IV CONSENSO BRASILEIRO SOBRE RINITES 2017

RINITES

Definição
Rinite é a inflamação e ou disfunção da mucosa de revestimento nasal, e é caracterizada por
alguns dos sintomas nasais: obstrução nasal, rinorréia anterior e posterior, espirros, prurido
nasal e hiposmia. Geralmente ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos por mais de
uma hora na maioria dos dias.

Classificação
Depende dos critérios empregados (dados clínicos, frequência e intensidade dos sintomas,
citologia nasal, fatores etiológicos, fenótipos [clínica, padrão temporal, gravidade, duração,
controle, resposta aos tratamentos, e presença de comorbidades.
Em documento recente, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia propôs a classificação
das rinites crônicas baseando-se no principal agente etiológico.
É constituída por 4 subgrupos, a saber:
1) rinites infecciosas (agudas, autolimitadas, causadas por vírus, e menos frequentemente por
bactérias);
2) rinite alérgica (forma mais comum, induzida por inalação de alérgeno em indivíduos
sensibilizados);
3) rinite não alérgica não infecciosa (grupo heterogênio, pacientes sem sinais de infecção e
sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica, exemplos: rinite induzida por drogas, rinite do
idoso, rinite hormonal, rinite da gestação, rinite ocupacional não alérgica, rinite gustatória, e
rinite idiopática);
4) rinite mista (expressão significante em pacientes com rinite crônica, com mais de um agente
etiológico, conhecido ou não).

Outro conceito recente é o do endotipo que visa identificar os mecanismos subjacentes

envolvidos na gênese da doença e assim, permitir tratamento direcionado e mais preciso para
cada paciente. Estes endotipos são complexos e secundários a processos celulares (eosinófilos,
neutrófilos e mediadores inflamatórios deles decorrentes), moleculares (IgE sérica total e
específica, citocinas e quimocinas inflamatórias) além de danos estruturais da mucosa de
revestimento nasal. Assim, identificam-se quatro endotipos de rinite:
a) com resposta imunológica tipo 2;
b) com resposta imunológica tipo 1; Espera-se que a rinite melhor caracterizada receba
c) rinite neurogênica; um tratamento individualizado, mais preciso e com
d) disfunção epitelial. maiores chances de êxito.
RINITE ALÉRGICA

O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica, antecedentes pessoais e familiares de

atopia, exame físico e exames complementares. O diagnóstico é basicamente clínico, com a
presença de sintomas cardinais: espirros em salva, prurido nasal intenso, coriza clara e
abundante e obstrução nasal e da identificação do possível alérgeno desencadeante pelo teste
cutâneo de hipersensibilidade imediata ou IgE específica.

O prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção frequente do nariz com a palma da mão,
gesto conhecido como “saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer episódios recorrentes
de epistaxe relacionados à friabilidade da mucosa, episódios de espirros ou ao ato de assoar o
nariz vigorosamente.

A rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido ocular e de lacrimejamento, podendo

ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Em alguns pacientes os
sintomas predominantes podem ser os oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, fotofobia e dor local.

A obstrução nasal é queixa frequente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou

unilateral, alternando com o ciclo nasal e mais acentuada à noite. A congestão nasal grave
pode interferir com a aeração e com a drenagem dos seios paranasais e da tuba auditiva,
resultando em cefaleia ou otalgia, com queixas de diminuição da acuidade auditiva. Respiração
oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato também podem ocorrer.

Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia, náuseas e desconforto

abdominal podem ocorrer.

A tosse pode estar presente.

Os sintomas da rinite alérgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se geralmente na

infância. A intensidade e a frequência dos sintomas, assim como a sua evolução e fatores
desencadeantes e/ou agravantes (tabagismo ativo /passivo, natação), medicamentos em uso,
presença de comorbidades (sinusites e otites de repetição) e outras doenças alérgicas (asma,
conjuntivite alérgica e eczema atópico) devem fazer parte da anamnese.

Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com rinite
alérgica, tais como:

• olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal horizontal (causada pelo

frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima).
• O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando uma mucosa nasal geralmente
pálida, edemaciada e com abundante secreção clara ou mucoide.
• Em casos crônicos observa-se hipertrofia importante de conchas inferiores

Fatores desencadeantes

A ocorrência dos sintomas de rinite alérgica pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais
estão relacionados principalmente à sensibilização e à exposição a polens, presentes em países
de clima temperado e também no sul do Brasil, onde a polinização se faz presente. Quando o
indivíduo sensibilizado é submetido à exposição alergênica de modo continuado, como o que
acontece com os alérgenos da poeira doméstica, os sintomas ocorrerão ao longo de todo o
ano, de modo perene. Além desta classificação, com abrangência global, a rinite alérgica pode
ser classificada como intermitente ou persistente, de acordo com o número de dias na
semana, e mesmo no ano, em que o indivíduo apresenta sintomas.

A rinite alérgica pode ser desencadeada ou agravada principalmente pela exposição a

aeroalérgenos, que são elementos proteicos solúveis de baixo peso molecular, que podem
facilmente se tornar dispersos no ar e penetrarem no epitélio respiratório. Os alérgenos de
maior relevância clínica são os oriundos de ácaros da poeira, de baratas, de fungos e de outras
fontes alergênicas em especial dentro dos domicílios (ex. pelos, saliva e urina de animais
domésticos; restos de insetos; alimentos).

Além dos aeroalérgenos, atuam como desencadeantes de sintomas da rinite as mudanças

bruscas de clima, a inalação de irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás de cozinha,
fumaça de cigarro, poluentes atmosféricos e ocupacionais), a inalação de ar frio e seco, além
da ingestão de antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos predispostos.

Diagnóstico etiológico

Os exames subsidiários mais importantes no diagnóstico da rinite alérgica, tanto pela

especificidade como sensibilidade, são os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
(TCHI) pela técnica de puntura e a avaliação dos níveis séricos de IgE alérgeno-específica. O
diagnóstico de alergia e a identificação dos alérgenos mais relevantes em cada caso, são
importantes pela perspectiva de intervenções preventivas dirigidas, como o controle
ambiental, pelas opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela alternativa da
imunoterapia específica com alérgenos.
 • Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI)
Os TCHI por puntura com aeroalérgenos são os recursos mais utilizados no diagnóstico
da alergia respiratória e evidenciam reações alérgicas mediadas por IgE. Têm alta
sensibilidade e especificidade, comparáveis aos testes in vitro para determinação de
IgE específica e com menor custo. A reatividade cutânea a alérgenos é menos intensa
nos extremos da vida havendo maior chance de resultados falso-negativos em crianças
menores e em idosos.
Os TCHI determinam a presença de sensibilização alergênica e servem para orientar
medidas de higiene do ambiente e imunoterapia específica quando clinicamente
relevantes. Cerca de 30% a 40% da população geral têm testes cutâneos positivos
aos ácaros da poeira Dermatophagoides e somente uma proporção destes têm
sintomas nasais. Os testes cutâneos têm alto valor preditivo negativo, portanto podem
ser usados para excluir alergia como possível causa de sintomas nasais. A solicitação
indiscriminada de testes com painéis de alérgenos geram resultados que confundem e
podem levar ao afastamento inadequado de possíveis alérgenos. As contraindicações à
sua utilização são a presença de eczema extenso ou dermografismo, uso de anti-
histamínicos orais, uso de corticosteroides tópicos por mais de 7 dias, entre outros.
• Determinação de IgE sérica total e específica
A dosagem sérica da IgE total está relacionada a uma maior probabilidade de encontro
de IgE específicas em indivíduos alérgicos, mas seu valor diagnóstico para alergia é
limitado. Concentrações séricas elevadas de IgE total podem ser detectadas em
diferentes doenças como: infecção pelo HIV, aspergilose pulmonar alérgica, sinusite
fúngica alérgica, linfomas, tuberculose, parasitoses com ciclo pulmonar, entre outras.
Alguns estudos mostraram que valores séricos mais elevados de IgE total apresentam
especificidade próximo a 95%, mas com sensibilidade não ultrapassando 55% em
asmáticos e 30% em pacientes com rinite. A dosagem de IgE total apresenta valor
limitado para a triagem de doenças alérgicas, especialmente em crianças.
Há indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia
no sangue periférico e na secreção nasal, mas é importante recordar que estes exames
podem ser alterados em consequência de processos não alérgicos.
A positividade dos TCHI e a presença de IgE séricas específicas podem representar
apenas sensibilização atópica e não devem ser valorizados na ausência de sintomas
alérgicos. Do mesmo modo que os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, a
dosagem de IgE específica para aeroalérgenos em pacientes abaixo de 4 anos tem
limitações em sua acurácia diagnóstica.

