HEMATOLOGIA

Hematopoiese

• Conjunto de mecanismos que asseguram a

substituição contínua, assertiva e regulada das
diferentes células sanguíneas

• Sistema celular complexo que visa ajustar a

produção celular às condições de base ou de
agressão externa que o organismo sofra
 HEMATOLOGIA
Hematopoiese feto-embrionária
Hematopoiese do mesênquima extra-embrionário

SACO VITELINO (da 3ª à 5ª semana)

• Eritrócitos primitivos com núcleos
e hemoglobinas embrionárias

• Redondos

• Não dependem da eritropoietina

• Eritropoiese megaloblástica
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Hematopoiese feto-embrionária
Hematopoiese do mesênquima intra-embrionário

FÍGADO (6ª semana)

. Mielopoiese
. Eritropoiese
BAÇO (12ª semana)
MEDULA ÓSSEA ( 20ª semana)
. Ao 8º mês é dominante e responsável por
quase toda a hematopoiese
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Hematopoiese
Composto por 3 compartimentos:

Células pluripotenciais – asseguram a hematopoiese a

longo prazo e são capazes de produzir as 8 linhas:
. Eritrócitos
. Granulócitos neutrófilos, eosinófilos e basófios
. Monocitos
. Plaquetas
. Linfocitos B e Linfocitos T
Células progenitoras - diferenciadas em relação a uma
linhagem, dão células maduras após 3 a 20 mitoses

Células em curso de maturação – prontas a intervir

 HEMATOLOGIA
Hematopoiese
 HEMATOLOGIA
Maturação
eritróide
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Eritroblastémia
 HEMATOLOGIA
Eritrócito policromatófilo / Reticulócito
 HEMATOLOGIA
Eritrócito/Discocito
 HEMATOLOGIA

As alterações do eritrócito na doença decorrem

de:

• Eritropoiese anormal

• Alteração na formação da hemoglobina

• Danos sofridos pelo eritrócito depois de deixar a medula

óssea

• Tentativas da medula óssea em compensar uma

anemia, aumentando a eritropoiese
 HEMATOLOGIA

As alterações do eritrócito traduzem-se em:

• Aumento na variação do tamanho e forma

(anisocitose e poiquilocitose)

• Redução ou irregularidade no conteúdo em Hb

(hipocromasia ou anisocromasia)

• Esferocitose, contracção ou fragmentação

(esquizocitose)

• Sinais de imaturidade
(policromasia, ponteado basófilo; eritroblastémia)
 HEMATOLOGIA

Anemia
Define-se como a redução de hemoglobina no sangue a
níveis capazes de comprometer a oxigenação dos
tecidos

Variações do volume plasmático interferem por:

– ↓ volume plasmático, como na desidratação, mascara

anemia
– ↑ volume plasmático, como na esplenomegália e
gravidez, simula anemia

A anemia deve ser entendida como um sintoma de outra

doença de base, como um sinal clínico e não como uma
doença
 HEMATOLOGIA

Anemia

A OMS estabeleceu os valores mínimos de

hemoglobina, ao nível do mar, para definir
anemia:
– Crianças:
RN 15 g/dL
6 meses a 6 anos 11
7 a 14 anos 12

– Adultos:
Homens 13 (Ht=41%)
Mulheres não grávidas 12
Mulheres grávidas 11 (Ht=36%)
 HEMATOLOGIA

Anemia
Sinais clínicos
A sua manifestação depende de:

1. Rapidez na instalação
Se lenta, há melhor adaptação do sistema cardiovascular
2. Gravidade
Começa a ser sintomática em valores de Hb de 9 a 10 g/dL,
mas não invalida que não chegue a 6 g/dL
3. Idade
Quanto mais, menos tolerância
4. Curva de dissociação do O2 da Hb
Por ↑ de 2-3-DPG nos GVs, há um desvio da curva para a
direita, o que faz com que haja uma passagem de O2 mais
rápida para os tecidos
 HEMATOLOGIA

Anemia
Sinais
• Gerais:
• Palidez das mucosas
• Taquicárdia, cardiomegália e sopro sistólico
• Hemorragias da retina (rara)
• Específicos:
– Coiloníquia, ragadas comissuriais, glossite -↓ Ferro
– Icterícia – Hemolíticas ou megaloblásticas
– Úlcera de perna – Anemia de células falciformes e outras
hemolíticas
– Deformação óssea – Talassémia major, hemolíticas
congénitas e severas
 HEMATOLOGIA

