Dor Torácica - Secad

18/08/2023, 23:15 DOR TORÁCICA - SECAD
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DOR TORÁCICA
Sérgio Luís Amantéa
Aline Botta
> OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
identificar as principais causas de dor torácica na infância;

diferenciar as causas de dor torácica cardíacas e não cardíacas na infância;
valorizar dados de história e exame físico no paciente pediátrico com dor torácica;
identificar a necessidade de recursos complementares diagnósticos para investigação da dor torácica na infância.
> ESQUEMA CONCEITUAL
> INTRODUÇÃO
A dor torácica é causa frequente de busca por assistência tanto em serviços de emergência quanto em unidades ambulatoriais. Entretanto, diferentemente do que é observado entre os adultos,
causas cardíacas associadas à precorcardialgia não atingem 5% dos pacientes queixosos na infância.
Considerando esses aspectos, é importante que as habilidades assistenciais envolvam
valorização de dados clínicos (história e exame físico) nos pacientes com a queixa;
identificação das manifestações das causas não cardíacas por sistemas;
identificação das manifestações associadas às causas cardíacas;
estabelecimento do diagnóstico diferencial entre as causas cardíacas e não cardíacas;
prioridade aos recursos complementares para o diagnóstico, quando necessários;
encaminhamento adequado para abordagem terapêutica necessária.
> DOR TORÁCICA
A queixa de dor torácica apresenta tendência natural, por parte dos pais, de buscar por uma associação com infarto ou outras doenças agudas do coração, condições frequentemente associadas a
essa causa na população adulta. Entretanto, essa não é a realidade da população pediátrica.1–3
Diferentemente da população adulta, causas cardíacas associadas à precordialgia não atingem 5% dos pacientes pediátricos queixosos. Entretanto, a queixa não deixa de ser importante, e compete
ao pediatra, principalmente nos serviços de emergência, procurar identificar a causa e encaminhar a conduta terapêutica mais adequada.4–7
É fundamental que o pediatra tenha ciência de alguns dados epidemiológicos sobre dor torácica, como os seguintes:4,7
adolescentes são mais frequentemente acometidos (12–13 anos de idade);

pacientes do sexo feminino apresentam maior prevalência.
/ CAUSAS
As causas da dor torácica podem variar conforme o grupo etário. As causas psicogênicas predominam na adolescência e, à medida que ocorre a avaliação de pacientes com menor faixa etária,
causas orgânicas merecem maior atenção, geralmente centradas em causas cardiorrespiratórias.1
No Quadro 1, é possível observar diferentes causas de dor torácica em crianças, excluindo manifestações associadas a causas de comprometimento cardiovascular.
QUADRO 1
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/dor-toracica-proemped-ciclo-6-volume-2-volumecodigo-m05200602 1/8
CAUSAS DE DOR TORÁCICA COM ORIGEM NÃO CARDÍACA
CAUSAS EXEMPLOS
Gastrintestinais Doença do refluxo gastresofágico

Doença erosiva gástrica (gastrite, úlcera)
Esofagite
Alergia à proteína do leite de vaca
Ingestão de corpo estranho
Doenças de motilidade esofágica
Musculoesqueléticas Costocondrites
Fraturas de costela
Tumores
Trauma costal
Estiramentos musculares
Síndrome de captura precordial (texidor's twinge)
Dor em região xifoidiana
Crise falcêmica
Causas idiopáticas
Psicogênicas Crises de ansiedade

Depressão
Bullying
Crises de pânico
Pulmonares Pneumonia
Doença pleural de etiologia diversa
Pneumotórax espontâneo
Pneumotórax secundário
Embolia pulmonar
Contusão pulmonar
Tosse
Asma brônquica
Miscelâneas Herpes-zóster
Exposição a drogas
Endurecimento mamário
Abscessos ou lesões cutâneas profundas
// Fonte: Elaborado pelos autores.
À medida que a dor torácica de causa não cardíaca apresenta uma série de possibilidades etiológicas, que comprometem diferentes sistemas em diferentes idades, anamnese e exame físicos
detalhados são os direcionadores de uma abordagem diagnóstica sistematizada e direcionada.
> GASTRINTESTINAIS
A principal causa gastrintestinal associada à dor torácica na infância é a doença de refluxo e suas complicações, como a esofagite em graus variados. Os padrões de choro ou dor, localização da
queixa e associação com a alimentação aumentam a suspeita diagnóstica.
A realização de investigação complementar invasiva (endoscopia respiratória e/ou pHmetria) pode estar indicada na dependência da magnitude da queixa ou exclusão de outras causas.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento é conservador, e os resultados costumam ser favoráveis.
Algumas séries apontam que causas gastrintestinais podem ser responsáveis por cerca de 20% das queixas de dor torácica, dependendo da faixa etária.1,4,6
> MUSCULOESQUELÉTICAS
As condições musculoesqueléticas são uma das principais causas de dor torácica em pediatria e podem ser responsáveis por cerca de 40% das queixas não cardíacas.
Anatomicamente, é essencial pensar que a dor pode ser responsável pelo acometimento de
ossos;
cartilagens;
músculos;
tendões;
ligamentos.
Nesse cenário, a história clínica é fundamental e não se deve desconsiderar a possibilidade de causas imbricadas. Crises asmáticas, tosses paroxísticas ou prolongadas podem resultar em dores
musculares por esforço, levando até a quadros de distensão muscular.1,2,6
Episódios secundários a trauma determinam a realização de exame minucioso, que pode identificar lesões à inspeção, manobras de palpação ou mobilização da área afetada.
Dores idiopáticas são de mais difícil condução diagnóstica, mas costumam ser em pontada, sem desencadeantes nítidos, de comprometimento unilateral. Essas condições1
podem durar breves segundos a alguns minutos;

