Questões Pneumologia (14134)

Área de Treinamento
“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”

(Michel de Montaigne)
Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos concuros de Residência Médica.
Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.
Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.
Estude! E deixe para responder as questões após domínio dos assuntos. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.
O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se
mantenha cronicamente entusiasmado.
Sorte boa! Você será Residente em 2017!
Atenciosamente,
Pneumologia
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,

como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
Sumário
1 Questões para treinamento –
Nódulo solitário de pulmão, neoplasias pulmonares e temas gerais....... 5
2 Gabarito comentado .....................................................................................................................24
Derrames pleurais, doenças pulmonares intersticiais e SARA .....................55
4 Gabarito comentado .................................................................................................................... 78
Pneumonias e temas gerais ..................................................................................................118
6 Gabarito comentado .................................................................................................................. 143
Asma, DPOC e temas gerais ................................................................................................194
8 Gabarito comentado ..................................................................................................................234
661
Questões Comentadas
Questões para Treinamento
1 Nódulo solitário de pulmão, neoplasias

pulmonares e temas gerais
“O êxito da vida não se mede pelo caminho que você conquistou, mas sim pelas dificuldades que você superou.”
Abraham Lincoln.
SURCE – R1 – 2016 a) de Eaton-Lambert

1. Homem de 45 anos foi admitido na emergência com b) de Kartagener
quadro de pneumonia grave, intubado em ventilação c) de C. B. Horner
mecânica. Na gasometria arterial colhida na admissão d) da veia cava superior
apresentava os seguintes dados: pH: 7,36, PaCO2: 46 e) paraneoplásica
mmHg, PaO2 :120 mmHg, SaO2: 98%, HCO3: 24 mEq/L
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e foi colhida com uma FIO2: 60%, PEEP: 8 cmH2O, VC:
500 mL, FR: 14 irpm. No dia seguinte, uma nova gaso-
metria mostrava: pH: 7,43, PaCO2: 36 mmHg, PaO2: IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2016
80 mmHg, SaO2: 97%, HCO–3: 23 mEq/L e foi colhida 3. Sobre o carcinoma brônquico, assinale a alternativa
com uma FIO2: 50%, PEEP: 8 cmH2O, VC: 500 mL, FR: CORRETA.
17 irpm. Considerando-se os dados informados, qual a a) os tumores malignos mais frequentes nas mulheres
melhor interpretação quanto à evolução clínica do qua- são os carcinomas escamosos, sendo também os que
dro de pneumonia com relação ao seu efeito shunt sobre mais cursam com a síndrome de veia cava superior
a troca gasosa pulmonar? b) os adenocarcinomas são o tipo histológico mais
a) houve melhora com redução de efeito shunt comum e, geralmente, têm localização central, assim
b) houve piora com aumento do efeito shunt como o carcinoma de grandes células, por causa da
c) os exames de gasometria arterial não são comparáveis origem embriológica de suas células
d) nenhuma mudança, o efeito shunt permanece inal- c) os adenocarcinomas são mais frequentes nos não
terado fumantes. O carcinoma bronquíolo-alveolar é um
subtipo de adenocarcinoma, que pode aparecer
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA como consolidação na radiografia de tórax
d) a origem neuroendócrina do carcinoma de peque-
nas células é discutível, sendo o tumor que mais
UNAERP – R1 – 2016
costuma localizar-se no extremo ápice pulmonar
2. Grande fumante procura atendimento médico com (tumor de Pancoast)
quadro de ptose palpebral à esquerda, miose, enof- e) a osteopatia hipertrófica e o hipocratismo digital são
talmia e anidrose também do lado esquerdo, além mais prevalentes nos pacientes com carcinoma de
de tosse crônica. O Rx do tórax mostra imagem de pequenas células, enquanto a hipercalcemia é mais
condensação no lobo superior do pulmão esquerdo. frequente nos pacientes com adenocarcinomas
O diagnóstico compatível com esse caso é câncer de
pulmão com síndrome:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
6
Pneumologia | Questões para treinamento
FMABC – R3 Clínica Médica – 2016 a) radiografia de tórax anualmente

4. São sítios frequentes das metástases a distância nos b) TC de tórax a cada 2 anos
casos de câncer pulmonar: c) TC de tórax anualmente
a) sistema nervoso central, adrenais e baço d) radiografia de tórax semestralmente
b) fígado, ossos e rins e) não há recomendação para rastreio
c) sistema nervoso central, rins e baço
d) ossos, fígado e adrenais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

AMRIGS – R3 Clinica Médica – 2015
9. Homem de 42 anos, gari, vem à consulta na Unidade
Santa Casa-SP – R3 Clínica Médica – 2016 de Saúde da Família com queixa de cansaço e fraque-
5. Em relação à epidemiologia do carcinoma broncogê- za há um mês, inicialmente com tosse seca e, cerca
nico, está INCORRETO: de 5 dias depois, com secreção amarelada, junto com
a) sua incidência vem aumentando nas mulheres, nas febre baixa intermitente vespertina, seguida de sudo-
últimas décadas rese noturna. Ao exame, apresentou respiração com
b) é a principal causa de óbitos por câncer entre os homens estertores, aumento de frêmito toracovocal e macicez
c) o tipo histológico mais comum é o de pequenas células à percussão na parte superior do tórax. Qual exame
d) o adenocarcinoma tem menor associação com con- é o principal método laboratorial para o diagnóstico
sumo de tabaco dessa doença?
e) aumento na concentração de poluentes ambientais está a) teste tuberculínico
associado a aumento na mortalidade do carcinoma b) pesquisa direta de BAAR no escarro
c) reação em cadeia da polimerase
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) hemocultura
e) lavado brônquico
SES-GO – R3 Clínica Médica – 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

6. São neoplasias pulmonares consideradas periféricas:
a) adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas
FMABC – R3 Clínica Médica – 2015
b) indiferenciado de grandes células e adenocarcinoma
10. Em um paciente não fumante, com seu estado de saú-
c) adenocarcinoma e indiferenciado de pequenas células
de preservado, que chega para avaliação com quadro
d) carcinoma de células escamosas e indiferenciado de
de tosse seca há 3 meses, sem outros sintomas, qual a
grandes células
afirmação correta?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) o principal diagnóstico é a tuberculose
b) como não há sintomas de dispneia e sibilância o
diagnóstico de asma é improvável
UFRN – R3 Clínica Médica – 2016 c) a coqueluxe causa tosse por gotejamento pós-nasal
7. As neoplasias pulmonares são um importante proble- d) uma cuidadosa história das características e peridio-
ma de saúde pública. Sobre a avaliação diagnóstica cidade da tosse frequentemente indica a causa
dessas neoplasias, é CORRETO afirmar:
a) o carcinoma de células pequenas apresenta positivi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dade para marcadores neuroendócrinos na imuno-
-histoquímica FMABC – R3 Clínica Médica – 2015
b) o carcinoma escamoso é o subtipo histológico mais 11. Assinale a alternativa em que há correta indicação de
comum em não tabagistas e geralmente tem locali- suplementação de oxigênio:
zação central a) a indicação de suplementação domiciliar se dá ape-
c) a radiografia de tórax é eficaz no rastreamento em nas nos que dessaturam em repouso
populações de alto risco, com redução da mortalida- b) pacientes com hipoxemia e hipercapnia devem re-
de específica por câncer de pulmão ceber suplementação de oxigênio apenas em último
d) a secreção inapropriada de hormônio antidiuréti- caso, pelo risco de narcose pelo CO2
co (SIHAD) está mais relacionada ao carcinoma de c) o uso está indicado para melhora da dispneia em
grandes células suas variadas causas
d) a dose de oxigênio indicada varia com a demanda,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA menor no repouso e maior no esforço e no sono

UNIFESP – R3 Clínica Médica – 2016
8. Homem de 55 anos de idade, tabagista ativo com car-
ga tabágica acumulada de 40 anos/maço. Como deve FMABC – R3 Clínica Médica – 2015
ser realizado o rastreio para câncer de pulmão deste 12. São causas de opacidades radiológicas de padrão alve-
paciente? olar, portanto diagnóstico diferencial de pneumonias:
SJT Residência Médica – 2016

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1 Nódulo solitário de pulmão, neoplasias pulmonares e temas gerais
a) sarcoidose, silicose pulmonar – forma crônica IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2015

b) fibrose pulmonar idiopática, asbestose 18. A avaliação da dispneia inclui testes de função pul-
c) linfoma pulmonar – BALT, Síndrome de Loeffler (ci- monar. Assim, assinale a alternativa incorreta.
clo pulmonar de helmintos) a) o teste de exercício cardiopulmonar é útil para dife-
d) carcinoma epiedermoide, tuberculose pleural renciar dispneia de causa cardiológica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o teste de broncoprovocação com metilcolina per-
mite o diagnostico de asma
c) a relação VEF1/ CVF pós-broncodilatador < 0,70 e o
FMABC – R3 Clínica Médica – 2015 VEF1 < 80% do previsto são compatíveis com distúr-
13. A presença de pneumatoceles em um exame radioló-
bio ventilatório obstrutivo
gico de tórax é mais indicativa de:
a) empiema pleural d) a relação VEF1/ CVF pós-broncodilatador < 0,70 e a
b) pneumonia lobar CVF < 80% do previsto são compatíveis com distúr-
c) enfisema pulmonar bio ventilatório restritivo
d) pneumonia estafilocócica e) as medidas das pressões respiratórias estáticas má-
ximas são importantes na avaliação da dispneia nas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA doenças neuromusculares

Hospital Angelina Caron – 2015
14. A capacidade residual funcional está aumentada no (a):
a) idoso IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2015
b) gestante
19. Com relação ao tumor do sulco posterior, ou de Pan-
c) recém-nascido
coast, assinale a alternativa incorreta.
d) atividade física
e) nenhuma das alternativas acima está correta a) o tipo histológico mais comum é o carcinoma espi-
nocelular
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) a invasão da parede torácica é critério de inoperabi-
lidade
IAMSPE – 2015 c) pode estar presente a síndrome de Horner (ptose,
15. Sobre os sinais clínicos de insuficiência respiratória miose, anidrose)
aguda, assinale a alternativa incorreta. d) pode estar presente dor intensa de ombro e fraqueza
a) tiragem intercostal das mãos
b) gemência expiratória e) pode-se observar a destruição do arco costal adja-
c) hipotensão arterial cente a massa, indicando invasão da parede torácica
d) taquicardia
e) agitação, euforia, choro, torpor e coma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

PUC-PR – R3 Clínica Médica – 2015
20. Durante a aula, um aluno descreveu os seguintes
IAMSPE – 2015
16. Na gravida a termo, pode-se afirmar que : achados de um paciente da enfermaria: Inspeção to-
a) o volume corrente não se altera rácica normal. Palpação e percussão normais. Aus-
b) a capacidade residual funcional e diminuída culta com murmúrio vesicular presente e simétrico
c) as alterações da capacidade residual funcional e do e, nas bases pulmonares, sons pulmonares não musi-
volume minuto tornam mais segura a anestesia cais, explosivos, de curta duração e audíveis desde o
d) o volume minuto esta diminuído início da inspiração, também presentes na expiração.
e) o volume de reserva expiratório esta aumentado O professor sugeriu que o aluno auscultasse a boca do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA paciente enquanto este respirava e notou que os ruí-
dos eram transmitidos para a boca. O paciente tossiu
e escarrou duas vezes. Novamente, o professor suge-
IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2015 riu repetição da ausculta pulmonar. O aluno referiu
17. Sobre os sintomas relacionados à hipóxia induzida que os ruídos desapareceram. Sobre esses achados, é
pela dispneia assinale a alternativa correta. CORRETO afirmar que:
a) taquicardia, taquipneia, palidez e cianose
a) o aluno auscultou estertores pulmonares finos
b) taquipneia e oximetria baixa
c) hipotensão arterial, cianose e confusão mental b) o aluno auscultou estertores pulmonares grossos
d) comprometimento cognitivo, taquipneia e hiperten- c) o aluno auscultou sibilos inspiratórios e expiratórios
são arterial d) o aluno auscultou roncos pulmonares
e) pulso fino, oximetria baixa e tremores e) o aluno auscultou sons brônquicos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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SURCE – R3 Clínica Médica – 2015 AMP – R3 Clínica Médica – 2015

21. Na avaliação de dispneia em um paciente obeso, não 24. Paciente de 68 anos do sexo feminino procura o con-
fumante e sem outras comorbidades, os valores das sultório para avaliação de rotina. Traz tomografia do
provas de função pulmonar (espirometria e pletismo- tórax realizada 3 meses antes com nódulo sólido em
grafia) são mostrados na tabela abaixo. Nesse contex- lobo superior direito, de aproximadamente 8 mm.
to, a interpretação mais adequada da função pulmo- Nega história de tabagismo. Nega história familiar de
nar seria: neoplasia pulmonar. Você repete o exame que agora
demonstra nódulo com as mesmas características. A
melhor conduta no caso é:
% do valor a) PET
previsto após b) ressecção cirúrgica
broncodilatador
c) biópsia transtorácica
Capacidade Vital Forçada (CVF) 62 d) biópsia transbrônquica
Volume expiratório 1 segundo (VEF1) 58 e) TC seriada de alta resolução
Relação VEF1/CVF 90  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Capacidade Pulmonar Total (CPT) 130
Volume Residual (VR) 140 Grupo Hospitalar Conceição – R3 Clínica Médica – 2015
25. Paciente apresenta história de Miastenia Gravis desde
a) distúrbio ventilatório misto os 12 anos. Procura atendimento em unidade básica
b) distúrbio ventilatório restritivo de saúde por conta de infecção de vias aéreas supe-
riores. Recebe a prescrição de Levofloxacino, por si-
c) distúrbio ventilatório inespecífico
nusite aguda. Evolui com fadiga muscular e disfun-
d) distúrbio ventilatório obstrutivo
ção ventilatória. Procura a emergência por conta de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA insuficiência respiratória aguda. Seu Rx de tórax à
chegada não evidencia qualquer alteração. Gasome-
tria arterial: pH: 7,22; pO2: 65; pCO2: 70; BE: 0. Con-
UFF – R3 Clínica Médica – 2015 siderando o caso clínico descrito, todas as assertivas
22. Com relação ao nódulo pulmonar solitário (NPS), abaixo estão corretas, EXCETO:
pode-se afirmar que: a) trata-se de insuficiência respiratória do tipo 2
a) os fatores preditivos compatíveis com sua benignidade b) este paciente apresenta uma crise miastênica
são calcificação e estabilidade por dois anos ou mais c) a hipótese de pneumonia da comunidade é a mais
b) trata-se de massa assintomática dentro do parên- provável
d) levofloxacino pode ter sido o fator desencadeante
quima pulmonar, a qual apresenta menos que 5 cm,
e) transferência para UTI e intubação traqueal são re-
podendo ser ou não circunscrita
comendadas
c) por volta dos cinquenta anos, 5% deles abrigam le-
sões malignas de algum tipo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) uma ressecção em cunha, em regra é possível, em
particular se o NPS estiver localizado centralmente
Hospital da Cruz Vermelha – 2015
dentro do lobo.
26. Relativo ao paciente em insuficiência respiratória agu-
e) a ressonância magnética é o exame que mais infor- da (IRpA) na sala de emergência, é correto afirmar:
mações oferece em sua avaliação diagnóstica a) a IRpA hipoxêmica é característica de pacientes com
depressão de sistema nervoso central e alterações
osteomusculares de caixa torácica
b) portadores de DPOC com tendência à retenção de
CO2 não devem receber ventilação não-invasiva por
UFG-GO – 2015 risco de narcose
c) define-se ‘shunt’ como ventilação alveolar de áreas
23. São causas de hemoptise:
sem perfusão capilar adequada
a) tuberculose, bronquite, micetoma
d) em casos de hipoxemia gerando rebaixamento do
b) carcinoma broncogênico, pneumonia por hipersen-
nível de consciência com agitação psicomotora,
sibilidade, bronquiectasia deve-se proceder com a ventilação não-invasiva na
c) embolia pulmonar, síndrome de Goodpasture, para- tentativa de evitar a intubação orotraqueal
coccidiodomicose e) utilizamos a relação PaO2/FiO2 como uma estima-
d) bronquiectasia, ”bola fúngica”, carcinoma bronco- tiva da eficiência da superfície de troca pulmonar;
gênico valores < 200 podem ser secundários à SRDA

9
Hospital da Polícia Militar-MG – 2015 b) são características morfológicas de malignidade: le-

27. Em relação ao nódulo solitário do pulmão, é INCOR- são espiculada; margens mal definidas, lobuladas ou
RETO afirmar que: irregulares, com distorção dos vasos adjacentes; ca-
a) noventa por cento (90%) dos casos são achados inci- vidade central com parede grossa e irregular; bron-
dentais cograma aéreo
b) trata-se de lesão parenquimatosa pulmonar maior c) os padrões de calcificação encontrados em nódulos
de 03 cm de diâmetro, sem associação com adeno- pulmonares malignos são: calcificação difusa quase
patias ou atelectasias completa; calcificação central ou laminar; calcifica-
c) são identificados em cerca de um (01) a cada qui- ção em “pipoca”
nhentos (500) estudo radiológico do tórax d) nódulo pulmonar Solitário tem até 1 cm de diâmetro,
d) idade menor que 30 anos, história negativa de ta- nunca é visualizado no Raio X de tórax e somente pode
bagismo ou ausência de alterações radiológicas por ser avaliado na tomografia computadorizada (TC). A
mais de 500 dias são dados que fazem pensar em be- retirada do nódulo por toracotomia é o procedimento
nignidade recomendado para diagnóstico e tratamento
UNAERP – R3 Clínica Médica – 2015

28. Em relação ao nódulo pulmonar solitário é correto INCA - 2014
afirmar que: 31. Os sintomas mais frequentes na apresentação do diag-
a) a citologia de escarro é um exame de alta positivida- nóstico do câncer de pulmão são:
de para o diagnóstico etiológico a) disfagia, fraqueza e baqueteamento digital
b) o diagnóstico por imagem de calcificação difusa ex- b) tosse, perda de peso e dispneia
clui benignidade c) hemoptise, fraqueza e febre
c) o tamanho menor de 3 cm define nódulo, indepen- d) tosse, disfagia e fraqueza
dente de suas características
d) citologia positiva do material aspirado por punção  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
percutânea fala a favor de benignidade
e) nenhuma das alternativas anteriores
INCA - R3 Clínica Médica - 2014
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 32. Paciente com 65 anos, excelente performance status,
apresenta diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão
diagnosticado por punção aspirativa com agulha fina
UNESP – R3 Clínica Médica – 2015 do nódulo periférico de 4 cm em pulmão direito. Rea-
29. Homem de 59 anos, com história de dispneia pro- lizou exames para estadiamento com tomografia por
gressiva e tosse seca há 6 meses. Não há exposição emissão de pósitrons e mediastinoscopia cuja biópsia
ocupacional/ambiental significante. Exame físico: de linfonodo mediastinal à esquerda confirma pre-
baqueteamento digital e crepitações em velcro em sença de células neoplásicas no referido gânglio. A
terços inferiores de tórax bilateralmente. Tomografia melhor escolha terapêutica para o paciente é:
de alta resolução de tórax com padrão de pneumonia
a) cirurgia seguida de radioterapia mediastinal
intersticial usual. O diagnóstico e o tratamento, com
base nas evidências atuais, são, respectivamente: b) quimioterapia combinada à radioterapia
a) fibrose pulmonar idiopática e encaminhamento c) quimioterapia isolada
para avaliação de transplante pulmonar d) radioterapia isolada
b) pneumonite de hipersensibilidade crônica e predni-
sona 1 mg/kg  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) fibrose pulmonar idiopática e N-acetilcisteína 600
mg 8/8 h
d) pneumonite de hipersensibilidade crônica e ciclo- INCA - R3 Clínica Médica - 2014
fosfamida pulsos mensais por 12 meses 33. Paciente tabagista 40 maços ano procura atendimen-
to médico para abandono do hábito de fumar. Alega
estar extremamente motivado, pois seu irmão mais
velho acaba de falecer por conta de doença relacio-
nada ao tabaco. Em relação às medidas de auxílio ao
UNICAMP – R3 Clínica Médica – 2015
abandono do tabaco é correto afirmar que:
30. Em relação ao Nódulo Pulmonar Solitário, assinale a
alternativa correta: a) clonidina e nortriptilina são medicamentos de primeira
a) nódulo pulmonar tem até 2 cm de diâmetro. Lesões linha da estratégia de abandono do tabagismo
com mais de 2 cm são consideradas massas pulmona- b) bupropiona é o agente de escolha em segunda linha
res. Nódulos pulmonares podem ser lesões benignas e serve para os casos que resistiram ao tratamento de
ou malignas. Massas sempre são lesões malignas primeira linha

10
c) valericlina pode ser utilizada em combinação à bu- Santa Casa-SP - 2014

propiona 35. Paciente de 58 anos, tabagista, procura atendi-
d) valericlina associa-se a tratamento de depressão mento por quadro de tosse, hemoptise e perda de
major peso há dois meses. No exame físico identifica-se
circulação colateral em membro superior direito,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA discreto edema de face e de membro superior di-
reito. Nota-se também, discreta turgência jugular.
Qual padrão histológico de neoplasia pulmonar
Para responder a questão de número 34 considere as é mais envolvido com a síndrome paraneoplásica
curvas apresentadas abaixo. supracitada?
a) carcinoma epidermoide
Abaixo são apresentadas curvas de equilíbrio entre b) carcinoma bronquioloalveolar
O2 e Hb (hemoglobina). A = sangue arterial e V = c) carcinoma de grandes células
sangue venoso. PO2 está em mmHg e SO2 = satura- d) carcinoma de pequenas células
ção por oxigênio. e) adenocarcinoma
Santa Casa-SP - 2014

36. Paciente em ventilação mecânica por sepse grave de
foco pulmonar há quatro dias está sendo avaliado
para o desmame ventilatório. Todos os parâmetros
abaixo são necessários para o sucesso deste procedi-
mento, com EXCEÇÃO de:
a) estabilidade hemodinâmica
b) melhora da infecção pulmonar
c) nível de consciência adequado
d) PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8
cmH2O e PaO2/FiO2 >150
e) permanecer confortável em tubo T por pelo menos
duas horas
SUS-SP - 2014
37. Na prova de função pulmonar, considerada tecnica-
mente válida, em um indivíduo de 70 anos, a razão
volume expiratório forçado em 1 segundo/capacida-
de vital forçada será considerada normal caso seja
maior ou igual a:
a) 55%
b) 50%
CREMESP - 2013
c) 60%
34. Um alpinista que tentou escalar o monte Everest sem
d) 65%
o auxílio de torpedo de O2 foi trazido para a base in-
e) 70%
consciente, cianótico, em ar ambiente, SO2A = 76,6%
SO2V = 49,7% e Hb = 15 g%, conteúdo de O2A = 15% e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
V = 10%. Sua curva de saturação de Hb por O2 corres-
ponde a:
a) b
b) d Albert Einstein – Clínica Médica - 2014
c) c 38. Mulher de 58 anos de idade, fumante de 2 maços
d) e por dia há 20 anos, procura o ambulatório com
e) a queixa de tosse com secreção clara de manhã há 1
mês. O exame clínico é normal. Foi realizada a ra-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA diografia a seguir.

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Resultados de exames realizados no pronto-socorro:

Hb: 10 g/L; Ht: 34%; VCM: 120 fL, HCM, CHCM e
RDW: normais; leucócitos, plaquetas, ureia, creati-
nina, albumina e coagulograma: normais, Na+ 139
mEq/L, Cl− = 105 mEq/L (ref: 90-106mEq/L), K+ =
4,7 mEq/L, gasometria arterial em ar ambiente: pH =
7,11, pO2 = 90 mmHg, pCO2 = 46 mmHg, HCO3− = 14
mEq/L, saturação de oxigênio: 92%, BE = −9 mEq/L.
Albert Einstein – Clínica Médica - 2014

39. Este paciente está submetido à ventilação:
Pode-se observar na radiografia simples de tórax: a) espontânea em modo pressão de suporte
a) nódulo pulmonar à direita b) espontânea em modo CPAP
b) infiltrado alveolar em bases c) espontânea alternada com controlada
c) micronódulos bilaterais d) controlada em modo volume controlado
d) caverna em ápice esquerdo e) controlada em modo pressão controlada
e) infiltrado intersticial bilateral
AMP-PR – R3 Clínica Médica - 2014

Baseie-se no enunciado abaixo para responder à 40. Homem, 48 anos, tabagista desde 15 anos de idade, em
questão. investigação de nódulo pulmonar. Procurou o pronto
atendimento após seu turno de trabalho, devido tosse e
Homem de 55 anos de idade, etilista importante
dispneia de início recente e com rápida evolução. No iní-
há mais de 30 anos, sem outros antecedentes pato-
cio da avaliação você nota que o Sr. Bastos está inquieto,
lógicos relevantes, foi encontrado desacordado na
com dispnéia em repouso, ingurgitamento de vasos cer-
rua há cerca de 30 minutos e trazido ao pronto-so-
vicais. Refere piora dos sintomas ao curvar o tórax para
corro. No exame clínico de chegada encontrava- frente e ao deitar. Nesse momento, o residente de pri-
-se com pontuação na escala de coma de Glasgow meiro ano da oncologia passa pelo pronto atendimento
de 8 (AO 2, MRV 2, MRM 4), desidratado +1/+4, e rapidamente identifica que se trata de uma emergência
frequência cardíaca: 90 bpm, pressão arterial: 100 oncológica: Síndrome da Veia Cava Superior.
× 60 mmHg, afebril, frequência respiratória: 24 Qual a melhor conduta nesse momento?
ipm, saturação de oxigênio em ar ambiente: 92%, a) solicitar RX de tórax, laboratório e ECG
glicemia capilar: 92 mg/dL sem sinais de traumas. b) elevar a cabeça, solicitar RX de tórax e ECG
O restante do exame clínico não apresenta altera- c) ofertar oxigênio, solicitar tomografia de tórax e eco-
ções. O paciente foi levado à sala de emergência, cardiograma
onde foram coletados exames, submetido à intu- d) elevar a cabeça, ofertar oxigênio, providenciar radio-
bação orotraqueal e encaminhado à unidade de terapia
terapia intensiva. Na UTI, o ventilador mecânico e) ofertar oxigênio, solicitar Rx de tórax, providenciar
apresentava o gráfico abaixo. quimioterapia
AMP-PR – R3 Clínica Médica - 2014

41. Mulher, 80 anos, ex-tabagista, hipertensa e diabética,
chega ao pronto- atendimento, acompanhada pela sua
filha Joana de 60 anos. A filha relata que a mãe tem
apresentado há dois anos dispneia e tosse. Informa
que nos últimos dias apresentou piora dos sintomas
e rouquidão. Ao exame físico você identifica: fácies
de sofrimento, FR: 40 irpm sem esforço respiratório,
disfonia, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 médio
à direita com sibilo localizado, bulhas cardíacas rít-
micas normofonéticas sem sopros, abdome indolor,
sem viceromegalias e ausência de linfonodomegalias.
Enquanto você está prescrevendo e solicitando os exa-
mes, a enfermeira solicita que a Sra. Maria seja reava-
liada com urgência. Ao chegar você identificada que
houve piora da dispneia, ingurgitamento de jugulares
e edema em face. Os sintomas pioram ao inclinar o
tórax para frente e ao deitar.

12
Qual o diagnóstico mais provável? a) mesotelioma pleural

a) tamponamento cardíaco b) tumor de Pancoast
b) bronquite aguda c) condrossarcoma
c) neoplasia pulmonar d) tumor carcinoide
d) linfoma e) fibrossarcoma
e) enfisema  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF-RJ - R3 Clínica Médica - 2014
45. Em paciente masculino, 45 anos, com nódulo pulmo-
SURCE – R3 Clínica Médica - 2014
nar no lobo inferior do pulmão direito que, na tomo-
42. Você está consultando um paciente de 68 anos, taba- grafia computadorizada, apresenta densidades mistas
gista, 80 anos-maço, trazido pela esposa que deseja de partes moles, gordura e cálcio, a principal hipótese
incluí-lo em um tratamento para cessação do tabagis- diagnóstica é:
mo. Embora ele reconheça que precisa parar de fumar, a) metástase de adenocarcinoma mucinoso
não demonstra interesse em fazê-lo atualmente, pois b) hamartoma
já fracassou em duas tentativas com uso de cigarros c) granuloma
eletrônicos, devido a sintomas de abstinência. Não há d) carcinoma epidermoide
comorbidades e sua avaliação não detecta doença pul- e) adenocarcinoma
monar. Neste momento, a abordagem para a cessação
do tabagismo com maior chance de sucesso seria:
a) iniciar a prevenção da fase de recaída com terapia de
reposição de nicotina (TRN) UFG-GO - R3 Clínica Médica - 2014
b) deflagrar fase de comportamento de ação com tera- 46. O uso de medicamentos é um recurso adicional no
pia medicamentosa com vareniclina tratamento do tabagismo quando a abordagem com-
c) estimular a reflexão e incentivar a mudança para a portamental é insuficiente pela presença de elevado
fase de comportamento de ação grau de dependência à nicotina. Nessa perspectiva:
d) programar nova consulta quando paciente encon- a) a terapia de reposição nicotínica, o cloridrato de
trar-se na fase de comportamento de contemplação bupropiona e a nortriptilina são considerados os
fármacos de primeira linha para o tratamento da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dependência nicotínica
b) a administração simultânea da associação de duas
formas de terapia de reposição nicotínica (liberação
PUC-RS - R3 Clínica Médica - 2014 lenta + liberação rápida) é contraindicada devido ao
43. Homem, 40 anos, queixa-se de tosse progressiva e hemop- risco de intoxicação por nicotina
tise há duas semanas. Ao exame físico, sua temperatura c) o uso do cloridrato de bupropiona no tratamento da
axilar a de 38,4°C. O radiograma do tórax mostra área de dependência nicotínica é contraindicado em caso de
consolidação no lobo superior direito. As condições clíni- diagnóstico de transtorno depressivo maior, devido
ca do paciente melhoram após início de terapia antimi- ao risco de aumento na ocorrência de ideação suici-
crobiana, mas a tosse e a hemoptise persistem duas sema- da associado a esta classe de medicamento
d) as apresentações de liberação rápida da terapia de repo-
nas depois do tratamento. A tomografia de tórax revela
sição nicotínica são mais efetivas no controle da fissura,
atelectasia do lobo superior direito. A broncoscopia evi-
porém, apresentam maior risco de dependência
dencia massa obstrutiva preenchendo a luz do brônquio
lobar superior. Qual das neoplasias a seguir seria mais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
provavelmente responsável por essa apresentação clínica?
a) hamartoma
b) adenocarcinoma UNESP - R3 Clínica Médica - 2014
47. Homem de 58 anos, com tosse e produção de catar-
c) sarcoma de Kaposi
ro branco, deseja cessar o tabagismo. Fumante de
d) carcinoma de grandes células
um maço/dia, história de 30 maços-anos, escore de
e) tumor neuroendócrino (tumor carcinoide) dependência nicotínica = 6 e três tentativas de cessar,
sem sucesso, apesar do uso de adesivo de nicotina 14
mg. Refere ter tido ansiedade e dificuldade de concen-
tração quando tentou cessar com uso do adesivo de
UFF-RJ - R3 Clínica Médica - 2014 nicotina. Além da terapia cognitiva comportamental,
44. Paciente masculino, 63 anos, fumante desde os 18 a melhor conduta é:
a) adesivo de nicotina 42 mg/dia
anos de cerca de um maço/dia, apresenta ptose palpe-
b) adesivo de nicotina 21 mg/dia e vareniclina 1,0 mg/dia
bral, enoftalmia e dor no terço superior do hemitórax
c) bupropiona 300 mg/dia e nortriptilina 75 mg/dia
esquerdo que não cede com analgésico. A radiografia d) adesivo de nicotina 21 mg/dia
de tórax demosntra massa apical com erosão de arco e) bupropiona 150 mg/dia
costal e do processo transverso de vértebra dorsal em
correspondência. O diagnóstico mais provável é de:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

13
UERJ – R3 Clínica Médica – 2013 ALBERT EINSTEIN – 2013

48. As consequências de cinco décadas de tabagismo, 51. A respeito das neoplasias malignas primárias de pul-
tão temidas por fumante de 62 anos, enfim materia- mão é correto afirmar:
lizaram-se em um carcinoma pulmonar de pequenas a) a tomografia computadorizada de tórax tem alta
células. De modo insidioso, ele começou a ter fra- acurácia e constitui o método ideal para o estadia-
queza assimétrica e diminuição da sensibilidade nos mento linfonodal mediastinal
membros superiores, que se estendeu às pernas, ao b) o carcinoma indiferenciado de pequenas células
tronco e à face. Em favor de neuropatia paraneoplá- pode ser tratado adequadamente por lobectomia,
sica, o seguinte anticorpo estava presente em amos- por ser geralmente restrito localmente
tra sanguínea: c) o carcinoma broncogênico do tipo não pequenas cé-
a) anti-NMDAR lulas associa-se a taxa geral de ressecabilidade cirúr-
b) anti-GQ1b gica menor que 30%
c) anti-tTG d) as segmentectomias e as ressecções de pulmão em
d) anti-Hu cunha conferem controle local neoplásico seme-
lhante ao obtido com as lobectomias
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a biópsia de nódulos pulmonares indeterminados
por agulha transtorácica percutânea tem taxa de fal-
sos negativos próxima de 0,5%
UFRN – R3 Clínica Médica – 2013
49. A avaliação do Nódulo Solitário de Pulmão (NSP)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
exige grande exercício de diagnóstico diferencial pelo
fato de ser um possível câncer de pulmão em uma fase
de grande probabilidade de cura. Assim, são fatores AMP – 2013
preditores de malignidade: 52. No mundo todo o câncer de pulmão é responsável por
a) lesão apical sem espiculação em paciente jovem, as- aproximadamente 13% de todos os tipos de câncer. O
sociado a derrame pleural câncer de pulmão é dividido em dois grupos histoló-
b) lesão entre 20 a 30 mm, calcificada, sem espiculação gicos principais: câncer pulmonar de células não pe-
de localização central e sem adenomegalia quenas e o câncer pulmonar de células pequenas. Em
c) idade avançada, tabagismo, passado de câncer extra- relação ao câncer de pulmão considere as alternativas
torácico, diâmetro do nódulo, espiculação do nódu- abaixo e marque a resposta correta.
lo e localização em lobo superior a) os tumores periféricos são mais frequentemente as-
d) nódulo calcificado em jovem tabagista com linfade- sociados a sintomas de dispneia e sibilos
nopatia hilar associada b) o sintoma mais comum é a hemoptise secundária ao
crescimento endobrônquico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) as síndromes paraneoplásicas de maior significado
clínico estão ligadas a produção de hormônios como
o fator estimulador da tireoide e a calcitonina
ALBERT EINSTEIN – 2013 d) na definição do estágio do câncer de pulmão a ra-
50. Analise a figura. diografia de tórax é útil na detecção de linfadenopa-
tia hilar ou mediastinal
e) nódulo pulmonar solitário é uma lesão assintomá-
tica com menos de 3 cm de diâmetro, rodeado por
parênquima pulmonar normal
Unificado/SC – R3 Clínica Médica – 2013

53. Assinale a alternativa mais adequada sobre rastrea-
mento (screening) de câncer de pulmão em indivídu-
os assintomáticos, mas com alto risco para neoplasia
de pulmão:
a) a radiografia de tórax não está indicada como teste
de rastreamento para câncer de pulmão em indiví-
duos com risco elevado e assintomático
Um nódulo solitário de pulmão com o aspecto radioló- b) a radiografia de tórax deve ser solicitada a cada 5
gico apresentado na figura acima sugere fortemente: anos, como rastreamento (screening) de câncer de
a) granuloma infeccioso residual pulmão em indivíduos assintomáticos após 10 anos
b) tumor benigno de tabagismo, independente do número de cigarros
c) infecção fúngica em atividade por dia fumados
d) tuberculose pulmonar reativada c) a radiografia de tórax deve ser solicitada a cada 2
e) malignidade anos como rastreamento (screening) de câncer de
pulmão em indivíduos assintomáticos com 30 ma-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ços de cigarro/ano fumados

14
d) a radiografia de tórax deve ser solicitada a cada 3 a) IIA (T2aN0M0)

anos como rastreamento (screening) de câncer de b) IIB (T2bN1M0)
pulmão em indivíduos assintomáticos com 15 ma- c) IIIA (T3N2M0)
ços de cigarro/ano fumados d) IIIB (T4N2M0)
e) a radiografia de tórax deve ser solicitada anualmente
como rastreamento (screening) de câncer de pulmão  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
em indivíduos assintomáticos com 20 maços de ci-
garro/ano fumados AMP – R3 Clínica Médica – 2012
56. Os denominados marcadores moleculares podem es-
tar associados ao prognóstico em pacientes com cân-
cer de pulmão:
Unificado/SC – R3 Clínica Médica – 2013 a) a aneuploidia do DNA está associada à maior sobre-
54. Assinale a alternativa mais adequada sobre nódulo vida
de pulmão solitário (NPS), que é definido como um b) os oncogenes (Kras, Myc, Neu) servem para regular,
nódulo isolado, menor que 3 cm, com pulmão nor- em um sentido positivo, o crescimento tumoral
mal ao seu redor e não associado com infiltrados ou c) a mutação Kras é a menos frequente, sendo respon-
atelectasia ou adenopatia: sável por 90% das mutações genéticas no ADC
a) em pacientes com NPS de 21-45 mm, com margens d) o p53 normalmente proporciona uma influência po-
mal definidas ou espiculadas com uma auréola peri- sitiva sobre o crescimento celular
férica, devem-se realizar radiografias de tórax a cada e) a hiperexpressão dos oncogenes HER2 está asso-
2 ou 6 meses para observar se existe crescimento su- ciada a melhor taxa de sobrevida em pacientes com
gestivo de malignidade câncer de pulmão
b) em pacientes com NPS de 31-55 mm, com margens  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mal definidas ou espiculadas com uma auréola peri-
férica, devem-se realizar radiografias de tórax a cada
2 ou 6 meses para observar se existe crescimento su- AMP – R3 Clínica Médica – 2012
gestivo de malignidade 57. Está bem estabelecido o risco aumentado dos seguin-
c) em pacientes com uma probabilidade de malignidade tes cânceres em pacientes obesos, exceto:
baixa (< 5%), como, por exemplo, idade abaixo dos a) câncer de mama
30, com as lesões estáveis durante mais de 2 anos, pa- b) câncer de endométrio
drão característico de calcificação benigna, a conduta c) câncer de pulmão
vigilante é apropriada. O manejo consiste em uma d) câncer de próstata
série de estudos de imagem (tomografia computado- e) câncer de cólon
rizada ou RX de tórax) em intervalos fixos para iden-
tificar o crescimento sugestivo de malignidade  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) em pacientes com NPS de 41-65 mm, com margens
mal definidas ou espiculadas com uma auréola peri- ICC-PR – R3 Clínica Médica – 2012
férica, devem-se realizar radiografias de tórax a cada 58. Paciente, de 54 anos, apresentou hemoptise súbita.
2 ou 6 meses para observar se existe crescimento su- Nega sintomas anteriores. A telerradiografia de tórax
gestivo de malignidade evidenciou lesão nodular que não existia anterior-
e) em pacientes com NPS de 61-85 mm, com margens mente. A próxima etapa será:
mal definidas ou espiculadas com uma auréola peri- a) realizar PET-scan
férica, devem-se realizar radiografias de tórax a cada b) realizar broncoscopia com biópsia
2 ou 3 meses para observar se existe crescimento su- c) antibioticoterapia
gestivo de malignidade d) tratamento para tuberculose
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) exérese do nódulo

UFG/GO – 2013
55. Paciente com status performance de 1, de 68 anos, Santa Casa-GO – 2012
apresentando quadro de rouquidão e tosse seca há três 59. Congestão nasal e sinusite recorrentes, associados a
meses, fez tomografia computadorizada do tórax que tosse, dispneia, hemoptise e perda progressiva da fun-
revelou lesão de 3,4 cm no hilo pulmonar esquerdo ao ção renal sugerem o diagnóstico de:
nível da janela aortopulmonar e linfonodos mediasti- a) arterite de Takayasu
nais da cadeia 7 (subcarenal), medindo 1,7 cm em seu b) crioglobulinemia
menor diâmetro. A broncoscopia mostrou paralisia da c) poliarterite nodosa
corda vocal esquerda. Foi realizada biópsia endobrôn- d) granulomatose de Wegener
quica cujo resultado evidenciou carcinoma escamoso. e) arterite de células gigantes
Considerando-se os dados clínicos e radiológicos apre-
sentados, em que estágio a neoplasia se encontra?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

15
UNIFESP – 2011 a) carcinoma de pequenas células

60. Paciente de 52 anos, chega ao Pronto-Socorro com b) carcinoma escamoso
queixa de hemoptise importante. Familiar relata his- c) adenocarcinoma
tória de tuberculose tratada há 3 anos. A sequência d) carcinoma adenoescamoso
correta do atendimento é: e) carcinoma de grandes células (indiferenciado)
a) solicitar radiografia de tórax e manter o paciente em  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
observação
b) intubação orotraqueal simples e realização de tomo-
grafia de tórax PUC-PR – 2011
c) cirurgia de urgência após estabilização hemodi- 64. Na abordagem do nódulo pulmonar solitário, pode-
mos afirmar:
nâmica
a) a positividade da punção pulmonar transtorácica
d) realizar broncoscopia de urgência, arteriografia e ci-
com agulha fina é desprezível
rurgia, se necessária b) na ressecção/biópsia por videotoracoscopia, quando
e) solicitar pesquisa de BK no escarro e aguardar resul- da localização do nódulo, pode-se optar por coloca-
tado para iniciar tratamento ção pré-operatória (de ganchos metálicos), injeção
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA percutânea pré-operatória de bário com radioscopia
transoperatória, tomografia computadorizada tran-
soperatória e ultrassom transoperatório
UNITAU – 2011 c) o PET CT é conclusivo sempre
61. Homem, 52 anos, tabagista crônico, sem comorbida- d) a vontade, a ansiedade e a opinião do paciente nunca
des, com diagnóstico de câncer de pulmão “não pe- são levadas em consideração para determinar a con-
quenas células”, localizado em lobo superior direito e duta diante do nódulo pulmonar solitário
classificado com estádio clínico IIa. O médico explica e) para lesões periféricas menores que 2 cm, a fibro-
o diagnóstico e as possibilidades terapêuticas para o broncoscopia tem positividade de 50%
paciente, que deseja ser submetido ao tratamento que  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
oferece melhores possibilidades de cura. Qual é o tra-
tamento escolhido pelo paciente?
a) associação de rádio e quimioterapia PUC-PR – 2011
65. Assinale abaixo as causas possíveis no diagnóstico di-
b) radioterapia exclusiva
ferencial da hemoptise.
c) quimioterapia com paclitaxel
a) hemorragia digestiva alta
d) lobectomia superior direita com linfadenectomia b) pneumotórax, neoplasia de pulmão, embolia pulmonar
mediastinal + quimioterapia adjuvante c) síndrome de Osler, pneumonia necrotizante, neo-
e) lobectomia superior direita com linfadenectomia plasia de pulmão
mediastinal + radioterapia adjuvante d) estenose mitral severa, abscesso pulmonar, embolia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pulmonar
e) pneumonia, embolia pulmonar, estenose válvula
pulmonar
Hospital Angelina Caron-PR – 2011
62. Quanto ao tabagismo é correto afirmar:
a) não interage com os níveis pressóricos
b) as terminações nervosas são afetadas pela nicotina, UERJ – 2011
liberando noradrenalina e induzindo elevação da 66. Um paciente internado para avaliação de massa pul-
pressão arterial monar apresentava-se com hiponatremia grave oli-
c) as variações dos níveis pressóricos continuarão gossintomática. Neste caso, pode ser compatível com
ocorrendo, mesmo que o paciente interrompa o há- SIHAD a existência de:
a) edema
bito de tabagismo, porque as alterações provocadas
b) sódio urinário normal
nas terminações nervosas são irreversíveis
c) osmolaridade urinária baixa
d) alternativas B e C estão corretas d) pressão venosa central elevada
e) todas as afirmações acima estão incorretas
SES – 2011
AMRIGS – 2011 67. É consensual o pensamento de que o tabagismo é a
63. O carcinoma brônquico, em seus diferentes tipos principal causa evitável de doenças e de mortes pre-
histológicos, é, atualmente, considerado o tumor maturas, sendo a quantificação das unidades maços
responsável pelo maior número de mortes por neo- ano um parâmetro de grande valia na avaliação prog-
plasias, em especial do sexo masculino. Dentre esses nóstica de indivíduos fumantes. Assim, em pessoa de
tipos histológicos, o que mais tem aumentado em nú- 60 anos que fumou 30 cigarros por dia dos 20 anos aos
mero, nas últimas três décadas, é o: 50 anos, a carga tabágica, em maços/ano, é de:

16
a) 30 UNIFESP – 2010
b) 45 72. Paciente, 73 anos, com história de tosse com secreção,
c) 60 dor torácica e febre há 1 semana. Ao exame físico:
d) 90 regular estado geral, taquipneia; murmúrio vesicu-
lar diminuído em 1/3 inferior de hemitórax direito e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA macicez à percussão. A radiografia de tórax mostra
opacidade em 1/3 inferior de hemitórax direito. O
UFPR – 2011 provável diagnóstico é:
68. Qual é o tipo histológico mais frequente de câncer de a) enfisema pulmonar
pulmão? b) neoplasia pulmonar
a) adenocarcinoma c) atelectasia do lobo inferior direito
b) carcinoma de células escamosas d) tuberculose
c) carcinoma bronquíolo alveolar e) pneumonia com derrame pleural
d) carcinoma de pequenas células
e) linfoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNIFESP – 2010
73. Paciente com 64 anos de idade, tabagista 80 anos-ma-
UFRJ – 2011 ço, foi diagnosticado com nódulo pulmonar de 2 cm
69. Mulher, 37 anos, com pápulas e placas violáceas dis- em exame radiológico de rotina. Realizou broncosco-
seminadas por todo o corpo há 4 meses. Tosse seca, pia com biópsia que mostrou ausência de malignida-
dispneia e dor torácica à esquerda há 2 meses. Radio- de. A conduta neste momento deve ser:
grafia de tórax: lesões de limites imprecisos bilate- a) estadiamento
ralmente e derrame pleural esquerdo. O diagnóstico b) alta ambulatorial
mais provável é: c) tomografia de tórax a cada 6 meses
a) pneumocistose com manifestação pulmonar d) biópsia a céu aberto
b) sarcoma de Kaposi e) acompanhamento com radiografia trimestral
c) granulomatose de Wegener com vasculite cutânea
d) tuberculose pulmonar  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
USP-RP – 2010
74. Homem, 68 anos de idade, apresenta, há 5 dias, tosse
Unificado-MG – 2011 seca, coriza, mal-estar, lacrimejamento e nos 2 pri-
70. Homem de 66 anos procura atendimento em ambu- meiros dias, febre intermitente (38ºC). A radiografia
latório com queixa de estar escarrando sangue há três
de tórax revelou módulo de 2,5 cm de diâmetro em
dias. É tabagista desde os 17 anos. A radiografia de
campo pulmonar. Quais dados melhor orientam a
tórax evidencia sinais de hiperinsuflação pulmonar e
conduta médica?
massa de 4 cm junto ao hilo direito. Dentre as alter-
a) observação de radiografia antiga; características do
nativas relacionadas abaixo, qual é a causa mais pro-
nódulo à tomografia computadorizada de tórax; an-
vável da hemoptise apresentada pelo paciente?
tecedentes de tabagismo
a) adenocarcinoma pulmonar
b) sintomas respiratórios; sorologia para microbacté-
b) carcinoma pulmonar de células escamosas
rias e broncoscopia para observação da via aérea e
c) sarcoidose
d) tuberculose para coleta de material destinado às análises micro-
biológica e citológica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) sintomas respiratórios; tomografia computadoriza-
da de corpo inteiro (crânio, tórax e abdome): ante-
cedentes de tabagismo
UNIFESP – 2010 d) características do nódulo à tomografia computado-
71. Menino de 12 anos de idade é trazido ao Pronto-So- rizada de tórax, antecedentes de tabagismo, sorolo-
corro com história de falta de ar há 48 horas, cefaleia gia para micobactérias
e desmaio. Ao exame, encontra-se ansioso, dispneico,
pletórico, com estase venosa central. O paciente se re-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cusa a deitar para o exame abdominal, a ausculta é
limpa. Qual o diagnóstico mais provável?
a) hipertensão intracraniana USP-RP – 2010
b) síndrome de veia cava superior 75. Homem, 35 anos de idade, é submetido a radiografia
c) ataque de pânico do tórax, em PA e perfil, para fins de admissão no tra-
d) síndrome de lise tumoral balho, o exame revela massa de limites regulares (pro-
e) crise de asma vável superfície lisa), com cerca de 4 cm de diâmetro,
em projeção paratraqueal esquerda, 3 cm acima da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA carina. O diagnóstico mais provável é:

17
a) cisto broncogênico c) miose, leve queda da pálpebra devido à paralisia do

b) carcinoma pulmonar músculo orbicular (ptose), discreta enoftalmia, falta
c) timoma de sudorese na face e rubor facial
d) aneurisma da aorta d) miose, ptose, retração do bulbo do olho na órbita
devido à paralisia dos músculos da orbita que con-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tornam a fissura orbital superior, falta de sudorese
na face e rubor facial
e) constricção pupilar devido à inervação parassim-
SES-RJ – 2010
pática sem oposição, leve queda da pálpebra devido
76. O nódulo solitário de pulmão (NSP) é uma opacidade
à paralisia do músculo tarsal superior (pseudopto-
arredondada com até 3 cm de diâmetro, envolta por
se), discreta enoftalmia, falta de sudorese na face e
parênquima pulmonar normal. A causa mais comum
rubor facial
de NSP benigno é:
a) granuloma tuberculoso  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) hamartoma
c) histoplasmose
d) granulomatose de Wegner UFF – 2009
80. A síndrome paraneoplásica mais comum é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) síndrome inapropriada da HAD
b) hipercalcemia
c) artrite
Universidade Federal de Pelotas – 2010 d) tromboflebite migratória
77. Assinale a afirmação correta em relação ao nódulo so- e) hiperpotassemia
litário de pulmão.
a) a punção pulmonar deve ser indicada em todos os  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nódulos não calcificados
b) o aumento da densidade na TC de tórax de um nó-
dulo, pós-injeção de contraste, é um dado altamente As questões 81 e 82 referem-se ao caso clínico a seguir.
sugestivo de neoplasia maligna
c) a chance de que um nódulo isolado no pulmão de Roberto, 40 anos, tem viagem planejada há um ano
um paciente com antecedente de adenocarcinoma com sua família para a Disneylândia no próximo mês.
seja metastático é de 80% Embora assintomático, procura seu médico para se
d) os granulomas, ao contrário dos carcinomas, predo- certificar de que está bem. Tabagista de 40 maços/ano.
minam nos lobos inferiores O exame físico é normal, mas a radiografia de tórax
e) a situação cortical de um nódulo periférico favorece apresenta nódulo pulmonar, de margens circunscritas,
sua natureza neoplásica medindo menos de 1 cm em seu maior diâmetro, calci-
ficado, localizado em lobo superior direito. O mesmo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA exame, realizado há 6 meses em avaliação periódica no
emprego, mostrava lesão com características idênticas.
A citologia oncótica do escarro é negativa.
UFF – 2010
78. Os tumores malignos do pulmão que têm forte rela- UFRJ – 2009
ção com o tabagismo são: 81. A investigação de possível tuberculose em atividade:
a) carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma a) não é necessária
b) carcinoma de células escamosas e carcinoma de pe- b) é feita com cultura do escarro
quenas células c) é confirmada na presença de PPD > 10 mm
c) carcinoma de pequenas células e adenocarcinoma d) baseia-se na pesquisa de BAAR em 3 amostras de
d) carcinoma de pequenas células e carcinoma de gran- escarro
des células
e) carcinoma de células escamosas e carcinoma de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
grandes células
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRJ – 2009

82. No momento da consulta, Roberto está desacompa-
nhado e pergunta se deve cancelar a viagem e quais os
UFC – 2010 próximos passos. O médico deve:
79. Os sinais da síndrome de Horner são: a) desaconselhar a viagem neste momento e marcar
a) constricção pupilar devido à inervação parassimpá- broncofibroscopia
tica sem oposição, leve queda da pálpebra devido à b) solicitar a vinda da esposa na próxima consulta e
paralisia do músculo orbicular (pseudoptose), dis- discutir a investigação complementar
creta enoftalmia e rubor facial c) iniciar prova terapêutica antes de viajar
b) constricção pupilar devido à inervação parassimpá- d) recomendar que mantenha a viagem e pedir novo
tica sem oposição, leve queda da pálpebra devido à exame de imagem em 3-6 meses
paralisia do músculo tarsal superior (ptose), discreta
enoftalmia e rubor facial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

18
SES-CE – 2009 a) o carcinoma de pequenas células é pouco agressivo e

83. Paciente masculino, 55 anos apresenta crise convulsiva. raramente tem tendência de se metastatizar
Durante investigação, RNM revela lesão temporal suges- b) o carcinoma broncoalveolar é um subtipo especial
tiva de metástase. Qual o mais provável sítio primário? do carcinoma epidermoide
a) melanoma c) o carcinoma de células escamosas geralmente come-
b) rim ça como uma lesão central e tende a dar metástases
c) pulmão mais tardiamente do que o adenocarcinoma
d) estômago d) o carcinoma de células escamosas é o tipo histológi-
e) reto baixo co mais frequente
UEL – 2009 HPM-MG – Obstetrícia e Ginecologia – 2009

88. Paciente apresenta um nódulo pulmonar solitário.
84. Um homem de 49 anos com história de hemoptise vai
Considerando a propedêutica deste nódulo, marque
ao consultório. É solicitada uma radiografia de tórax
a opção CORRETA:
que evidencia massa de 5 cm no lobo superior do pul-
a) se a idade do paciente for maior que 50 anos, 10%
mão direito. A punção com agulha fina da massa mos- dos nódulos são malignos
tra células compatíveis com carcinoma anaplásico de b) uma etiologia benigna é sugerida na lesão que per-
pequenas células. Ao exame físico, são notados edema manece inalterada por mais de dois anos, documen-
de face, edema dos pés e hipertensão sistólica. A cin- tada em exames radiológicos seriados
tilografia óssea não mostra metástases. A coloração c) a citologia de escarro frequentemente é diagnóstica
imuno-histoquímica das células tumorais tende a ser nesta situação
positiva para: d) a sensibilidade da aspiração por agulha fina transto-
a) proteína relacionada ao hormônio da paratireoide rácica é muito baixa, cerca de 10%
b) corticotropina
c) eritropoetina
UFF – 2008
d) insulina
89. A neoplasia maligna do pulmão que possui células
e) gastrina
com imunopositividade para marcadores neuroen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dócrinos, tais como cromogranina e sinaptofisina, é:
a) adenocarcinoma
b) carcinoma de pequenas células
USP-RP – 2009 c) carcinoma de células escamosas
85. O tumor de Pancoast é carcinoma broncogênico asso- d) carcinoma bronquíolo alveolar
ciado tipicamente ao seguinte achado clínico: e) linfoma
a) atelectasia do segmento envolvido  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) síndrome de Horner
c) tosse não produtiva
d) hemoptise SES-RJ – 2008
90. Fazendo o risco cirúrgico para hemioplastia inguinal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de um estivador de 58 anos, em bom estado geral e sem
queixas respiratórias, o clínico observou que a radio-
grafia simples de tórax mostrava pequena lesão perifé-
AMP – 2009 rica arredondada, em terço médio do pulmão direito.
86. Assinale a afirmação CORRETA em relação ao tumor No prontuário, além de liberá-lo para a cirurgia, o mé-
de Pancoast: dico registrou que o aspecto radiográfico era patogno-
a) a história de dor corresponde sempre à presença de mônico de hamartoma, em virtude da identificação de:
destruição óssea a) calcificação “em pipoca”
b) as metástases ganglionares não são frequentes b) halo “em lua minguante”
c) a invasão da coluna significa, invariavelmente, uma c) imagem “em roda de leme”
contraindicação cirúrgica d) opacidade “em vidro fosco”
d) a cirurgia envolve, obrigatoriamente, uma toracoto-
mia posterolateral  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) radioterapia em altas doses oferece chance de cura
semelhante às de radioterapia + cirurgia
UFG – 2008
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 91. Paciente com 70 anos, tabagista de 30 maços/ano,
apresentando quadro de pneumonia comunitária,
segundo episódio no período de 2 meses, em uso de
HPM-MG – Obstetrícia e Ginecologia – 2009 quinolona há 10 dias. No exame radiológico de tórax,
87. Assinale a alternativa correta em relação ao carcino- observam-se consolidação e redução volumétrica do
ma broncogênico: lobo inferior direito. A conduta adequada é:

19
a) prolongar antibioticoterapia por 10 dias d) suspeitar de dependência opioide e encaminhar para

b) controle radiológico após 60 dias o ambulatório de dependências químicas
c) broncoscopia e) investigar lesão neoplásica na coluna e iniciar exame
d) prova terapêutica para tuberculose clínico e radiológico imediatamente. Dexametaso-
na é a droga de escolha em situações de suspeita de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA compressão medular

UFRN – 2008
92. Em um paciente portador de câncer de pulmão, po-
dem ser encontradas alterações oculares que caracte- UFPR – 2007
rizam a síndrome de HORNER. São elas: 96. O baqueteamento digital é um achado clínico no exa-
a) miose, exofoftalmia e ptose palpebral me físico que pode auxiliar no diagnóstico clínico
b) midríase, enoftalmia e ptose palpebral diferencial durante a avaliação de um paciente com
c) miose, enoftalmia e ptose palpebral queixas respiratórias. Entre as situações abaixo assi-
d) midríase, exofoftalmia e ptose palpebral naladas, qual habitualmente NÃO cursa com a pre-
sença de baqueteamento digital?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) enfisema pulmonar
b) câncer de pulmão
c) fibrose cística
SES-SC – 2008 d) bronquiectasias graves
93. Assinale a alternativa incorreta entre as doenças que e) lesões congênitas do coração
podem causar baqueteamento digital listadas abaixo.
a) mesotelioma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) bronquiectasias
c) granulomatose de Wegener
d) fibrose pulmonar idiopática UFPR – 2006
e) carcinoma broncogênico 97. Um homem de 58 anos, apresentando história de tosse
não produtiva, dispneia e emagrecimento de 8 kg/2 me-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ses, relata que há 4 dias notou o aparecimento de edema
de face e de membros superiores. Nos hábitos de vida
desse paciente, é relevante o tabagismo de 30 cigarrros/
SMS-SP – 2008 dia durante 40 anos. Assinale a alternativa que apresenta
94. Quanto ao carcinoma de pequenas células, não se um diagnóstico (D) plausível para o caso, bem como os
pode afirmar que: exames adequados para a investigação radiológica.
a) a classificação se distribui em dois estádios: doença a) D: insuficiência cardíaca esquerda com edema agu-
localizada (DL) e doença extensa (DE) do pulmonar. Exames: radiografias de tórax e eco-
b) há indicação de radioterapia na DL cardiografia
c) é o tipo histológico mais relacionado com o taba- b) D: síndrome de Pancoast. Exames: radiografias de
gismo tórax (diagnóstico da lesão) e ressonância magnética
d) há indicação de radioterapia e quimioterapia nos ca- (avaliação do desfiladeiro torácico)
sos de DE c) D: neoplasia pulmonar com síndrome de veia cava
e) não há indicação de radioterapia, seja qual for seu superior. Exames: radiografias de tórax (diagnóstico
estádio da lesão) e tomografia computadorizada (para o es-
tadiamento)
d) D: doença denominada pulmonar obstrutiva crôni-
ca. Exame: tomografia computadorizada com técni-
UFPR – 2007 ca de alta resolução
95. Paciente do sexo masculino, 68 anos, com diagnóstico e) D: denominada insuficiência cardíaca esquerda sem
de câncer de pulmão, chega com dor lombar intensa, edema pulmonar agudo. Exames: radiografias do tó-
que se agrava ao se movimentar e deitar. Apresenta-se rax e ecocardiografia
com palidez cutânea e emagrecimento de dez quilos.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Fez uso de quimioterapia e, atualmente, encontra-se
em acompanhamento clínico. Relata ter iniciado o
uso de morfina 30 mg VO a cada 4 horas há três me- USP-RP – 2006
ses, porém não tem obtido alívio e pede aumento da 98. O exame radiográfico de rotina de um homem com 22
dose. Assinale a conduta mais apropriada. anos de idade, não tabagista, assintomático e sem his-
a) iniciar tratamento com dolantina (meperidina) ime- tória pregressa de doença pulmonar, revela a presen-
diatamente e encaminhá-lo à ortopedia ça de um nódulo pulmonar de 1 cm sem calcificação,
b) fazer raio X, e se for normal, apenas aumentar a dose situado cerca de 4 cm distante da pleura visceral, no
de morfina lobo superior direito. A tomografia computadorizada
c) suspender a morfina, iniciar anti-inflamatórios e mostra que o nódulo tem bordas lisas, regulares e ne-
proceder a TAC de coluna nhuma calcificação. O próximo passo seria:

20
a) toracotomia exploradora a) prevenir o tabagismo

b) broncofibroscopia b) realizar exame citopatológico de escarro na popula-
c) observação com radiografias de tórax a cada 3-6 me- ção de risco
ses durante pelo menos 2 anos c) realizar raio X de tórax na população de risco
d) biópsia transtorácica por agulha d) realizar tomografia computadorizada de tórax em
e) iniciar tratamento para tuberculose homens fumantes com idade superior a 60 anos
e) realizar baciloscopia direta do escarro
USP-RP – 2006
99. Homem, com 60 anos de idade, alcoólatra e tabagis- SES-SC – 2006
ta crônico, compareceu ao Pronto-Socorro apresen- 102. Assinale a doença na qual o sinal semiológico de “ba-
tando os seguintes achados semiológicos: circulação queteamento digital” não é observado.
a) fibrose pulmonar idiopática
colateral em regiões peitorais e dorso, estase jugular
b) bronquiectasia
e edema de membros superiores e face. Qual dos diag-
c) granulomatose de Wegener
nósticos abaixo você indicaria como mais provável?
d) doença de Crohn
a) cirrose hepática associada à hipoalbuminemia
e) carcinoma brônquico
b) cor pulmonale
c) fístula arteriovenosa em região cervical  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) neoplasia de pulmão envolvendo a cava superior
e) pericardite constritiva
Rafael tem 30 anos e procurou seu médico, pois está
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com dor retroesternal intermitente, que cede com
o uso de analgésicos. O dr. Carlos, seu clínico, faz o
exame físico no paciente e nada encontra de anormal.
UFRJ – 2006 É solicitada radiografia de tórax, que não apresenta
100. Uma senhora de 77 anos foi admitida no hospital com anormalidades. O paciente evolui com tosse e hemop-
falta de ar, oriunda de uma casa geriátrica, onde viveu tise, e é solicitada TC de tórax, que evidencia massa
nos últimos cinco anos. Tem história de demência e de 8 cm no mediastino anterior.
hemiplegia à esquerda. Apresenta, na radiografia de
tórax, pneumonia extensa e várias imagens compa- UERJ – 2006
tíveis com doença maligna metastática. A neta, com 103. O cirurgião foi contatado e sugeriu que a lesão prova-
quem viveu antes de ir para a casa geriátrica, apesar velmente fosse um tumor do tipo:
de ainda desconhecer a causa que motivou esta inter- a) timoma
nação e o prognóstico da doença, pede para que se b) linfoma
faça “tudo que estiver ao alcance” para salvar a vida c) teratoma
da avó. A conduta médica inicial mais apropriada d) ganglioneuroma
nesta situação é:
a) não intervir com qualquer medida diagnóstica e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
terapêutica, informando à neta que qualquer trata-
mento não trará benefício UFF – 2006
b) assistir no que for necessário, incluindo suporte 104. Em uma mediastinoscopia, um dos achados abaixo
avançado de vida, independentemente de discussão constitui contraindicação absoluta para uma cirurgia
prévia com a neta do câncer do pulmão. Aponte-o:
c) definir as possíveis intervenções paliativas, após dis- a) gânglio positivo subcarinal
cussão e consenso com a neta b) gânglio positivo ipsilateral laterotraqueal
d) aplicar protocolos baseados em evidência relaciona- c) gânglio positivo traqueal anterior baixo
dos aos cuidados paliativos, independentemente da d) gânglio positivo mediastinal contralateral
opinião da neta e) nenhuma das respostas acima
SES-SC – 2006 FESP – 2005

101. Em Santa Catarina, no sexo masculino, o câncer de 105. Homem de 52 anos, tabagista e com hipertensão en-
pulmão é a principal causa de mortalidade por neo- fisematosa, relata dor no braço direito, edema facial
plasias malignas, segundo o Sistema de Informação e rouquidão de início há 10 dias. Ao exame físico,
de Mortalidade (SIM). Qual das medidas citadas nota-se, além do edema facial, anidrose da hemiface
abaixo seria a mais indicada para diminuir a taxa de direita, com discreta ptose palpebral ipsilateral. O
morbidade por este tipo de câncer? Assinale-a: diagnóstico mais provável é:

21
a) insuficiência ventricular direita FESP – 2002

b) trombose do seio cavernoso 109. Indivíduos que trabalham por muitos anos em cons-
c) síndrome do desfiladeiro cervical trução civil podem ter exposição moderada ao asbes-
d) neoplasia pulmonar inoperável to. Dentre as doenças abaixo, a que pode ser decor-
rente dessa exposição ocupacional é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) carcinoma pulmonar de células escamosas
b) carcinoma broncogênico
c) sarcoma de pulmão
UFF – 2005
d) sarcoma da pleura
106. Paciente sem queixas respiratórias foi submetido à
radiografia do tórax como exame pré-operatório de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cirurgia plástica. Foi evidenciado nódulo pulmonar
solitário, de contorno bocelado, com calcificações em
pipoca, localizado no lobo inferior. Assinale a hipóte- FESP – 2002
se diagnóstica mais provável: 110. Grande fumante procura atendimento médico com
a) adenocarcinoma quadro de enoftalmia, miose e ptose palpebral à es-
b) hamartoma querda, além de tosse crônica. Raio X de tórax mostra
c) carcinoma epidermoide imagem de condensação em lobo superior do pulmão
d) metástase esquerdo. O diagnóstico compatível com esse caso é
e) tuberculoma câncer de pulmão com:
a) síndrome de Pancoast
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) síndrome de Eaton-Lambert
c) síndrome de Horner
d) síndrome paraneoplásica
UNICAMP – 2004
107. Mulher, 69 anos, tabagista durante 45 anos, com nó-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dulo de 1,8 cm em lobo superior do pulmão direito.
Diagnóstico de carcinoma epidermoide, TIN0M0.
As provas de função pulmonar não contraindicam FESP – 2002
qualquer tipo de cirurgia. Qual a melhor proposta 111. A maioria dos casos de mesotelioma maligno está,
terapêutica? epidemiologicamente, relacionada às doenças pul-
a) quimioterapia neoadjuvante seguida de radioterapia monares ocupacionais do tipo:
b) ressecção em cunha através da videotoracoscopia a) beriliose
c) pneumonectomia radical b) asbestose
d) segmentectomia pulmonar seguida de quimioterapia c) silicose
e) lobectomia superior direita d) siderose
e) talcose
UNICAMP – 2002
108. Uma paciente com 58 anos vem apresentando hemop- FESP – 2002
tise e tosse seca há quatro semanas. Refere emagre- 112. Uma das paraneoplasias que surgem em associação
cimento de 10 kg em quatro meses. É tabagista (45 com o carcinoma pulmonar de pequenas células ca-
cigarros/dia desde os 20 anos de idade). A radiografia racteriza-se por manifestações neuromiopáticas típi-
de tórax detecta imagem nodular com cerca de 2 cm cas. Tal quadro clínico define a síndrome de:
de diâmetro, em região periférica do lobo superior do a) Cushing
pulmão direito, associado ao alargamento do medias- b) Gardner
tino superior. A broncoscopia com biópsia eviden- c) Budd-Chiari
d) Eaton-Lambert
ciou adenocarcinoma moderadamente diferenciado e
e) Schwatz-Bartter
primário de pulmão. É correto:
a) a paciente tem indicação de radioterapia neoadjuvante  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) a broncoscopia não tem valor diagnóstico sem o re-
sultado de lavado brônquico
c) a paciente deve ser submetida a exames de estadia- UNICAMP – 2001
mento clínico (TNM) 113. Assinale a alternativa INCORRETA:
d) esta paciente tem indicação de mediastinoscopia, a) o carcinoma epidermoide de pulmão localiza-se,
bem como todos os pacientes com diagnóstico de preferencialmente, em brônquios grandes e está re-
neoplasia primária de pulmão lacionado ao hábito de fumar
e) pacientes com neoplasia de pulmão são sempre sub- b) o carcinoma broncogênico de pequenas células é
metidos à quimioterapia uma neoplasia de origem neuroendócrina, de com-
portamento muito agressivo, tendendo a ocorrer em
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA múltiplos focos na periferia dos pulmões

22
c) pneumonias de repetição podem estar associadas a UFRJ – 2001

um carcinoma broncogênico e alertar para a presen- 117. Paciente de 65 anos, aposentado, trabalhou durante 20
ça do tumor anos em fábrica de produtos automobilísticos, no setor
d) no grupo dos carcinomas de grandes células, inclu- de produção de freios. No momento, com dor torácica
ídos carcinomas epidermoides e adenocarcinoma em hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax revela
pouco diferenciados espessamento pleural desse mesmo lado, com retração
e) os adenocarcinomas estão mais relacionados a cica- dos espaços intercostais. Ao exame físico, apresenta que-
trizes pulmonares e, menos frequentemente, asso- da importante do estado geral. A melhor conduta é:
ciados ao hábito de fumar do que os outros carcino- a) considerar o diagnóstico de mesotelioma maligno e
mas de pulmão recomendar biópsia pleural aberta
b) recomendar fisioterapia respiratória por tratar-se de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA fibrotórax
c) pensar em tuberculose com sequela pleural e iniciar
de imediato o tratamento com esquema tríplice
IAMSPE – 2001 d) afastar a possibilidade de malignidade com bronco-
114. Diversos fatores etiológicos são associados ao carci- fibroscopia e biópsia
noma brônquico. Assinale a alternativa correta:
a) a nicotina e seus metabólitos não participam da car-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cinogênese pulmonar
b) o risco de câncer de pulmão não é aumentado em FESP – 2001
fumantes de charuto e cachimbo 118. O câncer mais comum no sexo masculino é o de:
c) esposas não fumantes de maridos fumantes têm risco a) pulmão
20 a 30 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão b) cólon
d) betacaroteno, presente em vegetais, reduz o risco de c) próstata
câncer de pulmão em grandes fumantes d) linfoma
e) ingestão de vitamina A reduz o risco de câncer de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
pulmão, especialmente em fumante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Naval Marcílio Dias – 2001

119. Qual é o tipo histológico mais comum em pacientes
com câncer de pulmão?
IAMSPE – 2001 a) carcinoma de células escamosas
115. Um paciente de 38 anos, fumante de 20 anos/maço, b) adenocarcinoma
realizou uma radiografia de tórax para admissão, c) carcinoma bronquioloalveolar
que revelou um nódulo pulmonar isolado de 2,3 cm d) carcinoma de células gigantes
no lobo superior direito aparentemente não calcifica- e) carcinoide brônquico
do, de bordos lisos. Radiografia prévia feita três anos
antes nada revelava. O exame físico foi considerado  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
normal. Assinale a alternativa correta:
a) PPD e estudos sorológicos para fungos devem ser FESP – 2001
solicitados 120. O mesotelioma está relacionado à exposição crônica a:
b) citologia de escarro deve ser solicitada em nódulos a) sílica
de crescimento recente b) berílio
c) um câncer primário em outro local deve ser excluí- c) alumínio
do por TC de crânio, tórax e abdome d) asbesto
d) a probabilidade de nódulo maligno é baixa e pun-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ção aspirativa deve ser feita para confirmar nódulo
benigno
e) a não elevação da densidade tomográfica após con- UNICAMP – 2001
traste tem alto valor preditivo para benignidade 121. Paciente trabalhador, com fibras de amianto há mais
de 30 anos. Ele está suscetível a:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) antracose
b) mesotelioma
c) silicose
UFRJ – 2001 d) beriliose
116. O achado de nódulo pulmonar com predominância
de áreas com densidade de gordura na tomografia
computadorizada sugere o diagnóstico de:
a) tuberculoma UNICAMP – 2001
b) metástase pulmonar de neoplasia óssea 122. Um paciente de 66 anos, fumante e com escarro he-
c) adenoma brônquico móptico, é encaminhado para o cirurgião torácico
d) hamartoma para investigar neoplasia pulmonar. À radiografia de
tórax, ausência de lesão visível. A conduta para este
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA paciente deve ser:

23
a) broncoscopia e cirurgia, visto que neoplasia pulmo- c) dor no ombro irradiada para o membro superior ip-
nar é o diagnóstico mais provável silateral na sua face radial e destruição óssea
b) tomografia computadorizada do tórax (TCT) d) dor localizada no ombro, braço, dedos, escápula ou
c) antibioticoterapia e aconselhamento para parar de
porção superior do tórax ipsilaterais ao tumor, asso-
fumar
d) TCT e broncofibroscopia, visto que bronquite crôni- ciada à síndrome de Claude-Bernard-Horner e des-
ca é o diagnóstico mais provável truição óssea
e) videotoracotomia e ressecção de possível neoplasia e) dor localizada no tórax e ombro ipsilateral ao tumor
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA associada à dispneia ventilatório-dependente
UNICAMP – 2001
123. São elementos fundamentais para o diagnóstico das
pneumoconioses: IAMSPE – 2000
a) história ocupacional e radiografia do tórax 127. Dentre as afirmações abaixo, assinale a incorreta:
b) radiografia do tórax e espirometria a) os tumores pulmonares do tipo carcinoide típico,
c) lavado broncoalveolar e radiografia do tórax carcinoide atípico e carcinoma de células pequenas
d) broncoscopia e biópsia transbrônquica são classificados como tumores neuroendócrinos
e) biópsia pulmonar e espirometria b) a caquexia provocada pela neoplasia de pulmão é
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA frequentemente uma manifestação inicial da doença
c) a síndrome de veia cava superior é provocada pela
obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo dentro
UNICAMP – 2000 deste vaso
124. Com relação ao estadiamento do carcinoma bronco-
d) aproximadamente 65 a 80% dos casos de síndrome
gênico, é incorreto:
a) a mediastinoscopia é o melhor método para avalia- de veia cava superior devem-se a um carcinoma
ção dos linfonodos mediastinais broncogênico
b) a invasão da parede torácica é uma contraindicação e) a osteoartropatia hipertrófica é um processo inco-
cirúrgica mum, que geralmente está associado a uma maligni-
c) a tomografia computadorizada de crânio deve ser dade intratorácica
utilizada no pré-operatório de casos selecionados
d) derrame pleural com citologia oncótica negativa não  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
contraindica cirurgia
e) a toracoscopia pode ser utilizada na suspeita de in-
vasão da aorta e veia cava FESP – 2000
128. Os adenomas brônquicos do tipo carcinoide são deri-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA vados das células de Kulchitsky, tal como ocorre com
o seguinte tumor maligno pulmonar:
IAMSPE – 2000 a) sarcoma
125. Qual câncer pulmonar é o tipo celular mais comu- b) cilindroma
mente associado com hipercalcemia? c) histiocitoma invasivo
a) carcinoma espinocelular d) carcinoma de pequenas células
b) adenocarcinoma
c) carcinoma de pequenas células  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) carcinoma de grandes células
e) carcinoma de células alveolares
FESP – 2000
129. Qual a neoplasia maligna de pulmão que mais fre-
IAMSPE – 2000
126. No tumor de Pancoast-Tobias, a síndrome clínica é quentemente associa-se às síndromes denominadas
caracterizada por: de paraneoplásicas?
a) dor torácica irradiada para o pescoço, febre e edema a) carcinoma epidermoide
do emebácica irradiada para o pescoço, febre e ede- b) carcinoma de pequenas células
ma do membro superior ipsilateral ao tumor c) adenocarcinoma
b) dor torácica tipo pleurítica, síndrome de Claude- d) carcinoma de células gigantes
-Bernard-Horner, atrofia do membro superior ipsi-
lateral ao tumor  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
2 Nódulo solitário de pulmão, neoplasias

pulmonares e temas gerais
Aprendemos a fazer, fazendo.

