GUIA PARETO

Câncer de pulmão
e tromboembolismo
pulmonar
TRADICIONAL
Olá, aluno Aristo!
Neste guia, cuidadosamente elaborado, você terá acesso a um conteúdo de
extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no Princípio de
Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em provas.

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Nesta página, você vê a distribuição geográfica da cobrança deste tema nas

provas pelo Brasil, bem como as dez instituições em que ele mais apareceu nos
últimos cinco anos.

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Alta
Moderada
Baixa

As 10 provas em que este tema é mais cobrado

Instituição UNICAMP SES-DF PSU-MG HUOL UEL HC-UFPR SCMRP SURCE UNIGRANRIO UEM

Questões 14 12 08 08 08 07 07 06 06 06
 Legenda da Aristo

Nossa lista de ícones foi cuidadosamente criada para oferecer uma experiência visual
intuitiva e informativa. Veja.

Para além do Pareto Questão CCQ

Para as questões “fora da curva” Questão de prova oficial, selecionada
(difíceis, decorebas), este tópico traz com base no conteúdo Pareto de
assuntos que podem te fazer acertá-las! cada grande área.

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mais importantes.

As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:

Exemplo

TOP 5

O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos‑chave mais relevantes nos últimos cinco anos.

1 O exame D‑dímero não é indicado para os casos de alta probabilidade de TEP

pelo escore de Wells (nesses casos, devemos partir para a angio‑TC)

2 O tratamento de TEP em pacientes hemodinamicamente estáveis é

feito com anticoagulantes

3 O tratamento de TEP em pacientes hemodinamicamente instáveis é

feito com fibrinolíticos

4 O diagnóstico de câncer de pulmão é feito com biópsia

5 A síndrome da veia cava superior é caracterizada por edema de MMSS,

dispneia e pletora facial
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar - Sumário

1. Câncer de pulmão 7

1.1 Quadro clínico 7

1.1.1 Síndromes por disseminação local 7

1.1.1.1 Síndrome de Pancoast 7

1.1.1.2 Síndrome de Horner 8

1.1.1.3 Síndrome da veia cava superior (SVCS) 9

1.1.2 Metástases à distância 9

Questão 01  9

1.1.3 Síndromes paraneoplásicas 10

1.2 Tipos histológicos 11

1.2.1 Adenocarcinoma 11

1.2.2 Epidermoide 11

1.2.3 CA de pequenas células (oat cell) 11

1.2.4 CA de grandes células 12

1.3 Diagnóstico 12

Questão 02  12

1.4 Conduta 13

1.4.1 Tratamento do tumor de pequenas células 15

1.4.2 Tratamento do tumor de não pequenas células 15

Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar - Sumário

1.4.3 Rastreamento do câncer de pulmão 15

1.5 Nódulo pulmonar solitário 16

2. Tromboembolismo pulmonar (TEP) 18

2.1 Fatores de risco 19

2.2 Quadro clínico 19

2.3 Conduta diagnóstica 20

Questão 03  20

2.4 Exames complementares 23

2.4.1 D‑dímero 23

2.4.2 Angio‑TC de tórax 24

2.4.3 Cintilografia pulmonar 24

2.4.4 Doppler de membros inferiores 24

2.4.5 Arteriografia pulmonar 24

2.4.6 Outros exames 25

2.5 Estratificação de risco 26

2.6 Tratamento 26

2.6.1 Onde tratar o paciente 26

2.6.2 Princípios gerais: anticoagulação 27

Questão 04  27
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar - Sumário

2.6.4 Filtro de veia cava 28

2.6.5 Indicação de trombolíticos 29

Questão 05  29
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1. Câncer de pulmão
Estudante Aristo, dois grandes conceitos que você precisa dominar desde o início são:
1. O câncer de pulmão é o que mais mata no Brasil e no mundo.
2. Seu grande fator de risco é o tabagismo.

Apesar do fato de a associação com o tabagismo ser mais expressiva no subtipo epidermoide
(veremos mais adiante), a exposição continuada ao tabaco aumenta a chance de todos os
tipos histológicos de neoplasia pulmonar (bem como de neoplasias em diversos outros sítios,
como pâncreas, bexiga e mama).
Em termos de incidência, é notável o aumento da doença na população feminina, acompanhando
o aumento do número de mulheres que fumam, segundo análises globais das últimas décadas.
Outros fatores de risco também merecem ser lembrados, como história familiar, exposição
ocupacional (asbestose, por exemplo) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Para as
provas, a parte mais importante é a comparação entre os seus principais tipos histológicos.

1.1 Quadro clínico

Infelizmente, a maioria dos pacientes apresenta doença avançada na ocasião do diagnóstico.
Quando a doença começa a se manifestar, os sintomas incluem tosse, hemoptise, dispneia,
dor torácica, sibilos e perda ponderal.
Um grande desafio ao diagnóstico é que, não raro, o câncer de pulmão fica “escondido” atrás
de outras doenças. Alguns pensamentos clínicos recorrentes (e enganosos) nesses casos são:
“essa dispneia deve ser da DPOC”; “essa hemoptise deve ter sido da pneumonia, já tratamos,
então está tudo bem”; “essa tosse é porque fuma muito”. Portanto, vale a pena ter atenção
redobrada, principalmente aos pacientes de alto risco, e aos que apresentam complicações
muito frequentes ou queixas de rápida evolução.
Além dos sintomas mais clássicos, o câncer de pulmão pode aparecer inicialmente com
outras formas e por meio de síndromes, como síndrome de disseminação local, metástases
à distância e síndromes paraneoplásicas. Aqui temos pontos recorrentes em provas, por isso
falaremos sobre cada um deles a seguir.

1.1.1 Síndromes por disseminação local

1.1.1.1 Síndrome de Pancoast

Ocorre em pacientes com neoplasias de ápice pulmonar. O tumor invade o plexo braquial,
causando sinais e sintomas neurológicos em membro superior, como dor no ombro com
irradiação ulnar, além de dor torácica.

7
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Tumor de Pancoast - neoplasia pulmonar primária em

ápice pulmonar ocasionando a síndrome de Pancoast
Fonte: Radiopaedia.

1.1.1.2 Síndrome de Horner

A síndrome de Horner causa ptose, miose, enoftalmia e anidrose unilateral. Não tem relação
com o nervo laríngeo recorrente, mas sim com a compressão do gânglio estrelado (do sistema
nervoso autônomo simpático). Tanto a síndrome de Horner quanto a de Pancoast são causadas
por tumores de sulco superior e podem se apresentar simultaneamente.

Paciente com síndrome de Horner (ptose palpebral e miose à esquerda)

Fonte: Aristo.

8
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.1.1.3 Síndrome da veia cava superior (SVCS)

Questão 01

Responder na plataforma

A SVCS é causada por compressão ou invasão da veia cava superior. O tumor que mais
frequentemente causa tal síndrome é o tumor pulmonar de pequenas células. A clínica ocorre
devido a uma obstrução parcial do fluxo sanguíneo, gerando dispneia, dilatação das veias,
edema e pletora facial.

Síndrome da veia cava superior

Fonte: Urgência e Emergência em Radioterapia: Síndrome de
Compressão Medular e Síndrome da Veia Cava Superior. Revista
Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento, 2017.

1.1.2 Metástases à distância

Sabemos que é uma decoreba chatinha, mas calma que tem macete! Os locais mais comuns
são: fígado, ossos, cérebro (sistema nervoso central) e adrenais. Juntando as iniciais, lembre‑se
de uma “FOCA fumante” e você nunca mais esquecerá! Perturbador, mas funciona!

