@lucianazds I medicina I 6° período

@lucianazds I medicina I 6° período

Condução da dor
Cirurgia ambulatorial

Anestésicos locais
Propriedades físico-químicas
› Potência : solubilidade lipídica
› Bloqueio diferencial sensoriomotor : concentração
› Duração da ação : afinidade proteica
› Latência : pKa
Toxicidade
› Neurológicos : parestesia da língua e lábios, gosto metálico, cefaleia, tinido,
turvação visual, sonolência, convulsão tônico-clônica.
› Cardiovasculares : hipotensão, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular,
bloqueio AV, parada cardíaca.
› Respiratórios : apneia.
Lidocaína
› Mais utilizada
› Potência intermediária
› Baixa toxicidade sistêmica
› Início de ação : 1 a 2 minutos
› Duração : 1 a 2 horas
› Clinicamente, utiliza-se solução a 1% ou 2% com ou sem adrenalina
Bupivacaína
› Um dos anestésicos locais mais utilizados
› Anestésico aminoamida mais potente
› Início de ação : 5-10 minutos
› Duração : 4-8h
› Clinicamente é utilizada a solução a 0,5% com ou sem adrenalina
 @lucianazds I medicina I 6° período

Vasoconstritor
› Prolongar a ação do anestésico
› Eficácia e segurança
› Observar o local a ser infundido
› Adrenalina
Anestésico ideal
› Ação em área delimitada
› Reversível
› Baixa agressão tecidual
› Início rápido, duração suficiente e potência adequada
› Boa penetração tecidual
› Não desencadear reações alérgicas
Técnicas anestésicas
› Tópica
› Infiltrativa
› Bloqueio de campo
› Bloqueios regionais (plexo braquial, nervo radial, nervo ulnar, nervo mediano,
nervos digitais, pentabloqueio do pé)
› Bloqueios do neuroeixo (epidural e raquianestesia)
Casos clínicos para cálculo de anestésico
1-Homem, 37 anos, 60 kg, comparece à sala de pequena cirurgia queixando-se
de ferimento em antebraço, que ocorreu há aproximadamente 1h, após quebrar
acidentalmente um espelho. Ao exame: lesão corto-contusa em antebraço
esquerdo, superficial, medindo aproximadamente 4cm, com discreto sangramento
ativo e sem contaminação grosseira. Você dispõe de Lidocaína 2%, sem
vasoconstritor, para a realização da sutura. Calcule a dose máxima, em ml, da
solução anestésica que poderá ser utilizada neste caso hipotético.

2-Mulher, 40 anos, 50 kg, comparece à sala de pequena cirurgia queixando-se

de ferimento em perna, que ocorreu há aproximadamente 2h, após cair da própria
altura. Ao exame: lesão corto-contusa em face anterior, terço médio de perna
direita, superficial, medindo aproximadamente 5cm, com discreto sangramento
ativo e contaminação grosseira. Você dispõe de Bupivacaína 0,5%, sem
vasoconstritor, para a realização da sutura. Calcule a dose máxima, em ml, da
solução anestésica que poderá ser utilizada neste caso hipotético.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Cicatrização de feridas
Cuidados com a ferida cirúrgica

A cicatrização de feridas é um processo biológico complexo que visa a

reparação dos tecidos lesados. O processo envolve uma série de eventos
fisiológicos que ocorrem em três fases distintas: a fase inflamatória, a fase
proliferativa e a fase de maturação.

Fases de cicatrização de feridas

Fase inflamatória
É a primeira etapa do processo de cicatrização de feridas e começa
imediatamente após a lesão. Durante essa fase, o corpo inicia uma resposta
inflamatória para eliminar os agentes patogênicos e iniciar o processo de
reparação tecidual.
Nessa fase, ocorre a vasoconstrição inicial para controlar o sangramento e
depois a vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo para a área afetada.
Os glóbulos brancos, incluindo os neutrófilos e macrófagos, migram para a área
da lesão e começam a eliminar bactérias e outros agentes patogênicos.
O processo inflamatório também envolve a liberação de mediadores químicos,
incluindo citocinas e fatores de crescimento, que atraem células adicionais para
a área da lesão e estimulam a proliferação celular e a formação de novos vasos
sanguíneos.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Os sintomas comuns da fase inflamatória incluem dor, vermelhidão, inchaço e

