O Hemograma nas Anemias

Me. Paulo Florentino Teixeira Neto

@paulo.bioquímico
 Abordaremos hoje:
• O exame “Hemograma”.
• Orientações sobre a realização do Hemograma.
• Conceito de Anemia.
• Alterações quantitativas e morfológicas.
• Casos clínicos.
 O que é o “Hemograma”?

 Exame que avalia quantitativa

e morfologicamente,as três
linhagens sanguíneas.
Anemia ?

Infecção ?

Hemostasia
Primária?
Como é realizado um Hemograma?
Como é realizado um Hemograma?
Fase Pré-Analítica é Importantíssima!
Confecção do esfregaço

Laboratório de Hematologia. 2 ed. Márcio Melo.

Confecção do esfregaço

Laboratório de Hematologia. 2 ed. Márcio Melo.

Anemia
 É definida como a diminuição da concentração de hemoglobina
do sangue abaixo dos valores referenciais para idade e sexo:

• Homens < 13,0 g/dL

• Mulheres < 12,0 g/dL
• Crianças < 11,0 g/dL
• Gestantes < 11,0 g/dL

– Causas diversas
• Deficiências nutricionais
• Doenças crônicas
• Doenças agudas
• Hemoglobinopatias
• Hemorragias
 Anemia – sinais e sintomas
• Caso apresente sintomas, os mais comuns são:
dispnéia, fraqueza, indisposição, palpitações e cefaléia.

• Palidez das mucosas geralmente notada quando o nível

de Hb < 9,0 g/dL.
Eritrograma
Volume Corpuscular Médio (VCM) (fL)

• Parâmetro que corresponde à média dos volumes de

uma população de eritrócitos:

– Microcíticas < 81 fL
– Normocíticas 81 – 101fL
– Macrocíticas > 101fL
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) (pg)

• É a média do conteúdo (peso) de hemoglobina de uma

população de eritrócitos:
– Hipocrômicas < 27 pg
– Normocrômicas = 27 – 32pg
 Concentração de Hemoglobina Corpuscular
Média (CHCM) (g/dL)
• Corresponde à média das concentrações de hemoglobina de
uma população de eritrócitos:

– Hipocrômicas < 31,5g/dL

– Normocrômicas 31,5 – 34,5g/dL
 RDW
• Índice que avalia a variação do volume dos eritrócitos.

• Valores aumentados indicam heterogeneidade volumétrica da população,

recebendo a denominação de Anisocitose.

• RDW-CV (%) = 11,6 – 14,0 %

• RDW-SD (fL) = 39,0 – 46,0 fL
 MICROCÍTICAS NORMOCÍTICAS
MACROCÍTICAS
HIPOCRÔMICAS NORMOCRÔMICAS
• VCM < 81 fL • VCM 81 – 101 fL • VCM > 101 fL
• HCM < 27 pg • HCM > 27 pg

• Possíveis causas: • Possíveis causas: • Possíveis causas:

• Deficiência de • Anemias • Anemia
Ferro hemolíticas megaloblástica
• Talassemias (muitos casos) (deficiência de
• Anemias • Anemia da B12 e/ou Ácido
sideroblásticas doença crônica Fólico)
(alguns casos) (alguns casos) • Alcoolismo
• Anemia da • Pós-hemorragia • Hepatopatias
doença crônica (aguda) • Síndromes
(alguns casos) • Após QT mielodisplásicas
 Avaliação Morfológica

POLICROMASIA
• O termo é utilizado para descrever hemácias que
apresentam variação de cor, mas geralmente
exibem coloração róseo-azulada ou azul
acinzentada.
• São hemácias jovens, recém chegadas na
circulação.
• Nas anemias hemolíticas e na mielofibrose ocorre
evidente policromasia.

POIQUILOCITOSE

• Também chamada Pecilocitose: variação na forma

das hemácias.
• Pode ocorrer 1 ou mais tipos de alterações.
• É importante relatar qual o tipo de alteração
presente, para guiar o clínico na investigação
diagnóstica.
Poiquilocitose: Alterações na forma das hemácias

DREPANÓCITO
• Também denominada
Hemácia falciforme ou
Hemácia em foice.