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Mnemônico - FOCA

Fígado

Osso

Cérebro

Adrenais
Metástase

Mnemônico “FOCA” para sítios metastáticos do câncer de pulmão

Fonte: Aristo.

Em ordem decrescente quanto à incidência de metástases, temos:

• Pequenas células (95% dos casos) - portanto, o mais agressivo
• Adenocarcinoma e grandes células (80% dos casos)
• Epidermoide (50% dos casos)

Lembrando que a principal causa de metástase óssea nos homens é o câncer de próstata,
ficando o de pulmão em segundo lugar. Nas mulheres, a principal causa de metástase óssea
é o câncer de mama.

1.1.3 Síndromes paraneoplásicas

Essas síndromes representam um grande desafio diagnóstico. Muita cautela para não
confundir: metástase é a implantação de células tumorais à distância, ao passo que síndromes
paraneoplásicas ocorrem por alterações metabólicas e hormonais decorrentes da presença
das células neoplásicas.
A síndrome paraneoplásica mais cobrada nas provas é a SIADH (síndrome da secreção
inapropriada de ADH), que causa uma hiponatremia normovolêmica e é típica do tumor oat
cell (de pequenas células). Além da SIADH, este subtipo também pode causar a síndrome de
Cushing (produção excessiva de glicocorticoides). Veja a seguir os principais links mentais
envolvendo o assunto:

10
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Síndromes paraneoplásicas - Câncer de pulmão

Tipos histológicos mais relacionados

(Não significa que a síndrome paraneoplásica esteja Síndrome paraneoplásica
relacionada apenas a esses tipos de tumores)

SIADH
Tumor oat cells (de pequenas células) Síndrome de Cushing
Síndrome de Eaton-Lambert
Tumor epidermoide Hipercalcemia

Adenocarcinoma Osteoartropatia hipertrófica pulmonar

Fonte: Aristo.

1.2 Tipos histológicos

Esse é o assunto mais importante sobre neoplasias pulmonares, inclusive com alguns pontos
já mencionados neste material. Concentre‑se nas diferenças entre os principais subtipos e já
perceba como o conteúdo pode ser cobrado:
• Não pequenas células
• Adenocarcinoma
• Epidermoide
• Grandes células
• Pequenas células

1.2.1 Adenocarcinoma
O adenocarcinoma é o subtipo mais comum, representando cerca de 50% dos casos, com
incidência crescente. É ainda mais predominante entre mulheres, adultos jovens (menores de 45
anos) e não tabagistas (preste atenção a esse detalhe!). Além disso, possui localização periférica.

1.2.2 Epidermoide
Até a década de 1980, o epidermoide era o subtipo mais comum, proporção que vem diminuindo
ao longo dos anos pela redução global do hábito de fumar. Atualmente, é o segundo tipo mais
comum (cerca de 25% do total de casos). Possui localização central na grande maioria das vezes
e, em função dessa anatomia, nota‑se tendência à cavitação e à hemoptise. Aqui, o paciente
mais afetado é o idoso fumante.

1.2.3 CA de pequenas células (oat cell)

Oat cell é o terceiro tipo histológico mais comum (15%), conhecido por ter o pior prognóstico e
maior taxa de metástases já no momento do diagnóstico. O estadiamento e tratamento desse
tipo histológico são diferenciados, fazendo com que muitos autores dividam o câncer de pulmão
nas categorias “de pequenas células” e “de não pequenas células”. A localização é central e
o tumor possui marcadores neuroendócrinos positivos, estando relacionado, principalmente, à

11
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

SIADH e à síndrome de Cushing. Além dos sítios genéricos de metástase citados, cerca de 30%
dos pacientes com o tipo histológico de pequenas células possuem metástase na medula óssea.

Tumor de pequenas células em lobo superior direito

– atente‑se à localização central do tumor
Fonte: Radiopaedia.

1.2.4 CA de grandes células

Bem menos importante do que os outros (na prática e nas provas), esse subtipo possui
localização periférica e representa menos de 10% dos tumores pulmonares.
Dica: a ordem de prevalência que apresentamos pode ser usada para lembrar também das
localizações mais comuns - os das “extremidades” (1.º e 4.º subtipos) são periféricos, enquanto
os do “meio” (2.º e 3.º subtipos) são centrais.

1.3 Diagnóstico

Questão 02

Responder na plataforma

A localização típica de cada tumor é importante, pois influenciará diretamente no método para
a biópsia e na confirmação do diagnóstico do câncer. Em tumores centrais, a broncoscopia
ou, até mesmo, o exame de escarro podem fechar o diagnóstico.

12
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Já em tumores periféricos, tais exames têm potencial diagnóstico limitado, demandando a

utilização de outros métodos, como a biópsia percutânea, a videotoracoscopia (VATS) ou
a toracotomia.

Para além do Pareto

Vamos entender um pouco mais sobre essas abordagens diagnósticas?

• Broncoscopia
A broncoscopia é um procedimento endoscópico que permite a visualização
direta das vias aéreas, desde a traqueia até os bronquíolos terminais. Realizado
por meio de um broncoscópio flexível ou rígido, esse procedimento é indicado
para a avaliação de lesões intrabronquiais (geralmente mais centrais) e para a
coleta de material para exames microbiológicos e citológicos.
• Biópsia percutânea
A biópsia percutânea representa uma abordagem minimamente invasiva,
caracterizada pela inserção de uma agulha através da pele e da parede torácica
até o local alvo. Este método é frequentemente utilizado para a coleta de amostras
de tecidos pulmonares periféricos, pleurais ou mediastinais. Apresenta vantagens
notáveis, como menor tempo de recuperação e risco reduzido de complicações,
tornando‑se uma escolha preferencial para pacientes com condições médicas que
contraindicam procedimentos mais invasivos.
• Videotoracoscopia (VATS)
A VATS, por sua vez, é uma técnica cirúrgica que utiliza um vídeo endoscópico
para explorar e intervir na cavidade torácica. No contexto diagnóstico, a VATS
possibilita a visualização direta de estruturas internas, permitindo a realização
de biópsias, ressecções e avaliações detalhadas. Esse método, embora mais
invasivo do que a biópsia percutânea, oferece maior precisão diagnóstica.
• Toracotomia
A toracotomia representa a abordagem mais invasiva. Consiste na abertura da
parede torácica para acesso direto à cavidade torácica. Embora associada a um
período de recuperação mais prolongado e um maior risco de complicações, a
toracotomia é frequentemente necessária em situações em que intervenções mais
complexas são exigidas, como na ressecção de tumores de grandes dimensões
ou na realização de procedimentos cirúrgicos extensos.

1.4 Conduta
Feito o diagnóstico, é necessário estadiar para iniciar o tratamento. Além da extensão local da
lesão, a presença ou não de metástases é o divisor de águas entre as perspectivas curativa e

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

paliativa. Lembra da nossa “foca fumante”? Os principais recursos de estadiamento avaliarão

justamente os principais sítios de metástase: fígado, ossos, cérebro e adrenais.
Os exames de imagem básicos são as tomografias computadorizadas (TC) de tórax e abdome,
além de um exame do sistema nervoso central (de preferência a ressonância magnética).
O PET‑scan vem ganhando cada vez mais espaço no estadiamento do câncer de pulmão,
estando indicado quando houver disponibilidade e para guiar a mediastinoscopia. Se houver
suspeita de metástase, também pode ser solicitada a cintilografia óssea.

PET‑scan realizado em paciente com neoplasia pulmonar

epidermoide evidenciando cavitação em lobo superior esquerdo
Fonte: Derek Smith, Radiopaedia.

