ANEMIAS

PROF. DRA. AMANDA BRUDER RASSI

 ERITROPOESE

Coloração: leishman
panótico

Digerido pelo
macrófago

Coloração: azul de cresil

10-20% síntese de Hb
ERITROPOIESE

Endósteo Periósteo e Eixo femoral, adjacente à veia central

cavidade média
ANEMIA - CONCEITO
• Redução da massa de glóbulos vermelhos circulante:
• 🡹Hemoglobina (mg/dL ou g/L): transporte de O2
• 🡹Hematócrito (HTC) (%): % sangue ocupado por hemácias
• 🡹Hemácias (milhões/uL ou L)

Índices hematimétricos
• VCM (88.0 ± 8.0)= Ht/no GV (fl=10-15l)
• HCM (30.4 ± 2.8) = Hb/no GV (pg=10-12g)
• CHCM (34.4 ± 1.1)= Hb/Ht (g/dl)
• RDW (13.1 ± 1.4)= grau de anisocitose

Estimativa prática: “Hb= 0,34x HTC%”

Ex: HTC= 12/0,34 = 35%
 Níveis de hemoglobina indicativos
de anemia ao nível do mar

Grupos por faixa etária/sexo Hemoglobina g/dl

6 meses - 5 anos < 11

6anos a 14 anos < 12

Homens adultos < 13

Mulheres adultas < 12

Mulheres grávidas < 11

WHO Technical Support Series No. 405, 1968

 Valores normais para parâmetros dos
glóbulos vermelhos em homens e
mulheres
Parâmetro Homem adulto Mulher adulta

Hemoglobina, g/dL 15.7 ± 1.7 13.8 ± 1.5

Hematócrito, % 46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0

Cont. hemácias, milhões/µL 5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5

Reticulócitos, % 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5

Valores são a média ± 2 desvios-padrão.

Anemia:
H = Hb<13,5g/dL ou HTC<41%
M = Hb<12 g/dL ou HTC<36%

Adapted from Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.
 SITUAÇÕES ESPECIAIS
• 2,5% população normal estará 🡹 ou 🡹 dos valores de referência
• Populações especiais:
• Altas altitudes: 🡹
• Tabagistas/poluição:🡹
• Atletas: 🡹vol plasmático, sangramento TGI, hemólise IV, def.Fe.
policitemia: esporte extremo, andrógenos ou EPO
• Idosos
• Gestantes: Hb/HTC subestimados
• 3ºT: massa Hc aumenta 25% e volume plasmático 50% (anemia fisiológica
ou dilucional, na verdade está policitêmica)
• Uso de IECA: 🡹 eritropoeise
• Afro-americanos: Hb 🡹 de 0,5-1g/dL em comparação aos caucasianos
• Perda sanguínea aguda (reequilíbrio extravascular para intravascular em
36-48h): Hb/HTC (pior do que parece).
• Desidratação (🡹volume plasmático): Hb/HTC superestimados.
 Sintomas

Anemias agudas Anemias crônicas

Dispnéia Poucos sintomas
Palpitações Dispnéia moderada
Tontura Cansaço fácil
Fadiga (extrema) Angina, ICC
Cefaléia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza muscular
Mais grave: letargia, confusão, ICC (alto débito), angina, arritmia, IAM

Ex:
Sintomas dependentes da
velocidade de instalação (equilíbrio
IV/ExV, rim), intensidade (extração
tecidual) e da capacidade de
adaptação (débito cardíaco)
Sem anemia: extração tecidual O2 25%
🡹
Hb 8-9: extração tecidual O2 p/ 60%
🡹
Hb 5: soma-se aumento do DC (VS e FC).
Compensado somente em repouso.
🡹
Hb<5: descompensação mesmo em repouso.
 Sinais
✔ Palidez
✔ Icterícia
✔ Úlceras de membros inferiores
✔ Alterações ungueais
✔ Glossite
✔ Sopro cardíaco
✔ Taquicardia
✔ Esplenomegalia

Dependem da etiologia da
anemia
RETICULÓCITOS
• Manual:
• Contar 1.000 Hc Coloração supravital: azul de cresil

• Reticulócitos relativos: 0,5-2% Hc adultos

• Automatizada:
• Corante fluorescente (ex: laranja de tiazole)
RETICULÓCITOS
• Contagem relativa (percentual): 0,5-2%
• Contagem absoluta: (0,5-1,5-2%) x 5.000.000 (Hc) = 25.000-75/100.000/uL
• Contagem corrigida de reticulócitos (dividir ret absoluto não corrigido por tempo de
maturação no sangue periférico)

Reticulócitos (relativos) corrigidos: ret%xHb paciente ou ret%xHTC paciente ou

15 45

Ex: Paciente com HTC=18% Hc: 2.000.000/uL

Reticulócitos relativos=3%

Qual reticulócito absoluto?

3%x2.000.000= 60.000/uL(resposta inadequada)

Qual reticulócito corrigido para nível de Hb?