calor na área da lesão. A fase inflamatória geralmente dura de alguns dias a
uma semana, dependendo da extensão e gravidade da lesão.
Fase proliferativa
É a segunda etapa do processo de cicatrização de feridas, que começa cerca
de 3 a 5 dias após a lesão e pode durar várias semanas. Durante essa fase, as
células começam a se proliferar e a sintetizar novas fibras de colágeno, que
ajudam a fortalecer a ferida e a reduzir o risco de infecção.
Durante essa fase, células chamadas fibroblastos começam a se acumular na
área da lesão e sintetizar colágeno, uma proteína que ajuda a dar força à
cicatriz em formação. Além disso, novos vasos sanguíneos começam a crescer na
área da lesão, fornecendo nutrientes e oxigênio para as células que estão
trabalhando na cicatrização da ferida.
A fase proliferativa também envolve a formação de uma camada de células
chamada epitelização, que cobre a superfície da ferida e ajuda a prevenir
infecções. À medida que a epitelização progride, a ferida começa a se contrair,
ajudando a reduzir o tamanho da cicatriz e a fechar a ferida.
Os sintomas comuns da fase proliferativa incluem a formação de tecido de
granulação rosa ou vermelho na área da lesão, que é composto por novos vasos
sanguíneos e tecido de cicatrização. A ferida pode ainda apresentar algum
inchaço, mas geralmente é menos dolorosa do que na fase anterior.
Fase maturação
É a última etapa do processo de cicatrização de feridas, que começa cerca
de 3 semanas após a lesão e pode durar até vários meses ou anos. Durante essa
fase, a cicatriz começa a amadurecer e a se fortalecer, enquanto o tecido de
granulação é gradualmente substituído por tecido cicatricial mais forte e flexível.
Durante essa fase, os fibroblastos continuam a sintetizar colágeno, mas agora em
menor quantidade, enquanto as células imunológicas começam a diminuir em
número. A cicatriz começa a ficar mais suave e menos perceptível, e a cor da
cicatriz pode mudar de vermelho ou rosa para branco.
Além disso, a cicatriz começa a se reorganizar, e as fibras de colágeno
começam a se alinhar na direção das forças de tensão na pele, aumentando a
resistência da cicatriz a futuras lesões. A cicatriz também pode se retrair durante
essa fase, reduzindo seu tamanho e melhorando a aparência estética.
Os sintomas comuns da fase de maturação incluem a diminuição da
vermelhidão e inchaço, bem como a redução da sensibilidade da cicatriz. A
cicatriz também pode coçar ou sentir desconforto à medida que se cura.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Mecanismos de cicatrização
› Primeira intenção : sutura, enxerto, retalho
› Segunda intenção: ferida deixada propositalmente aberta,
granulação/contração.
› Terceira intenção: ferida incialmente deixada aberta, remoção de
debrís/antibioticoterapia, fechamento mecânico.
Fatores que influenciam na cicatrização
› Infeção
› Hipóxia tecidual/ anemia
› Diabetes mellitus
› Radiação ionizante
› Idade avançada
› Desnutrição
› Deficiências de vitaminas e minerais
› Drogas
Cicatrização anormal
› Hipertrófica : respeita as bordas, melhora e regridem
› Queloide : não respeita as bordas, não regridem e predisposição genética
Complicações da ferida cirúrgica
› Seroma = acúmulo de fluido seroso em um tecido do corpo, geralmente em
uma área onde houve cirurgia ou trauma. Esse fluido é um líquido claro e
amarelado composto principalmente por plasma e proteínas.
› Hematoma = é um acúmulo de sangue fora dos vasos sanguíneos normais
do corpo, geralmente dentro de um tecido ou órgão. Ocorre quando um
vaso sanguíneo é danificado e o sangue vaza para os tecidos
circundantes, formando uma bolsa de sangue coagulado.
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Deiscência de sutura = é uma complicação pós-operatória que ocorre

quando as bordas de uma incisão cirúrgica se separam, expondo os tecidos
subjacentes. Isso pode ocorrer quando as suturas usadas para fechar a
incisão não são mantidas juntas adequadamente ou quando há uma tensão
excessiva nos tecidos durante a cicatrização.
› Infecção de sítio cirúrgico = é uma complicação comum após cirurgias e
ocorre quando há uma infecção na área ao redor da incisão cirúrgica.
Essa infecção pode afetar as camadas superficiais da pele ou penetrar
mais profundamente nos tecidos e músculos subjacentes.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Infecção em cirurgia
Cirurgia ambulatorial

