Cicatrização de

Feridas

Dr Orlando Thome Neto

Dra Milena Valenti Thome
Departamento de Cirurgia Plástica Medicina
 Pele
 Maior órgão do corpo humano, correspondendo a cerca
de 16% do peso corporal.
 Epiderme (origem ectodérmica) + Derme (origem
mesodérmica). São unidas pela Junção Dermoepidérmica.
 Barreira entre o meio homeostático e o ambiente externo.
 Funções:
o Proteção
o Termorregulação
o Resposta imunológica
o Barreira contra perda de água
o Sensações tácteis
o Excreção
o Endócrinometabólica
 Pele
Pele Glabra:
 Palmo/Plantar.
 Não possui folículos
pilosos, nem glândulas
sebáceas.
 Tem maior espessura e
forma sulcos e cristas
(dermatóglifos).
 Pele

Pele Hirsuta:
 Possui Pelos e Glândulas
Sebáceas.
 Sua espessura e concentração
de anexos é variável
dependendo da parte do corpo.
 Epiderme
 Camada avascular.
 Coesão é dada pelos Desmossomos.
 Queratinócitos: São 80% das células.
Originam-se na Membrana Basal e
emergem. Renovam-se a cada 20 ou 30dias.
Reepitalização.
 Células de Langerhans: Originam-se da
medula Óssea. Apresentam antígenos para
os Linfócitos T. Imunologia da Pele.
 Melanócitos: Originam-se da camada Basal
(Transição Dermoepidérmica) e produzem
melanina. Proteção contra raios UV
(absorção).
 Células de Merkel: Mecanoceptores.
 Derme
 É composta por tecido conjuntivo (colágeno
e elastina, principalmente) + material
amorfo retentor de água (Ác. Hialurônico).
 Derme Papilar: Superficial, mais delgada,
constituída por tecido conectivo frouxo e
fibroblastos.
 Derme Reticular: Profunda, mais espessa,
constituída por tecido conectivo denso.
 Derme Adventícia: margina vasos e nervos.

 São encontrados na derme: vasos

sanguíneos, vasos linfáticos, nervos, pelos,
glândulas sebáceas e glândulas
sudoríparas.
Processo Cicatricial
 É comum a todas as feridas, independentemente do agente
que a causou.
 É sistêmico, dinâmico e está diretamente relacionado às
condições gerais do organismo.
 Perfeita e coordenada cascata de eventos celulares,
moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a
reconstituição tecidual.
 Carrel (1910): inflamação, proliferação celular, formação do
tecido de granulação, contração e remodelação da ferida.
 Clark (2005): fase inflamatória, fase de proliferação ou de
granulação e fase de remodelação ou de maturação.
 Cicatrização
 A agressão tecidual desencadeia
uma série de reações celulares e
bioquímicas que levam à reparação
tecidual.
 A profundidade e a amplitude da
lesão cutânea determinarão a
intensidade da resposta que será
necessária para sua resolução.
 Podendo ou não ocorrer a formação
de cicatriz.
 Fases da Cicatrização ÇÃO !

E N
AT
 Composta por 3 fases:
1. Inflamatória:
Início imediatamente após o trauma e dura em média do 1º ao 4º dia (3 dias).
Tem a função de limitar a lesão tecidual.
2. Proliferativa, ou Granulação, ou Regenerativa/Reparadora:
Início 48h após o trauma e dura cerca de 2 a 3 semanas.
3. Maturação ou Remodelamento:
Início de 2 a 3 semanas pós trauma e dura de 1 a 2 anos.
 Fase Inflamatória
 Dividida em Hemostasia e Inflamação.
Objetivo de remover os tecidos lesados e desvitalizados,
restaurar os mecanismos de defesa local e mandar sinais
adequados para fases subsequentes.
Início: imediatamente após a lesão, com a liberação de
substâncias vasoconstritoras, principalmente
tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas
celulares.
Vasoconstrição: Constrição de vasos lesionados 5 a 10
min após a injúria, mediada por aminas e SNsimpático.
Com a lesão tecidual, ocorre a exposição do colágeno
do endotélio dos vasos, o que ativa a agregação
plaquetária e a cascata de coagulação, com o
objetivo de estancar o sangramento.
Formação do Coágulo
 Agregação plaquetária e seu
entrelaçamento em uma rede de
fibrina, formando o coágulo.
 Coágulo tem a função de fazer a
hemostasia e servir como matriz
provisória para o deslocamento e
fixação de células inflamatórias,
fibroblastos e fatores de
crescimento.
 Fase Inflamatória
Fatores de Crescimento
 A agregação e degranulação das plaquetas +
liberação de fatores de crescimento +
mediadores inflamatórios, sinalizam para a
migração das células inflamatórias
(quimiotaxia), além de causarem vasodilatação
e aumento da permeabilidade vascular no
local.
 Sinais Flogísticos (Flogose):

