@medresumosoficial Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2018 ● PATOLOGIA

PATOLOGIA 2018
Arlindo Ugulino Netto.

REPARO CELULAR (CICATRIZAÇÃO)

Como a destruição tecidual na inflamação crônica envolve as células parenquimatosas e a estrutura do estroma,
a reparação deste tecido não pode ser realizada apenas por meio da regeneração das células do parênquima. Portanto,
a reparação envolve substituição por tecido conjuntivo, que com o tempo, produz fibrose e cicatrização.
Didaticamente, distinguem-se quatro componentes neste processo:
 Formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese);
 Migração e proliferação de fibroblastos;
 Deposição de matriz extracelular (MEC);
 Maturação e reorganização do tecido fibroso, processo conhecido como remodelagem.

Quatro etapas fundamentam a angiogênese: (1) degradação enzimática da membrana basal do vaso de origem;
(2) migração das células endoteliais; (3) proliferação das células endoteliais; (4) maturação e organização nos tubos
capilares. Pelo menos dois fatores de crescimento são importantes na indução da angiogênese: fator de crescimento
de fibroblastos básico (FCFb), que pode mediar todas as etapas na angiogênese; e fator de permeabilidade vascular
ou fator de crescimento endotelial vascular (FPV, FCEV), que causam angiogênese e permeabilidade aumentada.
A migração e proliferação dos fibroblastos (2º mecanismo) também são mediadas por fatores de crescimento,
como o FCDP, FCE, FCF e TGF-β (sendo este um fator crítico no favorecimento da deposição de tecido fibroso). Este
induz a migração e proliferação dos fibroblastos, assim como síntese aumentada e degradação reduzida de colágeno
que será depositado na MEC. Portanto, acredita-se que o TGF-β desempenhe um papel importante na fibrose
inflamatória crônica.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Dependendo do tipo da lesão, a cicatrização pode se desenvolver das seguintes maneiras:
 Cicatrização por primeira intenção: A cicatrização de uma incisão cirúrgica limpa aproximada (fenda tecidual é
mínima) envolve uma sequência cronológica de eventos:
 0 hora. A incisão é inicialmente preenchida por sangue e coágulo (formado pelo sistema da coagulação
para garantir a hemostasia). O coágulo inicial é composto por fibrina e fibronectina. O tecido acometido
passa a sofrer um processo inflamatório.
 3 a 24 horas. Os neutrófilos que margeiam a lesão infiltram o coágulo. Começam a surgir mitoses nas
células basais epiteliais; o fechamento do epitélio ocorre em 24 a 48 horas.
 3º dia. Os neutrófilos são substituídos por macrófagos (estes recrutam fibroblastos por meio da
liberação de interleucinas). Neste período, observa-se a formação de focos de tecido de granulação.
 5º dia. O espaço incisional é preenchido com tecido de granulação (que porventura, é um órgão
provisório como a placenta), formado pelas células endoteliais que chegam a região e fibroblastos. A
neovascularização é máxima e as fibrilas de colágeno começam a aparecer e agora a proliferação
epitelial atinge seu máximo.
 Segunda semana. Ocorre proliferação dos fibroblastos e acúmulo contínuo de colágeno. A inflamação e
os vasos recém-formados já desaparecem em grande parte.
 Segundo mês. Agora, a fibrose consiste em tecido conjuntivo sem inflamação, coberto por epiderme
intacta.

 Cicatrização por segunda intenção: ocorre quando há perda mais extensa de tecido, como infarto, ulceração,
formação de abscesso e grandes feridas. O tecido de granulação abundante cresce a partir das margens para
preencher o defeito, mas ao mesmo tempo a ferida contrai, isto é, o defeito é acentuadamente reduzido. Os
miofibroblastos contribuem para a contração da ferida.
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OBS : O tecido de granulação é tido como um órgão provisório, assim como é classificada a placenta. Este tecido, por
apresentar uma grande concentração de proteoglicanos, fibronectinas e plasmócitos, é muito resistente a infecções. Por
isso que cirurgiões podem realizar suturas nas alças intestinais (mesmo com a grande presença de bactérias na região)
sem nenhum problema, uma vez que a ação protetora do tecido de granulação entra em vigor.
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OBS : Por ser considerado um órgão, o tecido de granulação necessita de toda a irrigação e suprimento nutricional
suficiente para realizar a sua função cicatricial. Por isso que pessoas desnutridas ou com deficiência de vitamina C
apresenta distúrbios no processo de cicatrização.