O estadiamento será feito de maneira diferente para os tumores de pequenas células e para
os de não pequenas células.
• Nos tumores de não pequenas células, usamos o clássico estadiamento TNM (que considera
o tamanho do tumor, os linfonodos acometidos e as metástases à distância).
• Nos tumores de pequenas células, fazemos uma divisão em doença limitada (restrita a
apenas um hemitórax e aos linfonodos regionais) e doença avançada (que inclui tudo o que
não está no critério de doença limitada).

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.4.1 Tratamento do tumor de pequenas células

O tratamento para esse caso é feito da seguinte maneira, a depender do estadiamento:
• Doença confinada a um hemitórax (pulmão e seus linfonodos): quimioterapia (QT) + radioterapia
(RT) potencialmente curativas.
• Doença não confinada a um hemitórax: QT. Em alguns casos, podemos fazer RT paliativa.

Atenção: devemos sempre considerar uma RT craniana profilática.

1.4.2 Tratamento do tumor de não pequenas células

Veja o passo a passo do tratamento:
1. Possui metástases, incluindo tumor satélite no pulmão contralateral ou derrame pleural
neoplásico (M1)? QT paliativa + RT (em alguns casos).
2. Invade linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (N3) OU traqueia, carina,
esôfago, grandes vasos (T4), etc.? QT + RT.
3. É um tumor de Pancoast ou um tumor localmente avançado com possibilidade cirúrgica (T3),
mas que não preenche os critérios acima? Atualmente, tenta‑se QT + RT neoadjuvantes,
seguidas de cirurgia. É um tópico ainda controverso, mas que tem sido explorado em provas.
Também podemos fazer apenas QT + RT.
4. É um tumor precoce que não preenche nenhum dos critérios acima? Na maioria das vezes,
é feita a cirurgia curativa e QT adjuvante. Se o tumor for menor que 3 cm (T1), estiver longe
da carina sem causar complicação local e sem invadir linfonodos (N0), a QT adjuvante não
é necessária.

Obs.: quando se fala em cirurgia curativa, as duas principais são a lobectomia e a pneumectomia.
A decisão sobre qual será usada depende da localização do tumor (massas centrais
provavelmente necessitarão de pneumectomia, por exemplo) e também da reserva funcional
pulmonar do paciente (lobectomias são melhor toleradas). Por isso é necessário realizar a
espirometria antes da cirurgia.

Fique atento(a) às condições que contraindicam a realização de cirurgia:

1. Baixa reserva pulmonar (VEF < 35% do previsto)
2. Derrame pleural neoplásico ou derrame pericárdico neoplásico
3. Invasão de estruturas nobres, como carina, traqueia, esôfago, aorta, veia cava, nervo
laríngeo recorrente, etc.
4. Estadiamento T4 e/ou N3 e/ou M1
5. Linfonodomegalia em cadeia de escaleno, supraclavicular ou contralateral
6. Metástases à distância

1.4.3 Rastreamento do câncer de pulmão

No Brasil, o Ministério da Saúde ainda não formalizou as recomendações, mas a US Preventive
Services Task Force (USPSTF) já possui um protocolo estabelecido, que, inclusive, foi

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

atualizado em 2021. Dê uma olhada, já que isso é muito importante na atuação médica e tem
caído nas provas:
• Tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose de radiação anualmente para
pessoas assintomáticas com todas as seguintes características:
• Carga tabágica de, pelo menos, 20 maços/ano
• Idade entre 50 e 80 anos
• Boa saúde geral e expectativa de vida
• Tabagismo atual ou interrompido nos últimos 15 anos

Devemos interromper o rastreamento caso a pessoa possua uma expectativa de vida reduzida
OU tenha interrompido o tabagismo há mais de 15 anos.

1.5 Nódulo pulmonar solitário

Para finalizar o conteúdo sobre câncer de pulmão, discutiremos a conduta frente ao achado
incidental de um nódulo pulmonar solitário, que ocorre normalmente em uma radiografia de
tórax. Infelizmente, não existe um protocolo único que possa nos guiar, mas é perfeitamente
possível acertar a maioria das questões com os conceitos a seguir.
Antes de iniciar, vamos entender que o paciente aqui não possui quaisquer das seguintes
características:
• Paciente fazendo rastreio de neoplasia pulmonar
• Imunossuprimido
• Sintomático (febre, perda de peso)
• Tem menos de 35 anos (menor chance de malignidade)
• Possui outra neoplasia primária (maior risco de metástase)

A maioria dos nódulos pulmonares é benigna, destacando‑se as cicatrizes de infecções

granulomatosas (como a tuberculose, causa mais comum de nódulo benigno) e os hamartomas
(“calcificação em pipoca”, tipo de tumor benigno de pulmão mais comum).

Nódulo pulmonar com calcificação “em pipoca” - provável hamartoma

Fonte: Case courtesy of Craig Hacking, Radiopaedia.org.

16
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Entretanto, algumas características do nódulo e do paciente podem tornar a hipótese de

câncer de pulmão mais (ou menos) provável, alterando a nossa conduta diagnóstica.
Se houver qualquer dúvida quanto à necessidade de indicação de biópsia do nódulo, a
tomografia de tórax pode ser ideal para um estudo mais detalhado da lesão, mesmo que
o paciente apresente uma tomografia prévia, visto que é necessário compará‑las (nódulo
novo ou em crescimento).

Padrões de calcificação que sugerem nódulos benignos ou malignos

Fonte: adaptado de Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule, 2015.

Nódulo pulmonar solitário: benigno ou maligno?

Benigno Maligno

Tamanho estável em
Evolução Crescimento progressivo (> 2 mm)
24 meses/2 anos

8 mm a 3 cm
Tamanho ≤ 8 mm
* Se for ≥ 3 cm, é massa pulmonar

Características
< 35 anos, não tabagista > 35 anos, tabagista
do paciente

Contorno Regular Irregular, espiculado

Lobos inferiores e nódulos

Local Lobo superior
subpleurais

Central, homogênea, “em alvo”

(histoplasmose), “em pipoca”
Excêntrica/salpicada,
Calcificação (hamartoma), em "casca de ovo"
amorfa, irregular
(silicose e sarcoidose) e "em
casca de cebola" (tubérculo)
Fonte: Aristo.

Se o nódulo for pequeno, < 6 mm ou entre 6 e 8 mm, comprovadamente estável, e se sua

imagem for sugestiva de benignidade, podemos encerrar a investigação.
Caso tenhamos um crescimento da lesão, tamanho grande ou padrão de calcificação suspeito,
devemos indicar a biópsia. Em caso de dúvida, lembre que o câncer de pulmão é uma doença

17
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

grave e precisamos de muita segurança para interromper a investigação. Casos duvidosos

(com suspeita leve) podem ser acompanhados com tomografia de tórax após 3 a 6 meses para
confirmar um tamanho estável.

Nódulo pulmonar solitário com crescimento evidenciado pela

tomografia – é necessária a realização de biópsia nesse caso
Fonte: USP-SP, 2021.

Para além do Pareto

Os padrões de calcificação são típicos de nódulos sólidos, mas existe um grupo

diferente – o dos nódulos subsólidos (“vidro fosco” puro ou parcialmente sólido),
que possuem risco maior de malignidade e têm crescimento mais lento. É por isso
que se indica o acompanhamento tomográfico por, no mínimo, cinco anos.
Quando estamos diante de múltiplos nódulos subsólidos, a principal causa é a de
origem infecciosa, em especial quando eles forem ≤ 6 mm. Por outro lado, se estamos
lidando com múltiplos nódulos sólidos ≥ 6 mm, devemos considerar a hipótese de
metástase (principalmente em áreas inferiores e com nódulos de diferentes tamanhos),
cujos principais sítios primários são: mama, pele (câncer de pele melanoma), cólon,
rins, além de tumores germinativos e sarcomas.