podem ser intermitentes e recorrentes;
podem ser sem localização de manifestação álgica à palpação ou manobras;
não requerem intervenção na maioria das vezes;
evoluem para resolução espontânea em tempo variável.
Manifestações respiratórias de provável etiologia viral podem preceder quadros de osteocondrite dolorosa. O comprometimento da porção cartilaginosa do arco costal é facilmente identificado
pela palpação dolorosa localizada, que afeta múltiplas costelas.1,2
O tratamento é conservador, à base de analgésicos e anti-inflamatórios. A evolução é benigna, e o curso da manifestação é autolimitado.1,2
As causas mais incomuns à prática clínica também merecem ser apontadas. A síndrome de captura precordial pode ocorrer em qualquer idade, mas habitualmente é observada em crianças de 6 a
12 anos de idade. A dor geralmente ocorre enquanto o paciente está em repouso ou em atividade física leve, mas nunca durante o sono. Não há correlação temporal com as refeições.1 A causa da
síndrome de captura precordial e a origem da dor são desconhecidas.1
A dor geralmente é súbita e aguda e se localiza em um espaço intercostal ao longo da borda esternal inferior esquerda ou no ápice cardíaco. A dor parece ser exacerbada com a inspiração, o que
muitas vezes resulta em um padrão de respiração superficial, numa tentativa de aliviar o quadro álgico.1
Os episódios são de curta duração (poucos segundos a alguns minutos). Na maioria das vezes, aliviam com os primeiros ciclos respiratórios. Nesse cenário, não existem outras queixas clínicas
associadas, e o exame físico não apresenta alterações.1
> PULMONARES
Os comprometimentos pulmonares são causas frequentes de dor na população pediátrica e podem contribuir com mais de 25% das causas de dor torácica não cardíaca.1,4,6
A asma brônquica, em seus vários espectros de apresentação, talvez seja a principal doença associada dor torácica. Pode aparecer pelo uso excessivo da musculatura acessória ao longo de uma
crise, por episódios agudos ou prolongados secundários de tosse e até de maneira súbita na asma induzida por exercício.1,4,6
Não se deve desconsiderar que opressão torácica, manifestação frequentemente relatada por adultos como associada à doença, pode ser confundida ou expressa como dor por uma população com
󰍜 menor poder discriminatório da informação.1,4,6 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA
Os processos infecciosos no pulmão, principalmente se localizados em segmentos pulmonares inferiores, podem se manifestar por dor abdominal e/ou torácica. Da mesma maneira,
processos irritativos da pleura, de múltiplas etiologias podem resultar em dor torácica ventilatório dependente.4
O pneumotórax espontâneo primário tem que ser lembrado como hipótese em adolescentes masculinos, hígidos, com biotipo específico, que iniciam com dor de maneira súbita, acompanhada ou
não de desconforto respiratório.4
Os pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas também podem apresentar complicações de fugas aéreas, resultando em pneumotórax e/ou pneumomediastino. O enfisema subcutâneo
como consequência dessas complicações pode apresentar extensão variável e causar dor à palpação, mesmo que superficial, da pele.4
A semiologia do tórax é muito rica em sinais que podem caracterizar o comprometimento pulmonar por doenças. Na população pediátrica, o padrão da respiração, a frequência respiratória e a
tiragem são elementos obtidos pela simples inspeção do paciente. Ausculta da presença e distribuição do murmúrio vesicular são importantes para estabelecer suspeita de doença pleural ou
parenquimatosa. A ausculta pulmonar pode ser rica e apontar a presença de doenças obstrutivas ou infecciosas.7
Diferentemente de outras manifestações anatômicas, a investigação radiológica do tórax, na suspeita de comprometimento anatômico, é fundamental para estabelecimento diagnóstico e de
condutas terapêuticas precisas.7
> PSICOGÊNICAS
As causas psicogênicas de dor torácica são diagnósticos de exclusão. O ambiente no qual a criança está inserida pode elevar o índice de suspeição.2,7
Fatores estressores podem ser encontrados no ambiente familiar (separação dos pais, injúrias intencionais e negligência, perda de ente querido ou até nascimento de irmãos) e no ambiente escolar
(bullying, violência ou segregação). Nessas situações, a avaliação e abordagem por profissional habilitado são fatores determinantes para o sucesso terapêutico.2,7
ATIVIDADES
1. Quais são as principais causas de dor torácica na infância?

Confira aqui a resposta
2. Observe as afirmativas sobre as causas de dor torácica na população pediátrica.

I. Doenças cardiovasculares são muito frequentes, o que determina a investigação com exames complementares para a quase totalidade dos casos com dor torácica.
II. Causas musculoesqueléticas se constituem numa das etiologias mais frequentes, e o diagnóstico é clínico, na maioria das vezes.
III. Doenças pulmonares são causas raras de dor torácica, e a radiografia de tórax é exame complementar importante para nortear o diagnóstico.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a II.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.
3. Qual é a principal causa de dor torácica de origem gastrintestinal em pediatria?

