MARC 8: ASMA
OBJETIVOS:
1. Compreender a etiologia, fisiopatologia, fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico,
tratamento e complicações da asma
ASMA:
Definição e Epidemiologia:
É uma doença inflamatória, crônica, definida por hiper
responsividade das vias aéreas inferiores (brônquios) e
limitação variável do fluxo aéreo
A doença é reversível com tratamento ou de forma
espontânea
A asma se manifesta por episódios recorrentes de:
sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse (piora à
noite e pela manhã)
É mais prevalente em meninos, a incidência ocorre
geralmente em duas idades, entre 6-7 anos e entre 13-
14 anos.
É a terceira causa de internação em crianças e
adolescentes
É a doença crônica mais frequente na infância em todo
o mundo
Fatores de Risco/ Fatores Desencadeantes:
• Alérgenos (aeroalérgenos como ácaros,
dermathophagoides pteronyssus e blomia
tropicalis, nos epitélios de animais e gatos e em
insetos como as baratas
• Agentes infecciosos: VSR e rinovírus, além do
influenza, parainfluenza e adenovírus.
• Irritantes (poluentes externos como queima de
carvão e combustíveis)
• Fumo
• Exercício físico (em pessoas sem asma já leva
fisiologicamente à diminuição do diâmetro dos
brônquios que tende a piorar na asma)
• Estresse emocional
• DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)
• Baixa aderência ao tratamento
• Medicamentos: ácido acetilsalicílico, dipirona, anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) e
betabloqueadores
Fisiopatologia:
A etiologia ainda não é muito bem compreendida, mas
sabe-se que o desenvolvimento da asma resulta de
uma resposta inflamatória pela interação de fatores
genéticos e ambientais (exposição à alérgenos)
As alterações genéticas ainda não são bem
compreendidas, mas contribuem para o desequilíbrio
do sistema imune.
Sendo assim, quando em contato com o alérgeno, o
individuo predisposto apresenta uma resposta
inflamatória predominantemente por células do tipo
TH2, as quais liberam citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13), cujas
ações estão associadas ao aumento da síntese de
imunoglobulina E sérica, à proliferação e maturação de
eosinófilos.
• IL-4: induz à proliferação de linfócitos B
estimulando a produção de IgE
• Ll-13: efeito semelhante a IL-4 além de induzir
hiper responsividade das vias respiratórias,
metaplasia de células caliciformes e
hipersecreção de muco
• IL-5: tem participação importante na regulação
da formação, maturação, recrutamento e
sobrevida de eosinófilos. O aumento da
produção de IL-5 pode estar relacionado com a
patogênese da asma brônquica eosinofílica
grave.
Fenótipos da Asma:
A asma pode ser classificada conforme seu fenótipo
(características vistas nos indivíduos) e endótipo
(fisiopatologia do fenótipo), o que possibilita um
tratamento mais individualizado, proporcionando
grandes mudanças no manejo farmacológico.
Os fenótipos inflamatórios podem ser divididos em
eosinofílico ou não eosinofílico, e alérgico ou não
alérgico. Os endótipos são divididos em resposta
inflamatória T2 alta ou baixa.
A inflamação T2 alta está relacionada com fenótipos
eosinofílicos e/ou alérgicos, com elevação de IGE
específicos e eosinofilia no escarro ou no sangue,
início precoce da doença e boa resposta aos
corticoides.
Os classificados em T2 baixa não apresentam relação
com eosinófilos e IGE, têm início tardio da doença e
são pouco responsivos aos corticoides.
O GINA 2019 prevê a utilização rotineira do peak-flow,
aparelho que avalia o fluxo respiratório de fácil
manejo e portátil
Diagnóstico Clínico:

A fenotipagem e a endotipagem são especialmente De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria,

importantes em casos graves nos quais há a para a confirmação do diagnóstico clínico é necessário
necessidade de imunobiológico. preencher os critérios:

Manifestações Clínicas: a) História clínica de crises de insuficiência

Episódios paroxísticos de:
• Sibilância
• Dispneia: o grau de dispneia é influenciado pela
intensidade da crise; pode ocorrer após exercício,
ou após exposição ao alérgeno, ou ainda sem
causa identificada
• Tosse (piora à noite ou pela manhã)
• Opressão torácica
respiratória aguda que melhoram com uso de
broncodilatadores
b) Aumento dos níveis de IgE e positividade para
testes cutâneos a aeroalérgenos
c) Avaliação da função pulmonar com
espirometria pré e pós-broncodilatador e
medida de hiper-reatividade brônquica,
metacolina, por exemplo
Para o diagnóstico, deve-se ter a+b+c OU a+b OU a+c

Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do Exames laboratoriais:

tempo, com diferentes intensidades, sendo mais
comuns à noite ou ao acordar.