Coiloníquia e ragadas comissuriais

 HEMATOLOGIA

Anemia
Sintomas
– Dispneia
– Cansaço fácil
– Taquicárdia
– Palpitações
– Cefaleias
A que soma nos idosos:
– Insuficiência cardíaca
– Angina pectoris
– Claudicação intermitente
– Confusão
– Perturbação visual, se houver hemorragias
retinianas
 HEMATOLOGIA

Anemia
Classificação
1. Morfológica – baseia-se na observação dos índices
hematimétricos
Tipo de anemia VGM HGM CMHG
fL pg g/dL

Microcítica hipocrómica 50-79 19-29 24-30

Normocítica normocrómica 80-94 27-31 32-36

Macrocítica normocrómica 95-160 32-50 32-36

Ref. Homem 80-94 27-31 32-36

Ref. Mulher 81-99 27-31 32-36

 HEMATOLOGIA

Indíces hematimétricos

• Volume globular médio (VGM)

Traduz o volume médio dos diversos eritrócitos contados

• Hemoglobina globular média (HGM)

Expressa, em peso, o conteúdo médio de hemoglobina
existente nos eritrócitos analisados

• Concentração média da hemoglobina globular (CMHG)

Corresponde à concentração média de hemoglobina por
cada 100 ml de células compactadas e expressas em %
 HEMATOLOGIA

Indíces hematimétricos

VGM = Hematócrito (%) x 10 fentolitros (fL) ou μ³

Eritrócitos (milhões/μL)

Adulto normal – 80 a 96 fL Normocitose

Microcitose < 80 fL (Exº Anemia ferropénica)

Macrocitose > 100 fL (Exº Anemia perniciosa)

Os equipamentos automáticos fazem a determinação

directa do VGM, o que o torna fidedigno
 HEMATOLOGIA

Indíces hematimétricos

HGM = Hemoglobina (g/dL) x 10 picogramas (pg)

Eritrócitos (milhões/μL)

Adulto normal – 27.5 a 33.2 pg

Correlaciona-se bem com o VGM

< 20 pg nas anemias hipocrómicas microcíticas

> 50 pg nas anemias macrocíticas

 HEMATOLOGIA

Indíces hematimétricos
CMHG = Hemoglobina (g/dL) x 100 g/dL
Hematócrito (%)

Adulto normal – 33.4 a 35.5 g/dL

< 25 g/dL - Hipocromia

Valores < 30 g/dL podem antecipar a hipocromia no

esfregaço

> 40 g/dL – Hipercromia (Típico da esferocitose)

Mau funcionamento do equipamento
Presença de aglutininas a frio
36 g/dL é o limite fisiológico máximo
 HEMATOLOGIA

RDW (red cell distribution width)

Define-se como o coeficiente de variação do VGM (Coulter
S Plus)

RDW (%) = desvio padrão do VGM x 100

média do VGM

Adulto normal – 11.5 a 14.5 %

Mede o grau de anisocitose presente ou seja, o grau de

variação do tamanho dos eritrócitos
 HEMATOLOGIA

Anemia
Classificação
2. De acordo com a actividade eritróide na MO
• Anemias hipoproliferativas
• Deficiência em ferro (defeito na maturação citoplasmática)
• Deficiência em eritropoietina
• Lesão medular
• Anemias diseritropoiéticas
• Deficiência em ác. Fólico ou vit B12 ou ambas (defeito na maturação
nuclear)
• Anemias hiperproliferativas (hemolíticas)
• Anemias autoimunes
• Hemoglobinopatias
• Anemias enzimopáticas
• Anemias microangiopáticas
 HEMATOLOGIA

Anemia
Classificação
3. Etiológica e morfológica

• Anemias microcíticas hipocrómicas

↓VGM, ↓HGM e ↓ CMHG
• Anemias macrocíticas
↑VGM, ↑HGM e CMHG normal

• Anemias normocrómicas
VGM, HGM e CMHG normais
 HEMATOLOGIA

• Anemias microcíticas hipocrómicas

1. Deficiência em ferro
– Deficiente ingestão
• Vegetarianos
– Deficiente absorção
• Acloridria, recessão gástrica
• Diarreias crónicas
(Doença Celíaca, Sprue, recessão de intestino delgado)
– Consumo excessivo
• Gravidez, crescimento e regeneração
– Perda excessiva
• Hemorragia aguda ou crónica
• Perda de hemossiderina (siderose pulmonar)
 HEMATOLOGIA