• São características das

doenças falciformes.
DACRIÓCITO
• Também conhecida com
Hemácia em lágrima:
apresenta formato de gota,
pera.

• É inespecífica, mas observada

com maior frequência e na
mielofibrose, e em menor
número em algumas
anemias.
ESQUIZÓCITOS
• São hemácias com morfologia bastante
variável, muito irregular e muitas vezes
com a metade do tamanho de uma
hemácia normal.

• Podem ter forma de capacete, triângulo

e fragmentos.

• São comuns alguns ou raros esquizócitos

em diversos tipos de anemias, porém se
observa o aumento do número de
esquizócitos em anemias hemolíticas,
anemia por trauma.
ESFERÓCITO
• É uma hemácia extremamente compacta
com forma esférica e geralmente
bastante pequena;

• No esfregaço do sangue periférico, os

esferócitos destacam-se pela coloração
intensa laranja-avermelhada.

• No hemograma, quando há esferocitose,

existe também um aumento significativo
no CHCM (concentração de hemoglobina
corpuscular média).

• São observadas nos quadros hemolíticos

e em grande quantidade na esferocitose
hereditária.
CODÓCITO
• Também denominada Hemácia em
alvo.

• Apresenta uma pequena área central

com coloração normal; em volta há
uma área branca e depois um anel
normocrômico periférico.

• Estão presentes nas doenças

hepáticas, talassemias, anemia
falciforme, hemoglobinopatia C e
mais raramente na deficiência de
ferro.
ELIPTÓCITO

• Apresenta forma de charuto;

• A morfologia característica do eliptócito

deve-se a um defeito na proteína de
membrana espectrina.

• A existência de um grande número de

eliptócitos no sangue periférico sugere
anormalidade genética, como a
“eliptocitose hereditária” – que varia de
25% a 90% o número de eliptócitos.

• Em pequena quantidade, podem ser vistos

nas anemias microcíticas, megaloblásticas e
nas síndromes mieloproliferativas.
MACRO-OVALÓCITO
• Em geral, é uma hemácia
policromática que apresenta
forma oval.

• O macro-ovalócito é uma
observado frequentemente em
pacientes com anemia
megaloblástica, ou seja, com
deficiência de vitamina B12 e
ácido fólico, mas pode ser
observada raramente na
mielofibrose.
ACANTÓCITO
• É uma hemácia que apresenta
projeções citoplasmáticas
denominadas espículos (5 a 8),
de dimensão e distribuição
irregular.

• São mais observadas nas

hepatopatias,
hipoesplenismo,pós-
esplenectomia e na rara
abetalipoproteinemia;
EQUINÓCITO
• Também denominada Hemácia
crenada, tem formato de tampa de
garrafa.

• São células com projeções espiculares

regulares uniformes sobre toda a
membrana celular – cerca de 10 a 30
espículos em média .

• As principais causas clínicas do

surgimento no sangue periférico de
hemácias crenadas são: uremia,
hepatopatias, insuficiência renal,
síndrome hemolítica-urêmica.

• Frequentemente são obseravadas de

forma artefatual.
 Inclusões eritrocitárias

CORPÚSCULO DE HOWELL-JOLLY
• É um fragmento de material nuclear.

• Em pacientes esplenectomizados,
hipoesplênicos e recém-nascidos que o
baço ainda está imaturo, os corpúsculos
de Howell-Jolly são bem mais frequentes.
Isso porque é no baço que ocorre a
remoção.

• Na anemia megaloblástica,
mielodisplasias, nas anemias hemolíticas
e também no alcoolismo intenso são
frequentes esses corpúsculos.
ANEL DE CABOT

• Resto de fuso mitótico que apresenta-se

com a forma em “anel”, em “oito”.

• É mais propenso a surgir nas anemias

graves, na anemia perniciosa, na
talassemia beta maior, na contaminação
com chumbo, nas síndromes
mielodisplásicas;

• Podem ser vistos em leucemias.

PONTILHADO BASÓFILO
• São grânulos azul-escuros geralmente finos
compostos de agregado de ribossomos e
RNA;

• É associado a distúrbios na eritropoese;

• É visto em quantidade moderada nos

portadores de talassemia beta maior e
anemia megaloblástica, e em portadores de
hemoglobina instável, também na
intoxicação por chumbo.