60.000/2,5 = 24.000/uL(resp. MO subótima)
 Anemias
Classificação Fisiopatológica

• Falta de produção
• Excesso de destruição
• Perda de sangue
 Anemias
Carência de ferro, Falta de eritropoetina
vitamina B12, ácido Hipotireoidismo
fólico hipogonadismo
(andrógenos)

Falta de produção
Falta de tecido
eritropoético
Invasão da Medula Óssea Agentes químicos:benzeno
Leucemias Agentes físicos:radiações
Mieloma medicamentos
Metástases Infecções e toxinas
Aplasia de MO/SMD
Inflamação
Reticulócitos Baixos
 SANGRAMENTO
PERDAS AGUDAS PERDAS CRÔNICAS

Sintomas Mecanismos de
importantes, adaptação.
surgimento Sintomas
rápido “leves”pro grau
de anemia

Reticulócitos Reticulócitos
Altos Baixos
 Anemias
Defeitos do Agressão ao
eritrócito eritrócito
Excesso de
destruição

Doenças da membrana do GV Parasitas: Malária

Eritroenzimopatias Venenos e toxinas
Hemoglobinopatias Trauma:microangiopáticas
Talassemias Imunes: autoanticorpos

Reticulócitos aumentados
 Anemias
Perdas
hemorrágicas

Agudas Crônicas

Reticulócitos aumentados
Espoliação de ferro

Reticulócitos baixos Falta de

produção
 Anemias
Classificação Morfológica
• Microcíticas hipocrômicas

• Macrocíticas

• Normocíticas normocrômicas
 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
• VCM = Ht/no GV (fl=10-15L)
• HCM = Hb/no GV (pg=10-12g)
• CHCM = Hb/Ht (g/dl)
• RDW = grau de anisocitose (=coeficiente
de variação de volumes)

RDW normal RDW aumentado

 Sangue Periférico
Diâmetro hemácias=
núcleo linfócitos pequenos Normocítica 80<VCM<100

Macrocítica VCM>100 Hipocrômica/Microcítica VCM<80

N hipersegmentado
 Anemias Microcíticas e
Hipocrômicas
Reservas de ferro
diminuídas ?

🡹disponibilidade Fe
🡹síntese do heme
SIM 🡹síntese da globina NÃO

Anemia Talassemias
Anemias doenças crônicas
ferropênica Anemia sideroblástica
Intoxicação por chumbo
Deficiência de cobre
 Anemia Ferropênica
Causas
Dieta inadequada
Diminuição da absorção
Acloridria Cirurgia gástrica Doença celíaca H.pylori?

Perdas aumentadas
Hemorróidas
Fluxo menstrual excessivo Salicilatos
Sangramento gastrointestinal Úlcera péptica
Diverticulose
Doação de sangue Neoplasia
Hemoglobinúria Retocolite ulcerativa
Alterações da hemostasia Ancilostomíase
Divertículo de Meckel
Aumento das necessidades
Infância Gravidez Lactação
 Anemia Ferropênica
Sintomas/Sinais mais específicos
• Pica (gelo=fagofagia, terra=geofagia)
• Síndrome de Plummer-Vinson (disfagia,
membrana esofágica, glossite atrófica,
anemia ferropriva)
• Coiloníquia (“unhas em colher”)
• Esclera azul
• Glossite
• Atrofia de papilas linguais
• Alopécia
• Síndrome das pernas inquietas Hc em “cigarro” ou “lápis”
 150
mg

3-7mg

Reciclagem:
Citocromos, catalase, 25-30mg/dia
(~40% ferro das Hc
ERIPTOSE
400mg Baço
destruídas)
MO
Kupffer (fígado)
estoque:
• 10mg/Kg (H)=0,8-1g
• 5,5±3,4mg/Kg (M)

estoque(mg) (ferritina tecidual)=8-10xferritina sérica (20-300ng/mL)

 Valores de Ferritina para o diagnóstico de
Deficiência de Ferro

Valor de Ferritina
Condição
(ng/ml)

< 30 a < 12 Anemia sem inflamação1

Anemia ferropriva em pacientes com

< 50
doença hepática2

< 70 Anemia com inflamação (AR)1

< 100 Anemia na DRC (diálise)3

História Clínica e Exame Físico, Proteína C Reativa

1. Guyatt GH et al.- J Gen Intern Med 1992; 7:145-153

2. Intragumtornchai T et al. – J Intern Med 1998; 243:233-241
3. US, European and Canadian guidelines, 2007
 VCM < 80 fL

Estoques de ferro diminuídos?