Aristóteles
1. Pacientes com pneumonia podem desenvolver hipoxe- e estabelecida por Kartagener em 1933. É uma doença au-
mia devido à presença de efeito shunt. Neste tipo de dis- tossômica recessiva rara, que apresenta uma tríade composta
túrbio da relação V/Q, as unidades alveolares nas áreas por pansinusite crônica, bronquiectasia e situs inversus com
afetadas encontram-se preenchidas com secreção. Em ou- dextrocardia. Durante a evolução desta doença, o paciente
tras palavras, no efeito shunt, a ventilação tende a zero, en- pode apresentar panbronquiolites difusas, esterilidade, otites
quanto a perfusão mostra-se normal. A situação oposta é médias crônicas e lesões localizadas principalmente nos bro-
conhecida com o efeito espaço-morto, observada em casos quíolos respiratórios.
de embolia pulmonar, em que a ventilação nas áreas aco-
metidas pela patologia encontra-se preservada, enquanto A Síndrome de Tobias-Claude-Bernard-Horner corresponde
a perfusão tende a zero. a uma paralisia do sistema nervoso simpático, devido ao aco-
metimento do gânglio estrelado, normalmente por tumores
O índice de oxigenação (PaO2/FiO2) consiste em um parâ- do sulco superior (Pancoast). O quadro clínico desta síndro-
metro prático, sendo comumente utilizado para se avaliar
me tem como características a presença de enoftalmia, ptose
gravidade de distúrbio de trocas gasosas. Valores > 400 para
palpebral, miose pupilar e perda de sudorese ipsilateral à lo-
este parâmetro são considerados normais.
calização do tumor.
À admissão, o índice de oxigenação do paciente era de 200
A Síndrome da veia cava superior (normalmente secundário
(120/0,60). No dia seguinte, o mesmo índice reduziu-se para
160 (80/0,50), indicando, portanto, que houve uma piora ao tumor de oat cells) representa uma obstrução vascular, ca-
com relação às trocas gasosas do paciente. Resposta b. racterizada clinicamente por edema de face e até membros
superiores, turgência dos vasos venosos da base do pescoço,
e até circulação colateral do tipo cava superior (circulação
2. A síndrome de Eaton-Lambert é mais frequente no carci- colateral “en esclavina”). Os achados em raio-x de tórax são
noma de pequenas células. Quadro clínico similar à miaste- de mediastino alargado, com a presença de uma massa pul-
nia gravis; Presença de autoanticorpos de cálcio no axônio da monar de localização central e derrame pleural ipsilateral. O
junção neuromuscular, reduzindo liberação de acetilcolina carcinoma broncogênico responde por 70-80% dos casos, o
na fenda. Os achados eletromiográficos são decisivos para o restante está associado aos linfomas e outros tumores metas-
diagnóstico. A má resposta ao uso de agentes anticolinérgi- táticos. Em cerca de 10-20% dos casos, a síndrome pode ser
cos afasta o diagnóstico de miastenia. causada por mediastinite fibrosante e infecções fúngicas ou
A síndrome de Kartagener não possui relação com câncer de microbacterianas, ou por trombose da cava secundária a um
pulmão, sendo descrita inicialmente por Siewert, em 1904, cateter venoso profundo de longa permanência.
25
As síndromes paraneoplásicas (SPN) são um conjunto de neuroendócrino de grandes células. Os CNPCs são os mais
sinais e sintomas que se manifestam à distância de uma ne- frequentes (75-80% de todos os casos), e o estadiamento clí-
oplasia da qual dependem, porém não temos explicação fi- nico e o tipo histológico são fundamentais para o estabele-
siopatológica para o quadro. Estão presentes em 10 a 30% cimento da estratégia terapêutica para estes pacientes. Uma
dos casos de neoplasia pulmonar. Via de regra, surgem tar- vez estabelecido que o tumor é neuroendócrino utilizando-se
diamente na evolução da doença com a qual se encontram imuno-histoquímica, há necessidade de separá-lo em: neu-
relacionadas; ocasionalmente, entretanto, podem anteceder roendócrino de alto grau (carcinoma de pequenas células e
as demais manifestações da neoplasia. As SPN têm sem- carcinoma neuroendócrino de grandes células) ou neuroen-
pre importante significado diagnóstico, apontando para a dócrino de baixo grau (tumor carcinoide típico; tumor car-
presença da doença subjacente e são em geral indicativas cinoide atípico).
também de mau prognóstico. O carcinoma brônquico res- Entre os vários subtipos histológicos de adenocarcinomas,
ponde por cerca de 90% de todos os tumores do pulmão e o mais importante de ser reconhecido é o carcinoma bron-
frequentemente se acompanha de manifestação paraneoplá- quíoloalveolar, pelas implicações prognósticas que oferece.
sica, com incidência estimada em torno de 30% dos casos. A característica histológica mais importante para seu reco-
Os tumores pulmonares de crescimento mais lento, como nhecimento é o crescimento ao longo das paredes alveolares,
é o caso do adenocarcinoma e do carcinoma epidermoide, sem destruição da histoarquitetura pulmonar. Embora o re-
acompanham-se mais vezes da SPN de tipo osteoconjuntivo conhecimento histológico do carcinoma bronquíoloalveolar
(hipocratismo ou osteoartropatia hipertrófica), enquanto o não necessite de técnicas complementares, a imuno histo-
carcinoma de pequenas células costuma ser responsável pela química usualmente reflete a expressão de TTF-1 e de SP-
maioria das demais síndromes, em especial as hormonais e as A. Radiologicamente, manifesta-se como uma síndrome de
neuromusculares. Resposta c. preenchimento alveolar, ou seja, na forma de consolidações.
A maioria dos casos de tumor de Pancoast são decorrentes de
3. Adenocarcinoma é o subtipo mais comum do câncer de carcinoma escamoso. Resposta c.
pulmão, representando 35% dos casos, sendo mais frequen-
temente visto em mulheres e em não fumantes. Normal- 4. A frequência das metástases extratorácicas varia de acor-
mente, se apresenta como uma pequena lesão periférica, do com o tipo celular e a diferenciação histológica do tu-
assintomática, com alto poder metastatizante para gânglios mor: é maior no carcinoma indiferenciado de pequenas
regionais e a distância. células no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferen-
A maioria dos casos de síndrome da veia cava superior, no ciados. A disseminação hematogênica do câncer do pulmão
contexto de câncer de pulmão, são decorrentes do carcinoma se faz mais frequentemente para o sistema nervoso central
de pequenas células. (SNC), para os ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta
O carcinoma de grandes células também comumente se ordem. Resposta d.
apresenta como um nódulo periférico, de modo semelhante
ao adenocarcinoma. 5. O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por cân-
A osteoartropatia hipertrófica é caracterizada por baque- cer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). Além disso,
teamento digital, proliferação periostal dos ossos longos é uma das três neoplasias mais frequentes no mundo, sen-
e artrite. É uma das síndromes paraneoplásicas mais co- do superado apenas pelo Ca de próstata nos homens e o de
muns associadas ao câncer do pulmão. Embora sua pre- mama nas mulheres. No Brasil, o câncer do pulmão também
sença esteja associada à neoplasia pulmonar em mais de se tornou um dos mais importantes problemas de saúde pú-
80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso blica, situando-se, dentre as neoplasias malignas, como a que
e ao adenocarcinoma, ela pode ser encontrada também causa maior mortalidade entre os homens. Entre as mulhe-
associada a doenças não neoplásicas, como processos res, assim como vem acontecendo em outros países, o núme-
pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idiopática, tu- ro de óbitos por essa neoplasia nos últimos anos duplicou.
berculose, proteinase alveolar, pneumoconioses e fibrose Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer de 2012, o
cística. A hipercalcemia, por sua vez, é mais frequente- câncer de pulmão representou 8,8% das neoplasias entre os
mente observada no carcinoma escamoso. homens, sendo o segundo mais frequente, atrás apenas do
O câncer de pulmão é representado em quase 95% dos casos câncer de próstata. Entre as mulheres, o mesmo representou
por carcinomas, sendo os 5% restantes representados sobre- 5,3% dos casos, sendo o quinto mais comum, atrás do câncer
tudo por sarcomas e linfomas. Clinicamente, os carcinomas de mama, de colo uterino, de cólon e reto e de tireoide.
pulmonares são classificados em carcinomas não-pequenas O câncer de pulmão é uma doença do adulto, ocorrendo
células (CNPCs) e carcinomas de pequenas células. Segun- na maioria dos casos entre 40 e 80 anos de idade, com um
do a classificação atual da Organização Mundial de Saúde, os pico de incidência entre os 55-65 anos. Nos pacientes com
CNPCs incluem os tipos histológicos carcinoma de células menos de 40 anos sua incidência é menor do que 5%, o
escamosas, adenocarcinoma e carcinoma de grandes célu- que é mais frequente em mulheres que nunca fumaram,
las. Na mesma classificação, os carcinomas de pequenas cé- sugerindo um comportamento mais agressivo da doença.
lulas são considerados como carcinomas neuroendócrinos, No momento do diagnóstico, somente 15% dos pacientes
da mesma forma que os seguintes tipos histológicos: tumor têm doença localizada, enquanto que 25% já apresentam
carcinoide típico, tumor carcinoide atípico e carcinoma disseminação para linfonodos regionais e em 55% ou mais

26
Pneumologia | Gabarito comentado
das vezes o tumor já se apresenta com metástases a dis- O propósito da imuno-histoquímica é reconhecer consti-
tância. A sobrevida global para todos os casos situa-se nos tuintes celulares, ou seja, antígenos, e assim identificar e
dias de hoje entre 12 e 14%. classificar células específicas dentro de uma população ce-
Os principais agentes poluidores ambientais considerados lular morfologicamente heterogênea (ou aparentemente ho-
carcinógenos são os subprodutos da queima incompleta dos mogênea). A visualização do complexo antígeno-anticorpo
é possível pela adição de um fluorocromo (conjugado) ao
combustíveis fósseis, sobretudo o diesel. A poluição do ar,
anticorpo, que pode então ser observado ao microscópio,
principalmente em grandes centros urbanos, é formada por
ou, alternativamente, de uma enzima, cujo produto de rea-
uma mistura bastante variável e complexa destes compostos.
ção pode igualmente ser visualizado. A imuno-histoquímica
Entre eles se destacam o benzeno, os benzo[a]pirenos e os
pode ser aplicada na rotina diagnóstica complementar do
compostos orgânicos e inorgânicos. Os hidrocarbonetos po-
câncer de pulmão para a identificação de marcadores bio-
licíclicos aromáticos (HAP) incluem vários destes carcinó-
lógicos diagnósticos e prognósticos. Atualmente, a maioria
genos. Os óxidos de nitrogênio podem reagir com os HAP
dos laboratórios de anatomia patológica dispõe de painéis
formando potentes substâncias mutagênicas e carcinogêni-
imuno-histoquímicos mínimos necessários para a comple-
cas. Estudo recente desenvolvido em Montreal, Canadá, que
mentação diagnóstica.
utilizou metodologia estatística baseada em modelos aditivos
generalizados, encontrou efeitos significativos da poluição Uma vez estabelecido que o tumor é neuroendócrino utili-
sobre a mortalidade por câncer de pulmão. zando-se imuno-histoquímica, há necessidade de separá-lo
em: neuroendócrino de alto grau (carcinoma de pequenas
Cerca de 90% dos pacientes com neoplasia pulmonar (inde- células e carcinoma neuroendócrino de grandes células) ou
pendentemente do tipo histológico) são ou foram tabagistas. neuroendócrino de baixo grau (tumor carcinoide típico; tu-
Os tumores que têm relação direta com o tabagismo são os mor carcinoide atípico).
tumores de pequenas células e o epidermoide. Os outros ti-
pos como o adenocarcinoma e o carcinoma de grandes célu- O carcinoma escamoso representa, dentro do câncer de pul-
las também têm associação, porém com menor poder causal. mão, o que possui maior correlação observada com o tabagis-
mo. Esses tumores surgem, em sua maioria, no hilo ou pró-
Adenocarcinoma é o subtipo mais comum, representando 35% ximo a ele. Geralmente origina-se em um brônquio central,
dos casos, sendo mais frequentemente visto em mulheres e em tem crescimento endobrônquico e, por isso, pode apresentar
não fumantes. Normalmente, se apresenta como uma pequena sintomas clínicos locais, tais como tosse e hemoptise, e tem
lesão periférica, assintomática, com alto poder metastatizante maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas ini-
para gânglios regionais e a distância. Resposta c. ciais, pela citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para
os linfonodos regionais e, em torno de dez por cento dos casos,
apresenta-se com cavitação. Microscopicamente variam desde
6. Volumosas massas hilares ou para-hilares são típicas do
neoplasias ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplá-
carcinoma indiferenciado de pequenas células, nos quais são
sicos com diferenciação ceratinizante apenas focal.
vistas em cerca de 80% dos casos. O adenocarcinoma se apre-
senta como nódulo periférico em 70% dos casos, entretanto A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva
também podemos observar grandes massas hilares associa- a suspeitar da neoplasia pulmonar, devendo ser o primeiro
das a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese
dos casos, o carcinoma indiferenciado de grandes células diagnóstica. Apesar de sua importância, a radiografia de
também se revela como um nódulo periférico e o carcinoma tórax realizada rotineiramente para o rastreamento do
escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavação câncer do pulmão não tem valor. Por outro lado, em um
central em 20% dos casos. Resposta b. estudo publicado em 2011, observou-se redução expressiva
de 20% na mortalidade por câncer de pulmão no grupo de
indivíduos submetidos à TC anual de baixa dose em relação
7. O câncer de pulmão é representado em quase 95% dos aos indivíduos submetidos apenas à radiografia convencional.
casos por carcinomas, sendo os 5% restantes representa- Em vista da redução expressiva de mortalidade e pelo rigor
dos sobretudo por sarcomas e linfomas. Clinicamente, os científico adotado no estudo acima, a tendência atual é a
carcinomas pulmonares são classificados em carcinomas realização periódica de TC de tórax de baixa dose de radiação,
não-pequenas células (CNPCs) e carcinomas de peque- com periodicidade anual, em pacientes com alto risco para
nas células. Segundo a classificação atual da Organização neoplasia maligna de pulmão: pacientes de 55 a 74 anos com
Mundial de Saúde, os CNPCs incluem os tipos histológi- história de pelo menos 30 a.m.; se fumantes prévios, com
cos carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e relato de cessação do tabagismo nos últimos 15 anos.
carcinoma de grandes células. Na mesma classificação, os As síndromes paraneoplásicas são manifestações patológi-
carcinomas de pequenas células são considerados como cas, clínicas ou biológicas associadas a qualquer neoplasia de
carcinomas neuroendócrinos, da mesma forma que os se- uma maneira geral, mas que não se relacionam diretamente
guintes tipos histológicos: tumor carcinoide típico, tumor com o tumor principal. Estão ligadas a mecanismos hormo-
carcinoide atípico e carcinoma neuroendócrino de gran- nais, humorais, tóxico degenerativos e dismetabólicos. Mui-
des células. Os CNPCs são os mais frequentes (75-80% de tas são as síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer do
todos os casos), e o estadiamento clínico e o tipo histológi- pulmão, sendo a mais comum delas a síndrome de Cushing.
co são fundamentais para o estabelecimento da estratégia Outras menos frequentes são a hipercalcemia não metastá-
terapêutica para estes pacientes. tica e a síndrome da secreção inadequada do hormônio an-

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tidiurético. As síndromes paraneoplásicas neurológicas são diagnóstico de asma, já que uma das formas de apresentação
incomuns e estão presentes em menor de 5% dos pacientes da asma é justamente a tosse variante de asma, cuja única
com neoplasia pulmonar. De modo geral, as síndromes pa- apresentação é tosse. A Bordetella pertussis (agente etiológico
raneoplásicas são mais comuns no carcinoma de pequenas da coqueluche) causa tosse tanto pela ativação dos receptores
células, o que inclui os casos de SIADH. Por outro lado, a de tosse em virtude do processo inflamatório presente na co-
ocorrência de hipercalcemia é mais frequente no carcinoma queluche como pela liberação de diversas toxinas.
escamoso. Resposta a. De fato, uma anamnese detalhada sobre as características e
periodicidade da tosse é essencial para se chegar a um diag-
8. A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva nóstico correto da causa da tosse. Resposta d.
a suspeitar da neoplasia pulmonar, devendo ser o primeiro
exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese 11. A oxigenioterapia domiciliar prolongada está indicada
diagnóstica. Apesar de sua importância, a radiografia de tó- apenas para os pacientes que apresentam hipoxemia crônica
rax realizada rotineiramente para o rastreamento do câncer e que apresentem os seguintes critérios:
do pulmão não tem valor. Por outro lado, em um estudo pu- a) PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88%, ou
blicado em 2011, observou-se redução expressiva de 20% na b) PaO2 = 56-59mmHg ou SaO2 = 89%, associado a:
mortalidade por câncer de pulmão no grupo de indivíduos 1) Edema por insuficiência cardíaca
submetidos à TC anual de baixa dose em relação aos indi- 2) Evidência de cor pulmonale
víduos submetidos apenas à radiografia convencional. Em 3) Hematócrito > 56%.
vista da redução expressiva de mortalidade e pelo rigor cien- Outras indicações possíveis incluem:
tífico adotado no estudo acima, a tendência atual é a realiza-
a) Oxigenoterapia durante exercício:
ção periódica de TC de tórax de baixa dose de radiação, com
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante atividade
periodicidade anual, em pacientes com alto risco para neo-
física;
plasia maligna de pulmão: pacientes de 55 a 74 anos com his-
2) Demonstração do aumento da tolerância ao exercício
tória de pelo menos 30 a.m.; se fumantes prévios, com relato
com O2 durante programa de reabilitação pulmonar.
de cessação do tabagismo nos últimos 15 anos. Resposta c.
b) Oxigenoterapia noturna:
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante o sono com
9. Trata-se de um caso de tosse subaguda (duração entre 3-8 evidência de cor pulmonale, eritrocitose, ou outro
semanas), associada à adinamia, febre vespertina, sudorese distúrbio físico ou mental atribuído a hipoxemia;
noturna e infiltrado radiológico em parte superior de tórax 2) Quando a hipoxemia relacionada ao sono é corrigi-
(síndrome de consolidação). Em outras palavras, o quadro da ou melhorada pela suplementação de O2.
clínico é muito sugestivo de tuberculose, estando, portanto, 3) Documentação de hipoxemia (SaO2 < 88% ou PaO2
indicada a realização de radiografia de tórax e exame de es- < 55mmHg) associada a episódios agudos e recor-
carro (pesquisa direta de BAAR). rentes de broncoespasmo, cor pulmonale, ou outra
O PPD (derivado proteico purificado) não confirma diag- enfermidade cardiopulmonar, em pacientes com
nóstico de tuberculose e, sim, de exposição prévia a mico- frequente desestabilização clínica.
bactérias. Resposta b. É importante lembrar que os sistemas de aporte de O2 devem
ser prescritos individualmente objetivando os requerimentos
e capacidades de cada paciente. O papel da suplementação
10. Tosse há mais de 8 semanas é consistente com o diagnós- durante o sono e exercício, em pacientes normóxicos quando
tico de tosse crônica, cujo diagnóstico diferencial inclui: despertos e em repouso, ainda é objeto de investigação.
Asma Em alguns pacientes com DPOC que são hipoxêmicos e re-
DPOC tentores crônicos (com acidose respiratória), a suplementa-
DRGE ção de OO em altos fluxos pode resultar em depressão do cen-
tro respiratório, com consequente narcose por CO2. Isso, por
Gotejamento pós-nasal outro lado, não contraindica a suplementação de O2 nesses
Bronquite eosinofílica pacientes, porém o mesmo deve ser administrado com mais
Tuberculose cautela e em baixos fluxos.
Uso de iECA Uma vez indicada a suplementação de O2, o próximo passo
é definir a prescrição, ou seja, por quantas horas o pacien-
Neoplasia pulmonar te deverá estar em uso de oxigenioterapia e em que fluxos.
Bronquiectasias Normalmente, os fluxos durante o sono e aos esforços são
Doenças pulmonares parenquimatosas difusas (sarcoido- maiores aos fluxos utilizados em pacientes acordados e em
se, fibrose pulmonar idiopática, pneumonite de hipersen- repouso. Resposta d.
sibilidade, etc)
Como o paciente já tem três meses de história e encontra-se 12. O padrão alveolar refere-se à consolidação propriamente
com estado de saúde preservado, tuberculose é pouco pro- dita, podendo ser observado nas seguintes condições: pneu-
vável. A ausência de dispneia e tosse não torna improvável o monia (viral, bacteriana e fúngica), tuberculose, neoplasia de

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pulmão, linfoma pulmonar, pneumonia eosinofílica crônica, de forma muito variada. Entretanto, alguns dados são co-
pneumonia organizante, edema pulmonar, hemorragia alve- muns na IRpA, independente de sua etiologia. A taquipneia
olar e vasculites. Alguns casos podem cursar com infiltrados (> 20 respirações/minuto, em adultos) é o achado mais im-
migratórios (consolidações) com destaque para a Síndrome portante no exame físico do paciente com suspeita de IRpA.
de Löeffler, pneumonia organizante e vasculites. Resposta c. A frequência respiratória é um dado objetivo e de simples ob-
tenção, seu aumento dá-se precocemente e valores progres-
sivamente maiores correlacionam-se, em geral, com maior
13. O conceito de pneumatocele tem íntima relação com sua gravidade. Além disso, seu acompanhamento ao longo do
etiologia. O conceito de “cisto” pulmonar é uma cavidade tempo é um bom parâmetro de monitoração da evolução da
contendo ar ou líquido, circunscrita por tecido fibroso, com IRpA. Quando a causa da IRpA relaciona-se com a incapaci-
revestimento epitelial ou não. O conceito de “pneumatoceles” dade de gerar ou conduzir o estímulo respiratório, o paciente
são espaços císticos que surgem ao longo de um processo in- pode apresentar-se com bradipneia (ex: intoxicação por dro-
flamatório infeccioso. gas depressoras do sistema nervoso central).
A pneumonia estafilocócica resulta em alta morbidade e mor- Alguns dados de exame físico podem ser encontrados quan-
talidade e, apesar de ser um agente etiológico presente em todo o trabalho respiratório está aumentado, como tiragens in-
das as idades, na faixa etária pediátrica é mais frequente em tercostais e batimentos de asas do nariz, presentes, sobretudo,
crianças menores de um ano, não sendo uma causa habitual quando há obstrução ao fluxo aéreo. O aumento do trabalho
de pneumonia em crianças hígidas. Os achados radiológicos respiratório, independentemente da causa, também se asso-
da pneumonia estafilocócica podem ser muito variantes e cia à utilização da musculatura acessória da respiração, que
incluem: consolidação alveolar única ou múltipla, pneuma- pode ser notada pela inspeção e/ou palpação da contração
toceles, cavidades isoladas ou nódulos cavitados, ou mesmo dos esternocleidomastoideos, escalenos e intercostais exter-
padrão miliar. A doença é mais frequente em pacientes inter- nos e até mesmo de músculos abdominais durante a expira-
nados e com doenças concomitantes, como diabetes mellitus, ção. Evolutivamente o paciente pode desenvolver respiração
insuficiência renal em hemodiálise, doenças cardiovasculares paradoxal, dado sugestivo de fadiga do diafragma, que cor-
e pulmonares crônicas. Além disso, sua forma, após dissemi- responde a um movimento de retração da parede abdominal
nação via hematogênica, pode ser secundária à infecção de anterior durante a inspiração, melhor observado com o pa-
pele e tecidos moles (impetigo, abscesso, celulite, furunculo- ciente em posição supina.
se ou ferimento infectado), trato genital após aborto séptico
Cianose também pode estar presente decorrente do aumen-
e infecção de vias aéreas por influenza, devido à aspiração de
to da hemoglobina não saturada pelo oxigênio. É mais fa-
secreção da nasofaringe colonizada por Staphylococcus aureus.
cilmente detectável no leito ungueal, na superfície cutânea
É importante fazer, no entanto, uma ressalva: durante mui- dos lábios e no lobo da orelha. Em pacientes negros sua de-
to tempo, difundiu-se um conceito de que pneumonia asso- tecção na pele é mais difícil, devendo ser pesquisada na lín-
ciada com pneumatocele indicava o Staphylococcus aureus gua e na mucosa oral. É importante ressaltar que a cianose
como etiologia. Entretanto, cabe salientar que outros patóge- não é um achado clínico precoce de hipoxemia, não sendo
nos, como o Haemophilus influenza do tipo B e o Streptococ- identificada até que os níveis de PaO2 estejam abaixo de 50
cus pneumoniae, também podem cursar com a formação de mmHg e, em algumas condições e para alguns examinado-
pneumatoceles; desse modo, apenas esse achado radiológico res, abaixo de 40 mmHg.
não deve ser adotado como fundamento único na indicação
As manifestações clínicas decorrentes da hipercapnia depen-
de terapêutica antimicrobiana anti-estafilocócia. Resposta d.
dem não só do nível de gás carbônico atingido, mas também
da velocidade com que ela se instala. Na IRpA, quando a
14. Nos pacientes idosos, ocorre redução progressiva da capa- elevação da PaCO2 ocorre rapidamente, observam-se altera-
cidade inspiratória, volume de reserva expiratório, capacidade ções no sistema nervoso central, como apreensão, confusão
vital e capacidade pulmonar total, o que ocorre principalmente mental, sonolência, gemência expiratória, torpor e coma.
em decorrência da redução da estatura, devido ao achatamen- As alterações cardiovasculares são variáveis, uma vez que a
to dos discos intervertebrais. Por outro lado, ocorre aumento elevação do CO2 cause vasodilatação e hipotensão, também
progressivo do volume residual, capacidade residual funcional pode haver liberação de catecolaminas, que se contrapõem a
e da relação VR/CPT. Alguns dados interessantes: esses efeitos. Na maioria das vezes há taquicardia e tendência
à hipotensão arterial. O risco de óbito está muito mais rela-
entre 17-70 anos, observa-se, em média, queda de 25%
cionado à hipoxemia que se instala concomitantemente do
na CV;
que à hipercapnia.
entre 20-60 anos, aumento, em média, de 50% no VR e
O quadro clínico também pode variar, naturalmente, de acor-
aumento da relação VR/CPT (passa de 20 para 35%);
do com a doença de base responsável pela IRpA. Patologias
CPT aos 60 anos corresponde a 90% do valor aos 20 anos. pulmonares cursam frequentemente com um ou mais dos
Resposta a. seguintes sintomas: tosse, produção de escarro purulento ou
com hemoptise, dor torácica pleurítica, dispneia com sibilân-
cia; patologias cardíacas manifestam-se como dispneia com
15. A insuficiência respiratória aguda (IRpA), por ser se- características de insuficiência cardíaca, ou seja, progressiva,
cundária a várias doenças, cada uma com sintomas e si- que piora com decúbito, em associação com ortopneia e com
nais específicos e diferentes, apresentando-se clinicamente dispneia paroxística noturna, acompanhada de edema de

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membros inferiores e de nictúria. O achado de sibilos pode te patologia respiratória que se manifesta pelo fechamento
indicar broncoespasmo ou mesmo congestão; caso localiza- prematuro das vias aéreas, complicando a gravidez (Nelson-
do, pode sugerir aspiração de corpo estranho; a presença de -Piercy, 2001; MauadFilho et al., 2001). Resposta b.
estertores localizados pode indicar presença de pneumonia
ou mesmo de bronquiectasias; se bibasais, pode sugerir insu-
ficiência cardíaca descompensada e, se generalizados, prová- 17. Os principais sintomas decorrentes da hipoxemia estão
vel quadro de edema agudo de pulmão. relacionados aos sistemas nervoso e cardiovascular. As alte-
rações neurológicas iniciais são alterações da consciência e
Entre os antecedentes patológicos, a pesquisa de doenças
instabilidade motora, mas à medida que o quadro se agrava
crônicas com possibilidade de exacerbação, como asma,
ocorre depressão do sensório, coma e, por fim, depressão do
DPOC, insuficiência cardíaca e fibrose pulmonar idiopática,
centro respiratório, com parada respiratória. Em relação ao
pode auxiliar no diagnóstico. A pesquisa de fatores de risco
sistema cardiovascular, inicialmente ocorrem taquicardia e
para embolia pulmonar também é importante, pois além de
hipertensão arterial. Com o tempo, entretanto, desenvolvem-
ser causa comum de IRpA, a embolia pode apresentar-se de
-se bradicardia, depressão miocárdica e choque.
forma inespecífica e sua suspeita diagnóstica pode ser difícil.
A cianose não é um achado clínico precoce de hipoxemia,
No exame físico, a natureza pulmonar da IRpA é reforçada
não sendo identificada até que os níveis de PaO2 estejam
pela presença de alterações nos aparelhos cardiovascular,
abaixo de 50 mmHg e, em algumas condições e para alguns
com sinais de insuficiência cardíaca esquerda e/ou direita, e
examinadores, abaixo de 40 mmHg. Além da raça negra, a
pulmonar, com alterações no murmúrio vesicular e com a
icterícia e a iluminação com luz fluorescente dificultam a
presença de ruídos adventícios. A presença de sinais sugesti-
identificação da cianose, enquanto a meta-hemoglobinemia
vos de infecção grave também é importante, pela possibilida-
pode simular sua presença. A cianose depende da quantidade
de de sepse e, consequentemente, SARA.
absoluta de hemoglobina não oxigenada presente, portanto
A melhor alternativa é a opção C. Resposta c. é mais tardiamente identificada em pacientes com anemia e
mais precocemente em pacientes com poliglobulia.
16. A gravidez imprime modificações importantes na fisio- A taquipneia (>20 respirações/minuto, em adultos) é o acha-
logia respiratória da mulher, sendo associada ao aumento de do mais importante no exame físico do paciente com suspei-
20% no consumo de oxigênio e aumento de 15% na taxa de ta de insuficiência respiratória aguda (IRpA). A frequência
metabolismo materno. Essa demanda extra é alcançada devi- respiratória é um dado objetivo e de simples obtenção, seu
do ao acréscimo de 40 a 50% no volume minuto respiratório, aumento dá-se precocemente e valores progressivamente
que aumenta de 7,5 L/min (níveis pré-gestacionais) para 10,5 maiores correlacionam-se, em geral, com maior gravida-
L/min durante a gestação, fato decorrente mais do aumento de. Além disso, seu acompanhamento ao longo do tempo é
do volume corrente do que da alteração na frequência res- um bom parâmetro de monitoração da evolução da IRpA.
piratória. A permeabilidade das vias aéreas é aumentada e a Quando a causa da IRpA relaciona-se com a incapacidade de
resistência pulmonar é reduzida, possivelmente pela ação da gerar ou conduzir o estímulo respiratório, o paciente pode
progesterona (De Swiet, 1991). Além disso, esse importante apresentar-se com bradipneia (ex: intoxicação por drogas de-
hormônio da gravidez estimula o centro respiratório, reper- pressoras do sistema nervoso central).
cutindo em aumento da amplitude da respiração, ocorrendo Alguns dados de exame físico podem ser encontrados quando
acréscimo de 50% na ventilação pulmonar, com manutenção
o trabalho respiratório está aumentado, como tiragens inter-
da frequência respiratória (Nelson-Piercy, 2001).
costais e batimentos de asas do nariz, presentes, sobretudo,
Para que ocorra adequada oxigenação do sangue materno, quando há obstrução ao fluxo aéreo. O aumento do trabalho
há aumento do débito cardíaco e da volemia o que determina respiratório, independentemente da causa, também se associa
aumento do volume corrente de 500 mL/min para 700 mL/ à utilização da musculatura acessória da respiração, que pode
min. Simultaneamente, observa-se aumento do volume de ser notada pela inspeção e/ou palpação da contração dos es-
reserva inspiratório (300 mL). Em decorrência da compres- ternocleidomastoideos, escalenos e intercostais externos e até
são torácica pelo útero gravídico, causada pela elevação dia- mesmo de músculos abdominais durante a expiração. Evolu-
fragmática, ocorre redução do volume de reserva expiratório tivamente o paciente pode desenvolver respiração paradoxal,
e do volume residual, sobretudo nas fases finais da gravidez. dado sugestivo de fadiga do diafragma. Resposta a.
Aproximadamente 75% das gestantes experimentam falta de
ar em alguma época da prenhez, possivelmente de forma vo-
18. No distúrbio ventilatório restritivo, tanto a CVF como o
luntária, ao terem consciência da hiperventilação fisiológica.
VEF1 estão reduzidos de modo proporcional, fazendo com
Esse desejo de respirar maior quantidade de ar é comum, mes-
que a relação VEF1/CVF permaneça normal, ou seja, acima
mo em etapas precoces da gestação. Esse mecanismo fisiológi-
de 0,70.
co é utilizado para aumentar o volume corrente o qual redu-
ziria levemente os níveis da pressão parcial de gás carbônico. O teste de broncoprovocação com metacolina em pacientes
Esse fato pode ser erroneamente classificado como dispneia, com asma sempre deve ser positivo, uma vez que todo pacien-
que deve ser descartado por não existirem anormalidades car- te com asma apresenta hiperreatividade brônquica (HRB); se
díacas ou pulmonares. Diante das mudanças acima descritas, positivo, NÃO confirma necessariamente asma (existem ou-
ocorre queda da capacidade residual funcional. Esse fato pode tras causas de HRB, como rinite alérgica e DRGE); se negati-
exacerbar a hipoxemia causada pela asma aguda, importan- vo, EXCLUI-SE o diagnóstico de asma. Resposta d.

30
19. Os tumores de sulco superior ou tumores de Pancoast é melhorar o controle de sintomas, principalmente a dor rela-
constituem-se geralmente de câncer de pulmão não pequenas cionada com o crescimento tumoral local (que é severa e causa
células (CPNPC) que envolvem o ápice pulmonar. Recebem prejuízo importante na qualidade de vida).
essa denominação pela sua relação com o sulco formado pela O tratamento clássico para os tumores de sulco superior
artéria subclávia no parênquima pulmonar do lobo superior. consistia de radioterapia pré-operatória seguida de cirur-
Para ser considerado um tumor de Pancoast, é necessário gia, como descrito por Paulson. A vantagem potencial de tal
ocorrer a invasão da pleura parietal em nível apical com sinto- abordagem seria o aumento da ressecabilidade, a diminui-
mas de dor e/ou disfunção neurológica. Tais tumores podem ção da disseminação tumoral durante a cirurgia, o bloqueio
invadir músculos, primeiros arcos costais, corpos vertebrais de canais linfáticos (provavelmente evitando metástases) e a
torácicos, vasos subclávios, porção inferior do plexo braquial maximização do controle local. Mais recentemente, o uso de
e porção superior da cadeia torácica autonômica, incluindo o quimioterapia e radioterapia pré-operatórias tem sido ava-
gânglio estrelado. A síndrome de Pancoast é a constelação de liado e preconizado como o tratamento padrão. Resposta b.
sinais e sintomas que incluem dor no ombro e braço ao longo
da distribuição do oitavo tronco nervoso cervical, primeiro
e segundos troncos nervosos torácicos, síndrome de Horner, 20. Questão de exame físico, mais especificamente de ausculta
e fraqueza e atrofia da mão. Além do CPNPC (o principal pulmonar. Quando o som traqueal é auscultado sobre a parede
tipo histológico é o carcinoma epidermoide), outros tipos de torácica, ele é denominado som brônquico, cujo significado é a
perda do filtro correspondente aos alvéolos aerados, que trans-
neoplasias e processos infecciosos podem também ocasionar
formam o som traqueal em murmúrio vesicular. Clinicamente
a síndrome de Pancoast.
o som brônquico corresponde, geralmente, à consolidação al-
A dor é o sintoma inicial mais comum e sua natureza depen- veolar, embora possa ocorrer também em atelectasias perifé-
de das estruturas anatômicas envolvidas (arcos costais, cor- ricas, nas quais há colapso do parênquima sem obstrução da
pos vertebrais, nervos e músculos da parede torácica etc). A via aérea correspondente (ex. fibroatelectasias nos processos
manifestação dolorosa mais característica ocasionada pelos cicatriciais, como na sequela de tuberculose).
tumores de sulco superior é aquela ocasionada pela invasão
Sibilos são sons musicais, que pode ser mais agudos ou mais
do plexo braquial inferior. Ocorre o envolvimento do om-
graves, e ser percebidos na expiração, inspiração ou ambas
bro inferiormente e irradiação para a parte medial do braço
as fases. Decorre da passagem do fluxo de ar por vias aére-
(distribuição ulnar). Com a progressão da doença, pode se
as obstruídas (acredita-se que brônquios entre a segunda e a
observar fraqueza do braço e atrofia dos músculos da parte
sétima geração), não havendo correlação entre as caracterís-
medial do braço e mão. Outra causa da dor no membro afeta-
ticas dos sibilos e a gravidade da obstrução. Na verdade, em
do é ocasionada pela distrofia simpática reflexa, resultante da
obstruções muito graves, os sibilos podem desaparecer em
destruição da porção superior do tronco simpático torácico.
função da redução acentuada do fluxo de ar, o que determina
A invasão do gânglio estrelado (cervical superior) resulta na também redução ou desaparecimento do MV, caracterizando
síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) no lado da o que se denomina silêncio respiratório.
face afetada. Além disso, a progressão do tumor pode levar à
Os sibilos podem ser difusos, como na asma e na DPOC, ou
invasão do forame intervertebral com o subsequente desen-
localizados, nos processos obstrutivos brônquicos locais, como
volvimento de dor, disfunção neurológica, paraplegia e até
tumores, presença de corpo estranho ou de tampão mucoso.
quadriplegia, se não for tratada rapidamente.
Deve-se estar atento para o caráter localizado dos sibilos, para
Nos tumores de Pancoast, o intervalo entre o início dos sin- que não se foque a investigação diagnóstica nas doenças que
tomas e o diagnóstico é geralmente prolongado (um ano ou cursam com sibilância difusa, que são mais frequentes, atra-
mais). Isto se deve ao fato de os sintomas iniciais não serem sando o diagnóstico correto, podendo comprometer o prog-
de origem pulmonar. nóstico do paciente, sobretudo nos casos de câncer de pulmão.
A ressecção de um tumor de Pancoast idealmente envolve Os roncos são considerados por alguns autores como uma va-
a realização de lobectomia com ressecção em bloco da área riante dos sibilos, com menor frequência (mais grave). Embo-
da parede torácica envolvida (alternativa B incorreta). Nos ra possa apresentar fatores em comum com os sibilos em sua
pacientes submetidos à ressecção completa, a lobectomia gênese, o fato de melhorar ou desaparecer após a tosse sugere
proporciona uma melhor sobrevida quando comparada com que a presença de secreção nas vias aéreas esteja relacionada
a ressecção em cunha com sobrevida em cinco anos de 60% com sua ocorrência. Em algumas publicações o termo ronco
versus 33%. A sobrevida dos pacientes após a ressecção in- não é empregado, e os sons são descritos como sibilos de maior
ou menor frequência (agudos ou graves, respectivamente).
completa é semelhante à de não ressecção, enfatizando a im-
portância do tratamento cirúrgico radical. As crepitações ou estertores são sons não musicais, de curta
duração, de caráter explosivo, percebidos mais frequente-
O tratamento radioterápico tem sido utilizado como terapia mente na inspiração, às vezes na expiração. São divididos em
única ou combinada. A sobrevida em cinco anos dos pacien- duas categorias: crepitações finas e crepitações grossas.
tes tratados com radioterapia exclusiva pode chegar a 23%. O
As crepitações finas são geralmente auscultadas ao final da ins-
tratamento quimioterápico isolado é usado de forma paliativa, piração (chamadas teleispiratórias) e lembram o som obtido ao
diante da evidência de doença metastática ou recorrência após se separar tiras de velcro (“crepitações em velcro”). Decorrem da
o tratamento local. Os esquemas utilizados são geralmente ba- abertura súbita de pequenas vias aéreas que se colabaram ao fi-
seados em platinas, usados rotineiramente no tratamento do nal da expiração prévia, fato que ocorre nas doenças intersticiais
CPNPC. O benefício principal do tratamento quimioterápico (ex. fibrose pulmonar idiopática, asbestose, pneumonia intersti-

31
cial associada à colagenose, pneumonia intersticial não especí- 23. Questão mal formulada. A opção B está incorreta, porque
fica) ou após decúbito prolongado, sobretudo em idosos. Neste a pneumonite de hipersensibilidade não cursa com hemop-
último caso, as crepitações finas tendem a desaparecer após al- tise. De modo semelhante, a opção C estaria incorreta por
gumas inspirações mais profundas com o indivíduo sentado ou causa da paracoccidiodomicose. Entretanto, as opções A e
de pé. As crepitações finas são marcantes na fibrose pulmonar D podem ser consideradas corretas. Na opção A, uma das
idiopática (mas não patognomônicas), situação em que surgem causas consta apenas “bronquite”. A bronquite aguda e não a
precocemente, às vezes antecedendo as alterações radiológicas. crônica representa uma causa potencial de hemoptise. Outro
As crepitações grossas decorrem da passagem de bolus de gás conceito importante: micetoma e bola fúngica representam a
por vias aéreas que se abrem e fecham de forma intermitente. mesma condição, geralmente, referindo-se a um aspergiloma
São audíveis no início da inspiração e em toda a expiração, intracavitário. Resposta d.
além de sofrerem nítida alteração com a tosse (observe que
após tossir os ruídos adventícios do paciente do caso acima
24. Paciente idoso evoluindo com nódulo inespecífico sub-
desapareceram). Ocorrem com frequência nas pneumonias,
na insuficiência cardíaca e nas doenças de vias aéreas, como centimétrico à TC de tórax (paciente de baixo risco). As evi-
DPOC, asma e bronquiectasias. Resposta b. dências atuais sugerem um intervalo de avaliação diferente
para os nódulos pulmonares, levando em consideração o
tamanho do nódulo e a presença ou não de fatores de risco
21. A presença de CPT > 80% do previsto descarta a existência para câncer de pulmão, como vemos na tabela abaixo. Caso o
de distúrbio ventilatório restritivo, o que consequentemente nódulo permaneça sem alterações em seu tamanho e forma
também exclui o diagnóstico de distúrbio ventilatório misto por 2 anos, este se confirma, de modo geral, como benigno
(presença de distúrbio obstrutivo e restritivo concomitante). e o paciente poderá receber alta. Porém qualquer mudança
Ao mesmo tempo, observa-se VEF1 reduzido e aumento do nas características do nódulo no seu seguimento faz com que
VR (indicativo de alçaponamento aéreo), o que é compatível seja considerado como nódulo indeterminado devendo–se
com a existência de limitação ao fluxo aéreo. Além disso, a prosseguir com investigação diagnóstica
presença de CPT > 120% corresponde à presença de hiperin-
suflação, outro achado funcional relacionado com doenças
obstrutivas. Resposta d. Pacientes com baixo risco
< 4 mm: não necessita de acompanhamento
22. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade pul- 4-6 mm: TC em 12 meses. Se não houver alteração sig-
monar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com menos de nificativa, descontinuar acompanhamento.
3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou adenopatia.
6-8 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses.
Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas pulmonares.
> 8 mm < 30 mm: TC em 3-6-12 e 24 meses (pro-
A detecção radiográfica de calcificação dentro de um nódulo
babilidade pré-teste baixa: até 5%)
pulmonar solitário geralmente indica benignidade, particular-
mente se a distribuição for num padrão central, laminado (em Pacientes com alto risco
alvo), difuso ou “em pipoca”. O padrão central ou laminado é < 4 mm: TC em 12 meses
encontrado em associação com infecção granulomatosa prévia, 4-6 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses
mais comumente histoplasmose ou tuberculose. Já a calcifica-
ção “em pipoca” geralmente é vista nos hamartomas (em cerca 6-8 mm: TC em 3-6-9-12-18 e 24 meses
de 30% dos casos). Entretanto, 6% a 14% dos nódulos malignos > 8 mm < 15 mm: partir para outros exames
exibem calcificação. Uma lesão maligna é mais provável quando > 8 mm e < 30 mm: partir para outros exames. Se probabi-
o padrão da calcificação é salpicado ou excêntrico. Uma calcifi- lidade pré-teste intermediária de malignidade entre 5-60%,
cação excêntrica pode, eventualmente, representar a incorpora- solicitar exames adicionais, como biópsia transtorácica por
ção de um granuloma calcificado ao tecido de um carcinoma. agulha, broncoscopia, PET-SCAN; se probabilidade pré-teste
Calcificação é detectada na TC em até um terço dos tumores elevada, no caso > 60%, considerar biópsia por videotora-
carcinoides. A ausência de calcificação é de pouco valor na dis- coscopia, seguida de ressecção pulmonar se malignidade.
tinção entre NPS malignos e benignos, porque 38% a 63% dos
nódulos benignos, 2/3 (67%) dos tumores carcinoides e 94% dos
cânceres de pulmão não contêm calcificação. O PET Scan deve ser reservado apenas para nódulos maiores
de 1 cm. Os procedimentos cirúrgicos não têm indicação no
Nódulos lisos, estabilidade clínica por pelo menos 2 anos, caso acima, já que a maior parte dos nódulos pulmonares são
não realce após contraste e nódulos com tamanho < 1,0 cm benignos e o procedimento em si não é isentos de complica-
são outros parâmetros sugestivos de benignidade. ções, especialmente em pacientes idosos. Resposta e.
A maioria dos NPS são benignos. Em séries de rastreamen-
to, cerca de 1-12% dos NPS mostraram-se malignos duran-
te a investigação. 25. A IRpA, classicamente, é classificada em tipo I (hipo-
xêmica) e tipo II (hipercápnica). Na IRpA tipo I, os distúr-
O melhor exame para investigação de um NPS é a tomografia bios fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas
de tórax com contraste. a ventilação está mantida, caracterizando-se, portanto, com
Diante de um NPS maligno, caso o paciente tenha condições valores de PaCO2 normais ou reduzidos. Cursa tipicamen-
clínicas adequadas, o procedimento de escolha é a realização te com elevação do gradiente alvéolo-arterial de O2 devido
de lobectomia, para garantir uma ampla margem de seguran- a distúrbios da relação V/Q. As principais causas da IRpA
ça. Resposta a. tipo I incluem doenças que afetam, primariamente, os vasos,

32
alvéolos e interstício pulmonar, tendo como exemplo pneu- A tabela abaixo mostra as principais características dos nó-
monias extensas ou a síndrome do desconforto respiratório dulos benignos e malignos.
agudo (SARA).
Nódulo pulmonar sugestivo de benigno
Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dos níveis de CO2 por
hipoventilação, o que comumente também resulta em hipo- Idade < 30 anos
xemia. Pode ser observada em pacientes, mesmo com pul- Diâmetro da lesão < 1,5 cm
mões normais, como em casos em que ocorre depressão do
SNC e nas doenças neuromusculares (incluindo miastenia História negativa de tabagismo
gravis). O cálculo do gradiente alveoloarterial de O2 mostra- Tempo de duplicação > 500 dias
-se normal nesta condição, ajudando, portanto, a diferenciá-
-la da IRpA tipo I. Calcificações centrais ou laminadas (bull’s eye)
O caso acima consiste em um caso clássico de IRpA tipo II, Calcificações difusas ou Calcificações do tipo pipoca
decorrente de crise miastênica, desencadeada por quadro in- Achado radiológico prévio (inalterado por dois anos)
feccioso. Não há nenhum dado na questão para se pensar em
pneumonia adquirida na comunidade. Resposta c. Biópsia inespecífica, mas com células benignas.
Nódulo pulmonar sugestivo de maligno
26. A IRpA hipercápnica (tipo II) é tipicamente observada Idade (> 48 anos, sobretudo > 65 anos)
em pacientes com depressão do sistema nervoso central e Diâmetro da lesão > 1,5 cm
alterações osteomusculares de caixa torácica. A IRpA hipo-
xêmica (tipo I) é observada em pacientes com infecções res- Tabagista atual (> 10-20 cigarros/dia)
piratórias, pneumonia, por exemplo. Cessação do tabagismo < 4 anos
Em pacientes com exacerbação aguda de DPOC, especialmente Tempo de duplicação entre 30 e 400 dias
se estiverem evoluindo com acidose respiratória, está formal-
mente indicada a aplicação de VNI, uma vez que essa estratégia Nódulo espiculado em coroa radiada
melhora o desconforto respiratório, reduzindo o risco de IOT, Calcificação de padrão indeterminado
tempo de internação hospitalar e, inclusive, mortalidade.
Calcificação espiculada
Shunt refere-se a áreas no parênquima pulmonar que são per-
fundidas, mas não ventiladas. Espaço morte indica justamente Calcificação excêntrica
o contrário, ou seja, áreas ventiladas, mas não perfundidas. Ausência de calcificação
Uma das contraindicações para a aplicação da VNI é justa- Doença maligna atual ou nos últimos cinco anos
mente a presença de rebaixamento do nível de consciência.
Impregnação da lesão pelo contraste
A relação PaO2/FiO2 é comumente utilizada para se estimar
a gravidade do distúrbio de trocas gasosas. De acordo com Radiografia prévia não mostrando nódu-
a definição de Berlim (2011), a SDRA cursa com início agu- los, não sendo possível comparação
do, opacidades bilaterais aos exames de imagem, ausência de Radiografia prévia não mostrando nódulos, não sendo possí-
evidência de congestão pulmonar e hipoxemia grave (PaO2/ vel comparação Resposta b.
FiO2 < 300). Nesta última definição, o termo lesão pulmonar
aguda foi abandonado. Resposta e.
28. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade pul-
monar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com menos de
27. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade 3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou adenopatia.
pulmonar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com me- Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas pulmonares.
nos de 3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou ade-
nopatia. Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas A citologia do escarro é um método não invasivo de muita
pulmonares (alternativa B incorreta). utilidade na definição diagnóstica do câncer do pulmão. Seu
rendimento depende da existência de expectoração, do tama-
O achado de um NPS ocorre em 1:500 radiografias de tórax. nho e localização do tumor e da experiência do citopatologis-
Cerca de 150.000 nódulos são identificados a cada ano. Des-
ta. Sua sensibilidade para os tumores proximais está em torno
tes nódulos, 90% são achados radiológicos incidentais. Em-
de 80%. Para os tumores periféricos e menores do que 3 cm,
bora a maioria dos NPS seja benigna, a malignidade primária
seu rendimento é menor que 20%. Atualmente, devido a maior
pode ser encontrada em até 35% dos casos (10% a 70%) e
metástases solitárias em 23%. Aproximadamente 50% dos disponibilidade da broncofibroscopia, o exame de escarro tem
pacientes com NPS detectados na radiografia de tórax têm na sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se de um exa-
verdade múltiplos nódulos quando submetidos à tomografia me simples, não invasivo, de baixo custo e alto rendimento.
computadorizada (TC) de tórax. A detecção radiográfica de calcificação dentro de um nódulo
A avaliação de um NPS é um problema diagnóstico comum, pulmonar solitário geralmente indica benignidade, particular-
que tem se tornado mais prevalente com aumento do uso da mente se a distribuição for num padrão central, laminado (em
TC de tórax. Além disso, o número de achados de NPS tem alvo), difuso ou “em pipoca”. O padrão central ou laminado é
aumentado com o aumento do rastreamento de neoplasia de encontrado em associação com infecção granulomatosa prévia,
pulmão nos últimos anos. mais comumente histoplasmose ou tuberculose. Já a calcifica-

33
ção “em pipoca” geralmente é vista nos hamartomas (em cerca ausência de calcificação é de pouco valor na distinção entre
de 30% dos casos). Entretanto, 6% a 14% dos nódulos malignos NPS malignos e benignos, porque 38% a 63% dos nódulos
exibem calcificação. Uma lesão maligna é mais provável quando benignos, 2/3 (67%) dos tumores carcinoides e 94% dos cân-
o padrão da calcificação é salpicado ou excêntrico. Uma calcifi- ceres de pulmão não contêm calcificação.
cação excêntrica pode, eventualmente, representar a incorpora- Aproximadamente um terço dos NPS não calcificados na ra-
ção de um granuloma calcificado ao tecido de um carcinoma. diografia de tórax, apresentam calcificação na TC de tórax.
Calcificação é detectada na TC em até um terço dos tumores Cerca de 7% dos nódulos que aparentam ser calcificados na
carcinoides. A ausência de calcificação é de pouco valor na dis- radiografia de tórax, não demonstram calcificação na TC de
tinção entre NPS malignos e benignos, porque 38% a 63% dos tórax. Com a TC considerada como padrão, a radiografia de
nódulos benignos, 2/3 (67%) dos tumores carcinoides e 94% dos tórax tem uma sensibilidade, especificidade e valor preditivo
cânceres de pulmão não contêm calcificação. positivo de 50%, 87% e 93%, respectivamente, para identifi-
Aproximadamente um terço dos NPS não calcificados na ra- cação de calcificação.
diografia de tórax, apresentam calcificação na TC de tórax. De fato, a única alternativa correta é a letra B. Resposta b.
Cerca de 7% dos nódulos que aparentam ser calcificados na
radiografia de tórax, não demonstram calcificação na TC de
tórax. Com a TC considerada como padrão, a radiografia de 31. São tumores silenciosos na maior parte do seu curso. A
tórax tem uma sensibilidade, especificidade e valor preditivo presença de sintomas é normalmente acompanhada pela do-
positivo de 50%, 87% e 93%, respectivamente, para identifi- ença tardia. Estima-se que apenas cerca de 10% dos pacientes
cação de calcificação. sejam assintomáticos no momento do diagnóstico da neopla-
A obtenção de citologia positiva para células neoplásicas fala sia pulmonar podem ser divididas em:
obviamente a favor de malignidade. Resposta c. Achados clínicos relacionados à lesão primária.
Achados clínicos relacionados à extensão intratorácica da

doença.
29. A descrição acima é clássica de fibrose pulmonar idio-
pática (FPI). No momento atual, nenhum medicamento, Achados clínicos relacionados a metástases.
incluindo corticosteroides sistêmicos, imunossupressores e Síndromes paraneoplásicas.
antioxidantes (NAC), associou-se com melhora da evolução
Sintomas secundários ao crescimento central e endobrônqui-
em pacientes com FPI, especialmente com relação à perda de
co: tosse (75%), hemoptise (35%), sibilos e roncos localiza-
função pulmonar. A recomendação atual é suplementação de
dos, estridor, dispneia (50%) e pneumonite pós-obstrutiva (e
O2 nos pacientes com hipoxemia crônica e acompanhamento
atelectasias).
clínico com posterior encaminhamento para ensaios clíni-
cos ou transplante pulmonar. Recentemente, o medicamento Sintomas secundários ao crescimento periférico: dor pleu-
pirfenidona no estudo ASCEND mostrou-se promissor no rítica (40%), tosse, dispneia (padrão restritivo), sintomas de
tratamento da FPI, porém ainda não está aprovado para uso abscesso pulmonar (cavitação), derrame pleural; a presença
nos EUA, Europa e Brasil. do derrame pleural pode ou não significar comprometimen-
to pelo tumor, embora o derrame pleural, quando presente,
Como não há relato de exposições ambientais, o diagnóstico
seja de natureza maligna. Outras causas podem justificar a
de pneumonite de hipersensibilidade deve ser reconsiderado.
sua presença: obstrução linfática, pneumonite pós-obstru-
Resposta a.
tiva, hipoalbuminemia, embolismo e insuficiência cardíaca.
Quando maligno, a citologia do derrame é positiva em cerca
30. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade de 60% dos casos na primeira coleta e pode aumentar para
pulmonar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com me- 70% em exames subsequentes. O tumor que apresenta maior
nos de 3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou ade- positividade citopatológica é o adenocarcinoma. (Atenção!)
nopatia. Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas Sintomas da disseminação regional do tumor: obstrução tra-
pulmonares. (alternativas A e D falsas). queal, disfagia (compressão esofageana), rouquidão (parali-
A detecção radiográfica de calcificação dentro de um NPS sia do nervo laríngeo recorrente), paralisia do nervo frênico,
geralmente indica benignidade, particularmente se a distri- arritmias e tamponamento cardíaco.
buição for num padrão central, laminado (em alvo), difuso
ou “em pipoca” (alternativa C falsa). O padrão central ou
laminado é encontrado em associação com infecção granu- Sinais e sintomas iniciais de pacientes com
lomatosa prévia, mais comumente histoplasmose ou tuber- câncer de pulmão
culose. Já a calcificação “em pipoca” geralmente é vista nos Sintoma Frequência aproximada (%)
hamartomas (em cerca de 30% dos casos). Entretanto, 6% a
Fadiga e atividade diminuída 80-85
14% dos nódulos malignos exibem calcificação. Uma lesão
maligna é mais provável quando o padrão da calcificação é Tosse 70-75
salpicado ou excêntrico. Uma calcificação excêntrica pode, Dispneia 50-60
eventualmente, representar a incorporação de um granulo- Dor torácica 45-48
ma calcificado ao tecido de um carcinoma. Calcificação é de-
Outra dor 25
tectada na TC em até um terço dos tumores carcinoides. A

34
Sinais e sintomas iniciais de pacientes com Certas combinações de fármacos de primeira linha, como a
câncer de pulmão (cont.) bupropiona e a TRN, têm demonstrado efetividade na ces-
Hemoptise 25-35
sação do tabagismo. Os resultados sugerem que, embora a
terapia combinada seja melhor do que a TRN sozinha, ela foi
Anorexia e perda de peso 54-57
equivalente apenas à monoterapia com bupropiona.
Rouquidão 5-18
A despeito da melhora das taxas de cessação, ainda não está
Disfagia 2 muito claro o quanto essas combinações podem ser eficazes
Sibilos 2 para ajudar na cessação do tabagismo. As combinações com
Baqueteamento e osteoartropatia 5-21 comprovação de eficácia são:
A resposta mais apropriada é a letra B. Uso prolongado de adesivos de nicotina (>14 semanas) +
outra terapia de substituição de nicotina (goma ou spray);
32. O estadiamento do câncer de pulmão ocorre pelo sistema Adesivos de nicotina + inaladores de nicotina;
TNM (versão mais recente: 7º edição). De acordo com dados Adesivos de nicotina + bupropiona (aprovada pelo FDA);
da questão:
Valericlina + bupropiona.
T2a: tumor menor ou igual a 5 cm.
Este tema será abordado plenamente no módulo da psiquia-
N3: Envolvimento nodal hilar ou mediastinal contralate-
tria. Aguarde. Resposta c.
ral; qualquer metástase para linfonodo supraclavicular ou
escalênico.
M0: Sem evidência de metástases. 34. Abaixo são apresentadas curvas de equilíbrio entre O2 e
Assim, estamos diante de um caso pertencente ao estádio Hb (hemoglobina). A= sangue arterial e V= sangue venoso.
IIIB (T1-4, N3, M0). Para esse estádio, a melhor estratégia é PO2 está em mmHg e SO2= saturação por oxigênio.
a combinação de quimioterapia e radioterapia concomitante.
Observe que o paciente de possui ótimo performance status,
indicando que o mesmo encontra-se apto a receber trata-
mento quimioterápico.
Resposta mais adequada: b. Gabarito oficial: a.
33. O uso de medicamentos é um recurso adicional no trata-

mento do tabagismo quando a abordagem comportamental
é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência
à nicotina. Os fármacos com evidências de eficácia são classi-
ficados em nicotínicos e não nicotínicos.
A terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a va-
reniclina são consideradas de 1ª linha, enquanto que a nortrip-
tilina e a clonidina são os fármacos de 2ª linha no tratamento.
A valericlina foi desenvolvida para produzir efeitos seme-
lhantes à nicotina sobre os receptores colinérgicos nico-
tínicos. O desenvolvimento da valericlina foi baseado no
alcalóide citisina, que ocorre naturalmente e havia mos-
trado efeito agonista parcial para os receptores colinérgi-
cos α4β2.
A valericlina tem sido considerada uma droga eficaz, segu-
ra e bem tolerada nas doses recomendadas para os pacientes
em processo de cessação do tabagismo. Seu uso regular tem
sido associado, em ensaios clínicos controlados, a taxas de
abstinência significativamente maiores do que o placebo, a
bupropiona e a TRN (terapia de reposição de nicotina).
As propriedades da valericlina como agonista parcial cau-
sando ativação moderada dos receptores nicotínicos α4β2
O conteúdo arterial de O2 (conteúdo de O2A) = 1,34 x Hb x
explicam o alívio dos sintomas da abstinência e da fissura.
SaO2 + PaO2 x 0,0031 (porção dissolvida no plasma é muito
Por outro lado, ao bloquear a ligação da nicotina ao recep-
pequena, podendo ser desprezada).
tor, reduzem a satisfação ao fumar e o reforço positivo na-
queles que continuam fumando quando em uso da droga, Figura a: errada. Observe que SaO2 na figura encontra-se
configurando suas propriedades antagonistas. Não possui próximo a 100%, bastante improvável para um paciente que
ação antidepressiva. se encontra cianótico.

35
Figura b: correta. A diferença entre as saturações (A – V) 37. A relação VEF1/CVF é geralmente entre 0,7 e 0,8 (ou
encontra-se compatível com a descrita na questão. A PaO2 na seja, de 70-80%). Quando essa relação é inferior a 70%, isso
figura corresponde a 40 mmHg, o que é compatível com SaO2 geralmente indica que existe um distúrbio ventilatório obs-
de 76,6%, explicando, portanto, a cianose do paciente. trutivo. Entretanto, por questões fisiológicas, a relação VEF1/
Figura c: errada. Observe que a diferença entre as saturações arte- CVF reduz-se com o aumento da idade. Assim, em pessoas
rial e venosa é substancialmente maior comparada com a descrita com mais de 70 anos, é aconselhável que o limite d anorma-
na questão (SO2A = 76,6% SO2V = 49,7%, diferença = 26,9%). lidade da relação VEF1/CVF nessa faixa estaria seja de 65%;
caso contrário, pode-se ocorrer o sobrediagnóstico de doen-
Figura d: errada. Justamente o oposto da figura C.
ças obstrutivas, por exemplo. Resposta d.
Figura e: errada. Observe que PaO2 é de cerca de 100 mmHg,
desproporcional a um paciente que se encontra cianótico. De
modo geral, PaO2 = 60 mmHg está associada com SaO2 = 90%. 38. A radiografia de tórax é normal, com exceção pela
Assim, a figura b é a correta, que corresponde à alternativa presença de um nódulo denso no terço médio do hemi-
A. Resposta a. tórax direito.
35. O diagnóstico acima é bastante sugestivo de síndrome da

veia cava superior, que corresponde à obstrução vascular, po-
dendo acometer pericárdio e miocárdio (tamponamento, arrit-
mias, ou insuficiência cardíaca) e obstrução linfática (derrame
pleural). Caracterizada clinicamente por edema de face e até
membros superiores, turgência dos vasos venosos da base do
pescoço, e até circulação colateral do tipo cava superior (circula-
ção colateral “en esclavinia”). Os achados em raio-X de tórax são
de mediastino alargado, com a presença de uma massa pulmo-
nar de localização central e derrame pleural ipsilateral. Resposta a.
O carcinoma broncogênico responde por 70-80% dos casos
(dos quais, o mais comum é o carcinoma de pequenas célu-
39. As modalidades ventilatórias são classificadas conforme
las); o restante está associado aos linfomas e outros tumores
os tipos de ciclos que elas permitem ocorrer. Assim temos:
metastáticos. Em cerca de 10-20% dos casos, a síndrome pode
ser causada por mediastinite fibrosante e infecções fúngicas ou Ventilação mecânica controlada: todos os ciclos são con-
microbacterianas, ou por trombose da cava secundária a um trolados
cateter venoso profundo de longa permanência. Resposta d. Ventilação mecânica assisto-controlada: permite ciclos
controlados ou assistidos.
36. Para se considerar o início do processo de desmame é neces- Ventilação mandatória intermitente sincronizada: permi-
sário que a doença que causou ou contribuiu para a descom- te ciclos controlados, assistidos ou espontâneos.
pensação respiratória encontre-se em resolução, ou já resolvida.
Na ventilação mecânica controlada todos os ciclos são dispara-
O paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmica,
dos pelo ventilador, em função da frequência ajustada pelo ope-
expressa por boa perfusão tecidual, independência de vaso-
rador. Não há ajuste de sensibilidade e assim o ventilador não
pressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de
insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com responde aos estímulos do paciente. Observe a figura a seguir:
repercussão hemodinâmica. Além disto, deverá ter adequada
troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 Ventilação controlada
cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios.

Um dos métodos mais utilizados para verificar que determina-
do paciente consegue ser submetido à extubação é por meio do
teste de respiração espontânea (TRE). Demonstrou-se que um Volume
TRE com duração de trinta minutos a duas horas foi útil para
selecionar os pacientes prontos para extubação. Mesmo assim,
esses mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubação em Fluxo
torno de 15% a 19% nos pacientes extubados. A desconexão
da ventilação mecânica deve ser realizada oferecendo oxigênio
suplementar a fim de manter taxas de saturação de oxigênio
no sangue arterial (SaO2) acima de 90%. A suplementação de
Pressão
oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser
aumentada durante o processo de desconexão. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a venti-
A alternativa E está errada, porque o TRE só é realizado quan- lação controlada. Observa-se que os ciclos se repetem em intervalos de
tempo regulares, os quais são determinados pela frequência respiratória
do o paciente apresenta condições de desmame da ventilação ajustada. No gráfico de pressão ao longo do tempo, não há deflexão da
mecânica. Ou seja, o TRE é um dos testes que se tem disponí- pressão antes dos ciclos, mostrando que eles não são disparados pelo pa-
vel para verificar possibilidade de extubação. Resposta e. ciente, mas pelo ventilador.