Os sintomas variam ao longo do tempo e em

intensidade, sendo desencadeados por diversos fatores
(exercício, risada, alérgenos). Melhoram
espontaneamente ou após medicação específica para
asma, e podem ficar ausentes por semanas a meses.

O exame físico tende a ser normal, sendo os sibilos na Diagnóstico Funcional:

ausculta pulmonar o achado mais frequente,
Para o diagnóstico de asma é fundamental a presença
principalmente, em expiração forçada.
de sintomas clínicos + demonstrações variáveis do fluxo
Início dos sintomas na infância, associação com rinite de ar
alérgica e/ou dermatite atópica, com história familiar
Espirometria: deve ser rotina em todo paciente com
de asma, aumentam a possibilidade da confirmação do
asma brônquica, em adultos e crianças >5 anos com
diagnóstico da doença.
boa compreensão. O exame é feito com uso de
Gravidade da Asma: broncodilatadores. O aumento de VEF1>12% após o
uso de broncodilatadores afirma limitação reversível do
Para avaliar a gravidade é preciso determinar:
fluxo aéreo compatível com asma
• Nº de crises/ano e sua intensidade
OBS: quando a clínica é compatível mas não há
• Nº de visitas ao pronto socorro
alteração na espirometria, o paciente deve ser tratado
• Medicação necessária (frequencia de uso)
como asmático se necessário
• Nº de internações e necessidade de terapia
intensiva
Diagnóstico:
Anamnese + exame clínico + provas de função
pulmonar