4. No que se refere às causas musculoesqueléticas e pulmonares de dor torácica na população pediátrica, observe as afirmativas.
I. No caso de dor musculoesquelética, episódios secundários a trauma determinam a realização de exame minucioso, que pode identificar lesões à inspeção, manobras de palpação ou
mobilização da área afetada.
II. Os comprometimentos pulmonares são causas frequentes de dor na população pediátrica e podem contribuir com mais de 25% das causas de dor torácica não cardíaca.
III. Processos infecciosos no pulmão, principalmente se localizados em segmentos pulmonares inferiores, raramente podem se manifestar por dor abdominal e/ou torácica.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
/ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Embora raras na infância e na população pediátrica como um todo, pois correspondem a menos de 5% das causas de dor torácica, as causas cardiológicas de dor torácica na infância geram elevada
preocupação.4–6
Algumas doenças cardiológicas associadas à dor apresentam potencial letalidade; portanto, é fundamental que todo médico pediatra saiba pelo menos identificar situações que
possam estar atreladas a esses cenários de maior risco.4–6
É possível encontrar algumas classificações de cunho didático para discriminar a avaliação das causas de dor torácica de etiologia cardíaca. Neste capítulo, optou-se por utilizar uma que contempla
achados anatômicos e fisiológicos.
No Quadro 2, pode-se observar um perfil de causas de dor torácica em que a causa cardiológica é o principal fator determinante.
QUADRO 2
CAUSAS DE DOR TORÁCICA COM ORIGEM CARDÍACA
CAUSAS EXEMPLOS
Anatômicas Anomalias coronarianas

Insuficiência coronariana secundária à obstrução ou compressão
Aneurisma coronariano
Obstrução à saída do fluxo ventricular esquerdo (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica)
Dissecção da aorta
Miocárdicas/pericárdicas Miocardite
Pericardite
Efusão pericárdica
Miocardiopatia
Arritmogênicas Taquicardia supraventricular

Taquiarritmia ventricular
Ectopia frequente
Uso de drogas
󰍜 󰐌 recursos complementares para

Nas causas cardiológicas, quando há elevada suspeição diagnóstica, mas nem sempre se encontram alterações ao exame físico, são necessários 󰂜
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apoio ao diagnóstico definitivo.

> ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
As alterações anatômicas ocupam papel importante nas causas de dor torácica na população pediátrica.
A miocardiopatia hipertrófica merece referência especial não só pela frequência (afeta 1:500 nascimentos nos EUA), mas também por ser a principal causa de morte súbita na população
pediátrica associada a esportes; portanto, jovens atletas.1,8,9
A hipertrofia não só pode causar obstrução à saída do fluxo ventricular esquerdo, como também a massa muscular aumentada eleva a demanda de oxigênio, especialmente no exercício. A pressão
sistêmica e a pressão de perfusão coronariana diminuem em razão da obstrução, o que pode resultar em isquemia, arritmia e morte. A dor torácica pode fazer parte desse quadro, assim como
palpitações e síncope.1,4,5,8,9 História familiar de evento súbito ou diagnóstico correlato aumenta o índice de suspeição.
Podem aumentar o índice de suspeição e confirmar o diagnóstico:1,4,5,8,9
exame físico minucioso;

avaliação radiológica;
EEG;
ecocardiograma (ECO).
Outras doenças obstrutivas da saída do ventrículo esquerdo, como estenose aórtica, têm mecanismo de dano similar e evolutivo. Nesse cenário, mais insidioso e evolutivo, a dor torácica é uma
manifestação mais frequente, mas o diagnóstico pode ser tardio, pois as manifestações nem sempre são precoces (falta de ar ao exercício, síncope).1,4
A evolução fisiopatológica, resultante de um mecanismo de obstrução, capaz de gerar aumento de demanda por oxigênio, risco de arritmia e malformações vasculares dos vasos coronarianos,
também pode ser encontrada em outras doenças, como as seguintes:1,4
malformações cardíacas congênitas;