Terminologia
› Infecção de sítio cirúrgico : ocorrem quando os patógenos se multiplicam
no local ou próximo de uma incisão cirúrgica, resultando em uma infecção.
Cursando em até 30 dias ou em até 1 ano, se próteses.
› Infecção cirúrgica : são aquelas decorrentes de uma complicação
cirúrgica. Geralmente elas comprometem qualquer tecido, órgão ou
cavidade envolvido na cirurgia.
Patogênese
Os fatores de risco associados ao hospedeiro são diabetes melitus, idade
avançada, desnutrição, tabagismo, obesidade, terapia imunossupressora, uso
sistêmico de corticosteroide, doença vascular periférica, malignidade e
tratamento neoplásico, sítio de infecção remoto concomitante, infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana, insuficiência hepática e insuficiência renal.
Classificação
› Infecção de sítio cirúrgico superficial : acomete pele e tecido celular
subcutâneo
› Infecção de sítio cirúrgico profunda : acomete fáscia e músculo
› Infecção de sítio cirúrgico órgão/espaço : acomete sítios inferiores à
camada muscular, por exemplo a cavidade peritoneal.
ISC incisional superficial
A infecção ocorre em 30 dias após o procedimento cirúrgico e envolve apenas
a pele e o tecido subcutâneo da incisão, e o paciente apresenta pelo menos um
dos seguintes achados : drenagem purulenta a partir da incisão superficial,
organismos isolados a partir de uma cultura obtida assepticamente de amostras
de liquido ou tecido da incisão superficial, pelo menos um dos sinais ou sintomas
de infecção (dor ou sensibilidade, inchaço localizado, vermelhidão ou calor,
cultura positiva), diagnóstico de ISC incisional superficial estabelecido pelo
cirurgião ou pelo médico atendente.
ISC incisional profunda
A infecção ocorre em 30 dias após o procedimento cirúrgico se nenhum
implante permanente for feito, ou em 1 ano quando um implante é colocado e a
infecção parece estar relacionada ao procedimento cirúrgico, e envolve os
tecidos moles profundos da incisão. Acrescentado ainda, pelo menos um dos
seguintes achados: drenagem purulenta de uma incisão, mas não a partir do
 @lucianazds I medicina I 6° período

componente de órgão/cavidade do sítio cirúrgico, uma incisão profunda que se

abre espontaneamente ou é deliberadamente aberta por um cirurgião e resulta
positiva na cultura ou nenhuma cultura é feita, e o paciente apresenta pelo menos
um dos seguintes sinais ou sintomas (febre, dor localizada ou sensibilidade); um
abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo a incisão profunda é
encontrado no exame físico, durante a reoperação ou por exame histopatológico
ou radiológico; diagnóstico de ISC incisional profunda estabelecido pelo
cirurgião ou pelo médico atendente.
ISC de órgão/cavidade
A infecção ocorre em 30 dias após o procedimento cirúrgico se nenhum
implante permanente for colocado, ou em 1 ano quando um implante é colocado
e a infecção parece estar relacionado ao processo cirúrgico, e a infecção
envolve qualquer parte do corpo -excluindo incisão cutânea, fáscia ou camadas
musculares – que é aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgico; e o
paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados : drenagem purulenta
a partir de dreno colocado através de uma ferida de estocada, dentro do
órgão/cavidade, organismos isolados a partir de uma cultura assepticamente
obtida de liquido ou tecido no órgão/cavidade, um abscesso ou outra evidencia
de infecção envolvendo o órgão/cavidade que seja encontrado ao exame
direto, durante a recuperação ou pelo exame histopatológico ou radiológico;
diagnóstico de ISC de órgão/cavidade estabelecido pelo cirurgião ou médico
atendente.
Classificação das feridas
› Limpas: feridas operatórias não infeccionadas em que nenhuma inflamação
é encontrada, e não há penetração dos tratos respiratórios, alimentar,
genital ou urinário não infectado.
› Limpas/contaminadas: feridas operatórias em que os tratos respiratórios,
alimentar, genital ou urinário são penetrados sob condição controladas e
sem contaminação incomum.
› Contaminadas: feridas abertas, frescas e acidentais; operações, com
rupturas significativas da técnica estéril ou espirros grosseiros a partir do
trato gastrointestinal, além das incisões em que há inflamação aguda não
purulenta.
› Sujas: feridas traumáticas antigas, contendo tecido desvitalizado retido,
bem como as feridas que envolvem infecção clínica existente ou perfuração
de víscera.
Fatores de risco
› Relacionados ao paciente: idade avançada, diabetes, obesidade,
imunossupressão, tabagismo, desnutrição.
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Relacionados ao procedimento: classificação da ferida, tipo de bactéria

esperada.
› Relacionados ao processo e ao sistema: escolha subótima e momento certo
para instituição de antimicrobianos no perioperatório, brecha não
identificada da assepsia, remoção pré-operatória de pelos, técnica
cirúrgica, trânsito no centro cirúrgico, hipotermia perioperatória
Estratégias de prevenção
› Antimicrobiano profilático recebido em 1 horas antes da incisão cirúrgica
› Seleção do antimicrobiano profilático apropriado para o paciente cirúrgico
› Antimicrobiano profilático descontinuado em 24 horas após o término da
cirurgia (em 48 horas após o término da cirurgia cardíaca)
› Sem remoção ou remoção apropriada de pelos
› Normotermia pós-operatória imediata (temperatura >36°C em 15 minutos de
pós-operatório) na cirurgia colorretal
Antibioticoprofilaxia
Princípios
› Segurança
› Espectro de ação : cefalosporinas
› Não ser utilizado para tratamento
› Período de administração

Quadro clínico
› Geralmente 5-6 dias após
› Sinais flogísticos
› Ponto de flutuação
› Drenagem
Tratamento
› Estabelecimento de diagnóstico clínico de infecção e/ou sepse;
› Estabelecimento de “suposição com base em evidência” sobre a provável
natureza do(s) agente(s);
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Tentativa de obter dados microbiológicos, quando possível;