2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Agora entramos num terreno muito mais tranquilo! TEP é um assunto bem mais palpável para
a maioria de nós.
Trata‑se de uma doença caracterizada pela obstrução de vasos na circulação pulmonar
devido a êmbolos, originados normalmente de trombos em membros inferiores (trombose
venosa profunda - TVP, especialmente de territórios femorais e ilíacos).

18
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

O diagnóstico nem sempre é simples e pode exigir muita cautela para fazermos a diferenciação
de agravos com apresentações semelhantes, como infarto, pneumonia e insuficiência cardíaca
descompensada. Inclusive, é muito cobrada a relação dos exames diagnósticos com alguns
conceitos de Medicina Preventiva (sensibilidade, especificidade e valores preditivos).
O quadro inicial pode ser oligossintomático, com dispneia aguda (distúrbio de ventilação/
perfusão), e até mesmo apresentar cenários gravíssimos, com falência aguda de ventrículo
direito e choque obstrutivo. Apesar disso, TEP não costuma ser a causa final de óbito.

2.1 Fatores de risco

Muita atenção a este tópico, pois com frequência há várias pistas ao longo dos enunciados
das questões para você chegar ao diagnóstico. Imobilização prolongada, cirurgias recentes
(especialmente oncológicas ou ortopédicas), câncer, trombofilias, traumas recentes, uso
de anticoncepcionais hormonais combinados, viagens prolongadas de avião, neoplasias
malignas e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) são os principais fatores de risco para
tromboembolismo pulmonar.

2.2 Quadro clínico

Dispneia aguda é o sintoma mais comum, e taquipneia é o sinal mais frequente. Além deles, é
relativamente comum haver taquicardia, dor pleurítica, tosse e os sinais de trombose venosa
profunda (TVP) de membros inferiores (edema, dor e outros sinais flogísticos unilateralmente).
Ocorrências de síncope, arritmias ou choque sem causa aparente podem sugerir TEP,
principalmente no paciente internado.
Apesar de ser uma correlação pobre em termos de Medicina Baseada em Evidências, algumas
bancas mais jurássicas podem cobrar os sinais clássicos da TVP:
• Sinal de Homans: positivo se houver dor diante de dorsiflexão do pé.
• Sinal de Bancroft: positivo se houver dor na palpação da panturrilha contra a superfície óssea
• Sinal da bandeira: positivo quando a mobilidade da panturrilha for diminuída em comparação
ao lado contralateral.

Sinal de Homans (dorsiflexão do pé)

Fonte: Aristo.

19
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

A ausculta respiratória pode ser limpa ou ter estertores inespecíficos. Lembre‑se que o
TEP é uma doença de difícil diagnóstico, que se caracteriza por ter ausculta respiratória e
radiografia de tórax inespecíficas na grande maioria dos casos.

Obs.: o choque no contexto de um TEP é causado pela obstrução de ramos calibrosos da

circulação pulmonar, gerando hipertensão pulmonar aguda e falência do ventrículo direito
(cor pulmonale aguda), quadro conhecido como embolia maciça. Exatamente por isso,
o ecocardiograma é um ótimo exame para a avaliação prognóstica no TEP, identificando
precocemente sinais de sobrecarga de VD.

2.3 Conduta diagnóstica

Questão 03

Responder na plataforma

A conduta diagnóstica é o tópico mais importante sobre TEP e você precisa entendê‑lo
perfeitamente. Antes de partir para qualquer exame complementar, responda à pergunta:
“existe um risco elevado de o paciente ter uma embolia pulmonar?”.
Essa é a pergunta fundamental que irá nortear sua conduta diagnóstica. Para respondê‑la,
é necessário focar exatamente nos dois itens citados: os fatores de risco e o quadro clínico.
Caso o paciente possua fatores de risco e quadro clínico compatível, significa que ele possui alto
risco para TEP. A boa notícia é que, na maioria das questões, basta ter bom senso e conhecer os
fatores de risco e o quadro clínico da doença para identificar um paciente com alto risco.
Nos casos em que o TEP é muito improvável (probabilidade estimada em menos de 15%), o
Pulmonary Embolism Rule‑out Criteria (PERC) pode descartar com segurança a possibilidade,
sem avaliação diagnóstica adicional. Esse escore possui maior importância quando negativo,
dando‑nos segurança para descartar a hipótese sem a necessidade de mais exames.

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Escore PERC

Idade ≥ 50 anos

Frequência cardíaca ≥ 100 bpm

Saturação de O₂ < 95% em ar ambiente

Edema em uma perna

Hemoptise

Cirurgia ou trauma nas últimas quatro semanas

TVP ou TEP prévios

Uso de terapia hormonal

Se qualquer item estiver presente, o PERC é positivo
TVP: trombose venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar

Fonte: adaptado de Pulmonary Embolism. In: Engl. J. Med., 2022.

Entretanto, o escore mais famoso (e mais cobrado em provas) é o de Wells. Ele é baseado em
sete itens, sendo três fatores de risco e quatro critérios clínicos. Quando a probabilidade é
baixa por esses instrumentos, a hipótese de TEP pode ser excluída com segurança, com base
no valor do D‑dímero.

Escore de Wells Pontuação

Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3

Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar (EP) 3

TEP ou TVP prévia 1,5

Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5

Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5

Hemoptise 1

Câncer ativo 1

> 4: embolia
Pontuação modificada
pulmonar provável
≤ 4: embolia
Pontuação modificada
pulmonar improvável
Fonte: Aristo.

21
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

• Wells ≤ 4 (baixa probabilidade de TEP): solicitar D‑dímero. Se o resultado for normal, o

diagnóstico de TEP e/ou TVP é excluído. Se apresentar valores elevados, está indicada
a realização de exames de imagem, sendo a primeira escolha a angio‑TC (para TEP) ou
Doppler de membros inferiores (para TVP).
• Wells > 4 (moderada/alta probabilidade de TEP): solicitar exames de imagem conforme a
disponibilidade e as contraindicações de cada paciente, lembrando que a primeira escolha
tende a ser a angio‑TC (para TEP) ou o Doppler de membros inferiores (para TVP). No
caso de os resultados desses exames de imagem serem normais, fica pouco provável o
diagnóstico. Outros exames comumente solicitados são: cintilografia, dopplerfluxometria
de membros inferiores e arteriografia.

Não se esqueça de que outros exames ganham mais importância em pacientes com instabilidade
hemodinâmica. São eles a angio‑TC (sempre a primeira opção nesses casos) e o ecocardiograma
com estudo de sobrecarga de VD (para locais em que a TC não estiver facilmente disponível).
Vamos fazer um resumo do passo a passo de investigação de TEP?

Fluxograma de investigação de tromboembolismo pulmonar (TEP)

Investigação de TEP

Suspeita implícita de que a Suspeita implícita de que a

probabilidade de TEP é ≥ 15% probabilidade de TEP é <15% e:

PERC positivo PERC negativo

Escolha uma estratégia para utilizar para os pacientes

Familiarize-se com um dos escores e com uma opção de avaliação do D-dímero

Wells > 4 OU D-dímero • Wells ≤ 4

acima dos valores • D-dímero < cut-off laboratorial OU < cut-off para idade ou presente
pré-especificados • D-dimero < 1.000 ng/mL e nenhum item do YEARS

Angiotomografia de artéria pulmonar

ou cintilografia ventilação-perfusão

Positivo Negativo

TEP confirmado TEP afastado

Fluxograma de investigação de tromboembolismo pulmonar (TEP)

Fonte: adaptado de Pulmonary Embolism. In: Engl. J. Med., 2022.