36
Na ventilação espontânea contínua, todos os ciclos ventilató- Pela figura da questão, pode-se perceber que todos os ciclos
rios são espontâneos, ou seja, disparados e ciclados pelo pa- possuem o mesmo formato, acontecendo no mesmo intervalo
ciente. A ventilação espontânea contínua pode ser assistida de tempo, sendo, portanto, compatível com modo controla-
pelo ventilador (o ventilador busca alcançar pressões pré-de- do. Na curva de pressão, observe que os valores permanecem
terminadas durante a inspiração - ventilação com pressão de constantes, diferentemente do fluxo e volume, que são variá-
suporte - PSV) ou não assistida pelo ventilador (o ventilador veis. Assim, estamos diante de um modo volume controlado
mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respirató- – pressão controlada. Resposta e.
rio, tanto da inspiração como na expiração - pressão positiva
nas vias aéreas - CPAP). Observe exemplo abaixo:
40. O diagnóstico da síndrome de veia cava superior (SVCS)
geralmente é clínico e deve ser confirmado por exames de ima-
gem. Os exames de imagem não apenas identificam o compro-
metimento da veia cava superior, como ajudam a identificar a
causa do problema, como massas mediastinais ou pulmonares e
trombose. De acordo com os resultados dos exames de imagem,
geralmente segue-se uma biópsia com exame anatomopatológi-
co, que geralmente traz o diagnóstico definitivo. A radiografia
de tórax costuma ser o primeiro exame de imagem solicitado
e, em geral, revela alargamento de mediastino. Devem ser pes-
Figura: Curva de ventilação espontânea em modo pressão de suporte
quisados, neste momento, nódulos e massas pulmonares. A TC
de tórax é o exame de escolha para confirmar e melhor estudar
a síndrome de veia cava superior. É um exame de excelente acu-
A ventilação volume-controlada (VVC) é uma modalidade venti- rácia diagnóstica, de até 100% de acordo com alguns autores.
latória caracterizada pelo fornecimento de um fluxo inspiratório, As imagens definem a presença de massa causando compressão
que é definido pelo operador, durante um determinado tempo, extrínseca e sua posição anatômica, permitindo a programação
suficiente para ofertar um volume corrente também estabelecido de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Definem tam-
pelo operador, ou seja, uma vez disparado o ciclo (controlado ou bém trombose de cava (não opacificação da veia) e a situação da
assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, circulação colateral, além de permitirem um estudo adequado
até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, do parênquima pulmonar. A maior desvantagem do uso da to-
que é o fator de ciclagem. Como foi dito, a VVC pode ser ajustada mografia é a necessidade de uso de contraste, que é nefrotóxi-
em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou assistidos co. A ressonância nuclear magnética também oferece imagens
(disparados pelo paciente). Observe a figura abaixo: com ótima definição para o diagnóstico de SVCS e tem como
vantagem dispensar o uso de contraste. Porém, é exame caro
e não permite tão boa visualização do parênquima pulmonar,
Volume 0
pois está mais sujeito a artefatos decorrentes dos movimentos
respiratórios e cardíacos. Estes fatos tornam o exame de pior re-
lação custo-benefício. A cavografia é um exame que possui certa
Fluxo 0
morbidade e não acrescenta informações significativas além da-
quelas já oferecidas pela tomografia, portanto deve ser usada em
casos selecionados. Oferece a vantagem de assinalar com pre-
Pressão 0 cisão o local e a natureza da obstrução, portanto, é importante
na programação de derivações e na investigação de múltiplos
sítios de obstrução em paciente que não respondeu à radiotera-
Figura: Curva ventilatória em modo volume controlado
pia (isto é, a obstrução poderia estar além do campo irradiado).
O tratamento da síndrome da veia cava superior (SVCS) deve
ser direcionado para sua etiologia, portanto, o diagnóstico pre-
Já, na ventilação pressão controlada, fixa-se a pressão das vias ciso baseado em história clínica e resultado de biópsias é fun-
aéreas e o tempo inspiratório, com o fluxo e o volume varian- damental. As opções terapêuticas incluem: tratamento clínico,
do a cada ciclo. tratamento rádio e quimioterápico, tratamento endovascular
e tratamento cirúrgico. É importante observar que, muitas ve-
zes, a terapêutica visa apenas a paliação dos sintomas.
Volume 0 Tratamento clínico é oferecido até que se inicie um tratamento
mais definitivo. Medidas não específicas como repouso, elevação
da cabeça e oxigenioterapia oferecem algum conforto. Algumas
Fluxo 0
medicações são usadas de forma empírica sem nenhum supor-
te de literatura, como diuréticos e corticoides (para redução do
edema decorrente da compressão da veia cava superior). Os diu-
Pressão 0 réticos podem inclusive levar à desidratação, aumentando o risco
de trombose. Visto que, atualmente, 80 a 90% dos casos de SVCS
Figura: Curva ventilatória de modo pressão controlada são secundários à neoplasia, a rádio e a quimioterapia têm papel

37
fundamental na terapêutica. A radioterapia, seja isolada ou em Esses mesmos autores citam como contraindicações ao
associação com a quimioterapia, é o método mais utilizado, procedimento:
pois é aplicável em neoplasia de pulmão, tanto de pequenas Presença de obstrução crônica com circulação colateral
como não-pequenas células, linfoma não-Hodgkin, Tumor de que permite descompressão do segmento cefálico;
células germinativas, neoplasias tímicas e neoplasias metastáticas,
Presença de grandes tumores de mediastino anterior;
mesmo em pacientes com pior estado geral. Doses variando entre
40 e 60 Gy foram as que obtiveram melhor taxa de resposta na Expectativa de vida muito limitada, seja pelo estádio do
literatura. Quanto ao fracionamento, utiliza-se o convencional, tumor ou pelas condições clínicas do paciente;
doses de 1,8 a 2 Gy, porém, alguns estudos sugerem que doses Obstrução de veias do segmento cefálico.
maiores nas frações iniciais possibilitariam resultados mais rápi- É importante notar que, para pacientes candidatos a trata-
dos na paliação dos sintomas. A quimioterapia parece ter melhor mento cirúrgico, é fundamental a realização de cavografia
resultado que radioterapia para pacientes com neoplasia de pul- pré-operatória.
mão de pequenas células. Sua vantagem para pacientes com linfo-
ma não-Hodgkin ainda é controversa. Assim, a melhor opção é a letra D. Resposta d.
O tratamento endovascular da SVCS vem ganhando força

nos últimos anos devido à melhora das técnicas e dos equi- 41. A presença de sibilos localizados na ausculta pulmonar
pamentos e aos bons resultados que séries recentes têm de- direciona para obstrução brônquica localizada, sendo as cau-
monstrado. É um procedimento que oferece alívio rápido sas mais comuns aspiração de corpo estranho (sobretudo em
dos sintomas relacionados à SVCS, porém deve ser encarado crianças) e neoplasia brônquica. Observe que a paciente tem
como procedimento paliativo, adjuvante à terapia para a cau- 80 anos e tem história de ter sido tabagista. A rouquidão tam-
sa de base da SVCS, a qual, em grande parte das vezes, iso- bém pode ser explicada pelo CA de pulmão, devido à com-
ladamente, não oferece remissão significativa dos sintomas. pressão do nervo laríngeo recorrente.
O tratamento mostra bons resultados também em humanos,
A descrição de dispneia, ingurgitamento de jugulares e ede-
com resposta terapêutica variando de 68 a100% dos casos nas
ma em face, com piora dos sintomas ao inclinar o tórax para
séries levantadas por Hochcrein et al. (1998). Nesta mesma
frente e ao deitar, sugere a presença de síndrome da veia cava
revisão, observou-se taxas de recorrência da obstrução que
superior. Em 1953, Roswitt descreveu a evolução clínica da
variaram entre 0 e 45%, porém os autores sugerem diversas
SVCS de forma ilustrativa:
estratégias para recanalização do vaso, como trombólise ou
dilatação e passagem de novo stent. Nestas séries, a maior “A síndrome da veia cava superior é um conjunto de sinto-
parte dos pacientes tinha como etiologia da SVCS alguma mas que se agravam conforme o aumento da pressão na veia
causa benigna, porém, outros autores mostram resultados cava superior e suas tributárias. O paciente sofre dispneia
semelhantes para doenças malignas. Séries mais recentes progressiva, ortopneia e tosse que se agravam em posição
mostram resolução sintomática em até 96% dos pacientes prona. Em pouco tempo, é capaz de respirar apenas em po-
com SVCS submetidos a procedimentos endovasculares e sição ereta e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema
patência de até 74% em 1 ano. O procedimento é iniciado progressivo da face, pescoço e membros superiores e nota-
pela passagem de fio-guia através da obstrução da veia cava. -se coloração cianótica característica da pele que torna-se
Realiza-se, então, a dilatação do segmento acometido com mais evidente no decúbito. Conforme o aumento da pres-
balão e, posteriormente, a passagem de stent. O mais utilzado são venosa intracraniana, observa-se o aparecimento de
nas séries da literatura é o stent auto-expansível de Gianturco cefaleia, vertigem, confusão mental, estupor e até perda da
O tratamento cirúrgico para a SVCS é realizado pela substi- consciência. A menos que uma medida descompressiva efi-
tuição da veia cava superior por enxerto autólogo, homólogo ciente seja instaurada, sobrevém o óbito por anóxia cerebral
ou artificial. Inicialmente, este tratamento era reservado apenas e/ou insuficiência respiratória.”
para pacientes portadores de doenças benignas, devido à curta O quadro clínico descrito por Roswitt, apesar de ilustrativo,
sobrevida dos pacientes com SVCS de etiologia maligna. Porém, é bastante raro, visto que a síndrome costuma se instalar de
atualmente, com a melhora no manuseio clínico destes doentes forma insidiosa e não se manifestar com todos esses sinto-
e às maiores taxas de sobrevida obtidas, o procedimento tam- mas. Desta forma, as queixas mais frequentes em pacientes
bém tem sido realizado nos pacientes com SVCS maligna. com síndrome de veia cava superior são dispneia, tosse, ede-
Os critérios para indicação de substituição de cava em SVCS ma facial e de membros superiores e tontura, sendo outros
não estão ainda totalmente estabelecidos, porém, Doty et al. sintomas menos comuns cefaleia, dor torácica, disfagia, al-
(2000) apontam como critérios atuais de indicação os seguintes: teração de nível de consciência e síncope. Os sintomas neu-
rológicos como tontura, cefaleia e síncope, em muitos casos,
SVCS crônica persistente devido à obstrução de veia cava
manifestam-se apenas quando o paciente tosse, abaixa-se ou
superior por processo benigno;
pende o corpo para frente.
SVCS aguda causada por processo benigno ou maligno
No tamponamento cardíaco, ocorre cúmulo de líquido no pe-
com sinais de edema cerebral ou laríngeo;
ricárdio em quantidade suficiente para gerar uma obstrução
Alívio de SVCS causando risco iminente de morte em pa- grave do fluxo de entrada do sangue nos ventrículos, o que
ciente recebendo tratamento paliativo resulta em elevação das pressões intracardíacas, limitação en-
Falha na terapia não-cirúrgica para resolução de SVCS chimento ventricular na diástole e diminuição do débito car-
por obstrução de veia cava superior. díaco. Cursa clinicamente com a tríade de Beck: abafamento

38
de bulhas, aumento da PVC (ingurgitamento jugular) e hipo- é importante destacar os benefícios da cessação do taba-
tensão arterial. O ECG tende a mostrar baixa voltagem; pulso gismo. Em outras palavras, esse estágio configura a fina-
paradoxal pode estar presente. O diagnóstico poder feito facil- lização do processo de mudança ou se encerra no caso de
mente pelo ecocardiograma. As causas mais comuns de derra- ocorrência de recaídas.
me pericárdico são: idiopática, Infecciosas, Síndrome Dressler, Como o paciente reconhece que precisa parar de fumar, não de-
uremia, radiação, Trauma, ICC, hipoalbuminemia, dissecção monstrando, no entanto, interesse em fazê-lo no momento, pode-
de aorta e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Resposta c. mos afirmar que o mesmo encontra-se na fase de Contemplação.
Assim, a melhor conduta não é prescrever qualquer medicação
42. Como a cessação do tabagismo envolve modificação dos antitabagismo à força, e, sim, estimular o paciente a refletir sobre
hábitos e do estilo de vida do paciente, é essencial que o mes- os benefícios e a importância da cessação de tabagismo, de modo
mo esteja motivado para que se possa obter sucesso durante e que o mesmo possa passar para a próxima fase: Ação. Nesse mo-
após o tratamento. A prescrição de medicações antitabagismo mento, estaria indicada a farmacoterapia. Resposta c.
em pacientes pouco ou não motivados dificilmente resultará
em sucesso, evoluindo mais provavelmente com redução, às 43. A persistência de alterações radiográficas após a terapia
vezes pouco expressiva, do número de cigarros fumados por antimicrobiana deve imediatamente aumentar a suspeição
dia. Além disso, logo após a suspensão das medicações anti- para possíveis lesões associadas à pneumonia. A presença de
tabagismo em uso, frequentemente, esses pacientes tendem atelectasia à tomografia sugere ou existência de lesão endo-
a retornar a consumir a mesma quantidade de cigarros que brônquica ou presença de compressão extrínseca nos brôn-
fumavam anteriormente. Uma das escalas mais utilizadas quios da região acometida.
neste sentido é o modelo transteórico comportamental de
Proschaska e DiClemente que classifica os pacientes em cinco Esse caso é bastante sugestivo de tumor carcinoide, de localização
estágios de mudança, conforme descrito a seguir: central (endobônquica): paciente jovem, sem história de tabagis-
mo, evoluindo com hemoptise e pneumonia pós-obstrutiva.
Pré-contemplação: paciente não cogita a possibilidade de
parar de fumar, mesmo sendo aconselhado sobre os bene- Os tumores carcinoides fazem parte do grupo dos tumores
fícios de cessação do tabagismo. O profissional deve pro- neuroendócrinos, cujas células de origem são integrantes do
curar realizar, sempre que possível, pelo menos uma abor- sistema APUD (amino precursor uptake and decarboxyla-
dagem mínima, frisando com o paciente a importância da tion), sendo estas responsáveis pela secreção de polipeptí-
cessação de tabagismo, os benefícios associados, de modo deos biologicamente ativos. O local mais frequente é o trato
que o paciente possa passar a contemplar a ideia de parar gastrointestinal com cerca de 74% dos casos, seguido do trato
de fumar e assim, evoluir para os outros estágios abaixo; broncopulmonar, com 25% dos casos.
Contemplação: paciente começa a admitir que fumar é um O comprometimento pulmonar é observado em até 5% dos tu-
problema, no entanto, tem medo de dar os primeiros passos mores primários do pulmão. Não apresenta associação com fa-
no sentido de parar de fumar. Em outras palavras, o fumante tores etiológicos conhecidos tipo tabagismo, radiação ou exposi-
demonstra sentimento de ambivalência quanto à mudança ção a carcinógenos químicos. Desenvolve-se preferencialmente
de comportamento. Neste momento, o paciente encontra- nas regiões centrais do pulmão (85%). Apresentam velocidade
-se mais susceptível à mudança de comportamento, uma de crescimento e comportamento variáveis, desde totalmente
vez que já está consciente da importância de parar de fumar, benigno, sem infiltrações locais ou disseminação metastática, a
precisando de apoio, estímulo e de orientação para passar extremamente agressivo e com uma curta sobrevida.
para os estágios seguintes. Identificar barreiras para a reali- Com relação a sua localização, os carcinoides pulmonares
zação de uma tentativa e esclarecer dúvidas é fundamental; são mais raros nas regiões periféricas pulmonares (15%), e
Preparação: o paciente passa a dar os primeiros passos mais frequentes nos brônquios de grosso calibre: brônquios-
para a cessação do tabagismo, começando a controlar o -fonte (10%) e brônquios lobares (75%).
número de cigarros fumados por dia, estabelecendo ho- Apesar da produção e secreção de substâncias hormonais, os
rários para fumar, ou mesmo, procurar ajuda profissional; tumores carcinoides pulmonares causam, em geral, manifes-
Ação: o paciente adota atitudes específicas, conseguindo tações locais. Os sinais e sintomas estão associados à topo-
efetivamente parar de fumar. O estímulo à mudança, o en- grafia do tumor e ao crescimento intraluminal, à capacidade
tendimento deste processo e a atenção aos riscos de recaída de metastização e à capacidade de produção de substâncias
devem ser abordados pelo profissional nesta fase. O paciente biologicamente ativas.
deve estar orientado a identificar e evitar as situações relacio- Os tumores periféricos são geralmente assintomáticos. Por outro
nadas ao consumo de cigarros e a usar estratégias para lidar lado, os tumores centrais podem estar relacionados à tosse, geral-
com os momentos de forte vontade de fumar. É importante mente persistente, sibilância, hemoptise, pneumonias recorren-
parabenizar o paciente por essa conquista, o que contribui tes, pneumonia obstrutiva, bronquiectasias, enfisema, atelectasia
para aumentar a sua autoestima, também frisando todos os e hepatomegalia. A síndrome carcinoide é mais frequente quando
benefícios que o mesmo vem sentido desde a interrupção do ocorre envolvimento metastático de órgãos à distância.
tabagismo, contribuindo para aumento da motivação; Esses tumores são geralmente diagnosticados entre a quinta e
Manutenção: Nesta fase o paciente deve estar consciente sexta décadas de vida e são ligeiramente mais comuns em mu-
da necessidade de prevenir a ocorrência de lapsos/recaí- lheres, que representam 55% dos casos. É classificado em típi-
das devendo usar as estratégias aprendidas. Mais uma vez, co e atípico de acordo com o grau histológico de malignidade.

39
Os carcinoides típicos caracterizam-se por apresentarem grupos tido a tuberculose, histoplasmose e paracoccidioidomicose.
de células poligonais pequenas, organizadas, com citoplasma Granulomas não infecciosos também podem se manifestar
claro e eosinofílico, e núcleos ovalados, uniformes, com cro- como NPS, em doenças sistêmicas como a sarcoidose, artrite
matina regular fina e poucas mitoses. Os carcinoides atípicos reumatoide (geralmente em pacientes com doença ativa, que
evidenciam células de tamanho e forma variáveis, citoplasma frequentemente têm nódulos subcutâneos) e granulomatose
escasso e pleomórfico, com núcleos grandes e hipercromáticos. de Wegener. A presença de nódulos satélites circundando um
O diagnóstico dos carcinoides brônquicos pode ser obtido por nódulo liso é fortemente sugestiva de infecção granuloma-
uma combinação de estudos radiológicos e broncoscópicos. Os tosa. Frequentemente, as lesões granulomatosas tornam-se
sinais e sintomas clínicos geralmente observados são decor- calcificadas no decorrer do tempo, porém não cursam com
rentes do crescimento e da localização do tumor no pulmão e densidade de partes moles.
comumente manifestam-se numa fase mais avançada da doen- As opções A, D e E constituem casos de neoplasias malig-
ça. No entanto, deve-se suspeitar de carcinoide pulmonar nos nas. Geralmente, os nódulos malignos possuem as seguin-
pacientes com história de infecções pulmonares recorrentes as- tes características:
sociada à hemoptise, tosse ou chiado no peito. A citologia do
escarro e a aspiração com agulha fina costumam ser inconclu-
sivas. A dosagem urinária do ácido 5-hidroxiindol-acético ou Idade (> 48 anos, sobretudo > 65 anos)
5-HIAA, produto final da metabolização hepática da serotoni- Diâmetro da lesão > 1,5 cm
na, é de pouco valor diagnóstico, pois valores aumentados (aci- Tempo de duplicação entre 30 e 400 dias
ma de 15mg/24 horas) apenas sugerem tumor carcinoide. No
raio-x e na tomografia computadorizada de tórax, a massa é Nódulo espiculado em coroa radiada
geralmente bem definida, de forma arrendondada ou oval ada, Calcificação de padrão indeterminado
endobrônquica, hilar ou perihilar, associada ou não a atelecta- Calcificação espiculada
sias, sinais de retenção de ar, pneumonite ou muco impactado.
Calcificação excêntrica
Pode ainda apresentar-se ligeiramente lobulada. Apesar disso os
sinais radiológicos podem apenas sugerir um tumor carcinoide. Ausência de calcificação
A amostragem de tecido brônquico obtido por broncoscopia é Impregnação da lesão pelo contraste
o método mais confiável de diagnóstico. Os tumores, na gran- Resposta b.
de maioria, tem localização central, o que facilita o diagnóstico
brocoscópico em aproximadamente 85% dos casos. Resposta e.
46. A terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona
e a vareniclina são consideradas medicações de 1ª linha, en-
44. O caso descrito é uma descrição clássica da Síndrome de quanto que a nortriptilina e a clonidina são fármacos de 2ª
Pancoast (ou tumor do sulco superior), em que ocorre envol- linha no tratamento do tabagismo.
vimento do oitavo nervo cervical e primeiro e segundo nervos
torácicos, resultando em dor no ombro com irradiação ulnar A TRN tem como objetivo a substituição da nicotina do cigar-
para o braço, destruição da primeira e segunda costelas ao exa- ro por meio de doses menores e seguras, reduzindo a fissura
me radiológico simples. Normalmente é secundário ao carcino- e outros sintomas de abstinência. Todas as formas de TRN são
ma epidermoide. Pode coexistir com a síndrome de Horner. Sua eficazes na cessação do tabagismo, podendo praticamente do-
incidência está em torno de 4%. A síndrome de Tobias-Claude- brar a taxa de cessação no longo prazo quando comparadas ao
-Bernard-Horner, por sua vez, decorre de uma paralisia sim- placebo (grau/nível A). Existem duas formas de apresentação
pática por acometimento do gânglio estrelado, cursando com da TRN: liberação lenta (adesivos transdérmicos) e liberação
enoftalmia, ptose palpebral, miose pupilar e perda da sudorese rápida (goma, inalador, spray nasal e pastilhas). A eficácia das
ipsilateral ao tumor de localização central e superior. Resposta b. diferentes apresentações é equivalente, mas a adesão ao trata-
mento é maior com o adesivo (grau/nível A).
Todas as formas de TRN liberam nicotina para o cérebro em
45. A descrição radiológica é muito sugestiva de hamartoma, que quantidade e velocidade menores que o cigarro. As apresen-
representa o tumor pulmonar benigno mais comum e represen- tações de liberação rápida de nicotina são mais efetivas no
ta 5-10% dos nódulos solitários. Suas margens são nitidamente controle da fissura, porém, apresentam maior risco de de-
demarcadas e podem ser lobuladas ou lisas. A presença de calci- pendência. As ações são de curta duração, o que permite ao
ficação é comum (40%) e o aspecto mais característico é a distri- paciente assumir o controle da administração de acordo com
buição em “pipoca” (popcorn-like). Em geral, não há sintomas, e as suas necessidades. Há alguma evidência de benefício no
o seu crescimento é lento. Esse diagnóstico pode ser estabelecido uso de adesivo combinado com outras formas de liberação de
clínica e radiologicamente com considerável segurança. nicotina quando comparado ao uso isolado. Essas combina-
A identificação de gordura dentro de um nódulo pulmonar ções devem ser consideradas para pacientes que não atingi-
solitário com bordas lisas ou lobuladas é indicativa de benig- ram a abstinência utilizando uma única forma de reposição.
nidade. Esse achado é bastante característico dos hamartomas, Com relação à bupropiona, trata-se de antidepressivo atípico
sendo que até 50% deles contêm gordura na TC de tórax. que inibe a recaptação da dopamina e da noradrenalina no
Cerca de 50-60% dos nódulos solitários são granulomas. cérebro. Mecanismo de ação não está totalmente esclarecido,
Em um paciente com menos de 35 anos, o nódulo solitário é mas se acredita que promova o aumento dos níveis dopamina
um granuloma em 90% dos casos, destacando-se nesse sen- e noradrenalina no núcleo accumbes, proporcionando redu-

40
ção da compulsão de fumar. Recomenda-se o uso por até 12 res nicotínicos α4β2. A associação TRN + vareniclina, como
semanas. Os efeitos adversos mais comuns incluem sensação as duas medicações competem pelo mesmo receptor, perma-
de boca seca e insônia, cefaleia, tontura e aumento da pres- nece controversa na literatura.
são arterial; outros menos frequentes são convulsões, náuse- A bupropiona é um antidepressivo atípico que inibe a recap-
as, vômitos, enxaqueca, dor abdominal e constipação. Possui tação da dopamina e da noradrenalina no cérebro. Mecanis-
algumas contraindicações: mo de ação não está totalmente esclarecido, mas se acredita
Absolutas: epilepsia ou histórico de convulsões prévias que promova o aumento dos níveis dopamina e noradrena-
(inclusive, convulsão febril na infância) ou anormalida- lina no núcleo accumbes, proporcionando redução da com-
des reconhecidas no eletroencefalograma, tumores do pulsão de fumar. Encontra-se disponível em cps de 150 mg,
sistema nervoso central, traumatismo craniano e uso de com caixas de 30 ou 60 cps. A dose inicial é de 150mg/dia
inibidor da monoamino-oxidase nos últimos 15 dias; durante os 3 primeiros dias; a partir do 4º dia até o final do
Relativas: evitar uso concomitante com carbamazepina, tratamento, aumenta-se a dose para 300 mg/dia, dividida
cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofi- em duas tomadas diárias, com intervalo mínimo de 8 horas.
Não ingerir a segunda dose após as 19 horas, devido ao risco
lina, corticosteroides sistêmicos, hipoglicemiantes orais/
de insônia. Em pacientes idosos com insuficiência renal ou
insulina, pacientes em uso de outros antidepressivos ou
hepática, a dose plena pode ser reduzida para 150 mg/dia.
benzodiazepínicos ou pacientes com hipertensão arterial
Recomenda-se o uso por até 12 semanas. Os efeitos adversos
não controlada.
mais comuns incluem sensação de boca seca e insônia, ce-
A bupropiona, como é um antidepressivo, pode, a critério faleia, tontura e aumento da pressão arterial; outros menos
médico, ser perfeitamente utilizada no transtorno depressivo frequentes são convulsões, náuseas, vômitos, enxaqueca, dor
maior. Em um paciente deprimido e tabagista, a bupropiona, abdominal e constipação. Possui algumas contraindicações:
por agir nessas duas condições, torna-se opção ainda mais Absolutas: epilepsia ou histórico de convulsões prévias
interessante. Resposta d. (inclusive, convulsão febril na infância) ou anormalida-
des reconhecidas no eletroencefalograma, tumores do
sistema nervoso central, traumatismo craniano e uso de
47. As três tentativas prévias do paciente foram realizadas
inibidor da monoamino-oxidase nos últimos 15 dias;
com adesivo de nicotina 14 mg. Além disso, o paciente refere
ter tido ansiedade e dificuldade de concentração durante as Relativas: evitar uso concomitante com carbamazepina, ci-
tentativas prévias, sugerindo que a dose de TRN (terapia de metidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina,
reposição de nicotina) tenha sido, de fato, insuficiente para o corticosteroides sistêmicos, hipoglicemiantes orais/insulina,
seu grau de dependência nicotínica (subdose). pacientes em uso de outros antidepressivos ou benzodiazepí-
nicos ou pacientes com hipertensão arterial não controlada.
A avaliação do grau de dependência à nicotina pode ser avalia-
da por meio da aplicação do Teste de Fagerström, um questio- A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico que promove o
nário simples contendo seis perguntas, com pontuação varian- bloqueio da recaptação de noradrenalina no sistema nervoso
central, aumentando assim os seus níveis na fenda sináptica.
do de 0-10. Quanto mais alta a pontuação, maior é o grau de
Mecanismo de ação: ainda não está totalmente esclarecido,
dependência nicotínica: muito baixo (0 a 2 pontos), baixo (3
mas as evidências sugerem que seu efeito antitabagismo é in-
ou 4 pontos), médio (5 pontos), elevado (6 ou 7 pontos) e mui-
dependente da sua ação antidepressiva. Encontra-se disponí-
to elevado (8 a 10 pontos). Uma soma acima de 6 pontos indica
vel em cápsulas de 25, 50 ou 75 mg, com caixas de 20 cápsulas.
que, provavelmente, o indivíduo terá desconforto significativo A dose recomendada é de 75 a 100 mg/dia por 8 a 12 semanas.
(síndrome de abstinência) ao deixar de fumar. A dose deve ser iniciada com 25 a 50 mg/dia, de preferência à
A Diretriz de Tabagismo da SBPT (2008) sugere como poso- noite, e aumentada, gradualmente, se necessário e tolerada. Os
logia, no caso da TRN via adesivos, o seguinte esquema: 21 principais efeitos colaterais são boca seca, sonolência e, eventu-
mg/dia (4 semanas), 14 mg (4 semanas) e 7 mg (2 semanas). almente, retenção urinária. Exige cautela ao ser prescrita para
Doses > 21 mg = fumantes com maior dependência. pacientes cardiopatas e portadores de arritmias, uma vez que
pode promover taquicardia sinusal e prolongamento do inter-
Assim, em vista do exposto acima, seria razoável para esse
valo QT. Pode constituir opção interessante ao ser usada com
paciente a realização de nova tentativa de cessação de taba-
combinação com o adesivo, pois além da ação antitabagismo
gismo, com a aplicação de adesivos de nicotina na dose de
combinada, contribui para redução dos níveis de ansiedade.
21 mg associada à terapia cognitiva comportamental. Caso
durante sessa nova tentativa o paciente permaneça ansioso, Não se recomenda a associação de bupropiona com nortrip-
pode-se a critério médico, considerar o uso de doses supe- tilina, associação que pode resultar em interações medica-
riores a 21 mg/dia (por exemplo 42 mg/dia, que consistem na mentosas, pois ambas agem aumentando os níveis de nora-
aplicação simultânea de dois adesivos). drenalina no SNC. Resposta d.
É importante lembrarmos que a TRN, a bupropiona e a va-
reniclina são consideradas medicações de 1ª linha, enquanto 48. O anticorpo anti-NMDA está relacionado à ocorrência
que a nortriptilina e a clonidina são os fármacos de 2ª linha de encefalite potencialmente fatal, sendo observado princi-
no tratamento do tabagismo. palmente em pacientes com teratomas ovarianos.
A vareniclina foi desenvolvida para produzir efeitos seme- O anticorpo anti-IgG GQ1b está associado com síndromes
lhantes à nicotina sobre os receptores colinérgicos nicotíni- pós-infecciosas (Miller-Fisher, Guillain-Barré), resultando
cos, comportando-se como agonista parcial para os recepto- em oftalmoplegia, ataxia e arreflexia.

41
Os anticorpos anti-tTG (antitransglutaminase) são obser- Calcificações em “pipoca” são altamente sugestivas desse tu-
vados na doença celíaca, em associação com os anticorpos mor, porém somente são observadas em 5 a 10% das lesões.
antigliadina e antiendomísio. Os achados mais comumente observados ao exame tomográ-
A presença do anti-Hu resulta na ocorrência de encefalite fico são áreas focais de alta densidade causadas pela presença
límbica, miopatia, neuropatia sensoriomotora, degeneração de cartilagem e cálcio, e de baixa densidade causada por teci-
cerebelar subaguda e neuropatia autonômica. Essas mani- do gorduroso. Resposta b.
festações paraneoplásicas geralmente estão associadas ao
câncer de pequenas células. Resposta d.
51. As metástases para linfonodos mediastinais no câncer do
pulmão podem assumir diversas formas, de acordo com o
49. Os seguintes dados clínicos estão associados a maior
poder de invasão, agressividade e tempo de evolução da do-
probabilidade de nódulos pulmonares benignos:
ença. O estádio N2 ou N3 pode caracterizar-se por diferentes
Idade < 30 anos;
graus de acometimento mediastinal, que podem ser classifi-
Diâmetro da lesão < 1,5 cm; cados em cinco níveis:
História negativa de tabagismo; Clínico: quando existem indícios clínicos do comprometi-
mento, manifestados, por exemplo, pela síndrome de cava
Tempo de duplicação > 500 dias;
superior ou pela paralisia de corda vocal. O quadro radio-
Calcificações centrais ou laminadas (bull’s eye); lógico desses pacientes é evidente e, normalmente, não traz
Calcificações difusas ou Calcificações do tipo pipoca; dúvidas de interpretação.
Achado radiológico prévio (inalterado por dois anos). Radiológico: quando existem linfonodos mediastinais au-
mentados identificados ao exame radiológico. Este critério
Por outro lado, os dados abaixos aumentam a probabilidade
é falho, já que é um critério morfológico sem comprovação
de malignidade em nódulos pulmonares:
anatomopatológica. A dificuldade é determinar qual o ta-
Idade (> 48 anos, sobretudo > 65 anos);
manho normal de um linfonodo não comprometido.
Diâmetro da lesão > 1,5 cm; Mediastinoscópico: quando o comprometimento é identi-
Tabagista atual (> 10-20 cigarros/dia); ficado através da mediastinoscopia, sem suspeita clínica ou
Cessação do tabagismo < 4 anos; radiológica prévia.
Tempo de duplicação entre 30 e 400 dias; Cirúrgico: quando o achado de linfonodos comprometidos só
se dá durante a operação, já que tais lesões não foram inves-
Nódulo espiculado em coroa radiada; tigadas ou não foram identificadas pelos métodos anteriores.
Calcificação de padrão indeterminado ou espiculada Anatomopatológico: quando pequenos linfonodos compro-
ou excêntrica;
metidos são identificados nos cortes seriados da gordura me-
Ausência de calcificação; diastinal da peça cirúrgica ressecada.
Localização em lobo superior; A mediastinoscopia cervical possibilita a biópsia de linfono-
Doença maligna atual ou nos últimos cinco anos; dos das cadeias 2R, 2L, 4R, 4L e 10R. As cadeias 10L e 7 só
podem ser atingidas se os linfonodos são muito grandes. As
Impregnação da lesão pelo contraste;
cadeias pré-aórticas (5 e 6) e mediastinais posteriores (8 e 9)
Radiografia prévia não mostrando nódulos, não sendo são inacessíveis. Como podemos observar, a mediastinosco-
possível comparação. pia acessa o espaço “retrocava e pré-traqueal”, que é o espaço
Resposta c. para onde drena a maior parte do fluxo linfático do tórax.
A sensibilidade da CT e mediastinoscopia é semelhante (64%
50. A figura da questão é muito sugestiva de hamartoma, que para a tomografia e 58% para a mediastinoscopia). Por outro
corresponde ao tumor benigno mais frequente do pulmão, lado, a especificidade da mediastinoscopia é de 100%, já que
sendo responsável por 6 a 8% dos nódulos pulmonares soli- permite estudo histopatológico, enquanto a especificidade da
tários. É mais comum na meia-idade, tendo sua maior inci- tomografia é de 63% (65) , pois avalia exclusivamente fenô-
dência na sexta década de vida. No entanto, pode ocorrer em menos morfológicos. Estes dados nos permitem concluir que
qualquer faixa etária. O sexo masculino é o mais acometido os métodos são complementares ao adequado estadiamento
na proporção de 2:1. Geralmente são assintomáticos, iden- linfático na fase pré-toracotomia.
tificados em estudos radiológicos casuais. De 8 a 10% são Como a mediastinoscopia investiga as cadeias linfáticas me-
endobrônquicos, o que os pode tornar sintomáticos. Assim, diastinais altas e paratraqueais, outras técnicas foram propos-
tosse produtiva, hemoptise, febre, sibilos e dispneia podem tas para alcançar as cadeias pré-aórticas (mediastinoscopia
estar presentes. anterior, hiloscopia, mediastinoscopia ampliada) ou as ca-
Radiologicamente, apresenta-se como um nódulo periférico ar- deias posteriores (mediastinoscopia posterior ou pleurome-
redondado ou ovalado, com 1 a 2 cm de diâmetro, podendo ter diastinoscopia). Com a popularização da videotoracoscopia,
calcificações em 50% dos casos, melhor evidenciada à tomografia o acesso a todas as cadeias linfáticas intratorácicas pode ser
computadorizada. A presença de gordura bem delimitada sugere conseguido na fase pré-toracotomia imediata, com baixo ris-
benignidade, principalmente se houver calcificação. co, alta sensibilidade e especificidade e com trauma mínimo.

42
No carcinoma de pulmão não pequenas células, há um ris- Em pacientes com tumores de pulmão com crescimento central
co significativo de recidiva local em pacientes submetidos à e endobrônquico, os sintomas mais comuns incluem tosse (75%),
ressecção em cunha ou segmentectomia, fazendo com que se hemoptise (35%), sibilos e roncos localizados, estridor, dispneia
prefira por uma ressecção mais extensa do tumor. As taxas (50%) e pneumonite pós-obstrutiva (e atelectasias).
de mortalidade para lobectomia e pneumonectomia são de 3 O estadiamento linfonodal no câncer de pulmão é realizado
e 9%, respectivamente. Para pacientes com mais de 70 anos, geralmente pela TC de tórax. Outra abordagem comum é a
a mortalidade para pneumonectomia alcança 16 a 25%. Na mediastinocopia. A sensibilidade de ambos os métodos é se-
cirurgia, o tumor é considerado como não passível de res- melhante (64% para a tomografia e 58% para a mediastinos-
secção, se uma metástase for encontrada na pleura ou nos copia). Por outro lado, a especificidade da mediastinoscopia
linfonodos mediastinais contralaterais, ou se houver invasão é de 100%, já que permite estudo histopatológico, enquanto a
tumoral do mediastino, coração, grandes vasos ou outras es- especificidade da tomografia é de 63%(65), pois avalia exclusi-
truturas. Além da ressecção cirúrgica do tumor, deve-se re- vamente fenômenos morfológicos. Estes dados nos permitem
alizar coleta de amostras ou remoção completa de todos os concluir que os métodos são complementares ao adequado es-
linfonodos mediastinais acessíveis. tadiamento linfático na fase pré-toracotomia.
A base do tratamento do carcinoma de pequenas células é a As síndromes paraneoplásicas (SPN) são um conjunto de sinais
quimioterapia, porque a doença é caracterizada por sua pro- e sintomas que se manifestam à distância de uma neoplasia da
pensão a uma taxa de crescimento rápido e disseminação a qual dependem, porém não temos explicação fisiopatológica para
locais distantes. Infelizmente, o tratamento de CPCP mudou o quadro. Estão presentes em 10 a 30% dos casos de neoplasia
pouco na última década. pulmonar. As mais comuns no câncer de pulmão são:
A literatura apresenta significativa variação nos índices de

acurácia das biópsias percutâneas de lesões pulmonares. Hipocratismo digital Mais comumente associados ao
Muitos estudos mostram acurácia superior a 90%. Os índices e osteoartropatia adenocarcinoma e carcinoma epi-
de sucesso na coleta de material adequado para análise e na hipertrófica dermoide. Caracterizam-se por
obtenção de diagnóstico específico com biópsias percutâneas hipocratismo, alterações periós-
ticas, artralgias, ginecomastia
podem variar com diversos fatores, como as características e perturbações vasomotoras. A
do paciente, a experiência do serviço, o tipo de agulha utili- confirmação diagnóstica se faz
zado e as características da lesão. Entre os principais fatores com maior sensibilidade através de
apontados como preditivos de maior índice de sucesso na raio X da tíbia (osteoartropatia).
obtenção de diagnóstico através de biópsia percutânea pode- Secreção ectópica Mais frequentemente associada
mos mencionar a ausência de DPOC, maiores dimensões da de ACTH ao carcinoma de pequenas célu-
lesão (> 2 cm), localização periférica e utilização de agulhas (síndrome de Cushing) las (oat cell), indica mau prog-
cortantes. Em linhas gerais, são considerados satisfatórios nóstico. Sua presença se asso-
índices de sucesso na obtenção de material apropriado para cia com alcalose hipocalêmica e
hipoclorêmica, hiperglicemia,
análises superiores a 85%. Os índices de sensibilidade para
HAS e fraqueza muscular. Os
malignidade são também geralmente superiores a 85%. E os níveis de 17-cetosteroides uri-
resultados falso-positivos são extremamente raros e inferio- nários encontram-se elevados.
res a 1%.
Secreção inapropriada Mais frequentemente associa-
O câncer de pulmão é uma doença que se apresenta tardia- do hormônio da ao carcinoma de pequenas
mente, tendo uma sobrevida mediana de 6 a 12 meses a par- antidiurético (S. de células (oat cell). Caracteriza-se
tir do diagnóstico e uma sobrevida em 5 anos de 10 a 15%. Schwartz–Bartter) por perda contínua de sódio pela
urina sem perda corresponden-
Menos de 25% dos pacientes com carcinoma de pulmão não
te de água; hiponatremia com
pequenas células se apresentam com a doença nos estágios I osmolaridade urinária menor
e II, fazendo com que a possibilidade de ressecabilidade seja que a do plasma; retenção de lí-
possível em apenas 30% dos casos. Resposta c. quidos; função renal normal.
Hipercalcemia Mais frequentemente associada
ao carcinoma epidermoide. Este
52. Os cânceres de pulmão são tumores silenciosos na maior
corresponde à causa mais comum
parte do seu curso. A presença de sintomas é normalmente de hipercalcemia paraneoplásica.
acompanhada pela doença tardia. Estima-se que apenas cerca Ocorre secreção tumoral de PTH
de 10% dos pacientes sejam assintomáticos no momento do símile (PTHrP). Laboratorialmen-
diagnóstico da neoplasia pulmonar. Entre os sintomas mais te, o quadro é similar ao hiperpa-
comuns, temos a tosse, dispneia e perda de peso. ratireoidismo primário: hiper-
calcemia com hipofosfatemia.
O nódulo pulmonar corresponde a uma opacidade pulmonar
Resposta e.
de diâmetro < 3 cm sem associação com atelectasia, adeno-
patia ou qualquer outra alteração no parênquima pulmonar.
O termo massa é definido para qualquer lesão pulmonar ou 53. A ênfase no diagnóstico precoce do câncer de pulmão é
eventualmente pleural maior do que 3 cm, com as demais ca- justificada pelo fato de que a grande maioria dos diagnósticos
racterísticas semelhantes às de um nódulo. ocorre em fase avançada da doença, comprometendo a eficácia

43
da terapêutica. Em um estudo publicado no Chest, em 1997, os

Risco
autores Mountain e colaboradores mostraram que 55% dos pa-
Característica Intermedi-
cientes com câncer pulmonar não pequenas células, tratados em Baixo Alto
ário
um centro dos EUA, tiveram diagnóstico no estádio III ou IV.
Exposição a Ausente Presente
Até há pouco tempo, nenhum estudo havia conseguido iden- asbesto
tificar reais benefícios em termos de redução da mortalidade
com a utilização de estratégias de rastreamento para câncer Característi- Liso Lobulado Espiculado
cas do nódulo
de pulmão em pacientes de alto risco. Em junho de 2011 a
revista científica The New England Journal of Medicine pu-
Ao mesmo tempo, é importante citar uma revisão recente
blicou os resultados preliminares do estudo patrocinado pelo
publicada no Chest (2010) sobre avaliação de nódulos pul-
Instituto Nacional de Câncer dos EUA, o The National Lung
monares que considera diversas variáveis, como o tamanho
Screening Trial (NLST). O estudo envolveu mais de 50 mil
do nódulo e a presença ou não de fatores de risco para câncer
indivíduos, entre 55 e 74 anos, com alto risco de desenvol- de pulmão, como vemos na tabela abaixo:
ver câncer de pulmão, envolvendo 33 diferentes serviços de
saúde no período entre 2002 e 2010. Os participantes foram
aleatoriamente randomizados em dois grupos: rastreamento
Pacientes com baixo risco
com TC de tórax de baixa dose, sendo três exames anuais
(26.722 participantes) ou radiografia de tórax em PA, uma < 4 mm: seguimento opcional
vez por ano (26.732). 4-6 mm: TC em 12 meses
Os resultados desse estudo mostraram redução expressiva de 6-8 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses
20% na mortalidade por câncer de pulmão no grupo de indiví-
> 8 mm < 30 mm: TC em 3-6-12 e 24 meses (pro-
duos submetidos à TC de baixa dose em relação aos indivíduos babilidade pré-teste baixa: até 5%)
submetidos apenas à radiografia convencional. Em vista da re-
Pacientes com alto risco
dução expressiva de mortalidade e pelo rigor científico adotado
no estudo acima, a tendência atual é a realização periódica de < 4 mm: TC em 12 meses
TC de tórax de baixa dose de radiação em pacientes com alto 4-6 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses
risco para neoplasia maligna de pulmão (pacientes de 55 e 74 6-8 mm: TC em 3-6-9-12-18 e 24 meses
anos com história de pelo menos 30 a.m.; se fumantes prévios,
> 8 mm < 15 mm: partir para outros exames
com relato de cessação do tabagismo nos últimos 15 anos).
> 8 mm e < 30 mm: partir para outros exames. Se probabili-
A opção A está correta, porque, para essa situação, é mais dade pré-teste intermediária de malignididade entre 5-60%,
indicada a tomografia de tórax. Por outro lado, essa estraté- solicitar exames adicionais, como biópsia transtorácica por
gia só está indicada atualmente para pacientes que possuam agulha, broncoscopia, PET-SCAN; se probabilidade pré-teste
as condições descritas acima. Resposta a. elevada, no caso > 60%, considerar biópsia por videotora-
coscopia, seguida de ressecção pulmonar se malignidade.
54. Inicialmente, para essa questão, é interessante revisarmos Em vista do exposto acima, a única alternativa viável é a op-
se determinado paciente com nódulo pulmonar é de baixo, ção C. Resposta c.
médio ou alto risco para neoplasia maligna de pulmão. Nes-
se contexto, podemos citar uma sugestão publicada por Ost & 55. A questão não cita se foi utilizado o sistema TNM para
Gould (2012): câncer de pulmão – 6º ou 7º edição. A tabela abaixo mostra a
6º versão do sistema TNM:
Risco Estadiamento pelo sistema TMN

Característica Intermedi-
Baixo Alto Definição do estadiamento - TNM
ário
Tumor
Tamanho (mm) <8 8-20 > 20
T0 Sem tumor
Idade (anos) < 45 45-60 > 60 Tumor primário não pode ser acessado ou presen-
TX
ça de citologia positiva sem tumor aparente
Antecedente Ausente Presente
de neoplasia Tis Carcinoma in situ
Tabagismo Nunca Atual, < 1 Atual, > 1 Tumor < 3 cm diâmetro; sem envolvimen-
T1
fumou maço/dia maço/dia to da pleura visceral ou brônquio principal
Tumor > 3 cm de diâmetro; envolvimento da pleura vis-
Cessação de > 7 anos < 7 anos Nunca parou T2 ceral ou brônquio principal a mais de 2 cm da carina; ate-
tabagismo lectasia a partir do hilo, mas sem envolver todo o pulmão

44
Estadiamento pelo sistema TMN Estádios – TNM (6º edição) - CPCNP

Definição do estadiamento - TNM Localmente avançado
Invasão do coração, grandes vasos, esôfago, traque- T2N1M0

IIB
al, carina ou vértebras; derrame pleural (ou pericár- T3N0M0
T4
dico) maligno; ou nódulos tumorais satélites dentro T3N1M0
do lobo pulmonar ipsilateral ao tumor primário T1N2M0
IIIA
T2N2M0
Linfonodos
T3N2M0
N0 Sem envolvimento Avançado
NX Não se podem acessar os linfonodos regionais T4, qualquer N, M0
IIIB
Envolvimento nodal peribrônquico ou hi- T1-3, N3, M0
N1 lar ipsilateral e nódulos intrapulmonares en- IV Qualquer T, qualquer N, M1
volvidos por extensão direta do tumor
Estádios – TNM (7ª edição) – CPCNP
N2 Envolvimento nodal mediastinal ipsilateral ou subcarinal
Localizado
Envolvimento nodal hilar ou mediastinal contralateral; qual-
N3 IA T1(a,b)N0M0
quer metástase para linfonodo supraclavicular ou escalênico
IB T2aN0M0
Metástases T1(a,b)N1M0
IIA T2aN1M0
M0 Sem metástases T2bN0M0
Localmente avançado
Qualquer metástase a distância (in-
M1 T2bN1M0
clusive pulmão contralateral) IIB
T3N0M0
Na 7ª edição do sistema TNM para o estadiamento do carci- T1N2M0
noma de pulmão não pequenas células, foram estabelecidas T2N2M0
T3N1M0
as seguintes mudanças: IIIA
T3N2M0
Tumor (T): T4N0M0
subdivisão do descritor T1 em T1a (tumor menor ou T4N1M0
igual a 2 cm) e T1b (tumores entre 2 e 3 cm); Avançado
subdivisão do descritor T2 em T2a (tumor menor ou T4N2M0
IIIB
igual a 5 cm) e T2b (tumores entre 5 e 7 cm); T1-4, N3, M0
reclassificação de tumores > 7 cm como T3; IV Qualquer T, qualquer N, M1(a,b)
reclassificação de tumores T4 com nódulo(s) adicionais
no mesmo lobo do tumor primário como T3; Por qualquer um dos sistemas de estadiamento, por se tratar
de T4N2M0, estamos diante de um caso de câncer de pulmão
reclassificação de tumores M1 com nódulo(s) adicionais
estádio IIIB. Resposta d.
em outro lobo ipsilateral como T4;
reclassificação de tumores T4 com derrame pleural ma- 56. Alterações numéricas como perdas ou ganhos de cromos-
ligno como M1a. somos também são descritas no câncer de pulmão (CP) e em
Linfonodos (N): sem alterações lesões pré-malignas. Alterações cromossômicas numéricas ou
aneuploidias têm sido detectadas com a citometria de fluxo, es-
Metástases (M): Subclassificar M1
tando associadas à pior sobrevida em pacientes com CP.
M1a: nódulo(s) tumorais separados no pulmão contra- A proteína p53 é importante na apoptose de células com DNA
lateral; tumor com nódulos pleurais ou derrame pleural lesado e mutações no gene p53 comumente refletem exposi-
(ou pericárdico) maligno; ções a carcinógenos ambientais (por exemplo, tabagismo e
M1b: metástase a distância. CP). A proteína p53 na sua forma selvagem é reguladora do
crescimento celular e mutações no gene p53 podem eliminar
Temos, portanto, T4N2N0. Observe, agora, as tabelas abaixo: a produção da proteína p53 ou então produzi-la de forma
ineficaz. A proteína p53 na sua forma mutante tem vida mé-
dia mais longa do que o tipo selvagem, proporcionando altos
Estádios – TNM (6º edição) - CPCNP
níveis nas células malignas.
Localizado Há três proto-oncogenes da família ras: K-ras, N-ras e H-ras.
IA T1N0M0 Estes genes codificam proteínas ligadoras do grupo guanosina
IB T2N0M0 trifosfato, conhecidas como p21(ras), que são facilmente rela-
cionadas e têm semelhança estrutural com a proteína G. Estas
IIA T1N1M0
proteínas localizam-se no lado interno da membrana celular e

45
participam do sinal de transdução. Mutações do K-ras ocor- maligna. Em pacientes com NPS periférico, há pouco papel
rem em 20 a 50% dos adenocarcinomas (15 a 20% de todos os para a broncoscopia, a não ser que a lesão tenha associação
CPNPC), porém raramente ocorrem no CPPC. com algum brônquio cuja luz permaneça patente até o nódulo.
A família myc de proto-oncogenes inclui proteínas nucleares que Além disso, a sensibilidade da broncoscopia varia diretamente
são capazes de se ligar ao DNA e atuar na regulação da transcri- com o tamanho do nódulo: para nódulos < 1,5 cm de diâme-
ção. A família myc possui 3 membros: c-myc, N-myc e L-myc. tro, a sensibilidade é de 10% e para aqueles entre 2 e 3 cm de
O proto-oncogene c-erbB-1, quando ligado à membrana, codi- diâmetro, é de 40 a 60%. Como não há qualquer menção com
fica um receptor de crescimento tirosina cinase, que é o receptor relação ao tamanho do nódulo e nem a sua localização (se cen-
para fator de crescimento epidérmico. A utilização do gene c- tral ou periférico), a melhor opção é a alternativa A.
-erB-1 como fator prognóstico no CP é controversa. O c-erbB-2 A tomografia com emissão de pósitrons (PET) após admi-
está relacionado estruturalmente ao c-erB-1 e sua proteína co- nistração venosa de 2-(flúor-18)-fluoro-2-desoxi D-glico-
dificadora, chamada HER2, também é expressa em células epi- se (FDG) mede o metabolismo da glicose em diferentes
teliais das vias aéreas do pulmão normal. A HER2, que é uma tecidos. O PET tem sensibilidade de 96,8% e especifici-
proteína transmembrana que possui atividade tirosina-cinase, é dade de 77,8% para detecção de malignidade, e 96% de
coproduzida com o receptor para fator de crescimento epidér- sensibilidade, 88% de especificidade e 94% de acurácia
mico em muitos adenocarcinomas e o seu nível sérico correla- no diagnóstico de nódulos benignos. A probabilidade de
ciona-se com a carga tumoral. Ela encontra-se em níveis mais malignidade é baixa (< 5%) nos casos de PET negativo;
elevados (> 22 U/mL) nos tumores IIIB e IV do CPNPC (nota-
entretanto, essas lesões devem ter seguimento radiológico,
damente adenocarcinoma), promovendo pior prognóstico.
porque resultados falso-negativos, embora raros, podem
A tabela abaixo mostra os principais marcadores moleculares
ocorrer nos tumores carcinoides, carcinomas bronquíolo-
encontrados no câncer de pulmão:
alveolares, adenocarcinomas mucionosos, hiperglicemia e
Genes de supressão tumoral p53, Rb, p16, p21 lesões menores que 8 a 10 mm de diâmetro. O uso do PET
Proto-oncogenes K-ras, c-myc, c-erB-1 e 2, em NPS < 0,8 a 1 cm não é confiável com a atual geração
Telomerases HGF, HER-2 de aparelhos, não estando, portanto recomendado. Resul-
tados falso-positivos podem ser vistos em lesões infeccio-
Hipermetilação e fato- hTERT
sas ou inflamatórias, como tuberculose, histoplasmose,
res de crescimento GRP/BN, TGF-b, FDGF
nódulos reumatoides e sarcoidose.
Apoptose e angiogênese PTHrP, IGF-I e II As opções C e D não têm fundamento. A ressecção cirúrgica
Amplificação gênica BCL-2, VEGF HER-2 é o método mais definitivo para o diagnóstico e a terapêutica
Marcadores moleculares no câncer de pulmão: papel prog- do NPS, principalmente quando a probabilidade de malig-
nóstico e sua relação com o tabagismo. Resposta b. nidade é de moderada a alta (> 60%) e quando o nódulo é
hipermetabólico no FDG-PET. Resposta a.
57. Mulheres obesas têm 20% de chances a mais de desenvol-
59. O quadro acima é bastante indicativo de granulomatose de
ver o câncer de mama no período logo após a menopausa do
Wegener, que se caracteriza pelo acometimento sistêmico, com
que aquelas que se encontram dentro da faixa normal de peso.
acometimento preferencial das vias aéreas superiores e inferio-
Estudos populacionais mostram que a obesidade isolada-
mente se responsabiliza por um incremento de três a dez ve- res, pulmões, além de glomerulonefrite e graus variados de vas-
zes no risco do câncer de endométrio. culite sistêmica. Acomete homens e mulheres sem predileção
A obesidade vem sendo estudada como um possível fator por sexo, com maior frequência em indivíduos na quinta década
de risco, mas os resultados dos estudos epidemiológicos são de vida, podendo ocorrer, no entanto, em qualquer faixa etária.
ainda bastante inconsistentes. Em dez estudos epidemio- O envolvimento pulmonar ocorre em cerca de 45% dos ca-
lógicos mais recentes que investigaram essa associação, a sos no início da doença, e entre 66 e 85% no seu decorrer.
medida antropométrica utilizada foi o IMC. Quatro estudos Os sintomas mais comuns são tosse e hemoptise, seguidos de
trabalharam com casos incidentes, encontrando uma asso- dispneia. Alterações estenóticas em vias aéreas são bastan-
ciação positiva, com estimativas de risco que variaram entre te comuns (37%), como achado incidental, sendo a estenose
2,5 e 1,1 (Cerhan et al., 1997; Putnan et al., 2000; Hsing et subglótica a manifestação mais frequente.
al., 2000; Irani et al, 2003); dois utilizaram dados de morta- O acometimento renal ocorre entre 70-77% dos pacientes no
lidade (Rodriguez et al, 2001; Calle et al, 2003), observando decorrer da doença, com leucocitúria, hematúria e protei-
riscos relativos entre 1,3 e 1,2. Ao contrário desses estudos, núria. As manifestações histopatológicas vão desde formas
Schuurman e colaboradores (2000) e Giovannucci e cola- leves, como glomerulonefrite focal e segmentar, a glomeru-
boradores (2003) observaram um efeito protetor da obesi- lonefrite rapidamente progressiva (declínio de mais de 50%
dade no risco de desenvolver câncer de próstata. Em sua da taxa de filtração glomerular, ao longo de dias ou semanas,
meta-análise, Bergstrom e coautores (2001) observaram um geralmente com manifestações de síndrome nefrítica aguda),
aumento de 10% no risco relativo por unidade de acréscimo que frequentemente evolui para insuficiência renal dialítica.
no IMC. Não há associação entre obesidade e aumento do Os achados laboratoriais são os de uma doença inflamatória
risco para câncer de pulmão. Resposta c. sistêmica como anemia normocrômica e normocítica, trom-
bocitose e velocidade de hemossedimentação elevada. Alte-
58. O fato de as radiografias prévias não constatarem a pre- rações nos níveis de ureia e creatinina e sedimento urinário
sença de qualquer lesão nodular, associada à ocorrência de rico (com proteinúria e leucocitúria) ocorrem na vigência de
hemoptise, direciona fortemente para a possibilidade de lesão envolvimento renal. Resposta d.

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60. Hemoptise é definida como expectoração de sangue, poden- metastatizante para gânglios regionais e a distância. Recente-
do variar de raias de sangue vivo no escarro até a eliminação de mente, superou o carcinoma epidermoide como sendo o tipo
grandes volumes de sangue. A hemoptise maciça corresponde histológico mais comum.
à eliminação de sangue superior a 600 mL/24 horas. O mane- Carcinoma indiferenciado de pequenas células: o CPCP é carac-
jo inadequado do paciente com hemoptise aguda, severa, tem terizado pela presença de células primitivas pequenas, redondas
alta mortalidade (acima de 80%). Estes mesmos pacientes, apa- e indiferenciadas. A imunoistoquímica evidencia a presença de
rentemente estabilizados podem piorar rápida e fatalmente. Os cromogranina, sinaptofisina e enolase neuroespecífica, demons-
pontos cardeais para o sucesso no manejo destes pacientes são: trando e confirmando um tumor de padrão neuroendócrino.
a) tratamento clínico de UTI (antitussígenos – em pequenas Adenocarcinoma bronquioloalveolar: é um adenocarcinoma
doses podem ser usados para diminuir a tosse excessiva, que oriundo de pneumócitos do tipo 2, caracterizado por infiltra-
pode agravar ou estimular a hemoptise; deixar o paciente em do intersticial macronodular, frequentemente bilateral. Por
decúbito lateral ipisilateral ao lado do sangramento) vezes, pode apresentar-se como uma lesão solitária.
b) localização imediata da fonte de sangramento Carcinoma indiferenciado de grandes células: representa de
Broncoscopia: o método mais eficiente para identificar a 10 a 15% de todos os tumores malignos de pulmão, com ca-
fonte de sangramento e deve ser realizado na vigência do racterísticas de uma grande lesão periférica com forte ten-
sangramento, especialmente em pacientes cujo raio X mos- dência para comprometer gânglios regionais e disseminar-se,
tra doença bilateral. Deve-se começar com o broncoscópio à semelhança dos adenocarcinomas.
rígido, propiciando uma toalete brônquica mais efetiva. Op- Carcinoma epidermoide: representa 30% de todos os casos.
ções broncoscópicas para cessar o sangramento: irrigação Caracteristicamente, apresenta-se como uma lesão central com
brônquica com soro gelado, instilação tópica de epinefrina, tendência à cavitação, com tropismo por gânglios regionais.
tamponamento brônquico (entubação seletiva, colocação de Carcinoides: tumores endobrônquicos, indolentes e incomuns,
cateter de Fogarty). que raramente metastatizam. Os casos mais agressivos são clas-
Arteriografia brônquica com embolização: a resposta à em- sificados como carcinoides atípicos ou anaplásicos. Resposta c.
bolização brônquica é dramática e imediata. A recanalização
pode ocorrer entre 2 a 7 meses, sendo maior o risco nos pa- 64. O PET tem sensibilidade de 96,8% e especificidade de
cientes com lesões cavitárias ou necrose pulmonar (abscesso, 77,8% para detecção de malignidade, e 96% de sensibilidade,
pneumonia necrotizante). 88% de especificidade e 94% de acurácia no diagnóstico de
c) Ressecção cirúrgica no paciente estável com boas condições: nódulos benignos. A probabilidade de malignidade é baixa
frente a pacientes com sangramento não controlado por méto- (< 5%) nos casos de PET negativo, entretanto, essas lesões
dos conservadores, na indisponibilidade de arteriografia com devem ter seguimento radiológico, porque resultados falso-
embolização da artéria brônquica e com um banco de sangue -negativos, embora raros, podem ocorrer nos tumores carci-
impossibilitado para a reposição das grandes perdas sanguí- noides, carcinomas bronquíoloalveolares, adenocarcinomas
neas previstas com o ato cirúrgico, a exclusão fisiológica do mucionosos, hiperglicemia e lesões menores que 8 a 10 mm
pulmão/lobo afetado pode ser a única medida salvadora pos- de diâmetro. O uso do PET em nódulos pulmonares soli-
sível. A abordagem é feita por toracotomia posterolateral, mais tários < 0,8 a 1 cm não é confiável com a atual geração de
rápida que a toracotomia posterolateral, que dispensa grandes aparelhos, não estando, portanto recomendado. Resultados
liberações e proporciona fácil controle do hilo pulmonar. A falso-positivos podem ser vistos em lesões infecciosas ou in-
artéria pulmonar é ligada por via extra ou intrapericárdica, flamatórias, como tuberculose, histoplasmose, nódulos reu-
enquanto que as veias pulmonares não são ligadas. Resposta d. matoides e sarcoidose.
A punção pulmonar transtorácica com agulha fina identifica
61. Em pacientes com estádio II, a melhor abordagem é a res- lesões pulmonares periféricas como benignas ou malignas
secção cirúrgica (neste caso, lobectomia superior direita com em até 95% dos casos. Para lesões malignas, a sensibilidade é
linfadenectomia mediastinal), associada com quimioterapia de 80 a 95%, a especificidade é de 50 a 88%, o valor preditivo
adjuvante. Taxa de sobrevida em 5 anos de 40-50%. Resposta d. positivo de 98,6% e o valor preditivo negativo de 96,6%. Mes-
mo em lesões menores de 2 cm de diâmetro tem uma sensibi-
62. A nicotina estimula, de fato, a liberação de catecolaminas, lidade maior que 60% na detecção de um processo maligno.
contribuindo com a elevação da pressão arterial. A interrupção Entretanto, a taxa de falso-negativos é de 3 a 29%.
do consumo de produtos derivado do tabaco leva a uma redução No caso da broncoscopia, a acurácia diagnóstica é proporcio-
progressiva dos níveis sanguíneos de nicotina, uma vez que esta é nal ao tamanho do nódulo, à sua proximidade com a árvore
metabolizada pelo fígado. Há estudos, mostrando que 20 minu- brônquica e à prevalência de câncer na população em estudo.
tos após o último cigarro fumado, já se pode observar redução da Para nódulos < 1,5 cm de diâmetro, a sensibilidade é de 10% e
frequência cardíaca e dos níveis de pressão arterial. Resposta b. para aqueles entre 2 e 3 cm de diâmetro, é de 40 a 60%. No caso
de nódulos periféricos de até 2 cm de diâmetro, a utilização da
63. Com relação aos tipos histológicos presentes nas neopla- broncoscopia guiada por fluoroscopia apresenta rendimento
sias malignas pulmonares, as seguintes considerações podem diagnóstico na faixa de 10 a 50%.
ser feitas: Apesar da orientação de diversas diretrizes de abordagem de
Adenocarcinoma: é o subtipo mais comum, representando nódulos pulmonares solitários, no dia a dia, não é infrequen-
35% dos casos, sendo mais frequentemente visto em mulhe- te que os médicos acabem também levando em consideração
res e em não fumantes. Normalmente, se apresenta como a vontade, a ansiedade ou a opinião do paciente, até mesmo
uma pequena lesão periférica, assintomática, com alto poder para se resguardar de processos médicos. Resposta b.

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65. O quadro resume as principais causas de hemoptise: (número de cigarros fumados por dia x número de anos já
fumados)/20
Doenças Dessa forma, teremos: 30/20 x (50-20) = 1,5 x 30 = 45 m. a.
Infecções Resposta b.
cardiovasculares
• bronquite crônica exacerbada • insuficiência ventri-
68. Adenocarcinoma é o subtipo mais comum, representando
• bronquite aguda cular esquerda grave
35% dos casos, sendo mais frequentemente visto em mulheres
• bronquiectasias • estenose mitral
• tuberculose • embolia pulmonar
e em não fumantes. Normalmente, se apresenta como uma pe-
• micobacteriose • endocardite em câmaras direitas quena lesão periférica, assintomática, com alto poder metas-
• pneumonia • aneurisma da aorta tatizante para gânglios regionais e a distância. Recentemente,
• abscesso pulmonar • malformação arteriovenosa superou o carcinoma epidermoide como sendo o tipo histoló-
• micetoma • fístula entre vaso e gico mais comum de câncer de pulmão. Resposta a.
• leptospirose árvore brônquica
• fibrose cística 69. O quadro acima direciona para o diagnóstico de sarcoma
de Kaposi (SK), devido as combinações de alterações cutâne-
Vasculites Neoplasias
as e alterações respiratórias e radiográficas.
• granulomatose de Wegener • câncer de pulmão O SK cutâneo tem preferência de distribuição para cabeça, pes-
• lúpus eritematoso sistêmico • adenoma brônquico coço e tronco e pode variar em número, observando-se desde
• síndrome de Goodpasture • tumor carcinoide algumas lesões isoladas até centenas de lesões disseminadas. As
• poliangeíte microscópica lesões cutâneas podem ser maculares, platiformes, papulares
Outras ou nodulares, com dimensões que variam de alguns milímetros
até placas confluentes de dez centímetros ou mais. As lesões são
• hemossiderose pulmonar
rosadas, vermelhas, violáceas, purpúricas ou castanhas.
• coagulopatia
• corpo estranho
Pacientes com SK pulmonar podem apresentar dispneia, fe-
• contusão pulmonar bre, tosse, hemoptise ou dor torácica, ou serem assintomáticos,
• iatrogenia mesmo diante de radiografia de tórax anormal. Entre os pa-
• uso de cocaína cientes com SK diagnosticado que se apresentam com queixas
• criptogênica respiratórias, até 50% destes têm acometimento do parênqui-
• catamenial ma pulmonar pelo SK. O SK também pode acometer as vias
• trauma de vias aéreas aéreas, a pleura e os gânglios linfáticos intratorácicos.
Resposta d. Os derrames pleurais podem ser visualizados radiografica-
mente em até dois terços dos pacientes com SK envolvendo
66. A síndrome da secreção inapropriada de hormônio anti- o parênquima pulmonar ou, ocasionalmente, se tratar de um
diurético (SIADH) está relacionada com a presença de hipo- achado isolado. Podem ser unilaterais ou bilaterais, com tama-
natremia, osmolaridade plasmática inferior a 280 mOsmol/kg, nhos variando de pequenos a volumosos derrames pleurais.
devido à expansão do volume extracelular; osmolaridade uri- O líquido pleural é geralmente claro ou sanguinolento, preen-
nária anormalmente elevada (>100 mOsm/kg), níveis aumen- chendo quase sempre critérios para exsudato (transudatos e
tados de sódio urinário (Na+ urinário > 30 mEq/L). A SIADH derrames quilosos são raros). Muitos derrames são, no entan-
responde por 14 a 40% dos casos de hiponatremia e é a causa to, assintomáticos. No entanto, pode ocorrer dor pleurítica, ou,
mesmo, insuficiência respiratória se forem volumosos.
mais comum de hiponatremia euvolêmica, bem como o fator
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii, ou pneumocistose
etiológico mais usual de hiponatremia em pacientes hospitali-
(PCP), é a causa mais comum de doença pulmonar difusa aguda
zados, porém seu diagnóstico é de exclusão. O quadro clínico
na SIDA. A PCP começa abruptamente com febre, taquipneia e
é variável, dependendo da velocidade de instalação e da inten- tosse sem secreção. A dispneia é importante, de início subagudo,
sidade da hiponatremia, podendo levar a náuseas, vômitos, ce- com perda de peso, sibilos e fadiga. Sem tratamento, o estado
faleia, convulsão e coma, associado a edema cerebral. do paciente agrava-se, podendo evoluir para o óbito. Diversas
A SIADH pode acontecer em uma variedade de condições be- alterações pulmonares na radiografia de tórax podem ser obser-
nignas e malignas, que geralmente se enquadram em quatro vadas, tais como: infiltrado intersticial difuso e perihilar, lesões
categorias: neoplasias, distúrbios do sistema nervoso central, nodulares, pneumotórax e derrame pleural. O diagnóstico é con-
doenças pulmonares e uso de diversos medicamentos. firmado pela identificação do parasita no escarro, lavado bronco-
SIADH caracteriza-se por hiponatremia euvolêmica. A presen- alveolar ou na biópsia pulmonar. A gasometria arterial mostran-
ça de edema em um paciente com hiponatremia é incompatível do hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg) e a dosagem da desidrogenase
com o diagnóstico de SIADH, geralmente indicando outras pa- lática (DHL) elevada auxiliam no diagnóstico. Resposta b.
tologias associadas com hiponatremia como insuficiência cardí-
aca congestiva, cirrose hepática ou síndrome nefrótica. 70. O paciente apresenta provavelmente carga tabágica impor-
A pressão venosa central (PVC) pode estar normal ou discre- tante (fuma desde os 17 anos), com radiografia de tórax mos-
tamente elevada em pacientes com SIADH, diferentemente trando sinais de hiperinsuflação pulmonar, sugerindo, assim,
da síndrome cerebral perdedora de sal, em que a PVC encon- diagnóstico de DPOC (necessária antes a confirmação com es-
tra-se tipicamente diminuída. Resposta d. pirometria). Ao mesmo tempo, na radiografia de tórax, observa-
-se massa de 4 cm junto ao hilo direito, compatível, portanto,
67. A exposição tabagística pode ser estimada na forma de com diagnóstico provável de neoplasia pulmonar de localização
maços-ano que pode ser calculada da seguinte forma: central (paciente grande tabagista com quadro de hemoptoicos).

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Os subtipos histológicos do carcinoma broncogênico que a conduta nessa circunstância muito provavelmente será ci-
apresentam localização central são o carcinoma de células es- rúrgica. É preciso deixar claro que a biópsia tanto transbrô-
camosas e o carcinoma de pequenas células; adenocarcinoma nquica quanto transparietal só terá valor quando identificar
e carcinoma de grandes células frequentemente cursam com indubitavelmente a doença. Não é prudente se contentar com
localização periférica. A tuberculose pulmonar acomete mais diagnósticos inespecíficos ou simplesmente com ausência de
frequentemente os ápices pulmonares e não a região hilar. A malignidade. No pré-operatório, o paciente é avaliado e pre-
sarcoidose pulmonar, do ponto de vista radiológico, apresenta- parado para a realização, possivelmente, da maior ressecção,
-se em diversos estádios: adenomegalia hilar bilateral (estádio e, no intraoperatório, é realizada uma biópsia excisional com
I), infiltrado intersticial com adenomegalia hilar bilateral (es- exame intraoperatório (congelação). Em caso de positividade
tádio II), apenas infiltrado intersticial (estádio III) ou fibrose histológica para doença maligna, a decisão será entre a lobec-
pulmonar (estádio IV); não cursa comumente com hemoptise, tomia ou uma ressecção menor. Resposta d.
apresentando-se mais comumente como quadro de dispneia
progressiva, muitas vezes com tosse seca. Resposta b. 74. O quadro descrito é de IVAS, e uma vez procurado o médi-
co uma radiografia de tórax foi solicitada, diga-se de passagem,
71. O quadro clínico é compatível com síndrome de veia sem indicação para o quadro pelo qual o paciente procurou o
cava superior (SVCS): pletora facial, estase venosa central médico, mas, para a questão, o que interessa é a presença do nó-
(colar de Stokes) e sintomas de hipoxemia central. Se re- dulo pulmonar solitário identificado no exame solicitado. Dian-
cusar a deitar para o exame clínico, não é rebeldia, é na te de tal situação, já temos um dado relevante para pensarmos
verdade dificuldade de adotar tal decúbito em decorrência na etiologia maligna, a faixa etária; além disso, vamos em busca
da piora respiratória. Lembrando que a principal causa de da história de tabagismo, da avaliação de uma radiografia de tó-
SVCS é o câncer de pulmão, esta criança foge desta possibi- rax anterior (o melhor exame para a investigação inicial de um
lidade diagnóstica, ficando outros diagnósticos diferenciais NPS é uma radiografia prévia), e o estudo tomográfico para ana-
como mais prováveis: Linfoma de Hodgkin, timoma, tu- lisarmos as características radiológicas deste nódulo. Resposta a.
mores germinativos e mais raramente leucemias, que nesta
faixa etária seria mais provável o subtipo LLA. Resposta b. 75. Entre os diagnósticos diferenciais apresentados na ques-
tão, o diagnóstico mais provável é de cisto broncogênico. Uma
72. O quadro é agudo, de uma síndrome respiratória febril, massa única de contornos precisos, uniforme, arredonda, situ-
cujos dados semiológicos dizem respeito a uma síndrome de ada na região próxima à carina (malformações congênitas re-
derrame pleural (macicez à percussão e diminuição do mur- sultantes do brotamento anormal de ramos da árvore brônqui-
múrio vesicular), e a imagem radiológica demonstra opaci- ca durante o desenvolvimento embrionário e caracterizadas
dade no terço inferior do hemitórax correspondente. A histó- pelo revestimento interno por epitélio respiratório cilíndrico
ria com duração de uma semana começa com manifestações ciliado). Carcinoma broncogênico não costuma se apresentar
compatíveis com infecção parenquimatosa (febre e tosse com como lesão de limites regulares; o timoma tem localização no
secreção), evoluindo para uma síndrome pleural, portanto mediastino superior e anterior com presença de calcificações
indicando diagnóstico de pneumonia com derrame pleural periféricas, e incide mais comumente após os 40 anos de idade;
parapneumônico. Resposta e. aneurisma da aorta, cuja causa mais comum é aterosclerose,
está fora da faixa etária deste paciente. Resposta a.
73. A chance de um nódulo pulmonar solitário ser maligno
correlaciona-se com o tamanho (> 1,5 cm), com a velocida- 76. Cerca de 60% dos nódulos solitários são granulomas.
de de crescimento do nódulo, a idade do paciente, qualquer Em pacientes com menos de 35 anos, o nódulo solitário é
história de tabagismo e história prévia de malignidade, além um granuloma em 90% dos casos. No nosso meio, a doen-
obviamente das características radiológicas do nódulo. Este ça granulomatosa mais comum é a tuberculose, seguida de
paciente apresenta variáveis que o tornam de alto risco para histoplasmose e paracoccidiodomicose. De um modo geral,
câncer de pulmão (nódulo > 1,5 cm, idade e tabagismo). PET aqui no Brasil, diante de um nódulo solitário localizado em
é 98% sensível e 77,8% específica para identificação de malig- segmento apicoposterior de lobo superior e apical do lobo
nidade, mas como podem ocorrer resultados falso-positivos, inferior, deve-se considerar a tuberculose pulmonar como
amostras teciduais são necessárias. A biópsia aspirativa com diagnóstico mais provável. Atenção para a possibilidade des-
agulha fina transtorácica, a broncoscopia, a toracotomia e a te enunciado “um nódulo solitário de pulmão apresenta-se
cirurgia vídeoasistida podem estabelecer o diagnóstico. com calcificação em forma de pipoca – popcorn-like –” o
A biópsia transparietal pode ser empregada para o diagnós- diagnóstico mais provável será de hamartoma, o tumor be-
tico histológico, sendo guiada por tomografia, conforme a nigno mais comum do pulmão. Resposta a.
localização da lesão e as relações anatômicas locais.
Na UNIFESP-EPM (esta é uma pergunta local), utiliza-se, com 77. Não é necessária a realização de punção pulmonar para
frequência, a biópsia transparietal para diagnóstico histológico todos os nódulos solitários de pulmão. A indicação fica res-
nas lesões periféricas grandes, porém, quando a indicação de trita para aqueles indeterminados ou quando os procedimen-
tratamento cirúrgico é factível (como é o caso deste paciente), tos de imagem não forem elucidativos (opção A, errada!). O
não se indica esse procedimento, e sim a abordagem cirúrgi- aumento da densidade na TC de tórax de um nódulo pós-
ca com exame de congelação (intraoperatório), evitando as -injeção de contraste é altamente sugestivo de malignidade
complicações inerentes à biópsia transparietal (sangramen- (opção B, correta!). É claro que, diante de um paciente que,
to, pneumotórax, implante no trajeto da agulha), até porque anteriormente, foi portador de um adenocarcinoma, a detec-

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ção de um nódulo solitário de pulmão pode ser expressão não colocou opção câncer de próstata, se fosse assim uma
de uma lesão metastática, no entanto, a correlação clinicor- celeuma teria sido criada. Só como reforço, os demais sítios
radiológica é que definirá esta possibilidade (opção C, erra- de metástases à distância do câncer de pulmão são: ossos,
da!). Os granulomas predominam nos segmentos superiores fígado e adrenais. Resposta c.
do pulmão (opção D, errada!). O que determina a maior
probabilidade de um nódulo ser de natureza maligna são as 84. O carcinoma de pequenas células tem células neuroen-
características radiológicas (contornos irregulares, espículas, dócrinas na sua formação e pode produzir alguns hormônios
calcificações excêntricas etc.). Resposta b. marcadores, entre eles, relacionados à adrenal, com cortico-
tropina positiva à imunohistoquimica. Da mesma forma que
78. Os tumores malignos de pulmão têm relação com taba- na imunohistoquímica evidencia-se a presença de cromogra-
gismo (em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão nina, sinaptofisina e enolase neuroespecífica, o que reforça
está relacionado ao consumo dos derivados do tabaco). Alguns, tratar-se de um tumor de padrão neuroendócrino. Resposta b.
como o adenocarcinoma e o de grandes células, têm associação,
porém a relação mais direta e maior é com o espinocelular (epi- 85. O tumor de Pancoast classicamente compromete o lobo
dermoide) e o de pequenas células. Vale lembrar que o adeno- superior (tumor central e posterior) e, portanto, leva as sín-
carcinoma é o câncer de pulmão que originalmente mais incide dromes compressivas. As principais são: compressão do ple-
em não tabagistas. O cigarro contém mais de 4000 substâncias xo braquial e do gânglio simpático cervical (estrelado) que
químicas, dentre as quais, mais de 60 são conhecidas como po- desencadeia a síndrome de Claude-Bernard-Horner, carac-
tentes carcinógenos, tendo particular importância, as nitrosami- terizada por enoftalmia, ptose palpebral, miose e perda de
nas, que induzem mutações do oncogene K-ras. Resposta b. sudorese ipsilateral ao tumor. Resposta b.
79. O tumor de Pancost (tumor do sulco superior) acome- 86. As metástases no tumor de Pancost não são frequentes,
te normalmente os lobos superiores e frequentemente leva mesmo para linfonodos próximos. A dor inicial é mais por
à compressão da cadeia simpática e gânglio estrelado dimi- compressão de nervos do plexo braquial. Nas invasões ósse-
nuindo sua função e aumentando o tônus parassimpático, as, procede-se à exérese dos ossos, e no caso da coluna colo-
apresentando-se clinicamente como a síndrome de Claude- ca-se prótese local. Os tumores de Pancoast, por definição,
-Bernard-Horner (enoftalmia unilateral, ptose palpebral, são considerados pelo menos no estádio IIIA. Para o tumor
miose anidrose da face e do membro superior). Resposta e. de Pancoast, passível de ressecção cirúrgica, a melhor abor-
dagem é a associação de radioterapia + quimioterapia pré-
80. Dentre as síndromes paraneoplásicas, a mais comum é a -operatória seguida de cirurgia. Resposta b.
hipercalcemia. É decorrente da produção de peptídeo libe-
rador de paratormônio (PTHrP). Raramente, níveis séricos 87. O carcinoma de pulmão mais frequentemente visto é o
elevados de cálcio são devidos à produção da molécula de adenocarcinoma. Este se divide em alguns subtipos, sendo
PTH. O achado de hipercalcemia favorece o diagnóstico de um deles o bronquioloalveolar. O mais agressivo de todos é
carcinoma de células escamosas (epidermoide). Resposta b. o de pequenas células, e dentre os malignos, o com cresci-
mento mais lento e metástases mais tardias é o epidermoide
81. Nódulo isolado com características de benigno (menor que (a mais comum é disseminação para linfonodos regionais)
1,5 cm, calcificado e bem delimitado) e nesta localização (lobo que habitualmente se apresenta como lesão central, de cres-
superior do pulmão) é característico de cicatriz de contato pelo cimento endobrônquico. Resposta c.
bacilo da tuberculose, não indicando, portanto, doença; ou seja,
não há indicação de investigar atividade de doença. Resposta a. 88. Nos pacientes abaixo de 35 anos, 10% dos nódulos são
malignos. Acima de 50 anos, cerca de 45% destes poderão ser
82. Conduta no nódulo pulmonar benigno, pergunta inicial: malignos. A citologia é positiva em 30% dos nódulos centrais e
existe raio X antigo de pelo menos 2 anos? Se não existir, e não menos de 10% nos periféricos. A sensibilidade para nódulos até
3 cm da parede na biópsia por agulha fina é maior que 80%, e
havendo suspeita maior de malignidade, exame radiológico de
diminui à medida que se distanciam mais da parede. Toda lesão
controle 3/3 meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo
que permanece sem alteração em seu tamanho após 2 anos de
ano. Caso nenhuma alteração na imagem seja observada, alta.
evolução tem baixa probabilidade de ser maligno. Resposta b.
Portanto este paciente pode manter a programação da viagem,
e posteriormente será avaliado. Resposta d. 89. O carcinoma de pequenas células é o único proveniente
de células neuroendócrinas. A imunoistoquímica evidencia
83. A neoplasia de pulmão é a segunda em incidência nos a presença de cromogranina, sinaptofisina e enolase neuro-
homens, perdendo apenas para o câncer de próstata. No que específica. Esses achados confirmam um tumor de padrão
diz respeito às metástases, o SNC é acometido em 20-50% neuroendócrino. Resposta b.
dos casos. Mais comumente são secundárias ao carcinoma
indiferenciado de pequenas células, ao indiferenciado de 90. Dentre os diagnósticos diferenciais dos nódulos pulmona-
grandes células, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcino- res, temos o hamartoma. É o tumor benigno mais frequente
ma, nessa ordem. Os sinais e sintomas mais comuns são: ce- no pulmão e tem como característica ser um nódulo menor do
faleia, náuseas, vômitos, alterações do nível de consciência, que 1,5 cm, bem delimitado e calcificado, sendo a calcificação
crises convulsivas e fraqueza. Ainda bem que o preceptor mais característica em forma de “pipoca”. Resposta a.