vasculites do tipo Kawasaki.
> CAUSAS MIOCÁRDICAS/PERICÁRDICAS
As doenças inflamatórias e/ou infecciosas do pericárdio e miocárdio são resultantes de etiologia viral, bacteriana ou autoimune. Comemorativos sistêmicos estão frequentemente
presentes, e é essencial o caráter súbito do início da sintomatologia. A maioria dos casos apresenta evolução benigna e autolimitada.1,4,6
A suspeita de doença de Kawasaki requer critérios clínicos específicos e confirmação da suspeita diagnóstica com auxílio de exames laboratoriais complementares, ECG e ECO. O comprometimento
agudo do pericárdio (pericardite) pode resultar em complicação grave de elevada morbidade e mortalidade (tamponamento cardíaco), por isso são necessárias medidas emergenciais para
restabelecimento do débito cardíaco.1,4,6
Clinicamente, a pericardite se apresenta com febre, taquicardia e taquipneia acompanhadas de dor torácica. A ausculta cardíaca pode revelar atrito pericárdico e abafamento de bulhas. A dor
torácica é precordial e pode se irradiar para o ombro esquerdo. Apresenta um caráter agudo, que piora com a posição deitada. Classicamente, o paciente assume a posição preferencial sentada, com
o corpo inclinado para frente, o que semiologicamente é definido como prece maometana.1,4,6
> CAUSAS ARRITMOGÊNICAS
Nas causas arritmogênicas, principalmente de origem supraventricular, não se pode desconsiderar a possibilidade de o evento ser confundido ou interpretado como dor. As taquicardias
ventriculares podem apresentar1
dor;
intolerância ao exercício;
síncope;
morte súbita.
Nas causas arritmogênicas, a avaliação por cardiologista ou eletrofisiologista pode contribuir para o diagnóstico definitivo.1
Uso de drogas, como cocaína, deve obrigatoriamente ser suspeitado em adolescentes com quadro de agitação psicomotora associada. O nível elevado de catecolaminas circulantes
resulta em2
vasoconstrição coronariana;
taquicardia;
hipertensão;
aumento do consumo de oxigênio miocárdico;
assincronias elétricas, que podem se expressar por dor do tipo anginosa.
/ MANEJO DIAGNÓSTICO
Para manejo diagnóstico da dor torácica, a história clínica, o exame físico e exames complementares são importantes.
> HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica é fundamental para o início do raciocínio diagnóstico de dor torácica em crianças. Diferentemente dos adultos, episódios agudos de dor não costumam configurar um caráter de
emergência à queixa apresentada.
Na abordagem inicial, o pediatra ou o emergencista deverão estar atentos às características do episódico álgico. A anamnese deve ser conduzida de maneira sistematizada, tentando identificar
características relacionadas ao início ou término do evento:1,5,6
fatores desencadeantes;
comportamentos associados ao alívio;
duração do episódio;
frequência (atentando para a possibilidade de comportamento recorrente).
Deve-se verificar quando o paciente foi acometido pelo último episódio, assim como1,5,6
características da dor, sua intensidade e irradiação;

fatores que possam contribuir para seu agravamento ou alívio;
fatores associados à dor
busca por manifestações clínicas associadas
- vômitos;
- palpitações;
- cefaleia;
- episódios de síncope.
As queixas de trato respiratório devem ser exaustivamente pesquisadas, assim como falta de ar ou desconforto respiratório associado. Antecedentes de doenças, uso de drogas e medicações devem
ser pesquisados; por exemplo:1,5,6
asma brônquica;
doenças reumatológicas;
󰍜 transtornos psicológicos. 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA
Uma revisão dos sistemas é importante para contextualização de qualquer outra queixa que possa estar associada ao evento. Principalmente na criança, a anamnese deve ser complementada com7

antecedentes de desenvolvimento;
história familiar;
história médica pregressa;
avaliação ambiental.
Num primeiro momento, é fundamental que causas de dor aguda e com potencial risco sejam afastadas. Nesse cenário, manifestações do trato respiratório, como pneumotórax e
embolia pulmonar, devem sempre passar em um contexto de plausibilidade.
Sobre a possibilidade de associação da dor a causas cardiológicas, o que também aumenta o nível de prontidão diagnóstica, pode-se observar alguns indicativos capazes de reforçar a possibilidade
de ocorrência:1
história familiar em primeiro grau de morte súbita ou miocardiopatia;

presença de dor torácica associada a:
anormalidades eletrocardiográficas;
presença de síncope;
presença de palpitações;
realização de atividades físicas ou exercícios;
história pregressa ou presença de cardiopatias congênitas;
história pregressa ou presença de doenças do tecido conectivo;
história pregressa ou presença de doença de Kawasaki.
Alguns instrumentos sistematizados têm procurado discriminar tais pacientes e chamam atenção para a baixa probabilidade de doença cardíaca associada na maioria dos casos.10
> EXAME FÍSICO
Embora a maioria dos casos pediátricos associados à dor torácica apresentem exame físico sem alterações, alguns sinais podem reforçar ou direcionar a suspeita de diagnósticos etiológicos
específicos.
No Quadro 3, observam-se alguns sinais clínicos associados à dor torácica que podem ser mais frequentemente encontrados em alguns diagnósticos.
QUADRO 3
SINAIS CLÍNICOS ASSOCIADOS À DOR TORÁCICA COM POTENCIAL ETIOLOGIA ENVOLVIDA
SINAIS DESCRIÇÃO
Febre Sinal comum a vários diagnósticos.

Doenças infecciosas (de diferentes etiologias).
Causas inflamatórias (doenças do tecido conectivo, doença de Kawasaki).
Sinais de desconforto respiratório associado à hipoxemia Doenças de causa pulmonar:

broncopneumonias;
efusões pleurais parapneumônicas;
embolia.
Taquicardia Causas não cardiovasculares:

ansiedade;
pânico;
uso de drogas.
Causas cardiovasculares:
miocardites;
insuficiência cardíaca;
arritmias.
Dores localizadas à palpação de estruturas torácicas Trauma localizado (costelas ou esterno).

Osteocondrite (porção cartilaginosa da junção costal).
Ausculta pulmonar Alterações do murmúrio vesicular ou ruídos adventícios anormais podem sugerir diagnósticos de doença pulmonar:
broncopneumonias;
pneumotórax;
efusões pleurais.
Ausculta cardíaca Taquicardia (presença de galope).