Questionários
• Distúrbios do sono
Distúrbios relacionados ao sono (DRS) são frequentes, com prevalência entre 25% e
40% em crianças, pouco relatados e deixam de ser tratados. Normalmente os pais não
valorizam os sintomas e os médicos deixam de investigá-los. O padrão-ouro para
diagnóstico de DRS é a polissonografia, pois é uma avaliação objetiva, entretanto seu
custo é elevado e de difícil realização, o que limita seu uso em estudos populacionais.
Diários de sono são baratos, mas requerem tempo para preenchimento e são difíceis
de interpretar. Questionários escritos têm sido desenvolvidos para avaliação de DRS
em diversas faixas etárias, autoadministrados e de fácil aplicação, com custo baixo e
úteis para utilização em grandes estudos.
Questionário com sete domínios (resistência para dormir, duração do sono, ansiedade
para dormir, despertar noturno, parasonia, alteração da respiração no sono e
 sonolência diurna) foi desenhado para verificar os hábitos de sono em crianças (CSHQ
= Children’s Sleep Habits Questionnaire). validado para a língua portuguesa e
espanhola. Este instrumento foi aplicado em crianças com asma e/ou rinite alérgica
em nove países da América Latina, incluindo o Brasil. Observou-se escore
significativamente maior do CSHQ em crianças com asma e/ou rinite em comparação
com as crianças saudáveis, em especial naquelas onde a doença era mal controlada58.
• Qualidade de vida
De maneira simples, qualidade de vida relacionada a saúde é um componente simples
da qualidade de vida determinada primariamente pela saúde da pessoa. Medidas
objetivas como rinomanometria e hiperreatividade nasal provêm informações
detalhadas sobre aspectos específicos do nariz, mas não sobre o impacto sobre a
qualidade de vida dos pacientes. Questionários de qualidade de vida são curtos, de
fácil compreensão, auto-administrados e de simples execução. Foram desenvolvidos
questionários específicos para rinoconjuntivite em adultos (RQLQ = Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire). Outra versão abreviada foi desenvolvida, o MiniRQLQ
(Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire).

Comorbidades

Várias comorbidades associadas à rinite alérgica têm sido descritas, entre as quais asma,
conjuntivite alérgica, rinossinusite aguda e crônica, otite média com efusão, tosse crônica e as
alterações do desenvolvimento craniofacial dos respiradores bucais em crianças, além de
apneia e hipopneia obstrutiva do sono, tanto em crianças como em adultos. Algumas destas
comorbidades parecem estar intimamente relacionadas à rinite alérgica por compartilhar
vários aspectos da fisiopatogenia. Comorbidades como a SAHOS (síndrome da apneia,
hipopneia obstrutiva do sono) e respiração oral estão mais relacionadas às consequências da
obstrução nasal provocada pela rinite alérgica.

