Uma Abordagem Prtica

Anemias
Dr Francismar Prestes Leal Hematologista Uning

O que Anemia?
No uma doena
um sinal de doena Necessrio buscar a causa

O diagnstico final nem sempre fcil

Muito frequente e importante na prtica Tratamento tambm depende da causa

Definio de Anemia
quantidade de hemcias circulantes (massa) e do transporte de O2

Mais comum das desordens hematolgicas Quase sempre secundria Fundamental: Avaliar, buscar causa e tratar

Hemcias Normais
Discos bicncavos Sem ncleo Palidez central (1/3) Citoplasma rseo (Hb) 7-8 (capilares 2 ) 100-120 dias de vida

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Medula ssea
Esterno, bacia, ossos longos, vrtebras
Clulas pluripotentes

Relao E (25%)/L (75%) de 1:3

Gordura medular
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Hemoglobina (Hb)

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Passos da Abordagem
Histria e Exame Fsico Hemograma: Hb, Ht, Hemcias: Quantidade VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor RDW: ndice de Anisocitose Reticulcitos: Contagem e ndice de Produo (IPR)

Passos da Abordagem
Exame do sangue perifrico (Extenso) Microcitose: Ferritina, IST (TIBC) Eletroforese de Hemoglobina? Macrocitose: Vitaminas B12 e B9 Normocitose: Doena Crnica? Hemlise: Estudos Adicionais Presena de incluses, parasitas etc. Estudo da Medula ssea?

Histria da Anemia
O que est sentindo? H quanto tempo? Aguda ou Crnica? Pistas: Evidncia de sangramento Estabilidade hemodinmica (SV) Hemogramas prvios

Dados Clnicos Importantes

Avaliar Sempre Palidez cutneo-mucosa Pele seca, descamativa Macroglossia, glossite, lngua lisa lceras orais ou retais Ictercia, prpura, telangiectasias Adenopatia, organomegalia Taquipnia, dispnia Taquicardia, sopros Sangramentos evidentes ou ocultos
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Anemia? Documente
Composio do sangue: Plasma (57%) Leuccitos (Buffy Coat; 1%) Hemcias/Hematcrito (42%) Hemoglobina (Hb; g/dL) EUA <13,5/12,5 OMS <12,5/11,5 ndia <12/11

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Documente a Anemia
As trs medidas primrias:
A. Hemcias 3,5 a 5,5 milhes/mm3 B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL C. Hematcrito 36/38 a 50/52% Regra: A x 3 = B

Bx3=C

Documente a Anemia
As trs medidas primrias: A. Hemcias 3,5 a 5,5 milhes/mm3 B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 (g/dL) C. Hematcrito 36/38 a 50/52% Os trs ndices derivados: VCM C A x 10 = 80-100 fL HCM B A x 10 = 28-32 pg CHCM B C x 100 = 31-35%

Tipos/Causas de Anemia
Reduo da Produo de Hemcias Hipoproduo Hipoproliferao Hemopotica Aumento da Destruio de Hemcias Reduo da Sobrevida de Hemcias Hemlise Perda de Hemcias Aguda ou Crnica Sangramento

Anemia Hipoproliferativa
Falha Maturao
Nuclear Deficincia Folato/B12 Heme Citoplasmtica Globina Talassemia Outra

Falha Sntese de DNA

Anemia Megaloblstica

Fe

Porfiria

Anemia

Anemia: Reticulcitos?
Reticulcitos
Hemcias jovens (0,5-2% das Hemcias) Resposta medular Baixa (<0,5%): Hipoproliferao Alta (>2%): Hemlise ou Sangramento Restos nucleares (RNA pode ser corado)

Anemia: Reticulcitos
Supravital Leishman

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Anemia: Reticulcitos
Reticulcitos Cerca de 10 Sem ncleo definido

Retculo de RNA de
Cor Azul Escuro Citoplasma Azul Claro

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ndice de Produo de Reticulcitos (IPR)

Exemplo de Clculo: Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulcitos 9% Correo para a anemia: 9 x (7,5 15) = 9 x 0,5 = 4,5% Correo para a meia-vida: 4,5 2 = 2,25% (IPR)

ndice de Produo de Reticulcitos (IPR)

Anemia Anemia

IPR <2
Menor Produo

IPR >2
Hemlise ou Sangramento

Prximo Passo: Caracterizar Hemcias

VCM Tamanho das Hemcias HCM/CHCM Contedo Hb das Hemcias
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Prximo Passo: Caracterizar Hemcias

VCM

Microctico < 80 fL

Normoctico 80 - 100 fL

Macroctico > 100 fL

< 6,5

6,5 - 9

>9

Prximo Passo: Caracterizar Hemcias

Microcitose Normocitose Macrocitose Ferropenia Doena Crnica Megaloblstica Talassemia Hbpatia Hepatopatia Doena Crnica Doena Tireoidopatia Medular Doena Policarncia Hemlise Medular Anemia Hemlise SMD Sideroblstica

Prximo Passo: Avaliao do SP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qual o tamanho das hemcias? Quais so as formas das hemcias? Qual a cor das hemcias? H variao de cores? H alguma incluso nas hemcias? H algum parasita? Como esto leuccitos e plaquetas?