50
91. No quadro em questão, a pneumonia de repetição no aproximadamente 5% dos pacientes que têm nódulo pulmo-
mesmo local, associada a sinais radiológicos de perda volu- nar periférico solitário, sem evidências de envolvimento de
métrica do pulmão, nos faz pensar em atelectasia. Pode estar linfonodos mediastinais, no estadiamento clínico. Após a re-
ocorrendo uma obstrução endobrônquica por corpo estra- moção cirúrgica do nódulo de CPCP, os pacientes com linfo-
nho ou, mais provavelmente, por neoplasia. Este paciente nodos mediastinais negativos na cirurgia necessitam apenas
deve ser submetido à broncoscopia diagnóstica. Resposta c. de quimioterapia pós-operatória com etoposida e cisplatina.
A taxa de sobrevida de cinco anos em pacientes com envol-
92. A síndorme de Claude-Bernard-Horner, que ocorre por vimento de nenhum linfonodo mediastinal é de 30 a 60%. Se
compressão do gânglio simpático cervical nos casos de tu- os linfonodos contêm metástases, recomenda-se a irradiação
mores de mediastino e de pulmão (Pancost), é caracterizada torácica, além da quimioterapia. Para a maioria dos pacientes
por ptose, miose, anidrose e enoftalmia. Resposta c. com CPCP de estágio limitado, a quimioterapia e a radiote-
rapia concomitantes parecem ser mais efetivas que a terapia
93. O baqueteamento digital pode ser secundário à hipoxia sequencial. Nos Estados Unidos, etoposídeo e cisplatina mais
crônica (doenças fibrosantes como fibrose pulmonar idio- radioterapia concomitante (por ex., radiação duas vezes ao
pática, bronquiectasias, abscesso pulmonar, neoplasias de dia - dose total de 45 Gy) é o tratamento de escolha e pro-
pulmão, etc.) ou a processos não bem esclarecidos, como na duz uma taxa de sobrevida de cinco anos de 26%, comparada
osteoartropatia hipertrófica (câncer de pulmão ou mesotelio- com 16% quando administrada com a mesma dose de radia-
ma). Veja com atenção a tabela abaixo. Não existe relato de ção uma vez ao dia. Em pacientes que obtêm uma resposta
baqueteamento em Granulomatose de Wegener. completa a terapia, a radiação cranial profilática (24 a 36 Gy),
recomendada devido a alta taxa de metástases cerebrais com
Diagnóstico diferencial de baqueteamento digital CPCP, reduz o risco de metástases cerebrais e proporciona
cerca de 5% de vantagem de sobrevida, mas deve-se levar em
I. Doenças pulmonares
consideração seu alto risco de antecipar anormalidades cog-
A. Infecção nitivas, especialmente em pacientes idosos. Para o CPCP de
1. Bronquiectasia
estágio extenso, a quimioterapia é o tratamento de escolha
2. Abscesso pulmonar
3. Empiema (opção D, errada!). Nos Estados Unidos, o etoposídeo mais
4. Tuberculose (apenas com fibrose extensa ou abscesso) cisplatina ou carboplatina são geralmente utilizados. O últi-
mo regime causa, significativamente, menos náusea, vômitos
B. Neoplasia
1. Neoplasia pulmonar primária e neurotoxicidade, devido à carboplatina. A quimioterapia
2. Neoplasia pulmonar metastática é administrada a cada três semanas por quatro a seis ciclos
3. Mesotelioma Neste momento, não há evidência que a terapia de manuten-
C. Fibrose pulmonar ção com qualquer quimioterapia ou terapia de alvo molecu-
lar aumente as taxas de sobreviria. Resposta d.
D. Malformações arteriovenosas
E. Tumor diafragmático neurogênico 95. Os locais de metástases no câncer de pulmão são fígado,
II. Doenças cardiológicas cérebro, ossos e suprarrenal. Dentre os ossos, as costelas, a co-
A. Cardiopatia congênita cianótica luna e o quadril são os locais mais frequentes. A síndrome de
B. Endocardite infecciosa
compressão medular é mais frequente em câncer de mama,
pulmão e próstata; a coluna torácica é a mais acometida.
III. Doenças gastrointestinais
Em paciente com neoplasia e dor lombar, considerar acometi-
A. Colite ulcerativa mento neoplásico em coluna até que prove o contrário. Não espe-
B. Enterite regional rar pelo comprometimento neurológico para iniciar investigação.
IV. Acidente vascular cerebral (associado com hemiplegia) O sítio de lesão é, em grande parte das ocasiões, o corpo
vertebral, mas pode haver neoplasia diretamente na medula
V. Congênito
vertebral, meninge ou ainda um comprometimento vascular
VI. Hepatopatias (cirrose hepática) (arterial ou venoso) levando ao infarto do segmento afeta-
Resposta c. do. Mais raramente, encontra-se compressão da medula por
massa tumoral que se estende para dentro do canal medular
94. O estadiamento do carcinoma de pequenas células é através do forame intervertebral.
definido em doença localizada (DL) e doença extensa (DE) Os exames mais indicados são RM ou TC de todos os seg-
(opção A, correta!). É o tipo histológico mais relacionado ao mentos da coluna.
tabagismo, seguido do tipo epidermoide (opção C, correta!). A presença de sintomas neurológicos indica necessidade de
A base do tratamento de CPCP é a quimioterapia, porque intervenção de urgência, sendo a radioterapia com ou sem
a doença é caracterizada por sua propensão a uma taxa de cirurgia de descompressão com ressecção radical da massa as
crescimento rápido e disseminação a locais distantes. Infe- opções terapêuticas. Indica-se, ainda, corticoide para aqueles
lizmente, o tratamento de CPCP mudou pouco na última com sintomas neurológicos: dexametasona 10-16 mg, EV, se-
década. Trinta a 40% dos pacientes têm doença de estágio guido por 4 mg EV 6/6 h.
limitado. O manejo, geralmente, consiste em quimioterapia e Cirurgia está indicada em casos de instabilidade da coluna.
radioterapia (opção B, correta!), e a cirurgia só é indicada em Resposta e.

51
96. Não que o enfisema pulmonar não possa levar a baque- 104. Todos os gânglios acometidos do mesmo lado até o me-
teamento. O que ocorre é que essa apresentação é a minoria, diastino não contraindicam cirurgia. Apenas gânglios con-
pois necessitamos primeiro que o paciente seja hipóxico, ou tralaterais e extratorácicos impossibilitam o procedimento
seja, estádio avançado, e a maior parte desses vêm a falecer cirúrgico, indicando estádio IIIB. Resposta d.
antes de desenvolver baqueteamento. As outras causas levam
mais frequentemente a baqueteamento. Resposta a. 105. No quadro em questão, trata-se de compressão de ple-
xo braquial direito associado à compressão do gânglio sim-
97. Edema de face e em membros superiores levanta a suspei- pático cervical (síndrome de Claude-Bernard-Horner), o
ta clínica para síndrome de veia cava superior. Atualmente, que caracteriza síndrome de Pancoast; secundária ao tumor
que acomete o ápice pulmonar direito. A caracterização
90% dos casos estão relacionados a neoplasias, sendo o cân-
de inoperável faz-se pela rouquidão, presente por provável
cer de pulmão a causa mais comum, e o carcinoma de peque-
compressão do nervo laríngeo recorrente. Resposta d.
nas células é a etiologia mais frequente. Resposta c.
106. Na avaliação do nódulo pulmonar isolado, a referência
98. O quadro em questão é de diagnóstico diferencial de nódulo de calcificação em pipoca, apesar de não patognomônica,
pulmonar. Os nódulos considerados benignos e que, portanto, fala a favor de lesão benigna. A hipótese de hamartoma faz-
requerem apenas acompanhamento radiológico trimestral por -se mais provável apenas pela localização em lobo inferior.
dois anos, são nódulos menores do que 1,5 cm, bem delimita- Deve ser lembrado que a idade, a presença de tabagismo, o
dos, calcificados e em pacientes com idade inferior a 35 anos e tamanho do nódulo e a captação de contraste pelo nódulo
sem fatores de risco. São considerados nódulos indeterminados, devem ser avaliados em concomitância. Resposta b.
ou seja, que necessitam prosseguir em investigação diagnóstica,
aqueles maiores do que 1,5 cm, mal delimitados, não calcifica- 107. Trata-se de um carcinoma não pequenas células (aliás o
dos ou com calcificações em pontos pequenos e em pacientes de melhor prognóstico que é carcinoma epidermoide ou es-
com mais de 35 anos e fator de risco bem determinado. Neste pinocelular) menor do que 2 cm de tamanho e estadiamento
paciente, o acompanhamento radiológico a cada 3 a 6 meses por IA (T1N0M0). Aproveite e veja novamente o estadiamento
pelo menos 2 anos, está bem indicado. Resposta c. TNM para câncer de pulmão não pequenas células – 6ª edi-
ção, que era o sistema de estadiamento em vigência na época.
99. Este paciente apresenta quadro clínico de compressão de Atualmente, está em uso a 7ª edição do sistema TNM.
veia cava superior. Na cirrose hepática, a circulação colate- Definição do estadiamento – TNM (6a edição)
ral é portocava (plexo xifoidiano e circulação periumbilical)
Tumor
com hipoalbuminemia e ascite. Cor pulmonale é comum
em associação com a doença pulmonar crônica com hipo- T0 Sem tumor
xemia, sendo também frequente a hepatomegalia e o edema Tumor primário não pode ser acessado, ou pre-
TX
de MMII. Fístula arteriovenosa em paciente de 60 anos sem sença de citologia positiva sem tumor aparente
história prévia ou trauma local é improvável. Pericardite Tis Carcinoma in situ
constrictiva curas com ascite, edema de membros inferiores,
Tumor < 3 cm diâmetro; sem envolvimen-
pressão venosa central elevada e pulso paradoxal. Resposta d. T1
to da pleura visceral ou brônquio principal
100. A presença de doença metastática pulmonar, indepen- Tumor > 3 cm de diâmetro; envolvimen-
dentemente do tumor primário, indica doença neoplásica to da pleura visceral ou brônquio princi-
T2
pal a mais de 2 cm da carina; atelectasia a par-
em fase avançada, na qual talvez a quimioterapia pudesse ser
tir do hilo, mas sem envolver todo o pulmão
uma das opções. A resposta em pacientes acima de 70 anos é
normalmente menor do que na população mais jovem. Deve Extensão direta da parede torácica, diafrag-
ser discutido com a família como será o final da vida desta ma, pleura mediastinal ou pericárdio parietal;
T3
ou a menos de 2 cm da carina, mas sem envolvi-
paciente, indicando os benefícios e malefícios de qualquer
mento da carina; atelectasia total do pulmão
terapêutica, relacionando-os com sua qualidade de vida. Esta
paciente, portadora de comorbidades incapacitantes, não Invasão do coração, grandes vasos, esôfago, traque-
deve entrar em protocolo de tratamento quimioterápico para al, carina ou vértebras; derrame pleural (ou pericár-
T4
dico) maligno; ou nódulos tumorais satélites dentro
uma doença neoplásica avançada. Resposta c.
do lobo pulmonar ipsilateral ao tumor primário
101. Não existe nenhum método de controle para diagnós- Linfonodos

tico precoce e consequente diminuição da mortalidade por N0 Sem envolvimento
câncer de pulmão. Apenas a parada do tabagismo diminuiria NX Não se pode acessar os linfonodos regionais
esta mortalidade a longo prazo. Resposta a.
Envolvimento nodal peribrônquico ou hi-
N1 lar ipsilateral e nódulos intrapulmonares en-
102. Fique atento às diversas causas de baqueteamento digi- volvidos por extensão direta do tumor
tal. Reveja a tabela na questão 38! Resposta c.
Envolvimento nodal mediasti-
N2
nal ipsilateral ou subcarinal
103. Apenas os três primeiros (timoma, linfoma e teratoma)
são massas de mediastino anterior, e destas, a que mais fre- Envolvimento nodal hilar ou mediastinal con-
quentemente evolui com dor e invasão brônquica é o linfo- N3 tralateral; qualquer metástase para linfo-
nodo supraclavicular ou escalênico
ma. Resposta b.

52
Definição do estadiamento – TNM (6a edição) 111. A exposição ao asbesto pode ser identificada em
70 a 80% dos doentes com mesotelioma. Não é possível
Metástases
estabelecer relação dose-resposta porque se relataram
M0 Sem metástases muitos casos mesmo com exposição curta ou a pequenas
Qualquer metástase a distância (in- quantidades de asbesto. A carcinogenicidade do asbes-
M1
clusive pulmão contralateral) to relaciona-se principalmente às propriedades físicas
0 Carcinoma in situ da fibra, em especial às anfibólicas (como crocidolita e
amosita), que são fibras longas e pontiagudas. É inte-
IA T1N0M0
ressante notar que apenas 10% dos expostos ao asbesto
IB T2N0M0 desenvolvem mesotelioma, sugerindo que existem cofa-
IIA T1N1M0 tores que podem ocorrer de modo independente da ex-
IIB T2N1M0, T3N0M0 posição. Alguns cofatores estudados são: vírus S V–40;
anormalidades cromossômicas, como deleções ou perdas
IIIA T3N1M0, ou T1-3, N2M0
de cromossomos; e predisposição genética observada em
IIIB Qualquer T, N3, M0 ou T4, qualquer N, M0 algumas famílias. O papel do rastreamento do mesotelio-
IV Qualquer T, qualquer N, M1 ma nessa população de risco (exposta ao asbesto) ainda
não foi validado, mas é sugerido por diversos autores pe-
Muito bem, diante destas informações, a próxima pergunta rante a estreita relação de causa e efeito. A idade média
é: Quais os pacientes passíveis de cirurgia curativa? Está- dos doentes com mesotelioma é 60 anos. Na maioria dos
gios I e II, sem qualquer modalidade de terapia pré ou pós- casos, os sintomas iniciais são dispneia e intolerância aos
-operatória, sendo o tratamento quimioterápico adjuvante exercícios. Dor torácica é também um sintoma inicial
considerado em pacientes EC IB em razão dos resultados de bastante comum e pode indicar invasão de parede torá-
três grandes estudos rendomizados (IALT, JBR.10 e ANI- cica. Os exames clínicos e radiológicos revelam derrame
TA). No estágio IIIA por N2, o tratamento pode ser res- pleural unilateral associado com espessamento da pleu-
secção cirúrgica (quando há apenas uma estação linfonodal ra, sendo a doença bilateral rara. Após o aparecimento
paratraqueal baixa ou subcarinal comprometida e na ausên- desses sintomas, o doente costuma apresentar evolução
cia de extravasamento extracapsular). No estágio IIIA por insidiosa com piora sintomática, perda de peso, anorexia
T3 (por invasão de parede torácica), se o paciente não for e suores noturnos. Outros sintomas relacionados à do-
N2, o tratamento é cirúrgico, ressecando-se a parede toráci- ença mais avançada são disfagia, síndrome de veia cava
ca em monobloco com o tumor, com margem de segurança superior, síndrome de Horner, paralisia de cordas vocais
na parede e biópsia de congelação das margens da ressecção e paralisia diafragmática. Em regiões com exposição ao
parietal. Resposta e. asbesto, o diagnóstico deve ser considerado mesmo que
os exames citológicos e histológicos iniciais sejam nega-
tivos. O fato de não haver recidiva do derrame por sema-
108. O estadiamento TNM é utilizado para as neoplasias nas ou meses após a drenagem inicial não exclui o diag-
pulmonares, com exceção do carcinoma de pequenas células, nóstico e pode provocar demora na resolução do caso. Os
que utiliza estadiamento próprio. Como em outras neopla- sintomas do mesotelioma são inespecíficos e, portanto, é
sias, o estadiamento TNM é usado para graduar a agressão e indispensável a confirmação da suspeita diagnóstica por
o tamanho local do tumor e das metástases para linfonodos exames complementares (radiológicos e anatomopatoló-
e a distância, definindo o tipo de tratamento e prognóstico. gicos). Resposta b.
Além do quadro clínico, TC de tórax, broncoscopia e me-
diastinoscopia são habitualmente utilizados. Recentemen- 112. A síndrome de Eaton-Lambert é de etiologia para-
te, a tomografia de emissão de pósitrons também pôde ser neoplásica, simulando miastenia gravis. Difere da mias-
utilizada, observando-se aumento em 16% de chance para tenia por acometer a musculatura proximal. A paresia ou
detecção de metástases quando comparada à TC. Em casos paralisia ocular e palpebral raramente ocorrem. O exame
específicos, devem ser solicitadas cintilografia, TC e RNM de de eletroneuromiografia é capaz de diferenciar essas duas
crânio. Resposta c. patologias. Tal forma de miopatia é observada em cerca de
6% dos pacientes com carcinoma de pequenas células. Em
109. A exposição ao asbesto aumenta o risco do desenvolvi- 1957, Schwartz (síndrome de Schwartz-Bartter) descreveu
mento de neoplasia pulmonar, sendo importante observar o a síndrome de hiponatremia, hipervolemia, perda renal de
tempo de exposição, tipo de fibra e tempo de latência. Não há sódio e osmolalidade urinaria elevada em pacientes com
diferença na proporção entre as neoplasias pulmonares, po- câncer. Ele inferiu que essa síndrome seria causada pela
rém o mesotelioma de pleura passa a ter maior importância. síntese tumoral de hormônio antidiurético – arginina va-
Podem-se considerar corretas as respostas A e B. Resposta b. sopressina (AVP). Onze anos depois foi demonstrado que
o ADH podia ser extraído de tumores associados a essa
110. O quadro clássico de enoftalmia, miose e ptose palpe- síndrome, notadamente CPC. Mais de 90% dos casos de
bral é característico da síndrome de Horner, um dos com- hiponatremia e câncer ocorrem no CPC e 10-46% dos pa-
ponentes da síndrome Pancoast. A síndrome de Pancoast se cientes com esse carcinoma têm secreção inapropriada de
caracteriza além da síndrome de Horner, com dor no ombro ADH. Porém não basta apenas a secreção de ADH para
e membro superior ipsilateral, associada à destruição óssea e que a síndrome ocorra. É preciso, ainda, o aumento ou
atrofia da musculatura da mão. Resposta c. manutenção da ingestão hídrica. Resposta d.

53
113. Carcinoma de pequenas células é responsável por 15 a grandes células ou indiferenciadas, responsável por 10,7%
20% dos carcinomas pulmonares. Tem origem neuroendó- dos casos, e outros tipos menos frequentes, responsáveis por
crina e acomete tipicamente as vias aéreas proximais e cen- 8,6% dos casos. Resposta b.
trais, podendo ocasionalmente atingir a periferia pulmonar.
Bastante agressivo, invade vasos e linfáticos rapidamente, 120. O mesotelioma maligno da pleura é uma doença de bai-
lançando metástases para linfonodos e a distância. Cerca de xa incidência, sendo que 70% dos casos têm exposição docu-
60% dos pacientes se apresentam com doença a distância no mentada ao asbesto. Possui período de latência prolongado
momento do diagnóstico. Resposta b. até o aparecimento da lesão e a idade média dos pacientes é
de aproximadamente 60 anos. A imagem radiológica mostra
114. Não há evidência de que a nicotina seja carcinógeno derrame pleural unilateral na maioria dos casos, massa pleu-
pulmonar. Os produtos derivados da queima do tabaco, pa- ral localizada ou difusa, e nos casos mais avançados, alarga-
pel e aditivos influem diretamente na carcinogênese, sendo mento do mediastino. Resposta d.
importantes o tempo de exposição e a carga diária. Indivídu-
os não fumantes expostos ao cigarro têm risco pouco aumen-
121. O mesotelioma maligno da pleura é uma doença de bai-
tado de desenvolvimento de carcinoma pulmonar (1,5 vez).
Não há fatores de proteção dietéticos para reduzir o risco de xa incidência, sendo que 70% dos casos têm exposição docu-
câncer de pulmão em tabagistas. Resposta a. mentada ao asbesto. Possui período de latência prolongado
até o aparecimento da lesão. A idade média dos pacientes é
115. Nódulos pulmonares malignos apresentam maior quan- de aproximadamente 60 anos. A imagem radiológica mostra
tidade de vasos e maior metabolismo. Na realização da tomo- derrame pleural unilateral na maioria dos casos, massa pleu-
grafia computadorizada de tórax, é possível comparar a mural localizada ou difusa e, nos casos mais avançados, alarga-
dança na densidade radiológica do nódulo pré e pós-infusão mento do mediastino. A investigação inicial dá-se por pun-
de contraste venoso, estimando-se o grau de vascularização ção do derrame pleural e biópsia fechada, partindo-se para a
do nódulo. Imagens com ganho menor do que 15 UH têm
toracoscopia ou biópsia a céu aberto, caso o diagnóstico não
maior probabilidade de serem benignas. Resposta e.
fique claro. Resposta b.
116. O hamartoma é um tumor composto por células ha-
bitualmente encontradas no tecido normal, mas se posi- 122. Como o paciente em questão tem fatores de risco para ne-
cionam de forma totalmente desorganizada. No pulmão, o oplasia pulmonar com escarro hemóptico, a investigação deve
hamartoma é habitualmente lobulado e consiste predomi- prosseguir caso a radiografia não apresente lesão visível. A TC
nantemente de células cartilaginosas e adiposas. Representa de tórax é capaz de mostrar com melhor nitidez e de forma
5% dos nódulos pulmonares solitários. A imagem radio- tridimensional imagens não visíveis na radiografia. Nódulos
lógica com calcificações em pipoca é altamente sugestiva.
próximos aos hilos pulmonares, retrocardiacos e nas bases
Raramente são sintomáticos, sendo a hemoptise o sintoma
pulmonares próximos aos seios costofrênicos, podem passar
mais frequente. O tratamento é cirúrgico, com a ressecção
do tumor. Resposta d. despercebidos na radiografia simples de tórax. Resposta b.
117. O mesotelioma maligno da pleura é uma doença de bai- 123. No diagnóstico das pneumoconioses, uma história ocu-
xa incidência, sendo que 70% dos casos têm exposição docu- pacional consistente com exposição ao agente, associada à
mentada ao asbesto. Tem período de latência prolongado até o doença causada pelo mesmo agente, é de fundamental im-
aparecimento da lesão, sendo que a idade média dos pacientes portância. A radiografia de tórax é classicamente usada tanto
é de aproximadamente 60 anos. A imagem radiológica mostra para o diagnóstico como para o seguimento do paciente. São
derrame pleural unilateral na maioria dos casos, massa pleural habitualmente observados micronódulos (devendo ser veri-
localizada ou difusa nos casos mais avançados e alargamento ficados o tamanho, o tipo de distribuição, a confluência para
do mediastino. A investigação inicial dá-se por punção do der-
massas), placas pleurais e massas. Outros métodos, como TC
rame pleural e biópsia fechada, partindo-se para a toracosco-
de tórax e espirometria, podem ser utilizados para acompa-
pia ou biópsia a céu aberto, caso o diagnóstico não fique claro.
Resposta a. nhamento. A biópsia pulmonar pode ser utilizada em casos
em que a história ocupacional, o quadro clínico e as imagens
118. O câncer pulmonar é o tumor com a segunda maior in- não são conclusivos. Resposta a.
cidência no sexo masculino, sendo superado apenas pelo de
próstata, porém é o que está mais relacionado com morta- 124. Considerando o sistema de estadiamento na época
lidade pela neoplasia, pouco mais de 1/3 e cerca de 1/4 das (TNM 6ª edição) temos: tumor que invade a parede to-
mortes relacionadas em homens e mulheres, respectivamen-
rácica é T3: tumor de qualquer tamanho que diretamente
te. Resposta c.
invade qualquer das seguintes estruturas: parede torácica
119. Entre os tipos histológicos do carcinoma broncogêni- (incluindo o tumor de sulco superior), diafragma, pleura
co, temos: o carcinoma espinocelular, responsável por 29% mediastinal, pericárdio parietal; tumor no brônquio prin-
dos casos, o adenocarcinoma (inclui bronquíolo alveolar), cipal inferior a 2 cm distal à carina, mas sem envolvimento
responsável por 31,1% dos casos, o carcinoma de pequenas da carina ou tumor associado a atelectasia ou pneumonite
células, responsável por 16,8% dos casos, o carcinoma de obstrutiva de um pulmão todo. O estágio T3 é dividido

54
em IIIA e IIIB. Essa distinção é importante porque dife- teral, causada pela destruição do gânglio estrelado da
rencia a possibilidade ou não da ressecabilidade cirúrgica. cadeia do simpático cervical); (2) síndrome de Dejerine-
Estágio IIIA é definido como lesões com extensão de ex- -Klumpke (produzida pela invasão do plexo braquial,
trapulmonar (T3) e envolvimento de linfonodo hilar ou consistindo em dor, impotência funcional e fenômenos
mediastinal (N1 ou N2), dessa forma o estudo mediastinal vasomotores); (3) destruição dos arcos costais poste-
é fundamental, embora o PET-Scan seja sensível, a me- riores, principalmente o segundo e o terceiro. Os tipos
diastinoscopia ainda é o melhor método. Esses pacientes histológicos envolvidos com mais frequência são o car-
são classificados como TN1M0 ou T1-3N2M0 e corres- cinoma epidermoide e o adenocarcinoma. A TC e a res-
pondem a 10% dos cânceres no momento da apresentação. sonância nuclear magnética são os melhores exames na
Ainda a cirurgia é o melhor tipo de tratamento, mas asso- delimitação anatômica e o diagnóstico é geralmente feito
ciada à radioterapia e quimioterapia. A TC de crânio deve pela punção percutânea. Resposta d.
ser solicitada para todos os pacientes com CPCP, enquan-
to que nos carcinomas não pequenas células, apenas para 127. Os tumores carcinoides, assim como o carcinoma de pe-
aqueles com suspeita de metástases cerebrais. A tomogra- quenas células de pulmão, são tumores neuroendócrinos.
fia por emissão de pósitron (PET) é uma nova modalida- A caquexia provocada pela neoplasia pulmonar costuma apa-
de de imagem, que se forma pela atividade metabólica da recer tardiamente, com a evolução da doença, associada à sín-
captação da glicose radioativa marcada pela lesão suspei- drome paraneoplásica. A osteoartropatia hipertrófica é bastante
ta. A fluorodesoxiglicose (FDG) é um elemento radioativo incomum, sendo descrita como uma das manifestações parane-
de meia-vida curta, que se liga a células com alto meta- oplásicas que podem ocorrer em neoplasias pulmonares.
bolismo e rápida proliferação, como é o caso das células O grau de obstrução decorrente da compressão da veia cava
neoplásicas. Podem detectar lesões malignas pulmonares superior irá definir o quadro clínico. Dispneia, pletora facial
e gânglios mediastinais superiores a 1 cm com sensibilida- e edema cervicofacial são os sintomas mais frequentes, ocor-
de e especificidade acima de 90 e 70%, respectivamente. O rendo em dois terços dos pacientes. Pode também haver tos-
PET-Scan pode ser falso-positivo em processos inflamató- se, edema dos membros superiores, dor torácica e disfagia.
rios como em infecções granulomatosas. Tosse associada à síncope chama a atenção por ser, algumas
vezes, a primeira manifestação da síndrome. O relato do pa-
Videotoracoscopia com biópsia pode se necessária, princi- ciente é de perda súbita da consciência durante uma crise de
palmente na suspeita de invasão da aorta e/ou veia cava. tosse, explicada pela equiparação das pressões nos capilares
Contraindicações à cirurgia: metástases a distância (in- arterial e venoso junto à substância cerebral (a pressão no
cluindo pulmão contralateral e linfonodos supraclavicu- sistema venoso está elevada e se eleva ainda mais durante a
lares), síndrome da veia cava superior, paralisia de cordas tosse), ocorrendo isquemia transitória e síncope. ,O câncer
vocais e do n. frênico, derrame pleural maligno, tampona- de pulmão é responsável por 70% dos casos de SVCS, sendo
mento cardíaco, tumor a menos de 2 cm da carina (neste o carcinoma indiferenciado de pequenas células o tipo histo-
caso pode ser potencialmente curável com radioterapia), lógico mais relacionado, aparecendo em até 38% dos casos.
tumor endobrônquico bilateral (potencialmente curável Os linfomas contribuem com 8% dos casos, sendo o tipo es-
clerose nodular o mais frequente. Câncer de mama é o mais
com radioterapia), linfonodos do mediastino contralateral
frequente entre as causas neoplásicas secundárias, e, entre as
acometidos (potencialmente curáveis com radioterapia) e
causas não malignas, estão fibrose mediastinal, bócio mergu-
envolvimento do tronco da artéria pulmonar e metástases lhante, cateteres implantáveis no sistema cava superior, cate-
no outro pulmão. Resposta b. ter de Swan-Ganz e marca passo.
Osteoartropatia hipertrófica manifesta-se em 4 a 12% dos
125. O carcinoma espinocelular é o tumor pulmonar mais pacientes com neoplasia pulmonar, mas raramente nos carci-
relacionado à hipercalcemia. Pacientes, com mestástases ós- nomas de pequenas células. Essa síndrome consiste em hipo-
seas ou com elevação de PTHrp (polipeptídeo relacionado ao cratismo digital, artralgias, fenômenos vasomotores cutâneos
paratormônio), podem desenvolver hipercalcemia, e de acor- e alterações periósticas. Resposta b.
do com os valores séricos de cálcio apresentará conotação de
maior gravidade (veja abaixo). Cálcio sérico > 14 mg/dL geral- 128. O CPPC é caracterizado pela presença de células pri-
mente cursa com maior gravidade. Resposta a. mitivas pequenas, redondas e indiferenciadas. A imuno-
-histoquímica evidencia a presença de cromogranina, sinapto-
fisina e enolase neuroespecífica, demonstrando e confirmando
126. O tumor de Pancoast, também conhecido como tu-
um tumor de padrão neuroendócrino. Resposta d.
mor do sulco superior, foi descrito pela primeira vez há
mais de 70 anos. Em razão de sua localização no ápice 129. O carcinoma de pequenas células é a neoplasia pulmo-
pulmonar, junto com as estruturas mediastinais e torá- nar mais associada à síndrome paraneoplásica. Observando-
cicas, pode vir acompanhado de manifestações clínicas -se a média de todas as neoplasias pulmonares, a incidência
típicas conhecidas como síndrome de Pancoast. Essa é de aproximadamente 10% dos casos, e dentre as síndromes
síndrome consiste em: (1) síndrome de Claude Bernard- paraneoplásicas, as hormonais e são as mais associadas a este
-Horner (miose, enoftalmia, ptose e anidrose contrala- tipo de câncer de pulmão. Resposta b.

Questões para treinamento
3 Derrames pleurais, doenças pulmonares

intersticiais e SARA
QUANDO OS SONHOS MORREM,

a vida se transforma em um pássaro de asas quebradas que não consegue voar..
– LANGSTON HUGHES
UNICAMP – R1 – 2016 c) os derrames pleurais parapneumônicos devem ser

1. Homem, 74a, com queixa de dor torácica à direita e sempre tratados com drenagem pleural
dispneia progressiva há 4 meses, com emagrecimento d) no diagnóstico da tuberculose pleural, a bacilosco-
de 5 kg no período, sem outras queixas. Antecedentes pia direta do líquido pleural tem baixa sensibilidade
pessoais: Tabagismo há 60 anos e hipertensão arterial diagnóstica
sistêmica controlada com captopril 50 mg/dia. Radio- e) se houver suspeita de efusão pleural por tuberculose,
grama do tórax: Derrame pleural extenso à direita. a drenagem deverá ser realizada com selo d’água
Tomografia computadorizada do tórax: Espessamen-
to pleural difuso envolvendo as porções mediastinal e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
parietal que tem espessura de 1cm e aspecto mamelo-
nado, ausência de lesões intraparequimatosas pulmo-
nares e de linfonodomegalia mediastinal. A CORRE- FMABC – R1 – 2016
TA é: 3. Um paciente de 60 anos, sem antecedentes mórbidos
a) investigar antecedente ocupacional de contato com significantes, com sintomas de dor torácica de tipo
asbesto pleural e dispneia leve, sem queixas de febre ou ou-
b) a descrição tomográfica é característica de tubercu- tros sintomas, é realizado um RX de tórax que mostra
lose pleural imagem de derrame pleural. Uma toracocentese é re-
c) descarta-se adenocarcinoma pulmonar, não há lesão alizada com líquido de aspecto hemático. Assinale a
no parênquima alternativa verdadeira:
d) paquipleuris devido a empiema é o principal diag- a) se a análise do liquido pleural mostrar ADA > 40
nóstico U/L o diagnóstico é de tuberculose pleural e o es-
quema antituberculoso deve ser iniciado
b) deve ter acontecido acidente de punção, e o esvazia-
mento do liquido pleural deve ser realizado
IAMSPE – R1 – 2016 c) tromboembolismo pulmonar é o diagnóstico mais
2. Em relação ao derrame pleural, assinale a alternativa provável e uma angiotomografia de tórax deve ser
CORRETA. realizado
a) para o diagnóstico do quilotórax, é utilizada a dosa- d) a hipótese diagnóstica de neoplasia deve ser consi-
gem de colesterol derada e a citologia oncótica pode ser diagnóstica
b) encontro de líquido pleural sero-hemático é patog-
nomônico de neoplasias pleurais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
56
UFSC – R1 – 2016 c) é mais comum em mulheres na proporção de 2:1 e,

4. Assinale a alternativa que completa CORRETAMEN- recentemente, mostrou-se poder apresentar maior
TE a frase abaixo. No derrame pleural por tuberculo- incidência em mulheres acima de 40 anos
se, habitualmente se encontra: d) no estádio I, com ou sem eritema nodoso, necessita
a) desidrogenase lática em valores acima de 1.000 U/L de tratamento
b) proteínas em valores baixos, podendo caracterizar e) é característico o granuloma com necrose caseosa
transudato
c) predomínio linfomonocitário na celularidade espe-
cífica
d) presença do Mycobacterium tuberculosis na maioria IAMSPE – R3 Clínica Médica - 2016
dos casos 8. Assinale a alternativa que apresenta uma causa de
e) líquido pleural purulento derrame pleural do tipo transudato.
a) síndrome de Meigs
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) síndrome das unhas amarelas
c) síndrome de Dressler
d) sarcoidose
IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2016
e) embolia pulmonar
5. Assinale a alternativa que apresenta a possível causa
de quilotórax.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) granulomatose de Wegener
b) silicose
c) carcinoma de pulmão FMABC – R3 Clínica Médica – 2016
d) síndrome de Churg-Strauss 9. Dentre as situações abaixo, assinale aquela que é cau-
sa de derrame pleural do tipo exsudato.
e) lúpus eritematoso sistêmico
a) lúpus eritematoso sistêmico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) insuficiência cardíaca congestiva
c) síndrome nefrótica
d) hipoalbuminemia
6. Sobre as pneumoconioses por poeiras inorgânicas,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
decorrentes da inalação de poeiras ou partículas mi-
nerais nos locais de trabalho, assinale a alternativa FMABC – R3 Clínica Médica – 2016
CORRETA. 10. Qual das características abaixo é indicativa de drena-
a) a doença do berílio crônica é granulomatosa, aco- gem torácica no derrame pleural parapneumônico?
metendo linfonodos, pele e pulmões, causada pela a) pH inferior a 7,0
exposição ao berílio, sendo morfologicamente indis- b) glicose inferior a 60 mg
tinguível da sarcoidose c) neutrofilia
b) na fase inicial da silicose crônica, a maioria dos indi- d) de-hidrogenase lática acima de 600
víduos é sintomática, mesmo com alterações radio-
gráficas relevantes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a pneumoconiose por metal duro se caracteriza pelo
achado de eosinófilos no lavado broncoalveolar ou FMABC – R3 Clínica Médica – 2016
na biopsia pulmonar 11. Um paciente de 60 anos, sem antecedentes mórbidos
d) o tratamento da fibrose pulmonar intersticial causa- significantes, com sintomas de dor torácica de tipo
da pela inalação e pelo acúmulo tecidual de fibras de pleural e dispneia leve, sem queixas de febre ou ou-
asbestos envolve o afastamento da exposição e o uso tros sintomas, é realizado um RX de tórax que mostra
de corticoides sistêmicos imagem de derrame pleural. Uma toracocentese é re-
e) a silicose e a asbestose são indistinguíveis radiologi- alizada com líquido de aspecto hemático. Assinale a
camente alternativa verdadeira:
a) tromboembolismo pulmonar é o diagnóstico mais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA provável e uma angiotomografia de tórax deve ser
realizada
b) deve ter acontecido acidente de punção, e o esvazia-
mento do liquido pleural deve ser realizado
7. Sobre a sarcoidose, assinale a alternativa CORRETA.
c) a hipótese diagnóstica de neoplasia deve ser consi-
a) fibrose pulmonar (estádio IV), envolvimento do
derada e a citologia oncótica pode ser diagnóstica
SNC, lúpus pernio, miocardiopatia com insuficiên-
d) se a análise do liquido pleural mostrar ADA > 40
cia cardíaca, nefrolitíase e cistos ósseos são marca- U/L o diagnóstico é de tuberculose pleural e o es-
dores de pior prognóstico quema antituberculoso deve ser iniciado
b) hipertensão pulmonar pode ocorrer associada à do-
ença estádio I  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

57
3 Derrames pleurais, doenças pulmonares intersticiais e SARA
FMABC – R3 Clínica Médica – 2016 a) todas são corretas

12. Assinale a alternativa verdadeira a respeito da Fibrose b) I e II são corretas
Pulmonar Idiopática (FPI): c) I e III são corretas
a) a FPI têm a mesma evolução e prognóstico do que as d) II e III são corretas
outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes e) apenas I é correta
b) o encontro de inflamação importante na biópsia de
pulmão sugere outro diagnóstico que não FPI  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o diagnóstico definitivo necessita de amostra anato-
mopatológica em todos os casos SES-GO – R3 Clínica Médica – 2016
d) pode ser causada por exposição a asbestos 16. Na propedêutica de investigação da doença intersti-
cial pulmonar, a broncoscopia com lavado bronco-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA alveolar (LBA) tem grande utilidade no diagnóstico
diferencial. Um LBA com achado de linfocitose com
aumento da proporção de linfócitos CD4/CD8 acima
INCA – Hematologia – 2016
de 3,5 sugere o diagnóstico de:
13. A Fibrose cística é uma doença sistêmica de heran-
a) pneumonia criptogênica em organização
ça autossômica recessiva, causada por mutações no b) granulomatose de células de Langherans
gene que codifica a proteína reguladora do transporte c) tuberculose pulmonar
iônico transmembrana. A bactéria mais comumente d) sarcoidose
associada a esta patologia é denominada:
a) Pseudomonas aeruginosa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) Staphylococcus aureus
c) Haemophilus influenzae
UFPR – R3 Clínica Médica – 2016
d) Streptococcus pneumoniae 17. A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA que apresenta manifestações clínicas variáveis, po-
dendo comprometer diferentes órgãos. Com relação
a essa doença, é CORRETO afirmar:
Santa Casa-SP – R3 Clínica Médica – 2016 a) sua maior incidência ocorre na oitava década de vida
14. Em relação às doenças intersticiais pulmonares, é IN- b) o envolvimento do trato respiratório ocorre em 10%
CORRETO afirmar: dos pacientes
a) queixa de cansaço aos esforços, tosse seca persisten- c) derrame pleural volumoso é um achado frequente em
te e estertores finos pulmonares sem causa aparente estudos por tomografia computadorizada do tórax
podem estar presentes no quadro clínico d) envolvimento renal ocorre em 30% dos pacientes
b) pacientes com pneumonia criptogênica em organi- e) linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal é o achado
zação têm boa resposta ao uso de corticoides mais comum em radiografias do tórax
c) o acometimento clínico mais comumente associado
à sarcoidose é o pulmonar
d) a pneumonia de hipersensibilidade possui o tabagis-
mo como fator de risco Unifesp – R3 Clínica Médica – 2016
e) as doenças colágeno-vasculares podem cursar com 18. Com relação à fisiologia pulmonar e a síndrome do
algum tipo de comprometimento pulmonar desconforto respiratório do adulto (SDRA) – assinale
a alternativa CORRETA.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) no paciente em ventilação mecânica, podemos di-
vidir o trabalho respiratório como a força desem-
penhada para vencer dois obstáculos – resistência
Hospital Angelina Caron – R3 Clínica Médica – 2016
externa e elastância pulmonar interna
15. Leia as afirmativas relacionadas a derrame pleural e
b) na avaliação das curvas volume e pressão, a linha
responda:
relacionada ao ponto de inflexão inferior correlacio-
I. Os critérios de Light são a melhor diferenciação en-
na-se bem com a PEEP ideal
tre exsudato e transudato mas há a possibilidade de
c) estudos retrospectivos promissores reconhecem que
caracterizarem alguns transudatos como exsudatos, a driving pressure, cuja expressão numérica é adqui-
na sua maioria usuários de diuréticos; rida a partir da subtração pressão de pico e pressão
II. Níveis baixos de glicose no líquido pleural (< 60 de Platô, pode ser um novo parâmetro de objetivo
mg/dL) estão associados, entre suas causas mais co- terapêutico na SDRA
muns a tuberculose, as neoplasias, o empiema e a ar- d) a fase fibroproliferativa da SDRA se inicia somente após
trite reumatoide, sendo que estes 2 últimos costumam 30 dias de evolução e tem boa resposta à corticosteroides
apresentar os menores níveis; e) a explicação farmacológica para o uso de bloqueadores
III. A mensuração do pH no líquido pleural tem sua neuromusculares nas SDRA graves precoces e redução
grande aplicação no derrame parapneumônico. Valo- concomitante da mortalidade se correlaciona com a re-
res menores que 7,2, junto com glicose baixa e DHL dução da resistência externa a ventilação mecânica
elevado indicam evolução complicada da infecção e
possível necessidade de drenagem.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

58
FMABC – R3 Clínica Médica – 2015 IAMSPE – 2015

19. Pneumoconioses são doenças profissionais relacio- 22. Assinale a alternativa que apresenta o agente quimioterá-
nadas à exposição a poeiras inaladas. Assinale a al- pico mais comumente envolvido em fibrose pulmonar.
ternativa em que há correspondência correta entre a a) bleomicina
doença e a forma clinicoradiológica. b) metotrexate
a) a silicose pode ter duas formas de apresentação, uma c) vimblastina
aguda que evolui rapidamente, com alta taxa de le- d) ciclofosfamida
talidade e outra de lenta evolução, com frequência e) bissulfan
pouco sintomática
b) asbestose – nódulos pulmonares densos e linfono-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dos mediastinais classificados
c) pneumoconiose do carvão – placas pleurais
IAMSPE – 2015
d) siderose – exposição a fibrocimento
23. A bissinose é uma doença das vias aéreas causada pela
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA exposição a poeiras orgânicas de algodão, linho, cânha-
mo ou sisal. O médico poderá suspeitar da relação dessa
doença com o trabalho quando o paciente afirmar:
a) ser um atópico
b) não utilizar equipamento de proteção individual
20. Homem, 65 anos, vem ao P.S. com dor pleurítica, fal-
ta de ar progressiva e tosse seca há 10 dias. Ao exame: c) apresentar melhora nos fins de semana e ferias
taquipneico, acianótico, diminuição de murmúrio vesi- d) ter apresentado quadro clinico semelhante ante-
cular em base de hemitórax direito e macicez no mesmo riormente
local. Ausculta cardíaca com ritmo de galope, sem so- e) não existir colegas do trabalho com os mesmos sintomas
pros. Sem edema de membros ou ascite. A radiografia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de tórax mostra opacidade homogênea, sem doença pa-
renquimatosa no hemitórax direito. Em decúbito lateral
(Laurell) se confirma derrame pleural. À toracocentese IAMSPE – 2015
temos retirada de 500 ml de líquido sero-hemático, com 24. Em relação à silicose, é incorreto afirmar que:
contagem de leucócitos de 1100/ml (78% linfócitos, 15% a) na radiografia de tórax e característica a presença de
polimorfonucleares, 7% eosinófilos, 3% células mesote- nódulos difusos com predomínio nos terços inferio-
liais), pH =7,42, proteína de 4,2 g/dl, DHL de 890 U/l, res dos pulmões
glicose de 98 mg/dl, amilase (-), citologia (-). O que seria b) e frequente a associação com tuberculose
necessário procurar na história clínica, para explicar o c) a biopsia pulmonar não e obrigatória para conclusão
derrame pleural? diagnostica
a) sinais de trombose venosa profunda de membros infe- d) na radiografia de tórax e característica a presença de
riores recente nódulos difusos com predomínio nos terços supe-
b) cirrose hepática com descuido de tratamento recente riores dos pulmões
c) insuficiência cardíaca congestiva sem medicação há e) a esclerose sistêmica progressiva esta associada à ex-
alguns dias posição a sílica
d) pneumonia bacteriana recente

Hospital Angelina Caron – 2015
25. Sobre as características tomográficas das doenças in-
21. PEC, 43 anos, masculino, professor, desenvolve quadro
tersticiais pulmonares assinale a alternativa incorreta.
de pneumonia de lobo inferior direito e iniciado trata-
a) opacidades em vidro fosco e atenuação em mosaico
mento com amoxicilina há 5 dias. Persiste com febre e
dor infraescapular e axilar direita. Radiografia de tó- na pneumonite de hipersensibilidade subaguda
rax mostra derrame pleural a direita. Punção pleural b) espessamento intersticial peribroncovascular nodu-
mostra líquido turvo, pH 7,0, proteínas 4,5 mg/dl, gli- lar na carcinomatose linfática
cose 40 mg/dl. Qual sua conduta para o caso ? c) faveolamento e bronquiectasias de tração na fibrose
a) toracotomia e drenagem pleural fechada pulmonar idiopática
b) punção -biópsia pleural com agulha de Cope d) nódulos centrolobulares com predomínio em cam-
c) pleuroscopia para investigar cavidade pleural e bi- pos inferiores na silicose
ópsia sob visão direta e) opacidades nodulares centrolobulares e vidro fos-
d) toracotomia e decorticação pulmonar co predominando em lobos superiores na bron-
e) mudar antibiótico para ceftriaxona quiolite respiratória

59
PUC-PR – R3 Clínica Médica – 2015 SURCE – R3 Clínica Médica – 2015

26. Paciente do sexo masculino, 67 anos, tabagista ativo des- 29. Paciente feminina, 42 anos, com queixas de disp-
de os 13 anos de idade, o procura queixando-se de tos- neia progressiva aos esforços e tosse seca há cerca
se seca, dispneia aos pequenos esforços e perda de 3 kg de 5 anos. Nega outros sintomas. História de trata-
iniciada há cinco meses. Durante o exame físico nota-se mento com quimioterapia e radioterápico por ne-
que o paciente está com saturação de oxigênio = 93% e oplasia em mama direita há 6 anos. Não tabagista.
estertores em velcro são auscultados em bases pulmona- Nega criação de cachorro ou gato. Cria um papa-
res. A tomografia de tórax de alta resolução vem com o gaio há 10 anos. Ao exame: dispneica, SpO2: 90%
seguinte laudo: faveolamento com predominância peri- em ar ambiente e ausculta respiratória com sibilos
férica e em lobos inferiores associado à bronquioloecta- ins e expiratórios. Considerando esse contexto clí-
sias de tração. O diagnóstico provável é: nico e a imagem da Tomografia de Tórax de Alta
a) pneumonite de hipersensibilidade subaguda Resolução (TCAR), mostrada abaixo, o diagnóstico
b) pneumonia intersticial usual mais provável é:
c) pneumonia intersticial não específica
d) pneumonia em organização
e) linfangioleiomiomatose
Santa Casa-BH – R3 Clínica Médica – 2015

27. Sobre a silicose assinale a alternativa CORRETA.
a) a história clínica e o exame de imagem compatível
são suficientes para o diagnóstico
b) a biópsia pulmonar geralmente é necessária para de-
finição diagnóstica e terapêutica
c) o diagnóstico é feito pelo lavado broncoalveolar
d) a pulsoterapia com corticoide apresenta boa respos-
ta clínica
Santa Casa-BH – R3 Clínica Médica – 2015 a) pneumonite actínica

28. Sobre o derrame pleural e sua abordagem, assinale a b) linfangioleiomiomatose
alternativa CORRETA. c) fibrose pulmonar idiopática
a) na abordagem do derrame pleural volumoso com d) pneumonia de hipersensibilidade
repercussão clínica, durante a toracocentese de alí-
vio, deve-se retirar a maior quantidade possível de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
líquido pleural, independentemente do volume,
para reduzir as chances de complicações como in-
fecções e toracocenteses repetidas
UERJ – R3 Clínica Médica – 2015
b) paciente com queixa de tosse há 30 dias foi diagnos-
30. Na investigação diagnóstica de um paciente porta-
ticado com derrame pleural à direita de moderada
dor de derrame pleural unilateral, é realizada tora-
monta, acompanhado de edema de membros infe-
cocentese diagnóstica, com a análise do líquido pleu-
riores, ictus cordis, no sétimo espaço intercostal na
linha axilar anterior, presença de B3 à ausculta car- ral mostrando o seguinte padrão: pH = 7,4; glicose =
díaca e história de três infartos do miocárdio previa- 73 mg/dL (glicose sérica = 110 mg/dL); proteínas =
mente Deve-se realizar toracocentese propedêutica 5,67 g/dL (proteínas séricas = 6,6 g/dL); leucócitos =
nesse paciente para investigação da tosse 1.239 células/mm3 (12% polimorfonucleares e 88%
c) o pH < 7,20, no líquido pleural, a presença de pus no linfomononucleares); pesquisa de microrganismos
aspirado, o espessamento pleural à tomografia de tó- pelo GRAM e BAAR negativa; e citologia com es-
rax e o LDH pleural elevado acima de 1000U/L são cassez de células mesoteliais. O restante dos exames
achados de derrame pleural parapneumônico com- ainda está em andamento, mas tais achados já suge-
plicado ou empiema pleural rem o diagnóstico de:
d) o derrame pleural da pancreatite é predominante- a) carcinomatose pleural
mente à direita e a sua análise apresenta-se como b) uso de nitrofurantoína
exsudato de aspecto turvo e com glicose baixa e pre- c) pleurite tuberculosa
domínio de mononucleares d) embolia pulmonar

60
UERJ – R3 Clínica Médica – 2015 Hospital Naval Marcílio Dias – R3 Clínica Médica – 2015
31. Paciente de 65 anos, portador de neoplasia pulmonar 35. É um exemplo de derrame pleural transudativo:
escamosa, procura emergência com quadro de dor, dis- a) sarcoidose
tensão abdominal e dificuldade de eliminação de flatos, b) síndrome de Sjögren
além de perda ponderal de 13 kg e cansaço. Nega outras c) lúpus eritematoso sistêmico
doenças ou uso de medicações. O exame físico revela a d) insuficiência cardíaca congestiva
presença de anemia, desidratação e dor difusa à palpa- e) mesotelioma
ção abdominal, com peristalse normal e ausência de si-
nais de irritação peritoneal. Radiografias de abdome não  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mostram sinais obstrutivos, mas sim a presença de lesões
líticas em vértebras lombares, sem componente blástico.
O tratamento adequado da condição acima pode se dar AMP – 2015
através das seguintes medidas terapêuticas, EXCETO: 36. Paciente de 26 anos de idade relata tosse, dor torácica
a) solução fisiológica ventilatório dependente à direita e febre com 3 dias de
b) zoledronato evolução. Nega comorbidades. Ao exame com tempe-
c) calcitonina ratura axilar 39,2 ºC, FR 30, PA 92/62, sem alteração
d) prednisona de consciência, murmúrio vesicular abolido em base
direita, com crepitantes em terço médio. Realizou ra-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA diografia de tórax que evidenciou consolidação alve-
olar e derrame pleural livre à direita, com 1,5cm na
UFG-GO – 2015 radiografia em decúbito lateral.
32. Os derrames pleurais são causados por aumento da Assinale a assertiva que contém a melhor conduta.
produção ou pela redução da reabsorção do líquido a) ecocardiograma
pleural normal. Em relação aos derrames pleurais, b) drenagem pleural
deve-se considerar o seguinte: c) tomografia de tórax
a) a insuficiência cardíaca, as pneumonias e as neopla- d) toracocentese diagnóstica
sias são as causas mais frequentes de derrame pleural e) repetir a radiografia em 48 horas
b) os derrames pleurais de qualquer volume, sem causa
aparente, necessitam de toracocentese diagnóstica
c) o pH, o DHL e a glicose dosados no líquido pleural
são os elementos necessários para se avaliar os crité- Grupo Hospitalar Conceição – R3 Clínica Médica – 2015
rios de Light do derrame pleural 37. NÃO é um critério diagnóstico de pneumonia por hi-
d) os empiemas de pequeno volume podem ser tratados persensibilidade:
clinicamente, sem drenagem pleural ou toracocentese a) teste de reexposição antigênica positivo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) lavado broncoalveolar com linfocitose
c) verificação de estertores crepitantes
d) presença de granulomas não-caseosos
FMA – 2015 e) espessamento dos septos alveolares por edema in-
33. Dentro do universo das pneumopatias intersticiais tersticial, infiltrado inflamatório e proliferação de
difusas, algumas classicamente respondem a corticoi- fibroblastos
de; outras não. Assinale abaixo a alternativa que con-
tém uma doença corticorresponsiva:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) sarcoidose
b) histiocitose das células de Langerhans
c) PID idiopática Hospital Albert Einstein – R3 Clínica Médica – 2015
d) asbestose 38. Homem 59 anos de idade, em tratamento para neopla-
e) linfangioleiomiomatose sia de pulmão, dá entrada na unidade de emergência
com dispneia intensa, de instalação súbita, associada
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA à dor pleurítica e hemoptise. Encontra-se orientado,
normotenso, saturação de (90% em ar ambiente).
Hospital Naval Marcílio Dias – 2015 Frequência cardíaca = 110 batimentos/minuto, pres-
34. Qual substância causa doença ocupacional lente, pro- são arterial=125 X 85 mmHg. Radiografia de tórax
gressiva e de caráter irreversível? Além disso, a mes- mostra derrame pleural à direita. O eletrocardiogra-
ma é considerada um carcinogênico humano confirma evidencia taquicardia sinusal. Considerando-se a
mado, e deste modo o câncer de pulmão pode ser uma principal hipótese para esse paciente qual deve ser o
complicação relativamente frequente. próximo exame, de melhor acurácia, a ser solicitado?
a) sílica a) dosagem sérica de dímeros D
b) agrotóxico b) ecocardiografia transtorácico
c) benzeno c) angiotomografia de tórax
d) amianto d) estudo de líquido pleural
e) eter e) broncoscopia

61
Hospital Albert Einstein – R3 Clínica Médica – 2015 a) Utilizar um PEEP entre 5 e 10 cmH2O, visando me-
39. Homem, 32 anos de idade, foi ao posto de saúde de- lhorar a oxigenação, recrutar alvéolos e redistribuir
vido à febre ocasional, dor pleurítica leve em hemi- o líquido intersticial e alveolar
tórax direito e tosse seca persistente. Os sintomas b) Utilizar uma FR suprafisiológica, visando induzir a
iniciaram-se há 3 semanas. À radiografia de tórax alcalose e vasoconstrição pulmonar, reduzindo, as-
observava-se derrame pleural à direita e o estudo do sim, o edema pulmonar
líquido pleural revelou: aspecto amarelo citrino, pH = c) Este paciente tem indicação imediata de ECMO
7,42, proteínas totais = 5,7 g/dl, desidrogenase lática (Membrana de Oxigenação Extracorpórea) pela fa-
= 450 U/L, Adenosina deaminase = 87 U (valor de re- lência cardiopulmonar
ferência < 40U); celularidade: linfócitos = 85%, sem d) Contraindicar o uso de PEEP por aumentar a sobre-
células mesoteliais ou células neoplásicas. (obs: prote- carga cardíaca e piorar o quadro
ína sérica = 6,1 g/dl, desidrogenase lática sérica = 650 e) Esse paciente deve ser mantido com relaxantes mus-
U/L). Diante dessas informações aponte a principal culares em infusão contínua nas primeiras 48 horas,
hipótese diagnóstica para o paciente. visando diminuir o trabalho miocárdico
a) tuberculose pleural  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) síndrome nefrótica
c) empiema
d) tromboembolismo pulmonar PUC-PR – 2015
e) câncer de pulmão com implante pleural 42. Homem de 40 anos interna para investigação de dor
torácica à direita e emagrecimento nos últimos três
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA meses. Hígido até o aparecimento dos sintomas. To-
mografia computadorizada de tórax evidencia espes-
samento pleural irregular, bocelado, que se estende
Hospital Albert Einstein – R3 Clínica Médica – 2015
até o ápice do hemitórax direito associado a derrame
40. Mulher, médica, 65 anos de idade, não tabagista, há
pleural. Toracocentese com citopatológico positivo
30 dias com dor pleurítica à direita e tosse seca. Há 5
para células malignas, provável adenocarcinoma.
iniciou dispneia, motivo que fez com que procurasse
Qual é a conduta mais indicada nesse caso?
atendimento médico. A radiografia de tórax eviden-
a) PET-CT oncológico
ciou derrame pleural livre à direita, ocupando 1/2 do b) quimio e radioterapias
hemitórax, sem outros achados relevantes. Nega ou- c) quimioterapia exclusiva
tras queixas ou comorbidades. Realizou toracocentese d) pleurodese química (“talcagem”)
diagnóstica com drenagem de 100ml de líquido de co- e) pleuroscopia por vídeo com biópsia
loração avermelhada. Contagem total de células 1500
cel/mm3, contagem diferencial com: neutrófilos 7%,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
linfócitos 65%, células mesoteliais 5%, eosinófilos 3%,
macrófagos 20%. Proteínas totais 3,5 g/dl (albumina UFRN – 2015
sérica 3,4 g/dl), glicose 54 mg/dl (sérica 80 mg/dl), de- 43. A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
sidrogenase lática 450 U/l (sérica 1080 U/l), adenosina é muito comum nas unidades de terapia intensiva,
desaminase 38 UI/l. O exame citopatológico foi nega- por estar associada à grave hipoxemia, lesão pulmo-
tivo para células malignas, o gram evidenciou ausên- nar bilateral e importante dificuldade de ventilação,
cia de germes e pesquisa de micobactéria negativa. com altas taxas de mortalidade. Em relação à SARA,
O líquido foi enviado para cultura de micobactéria e analise as afirmativas a seguir.
fungos. Considerando a principal hipótese diagnósti-
ca, qual deve ser a recomendação para prosseguir na I As principais células efetoras são neutrófilos e ma-
investigação diagnóstica do derrame pleural? crófagos alveolares, que liberam citocinas produzin-
a) realizar biópsia pleural com agulha de Cope do danos à membrana alveolocapilar.
b) repetir toracocentese com citologia seriada II Somente eosinófilos e leucotrienos estão relaciona-
c) aguardar resultado da cultura de micobactérias dos na sua patogenia, pois causam broncoconstric-
d) indicar pleuroscopia ção e edema alveolar.
e) solicitar tomografia computadorizada de tórax III A principal causa do edema pulmonar na SARA de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA origem séptica é a insuficiência ventricular esquerda
que se instala nesses pacientes.
IV O edema e o colapso alveolar são os responsáveis
PUC-RS – 2015 pela instalação de grave hipoxemia nos pacientes.
41. Menino de oito meses, com 6 kg, portador de Comu-
Estão corretas as afirmativas:
nicação Interventricular (CIV), utilizando digital,
a) I e IV
furosemida e espironolactona, é admitido com febre
b) III e IV
e intensa taquidispneia. Radiografia de tórax compa-
c) II e III
tível com edema pulmonar e extensa pneumonia de
d) I e II
base. É imediatamente colocado em ventilação mecâ-
nica. Assinale a alternativa CORRETA.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

62
UFRN – R3 Clínica Médica – 2015 UNESP – R3 Clínica Médica – 2015

44. É correto afirmar que os derrames pleurais de causa 48. Homem de 53 anos apresenta dor torácica retroester-
neoplásica: nal e dispneia há 2 horas. Exame físico: T 36,5 °C, FR
a) apresentam-se mais comumente como quilotórax 28 mpm, FC = FP 92 bpm, PA 130 x 70 mmHg, vigil,
b) são geralmente pequenos, bilaterais e têm baixos ní- orientado. Pulmões: estertores finos bilaterais. Aus-
veis de ADA culta cardíaca: BRNF em 2T sem sopros. Abdome:
c) são caracteristicamente transudatos, com baixos ní- flácido, indolor à palpação, RHA+, sem visceromega-
veis de glicose, podendo ser loculados lias. Em uso da máscara de venturi a 50%, apresenta
d) podem ser tratados com drenagem e infusão local de SatO2 89%. O ECG mostra isquemia anterolateral.
fibrinolíticos quando volumosos e hemorrágicos O ecocardiograma demonstra diminuição da função
ventricular esquerda com alterações focais do movi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mento da parede. Paciente evolui com piora da SatO2
e, na tentativa de ventilação não invasiva, o paciente
torna-se hemodinamicamente instável. Após a in-
UNAERP – 2015
tubação, a relação PaO2/FiO2 em FiO2 0,60 é de 230.
45. Paciente de 33 anos com febre persistente e derrame
Com base nesses dados, assinale a alternativa que
pleural à esquerda. Iniciou antibioticoterapia há 4 dias,
apresenta a hipótese diagnóstica.
sem melhora clínica. A punção pleural revelou líquido
a) edema agudo de pulmão
com aspecto turvo, pH=6,97, glicose=35mg%, bacte-
b) síndrome do desconforto respiratório agudo leve
rioscopia positiva e cultura com presença de Staphylo-
c) síndrome do desconforto respiratório agudo mode-
coccus aureus. A conduta mais adequada seria realizar rada
a) punções repetidas de tórax. d) lesão pulmonar aguda
b) toracotomia e decorticação.
c) punção esvaziadora e observação.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) pleuroscopia.
e) drenagem aberta. UNICAMP – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 49. Mulher, 48a, apresenta quadro de dor torácica venti-
latório-dependente há 2 meses. Há 2 semanas, refere
melhora da dor e falta de ar progressiva. Radiograma
UNAERP – R3 Clínica Médica – 2015 de tórax: opacidade homogênea à direita, compatível
46. Em relação ao nódulo pulmonar solitário é correto com derrame pleural. Realizada toracocentese. Lí-
afirmar que: quido pleural: proteína= 4,8g/dL; glicose= 23mg/dL;
a) a citologia de escarro é um exame de alta positivida- leucócitos= 720/mm3 (linfócitos= 78%, monócitos=
de para o diagnóstico etiológico. 12%, neutrófilos= 10%); hemácias= 432/mm³; LDH=
b) o diagnóstico por imagem de calcificação difusa ex- 1234UI/L; Adenosina deaminase (ADA)= 52U/L. A
clui benignidade. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
c) o tamanho menor de 3 cm define nódulo, indepen- a) neoplasia de mama metastática
dente de suas características. b) insuficiência cardíaca
d) citologia positiva do material aspirado por punção c) lúpus eritematoso
percutânea fala a favor de benignidade. d) tuberculose
e) nenhuma das alternativas anteriores.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIOESTE – 2015
UNESP – R3 Clínica Médica – 2015 50. Paciente masculino, 27 anos, procura o Pronto So-
47. Paciente com diagnóstico de Síndrome do Descon- corro do HUOP referindo-se que há cerca de 20 dias
forto Respiratório Agudo (SDRA) em ventilação me- iniciou com dor pleurítica em base do hemitórax di-
cânica com seguintes parâmetros: Fração inspirada reito, dispneia leve e febre vespertina. Contato com
de oxigênio 100%, volume corrente (VC) 8 mL/kg, paciente bacilífero (BAAR +) há cerca de 2 anos. Raio
pressão platô 25 mmHg, pressão positiva no final da X de Tórax da admissão com derrame pleural de mo-
expiração (PEEP): 10 mmHg, relação inspiração/ex- derado volume à direita e sem outras alterações re-
piração 1/2, sensibilidade: 1. Gasometria arterial: pH: levantes. Levando-se em conta a principal hipótese
7,35, PaO2 150 mmHg, PaCO2 45 mmHg e bicarbona- diagnóstica para este caso, qual a melhor conduta a
to: 25 mEq/L. Qual o diagnóstico e a conduta? ser seguida?
a) tratamento de prova com esquema RHZE (Rifam-
a) SDRA moderada e aumentar o valor de PEEP
picina + Isoniazida + Pirazinamida+ Etambutol) e
b) SDRA grave e reduzir o valor do VC
retorno ambulatorial em 2 meses
c) SDRA grave e aumentar o valor de PEEP
b) toracocentese diagnóstica com envio de material
d) SDRA moderada e reduzir o valor do VC
para bioquímica, microbiologia e citologia e trata-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mento conforme os resultados

63
c) biópsia pulmonar a céu aberto FMABC - 2014

d) biópsia pleural com agulha de Cope 54. Paciente Marcelo, de 31 anos, refere quadro de disp-
e) pesquisa de BAAR no escarro (3 amostras), tora- neia há 1 semana associada a tosse produtiva e dor
cocentese diagnóstica com envio de material para torácica. A dispneia piorou progressivamente e pro-
bioquímica, microbiologia e citologia além de reali- curou o pronto-socorro.
zação de biópsia de pleura com agulha de Cope Ao exame físico: REG, dispneico, consciente, contac-
tuante. FC 120 bpm, FR 24 ipm, PA 130 x 90 mmHg,
Saturação de Oxigênio em ar ambiente= 92%.
ACV: RCR2T BNF S/S, AR: MV diminuído em 2/3
INCA - R3 Clínica Médica - 2014 HTD e presente nas bases. Abdome: inocente, extre-
51. Em relação ao pneumotórax, é correto afirmar que: midades: livres. A radiografia de tórax está ilustrada
a) pneumotórax espontâneo primário consiste na na figura abaixo. O diagnóstico correto e a melhor
ocorrência de pneumotórax como complicação de conduta são:
doença pulmonar pré-existente
b) pneumotórax espontâneo secundário ocorre diante
da ausência de doença pulmonar prévia
c) pneumotórax traumático ocorre em decorrência de
procedimentos como punção venosa profunda e to-
racocentese
d) pneumotórax iatrogênico ocorre em decorrência de
procedimentos como punção venosa profunda e to-
racocentese
UFPR - 2014
52. A associação de febre, artralgias, eritema nodoso e
linfonodomegalia hilar bilateral caracteriza uma for-
ma aguda bem definida da sarcoidose, que é conheci- a) pneumotórax hipertensivo com desvio mediastinal
da como doença de: contralateral para esquerda e colabamento de pul-
a) Heerfordt mão direito; drenagem
b) Melkersson-Rosenthal b) pneumotórax à direita associado a pneumonia de lobo
c) Plummer-Vinson inferior direito; drenagem e quinolona respiratória
d) Unverricht-Lundborg-Lá Fora c) atelectasia de pulmão esquerdo e cardiomegalia por
e) Löfgren provável insuficiência cardíaca esquerda; ventilação
não invasiva, lasix e betabloqueadores
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) atelectasia de pulmão esquerdo e pneumotórax à di-
reita; ventilação não invasiva e drenagem
UFRN - 2014  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
53. Em relação à Avaliação diagnóstica dos derrames
pleurais, afirma-se:
FMABC - 2014
a radiografia do tórax em PA/L é suficiente 55. Paciente de 38 anos, mulher, com antecedentes de ne-
I
para diferenciar transudatos dos exsudatos. oplasia de mama há 3 anos. Iniciou quadro de dor to-
II
apenas a TC do tórax permite a confir- rácica ventilatório dependente, após dispneia e febre
mação inequívoca dos exsudatos. baixa diária. Associado houve pequena perda de peso.
dosagens de proteínas, DLH e glicose no lí- Realizou Rx de Tórax que evidenciou derrame pleural
III quido pleural auxiliam no diagnóstico di- moderado em HTD. Foi então submetida a uma to-
ferencial de transudatos x exsudatos. racocentese diagnóstica e o resultado do líquido foi:
IV
níveis elevados de ADA (adenosina-D-aminase) são DHL – 700/Proteínas – 4.2/ Citologia diferencial: 90%
favoráveis ao diagnóstico da tuberculose pleural. mononucleares; 8% polimorfonucleares; 2% eosinófi-
Dentre as afirmativas, estão corretas: los. No sangue periférico temos: DHL – 300; Proteí-
a) III e IV nas – 6.8. Qual a conduta a ser tomada?
b) II e III a) trata-se de um exsudato e como os sintomas são muito
c) I e II característicos deve-se fazer um PPD e se o mesmo es-
d) I e IV tiver alto iniciar o tratamento para tuberculose
b) trata-se de um exsudato e a melhor conduta é realizar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA uma biópsia de pleura para elucidar o diagnóstico