22
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.4 Exames complementares

2.4.1 D‑dímero
Esse exame de sangue só deve ser utilizado em pacientes que não possuem alto risco de
TEP. É um exame usado para triagem, visando excluir o diagnóstico de embolia pulmonar com
boa sensibilidade, porém baixa especificidade.
O D‑dímero não deve ser usado em pacientes internados, pois diversas outras condições
nesse tipo de paciente podem alterar seu valor, tornando o resultado pouco confiável. Além
disso, em pacientes com alto risco de TEP, a probabilidade pré‑teste da doença é alta e,
nesses casos, uma dosagem normal de D‑dímero não consegue excluir completamente a
embolia pulmonar, portanto, ele perde sua única utilidade.
Importante! Sensibilidade e especificidade são características intrínsecas a um exame,
não alterando o quadro clínico. Por isso, para TEP, a sensibilidade do D‑dímero é alta e a
especificidade é baixa, independentemente do quadro. Por outro lado, os valores preditivos
podem variar enormemente conforme as circunstâncias clínicas. Nesse caso, quando um
paciente possui baixo risco pré‑teste de TEP, o valor preditivo negativo do D‑dímero é alto, o
que significa que, se o exame vier negativo, a chance de haver uma embolia é muito pequena.
Porém, se o paciente tem alto risco para TEP, o valor preditivo negativo do D‑dímero reduz
muito, significando um grande risco de um resultado falso‑negativo (paciente com embolia,
mas D‑dímero normal).
Resumindo, o D‑dímero possui um alto valor preditivo negativo, e se vier negativo em um
paciente com baixa probabilidade de ter a doença, é usado para descartar TEP nessa pessoa.
E quais os valores de corte para o D‑dímero? O valor mais utilizado é o de 500 ng/mL,
mas novas abordagens tentam ajustar o D‑dímero conforme a idade do paciente (valor de
referência = idade x 10) e pelo algoritmo YEARS.

Itens do YEARS

TEP é o diagnóstico mais provável

Hemoptise

Sinais clínicos de TVP

TVP: trombose venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar

Fonte: adaptado de Jaap, A. et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary

embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study van der Hulle, TomFogteloo.

Fique tranquilo(a), pois essa análise de propriedades dos exames será trabalhada mais
profundamente na aula de “Testes diagnósticos”, que você certamente está ansioso(a)
para saborear.

23
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.4.2 Angio‑TC de tórax

Atualmente, a angiotomografia (angio‑TC) é o principal exame para fechar o diagnóstico de
TEP, devendo ser utilizada inicialmente em pacientes com alto risco ou após o D‑dímero
positivo dos pacientes com baixo risco de TEP.
Como limitações, destacamos a pouca precisão para obstruções muito distais (artérias de
pequeno calibre) e a necessidade de contraste, que pode ser perigoso para pacientes alérgicos
ou com função renal limítrofe.

Angiotomografia de tórax demonstrando embolia pulmonar

Fonte: Manual MSD.

Se, a despeito da alta probabilidade clínica, o resultado do exame for normal, então devemos
solicitar outro exame de imagem, de preferência uma cintilografia pulmonar.

2.4.3 Cintilografia pulmonar

Exame superado pela angio‑TC, atualmente a cintilografia pulmonar é usada quando há alergia
ou contraindicação ao contraste, em caso de gestação, indisponibilidade da tomografia ou
quando a angio‑TC vem negativa e ainda existe a suspeita de TEP.

2.4.4 Doppler de membros inferiores

O Doppler de membros inferiores é um exame rápido, feito a beira‑leito, que pode diagnosticar
uma TVP, o que já justifica o início de tratamento com anticoagulante. Não consegue diagnosticar
TEP diretamente, mas já permite o início de sua terapêutica. Em resumo, na pessoa com clínica
e alta suspeição de TEP + Doppler de membros inferiores compatível com TVP, consideramos
diagnosticado o TEP (grave bem isso!).

2.4.5 Arteriografia pulmonar

Classicamente, é o exame padrão‑ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar. Envolve
cateterização e injeção local de contraste. Por ser muito mais invasiva, a arteriografia só é
utilizada nos raros casos em que há dúvida no diagnóstico após outros exames.

24
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.4.6 Outros exames

Geralmente, o eletrocardiograma é inespecífico, sendo que a alteração mais comum nos
pacientes com TEP é a taquicardia sinusal, mas pode haver sinais de sobrecarga de VD
(inversão T em V1‑V4). Em caso de embolia maciça, pode haver o clássico S1Q3T3 (presença
de onda S em D1, presença de onda Q em D3 e inversão de onda T em D3), mas não se
esqueça de que isso não é regra, tampouco um achado exclusivo de TEP.
O ecocardiograma tem como função fundamental a avaliação prognóstica através do exame
de ventrículo direito, já que um comprometimento dele pode indicar um pior prognóstico.

Taquicardia sinusal

Eletrocardiograma TEP – padrão S1Q3T3

Fonte: Aristo.

Eletrocardiograma TEP – padrão S1Q3T3

Fonte: https://ecglibrary.com/pe.php.

25
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Já a radiografia de tórax tem como utilidade principal a exclusão de outras patologias,

como o edema agudo de pulmão e a pneumonia. Ao contrário dessas doenças, o TEP cursa
normalmente com radiografia normal ou quase normal. De qualquer forma, existem algumas
alterações clássicas, como a corcova de Hampton (sinal de infarto pulmonar em cunha) e o
sinal de Westermark (hipertransparência focal em área de oligoemia pulmonar).

Radiografia de tórax demonstrando a corcova de Hampton

(sinal de infarto pulmonar em cunha) no lobo inferior esquerdo
Fonte: Case courtesy of Margaret Nguyen, Radiopaedia.org.

2.5 Estratificação de risco

A estratificação do paciente ocorre de acordo com parâmetros clínicos e de imagem. Ela é
importante porque pode alterar a terapêutica inicial para o paciente. Observe:
• Alto risco – presença de qualquer um dos seguintes achados clínicos:
• Choque
• Hipoperfusão tecidual
• Hipotensão (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou queda da pressão arterial
sistólica em mais de 40 mmHg, sem associação com sepse, arritmia ou hipovolemia)
• Parada cardiorrespiratória
• Risco intermediário – evidência de disfunção de ventrículo direito no ecocardiograma ou na
angio‑TC, elevação de biomarcadores cardíacos (troponina ou BNP), ou ambos.
• Risco baixo – pacientes com TEP sem alterações hemodinâmicas, sem disfunção ventricular
direita e sem elevação de biomarcadores cardíacos.

2.6 Tratamento

2.6.1 Onde tratar o paciente

Agora uma pergunta interessante que pode ser uma grande pegadinha: todo paciente com
TEP precisa ser hospitalizado? Saiba que a resposta é não!

26
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Pacientes de baixo risco, que podem ser assim considerados pela ausência de critérios no
escore PESI simplificado, podem ser manejados ao nível ambulatorial. Em resumo, são pacientes
com menos de 80 anos, sem doenças de base graves (patologias pulmonares, cardíacas ou
oncológicas) e sem repercussão hemodinâmica/respiratória grave (FC < 100 bpm, PAS < 100
mmHg, Sat O₂ > 90% em ar ambiente).