Arritmias.
Sopros cardíacos (doenças cardíacas congênitas, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica).
Atrito pericárdico (pericardite).
Abafamento de bulhas (pericardite).
Miscelâneas ou manobras específicas Posições preferenciais (prece maometana — pericardite)

Sopro sistólico que desaparece com mudança de decúbito ou manobra de Valsalva (miocardiopatia hipertrófica)
> EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares sempre devem ser indicados à luz da história clínica e do exame físico. Não existe um padrão sistematizado de investigação, pois as queixas determinarão a
necessidade de exames complementares.1,4,11
A suspeita de comprometimento cardiovascular pode direcionar para necessidade de exames mais específicos e, mesmo assim, devem ser solicitados de maneira lógica à medida que novos dados
são incorporados ao raciocínio diagnóstico.
No campo da investigação, merecem ser citados os exames complementares apresentados no Quadro 4.
QUADRO 4
EXAMES COMPLEMENTARES PARA INVESTIGAÇÃO DE DOR TORÁCICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
EXAME INDICAÇÃO OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Radiologia simples Exame primário para causas indeterminadas, de aparecimento súbito. As queixas Fornece informações a respeito da área cardíaca, do parênquima pulmonar, da
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de tórax
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obtidas na história e no exame físico também podem reforçar sua indicação:4 pleura e da caixa torácica.
desconforto respiratório, É um exame de fácil acesso e economicamente não dispendioso.
alterações de ausculta cardíaca ou pulmonar; Tem papel importante na avaliação dos episódios de dor.4
tosse;
febre;
traumas localizados;
suspeita de eventos aspirativos.
ECG Deve ser sempre solicitado quando existe a possibilidade de causas Fornece informações relativas a anormalidades de ritmo, hipertrofia ventricular,
cardiovasculares.4,6 presença de isquemia ou anormalidades sugestivas de pericardite.
A interpretação pode apresentar peculiaridades e diferenças de dados de adultos.4,6
ECO Deve ser realizado sempre que o comprometimento cardiovascular apresenta Fornece informações relativas a estrutura anatômica e funcionamento do músculo
plausibilidade etiológica.4,6,12 cardíaco.
Complementa dados obtidos pela anamnese, radiologia e EEG.
Diagnostica anormalidades morfológicas do coração, miocardites, pericardites,
anormalidades de coronárias e obstruções à saída do fluxo ventricular.
Requer profissional com expertise na técnica para garantir fidedignidade às
informações, pois, como todo estudo ecográfico, é examinador-dependente.4,6,12
Outros exames Apresentam indicações mais limitadas e dirigidas.4,13 Testes ergométricos podem ser úteis na suspeita de anormalidades induzidas por
exercício (dor, arritmias, palpitações ou síncope).
Uma análise da bioquímica do sangue sugestiva de isquemia pode ser útil na
suspeita de miocardite, pericardite ou doença isquêmica.
Assim como em adultos, troponina e enzimas cardíacas devem ser avaliadas.4,13
ECG: eletrocardiograma: ECO: ecocardiograma.
Doenças específicas, como asma brônquica, podem requerer testes funcionais e avaliação de hiper-reatividade. Pacientes com anemias falciformes podem necessitar de avaliação de hemograma
para detecção de crises falcêmicas. Doença do refluxo, esofagite ou gastrite podem necessitar de endoscopia do trato digestivo.
/ TRATAMENTO
Assim como em outras situações clínicas pediátricas, o tratamento da queixa álgica envolve correta identificação da causa e adoção de medidas específicas voltadas para compensação ou cura da
etiologia envolvida.
Mesmo que, na grande maioria das vezes, a dor torácica não represente verdadeira emergência, diferentemente do que ocorre na população adulta, a queixa não pode deixar de ser valorizada.
Cabe aos médicos emergencistas, por meio de história clínica, exame físico e correto uso de procedimentos diagnósticos, identificar os casos que possam necessitar de intervenção precoce,
estabelecer diagnósticos que exijam tratamento ambulatorial e procurar tranquilizar pacientes e familiares quando a queixa não envolve algum tipo de intervenção além da orientação.
Dor torácica em pediatria é um grande desafio diagnóstico, que requer valorização da queixa, segurança e conhecimento da equipe assistencial.
Para os médicos que atuam em emergência, é importante que o recurso complementar seja guiado pelo contexto clínico, uma vez que, na grande maioria dos casos, a evolução será benigna e,
muitas vezes, se resolverá de maneira espontânea, não necessitando de intervenção.
ATIVIDADES
5. Observe as afirmativas sobre as causas cardiovasculares de dor torácica na população pediátrica.