Tratamento
• Medidas não farmacológicas
A proposição de medidas não farmacológicas para o controle, em vários níveis, das
doenças alérgicas, tem que passar obrigatoriamente pela avaliação de complexidades
que compõem o desenvolvimento destas doenças. Devemos, portanto, considerar
aspectos epigenéticos, as possíveis respostas modificadas Th2, as ações de proteases,
das quitinas e de outros fatores que possam influenciar a genética e o meio para o
desenvolvimento das doenças alérgicas respiratórias.
A avaliação do impacto das medidas de controle de exposição a alérgenos sobre a
redução de sintomas depende do número de alérgenos aos quais o indivíduo está
sensibilizado e exposto. Isto interfere na interpretação dos resultados de estudos
sobre as medidas de controle ambiental, pela dificuldade em se atingir uma
diminuição da carga de alérgenos com relevância clínica. Deve ser lembrado ao
paciente que as medidas de controle devem ser mantidas pelo menos por 3 a 6 meses
para que algum benefício clínico gradual possa ser observado.
• Medidas farmacológicas
o Antihistamínicos
Os antihistamínicos H1 (anti-H1) são considerados medicamentos de primeira
linha no tratamento da RA. Por atuarem sobre os receptores H1, interferem na
ação da histamina sobre as terminações nervosas sensoriais, na estimulação
reflexa parassimpática das secreções glandulares e na vasodilatação e
aumento da permeabilidade pós-capilar. Deste modo, aliviam de forma eficaz
os sintomas da fase imediata da RA, tais como o prurido nasal, os espirros, a
rinorreia e os sintomas oculares associados, e parcialmente o bloqueio nasal,
característico da fase tardia da doença. Além disso, sub-regulam a inflamação
alérgica nasal reduzindo a expressão de citocinas inflamatórias, moléculas de
adesão e também a ativação de células epiteliais, eosinófilos, basófilos,
mastócitos e células T81.
Admite-se, atualmente, a existência de quatro subtipos de receptores de
histamina (HR): HR1, HR2, HR3 e HR482. Todos pertencem à família de
receptores acoplados à proteína G e suas principais características e funções
estão descritas no Quadro 3. Os principais receptores da histamina envolvidos
na RA são os HR1.
Podem ser classificados como clássicos ou de primeira geração (sedantes) e
não-clássicos ou de segunda geração (não sedantes). Os anti-H1 clássicos,
apresentam alta lipofilicidade e consequentemente facilidade de penetração
na barreira hematoencefálica, além de baixa seletividade pelo receptor da
histamina, resultando em sedação, além de potenciais efeitos adversos
relacionados à sua ligação com outros tipos de receptores, listados no Quadro
4.
 Tabela 2 Farmacocinética e farmacodinâmica de anti-histamínicos orais em adultos.91,95

Absorção Início / duração ½ vida Interação com outras drogas

Nome (t/max) (h) deação (h) eliminação (h)
Anti-H1 de primeira geração
Clorfeniramina 2,8 ± 0,8 3 / 24 27,9 ± 8,7 Possível
Hidroxizina 2,1 ± 0,4 2 / 24 20 ± 4,1 Possível
Anti-H1 de segunda geração
Cetirizina 1,0 ± 0,5 2 / 24 6,5 - 10 Incomum
Solução: Zyrtec;
Cetirtec, Zetalerg (1mg/ml)
• 2-6 a: 2,5 ml VO
2x/dia
• 6-12 a: 5 ml VO
1x/dia
• >12 a: 10 mg VO
1x/dia
Levocetirizina 0,8 ± 0,5 0,7 / >24 7 ± 1,5 Incomum
Zina 5mg (cp)
• 12 a: 1cp /dia
• 6 – 12 a: 1 cp/dia
Loratadina 1,2 ± 0,3 2 / 24 7,8 ± 4,2 Incomum
Claritin (1mg/ml)
Histadin (5mg/5ml)
• > 12 a: 10 ml -1x/dia
• 2 a 12 a:
o > 30 kg:10 ml
1x/dia
o < 30 kg: 5 ml
1x/dia
Desloratadina 1-3 2-2,6 / ≥24 27 Incomum
Desalex (0,5mg/ml)
Esalerg (0,5mg/ml)
Sigmaliv (0,5mg/ml)
• 6-11 m: 2,0 ml 1x/dia
• 1 – 5 a: 2,5 ml 1x/dia
• 6 -11 a: 5 ml 1x/dia
Fexofenadina 2,6 1-3 / 24 11 - 15 Incomum
Allegra Pediatrico 6 mg/ml)
Allegra infantil (cp 30mg)
• > 2 a: 5 ml – 2x/dia
• 6 – 11 a: 30 mg –
2x/dia
Bilastina 1,2 2 / 24 14,5 Incomum
Alektos (2,5 mg/ml)
4 ml 1x/dia
Ebastina 2,5 - 5,7 2 / 24 10,3 -19 Possível1
Ebastel 1mg/ml
• > 12 a 10 ml
1x/dia
• 6 – 11 a: 5ml
1x/dia
• 2 – 5 a: 2,5
ml 1x/dia
Rupatadina 0.75 - 1.0 2 / 24 6 (4.3 - 13.0) Incomum
t/max: Tempo da ingestão oral até a concentração plasmática máxima. 1 Cetoconazol e
eritromicina
 Tabela 3 Anti-histamínicos H1 clássicos ou de primeira geração - Exemplos.