2.6.2 Princípios gerais: anticoagulação

Questão 04

Responder na plataforma

A principal terapêutica da embolia pulmonar é a anticoagulação. O objetivo do tratamento

do TEP é evitar a recorrência da embolização e deixar que ocorra a fibrinólise do trombo
formado, o que seria dificultado se outros trombos continuassem a se formar. Portanto,
a terapêutica funciona também como uma “profilaxia secundária”, mas é considerada um
tratamento e reduz significativamente a mortalidade da doença.
Os principais medicamentos utilizados são:
• Novos anticoagulantes orais, principalmente a rivaroxabana e a apixabana
• Drogas utilizadas como “ponte” terapêutica:
• Heparina não fracionada (HNF) – é a mais utilizada
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM/ clexane/ enoxaparina) – é o tratamento de
escolha em mulheres grávidas, pois as demais drogas atravessam a circulação placentária
e podem trazer riscos ao feto
• Varfarina – opção nos casos de doença renal crônica avançada, hepatopatia e em pacientes
com síndrome antifosfolípide com títulos muito altos de anticorpos ou com histórico de
trombose arterial

Para além do Pareto

Existem diversas formas de se fazer a anticoagulação e, no geral, as doses não são

cobradas, mas deixaremos aqui as duas mais comuns para a sua prática clínica:
• Novos anticoagulantes orais em dose de ataque e depois manutenção com
uma dose menor (rivaroxabana e apixabana) – atualmente essa é considerada a
primeira linha de tratamento.
• Apixabana 10 mg por via oral a cada 12 horas, durante sete dias (ataque) →
depois, apixabana 5 mg por via oral a cada 12 horas (manutenção).

27
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

• Rivaroxabana 15 mg por via oral a cada 12 horas, ao longo de 21 dias (ataque)

→ depois, rivaroxabana 20 mg por via oral uma vez ao dia (manutenção).
• HNF ou HBPM por, no mínimo, cinco dias, em associação com a varfarina. Após
atingido um INR entre 2 e 3 por dois dias ou mais, podemos suspender a heparina
e continuar apenas com a varfarina.
• Dose terapêutica de HNF: 80 U/kg como ataque, seguida por 18 U/kg/h de
manutenção, com administração endovenosa.
• Dose terapêutica HBPM/ enoxaparina: 1 mg/kg pela via subcutânea a cada
12 horas.

2.6.3 Suspensão da anticoagulação

Caso o paciente tenha desenvolvido a doença na presença de fatores de risco temporários
(cirurgia de curta duração, internação hospitalar curta devido a uma doença aguda, trauma
ou fratura importante), a anticoagulação deve ser mantida somente por um período de três
a seis meses.
Porém, se o paciente desenvolveu a embolia na ausência de fatores de risco identificáveis
ou com fatores permanentes (ex.: trombofilias, neoplasia ativa ou síndrome antifosfolípide), a
maioria dos autores recomenda manter uma anticoagulação de baixa intensidade (em dose
reduzida) indefinidamente.
A anticoagulação pode precisar ser descontinuada se o risco de sangramento aumentar ou
se ocorrer um evento hemorrágico grave.

2.6.4 Filtro de veia cava

O filtro de veia cava está indicado nos casos em que a anticoagulação for contraindicada
(basicamente, na hemorragia importante e ativa), ou quando há trombose venosa mesmo com
anticoagulação adequada.

Filtro de veia cava inferior

Fonte: Aristo.

28
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.6.5 Indicação de trombolíticos

Questão 05

Responder na plataforma

Os trombolíticos (tenecteplase e o alteplase) estão indicados para os pacientes de alto

risco, portanto, quando há instabilidade hemodinâmica. Lembre‑se dessas indicações e
tenha muita cautela para não confundir com os ΔTs de trombólise no infarto (12 horas) e no
acidente vascular encefálico isquêmico (4,5 horas).
Para encerrar, sempre verifique se há contraindicação aos trombolíticos. Quando há
contraindicação à trombólise, as alternativas são: embolectomia ou trombólise guiada por
cateter (com ou sem embolectomia), além de suporte hemodinâmico.

29
 Referências bibliográficas

1. HUMPHREY, L. L. et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic
review to update the US Preventive services task force recommendation. In: Ann Intern. Med., 2013, 159:411.
2. KAHN, S. R.; DE WIT, K. Pulmonary Embolism. In: N Engl J Med., v. 387, n. 1, p. 45-57, jul/2022.
3. KONSTANTINIDES, S. V. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism, developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). In: Eur Heart J., v.
41, n. 4, p. 543-603, jan/2020.
4. LOSCALZO, J. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21. ed.
5. SABISTON JR., D. C.; TOWNSEND, M. C. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. 21 ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2021.
6. VAN DER HULLE, T.; FOGTELOO, J. A. et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary
embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. In: The Lancet. DOI: https://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1.
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Questão 01

(SUS - SP - 2022) Um homem de 67 anos, tabagista de longa data, com alta carga tabágica
(86 anos/maço), compareceu à consulta ambulatorial relatando dispneia progressiva aos
esforços, associada a uma piora da tosse, que já possuía cronicamente. Relatou que sua
esposa vinha notando seu rosto mais avermelhado ultimamente, além de leve assimetria em
membro superior direito, constatada em seu exame físico. Com base nesse caso hipotético,
é correto afirmar que o diagnóstico mais provável é o de:

a) Trombose de veia jugular.

b) DPOC exacerbada.

c) Insuficiência cardíaca congestiva.

d) Síndrome da veia cava superior.

e) Síndrome da veia cava inferior.

CCQ: A síndrome da veia cava superior cursa com

edema de MMSS, pletora facial e dispneia

Esta questão aborda um tema pouco frequente, mas que possui uma clínica clássica,
portanto, é interessante conhecermos para as provas.
A síndrome da veia cava superior ocorre quando temos uma obstrução do fluxo deste vaso,
geralmente causada por doenças malignas com efeito compressivo, como linfomas.
Uma vez obstruído o fluxo, teremos uma deficiência na drenagem sanguínea dos MMSS e da
cabeça, que pode causar edema e pletora facial, como foi observado no paciente da questão.
Além disso, podemos observar uma dispneia, resultante da diminuição do sangue para as
câmaras direitas e, consequentemente, para a circulação pulmonar. A dispneia também é
corroborada pelo efeito compressivo do edema sobre a via aérea alta e sobre os movimentos
respiratórios.
O quadro clínico consiste em:
• Edema de face, pescoço e membros superiores
• Estase jugular e circulação colateral
• Dispneia
• Tosse e rouquidão
• Pletora facial
• Pode ter alteração de nível de consciência, compressão traqueal/edema laríngeo

31
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

• Podemos ter também o sinal de Pemberton: ao elevar os MMSS, o paciente tem uma piora
da pletora facial

O diagnóstico é feito com angiotomografia de tórax. O tratamento consiste em:

• Estabilidade clínica, cabeceira elevada e suporte de O₂
• Anticoagulação profilática
• Restrição hídrica para evitar hipervolemia
• Tratar a causa base/neoplasia (por isso é importante conhecer o tipo histológico)
• Diante de emergência: terapia endovascular com colocação de stent

Agora, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Tal hipótese não explicaria o quadro de dispneia e de edema de
MMSS do nosso paciente.
Alternativa B - Incorreta: Na DPOC exacerbada, temos uma piora da dispneia com mudança
de aspecto e de quantidade do muco, sendo a pneumonia uma das principais causas de
exacerbação. Esta hipótese não explicaria a pletora facial e o edema.
Alternativa C - Incorreta: A IC cursaria com edema de MMII e congestão hepática, além de
uma clínica cardiovascular mais rica.
Alternativa D - Correta: Exatamente, como explicado acima.
Alternativa E - Incorreta: A síndrome de Budd‑Chiari resulta da obstrução do fluxo venoso do
fígado, podendo ser consequência de um acometimento da veia hepática ou da veia cava inferior.
Com isso, pode‑se observar edema de MMII, congestão hepática, circulação colateral e ascite.
Portanto, conclui‑se que o gabarito é a alternativa D.

