Farmacologia básica – nutrição – Otavio Pereira
SANGUE bordas da hemoglobina associada às globinas
As cells sanguíneas são formadas na medula
óssea pelo processo chamado de
hematopoiese.
O sangue é composto por:
• Hemácias (série vermelha) → transporte de
oxigênio
• Plaquetas → processo de coagulação
• Leucócitos (série branca) → defesa →
neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos
e monócitos (porção madura)
• Plasma, proteínas...
O exame responsável pela avaliação desses
componentes é o hemograma, divido em
eritrograma, leucograma e plaquetograma.
106/µL
Obs.: anemia - policiemia
SÉRIE VERMELHA
São cells anucleares (em humanos) com
formato bicôncavo com a função de
transporte de gases, como O2 e CO2. Quando
ela perde o formado bicôncavo, tem
dificuldades em fazer o transporte dos gases.
A meia vida das hemácias é de cerca de 120
dias. Depois disso são destruídas no baço.
Valores de referência:
• Homens: 4,5 a 5,9
• Mulheres: 3,9 a 5,4
A queda das hemácias totais é chamada de
anemia, mas também pode ser verificada pela
queda dos outros analitos pela avaliação dos
índices hematimétricos:
Hemoglobina
São proteínas presentes no interior dos
eritrócitos com a função de transportar o O2
dos pulmões até as cells do corpo.
Baixos níveis de hemoglobina estão
diretamente ligadas a anemia.
São compostas por 4 cadeias de aminoácidos
(aas) com formato espiralizado. Cada cadeia
possui um grupo HEME, localizados nas
(proteínas).
O grupo HEME é uma estrutura de porfirina
que no centro há um íon de Fe, que é onde o
O2 se liga. Assim, como uma hemoglobina
possui 4 cadeias de aas e cada cadeia tem 1 Fe,
cada hemoglobina pode carrear 4 moléculas
de O2.
Índices hematimétricos
• RBC → red blood cells → eritrócitos;
• Hb → hemoglobina → proteína presente
nas hemácias;
• Ht → hematócrito → é a porcentagem de
volume que as hemácias ocupam no
sangue;
• HCM → hemoglobina corpuscular média →
analisa a quantidade média de
hemoglobina nas hemácias;
• CHCM → concentração de hemoglobina
corpuscular média → analisa a
concentração de hemoglobina por
hemácia;
• VCM → volume corpuscular médio →
analisa a média do tamanho das hemácias;
• RDW → red cell distribution width →
Analisa a diferença de tamanho das
hemácias.
Através da interpretação desses analitos é
possível identificar qual o tipo de anemia e sua
progressão.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DA SÉRIE
VERMELHA
• Poiquilocitose → variação na forma das
hemácias;
• Anisocitose → variação de tamanho das
hemácias;
• Anisocromia → alteração quanto ao nível
de hemoglobina.
Hipo ou Hipercromia definidos pelo HCM
• Intervalo de normalidade → 28 a 34;
• HCM <28 = hipocromia;
• HCM >34 = hipercromia.