› Início imediato de antimicrobianos empíricos de amplo espectro;
› Estreitamento seletivo do regime antimicrobiano para cobrir o agente
patogênico.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Traumatismos superficiais
Cirurgia ambulatorial

Introdução
Os traumatismos superficiais podem ser fechados ou abertos. Traumatismos
fechados são as contusões leves causando edemas traumáticos, como as
equimoses, os hematomas superficiais. Os traumatismos abertos são os ferimentos.
O traumatismo é superficial quando o agente causador atinge a pele, o tecido
celular subcutâneo ou mesmo as aponeuroses e músculos.
A profundidade do ferimento superficial pode ser classificada em três graus:
primeiro grau (epiderme), segundo grau (derme) e terceiro grau (tecido
subcutâneo). A complexidade do ferimento superficial pode ser classificada em
simples ou complexo. A contaminação do ferimento superficial pode ser
classificada em limpo, limpo-contaminado, contaminado e infectado. O
tratamento dos traumatismos superficiais depende da classificação do ferimento
e deve ser realizado por um profissional de saúde.
› Estrutural : abertos ou fechados
› Profundidade : superficial ou profundo
Classificação
› Agente causador: incisos, contusos, perfurantes, perfuroincisos,
perfurocontusos e cortocontusos.
› Grau de contaminação : limpos, limpos-contaminados, contaminados, sujos.
› Complexidade : simples e complexo.
Agente causador
› Ferimentos incisos ocorre devido a instrumentos cortantes, possuem bordas
regulares e extremidades mais superficiais.
› Ferimentos contusos ocorre devido a instrumentos contundentes, possuem
bordas irregulares e retraídas, pontes dérmicas.
└ Edema traumático
└ Equimose
└ Escoriações
└ Hematomas
└ Feridas contusas
› Ferimentos perfurantes ocorre devido a instrumentos com extremidades
pontiagudas, possuem profundidade maior que diâmetro,
penetrante/transfixante.
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Ferimentos perfuroincisos ocorre devido a instrumentos perfurocortantes

que apresentam normalmente gume e ponta, possuem profundidade maior
que comprimento.
› Ferimentos perfurocontusos ocorre devido a instrumentos
perfurocontundentes como projétil de arma de fogo.
› Ferimentos cortocontusos ocorrem devido a instrumentos
cortocontundentes, possuem bordas irregulares, dois ou mais ângulos, pontes
de tecidos.
Grau de contaminação
› Limpo : técnica asséptica, sem manipulação de sistemas.
› Limpo-contaminado: primeiros cuidados iniciam em até 6 horas após o
trauma.
› Contaminado: primeiros cuidados iniciam em 6h após o trauma; contato
com asfalto, mordeduras, fezes.
› Infectado: proliferação bacteriana com presença de pus, necrose.
Complexidade
› Simples
› Complexo
Abordagem ao paciente
1. Iluminação adequada
2. Anamnese
3. Exame físico
4. Classificação dos ferimentos
Cuidados com o ferimento
› Antissepsia
└ Polvidine
└ Clorexidina
› Anestesia
└ Injetar após aspiração
└ Vasoconstritor depende da área lesionada
› Limpeza cuidadosa
└ Solução salina
└ Remoção de corpo estranho
› Hemostasia/síntese / antibióticos
› Remoção dos pontos de sutura em média
└ 7 a 10 dias = couro cabeludo
└ 3 a 4 dias = pálpebra e lábio
└ 3 a 5 dias = nariz e supercilio
 @lucianazds I medicina I 6° período

└ 10 a 14 dias = orelha
└ 8 a 10 dias = tronco
└ 12 a 14 dias = dorso e extremidade
└ 10 a 14 dias = mão, pé e sola
└ +2 a 3 dias = adicionar para superfícies extensoras
Ferimentos em regiões especificas
› Couro cabeludo
└ Ferimentos superficiais = ponto simples com nylon 3-0/2-0, alopecia.
└ Moderada perda tecidual = retalhos
└ Grandes avulsões de couro cabeludo = periósteo integro, boa
vascularização, enxerto.
› Face
└ Pálpebras = sutura precoce com nylon 5-0/ 6-0.
└ Nariz = regularizar as bordas com nylon 4-0/5-0. Em mucosa utilizar fio
absorvível.
└ Orelhas = curativos compressivos, caso necessite de sutura utilizar nylon
3-0/4-0.
└ Lábios = sutura por planos com nylon 4-0/5-0. Em mucosa utilizar fio
absorvível.
› Extremidades digitais
└ Geralmente são complexos
└ Profundos (músculo, tendão, vascular, ósseo)
└ Utilizar nylon 3-0
└ Retalho/enxerto
└ Hematoma subungueal
 Pequenos = gelo e analgesia
 Maiores = drenagem e excisão
Tratamento específico
› Superficiais fechados
└ Resfriamento local
└ Imobilização
└ Elevação
└ Analgesia
› Superficiais abertos
└ Fechamento
└ Analgesia
› Limpo-contaminados
 @lucianazds I medicina I 6° período