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32
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Questão 02

(SES - RJ - 2022) Mulher de 50 anos vem apresentando dor do tipo pleurítica em base direita,
modificação do padrão de tosse e emagrecimento. A TC de tórax mostra nódulo solitário
espiculado, de 1,4 cm, próximo da pleura. Nesse caso, o procedimento preferencial para o
diagnóstico e o tipo de câncer de pulmão mais provável, respectivamente, são:

a) Biópsia transtorácica guiada por TC/carcinoma epidermoide.

b) Biópsia transtorácica guiada por TC/adenocarcinoma.

c) Broncoscopia/carcinoma epidermoide.

d) Broncoscopia/adenocarcinoma.

CCQ: O adenocarcinoma é o câncer de pulmão mais comum e

precisamos realizar biópsia para a confirmação diagnóstica

Questão sobre investigação de nódulo pulmonar com achado sugestivo de malignidade na

tomografia de tórax (nódulo espiculado). Para indicar o tipo de câncer mais provável, devemos
lembrar que o câncer de pulmão pode ser classificado em não pequenas células (80‑85% dos
casos) e pequenas células/oat‑cells (15‑20% dos casos). Focaremos na subclassificação do
câncer de não pequenas células:
• Adenocarcinoma: é o câncer mais comum; apresenta acometimento periférico e atinge um
espectro de pacientes mais atípicos – mulher, jovem, não tabagista. Por ser de localização
mais periférica, a confirmação diagnóstica pode ser realizada por biópsia percutânea
guiada por imagem ou biópsia transtorácica guiada por tomografia computadorizada.
• Epidermoide ou espinocelular (CEC): é o segundo mais comum e apresenta relação
importante com o tabagismo. Sua localização é predominantemente central. Pela localização,
a confirmação diagnóstica pode ser realizada por biópsia endo/transbrônquica.
• CA de grandes células: menos comum, de localização periférica.

Voltando ao caso: estamos diante de uma mulher de 50 anos sem relato de tabagismo e com
um nódulo pulmonar com achado suspeito de malignidade na TC de tórax. Epidemiologicamente,
pensaremos no câncer de pulmão de maior prevalência como principal hipótese diagnóstica – o
adenocarcinoma.
Uma vez identificado o nódulo no exame de imagem (TC de tórax), devemos partir para a
confirmação diagnóstica através da realização de broncoscopia com biópsia. Mas note um
detalhe: a banca deixou bem claro que a localização do nódulo é próxima à pleura. Ou seja,

33
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

pela localização periférica, podemos indicar biópsia percutânea guiada por imagem ou biópsia
transtorácica guiada por TC. Veja bem, analisando as alternativas, a palavra‑chave para
resolver a questão é a biópsia.
Aproveitemos para revisar as características sugestivas de malignidade de um nódulo pulmonar
solitário. As principais são:
• Nódulo > 2 cm
• Presença de margens espiculadas/irregulares
• Presença de calcificação assimétrica de padrão salpicado ou excêntrico
• Nódulo captante à cintilografia/PET-CT
• Crescimento do nódulo em exames de imagem seriados com intervalo de 2 anos
• Nódulo sólido/parcialmente sólido
• Nódulo em paciente tabagista, principalmente naquelas > 35 anos

Algo a mais: a presença de calcificações em pipoca nos remete ao diagnóstico de

hamartoma pulmonar, um tumor epitelial habitualmente periférico, de crescimento lento
e clinicamente benigno.

Agora que entendemos o tema, vamos às alternativas?

Alternativa A - Incorreta: O carcinoma epidermoide é o segundo mais comum e apresenta
forte relação com o tabagismo. Sua localização normalmente é central e, por isso, o melhor
exame seria a biópsia endo/transbrônquica.
Alternativa B - Correta: De fato, o adenocarcinoma é o câncer pulmonar mais comum de
todos, epidemiologicamente falando. Além disso, ele atinge pacientes mais atípicos, como
mulheres, jovens e não tabagistas. Devido à sua localização predominantemente periférica,
o exame mais adequado para a confirmação diagnóstica é a biópsia transtorácica guiada por
TC de tórax.
Alternativa C - Incorreta: Vimos que o CEC não é a nossa principal hipótese diagnóstica,
considerando a epidemiologia do câncer de pulmão, o perfil da paciente e a localização do
nódulo pulmonar.
Alternativa D - Incorreta: O exame adequado para a confirmação diagnóstica é a broncoscopia
com biópsia.
Portanto, o gabarito é a letra B.

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34
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Questão 03

(UFCSPA - RS - 2022) Considerando‑se o tromboembolismo venoso (TEV) e a dosagem de

D‑dímero quantitativo (ELISA), analise os itens abaixo:
I. D‑dímeros elevam‑se na presença de trombose venosa profunda (TVP) e de embolia
pulmonar (EP) devido à degradação da fibrina.
II. Entre pacientes hospitalizados, os níveis de D‑dímero são frequentemente elevados devido
a doenças sistêmicas associadas.
III. É um teste com bom valor preditivo negativo (sensibilidade acima de 95% em EP).
IV. Após avaliação e estratificação por escala de Wells, cuja pontuação foi compatível com
alto risco para TEV, um teste de D‑dímero normal exclui a possibilidade de EP, e deve‑se
seguir a investigação, buscando outra causa para os sintomas.

Estão CORRETOS:

a) Somente os itens I e II.

b) Somente os itens I e IV.

c) Somente os itens I, II e III.

d) Somente os itens II, III e IV.

CCQ: O exame de D‑dímero não é indicado para os casos de alta probabilidade

de TEP pelo escore de Wells; nesses casos, devemos partir para a angio‑TC

TEP é um tema super recorrente nas provas de Clínica Médica, e precisamos conhecer a
conduta nos casos de suspeita dessa desordem.

35
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Escores de avaliação de probabilidade pré-teste de TEP

Escore de Genebra revisado Escore de Wells

Fatores predisponentes

Idade > 65 anos Tabela - Texto +1 TVP ou TEP prévio +1,5

TVP ou TEP prévio +3 Cirurgia ou imobilização recente +1,5

Cirurgia ou fratura no último mês +2 Câncer +1

Neoplasia maligna ativa +2

Sintomas

Dor unilateral em MI +3 Hemoptise +1

Hemoptise +2

Sinais clínicos

FC 75-94 bpm +3 FC > 100 bpm +1,5

FC > 95 bpm +5 Sinais clínicos de TVP +3

Edema unilateral em MI associado a Outro diagnóstico é menos provável
+4 +3
dor à palpação venosa que TEP
Probabilidade clínica Total Probabilidade clínica Total

Baixa 0-3 Baixa 0-1

Intermediária 4-10 Intermediária 2-6

Alta ≥ 11 Alta ≥7

TVP: trombose venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; MI: membro inferior; FC: frequência cardíaca.

Fonte: adaptado de USP.

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Fluxograma para TEP de não alto risco

Suspeita clínica de TEP

Sem instabilidade hemodinâmica

Probabilidade clínica
Escore de Wells ou de Genebra modificado

Baixa ou Alta
Intermediária

CT múltiplos
Dímeros D +
detectores

- + +

TEP descartado TEP confirmado TEP descartado

(não iniciar o tratamento) (iniciar o tratamento) ou considerar
investigação adicional

*Nessa situação, outros exames (como cintilografia V/Q ou ultrassonografia de membros inferiores)
podem ser realizados para confirmar a exclusão do diagnóstico.

Fonte: adaptado de USP.

Algo a mais: o exame de D‑dímero tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Isso
significa que um resultado considerado negativo para a ocorrência de eventos tromboembólicos
ajuda a descartar causas trombóticas em pacientes com sintomas sugestivos de trombose.
Porém, um resultado com valor elevado de dímero D não está necessariamente relacionado a
um evento trombótico (falso‑positivo).