Micro ou Macrocitose definidos pelo VCM
• Intervalo de normalidade → 80 a 100;
• VCM <80 = microcitose;
• VCM >100 = macrocitose.
Poiquilocitose
• Acantócitos → formas epiculadas
associado a hepatopatias, pós
esplenectomia, insuficiência renal e
alcoolismo crônico;
• Target cell / hemácias em alvo / codócitos
→ associado a icterícia obstrutiva, doença
hepática severa, deficiência de ferro e
hemoglobinopatias. Mais encontradas em
anemia por deficiência de ferro, doenças
obstrutivas do fígado e pós
esplenomegalia;
• Dacriócito → hemácias em lágrima ou gota.
Pode ser observado na mielofibrose,
anemia megaloblástica, anemia por
mielodisplasia e na talassemia maior;
• Eliptócitos → eritrócitos alongados, de
forma geral aparece na eliptocitose
hereditária. Podem aparecer também nas
anemias por deficiência de ferro,
talassemias, anemia megaloblástica,
mielofibrose e outros tipos de anemia;
• Drepanócitos → hemácias em foice,
associada a doença falciforme. De
preferência devem ser liberados quando o
paciente já tem exames que comprovem a
doença. Pode-se encontrar também
hemácias parcialmente falcizadas;
• Esferócitos → hemácias esféricas, podem
aparecer na esferocitose hereditária e em
algumas anemias hemolíticas. As
esferocitoses adquiridas se devem a
anemia imuno-hemolítica, anemia
hemolítica por corpúsculos de Heinz,
microangiopatia;
• Esquizócitos → são fragmentos de
hemácias observados em muitos casos de
anemias, as patologias mais urgentes
associadas são púrpua trombocítica
trombótica (adultos) e a síndrome
hemolítica urêmica (crianças);
• Roleaux → não é uma poiquiloctose, mas
há lugares que consideram. É comum
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quando há aumento de imunoglobulinas
no sangue periférico. As hemácias se
tornam com aspecto empilhado formando
uma trilha. Associada a plasmócitos sugere
a hipótese diagnóstica de mieloma
múltiplo.
ANEMIAS
• Anemia é uma síndrome caracterizada pela
diminuição da massa eritrocitária total.
• Laboratorialmente, considera-se anemia a
diminuição da hemoglobina, contagem de
eritrócitos e hematócrito estando esses
associados ou não. Basta um deles estar
abaixo nos níveis de referência para
considerar um paciente anêmico desde que
esse hemograma tenha sido realizado com
a pessoa devidamente hidratada;
• Na gravidez existe uma anemia relativa, por
hemodiluição, carência nutricional,
principalmente, por deficiência de ferro e
ácido fólico. Na gravides o valor de
referência pode cair para g/dL.
• Os níveis de hemoglobina devem ser
associados com os outros índices
hematimétricos.
Diagnóstico laboratorial
Investigação consiste em:
• Contagem dos eritrócitos;
• Índices hematimétricos:
o VCM, HCM e CHCH;
o Contagem de reticulócitos para avaliar
resposta medular;
▪ Reticulócitos <2% → microcítica,
macrocítica ou normocítica →
resposta medular mais
controlada, sem muita urgência de
liberação de novas cells para o
sangue;
▪ Reticulócitos >2% → hemorragia
aguda ou anemia hemolítica → é
uma resposta rápida do corpo
para tentar compensar o paciente;
o Investigação da lâmina com morfologia
das hemácias justamente com os
leucócitos e plaquetas;
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Classificação Causas da anemia ferropriva

As síndromes anêmicas podem ser • Falta de ingestão adequada;
classificadas quanto a proliferação (pelos • Alta demanda no corpo insuficiente →
índices de reticulócitos), e quanto a crianças e adolescentes, grávidas,
morfologia (valores de VCM, RDW e HCM). lactantes;
• Gastrectomia parcial ou completa
• Quanto a proliferação de reticulócitos:
(bariátricos) → Fe3+ não é convertido em
o Regenerativa;
Fe2+ → não absorve Fe;
o Arregenerativa;
• Enteropatias por glúten;
o Hiper ou hiporregenerativa;
• Processo inflamatório intestinal
• Quanto a morfologia e concentração de
(gastroenterites);
hemoglobina:
o Normocítica; • Sangramentos crônicos (neoplasias e
o Normocrômica; menstruações prolongadas).
o Macrocítica; Sintomatologia
o Microcítica;
o Hipocrômica; • Anemia microcítica hipocrômica (↓VCM,
↓CHCM);
Obs.: não tem hipercrômica porque os • Fadiga;
eritrócitos não são elásticos, têm limite de • Palidez de mucosas;
espaço para suportar certa quantidade de • Dispneia aos esforços;
hemoglobina. • Coiloníquia → unha em formato de colher;
Reticulócitos • Síndrome de picamalácia →
vontade/ingestão de coisas que não são
• Presença ou não de policromasia quando alimentos, como papel, barro, lascas de
há reticulócitos. tinta, terra...;
Check list diagnóstico laboratoria de anemia • Síndrome de Plummer Vinson → mais
(fora Hb): comum em mulheres de meia idade,
consistindo na formação de uma
• Contagem de reticulócitos; membrana esofageana superior, associado
• Presença ou não de policromasia; a unhas quebradiças, disfagia e a própria
• Avaliar VCM; anemia ferropriva.
• Avaliar morfóloga das hemácias.
Diagnóstico
ANEMIA FERROPRIVA Anemia microcítica hipocrômica:
Anemia pela falta de ferro. No corpo existe o • ↓VCM;
ferro Heme (presente em carne, laticínios,
• ↓HCM;
derivados de animais) e o ferro inorgânico
• ↓ reticulócitos;
(leguminosas).
• ↑RDW;
Ingestão de Fe3+ → ação da pepsina no • ↓ ferritina (15 – 250µg/L);
estômago → Fe3+ → ferriredutase converte • ↓ ferro sérico (50 – 117 µg/dL);
Fe3+ em Fe2+ → Fe2+ é absorvido no duodeno • ↓ saturação transferrina (15 a 50%);
e/ou jejuno proximal → hepcidina converte • ↑TIBC (250 – 370µg/d).
Fe2+ em Fe3+ → Fe3+ se liga a transferrina no
sangue → medula → hematopoiese. Tratamento