Sim

Anemia ferropênica Tratamento de

reposição

Investigar
Mulheres que Homens
menstruam
causa Mulheres que não menstruam
Menorragia
?
Gravidez ?
Sim Não Investigar trato gastrointestinal

>50 anos <50 anos

Anormal Colonoscopia Endoscopia digestiva alta com Anormal

biópsia gástrica ou duodenal
Normal
Normal

Anormal Endoscopia digestiva alta com normal Colonoscopia Anormal

biópsia gástrica ou duodenal

Investigar outras causas

TRATAMENTO DA ANEMIA FEROPRIVA
1. Identificar a(s) causa(s) e corrigi-las
2. Orientação Nutricional: Ferro animal (20 a 30%) Ferro vegetal (1 a 7%)
3. Calculo déficit corporal de ferro (Equação de Ganzoni)
Déficit total de ferro= peso {kg} x (Hb alvo–Hb atual{g/l} x 2.4 + estoque de
ferro {mg} (geralmente 500mg) OU
Deficiência de Fe (mg)= (Hb desejada - Hb encontrada) x 200 + 500
4. Reposição de ferro
• Via preferencial: oral
• Dose diária: 2 a 5 mg/Kg/dia (÷ 2 a 3x). Cç: 3-6mg/Kg/d.
• Adulto: 150 a 200 mg/dia (ferro elementar) (÷ 2 a 3x).
• Gestante: 150 a 180 mg/dia (ferro elementar). Px 60mg/d >20a sem.
• Absorção:
• Inibida por cereais, chá, leite e medicações que diminuem o pH gástrico.
• Aumentada por: acido ascorbico e de carne
• Tempo: até 3 meses após normalizar Hb

5. Avaliar resposta ao tratamento - Resposta reticulócitos/Hb

 Principais sais de ferro disponíveis
para suplementação oral
Sal de Ferro Ferro total Ferro elementar

Sulfato ferroso 300 mg/drágea 60 mg

SUS (farmácia popular) 200mg/comp rev 40mg
SUS (farmácia popular) 68mg/mL(frasco 30mL) 25mg/mL(1,25mg/gota)
Sulferrol (HSL) (BUNKER) 250mg/drágea 50mg

Fumarato de Fe++ 200 mg 66 mg

Gluconato de Fe++ 300 mg 36 mg

Sacarato de hidróxido de
330 mg 100 mg
ferro III (polimaltosado)

• 2h antes ou 4h após antiácidos

• Melhor absorvido como Ferroso + 250mg vitamina C ou meio copo de suco de
laranja
Ferro Oral
 Variável Sais Ferrosos Sais Férricos

Absorção Mais rápida Mais lenta

Administração Jejum Alimentação

Freqüência EA 25 a 40 % ±10%

Náusea e epigastralgia (30 a 60 min.),

Principais EA
diarréia ou constipação

Tolerância e Adesão ao
Menor Maior
Tratamento

Custo Menor Maior

Um comprimido em jejum equivale a 3 comprimidos após a refeição. Essa disparidade pode

ser ainda maior em pacientes com atrofia gástrica, gastrite alcalina e gastroplastia. 25% não
tolera VO.
 TRATAMENTO DA ANEMIA FEROPRIVA
Indicações de ferro parenteral:
▪ Intolerância ao ferro oral
▪ Não resposta ao ferro oral (má absorção, alta necessidade)
▪Incremento <50% do valor inicial da Hb após 30 dias de sulfato ferroso VO dos
de 5 mg/Kg/dia de peso
• gastrectomia, gastroplastia
• doença TGI inflamatória ou infecciosa
• hemorragia digestiva recorrente
• perdas muito intensas, mais rápidas do que a reposição oral (ex: telangectasia
hemorrágica hereditária, angiodisplasia intestinal)
▪ Resposta terapêutica mais rápida (ex: grandes cirurgias...)
▪ Falta de compliance ao ferro VO
 Comparação entre Compostos com Ferro EV

Dextran Gluconato Sacarato

Variável
(50mg/mL)(amp=1-2mL) (12,5mg/mL)(amp=5ml) (20mg/mL)(amp=5mL)

125 200
Dose máxima (mg) 500-1000
(10mL=2ampolas) (10mL=2ampolas)
Teste pré sim não não
Tempo de infusão 2 a 4h 10 min 15min/100mg

Reação Anafilática Incomum (0,61%) muito rara (0,04%)

Reação Tardia Comum (2,5%) incomum(0,4%)

Artralgia, mialgia, +caro

OMS - Nenhum óbito em 25 milhões de doses administradas do gluconato ou sacarato versus 31 óbitos em 12
milhões de doses administradas do ferro dextran. Faich G et al. – Am J Kidney Dis 1999, 33:464-470
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA

Não diluir em soro glicosado !!!

Respeitar o tempo de administração !!
Fases e Duração do Tratamento
de paciente com Anemia Ferropriva

Fases Objetivo Duração

1a Fase Correção da anemia 4 a 8 semanas

a Reposição dos
2 Fase(*) 2 a 6 meses
estoques de ferro

(*) Quando Hb e VCM normalizam 🡹 repor estoque!