I. Nas causas arritmogênicas, principalmente de origem supraventricular, não se pode desconsiderar a possibilidade de o evento ser confundido ou interpretado como dor.
II. Suspeita de doença cardiovascular requer avaliação por especialista e exames complementares.
III. O diagnóstico diferencial entre as causas cardiovasculares deve ser definido exclusivamente por dados clínicos.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
6. No que se refere às causas arritmogênicas de dor torácica na população pediátrica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
___ Miocardite
___ Pericardite
___ Taquiarritmia ventricular
___ Ectopia frequente
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F
B) F — F — V — V
C) F — V — V — F
D) V — F — V — V
7. Sobre a possibilidade de associação da dor torácica a causas cardiológicas, o que também aumenta o nível de prontidão diagnóstica, pode-se observar alguns indicativos capazes de reforçar
a possibilidade de ocorrência. Quais são eles?
8. Quanto aos exames complementares para situações de dor torácica na infância, assinale a alternativa correta.
A) O ECO é o exame primário para causas indeterminadas, de aparecimento súbito.
B) O ECG deve ser realizado sempre que o comprometimento cardiovascular apresenta plausibilidade etiológica.
C) O ECG deve ser sempre solicitado quando existe a possibilidade de causas cardiovasculares.
D) Diferentemente dos adultos, troponina e enzimas cardíacas não necessitam ser avaliadas.
> CASOS CLÍNICOS
Adolescente do sexo feminino, 13 anos de idade, é levada à consulta no pronto-socorro com queixa de dor torácica. Diz que, nos últimos 5 dias, sente dor, que se localiza na borda esternal superior
à esquerda.
A dor tem caráter agudo, comparada a uma sensação de esfaqueamento, é de moderada intensidade (2++-3+++/5+++++), piora com a respiração profunda e dura aproximadamente 1 minuto.
󰍜 A paciente não apresenta outro comemorativo clínico associado e nega história de febre, tosse ou outras manifestações de trato respiratório, intolerância󰐌
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ao exercício, palpitações, tontura 󰘥 SA
síncope. Na semana anterior, havia tido quadro gripal, de pouca repercussão clínica, que durou entre 48 e 72 horas. Nunca havia experimentado sintomatologia álgica similar e sempre foi
considerada uma criança hígida.
Ao exame físico, apresentava-se em ótimo estado geral, respondendo adequadamente às perguntas, sem fáscies ou expressão de dor. Os sinais vitais eram normais para a idade.
Ao exame do tórax, não apresentava sinal de trauma ou infecção sobre a pele e estruturas ósseas e cartilaginosas. A inspeção da cavidade torácica era normal. A palpação da caixa torácica
apresentava aumento de sensibilidade sobre as junções costrocondrais do lado esquerdo (2ª e 3ª costelas) de intensidade moderada. Nega manifestação álgica similar.
À ausculta cardíaca, observou-se o seguinte:
ritmo regular;
dois tempos;
bulhas normofonéticas;
frequência cardíaca (FC) — 110bpm.
À ausculta pulmonar, verificou-se murmúrio vesicular uniforme, sem ruídos adventícios. Não foi observada outra anormalidade ao exame físico.
ATIVIDADES
9. Considerando a situação abordada no caso clínico 1, é necessário exame complementar para estabelecimento do diagnóstico?
10. No caso clínico 1, qual comprometimento sugere a dor ventilatória apresentada?

A) Cardíaco.
B) Pulmonar.
C) Musculoesquelético.
D) Cardíaco.
11. Considerando a possibilidade de causa psicogênica, observe as afirmativas que poderiam fornencer maior plausibilidade à hipótese diagnóstica do caso clínico 1.
I. Ausência de fatores estressores na anamnese.
II. Dificuldades escolares, inferida por repetência escolar.
III. Ausência de recorrência da sintomatologia e comportamento autolimitado.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a II.
D) AI, a II e a III.
12. Qual a melhor conduta a ser estabelecida para o caso clínico 1?

A) Avaliação cardiológica.
B) Tratamento sintomático (anti-inflamatórios).
C) Radiografia de tórax.
D) Avaliação psicológica.
Um adolescente do sexo masculino, 13 anos de idade, é levado à consulta do pronto-socorro com queixa de dor torácica durante atividade física. Foi levado por seus pais, por ter apresentado dor
durante atividade aeróbica na disciplina de Educação Física, depois de um rápido evento de perda de consciência, de muito curta duração. Esse motivo fez com que a escola acionasse os pais, que o
levaram imediatamente para avaliação na emergência.
O paciente diz que estava bem até iniciar as atividades físicas. Ao longo do treinamento, apresentou dor torácica e tontura antes de perder a consciência. Nunca havia experimentado sintomatologia
álgica similar ou perdido a consciência. Sempre foi considerada uma criança hígida e com bom desempenho nas atividades físicas.
Ao exame físico, se apresentava em ótimo estado geral, respondendo adequadamente às perguntas, sem expressão de dor. Os sinais vitais eram normais para a idade. Ao exame do tórax, não
apresentava sinal de trauma ou infecção sobre a pele e estruturas ósseas e cartilaginosas. A inspeção da cavidade torácica era normal. A palpação da caixa torácica não apresentava pontos
dolorosos ou crepitações.
A ausculta cardíaca revelou
ritmo regular, dois tempos;

bulhas normofonéticas;
presença de sopro sistólico 3+++/6++++++, acompanhado de clique de ejeção;
FC — 110bpm.
A ausculta pulmonar apontou murmúrio vesicular uniforme, sem ruídos adventícios. Não foi observada outra alteração ao exame físico.
ATIVIDADES
13. Qual a melhor hipótese a ser estabelecida para o caso clínico 2?