• A conservação em EDTA dificulta sua

formação; são melhor notados em lâminas
de sangue nativo.
Anemias Microcíticas e
Hipocrômicas
 Anemia ferropriva
• Anemia por deficiência de ferro;

• É a anemia carencial mais comum no mundo;

• As principais causas englobam fatores fisiológicos,

patológicos e nutricionais:

– Sangramentos crônicos: mulheres com menstruação

abundante, varizes esofagianas, úlceras, verminoses;

– Necessidades aumentadas de ferro: crianças em fase

de crescimento, gravidez;

– Defeitos de absorção: ressecção de parte do estômago

ou do intestino;

– Falta de ferro na ingestão alimentar.

 Sintomas na Anemia ferropriva
• As queixas costumam ser leves, pois a anemia se instala de
maneira insidiosa, gerando adaptação, por vezes
assintomáticos* (só reconhecem os sintomas
retrospectivamente, após o tratamento);

• Quando surgem, alguns sintomas são inespecíficos, e

alguns mais característicos (glossite e apetite pervertido)

• Os sintomas usuais incluem fraqueza, cefaléia,

irritabilidade, vários graus de fadiga e intolerância aos
exercícios;

• Apetite pervertido por barro ou terra, papel e gelo, que é

considerado bastante específico para deficiência de ferro;

• Unhas quebradiças, unhas em colher, língua dolorosa

(glossite) podem acometer paciente com depleção de
ferro;
Hemograma na Anemia ferropriva
– Cronologicamente,há Anisocitose
precoce e progressiva, seguida de
Microcitose e, por fim, Hipocromia
e Poiquilocitose;

– mais comumente Eliptócitos

hipocrômicos, hemácias em alvo são
menos comuns. Em casos de
ferropenias com microcitoses
extremas, podem ser observados
fragmentos de eritrócitos.

– Contagem de plaquetas: aumentada

em 30% dos casos
Sexo F, 48 anos
Sexo F, 48 anos
Sexo F, 48 anos
Eritrograma na Anemia Ferropriva

Hemograma: manual da interpretação. 6 ed. Renato Failace.

Talassemias
 Talassemias
• São doenças genéticas responsáveis pela
redução ou ausência da síntese de um dos
tipos de cadeias de globina;

• Acúmulo das cadeias de síntese preservada

 precipitados intracelulares  lesão da
membrana  hemólise

• Hemoglobinização deficiente 
microcitose e hipocromia;
 Talassemias β - formas clínicas:
• „Talassemia β menor:
– heterozigotos
– clinicamente assintomáticos
– podem ser detectados por alterações laboratoriais.

• Talassemia β intermediária:
– forma sintomática, porém não grave
– níveis de hemoglobina 8-10 g/dL
– em geral não dependente de transfusão.

• Talassemia β maior:
– forma grave, dependente de transfusões
– As manifestações surgem durante o primeiro ano de vida: menor
aumento de peso, episódios de febre, diarreia, apatia, irritabilidade e
palidez.
– Esplenomegalia/hepatomegalia
– Alterações ósseas,dentárias, faciais e articulares: hiperplasia medular
Talassemias α

– Portador silencioso (3 genes ativos): não

apresenta sintomas, não desenvolve a
doença; hemograma normal.

– Traço talassêmico (2 genes ativos): Corresponde aos heterozigotos de α0-talassemia ou

homozigotos α+-talassemia. Anemia leve, com presença de hemácias microcíticas e hipocrômicas;

– Doença da hemoglobina H (HbH) ( 1gene ativo): microcitose e hipocromia severas, poiquilocitose,

anemia hemolítica, esplenomegalia e alterações esqueléticas. Pacientes dependentes de
transfusões ;

– Hidropsia fetal: deleção dos quatro genes α suprime por completo a formação da cadeia alfa.Esta
condição é incompatível com a vida, levando, então à morte do feto ainda no útero da mãe.
Paciente, sexo F, 10 anos
Distinção Talassemia X Anemia Ferropriva

• Investigação: Dados clínicos, Hemograma, Perfil do Ferro, Eletroforese de

Hemoglobinas;

• A confusão mais comum é entre a talassemia heterozigócita e a deficiência de

ferro.