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Hemograma Anemia Ferropnica

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SP Microcitose/Hipocromia

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SP Hipocromia

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Anemia Microctica/Hipocrmica
FERRITINA SRICA (mg/dL) < 30 < 20
BAIXO FERROPNICA

30-100 IST (%)

> 100 > 20

FERRO MEDULAR
NORMAL /ALTO OUTRA

Anemia Ferropnica
Microctica VCM < 80 fL (Hemcias < 6,5 ) Hipocrmica HCM < 27 pg / CHCM < 30% RDW Aumentado (Anisocitose) IPR < 2 (Reticulcitos podem ser > 2%) Ferritina Baixa (< 30 mg/dL) ndice de Saturao da Transferrina < 20%

Ferro Medular Baixo ou Ausente

tima Resposta Ferroterapia

Anemia Microctica Diferencial

VCM < 80 fL Anemia Ferropnica Doena Crnica Talassemia Hemoglobinopatia Intoxicao por Chumbo

Ferritin a
N N N

IST N N N N

Ferro Medular
0 ++ +++ ++ ++

Sideroblstica

++++

Sideroblastos, Anel (SMD) (MO; Azul da Prssia)

Anemias Macrocticas
Megaloblstica: Falta de B12 e/ou Folatos No-Megaloblstica: Hepatopatia/Etilismo Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias Mielodisplasia/Outras Mielopatias Reticulocitose (Hemlise, Sangramento) Drogas (Citotxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)

Anemias Macrocticas
VCM >110 fL Quase Sempre MEGALOBLSTICA VCM 100-110 fL Investigar Outras Possveis Causas Podem ser assintomticas at atingir valores muito baixos de Hb

Macrocitose do Etilismo
25-96% dos Alcolatras VCM at 110 fL Macrcitos Redondos (No Ovais)

Sem Neutrfilos Hipersegmentados

Anemia Habitualmente Discreta Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitria

Macrocitose Megaloblstica
Insuficincia Medular: Falha na sntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia Megaloblastose (Precursores Gigantes) Maturao Assincrnica NcleoCitoplasmtica; Macrovalcitos e Neutrfilos Hipersegmentados Quase sempre por carncia de B12/B9

Anemia Perniciosa
Glossite atrfica Atrofia de papilas Lngua lisa, careca

Anemia Megaloblstica

Anemia Megaloblstica

Macrocitose/Anisocitose

Neutrfilo Hipersegmentado

Pontilhado Basoflico (AMB; Saturnismo)

Megalcitos

Megaloblastos (MO)

Megaloblastose (MO)

Megaloblastose Dficit de Folatos

Anemias Normocticas
Fase Inicial da Anemia Ferropnica Doenas Crnicas Policarncias

Hemoglobinopatias
Hemlise Desordens Primrias da Medula ssea Iatrogenia (UTI)

Anemia de Doena Crnica

Neoplasias Doenas Tireoideanas Doenas do Colgeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.) Doena Inflamatria Intestinal (RCU, DC) Doenas Renais Crnicas

Infeces (TBC, Osteomielite etc.)

Anemias Dimrficas
Deficincia de Fe e Folatos (Alcoolismo) Deficincia de Fe e B12 (Perniciosa) Deficincia de Fe e Hemlise

Deficincia de Folatos e Hemlise

Talassemia + Anemia Megaloblstica RDW muito aumentado Exame do SP fundamental

Anemia Hemoltica
Anemia por da destruio eritrocitria Meia-vida menor das hemcias Reticulocitose Normoctica, Normocrmica Geralmente assintomtica at que a meiavida eritrocitria seja menor que 20 dias MO compensa at 6 vezes

Testes para Diagnosticar Hemlise

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemograma Seriado Contagem de Reticulcitos Bilirrubinas Sricas DHL Srica Haptoglobina Srica Hemosiderinria Hemoglobinria

Anemia Hemoltica
Reticulcitos e IPR Bilirrubina Total e Indireta DHL Aumentados Aumentadas Aumentada

Haptoglobina
Hemoglobinria Hemosiderinria

Diminuda
Presente Presente

Urobilinognio na Urina
Meia-vida Hemcias Cr 51

Aumentado
Diminuda

Testes para Definir a Causa da Hemlise

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eletroforese de Hemoglobina Hemoglobina A2 (-Talassemia) Autoimune: TAD e TAI (CD e CI) Crioaglutininas Fragilidade Osmtica (Esferocitose) Teste de HAM (HPN) Enzimopatia (G6PD, PK etc.) Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Anemia Hemoltica Microangioptica

Anemia Hemoltica Microangioptica

Anisocitose

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Poiquilocitose

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Policromasia Esferocitose

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Target Cells (Alvo)

Talassemias Hepatopatias Asplenia Esplenectomia

Tear Drop Cells (Lgrima)