1. Rubor
2. Calor
3. Tumor
4. Dor
5. Perda da função da parte afetada
 Fase Inflamatória
 Vasodilatação e Aumento da
Permeabilidade Vascular:
Mediados por Histamina, Serotonina
(das plaquetas) e Óxido Nitroso (das
Céls Endoteliais).
 Quimiotaxia:
Sinalizada por produtos plaquetários,
cascata de coagulação, ativação do
Complemento (C5a), Leucotrieno B4,
produtos teciduais e produtos
bacterianos.
 Migração Celular:
Marginação: Aumento da aderência
dos neutrófilos às paredes dos vasos
(IL-1, TNF-α, mediadores
inflamatórios e monócitos)
Diapedese: Movimento através das
paredes dos vasos.
Fibrina: cria uma matriz inicial para
migração celular e para sustentação de
células endoteliais, células
inflamatórias e fibroblastos.
 Fase Inflamatória
Neutrófilos ou Polimorfonucleares
(PMN):
 24h (PICO) - 48h.
 Responsáveis pela limpeza de debris (tecidos
lesados + partículas exógenas) e fagocitose de
bactérias.
 Liberam proteases, radicais livres derivados de
O2 e substâncias bactericidas.
 Liberam mediadores (interleucinas e TNF-α),
para atrair células inflamatórias.
 NÃO SÃO OS MAIS IMPORTANTES PARA
A CICATRIZAÇÃO!
 Fase Inflamatória
Macrófagos:
 48h – 96h
 Originam-se dos Monócitos
 Atraídos pela trombina, sistema complemento, fibronectina e
fatores de crescimento (TGF-β, TGF-α e PDGF).
 População celular dominante até a chegada dos Fibroblastos.
 SÃO OS + IMPORTANTES!
 Liberam e organizam fatores de crescimento, a proliferação
celular e a síntese da Matriz Extra Celular (MEC).
 Continuam com a “limpeza da ferida”: processam antígenos
bacterianos e os apresentam aos Linfócitos (Linfócitos T).
 Produzem fatores de crescimento que estimulam a
angiogênese, a reepitelização, a migração e multiplicação dos
fibroblastos, e a produção de colágeno.
 Mediam a transição da Fase Inflamatória para a Proliferativa.
 Fase Inflamatória
 Linfócitos:
5º a 7º dia.
Na segunda semana, os linfócitos
representam o tipo predominante de leucócito
na ferida.
Papel mal definido, possível regulação da
colagenase e remodelação da MEC, por meio
das subpopulações (ex: CD4 e CD8 atuam no
aspecto final da cicatriz).
 Fase Inflamatória
 Bactérias e corpos estranhos na ferida,
mantém o recrutamento de neutrófilos, o
que prolonga a inflamação, maior dano ao
tecido e maior formação de fibrose.
 Formação de Feridas Crônicas!
Sem cicatrização por 4 semanas
Cicatrização inferior a 20-40% da ferida,
em tto ideal, após 2 a 4 semanas.
 LAVEM BEM AS FERIDAS!!!
 Desbride precoce melhora a cicatrização,
pois diminui a resposta inflamatória!
Fase Proliferativa
 Duração do 4º até 15 - 21º dia (em média).

 A diminuição do número de macrófagos na ferida, determina o final da

Fase Inflamatória.
 Objetivo: restaurar a cobertura epidérmica, produção da MEC e do
tecido de granulação, contração da ferida e angiogênese.
 Restabelecimento da continuidade tecidual.