 CAUSAS DE FALHA AO TRATAMENTO
1. Continuidade da perda de sangue
2. Medicação usada inadequadamente
3. Falta de adesão ao tratamento, dose, duração
4. Doença coexistente interferindo na resposta ao ferro oral (anemia
doença crônica, IRC)
5. Diagnóstico incorreto (talassemia, ADC,SMD)
6. Doença inflamatória ou infeciosa associada (infecção, neoplasia,
colagenoses)
7. Defeito de absorção: D. Celíaca, gastrite atrófica auto-imune, H.
pylori
8. Deficiências nutricionais combinadas (vitamina B12, ácido fólico)
 ANEMIA TALASSEMIA
Variável
FERROPRIVA BETA MENOR

N. Glóbulos vermelhos dim normal ou aum

Hemoglobina (g/dL) 9,0 10-11
VCM 72 65
RDW > 18 < 18
Reticulócitos normal ou dim normal ou aum
microcitose
Morfologia hipocromia
pontilhado basófilo
Sat. Transferrina (%) dim normal ou aum
Ferritina (ng/ml) dim normal ou aum
Eletrof. Hemoglobina* Hb A2 normal Hb A2 aum
Teste com Ferro positivo negativo
aum=aumentado; dim=diminuido * História Familiar
BETA TALASSEMIA (MAJOR) (ANEMIA DE
COOLEY)

• Hemácias em alvo
• Hipocromia
• Microcitose
• Poiquilocitose, dacriócitos
Fascies talassêmica: “Fios de Escova” =
• RDW nl. Corpúsculo de Heinz -Bossas frontal e parietal expansão medular na
-Expansão do maxilar cortical do osso

• Reticulócitos 🡹 (eritropoeise ineficaz: hemólise intra-MO). Hemólise extra-vascular no baço.

Hematopoiese extra-medular 🡻 esplenomegalia.
• “Leucocitose” (conta eritroblastos circulantes), neutrofilia, plaquetas normais
• ↑Fe, ↑saturação de transferrina, ferritina, N🡻 transferrina
• ↑BI, ↓haptoglobina, DHL
• Folato (atenção), B12, piridoxina normais
• Zinco baixo (pois mais uso e maior excreção por quelantes de Fe)
• MO: hiperplasia eritróide, desvio à E.
TALASSEMIA
• Talassemia minor:
• Pode não haver anemia ou ser muito discreta
• Pode haver esplenomegalia
• Sangue periférico: hipocromia, microcitose, hemácias em alvo,
dacriócitos, pontilhado basofílico.
• Contagem de GV aumentada
• Estoque de ferro normal ou aumentado
• RDW: normal.
• Proteção contra malária grave por P. falciparum (heterozigoto)

• Beta-tal minor:
• Eletroforese de Hb ou cromatografia líquida 🡹 aumento da fração A2
e 50% HbF.
• VCM<70. HCM reduzido. Ret pode estar pouco elevado.
• Alfa-tal minor: métodos moleculares. Sugere HbH.
ANEMIA DE DOENÇA
CRÔNICA
• Câncer
• Infeccões
• Tuberculose
• Endocardite
• Abscessos
• Osteomielite
• Doenças inflamatórias
• Artrite reumatóide
• Doença inflamatória intestinal (ex: colite ulcerativa)
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
DOENÇA CRÔNICA x SMD (ARSA)

Macrófagos cheios Macrófagos cheios

Sideroblastos vazios Sideroblastos cheios

Ferropriva?
Macrófagos vazios
Sideroblastos vazios
PERFIL DE FERRO
 Ferro sérico não é um bom exame, varia com:

PERFIL DE FERRO
• dieta
• hora da coleta
• ciclo circadiano
• Condições que causam Fe baixo espúrio -
câncer/inflamação/IAM ..

• Se basear mais em ferritina e IST e

TIBIC (transferrina)
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
Tratamento:
1. Corrigir a doença de base
2. Eritropoetina (pp se EPO<500mU/mL): dose 100-150U/Kg (max:
300U/Kg) SC 3x/sem (=30-40.000U 1x/sem, 70Kg) + Fe VO/IV
3. Resposta: aumenta >meio ponto Hb em 2-4sem
4. Sem resposta (<1g/dL em 4 sem): após 6-8sem aumentar para
300U/Kg 3x/sem (~60.000 1x/sem) ou 150U/Kg/d 🡹 suspender
se não houver resposta em 12sem
5. OBJETIVO: Sat. transferrina ≥20% e ferritina ≥100, Hb até12
6. Transfusão s/n
ANEMIAS
MACROCÍTICAS
• Hipotiroidismo
• Hemólise
• Deficiência de B12 e ácido fólico
• Hemoglobinopatias (anemia falciforme)
• Drogas
• Hidroxiureia
• Metotrexato
• AZT (zidovudina)
• Azatioprina
• Alguns anticonvulsivantes
 Redução da sobrevida do eritrócito: Uremia Perda sanguínea (até 2g/ano)
1. <deformabilidade: 1. Disfunção plaquetária na uremia
• destruição mecânica 2. Perdas no circuito de diálise
• >clearance pelos macrófagos. 3. Flebotomias
2. <hexose monofosfato e ATPase: 4. Angiodisplasia intestinal (comum em urêmicos)
• >suscetibilidade a estresse oxidativo 5. Uso de EPO