A) Miocardiopatia hipertrófica.
B) Comunicação intraventricular.
C) Hipoglicemia e fadiga.
D) Síncope vasovagal.
> CONCLUSÃO
A abordagem adequada da dor torácica é um grande desafio para o pediatra. À luz de uma causa frequente de busca pela assistência, os casos de reais emergências são bem menos frequentes do
que se observa na população adulta. Entretanto, nem por isso, a ansiedade e a preocupação dos pais ou responsáveis deixam de existir.
Vários diagnósticos com gravidade também podem ser atribuídos à queixa. Portanto, é importante que o pediatra saiba valorizar os dados de história e exame físico capazes de identificar os quadros
󰍜 de risco tanto nas causas cardíacas quanto não cardíacas. Assim, os recursos complementares serão solicitados, quando adequadamente indicados, e os 󰐌pacientes receberão
Como funciona 󰂜
a abordagem
o Secad? 󰘥 SA
terapêutica mais apropriada
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dentro do artigo 󰍉
Atividade 1
RESPOSTA: As causas da dor torácica podem variar conforme o grupo etário. As causas psicogênicas predominam na adolescência e, à medida que ocorre a avaliação de pacientes com menor faixa
etária, causas orgânicas merecem maior atenção, geralmente centradas em causas cardiorrespiratórias.
Atividade 2 // Resposta: A
Comentário: Doenças cardiovasculares são causas infrequentes de dor torácica na criança, entretanto, uma vez que essa possibilidade seja considerada, é frequente a necessidade de exames
complementares. As causas musculoesqueléticas são frequentes (cerca de 40% dos casos) e o seu diagnóstico é clínico, na maioria das vezes. Doenças pulmonares também são causas frequentes
(cerca de um quarto dos casos) de dor torácica em pediatria.
Atividade 3
RESPOSTA: A principal causa associada à dor torácica é a doença de refluxo e suas complicações, como esofagite em graus variados. Padrões de choro ou dor, localização da queixa e associação
com a alimentação aumentam a suspeita diagnóstica.
Comentário: Processos infecciosos no pulmão, principalmente se localizados em segmentos pulmonares inferiores, podem se manifestar por dor abdominal e/ou torácica.
Comentário: O diagnóstico diferencial entre as causas cardiovasculares deve ser definido por dados clínicos e exames complementares.
Atividade 6 // Resposta: B
Comentário: Miocardite e pericardite são causas miocárdicas/pericárdicas de dor torácica na população pediátrica.
Atividade 7
RESPOSTA: Sobre a possibilidade de associação da dor a causas cardiológicas, o que também aumenta o nível de prontidão diagnóstica, pode-se observar alguns indicativos capazes de reforçar a
possibilidade de ocorrência: história familiar em primeiro grau de morte súbita ou miocardiopatia; presença de dor torácica associada a anormalidades eletrocardiográficas; presença de síncope;
presença de palpitações; realização de atividades físicas ou exercícios; história pregressa ou presença de cardiopatias congênitas; história pregressa ou presença de doenças do tecido conectivo;
história pregressa ou presença de doença de Kawasaki.
Atividade 8 // Resposta: C
Comentário: A radiografia é o exame primário para causas indeterminadas, de aparecimento súbito. O ECO deve ser realizado sempre que o comprometimento cardiovascular apresenta
plausibilidade etiológica. Assim como em adultos, troponina e enzimas cardíacas devem ser avaliadas.
Atividade 9
RESPOSTA: No caso clínico 1, a hipótese de osteocondrite não requer exames para confirmação diagnóstica. Caracteriza-se por ser unilateral e localizada em uma ou mais articulações
costocondrais. Piora com a inspiração profunda ou com a palpação localizada da parede torácica.
Atividade 10 // Resposta: C
Comentário: A hipótese de osteocondrite no caso clínico 1 se caracteriza por apresentar dor unilateral e localizada em uma ou mais articulações costocondrais. Piora com a inspiração profunda ou
com a palpação localizada da parede torácica.
Comentário: Apenas dificuldades escolares do paciente do caso clínico 1 apontam para a plausibilidade de comprometimento psicogênico associado. Presença de outros fatores estressores
identificada, recorrência dos episódios ou comportamento não autolimitado poderiam reforçar essa possibilidade.
Atividade 12 // Resposta: B
Comentário: O tratamento da osteocondrite no caso clínico 1 está baseado em analgesia e anti-inflamatórios. Não há necessidade de investigação complementar ou outras medidas terapêuticas
associadas.
Comentário: A miocardiopatia hipertrófica é principal causa de morte súbita entre atletas. A hipertrofia pode causar obstrução a saída do ventrículo esquerdo, levando à diminuição da tensão arterial
e da perfusão coronariana. O ciclo pode levar à isquemia, arritmia e morte.
> REFERÊNCIAS
1. Sumski CA, Goot BH. Evaluation chest pain and heart murmurs in pediatric and adolescente patients. Pediatr Clin North Am. 2020 Oct;67(5):783–99. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2020.05.003
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Dor torácica na criança. Rio de Janeiro: SBP; 2017 [acesso em 2022 out 30]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/19869d-DocCient_-
_DorToracica_na_Crianca.pdf .
3. Salleb SF, Li WYV, Warren SZ, Lock JE. Effectiveness of screening for life threatening chest pain in children. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1062–8. https://doi.org/10.1542/peds.2011-0408
4. Torbey AFM, Souza ALG. Dor torácica em crianças e adolescentes: o que o pediatra necessita saber? Rev Pediatr SOPERJ. 2017;17 supl 1:28–35.
5. Reddy SRV, Singh HR. Chest pain in children and adolescentes. Pediatr Rev. 2010 Jan;31(1):e1–9. https://doi.org/10.1542/pir.31-1-e1
6. Selbst MS. Approach to the child with chest pain. Pediatr Clin North Am. 2010 Dec;57(6):1221–34. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2010.09.003
7. Eslick GD. Epidemiology of pediatric chest pain: a sistematic review. Pediatr Clin North Am. 2010 Dec;57(6):1211–9. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2010.09.013
8. Shah M. Hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol Young. 2017 Jan;27 Suppl 1:s25–30. https://doi.org/10.1017/S1047951116002195
9. Geske JB, Ommen SR, Gersh BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: clinical update. JAACC Heart Fail. 2018 May;6(5):364–75. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.02.010
10. Harahshe AS, O´Byrne ML, Pastor B. Pediatric chest pain-low-probability refferral: a multi-institutional analysis from standardized clinical assessment and management plans (SCAMPs®), the
pediatric health information systems database, and the national ambulatory medical care survey. Clin Pediatr. 2017 Nov;56(13):1201–8. https://doi.org/10.1177/0009922816684605
11. Pissarra R, Pereira M, Amorim R, Pereira Neto B, Lourenço L, Santos LA. Chest pain in a pediatric emergency department: clinical assessment and management reality in a third-level Portuguese
hospital. Porto Biomed J. 2022 Jun;7(3):e150. https://doi.org/10.1097/j.pbj.0000000000000150
12. Chamberlain RC, Pelletier JH, Blanchar S, Hornik CP, Hill KD, Campbell MJ. Evaluating appropriate use of pediatric echocardiogram for chest pain in outpatient clinics. J Am Soc Echocardiogr.
2017 Jul;30(7):708–13. https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.03.008
13. Chen L, Duan H, Li X, Yang Z, Jiao M, Sun K, et al. The causes of chest pain in children and the criteria for targeted myocardial enzyme testing in identifying the causes of chest pain in children.
Front Cardiovasc Med. 2021 Mar;8:582129. https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.582129
/ COMO CITAR A VERSÃO IMPRESSA DESTE DOCUMENTO