Mielofibrose Infiltrao MO Tumores MO Talassemias

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Drepancitos (SS) Falciforme

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Autoesplenectomia Falciforme
Normal 8-12 cm

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Corpsculos de Howell-Jolly (Asplenia)

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Esferocitose

Esferocitose Hereditria

Esferocitose

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Eliptocitose (Com Dficit B12 e Folatos)

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Estomatocitose
Hepatopatias Alcoolismo Agudo

Hereditria
Neoplasias

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Equinocitose
> 10 Espculas
Uremia DUP Cncer Gstrico Artefato

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Acantocitose
Spur Cells 5-8 Espculas Irregulares Ocorre na AHA Artefato

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Esquizocitose
Microangiopatia
Valvopatia Cardaca

Uremia
Hipertermia Maligna

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BMO Anemia Aplstica

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Mielofibrose

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Algoritmo para Diagnstico

Anemia?
Histria e EF
Identifique a Causa RPI/Reticulcitos <2 VCM, HCM, CHCM, SP Microctica/Hipocrmica Anemia Ferropnica Ferritina, IST, Fe MO Megaloblstica Folatos Macroctica Normoblstica Fgado, lcool RPI/Reticulcitos >2 Sgto ou Hemlise Coombs D e I Eletroforese Hb Fragil. Osmtica Teste de HAM Crioaglutininas Hb, Ht Diminudos

Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblstica

B12; Perniciosa

Tireoidopatia
Drogas

Doena Crnica, Pb

Medulopatia

CID, PTT, SHU

Test Done RBC

Value 3.96 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

9.7 g%
23.9 % 60.4 fl 24.6 pg/l 40.5 %

Decreased
Decreasd Microcytosis Hypochromia Not relevant

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Iron stain

4 %, 1.29
Microcytic hypochromic 46 pmol/l 390 g/dl Absent

Not Hemolytic
DD of Microcytic Boarderline Elevated Clinches IDA

Test Done RBC

Value 3.86 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

10.4 g%
26.9 % 69.7 fl 25.8 pg/l 38.66 %

Decreased
Decreasd Microcytosis Hypochromia Not relevant

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Iron stain
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5 %, 1.73
Microcytic hypochromic 320 pmol/l 300 g/dl Ringed sideroblasts

Not Hemolytic
DD of Microcytic High Normal Clinches SBA

Test Done RBC

Value 2.69 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

10.6 g%
31.6 % 117.5 fl 39.4 pg/l 33.5 %

Decreased
Decreasd Macrocytosis (Severe) Hyperchromia Normal

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Exam
L. A. Burden 2005

5 %, 1.76
Macrocytic Hyperchromic 240 pmol/l 338 g/dl Megaloblastic BM

Not Hemolytic
DD of Macrocytic Normal (Not required) Normal (Not required) Clinches MBA (F, B12)

Test Done RBC

Value 3.09 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

10.6 g%
31.6 % 102.3 fl 34.3 pg/l 33.5 %

Decreased
Decreasd Macrocytosis (Moderate) Hyperchromia Normal

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Exam
L. A. Burden 2005

3 %, 1.06
Macrocytic Hyperchromic 240 pmol/l 338 g/dl Normoblastic BM

Not Hemolytic
DD of Macrocytic Normal (Not required) Normal (Not required) Clinches MCA (Chr D)

Test Done RBC

Value 3.10 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

9.3 g%
27.9 % 90 fl 30.0 pg/l 33.3 %

Decreased
Decreasd Normocytosis Normochromia Normal

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Exam
L. A. Burden 2005

1.5 %, 0.47
Normocytic Normochromic 240 pmol/l 338 g/dl Normoblastic BM

Not Hemolytic
DD of Normocytic A Normal (Not required) Normal (Not required) CLD, ALD, CKD, Drugs

Test Done RBC

Value 3.81 million/c mm

Remarks Decreased

Hb%
Hematocrit MCV MCH MCHC

11.1 g%
33.3 % 87.4 fl 29.2 pg/l 33.33 %

Decreased
Decreasd Normocytosis Normochromia Normal

RC and RPI
Peripheral Smear Serum Ferritin TIBC BM Exam
L. A. Burden 2005

10 %, 3.70
Poikilo, Aniso, target cells 240 pmol/l 338 g/dl E : G Ratio is 2 : 1

Hemolytic
DD of Hemolytic Anemia Normal (Not required) Normal (Not required) Hypercellular marrow

Anemia Resumo
NO d ferro sem investigar! Olhe: Hemcias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM Olhe: Sangue Perifrico (Formas, Cor etc.) Pea Reticulcitos e calcule o IPR (<2>) Se h Reticulocitose: Procure por Sangramentos (Ocultos) Investigue possvel Hemlise

Anemia Resumo
Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia) Microctica Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO Macroctica Megaloblstica: B12, Folatos Normoblstica: MO Normoctica Anemia de Doena Crnica

Obrigado!

L. A. Burden 2005