Hiperparatireoidismo
2º: supressão de MO ANEMIA DA IRC ADC

Redução da sobrevida do eritrócito: Subprodução EPO:

Hemodiálise (Clcr<30mL/min)
1. Introduz nas hemácias toxinas: cobre, 1. .🡹 das cels renais corticais;
formaldeído, clorina, nitratos e 2. Toxinas da uremia.
cloraminas.
2. Fragmentação mecânica
Equinócitos

1. Anemia VCM nl/HCM nl 🡹ret (microcítica se repuser EPO s/Fe)

2. SP geralmente nl, exceto se IRC grave: equinócitos.
 ANEMIA DA ICR
1. Medula óssea:
1. Normocelular
2. Hipocelular: hiperparatireodismo 2º
1. Hipoplasia eritróide relativa
2. Fibrose medular (osteíte fibrosa)
3. Perfil de ferro:
1. Normal
2. =ADC: 🡹Fe sérico, 🡹transferrina, 🡹ferritina

2. Tratamento:
1. EPO
2. Hb alvo = 11-12g/dL (>12 associação com eventos cardiovasculares/morte)
3. 25% dialíticos têm resistência a EPO (infecção, inflamação, deficiência real ou
funcional de ferro, sangramento, hemólise)
1. Funcional: ferritina <100 e Sat. Transferrina <20%: FE IV
4. Anticorpos Anti-EPO: APSV
 Anemia macrocítica
Reticulócitos
Altos?
Sim Não

Hemorragia aguda com

Hipotiroidismo
recuperação
Deficiencia B12 e Folato
Anemia hemolítica
Dç hepática
Falencia medular (aplasia,
SMD)
ANEMIA MEGALOBÁSTICA
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO

VITAMINA B12
• Estoques:5 anos
• Fonte Alimentos de
origem animal:
• Leite
• Carne
• Ovos
ÁCIDO FÓLICO
Estoque: 3-4meses
• Vegetais verdes
• Cereais
• Feijão
•Deficiência de B12 e folato
•Anemia Hipoproliferatia reticulócitos 🡹

•Eitropoiese ineficaz
•Macrocitose
•DHL extremamente alto

•Sinais de hemolise leve

MEDULA E SANGUE

Síntese defeituosa de DNA (Cede metil para produção de

nucleotídeos)
🡪 células que se multiplicam rápido (sangue, intestino, lingua).
🡪 Células maiores, com núcleo maior (maturidade citoplasmática
é maior do que a maturidade nuclear)
CAUSAS

Cirurgia em Y de roux
CAUSAS

Zago MA. Tratado de Hematologia 2013

CAUSAS

Zago MA. Tratado de Hematologia 2013

LABORATÓRIO
• Anemia macrocítica
• Pancitopenia (Anemia > Neutropenia e plaquetopenia)
• Desidrogenase lática (DHL/LDH) 🡹
• Reticulócitos🡹
• Haptoglobina 🡹, bilirrubina discretamente 🡹
MANIFESTAÇOES
CLÍNICAS
• Anemia macrocítica
• Anemia > Neutropenia e plaquetopenia
• Trato gastro intestinal
• Glossite
• Queilite
• Diarréia
• Degeneracao do cordão posterior da medula
• Fraqueza 🡻 Parestesia de MMII e tronco 🡻 alterações
motoras 🡻 Alteração da marcha 🡻 Perda da sensibilidade
vibratória 🡻 Romberg+
• Alteracoes psiquiátricas (depressão, Cognição, memória,
demencia)
 DIAGNÓSTICO
• Se VCM 80-100: <25% chance de deficiência B12 ou folato
• Dosagem das vitaminas
• Idosos: níveis normais ou subnormais 🡻 pode estar, de fato, baixo
• Dúvida? B12 ou folato limítrofes?
Sintomas neurológicos inexplicados, macrocitose inexplicada, busca
de causa tratável para demência, gestação.
• Homocisteína e ac. Metilmalonico 🡻 B12
• Homocisteína 🡻 folato

Deficiência Improvável possível Provável

B12 sérica >300 pg/mL 200-300 pg/mL (148-221 pmol/L) <200 pg/mL (<148
(>221 pmol/L)
pmol/L) E=95% S=97-100%

Folato sérico(*) >4ng/mL -4ng/mL <2ng/mL (sem jejum

Adicionais não dosar folato eritrocitário(**) e metabólitos MMA/HC

1-5% (def. MMA/HC normais = afasta def.

B12) Ambos 🡹=def. Cbl (S=94% E=99%), não afasta de
folato
MM nl e HC 🡹 =def. folato S=86% E=99%
DIAGNÓSTICO
• Se VCM 80-100: <25% chance de deficiência B12 ou folato
• Dosagem das vitaminas
• Idosos: níveis normais ou subnormais 🡻 pode estar, de fato,
baixo
• Dúvida? B12 ou folato limítrofes?
Sintomas neurológicos inexplicados, macrocitose inexplicada,
busca de causa tratável para demência, gestação.
• Homocisteína e ac. Metilmalonico 🡻 B12
• Homocisteína 🡻 folato

• Suspeita de Anemia perniciosa?