64
c) trata-se de um exsudato e a melhor conduta é realizar

uma drenagem de tórax por se tratar de um derrame
volumoso
d) trata-se de um exsudato e como a paciente tem ante-
cedentes de neoplasia devemos interpretar esse der-
rame como metastático e iniciar quimioterapia
UERJ – 2014
56. Fátima, 30 anos, sem histórico pessoal de trauma to- A abordagem terapêutica que mais beneficiaria o pa-
rácico, dá entrada em setor de emergência com qua- ciente seria:
a) antiproliferação com sirolimus
dro de dispneia e tosse com eventual expectoração
b) lavagem pulmonar periódica
hemoptoica, sendo detectada a presença de derrame c) imunossupressão com ciclofosfamida
pleural volumoso à esquerda. Há passado de três d) quimioterapia com agentes alquilantes
pneumotóraces prévios, com necessidade de drena-
gem cirúrgica. É realizada toracocentese de alívio,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
que evidencia líquido pleural turvo, com glicose =
50mg/dL, LDH = 240UI, proteínas totais = 3,5gd/L e Hospital NS das Graças – R3 Clínica Médica – 2014
triglicerídios = 540mg/dL. É realizada a seguir uma 59. Com relação ao derrame pleural, é correto afirmar:
tomografia computadorizada de tórax que, de acordo a) o derrame pleural de origem neoplásica é transuda-
com o mais provável diagnóstico, evidenciará os se- to, e isto é devido a sua disseminação linfática, atra-
guintes achados: vés do ducto torácico
a) espessamento peribroncovascular b) derrames pleurais volumosos com opacificação com-
b) nódulos pulmonares cavitados pleta ou quase completa de um hemitórax, visto na ra-
c) cistos bilaterais de parede fina diografia de tórax, são tão frequentemente associados à
d) infiltrado intersticial periférico etiologia tuberculosa, que a dosagem da ADA (adeno-
sina deaminase), torna-se totalmente desnecessária
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) no derrame pleural de origem tuberculosa, há pre-
domínio de linfócitos
d) o derrame pleural na doença neoplásica nem sem-
PUC-RS – 2014 pre reflete mau prognóstico, por exemplo, quando o
câncer primário é originário da própria pleura
57. O quilotórax não traumático guarda estreita relação
e) na suspeita de derrame pleural associado à pneu-
com as neoplasias malignas. Qual, dentre as neopla- monia, a toracocentese é recomendada após 7 dias
sias abaixo, está mais frequentemente associada a esta de tratamento sem qualquer melhora, uma vez que
complicação? a abordagem terapêutica do derrame independe de
a) carcinoma brônquico características do liquido
b) carcinoma de mama
c) mesotelioma maligno da pleura  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) linfoma
e) carcinoma de esôfago Santa Casa-SP - R3 Clínica Médica - 2014
60. Sobre os derrames pleurais assinale a alternativa correta:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a retirada por toracocentese de 1000 mL de líquido
pleural é contraindicada pelo risco de edema agudo
de reexpansão.
SURCE – R3 Clínica Médica - 2014 b) a neoplasia de mama é a causa neoplásica mais co-
58. Paciente masculino, 33 anos, evoluindo com disp- mum de derrame pleural
neia progressiva, tosse seca, fadiga, perda de peso c) insuficiência cardíaca, cirrose hepática e síndrome
e febre irregular, há cerca de dois anos. Houve nefrótica são causas exsudativas de derrame pleural
d) a ADA pode apresentar resultados falsos positivos em
piora nas últimas semanas tendo dado entrada na
artrite reumatoide, adenocarcinomas e alguns linfomas
emergência com intensa hipoxemia. Não há his-
e) o desencadeamento do reflexo vasovagal, durante a
tória exposicional relevante, tabagismo ou uso de toracocentese, traduzido por sudorese, mal estar ge-
quaisquer medicações. Realizou tomografia com- ral e desmaio, não indica necessidade de interrupção
putadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax do procedimento
(imagem a seguir) e lavado broncoalveolar, cujo
aspecto era leitoso.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

65
UERJ - R3 Clínica Médica - 2014 dispneico, com respiração superficial e baqueteamento

61. Paciente de 56 anos, previamente hígido, não digital. Tórax: expansibilidade diminuída globalmente,
fumante, iniciou há dois meses quadro de febre, frêmito toracovocal e som claro pulmonar presentes e
sudorese noturna, perda ponderal significativa simétricos, murmúrio vesicular normal, com crepita-
e chiados eventuais. O exame físico mostra so- ções em velcro bibasais. O melhor exame para diagnós-
mente a presença de anemia e broncoespasmo, tico etiológico desse paciente é:
sem outros achados. Exames laboratoriais mos- a) raio X de tórax, pois esse exame define bem os padrões
tram anemia (Hb = 10g/dL), leucocitose de 14.900 radiológicos intersticiais específicos de doenças
(0/12/0/0/1/57/12/9), VHS = 60mm/h, com função b) tomografia de tórax com contraste, pois o realce de
renal normal. A radiografia de tórax evidencia in- lesões intersticiais após contraste pode indicar do-
filtrados intersticiais bilaterais e periféricos (ima- enças específicas
gem com padrão tipo “edema agudo de pulmão c) espirometria pré e pós-broncodilatador, pois o diag-
invertido”). É iniciado tratamento com corticoi- nóstico de distúrbio restritivo indica doença inters-
de, pois o diagnóstico mais provável da condição ticial fibrosante
descrita é: d) broncoscopia com lavado broncoalveolar, pois o pa-
a) síndrome de Churg-Strauss drão de celularidade define a etiologia na maioria
b) pneumonia eosinofílica crônica dos casos
c) granulomatose com poliangeíte e) tomografia de tórax de alta resolução, pois muitas
d) pneumonia em organização criptogênica doenças possuem padrão tomográfico sugestivo
que, associados à clínica, permitem diagnóstico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA etiológico de 60% dos casos

UFPR - R3 Clínica Médica - 2014
62. Mulher, 61 anos, procura atendimento médico com
queixa de tosse seca, desconforto torácico à esquerda UNICAMP - R3 Clínica Médica - 2014
e dispneia aos grandes esforços. Refere que os sinto- 64. Homem de 42 anos, lavrador, relata tosse produtiva,
mas surgiram de forma insidiosa há 2 meses e tive- febre diária e perda ponderal há 5 meses. A radiografia
ram uma piora progressiva. Há 2 anos teve neoplasia de tórax mostra opacidades difusas em campos médios
de mama esquerda, tratou com cirurgia, radioterapia e inferiores pulmonares bilateralmente, e linfonodome-
e quimioterapia. Faz acompanhamento regular com galia mediastinal. O exame a fresco do escarro mostrou
oncologista e fez os últimos exames há 6 meses. Ra- estruturas circulares com membrana refringente e bro-
diografia de tórax mostra volumoso derrame pleural tamento lateral. O que deve ser feito?
à esquerda. Caso fosse realizada toracocentese diag- a) tratar com sulfametoxazol/trimetoprim por nove meses
nóstica, qual das características do líquido pleural b) solicitar a cultura do escarro e tratar com cetoconazol
abaixo seriam mais condizentes com o caso clínico c) solicitar pesquisa de BAAR no escarro e PPD antes
em questão? de tratar
a) derrame pleural hemorrágico, pH=7.3, glicose= 58 d) tratar com itraconazol por seis meses
mg/dl, DHL líquido pleural= 453 mg/dl, DHL soro=
296 mg/dl, citologia diferencial com predomínio de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
macrófagos (raros)
b) derrame pleural hemorrágico, glicose= 64mg/dl, UNICAMP - R3 Clínica Médica - 2014
proteína líquido pleural= 3.2gr/dl, proteína soro= 65. Mulher de 25 anos, negra, queixa-se de tosse seca há
5.9gr/dl, predomínio de linfócitos (64%) dois meses, com piora da tosse e cansaço há duas se-
c) derrame pleural hemorrágico, glicose= 38mg/dl, manas. Tratou com amoxicilina durante 10 dias, sem
pH=6.8, citologia diferencial mostra predomínio de melhora. Ex. físico: bom estado geral, frequência res-
neutrófilos (88%) piratória= 20 ir/min, frequência cardíaca= 88 bat/min,
d) pH= 7.3, DHL líquido pleural= 146mg/dl, DHL PA= 128 x 86 mmHg. Ausculta pulmonar e cardíaca
soro= 286mg/dl, glicose=93mg/dl normais. Infiltração de aspecto papular, localizada nas
e) glicose=103mg/dl, citologia com raras células meso- regiões centrais da face, de coloração vermelhoviolácea.
teliais, proteína liquido pleural= 2.6mg/dl, proteína Hemograma: Hb= 11,6g/dL; Leucócitos= 5630/mm³
soro=6.2mg/dl (segmentados= 4053/mm³, Linfócitos= 676/mm³),
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA plaquetas= 186.000/mm³. Cálcio sérico= 11,5 mg/dl.
O radiograma do tórax mostra linfadenopatia hilar bi-
lateral. Como você ordenaria as hipóteses diagnósticas
UNESP - R3 Clínica Médica - 2014 citadas abaixo, em função da maior probabilidade:
63. Homem de 60 anos, lavrador aposentado, refere que há a) linfoma, sarcoidose, tuberculose, lúpus eritematoso,
6 meses iniciou quadro de tosse seca diária sem relação paracoccidioidomicose
com horário ou decúbito. Associado à tosse, relata disp- b) sarcoidose, paracoccidioidomicose, tuberculose,
neia progressiva, atualmente, ao repouso. Ao exame: linfoma, lúpus eritematoso

66
c) tuberculose, paracoccidioidomicose, linfoma, sar- c) a presença de líquido alveolar e intersticial e a perda

coidose, lúpus eritematoso de surfactante relacionam-se a importante redução
d) lupus eritematoso, linfoma, sarcoidose, tuberculose, da complacência pulmonar
paracoccidioidomicose d) pressão expiratória final positiva aumentada pode
minimizar a necessidade de maior fração inspirada de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA oxigênio e maximizar a pressão alveolar de oxigênio

Unificado-MG - R3 Clínica Médica - 2014
66. Homem de 48 anos, não tabagista, relata tosse e disp-
neia nas últimas quatro semanas. Relata também fa- UERJ - R3 Clínica Médica – 2014
diga, febre e perda de peso. Apresenta elevação das 68. Na investigação diagnóstica de uma mulher com derra-
enzimas hepáticas, de padrão colestático. Tomografia me pleural neoplásico de etiologia indeterminada, é re-
de tórax evidencia adenopatia hilar bilateral e infil- alizada biópsia pleural que evidencia a presença de ade-
trado pulmonar intersticial predominando nos lobos nocarcinoma. A imunoistoquímica do material mostra
superiores. Realizada biópsia hepática que evidencia a presença de células portadoras de citoqueratina (CK)
com padrão CK 7 positivo e CK 20 negativo. Tal padrão é
granulomas não caseosos e pigmentos bilirrubínicos
compatível com os seguintes sítios primários, EXCETO:
em hepatócitos. Qual o diagnóstico mais provável?
a) mama
a) histiocitose
b) pulmão
b) histoplasmose
c) pâncreas
c) sarcoidose
d) retossigmoide
d) tuberculose
UERJ - R3 Clínica Médica – 2014

Unificado-MG - R3 Clínica Médica - 2014 69. Uma paciente de 33 anos vem há quatro meses se
67. Homem de 64 anos, previamente hígido, com diag- queixando de xerostomia, além de ter, ao exame
nóstico de câncer gástrico e submetido à gastrec- físico, aumento das parótidas, linfonodomegalia
tomia total. No segundo dia pós-operatório evolui cervical e poliartrite de grandes e pequenas arti-
com dificuldade respiratória e hipoxemia. O pa- culações. Foi proposto o diagnóstico de síndrome
ciente foi entubado e colocado em ventilação mecâ- de Sjögren. Entretanto, frente a uma radiografia de
nica, com os seguintes parâmetros: fração inspira- tórax revelando infiltrado intersticial difuso, para
da de O2 de 80%, pressão expiratória final positiva que se possa reafirmar a hipótese inicial e excluir a
de 12 cmH2O e relação inspiração/expiração inver- possibilidade de sarcoidose, faz-se necessário ou-
tida. Radiografia de tórax revela infiltrado inters- tro exame complementar. Assim, deve-se proceder
ticial difuso bilateral (abaixo). Considerando-se à biópsia de:
o quadro clínico e o exame de imagem, podemos a) linfonodo
afirmar, EXCETO: b) parótida
c) pulmão
d) lábio
SURCE – R3 Clínica Médica - 2014

70. Mulher de 42 anos comparece ao ambulatório com
quadro de tosse improdutiva e episódios febris há 4
meses. Exame físico revela apenas lesão violácea in-
filtrativa na face (vide foto). Tomografia de tórax
mostra adenomegalia hilar bilateral com discreto
infiltrado intersticial difuso. Exames de laboratório
mostram hipercalcemia e hipercalciúria.
a) a história natural desta afecção é caracterizada por

três fases - exsudativa, proliferativa e fibrótica
b) a inversão da relação inspiração/expiração não deve
ser mantida, pois está associada a piora da saturação
de oxigênio

67
Com base no provável diagnóstico, qual é o nome do a) angeíte alérgica

achado cutâneo? b) granulomatose de Churg e Strauss
a) lúpus pernio c) pneumonia por aspiração
b) lúpus túmido d) síndrome de Loeffler
c) lúpus discoide
d) lúpus profundo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UEL – R3 Clínica Médica – 2013
71. Um engenheiro de 54 anos foi atendido com falta de
ar, trazendo consigo radiografia de tórax que mos- 75. A respeito do derrame pleural, assinale a alternativa
trava extenso derrame pleural. A toracocentese deu correta.
saída a líquido leitoso, confirmando-se exsudato pelo a) a propedêutica do local do derrame apresenta mur-
estudo bioquímico. Os triglicerídios eram de 170 mg/ múrio vesicular abolido e frêmito toracovocal au-
dL. Foi pedida tomografia computadorizada de tórax mentado
e, por ser a causa mais comum desse tipo de efusão na b) a toracocentese deve ser sempre realizada na borda infe-
ausência de trauma, suspeitou-se de: rior do arco costal, para evitar o feixe vasculonervoso
a) linfoma c) é recomendado que não mais de 1.500 mL de líquido
b) mesotelioma sejam retirados em uma toracocentese terapêutica
c) ruptura esofágica d) o derrame pleural da tuberculose costuma apresen-
d) empiema parapneumônico tar-se com predomínio de células polimorfonucleares
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) paciente com 80.000 plaquetas necessita receber
transfusão de plaquetas antes da toracocentese
UERJ – R3 Clínica Médica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
72. Febre, dispneia e dor torácica foram as queixas de do-
méstica de 24 anos que motivaram a realização de es-
tudo radiográfico dos pulmões. Havia opacificação na UFPR – R3 Clínica Médica – 2013
base direita por derrame cavitário livre, que se revelou 76. Em determinadas situações, o diagnóstico de sarcoi-
de padrão exsudativo. Pequena alíquota do líquido dose pode ser aceito sem a necessidade de confirma-
drenado foi enviada para o laboratório e, em favor de ção tecidual, tal como ocorre na síndrome de Löfgren.
pleurite tuberculosa, havia um valor de: As características dessa síndrome são:
a) adenosina deaminase = 13 UI/L
a) uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas parótidas
b) interferon γ = 191 pg/mL
c) eosinófilos = 18% b) achados típicos de sarcoidose na radiografia sim-
d) amônia = 42 μg/dL ples ou tomografia de tórax e lavado broncoalveolar
(LBA) evidenciando relação CD4/CD8 >3,5
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) mapeamento com gálio mostrando os padrões “pan-
da” (captação anormal em glândulas lacrimais e pa-
UERJ – R3 Clínica Médica – 2013 rótidas) e captação “lambda” (captação anormal em
73. Tudo começou, para escriturária negra de 20 anos, com gânglios mediastinais)
radiografia de tórax que mostrava adenopatia hilar bila- d) linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, ar-
teral. Ao analisar o exame, pedido como avaliação pré- tralgia e febre
-admissional, o médico do trabalho da firma decidiu
e) linfadenopatia hilar associada a infiltrado eosinofíli-
prosseguir a investigação, pedindo broncoscopia com
co apical
aspirado transbrônquico. Sua atitude se deveu ao fato
de, no exame físico, ele ter identificado a manifestação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ocular mais comum da sarcoidose, que é a:
a) ceratoconjuntivite seca
b) episclerite nodular INCA-RJ – R3 Clínica Médica – 2013
c) blefarite crônica 77. Uma característica radiológica da sarcoidose pulmo-
d) uveíte anterior nar encontra-se na afirmativa:
a) a radiografia simples do tórax está alterada em ape-
nas 15% dos doentes
b) com frequência apresenta massa ou nódulo solitário
INCA RJ – Medicina Intensiva – 2013 c) o achado mais comum em mais da metade dos do-
74. A presença de pneumonia eosinofílica aguda benigna, entes é a linfadenopatia hilar bilateral
caracterizada por infiltrados pulmonares migratórios e d) são encontradas cavitações no parênquima, em cer-
manifestações clínicas mínimas, que em alguns pacien- ca de 20% dos doentes
tes são secundárias à infestação por parasitas ou uso de
fármacos, sugere o seguinte diagnóstico:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

68
INCA-RJ – R3 Clínica Médica – 2013 b) a presença de eosinófilos superior a 10% pode suge-
78. O ruído adventício, que geralmente é mais proemi- rir presença de ar ou sangue na pleura
nente à expiração do que à inspiração, que reflete a c) é sempre indicada a drenagem do derrame pleural
oscilação das paredes da vias respiratórias recorrente, parapneumônico
quando há limitação à passagem de ar, e pode ser pro- d) a presença de hematócrito superior a 1% é indicativo
duzido por bronquioespasmo, edema/colapso da via de hemotórax
respiratória ou obstrução intraluminal por secreções e) neoplasias com pH inferior a 7,2 indicam bom prog-
ou neoplasias, denomina-se: nóstico, com melhor expectativa de vida
a) estertor
b) sibilo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) atrito pleural
d) estridor USP-RP – 2012
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 82. Homem, 60 anos de idade, tabagista e cardiopata,
deu entrada na UTI com diagnóstico de pielonefrite e
choque séptico, necessitando de noradrenalina em al-
SANTA CASA SP – Medicina Intensiva– 2013 tas doses e ventilação mecânica invasiva. Após 3 dias
79. Com relação ao empiema pleural, assinale a alternati- na UTI apresentou dificuldade de desmame ventilató-
va INCORRETA: rio e o raio X de tórax mostra infiltrado pulmonar bi-
a) é definido como uma coleção de líquido purulento lateral, PaO2/FiO2 ≤ 200, pressão de oclusão da artéria
entre os dois folhetos pleurais pulmonar < 18 mmHg. O diagnóstico é:
b) na fase exsudativa a drenagem pleural pode ser sufi- a) pneumonia bacteriana
ciente para o seu tratamento b) síndrome da angustia respiratória aguda
c) desde que não haja evidência de fístula broncopleu- c) edema agudo de pulmão
ral a lavagem com soro fisiológico do espaço pleural d) doença pulmonar obstrutiva crônica
pode ser realizada em empiemas com grande quan-
tidade de depósitos de fibrina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a patogenia mais frequente é a inoculação bacteria-
na direta no espaço pleural, como por exemplo, em SUS-SP – 2012
punções ou drenagens torácicas ou ainda em feri- 83. São afecções que causam derrames pleurais caracteri-
mentos penetrantes no tórax zados como transudatos, EXCETO:
e) a pleurostomia é uma opção terapêutica para os ca- a) pericardite constritiva
sos de empiema pleural crônico onde já existe encar- b) insuficiência cardíaca
ceramento pulmonar c) atelectasia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) síndrome nefrótica
e) diálise peritoneal
SANTA CASA SP – R3 Clínica Médica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

80. Paciente de 50 anos, ex-tabagista 20 anos/maço, pro-
curou o ambulatório com quadro de tosse seca asso-
ciado à dispneia aos esforços há dois anos. Ao exame UFG – 2012
clínico apresentava estertores crepitantes difusos, 84. Um paciente de 25 anos procurou o hospital com
predominante em bases e hipocratismo digital. A ra- queixa de tosse seca, dor torácica ventilatório-depen-
diografia torácica revelava infiltrado reticulonodular dente, dispneia leve e febre baixa há 40 dias. O exa-
bilateral e o padrão histológico, mediante biópsia a me físico demonstrou: abaulamento discreto do he-
céu aberto, uma pneumonite intersticial usual. Qual mitórax direito, onde se observavam diminuição da
o provável diagnóstico? expansibilidade, submacicez, ausência de frêmito to-
a) pneumonite por hipersensibilidade racovocal e do murmúrio vesicular. A radiografia de
b) pneumoconiose tórax mostrou velamento até 1/3 médio do hemitórax
c) fibrose pulmonar direito. Nesse quadro clínico:
d) sarcoidose a) o paciente apresenta uma pneumonia e um pequeno
e) linfangioleiomiomatose derrame pleural transudativo
b) o paciente tem um empiema pleural, a toracocente-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA se diagnóstica é desnecessária e a antibioticoterapia
deve ser iniciada
c) a idade, os sintomas e a história natural da doença
UFSC – 2012 sugerem diagnóstico de tuberculose pleural
81. Em relação à investigação de derrame pleural é corre- d) a toracocentese deve revelar um exsudato e a drena-
to afirmar que: gem torácica estará indicada
a) a positividade da citologia oncótica é maior para
mesotelioma na investigação de derrame pleural  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

69
AMP – R3 Clínica Médica – 2012 – Hb: 10 g/dL, leucócitos: 12.000 mm3 (NB0; NS 80; E
85. Assinale a assertiva correta em relação à sarcoidose: 5; M5; L 10), PCR 20, DHL 2200 UI.
a) o envolvimento orgânico mais comum é o ocular, – raio X do tórax: infiltrado pulmonar difuso nos
podendo cursar com uveíte anterior ou posterior quatro quadrantes.
b) o acometimento neurológico é particularmente co-
mum na base do cérebro, mas qualquer parte do sis- Acerca do caso em questão, marque a alternativa
tema nervoso pode ser envolvida CORRETA:
c) pode ocorrer hipocalcemia, relacionada à produção a) trata-se de provável infecção pelo vírus H1N1, sendo
de calcitonina nos granulomas indicado isolamento respiratório imediato
d) o prognóstico geralmente é ruim, com dois terços b) a presença de insuficiência respiratória com elevação
dos acometidos apresentando doença progressiva de DHL acima de 1.500 caracteriza o diagnóstico de
e) a doença é mais comum em homens, principalmen- pneumocistose, sendo indicado o uso de Bactrin
te após os 45 anos de idade
c) independente da etiologia trata-se de síndrome do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA desconforto respiratório agudo grave. Deve-se proce-
der a imediata cesariana e logo após realizar a intuba-
ção orotraqueal para controle da hipoxemia
HECI – 2012 d) independente da etiologia trata-se de síndrome do
86. Paciente de 18 anos, sexo masculino, longilíneo, foi desconforto respiratório agudo grave. Deve-se pro-
admitido no Pronto-Socorro relatando que após crise ceder imediata intubação orotraqueal para controle
de tosse intensa iniciou com quadro de dor torácica da hipoxemia e realizar a cesariana imediata devido
súbita, de forte intensidade, à esquerda, com irradia- aos elevados riscos para o feto
ção para o abdome, associada à dispneia inicialmente e) independente da etiologia trata-se de síndrome do
leve, porém com piora rapidamente progressiva, tor- desconforto respiratório agudo grave. Deve-se pro-
nando-se intensa na admissão no Pronto-Socorro. Ao ceder a imediata intubação orotraqueal para controle
exame físico encontra-se taquicárdico 150 bpm, hi- da hipoxemia e a realização de cesariana não deverá
potenso PA 80 x 40 mmHg, dispneico, grande esforço ser imediata, porém após administração de corticoide
respiratório, sons pulmonares abolidos em hemitórax para maturação pulmonar do feto
esquerdo. Qual a principal suspeita diagnóstica?
a) embolia pulmonar maciça  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) pneumonia por estafilococos
c) derrame pleural volumoso
d) pneumotórax hipertensivo Hospital Albert Einstein – 2011
88. A caracterização de um derrame pleural como ex-
e) taquicardia supraventricular com repercussão deno-
sudato pode ser feita, com acurácia semelhante aos
minada hemodinâmica
critérios de Light, pela análise, no líquido pleural, da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA concentração de:
a) fosfatase alcalina
b) amilase
HECI – 2012 c) proteína C reativa
87. Grávida de 32 semanas, inicia em 01/08/2009 com fe- d) colesterol
bre elevada e tosse seca. Realiza radiografia de tórax e é e) glicose
medicada com amoxicilina. Persiste com febre, evolui  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
com dispneia. É novamente atendida em 08/08/2009,
sendo realizado raio X de tórax que mostra áreas de
hipotransparência em ambos os pulmões com predo- Hospital Albert Einstein – 2011
mínio nos terços inferiores. Desta vez é internada em 89. A videotoracoscopia é uma via de acesso de grande
sua cidade local e seu antibiótico é trocado para cef- valor para diagnóstico e tratamento de várias afec-
ções intratorácicas. Ela é um método diagnóstico,
triaxone. Não apresenta melhora nos 2 dias seguintes
mas NÃO terapêutico para:
sendo transferida para o HECI para avaliação com
a) empiema pleural subagudo
pneumologista. É admitida em 11/08/2009 às 16 ho- b) quilotórax
ras, com cianose de extremidades, corada, hidratada. c) tuberculose pleural
Presença de creptações finas difusas, com acentuada d) derrame pleural neoplásico
diminuição dos sons pulmonares em bases. SaO2 de e) tumor de mediastino
68% em ar ambiente. FR 35 rpm. Sem esforço respira-
tório significativo. É levada ao CTI onde inicialmente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
recebe suporte ventilatório não invasivo e após, com
uso de O2 suplementar, apresentou melhora clínica Hospital Albert Einstein – 2011
com aumento da SaO2 96%. Na manhã de 12/08 apre- 90. O pneumotórax hipertensivo associado ao trauma
senta significativa piora clínica, com FR 45 rpm, SaO2 é situação que demanda reconhecimento e atuação
de 84% mesmo com altas frações de O2 e grande esfor- imediatos, sob pena de se tornar rapidamente fatal. A
ço respiratório. Exames revelando: este respeito, é correto afirmar:

70
a) o tratamento do pneumotórax hipertensivo requer UNICAMP – 2011

um sistema de drenagem especial, com três frascos 94. Homem, 43 anos, submetido à drenagem pleural após
interligados trauma torácico por projétil de arma de fogo, apre-
b) todo paciente com trauma de tórax tem dispneia, senta, no 3º dia pós-drenagem, líquido pleural de as-
desconforto respiratório e cianose; assim, é necessá-
pecto leitoso. A hipótese diagnóstica e o exame para
ria confirmação radiológica, em caráter de urgência,
para direcionar o tratamento confirmação são:
c) o principal diagnóstico diferencial é o tamponamento a) processo inflamatório; contagem de linfócitos
cardíaco; assim, é fundamental fazer FAST (focused as- b) empiema; contagem de neutrófilos
sessment sonography in trauma) ou ecocardiograma de c) lesão do ducto torácico; dosagem de triglicérides
urgência, antes de intervir d) empiema; dosagem de glicose
d) o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clíni-
co e seu tratamento não deve ser postergado, à espe-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ra de confirmação radiológica
e) ocorre tipicamente no trauma fechado de tórax
UNIFESP – 2011
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 95. Critério para diagnóstico de SDRA (Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo):
Hospital Angelina Caron-PR – 2011 a) relação PaO2/FiO2 > 200
91. Paciente de 16 anos dá entrada no Pronto-Socorro b) pressão encravada de artéria pulmonar menor ou
com dor em hemitórax direito, ventilatório depen- igual a 18 mmHg
dente, iniciada há duas horas. Está dispneico, cianó- c) complacência pulmonar aumentada
tico, PA de 70 x 50 mmHg, timpanismo e ausência d) início insidioso
de murmúrio vesicular no hemitórax direito. Qual o e) hipercarbia
diagnóstico mais provável?
a) pneumonia bacteriana aguda  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) tromboembolia pulmonar
c) pleurodinia
d) pneumotórax espontâneo UNIFESP – 2011
e) derrame pleural 96. Paciente de 62 anos, com queixa de dispneia há 2 sema-
nas, dor torácica e tosse seca. Antecedente de câncer
de mama há 2 anos. Realizou radiografia de tórax que
mostrou velamento em 1/3 inferior com linha de Des-
UFC – 2011 moseaux Ellis. A conduta mais correta a seguir é:
92. Sobre o manejo de derrame pleural, podemos afirmar que: a) realizar toracocentese e biópsia pleural
a) todo derrame pleural parapneumônico deve ser tra- b) drenagem pleural e iniciar inibidor de aromatase
tado com drenagem fechada sob selo d’água c) iniciar antibioticoterapia de amplo espectro
b) na avaliação de derrame pleural associado à pneu-
d) toracocentese de alívio e observar 24 horas
monia de evolução prolongada, mesmo após a re-
alização de raio X de tórax, a ultrassonografia pode e) drenagem pleural e aguardar cultura do líquido
auxiliar na terapêutica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) em caso de empiema pleural, a pleuroscopia é indicada
após, pelo menos, duas tentativas malsucedidas de dre-
nagem torácica convencional e febre persistente UNIFESP – Medicina Intensiva – 2010
d) paciente com pneumonia em tratamento associada 97. Qual é a melhor definição da síndrome do desconfor-
a febre e dispneia persistentes deve ser encaminhado to respiratório agudo (SDRA)?
para drenagem pleural, prescindindo de exames ra- a) infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tó-
diológicos para tal indicação rax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de
e) a drenagem torácica precoce de empiema pleural e o disfunção ventricular esquerda
uso racional da pleuroscopia não reduzem o risco de
evolução para encarceramento pulmonar b) infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na ra-
diografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 250
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA na ausência de disfunção ventricular esquerda
c) infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tó-
rax, relação PO2/FiO2 menor que 200 na ausência de
UFPR – 2011
93. Assinale a alternativa que NÃO é causa de derrame disfunção ventricular esquerda
pleural transudativo. d) infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na ra-
a) tuberculose diografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300
b) insuficiência cardíaca congestiva na ausência de disfunção ventricular esquerda
c) síndrome nefrótica e) infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax,
d) sobrecarga hídrica relação PO2/FiO2 menor que 200 com pressão de oclu-
e) cirrose hepática são de artéria pulmonar menor que 15 mmHg

71
SUS-SP – 2010 a) adenopatia hilar sem alterações pulmonares

98. Na síndrome do desconforto respiratório agudo, ob- b) infiltrado pulmonar com adenopatia hilar
serva-se, exceto: c) infiltrado pulmonar sem adenopatias
a) preenchimento alveolar, atelectasia e vidro despoli- d) pequeno derrame pleural
do à tomografia de tórax
b) PaO2/FiO2 menor ou igual a 200 mmHg  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) diminuição da complacência pulmonar
d) sepse e choque séptico como responsáveis por mais
da metade dos casos UNICAMP – 2010
e) pressão de oclusão de artéria pulmonar > 18 mmHg 103. Mulher, 30 anos, tabagista (17 maços/ano), queixa-
-se de dor torácica súbita, ventilatório dependente,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA em hemitórax esquerdo, de moderada intensidade e
acompanhada de dispneia leve aos esforços modera-
SUS-SP – 2010 dos. Exame físico: longilínea, eupneica, acianótica,
99. Na análise do líquido pleural num caso típico de pleu- normotensa e murmúrio vesicular reduzido e tim-
rite tuberculosa é provável o encontro dos dados abai- panismo à percussão em todo hemitórax esquerdo. A
xo, exceto: hipótese diagnóstica e a conduta são:
a) citológico com 85% de linfócitos e monócitos a) tromboembolismo pulmonar; heparina de baixo
b) aumento de adenosinadeaminase peso molecular
c) pH de 7,19 b) infarto agudo do miocárdio; trombólise
d) glicose de 45 mg/dL c) atelectasia total do pulmão esquerdo; broncoscopia
e) 10% de células mesoteliais d) pneumotórax espontâneo primário; radiograma
de tórax
SES-RJ – 2010
100. A síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) é USP-RP – 2010
causada por lesão pulmonar difusa a partir de muitos 104. Paciente tabagista de 40 anos de idade, queixa-se de
distúrbios clínicos e cirúrgicos subjacentes. A SARA é tosse seca, dispneia e dor torácica ventilatório-depen-
definida por: dente, de surgimento recente. Ao exame físico, o tórax
a) infiltrados pulmonares bilaterais apresenta-se maciço à percussão, com ausência do frê-
b) relação PaO2/FiO2 ≥ 300 mito toracovocal e do som vesicular na região doloro-
c) pressão capilar pulmonar elevada (≥ ou igual a 18 sa. O exame complementar recomendado é:
mmHg) a) punção transtorácica diagnóstica
d) instalação arrastada e gradual, que leva à hipoxemia b) toracocentese de alívio
refratária c) broncoscopia
d) radiografia do tórax
SES-RJ – 2010
101. A sarcoidose é uma doença sistêmica de etiologia desco- UFPE – Grupo I – Medicina Geral – 2010
nhecida. Com respeito à sarcoidose, verifica-se que: 105. Um paciente de 64 anos, hipertenso e diabético, é
a) é uma doença inflamatória caracterizada pela pre- hospitalizado com sintomas de pneumonia bacteria-
sença de granuloma com necrose de caseificação na aguda. Estudo radiológico evidenciou hipotrans-
b) a hipercalcemia constitui uma das indicações de parência em base do hemitórax direito. Foi indicada
corticoterapia oral toracocentese. Qual dos achados abaixo, obtidos atra-
c) o órgão mais frequentemente acometido é o fígado vés do estudo do líquido pleural, leva à indicação de
d) o prognóstico é reservado nos pacientes com adeno- drenagem pleural sob selo d´água?
patia hilar isolada a) glicose 63 mg/dL
b) pH 6,95
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) leucócitos 1.300/mm3, com 65% de granulócitos poli-
morfonucleares
d) fator antinúcleo (FAN) presente
FESP – 2010
102. Um jovem de 29 anos procura seu consultório referin-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
do tosse e dispneia leve a moderada. Na avaliação com-
plementar, hemograma e bioquímica sérica normais,
mas radiografia de tórax mostra-se com alterações. HUEC – 2010
Você, então, solicita tomografia computadorizada 106. Sobre a realização da radiografia de tórax e seus achados
(TC) de tórax. Após novos exames inconclusivos, foi mais frequentes, assinale a alternativa incorreta.
submetido a broncoscopia com biópsia transbrônqui- a) a incidência em perfil deve ser sempre solicitada e
ca que revelou presença de granulomas não caseosos. realizada com a PA. Rotineiramente realiza-se o per-
De acordo com a principal hipótese diagnóstica e con- fil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em con-
siderando que a doença encontra-se no estágio 3, o lau- tato com o filme e com entrada do feixe pela direita
do da TC de tórax revelou: para não magnificar o coração

72
b) o “sinal da silhueta” ocorre na pneumonia do lobo c) em pacientes com consolidação pulmonar, o frêmito
inferior direito, na qual as densidades do parênqui- toracovocal está diminuído
ma pulmonar acometido e do coração são seme- d) pacientes com consolidação pulmonar apresentam
lhantes, não sendo possível definir a borda cardíaca hipersonoridade à percussão
direitac) timoma, teratoma e linfoma são as princi- e) pacientes com derrame pleural e pacientes com ate-
pais neoplasias encontradas no mediastino anterior lectasia apresentam frêmito toracovocal diminuído
d) as alterações observadas nos padrões acinares têm as-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
pecto radiológico característico, como, por exemplo,
margens mal definidas, broncogramas aéreos em seu
interior e tendência à coalescência UFF – 2010
e) a elevação da cúpula diafragmática é um achado fre- 110. Assinale a doença que cursa com a presença de derra-
quente, quando há atelectasia dos lobos inferiores me pleural exsudativo.
ipsilateral a) síndrome nefrótica
b) cirrose
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) síndrome de Meigs
d) mixedema
e) embolia pulmonar
HUEC – 2010
107. Paciente de 42 anos, relata perda ponderal de 10 kg nos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
últimos 2 meses, evoluindo com e dor torácica venti-
latório dependente à direita. A radiografia evidenciou Universidade Federal de Pelotas – 2010
derrame pleural a direita, o qual foi puncionado. O lí- 111. Homem, 50 anos, negro, fumante 60 maços-ano, com
quido pleural apresenta pH = 7,3, LDH = 420 U/L, pro- tosse crônica, perda de peso. Análise do sangue: DHL
teínas totais = 4,3 g/dL 340 leucócitos com 90% de lin- = 450 e proteínas = 4,5. Análise do líquido pleural:
fócitos. A análise sérica obteve os seguintes resultados: DHL = 275 e proteínas = 3,8. Citológico diferencial
proteínas totais = 6,1 g/dL, LDH = 318 U/L. Assinale a com predomínio de linfócitos. Adenosina deaminase
alternativa que contém apenas diagnósticos compatí- = 60 U. Assinale a alternativa com a hipótese e condu-
veis com a análise do líquido pleural desse caso. ta diagnóstica mais, adequada.
a) derrame pleural parapneumônico, paraneoplásico e a) derrame tuberculoso – pesquisa de bacilos álcool
por embolia pulmonar ácido resistentes no líquido pleural
b) empiema pleural, derrame parapneumônico e tu- b) derrame tuberculoso – biópsia de pleura
berculose c) derrame parapneumônico – biópsia de pleura
c) derrame parapneumônico complicado, paraneoplási- d) derrame neoplásico – pesquisa de células malignas
co e tuberculose no líquido pleural
d) derrame pleural neoplásico, por tuberculose e se- e) derrame neoplásico – biópsia de pleura
cundário à embolia pulmonar
e) quilotórax, derrame parapneumônico não compli-
cado e neoplásico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Universidade Federal de Pelotas – 2010
112. Assinale a afirmação correta em relação ao derrame
pleural.
SES-PE – 2010 a) a presença de líquido pleural em paciente com pneu-
108. A amilase pode estar aumentada em alguns tipos de monia representa alto risco de empiema
derrames pleurais. Qual das alternativas abaixo apre- b) os derrames neoplásicos são caracteristicamente,
senta apenas doenças que cursam com aumento da transudatos
amilase no líquido pleural? c) derrame pleural volumoso, sem febre, altamente su-
a) insuficiência cardíaca e pancreatite gestivo de neoplasia
b) síndrome nefrótica e cirrose d) a recidiva é uma característica dos derrames infla-
c) ruptura do esôfago e pancreatite matórios
e) o achado de BAAR é frequente em pleuris tuberculoso
d) tuberculose e cirrose
e) cirrose e neoplasia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FESP – 2009
113. A análise do líquido pleural de rapaz com febre, tosse,
SES-SC – 2010 astenia e derrame cavitário à direita revelou exsudato
109. Sobre a semiologia pulmonar, assinale a alternativa amarelo citrino rico em linfócitos, com glicose baixa, au-
correta: mento expressivo de adenosina deaminase e raras células
a) em pacientes com pneumotórax, há macicez à per- mesoteliais. A pesquisa de BAAR foi negativa. Iniciou-
cussão e frêmito toracovocal diminuído -se tratamento para BK e, um mês depois, o jovem estava
b) em pacientes com atelectasia, há hipersonoridade à melhor, apirético, mas o derrame não se resolvera. A me-
percussão lhor conduta, diante da situação em tela, consiste em:

73
a) providenciar a realização de drenagem torácica tubular a) a pesquisa direta de BAAR tem baixa positividade
b) prosseguir com o tratamento instituído para tubercu- b) o pH é quase sempre menor que 7
lose pleural c) caracteriza-se pela presença de células mesoteliais
c) iniciar investigação de outras possíveis etiologias em número elevado
para o derrame existente d) a dosagem de adenosina deaminase (ADA) acima de
d) rever a terapia antituberculosa face à resistência par- 45 U/L é suficiente para estabelecer o diagnóstico
cial ao esquema empregado e) geralmente apresenta leucócitos acima de 20.000/mm3
IJF – 2009
114. Qual das seguintes doenças autoimunes pode cursar Comando da Aeronáutica – Medicina Intensiva – 2009
com hemoptise, FREQUENTEMENTE? 119. Assinale a alternativa que apresenta pneumonia que
a) granulomatose de Wegener mais se acompanha de derrame pleural?
b) colangite esclerosante primária a) pneumonia por estafilococos
c) esclerodermia b) pneumonia por Klebsiella
d) doença de Still c) pneumonia por Micoplasma
d) pneumonia por E. coli
SES-CE – 2009
115. São causas de derrame pleural exsudativo, exceto: UFPR – Medicina Intensiva – 2009
a) mesotelioma 120. Assinale a alternativa que NÃO caracteriza a síndrome
b) empiema da angústia respiratória aguda (SARA).
c) cirrose hepática a) relação PaO2/FiO2 ≤ 200
d) artrite reumatoide b) hipertensão pulmonar
e) quilotórax c) diminuição do volume residual pulmonar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) complacência pulmonar diminuída
e) distribuição uniforme do edema por todo o parên-
USP-RP – 2009 quima pulmonar
116. Paciente etilista crônico, apresenta-se com episódios
de dor abdominal em andar superior e derrame pleu-
ral crônico, em hemitórax esquerdo. O líquido pleu-
ral, provavelmente, será: UNISA – 2009
a) transudato citrino 121. Paciente com febre, tosse e dor torácica há 5 dias apre-
b) exsudato neutrofílico senta raio X de tórax com derrame pleural. A punção
c) transudato rico em desidrogenase lática do líquido mostrou um empiema. As características
d) exsudato rico em amilase com relação à presença de leucócitos, predomínio de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA células, glicose e pH são, respectivamente,
a) aumentada; polimorfonucleares; baixa; > 7,3
b) aumentada; polimorfonucleares; baixa; < 7,3
PUC-RS – 2009 c) aumentada; polimorfonucleares; normal, 7,3
117. Mulher, 29 anos, negra, assintomática, apresenta, em ra-
d) diminuída; mononucleares; normal; < 7,3
diograma de tórax realizado para admissão no trabalho,
e) diminuída; mononucleares; baixa; > 7,3
linfoadenomegalias nas regiões hilares e paratraqueais,
bilateralmente. Hemograma normal. Mantoux não rea-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tor. Ao exame físico, não apresenta linfonodos palpáveis.
Qual é a principal suspeita diagnóstica?
a) sarcoidose UERJ – 2009
b) tuberculose 122. Fumante de 60 anos dá entrada no Pronto-Socorro
c) metástase mediastinal com quadro de febre, tosse produtiva e dispneia. O
d) doença de Hodgkin raio X do tórax revela derrame pleural esquerdo, com
e) linfoadenopatias reacionais infiltrado pneumônico subjacente. A análise do líqui-
do pleural revela líquido turvo; proteína = 4,5 g/dL;
LDH = 300 UI/L; 3.000 leucócitos/mm3, sendo 90%
PMN; glicose = 65 mg/dL; pH = 7,09. Das caracte-
Hospital Albert Einstein – 2009 rísticas do líquido pleural neste caso, a que indicaria
118. Em relação ao derrame pleural tuberculoso, pode-se necessidade de drenagem torácica fechada em selo
afirmar: d’água é o valor do (a):

74
a) pH d) trata-se de uma patologia com grande morbidade e

b) LDH baixa mortalidade
c) glicose e) o Pneumococo é o agente etiológico mais frequente
d) proteína
USP-RP – 2007
SES-SC – 2007 127. Paciente, 72 anos de idade, teve o diagnóstico de fi-
123. Assinale a alternativa incorreta, em relação às indica- brose pulmonar idiopática. Os seus dados de função
ções para drenagem pleural: pulmonar mostram:
a) derrame pleural quiloso Capacidade vital forçada = 45%;
b) empiema pleural na fase aguda Volume expiratório forçado no primeiro segundo = 50%;
c) derrame pleural neoplásico recorrente ou sintomático Índice de Tiffeneau = 110%;
d) após todo procedimento operatório em que há aber- Gasometria arterial em ar ambiente = pH: 7,44; PaO2: 45
tura da pleura mmHg; PaCO2 = 38 mmHg.
e) trauma torácico com hemotórax ou hemopneumotorax Nesse contexto, a melhor conduta terapêutica é:
de pequeno volume, assintomático e não progressivo a) transplante pulmonar
b) interferon gama subcutâneo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) prednisona em altas doses associada à ciclofosfamida
d) associação N-acetilcisteína e bosentana
SES-SC – 2007 e) tratamento paliativo
124. Assinale a alternativa incorreta em relação ao derra-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
me parapneumônico:
a) a alcalização do líquido sugere a presença de meta-
bolismo bacteriano UFF – 2006
b) ocorre em cerca de 30% dos casos de pneumonia 128. Traumatopneia significa:
c) toda presença de líquido capaz de provocar um es- a) estridor traqueal após trauma cervical
pessamento pleural > 10 mm indica a punção para b) dispneia associada a fraturas múltiplas de costelas
diagnóstico c) dispneia associada a contusão pulmonar
d) dosagens de DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg% d) ruído produzido pela entrada e saída do ar numa ferida
são indicativos de complicação do derrame aberta do tórax
e) o uso de fibrinolíticos para fragmentar as septações é e) nenhuma das respostas acima
controverso
UFPE – 2006
UFG – 2007 129. Sobre a granulomatose de Wegener, é incorreto afir-
125. Uma paciente de 55 anos apresenta dispneia progressi- mar que:
va há três anos, estertores finos bilaterais, espirometria a) o envolvimento renal caracteriza-se por ausência de
com distúrbio ventilatório restritivo acentuado, tomo- deposição de imunocomplexos
grafia de tórax de alta resolução com infiltrado pulmo- b) a persistência de altos títulos de c-ANCA durante as
nar reticular difuso e áreas de faveolamento periférico remissões clínicas é fator de risco para recidivas
nas bases bilateralmente. Se forem descartadas as de- c) embora o trato respiratório e os rins sejam os órgãos
mais causas de pneumopatias pulmonares difusas, o mais frequentemente acometidos, podem se observar
diagnóstico mais provável é: lesões da doença virtualmente em qualquer órgão
a) pneumonite por hipersensibilidade d) o tratamento com corticoides e ciclofosfamida deve
b) sarcoidose ser mantido por um ano após indução da remissão
c) fibrose pulmonar idiopática  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) linfangioleiomiomatose
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA USP-RP – 2006

130. Homem, com 63 anos de idade, etilista crônico, é ad-
mitido com febre, tosse e expectoração amarelada. A
UFPR – 2007
126. Em relação ao empiema pleural em crianças de idade radiografia de tórax revela condensação pulmonar
escolar, é INCORRETO afirmar que: com derrame pleural ipsilateral, de volume moderado
a) o uso de fibrinolíticos é uma opção terapêutica a grande. O líquido pleural obtido pela toracocentese
b) a primeira opção terapêutica é a drenagem fechada revela-se turvo e com a seguinte bioquímica: LDH =
c) o nível de glicose baixa no líquido pleural é critério 1.100 UI/dL, pH = 7,22 e glicose = 37 mg/dL. Qual das
de empiema afirmações é a correta?

75
a) o derrame deve ser descrito como um transudato, e) a pleurostomia representa a opção de escolha no ma-
até que bactérias sejam isoladas nejo do empiema pleural, tanto na fase I como na II
b) o derrame deve ser descrito como um transudato, já  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
que o pH não é menor do que 7,2
c) um dreno pleural dever ser inserido
d) a característica bioquímica não é condizente com IPSEMG – 2006
derrame parapneumônico 134. É correto afirmar que o antiblástico que apresenta
e) somente o crescimento de bactérias na cultura deste como efeito colateral fibrose pulmonar é:
líquido pleural autorizaria a inserção de um dreno a) bleomicina
pleural b) doxorubicina
c) paclitaxel
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) vincristina
UNIFESP – 2006
131. Os exames indicados para confirmação diagnóstica
FESP-RJ – 2006
do quadro acima descrito são:
135. Homem de 48 anos apresenta repetidas internações de-
a) deglutograma com raio X contrastado de esôfago, vido a hemoptise maciça. Broncoscopias e lavados bron-
estômago e duodeno coalveolares repetidamente normais. Ecocardiograma
b) raio X de tórax e dosagem de IgE normal. Infiltrados intersticiais discretos no pulmão e,
c) cintilografia gastroesofágica e tomografia de tórax finalmente, biópsia pulmonar demonstra imunofluo-
d) raio X de tórax e endoscopia respiratória rescência linear ao longo da membrana basal do epitélio
e) nasofaringolaringoscopia e raio X de tórax alveolar. Antiproteinase c-ANCA negativa, bem como
ADA, FAN, HbsAg e todas as culturas do lavado bronco-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA alveolar. O diagnóstico mais provável é:
a) granulomatose de Wegener
b) síndrome de Goodpasture
UNIFESP – 2006
c) lúpus eritematoso
132. Paciente do sexo masculino, 24 anos, procura o Pronto- d) esclerodermia
-Socorro com quadro de dor torácica à direita, ventila-
tório dependente, com início súbito, acompanhada de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dispneia temporária. Exame físico mostra murmúrio
vesicular diminuído à direita e timpanismo à percussão. SES-DF – 2006
Indique o diagnóstico mais provável, o exame comple- 136. Analise as afirmativas a seguir, referentes ao diagnóstico
mentar mais apropriado e seu achado: da tuberculose pleural, e, depois, marque a errada:
a) pneumonia/tomografia computadorizada de tórax/ a) a radiografia de tórax demonstra lesão cavitária pul-
opacidade local monar concomitante ao derrame pleural em cerca de
b) atelectasia pulmonar/radiografia de tórax/opacida- 95% dos casos
de local b) o líquido pleural (LP) mostra, geralmente, razão pro-
c) pneumotórax espontâneo secundário/ultrassono- teína no LP/proteína sérica maior do que 0,5; glicose
grafia de tórax/hiperecoica normal ou baixa, e leucócitos acima de 500/mL (pre-
d) pneumotórax espontâneo primário/radiografia de domínio de mononucleares)
tórax/hipertransparência c) a pesquisa direta de BAAR (bacilos álcool-ácido resis-
e) derrame pleural/tomografia computadorizada de tentes) no líquido pleural geralmente é negativa
tórax/opacidade local d) a cultura para BAAR do líquido pleural pode ser po-
sitiva em até 30% dos casos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a biópsia pleural pode mostrar granuloma caseoso
e/ou cultura positiva em até 70% dos casos
UNIFESP – 2006
133. Quanto ao derrame pleural associado a pneumonia,
pode-se afirmar que: SES-SC – 2006
a) uma das complicações comuns do empiema pleural 137. Assinale a alternativa que completa corretamente a frase
é a osteomielite, tanto de costela quanto de corpo abaixo. Na pleurite exsudativa tuberculosa ocorre:
vertebral a) aumento expressivo do número de linfócitos no lí-
b) a fase de organização tem na drenagem pleural em quido pleural
selo d’água o método de escolha no tratamento b) aumento expressivo do número de células mesote-
c) o diagnóstico durante a fase exsudativa permite um liais no líquido pleural
tratamento menos invasivo, com boa resposta c) baixa concentração de proteínas no líquido pleural
d) na fase crônica, a análise bioquímica do líquido d) expectoração abundante
e) nenhuma das opções acima
pleural representa um marco importante na defini-
ção da conduta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

76
SES-SC – 2006 e) o pH entre 7,2 e 7,3, com glicose > 60 mg e DLH <
138. Assinale a alternativa que completa corretamente a 1.000 U/L, é típico de derrame parapneumônico não
frase abaixo. A relação PaO2/FiO2 é parâmetro na ava- complicado
liação do comprometimento pulmonar na síndrome
de angústia respiratória do adulto. Se essa relação for  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
> 300, então pode-se dizer que a injúria é:
a) leve
b) moderada SES-DF – 2005
c) grave 143. Analise os itens em relação aos derrames pleurais:
d) gravíssima I. A embolia pulmonar pode ocasionar derrame pleu-
e) irreversível ral com característica de transudato ou de exsudato.
II. Derrame pleural tipo transudato na grande maioria é
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA causado por insuficiência cardiaca congestiva.
III. A adenosina D aminase (ADA) acima de 40 U/L
SUS-BA – 2006 no líquido pleural é patognomônica de tubercu-
139. Mulher, 19 anos de idade, com quadro de tosse, febre lose pleural.
baixa vespertina, dispneia há mais ou menos 2 sema- IV. A drenagem torácica fechada é obrigatória em
nas. Raio X de tórax acusou derrame pleural à direita, líquido pleural com pH entre 7,2 e 7,3 ou desi-
ocupando 2/3 inferiores do hemitórax. A melhor con- drogenase lática pleural acima de 1000 U/L.
duta diagnóstica para esse caso é: a) os itens II e III são verdadeiros
a) toracocentese, PPD, dosagem de ADA b) os itens III e IV são verdadeiros
b) punção biópsia pleural, apenas c) os itens I e IV são verdadeiros
c) punção biópsia pleural, PPD, dosagem de ADA d) os itens I e II são verdadeiros
d) dosagem de ADA no líquido pleural, apenas e) os itens II e IV são verdadeiros
e) dosagem de proteínas, citologia diferencial, dosa-
gem de ADA no líquido pleural, biópsia de pleura  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

FESP – 2005
144. Mulher de 60 anos apresenta-se com opacificação do
UFF – 2006 hemitórax direito à telerradiografia de tórax. Após
140. Aponte a doença responsável pelo derrame pleural toracocentese, diagnostica-se a presença de um tran-
transudativo:
sudato. O dado da análise do líquido pleural que per-
a) tuberculose pulmonar
mite tal diagnóstico é:
b) cirrose hepática
a) glicose de 48 mg/dL
c) adenocarcinoma
d) infarto pulmonar b) proteína de 2 mg/dL
e) pneumonia bacteriana c) colesterol de 50 mg/dL
d) amilase de 300 UI/dL
UFF – 2006
141. Assinale o item que contribui prioritariamente para UFF – 2005
o diagnóstico de Síndrome de Angústia Respiratória 145. Em vigência da SARA (Síndrome da Angústia Respi-
Aguda (SARA): ratória Aguda), identifique a condição em que ocorre
a) monitorização hemodinâmica benefício na utilização de corticoide.
b) dosagem do lactato tecidual a) LBA (lavado broncoalveolar) com predomínio de
c) aspectos clínico e espirométrico linfócitos
d) índice de hipoxemia PaO2/FiO2 b) LBA (lavado broncoalveolar) com predomínio de
e) gradiente alveoloarterial de O2 < 300 polimorfonucleares
c) LBA (lavado broncoalveolar) com predomínio de
eosinófilos
d) biópsia pulmonar com fibrose tipo não mixoide
UFF – Grupo B – 2006 e) biópsia pulmonar com fibrose não proliferativa
142. Assinale a opção que apresenta a assertiva correta em
relação ao empiema pleural:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) o pH > 7,3 no derrame pleural é o principal indicati-
vo para drenagem
b) a principal medida terapêutica é a antibioticoterapia UFF – 2005
c) o tempo médio de drenagem é de quatro semanas 146. Assinale a substância que, por sua alta sensibilidade
d) o S. pneumoniae é o principal agente do empiema diagnóstica, atualmente é considerada marcador para
em crianças tuberculose pleural:

77
a) adenosina desaminase d) tuberculose

b) desidrogenase lática e) sarcoidose
c) angiotensina convertase
d) albumina
e) ferritina
FESP – 2002
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 150. Paciente fumante, com dor torácica, tosse produtiva
e febre, é atendido em serviço de pronto atendimento.
UFF – 2005 Tem história de hemotransfusão após acidente automo-
147. As infiltrações pulmonares difusas constituem um am- bilístico há 10 anos. Raio X de tórax evidencia derrame
plo grupo de desordens respiratórias, agudas e crônicas, pleural à esquerda. Toracocentese com exame do líquido
revela adenosina deaminase = 42 UI/L, pH = 7, glicose =
com variado grau de inflamação e fibrose. Sobre o tema,
50 mg%, LDH = 650 UI. Este caso sugere:
identifique a afirmativa correta:
a) hidrotórax hepático
a) o lavado broncoalveolar (LBA) permite estabelecer
b) pancreatite aguda
40% dos diagnósticos
c) pleurite tuberculosa
b) a sarcoidose é uma doença não granulomatosa me-
d) derrame parapneumônico
diada pelo linfócito T
c) a pneumonia intersticial descamativa apresenta uma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
baixa concentração de macrófagos alveolares
d) o lavado broncoalveolar (LBA) permite estabelecer
90% dos diagnósticos IAMSPE – 2001
e) a fibrose pulmonar idiopática caracteriza-se por uma 151. Em paciente portador de sarcoidose assintomático respi-
alveolite neutrofílica ratório, onde a radiografia de tórax demonstra adenome-
galia hilar bilateral e os exames laboratoriais comprovam
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hipercalciúria e hipercalcemia, qual é a melhor conduta
terapêutica?
a) acompanhamento clínico rigoroso
UFF – 2005 b) corticosteroides oral
148. Assinale a substância que, por sua alta sensibilidade c) pulsoterapia com ciclofosfamida
diagnóstica, atualmente é considerada marcador para d) methotrexate
tuberculose pleural:
a) ferritina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) desidrogenase lática
c) angiotensina convertase
d) albumina UNICAMP – 2001
e) adenosina desaminase 152. Um cirrótico com hidrotórax à direita foi submetido à
toracocentese, sendo drenado um líquido com caracte-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rísticas de um transudato. Um dos achados bioquímicos
comuns neste tipo de derrame, em valores absolutos, é:
a) densidade de 1.020
FESP – 2002 b) amilase de 600 U/dL
149. A reação de Kveim-Sitzback é classicamente empregada c) proteína total de 1,8 g/dL
no diagnóstico laboratorial da seguinte doença: d) triglicerídeos de 310 mg/dL
a) histoplasmose e) desidrogenase lática de 450 U/L
b) actinomicose
c) criptococose  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
4 Derrames pleurais, doenças pulmonares
intersticiais e SARA
Faça o diagnóstico e, depois, Adiós!

Nós não tratamos a doença, mas a admiramos.
SIMMONS LESSELl, Neurologia
1. A descrição é muito sugestiva de mesotelioma pleural, neo- unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado;
plasia maligna rara e que, na grande maioria dos casos, está re- derrames pleurais bilaterais ou volumosos são mais raros. A
lacionado com a exposição ao asbesto. Dentre os tipos de fibras presença de imagens parenquimatosas sugestivas de atividade
relacionadas ao desenvolvimento desta neoplasia destacam-se de TB, associadas ao derrame pleural, contribui para o diag-
os anfibólios (crocidolita, amosita, tremolita). A crisotila tem nóstico. Estas imagens incluem cavidades de paredes espessas,
uma importância menor na gênese desta doença. Outro ponto nodulações ou consolidações. Espessamento e calcificações
de destaque é o longo período de latência, 30 a 40 anos, entre pleurais podem estar presentes, especialmente nos casos em
a exposição e o aparecimento do mesotelioma. A história clí- que o diagnóstico ocorre tardiamente. Após a cura, estes acha-
nica, o exame físico e as alterações radiológicas e tomográficas dos são representativos das sequelas da tuberculose pleural.
sugerem o diagnóstico. A principal característica do quadro
clínico é a dor, acompanhada nos casos avançados de perda de O empiema crônico cursa com derrame pleural, muitas vezes
peso e dispneia. O derrame pleural é comum e recidivante. A loculado, devido à formação de septações no espaço pleural.
manifestação radiológica mais frequente é uma imagem po- O quadro clínico é de tosse produtiva com expectoração, fe-
lilobulada e bocelada, abrangendo principalmente a região bre, adinamia e perda de peso. Radiologicamente, além do
axilar. A tomografia computadorizada evidencia, nos casos derrame pleural, pode haver espessamento pleural, porém
mais característicos, espessamento pleural com bordo in- não difuso, e observa-se hiper-realce da pleura após a injeção
terno irregular, por vezes nodular e circunferencial (encar- de contraste. Resposta a.
ceramento pulmonar). Grandes fragmentos pleurais, obtidos
por toracoscopia ou biópsia a céu aberto, são necessários para
o estabelecimento do diagnóstico de certeza. A diferenciação 2. O quilotórax é um exsudato, com níveis de proteína acima
com relação ao adenocarcinoma em certos casos é bastante de 3 g/dL, pH elevado (entre 7,40 e 7,80) e com altas taxas de
complexa, dificultando muito o reconhecimento desta neo- triglicerídeos, que é o que nos permite concluir pelo diag-
plasia. Atualmente em grande número de casos é necessária a nóstico. Níveis abaixo de 50 mg/dL afastam o diagnóstico,
utilização de diversos marcadores imuno-histoquímicos para enquanto níveis acima de 110 mg/dL praticamente confir-
que se possa firmar um diagnóstico de certeza. O tratamento mam-no. Quando os níveis de triglicerídeos estão entre 50 e
na maioria dos casos é paliativo e feito com o propósito de con- 110 mg/dL, deve ser feita a pesquisa de quilomícrons, e sua
trole da dor e o prognóstico é reservado. presença confirma o diagnóstico.
A tuberculose pleural pode cursar, além do próprio derra- A presença de derrame pleural hemático (excluindo-se a
me pleural, em importante espessamento pleural, porém não possibilidade de trauma) direciona para tumor, tubercu-
sendo normalmente difuso. O derrame pleural geralmente é lose pleural ou tromboembolismo pulmonar.
79
Apenas os derrames pleurais parapneumônicos complicados A pesquisa de BAAR do líquido é positiva em menos de 10%
e o empiema necessitam, além de antibioticoterapia adequados casos, enquanto que a cultura pode ser positiva em até
da, de drenagem pleural fechada. 20%. A biópsia pleural é superior aos métodos anteriores,
e é realizada com agulha de COPE, cuja positividade varia
A pesquisa de BAAR do líquido é positiva em menos de 10% de 60 a 86%, evidenciando-se a lesão granulomatosa com
dos casos, enquanto que a cultura pode ser positiva em até necrose caseosa.
20%. A biópsia pleural é superior aos métodos anteriores,
e é realizada com agulha de COPE, cuja positividade varia A determinação da ADA é significativa para o diagnóstico.
de 60 a 86%, evidenciando-se a lesão granulomatosa com Valor igual ou maior a 40 U/L, no contexto de um exsudato
necrose caseosa. com predomínio de células linfomononucleares, é altamente
sugestivo de tuberculose pleural (sensibilidade = 91 a 100%,
Se houver suspeita de derrame pleural tuberculoso, deve-se e especificidade de 81 a 94%; valor preditivo positivo de 84
proceder com a toracocentese diagnóstica e, caso este diagnós- a 93%, e valor preditivo negativo de 89 a 100%). A ADA2 é
tico se confirme, o esquema I deve ser iniciado. Resposta d. mais específica (S = 95%). Resposta c.
3. A presença de derrame pleural hemático (excluindo-se a 5. O quilotórax é um derrame pleural com altos níveis de lipí-
possibilidade de trauma) direciona para tumor, tuberculose dios, em função da passagem do conteúdo do ducto torácico
pleural ou tromboembolismo pulmonar. (quilo) para o espaço pleural. É mais frequentemente causado
por lesão tumoral maligna (principalmente linfomatosa),
A determinação da ADA é significativa para o diagnóstico
mas também pode ser secundário à lesão traumática (di-
de tuberculose pleural. Valor igual ou maior a 40 U/L, no
reta ou cirúrgica) do canal torácico. Mais raramente, en-
contexto de um exsudato com predomínio de células lin-
contramos líquido quiloso na cavidade pleural consequente a
fomononucleares, é altamente sugestivo de tuberculose
uma alteração congênita, filariose, doenças granulomatosas,
pleural (sensibilidade = 91 a 100%, e especificidade de 81 a trombose de veia cava superior, linfangioleiomiomatose ou
94%; valor preditivo positivo de 84 a 93%, e valor preditivo traumas menores, como tosse e vômito. A causa idiopática é
negativo de 89 a 100%). A ADA2 é mais específica (S=95%). a mais frequente, após as neoplasias e traumas.
Observe que a questão só cita dosagem elevada de ADA,
não especificando se o derrame pleural possui predomínio O quilotórax é um exsudato, com níveis de proteína acima de
de células mononucleares. Linfoma, empiema e LES tam- 3,0 g/dL, pH elevado (entre 7,40 e 7,80) e com altas taxas de
bém podem cursar com dosagem elevada de ADA. triglicerídeos, com níveis acima de 110 mg/dL confirmando
esse diagnóstico. Quando os níveis de triglicerídeos estão en-
Caso haja dúvida se houve acidente de punção, recomenda- tre 50 e 110 mg/dL, deve ser feita a pesquisa de quilomícrons,
-se continuar o procedimento e verificar se o sangue conti- e sua presença confirma o diagnóstico. Resposta c.
nua sendo observado durante a toracocentese. No acidente
típico de punção, após algum tempo, o sangue “desaparece” e
se observa apenas o líquido pleural propriamente dito.
6. Alternativa A correta: A exposição ao berílio restringe-se
O paciente não possui quadro clínico de tromboembolismo aparentemente a alguns setores industriais pouco desenvolvi-
pulmonar (TEP), com esse diagnóstico muitas vezes sendo dos em nosso meio, como a indústria aérea espacial, energia
sugerido por um quadro de dispneia súbita, ventilatória-de- nuclear e setores especiais de metalurgia de poeiras na fabri-
pendente. Em pacientes idosos, é improvável que um quadro cação de rebolos especiais. É um metal leve, utilizado em ligas
de TEP não resulta em um atendimento no PS (observe que o para aumentar a dureza e a resistência à corrosão, à fadiga e ao
paciente se encontra oligossintomático). Além disso, a alter- choque. A ocupação mais comum em que existe exposição a
nativa não cita nenhuma situação de risco para a ocorrência berílio é a de protético dentário. No Brasil, dois casos de doen-
de TEP, como imobilização prolongada devido a uma cirur- ça pulmonar crônica pelo berílio foram descritos na literatura.
gia ortopédica ou viagem prolongada. Do ponto de vista histopatológico, a doença pulmonar crônica
pelo berílio é caracterizada por pneumonia intersticial com
Por outro lado, como a incidência de neoplasia aumen- granulomas não caseosos, com intensa proliferação histio-
ta progressivamente, e o paciente já possui 60 anos, não é citária, linfocitária e plasmocitária, com presença de células
infrequente que a primeira manifestação de uma neoplasia gigantes e corpos conchoides de Schaumann, com variados
maligna ocorra na forma de um derrame pleural neoplásico graus de fibrose, dependendo do tempo de doença. Muitos
(metástase). Resposta d. dos casos são indistinguíveis da sarcoidose, não havendo
nada de patognomônico na doença. A história de exposição
ao berílio é critério básico na sua definição diagnóstica.
4. O líquido pleural na tuberculose é caracteristicamente
um exsudato com predomínio de linfócitos e monócitos. Alternativa B incorreta: Na fase inicial da silicose crônica, os
Na fase aguda, pode-se encontrar predomínio de polimor- pacientes são geralmente assintomáticos.
fonucleares, porém pouco diagnosticado, pois normalmente Alternativa C incorreta: O metal duro é uma liga formada por
não apresenta quadro clínico; existem poucos mesoteliócitos cerca de 80% de carbeto de tungstênio e cerca de 10 a 20% de
e eosinófilos no líquido. cobalto, aquecida a 1.500 oC. Outros metais (níquel, cromo

80
e titânio), em pequenas quantidades, também podem fazer 7. A sarcoidose é um distúrbio multissistêmico de etiologia
parte da liga. A fisiopatologia da doença não está bem esta- desconhecida, que pode ocorrer em qualquer região do pla-
belecida, havendo indícios de envolvimento de resposta imu- neta, em ambos os sexos e em qualquer faixa etária. A inci-
nológica celular e de efeito tóxico direto do metal, induzindo dência da doença nos EUA é cerca de três vezes maior em
a produção de espécies reativas de oxigênio. O quadro clínico afro-americanos (35,5/100.000 habitantes) do que em cau-
pode ser subagudo, com conjuntivite, irritação de VAS, febre, casianos (10,9/100.000 habitantes). A doença é mais comum
tosse, perda de peso e dispneia ao exercício, podendo evoluir em mulheres que em homens, na proporção de 2:1. Estudos
para insuficiência respiratória, com distúrbio ventilatório res- sugerem que no sexo feminino a doença mostra uma inci-
tritivo ou misto, redução da capacidade de difusão e fibrose dência bimodal: um primeiro pico dos 25 aos 39 anos e um
pulmonar difusa. Pode haver progressão da fibrose, mesmo segundo pico entre 50 e 60 anos (duas vezes maior que o pri-
com afastamento da exposição. Na radiografia de tórax, visu- meiro pico).
alizam-se opacidades reticulonodulares, que atingem todos os
campos pulmonares e, eventualmente, linfonodomegalia. Na A sarcoidose é geralmente uma doença autolimitada, sendo
TCAR de tórax, além de imagens características, quando da relativamente frequente a remissão da doença. Em vista disso
ocorrência de pneumonite por hipersensibilidade, os achados e como a intervenção terapêutica não é isenta de efeitos cola-
da pneumoconiose por metal duro (PMD) são semelhantes terais, a observação cuidadosa dos pacientes assintomáticos e
aos da sarcoidose ou de pneumonia intersticial não específica sem disfunção orgânica é justificada (pacientes com a forma
e, mais raramente, de pneumonia intersticial usual (UIP), com torácica estágio I), por um período de 6 a 12 meses. Ou seja,
espessamento do interstício axial, espaços aéreos aumentados pacientes com sarcoidose estágio I, como são assintomáticos,
(cistos), linhas subpleurais, gânglios mediastinais e hilares au- não possuem qualquer indicativo de hipertensão pulmonar.
mentados e opacidades em vidro despolido. O diagnóstico da A terapia deve ser iniciada em pacientes com comprometi-
PMD é estabelecido pela história de exposição, pelas altera- mento orgânico sistêmico significativo (pulmão, olhos, co-
ções de imagem e pelo achado de células gigantes multinuclea- ração, SNC ou lesões cutâneas extensas) ou evidências de
das no LBA, ou na biópsia de pulmão, na qual as células gigan- hipercalcemia ou hipercalciúria. Os seguintes achados na
tes multinucleadas são encontradas no interior dos alvéolos sarcoidose são indicativos de pior prognóstico, razão pela
junto às áreas de alveolite, de fibrose intersticial e normais e, qual a corticoterapia sistêmica encontra-se justificada: Disp-
na maioria dos casos, pode ser encontrado o metal tungstênio, neia com limitação de atividades;
sendo mais raro o encontro de cobalto, por ter clearance mais Lesões de pele desfigurantes;
rápido no tecido pulmonar. A relação CD4/CD8 no LBA pode
estar reduzida. Sintomas sistêmicos com prejuízo na qualidade de vida (fe-
bre, fadiga, perda peso);
Alternativa D incorreta. Como não existe tratamento espe-
cífico para asbestose, a prevenção da ocorrência e a detecção Doença parenquimatosa com disfunção relevante (CV ou
precoce são importantes para recomendar a mudança de ati- DCO < 50%, ou VEF1/CVF < 50% ou SpO2 < 90% em re-
vidade. Estudos sugerem que a presença de placas pleurais é pouso ou após exercício);
um marcador de risco para asbestose, devendo os indivíduos Presença de fibrose pulmonar relevante (ou progressiva) na
expostos a asbesto e com placas pleurais serem monitora- radiografia de tórax;
dos, com foco também para asbestose, além dos cânceres de
pulmão e de pleura. Em outras palavras, não há indicação Piora funcional progressiva com queda da CVF ≥ 10% ou
de corticoterapia sistêmica no manejo da asbestose. Alter- DCO ≥ 15% nos últimos 6-12 meses;
nativa E incorreta. As alterações radiológicas da sarcoidose Sarcoidose cardíaca;
e asbestose, em estágios avançados, podem ser semelhantes,
Sarcoidose SNC;
com ambas se manifestando na forma de fibrose pulmonar
avançada. Por outro lado, de modo geral, as apresentações Doença ocular não controlada com tratamento local;
radiológicas entre essas duas patologias são diferentes. Na Hipercalcemia acentuada, Ca++ sérico ≥ 12 mg/dL;
asbestose, observam-se espessamento dos septos interlo-
bulares, bandas que se estendem da pleura ao parênquima, Hipercalciúria com nefrocalcinose e disfunção renal;
pontos e linhas subpleurais e, nos estágios mais avançados, Nefrite intersticial granulomatosa;
anormalidades císticas tipo faveolamento e bronquiolectasias Envolvimento hepático com colestase intra-hepática, hiper-
de tração (sinais de alta predição de fibrose intersticial). Es- tensão portal e/ou falência hepática;
tas alterações são habitualmente localizadas nas regiões pe-
riféricas e posteriores dos lobos inferiores. Por outro lado, Envolvimento da medula óssea com pancitopenia.
na silicose, pode-se observar aumento das imagens hilares Na sarcoidose, os granulomas mostram envolvimento prefe-
e mediastinais, sugerindo comprometimento ganglionar, é rencial pelas vias aéreas, vasos e regiões subpleurais. Os gra-
frequente, às vezes formando calcificações conhecidas como nulomas são coalescentes, bem formados, circundados por
“casca de ovo (do inglês, egg shell)”. Na tomografia, estão halo linfocitário ou fibrose hialina, e não apresentam necrose
presentes micronódulos centrolobulares e subpleurais, com caseosa central. Resposta a.
distribuição difusa predominando nos lobos superiores, es-
pessamento de interstício axial, massas conglomeradas com
formato irregular, aumento de linfonodos e presença de áreas 8. As principais causas de transudato e exsudato estão des-
com enfisema. Resposta a. critas abaixo:

81
Classificação dos derrames pleurais líquidos – DPP Complicado:

Transudato Líquido claro ou turvo;
Insuficiência cardíaca congestiva Glomerulonefrite pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg%;
(ICC) Mixedema Pode ter bactérias no Gram e/ou cultura positiva.
Cirrose Embolia pulmonar
É importante ressaltar que o empiema geralmente cursa com
Síndrome nefrótica Sarcoidose pH < 7,0. Resposta a.
Diálise peritonial Condição hipoalbuminêmica
Obstrução da veia cava superior
Exsudato 11. A presença de derrame pleural hemático (excluindo-se a
possibilidade de trauma) direciona para tumor, tuberculose
Doenças infecciosas Miscelânia:
Síndrome de Meigs
pleural ou tromboembolismo pulmonar.
Doenças neoplásicas
Embolia pulmonar IRC com hemodiálise A determinação da ADA é significativa para o diagnóstico
Doença colágeno vasculares Síndrome de Dressler de tuberculose pleural. Valor igual ou maior a 40 U/L, no
Síndrome das unhas amarelas contexto de um exsudato com predomínio de células linfo-
Doenças gastrointestinais
Linfangioleiomiomatose
mononucleares, é altamente sugestivo de tuberculose pleural
(sensibilidade = 91 a 100%, e especificidade de 81 a 94%; va-
Inicialmente, observe que embolia pulmonar pode ser consi- lor preditivo positivo de 84 a 93%, e valor preditivo negativo
derada tanto transudato como exsudato, manifestando-se, no de 89 a 100%). A ADA2 é mais específica (S=95%). Observe
entanto, mais frequentemente como exsudato. Por outro lado, que a questão só cita dosagem elevada de ADA, não especi-
observando-se a tabela acima, torna-se claro que o derrame ficando se o derrame pleural possui predomínio de células
pleural na sarcoidose é do tipo transudativo. Resposta d. mononucleares. Linfoma, empiema e LES também podem
cursar com dosagem elevada de ADA.
9. As principais causas de transudato e exsudato estão des- Caso haja dúvida se houve acidente de punção, recomenda-
critas abaixo: -se continuar o procedimento e verificar se o sangue conti-
nua sendo observado durante a toracocentese. No acidente
Classificação dos derrames pleurais líquidos
típico de punção, após algum tempo, o sangue “desaparece” e
Transudato
se observa apenas o líquido pleural propriamente dito.
Insuficiência cardíaca congestiva Glomerulonefrite
(ICC) O paciente não possui quadro clínico de tromboembolismo
Mixedema
pulmonar (TEP), com esse diagnóstico muitas vezes sendo
Cirrose Embolia pulmonar sugerido por um quadro de dispneia súbita, ventilatória-de-
Síndrome nefrótica Sarcoidose pendente. Em pacientes idosos, é improvável que um quadro
Diálise peritonial Condição hipoalbuminêmica de TEP não resulta em um atendimento no PS (observe que o
Obstrução da veia cava superior paciente se encontra oligossintomático). Além disso, a alter-
Exsudato nativa não cita nenhuma situação de risco para a ocorrência
Doenças infecciosas Miscelânia: de TEP, como imobilização prolongada devido a uma cirur-
Doenças neoplásicas Síndrome de Meigs gia ortopédica ou viagem prolongada.
Embolia pulmonar IRC com hemodiálise Por outro lado, como a incidência de neoplasia aumen-
Doença colágeno vasculares Síndrome de Dressler ta progressivamente, e o paciente já possui 60 anos, não é
Doenças gastrointestinais Síndrome das unhas amarelas infrequente que a primeira manifestação de uma neoplasia
Linfangioleiomiomatose maligna ocorra na forma de um derrame pleural neoplásico
(metástase). Resposta c.
Lembre-se de que as principais causas de derrame pleu-
ral transudativo estão relacionadas ou com aumento da
pressão hidrostática (como, por exemplo, na insuficiên- 12. De todas as doenças pulmonares intersticiais, a fibrose
cia cardíaca) ou com a diminuição da pressão osmótica pulmonar idiopática (FPI) é considerada a de pior prognósti-
(como, por exemplo, na síndrome nefrótica ou hipoalbu- co. A FPI é classicamente considerada uma doença de evolu-
minemia). Ao mesmo tempo, observando-se a tabela aci- ção lenta e progressiva, com a maioria dos pacientes demons-
ma, percebe-se que as doenças do colágeno (como LES) trando uma piora gradual da função pulmonar ao longo dos
correspondem a derrames pleurais do tipo exsudativo. anos, ao passo que uma minoria de pacientes permanece es-
Resposta a. tável ou evoluem com piora rápida da função pulmonar. A
duração média dos sintomas antes do diagnóstico fica entre
10. A drenagem torácica no derrame pleural parapneumô- um e dois anos, com a sobrevida média em cinco anos va-
nico (DPP) encontra-se justificada nos casos de empiema riando entre 20 e 40%.
(diagnosticado na presença de líquido purulento) ou derra- No último consenso da ATS/ERS especificamente sobre FPI,
me pleural parapneumônico complicado, com este possuin- publicado em 2011, os autores sugerem que o diagnóstico de
do as seguintes características: FPI seja, de fato, realizado nas seguintes condições:

82
a) Exclusão de outras causas conhecidas de DIP (por exem- incluindo Pseudomonas aeruginosa, complexo Burkholde-
plo, história de exposições ambientais e/ou ocupacionais, ria cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, entre outros.
doenças do tecido conjuntivo, e toxicidade medicamentosa); A prevalência desses patógenos varia com a idade, de tal
b) A presença de um padrão de PIU sugerido em TC de tó- modo que infecções por S. aureus costumam ocorrer pre-
rax de alta resolução em pacientes não submetidos à biópsia cocemente (em geral já nos primeiros meses de vida), en-
pulmonar cirúrgica; quanto patógenos como P. aeruginosa tendem a aparecer
um pouco mais tardiamente, ainda que essa sequência de
c) Combinações específicas de achados à TCAR e de achados infecções sofra uma grande influência das práticas tera-
histopatológicos em pacientes submetidos à biópsia cirúrgica. pêuticas e de vigilância microbiológica, além de hospitali-
O padrão PIU é um dos vários padrões histológicos relacio- zações, exposição a outros pacientes com FC e condições
nados às pneumopatias intersticiais idiopáticas e pode ser ambientais ainda pouco esclarecidas.
encontrado em outras doenças, como na pneumonia de hi- Habitualmente, o diagnóstico etiológico das infecções respi-
persensibilidade (PH) crônica, asbestose, colagenoses e toxi- ratórias em pacientes com FC é feito através de culturas de
cidade de drogas. O padrão PIU é o correspondente histoló- amostras do trato respiratório, como escarro e esfregaço de
gico da FPI, quando descartadas outras etiologias. O padrão orofaringe, sendo esse último método utilizado geralmente
histológico de PIU acomete mais intensamente as regiões em lactentes e crianças incapazes de expectorar secreção pul-
subpleurais e a periferia do lóbulo pulmonar secundário e monar. Nos últimos anos, alguma atenção tem sido dada a
se caracteriza por heterogeneidade temporal — presença de métodos alternativos de diagnóstico, como sorologia e técni-
fibrose plenamente constituída e fibrose jovem (focos fibro- cas moleculares, especialmente para a identificação precoce
blásticos de localização mural) —; heterogeneidade espacial da infecção por P. aeruginosa, patógeno com maior impacto
(do inglês patchwork) – áreas de parênquima preservado em para esse grupo de pacientes.
transição abrupta com áreas de fibrose – e distorção arquite-
As infecções por P. aeruginosa frequentemente adquirem um
tural – áreas de faveolamento histológico e/ou cicatrizes. O
caráter de persistência (cronicidade), e as cepas sofrem uma
infiltrado inflamatório pode estar presente, mas em pequena
mudança fenotípica, caracterizada pela produção de um po-
quantidade, e está geralmente relacionado a áreas de faveola-
lissacarídeo denominado alginato. Esse fenótipo bacteriano,
mento (alternativa B correta).
denominado mucoide, está associado à maior dificuldade
O achado tomográfico de maior capacidade de prever o pa- (ou quase impossibilidade) de erradicação do patógeno, sus-
drão PIU histológico é o faveolamento. Esses achados tomo- citando uma grande resposta inflamatória e resultando em
gráficos típicos podem também ser referidos como “padrão uma aceleração da perda funcional e piora do prognóstico
PIU”, tendo em vista a sua elevadíssima acurácia em predi- dos pacientes. Resposta a.
zer a histologia. No entanto, vale ressaltar que é possível ha-
ver um padrão histológico de PIU sem achados típicos na
TCAR, principalmente em doença incipiente. 14. As doenças pulmonares intersticiais (DPI) manifestam-
-se mais comumente com dispneia progressiva e tosse seca.
Como descrito acima, observe que, diante de um quadro cli-
À ausculta pulmonar, observam-se tipicamente estertores
nicotomográfico sugestivo de FPI, não há a necessidade de se
pulmonares finos.
realizar a biopsia pulmonar. Resposta b.
As DPIs podem ser classificadas, em relação ao tabagismo,
em: doenças que quase sempre ocorrem em fumantes – his-
13. A fibrose cística (FC) é uma doença genética complexa tiocitose pulmonar de células de Langerhans, pneumonia
com acometimento multissistêmico e manifestações pulmo- intersticial descamativa (PID) e bronquiolite respiratória,
nares de caráter supurativo. Pacientes com FC nascem com isoladas ou associadas entre si – na maioria das vezes asso-
os pulmões normais do ponto de vista estrutural, mas desen- ciadas a enfisema; doenças que podem ser precipitadas pelo
volvem uma doença respiratória progressiva com processos tabagismo – pneumonia eosinofílica aguda e síndrome de
infecciosos recorrentes e crônicos que resultam na formação Goodpasture; e doenças estatisticamente mais prevalentes
de bronquiectasias e levam à insuficiência respiratória, prin- em fumantes – FPI. Quando a fibrose em bases pulmonares
cipal causa de óbito nesses indivíduos. se associa a enfisema em lobos superiores, o tabagismo é uni-
O defeito básico na FC é relacionado ao transporte epitelial versal. Algumas DPIs são menos prevalentes em fumantes,
de cloro nas células através da proteína cystic fibrosis trans- destacando-se a pneumonite de hipersensibilidade (PH) e a
membrane conductance regulator (CFTR), cuja disfunção foi sarcoidose (alternativa D incorreta).
identificada em 1989 como o mecanismo principal da doen- Diversas doenças do colágeno podem resultar em DPI, sen-
ça. Existem mais de 1.500 mutações descritas na sequência do a mais frequente, nesse sentido, a artrite reumatoide,
do gene CFTR, mas a maior parte delas tem prevalência mui- com esta podendo resultar, por exemplo, em nódulos pul-
to baixa, sendo a mutação ΔF508 (deleção de um resíduo de monares, bronquiolite respiratória, bronquiolite obliterante
fenilalanina na posição 508) a de maior prevalência em todo e fibrose pulmonar.
o mundo. A pneumonia em organização é uma entidade clínica que se
Pacientes com FC apresentam uma susceptibilidade pecu- apresenta com sintomas inespecíficos, associados a achados
liar à infecção e colonização do trato respiratório por pató- radiológicos e patológicos típicos, alteração da função pul-
genos, como Staphylococcus aureus, Haemophilus influen- monar e geralmente boa resposta ao tratamento com corti-
zae e bacilos gram-negativos não fermentadores de açúcar, costeroides. Não há padronização na dose de prednisona a

83
ser utilizada. Geralmente, inicia-se com 0,5-1,0 mg/kg por incidência bimodal: um primeiro pico dos 25 aos 39 anos e
dia. Se o paciente estiver estável ou houver melhora, a dose um segundo pico entre 50 e 60 anos (duas vezes maior que o
de prednisona é gradualmente reduzida nas 4-6 semanas primeiro pico).
subsequentes, de acordo com a gravidade. Altas doses de A sarcoidose é geralmente uma doença autolimitada, sendo
corticoterapia parenteral (metilprednisolona IV 60 mg a cada relativamente frequente a remissão da doença. A maioria dos
6 h por 3-5 dias) têm sido recomendadas como tratamento
pacientes, quando sintomáticos, possui manifestações respi-
inicial em pacientes com doença grave e rapidamente pro-
ratórias, como tosse seca e dispneia progressiva.
gressiva. O tratamento deve ser mantido por 6-12 meses e
o paciente deve ser seguido rotineiramente com radiografia Muito mais frequentes que os sintomas respiratórios são as
simples de tórax e testes de função pulmonar. Recaídas são anormalidades radiográficas, detectadas em 85 a 95% dos
frequentes com a redução do tratamento, havendo a necessi- doentes. Nos exames de imagem, os achados mais caracterís-
dade de elevação da dose do corticosteroide. As recaídas não ticos da doença incluem linfonodomegalia hilar/mediastinal
afetam o resultado final, visto que aproximadamente 80% dos (alternativa E correta), opacidades nodulares/micronodula-
pacientes com ou sem recaída apresentam resolução clínica res, linhas septais (e não septais) e opacidades nodulares con-
radiológica. Nos indivíduos que apresentam recaídas em uso fluentes com broncogramas aéreos. As alterações apresentam
de prednisona em doses de até 20 mg/dia, o prognóstico é predileção para as zonas superiores e médias dos pulmões,
excelente. Entretanto, em indivíduos com recaída quando em com distribuição perilinfática, nas regiões axiais e subpleu-
uso de doses ≥ 40 mg/dia, deve-se rever a TCAR, e a biópsia rais. Com a progressão da doença, vários achados tomográ-
pulmonar cirúrgica deve ser considerada. Resposta d. ficos podem ser observados: distorção da arquitetura pulmo-
nar, retração hilar, bandas parenquimatosas, bronquiectasias,
cistos e bolhas. Eventualmente, outros achados, como conso-
15. Assertiva I correta: Realmente, a utilização prévia de diuré- lidações, extensas áreas em vidro fosco e micronódulos ou
ticos em derrames pleurais transudativos pode alterar os níveis nódulos grandes simulando metástases podem ser obser-
de proteína no líquido pleural, fazendo com esses derrames vados. Em um estudo, o aprisionamento aéreo à expiração
pleurais sejam erroneamente diagnosticados como exsudati- foi o achado tomográfico mais frequente em indivíduos com
vos. Nessas situações, o cálculo do gradiente entre os níveis de sarcoidose (95% dos casos). As manifestações radiográficas
albumina no plasma e os níveis de albumina no líquido pleural raras, observadas em apenas 1 a 3% dos doentes, incluem
mostra-se bastante útil. Valores ≤ 1,2 confirmam o diagnóstico derrame pleural, pneumotórax, espessamento e calcificações
de exsudato, enquanto valores aumentados (> 1,2) confirmam, pleurais, calcificações ganglionares, adenopatias hilares uni-
na verdade, o diagnóstico de transudato.
laterais, grandes opacidades nodulares, cavitação, opacidades
Assertiva II correta: Autoexplicativa. em vidro despolido e infiltrados segmentares unilaterais.
Assertiva III correta: A drenagem torácica no derrame pleu- As manifestações clínicas do comprometimento renal são ra-
ral parapneumônico (DPP) encontra-se justificada nos casos ras. Podem constituir a apresentação inicial da doença, surgir
de empiema (diagnosticado na presença de líquido purulen- durante a sua evolução ou vários anos após o diagnóstico. O
to) ou derrame pleural parapneumônico complicado, com envolvimento renal direto da sarcoidose pode originar nefrite
este possuindo as seguintes características: intersticial granulomatosa, várias glomerulonefrites, vasculi-
– DPP Complicado: te granulomatosa e diabetes insípido neurogênico. Entretan-
to, a síndrome de hipercalcemia-hipercalciúria é a causa mais
Líquido claro ou turvo
provável de doença renal associada à sarcoidose, contribuin-
pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg% do para outras lesões ou patologias como a nefrocalcinose,
Pode ter bactérias no Gram e/ou cultura positiva nefrolitíase e insuficiência renal. Embora aproximadamente
20% dos doentes com sarcoidose apresentem granulomas re-
Assim, podemos perceber que todas as assertivas estão cor-
nais, o processo granulomatoso raramente é causa de nefrite
retas. Resposta a.
intersticial aguda ou crônica. Resposta e.
16. Na sarcoidose, observa-se no LBA a presença de linfocito-

18. Alternativa A incorreta: A pressão positiva na via aérea
se, com a relação CD4/CD8 > 3,5 sendo altamente sugestiva
(Pva) durante a ventilação mecânica controlada (na ausência
deste diagnóstico. Neutrofilia, quando observada, associa-se,
de esforço muscular inspiratório) resulta diretamente da in-
no entanto, com pior prognóstico. O papel do LBA no acom-
suflação de gás e da resposta pressórica do sistema a mesma.
panhamento dos pacientes mostrou-se limitado. Resposta d.
A Pva pode ser decomposta de forma simples em duas partes
que se somam: a pressão resistiva (relacionada à passagem do
17. A sarcoidose é um distúrbio multissistêmico de etiolo- gás pelas vias aéreas até os alvéolos pulmonares) e a pressão
gia desconhecida, que pode ocorrer em qualquer região do elástica ou elastância (decorrente do estiramento do parên-
planeta, em ambos os sexos e em qualquer faixa etária. A quima pulmonar e da caixa torácica quando da acomodação
incidência da doença nos EUA é cerca de três vezes maior do volume de gás insuflado nos alvéolos). A pressão elástica
em afro-americanos (35,5/100.000 habitantes) do que em é aquela medida em condições de zero fluxo e, portanto, cor-
caucasianos (10,9/100.000 habitantes). A doença é mais co- responde a pressão alveolar. A pressão resistiva por sua vez
mum em mulheres que em homens, na proporção de 2:1. Es- é resultante do produto do fluxo de gás e da resistência das
tudos sugerem que no sexo feminino a doença mostra uma vias aéreas, enquanto a pressão elástica resulta da relação en-

84
tre o volume inspirado e a complacência estática do sistema bientes fechados, mal ventilados e sem uso adequado
(por sua vez relacionada à retração elástica do parênquima do material de proteção. Também denominada de pro-
pulmonar e da caixa torácica). Além disso, a presença de um teinose alveolar silicótica. Manifesta-se com quadro de
dado nível de pressão “basal” ao final da expiração e logo an- intensa dispneia, astenia, perda de peso e hipoxemia
tes do início da inspiração (PEEP) também contribui para a e apresenta, como achados na radiografia, padrão de
composição final da pressão na via aérea. A equação abaixo infiltrado alveolar bilateral, com distribuição difusa,
ilustra os componentes matemáticos que compõem a Pva. e, na tomografia de alta resolução, padrão de opacida-
Pva = Presistiva + Pelástica + PEEP – Pmus; de em vidro fosco, espessamento septal liso nas áreas
alteradas e imagem de condensação com distribuição
A Pmus = zero na ventilação controlada, isto é, sem esforço geográfica ou regional.
muscular respiratório. Logo,
Forma acelerada: É a forma de silicose cujo período de ma-
nifestação ocorre entre as formas aguda e crônica, geral-
Pva = (V × raw) + Δvol + PEEP mente após um período de exposição de cinco a dez anos.
Cst As manifestações clínicas e por imagem são semelhantes à
forma crônica. As alterações patológicas são representadas
pela presença de granulomas ou nódulos silicóticos.
Alternativa B correta: Um dos métodos disponíveis para ob-
tenção da PEEP ideal corresponde à obtenção do Ponto de Forma crônica: É a forma de apresentação mais comum e
Inflexão Inferior pela Técnica dos Volumes Aleatórios. Nesse geralmente ocorre após mais de dez a quinze anos de ex-
método, em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixa- posição ou de latência. Tem evolução insidiosa, sendo ini-
-se a PEEP em Zero, variando-se o volume corrente (VC) em cialmente assintomática, e pode evoluir com sintomas de
alíquotas de 50 mL, até chegar a um valor máximo de VC de dispneia progressiva. O exame de imagem apresenta, nos
1000 ml ou pressão de platô (Pplatô) de 40 cm H2O, registran- estágios iniciais, infiltrado micronodular bilateral, com
do a medida da pressão de platô após 3 ventilações. Deve-se predomínio nas zonas pulmonares superiores, poupando
anotar os valores em uma tabela VC × Pplatô e colocar num os seios costofrênicos. Com o progredir da doença, pode
Gráfico tipo XY (VC na ordenada e Pplatô na abscissa). Espe- ocorrer a coalescência dos nódulos e a formação de grandes
ra-se encontrar um traçado sigmoide. Deve-se tentar identifi- opacidades, geralmente bilaterais, recebendo a condição a
car na curva as tendências do traçado obtido, especificamente denominação de fibrose maciça progressiva. O aumento das
o Ponto de Inflexão inferior (encontro das retas de tendência imagens hilares e mediastinais, sugerindo comprometimen-
na primeira curvatura, projetando o valor na abscissa). A to ganglionar, é frequente, às vezes formando calcificações
PEEP ideal pode ser obtida 2,0 cm acima deste ponto. conhecidas como “casca de ovo (do inglês, egg shell)”. Na
tomografia, estão presentes micronódulos centrolobulares
Alternativa C incorreta: A driving pressure corresponde à
e subpleurais, com distribuição difusa predominando nos
diferença entre a pressão de platô – PEEP, com valores in-
lobos superiores, espessamento de interstício axial, massas
feriores a 15 cmH2O associando-se a melhor prognóstico e
conglomeradas com formato irregular, aumento de linfono-
redução de mortalidade na SDRA.
dos e presença de áreas com enfisema.
Alternativa D incorreta: Diversos estudos envolvendo a
A asbestose corresponde à fibrose pulmonar decorrente da
utilização de corticosteroides sistêmicos (geralmente, me-
exposição ao asbesto. A radiologia é primordial no início do
tilprednisolona) já foram conduzidos na SDRA. Em ne-
diagnóstico, sendo o raio-X simples o exame inicial, porém
nhum desses estudos, observou-se redução de mortalida-
é mandatório a realização de TC de tórax de alta resolução,
de. Além disso, no momento, várias metanálises e estudos
que poderá demonstrar as seguintes alterações: espessamen-
realizados até o momento oferecem perspectivas confli-
to dos septos interlobulares, bandas que se estendem da pleu-
tantes em relação ao tratamento com corticosteroide na
ra ao parênquima, pontos e linhas subpleurais e, nos estágios
SDRA. Ainda não se sabe qual a melhor janela de tempo
mais avançados, anormalidades císticas tipo faveolamento e
para se iniciar os corticosteroides e nem por quanto tempo
os mesmos devem ser administrados. bronquiolectasias de tração (sinais de alta predição de fibrose
intersticial). Estas alterações são habitualmente localizadas
Alternativa E incorreta: o uso de bloqueadores neuromuscu- nas regiões periféricas e posteriores dos lobos inferiores.
lares na SDRA não se associa à redução de mortalidade na
SDRA. Entretanto, dependendo da gravidade da SDRA, os A pneumoconiose dos mineradores de carvão caracteriza-se
mesmos podem ser necessários para se otimizar a ventilação por formação de máculas pigmentadas peribronquiolares e
mecânica. Resposta b. perivasculares com depósitos de reticulina, às vezes associa-
da à reação colágena focal organizada sob a forma de nódulos
estrelados, associada à presença de corpos birrefringentes à
19. A silicose possui 3 formas de apresentação clínica de doença luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases ini-
(alguns consideram a forma aguda e a forma acelerada como ciais e intermediárias da doença. Ocasionalmente, os traba-
variantes, o que equivale dizer para estes, que a silicose possui lhadores acometidos desenvolvem fibrose maciça progressi-
duas formas de apresentação). va. As placas pleurais são vistas na exposição ao asbesto.
Forma aguda: Evolui com exposição de 5 meses a 5 A siderose corresponde à exposição ocupacional ao ferro,
anos. Ocorre devido à exposição de grandes quantida- talvez sendo a mais comum no meio industrial. O quadro ra-
des de partículas de sílica de pequeno tamanho em am- diológico consiste de micronodulações difusas bilaterais, de

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forma semelhante ao que ocorre na silicose, mas com radio- mente pode ter desde um volume pequeno até um volume
densidade mais pronunciada. O acúmulo de óxido de ferro moderado, não progressivo e unilateral. Em 1/3 dos casos,
ao longo dos vasos linfáticos interlobulares pode produzir pode-se observar uma imagem de hipotransparência em
linhas B de Kerley. Na tomografia computadorizada de alta cone, com base voltada para a periferia (que sugere infarto
resolução de tórax, a siderose mostra padrão de opacidades pulmonar), e que costuma desaparecer no espaço de algu-
nodulares centrolobulares com discretas alterações fibróticas mas semanas. Os exames laboratoriais revelam exsudato
e enfisema centrolobular. Resposta a. (em mais de 80% das vezes) podendo apresentar aspecto
sero-hemorrágico, frequentemente com DHL elevada e cé-
lulas mesoteliais ativadas. Resposta a.
20. A presença de proteína total no líquido pleural > 3,0 g/dl
já indica que o líquido pleural (LP) acima é compatível com
exsudato. O mesmo vale para a DHL do LP, que se mostrou 21. Estamos diante de um caso de pneumonia complicada
acima de 2/3 do limite superior da DHL sérica normal (geral- com derrame pleural parapneumônico (DPP). Observe que
mente presente quando a DHL do LP é maior que 200 U/L). a proteína total do LP é > 3,0 g/dl, compatível com exsudato.
É importante ressaltar que a presença de pelo menos um cri- O DPP é a principal complicação das pneumonias adquiridas
tério já é suficiente para o diagnóstico de exsudato. na comunidade. Sua frequência é em torno de 40% dos casos.
O próximo passo para resolvermos essa questão consiste em Este dado é do acompanhamento de pneumonias por USG.
sabermos as principais causas de transudatos e exsudatos, Um número próximo a 25% é mais associado à realidade
conforme mostrado na tabela abaixo: clínica. O que iremos observar é desde um líquido amarelo-
-citrino com um exsudato polimorfonuclear, até um líquido
Classificação dos derrames pleurais líquidos francamente purulento. O pneumococo é o principal agente
Transudato relacionado tanto ao DPP quanto ao empiema. Um quarto
Insuficiência cardía- dos casos evolui para empiema.
Glomerulonefrite
ca congestiva (ICC)
Mixedema Uma das classificações utilizadas para a melhor categoriza-
Cirrose ção dos DPP encontra-se abaixo:
Embolia pulmonar
Síndrome nefrótica
Sarcoidose 1) DPP Não complicado:
Diálise peritonial
Condição hipoalbuminêmica
Obstrução da veia Líquido claro
cava superior
pH = 7,20; DHL < 1.000 UI/L e glicose > 40 mg%
Exsudato
Sem bactérias no Gram e cultura negativa
Doenças neoplásicas Síndrome de Meigs 2) DPP Complicado:
Embolia pulmonar IRC com hemodiálise
Doença colágeno vasculares Síndrome de Dressler
Doenças gastrointesti- Síndrome das unhas amarelas pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg%
nais Linfangioleiomiomatose
Pode ter bactérias no Gram e/ou cultura positiva
3) Empiema:
Assim, as opções B e C estão incorretas, porque correspondem
Líquido purulento
a casos de transudatos. Observe que no LP ocorre predomínio
de células mononucleares (78% de linfócitos), fazendo com Independe dos achados de laboratório
que o diagnóstico de pneumonia seja improvável, em que se
observa predomínio de células polimorfonucleares.
Em todos os casos de suspeita clínica de derrame pleural pa-
Por exclusão, a opção A é a correta. De fato, o tromboembo- rapneumônico (DPP)/empiema, é obrigatória a abordagem
lismo pulmonar (TEP) pode cursar com as características no com toracocentese. Como exceção, podemos citar os casos de
LP descritas na questão. O derrame pleural (DP) surge em DPP com imagem radiológica pequena, ou seja, inferior a 10
30 a 50% dos pacientes com embolia pulmonar, mas, por ser mm (à radiografia em Laurell). O tratamento do DPP deve ser
uma enfermidade relativamente frequente, embora pouco iniciado pelos cuidados com as condições de suporte respira-
diagnosticada, os derrames por TEP só representam aproxi- tório e hemodinâmico, associados à introdução de antibioti-
madamente 5% dos exsudatos. A suspeita de TEP deve fazer coterapia adequada, baseada preferencialmente nos resultados
parte do diagnóstico diferencial de qualquer DP sem diag- da cultura do líquido pleural e hemocultura. Em virtude da
nóstico etiológico. Essa conduta talvez aumentasse sua frequ- urgência no início do tratamento, a cobertura antibiótica deve
ência entre os exsudatos e diminuísse o número de pleurites ser inicialmente empírica, procurando abranger as bactérias
de etiologia indefinida. mais encontradas na prática clínica, com base em dados de
A história de trombose venosa profunda ou de outros fa- faixa etária e fatores de risco. Em pacientes com péssima con-
tores predisponentes ao TEP deve ser pesquisada. Clinica- servação dentária e naqueles com suspeita de aspiração, deve-
mente, 80% dos pacientes apresentam dor tipo pleurítica, -se suspeitar da ocorrência de bactérias anaeróbicas. Em casos
de início súbito, ou dispneia geralmente desproporcional de empiema secundário à PAC, os antibióticos escolhidos de-
ao tamanho do DP; queixam-se ainda de febre e tosse e, às vem ser associados a um agente para anaeróbios. Em casos de
vezes, pode haver hemoptoicos. À radiografia, o DP geral- empiema secundário à pneumonia hospitalar, a presença de

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germes Gram negativos em associação a germes Gram positi- 22. Os principais fármacos associados com doença pulmonar
vos e anaeróbios deve ser considerada. Nos pacientes em que intersticial encontram-se descritos abaixo:
o diagnóstico de DPP não complicado foi realizado, a melhora Agentes quimioterápicos: bleomicina, metotrexato, ciclo-
clínica deve ocorrer em até 72 horas. A persistência de sinto- fosfamida, nitrosureias;
mas ou aparecimento de novos sintomas, como dor torácica,
deve alertar para a necessidade de realização de novos exames, Antibióticos: nitrofurantoína, sulfonamidas;
como radiografias, ultrassonografia e eventualmente nova to- Antiarrítmicos: amiodarona;
racocentese. A seguir, encontra-se a descrição sobre os princi-
Agentes antirreumáticos: sais de ouro, penicilamina;
pais métodos utilizados para tratamento dos DPP.
Toracocentese: é a forma menos invasiva de tratamento
Outros: fenitoína.
do DPP. Embora alguns estudos indiquem sucesso em 25 Entre as opções descritas na questão, a resposta correta é a
a 94% dos casos no tratamento do empiema, a tendência letra A. Resposta a.
é seguir a recomendação de se considerar a toracocentese
somente nos pacientes com derrames menores que a meta-
de do hemitórax, com Gram e cultura negativos e pH > 7,2. 23. Em pacientes com doenças ocupacionais, um dos dados
que pode sugerir esse diagnóstico é a melhora dos sintomas
Drenagem pleural: deve ser o tratamento de escolha para
quando o paciente se afasta do agente relacionado, seja du-
os DPP volumosos (maiores que a metade do hemitórax)
rante finais de semana, feriados ou férias.
ou que se apresentem com Gram ou cultura positivos ou
pH < 7,2, e no empiema franco. Deve ser também consi- Por exemplo, em casos de asma ocupacional, outra doença de
derada nos DPP recidivados após toracocentese inicial ou via aérea, o afastamento do alérgeno tipicamente se associa
nos pacientes com quadro clínico instável. com elevação do pico do fluxo expiratório (PFE). Por outro
A aspiração contínua com sistema a vácuo pode ser utili- lado, o contato persistente com o alérgeno no decorrer da
zada com a finalidade de aspiração do conteúdo e facili- semana resulta em redução progressiva do PFE. Resposta c.
tação da reexpansão pulmonar, sendo imprescindível nos
casos em que se constata a presença de fístulas aéreas do 24. A tomografia na silicose evidencia nódulos/micronódu-
parênquima pulmonar. Há discussão quanto ao calibre
los centrolobulares e subpleurais, com distribuição difusa
do dreno a ser utilizado. Estudos mostram que drenos de
predominando nos lobos superiores, espessamento de in-
fino calibre podem ser tão eficazes quanto os drenos ca-
terstício axial, massas conglomeradas com formato irregular,
librosos, com a vantagem de permitir maior conforto aos
aumento de linfonodos e presença de áreas com enfisema.
pacientes. No entanto, até que novos estudos confirmem
esta afirmação, considera-se recomendável proceder à O diagnóstico normalmente é clínico e radiológico, com a
drenagem com drenos mais calibrosos no empiema. Os associação de exposição profissional e alterações radiológicas
parâmetros para retirada do dreno são a melhora clíni- supracitadas, e afastando-se as possibilidades de tuberculose
ca e radiológica, e a diminuição do débito de drenagem e neoplasia.
para menos de 100 mL/dia para os derrames não empie- A biópsia pulmonar só está indicada na presença de alteração
máticos. No empiema, é conveniente aguardar a parada radiológica com ausência de dados na história ocupacional que
total da drenagem, seguida da confirmação por imagem sugiram a associação. Nestes casos, pode contribuir para o diag-
da obliteração total do espaço pleural. A drenagem pro-
nóstico de outra doença, confirmar uma apresentação atípica
longada (> 7-10 dias), a formação precoce de septos, e a
(por exemplo, fibrose difusa, não granulomatosa), ou ainda para
presença de fístula prolongada ou de espessamento pleu-
a diferenciação da doença crônica por berílio, cujo diagnósti-
ral com encarceramento pulmonar devem levar à consi-
co etiológico tem implicações no tratamento. Nas situações de
deração de alternativas de abordagem, descritas a seguir.
litígios judiciais, recomenda-se a biópsia se existir dúvida quan-
Agentes trombolíticos: o derrame pleural parapneumôni- to ao diagnóstico e quando o paciente puder se beneficiar com
co pode evoluir com a formação de loculações que dificul- sua obtenção. Considerando-se que a silicose é uma doença que
tam a penetração de antibióticos no líquido e a adequada acomete o interstício peribroncovascular, deve-se tentar primeiro
expansão pulmonar. Para a lise das loculações, podem uma abordagem através da broncoscopia, antes da realização de
ser utilizados os trombolíticos. Tanto a estreptoquinase biópsia a céu aberto por minitoracotomia ou videotoracoscopia.
como a uroquinase ou o fator ativador de plasminogênio
podem auxiliar na dissolução da malha de fibrina. O efei- O encontro de partículas birrefringentes no tecido pulmonar
to dos trombolíticos na literatura é controverso. Em um ao exame microscópio com luz polarizada não apresenta mui-
estudo controlado amplo, os trombolíticos não mostra- to valor para o diagnóstico de silicose. As partículas deposita-
ram eficácia no controle do DPP loculado e do empiema, das no tecido pulmonar são muito pequenas, o que dificulta
quando comparados com tratamentos convencionais. sua caracterização por este tipo de iluminação. Além deste
Estudos atuais têm sugerido a utilização de agente trom- aspecto, a sílica apresenta fraca birrefringência, semelhante ao
bolítico na primeira semana após o diagnóstico das sep- colágeno, exibindo uma aparência branca e irregular, de difí-
tações, com resultados animadores principalmente em cil visualização. Partículas fortemente birrefringentes, visuali-
pediatria. Devemos também considerar que pacientes de zadas em tecido com silicose, podem representar silicatos ou
alto risco operatório para o uso de anestesia geral podem cristais com elevado conteúdo de cálcio. A certeza de tratar-se
se beneficiar da utilização alternativa dos trombolíticos. de sílica só é possível através da microscopia com o emprego
Resposta a. de outros métodos, como a difração de raios-X.

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A associação de silicose com bronquite crônica, enfisema pul- média dos sintomas antes do diagnóstico fica entre um e dois
monar e limitação crônica ao fluxo aéreo tem sido descrita em anos, com a sobrevida média em cinco anos variando entre
diversos estudos em humanos. Existe forte associação da silicose 20 e 40%. Apesar disso, a observação clínica mostra que dife-
com o lúpus eritematoso sistêmico, a esclerose sistêmica, a ar- rentes doentes podem exibir cursos clínicos bastante variáveis.
trite reumatoide e a tuberculose. Destas associações uma rece- No ultimo consenso da ATS/ERS especificamente sobre FPI,
be denominação sindrômica, trata-se da síndrome de Caplan: publicado em 2011, os autores sugerem que o diagnóstico de
silicose em associação com nódulos reumatoides em pacientes FPI seja, de fato, realizado nas seguintes condições:
com artrite reumatoide e fator reumatoide positivo. Resposta a.
a) Exclusão de outras causas conhecidas de DIP (por exem-
plo, história de exposições ambientais e/ou ocupacionais,
25. A opção D está incorreta, porque a tomografia na silicose doenças do tecido conjuntivo, e toxicidade medicamentosa);
evidencia nódulos/micronódulos centrolobulares e subpleu- b) A presença de um padrão de PIU sugerido em TC de tó-
rais, com distribuição difusa predominando nos lobos su- rax de alta resolução em pacientes não submetidos à biópsia
periores, além de espessamento do interstício axial, massas pulmonar cirúrgica;
dos e presença de áreas com enfisema. Resposta d. c) Combinações específicas de achados à TCAR e de achados
histopatológicos em pacientes submetidos à biópsia cirúrgica.
A pneumonia intersticial não específica cursa com opacidades
26. A descrição tomográfica é altamente sugestiva de fibrose reticulares, bronquiectasias de tração e vidro fosco, estando fre-
pulmonar idiopática (FPI), cujo substrato histopatológico é quentemente associada a doenças do colágeno. A pneumonite
a pneumonia intersticial usual. O quadro abaixo resume as de hipersensibilidade subaguda, além de ser menos comum em
pneumonias intersticiais idiopáticas com seus respectivos fumantes, cursa com vidro fosco, nódulos centrolobulares, apri-
padrões histológicos: sionamento aéreo, sendo geralmente mais intensa nos LLSS. A
Padrão histológico Condição clínica pneumonia em organização cursa com consolidações parenqui-
matosas, às vezes, de caráter migratório. A linfangioleiomioma-
Pneumonia intersti- Fibrose pulmonar idio-
tose ocorre basicamente em mulheres e cursa com cistos pulmo-
cial usual (PIU) pática (FPI)
nares múltiplo, tenso associação frequente com pneumotórax e,
Pneumonia intersti- Pneumonia intersti- eventualmente, com quilotórax. Resposta b.
cial descamativa (PID) cial descamativa (PID)
Doença intersticial pulmo-
Bronquiolite respiratória (BR) nar associada à bronquio- 27. O diagnóstico da silicose normalmente é clínico e radio-
lite respiratória (DIP-BR) lógico, com a associação de exposição profissional e altera-
Pneumonia em orga- ções radiológicas supracitadas, e afastando-se as possibilida-
Pneumonia em organiza- des de tuberculose e neoplasia.
nização ou pneumo-
ção criptogênica (POC)
nia organizante (PO) A biópsia pulmonar só está indicada na presença de alteração
Dano alveolar difuso Pneumonia intersticial radiológica com ausência de dados na história ocupacional
(DAD) aguda (PIA) que sugiram a associação. Nestes casos, pode contribuir para
Pneumonia intersticial Pneumonia intersticial o diagnóstico de outra doença, confirmar uma apresentação
não específica (PINE) não específica (PINE) atípica (por exemplo, fibrose difusa, não granulomatosa),
Pneumonia intersti- Pneumonia intersti- ou ainda para a diferenciação da doença crônica por berílio,
cial linfocítica (PIL) cial linfocítica (PIL) cujo diagnóstico etiológico tem implicações no tratamento.
Nas situações de litígios judiciais, recomenda-se a biópsia se
existir dúvida quanto ao diagnóstico e quando o paciente pu-
A FPI corresponde a uma pneumopatia intersticial difusa, tam- der se beneficiar com sua obtenção. Considerando-se que a
bém denominada alveolite criptogênica, que surge como do- silicose é uma doença que acomete o interstício peribronco-
ença insidiosa, em pacientes de meia idade, acima dos 50 anos. vascular, deve-se tentar primeiro uma abordagem através da
Cerca de 2/3 dos casos ocorrem em pessoas acima de 60 anos de broncoscopia, antes da realização de biópsia a céu aberto por
idade, e a prevalência pode ser superior a 175:100.000 indivídu- minitoracotomia ou videotoracoscopia.
os quando se avalia população acima de 75 anos. A doença em
O encontro de partículas birrefringentes no tecido pulmonar
crianças e adultos jovens é rara. Por se tratar de uma doença res-
ao exame microscópio com luz polarizada não apresenta mui-
trita ao pulmão, os pacientes apresentam poucas queixas, sendo
to valor para o diagnóstico de silicose. As partículas deposita-
a dispneia progressiva e lenta o sintoma dominante. A tosse seca
das no tecido pulmonar são muito pequenas, o que dificulta
pode estar presente e não responde ao uso de antitussígenos. A
sua caracterização por este tipo de iluminação. Além deste
presença de estertores do tipo “velcro” são observados em cerca
aspecto, a sílica apresenta fraca birrefringência, semelhante ao
de 80% dos casos no momento do diagnóstico.
colágeno, exibindo uma aparência branca e irregular, de difí-
A FPI é classicamente considerada uma doença de evolução cil visualização. Partículas fortemente birrefringentes, visuali-
lenta e progressiva, com a maioria dos pacientes demonstran- zadas em tecido com silicose, podem representar silicatos ou
do uma piora gradual da função pulmonar ao longo dos anos, cristais com elevado conteúdo de cálcio. A certeza de tratar-se
ao passo que uma minoria de pacientes permanece estável ou de sílica só é possível através da microscopia com o emprego
evoluem com piora rápida da função pulmonar. A duração de outros métodos, como a difração de raios X.

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A espirometria não é útil para o diagnóstico de silicose, ser- Esse caso ilustra a importância de sempre se levantar a histó-
vindo apenas para avaliar a presença de alteração funcional ria ocupacional e ambiental em pacientes com queixas respi-
e monitorar a evolução do paciente. O teste de exercício car- ratórias. Na PH, como em várias outras doenças pulmonares,
diopulmonar também não é adequado para a determinação os sinais e sintomas são inespecíficos, e a radiografia e mes-
diagnóstica, entretanto apresenta maior sensibilidade para mo a TCAR, além dos testes de função pulmonar, podem ser
avaliar a incapacidade funcional quando comparado com a normais nas fases iniciais. Não existem critérios diagnósticos
prova de função pulmonar, e pode também auxiliar na dispara a doença subaguda e crônica que sejam aceitos univer-
tinção da causa de dispneia: cardíaca, pulmonar ou por des-
salmente. A tríade de achados histológicos abaixo pode ser
condicionamento físico.
considerada diagnóstica dessa entidade, mesmo na ausência
Quanto mais precoce for o diagnóstico e a interrupção da ex- de uma exposição conhecida:
posição, melhor é o prognóstico do paciente. Diversos trata-
mentos, utilizando corticosteroides, tetandrina e inalação de Pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme
pó de alumínio, estão sendo testados, mas ainda sem sucesso com predomínio peribronquiolar;
reconhecido. A lavagem broncoalveolar tem sido proposta Granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos
como método para a remoção de partículas do pulmão em
indivíduos com silicose crônica e nos casos de silicoprotei- epitelioides;
nose, embora não tenha sua eficácia bem estabelecida. Uma Focos de bronquiolite obliterante.
das razões levantadas relaciona-se ao fato das partículas que
A Diretriz Brasileira de doenças pulmonares intersticiais
se encontram no interstício pulmonar serem pouco alcançá-
veis por este procedimento, já que o retorno de partículas do (DPI) sugere, a seguir, um roteiro diagnóstico na investi-
interstício para o espaço alveolar é discreto. Finalmente, o gação de um possível quadro de PH. Na suspeita clínica,
transplante pulmonar deve ser lembrado como uma possível funcional e tomográfica de DPI, deve-se realizar a pes-
forma de tratamento para casos selecionados. quisa de uma exposição conhecida como causa de PH e/
Nos pacientes já com grau de fibrose, a vacinação antigripe ou realizar a dosagem de anticorpos séricos específicos,
e antipneumocócica é indicada. A oxigenoterapia domiciliar se disponível. Na avaliação inicial, sempre excluir outras
contínua é indicada nos casos de hipóxia, da mesma maneira causas de DPI através de pesquisas para doenças do teci-
que na DPOC. Deve-se atentar sempre para presença de indo conjuntivo, refluxo gastroesofágico, pneumoconioses e
fecção tuberculosa em associação com a silicose. Por vezes, efeitos de drogas. Após a avaliação clínica, a TCAR deve
indica-se a quimioprofilaxia nos portadores de silicose que ser avaliada e, se ela for sugestiva de PH (ver quadro abai-
convivem com contatos com a tuberculose. O prognóstico é
xo), podemos firmar o diagnóstico em duas situações: na
muito ruim na forma aguda e acelerada, e variável nas formas
crônicas. Resposta a. presença de linfocitose no lavado broncoalveolar ou nos
casos em que a reexposição determina piora clínica ou
quando ocorre melhora após o afastamento da exposição.
28. Alternativa A está incorreta. A remoção de mais de 1.500 Se a TCAR não for sugestiva e/ou não for observada linfo-
mL de líquido pode causar edema pulmonar de reexpansão, o citose no lavado, a biópsia pulmonar está indicada (iniciar
que pode ser uma complicação fatal. Se a pressão pleural não com biópsia transbrônquica naqueles pacientes sem sinais
for inferior a 20 cmH2O, a complicação não ocorre, mesmo de fibrose bem definida por TCAR). O diagnóstico pato-
quando grandes volumes (4 L) de líquido sendo retirados. lógico definitivo de PH é baseado na presença da tríade
O edema pulmonar de reexpansão está mais relacionado à histológica clássica, descrita acima.
velocidade de retirada do líquido do que ao volume retirado.
Alternativa B incorreta. A tosse do paciente decorre de conges-
Sintomas + exposição conhecida
tão pulmonar em virtude de um quadro de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) descompensada. Assim, como o quadro é muito Ausência de tabagismo (diferenciar bronquiolite respirató-
sugestivo, não é mandatória a toracocentese, a não ser que o pa- ria associada a doença pulmonar intersticial)
ciente evolua com febre ou refratariedade do derrame pleural à Anticorpos IgG específicos positivos
terapêutica específica para ICC (uso de diuréticos, por exemplo). Sintomas recorrentes com reexposição
Alternativa D incorreta. O derrame pleural na pancreatite TCAR sugestivo - combinação de pelo menos dois dos
ocorre em cerca de 20% dos pacientes, geralmente unilateral três achados (associados ou não a sinais indicativos de
e à esquerda, de pequeno volume, podendo ser bilateral; na fibrose):
maioria das vezes não há indicação de intervenção. A amilase Padrão em mosaico e/ou aprisionamento aéreo na expi-
do líquido pleural é elevada e superior ao nível sanguíneo. ração
Esse aspecto não é patognomônico, pois se encontra elevada Opacidades em vidro fosco
nos casos de ruptura de esôfago e derrame pleural neoplási- Nódulos centrolobulares mal definidos
co. A única opção correta é a letra C. Resposta c. Nódulos centrolobulares mal definidos difusamente
29. Trata-se de paciente relativamente jovem com história de ex- Lavado broncoalveolar: linfocitose acima de 30%
posição a pássaros (um papagaio). Além disso, à ausculta pulmo- Biópsia pulmonar:
nar, observam-se sibilos, o que sugere a presença de bronquiolite. Tríade histológica clássica, com granulomas e/ou célu-
A TC de tórax mostra presença de fibrose pulmonar (distorção da las gigantes peribronquiolares
arquitetura pulmonar, áreas esparsas de vidro fosco, bronquiecta-
Pode cursar com os seguintes padrões histopatoló-
sias de tração, opacidades reticulares) acometendo o lobo médio,
gicos: PINE, PIU, DAD, PO, pneumonia intersticial
língula e LLII, o que é compatível com o diagnóstico de pneumo-
nite de hipersensibilidade (PH), forma crônica. bronquiolocêntrica ou bronquiolite constritiva

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A pneumonite actínica pode resultar em fibrose pulmonar. 31. O quadro acima é sugestivo de hipercalcemia maligna,
Observe que as alterações pulmonares são bilaterais, enquan- nesse caso, secundária a lesões ósseas líticas.
to a radioterapia descrita na questão deve ter sido empregada O tratamento envolve manobras de estímulo de excreção uri-
apenas na região torácica à direita (CA de mama à direita), nária de cálcio, a qual se faz por meio de hidratação e posterior
fazendo com que esse diagnóstico seja improvável. administração de diuréticos de alça. A reposição de volume
A linfangioleiomiomatose cursa com cistos pulmonares à deve ser feita em 24-48h com solução fisiológica a 0,9% para
TCAR. A fibrose pulmonar idiopática acomete indivíduos suprir um déficit hídrico que usualmente é de cerca de 3-4
geralmente com mais de 50 anos, possuindo apresentação litros. A hidratação com solução fisiológica não só aumenta a
periférica/subpleural, com predomínio nos LLII, não se as- filtração glomerular como, também, diminui a reabsorção tu-
sociando com sibilos à ausculta respiratória. Resposta d. bular de cálcio. A queda de cálcio com tal medida é de cerca
de 1-3 mg/dl e, em geral, não é suficiente para normalizar os
níveis séricos de cálcio.
30. Estamos diante de um derrame pleural exsudativo (obser-
ve os valores altos de proteína no líquido pleural), com predo- A terapêutica dirigida para redução de mobilização de cálcio
mínio de células mononucleares, o que já direciona ou para ósseo pode ser uma forma eficiente de controle de hipercal-
doença neoplásica ou para tuberculose pleural. O derrame cemia. Atualmente, os bisfosfonatos são, entre as substâncias
pleural relacionado à nitrofurantoína seria um líquido pleural disponíveis, as que têm maior capacidade de inibir a ativida-
eosinofílico, com mais de 10% de eosinófilos. de dos osteoclastos e que, se usadas adequadamente, trazem
poucos efeitos colaterais. Os mais utilizados nesse sentido
Aproximadamente um terço dos derrames neoplásicos têm são o pamidronato de sódio e o ácido zoledrônico. Alguns
pH < 7,3 e muitas vezes estão associados a níveis baixos de pacientes podem apresentar manifestações de hipocalcemia.
glicose (< 60 mg/dl). Baixos níveis de pH e glicose parecem
O efeito máximo de ação pode demorar mais que 24 h para se
ser marcadores de doença avançada no espaço pleural, po-
estabelecer e o tempo total de ação é variável, podendo variar
dendo estar associados a menor sobrevida e a uma pior res-
de alguns dias a várias semanas.
posta à pleurodese. Elevados níveis de amilase na ausência de
ruptura de esôfago podem indicar a etiologia neoplásica do Calcitonina pode reduzir a calcemia, por inibir a reabsorção
líquido pleural, principalmente nos derrames pleurais asso- óssea e estimular a excreção urinária de cálcio. A vantagem
ciados ao adenocarcinoma de pulmão e ao adenocarcinoma da calcitonina é que sua ação é mais rápida que a das outras
de ovário. A análise citológica do líquido pleural é o método drogas, que têm ação hipocalcemiante. No entanto, seu efeito
mais simples de se obter o diagnóstico de derrame neoplá- é efêmero e o distúrbio tende a recidivar após 24 h, apesar
sico. No entanto, o achado de células malignas depende de da continuidade do tratamento. A combinação de calcitonina
alguns fatores, como extensão da doença, tipo histológico e com bisfosfonatos é interessante por possibilitar uma queda
habilidade do citologista. Desta maneira, a efetividade diag- mais rápida e persistente da calcemia. A dose a ser utilizada
nóstica da citologia varia de 62% a 90%. Na forte suspeita de é de 4-8 UI/Kg, administrada por via SC ou IM cada 6-8 h.
malignidade, caso a primeira amostra de citologia oncótica Os glicocorticoides têm lugar no tratamento de hipercal-
resulte negativa, deve ser colhida uma segunda amostra na cemia, quando a etiologia está relacionada à elevação de
tentativa de se aumentar a chance de positividade. 1,25(OH)2D3. Portanto, estão indicados em pacientes com
Todos os pacientes com derrame pleural crônico não diag- linfoma, doença granulomatosa ou com intoxicação por vita-
nosticado devem ser avaliados para tuberculose, pois, embo- mina D. A dose preconizada é de 200 a 300mg de hidrocorti-
ra o derrame possa desaparecer espontaneamente, há 50% de sona EV durante 3-5 dias. Resposta d.
possibilidade do desenvolvimento de tuberculose pulmonar
ou extrapulmonar em cinco anos.
32. A causa mais comum de transudato é a insuficiência car-
O líquido pleural é normalmente um exsudato linfocítico, díaca congestiva (ICC) descompensada; n ocaso dos exsu-
com valores de adenosina deaminase acima de 40 UI/l ou de datos, as causas mais comuns são a pneumonia e as doenças
interferon gama acima de 140 pg/ml. Entretanto, na infecção neoplásicas.
aguda por tuberculose o líquido pleural pode se apresentar
com predomínio de polimorfonucleares e a dosagem destes Caso a etiologia de determinado derrame pleural já seja co-
marcadores pode não ser conclusiva. Neste sentido, devemos nhecida (por exemplo, secundário à ICC), a toracocentese
observar que valores abaixo de 5% de mesoteliócitos, asso- terapêutica, para alívio dos sintomas, pode ser realizada se
ciados à relação entre linfócitos e neutrófilos maior que 0,75 indicada; por outro lado, a toracocentese diagnostica não se
no líquido pleural, são fortemente sugestivos de tuberculose faz mais necessária.
pleural. Resposta c. Os critérios de Light encontram-se descritos abaixo:
Critérios laboratoriais de importância para exsudato (Light)

c) DHL pleural > 2/3 do limite superior do
a) Proteína pleural > 0,5 b) DHL pleural > 0,6
DHL sérico (geralmente equivale a DHL do lí-
Proteína plasmática DHL plasmática
quido pleural > 200 U/L)
Caso empiema seja identificado, além de antibioticoterapia específica, é mandatória a realização de drenagem torácica fechada,
independentemente do tamanho do mesmo. Resposta a.

90
33. Os corticoides são considerados a terapia de primeira li- O adenocarcinoma de pulmão é considerado por alguns como
nha para o tratamento da sarcoidose, sendo a prednisona a o tipo histológico mais comum de câncer relacionado ao as-
formulação mais utilizada. besto. Entretanto, em uma metanálise de múltiplos estudos
Não existem estudos de dose-resposta com os corticosteroi- realizados na literatura médica recente concluiu-se que os
des orais na sarcoidose. Por outro lado, a terapia é geralmente quatro grandes tipos histológicos (carcinoma epidermoide,
iniciada com prednisona em dose diária de 0,3 a 0,6 mg/kg de carcinoma de pequenas células, carcinoma de grandes célu-
peso corporal ideal (geralmente 20 a 40 mg / dia), dependen- las e adenocarcinoma) ocorrem nos indivíduos expostos na
do da gravidade da atividade da doença. Para pacientes com mesma proporção que nos grupos controles. O risco de câncer
dispneia apenas ao esforço e com piora lenta das opacidades nesta população é pelo menos dez vezes maior que no grupo
radiológicas, a dose na faixa mais baixa é geralmente adequa- controle, e 50 vezes superior se, além de exposto ao asbesto,
da. Para os pacientes com doença rapidamente progressiva e o indivíduo for fumante. Com base nos conhecimentos atu-
insuficiência grave (por exemplo, dependente de oxigénio), ais, podemos considerar que são necessárias altas exposições
opta-se por doses mais altas de corticoterapia. cumulativas ao asbesto (> 25 fibras/ano), e um intervalo de
tempo de pelo menos dez anos da primeira exposição para que
A dose inicial é continuada durante quatro a seis semanas possamos atribuir o câncer pulmonar a esta fibra. A presença
e, em seguida, o paciente é novamente avaliado. Se os sin- de asbestose (fibrose pulmonar relacionada ao asbesto) é um
tomas, alterações radiográficas, e testes de função pulmo- indicador de alta exposição e pode ser considerada um risco
nar (por exemplo, a espirometria, capacidade de difusão, adicional quando comparada com a exposição apenas. A ava-
oximetria ambulatorial) são estáveis ou melhoraram, a liação clínica, o diagnóstico e o tratamento do câncer pulmo-
dose é reduzida (em média 5 a 10 mg a cada 4-8 semanas) nar ocupacional são realizados da maneira tradicional.
até se atingir a dose de 0,2-0,4 mg/kg (normalmente 10
a 20 mg /dia). Caso a paciente não evolua com melhora O mesotelioma maligno é um tumor raro que pode acome-
clínica nesse período, continua-se a dose inicial por mais ter a pleura e que, na grande maioria dos casos, está relacio-
quatro a seis semanas. nado com a exposição ao asbesto. Dentre os tipos de fibras
relacionadas ao desenvolvimento desta neoplasia destacam-
Altas doses de corticoterapia oral (80 a 100 mg/dia) podem -se os anfibólios (crocidolita, amosita, tremolita). A crisotila
ser utilizadas em pacientes com insuficiência respiratória tem uma importância menor na gênese desta doença. Ou-
aguda ou com acometimento cardíaco, neurológico, ocular, tro ponto de destaque é o longo período de latência, 30 a 40
doença das vias respiratórias superiores concomitante. Essa anos, entre a exposição e o aparecimento do mesotelioma. A
dose tende a ser mantida até que a doença esteja sob controle história clínica, o exame físico e as alterações radiológicas e
clínico (geralmente entre 4 a 12 semanas). Uma vez que a tomográficas sugerem o diagnóstico.
melhora é obtida, a dose é reduzida como descrito no pará-
grafo anterior. A sílica está relacionada com o desenvolvimento de silicose,
outra doença ocupacional, não sendo considerada propria-
Não existem dados formais na literatura sobre como se proce- mente um carcinógeno. Os agrotóxicos e o benzeno possuem
der em relação à dose de manutenção da corticoterapia. Com forte associação com doenças hematológicas. Resposta d.
base na experiência clínica, uma dose de manutenção de
prednisona no intervalo de 0,25 a 0,5 mg/ kg (normalmente
de 10 a 20 mg) por dia é eficaz na prevenção do agravamento 35. As principais causas de transudatos e exsudatos encon-
da doença. Durante a fase de manutenção, o paciente é rea- tram-se no quadro abaixo:
valiado a cada 4-12 semanas para se verificar a ocorrência ou
não de piora clínica ou o desenvolvimento de efeitos adver-
sos relacionados com a corticoterapia. Resposta a. Classificação dos derrames pleurais líquidos
Transudato
34. O asbesto, ou amianto, fibra mineral abundante na na- Insuficiência cardía- Glomerulonefrite
ca congestiva (ICC) Mixedema
tureza, vem sendo utilizado pelo homem desde o início da
Cirrose Embolia pulmonar
civilização. São fibras que apresentam grande resistência ao Síndrome nefrótica Sarcoidose
fogo e à abrasão mecânica e química, além de ser um material Diálise peritonial Condição hipoal-
isolante, acústico e térmico. É considerado carcinógeno. Os Obstrução da veia cava superior buminêmica
principais comprometimentos pleuropulmonares são: derra- Exsudato
me pleural, placas pleurais, espessamento pleural difuso, ate-
lectasia redonda, asbestose, câncer pulmonar e mesotelioma Miscelânia:
Doenças infecciosas Síndrome de Meigs
maligno de pleura. Doenças neoplásicas IRC com hemodiálise
O asbesto é dividido em dois grandes grupos de fibras que são Embolia pulmonar Síndrome de Dressler
as serpentinas e anfibólios. Estas se dividem em vários subti- Doença colágeno vasculares Síndrome das
pos de fibras, sendo a crisotila (amianto branco) a mais utiliza- Doenças gastrintestinais unhas amarelas
da atualmente. Apesar de estar implicada em todas as manifes-
tações clínicas, se forem tomadas todas as medidas de proteção Questão fácil. Assim, a única opção compatível com transuda-
ao trabalhador, é o tipo de fibra com o menor potencial pato- to é a letra D (insuficiência cardíaca congestiva), que, inclusive,
gênico, sendo hoje em dia considerado seguro o seu uso. representa a causa mais comum de transudato. Resposta d.

91
36. Estamos diante de um caso de pneumonia complicada Sintomas + exposição conhecida

com derrame pleural parapneumônico. Observe que existem
Ausência de tabagismo (diferenciar bronquiolite respirató-
sinais francos de Toxemia no caso em questão, indicando
ria associada a doença pulmonar intersticial)
maior gravidade clínica, como a hipotensão arterial, hiper-
termia importante e taquipneia considerável. Além disso, a Anticorpos IgG específicos positivos
radiografia em decúbito lateral mostra que o derrame pleural Sintomas recorrentes com reexposição
encontra-se livre (não loculado), com condições de ser pun- TCAR sugestivo - combinação de pelo menos dois dos
cionado, uma vez que a espessura do mesmo é superior a 1,0 três achados (associados ou não a sinais indicativos de
cm na incidência lateral. fibrose):
Diante da apresentação acima, é recomendado a realização Padrão em mosaico e/ou aprisionamento aéreo na expi-
de toracocentese diagnóstica e de alívio. Mas a principal indi- ração
cação para esse procedimento é, na verdade, afastar a possi- Opacidades em vidro fosco
bilidade de derrame pleural parapneumônico complicado ou Nódulos centrolobulares mal definidos
empiema, situações nas quais estaria indicada a realização de
Nódulos centrolobulares mal definidos difusamente
drenagem torácica. Resposta d.
Lavado broncoalveolar: linfocitose acima de 30%
Biópsia pulmonar:
37. A pneumonite de hipersensibilidade (PH) é pouco diag-
Tríade histológica clássica, com granulomas e/ou célu-
nosticada por diversas razões. O levantamento da história ocu-
las gigantes peribronquiolares
pacional e ambiental não é feito rotineiramente em pacientes
com queixas respiratórias, os sinais e sintomas são inespecí- Pode cursar com os seguintes padrões histopatoló-
ficos, e a radiografia e mesmo a TCAR e os testes de função gicos: PINE, PIU, DAD, PO, pneumonia intersticial
bronquiolocêntrica ou bronquiolite constritiva
pulmonar podem ser normais. Não existem critérios diagnós-
ticos para a doença subaguda e crônica que sejam aceitos uni- Critérios diagnósticos de pneumonite de hipersensibilidade
versalmente. A tríade de achados histológicos abaixo pode ser Na nossa opinião, as opções C e E estão incorretas, especial-
considerada diagnóstica dessa entidade, mesmo na ausência mente, a letra E (descrição é compatível com fibrose pulmo-
de uma exposição conhecida: nar idiopática). Resposta e.
Pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme
com predomínio peribronquiolar; 38. O início súbito de dispneia, dor pleurítica e hemoptise,
Granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos em um paciente, com neoplasia (o que predispõe à hipercoa-
epitelioides; gubilidade), é muito sugestiva de tromboembolismo pulmo-
nar (TEP).
Focos de bronquiolite obliterante.
O derrame pleural pode ocorrer em 30% a 50% dos pacien-
tes com TEP, sendo este diagnóstico responsável por uma
A Diretriz Brasileira de DPI sugere, a seguir, um roteiro importante proporção dos derrames pleurais de difícil diag-
diagnóstico na investigação de um possível quadro de PH. nóstico. Em 80% das vezes o derrame pleural na TEP é um
Na suspeita clínica, funcional e tomográfica de doença exsudato e em 20%, um transudato. Geralmente o derrame
pulmonar intersticial (DPI), deve-se realizar a pesquisa de pleural é unilateral e de pequeno volume, na maioria das ve-
zes apenas velando o seio costofrênico e praticamente nunca
uma exposição conhecida como causa de PH e/ou realizar
se estendendo mais do que 1/3 do hemitórax.
a dosagem de anticorpos séricos específicos, se disponível.
Na avaliação inicial, sempre excluir outras causas de DPI A análise do líquido pleural não fornece dados específicos
através de pesquisas para doenças do tecido conjuntivo, o suficiente para fechar ou afastar o diagnóstico de TEP,
refluxo gastroesofágico, pneumoconioses e efeitos de dro- quando consideramos todas as possíveis causas de derrame
pleural e suas apresentações. Entretanto, muitas vezes es-
gas. Após a avaliação clínica, a TCAR deve ser avaliada e,
tamos diante de uma condição com características clínicas
se ela for sugestiva de PH (ver quadro abaixo), podemos
que restringem os diagnósticos diferenciais, o que pode au-
firmar o diagnóstico em duas situações: na presença de mentar a importância de determinados achados no líquido
linfocitose no lavado broncoalveolar ou nos casos em que pleural. Por exemplo, diante de um paciente em que as hi-
a reexposição determina piora clínica ou quando ocorre póteses diagnósticas recaem sobre a insuficiência cardíaca
melhora após o afastamento da exposição. Se a TCAR não descompensada ou TEP, o achado de um líquido pleural de
for sugestiva e/ou não for observada linfocitose no lava- aspecto sero-sanguíneo, com características de exsudato, tor-
do, a biópsia pulmonar está indicada (iniciar com biópsia na o diagnóstico da última muito mais provável. Em outras
transbrônquica naqueles pacientes sem sinais de fibrose situações, entretanto, o estudo do líquido não será útil e o
bem definida por TCAR). O diagnóstico patológico defi- diagnóstico deverá ser feito em bases clínicas e através de ou-
nitivo de PH é baseado na presença da tríade histológica tros exames complementares, como a cintilografia pulmonar,
clássica, descrita acima. a angiotomografia computadorizada ou a arteriografia.

92
Como o quadro é de alta probabilidade clínica para TEP, não 41. A radiografia evidencia extensa pneumonia em base di-
está indicada a solicitação de D-dímero, já que mesmo um reita. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
resultado negativo não é suficiente para excluir esse diagnós- resulta em insuficiência respiratória aguda (IRpA), cursando
tico definitivamente. Em outras palavras, é necessário pros- com opacidades alveolares bilaterais, porém sem evidência
seguir a investigação com a solicitação, por exemplo, de uma de congestão pulmonar. Pode ser decorrente tanto de causas
angiotomografia de tórax. pulmonares (pneumonia, por exemplo) como extrapulmo-
Como a questão está solicitando o exame de maior acurácia nares. Por outro lado, a própria questão cita que, em virtude
da cardiopatia da paciente, já há evidências à radiografia de
diagnóstica, novamente voltamos à angiotomografia de tórax
tórax de edema pulmonar (congestão pulmonar). Em outras
que confirma definitivamente a presença de TEP ao identificar
palavras, não estamos diante de um quadro clássico de SDRA
uma ou mais falhas de enchimento nas artérias pulmonares.
e, sim, de uma IRpA grave decorrente de pneumonia e con-
Mesmo com a presença de hemoptise, a broncoscopia não é gestão pulmonar concomitantes.
o melhor exame a ser solicitado no caso acima. Não se trata
Em pacientes com SDRA, uma dos recursos utilizados na es-
de hemoptise maciça. Além disso, a própria descrição da ra-
tratégia ventilatória protetora consiste justamente no uso de
diografia de tórax reforça ainda mais a possibilidade de TEP
PEEP elevada. Ao mesmo tempo, o edema pulmonar tam-
e este diagnóstico, em si, já explica a hemoptise do paciente.
bém responde satisfatoriamente à aplicação da PEEP, já que
Resposta c.
a mesma auxilia na remoção do líquido no interior dos alvé-
olos, com consequente melhora do desconforto respiratório
39. O caso é compatível com um derrame pleural exsudativo. e das trocas gasosas. As pressões sugeridas na alternativa A
Observe os valores altos de proteína e de DHL no líquido são razoáveis em termos de PEEP, considerando a idade do
pleural. Aplicando-se os critérios de Light, não há dúvidas paciente (lactente de 8 meses).
de que estamos diante de um exsudato. Observe também que A ECMO é uma forma de suporte de vida extracorpóreo que
no líquido pleural descrito na questão ocorre predomínio de tem como objetivo primário promover a oxigenação sanguí-
células mononucleares, o que já direciona ou para doença ne- nea. A principal indicação de ECMO nas situações de insu-
oplásica ou para tuberculose pleural. ficiência respiratória aguda são as formas graves de SDRA,
Valores de ADA > 40 U/l em derrames pleurais exsudativos tanto como terapia de resgate para pacientes que se mantêm
com predomínio de células mononucleares é altamente su- hipoxêmicos a despeito das estratégias ventilatórias adota-
gestivo de tuberculose pleural, sendo já suficiente para início das, quanto para aqueles que, para manter níveis aceitáveis de
de terapia tuberculosa, mesmo na ausência de identificação trocas gasosas, necessitam de parâmetros ventilatórios sabi-
do bacilo. damente lesivos, sobretudo altas pressões no sistema respira-
tório. A Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica da AMIB/
Síndrome nefrótica cursa com derrames pleurais transuda- SBPT (2013) recomenda que a ECMO seja considerada, se
tivos. O empiema corresponde a um líquido pleural exsu- disponível, nos casos de hipoxemia refratária definida como
dativo, de etiologia infecciosa, porém com predomínio de uma relação PaO2/FiO2 < 80 mmHg com FiO2> 80% após
células polimorfonucleares. Tromboembolismo pulmonar realização das manobras adjuvantes e de resgate para SARA
pode causar tanto como transudato ou exsudato, porém não grave por pelo menos 3 horas, deve-se usar ECMO veno-ve-
se associa com valores elevados de ADA. O mesmo vale para nosa. Não é o caso da questão, uma vez que não dispomos de
os derrames pleurais neoplásicos. Resposta a. única gasometria para avaliarmos a gravidade da hipoxemia
e pelo fato de o paciente ter sido intubado recentemente.
40. O líquido pleural mostra líquido serosanguinolento, o O uso de curarizantes (bloqueadores neuromusculares) em
que é compatível com etiologia neoplásica, tuberculose pleu- pacientes submetidos à ventilação mecânica pode ser consi-
ral ou tromboembolismo pulmonar. derado, nos casos de assincronia paciente-ventilador, após a
utilização de doses adequadas de sedoanalgesia. Resposta a.
A análise do líquido pleural sugere exsudato (DHL do lí-
quido pleural > 2/3 do limite superior da DHL sérica, o
que geralmente equivale à DHL > 200 U/l). Lembre-se que 42. A descrição acima é muito sugestiva de mesotelioma
é necessária a presença de apenas um critério de Light para pleural. Existe outra informação importante para a questão:
que determinado derrame pleural seja considerado um exem termos histopatológicos, não é fácil diferenciar entre me-
sudato. O achado de predomínio de células mononucleares sotelioma pleural e adenocarcinoma metastático na pleura, o
nesse contexto é compatível ou com tuberculose pleural ou que exige estudo amplo. Até clinicamente, as duas patologias
neoplasia. Observe, no entanto, que a ADA obtida no líquido podem ser semelhantes.
pleural acima foi menor que 40 U/L, geralmente o ponto de
O quadro clínico do mesotelioma é o mesmo do derrame
corte para o diagnóstico de tuberculose pleural.
pleural: dor torácica ventilatório-dependente, dispneia, tosse
Assim, estamos diante de um líquido pleural de etiologia in- seca; posteriormente, perda de peso ou sinais de invasão de
determinada. A melhor conduta para confirmação da etio- estruturas vizinhas, como diafragma, traqueia, esôfago, veia
logia em si consiste na realização de pleuroscopia. A biopsia cava superior e nervo laríngeo recorrente. No adenocarcino-
pleural pode também ser utilizada como recurso diagnóstico, ma metastático pleural o quadro clínico também consiste de
mas como este procedimento ocorre “às cegas”, o seu rendi- derrame pleural, além de manifestações específicas do seu
mento diagnóstico é inferior ao da pleuroscopia. Resposta d. sítio primário tumoral.