Posologia
Nome Apresentação
Crianças Crianças >12 anos e adultos

Cetotifeno Xarope: 0,2mg/mL 6 meses- 3 anos:

Asmax Solução oral: 0,05mg/kg 12/12h 1 comprimido de 12/12h
Xp (0,2 mg/ml) 1mg/mL > 3 anos: 5mL 12/12h
Comprimidos: 1mg
Sol Oral (1mg/ml)
• 6 m - 3 a:
1gt/kg ou 0,25
ml/kg 2x/dia
• 3ª: 5 ml 2x/dia

< 1 ano:2,5 mL 12/12h

Xarope: 1- 3 anos:2,5-5mL 20mL 12/12 h ou
Clemastina 12/12h
0,05mg/mL 1 comprimido 12/12 h
Emistin (c Comprimidos: 1mg 3- 6 anos: 5mL 12/12h
dexametasona) 6- 12 anos: 7,5mL
12/12h
2-6 anos: 2 mg 8/8 h
4 mg 8/8 h
Xarope: 2 mg/5 (Max. 8 mg/dia)
Ciproheptadina (máximo 16 mg/dia)
mLComprimido: 4 6-12 anos: 4 mg 8/8 h
mg (Max. 16 mg/dia)
2 - 6 anos: 1,25mL
Dexclorfeniramina Xarope: 2mg/5mL 8/8h
1 gota/2kg 8/8 5ml, 20 gotas ou 1 comprimido
Gotas:2,8 mg/mL 8/8 horas
Comprimidos: (max.3mg=30gota
s/dia)6-12 anos: (máximo de 12mg/dia)
2mgDrágeas: 6mg
2,5mL 8/8h 1
gota/2kg 8/8
(max.6mg=60
gotas/dia)
Xarope (2mg/mL) ou Até 6 anos: até
Hidroxizina Até 150mg/dia
comprimidos (10 e 50mg/dia
25mg) > 6 a: até 100mg/dia
Xarope: 5mg/5mL
Prometazina 1mg/Kg/dia 2-3 20 a 60mg/dia
Comprimidos:
vezes/dia
25mg
 Tabela 4 Anti-histamínicos H1 não-clássicos ou de segunda geração - Exemplos.

Posologia
Nome Apresentação Crianças >12 anos e
Crianças
adultos
Cetirizina Gotas: 10mg/mL 6 meses - 2anos: 2,5mg 1x/dia 10mg/dia
Comprimidos: 10mg 2 - 6 anos: 2,5mg 12/12h
Solução oral: 6 - 12 anos: 5mg 12/12h
1mg/mL
Levocetirizina Gotas: 2-6 anos: 1,25mg (5 gotas) 12/12h 5mg/dia
2,5mg/10gotas > 6 anos: 5mg/dia (20 gotas ou 1cp)
Comprimidos: 5mg
Loratadina xarope: 1mg/mL > 2 anos, 10mg/dia
Comprimidos: < 30kg: 5mg/dia
10mg ≥ 30kg:10mg/dia
Desloratadina Xarope: 0,5 mg/ml 6 meses - 2 anos: 1 mg 1x/dia 5mg/dia
Gotas: 1,25 mg/ml (2 ml ou 16 gotas)
Comprimidos: 5 mg 2 - 6 anos: 1,25 mg 1x/dia
(2,5 ml ou 20 gotas)
6 - 12 anos: 2,5 mg 1x/dia
(5 ml ou 40 gotas)
Ebastina Xarope: 1mg/mL 2 - 6 anos: 2,5mg 1x/dia 10mg/dia
Comprimidos: 6 - 12 anos: 5 mg 1x/dia
10mg
Epinastina Xarope: 2mg/mL 6 - 12 anos: 5 a 10mg 1x/dia 10 a 20mg/dia
Comprimidos: 10mg ou
20mg
Fexofenadina Solução: 6mg/ml 6 meses - 2 anos: 15 mg (2,5 ml) 60mg a cada 12 horas ou
Comprimidos: 30, 12/12h 120mg 1 vez ao dia
60, 2 - 11 anos: 30 mg (5ml) 12/12h
120 e 6 - 12 anos: 60 mg/dia
180mg
Rupatadina Comprimidos: 10mg Não recomendado 10 mg/dia
Bilastina Comprimidos: 20mg Não recomendado 20 mg/dia
Obs: 1h antes ou 2h após
refeições
 Tabela 5 Anti-histamínicos H1 de uso tópico.