• Gastrina (uso de IBPs tambem)
• Anti fator-intrínseco e anti-célula parietal
• Endoscopia com biópsia 🡻 Obrigatório
TRATAMENTO

• Ácido fólico 1-5mg/d por 1-4 meses ou até completa

recuperação hematológica
• Reposição exclusiva de folato (se def de B12 conjunta) pode
melhorar anemia, mas piorar sintomas neurológicos

• Anemia perniciosa Vitamina B12 parenteral ad eternum

Ataque: Citoneurim (IM) 1000mcg por semana por 4-6 semanas
Manutenção: 1000mcg IM por mês (ou a cada 2-3m)
Doses orais: altíssimas doses (1000-2000mcg por DIA), pode
adiantar (não-dependente de fator intrínseco –> difusão)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NORMOCÍTICA (maioria) ou MACROCÍTICAS
• Sinais de: destruição excessiva de eritrócitos + resposta medular

HEMÓLISE

Extravascular Intravascular

No interior dos Na circulação

macrófagos teciduais
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Sinais de: destruição excessiva de eritrócitos + resposta medular

• Hiperbilirrubinemia: fração não-conjugada (BI) (não é eliminada pela urina)

• Elevação da DHL: liberação da enzima do eritrócito (inespecífico dano tecidual)

• Redução da haptoglobina sérica: haptoglobina liga a hemoglobina no plasma e o

complexo é removido no fígado pelos hepatócitos.

• Nota: Apesar da função intravascular da haptoglobina, ela pode diminuir

tanto na hemólise intravascular como na extravascular e inclusive na
hemólise intramedular (ex: anemia megaloblástica) e em outras condições
de eritropoese ineficiente.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Sinais de: destruição excessiva de eritrócitos + resposta medular

• Sinais de hemólise intravascular

• Hemoglobinemia: coloração avermelhada ao plasma

• Hemoglobinúria: Hb liberada no plasma excede capacidade de

ligação da haptoglobina = dímeros de Hb liberados na urina
• Cor da urina: varia de rosada a vinhosa ou quase negra (coca-cola)
• Atenção: não é o mesmo que hematúria (eliminação de glóbulos
vermelhos íntegros na urina): exame microscópico da urina
• Outras causas de urina avermelhada: medicamentos (ex. fenazopiridina),
alimentos (ex beterraba) ou mioglobinúria

• Hemossiderinúria: Hb no filtrado glomerular é parcialmente

reabsorvida pelas células tubulares proximais e metabolizada a
ferritina e desnaturada a hemossiderina. Células tubulares
descamadas e eliminadas na urina.
• Evidência confiável de que hemoglobinemia recente
• Coloração: Azul da Prússia (coloração de Perls)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Sinais de: destruição excessiva de eritrócitos + resposta medular

• Sinais de hemólise intravascular (Hc destruídas na circulação/Hb liberada

no plasma)

• Hemoglobinemia e hemoglobinúria aparecem rapidamente após um

episódio hemolítico intravascular agudo.

• Hemossiderinúria demora vários dias para ser detectada.

• Nas hemólises intravasculares crônicas, geralmente a hemoglobinúria

é episódica, mas a hemossiderinúria é constante.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Sinais de: destruição excessiva de eritrócitos + resposta medular

• Achados no sangue periférico:

• Reticulocitose
• Eritroblastos (hemácias nucleadas) circulantes

• Achado na medula óssea: hiperplasia da série vermelha

• Estímulo máximo: MO capaz de aumentar produção em 6-8x
• É possível compensar encurtamentos da vida média dos eritrócitos para
15 a 20 dias, sem desenvolvimento de anemia = estado hemolítico
compensado
• Quando a taxa de destruição é muito elevada e excede a capacidade
compensatória da medula instala-se o quadro de anemia hemolítica
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Classificações:
1. Agudas ou crônicas: pouco útil
2. Intravasculares ou extravasculares
3. Causadas por defeitos intrínsecos ou extrínsecos dos eritrócitos(*)
• Defeitos da membrana eritrocitária
• Alterações do metabolismo celular por defeitos enzimáticos
• Anormalidades da hemoglobina
ou
• Anticorpos
• Causas não imunológicas: agentes físicos, químicos e infecciosos,
macro e microangiopatias, hipofosfatemia e doenças hepáticas,
além da hemoglobinúria paroxística noturna
4. Hereditárias ou adquiridas