Pico do fluxo expiratório: não é muito usado para o
diagnostico em pediatria devido a suas medidas serem
muito variáveis. Pode ser usado como medidos de
resposta ao tratamento farmacológico, mas mesmo
assim a espirometria é mais recomendada
Classificação de Gravidade da asma:
O tratamento possui 2 objetivos principais:
1. Controle das limitações clínicas atuais: deve ser
avaliado em relação as últimas 4 semanas e inclui
sintomas como necessidade de medicação de
alívio, limitação das atividades físicas e intensidade
da limitação do fluxo aéreo.
2. Redução dos riscos futuros: inclui reduzir a
instabilidade da doença, suas exacerbações, a
perda acelerada da função pulmonar e os efeitos
adversos no tratamento.
Com relação à gravidade, pode-se classificar em:
• Intermitente
• Persistente
• Leve
• Moderada
• Grave
Tratamento:
Os objetivos gerais do tratamento são:
• Controle dos sintomas
• Prevenção da limitação crônica ao fluxo aéreo
• Permissão da realização de atividade do dia a dia
• Manutenção da função pulmonar normal ou
melhor possível prevenindo ou atenuando o
remodelamento das vias aéreas
• Diminuição nas ocorrências de crise, idas à
emergência e hospitalizações
• Redução do uso de broncodilatadores para alívio
• Prevenção da morte por asma aguda
Tratamento dos Sintomas Agudos:
São administrados por via inalatória por meio de
nebulização, espaçador ou jato direto na cavidade oral,
dependendo do nível de compreensão e idade do
paciente
Broncodilatadores beta-2-agonistas de curta duração:
São os medicamentos de escolha para alívio das
manifestações agudas e para tratamento da asma
induzida por exercício físico; não devem ser usados
isoladamente, devem ser associados a corticoide
inalatório ou beta-2 agonista de longa duração
Salbutamol, fenoterol e terbulina são exemplos desses
fármacos
Seu efeito inicia em <1 minuto e tem duração de -6h
Efeitos colaterais: tremores de extremidade, arritmias
e hipocalemia
Anticolinérgicos/antimuscarínicos:
Um exemplo é o brometo de ipratrópio, tem início de
ação lenta diferentemente dos beta-2-agonistas de
curta duração
É o tratamento de escolha e caos de obstrução causada
por beta-2-bloqueadores, pode ser usado em
associação com ele em casos de asma grave
Xantinas:
Teofilina e aminofilina tem sido pouco usada devido
aos muitos efeitos colaterais
Corticoesteroides sistêmicos:
Prednisona ou prednisolona são os mais usados
Indicados em casos de exacerbações agudas sem
resposta satisfatória aos broncodilatadores e devem
ser aplicadas na 1ª hora do atendimento.
O uso >10 dias pode causar síndrome de Cushing
Macrolídeos:
No GINA 2019 foi aprovado o uso off label de
azitromicina pra crises severas a fim de promover
imunomodulacao
Tratamento de Manutenção:
Corticoide Inalatório:
O corticoide inalatório é o principal medicamento de
manutenção, profilático e anti-inflamatório em adultos
e crianças com asma, sendo associado ao formoterol e
beta-2-agonista de longa duração
O tratamento de manutenção é feito com Outros fármacos e terapias:
corticosteroide inalatório; seu uso reduz a frequencia e
Omalizumabe (anti-IgE): trata-se de um anticorpo
gravidade das exacerbações, melhora a qualidade de
monoclonal recombinante humanizado específico que
vida, a função pulmonar e a hiper responsividade além
inibe a ligação de IgE com seu receptor de alta
de diminuir os episódios de asma durante atividade
afinidade
física.
Tratamento da Crise agude de Asma:
O controle dos sintomas ocorre após 1-2 semanas de
tratamento; a reversão da hiper-responsiidade Leve/moderada:
demanda meses ou ano de uso de CI
a) Inalação com beta-2-agonista (1 gota/3 kg; máximo
Nota: com a atualização do GINA 2019, para maiores de 10 gotas) + brometo de ipratrópio (250 a 500 μg ou 20
6 anos, a indicação é o tratamento com corticoide a 40 gotas) na crise moderada e somente na terceira
inalatório associado ao beta-2-agonista inalatório de inalação; a inalação com beta-2- agonista por ser
longa duração, desde o início do tratamento. Os substituída por puff (inalação oral);
menores de 6 anos mantêm o uso de corticoide
b) Reavaliação em 20 minutos e repetição das inalações
inalatório, nos casos leves a moderados. Associação de
até 3 vezes na primeira hora, se necessário;
broncodilatador de longa duração apenas se houver
sinais de mau controle. c) O efeito do beta-2-agonista de curta duração
administrado por aerossol dosimetrado acoplado ao
Beta-2-agonista de ação prolongada:
espaçador é semelhante ao obtido por nebulizador de
São eles: formoterol e salmeterol, usados em associada jato, sendo eficaz mesmo em casos de crises graves.
com CI em pacientes >4 anos, quando necessário o Salbutamol spray oral com espaçador 100 μg/jato, 50
controle da asma. μg/kg, ou 1 jato/2 kg, no máximo 10 jatos a cada 20
minutos;
Leucotrienos:
d) Se a resposta ao broncodilatador não for adequada,
Montelucaste e zafirlucaste são exemplos; são de efeito
haverá indicação de corticosteroide sistêmico ainda na
lento e modesto, usados a partir de 6 meses, aa longo
primeira hora de atendimento –intravenoso ou
prazo reduzem a hiper-reatividade bronquica. Também
preferencialmente por via oral – prednisona na dose de
são indicados para asma induzida por exercício; não há
1 a 2 mg/kg/d e máximo de 60 mg/d, por 7 a 10 dias
efeitos adverso graves
(no adulto), ou prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/d,
Etapas do tratamento de manutenção: por 5 dias (em crianças). O efeito do corticosteroide por
via oral ou intravenosa é equivalente quanto ao início
Etapa 1 - Medicação de resgate para alívio dos
de ação e à meia-vida plasmática. Não há evidências
sintomas: promover educação do asmático e, utilizar
suficientes que indiquem a utilização dos CIs na crise
medicação de alívio de curta duração em casos de
em substituição aos corticosteroides sistêmicos.
sintomas leves
Crise de Asma Grave:
Etapa 2 – medicação de alívio + 1 medicamento de
controle: associação de corticoide inalatório com beta- a) Monitorização, oxigenoterapia,
2-agonista de longa ação
b) Administração de corticosteroide – 2 mg/kg de
Etapa 3 – medicação de alívio + 1 ou 2 fármacos de metilprednisolona (máximo de 125 mg) ou
controle: associação de corticosteroide inalatório em hidrocortisona 4 mg/kg intravenosa em dose de
doses baixas + LABA (beta-2-agonista de longa ataque;
duração). Outras opções são aumentar a dose do CI ou
c) Hidratação intravenosa (fase rápida);
usar leucotrienos + CI
d) Inalação com beta-2-agonista + brometo de
Etapa 4 – medicação de alívio + 2 fármacos e controle:
ipratrópio a cada 20 minutos durante 1 hora;
CI em dose média/alta + LABA + leucotrieno OU
teofilina e) Encaminhamento para a Urgência;
Etapa 5 – medição de alívio + medicação de controle
adicional
f) Se persistência do quadro grave, está indicado sulfato
de magnésio e/ou terbutalina IV (broncodilatador
venoso).
Prevenção e Controle dos Riscos futuros:
Atualmente 4 parâmetros são utilizados:
a) Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a
asma controlada por longos períodos;
b) Prevenir exacerbações da asma;
c) Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao
longo dos anos;
d) Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos
utilizados.
Fatores de Gravidade na Crise de Asma:
a) 3 ou mais visitas à Emergência ou 2 ou mais
hospitalizações por asma no último ano;
b) Uso frequente de corticosteroide sistêmico;
c) Crise grave prévia com necessidade de intubação e
ventilação mecânica em UTI;
d) Problemas psicossociais (depressão, baixo nível
socioeconômico);
e) Comorbidades associadas
Complicações da asma:
• Exacerbações (crises graves)
• Insuficiência respiratória
• Hospitalização
• Medicamentos de resgate excessivo