Posologia
Nome Apresentação
Crianças Maiores de 12 anos e Adultos

Spray tópico nasal

≥ 6 anos: 1 jato/narina
Azelastina 1 mg/mL 1 jato/narina 12/12 h
12/12h
Azelast
Dymista
Rino-lastin
Associação
50 mcg/FLU
Fluticasona+ ≥ 6 anos 1 jato/narina de 12/12h
g/AZE/dose
Azelastina
Colírio tópico ocular
> 3 anos: 1 gota/olho 2
Cetotifeno 1 gota/olho 2 a 3 vezes ao dia
a 3 vezes ao dia
0,25 e 0,5 mg/mL
(máximo 6 semanas)
Emedastina Maiores de 3 anos: 1
0,5 mg/mL 1 gota/olho 2 vezes ao dia
gota/olho 2 vezes ao dia
Olopatadina Maiores de 3 anos: 1
1mg/mL 1 gota/olho 2 vezes ao dia
gota/olho 2 vezes ao dia
≥3 anos: 1 gota/olho 2
Epinastina 0,5mg/mL gota/olho 2 vezes ao dia
vezes ao dia

Tabela 7 Anti-histamínicos H1 de primeira geração associados a descongestionantes orais – Exemplos:

Usar quando quando o controle da obstrução nasal não é obtido

Posologia
Associação Apresentação Adultos e maiores
Crianças
de 12 anos
Drágeas 1mg azatadina +
----- 1 comprimido de 12 /12h
Azatadina + 120mg pseudoefedrina
Pseudoefedrina Xarope 0,5mg azatadina + 1- 6 anos: 2,5mL de 12/12 h
10 a 20mL de 12 /12h
CEDRIN 30mg pseudoefedrina/mL > 6 anos: 5mL de 12/12 h
0,5mg/5ml
Xarope 5ml c/ 2mg
Bromofeniramina + bromofeniramina + 5mg
fenileferina > 2 anos: 2,5 a 5mL de 6/6 h 15 a 30mL de 6 / 6 h
Fenilefrina
Gotas 1mL c/ 2mg
Decongex plus > 2 anos: 2 gotas por
bromoferiramina + 2,5mg
kg de 8/8 h
fenilefrina
Comprimido: 12mg
bromofeniramina + 15mg 1 comprimido de 12 /12h
fenilefrina
Xarope 1ml c/ 0,2mg
> 6 meses: 0,25 a
Bromofeniramina + bromofeniramina + 3 mg 20ml de 6 em 6 horas
0,30ml/kg/dose de 6/6 h
Pseudoefedrina pseudoefedrina
Cápsulas com 4mg
1 cápsula de 6 em 6
bromofeniramina + 60mg
horas
pseudoefedrina
Comprimido: 2,5mg
1 comprimido de 6 em
triprolidina + 60mg
6 horas
pseudoefedrina
 Tabela 8 Anti-histamínico H1 de segunda geração associados a descongestionante – Exemplos:

Anti-histamínicos H1 de 2ª geração (não-sedantes)