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MECANISMOS ENVOLVIDOS NA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

Três mecanismos são importantes por influenciar no reparo das feridas:
 Fatores de crescimento (FCDP, FCF, TGF-β);
 Interações entre células e entre células e matriz;
 Síntese de MEC (colágeno), degradação e remodelagem.

SÍNTESE E DEGRADAÇÃO DE COLÁGENO E RESISTÊNCIA DA FERIDA

As fibras de colágeno são, em grande parte, responsáveis pela resistência da ferida. Os colágenos são divididos
em 15 tipos (sendo os tipos I, II e III conhecidos como os colágenos intersticiais ou de fibrila). O colágeno depositado no
início do tecido de granulação é do tipo III, que é substituído por colágeno do tipo I.
Primeiramente, a síntese de colágeno é estimulada por fatores de crescimento e por citocinas secretadas pelos
leucócitos e pelos fibroblastos na cicatrização das feridas.
O acúmulo final de colágeno não depende apenas da síntese do mesmo, mas também da degradação (que é
realizada por uma família de metaloproteínas dependentes do zinco). A secreção de metaloproteínas por fibroblastos e
leucócitos é induzida por fatores de crescimento e citocinas, e inibida pelo TGF-β.
A resistência da ferida ao final da primeira semana é de cerca de 10% do normal (depende em grande parte da
sutura cirúrgica/adesão tecidual). A recuperação progressiva da força elástica a 70 a 80% do normal no 3º mês está
associada, em primeiro lugar, à síntese aumentada de colágeno, excedendo a degradação do mesmo e
subsequentemente de ligação cruzada, e ao aumento do tamanho das fibras de colágenos.
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OBS : A cicatrização das feridas envolve, portanto, eventos da inflamação precoce, seguida por um estágio de
fibroplasia caracterizada por tecido de granulação, seguida por deposição de matriz extracelular, remodelagem tecidual e
fibrose.
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OBS : O processo da remodelagem consiste em um mecanismo equilibrado de síntese e degradação do colágeno.
Quando há uma síntese excessiva de colágeno, a cicatriz apresenta-se fenotipicamente defeituosa. Isso acontece em
dois casos bastante conhecidos: queloide (mais relacionado com a etnia) e a cicatriz hipertrófica.

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Queloide Cicatriz hipertrófica

Limites Ultrapassa os limites da cicatriz Não ultrapassa
Aparecimento > 3 meses Precoce
Local + Clínica  Mais comum acima das clavículas;  Mais comum em áreas de tensão ou
 Principalmente no dorso e lobo superfícies;
auricular;  Áreas flexoras principalmente;
 Mais comum em negros;  Pode cursar com dor e prurido.
 Dor e prurido.
Regressão A regressão é rara; Geralmente é refratária ao Regressão pode ser espontânea (6 meses a 1
tratamento (“uma vez queloide, sempre ano); É passível de tratamento: injeção
queloide”) intralesional de corticoide (tratamento mais efetivo)
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FATORES QUE MODIFICAM A QUALIDADE DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA-REPARATIVA

Vários fatores sistêmicos e locais modificam a intensidade da resposta inflamatória e a qualidade do reparo. As
principais influências são:
 A adequação do suprimento sanguíneo;
 O estado nutricional do hospedeiro, por exemplo, ingesta de proteínas e de vitamina C;
 Existência ou ausência de infecção;
 Existência ou ausência de diabetes melito;
 Terapia intercorrente com glicocorticoides, que impede o processo inflamatório-reparador;
 Níveis adequados de leucócitos circulantes;
 Local da lesão;
 Deficiências vasculares periféricas: varizes, aterosclerose, etc.
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OBS : Regeneração ≠ Cicatrização. O termo regeneração tecidual está restrito a casos como, por exemplo,
escoriações, em que os queratinócitos, ao produzirem a sua matriz extracelular (a membrana basal), fornecem uma
espécie de base para fixação das células que vão recobrir novamente aquela região lesada superficialmente.