└ Se suprimento sanguíneo adequado e indivíduos sadios apenas

fechamento primário.
› Contaminadas e infectados
└ Habitualmente não devem ser suturados, fecham por segunda ou terceira
intenção.
› Ferimentos causados por pregos, arma de fogo e mordeduras normalmente
não é realizado a sutura.
Tétano (CID-10: A35)
Consiste em uma doença infecciosa aguda não contagiosa, prevenível por
vacina, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani (C.
tetani), que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso
central.
O C. tetani é um bacilo Gram-positivo esporulado, anaeróbico, semelhante à
cabeça de um alfinete, com 4 μm a 10 μm de comprimento. Produz esporos que
lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.
A infecção ocorre pela introdução de esporos em solução de continuidade da
pele e de mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza).
Em condições favoráveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas
vegetativas, que são responsáveis pela produção de toxinas – tetanolisina e
tetanopasmina. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia
e infecção contribui para diminuir o potencial de oxirredução e, assim, estabelecer
as condições favoráveis ao desenvolvimento do bacilo.
O período de incubação é compreendido entre o ferimento (provável porta
de entrada do bacilo) e o primeiro sinal ou sintoma. É curto: em média, de 5 a 15
dias, podendo variar de 3 a 21 dias. Quanto menor for o tempo de incubação,
maior a gravidade e pior o prognóstico.
A suscetibilidade dessa doença é universal, e a principal medida de
prevenção contra o tétano é a vacinação dos suscetíveis na rotina das Unidades
Básicas de Saúde (UBS) em todo o País. No Calendário Básico de Vacinação do
Programa Nacional de Imunizações (PNI), indicam-se a vacina penta, para
crianças de 2 meses a menores de 1 ano de idade, e dois reforços com vacina
DTP, aos 15 meses e 4 anos de idade. A vacina dupla adulto (dT) está
disponível para toda a população a partir dos 7 anos de idade; recomendam-
se três doses e um reforço a cada dez anos. Para as gestantes, deve-se aplicar
uma dose de dTpa a cada gestação.
A imunidade permanente é conferida pela vacina (devem-se observar as
condições ideais inerentes aos imunobiológicos e ao indivíduo). A doença não
confere imunidade. Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e
transitória até 2 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetânico
 @lucianazds I medicina I 6° período

(SAT) dura em torno de duas semanas, enquanto aquela conferida pela

imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) dura aproximadamente três semanas.
Neutralização da toxina tetânica
Soro antitetânico
O soro antitetânico (SAT) é preconizado para a prevenção e o tratamento do
tétano. A indicação depende do tipo e das condições do ferimento, bem como
das informações relativas à vacinação antitetânica pregressa e ao uso anterior
do próprio SAT. O SAT é uma solução que contém imunoglobulinas (IgG)
purificadas, obtidas a partir de plasma de equinos hiperimunizados com toxoide.
É apresentado na forma líquida, em ampolas de 2 mL (5.000 UI), 5 mL (5.000 UI)
ou 10 mL (10.000 UI ou 20.000 UI). Sua meia-vida é inferior a 14 dias em indivíduos
normais, sendo o SAT um produto cada vez mais purificado, em razão do que se
considera rara a possibilidade de causar complicações graves, tais como o
choque anafilático e a doença do soro. Mesmo assim, a administração só deve
ser feita em serviços de saúde preparados para o tratamento de complicações,
o que implica a existência de equipamentos de emergência e a presença do
médico.
Imunoglobulina humana antitetânica – IGHAT
É constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina
produzida por Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores
selecionados (pessoas submetidas à imunização ativa contra o tétano) com altos
títulos no soro de anticorpos específicos (antitoxina). É apresentada sob a forma
líquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1 mL ou 2 mL, contendo 250 UI. A
IGHAT tem meia-vida de 21 a 28 dias em indivíduos sem imunização prévia.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Conduta frente a ferimentos suspeitos