93
Com relação aos exames, no mesotelioma pleural a radiografia ventilatório invasivo. Radiologicamente, observam-se opaci-
de tórax lembra a de um derrame pleural septado. A tomogra- dades alveolares bilaterais, decorrentes de edema pulmonar
fia computadorizada de tórax é um exame de excelente sen- não cardiogênico. Resposta a.
sibilidade (88%) e de moderada especificidade (69%). Como
achados mais frequentes são descritos: espessamento pleural
irregular, às vezes nodular; espessamento da cissura interlobar; 44. Os derrames pleurais neoplásicos são caracteristicamente
decréscimo do volume do hemitórax acometido; fixação pre- volumosos, raramente inferiores a 500 ml. Aproximadamen-
coce do mediastino; nódulos ou massas pleurais. A ressonân- te 70% dos derrames pleurais extensos são neoplásicos. Em
cia magnética é muito útil no estadiamento, no que se refere à função disso, a dispneia é o sintoma mais comum, podendo
invasão de mediastino, parede torácica ou diafragma. ser acompanhada de dor torácica (por invasão da pleura pa-
rietal, arcos costais ou outras estruturas vizinhas) ou tosse.
Por conta da dificuldade diagnóstica, uma série de exames Como geralmente acompanham doenças avançadas, achados
laboratoriais vem sendo utilizada para esse fim. Embora o como anorexia, emagrecimento, adenomegalias.
diagnóstico de malignidade possa ser obtido por esfregaço
citológico ou biopsia por agulha da pleura (justamente o des- A principal característica dos derrames pleurais à radiografia de
crito na questão), esses procedimentos, em geral, não podem tórax é que eles são volumosos (ocupam mais de 50% do hemi-
distinguir entre adenocarcinoma metastático e mesotelioma, tórax), muitas vezes maciços (ocupam todo hemitórax). Outra
sendo necessários processos mais invasivos para fornecer característica sugestiva é a ausência de desvio do mediastino em
maior amostra de tecido. A toracoscopia/pleuroscopia é o um derrame volumoso. Isto pode ocorrer em função da obstru-
procedimento de escolha, porque a exibição diagnóstica é se- ção brônquica por neoplasia, gerando atelectasia concomitante,
melhante à da toracotomia aberta, mas o processo é menos ou por fixação do mediastino pelos linfonodos aumentados.
invasivo. Resposta e. Os derrames pleurais metastáticos são geralmente hemorrágicos
ou sero-hemorrágicos (a presença de mais de 100.000 hemácias/
mm3 sugere a etiologia neoplásica do derrame). O número de
43. A SARA ou SDRA é caracterizada por inflamação difusa células está aumentado, com predomínio de linfomononuclea-
da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores de res. O achado de células neoplásicas na citologia fecha o diag-
risco pulmonares ou extrapulmonares. Esses fatores de ris- nóstico, mas a sensibilidade deste teste depende da experiência
co causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos do citopatologista que está analisando o material. O líquido é
(exemplo: aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão tipicamente um exsudato, embora os níveis de proteínas possam
inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (exemplo: sepse, ser compatíveis com transudato (toda vez que o líquido pleural
traumatismo, pancreatite, politransfusão). tiver níveis de proteínas compatíveis com transudato e de DHL
Assertiva IV correta. A fisiopatologia envolve lesão à mem- compatíveis com exsudato, o diagnóstico de neoplasia deve ser
brana alvéolo-capilar, independente da causa desencadeante lembrado). Os níveis de pH e glicose do líquido pleural dimi-
da lesão pulmonar, com extravasamento de fluido rico em nuem com o passar do tempo (pH<7,30 e glicose<60 mg/dl),
proteínas para o espaço alveolar. A lesão epitelial alveolar en- enquanto a amilase pode estar aumentada, em função da amila-
volve a membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II, se salivar (níveis elevados de amilase salivar no líquido pleural,
levando à redução da quantidade e à alteração da funcionali- na ausência de perfuração esofágica, é diagnóstico de neoplasia,
dade do surfactante, com o consequente aumento da tensão em geral, adenocarcinoma de pulmão).
superficial alveolar, ocorrência de atelectasias e redução da A presença de derrame pleural neoplásico demonstra estágio
complacência pulmonar. avançado da doença, sendo o tratamento, portanto, paliativo,
Assertiva I correta/ Assertiva II falsa. Estudos experimentais visando melhorar a qualidade de vida do paciente. A opção
e clínicos apontam os neutrófilos como as células mais impor quimioterapia ou por radioterapia poderá ser considerada
portantes na patogênese da SDRA, mas certamente não são pelo oncologista, não em função do derrame pleural, mas para
as únicas envolvidas, pois a síndrome pode ocorrer mesmo controle da doença primária, na dependência do estado geral
em pacientes com profunda neutropenia. Os macrófagos al- do paciente e da responsividade do tumor ao tratamento.
veolares também são importantes, liberando citocinas que Especificamente em relação ao derrame pleural, as opções de
iniciarão ou amplificarão respostas inflamatórias, o mesmo tratamento estão descritas abaixo:
ocorrendo com as plaquetas Parece ainda que as células epi-
teliais e endoteliais não são simplesmente alvo da lesão, elas
Observação: Em derrames pequenos, até que progridam
provavelmente participam ativamente do processo. para a necessidade de procedimentos terapêuticos. Pode
ser a opção para doentes terminais;
Assertiva II falsa. Em relação aos mediadores inflamatórios,
o cenário é ainda mais complexo. Entretanto, no espaço alve-
Toracocentese: Em função da recorrência dos derrames
olar, o balanço entre mediadores pró-inflamatórios (TNFα, neoplásicos, não se constitui em uma boa opção. Pode ser
IL–1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios (IL–10, antagonistas a conduta em doentes terminais, apenas para alívio tem-
do receptor de IL–1 e do receptor do TNF solúvel) favorece porário dos sintomas;
a manutenção da inflamação A lesão pulmonar inicial é se- Drenagem torácica: Em função da recorrência dos der-
guida por reparação, remodelamento e alveolite fibrosante. rames neoplásicos, não se constitui em uma boa opção;
Assertiva III falsa. Clinicamente, o paciente desenvolve qua- Drenagem torácica + pleurodese: Quando realizada com
dro de insuficiência respiratória aguda com hipoxemia de técnica adequada, controla a maior parte dos derrames
gravidade variável, muitas vezes com necessidade de suporte neoplásicos. A pleurodese pode ser feita com talco, deri-

94
vados da tetraciclina ou bleomicina. Sua eficácia é preju- A citologia do escarro é um método não invasivo de mui-
dicada em derrames crônicos (com pH<7,20, glicose bai- ta utilidade na definição diagnóstica do câncer do pulmão.
xa) e nos casos em que a expansão pulmonar é impedida Seu rendimento depende da existência de expectoração, do
por obstrução brônquica; tamanho e localização do tumor e da experiência do citopa-
Toracoscopia + pleurodese: Opção terapêutica quando se tologista. Sua sensibilidade para os tumores proximais está
tem o diagnóstico do derrame pleural metastático durante em torno de 80%. Para os tumores periféricos e menores
o procedimento de toracoscopia. Pode ser tentada também do que 3 cm, seu rendimento é menor que 20%. Atualmen-
após falha do procedimento acima, desde que o motivo da te, devido a maior disponibilidade da broncofibroscopia, o
falha não seja a impossibilidade de expansão pulmonar; exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entre-
tanto, trata-se de um exame simples, não invasivo, de baixo
Derivação pleuro-peritoneal: Pode ser tentada nos derrames
custo e alto rendimento.
volumosos e sintomáticos em que houve falha na pleurodese;
A detecção radiográfica de calcificação dentro de um nódulo
Abrasão pleural e pleurectomia: Requer toracotomia que,
pulmonar solitário geralmente indica benignidade, particu-
nestes pacientes, pode ter uma mortalidade de 10% e tem
eficácia acima de 90%. Deve ser realizada em pacientes larmente se a distribuição for num padrão central, laminado
selecionados, com boa expectativa de vida, bom estado (em alvo), difuso ou “em pipoca”. O padrão central ou lami-
geral e que não tiveram sucesso com procedimentos de nado é encontrado em associação com infecção granuloma-
pleurodese (população bastante restrita). tosa prévia, mais comumente histoplasmose ou tuberculose.
Já a calcificação “em pipoca” geralmente é vista nos hamarto-
Deve-se lembrar que cada uma das opções acima não inter- mas (em cerca de 30% dos casos). Entretanto, 6% a 14% dos
fere na sobrevida do paciente, portanto, a escolha entre elas nódulos malignos exibem calcificação. Uma lesão maligna é
deve ser baseada no estado clínico e na sua expectativa de mais provável quando o padrão da calcificação é salpicado ou
vida. Resposta d.
excêntrico. Uma calcificação excêntrica pode, eventualmen-
te, representar a incorporação de um granuloma calcificado
45. Os achados observados no líquido pleural acima são in- ao tecido de um carcinoma. Calcificação é detectada na TC
dicativos de empiema pleural, estando, portanto já contrain- em até um terço dos tumores carcinoides. A ausência de cal-
dicadas as alternativas referentes a punções repetidas do tó- cificação é de pouco valor na distinção entre NPS malignos
rax e à punção esvaziadora com observação. e benignos, porque 38% a 63% dos nódulos benignos, 2/3
(67%) dos tumores carcinoides e 94% dos cânceres de pul-
A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos derrames
mão não contêm calcificação.
pleurais parapneumônicos loculados se indicada precocemente,
com óbvias vantagens de menor custo e menor agressão quando Aproximadamente um terço dos NPS não calcificados na ra-
comparada com a decorticação pulmonar. Não há nenhuma evi- diografia de tórax, apresentam calcificação na TC de tórax.
dência de que o derrame pleural acima esteja loculado. Cerca de 7% dos nódulos que aparentam ser calcificados na
A decorticação por toracotomia aberta está indicada no empiema radiografia de tórax, não demonstram calcificação na TC de
com inadequada expansão pulmonar, em especial nos casos de tórax. Com a TC considerada como padrão, a radiografia de
fístula persistente do parênquima ou quando há coleções encista- tórax tem uma sensibilidade, especificidade e valor preditivo
das residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou pleuroscopia positivo de 50%, 87% e 93%, respectivamente, para identifi-
(ou seja, não representa a melhor opção para o caso acima). cação de calcificação.
A drenagem aberta, sem selo d’água, está indicada nos casos A obtenção de citologia positiva para células neoplásicas fala
de pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (usu- obviamente a favor de malignidade. Resposta c.
almente sem resolução após 30 dias de tratamento) que não
suportam ou que não possuem indicação de procedimentos
mais agressivos. Nesta situação, o dreno deve ser lavado fre- 47. Recentemente, diversas sociedades (European Society of
quentemente para a retirada de restos de fibrina, aguardando- Intensive Care Medicine, American Thoracic Society e Socie-
-se a obliteração espontânea da cavidade ou a melhora do es- ty of Critical Care Medicine) propuseram uma nova proposta
tado geral do paciente para a indicação de decorticação. Nos de definição de SARA (Classificação de Berlim), cujas princi-
casos em que a cavidade residual é extensa e há previsão de pais características encontram-se abaixo:
fechamento em prazo longo, pode ser indicada a ressecção de Tempo: o quadro deve ter tido início há no máximo 7 dias;
parte de um ou dois arcos costais na porção mais dependen- Radiologia: presença de opacidades consistentes com
te da cavidade, com a transformação da loja empiemática em
edema pulmonar, sendo que a presença de 3 ou 4 qua-
pleurostomia. Uma alternativa de pleurostomia é a colocação
drantes envolvidos caracteriza uma forma mais grave,
de uma prótese, cuja finalidade é a de tornar o orifício menor,
com esses achados também podendo ser demonstrados
porém sem o risco de fechamento precoce.
por tomografia computadorizada;
Assim, a melhor opção é a letra E. Resposta e.
Origem do edema: para o diagnóstico, basta que a insu-
ficiência respiratória não seja completamente explicada
46. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade pul- por falência cardíaca ou hipervolemia, a partir de julga-
monar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com menos de mento clínico. Na ausência de fator de risco para SARA,
3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou adenopatia. uma avaliação objetiva, como o ecocardiograma, é neces-
Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas pulmonares. sária para descartar o edema hidrostático;

95
Oxigenação: estabelece-se um valor mínimo de PEEP te tuberculose. Esse diagnóstico é ainda mais sugerido, pela
de 5 cmH2O (que pode ser oferecido em ventilação não constatação de valores elevados de ADA, que estão acima de
invasiva) para a análise gasométrica. Propõe-se ainda o 40 U/L. Resposta d.
valor mínimo de PEEP de 10 cmH2O para caracterizar
SARA grave e a não mais utilização do termo lesão pul-
monar aguda; 50. Estamos diante de provável quadro de tuberculose pleu-
ral. Não há indicação de realização de tratamento empírico,
Outras variáveis fisiológicas: foram propostas duas variá- sem antes qualquer tentativa de confirmação diagnóstica,
veis fisiológicas para a caracterização da SARA grave: seja pela pesquisa de BAAR no escarro ou de toracocentese
– Complacência estática < 40 mL/cmH2O (=VT/(Platô - diagnóstica.
PEEP); No caso de tuberculose pleural, o líquido pleural mostra-se
– Volume minuto corrigido >10 L/min (=VE x PaCO2/40). amarelo turvo, comportando-se como um exsudato com pre-
A tabela abaixo resume a nova classificação proposta de domínio de mononucleares. A dosagem de ADA mostra-se
SARA: tipicamente aumentada, geralmente com valores superiores
> 40 U/L. A positividade em termos de pesquisa direta de
Tempo
Dentre de 7 dias de uma agressão clínica co- BAAR no líquido pleural é muito baixa (em torno de 10%),
nhecida ou de piora dos sintomas respiratórios razão pela qual a biopsia pleural mostra-se interessante no
Opacidades bilaterais não completamen- caso acima. Resposta e.
Radiologia te explicadas por derrames, atelecta-
sias lobares/pulmonares ou nódulos
Opacidades bilaterais não completamen- 51. Quanto a sua etiologia, o pneumotórax subdivide-se em
Origem do dois tipos:
te explicadas por derrames, atelecta-
edema
sias lobares/pulmonares ou nódulos Adquirido:
Leve: 200 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 300 Traumático - trauma fechado ou penetrante;
mmHg, com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O
Moderada: 100 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 200 Iatrogênico - punções para acesso venoso central, tora-
Oxigenação
mmHg, com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O cocentese, biópsia pleural e barotrauma.
Grave: PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg, com
PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O
Espontâneo:
Primário - ausência de doença pulmonar previamente
Observe que a PaO2 do paciente acima é de 150 mmHg, ob- conhecida;
tida com FIO2 de 100% e PEEP de 10 mmHg, fazendo com Secundário - presença de doença pulmonar conhecida.
que a relação PaO2/FIO2 seja de 150, compatível, portanto,
com SARA moderada. Com relação à conduta, é importante O pneumotórax espontâneo primário (PEP) ocorre em indiví-
lembrarmos que a estratégia ventilatória protetora da SARA duos aparentemente saudáveis, sem doença pulmonar conhe-
tem como principais pontos a utilização de baixos volumes cida. Apesar disto, observa-se a presença de bolhas subpleurais
correntes (< 6 ml/kg) e a manutenção da pressão de platô (blebs) em mais de 50% dos casos. A etiologia destas bolhas
≤ 30 mmHg. Assim, como o paciente está sendo ventilado ainda não está bem definida pela literatura, podendo estar re-
com VC = 8 ml/kg, a melhor conduta seria a redução do VC. lacionada ao aumento da pressão intrapleural, mais frequente
Resposta d. em pacientes longilíneos. Outro fator de risco relacionado ao
PEP é o tabagismo, uma vez que a chance de desenvolver PEP
aumenta de 0,1% para 12% em indivíduos tabagistas. Devido a
48. Paciente está evoluindo com insuficiência respiratória esta grande associação com o tabagismo, aventa-se a possibili-
aguda (observe a hipoxemia à gasometria arterial). A presen- dade de existir correlação com bronquiolite respiratória.
ça de PaO2/FiO2 de 230, na presença de opacidades pulmo- O Pneumotórax espontâneo secundário (PES) ocorre em
nares bilaterais, poderia ser compatível com SDRA mode- pacientes com doença pulmonar conhecida, sendo a doença
rada (de acordo com a classificação de Berlim). Entretanto, pulmonar obstrutiva crônica a mais comum. Outras causas
existem indícios de disfunção aguda ventricular esquerda de- de PES são: asma grave, fibrose pulmonar, sarcoidose, lin-
corrente de provável síndrome coronariana aguda, fazendo fangioleiomiomatose, histiocitose X, neoplasia, tuberculo-
com que o diagnóstico de SDRA seja improvável (relaciona- se, pneumonia bacteriana (Staphylococcus, Klebsiella, Pneu-
da com edema pulmonar não cardiogênico). O termo lesão mocystis), bronquiectasias, fibrose císitica e síndrome do
pulmonar aguda não é mais utilizado. Assim, a melhor opção desconforto respiratório agudo. Resposta d.
é a letra A. Resposta a.
52. Na ausência de confirmação tecidual, em algumas situa-

49. Estamos diante de um derrame pleural exsudativo, em ções o diagnóstico de sarcoidose pode ser aceito:
virtude tanto da proteína total do líquido pleural > 3,0 g/dl
como dos valores bastante elevados de DHL. Observe que
Síndrome de Löfgren, caracterizada por linfadenopatia
esse líquido pleural cursa com predomínio de células mono- hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre;
nucleares, o que já sugere o diagnóstico ou de doença neoplá- Síndrome de Heerfordt, que se caracteriza pela associação
sica (primária ou metastática) ou de infecções, especialmen- de uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas parótidas;

96
Achados típicos na radiografia simples ou TC de tórax e (3 amostras aumentam a sensibilidade do teste): maior po-
LBA evidenciando relação CD4/CD8 > 3,5; sitividade no adenocarcinoma; 9) CEA: valores maiores que
Mapeamento com gálio mostrando os padrões “panda” - 10 mg/dl são altamente sugestivos de malignidade; 10) pH <
7,2: Tb pleural, DP parapneumônico complicado/empiema,
captação anormal em glândulas lacrimais e parótidas - e
artrite reumatoide, urinotórax, neoplasias malignas, ruptura
“lambda” - captação anormal em gânglios mediastinais.
esofágica, paragonimíase, acidose sistêmica, LES, hemotórax
Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson Kelly: membra- e Schurg-Strauss; 11) glicose < 40 mg/dl: Tb pleural, DP pa-
na esofageana cervical, disfagia a sólidos e anemia ferripriva. rapneumônico complicado/empiema, artrite reumatoide e
Síndrome de Melkersson-Rosenthal: refere-se a uma de- neoplasias malignas; 12) DP com aspecto sanguinolento: 4Ts
sordem neurológica rara, caracterizada pela tríade edema (tumor, trauma/hemotórax, tuberculose, TEP). Resposta a.
orofacial, paralisia facial recorrente e fissura lingual.
Síndrome de Unverricht-Lundborg-Lá Fora: refere-se a 54. A questão mostra hipertransparência nos 2/3 superiores
uma desordem genética que acomete principalmente prema- do hemitórax direito, sem presença de trama vasobrônqui-
turos e que se expressa por epilepsia mioclonal progressiva. ca, o que é compatível com o diagnóstico de pneumotórax.
Resposta e. Provavelmente, considerando a idade do paciente, trata-se de
um caso de pneumotórax espontâneo primário, que ocorre
devido à presença de blebs subpleurais.
53. Os derrames pleurais (DP) podem ocorrer por uma das
A propedêutica indicada na questão mostra a redução do
seguintes alterações: aumento da pressão hidrostática nos
murmúrio vesicular nos 2/3 superiores do hemitórax direito,
capilares sanguíneos e/ou linfáticos; diminuição da pressão
sem ruídos adventícios, o que reforça ainda mais o diagnósti-
oncótica das proteínas do plasma; aumento da permeabili-
co de pneumotórax. Não foi dada qualquer informação sobre
dade capilar pleural; aumento da pressão negativa no espaço
a percussão, mas no local em questão teríamos timpanismo.
pleural; diminuição da drenagem linfática pleural.
A hipotransparência na região paracardíaca direita é justa-
Os DP podem ser divididos em transudatos (alterações dos mente o pulmão colabado (alternativa B errada). Na mesma
mecanismos de formação do líquido pleural) ou exsudatos imagem, não é difícil perceber que o coração foi deslocado
(ocorre aumento da permeabilidade da superfície pleural ou ainda mais para o hemitórax esquerdo, ou seja, ocorreu des-
diminuição da drenagem linfática). Cerca de 90% dos DPs de- vio contralateral do mediastino. Por outro lado, a traqueia/
correm de ICC (a causa mais frequente de derrames pleurais); carina encontram-se relativamente na linha média.
cirrose hepática com ascite; pneumonias; neoplasias; embolia
Não há qualquer antecedente patológico ou achado ao exame
pulmonar; tuberculose pleural. Mais de 80% dos exsudatos
físico que seja compatível na questão com insuficiência car-
com diagnóstico etiológico confirmado são secundários à in-
díaca (alternativa C errada). Resposta a.
fecção (destaque para tuberculose), neoplasia ou TEP.
Para a diferenciação entre transudatos e exsudatos, é necessá-
rio aplicar os critérios de Light (presença de pelo menos um 55. Para a diferenciação entre transudatos e exsudatos, é ne-
dos critérios abaixo sugere exsudato): cessário aplicar os critérios de Light (presença de pelo me-
nos um dos critérios abaixo sugere exsudato):
Proteína total – líquido pleural / Proteína total sérica > 0,5;
Proteína total – líquido pleural / Proteína total sérica >
DHL - líquido pleural / DHL sérica > 0,6;
0,5;
DHL - líquido pleural > 2/3 do limite superior da DHL sérica.
DHL - líquido pleural / DHL sérica > 0,6;
Os seguintes achados no líquido pleural são importantes,
pois ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial: 1) eosinofi-
DHL - líquido pleural > 2/3 do limite superior da DHL
lia (>10% de eosinófilos): pneumotórax, hemotórax, infarto sérica.
pulmonar, drogas (nitrofurantoína, dantrolene e bromocrip- Assim, temos:
tina), e parasitoses (paragonimíase); 2) eosinofilia no líqui- Proteína total – líquido pleural / Proteína total sérica =
do e no sangue: linfoma de Hodgkin, eosinofilia tropical, 4,2/6,8 = 0,61
Chürg-Straüss e síndrome de Löffler; 3) células mesoteliais:
raras na TB pleural e frequentes nas neoplasias; 4) predomí- DHL – líquido pleural / DHL sérica = 700/300 = 2,33
nio de céls. mononucleares (linfocitose): Tb; derrames pleu- Portanto, estamos diante de um líquido pleural exsudativo,
rais crônicos, neoplasias (carcinoma broncogênico, linfomas com predomínio de mononucleares, o que é compatível com
ou metástases) e embolia pulmonar; 5) predomínio de PMN infecções (tuberculose pleural) e neoplasias.
(neutrófilos): fases iniciais da Tb pleural e DP parapneumô-
Hemotórax, empiema e/ou derrame pleural parapneumôni-
nicos; 6) ADA: valor de corte 40UI/L, estando elevada em
co complicado constituem indicações clássicas de drenagem
95-98% dos casos de Tb pleural; também aumentada no
de tórax fechada em selo d’ água. O líquido pleural da pacien-
empiema e nos linfomas (pode cursar com títulos superiores
te não se encaixa em nenhuma dessa situações.
a 300 UI/L); 7) triglicerídeos: > 110 mg/dl, sugestivo de qui-
lotórax; se 50-110mg/dl, pesquisar quilomícrons para con- Apesar do antecedente de neoplasia de mama, a rigor, só se
firmar quilotórax; 8) amilase: > 160U ou > 2 vezes amilase considera o derrame pleural neoplásico caso o mesmo apre-
sérica, considerar pancreatite, fístula esôfago-pleural, ruptu- sento citologia oncótica positiva ou biópsia pleural mostran-
ra esofágica e neoplasias; 9) pesquisa de células neoplásicas do infiltração na pleura por células tumorais. Resposta b.

97
56. O quadro descrito é compatível com o diagnóstico de 58. A tomografia mostra o típico padrão de pavimentação
quilotórax, ao evidenciar derrame pleural com triglicérides em mosaico (crazy-paving), caracterizado pela presença de
> 110 mg/dL. Essa informação, aliada ao fato de se tratar de vidro fosco associado a espessamento dos septos interlobula-
mulher jovem, com histórico de pneumotórax de repetição, é res, o que é muito mais visível no pulmão esquerdo.
altamente sugestivo de linfangioleiomiomatose (LAM). A identificação de septos interlobulares espessados de per-
A LAM é uma afecção degenerativa que afeta quase exclu- meio às áreas de vidro fosco é, por outro lado, achado pouco
sivamente mulheres, comumente entre a 3ª e a 4ª década de comum, primeiramente descrito como característico de pro-
vida. Pode ocorrer associada à esclerose tuberosa (ET) ou na teinose alveolar. Posteriormente, foi observado em carcino-
forma esporádica (LAM-E). As repercussões pulmonares na ma bronquíoloalveolar, pneumocistose, pneumonias lipídi-
LAM-E são mais expressivas. Os sintomas e sinais mais fre- cas e em diversas outras condições.
quentes são dispneia e pneumotórax; porém, tosse, hemopti- Assim, a melhor hipótese diagnóstica para a TC e pela ausência
se e derrame pleural quiloso também podem ocorrer. de exposições, é justamente o diagnóstico de proteinose alveo-
lar, que é uma doença caracterizada pelo acúmulo de material li-
O diagnóstico definitivo de LAM pode ser obtido por uma as-
poproteináceo no interior dos alvéolos, o que interfere significa-
sociação entre os cistos pulmonares na TCAR e uma biópsia
tivamente nas trocas gasosas pulmonares. É uma desordem rara,
pulmonar mostrando os achados patológicos de LAM, sendo com prevalência estimada em 0,37 casos por 100.000 pessoas.
que o diagnóstico por biópsia cirúrgica é preferido; ou por
achados característicos na TCAR e qualquer um dos seguintes A apresentação clínica é variável, porém os sintomas usu-
achados: angiomiolipoma renal (AMLR), derrame pleural/as- ais são dispneia e tosse. Febre, dor torácica e hemoptise são
cite quilosa, linfangioleiomioma, envolvimento ganglionar por manifestações menos comuns que podem também ocorrer,
LAM e diagnóstico definitivo ou provável de ET. Resposta c. principalmente na presença de infecção pulmonar secundá-
ria. O exame físico muitas vezes é normal, mas podem ser
observados ruídos inspiratórios, baqueteamento digital e cia-
57. O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no es- nose periférica e/ou central conforme a gravidade da doença.
paço pleural. É uma causa pouco frequente, mas impor- Auxiliam no diagnóstico de proteinose alguns exames ines-
tante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente pecíficos como gasometria arterial, desidrogenase láctica,
difícil. O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, marcadores tumorais, proteínas surfactantes (A, B e D) e
devida ao seu conteúdo rico em gordura. O quilotórax re- exames de imagem (radiografia de tórax e tomografia com-
sulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do putadorizada de tórax). O diagnóstico pode ser firmado com
quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas achados de lavagem broncoalveolar e biópsia transbrônquica
causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas con- frente a um quadro clínico e radiológico sugestivos, porém o
gênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia padrão ouro é a biópsia pulmonar a céu aberto.
cava superior. Sua incidência tem sido da ordem de 0,25% A lavagem pulmonar total parece ser ainda a alternativa mais
a 0,5% nos casos de cirurgia torácica. O reconhecimento efetiva e segura para o tratamento da proteinose alveolar. No
precoce e a terapia adequada da fístula do ducto toráci- entanto, os estudos apontam ainda como terapias promisso-
co previnem a depleção nutricional e linfocitária secun- ras a lavagem segmentar ou lobar broncoscópica e a terapia de
dária. A compreensão de sua fisiopatologia, diagnóstico e reposição com fator estimulador de colônia granulocítica-ma-
tratamento reduziram a mortalidade inicial de 50% para crofágica. Outros tratamentos são relatados na literatura com
10% na maioria dos centros médicos. resultados variáveis: corticoterapia e uso de iodeto de potássio,
estreptoquinase e tripsina. Resposta b.
A obstrução, a dificuldade de escoamento da linfa, as más-
-formações linfáticas e a laceração do ducto torácico são os
mecanismos fisiopatológicos que resultam na formação do 59. O derrame pleural (DP) pode ocorrer por uma das alte-
quilotórax. As causas mais comuns destas lesões são neopla- rações abaixo:
sias, trauma, infecção e trombose venosa.
aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos
Os tumores são a principal causa de quilotórax e causam e/ou linfáticos;
mais de 50% dos quilotórax em adultos, sendo que o mais
prevalente é o linfoma. Podem estar envolvidas lesões be-
diminuição da pressão oncótica das proteínas do plasma;
nignas ou malignas, por invasão linfática direta em conti- aumento da permeabilidade capilar pleural;
guidade com o tumor primário, por invasão direta do ducto aumento da pressão negativa no espaço pleural;
torácico pelo tumor primário ou por embolia tumoral no
ducto principal. O mecanismo da fístula linfática ocorre por
diminuição da drenagem linfática pleural.
ruptura de vasos tributários distendidos. Nas etiologias nas quais ocorrem apenas alterações dos me-
A segunda maior causa de quilotórax é a traumática. Ele canismos de formação do líquido pleural, o acúmulo levará
pode ser fechado ou penetrante, e ocorre também após pro- a um DP com baixa quantidade de proteínas os quais serão
cedimentos cirúrgicos. Lesões por arma de fogo ou arma chamados de transudatos, normalmente bilaterais e asso-
branca são raras como causa de quilotórax, e costumam ser ciados a doenças sistêmicas (ICC, cirrose hepática, etc). Já
obscurecidas por lesões de outras estruturas torácicas mais quando ocorre aumento da permeabilidade da superfície
importantes. No entanto, a lesão do ducto torácico deve ser pleural ou diminuição da drenagem linfática, o DP será um
sempre considerada e pesquisada durante o intraoperatório exsudato com maior quantidade de células e proteínas. Neste
destes pacientes. Resposta d. grupo encontram-se as neoplasias.

98
Classificação dos derrames pleurais líquidos de antibioticoterapia adequada, baseada preferencialmente

nos resultados da cultura do líquido pleural e hemocultura.
Transudato Em virtude da urgência no início do tratamento, a cobertura
Insuficiência cardía- Glomerulonefrite antibiótica deve ser inicialmente empírica, procurando abran-
ca congestiva (ICC) Mixedema ger as bactérias mais encontradas na prática clínica, com base
Cirrose Embolia pulmonar em dados de faixa etária e fatores de risco.
Síndrome nefrótica Sarcoidose
Diálise peritonial Condição hipoal- No caso do derrame pleural neoplásico, quando nos referi-
Obstrução da veia cava superior buminêmica mos à neoplasia pleural, entendemos que 97% são metas-
táticas para pleura. Apenas 3% são compostas pelo meso-
Exsudato telioma e o tumor fibroso da pleura (forma benigna). As
Miscelânia: metástases são mais frequentemente secundárias ao carci-
Doenças infecciosas Síndrome de Meigs noma pulmonar, mama, linfomas e ovários. Têm como ca-
Doenças neoplásicas IRC com hemodiálise racterística surgir após o tumor primário, porém em cer-
Embolia pulmonar Síndrome de Dressler ca de 30% dos casos são a primeira manifestação tumoral.
Doença colágeno vasculares Síndrome das A sua presença piora consideravelmente o prognóstico,
Doenças gastrintestinais unhas amarelas com a sobrevida média variando de 12 a 17 meses, sendo
inferior a 5% em 5 anos.
Com relação às neoplasias primárias de pleura, podemos citar,
Com relação à tuberculose pleural (forma mais comum de por exemplo, o mesotelioma pleural maligno. O prognóstico
tuberculose extrapulmonar), a forma pleural isolada ocor- dos pacientes com essa neoplasia é variável segundo as maio-
re em cerca de 66% dos casos, sendo o comprometimento res séries, mas não ultrapassam 50% de sobrevida. Os pacien-
pleuropulmonar menos comum. Algumas afirmativas de- tes com melhores prognósticos são aqueles com lesões bem
vem ser lembradas: localizadas, não acompanhadas de derrame pleural ou inva-
são de estruturas adjacentes, embora nenhum destes fatores
Deve ser considerado como diagnóstico diferencial em seja excludente do tratamento cirúrgico. Resposta c.
todo paciente com derrame pleural, particularmente pa-
cientes jovens (20-40 anos).
60. Nas etiologias nas quais ocorrem apenas alterações dos me-
A maioria dos pacientes cursa com PPD reator, embora em al- canismos de formação do líquido pleural, o acúmulo levará a
guns casos observe-se, no começo da doença, PPD não reator; um DP com baixa quantidade de proteínas os quais serão cha-
O pleuris tuberculoso apresenta-se na maioria das vezes como mados de transudatos, normalmente bilaterais e associados a
doença subaguda; o derrame pleural geralmente é unilateral, doenças sistêmicas (ICC, cirrose hepática, etc). Já quando ocor-
moderado, com febre diária, vespertina e tosse seca; re aumento da permeabilidade da superfície pleural ou diminui-
ção da drenagem linfática, o DP será um exsudato com maior
O líquido pleural é caracteristicamente um exsudato com quantidade de células e proteínas. Atenção:
predomínio de linfócitos e monócitos. Na fase aguda, po-
de-se encontrar PMN, porém pouco diagnosticado pois
normalmente não apresenta quadro clínico; existem pou- Transudato
cos mesoteliócitos e eosinófilos no líquido.
Insuficiência cardía-
A pesquisa de BAAR do líquido é positiva em menos de Glomerulonefrite
ca congestiva (ICC)
Mixedema
10% dos casos, enquanto que a cultura pode ser positi- Cirrose
Embolia pulmonar
va em até 20%. A biópsia pleural é superior aos métodos Síndrome nefrótica
Sarcoidose
anteriores, e é realizada com agulha de Cope, cuja positi- Diálise peritonial
Condição hipoalbuminêmica
vidade varia de 60% a 86%, evidenciando-se a lesão gra- Obstrução da veia cava superior
nulomatosa com necrose caseosa; Exsudato
A determinação da ADA é significativa para o diagnósti- Miscelânia:
co. Valor igual ou maior a 40 U/L, no contexto de um ex- Doenças infecciosas Síndrome de Meigs
sudato com predomínio de células linfomononucleares, é Doenças neoplásicas IRC com hemodiálise
Embolia pulmonar
altamente sugestivo de tuberculose pleural (sensibilidade Síndrome de Dressler
Doença colágeno vasculares
= 91% a 100%, e especificidade de 81% a 94%; valor pre- Doenças gastrintestinais Síndrome das unhas amarelas
ditivo positivo de 84% a 93%, e valor preditivo negativo Linfangioleiomiomatose
de 89% a 100%). A ADA2 é mais específica (S=95%). O
aumento da ADA nestes valoes citados justifica o início Utiliza-se como limiar crítico discriminativo para o diagnós-
do tratamento sem biópsia ou evidencia do BAAR. tico de tuberculose pleural o valor de ADA acima ou igual a
40 UI/L (recomendado pelo Consenso Brasileiro de Tuber-
Em todos os casos de suspeita clínica de derrame pleural pa-
culose). Acima desse valor, o teste da ADA é considerado po-
rapneumônico (DPP)/empiema, é obrigatória a abordagem
sitivo e possui sensibilidade maior que 90% e especificidade
com toracocentese, o quanto antes. Como exceção, podemos
de quase 100%, desde que afastados os casos de falsa positivi-
citar os casos de DPP com imagem radiológica pequena, ou
dade, tais como: empiemas, linfomas, artrite reumatoide e,
seja, inferior a 10 mm (à radiografia em Laurell). O tratamento
eventualmente, neoplasias.
do DPP deve ser iniciado pelos cuidados com as condições de
suporte respiratório e hemodinâmico, associados à introdução As principais complicações da toracocentese são:

99
Hemotórax (laceração da artéria intercostal); rapêutico frequentemente utilizado para estabelecer o

Pneumotórax; diagnóstico. Falha na resposta ao tratamento deve alertar o
médico para a possibilidade de outros diagnósticos. Rápida
Reação vagal (podendo ocorrer sincope)- Nessa intercor- melhora clínica, funcional e radiológica após o uso de cor-
rência, é necessário deitar o paciente, havendo, portanto, ticoide tem sido relatada em todas as séries. A completa
a necessidade de interrupção do procedimento; regressão dos sintomas ocorre em duas ou três semanas e a
Infecção da cavidade Pleural; normalização da radiografia dentro de dois meses.
Dor no local puncionado; Atualmente, o tratamento inicial é realizado com prednisona
na dose aproximada de 40 mg/dia por 10 a 14 dias, seguido
Punção inadequada do baço, fígado ou rim; de esquema de doses regressivas por no mínimo seis meses.
Edema pulmonar de reexpansão - A remoção de mais de 1.500 Evidência clínica, hematológica ou radiológica de recidiva
mL de líquido durante a toracocentese pode causar edema pul- da doença ocorre em grande parte dos pacientes (48 a 80%)
monar de reexpansão, o que ocorre pela diminuição da pressão quando há suspensão ou diminuição da dose da medicação.
pleural, gerando um gradiente de pressão através dos capilares As recidivas da doença permanecem, no entanto, pronta-
alveolares. Está muito mais relacionado com a velocidade de mente responsivas à corticoterapia. Resposta b.
retirada do líquido do que com o volume retirado.
Quando nos referimos à neoplasia pleural, entendemos que
62. A questão direciona para derrame pleural neoplásico
97% são metastáticas para pleura. Apenas 3% são compostas
secundário à neoplasia de mama. Quando nos referimos à
pelo mesotelioma e o tumor fibroso da pleura (forma benig-
neoplasia pleural, entendemos que 97% são metastáticas para
na). As metástases são mais frequentemente secundárias ao
pleura. Apenas 3% são compostas pelo mesotelioma e o tu-
carcinoma pulmonar, mama, linfomas e ovários. Resposta d.
mor fibroso da pleura (forma benigna). As metástases são
mais frequentemente secundárias ao carcinoma pulmo-
61. A descrição de edema agudo de pulmão invertido já di- nar, mama, linfomas e ovários. Têm como característica
reciona para o diagnóstico de pneumonia eosinofílica crôni- surgir após o tumor primário, porém em cerca de 30% dos
ca (PEC), que representa uma entidade clínica rara, carac- casos são a primeira manifestação tumoral.
terizada por infiltração alveolar e intersticial eosinofílica de A característica do líquido é um exsudato linfomononu-
causa desconhecida. Pode ocorrer em qualquer idade, porém clear. Em 20% dos casos, observamos um hemotórax mui-
o pico de incidência encontra-se na quinta década de vida, to característico. A presença de hemácias (> 100.000/mm3)
predominando no sexo feminino numa proporção de 2:1. sugere doença maligna; no entanto, 50% dos pacientes com
Os pacientes com PEC apresentam sintomas alguns meses derrame pleural neoplásico cursam com derrame pleural não
antes do diagnóstico, como dispneia progressiva, tosse, febre hemorrágico. O pH < 7,2 no líquido pleural indica péssimo
baixa, fadiga, sudorese noturna e moderada perda de peso. A prognóstico, com expectativa de vida de 30 dias.
tosse, que é geralmente seca no início, podendo ser produtiva O diagnóstico é frequentemente definido pela demonstração
mucoide com a evolução da doença, é um sintoma quase uni-
de células malignas no líquido pleural (citologia oncótica) e/
versal. A dispneia é geralmente leve ou moderada. Hemop-
ou biópsia pleural.
tise e sintomas extrapulmonares não são comuns. Cerca de
dois terços dos pacientes apresentam antecedentes de atopia. Para resolvermos a questão, também é importante lembrar-
História prévia de asma esteve presente em 52% dos casos na mos que, para a diferenciação entre transudatos e exsudatos,
série de Marchand et al. Insuficiência respiratória necessitan- é necessário aplicar os critérios de Light (presença de pelo
do ventilação mecânica é muito rara na PEC. menos um dos critérios abaixo sugere exsudato):
A eosinofilia no escarro e no LBA é frequente, porém eosi- Proteína total – líquido pleural / Proteína total sérica > 0,5;
nofilia periférica e IgE sérica elevada não estão presentes em DHL - líquido pleural / DHL sérica > 0,6;
todos os casos. Eosinofilia sanguínea é demonstrada em 60%
a 90% dos pacientes, enquanto eosinofilia no LBA geralmen- DHL - líquido pleural > 2/3 do limite superior da DHL sérica.
te ocorre em todos os casos. Existem também outros critérios descritos na literatura:
O hemograma descrito torna difícil a identificação de quan- Relação albumina plasma-albumina líquido pleural ≤ 1,2: ex-
tos % de eosinófilos existem no sangue periférico. De qual- sudato. Muito útil em pacientes com suspeita clínica de tran-
quer modo, apenas considerando o achado radiográfico, o sudato, mas com exames de líquido pleural compatíveis com
principal diagnóstico já sugere ser PEC. A radiografia de exsudato; exemplo: pacientes com diagnóstico de insuficiência
tórax nesses pacientes mostra consolidações homogêne- cardíaca em uso de diuréticos com análise do líquido pleural
as, geralmente bilaterais, na periferia do pulmão. Este pa- indicando ser exsudato. A presença de gradiente aumentado
drão é descrito por muitos autores como sendo o reverso (> 1,2) confirma, na verdade, o diagnóstico de transudato;
da imagem do edema pulmonar (edema pulmonar inver-
tido). O infiltrado pulmonar é migratório em até 25% dos Ht do líquido pleural > 1% (He > 100.000/mm3): exsudato;
casos. Cavitação, atelectasias e derrame pleural são raros. Proteínas totais do líquido pleural > 3 g/dL: exsudato;
A remissão espontânea da PEC raramente ocorre, podendo Colesterol do líquido pleural acima de 60 mg/dL: exsudato;
inclusive evoluir para padrão de fibrose pulmonar. Corti-
coterapia é o tratamento de escolha. A rápida resposta ao
Colesterol pleural / sérico > 0,3: exsudato;
corticosteroide é característica na PEC, sendo o teste te- Bilirrubina pleural/bilirrubina sérica > 0,6: exsudato.

100
A letra A está errada, porque não há necessidade de se verificar 64. O caso acima é altamente sugestivo de paracoccidioidomi-
pouca quantidade de macrófagos no derrame pleural neoplá- cose (PCM), que representa uma micose sistêmica. No Brasil,
sico, em que ocorre predomínio de células mononucleares e, a maioria dos casos tem sido relatada nas regiões sul, sudeste e
não de polimorfonucleares (letra C errada). A letra D mostra centro-oeste. A PCM tem caráter endêmico entre as populações
relação DHL – LP/DHL – soro < 0,6, incompatível com o diag- da zona rural, acometendo os indivíduos do sexo masculino, na
nóstico de exsudato. A letra E mostra relação PT- LP/PT – soro faixa etária produtiva da vida (30-60 anos) e está relacionada às
< 0,5, o que sugere transudato. A descrição de citologia com atividades agrícolas (observe que o paciente é lavrador).
raras células mesoteliais sugere derrame pleural tuberculoso.
O caso acima descrito é compatível com a forma crônica
Assim, a única opção viável é a letra B. Resposta b. da PCM, na qual o envolvimento pulmonar é a regra, com
sinais, sintomas e/ou alterações radiológicas pulmonares
estando presentes em cerca de 90% dos casos. Os sintomas
63. O relato de tosse seca progressiva, baqueteamento digital pulmonares são pouco específicos e incluem tosse, expecto-
e de estertores em velcro bibasais sugere a existência de uma ração e dispneia. Os pacientes apresentam queixa de meses
doença intersticial pulmonar, mais especificamente de uma de evolução, com dispneia de lenta progressão, que geral-
doença fibrosante, como a fibrose pulmonar idiopática, por
mente é o principal motivo da consulta médica nos casos de
exemplo. Essas doenças cursam tipicamente com espirome-
envolvimento exclusivamente pulmonar.
tria restritiva (relação VEF1/CVF normal, com redução pro-
porcional da CVF e do VEF1), sendo questionável, portanto, Os achados radiológicos incluem lesões nodulares, reticulares,
a necessidade de realização de fase pós-broncodilatador. infiltrados tipo pneumônico, fibrose e até mesmo cavitações. O
achado mais característico é a presença de infiltrados reticulo-
Assim, para melhor avaliação do parênquima pulmonar,
nodulares bilaterais, eventualmente peri-hilares e simétricos, que
o protocolo de tomografia de tórax a ser solicitado é o de
geralmente poupam ápices e bases. Lesões cavitárias ocorrem em
alta resolução (TCAR), que envolve cortes geralmente com
campos médios dos pulmões e são irregulares, pequenas, poden-
espessura de 1 mm feitos a cada 10 mm. Nesse protocolo,
do ocorrer isoladas ou agrupadas. Nestes pacientes, a exclusão do
não se usa contraste; por outro lado, na angio-TC de tórax,
diagnóstico de tuberculose deve ser sempre realizada, uma vez
utilizada para investigação de tromboembolismo pulmonar,
que esta infecção se dá, concomitantemente, em até 20% dos ca-
o contraste é obrigatório, a fim de se identificar alguma falha
sos de PCM. Derrame pleural é absolutamente raro nesta micose.
de enchimento nos vasos pulmonares.
Com o decorrer do tratamento, as lesões pulmonares tornam-se
A radiografia de tórax pode até ser solicitada no caso descrito fibróticas, com áreas de hiperinsuflação pulmonar.
(o que não é errado), mas não é infrequente que doenças in-
O diagnóstico da PCM deve ser confirmado pela identificação
tersticiais incipientes apresentem radiografia de tórax normal.
do fungo em pesquisa direta do agente em material biológico
O papel do lavado broncoalveolar (LBA) no diagnóstico e (exame a fresco com KOH a 10% em esfregaço de lâmina sob
manejo do paciente com doenças intersticiais ainda não é lamínula, sendo altamente eficaz e de baixo custo), cultura ou
bem definido, motivo pelo qual não é realizado de forma exame anatomopatológico. A recuperação do P. brasiliensis em
rotineira na maioria dos serviços. No LBA normal, predo- amostras clínicas pode ser obtida em raspado de lesões de pele/
minam macrófagos. O LBA pode ser útil na elaboração dos mucosa, escarro, lavado broncoalveolar, material purulento de
diagnósticos diferenciais em associação a dados clínicos e de linfonodos. O exame microscópico direto permite a visualiza-
imagem e, eventualmente, pode ser definitivo: ção de formas leveduriformes com múltiplos brotamentos.
Lavado hemorrágico, de intensidade crescente nas alí- Os seguintes pontos devem ser observados no tratamento da
quotas sucessivas indica hemorragia alveolar difusa (a PCM:
menos que distúrbios da coagulação estejam presentes);
a) Devem-se adotar medidas de suporte perante complica-
Turvo (leitoso ou marrom leve) com material floculento ções clínicas;
que deposita por gravidade no recipiente dentro de 15-20
minutos, combinado com a identificação de restos amor- b) O itraconazol é a melhor opção nas formas leves ou mode-
fos PAS – positivos no sedimento é altamente sugestivo radas. Dose (adultos): 200 mg/dia nas grandes refeições por 6-9
de proteinose alveolar pulmonar; meses (efeitos colaterais: distúrbios digestivos, teratogênico);
Eosinófilos: contagem diferencial ≥ 25% é virtualmente c) A associação sulfametoxazol e trimetoprim é a alternati-
diagnóstica de doença pulmonar eosinofílica; va mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM. Dose
(adultos): 3 comprimidos (80/400 mg) a cada 12 h por 21
Neutrófilos: contagem diferencial ≥ 50% suporta forte- dias → 2 comprimidos a cada 12 h por 21 dias → 1 compri-
mente lesão pulmonar aguda ou infecção supurativa; midos a cada 12 h por 2 anos;
Linfócitos: contagem diferencial de linfócitos ≥ 25% é forte- d) Deve-se restringir fumo e álcool;
mente sugestivo de doença pulmonar granulomatosa (sarcoi-
e) Deve-se realizar tratamento das parasitoses intestinais, mui-
dose, PH, beriliose), reação à droga, PINE – padrão celular,
to frequentes nesses doentes, notadamente a estrongiloidíase;
ou infecção viral (excluídas tuberculose e micoses). Conta-
gem diferencial > 50% é fortemente sugestiva de PH (pneu- f) O tratamento é de longa duração;
monite de hipersensibilidade), reação à droga, ou PINE g) Os pacientes devem ser acompanhados até atingir os cri-
(pneumonia intersticial não específica) - padrão celular. térios de cura.
Resposta e. Resposta d.

101
65. Trata-se de paciente jovem, negra, com queixa de tosse e O fígado e baço são os órgãos abdominais mais acometidos
cansaço. Observe que os níveis de cálcio total encontram-se (40 a 60%), com ou sem a formação de granulomas. É mais
aumentados (valores normais = 8,8 a 10,6 mg/dl), compatí- característico o envolvimento das regiões periportais, em vez
vel, portanto, com a presença de hipercalcemia. Todas essas do comprometimento hepático propriamente dito. Devido a
características clínicas são muito sugestivas de sarcoidose. este fato, podemos ter o desenvolvimento de hipertensão por-
tal. Radiologicamente, o achado mais comum é hepatomegalia
A presença de linfadenopatia hilar bilateral sugere ainda mais
(29%) com fígado homogêneo ou heterogêneo. Nódulos focais
esse diagnóstico. O envolvimento pulmonar e dos linfono-
podem ser observados em até 19% dos casos. Esses, por sua
dos intratorácicos ocorre em mais de 90% dos casos. O es-
vez, são acompanhados de hepatomegalia, adenopatia e nódu-
tadiamento radiográfico definido por Scadding baseia-se nas
los esplênicos na maioria das vezes. A esplenomegalia é encon-
alterações observadas na radiografia simples de tórax (ver
trada de 25% a 60% dos pacientes com sarcoidose abdominal e
tabela abaixo). A remissão espontânea ocorre em até metade
está associada à presença de granulomas que normalmente são
dos pacientes, geralmente nos primeiros seis meses, e varia
muito pequenos para serem visualizados na US, TC ou RM.
de acordo com o estádio radiográfico.
A maioria dos pacientes com sarcoidose hepática é assinto-
Possibilidade mática, com a elevação da fosfatase alcalina sendo observada
Estádio Radiograma simples de tórax
de remissão em mais de 90% dos casos (justamente, o caso do paciente
espontânea, acima). Nestes casos, 50 a 70% também apresentam transa-
% minases séricas elevadas, em geral em níveis menores do que
Exame normal, sendo a doença Depende a fosfatase alcalina. Testes de função hepática > 3 vezes o nor-
0 evidenciada em pelo menos dois dos órgãos mal são critérios definitivos para sarcoidose hepática. Pode-
outros órgãos extrapulmonares envolvidos -se complementar avaliação com USG abdominal.
I Adenomegalia hilar/mediastinal 55-90 Vamos lembrar que o diagnóstico de sarcoidose é geralmente
Adenomegalia hilar/mediastinal e histopatológico, mostrando granulomas não caseosos na bióp-
II 40-70
lesões no parênquima pulmonar sia (em geral transbrônquica, ganglionar ou de lesões de pele).
Lesões no parênquima pulmonar Resposta c.
III 10-30
(sem adenomegalias, sem fibrose)
IV
Sinais de fibrose no pa- 0-5 (melho- 67. A radiografia de tórax evidencia opacidades alveolares
rênquima pulmonar ra parcial) bilaterais, associada à hipoxemia importante, na ausência de
A infiltração de aspecto papular, localizada nas regiões centrais evidência de disfunção ventricular esquerda, o que é compa-
da face, de coloração vermelho violácea podem ser indicativas tível com o diagnóstico de SDRA.
de lúpus pérnio, que costuma acompanhar quadros mais crô- Com relação à fisiopatologia da SDRA, a agressão da mem-
nicos de sarcoidose, estando relacionado à presença de doença brana alveolocapilar com aumento de sua permeabilidade é
extrapulmonar e indica pior prognóstico geral. Apresenta maior o princípio fisiopatológico desta situação clínica. Os achados
incidência em indivíduos de raça negra (justamente a raça da clínicos da SDRA são secundários à injúria inflamatória so-
paciente do caso acima). Caracteriza-se por lesões violáceas, in- bre os alvéolos e que produzem os achados anatomopatoló-
filtrativas e induradas, que se distribuem no nariz, face e lábios, gicos de dano alveolar difuso.
podendo evoluir para lesões retráteis e deformantes. O aumento da permeabilidade do capilar faz com que as pro-
Assim, como a principal hipótese diagnóstica, é sarcoidose, a teínas migrem do espaço vascular para o interstício pulmonar,
opção mais adequada é a letra b. Resposta b. gerando um gradiente oncótico favorável à drenagem de líqui-
dos para este espaço. Quando a capacidade de drenagem dos
linfáticos do espaço intersticial é excedida e associada ao com-
66. A apresentação clínica é muito sugestiva de sarcoidose. prometimento do cleareance alveolar para líquidos, ocorre o
Na TCAR de tórax, os achados mais característicos da doen- preenchimento alveolar por um fluído de aspecto hemorrágico,
ça incluem linfonodomegalia hilar/mediastinal, opacidades rico em proteínas e debris resultante de células degeneradas. A
nodulares/micronodulares, linhas septais (e não septais) e produção do surfactante alveolar está comprometida tanto em
opacidades nodulares confluentes com broncogramas aéreos. sua quantidade como em sua qualidade, resultando em colapso
As alterações apresentam predileção para as zonas superiores alveolar. Estas alterações acarretam distúrbios na troca gasosa,
e médias dos pulmões, com distribuição perilinfática, nas re- devido a alterações na relação ventilação/perfusão, culminando
giões axiais e subpleurais. Com a progressão da doença, vá- com áreas de shunt, sendo este mecanismo a principal causa da
rios achados tomográficos podem ser observados: distorção hipoxemia. Concomitantemente, ocorre diminuição da com-
da arquitetura pulmonar, retração hilar, bandas parenquima- placência pulmonar, aumento da resistência das vias aéreas e
tosas, bronquiectasias, cistos e bolhas. Eventualmente, outros hipertensão pulmonar (em até 25% dos pacientes).
achados, como consolidações, extensas áreas em vidro fosco Os processos patológicos envolvidos na formação da lesão
e micronódulos ou nódulos grandes simulando metástases pulmonar são divididos em 3 fases:
podem ser observados.
1- Injúria alveolar: fase inicial com poucas alterações na ar-
Como se trata de doença multissistêmica, outros órgãos po- quitetura epitelial/alveolar;
dem ser acometidos. No abdome, a sarcoidose pode simular
várias doenças infecciosas, neoplásicas ou autoimunes, sendo 2- Fase exsudativa: 24 a 72 h;
assintomática ou com sintomas inespecíficos (febre, fadiga, Espaços alveolares com proteínas plasmáticas, células, fa-
perda ponderal e diarreia). tores da coagulação e mediadores inflamatórios;

102
Formação de membranas hialinas; voltados para essas substâncias. São empregados anticorpos
Consolidação de espaços aéreos; contra constituintes celulares (citoqueratinas), filamentos in-
termediários (desmina, vimentina), antígenos oncofetais (al-
Infiltrado moderado de neutrófilos no interstício. fafetoproteína – AFP, antígeno carcinoembrionário – CEA),
3- Fase fibroproliferativa: hormônios e seus receptores (receptores de estrógeno e pro-
gesterona) ou outras substâncias, como antígeno prostático
Substituição dos neutrófilos por células mononucleares e
específico (PSA), cromogranina, proteína S-100 e o antígeno
fibroblastos;
comum leucocitário (CD 45).
Células alveolares epiteliais tipo I não regeneram, mas as
O patologista realiza um painel de reações de acordo com
células alveolares tipo produtoras de surfactante prolife-
as características clínicas da doença e tenta estabelecer, por
ram e se diferenciam em tipo I;
meio do reconhecimento de padrões, o sítio mais provável de
Excesso de células do tipo II, que são eliminadas por origem, ajudando a direcionar a investigação.
morte celular ou apoptose; A maioria dessas reações não é específica, podendo ocorrer fal-
Fibrose de membrana basal e injúrias vasculares por hi- so-positivos e falso-negativos como em qualquer exame labora-
pertensão pulmonar. torial. Os resultados devem ser considerados à luz dos dados clí-
O tratamento baseia-se na remoção ou reversão dos fatores nicos e laboratoriais para a realização de um diagnóstico preciso.
predisponentes, assim como na monitorização adequada e su- Apesar de nenhum teste imunoistoquímico ser 100% especí-
porte clínico intensivo para a manutenção do paciente até a fico, alguns são bastantes utilizados na prática médica como
recuperação da lesão pulmonar. A ventilação mecânica é uma indicadores do sítio primário, como o PSA para identificação
medida de suporte na SDRA e, embora seja essencial para a de tumores de próstata e o CD 45 para linfomas. A combina-
manutenção do paciente vivo até a recuperação da lesão pul- ção de marcadores também facilita a identificação da origem
monar, ela não contribui para que isso ocorra; pelo contrário, tumoral. Existem hoje mais de 20 subtipos de citoqueratinas
ela pode favorecer o aparecimento de complicações, como (CK), sendo a CK 7 e a CK 20 as mais utilizadas. A análise
pneumonia, ou mesmo induzir à lesão pulmonar. Assim, a es- simultânea destas é muito utilizada pelo patologista na iden-
tratégia de ventilação mecânica na SDRA deve se preocupar tificação de carcinomas. Observe as tabelas abaixo:
com: manter a oxigenação adequada do paciente; reduzir o
trabalho respiratório do paciente; evitar a lesão induzida pela
ventilação mecânica. Abaixo, encontram-se as principais reco- Abordagem imunoistoquímica da combinação de posi-
mendações de III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica tividade de CK 7 e CK 20 na identificação de tumores de
(2007), de acordo com as melhores evidências disponíveis, so- sítio primário indeterminado
bre como se devem ventilar pacientes com LPS/SDRA: Combinação
Tumores
CK 7 / CK 20
Pâncreas, colangiocarcinoma, ová-
Estratégia de ventilação mecânica em pacientes com CK 7 + / CK 20 +
rio, tumores do urotélio
LPA/SDRA
Pâncreas, colangiocarcinoma, pulmão
Modo: volume controlado ou pressão controlada CK 7 + / CK 20 - (adenocarcinoma), tireoide, mama, en-
Volume corrente 6 mL/kg (peso ideal) dométrio, cérvice, glândula salivar
Pressão de platô ≤ 30 cm H2O CK 7 - / CK 20 + Cólon e reto
Objetivo de oxigenação: PaO2 55-80 mmHg ou SatO2 de 88-95% Próstata, hepatocarcinoma, tumo-
CK 7 - / CK 20 - res renais, pulmão (escamoso, pe-
Use estas combinações FiO2/PEEP para atin-
quenas células), cabeça/pescoço
gir o objetivo de oxigenação:
FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Outros marcadores de IHQ utilizados na identificação de
PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-22 tumores de sítio primário indeterminado
Com a estratégia ventilatória protetora e a utilização de Marcadores de IHQ Tumor provável
manobras de recrutamento alveolar, tornou-se bem menos TTF-1, surfactante A e B Pulmão
frequente os casos de SDRA evoluindo com hipoxemia re-
fratária. Nessa situação, algumas medidas podem ser imple- TTF-1, calcitonina Medular da tireoide
mentadas, como: PSA, PAP Próstata
ventilaação em posição prona; Receptor E/P, GCDFP-15 Mama
prolongamento do tempo inspiratório, eventualmente CK 19 Colangiocarcinoma
com inversão da relação inspiração:expiração; Calretina Mesotelioma
uso de óxido nítrico ou de oxigenação por membrana ex- UROIII, THR, HMWCK Tumores do urotélio
tracorpórea (ECMO).
Hep par-1 Hepatocarcinoma
Resposta b.
LCA Linfomas
Vimentina, proteí-
68. A imunoistoquímica (IHQ) é uma técnica diagnóstica na S-100, NSE
Melanoma
que permite reconhecer a presença de determinados consti-
Vimentina, desmina Sarcomas
tuintes celulares pelo uso de anticorpos poli ou monoclonais

103
Outros marcadores de IHQ utilizados na identificação de 70. Ora, digo sempre, sarcoidose é tema nobre, não será surpre-
tumores de sítio primário indeterminado (cont.) sa, aguarde preparado. Mais uma questão 2014. A lesão cutânea
mais específica da sarcoidose é lúpus pernio, o achado mais co-
Cromogranina, si-
naptofisina, NSE
Tumores neuroendócrinos mum é adenomegalia hilar bilateral. A presença de infiltrado
pulmonar classifica radiologicamente esta paciente em estádio II.
B-HCG, AFP Tumores germinativos
A alteração metabólica clássica é hipercalcemia e/ou hipercalciú-
CDX2 Cólon
ria. Por quê? O granuloma sarcoide produz 1,25 hidroxivitamina
Resposta d.
D aumentando absorção intestinal de cálcio.
Possibilidade de
69. A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença crônica de Radiograma simples
Estádio remissão espon-
caráter autoimune que acomete a função de glândulas exó- de tórax
tânea, %
crinas, particularmente das glândulas salivares e lacrimais. A Exame normal, sendo a doença
sintomatologia mais marcante da doença inclui as sensações Depende dos ór-
0 evidenciada em pelo menos dois
de boca seca (xerostomia) e de olhos secos (xeroftalmia), as gãos envolvidos
outros órgãos extrapulmonares
quais, quando presentes concomitantemente, caracterizam o Adenomegalia hi-
quadro conhecido como “síndrome seca”. A SS acomete pre- I 55-90
lar/ mediastinal
ferencialmente mulheres e manifesta-se em duas formas bá-
Adenomegalia hilar/ me-
sicas de apresentação: a forma primária, na qual apenas a sín- II diastinal e lesões no pa- 40-70
drome seca está presente, e a forma associada, na qual existe rênquima pulmonar
superposição com outra doença autoimune, particularmente
Lesões no parênquima pul-
a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso. Sua etiopatogenia
III monar (sem adenome- 10-30
ainda é desconhecida. galias, sem fibrose)
O diagnóstico da síndrome de Sjögren depende da intera- Sinais de fibrose no pa- 0-5
ção de diversos parâmetros subjetivos e objetivos, obtidos IV
rênquima pulmobar (melhora parcial)
por meio de abordagem clínica e laboratorial. Além dos
Estadiamento radiológico e prognóstico da sarcoidose de
achados subjetivos (xerostomia e xeroftalmia), parâme-
acordo com a classificação de Scadding.
tros séricos e a avaliação objetiva da função das glândulas
salivares e lacrimais fazem parte da rotina diagnóstica da Resposta a.
síndrome. A biópsia de glândulas salivares menores labiais
tem sido utilizada como critério diagnóstico importante,
71. O aspecto leitoso do líquido pleural acima é muito suges-
ao documentar a evidência de infiltrado linfoplasmocitário
tivo de quilotórax, que pode ser definido como acúmulo de
contendo 50 ou mais linfócitos (este conglomerado é cha-
linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas
mado de “focus”).
importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente
Com relação à sarcoidose, não existem achados patognomô- difícil. O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa,
nicos para o diagnóstico de sarcoidose. Lembrar que o diag- devida ao seu conteúdo rico em gordura. O quilotórax resul-
nóstico é feito na presença de: ta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do qui-
Dados clínicos pulmonares e extrapulmonares compatíveis; lo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas causas
mais comuns as neoplasias, trauma, causas congênitas, infec-
Achados radiológicos compatíveis;
ções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.
Granulomas não caseosos na biópsia (em geral transbrô-
Para efeitos práticos, se a dosagem de triglicérides no líquido
nquica, ganglionar ou de lesões de pele);
pleural for maior que 110 mg/dL confirma-se a presença de
Exclusão de doenças específicas que podem resultar em quilotórax (no caso acima era de 170 mg/dL). Outros exames
achados semelhantes, como tuberculose e micoses. menos utilizados são a detecção de presença de gordura na mi-
Na ausência de confirmação tecidual, em algumas situa- croscopia óptica do líquido pleural e de glóbulos de gordura que
ções o diagnóstico pode ser aceito: desaparecem com álcalis ou éter ou se coram com Sudan-III.
Síndrome de Löfgren, caracterizada por linfadenopatia Os tumores são a principal causa de quilotórax e causam
hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre; mais de 50% dos quilotórax em adultos, sendo que o mais
prevalente é o linfoma. Resposta a.
Síndrome de Heerfordt, que se caracteriza pela associa-
ção de uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas
parótidas; 72. O aspecto do líquido pleural na tuberculose (TB) geral-
Achados típicos na radiografia simples ou TC de tórax e mente é amarelo citrino ou turvo, comportando-se caracteris-
LBA evidenciando relação CD4/CD8 > 3,5; ticamente como um exsudato. Geralmente os níveis de prote-
ína no líquido pleural são superiores a 4,5 g/dL, mais elevados
Mapeamento com gálio mostrando os padrões “panda” - do que geralmente encontrados nos exsudatos por câncer. A
captação anormal em glândulas lacrimais e parótidas - e contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a
“lambda” - captação anormal em gânglios mediastinais. 6.000 células/mm³, com predomínio de linfócitos em 60 a 90%
Resposta d. dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação.

104
A adenosina deaminase (ADA), uma enzima proveniente do sentada pelo acometimento de dois ou mais órgãos extrapulmo-
catabolismo das purinas que cataliza a conversão da adenosi- nares. É preciso lembrar, no entanto, que as três fases podem estar
na em inosina e da desoxiadenosina em desoxiinosina, é im- dissociadas. A asma está sempre presente, em 100% dos casos.
portante para a diferenciação de linfócitos, principalmente Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia estabele-
da população T. Em diferentes estudos de diagnóstico de der- ceu os seguintes critérios para o diagnóstico da SCS, sendo
rame pleural, a ADA demonstrou sensibilidade de 90 a 100% necessária a confirmação de pelo menos quatro: asma; eosi-
e especificidade de 89 a 100%, quando se utilizou valor de nofilia superior a 1.500 células/mm³; acometimento de seios
corte maior que 40 U/L. A ADA pode apresentar resultados paranasais; infiltrados pulmonares transitórios; mononeuro-
falso-positivos em alguns tipos de linfoma, na artrite reuma- patia ou polineuropatia; e biópsia demonstrando vasculite.
toide, no lúpus, em alguns adenocarcinomas e no empiema.
Não há qualquer sentido para se considerar a opção referente
A dosagem de interferon-g no líquido pleural é um dos no- à pneumonia aspirativa. Resposta d.
vos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB
pleural. Utilizando um ponto de corte de 140 pg/mL, a sensibi-
lidade pode variar de 86 a 97%, enquanto que a especificidade 75. Em pacientes com derrame pleural (DP), no local acome-
tem sempre valores acima de 90%. Embora sua utilidade ainda tido pelo DP, observa-se tipicamente expansibilidade reduzi-
não tenha sido avaliada em países com alta prevalência de TB, da, frêmito toracovocal reduzido ou abolido, percussão mos-
o seu rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao trando submacicez ou macizez, enquanto que o murmúrio
da dosagem da ADA no líquido pleural. No entanto, uma re- vesicular mostra-se tipicamente reduzido ou ausente.
cente meta-análise demonstrou que a dosagem de ADA seria
mais efetiva em termos de custo do que a dosagem de interfe- Para se evitar o feixe vasculho-nervoso, a agulha durante
ron-g para o diagnóstico de TB. Resposta b. a toracocentese deve ser introduzida na borda superior do
arco costal. A remoção de mais de 1.500 mL de líquido pode
causar edema pulmonar de reexpansão, o que pode ser uma
73. Com base na localização anatômica da inflamação, as complicação fatal. Níveis de plaquetas de pelo menos 50.000
uveítes podem ser classificadas em quatro grupos: uveíte an- são suficientes antes de se realizar uma toracocentese.
terior (inflamação localizada na íris, ou corpo ciliar, ou am- O aspecto do líquido pleural na tuberculose (TB) geralmente é
bos - iridociclite); uveíte intermediária (inflamação primária amarelo citrino ou turvo, comportando-se caracteristicamente
do corpo ciliar, coroide e retina periférica); uveíte posterior como um exsudato. Geralmente os níveis de proteína no lí-
(inflamação primária da coroide) e uveíte difusa ou pan- quido pleural são superiores a 4,5 g/dL, mais elevados do que
-uveíte (inflamação de todos os componentes anatômicos da geralmente encontrados nos exsudatos por câncer. A conta-
úvea-íris, corpo ciliar e coroide). gem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000
A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de células/mm³, com predomínio de linfócitos em 60 a 90% dos
etiologia desconhecida, que pode afetar os olhos. As manifesta- casos nas fases subaguda e crônica da inflamação. Resposta c.
ções oculares incluem nódulos palpebrais e conjuntivais, uveíte
anterior granulomatosa, uveíte posterior, retinite, neuropatia
óptica e dacrioadenite. É responsável por 10 a 20% de todas 76. Não existem achados patognomônicos para o diagnósti-
as uveítes. A manifestação ocular mais comum é a iridocicli- co de sarcoidose. O diagnóstico é feito na presença de:
te caracterizada por precipitados ceráticos “mutton fat” muito Dados clínicos pulmonares e extrapulmonares compatí-
grandes, sinéquias posteriores, “flare” e células em grande quan- veis;
tidade na câmara anterior, podendo ser crônica, recorrente e
parcialmente responsiva a corticoterapia tópica e sistêmica. Achados radiológicos compatíveis;
No contexto da sarcoidose, devemos lembrar a Síndrome de Granulomas não caseosos na biópsia (em geral transbrô-
Heerfordt, que se caracteriza pela associação de uveíte, pa- nquica, ganglionar ou de lesões de pele);
ralisia facial e aumento das glândulas parótidas. Resposta d. Exclusão de doenças específicas que podem resultar em
achados semelhantes, como tuberculose e micoses.
74. Eosinofilia pulmonar simples / Síndrome de Löeffler: em Na ausência de confirmação tecidual, em algumas situa-
1932, Löffler descreveu o quadro de infiltrado pulmonar migra- ções o diagnóstico pode ser aceito:
tório com eosinofilia sanguínea, com pouco ou nenhum sinto- Síndrome de Löfgren, caracterizada por linfadenopatia
ma pulmonar. Os infiltrados pulmonares são periféricos, com
hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre (justa-
uma base pleural. Drogas e ascaridíase são os mais frequentes
mente, o que está descrito na alternativa D);
causadores dessa síndrome. Em um terço dos casos, a eosinofilia
pulmonar simples é idiopática. O prognóstico é excelente, rara- Síndrome de Heerfordt, que se caracteriza pela associa-
mente sendo necessário o uso de corticosteroides, e a resolução ção de uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas
espontânea ocorre em até 30 dias. Deve-se pesquisar parasitoses parótidas;
e o uso de drogas mesmo que haja resolução espontânea. Achados típicos na radiografia simples ou TC de tórax e
Síndrome de Churg-Strauss (SCS): a SCS ou angeíte granuloma- LBA evidenciando relação CD4/CD8 > 3,5;
tosa alérgica é uma síndrome caracterizada por três fases: 1) fase
Mapeamento com gálio mostrando os padrões “panda” —
alérgica: presença de asma e/ou rinite; 2) fase eosinofílica: presen-
ça de eosinofilia periférica intensa e persistente (acima de 1.500 captação anormal em glândulas lacrimais e parótidas — e
células/mm³ e superior a 6 meses); 3) fase vasculítica: presença “lambda” — captação anormal em gânglios mediastinais.
de manifestações sistêmicas e vasculite de pequenos vasos, repre- Resposta d.