Distribuição do ferro total no organismo

 HEMATOLOGIA

• Anemias microcíticas hipocrómicas

2. Perturbações na utilização de ferro

– Anemias Sideroblásticas (hereditária e adquirida)
– Talassémias

3. Algumas hemoglobinopatias
• Lepore, H

4. Anemia das doenças crónicas

5. Deficiência em transferrina
 HEMATOLOGIA

• Anemias macrocíticas
1. Deficiência vitamina B12
– Anemia Perniciosa
– Má absorção
• Recessão ou neoplasia gástrica
• Algumas formas de Sprue e doença Celíaca
– Aumento de utilização
• Gravidez
• Infecção a Diphyllobothrium latum
• Alteração da flora intestinal
– Deficiente ingestão
• Kwashiorkor
 HEMATOLOGIA

• Anemias macrocíticas
2. Deficiência ácido fólico
– Má absorção
• Sprue e doença Celíaca
– Aumento de utilização
• Gravidez
• Algumas leucémias agudas
– Tratamento com antagonistas do ácido fólico

3. Diversos factores envolvidos

• Doença hepática grave
• Hipotiroidismo
• Administração de anti-metabólicos e anti-
convulsivantes
 HEMATOLOGIA

• Anemias normocíticas
1. Hemorragia aguda
2. Anemias hemolíticas
– Defeitos intra-corpusculares
• Alterações morfológicas da membrana
• Deficiências enzimáticas do GV
• Hemoglobinopatias
• Hemoglobinúria Paroxística Nocturna
• Anemia Perniciosa
• Porfíria eritropoiética
– Factores extra-corpusculares
• Anticorpos
• Agentes físicos
• Anemia hemolítica miocroangiopática
 HEMATOLOGIA

Anemias hemolíticas
• Defeitos intra-corpusculares
– Alterações morfológicas da membrana
Esferocitose, eliptocitose e estomatocitose
hereditárias
– Deficiências enzimáticas do GV
• Enzimas glicolíticos
– G6PD (favas, vários fármacos)
– PK

• Enzimas não glicolíticos

– Glutatião redutase
– ATPase
 HEMATOLOGIA

Anemias hemolíticas
• Defeitos intra-corpusculares

– Hemoglobinopatias

• Defeitos qualitativos
– Síntese de Hb anormais
(Substituição de aminoácidos – Hb S, C, D e E)

• Defeitos quantitativos
– Alterações na síntese das cadeias α e β da Hb
(α Talassémias, β Talassémias)

• Defeitos combinados
(Hb S/β Talassémias)
 HEMATOLOGIA

Anemias hemolíticas
• Defeitos extra-corpusculares
– Anemias hemolíticas adquiridas isoimunes
• Eritroblastose fetal
• Reacções transfusionais
– Anemias hemolíticas adquiridas autoimunes
• Anticorpos a quente
- Idiopática
- Secundárias (Linfomas, LLC, MN, LED)
• Anticorpos a frio
– Idiopáticas
– Secundárias (Sífilis, Pn. atípica, MN, Linfoma, fármacos)
 HEMATOLOGIA

Anemias hemolíticas
• Defeitos extra-corpusculares
– Anemias hemolíticas microangiopáticas
– Próteses cardíacas
– CID
– Vasculites
– Anemia de células falciformes
– Infecções
– Bactéria, vírus, parasitas
– Hiperesplenismo
– Relacionadas com drogas e toxinas
– Anemias de Corpos de Heinz
– Agentes físicos
– Queimaduras
 HEMATOLOGIA

• Anemias normocíticas
3. Anemias aplásticas
– Anemia pura de GVs
– Miastenia gravis
– Tumores tímicos
– Anemia hipoplástica de Diamond e Blackfan
– Associada a pancitopénia
• Congénita
– Fanconi
• Adquirida
– Compostos químicos e fármacos
– Radiação
– Anemias mielotísica
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais na anemia ferropénica:

– Baixa das constantes hematimétricas
– Baixa contagem de reticulócitos em função da
gravidade da anemia
– Hipocromia; microcitose; dianócitos; formas
bacilares
– População dimórfica se houver resposta a tratamento
ou défice conjunto de vitB12 e/ou ácido fólico
– ↓ ferro (S)
– ↑ transferrina (S)
– ↑ receptor sérico de transferrina (sTfR)
– ↓ ferritina (S)
Corrige com a administração de ferro
 HEMATOLOGIA

Marcha diagnóstica na anemia ferropénica :