• A forma homozigótica (Talassemia maior) dificilmente será confundida com

anemia ferropriva:

– Na talassemia maior há sinais de hemólise como esplenomegalia (dependendo da

idade do paciente pode ser muito volumosa) e elevação moderada de bilirrubinas.

– O esfregaço de sangue periférico é também muito característico, com

impressionante poiquilocitose e anisocitose, hemácias deformadas, hemácias em
alvo, pequenos fragmentos de hemácias (esquizócitos), eritroblastos e algumas vezes
desvio à esquerda mieloide, com mielócitos e metamielócitos.
Índices Discriminantes para Anemias Microcíticas
Índice Fórmula Interpretação
Índice de Green e King VCM² X RDW > 65 é sugestivo de Anemia
(IGK) Ferropriva
Hb x 100
< 65 é sugestivo de
Talassemia Beta Menor

Índice de Ehsani VCM – (10 x RBC) > 15 é sugestivo de Anemia

Ferropriva

< 15 é sugestivo de
Talassemia Beta Menor
VCM >13 é sugestivo de Anemia
Índice de Mentzer Ferropriva
He
< 13 é sugestivo de
Talassemia Beta Menor

Discriminant indexes to simplify the differential diagnosis between iron deficiency anemia and thalassemia
minor in individuals with microcytic anemia. REV ASSOC MED BRAS 2020; 66(9):1277-1282
Anemias Normocíticas e Normocrômicas
• A classificação laboratorial de anemias é a
forma mais comum na comunicação entre
laboratório e médico, entretanto há de se
destacar que nem sempre a anemia
normocítica/normocrômica é indicativo
que os eritrócitos estejam todos normais
em seus tamanhos, formas e conteúdo.

• Na realidade a maioria das anemias

normocíticas/normocrômicas tem
diversidades morfológicas caracterizadas
por macrócitos, micrócitos e poiquilócitos,
em que o valor médio do volume
eritrocitário (VCM) resulta normal.

• Da mesma forma a diferença de cromia,

por exemplo, micrócitos hipocrômicos e
normócitos normocrômicos resulta em
valor médio de hemoglobina
intraeritrocitária (HCM) normal.
 Anemias de Doenças Crônicas
• É o segundo tipo mais frequente de anemias;

• Hb = 9 a 11g/dL (raramente < 8,0 g/dL);

• Ocasionadas pela alteração na cinética do ferro;

•  Ferro sérico, porém  Ferritina sérica.

• Citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α,

IFN-γ) atuam inibindo a proliferação dos
precursores eritrocitários e, portanto, inibindo a
eritropoese, através de:
– Redução da meia vida das hemácias;
– Redução da produção renal de eritropoetina;
– Menor resposta dos precursores eritróides a EPO;
– Distúrbio no metabolismo do Ferro, onde ele fica
retido nos locais de depósito
 Anemia do Doente Renal Crônico
• Decorrentes da falta ou diminuição da produção
de Eritropoetina (EPO) pelo parênquima renal;

• Nos pacientes sem carências associadas,

apresentam VCM, HCM,CHCM e RDW normais

• O diagnóstico é feito pela doença de base

associada;
 Anemias hemolíticas
• São doenças que cursam com a
destruição precoce dos eritrócitos;

• Achados clínicos
– Anemia
– Icterícia
– Esplenomegalia

• Achados laboratoriais
– Hemólise, sinalizada por
Reticulocitose
– Bilirrubina indireta e LDH aumentados
– Coombs direto positivo, se a causa for
auto imune
 Anemias Hemolíticas

Hereditárias Adquiridas

Defeito nas proteínas de Imunológicas

membrana • AHAI
• Esferocitose • DHRN
• Eliptocitose

Hemoglobinopatias Defeito molecular

• Doenças falciformes • HPN
• Talassemias

Traumas
Eritroenzimopatias • Anemia
• Def. G6PD microangiopática
• Def. PK
Anemia Falciforme
 Anemia Falciforme
• Autossômica recessiva = homozigotos SS