 @lucianazds I medicina I 6° período

Incisões, suturas , enxertos, retalho

Cirurgia ambulatorial

Princípios
› Evitar tensão na pele
› Mínima lesão da epiderme
› Eversão das bordas
› Ressecção programada
› Evitar espaço morto
Incisões
As linhas de Langer são linhas topológicas do corpo humano que
correspondem à orientação natural das fibras de colágeno da derme. Elas foram
historicamente definidas pela direção em que a pele humana se divide ao ser
atingida com um ponto. As linhas de Langer são áreas de tensão na pele criadas
por estruturas de colágeno subjacentes e as feridas criadas paralelamente às
linhas tendem a assumir a forma de fendas estreitas, enquanto as lesões
perpendiculares ficam abertas porque são puxadas pela tensão.
Suturas
› Aproximação precisa das bordas
Retalhos
› Carregam seu próprio suprimento vascular
› Classificação
└ Quanto ao suprimento sanguíneo
└ Aleatório
└ Axial
› Quanto a composição
└ Pele
└ Muscular
└ Musculocutâneo
└ Fasciocutâneo
└ Osteocutâneo
› Axial
└ Retalhos peninsulares (continuidade)
└ Retalhos em ilha (desepitelizada)
└ Retalhos livres (microcirúrgicos)
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Métodos de movimento
└ Avanço
└ Direção reta
└ Transposição de Limberg
└ Rotação
└ Interpolação = segmentos de pele, áreas próximas
Zetaplastia
› Alongamento da cicatriz
› Soltar contraturas / reorientar o sentido da ferida operatória
› Transposição de 2 retalhos triangulares
› Ângulo determina o ganho tecidual
Enxertos
› Depende da vascularização da área receptora
› Classificação
└ Tipo
 Autólogo
 Homólogo
 Heterólogo
└ Espessura
 Pele parcial
− Epiderme + porção da derme
− Área doadora ainda apresenta componente cutâneo
− Se aderem mais facilmente
− Maior contratura secundária
− Indicado para cobertura de grandes áreas
 Pele total
− Epiderme + toda a derme
− Área doadora fica desprovida de componente cutâneo
− Carrega apêndices cutâneos
− Maior contratura primária
− Pega é mais difícil
− Indicado para regiões menores e cobertura mais espessa
› Mecanismo de integração
└ Embebição nas primeiras 48 horas
└ Inosculação após 48 horas , conexões vasculares
└ Neovascularização forma-se novos capilares e fluxo normal entre 7 a 10
dias.
› Falha na pega
└ Hematoma
 @lucianazds I medicina I 6° período

└ Seroma
└ Vascularização inadequada
└ Cisalhamento
└ Infecção
› Cuidados após enxertia
└ Curativo = Brown
└ Imobilização
└ Elevação
└ Vigilância
 @lucianazds I medicina I 6° período

Afecções benignas da pele

Cirurgia ambulatorial

Dermatoscopia
A dermatoscopia é um tipo de exame dermatológico não invasivo que tem
como objetivo analisar a pele de forma mais detalhada, sendo útil na
investigação e diagnóstico de alterações, como câncer de pele, ceratose,
hemangioma e dermatofibroma, por exemplo.
› Preto: Melanina
› Marrom
› Cinza
› Azul
› Amarelo: estrato córneo
› Branco: Fibrose/cicatriz
› Vermelho: vasos sanguíneos
Ceratose seborreica
› Tronco, membros superiores e face
› Pápula achatada, bem delimitada, amarelada ou rósea
› Aumenta de tamanho, torna-se rugosa e acastanhada
› Pseudocistos córneos
› Diagnóstico diferencial
› Tratamento
Acrocórdons
› Pediculada ou filiforme
› Consistência amolecida
› Múltipla/diâmetro variável
› Localizações comuns
› Condições associadas
› Tratamento
Dermatofibroma (histiocitoma fibroso benigno)
› Origem conjuntiva
› Consistência endurecida
› Tamanho variável
› Arredondado
› Hiperceratótico
› Predomina nas extremidades ou tronco
› Picadas de inseto
› Sinal da covinha
› Tratamento
 @lucianazds I medicina I 6° período

Nevo
› Células névicas
› Originam-se de precursores da crista neural
› Tipos
└ Verrucoso
└ Melanocítico congênito
└ Melanocítico adquirido

Tipos de nevo Características

− Epidérmico
− Congênito
− Lesões verrucosas pigmentadas
Verrucoso − Nevus unius lateralis
− Linhas de Blaschko
− Ictiose histrix
− Sd. do nevo epitelial
− Tratamento
− Período neonatal
Congênito − Tamanho
− Glóbulos/Paralelepípedos
− Potencial de malignidade
− Conduta
− Mais comuns
− Primeira infância/puberdade
− Nevos Juncionais
− Nevos intradérmicos
Adquirido − Nevos compostos (Clark*)
− Nevos de Spitz
− Nevo Azul
− Nevo Halo

Xantelasmas
É um pequeno depósito de gordura e colesterol que ocorre logo abaixo da
superfície da pele, especialmente ao redor dos olhos. É relativamente comum e
afeta principalmente adultos. Frequentemente, xantelasmas são associados a
níveis elevados de colesterol no sangue, sem ser contagiosos. Há diversas outras
condições de pele que se assemelham ao xantelasma, e o médico dermatologista
está apto a fazer o diagnóstico e tratamento corretos.
 @lucianazds I medicina I 6° período