Posologia
Associação Apresentação Crianças Maiores de 12 anos
Comprimido com
Fexofenadina + 60mg + 120mg ------ 1 comprimido de 12
Pseudoefedrina pseudoefedrina /12h
Allegra D Comprimido com 180mg
fexofenadina + 240 mg ------- 1 comprimido ao
pseudoefedrina dia
Comprimido com 5mg
Loratadina + loratadina + 120mg ------- 1 comprimido de 12
Pseudoefedrina pseudoefedrina /12h
Claritin D Comprimido 24 horas
10mg loratadina + -------- 1 comprimido ao
240mg pseudoefedrina dia
Xarope com 1mg Peso > 30kg: 5mL de 12/12 h
loratadina + 12mg
pseudoefedrina / mL Peso < 30kg: 2,5mL de 12/12 h
Ebastina + Cápsulas com 10mg
Pseudoefedrina ebastina + 120mg ------- 1 comprimido ao
Ebastel D pseudoefedrina dia
Cetirizina+
Cápsulas 5mg /120mg -------- 1 cápsula de 12 /12h
Pseudoefedrina
Zyrtec D
Desloratadina+
Pseudoefedrina Compr.2,5 mg/120 mg --------- 1 cápsula de 12 /12h
Desalex D12
Fexofenadina+
Comprimido liberação lenta
Pseudoefedrina --------- 1 comprimido ao
180mg/240mg
Allegra D dia

• Corticosteroide sistêmico
A princípio os corticosteroides sistêmicos (CE) não estão indicados para o controle dos
sintomas de RA. Por outro lado, o uso de CE por via oral por períodos curtos de tempo
(no máximo 5 a 7 dias) pode ser apropriado no controle de sintomas nasais graves. A
administração sistêmica, como medida excepcional, pode ter a vantagem de atingir nível
terapêutico em todas as partes do nariz e dos seios paranasais naqueles pacientes com
congestão grave e sintomas muito intensos. Nestes casos de crises mais graves deve-se
investigar a possibilidade de comorbidades associadas, como por exemplo, rinossinusite
bacteriana aguda.
A administração parenteral de CE, especialmente os conhecidos como CE de depósito
(ação prolongada) são proscritos no manejo da rinite, em especial em crianças e idosos,
devido aos efeitos adversos sistêmicos.
Estudo recente avaliou a ação da associação desloratadina (0,5mg/mL) e prednisolona
(4mg/mL) durante 7 dias em crianças (2 a 12 anos) em crise aguda grave de rinite
alérgica e documentou controle significativo dos sintomas nas primeiras 24 horas de
tratamento, acompanhada por menor incidência de eventos adversos, sobretudo
sonolência.
• Corticosteroide tópico nasal
A característica principal da RA é a presença de inflamação na mucosa nasal e nos seios
paranasais e daí a importância dos corticosteroides tópicos de uso nasal (CN)como
 fármaco de escolha no seu tratamento. Além disso, os CN têm sido usados nos casos de
rinites não alérgicas, como as idiopáticas, ocupacionais e a gestacional.
Os CN melhoram todos os sintomas de RA, em especial a congestão nasal, a alteração do
olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e os sintomas oculares associados. A
melhora dos sintomas oculares traduz sua ação no reflexo nasoocular (rinoconjuntivite
alérgica). Seu uso leva à melhora na qualidade de vida, na qualidade de sono e na
concentração diurna.
O tratamento com CN reduz também o risco de complicações como a rinossinusite, a
otite secretora e asma. O início da ação dos CN ocorre em 7 a 12 horas após sua
administração, mas os pacientes devem ser notificados que o efeito terapêutico final
pode demorar até 14 dias para ser atingido.
Comparado a outras medicações para o tratamento da RA, como os anti-H1 e os anti-
receptores de leucotrienos, os CN têm se mostrado mais efetivos. As opções de
formulações de CN em nosso meio incluem o dipropionato de beclometasona (DPB), a
budesonida (BUD), o propionato de fluticasona (PF), o furoato de mometasona (FM), o
furoato de fluticasona (FF) e a ciclesonida (CIC). Os CN liberados para uso em maiores de
dois anos de idade são o FM e o FF. Os produtos liberados em bula acima dos 4 anos
são a BUD e o PF enquanto que acima dos 6 anos estão o DPB e a CIC.