 Células Endoteliais e Fibroblastos são as últimas células a adentrarem

a ferida.
 É caracterizada por Angiogênese, Fibroplasia e Epitelização.

 Inicialmente o principal componente da MEC é o ÁC. Hialurônico, que

posteriormente é substituído por outros PTG (proteoglicanos).
 Membrana Basal intacta, as células epiteliais migram em direção
superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três
dias.
 Membrana Basal lesada: células epiteliais das bordas da ferida
começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora.
 Fase Proliferativa
Formação da Matriz / Tecido de Tecido de Granulação:
Granulação:
 Tecido especializado, com o objetivo de
 Inicialmente temos uma MEC provisória – desbridar as áreas lesadas de fragmentos
Fibronectina e Fibrina. desvitalizados, nutrir o novo tecido
 Fibroblastos migram para ferida (céls mesenquimal em crescimento e preencher
dominantes no 7º dia), vindos da vizinhança o defeito tecidual existente pela deposição
ou de céls tronco locais, proliferando e de colágeno, constituindo um substrato
aumentando sua população. para a progressão do epitélio neoformado.
 A matriz inicial é substituída pela matriz  MEC passa a ter sua composição
cicatricial, sintetizada pelos fibroblastos: principal por colágeno tipo III.
produção de colágeno, glicosaminoglicanas e
proteoglicanas.
 Matriz povoada de tecido vascular em
proliferação, fibroblastos e células
inflamatórias Tecido de Granulação.
 Fase Proliferativa
Contração da Ferida:
 Redução dos limites da ferida, com o intuito de diminuir a área
a ser reepitelizada.
 Mediada por PDGF e TGF-β1.

 Início com 4 a 5 dias após o trauma e atinge o pico com 12 a 15

dias.
 Centrípeta

 Hipóteses:

 Miofibroblastos (actina e miosina)

 Remodelação do colágeno (feixes mais espessos)

 Alguns estudos sugerem que há contração mesmo antes do

surgimento dos miofibroblastos no leito da ferida.
 Velocidade de contração na cicatrização secundária: 0,6 até
0,75mm/dia.
 ELASTINA: não é produzida durante a fase de cicatrização, o que
justifica a perda de elasticidade da cicatriz em relação à pele
normal.
 Fase Proliferativa
 Contratura:
É uma contração ANORMAL da
ferida, levando a deformidade
estética e funcional.
Ex: Queimados e cicatrizações
adjacentes à articulações.
NÃO confundir com
contração!!!
 Fase Proliferativa
DICA: A Neovascularização é a formação de novos vasos a
Angiogênese: partir de células tronco!
 É a formação de NOVOS vasos
sanguíneos a partir daqueles JÁ existentes.
 Penetram na MEC (inosculação) e levam
nutrientes e facilitam a chegada de células
inflamatórias à ferida.
 Estimulada por: + lactato, - tensão de O2, -
pH, Fator de Crescimento Endotelial
Vascular (VEGF), FGF-2, TNF-α e Óxido
Nitroso.
 Dão o aspecto avermelhado à cicatriz
imatura.
 Fase Proliferativa
Epitelização:
 Mobilização: Perda da inibição por contato com as células
vizinhas.
 Migração: para o centro da ferida, até encontrarem outras Tecido de
células, restabelecendo a inibição por contato. Dividem a Granulação
ferida numa porção superior (crosta) e inferior (tecido de
granulação).
 Mitose: proliferação da células da base, para fornecer o
número necessário para preencher a ferida.
 Diferenciação: queratinócitos começam a proliferar a partir
da camada basal, até o substrato córneo.
 As fontes de Queratinócitos são: MB, folículos pilosos,
glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas.
 Quando completa, há a inibição da formação de MEC e os
miofibroblastos desaparecem.
 Fase de Maturação / Remodelação
 De 2 a 3 semanas até 1 a 2 anos.
 Principal ocorrência é a remodelação da MEC.
 Equilíbrio entre a síntese e quebra do colágeno
(metaloproteinases - *Zn).
 Aumenta a organização do colágeno e ligações cruzadas
mais fortes (cross link), reduzindo o volume da cicatriz e
aumentando sua força tênsil.
 Nessa fase o colágeno tipo I substitui o colágeno tipo
III (em maior número na fase inicial), reestabelecendo
a proporção original (4:1)
 Redução das GAG, água, vascularização e população
celular.
 3 meses: estabilização da força tênsil.
 Pico da força tênsil aproximadamente com 1 ano,
com 80% da força pré-lesão.
 Colágeno
 Composto de 3 peptídeos unidos em forma de
hélice.
 Pico em 21 dias (degradação X produção).
 Alta concentração de Prolina, Glicina e Lisina
(aminoácidos).
 Protocolágeno 1a – Procolágeno 2a– Tropocolágeno 3ª
e Colágeno 4a.
 Cerca de mais de 20 tipos.
 Tipo I: Mais abundante (90%), presente na pele,
tendões e ossos.
 Tipo II: córnea e cartilagem hialina.
 Tipo III: parede dos vasos, instestino, útero e pele.
 Tipo IV: Apenas na membrana basal.
 A hidroxilação do Protocolágeno depende de
Vitamina C e Ferro.