Agora daremos uma olhada nas afirmativas:

Afirmativa I – Correta: Exato, ele é um produto da degradação da fibrina.
Afirmativa II – Correta: O D-dímero se altera em diversas doenças além do TEV, inclusive nas
neoplasias.
Afirmativa III – Correta: Sim, tanto que, quando negativo, praticamente descarta a
possibilidade de TEV.

37
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Afirmativa IV – Incorreta: Como vimos acima na nossa revisão, no caso de alta probabilidade
de TEV o D-dímero não está indicado, e devemos prosseguir com a TC.

Portanto, como apenas as afirmativas I, II e III estão corretas, o gabarito é a alternativa C.

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38
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Questão 04

(HSL - SP - 2022) Homem, 68 anos, portador de neoplasia de estômago, hemodinamicamente

estável, é internado com quadro clínico compatível com tromboembolismo pulmonar, confirmado
pela angiotomografia de tórax. A MELHOR estratégia terapêutica neste caso é iniciar:

a) Monoterapia com heparina de baixo peso molecular.

b) Heparina não fracionada associada a antagonista de vitamina K.

c) Monoterapia com antagonista de vitamina K.

d) Heparina de baixo peso molecular associada a um agente anti‑Xa.

CCQ: O tratamento de TEP sem instabilidade

hemodinâmica é feito com anticoagulantes

Tromboembolia pulmonar (TEP) é um assunto muito comum em provas, com alguns

conceitos‑chave que devemos saber.
O paciente com TEP costuma se apresentar com uma clínica súbita, podendo ter dispneia, dor
torácica pleurítica, taquipneia, hemoptise e sinais de TVP.
Exames complementares:
• Eletrocardiograma: taquicardia sinusal (mais comum), S1Q3T3 (mais específico).
• Raio‑x de tórax: sinal de Westermark, sinal da corcova de Hampton, sinal de Fleischner/Palla.
• Ecocardiograma: disfunção de VD (demonstra pior prognóstico).
• Marcadores: BNP e troponinas (demonstram pior prognóstico).
• Diagnóstico: devemos avaliar a probabilidade de TEP pelo escore de Wells.

39
 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Escore de Wells Pontuação

Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3

Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar (EP) 3

TEP ou TVP prévia 1,5

Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5

Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5

Hemoptise 1

Câncer ativo 1

> 4: embolia
Pontuação modificada
pulmonar provável
≤ 4: embolia
Pontuação modificada
pulmonar improvável
Fonte: Aristo.

Pontuação ≤ 4 indica baixa probabilidade de TEP - devemos solicitar D‑dímero (alto valor
preditivo negativo): se o resultado for < 500, exclui‑se TEP; se for > 500, então faremos exame
de imagem. Pontuação a partir de 4 indica alta probabilidade - devemos realizar angio‑TC.
Tratamento:
• TEP não grave (sem instabilidade): anticoagulantes (HNF, HBPM, rivaroxabana, etc.)
• TEP grave (instabilidade): trombólise (rtPA, estreptoquinase) em até 14 dias (atenção para
esse conceito)

Alternativa A - Correta: Sim, diante de um paciente com diagnóstico de TEP com estabilidade
hemodinâmica, devemos administrar anticoagulantes. Podemos dar HNF, HBPM ou os novos
anticoagulantes orais, como a rivaroxabana.
Alternativa B - Incorreta: Um antagonista da vitamina K é a varfarina/marevan. Não associamos
HNF com HBPM. Utilizar antagonistas da vitamina K sem uso prévio de heparina pode aumentar
a chance de trombo nos primeiros dias, pois diminui as proteínas C e S (anticoagulantes).
Alternativa C - Incorreta: Não, neste momento agudo, vamos preferir a HBPM.
Alternativa D - Incorreta: As únicas associações que podem ser feitas, ainda assim de forma
temporária, são: heparina + varfarina 5 mg/dia até que tenhamos 2 INR dentro da faixa (entre
2 e 3). Depois disso, suspende-se a heparina. Outra opção é administrar heparina por 5 dias,
e depois dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia.
Portanto, o gabarito é a letra A.

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Questão 05

(ABC - SP - 2022) Paciente de 26 anos, curada recentemente de covid‑19, chega ao departamento

de emergência após apresentar quadro de síncope. Saturação de entrada 84%, sem melhora
com oxigênio suplementar. Durante o procedimento de intubação orotraqueal, evolui para parada
cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso. Após um ciclo de reanimação, 500 mL de
soro fisiológico e uma ampola de adrenalina endovenosa, paciente apresenta ritmo sinusal, sem
pressão arterial aferível, com pulso carotídeo cheio, pupilas fotorreagentes e isocóricas. O ECG
está a seguir:

Nesse momento, recomenda‑se:

a) Introduzir clexane dose plena.

b) Introduzir heparina não fracionada em dose plena.

c) Introduzir rivaroxabana.

d) Introduzir aspirina e clopidogrel.

e) Iniciar trombólise com alteplase.

CCQ: Diante de um quadro de tromboembolismo pulmonar com

repercussão hemodinâmica, devemos realizar a trombólise

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 Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Temos uma paciente chegando à emergência com um quadro de síncope. É sabido que ela
teve um quadro prévio de covid, do qual estava curada. Durante a intubação orotraqueal,
evoluiu para uma parada cardiorrespiratória sem pulso (AESP), sendo que, após um ciclo de
reanimação, hidratação venosa e administração de adrenalina, recuperou sua estabilidade.
Depois disso, é evidenciado um traçado característico.
Antes de falar do traçado, é extremamente importante que saibamos os 5 H’s e os 5 T’s
que estão relacionados com as paradas cardiorrespiratórios com ritmos não chocáveis
(principalmente em AESP):
• 5Hs: hipovolemia, hipóxia, hipotermia, acidose (H+) e hipo ou hipercalemia.
• 5Ts: tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hiperTensivo, inToxicações, trombose
arterial (síndrome coronariana aguda) e tamponamento cardíaco.

Algo nos chama a atenção neste ECG. Repare que temos uma onda S1 em D1, uma onda Q
em D3, assim como uma onda T invertida também em D3. Pois é, estamos diante do famoso
S1Q3T3, característico (porém pouco sensível) de tromboembolismo pulmonar (TEP). O
fato de o enunciado comentar que a paciente teve covid pode nos ajudar a pensar nessa
possibilidade, direcionando o leque para as causas pulmonares.
Diante de um quadro de TEP em que tivemos repercussão hemodinâmica (parada
cardiorrespiratória), devemos utilizar trombolíticos, com destaque para a alteplase.
Vamos analisar as alternativas e discuti-las?
Alternativa A - Incorreta: Em um TEP com repercussão hemodinâmica, o tratamento de
primeira linha será a trombólise (a não ser em casos em que haverá a contraindicação desta
modalidade de tratamento).
Alternativa B - Incorreta: Pela mesma razão da alternativa anterior, a anticoagulação não será
nossa primeira escolha, já que iremos trombolisar o paciente.
Alternativa C - Incorreta: Outro anticoagulante, desta vez um dos NOACs (novos
anticoagulantes orais). No entanto, pela mesma razão das alternativas anteriores, não será
nossa opção no momento, mas sim posteriormente, após a estabilização do quadro.
Alternativa D - Incorreta: Também não utilizaremos antiagregação plaquetária dupla. A
terapia com trombolíticos será nossa principal escolha, a menos que a paciente apresente
contraindicações.
Alternativa E - Correta: Exatamente, como mencionado anteriormente.

Portanto, o gabarito é a alternativa E.

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