Na mulher pré-menopáusica:
– Avaliação ginecológica
– Despiste de doença hemorrágica
Avaliação da função gastro-intestinal:
– Pesquisa de sangue oculto nas fezes
– Pesquisa de ovos, quistos e parasitas
– Pesquisa de Acs anti-endomísio e glúten
– Rx, endoscopia e biópsia
Despiste de perda urinária:
– Hematúria
– Hemossiderinúria (hemólise intravascular crónica)
Rx tórax:
– Hemossiderose pulmonar
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais na anemia das doenças

crónicas:

– Normocrómica, normocítica ou levemente hipocrómica

(VGM raramente <75 fl e Hb < 9.0 g/dL)
– ↓ ferro (S)
– ↓ transferrina (S)
– Normal - sTfR
– Normal ou ↑ - ferritina

Patogénese:
Sequestro do ferro pelos macrófagos, que não o deixando entrar
em circulação, comprometem a resposta à eritropietina

Não corrige com a administração de ferro

 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais na anemia das doenças

crónicas:
– Em doenças inflamatórias ou neoplásicas
– Acompanha-se de:

• Rouleaux
• Neutrofilia
• Trombocitose
• ↑ VS e PCR
• ↓ Albumina
• ↑ Fibrinogénio, α2-macroglobulina e γ globulinas
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais na anemia sideroblástica:

– Doença hereditária ou adquirida (mielodisplasia)

– Anemia refractária com:

• Hipocromia em SP
• Sideroblastos em anel na MO
• O defeito reside na síntese do heme

Transfusões repetidas podem ser o único tratamento

paliativo
 HEMATOLOGIA

Sideroblastos em anel na MO
 HEMATOLOGIA

Hemocromatose
Doença:
– Hereditária (excesso de absorção intestinal)
– Adquirida (talassémia major, na sideroblástica e aplástica)
Não existe mecanismo fisiológico de eliminação do excesso
de ferro orgânico
O depósito de ferro nos tecidos causa lesões:
– Hepáticas (carcinoma hepatocelular)
– Endócrinas (diabetes)
– Cardíacas (arritmias)
– Pele (pigmentação)
Corrige com sangrias repetidas
Laboratório:(Ferritina>400ng/mL e Sat. Transferrina>50%)
 Diagnóstico laboratorial das anemias hipocrómicas

Deficiência Infecção Traço Sideroblástica

em ferro crónica ou talassémico
neoplasia (α ou β)
VGM e HGM Reduzidos de Normais ou Muito reduzidos ↓ no congénito
acordo com a levemente VGM pode ↑ na
gravidade reduzidos adquirida

Siderémia Reduzido Reduzido Normal Elevado

TIBC Elevada Reduzida Normal Normal

sTfR Elevado Normal/ Variável Normal

Reduzido
Ferritina Reduzida Normal/ Normal Elevada
Aumentada
Depósito MO Ausente Presente Presente Presente

Ferro nos Ausente Ausente Presente Em anel

sideroblastos
Electroforese Hb Normal Normal Hb A2 aumentada Normal
nas formas β
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais na anemia megaloblástica:

– Expressam um assincronismo maturativo entre
núcleo e citoplasma, por defeito na síntese do ADN,
devido à falta de vit B12 e/ou folatos (dosear)
– Macrocitose em SP e MO (hipercelular)
– Macrocitos ovais
– Baixa contagem de reticulócitos
– Redução moderada de GBs e plaquetas
– GNs com núcleos hipersegmentados
– Acs anti-células parietais do estômago (factor intrín-
seco é indispensável à absorção de vit B12 no íleon
distal)
– Aumentos séricos de Bi não conjugada e de LDH
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais nas anemias hemolíticas:

• Que resultam da hemólise
Aumentos séricos de Bi não conjugada
Aumento de urobilinogénio
Aumento de estercobilinogénio
Diminuição de haptoglobina (saturação e destruição)
• Que resultam da compensação da perda
Reticulocitose (5 a 20%)
Hiperplasia eritróide na MO
• Que resultam da lesão dos GV
Alterações morfológicas (esferocitos, eliptocitos, fragmentos)
Alteração da fragilidade osmótica
Redução da semi-vida dos GV (CR51 - < 30 dias)
 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais nos erros genéticos da Hb:

– Anemia microcítica hipocrómica

– Dianócitos e eritroblastos em SP
– Ponteado basófilo
– Aumento dos depósitos de ferro

– Dianócitos e falciformação espontânea em SP

– Pesquisa positiva de células falciformes
– Corpos de Howell-Jolly (atrofia do baço)