Amantéa SL, Botta A. Dor torácica. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 6.
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 51–76. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-831-6.C0002
󰓒 󰓒 󰓒 󰓒 󰓒
ARTIGO
ARTIGO
󰅁 síndrome de lemierre: complicação rara 󰸞 Marcar como concluído
intussuscepção intestinal
󰅂
das faringotonsilites

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18/08/2023, 23:15 DOR TORÁCICA - SECAD

󰍜 󰐌 Como funciona o Secad? 󰂜 󰘥 SA

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Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

identificar as principais causas de dor torácica na infância;

> ESQUEMA CONCEITUAL

Considerando esses aspectos, é importante que as habilidades assistenciais envolvam

> DOR TORÁCICA

adolescentes são mais frequentemente acometidos (12–13 anos de idade);

Gastrintestinais Doença do refluxo gastresofágico

Psicogênicas Crises de ansiedade

// Fonte: Elaborado pelos autores.

podem durar breves segundos a alguns minutos;

1. Quais são as principais causas de dor torácica na infância?

2. Observe as afirmativas sobre as causas de dor torácica na população pediátrica.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

3. Qual é a principal causa de dor torácica de origem gastrintestinal em pediatria?

Quais estão corretas?

CAUSAS DE DOR TORÁCICA COM ORIGEM CARDÍACA

Anatômicas Anomalias coronarianas

Arritmogênicas Taquicardia supraventricular

// Fonte: Elaborado pelos autores.

󰍜 󰐌 recursos complementares para

apoio ao diagnóstico definitivo.

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Podem aumentar o índice de suspeição e confirmar o diagnóstico:1,4,5,8,9

exame físico minucioso;

malformações cardíacas congênitas;

> CAUSAS MIOCÁRDICAS/PERICÁRDICAS

> CAUSAS ARRITMOGÊNICAS

> HISTÓRIA CLÍNICA

características da dor, sua intensidade e irradiação;

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história familiar em primeiro grau de morte súbita ou miocardiopatia;

> EXAME FÍSICO

SINAIS CLÍNICOS ASSOCIADOS À DOR TORÁCICA COM POTENCIAL ETIOLOGIA ENVOLVIDA

Febre Sinal comum a vários diagnósticos.

Sinais de desconforto respiratório associado à hipoxemia Doenças de causa pulmonar:

Taquicardia Causas não cardiovasculares:

Dores localizadas à palpação de estruturas torácicas Trauma localizado (costelas ou esterno).

Ausculta cardíaca Taquicardia (presença de galope).

Miscelâneas ou manobras específicas Posições preferenciais (prece maometana — pericardite)

// Fonte: Elaborado pelos autores.

> EXAMES COMPLEMENTARES

No campo da investigação, merecem ser citados os exames complementares apresentados no Quadro 4.

EXAME INDICAÇÃO OUTRAS CONSIDERAÇÕES

ECG: eletrocardiograma: ECO: ecocardiograma.

5. Observe as afirmativas sobre as causas cardiovasculares de dor torácica na população pediátrica.

Quais estão corretas?

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

> CASOS CLÍNICOS

À ausculta cardíaca, observou-se o seguinte:

10. No caso clínico 1, qual comprometimento sugere a dor ventilatória apresentada?

Qual(is) está(ão) correta(s)?

12. Qual a melhor conduta a ser estabelecida para o caso clínico 1?

A ausculta cardíaca revelou

ritmo regular, dois tempos;

13. Qual a melhor hipótese a ser estabelecida para o caso clínico 2?

terapêutica mais apropriada

/ COMO CITAR A VERSÃO IMPRESSA DESTE DOCUMENTO

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