• Maioria dos defeitos intrínsecos é hereditária, enquanto os extrínsecos

são adquiridos. Exceção: Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) –
defeito intrínseco adquirido
Classificação etiopatogênica das anemias hemolíticas
I. Anemias hemolíticas hereditárias
Defeitos da membrana do eritrócito
Síndromes esferocíticas hereditárias
Síndromes eliptocíticas hereditárias
Estomatocitoses hereditárias
Eritroenzimopatias hereditárias
Distúrbios do shunt da hexose
monofosfato e do metabolismo da
glutationa
Deficiência de Glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD)
Distúrbios da via glicolítica
Deficiência de piruvatoquinase (PK)
Defeitos hereditários da síntese da
hemoglobina
Hemoglobinopatias (Doenças
falciformes)
Síndromes talassêmicas
II. Anemias hemolíticas adquiridas
Anemias imunohemolíticas
Transfusão incompatível
Doença hemolítica do recém-nascido
Anemia hemolítica causada por anticorpos quentes
Idiopática
Secundária
Droga-induzida
Anemia hemolítica causada por anticorpos frios
Doença da crioaglutinina
Hemoglobinúria paroxística a frio
Anemias hemolíticas traumáticas e microangiopáticas
Próteses valvares e outras anormalidades cardíacas
Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Induzida por neoplasias malignas
Induzida por medicamentos/quimioterápicos
Agentes infecciosos
Protozoários: malária, toxoplasmose, leishmaniose,
tripanosomíase, babesiose
Bactérias: bartonelose, clostridium, cólera, febre tifóide
Agentes químicos, drogas e venenos
Fármacos e substâncias químicas oxidantes
Fármacos e substâncias químicas não-oxidantes
Venenos de aranha, cobra, abelha e lagarta
Agentes físicos
Lesão térmica
Hipofosfatemia
Hemoglobinúria paroxística noturna
Acantocitose da hepatopatia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Abordagem do paciente com suspeita de anemia hemolítica

• Anamnese:

• Início abrupto:
• transfusões incompatíveis, da ingestão de substâncias oxidantes em pacientes
com deficiência de G6PD, das associadas com doenças febris agudas, da PTT
e de alguns casos de anemias hemolíticas autoimunes.
• Dores nas costas, no abdome e nas pernas são comuns, assim como cefaléia,
mal-estar, calafrios e febre. Palidez, icterícia, taquicardia e outros sintomas de
anemia grave podem ser proeminentes.
• Início insidioso (semanas ou meses):
• adaptação cardiovascular adequada faz com que os sintomas sejam escassos
e o paciente procure assistência médica por notar palidez ou/e icterícia
• História familiar
• Presença de consanguinidade
• Ingestão de medicamentos
• Exposição ocupacional, doenças prévias, viagens
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Abordagem do paciente com suspeita de anemia hemolítica
• Exame físico: palidez e icterícia, com ou sem esplenomegalia, cor da urina

• Exames laboratoriais inespecíficos:

• Anemia normo / normo ou macrocítica

• Morfologia das hemácias
• Reticulocitose absoluta
• ↑DHL
• ↑ Bilirrubina Indireta
• Haptoglobina ↓ ou ausente
• Exames laboratoriais específicos:

• Podem ser orientados pelo esfregaço de sangue periférico (ex: doenças

falciformes, nas talassemias, em algumas doenças da membrana do
eritrócito, nas anemias hemolíticas microangiopáticas)
LÂMINA DE SANGUE PERIFÉRICO

Numerosos esferócitos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Anemias hemolíticas auto-imunes (AHAI)
• Incomum (incidência anual:1 a 3 casos/100.000 habitantes
• Caracteriza-se por evidências clínicas e laboratoriais de hemólise, causada por
anticorpos auto-reativos dirigidos contra antígenos eritrocitários.
• Maioria Ac são IgG ou IgM, mas minoria IgA
• Classificadas conforme sensibilidade térmica do anticorpo:
• AHAI causadas por anticorpos quentes (ligam-se mais avidamente aos
eritrócitos a 37o C)
• AHAI causadas por anticorpos frios ou crioaglutininas (reagem mais fortemente
a 4o C)
• Tipo misto, com presença de auto-anticorpos quentes e frios.
• Cada uma destas categorias, pode ser primária, na qual não existem condições
associadas, ou secundária, quando acompanha uma doença de base ou é induzida
por fármacos.
• De modo geral, os Ac quentes são da classe IgG e os frios da classe IgM
AHAI
Lâmina de sangue periférico: hemácias aglutinadas.