• Origem : mutação no cromosso 11,

posição 6 da cadeia β de globina

• Hipóxia  polimerização da Hb 
falcização

• Impede a circulação adequada dessas

hemácias na corrente sanguínea, o que
causa a vaso-oclusão, que leva a
processos inflamatórios e infecciosos;

• Infância: sequestro esplênico 

esplenomegalia
 Hemograma na Anemia Falciforme
• Anemia grave, do tipo normocítico normocrômica;

• Hb 6,0 a 9,0 mg/dL, em pacientes não transfundidos;

• RDW geralmente elevado (>19,5%);

• Drepanócitos (2 a 4+); hemácias em alvo (1 a 3+),

eritroblastos (em grande número durante as crises
falcêmicas);

• Leucocitose, durante processos hemolíticos ou

infecciosos;

• Plaquetas aumentadas (hipofunção esplênica)

Paciente, sexo M, 15 anos
Anemias Macrocíticas
 Anemia Megaloblástica
• Anemia decorrente da deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico causada
por:
– déficit nutricional e/ou
– má absorção decorrente de gastrectomias, ressecções intestinais e doenças
inflamatórias do intestino;

• São coenzimas na síntese de DNA:

– indispensáveis para a síntese da timidina;
– A vitamina B12 atua como coenzima da conversão de homocisteína em metionina.

• Com isso, a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento

citoplasmático.
– Assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma;
– As células se preparam para uma divisão que não ocorre, e, como resultado,
acabam se tornando maiores .
– Há síntese inadequada do DNA, por outro lado, a síntese de RNA não está alterada,
pois a timidina não é necessária para sua síntese; não há, portanto, redução da
formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular.
 Anemia Megaloblástica
• Embora a anemia macrocítica (geralmente VCM maior que 110fL) seja a
manifestação mais proeminente, com a redução seletiva na síntese de
DNA, as alterações se estendem a outras linhagens hematopoéticas como
leucócitos e plaquetas;

• A intensa desordem da maturação nuclear das três linhagens, mais

evidente na série eritróide, produz um aumento de morte celular
intramedular: apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-se
viáveis para o sangue periférico (eritropoese ineficaz).

• Existe ainda, uma alteração clássica: a hipersegmentação do núcleo dos

neutrófilos .
• A anemia perniciosa é a
causa mais comum da
anemia megaloblástica ;

• Incapacidade de absorção
de vit B12, devido à
ausência ou deficiência
de Fator Intrínseco;

• Autoanticorpos são
produzidos contra células
parietais do estômago,
reduzindo a produção do
fator intrínseco,
necessário para absorção
da vitB12.
 Manifestações clínicas
• Gerais: perda de apetite, cansaço, indisposição, dores abdominais;

• Deficiência de Vit B12

– Tríade: fraqueza, dor na língua e formigamentos;
– Parestesias, fraqueza muscular e dificuldade de deambulação
– Anemia perniciosa: perda de papilas da língua, que fica lisa,
brilhante e intensamente vermelha (“língua careca”), queilite
angular
– Manifestações mentais como déficits de memória, disfunção
cognitiva e demência, além de distúrbios psiquiátricos.

• Deficiência de Ácido fólico

– Ao contrário da deficiência de vitamina B12, na carência de ácido

fólico, não se observa as alterações neurológicas típicas da
deficiência de vitamina B12, pois o sistema nervoso do adulto não
depende de ácido fólico.
– Durante a gravidez: risco de parto prematuro e/ou a malformação
do feto;
– Nas crianças, o crescimento pode ser retardado e a puberdade
atrasada
O Hemograma na Anemia Megaloblástica
• VCM , HCM e RDW aumentados;

• O esfregaço sanguíneo pode mostrar alterações eritrocitárias

como macro-ovalócitos, esquizócitos, dacriócitos, corpúsculos de
Howell-Jolly, anel de Cabot, pontilhado basófilo e eritroblastos .

• No leucograma há a presença de
neutrófilos hipersegmentados;

• Geralmente, ocorre plaquetopenia.

Sexo F, 35 anos
@paulo.bioquimico
pauloftneto@gmail.com