Podem ser tratados por meio de cirurgia da pele, com remoção e sutura sob
anestesia local; mas também com técnicas destrutivas, usando ácidos, laser ou
eletrocoagulação. Todos os tratamentos podem deixar uma pequena marca ou
cicatriz.
Ceratoacantoma
› Tumor epitelial benigno
› Áreas expostas ao sol
› Homens (3:1)
› Fase Inicial – “Mancha”
› Fase de Maturação – Lesão plenamente desenvolvida
› Fase de cicatrização – Cicatriz
› Tratamento
Lipoma
› Tumor benigno
› TCS cervical, costas, ombros, nádegas e extremidades
› Histopatologia
› Lipossarcoma
› Tratamento
Granuloma
› Tumor benigno vascular adquirido
› Pele e mucosas
› Lesão sólida, vegetante, friável
› Geralmente única
› Presença de corpo estranho
› Histologia
› Tratamento
Hemangioma
› Hemangioma x malformação vascular
› Senil – puntiformes / pápulas
› Infantil – Fases: proliferativa, estacionária e de regressão
› Tratamento
Linfangioma
› Excesso de tecido linfático
› Linfangioma cístico - higroma
› Linfangioma circunscrito – formas: clássica/localizada
› Tratamento
Neuroma
› Proliferação de axônios
› Lesão solitária
› Dolorosa/indolor
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Nodular
› Endurecida
› Trajeto de Nervos periféricos
Neurofibroma
› Neoplasia benigna
› Células da bainha de Schwann
› Solitárias/Múltiplas
› Nódulos cor da pele
Cistos
› Lúpia – não apresenta orifício
› Sebáceo (Epidermoide)
› Dermoide
› Hidrocistomas
 @lucianazds I medicina I 6° período

Lesões pré-cancerosas
Cirurgia ambulatorial

As condições pré-cancerosas são alterações no formato das células ou

algumas condições patológicas que estatisticamente são associadas aos
pacientes que desenvolvem câncer. É denominada lesão pré-cancerosa uma
lesão que tem maior possibilidade de evoluir para câncer no tecido em onde ela
se desenvolve.
Ceratose actínica
› Muito prevalentes
› Potencial de Malignização
› Localizam-se: áreas cronicamente expostas
› Múltiplas
› Apresentam-se: máculas, pápulas ou placas, superfície áspera
› Queratinização desorganizada e grau variável de inflamação
› Diagnóstico
› Tratamento
Corno cutâneo
› Nódulo hiperceratótico
› Aderência incomum de material queratinizado
› Várias desordens podem provocar essas lesões
› Tamanho
› Diagnóstico
› Tratamento
Doença de Bowen
› CEC in situ
› Qualquer idade, porém: rara antes dos 30 anos , comum 60-70 anos
› Qualquer sítio cutâneo, porém rara na palma das mãos e planta dos pés
› Lesões geralmente solitárias
› Crescimento lento; risco de CEC invasivo
› Tratamento
Eritroplasia de Queyrat
› CEC in situ
› Clinicamente: mácula ou placa vermelho-brilhante, bem demarcada,
aveludada
› Localizada na glande
› Diagnóstico diferencial
› Tratamento
 @lucianazds I medicina I 6° período

Papulose Bowenoide
› CEC in situ
› Clinicamente: múltiplas pápulas achatadas, marrom avermelhada ou violeta,
superfície lisa e brilhante, podem confluir formando placas.
› HPV
› Tratamento
Tumores malignos da pele
Os tumores malignos da pele são carcinoma basocelular, carcinoma
espinocelular, melanoma.
Carcinoma basocelular (CBC)
› Origem: camada basal
› Câncer mais comum em humanos (cerca de 80%)
› Metástase: Rara (0,00280% a 0,5%)
› Baixa mortalidade
› Se não tratado pode ocasionar dano tecidual extenso
› Idosos
› Homens > mulheres
› Peles claras
› Áreas fotoexpostas
› 2/3 superiores da face
› 30% no Nariz
› Mais comum: nódulo-ulcerativo com telangiectasias
› Fatores de risco
└ RUV
└ Caucasianos
└ Queimam muito
└ Bronzeiam pouco
└ Imunossupressão
› Manifestações clínicas
└ Lesões friáveis e difícil cicatrização
└ Sangramento fácil
└ Áreas expostas da cabeça e pescoço
└ Translúcidas
└ Borda perolada
└ Telangiectasias
└ Ulceradas
› Subtipos clínicos
└ CBC nodular
 @lucianazds I medicina I 6° período

└ CBC pigmentado
└ CBC superficial
└ CBC esclerodermiforme
› Tratamento
└ Baixo risco
− Eletrocoagulação + Curetagem (97% cura)
− Crioterapia
− Imiquimode, 5-FU,
− Excisão cirúrgica
└ Alto risco
− Cirurgia micrográfica de mohs
− Excisão cirúrgica
› Seguimento
└ Prognóstico
└ Monitoramento
└ Fotoproteção
Carcinoma espinocelular
› Segundo mais comum
› Queratinócitos da camada espinhosa
› Pele e mucosas
› “lesão precursora”
› Idosos, pele clara, exposição solar crônica
› Sítios mais comuns: cabeça, pescoço e mãos / Face: 1/3 inferior
› Suspeitar de CEC: lesão queratósica, infiltrada e endurecida, aumento
gradual, ulceração
› Fatores de risco
└ RUV
└ Carcinógenos químicos
└ Cigarro
└ Úlcera crônica
└ Cicatriz queimaduras (úlcera de Marjolin)
└ Infecção crônica (osteomielite)
└ Radiação (raio X)
└ Infecção pelo HPV
└ Imunossupressão!!
› Tratamento
└ <1cm : Eletrocoagulação e/ou curetagem
└ >1cm : Excisão com margem 0,5cm
 @lucianazds I medicina I 6° período