TAD positivo
AHAI
TAD + (coombs direto):
- IgG + C3:
- 200-500 moléculas de Ac/cel
- Mas <100 podem encurtar vida Hc
(coombs negativo)
- Monoespecífico:
- 30-40% IgG
- 10% C3
- 50% ambos
- IgM é removida na lavagem – geralmente
não detectada
- IgA geralmente não faz parte do kit
- AHAI coombs negativo: métodos mais
sensíveis
TRATAMENTO
• Transfusão lenta ABO Rh compatíves + monitorização: auto-Ac pode mascarar
um aloanticorpo, optar por doador com menor chance de aloAc. Tx lenta.
• AHAI quente (IgG):
• Prednisona 1mg/Kg/d: reduz capacidade do macrófago de fagocitar Hc
recobertas por IgG ou C e produção de Ac. Após resposta reduzir dose
10mg/semana, até 30mg. Após reduzir 5mg/sem. Até 20-40 sim/não ou
suspensão se TAD negativar. (reposta 2/3, RC 20%)
• Pulso de metilprednisolona
• Esplenectomia se sem resposta após 2-3sem de pred 1mg/Kg. (Reduz
clearance de IgG)
• Refratários: Rituximab 100 ou 375mg/m2
• Outras: CTX, AZA, MMF, CYA, danazol. IgIV menos eficaz que PTI.
• AHAI a frio:
• Aquecer
• Não responde a CE
• Resposta 50% a rituximabe. CTX. Clorambucil. QT s/n.
• Não fazer esplenectomia. Hemólise intravascular ou no fígado. IgIV não
funciona
• Plasmaférese
• Tratar causa 2ª
• AH drogas: parar a droga
Hemoglobinopatias
Eletroforese de Hb
Hb S = 95,2 %
Hb A2 = 2,7 %
Hb Fetal = 2,1%

Hb=hemoglobina Ht=hematócrito VCM=volume corpuscular médio Rt= reticulócitos

 Doença Falciforme

Fisiopatologia

✔ Anemia hemolítica
crônica
(extra-vascular>intra-
vascular)

✔ Fenômenos vaso-
oclusivos (NO)

Influenciam: concentração intracelular

de HbS, a hipóxia, a acidose e a
quantidade de HbF.
N Engl J Med 1999; 340:1021-30
Doença Falciforme Eventos agudos (tratamento
de urgência):
1. crises dolorosas (dactilite
ou síndrome mão-pé)
2. síndrome torácica aguda
3. acidente vascular
cerebral. Moyamoya.
4. episódios de anemia aguda
(crise aplástica, seqüestro
esplênico)
5. Priapismo

Complicações crônicas
1. úlceras de perna
2. colecistopatia crônica
calculosa
3. acometimento renal
4. hipertensão pulmonar
5. cor pulmonale
6. necrose isquêmica de
cabeça de fêmur
7. retinopatia proliferativa
8. sobrecarga de ferro
insuficiência cardíaca
congestiva
9. osteomielite
 Doença Falciforme
Tratamento:
1. Curativo: TMO
2. Suporte clínico e cuidados específicos
3. Nas crianças, além da vacinação contra pneumococo e hemophilus, profilaxia com
penicilina.
4. Ácido fólico 1 mg/dia
5. Hidroxiuréia: (⇧HbF, modificação interações eritrócitos- endotélio com
alterações da expressão de moléculas de adesão e metabolismo do NO e
mielossupressão, com 🡻 principalmente do número de neutrófilos)
1. prevenção de crises dolorosas
6. Transfusão de sangue: (melhorar a anemia sintomática e reduzir ou prevenir
complicações através da redução da proporção da HbS)
1. hemácias fenotipadas
2. Hb 8 a 10 g/dl : ex-sangüíneo transfusão parcial - procedimento visa a
diluição da hemoglobina S
3. Sobrecarga de ferro + quelantes de ferro
7. Crises dolorosas: hidratação com soluções hipotônicas e analgesia com opióides -
morfina, associada ou não a antiinflamatórios não-hormonais e medicações
adjuvantes. Antibióticos, transfusões de sangue e O2 não estão indicados de
rotina.
 Doença Falciforme
1. AVC isquemico: ex-sanguíneo transfusão parcial (automatizada de preferência)
para 🡹rapidamente HbS para <30%, seguido por regime de transfusão crônica por
tempo indeterminado, para prevenção de recidiva. Se Hb >10g/dl este
procedimento é obrigatório, não é possível transfusão simples. Medir o fluxo da
artéria cerebral média cçs 2-16 anos com Doppler transcraniano: se 🡹velocidade
de fluxo, iniciar programa transfusional profilático.
2. Síndrome torácica aguda (STA):febre, sintomas respiratórios como tosse, dispnéia
e dor torácica, hipóxia e um novo infiltrado pulmonar na radiografia de tórax (causas:
infecções por Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae; embolia
gordurosa secundária a necrose de medula óssea; hipoventilação secundária a dor
torácica ou a sedação excessiva e hiperhidratação, cirurgia e anestesia). Pp causa
morte adultos. Tto: combater a hipóxia, administrar precocemente concentrado de
hemácias (considerar os níveis de Hb como já citado), cobrir os agentes infecciosos
mais freqüentes, realizar fisioterapia respiratória ativa, evitar a sedação excessiva e a
hiperhidratação.
3. Anemia aguda: seqüestro esplênico ou hepático, crise aplástica decorrente de
infecção por parvovírus B19 e por eventos vasooclusivos muito graves com
insuficiência de múltiplos órgãos. Ttto: Tx sangue.
4. Priapismo, definido como a ereção peniana dolorosa, sustentada e não-desejada
(obstrução da drenagem venosa, afetando o corpo cavernoso). Risco de impotência. Maior do
que 3 horas, é uma emergência. Tto: Exsanguíneo transfusão parcial? Hidroxiuréia ?