Obs.: Hepcidina impede a ligação de F2+ com a • Sulfato ferroso - 67mg por drágea de
transferrina. 200mg – ingestão em jejum a cada 6h;

o Efeitos colaterais → náusea,
abdominoalgia, constipação ou
diarreia → ingerir com alimentos ou
trocar por gluconato ferroso (37mg por
drágea de 3000mg);
o Elixir disponível para crianças;
o Tratamento por, pelo menos, 6 meses
→ tempo necessário para corrigir e
reestabelecer os níveis de Fe;
o Hemoglobina +2g/dL a cada 3 semanas
(monitorar no hemograma);
• Ferro parenteral – dose calculada de
acordo com o peso corporal e o grau da
anemia:
o Ferrodextran (CosmoFer®) → IV
injeção lenta ou infusão contínua;
o Carboximaltose férrica (Ferinject®) e
isomaltosídio férrico (Monofer®) → 1g
por injeção, mas prefere-se infusão
contínua lenta;
o Hidroxi-sucrose férrica (Venover®) →
IV lenta, mas é melhor infusão 200mg
de Fe por vez;
o Ferumoxitol (Feraheme®) → para
pacientes com IRC
• Substância ácida.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Anemia causada pela deficiência/ausência de
cobalamina (B12) e do folato, que é um
derivado do ácido fólico (B9), geralmente
encontrada em alimentos de origem animal
como carne, peixe, laticínios...
Cobalamina
A B12 é adquirida pela ingestão de produtos
de origem animal. A vitamina é composta por
um conjunto de cobalaminas. Essa vitamina
age como coenzima na formação de
metionina (aa essencial) e succinil-CoA
(enzima envolvida na formação de ATP e GTO).
Absorção de B12
Ingestão de B12 nas proteínas → HCl + pepsina
→ B12 livre → B12 liga ao ligante R (fator
extrínseco) → suco pancreático no duodeno
→ B12 se liga ao fator intrínseco → absorção
pelos enterócitos → B12 se liga à
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transcobalamina no sangue → medula
(hematopoiese) e fígado (armazenamento).
Causas de deficiência de B12:
• Anemia perniciosa → mais comum em
mulheres da 3ª idade entre 60 a 70 anos. É
uma doença autoimune em que 90% dos
pacientes perdem as cells parietais do
estômago, as mesmas cells que produzem
o fator intrínseco. Assim, a B12 não pode
ser absorvida;
• Dieta sem consumo de alimentos de
origem animal → veganos;
• Ausência ou anormalidades congênitas do
fator intrínseco;
• Gastrectomia parcial ou total → sem HCL e
pepsinas → B12 não se separa das
proteínas e não é absorvida;
• Gastrite atrófica → inflamação crônica,
mudança do epitélio da mucosa gástrica →
↓ produção e secreção de HCl e pepsinas;
• Uso prolongados de inibidores de bomba
de cátions → omeprazol.
Obs.: os efeitos da deficiência de B12 só serão
sentidos com 10 a 15 anos depois se o
problema for ↓ da ingestão. Se o problema for
↓ de absorção, os problemas podem surgir
entre 3 a 6 anos. Isso se dá porque o corpo
possui um grande estoque de B12,
principalmente no fígado.
Folatos
Os folatos são derivados do ácido fólico
(pteroilglutâmico), encontrado em vegetais
verdes, fígado e frutas na forma de
poliglutamato. É um composto importante em
reações bioquímicas da formação
aminoácidos, como homocisteína, metionina,
serina e percursores de DNA.
Os folatos são absorvidos no duodeno e jejuno
proximal pela ação das carboxipeptidases, que
convertem o folato em monoglutamato e
diglutamato.
Os efeitos da deficiência de folato só evoluem
após 4 a 5 meses de carência devido aos
estoques no fígado.
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Causas de deficiência de folatos: Tratamento profilático

