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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

TRATAMENTO DE FERIDAS, CICATRIZAÇÃO E CURATIVOS

FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

FERIDAS E CURATIVOS

A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção contra
infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no controle da temperatura
corpórea como já vimos em aulas anteriores. A pele é subdividida em derme e epiderme. A epiderme,
histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea é um
importante órgão sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos,
glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como: fibroblastos,
mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.

FERIDAS

As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das
feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com
cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A .C.; a sutura é documentada desde o terceiro
século A.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.

O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à
necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o
tratamento anti-séptico. No século XX, vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e
da penicilina.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo
com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as
duas primeiras são as mais utilizadas.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.;
suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares
e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual
de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais
profunda.

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que
causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

3. Perfurante - são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser
transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de
entrada e o de saída.

5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é esmagada de


encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são
irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.

6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por
exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca
na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura
abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.

8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da


continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta
classificação tem importância, pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de
desenvolvimento de infecção.

1. Limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas
como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa,
em torno de 1 a 5%.

2. Limpas-contaminadas – tabém são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há


contaminação grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações
cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco
de infecção é de 3 a 11%.

3. Contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra,
fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas
após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.

4. Infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

CICATRIZAÇÃO

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização,
que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e
fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui
importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de
tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada,
temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o processo de


cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é
mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com
aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou
menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de
prostaglandinas.

Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a
levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator
plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento
derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células
musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.

Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de


prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.

2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas
bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará
recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de
queratinização.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células
mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na
secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno
é responsável pela força e integridade dos tecidos.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos
fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos
macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na
cicatrização.

Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a
cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do
número dos fibroblastos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel, sendo


composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas
específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências
levarem ao retardo da cicatrização.

São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As
feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir
a mesma do tecido original.

Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam
modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ação é
importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.

A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por
primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da
ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização
por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso, há necessidade de grande quantidade de


tecido de granulação. Diz-se cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento
secundário de uma ferida, com utilização de sutura.

Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho,
macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de
tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o responsável é o
miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.

A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades
e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas
das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.

Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um


fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele.

Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade, nutrição,
estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiação,
tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.

Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno.

Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional
adequado.

Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos


celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação
de fibroblastos é deficitária.

Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor
força mecânica.

Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia


cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes.

Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito antiinflamatório
retardam e alteram a cicatrização.

Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da


cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese protêica.

Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há diminuição dos
fibroblastos com menor produção de colágeno.

Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também


responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o
transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.

Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.

Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a
boa cicatrização das feridas

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes
podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de
sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São fatores gerais que
contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia,
choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas,
principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e
a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.

CURATIVOS

Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos
objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas
lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promover a hemostasia
com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto
ao paciente.

Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são
subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos têm por finalidade: reduzir o processo
inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem
das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células.

As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções, cremes, géis, pastas,
pomadas, sprays, aerosóis, etc.

O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta
sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguintes tópicos:

1. Classificação das feridas: se existe perda de substância, se há penetração da cavidade, se


há perda funcional ou se existem corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares.

2. Anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz
para a diminuição da infecção.

3. Anestesia

4. Hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes realizada


antes de qualquer outro procedimento, até em via pública.

5. Sutura da lesão.

As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como
emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI – Polivinil Pirrolidona)
ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e cicatrizante e o éter que remove a
camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de esparadrapos e outros adesivos.

Os princípios científicos relacionados a um curativo são: microbiológico - técnica asséptica no


manuseio do material estéril; físico - movimentos de execução, mobilização e imobilização; químico e
farmacológico - sobre as substâncias utilizadas, e sociológicos - orientação para a paciente e
família quanto aos cuidados necessários.

Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões por mordeduras, em
princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois são potencialmente infectadas; apenas naquelas
que são profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

por arma de fogo, a decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas
um orifício, este não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que
quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. As lesões por prego devem ser limpas e
não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano.

A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e
infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e maneira de utilização.
Considerações mais profundas sobre o assunto serão tratadas em futuras Disciplinas.

PAPAÍNA - é uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya.

Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta

Mecanismo de ação: ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante

Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na
solução

Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com
exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.

HIDROCOLÓIDE - partículas hidroativas em polímero inerte impermeável

Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirurgicas

Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o
ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização

Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o
curativo à pele

Observações - não devem ser utilizados para feridas infectadas

TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos essenciais, lipídios insaturados ricos em
ácido linolêico

Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente

Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de


crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da cicatrização.

Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir.

Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico.

OUTRAS SUBSTÂNCIAS

Carvão ativado - nas feridas infectadas exudativas

Alginato de cálcio - nas lesões exudativas com sangramento

Filme com membrana de poliuretano - para proteção de lesões profundas não infectadas.

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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.

PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL

1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo


2. Remover excesso de exudação
3. Permitir troca gasosa
4. Fornecer isolamento térmico
5. Ser impermeável à bactérias
6. Ser asséptico
7. Permitir a remoção sem traumas

PROCEDIMENTOS PRÁTICOS

CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS

1. Lavar as mãos para evitar infecção


2. Explicar o procedimento ao paciente e familiar, para assegurar sua tranqüilidade
3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar
4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar
5. Colocar o paciente em posição adequada
6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas
7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato
8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com
movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas
faces da gaze, sem voltar ao início da incisão
9. Secar a incisão de cima para baixo
10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo
11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou
12. Retirar o excesso de medicação
13. Passar éter ao redor da incisão
14. Curativo quando necessário
15. Lavar as mãos
16. Recolher o material

CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenças básicas podem ser assim resumidas:

1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme
a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro.
2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia
na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.
3. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo
livre) e cloro-hexidine a 4%.
4. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá
iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os
de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral
5. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.