Fatores que influenciam na Cicatrização
 Diabetes Mellitus
 Doença Aterosclerótica
 IRC
 Imunodeficiência
 Desnutrição e Hipoalbuminemia
 Anemia
 Carência de Vitamina A
 Carência de Vitamina C (cofator para
hidroxilação da prolina em lisina)
 Deficiências de Zn, Cobre e Ferro
 Déficit de Vitamina K (cascata de coagulação)
 Radiação.
 Quimioterapia e Agentes Antineoplásicos
!
VAS
O
PR
 Hipóxia (ICC, Dça de Raynaud, Esclerodermia)
 Infecção
 Corticóides e Antiinflamatórios.
 Colchicina
 D.Penicilamida (Latirogênicos)
 Tabagismo
 Idade Avançada
 Predisposição a Cicatriz Hipertrófica e Quelóides
 Condições Hereditárias (Sd Ehlers-Danlos,
Progeria (Sd Hutchinson Gilford), Sd de Werner,
Pseudoxantoma Elástico e Cutis Laxa
Umidade: Acelera a epitelização.
Calor: Aumenta a força tensora (melhor perfusão)
OBS: Oxigenação Hiperbárica: Aumenta a
angiogênese e formação de novos fibroblastos.
 Tipos de Cicatrização
Primária ou Primeira Intenção:
 Fechamento pela reaproximação dos bordos da
ferida: Sutura, Enxerto e Retalhos.
 Preferencialmente até 6 horas.
 Rápida reepitelização e mínima formação de
tecido de granulação, com melhor resultado
estético.
 A Epitelização já é encontrada com 24h do
fechamento da ferida e pode se completar em
48h.
 Tipos de Cicatrização
Fechamento Secundário ou por Segunda
Intenção:
 Ferida cicatriza “sozinha”, de forma
espontânea, por contração e epitelização.
 Recomendada em feridas com alto grau de
contaminação, cirurgias de canal anal ou
margem anal e biópsias de pele tipo punch.
 Tempo de cicatrização depende do tamanho
da ferida e condições clínicas do paciente.
 Tipos de Cicatrização
Fechamento Primário Tardio ou por
Terceira Intenção:
 Feridas contaminadas ou com extensão
mal delimitada são deixadas inicialmente
abertas para tratamento, por ex.
 Ferida subaguda ou crônica,
transformada em aguda por desbride e
então fechada primariamente.
 Cicatrização comparada a do fechamento
primário.
 Úlcera de Marjolin
 Feridas cronicamente inflamadas
predispões ao surgimento de CEC
(Carcinoma de Células
Escamosas).
Queimados crônicos,
Úlceras de Estase Venosa
Úlceras de Pressão
Hidradenite Supurativa
Osteomielite.
 Cicatrizes Anormais
 Resultam de um distúrbio do
processo cicatricial.
 Proliferação anômala de Colágeno