– Electroforese de Hemoglobinas
 HEMATOLOGIA

Padrão normal
 HEMATOLOGIA

Padrões de electroforese de Hb
 HEMATOLOGIA

Mobilidade electroforética das hemoglobinas

 HEMATOLOGIA

Achados laboratoriais nas anemias aplásticas:

– Normocrómica, normocítica ou levemente

macrocítica
– Contagem de reticulócitos extremamente baixa
– Leucopenia
– Redução dos granulócitos
– Em casos severos os linfócitos também diminuem
– Trombocitopénia
– Ausência de células anormais em SP
– Hipoplasia medular, com mais de 75% de tecido
adiposo
 HEMATOLOGIA

Anemias
Diagnóstico
< 130 g/L nos homens
HEMOGLOBINA < 120 g/L nas mulheres e crianças 7 -14 anos
< 110 g/L em grávidas e crianças 1 - 6 anos

VGM<80 fL VGM 80-100 fL VGM>100 fL

Ferritina Ferritina; Ferro; Reticulocitos Reticulocitos; AST; ALT; GGT

Ferro Reticulocitos N ou ↓ Reticulocitos N ou ↓

HbA2 Ferritina N ou ↑ Reticulocitos ↑
HbF Ferro ↓ Reticulocitos ↑

Reticulocitos N ou ↓ Folatos
Ferritina ↓ Vitamina B12
Ferro N ou ↓
Despistar Descartar hemorragia recente
doença crónica LDH; Bilirrubina indirecta
Coombs directo; Haptoglobina
 HEMATOLOGIA

Policitémia (eritrocitose)
Define-se como um aumento da concentração de Hb acima
dos limites máximos dos valores normais para determi-
nada idade e sexo

Pode ser:
– Primária (Policitémia Vera ou Rubra) – é devida a uma
proliferação maligna de clone celular da MO e acompanha-
se frequentemente de aumentos da série branca e
plaquetar

– Secundária – há um real aumento da massa eritrocitária

– Relativa – há uma massa eritrocitária normal, mas o

volume plasmático está diminuído
 HEMATOLOGIA

Policitémia
Secundária
• Por aumento de compensatório de eritropoietina
– Altitude
– Doenças cardíacas (cianóticas congénitas)
– Doenças pulmonares (hipoventilação)
– Doenças cerebrais (depressão do centro respiratório)
– Obesidade (alteração da mecânica ventilatória)

• Por aumento inapropriado de eritropoietina

– Doenças renais (tumores, rins poliquísticos)
– Doenças hepáticas (cirroses, tumores primitivos)
– Doenças gastroduodenais (úlceras)
– Doenças cerebrais (hemangioblastoma cerebeloso)
– Doenças do baço (atrofia, tuberculose)
– Fibromioma uterino
 HEMATOLOGIA

Policitémia Vera
Sintomas
São resultado da hiperviscosidade, hipervolémia ou
hipermetabolismo:

– Cefaleias
– Dispneia
– Visão turva (ingurgitamento venoso na retina)
– Suores nocturnos
– Prurido (típico após banho quente)
– Esplenomegália (>75%)
– Acidentes hemorrágicos e trombóticos
– Gota
 HEMATOLOGIA

Policitémia Vera
Achados laboratoriais
– ↑ Hb, GV e Ht
– Leucocitose com neutrofilia em cera de ½ dos casos
– ↑ Fosfatase alcalina dos GN
– ↑ Granulocitos basófilos em SP
– ↑ Plaquetas em cera de ½ dos casos
– ↓ VS
– ↑ Vitamina B12
– ↑ Ácido úrico
– ↑ Viscosidade sanguínea
– MO hipercelular
 Valores de referência

Parâmetro V. Referência Unidades Factor de Unidades

convencio conversão S.I.
nais → x
Ferro C – 50 a 120 µg/dL 0,179 µmol/L
H – 65 a 175
M – 50 a 170
Transferrina 215 a 318 mg/dL 0,01 g/L
Ferritina C - 7 a 140 ng/mL 1 µg/L
H – 20 a 250
M – 10 a 120
% Saturação 15 a 45 -------- ---------- ---------
TfR 0,5 a 3 mg/L 12 nmol/L
Vitamina 200 a 835 pg/mL 0,738 pmol/L
B12
Ácido fólico 140 a 628 ng/mL 2,265 nmol/L
Haptoglobina 26 a 185 mg/dL 10 mg/L
Hb A2 1,5 a 3,7 % ---------- -----------
Hb F < 2% ---------- ----------- ---------