• Dieta com baixa ingestão; • B12 deve ser administrada em pacientes
• Aumento do consumo corporal sem que realizaram gastrectomia total, cirurgia
suplementação → casos de maior síntese bariátrica ou ressecção ileal;
de DNA → gravidez e lactação; • B12 em gestantes - 400 µg/dia;
• Anticonvulsivantes e barbitúricos → ainda • B9 deve ser administrado em pacientes em
não se sabe como eles causam isso. diálise crônica, com anemia hemolítica
grave, com mielofibrose primária e em
Quadro clínico anemia megaloblástica
prematuros.
• Doença insidiosa;
• Cansaço, mal estar, palidez, indisposição...
• Icterícia → hemólise;
• Glossite → língua despapilada;
• Neuropatia progressiva → afeta medula
espinal e nervos periféricos →
paraparesia/paraplegia.
Diagnóstico
• Hemograma → anemia macrocítica →
↑↑↑VCM;
• ↓ reticulócitos baixos → hemólise ainda na
medula → reticulócitos nem ganham à
circulação, são destruídos antes;
• Leucopenia e paquetopenia;
• Neutrófilos tóxicos/hipersergmentados.
Tratamento
Def. Vit B12
• B12 oral → deficiência leve;
• B12 IM ou parenteral → deficiência grave;
• Maioria dos casos é por problema de
absorção – investigar processos patológicos
que interferem na absorção;
• Hidroxicobalamina ou cianocobalamina
(ver apresentações comerciais);
• Repor B9 em indivíduos com deficiência de
B12 concomitante, mas podem agravar a
neuropatia se houver;
• Paciente se sente melhor entre 24 a 48h, os
níveis de leucócitos, plaquetas e
reticulócitos se normalizam em cerca de 7
a 10 dias e a hemoglobina deve aumentar
em cerca de 2 a 3g/dL a cada 2 semanas
Def Vit. B9
• Dose terapêutica – 5mg/dia
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Anemia Ferropriva - resumo anemias sideroblásticas e intoxicação por

chumbo;
• O ferro está presente no organismo, na
hemoglobina, na mioglobina, na • As anemias sideroblásticas caracterizam-se
hemossiderina, na ferritina e em algumas pela presença significativa de sideroblastos
enzimas. A transferrina é a principal em anel na medula óssea. A anemia mais
proteína de transporte no sangue; frequente é um subtipo de mielodisplasia.
• A hepcidina é o principal regulador da
absorção do ferro e da liberação do ferro
dos macrófagos;
• O metabolismo do ferro é regulado de
acordo com o status do ferro por proteínas
reguladoras intracelulares e pelo controle
da síntese de hepcidina. A síntese de
hepcidina também é afetada pela
eritropoese e por inflamação;
• Deficiência de ferro é a causa mais comum
de anemia em todo o mundo. Na anemia
ferropênica a ferritina sérica, o ferro sérico
e a saturação da transferrina estão
diminuídos;
• Nos países ocidentais, a anemia
ferropênica é geralmente causada por
hemorragias crônicas no trato
gastrintestinal ou no sistema genital
feminino;
• A carência da dieta é importante sobretudo
nos países subdesenvolvidos, onde
ancilostomíase e esquistossomose são
causas igualmente relevantes de perda de
sangue;
• Na anemia ferropênica, os eritrócitos são
hipocrômicos e microcíticos. O tratamento
é feito preferencialmente com ferro oral,
excepcionalmente com ferro intravenoso, e
com eliminação, se possível, da causa
subjacente;
• Outras eventualidades frequentes em que
há anemia hipocrômico-microcítica são as
doenças crônicas, inflamatórias ou
malignas e as a e ß-talassemias. Causas
menos frequentes incluem alguns casos de
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Anemia Megaloblástica - resumo folato, com ácido fólico (pteroilglutâmico)

Anemias macrocíticas caracterizam-se por
volume corpuscular médio aumentado (VCM
> 98 fL). As causas incluem deficiências de
vitamina B12 (cobalamina) ou de folato,
abuso de álcool, doença hepática,
hipotireoidismo mielodisplasia,
paraproteinemia, fármacos citotóxicos,
anemia aplástica, gravidez e período
neonatal;
oral;
Causas raras de anemia megaloblástica
incluem erros congênitos do transporte ou
metabolismo da B12 ou do folato e defeitos
na síntese de DNA não relacionados com
essas vitaminas.

As deficiências de B12 e de folato causam

anemia megaloblástica, em que os
eritroblastos da medula óssea mostram
alterações morfológicas características;

Os folatos fazem parte das reações

bioquímicas da síntese de DNA. A B12 tem
um papel indireto, pelo seu envolvimento no
metabolismo dos folatos;

A deficiência de B12 também pode causar

neuropatia devida a dano à medula espinal e
aos nervos periféricos;

A deficiência de B12 geralmente é causada

por má absorção; a doença comum é a
anemia perniciosa, na qual há gastrite
autoimune, que resulta em deficiência grave
de fator intrínseco, uma glicoproteína feita no
estômago, necessária à absorção de B12 no
íleo;

Outras doenças gastrintestinais, bem como

dieta vegana, podem causar deficiência de
B12;

A deficiência de folato pode ser causada por

uma dieta pobre, má absorção (p. ex.,
enteropatia induzida por glúten) ou um
excessivo turnover celular (p. ex., gestação,
anemias hemolíticas, tumores malignos);

O tratamento da deficiência de B,2é feito com

injeções intramusculares de
hidroxocobalamina e o da deficiência de