Síntese excessiva e degradação

insuficiente.
 Cicatriz Hipertrófica
 Cicatriz elevada, mas no INTERIOR das bordas da ferida
original.
 Mais comum que os queloides
 Prurido e Coloração avermelhada. Geralmente indolor.
 Áreas de tensão e superfícies flexoras.
 Colágeno Tipo III
 Menor recorrência após tratamento.
 Ocorrem dentro de 4 semanas e tendem a regredir entre
12 e 18 meses.
 Não há componente genético que predisponha.
 O Tratamento pode ser feito por: Lâminas de Silicone
(Calor, Hidratação e Barreira Mecânica), Corticoesteróides
tópicos, Laser, Excisão Cirúrgica, Pressão.
 A Pressão pode ser usada como profilaxia. Mecanismo de
ação incerto, acredita-se ser por hipóxia, diminuição do
fluxo sanguíneo e da quantidade de água.
 Cicatriz Queloide
 Cresce para FORA dos limites da ferida inicial.

 Acentuada produção de colágeno I e III - Desorganizado.

 Pruriginosos e dolorosos, com coloração violácea.

 15x mais comum em Afrodescendentes, Asiáticos e Hispânicos.

 Raramente em RN e idosos.

 Influências genéticas: padrão autossômico dominante, com

penetração incompleta e expressão variável.
 Endócrinas: pioram na puberdade e gestação.

 Não costumam regredir, com taxa elevada de recorrência após o

tratamento.
 Recomendada terapia combinada: lâminas de silicone,
corticoesteróide injetável (Triancinolona 40mg/ml), Interferon, 5-
Fluoracil, Betaterapia, crioterapia e excisão.
 Parte superior do Tronco (Esternal), dorso, ombros e cabeça/pescoço
(exceto pálpebras e 1/3 médio da face).
Cicatriz Alargada

 Tensão e alta mobilidade.

 NÃO É QUELOIDE!
Cicatriz Atrófica ou Deprimida
 Cicatrização em Fetos
 Fetos abaixo de 20-24 semanas: regeneração, ou
seja NÃO há cicatriz e o tecido retorna à forma
original completa.
 Inflamação mais atenuada, com menor número
de neutrófilos, macrófagos, fatores de
crescimento e tecido cicatricial.
 Ác. Hialurônico no líquido amniótico: estimula
a função e mobilidade de fibroblastos.
 Colágeno tipo III predominante.
Questão:
2012 – UFPI – A principal causa da cicatrização prejudicada de um ferimento é:
a) Anemia
b) Diabetes Mellitus
c) Desnutrição
d) Infecção do tecido local
e) Uso de esteróides
Obs 1: A Infecção diminui o pH tecidual, diminui a concentração de oxigênio, aumenta a
colagenase, retarda a epitelização e a angiogênese, prolonga a inflamação e o edema local.
Obs 2: Feridas crônicas: gde qtidade de metaloproteases que degradam os substratos da
MEC. O desbride da lesão, remove o excesso de MMPs, transformando a ferida em aguda e
estimulando sua cicatrização.
Questão:
 (2017) Residência Médica Acesso Direto – Processo seletivo Unificado MG

Em relação à celularidade durante a cicatrização de feridas, assinale a alternativa

errada:
a) A maior presença de fibroblastos ocorre na fase proliferativa.
b) A maior presença de linfócitos ocorre na fase de maturação.
c) A maior presença de macrófagos ocorre na fase inflamatória.
d) A maior presença de neutrófilos ocorre na fase inflamatória.
Questão:
 (2016) – UFRJ – O evento que ocorre inicialmente na primeira fase da cicatrização
de feridas é:
a) Formação do Trombo
b) Contração da Ferida
c) Aumento da Vascularização
d) Migração dos Fagócitos
 Questão
 (2016) – Residência Médica USP-RP

Mulher de 60 anos apresenta ferida na coxa, sobre

uma cicatriz antiga de queimadura, com intenso odor
fétido. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Cicatriz Instável
b) Úlcera de Marjolin
c) Pioderma Gangrenoso
d) Úlcera Venosa
 Obrigado!

Bibliografia da Aula:
1- Cirurgia Plástica: Os Princípios e a Atualidade (Mélega/Viterbo/Mendes) – Cap 1
2- Cirurgia Plástica: Princípios Básicos (Jeffrey E. Janis) – Cap 1
3- Cirurgia Plástica: Princípios (Peter C. Neligan) – Cap 14

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