└ Recidivas, tumor mal delimitado, mucosa ou áreas de risco da face :

cirurgia micrográfica de mohs ou exérese com margem ampla (1 cm)
└ LFN: linfadenectomia + radioterapia
› Prognóstico
└ Tumores grandes = pior prognóstico
└ Tumores pequenos, não metastáticos, tratados adequadamente =
prognóstico excelente
Melanoma
› Origem nos melanócitos
› Cada vez mais comum
› Originária da pele
› “Doença mais fatal originária da pele”
› Sítios mais frequentes
└ Homens brancos no dorso e membros superiores
└ Mulheres brancas no dorso e membros inferiores
└ Melanodérmicos e asiáticos na região acral
› Fatores de risco
└ Pele clara
└ nevos atípicos
└ História pessoal de melanoma
└ HF de nevos atípicos ou melanoma
└ História de queimadura solar
└ Nevos congênitos gigantes
› 70 % surgem “de novo”
› 30 % urgem de lesões pré-existentes
› Quando pensar ? Mácula com bordas irregulares, acastanhada à preta e
com pigmentação não uniforme.
› Sinais iniciais de transformação do nevo : aumento do tamanho, alteração
de cor e forma.
› Classificação
└ Extensivo superficial : 75%
└ Nodular 15%
└ Acral 5%
└ Lentigo maligno 5%
 @lucianazds I medicina I 6° período

Descrição do melanoma leva-se em consideração o ABCDE, onde caracteriza

a assimetria, borda, cor, diâmetro e evolução da lesão.

› Seguimento
└ Periódico
− Nos primeiros 2 anos: a cada 4 meses
− Nos próximos 3 anos: a cada 6 meses
└ Avaliação dermatológica, linfonodos, linfáticos, fígado e baço
└ Raio – X, TC, USG abdominal, Dosagem DHL e fosfatase alcalina
└ PET scan
Biópsias
Biópsia é um exame invasivo que serve para analisar a saúde e a integridade
de diversos tecidos do corpo como pele, pulmão, músculo, osso, fígado, rim ou
baço. O objetivo da biópsia é observar qualquer mudança, como alteração da
forma e do tamanho das células, sendo útil até mesmo para identificar a presença
de tumores.
Indicações
› Processos inflamatórios
› Processos degenerativos
› Processos imunológicos
› Doenças infecciosas e parasitárias
› Suspeita de alterações morfológicas
Princípios
› Avaliação clínica minuciosa
› Cuidados inerentes às cirurgias menores
 @lucianazds I medicina I 6° período

› Amostra significativa
› Evitar: queimaduras, fibroses, infectadas
› Biopsiar área mais significativa
› Excisional, sempre que possível
› Margens de segurança
› Manipulação adequada
› Maior número possível de informações
Tipos
› Punção
› Incisional
› Excisional
› Punch
› Barbear (Shave)
› Curetagem
Biópsias
Tipo Característica

− Agulha fina
 Material para exame citológico;
 Líquido de cavidades corporais; mama; tireoide;
 Baixo custo;
 Regime ambulatorial;
Punção  Complicações
− Agulha calibrosa
 Material para exame histológico;
 Estudo de órgãos intracavitários; mama; tireoide;
 Baixo custo;
 Regime ambulatorial;
 Complicações
− Sempre que possível tecido doente + tecido sadio;
Incisional − Músculos, ossos, tecido subcutâneo, processos
inflamatórios;
− Cuidado: equimose pós-op.
− Diagnóstica e terapêutica;
Excisional − Margem de segurança;
− Complicações: infecção de ferida, distúrbios de
cicatrização, hemorragia, disseminação de células
tumorais.
 @lucianazds I medicina I 6° período

− Comum entre dermatologistas;

Punch − Pele e mucosa oral;
− Lâmina circular;
− Incisional ou excisional;
− Complicações : inadequada para tecido adiposo,
lesões muito espessas e áreas sobre artérias
− Remove porção de pele elevada;
Barbear (Shave) − Indicada: lesões exofíticas
− Contraindicada: doenças inflamatórias da pele,
neoplasias que infiltram a derme, lesões pigmentares.
− Remove lesões superficiais benignas da pele;
Curetagem − Lesões de 2-6mm;
− Hemostasia por compressão ou eletrocoagulação;
− Contraindicada: lesão melanocítica, lesão neoplásica