Corticosteroide Dosagem e Administração Dose Idade

Beclometasona 50 e 100mcg/jato 100- >6 anos
Clenil HFA 1-2 jatos/narina 1-2 x/dia 400mcg/dia
• Spray 100, 200, 250
mcg
• Jet 50, 100, 200, 250
mcg
• Spray jet 50, 100,
200, 250 mcg
Budesonida 32, 64, 50 e 100mcg/jato 64- >4 anos
Noex 1-2 jatos/narina 1x/dia 400mcg/dia
Pulmicort
Busonid
Propionato de Fluticasona 50mcg/jato 100- >4 anos
Flixonase 1-2 jatos/narina 1x/dia 200mcg/dia
Mometasona 50mcg/jato 100- >2 anos
Nasonex 1-2 jatos/narina 1x/dia 200mcg/dia
Ciclesonida 50mcg o jato 200mcg/dia >6 anos
Alvesco 2 jatos em cada narina 1x/
dia
Furoato de Fluticasona 27,5mcg/jato 55-110 >2 anos
Avamys 1-2 jatos/narina 1x/dia mcg/dia

Tabela 9 Corticosteroides de uso tópico nasal.

• Antagonistas de receptores de leucotrienos

Os leucotrienos (LTs) são mediadores lipídicos formados a partir do metabolismo enzimático
do ácido araquidônico. Os LTs que contêm aminoácido cisteínico (LTC4, LTD4, LTE4),
são denominados LT-cisteínicos (cis-LT1) e constituem mediadores importantes da resposta
inflamatória na asma e na RA. Provocam vasodilatação, exsudação plasmática, secreção
de muco, além de inflamação eosinofílica, com consequente obstrução nasal.
O montelucaste de sódio (MS) é o único composto desta classe disponível no Brasil, e tem
superioridade reconhecida ao placebo no controle dos sintomas e na melhora da qualidade de
vida de pacientes com RA. Como já referido em seção anterior, alguns estudos mostram que os
ALTs têm eficácia comparável aos anti-histamínicos orais, enquanto outros indicam que estes
medicamentos são menos eficazes que os Anti-H1 e aos corticosteroides tópicos nasais no
tratamento da RA. Embora o MS não seja a primeira escolha para o tratamento de pacientes
com RA, tem sido apontado como uma alternativa terapêutica para os pacientes com asma e
rinite alérgica concomitante e naqueles com dificuldade de adesão aos regimes de tratamento
com medicação tópica nasal. Além disso, podem ser considerados nos casos de rinossinusite
crônica com polipose nasal, na doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD), onde a
expressão exacerbada da LTC4 sintetase, leva à produção excessiva de LTs e exacerbação da
rinite e/ou rinossinusite. Apesar do nível de evidência limitado, os ALTs parecem
melhorar os sintomas e o escore tomográfico destes pacientes. O MS é disponível nas
seguintes apresentações:
• 4 mg (sachê de pó granulado ou comprimido mastigável) para crianças entre 6 meses e 5
anos; 5 mg (comprimido mastigável) para crianças entre 6 e 14 anos e 10 mg
(comprimido) para ≥ 15 anos. O MS é bem tolerado e as reações adversas a ele associadas
em geral são leves e não requerem a descontinuação do tratamento. Entre os efeitos
adversos destacam-se: dor abdominal, cefaleia, sonolência, agitação entre outros.

• Montelair - cp 10 mg e Granulado 4mg/sachê

• Piemonte – Cp mastigáveis 4mg e 5 mg
• Viatine – Cp mastigável 4 e 5 mg/ Cp revestido 10 mg/ Grânulos
orais 4mg/sachê

• Antagonistas de receptores de leucotrienos associados a anti-histamínico oral

Recentemente uma associação entre um anti-H1 e um antagonista dos receptores de
leucotrienos (levocetirizine 5 mg + montelucaste de sódio 10 mg) para indivíduos maiores
de 18 anos foi disponibilizada para uso134. Estudos em adultos mostram que a terapia
combinada é superior a ambas as medicações quando administradas de modo isolado
Levolukast – Cp 10mg + 5mg – 1 cp VO a noite
Figura 6 Fluxograma para o tratamento da rinite alérgica.