105
77. O envolvimento pulmonar e dos linfonodos intratoráci- no final da inspiração são agudos (alta frequência), de curta
cos ocorre em mais de 90% dos casos. O estadiamento radio- duração, não se modificando com a tosse, mas com a mu-
gráfico definido por Scadding baseia-se nas alterações obser- dança de postura. Já os estertores grossos (ou subcrepitantes)
vadas na radiografia simples de tórax. A remissão espontânea originam-se na abertura e fechamento de vias aéreas conten-
ocorre em até metade dos pacientes, geralmente nos primei- do secreção viscosa e espessa. Têm frequência menor (sons
ros seis meses, e varia de acordo com o estádio radiográfico. graves) e maior duração que os finos. São audíveis no início
Observe o quadro abaixo: da inspiração e em toda a expiração, além de sofrerem níti-
da alteração com a tosse. Os estertores grossos são frequen-
Possibilidade de
Estádio
Radiograma
remissão tes na bronquite crônica e nas bronquiectasias, nas quais há
simples de tórax acúmulo das secreções nas vias aéreas maiores. É importante
espontânea, %
ressaltar que, de acordo com a International Lung Sound As-
Exame normal, sendo a
doença evidenciada em Depende dos ór- sociation, os estertores são classificados em finos ou grossos.
0
pelo menos dois outros gãos envolvidos O atrito pleural é causado pelo roçar dos folhetos pleurais na
órgãos extrapulmonares pleurisia seca, costuma estar acompanhado de dor localizada na
1
Adenomegalia hi-
55-90 região acometida. Com a evolução da doença e surgimento de
lar/mediastinal coleção líquida separando os folhetos, o atrito desaparece, dan-
Adenomegalia hilar/ do lugar à síndrome de derrame pleural, ou seja, expansibilidade
2 mediastinal e lesões no 40-70 diminuída, macicez à percussão, FTV abolido e MV abolido.
parênquima pulmonar
Roncos e sibilos são sons musicais e estão mais relacionados
Lesões no parênquima
3 pulmonar (sem adeno- 10-30
com o calibre da via condutora. Quando o ar passa em uma
megalias, sem fibrose) via de grande diâmetro, com o calibre natural diminuído, ele
poderá produzir um som de baixa frequência, rude e contí-
Sinais de fibrose no pa-
4
rênquima pulmonar
0-5 (melhora parcial) nuo, com predomínio na expiração, caracterizando os roncos.
Quando esse ar passa em uma via de pequeno calibre, pro-
Na radiografia simples do tórax, as alterações podem ser loca- duz um som mais “fino”, agudo, que corresponde aos sibilos.
lizadas ou difusas e tendem a ser simétricas, comprometendo Ambos são auscultados principalmente na asma e na DPOC.
preferencialmente as zonas superiores e médias dos pulmões. Quando detectamos um sibilo localizado continuamente em
Opacidades reticulares, reticulonodulares e alveolares focais são um campo pulmonar e este não muda a sua característica após
os achados mais comuns na radiografia de tórax. Áreas con- tosse ou inalação, devemos suspeitar de obstrução brônquica
fluentes de consolidação e nódulos bem circunscritos podem
por corpo estranho ou neoplasia. Outras situações que en-
ser vistos. Na fase de fibrose, vários achados são descritos: per-
volvem a presença de sibilos são: tumores intraluminais, se-
da do volume pulmonar (principalmente dos lobos superiores),
creções, corpos estranhos, compressões externas por alguma
bandas parenquimatosas, retração dos hilos, distorção da arqui-
massa ou compressão dinâmica da via aérea. Resposta b.
tetura pulmonar, bronquiectasias, faveolamento e/ou bolhas.
Na TCAR de tórax, os achados mais característicos da doença
incluem linfonodomegalia hilar/mediastinal, opacidades nodu- 79. As principais causas de empiema pleural são: condição pós-
lares/micronodulares, linhas septais (e não septais) e opacida- -pneumonia (comunitária ou hospitalar), pós-operatório, iatro-
des nodulares confluentes com broncogramas aéreos. As altera- genia, empiema secundário a trauma torácico, e obstrução brô-
ções apresentam predileção para as zonas superiores e médias nquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.
dos pulmões, com distribuição perilinfática, nas regiões axiais O derrame pleural parapneumônico (DPP) desenvolve-se
e subpleurais. Com a progressão da doença, vários achados inicialmente como um exsudato reacional, de aspecto claro,
tomográficos podem ser observados: distorção da arquitetura não viscoso, com baixa celularidade, ausência de bactérias,
pulmonar, retração hilar, bandas parenquimatosas, bronquiec- pH normal e valores baixos de desidrogenase láctica e glico-
tasias, cistos e bolhas. Eventualmente, outros achados, como se. Se o processo não for controlado com o uso de antibióti-
consolidações, extensas áreas em vidro fosco e micronódulos cos, o derrame pode se tornar complicado, com aumento do
ou nódulos grandes simulando metástases podem ser observa-
volume de líquido, da celularidade pleural, da desidrogenase
dos. Cavitação não é comum. Em um estudo, o aprisionamento
láctica e queda acentuada do pH. Valores de desidrogenase
aéreo à expiração foi o achado mográfico mais frequente em
láctica > 1.000 U/l, glicose < 40 mg% e pH < 7,2 são sinais
indivíduos com sarcoidose (95% dos casos). Resposta c.
de intenso processo inflamatório, que podem levar a maior
deposição de fibrina, com risco de loculações e espessamento
78. Estertores correspondem a ruídos, descontínuos ou não, pleural, além da evolução para empiema. O DPP não com-
podendo ser classificados em estertores finos e estertores plicado, o DPP complicado e o empiema pleural, apesar de
grossos. Os finos (ou crepitantes) são produzidos pela aber- considerados separadamente, podem representar a evolução
tura sequencial de vias aéreas anteriormente fechadas. Na do mesmo processo.
maioria das vezes estão relacionados à presença de líquido A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para
ou exsudato nos alvéolos, por exemplo, nas pneumonias, os DPP volumosos (maiores que a metade do hemitórax) ou
bronquiolite e insuficiência ventricular esquerda. Ocorrem que se apresentem com Gram ou cultura positivos ou pH <

106
7,2, e no empiema franco. Deve ser também considerada nos higiênica no empiema foi mais eficaz, com hospitalização mais
DPP recidivados após toracocentese inicial ou nos pacientes curta e menor custo, quando comparada à drenagem com uso de
com quadro clínico instável. A aspiração contínua com siste- fibrinolítico. Adicionalmente, pode ser uma alternativa também
ma a vácuo pode ser utilizada com a finalidade de aspiração na fase crônica do empiema, com resultados adequados de expan-
do conteúdo e facilitação da reexpansão pulmonar, sendo são pulmonar, com melhor recuperação pós-operatória e menor
imprescindível nos casos em que se constata a presença de tempo de hospitalização do que a decorticação por toracotomia
fístulas aéreas do parênquima pulmonar. convencional. A decorticação por toracotomia aberta está indica-
da no empiema com inadequada expansão pulmonar, em especial
Há discussão quanto ao calibre do dreno a ser utilizado. Estu-
nos casos de fístula persistente do parênquima ou quando há co-
dos mostram que drenos de fino calibre podem ser tão eficazes
leções encistadas residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou
quanto os drenos calibrosos, com a vantagem de permitir maior
pleuroscopia. Felizmente este procedimento tem sido necessário
conforto aos pacientes. No entanto, até que novos estudos con-
cada vez com menor frequência, uma vez que a antibioticoterapia
firmem esta afirmação, consideramos recomendável proceder à
tem sido instituída precocemente e existem alternativas menos
drenagem com drenos mais calibrosos no empiema.
agressivas modernamente. No entanto, é considerado o procedi-
Os parâmetros para retirada do dreno são a melhora clínica e ra- mento mais eficaz, pois permite uma avaliação ampla da cavidade
diológica, e a diminuição do débito de drenagem para menos de pleural e do parênquima pulmonar, sendo possível desfazer lojas
100 mL/dia para os derrames não empiemáticos. No empiema pleurais, realizar a segmentectomia ou lobectomia de áreas con-
é conveniente aguardar a parada total da drenagem, seguida da sideradas necróticas, e drenar amplamente a cavidade pleural. Se
confirmação por imagem da obliteração total do espaço pleural. indicada, recomenda-se sua realização precoce, por representar
A drenagem prolongada (> 7-10 dias), a formação precoce de menor agressão e melhores resultados.
septos, e a presença de fístula prolongada ou de espessamento
A drenagem aberta, sem selo d’água, está indicada nos casos de
pleural com encarceramento pulmonar devem levar à conside-
pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (usual-
ração de outras alternativas de abordagem, descritas a seguir.
mente sem resolução após 30 dias de tratamento) que não su-
O derrame pleural parapneumônico pode evoluir com a for- portam procedimentos mais agressivos. Nesta situação, o dre-
mação de loculações que dificultam a penetração de antibióti- no deve ser lavado frequentemente para a retirada de restos de
cos no líquido e a adequada expansão pulmonar. Para a lise das fibrina, aguardando-se a obliteração espontânea da cavidade
loculações, podem ser utilizados os trombolíticos. Tanto a es- ou a melhora do estado geral do paciente para a indicação de
treptoquinase como a uroquinase ou o fator ativador de plas- decorticação. Nos casos em que a cavidade residual é extensa e
minogênio podem auxiliar na dissolução da malha de fibrina. há previsão de fechamento em prazo longo, pode ser indicada a
O efeito dos trombolíticos na literatura é controverso. Em um ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção mais
estudo controlado amplo, os trombolíticos não mostraram efi- dependente da cavidade, com a transformação da loja empie-
cácia no controle do DPP loculado e do empiema, quando com- mática em pleurostomia. Uma alternativa de pleurostomia é a
parados com tratamentos convencionais. Estudos atuais têm su- colocação de uma prótese, cuja finalidade é a de tornar o orifício
gerido a utilização de agente trombolítico na primeira semana menor, porém sem o risco de fechamento precoce. Resposta d.
após o diagnóstico das septações, com resultados animadores
principalmente em pediatria. Devemos também considerar que
pacientes de alto risco operatório para o uso de anestesia geral 80. A pneumonite de hipersensibilidade pode ser aguda,
podem se beneficiar da utilização alternativa dos trombolíticos. subaguda ou crônica, decorrente da exposição a partículas
inaladas que, em pessoas predispostas, resulta em quadro de
No Brasil, recomenda-se o uso da estreptoquinase por via intra- alveolite. A tríade histopatológica mostra inflamação linfo-
pleural através do dreno torácico, na dose de 250.000 UI, diluída citária, granulomas malformados e sem necrose caseosa e
em 50 ou 100 mL de solução fisiológica e administrada uma ou bronquiolite.
duas vezes ao dia por até três dias (dose total máxima de 1.500.000
UI). A seguir o dreno deve ser clampeado por duas horas. Usu- As pneumoconioses correspondem a doenças intersticiais de
almente a resposta é rápida, desde que a droga seja utilizada no etiologia ocupacional, sendo as mais comuns a silicose e a
início da formação das loculações, e raramente requer mais do asbestose. Não há qualquer relato de atividade ocupacional
que três doses. Um aumento importante do volume de líquido descrita esteja associada com o surgimento de pneumoco-
drenado após a instilação do trombolítico é um dos sinais mais nioses. Além disso, no caso das doenças ocupacionais, cos-
importantes que sugerem ação na lise das loculações. tuma haver um grande intervalo de tempo entre o início da
exposição e o aparecimento dos sintomas.
Febre, calafrios e reações alérgicas podem ser relatados com a uti-
lização da estreptoquinase, porém complicações mais sérias como A sarcoidose corresponde a uma doença granulomatosa
sangramento pleural, fibrilação ventricular e insuficiência respira- multissistêmica de causa desconhecida. A biópsia mostra
tória aguda são raras. Os trombolíticos administrados no espaço processo inflamatório com presença de granulomas sem ne-
pleural não alteram a coagulação sistêmica, sendo considerados crose caseosa central.
drogas seguras para a prática clínica. As contraindicações absolu- A linfangioleiomiomatose (LAM) corresponde a doença que
tas para sua utilização são reações alérgicas prévias ao trombolíti- acomete mulheres em idade fértil, cursando com formação
co ou a presença de sangramento ativo no espaço pleural. de cistos pulmonares, podendo complicar com a ocorrência
A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos DPP de pneumotórax e quilotórax.
loculados se indicada precocemente, com óbvias vantagens de O quadro acima é muito sugestivo de fibrose pulmonar idio-
menor custo e menor agressão quando comparada com a de- pática, cujo padrão histopatológico corresponde justamente
corticação pulmonar. Estudos indicam que a videotoracoscopia à pneumonia intersticial usual. Resposta c.

107
81. A positividade da citologia oncótica é somente de 10% na investigação para mesotelioma pleural.
Positividade da citologia oncótica

Tipo de câncer Positividade da citologia
Adenocarcinoma 70%
Linfoma 25 a 50%
Sarcoma 25%
Espinocelular 20%
Mesotelioma 10%
A presença de eosinófilos superior a 10% ocorre se houver sangue ou ar na pleura. Mas também pode ser: reação medicamen-
tosa (nitrofurantoína, dantrolene, bromocriptina), asbestose, paragonimíase e síndrome de Churg-Strauss. Tuberculose ou
neoplasia são causas incomuns, exceto após toracocenteses de repetição.
Líquido pleural com pH menor que 7,2 em neoplasia indica péssimo prognóstico, com expectativa de vida de 30 dias. Hematócrito
menor que 1% = não significativo; entre 1-20% = trauma, embolia, tuberculose ou neoplasia; maior que 50% = hemotórax.
A maioria dos derrames pleurais parapneumônicos reabsorve com o tratamento antimicrobiano.
Abordagem do DP parapneumônico conforme resultados laboratoriais*

Anatomia Bacterioscopia Bioquímica Categoria Risco de complicação Drenagem
pH
DP pequeno Cultura e Gram
indeter- 1 Muito baixo Não
> 10 mm indeterminados
minado
DP mode- Cultura e Gram
rado com ausência pH ≥ 7,2 2 Baixo Não
> 10 mm de bactérias
Cultura ou
DP extenso
Gram mos- pH < 7,2 3 Moderado Sim
ou loculado
tram bactérias
Espessa-
Pus – 4 Alto Sim
mento**
* Classificar o DP sempre pela maior categoria.
** Espessamento pleural à tomografia sugere empiema.
Resposta b.
82. O diagnóstico é compatível com Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo. Por definição, a SDRA é de aparecimento
agudo, tipicamente desenvolve-se entre 4 a 48 horas da injúria pulmonar e persiste por dias ou semanas. Ocorre a partir de
condições que agridem os pulmões diretamente, as causas pulmonares, ou de condições de resposta inflamatória sistêmica,
que agridem os pulmões indiretamente, as causas extrapulmonares. A tabela abaixo mostra os critérios para SDRA e injúria
pulmonar aguda.
Definição de SDRA e LPA pela Conferência

norteamericana e europeia (1994)
1- Início agudo de desconforto respiratório
2- Hipoxemia:
LPA (lesão pulmonar aguda) = PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
SDRA = PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg;
3- Consolidação bilateral ao raio X simples de tórax;
4- Ausência de sinais de insuficiência ventricular es-
querda ou pressão capilar pulmonar ≤ 18 mmHg;
5- Fator predisponente presente.
Resposta b.

108
83. Observe a tabela a seguir: dado é de 40 U/L (sensibilidade = 91 a 100%, e especificidade de

81 a 94%; valor preditivo positivo de 84 a 93%, e valor preditivo
Causas de transudato negativo de 89 a 100%). Entretanto, quanto maior a prevalên-
Insuficiência cardíaca (90% dos casos) cia da tuberculose em uma determinada região, maior o valor
Cirrose com ascite preditivo positivo do exame. Em algumas situações que não a
tuberculose, pode haver elevação da ADA no líquido pleural,
Síndrome nefrótica especialmente em linfomas e raramente em empiema pleural.
Hipoalbuminemia grave
A biópsia pleural (fechada ou por toracoscopia) tem a vanta-
Diálise peritoneal gem de permitir isolamento do bacilo da tuberculose e for-
Síndrome da veia cava superior necer o perfil de sensibilidade aos medicamentos. Em várias
partes do mundo, a prevalência da tuberculose multirresis-
Outros: mixedema, urinotórax, pericardite constritiva, atelecta-
sia, embolia pulmonar (mais frequentemente é um exsudato)
tente está aumentando, o que faz do isolamento do bacilo da
tuberculose uma peça de extrema importância para o pacien-
De acordo com o exposto na tabela, não há opção correta já te e para o sistema de saúde. Por isso, ainda há controvérsia
que todas as condições cursam com transudato. se uma ADA elevada no líquido pleural torna desnecessária a
pesquisa do bacilo.Resposta c.
84. Este paciente jovem com achados semiológicos e radio-
lógicos compatíveis com uma síndrome de derrame pleural 85. A sarcoidose é uma doença sistêmica, de etiologia des-
evoluindo com febre baixa há 40 dias tem como principal hi- conhecida, com acometimento pulmonar granulomatoso em
pótese diagnóstica tuberculose pleral. cerca de 90% dos doentes. Mais comum em negros, tem iní-
Causa frequente de derrame pleural no nosso meio, deve sempre cio entre a 3ª e a 4ª década de vida. A apresentação ocorre en-
entrar no diagnóstico diferencial de exsudatos. Na grande maio- tre 10 e 40 anos de idade, sendo mais comum nas mulheres.
ria das vezes, o derrame pleural tuberculoso decorre de uma Os pulmões são os principais órgãos acometidos (> 90% dos
reação de hipersensibilidade da pleura ao bacilo, o que explica casos), destacando-se, entre as manifestações, adenopatia hi-
a baixíssima positividade da pesquisa de BAAR e da cultura do lar bilateral simétrica com aspecto em “saco de batata” (acha-
líquido pleural (crescimento em menos de 30% dos pacientes). do característico), pneumopatia intersticial difusa e fibrose
Às vezes, bem mais raramente, pode haver ruptura de cavitação pulmonar difusa (tardia).
subpleural, provocando o que se chama de empiema tubercu- Lesões oculares aparecem em 11 a 83% dos pacientes conforme a
loso, com pesquisa de BAAR e cultura habitualmente positivos. série de casos. Qualquer parte do olho e da órbita pode ser afeta-
Os pacientes costumam procurar o PS com tosse, febre, dispneia da, sendo uveíte a manifestação mais comum. Pode ocorrer ain-
e expectoração; o quadro clínico pode ser arrastado (perda de da vasculite retiniana, ceratoconjuntivite e conjuntivite folicular,
peso, sudorese noturna, febre vespertina) ou um quadro relati- além de envolvimento de tecido extraocular abrangendo glân-
vamente agudo (poucos dias de evolução), causando confusão dulas lacrimais, musculatura extraocular e tecido subcutâneo.
com pneumonia bacteriana. A tuberculose deve ser suspeitada
se houver predomínio de linfócitos no líquido pleural. Em apro- A neurossarcoidose ocorre em menos de 10% dos pacientes;
ximadamente 75% dos casos de tuberculose pleural os sintomas ocorre predileção pela base do crânio, com paralisias de ner-
são agudos (assemelhando-se à pneumonia bacteriana). vos cranianos, sobretudo nervo facial; lesões hipotalâmicas
e hipofisárias com diabete insípido e meningite linfocítica,
O PPD é negativo em um terço dos pacientes; a radiografia lesões ocupadoras de espaço, também podem aparecer.
de tórax é normal na maioria dos pacientes, podendo mos-
trar sinais de tuberculose prévia. O derrame pleural é unila- Sarcoidose pode resultar em hipercalciúria, hipercalcemia, e
teral, habitualmente de tamanho pequeno a moderado, mas nefrolitíase, com possível insuficiência renal. Alterações do
pode ocupar todo um hemitórax. metabolismo do cálcio são consequência dos aumentos dos
níveis séricos de 1,25 di-hidroxivitamina D (calcitriol), produ-
Mesmo se a tuberculose pleural não for tratada, pode curar-
zida pelos macrófagos nos granulomas, com consequente au-
-se espontaneamente, embora 50% dos pacientes acabem de-
senvolvendo tuberculose ativa em outro sítio. mento da absorção intestinal do cálcio. A hipercalciúria ocorre
em até 30% dos casos, com ou sem hipercalcemia (> 10%).
Além da pesquisa direta e cultura, as possibilidades diagnós-
ticas são: A sarcoidose é geralmente uma doença autolimitada, sendo rela-
tivamente frequente a remissão da doença. Em vista disso e como
Reação em cadeia da polimerase (PCR) para M. tuberculosis a intervenção terapêutica não é isenta de efeitos colaterais, a ob-
ainda com grande variação na acurácia, dependendo do la- servação cuidadosa dos pacientes assintomáticos e sem disfun-
boratório estudado. A literatura reporta grandes variações na ção orgânica é justificada (pacientes com a forma torácica estágio
sensibilidade e especificidade. Regra geral, um PCR positivo
I), por um período de 6 a 12 meses. A terapia deve ser iniciada
indica tuberculose pleural com mais de 90% de especificidade.
em pacientes com comprometimento orgânico sistêmico signifi-
Adenosina deaminase (ADA): enzima que existe em grande cativo (pulmão, olhos, coração, SNC ou lesões cutâneas extensas)
quantidade em linfócitos e monócitos ativados, sobretudo em ou evidências de hipercalcemia ou hipercalciúria. Resposta b.
linfócitos T helper. Ela promove a deaminação da adenosina
para inosina e da deoxiadenosina para deoxiinosina. A sensibi-
lidade e especificidade da ADA para diagnóstico de tuberculose 86. Trata-se de um caso clássico de pneumotórax espontâ-
no derrame pleural dependerá do cutoff usado (varia conforme neo primário (PEP) – observe a propedêutica descrita acima
o estudo e a metodologia usada); atualmente, o cutoff recomen- – que ocorre em indivíduos aparentemente saudáveis, sem

109
doença pulmonar conhecida. Está relacionado com a presen- como, por exemplo, piperacilina + tazobactam associado, de
ça de bolhas subpleurais (bleebs) em mais de 50% dos casos. preferência, à quinolona respiratória (moxifloxacino).
A etiologia destas bolhas ainda não está bem definida pela O diagnóstico de infecção pelo H1N1 torna-se menos pro-
literatura, podendo estar relacionada ao aumento da pressão vável, devido à ausência de pródromos virais e quadro inicial
intrapleural, mais frequente em pacientes longilíneos. compatível (mialgia, febre alta etc.); além disso, não há infor-
No caso descrito na questão, houve evolução desfavorável, com mações que a paciente tenha sido proveniente de algum local
ocorrência de pneumotórax hipertensivo, que se caracteriza que esteja apresentando surtos de infecção pelo H1N1.
pelo acúmulo progressivo de ar sob pressão no espaço pleural, Outra preocupação deste caso é sobre a viabilidade do feto.
levando ao deslocamento de estruturas mediastinais e do pul- Como se trata de SDRA com hipoxemia grave e, talvez até refra-
mão contralateral, com consequente compressão dos grandes tária, é altamente provável que ocorra sofrimento fetal e, como o
vasos e do parênquima pulmonar. O aumento progressivo da feto já apresenta viabilidade (32 semanas), deve-se discutir com
pressão intrapleural com a compressão de estruturas nobres leva a obstetrícia a possibilidade/indicação de cesariana. Resposta d.
à diminuição do retorno venoso, redução do débito cardíaco, hi-
poxemia, acidose e choque (observe a PA e a FC do paciente).
Quando o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é sus- 88. Para se diferenciar entre transudato e exsudato, é neces-
peitado clinicamente, é importante frisar que se deve intervir sária a aplicação dos Critérios de Light, em que a positividade
imediatamente (mesmo antes da checagem da radiografia de de pelo menos um dos critérios abaixo já indica a existência
tórax), com a realização de punção com jelco 14 no segundo de exsudato:
espaço intercostal na linha hemiclavicular; em seguida, após Proteína – LP / Proteína – sérica > 0,5
a estabilização do quadro clínico, proceder com a drenagem DHL – LP / DHL – sérica > 0,6
torácica propriamente dita. Resposta d.
DHL pleural > 2/3 do valor de referência sérico
Por outro lado, existem outros critérios que, quando presen-
87. A história é compatível com diagnóstico de pneumonia
tes, também indicam a existência de exsudato:
adquirida na comunidade (história de febre + dispneia +
tosse + opacidade pulmonar bilateral em bases). O fato das Gradiente albumina plasma- albumina líquido pleural ≤
alterações radiológicas serem bilaterais já denota caso mais 1,2: exsudato;
grave. Devido à própria pneumonia, a paciente evoluiu pos- Colesterol do líquido acima de 60 mg/dL: exsudato;
teriormente com franca insuficiência respiratória, inicial-
mente responsiva à suplementação de O2.
Bilirrubina pleural/bilirrubina sérica > 0,6: exsudato.
No momento, encontra-se com taquidispneia e hipoxemia Resposta d.

importantes apesar de receber altos fluxos de O2, tendo, por-
tanto, indicação clara de EOT. A radiografia mostrou opa-
89. Em massas mediastinais, a videotoracoscopia é utilizada
cidades pulmonares ocupando os quatro quadrantes, o que,
como método diagnóstico, em doentes nos quais acessos me-
associado à hipoxemia grave, e ausência de evidência de con-
nos invasivos, como a punção percutânea guiada por tomogra-
gestão pulmonar, é suficiente para o diagnóstico de SDRA de
fia computadorizada, a punção transtraqueal, a punção transe-
origem pulmonar. Observe a tabela abaixo:
sofageana guiado por ultrassom ou o acesso via cervical, foram
Definição de SDRA e LPA pela Conferência contraindicados ou inconclusivos. Tem valor terapêutico em
norteamericana e europeia (1994) doenças benignas, de pequeno tamanho e comportamento
1- Início agudo de desconforto respiratório não infiltrativo e não invasivo mediastinal. Por outro lado, em
doenças malignas, o acesso operatório é útil somente no diag-
2- Hipoxemia:
LPA (lesão pulmonar aguda) = PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg nóstico e não deve ser usado no tratamento, pois as doenças
SDRA = PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg; são usualmente infiltrativas, localmente invasivas e requerem
ressecção completa, através de abordagem operatória ampla.
3- Consolidação bilateral ao raio X simples de tórax;
4- Ausência de sinais de insuficiência ventricular es- No empiema pleural subagudo (fase fibrinopurulenta ou de
querda ou pressão capilar pulmonar ≤ 18 mmHg; transição), há a formação de septações ou loculações pleurais
e consequente imobilização parcial do pulmão; tratamento
envolve a drenagem torácica associada ou não a agentes fibri-
Os exames admissionais mostram a presença de linfopenia e nolíticos ou à videotoracoscopia.
aumento importante da DHL. A pneumocistose, neste caso,
deve ser considerada nas possibilidades diagnósticas, porém, No caso de derrame pleural neoplásico, além de diagnóstica, a
como não há qualquer informação prévia indicando que a pa- videotoracoscopia terapêutica permite a pleurodese tanto por
ciente possua alguma imunodepressão, não há subsídios, no insuflação de talco quanto por pleurectomia parietal, a qual
momento, para a introdução empírica de Bactrim®. Por outro possibilita a obliteração do espaço pleural, antes que ocorra
lado, após a entubação, caso seja possível, está indicada a rea- um encarceramento pulmonar por progressão ou extensão de
lização de broncoscopia com realização de LBA, permitindo a um tumor. O controle invasivo do quilotórax pós-operatório
pesquisa de fungos, dentre eles o P. jirovecci. Ao mesmo tem- de intervenções torácicas, do trauma ou secundário a doenças
po, está indicada a ampliação de antibioticoterapia, com a in- intratorácicas é obtido pela videotoracoscopia pela identifica-
trodução de esquema agressivo devido à gravidade do quadro, ção direta do ducto torácico e sua ligadura.

110
No caso de derrames pleurais de etiologia indetermina- O tromboembolismo pulmonar envolve geralmente apresen-
da, a videotoracoscopia constitui excelente opção diag- tação aguda, muitas vezes súbita, de dispneia e/ou dor torácica,
nóstica por oferecer a visão direta da lesão, dirigir a bi- estando geralmente associado a alterações de trocas gasosas.
ópsia das pleuras parietal e visceral e permitir a coleta de Está relacionado com obstrução de ramos das artérias pulmo-
amplas amostras de tecido; a videotoracoscopia deve ser nares por trombos ou êmbolos, mais comumente originados
indicada precocemente, como meio diagnóstico, onde a de trombos em MMII. Não cursa com a propedêutica acima.
investigação prévia não permitiu alcançar resultado. Em A pleurodinia está associada com dor torácica, muitas vezes
outras palavras, em alguns casos de derrame pleural em intensa, decorrente de processo inflamatório dos músculos e
que a suspeita é de tuberculose pleural, a videotoracosco- nervos intercostais, não estando, portanto, associada com a
pia pode realmente contribuir para a confirmação diag- propedêutica acima. Resposta d.
nóstica, mas o tratamento da tuberculose pleural exige,
de fato, a instituição do esquema I (rifampicina + isonia-
zida + pirazinamida + etambutol). Resposta c. 92. Derrames pleurais parapneumônicos (DPP) menores que
10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral não ne-
cessitam de ser puncionados rotineiramente, pois na maioria
90. Quando a pressão intrapleural do pneumotórax se das vezes se resolvem espontaneamente com antibióticos.
eleva para níveis acima da pressão atmosférica, o desvio Caso aumentem de volume, o risco de complicação se eleva,
do mediastino contralateral pode causar pinçamento das devendo então ser abordados.
veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração, com A ultrassonografia é um exame importante nos casos de
consequente diminuição importante do débito cardíaco. derrames pequenos ou suspeitos de loculação, pois permite
Neste caso o paciente pode desenvolver dispneia inten- localizar com segurança o derrame, facilitando a coleta de
sa e instabilidade hemodinâmica grave. Esta condição amostra do líquido por toracocentese dirigida.
constitui o pneumotórax hipertensivo, uma verdadeira
A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos DPP
emergência médica que necessita de intervenção rápida
loculados se indicada precocemente, com óbvias vantagens
para aliviar a pressão intrapleural (punção com agulha, de menor custo e menor agressão quando comparada com
por exemplo). É uma entidade que deve ser reconhecida a decorticação pulmonar. Estudos indicam que a videoto-
clinicamente, não se permindo atrasos em decorrência racoscopia higiênica no empiema foi mais eficaz, com hos-
da realização de exames complementares. Em outras pa- pitalização mais curta e menor custo, quando comparada à
lavras, deve-se intervir imediatamente. Indica-se punção drenagem com uso de fibrinolítico. Adicionalmente, pode ser
com jelco 14 no segundo espaço intercostal, na linha uma alternativa também na fase crônica do empiema, com
hemiclavicular, até que a drenagem torácica seja provi- resultados adequados de expansão pulmonar, com melhor
denciada, esta última sendo realizada no quinto espaço recuperação pós-operatória e menor tempo de hospitaliza-
intercostal na linha axilar média. ção do que a decorticação por toracotomia convencional.
Diversas situações podem resultar na ocorrência de pneumo- A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os
tórax hipertensivo, como: DPP volumosos (maiores que a metade do hemitórax – ou
seja, após avaliação radiológica) ou que se apresentem com
Ferimento penetrante do tórax
Gram ou cultura positivos ou pH < 7,2, e no empiema fran-
Trauma torácico contuso com lesão pulmonar co. Deve ser também considerada nos DPP recidivados após
Ventilacão mecânica com alta pressão toracocentese inicial (com base em exames radiológicos) ou
nos pacientes com quadro clínico instável. No empiema, é
Pneumotórax espontâneo conveniente aguardar a parada total da drenagem, seguida
Resposta d. da confirmação por imagem da obliteração total do espaço
pleural. A drenagem prolongada (> 7-10 dias), a formação
precoce de septos, e a presença de fístula prolongada ou de
91. A propedêutica clássica (ausência de murmúrio vesicular espessamento pleural com encarceramento pulmonar devem
+ timpanismo à percusão) é compatível com diagnóstico de levar à consideração de outras alternativas de abordagem.
pneumotórax. Como não houve trauma, trata-se, portanto, A drenagem torácica precoce de empiema pleural e o uso racio-
de um quadro de pneumotórax espontâneo. Mais especifi- nal da pleuroscopia estão relacionadas com redução do risco de
camente, estamos diante de um caso de pneumotórax es- evolução para encarceramento pulmonar. Resposta b.
pontâneo primário, que se comporta como uma doença de
adultos jovens, com a maioria dos pacientes estando entre as
idades de 20 a 30 anos, com 85% abaixo da idade de 40 anos. 93. O líquido pleural tuberculoso é caracteristicamente um
A doença é um pouco mais comum do lado direito e pneu- exsudato com predomínio de linfócitos e monócitos. Na fase
motórax simultâneos bilaterais podem ocorrer em 10% dos aguda, podem-se encontrar polimorfonucleares, o que, no en-
pacientes. A fisiopatologia resulta da ruptura de “blebs” ou tanto, é pouco diagnosticado, pois normalmente não apresenta
vesículas enfisematosas subpleurais, geralmente localizadas quadro clínico neste momento; tipicamente, existem poucos
nos ápices dos pulmões. mesoteliócitos e eosinófilos no líquido pleural.
A pneumonia bacteriana aguda e o derrame pleural cursam A tabela abaixo resume as principais causas de transudato e
com macicez ou submacicez à percussão. exsudato:

111
Transudato Definição de SDRA e LPA pela Conferência

Insuficiência cardía- Glomerulonefrite norteamericana e europeia (1994)
ca congestiva (ICC) Mixedema 1- Início agudo de desconforto respiratório
Cirrose Embolia pulmonar (*) 2- Hipoxemia:
Síndrome nefrótica Sarcoidose LPA (lesão pulmonar aguda) = PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
Diálise peritonial Condição hipoalbuminêmica SDRA = PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg;
Obstrução da veia
cava superior 3- Consolidação bilateral ao raio X simples de tórax;
Exsudato 4- Ausência de sinais de insuficiência ventricular es-
querda ou pressão capilar pulmonar ≤ 18 mmHg;
Doenças neoplásicas Síndrome de Meigs 5- Fator predisponente presente.
Embolia pulmonar (*) IRC com hemodiálise Resposta b.
Doença colágeno vasculares Síndrome de Dressler
Doenças gastrointestinais Síndrome das unhas amarelas
Linfangioleiomiomatose 96. A radiografia de tórax (velamento em 1/3 inferior com linha
Resposta a. (*) Mais frequente é um exsudato. de Desmoseaux Ellis) é compatível com presença de derrame
pleural. Neste caso, como o derrame pleural possui etiologia
indefinida, está indicada a realização de toracocentese diagnós-
94. O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no es- tica; em virtude do antecedente de câncer de mama, que fre-
paço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante quentemente metastatiza para os pulmões e/ou pleura, também
de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil. O está indicada a realização de biópsia pleural, o que aumenta o
termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao rendimento diagnóstico do procedimento. Resposta a.
seu conteúdo rico em gordura. O quilotórax resulta tanto da
obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da
laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns 97. A SDRA caracteriza-se por um quadro de início agudo,
as neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombo- com infiltrado bilateral na radiografia de tórax, PaO2/FiO2
se venosa do sistema da veia cava superior. menor ou igual a 200 mmHg, pressão de oclusão da artéria
pulmonar menor ou igual a 18 mmHg ou ausência de evi-
Os tumores são a principal causa de quilotórax e causam mais de
dência clínica de disfunção ventricular esquerda. Diferente
50% dos quilotórax em adultos, sendo que o mais prevalente é do conceito da lesão pulmonar aguda (LPA), onde a PaO2/
o linfoma. A segunda maior causa de quilotórax é a traumática. FiO2 é menor ou igual a 300 mmHg. Resposta c.
Ele pode ser fechado ou penetrante, e ocorre também após pro-
cedimentos cirúrgicos. Lesões por arma de fogo ou arma branca
são raras como causa de quilotórax, e costumam ser obscureci- 98. Dentre os acima, todos são critérios para diagnóstico de
das por lesões de outras estruturas torácicas mais importantes. SDRA exceto pressão capilar pulmonar que deve ser menor
No entanto, a lesão do ducto torácico deve ser sempre consi- que 18 mmHg pois temos que afastar ICC como causa do
derada e pesquisada durante o intraoperatório destes pacientes. desconforto respiratório.
A apresentação inicial usual do quilotórax é insidiosa, porém Definição de consenso de LPA/SDRA
em casos de rápido acúmulo, pode ocorrer taquipneia, taqui-
LPA SDRA
cardia e hipotensão. Nos casos de quilotórax traumáticos ou
cirúrgicos existe geralmente um período de latência de dois a Início agudo Início agudo
dez dias antes do quilotórax se tornar clinicamente evidente, Infiltrado bilateral na ra- Infiltrado bilateral na ra-
devido à dieta restrita oferecida aos pacientes graves ou ope- diografia de tórax diografia de tórax
rados, que reduz, portanto, o fluxo linfático do ducto torácico. PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
O diagnóstico é sugerido pela presença de líquido de aspecto Pressão de oclusão da artéria Pressão de oclusão da artéria
leitoso, obtido na toracocentese. Para efeitos práticos, se a do- pulmonar ≤ 18 mmHg ou au- pulmonar ≤ 18 mmHg ou au-
sagem de triglicérides no líquido pleural for maior que 110 mg/ sência de evidência clínica de sência de evidência clínica de
dL confirma-se a presença de quilotórax. Outros exames menos hipertensão atrial esquerda hipertensão atrial esquerda
utilizados são a detecção de presença de gordura na microscopia Resposta e.
óptica do líquido pleural e de glóbulos de gordura que desapare-
cem com álcalis ou éter ou se coram com Sudan-III. Resposta c.
99. Na pleurite tuberculosa, encontramos um exsudato com
predomínio linfomononuclear com grande aumento de lin-
95. Por definição, a SDRA é de aparecimento agudo, tipicamente fócitos (50 a 90%), sendo que nos primeiros 15 dias de evo-
desenvolve-se entre 4 a 48 horas da injúria pulmonar e persiste lução pode haver um predomínio de polimorfonucleares.
por dias ou semanas. Ocorre a partir de condições que agridem Geralmente há poucos eosinófilos e mesoteliócitos. Podemos
os pulmões diretamente, as causas pulmonares, ou de condições observar pH e glicose baixa (este dado não é regra) e ADA
de resposta inflamatória sistêmica, que agridem os pulmões in- elevado, invariavelmente acima de 40 UI/L-acurácia de 95 a
diretamente, as causas extrapulmonares. A tabela abaixo mostra 97%, (lembrando que artrite reumatoide, empiema e linfoma
os critérios para SDRA e injúria pulmonar aguda. também podem cursar com ADA > 40 UI/L). A positividade

112
da bacterioscopia do líquido pleural é reduzida, sendo a cul-

tura positiva em cerca de 10% dos casos: melhores resultados
são vistos na cultura do fragmento pleural. A pesquisa de
BAAR no escarro não deve ser desvalorizada, pois, apesar de
a tuberulose pleural ser paucibacilar, em muitos casos existe
a concomitância parenquimatosa. Resposta e.
100. Mais uma pergunta sobre SARA, tema recorrente nas

provas de RM.
Definição de consenso de LPA/SDRA

LPA SDRA
Início agudo Início agudo
Radiograma de tórax na sarcoidose: tipos radiológicos (o tipo
Infiltrado bilateral na ra- Infiltrado bilateral na ra- D ou 4 corresponde ao quadro final de fibrose pulmonar).
diografia de tórax diografia de tórax
PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg Estadiamento radiológico da sarcoidose
Pressão de oclusão da artéria Pressão de oclusão da artéria Estádio Caracterização
pulmonar ≤ 18 mmHg ou au- pulmonar ≤ 18 mmHg ou au- 0 Radiografia de tórax normal
sência de evidência clínica de sência de evidência clínica de
hipertensão atrial esquerda hipertensão atrial esquerda 1 Linfadenomegalia hilar bilateral (LHB)
Resposta a. 2 LHB mais infiltrado pulmonar

3 Infiltrado pulmonar
4 Fibrose pulmonar
101. Sarcoidose é como amiloidose, quando surge é sem-
pre um prazer e por vezes um desafio. Trata-se de uma Resposta c.
doença inflamatória granulomatosa que apresenta gra-
nuloma sem necrose de caseificação, diferente da tuber- 103. Esta questão é de cunho semiológico. O exame clínico
culose (opção A, errada!). Os macrófagos dos granulo- do aparelho respiratório é compatível com pneumotórax.
mas sarcoidose convertem 25-hidroxi-colecaleiferol em O relato clínico é de uma paciente tabágica, possivelmente
1,25-diidroxi-colecalciferol, a forma mais ativa da vita- portadora de “Blebs” de localização subpleural, que desen-
mina D, ocasionando aumento da absorção intestinal de cadeou o quadro de pneumotórax espontâneo. É funda-
cálcio e, consequentemente, de sua disponibilidade. Por mental a solicitação da radiografia de tórax para quantificá-
isso, hipercalciúria ocorre em 40% dos pacientes com -lo. O que fazer?
sarcoidose, hipercalcemia em 11% e nefrolitíase em 10%.
Nefrolitíase e nefrocalcinose são, portanto, as complica-
ções renais mais comuns da sarcoidose. Nefrite granulo- Conduta no pneumotórax espontâneo
matosa é mais rara, mas pode levar à insuficiência renal PTX
mais rapidamente. Esta situação clínica (hipercalcemia) Conduta
espontâneo
exige tratamento com corticoide (opção B, correta!),
aliás, só não se trata com corticoide aqueles pacientes Observação clínica por 3
a 6 horas. Após este pe-
que se apresentam com linfadenomegalia hilar isolada. ríodo, repetir raio X
O pulmão é o órgão mais comumente afetado, em torno Primário, de pequeno volu- Se raio X inalterado = alta +
de 90% dos casos, e a expressão clínica mais comum é de me com paciente estável repetir raio X após 24 horas
“adenomegalia hilar bilateral simétrica com aspecto em Se raio X alterado no perío-
saco de batata” (opção C, errada!). Esta é á forma mais do de 6 a 24 horas = aspira-
benigna da doença, pois quando isolada, geralmente re- ção ou drenagem pleural
gride espontaneamente (opção D, errada!). Estude sem-
Internação + opções
pre e bem este tema, todo ano vem uma pergunta sobre de tratamento:
este assunto. Resposta b. 1. Aspiração com agulha
fina introduzida no 2° ou
3º espaço intercostal, na
102. Mais uma vez, sarcoidose. Onde está a deixa para o Primário, de grande volu- face anterior do tórax
diagnóstico? Jovem com doença pulmonar parenquimatosa me com paciente estável 2. Drenagem com ca-
(dispneia leve a moderada), cuja biópsia pulmonar eviden- teter fino (< 14 F)
ciou granuloma não caseoso, e além destes dados, o precep- Pode ser utilizada válvu-
la unidirecional (Heimlich)
tor diz “a doença encontra-se no estágio 3”, informação que
Indicada aspiração contí-
vem reforçar mais ainda a impressão diagnóstica. Sim, esta- nua imediata se fístula
mos diante de um paciente com sarcoidose:

113
Conduta no pneumotórax espontâneo (Cont.) 109. O pneumotórax cursa com timpanismo à percussão, en-
quanto que a atelectasia e a condensação apresentam subma-
Internação + opções cicez ou macicez. O frêmito está aumentado na condensação
de tratamento:
e diminuído ou abolido nos derrames pleurais. Resposta e.
1. Cateter fino (< 14 F) ou dre-
no 16 F a 22 F (intermediário)
2. Dreno calibroso (24 F a 28
Primário, de grande volu- F) nas fístulas ou em pacien-
110. Embolia pulmonar encontra-se nos dois universos:
me com paciente instável tes em ventilação mecânica Causas de derrames pleurais
Indicada aspiração contí- exsudativos e transudativos
nua imediata se fístula ou
não expansão imediata Transudato Exsudato
Válvula unidirecional (Hei- ICC Pneumonia
mlich) se paciente estável
Cirrose hepática Neoplasia
Internação + drenagem ime-
diata com drenos calibrosos Nefropatias Tuberculose
Secundário
Pleurodese com agentes quí- Hipoproteinemia Pancreatite
micos ou por pleuroscopia Sd. da veia cava superior Embolia pulmonar
Resposta d. Atelectasia Empiema
Embolia pulmonar * Parapneumônico
104. Este quadro valoriza a semiologia do aparelho respira- Neoplasia Colagenoses
tório. Temos, neste paciente tabagista, uma síndrome pleural Hipotireoidismo Infecciosos
(dor torácica ventilatório-dependente) com dados no exame
Diálise peritoneal Quilotórax
clínico compatíveis com derrame pleural, portanto, a ra-
Urinotórax Sarcoidose
diografia de tórax é o próximo passo. Neste caso, em tela, a
provável etiologia é derrame pleural neoplásico secundário a Cateteres centrais
Pós-revascularização mio-
câncer de pulmão. Resposta d. cárdica, síndrome de Meigs
Gabarito oficial, resposta e. (*) Mais frequente um exsudato.
105. Derrame pleural parapneumônico com pH < 7 é indi-
cativo de derrame pleural prapneumônico complicado ou 111. Este paciente de meia-idade, fumante de longa data, com
empiema, portanto, consistindo em indicação precisa de to- uma síndrome de derrame pleural, a princípio, poderia parecer
racocentese com drenagem em selo d’água. Resposta b. trata-se de câncer de pulmão com metástase pleural. Apenas a
princípio, pois ao analisarmos as características laboratoriais
do derrame pleural nos deparamos com exsudato com ADA
106. O sinal da silhueta é a não definição dos bordos car- superior a 40 UI/L, aspecto que é absolutamente relevante para
díacos no raio X de tórax em PA. Ele é observado quando o diagnóstico de tuberculose pleural. Resposta b.
não definimos a imagem da borda do átrio D pelo compro-
metimento do lobo médio, e a não definição da imagem do
ventrículo esquerdo por comprometimento da língula. A 112. É extremamente comum que se tenha um pequeno der-
patologia que mais frequentemente leva a esta alteração é a rame pleural em pacientes portadores de pneumonia. Na
pneumonia. Resposta b. maioria das vezes, são estéreis e se resolvem com o tratamen-
to da doença. A evolução para empiema determina indicação
precisa para drenagem em selo d’água (opção A, errada!). Os
107. Trata-se de um exsudato com predomínio linfomo- derrames neoplásicos são classicamente exsudatos (opção B,
nonuclear sendo compatível com tuberculose pleural, ne- errada!). Derrame pleural volumoso, sem manifestações fe-
oplasia, embolia pulmonar, colagenose entre outros. Os bris, é, de fato, sugestivo de malignidade (opção C, correta!).
derrames parapneumônicos e empiemas são de predomínio A recidiva é uma característica dos derrames neoplásicos; e
polimorfonuclear. Recente estudo com bom número de pa- não de todos os processos inflamatórios (opção D, errada!).
cientes demonstrou que nos quadros de embolia pulmonar O derrame pleural tuberculoso é paucibacilar; a identificação
o achado mais frequente é de exsudato podendo ser linfo- de BAAR é de, no máximo, 10% dos casos (opção E, errada!).
mono ou polimorfonuclear, e uma pequena quantidade de Resposta c.
transudatos (este é um dilema, você encontrará em vários
textos que abordam derrame pleural, ora a embolia pulmo-
nar no grupo dos transudatos, e em outros no grupo dos 113. O tratamento para tuberculose foi feito pelo quadro
exsudatos). Resposta d. clínico característico e o líquido pleural compatível. Este é
chamado tratamento de prova. Nesta situação, devemos re-
ver o paciente em 30 dias para avaliar a melhora CLÍNICA.
108. ICC, síndrome nefrótica e cirrose levam a um transuda- A melhora radiológica poderá levar mais tempo. Lembrando
to. A amilase ocorre em exsudatos por pancreatite, neoplasia que na TB Pleural a pesquisa de BAAR normalmente é nega-
metastática para pleura e rotura de esôfago. Resposta c. tiva no líquido e a confirmação é feita com ADA alto (> 40

114
UI/L) em exsudato linfomononuclear e/ou com fragmento 120. A distribuição do edema pulmonar é heterogênea e não
de biópsia evidenciando granuloma com ou sem BAAR no respeita uma ordem. O restante faz parte do diagnóstico.
fragmento. Resposta b. Resposta e.
114. Artrite reumatoide juvenil (serosite) e Esclerodermia 121. Leucocitose com predomínio de PMN, glicose baixa (<
(alveolite) podem acometer os pulmões, porém raramente 60 mg/dL), pH < 7,3 e DHL > 1.000 UI/L são os aspectos
levam a hemoptoicos. Colangite esclerosante primária não mais característicos para empiema. Resposta b.
acomete o sistema respiratório. Granulomatose de Wegener é
uma vasculite sistêmica com acometimento renal, vias aéreas
superiores e pulmões e que com maior frequência têm como 122. São características laboratoriais para empiema:
um dos seus principais sintomas a hemoptise. Resposta a. pH < 7,3
Glicose < 60 mg/dL
115. O derrame pleural na cirrose hepática caracteriza-se por DHL >1.000 UI/L
ser um transudato, sendo secundário tanto à hipoproteine- Leucocitose com predomínio de PMN
mia como à formação de pertuitos diafragmáticos, que per-
mitem a passagem do líquido da cavidade abdominal para Resposta a.
a pleural. Todas as outras causas são exsudatos. Resposta c.
123. O hemotórax de pequeno volume, mesmo traumático,
pode ser reabsorvido espontaneamente. Todos os outros
116. O enunciado reforça tratar-se de um paciente com his-
quadros são de indicação de drenagem imediata. Resposta e.
tória de etilismo. O quadro de dor em andar superior de ab-
dome associado a derrame pleural é compatível com pancre-
atite. Nesta situação clínica o aspecto laboratorial é de um 124. A presença de acidificação do líquido sugere metabolis-
exsudato com amilase alta. Resposta d. mo bacteriano, e não alcalização. A incidência do derrame
pleural parapneumônico pode chegar a 40% das pneumonias,
e o Pneumococos é o principal germe. O aumento do DHL >
117. A sarcoidose é uma doença sistêmica de etiologia desco-
1.000 UI/L e glicose baixa, além de pH ácido, são indicativos
nhecida que acomete a população negra em relação de 3 até 40
de empiema. O uso de fibrinolíticos intrapleural parece não re-
para 1 e que envolve os pulmões em 90% dos casos, com o aco-
duzir o número de pacientes que vão para cirurgia. Resposta a.
metimento mais comum na forma de linfonodomegalia hilar
bilateral e menos frequente pneumopatia intersticial. Normal-
mente cursa por longo período como assintomática e o paciente 125. A paciente em questão possui uma doença intersticial já
é tipicamente não reator ao PPD. Tuberculose raramente cursa em evolução para fibrose avançada. Tendo sido afastadas ou-
em adultos apenas com linfonodomegalias. Metástases medias- tras possibilidades em pacientes acima de 50 anos, com fibrose
tinais bilaterais e assintomáticas são raras. Linfoma acometeria predominando nas bases, e afastadas outras causas, fechamos 3
outras cadeias ganglionares, além de não existis nenhuma alte- critérios maiores de fibrose pulmonar idiopática. A pneumonia
ração pulmonar ou clínica. Lembre: negro + linfonodomegalia por hipersensibilidade normalmente está associada à exposição
bilateral e simétrica já é um forte indício para pensarmos em a pássaros ou mofo. A sarcoidose apresenta associação a adeno-
sarcoidose. Se tiver associado à uveite, artrite, paralisia facial pe- megalias hilares, e o aspecto tomográfico de linfangioleiomio-
riférica, a probabilidade é muito maior. Resposta a. matose é diferente, sendo marcado por múltiplos cistos pulmo-
nares (semelhante por vezes aos cistos da PPC), além de ser uma
doença associada a mulheres em idade reprodutiva. Resposta c.
118. A tuberculose pleural (TBP) caracteriza-se por um ex-
sudato com predomínio linfomononuclear com linfócitos
aumentados, porém não maiores que 5.000/mm³. A glicose 126. O empiema em idade escolar é causado por Pneumo-
pode ser baixa da mesma forma que o pH, porém é raro ser coco, sendo a drenagem pleural fechada a opção terapêutica.
inferior a 7,2 e o número de mesoteliócitos é frequentemente Os parâmetros do líquido pleural são os mesmos do adulto.
baixo. A pesquisa direta e cultura do líquido são menores que Normalmente, a resolução do quadro é boa, com pouco ou
15% e o diagnóstico se dá mais comumente pelo achado de nenhum espessamento pleural. Portanto, os fibrinolíticos,
níveis elevados de ADA (acima de 40 UI/L) ou por biópsia que podem ser uma opção terapêutica discutível no adulto,
com pleurite granulomatosa. Portanto, a alternativa D tam- não são indicados em crianças, visto a baixa incidência de
bém deve ser considerada correta. Resposta a. empiema multiseptado. Resposta a.
119. No caso de pneumonias, onde o agente etiológico é o S. 127. Fibrose pulmonar idiopática não tem nenhum trata-
aureus, o derrame para pneumônico está presente em 40% mento que efetivamente mude a sua morbidade ou morta-
dos casos em adultos e 70% em crianças. Neste caso, a alter- lidade. Pela idade e pela CVF, o paciente está fora dos pro-
nativa coincidente A – Pneumonia por Estafilococus respon- tocolos clássicos de transplante. O2 suplementar deve ser
de o enunciado. Resposta a. fornecido para o paciente em questão. Resposta e.

115
128. A definição da alternativa A é cornagem. Dispneia asso- 134. Das alternativas, a medicação relacionada com fibrose pul-
ciada a fraturas ou contusão pulmonar não têm designação es- monar é a bleomicina. Depois da amiodarona, é a segunda dro-
pecial. Traumatopneia é definida como ruído produzido pela ga que mais frequentemente leva a estas alterações. Resposta b.
entrada e saída do ar numa ferida aberta do tórax. Resposta d.
135. A presença de opacidades alveolares e hemoptises de
129. O envolvimento renal dá-se por vasculite renal com depo- repetição nos faz lembrar de duas das doenças acima: G. de
sição de imunocomplexos. O c-ANCA (ANCA que reage contra Wegener e S. de Goodpasture. O que fecha o diagnóstico é
uma serina proteinase 3) está relacionado com o diagnóstico e a presença de imunofluorescência linear na membrana ba-
principalmente com o prognóstico. Qualquer órgão pode estar sal epitelial, ou seja, no alvéolo. A imunofluorescência é um
acometido (embora a apresentação clínica mais habitual seja de exame determinante na biópsia para determinar presença de
uma síndrome pulmão-rim) e é importante a manutenção do anticorpos. Lembrar deste detalhe (Imunofluorescência =
tratamento por período prolongado, evitando-se dessa forma anticorpos) e que o fragmento não pode ser conservado no
recidiva, que pode ocorrer em até 50% dos casos. Resposta a. formol. Deve ser encaminhado em água ou soro. A GW está
associada coom c-Anca (antiproteinase 3). Resposta b.
130. O quadro clínico e radiológico nos leva a pensar em um

136. A associação de TB pleural e pulmonar é menor do que
Derrame Pleural Parapneumônico/Empiema. Portanto, está
30% dos casos. A maior parte é unicamente pleural, sem ne-
indicada a toracocentese, o que revelou um provável exsuda-
nhuma alteração radiológica no parênquima pulmonar. O
to (DHL = 1.100 mg/dL). Não temos o diferencial, pois em
líquido pleural demonstra classicamente um exsudato com
DP com predomínio linfomononuclear poderiamos encontrar
predomínio linfomononuclear, glicose baixa com poucos
também estas alterações de pH e glicose. Dentro das alterna-
mesoteliócitos (< 5%). Tanto a pesquisa direta como a cul-
tivas que encontramos, a mais correta é a C, pois sendo um tura para BAAR no líquido pleural tem baixa positividade
exsudato polimorfonuclear, temos mais características de em- e o diagnóstico deve ser realizado ou por dosagem da ADA
piema (líquido turvo, DHL > 1.000 mg/dL e glicose abaixo de acima de 40 UI/dL no líquido pleural ou pela biópsia com
40 mg/dL), apesar do pH estar limítrofe. As outras alternativas pleurite granulomatosa, com necrose caseosa ou com BAAR
são incorretas, pois a determinação de transudato é através dos no tecido por pesquisa direta ou cultura. Resposta a.
critérios de Light e não devemos depender de Gram ou cultura
para classificar um empiema. Lembrar que esta também é uma
divisão de um DP parapneumônico. Resposta c. 137. A TB pleural é caracterizada por 70% dos casos como
doença apenas na pleura. Na análise do líquido, encontramos
exsudato com grande aumento de linfócitos (> 70%), pobreza
131. O caso em questão é clássico de aspiração. Só faltava a de- de mesoteliócitos, grande quantidade de proteínas e adenosi-
terminação do sibilo localizado e pneumonias de repetição. Po- na deaminase alta (> 40 UI/L). Resposta a.
rém, a citação do episódio de sufocação, após os sibilos que não
melhoram o caso, é característico de corpo estranho. Asma teria
melhorado com a terapêutica habitual. O paciente apresentou 138. Leve ou nenhuma. É diagnóstico de SDRA quando esta
relação for ≤ 200. Lesão pulmonar aguda ≤ 300 e acima de
refluxo prévio, porém terminou o quadro como a maior parte
400, estaria normal.
das crianças antes de 1 ano de idade. Em relação ao quadro agu-
do de laringotraqueobronquite, falta a febre. O diagnóstico e o Definição de SDRA e LPA pela Conferência
tratamento são realizados com raio X de tórax para localização norteamericana e europeia (1994)
da imagem e broncoscopia respectivamente. Resposta d. 1- Início agudo de desconforto respiratório
2- Hipoxemia:
LPA (lesão pulmonar aguda) = PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
132. Dor torácica tipo pleurítica, súbita, em jovem, lembra
SDRA = PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg;
Pneumotórax. O exame físico com diminuição do murmúrio
vesicular e o achado de timpanismo confirmam esta suspeita. 3- Consolidação bilateral ao raio X simples de tórax;
O exame indicado no caso em questão é o raio X de tórax e o 4- Ausência de sinais de insuficiência ventricular es-
achado será uma hipertransparência unilateral. Resposta d. querda ou pressão capilar pulmonar ≤ 18 mmHg;
133. A osteomielite é uma complicação incomum nos empie- Resposta a.

mas pleurais. Na fase de organização, normalmente o trata-
mento com melhores resultados é o cirúrgico, de preferência 139. Apesar de parecer ser tuberculose, devemos proceder à
por videotoracoscopia. Na fase crônica, a análise mais im- sequência correta, que é diferenciar transudato de exsudato,
portante é avaliar através de exames de imagem se existem caracterizar o predomínio de células se linfomono ou poli-
multiloculações. A pleurostomia é uma opção nos empiemas morfonuclear e dosagem de ADA no caso de linfomononu-
pleurais crônicos, que não responderam a outros tratamen- clear. O PPD tem pouco valor diagnóstico na TB pleural, pois
tos propostos, inclusive cirurgia prévia. Na fase exsudativa, a poderá apresentar-se + ou +++ ou negativo. Caso o ADA seja
drenagem em selo d’água é uma excelente opção. Resposta c. inconclusivo, então passamos para biópsia pleural. Dentre as

116
alternativas, A e C incluem o PPD como diagnóstico. As al- mínio linfomononuclear em pacientes com menos de 40 anos.
ternativas B e D são antagônicas. Portanto, a que inclui todas Os casos de falso-positivo são poucos, relacionados, principal-
as opções é a E. Resposta e. mente com linfomas com acometimento pleural. Resposta a.
140. Essa questão não demanda muito comentário. O infarto 147. Nas doenças pulmonares difusas, o lavado broncoalve-
pulmonar leva ao derrame pleural sanguinolento. Lembrar olar não é considerado diagnóstico. É muito característico
que nem todo TEP leva ao infarto. No TEP simples, podemos em alguns diagnósticos, porém menor que 20%. A sarcoi-
ter um transudato secundário à atelectasia aguda ou mais co- dose é uma doença granulomatosa mediada pelo linfócito T.
mumente um exsudato. Lembre, no entanto, que a principal A fibrose pulmonar idiopática tem o linfócito como célula
causa de derrame pleural tipo transudato é a ICC. Resposta b. principal. A pneumonia intersticial descamativa caracteriza-
-se por aumento de linfócitos e células epiteliais no lavado
broncoalveolar e pobreza de macrófagos. Resposta c.
141. Dentro dos critérios de SDRA, estão a relação PaO2/
FiO2 abaixo de 200, a alteração radiológica característica, o
fator predisponente e a ausência de ICC. Este último não pre- 148. Adenosina deaminase (ADA): enzima que existe em
cisa, necessariamente, de monitorização para afastar o diag- grande quantidade em linfócitos e monócitos ativados, so-
nóstico. Poderão achar em alguma literatura pressão capilar bretudo em linfócitos T Helper. Ela promove a deaminação
pulmonar abaixo de 18 mmHg, porém esta é somente usada da adenosina para inosina e da deoxiadenosina para deo-
quando temos dúvida clínica quanto à presença de ICC, por- xiinosina. A sensibilidade e especificidade da ADA para
tanto, não é prioritária. Resposta d. diagnóstico de tuberculose no derrame pleural dependerá
do cutoff usado (varia conforme o estudo e a metodologia
usada); atualmente, o cutoff recomendado é de 40 UI/L (sen-
142. A alternativa E indica um típico derrame pleural parap- sibilidade = 91 a 100%, e especificidade de 81 a 94%; valor
neumônico. A drenagem nestes casos (empiema) está indica- preditivo positivo de 84 a 93%, e valor preditivo negativo de
da quando pH < 7,2-7,1, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1.000/ 89 a 100%). Entretanto, quanto maior a prevalência da tu-
dL e derrame purulento. O tempo de drenagem é em torno berculose em uma determinada região, maior o valor pre-
de uma semana. Pneumococos é a primeira causa em adulto e ditivo positivo do exame. Em algumas situações que não a
em crianças, é o Estafilococo. Resposta e. tuberculose, pode haver elevação da ADA no líquido pleural,
especialmente em linfomas e raramente em empiema pleural.
Resposta e.
143. Os derrames pleurais secundários à embolia pulmonar
são transudatos em 25-35% dos casos e exsudatos no restan-
te. A principal causa de derrames pleurais é a insuficiência 149. O teste de Kveim-Siltzbach consiste na injeção intra-
cardíaca congestiva e na totalidade são transudatos. A ADA é dérmica de uma suspensão tratada de extrato de baço com
o principal marcador para tuberculose pleural com alta sen- sarcoidose. A região da pele é então biopsiada, produzindo
sibilidade e especificidade, porém alguns casos de neoplasias lesões semelhantes à sarcoidose em 70 a 80% dos indivíduos
(principalmente o linfoma) e alguns casos de colagenoses po- com sarcoidose. É pouco utilizado devido à falta de disponi-
dem cursar com ADA aumentada, como também raramente bilidade da suspensão e à facilidade da realização da biópsia
o empiema. A drenagem de tórax fechada no empiema está atualmente, sendo considerado atualmente um método de
indicada nos casos em que existe a saída de pus à toracocen- valor histórico para sarcoidose. Resposta e.
tese, DHL acima de 1.000 U/L e pH abaixo de 7,2. Resposta d.
150. Os derrames pleurais parapneumônicos não complica-

144. O transudato é definido pelos critérios de Light: relação
dos apresentam caracteristicamente pH > 7,2, glicose > 40
entre proteína pleural/sérica < 0,5 e DHL pleural/sérica < 0,6,
mg/dL, cultura e Gram- ausentes, DHL e proteínas elevados.
por dosagem do DHL isolado no líquido < 200 UI/L, A do-
Em derrames pleurais complicados, há necessidade de drena-
sagem isolada de glicose ou amilase não diferencia as duas
gem quando houver a presença de pus na punção pleural, ou
situações clínicas. O colesterol pleural isolado < 60 mg/dL
caracteriza transudato com alta sensibilidade e especificidade. bactérias no Gram, glicose < 70, pH < 7,2. São diferenciais da
Resposta c. ADA > 40 UI/L no derrame pleural, tuberculose, empiema
(raramente), artrite reumatoide, neoplasias (principalmente
linfomas) e síndrome de Guillan-Barré. Resposta d.
145. O uso de corticoide para as SARA (SDRA) já foi moti-
vo de vários estudos, sendo os resultados pouco animadores.
Algumas publicações demonstraram benefício na fase proli- 151. A sarcoidose é uma doença sistêmica caracterizada por
ferativa, na qual podemos observar predomínio de eosinófi- granulomas inflamatórios. Atinge o pulmão em 90% dos ca-
los no LBA. Resposta c. sos, porém pode também atingir outros órgãos, como pele
(eritema nodoso), rim, coração, nervos e fígado. A linfono-
domegalia é frequente. Achados laboratoriais mostram VHS
146. A dosagem de adenosina deaminase (ADA) tem alta es- elevada, hipercalcemia (5% dos casos), hipercalciúria (20%
pecificidade e sensibilidade para diagnóstico de tuberculose dos casos), aumento dos níveis da enzima conversora de an-
pleural, principalmente na presença de exsudatos com predo- giotensina (40 a 80%). Anergia cutânea está presente em 70%

117
dos casos. Parte dos pacientes é assintomática, investigada 152. O primeiro passo a ser dado diante de um derrame pleu-
após algum achado de exame físico ou radiológico. É indi- ral é diferenciar um transudato de um exsudato, pois isso
cação para tratamento com corticoides orais, sintomas cons- implica diagnósticos bem distintos. A maneira mais prática
titucionais, hipercalcemia, alterações oculares, acontecimen- de distinguir um do outro é dosar proteínas e desidrogenase
tos do sistema nervoso central, hepatite, lesões pulmonares lática (DHL), tanto no líquido pleural quanto no sangue (cri-
sintomáticas e acometimentos cardíacos. térios de Light), e realizar o gradiente da albumina soro-lí-
quido pleural (albumina sérica - albumina líquido pleural).
Não existem estudos de dose-resposta com os corticosteroi-
A interpretação dos achados é a seguinte:
des orais na sarcoidose. Na sarcoidose pulmonar, uma dire-
triz de 1999 sugeriu que a dose inicial de prednisolona (ou Relação de proteínas ≤ 0,5 e de DHL ≤ 0,6: compatível
equivalente) seja de 20-40 mg/dia, diariamente ou em dias com transudato.
alternados, por um período de 1-3 meses, com posterior Relação de proteínas > 0,5 ou de DHL > 0,6: compatível
reavaliação. Nos indivíduos respondedores, orienta-se uma com exsudato;
redução gradual até dose de 5-10 mg/dia, mantendo-se o
Gradiente albumina soro-líquido pleural (albumina séri-
tratamento por 12 meses, no mínimo. Em alguns pacientes,
ca – albumina líquido pleural ≤ 1,2): utilizado quando os
pode ser melhor continuar o tratamento por um mínimo de
critérios de Light indicam ser exsudato, mas a suspeição
dois anos para prevenir recaídas. Doses elevadas (1 mg/kg ao
clínica é de transudato; pacientes com ICC descompen-
dia) são tradicionalmente reservadas para casos graves, com
sada, por exemplo, sob a influência de diuréticos, podem
risco de vida ou prejuízo de função vital (sarcoidose cardía-
ser erroneamente classificados como exsudatos (“pseu-
ca, neurológica ou ocular grave). Na sarcoidose cardíaca, um
doexsudato”), o que se explica pela abertura de poros no
estudo não mostrou diferença na sobrevida entre pacientes
endotélio pela elevação da pressão hidrostática, permitin-
tratados com dose diária maior ou igual a 40 mg de predni-
do, assim, a passagem de macromoléculas para a cavidade
sona e aqueles tratados com dose de 30 mg ou menos. O uso
pleural; a utilização do gradiente albumina soro-líquido
do corticosteroide em dias alternados é tão efetivo quanto o
pleural nesta situação auxilia a confirmar o diagnóstico
tratamento diário. O uso de corticoide inalatório é indicado
de transudato, se superior a 1,2.
em casos em que haja hiperreatividade brônquica com doen-
ça parenquimatosa irrelevante. Geralmente, os exsudatos cursam com valores de proteína
total no líquido pleural superiores a 3 g/dL.
Outros agentes não raramente utilizados incluem os fárma-
cos antimaláricos e o metotrexato. A cloroquina e a hidro- Outros estudos têm sugerido o acréscimo da dosagem do co-
xicloroquina são úteis para tratamento da sarcoidose cutâ- lesterol no líquido pleural (ou a relação no líquido pleural
nea, para hipercalcemia e em formas pulmonares crônicas, sobre a sérica) para aumentar a especificidade do exsudato:
como agentes poupadores de corticosteroides. A cloroquina Colesterol no líquido pleural > 60 mg/dL: sensibilidade =
é utilizada inicialmente na dose de 500 mg/dia e a hidroxiclo- 54%; especificidade = 92%.
roquina na dose 200 a 400 mg/dia. Avaliação oftalmológica Colesterol no líquido pleural > 43 mg/dL: sensibilidade =
periódica, a cada seis meses, para retinopatia é indicada. O 75%; especificidade = 80%.
metotrexato é frequentemente utilizado nas formas crônicas
nas doses de 10 a 15 mg em tomada única semanal com con- Colesterol pleural/sérico > 0,3: sensibilidade = 89%; espe-
trole antes e periodicamente da função hepática e do hemo- cificidade = 81%.
grama. Resposta b. Resposta c.

Questões para Treinamento
5 Pneumonias e temas gerais
“O êxito da vida não se mede pelo caminho que você conquistou, mas sim pelas dificuldades que você superou.”
Abraham Lincoln.
UNIFESP – R1 – 2016 UNITAU – R1 – 2016

1. Mulher de 28 anos de idade, em tratamento para 3. Paciente, 70 anos, mora com sua família, procura a
pneumonia comunitária com levoflaxacina 500 mg/ emergência com queixa de febre 38 ºC há dois dias,
dia há 3 dias, refere não ter melhorado da tosse e está tosse produtiva com catarro amarelado e espesso e
evoluindo com tontura. Chegou no PS e sinais vitais dor na base do hemitórax esquerdo ao respirar pro-
iniciais demonstravam: FC = 120 bpm, FR = 12 ipm, fundamente. Antecedentes de tabagismo. Afirma que
PA= 100/60 mmHg, saturando 94%. Ao exame: REG, deixou de fumar há 10 anos. No exame físico do tó-
afebril corada, acianótica orientada, vigil, peso = 50 rax, observam-se estertores creptantes na base do pul-
kg, estertores crepitantes com roncos na base direita, mão esquerdo. FR: 24 irpm, FC: 105 bpm, PA: 110 ×
RCR em 2T, BNF, enchimento capilar de 3 segundos, 70 mmHg. Em relação ao diagnóstico, é CORRETO
abdome normal, membros inferiores sem edemas ou afirmar:
sinais de TVP, apresentando livedo. Qual dos achados a) trata-se de Pneumonia Adquirida na Comunidade.
abaixo estabelece mau prognóstico? A radiografia de tórax é indicada para confirmar o
a) frequência cardíaca e enchimento capilar diagnóstico e, mesmo, para auxiliar na programação
b) pressão arterial e frequência cardíaca terapêutica
c) pressão arterial e enchimento capilar b) trata-se de uma traqueobronquite, e não é necessá-
d) enchimento capilar e presença de livedo rio realizar a radiografia de tórax
e) pressão arterial e livedo c) para fazer o diagnóstico, é preciso realizar hemogra-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ma, PCR, radiografia de tórax e cultura do escarro
d) trata-se de pneumonia atípica, portanto é importan-
te realizar a cultura do escarro
IAMSPE – R1 – 2016 e) trata-se da primeira manifestação da DPOC agudi-
2. Pré-escolar com síndrome da imunodeficiência ad- zada
quirida e pneumonia lobar à direita, com pequeno
derrame pleural. Assinale a alternativa que apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
o agente etiológico mais provável.
a) Streptococcus pneumoniae
FMABC – R1 – 2016
b) Haemophylus influenzae
c) Pneumocystis carinii 4. Adolescente, 14 anos, feminino, procura o Pronto
d) Staphylococcus aureus Atendimento com quadro de febre baixa, cefaleia e
e) Mycoplasma pneumoniae mal-estar há três dias. Refere que há duas semanas
vem apresentando tosse inicialmente seca, tornan-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do-se produtiva há dois dias. O exame físico revela
119
orofaringe hiperemiada e estertores finos em bases b) com o uso maciço das quinolonas respiratórias para
pulmonares. O raio X de tórax revela presença de o tratamento dessas infecções, a pressão seletiva da
infiltrado intersticial nos lobos inferiores. Pensando- terapia antimicrobiana trouxe uma diminuição sig-
-se no diagnóstico mais provável, o agente etiológico nificativa do envolvimento do Estreptococcus pneu-
mais provável é? moniae nessas infecções
a) Mycoplasma Pneumoniae c) os inquéritos de soroprevalência ainda têm aponta-
b) Streptococcus Pneumoniae do o pneumococo como o agente mais associado a
c) Haemophilus Influenzae quadros de pneumonia comunitária
d) Moraxella Catarrhalis d) quando consideramos a abordagem terapêutica pre-
suntiva das pneumonias comunitárias, a definição
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA inicial da etiologia típica ou atípica é fundamental
e) o achado de pneumococo com concentrações inibi-
tórias mínimas (MICs) é comum no Brasil e já deve
UNIOESTE – R1 – 2016 ser incorporado na escolha terapêutica
5. Todas as medidas a seguir comprovadamente redu-
zem a incidência de PAV (pneumonia associada à  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ventilação mecânica), EXCETO:
a) higiene oral com Clorexedine IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2016
b) profilaxia de úlcera de stress 8. Um paciente, de 25 anos, procurou o PS por tosse pro-
c) manter a cabeceira do leito elevada entre 30-45 dutiva, expectoração marrom, febre de até 38,5 °C e dor
graus torácica à esquerda há 5 dias. Afebril, orientado, sem
d) interrupção diária da sedação comorbidades. MV+ com estertores subcrepitantes no
e) utilização de antibiótico profilático para a descoloni- hemitórax E. PA:110/70 mmHg, FC: 88, FR: 28 ipm,
zação do trato gastrointestinal SpO2 :88%, T: 36,8 °C, Hb: 14,0, Leucócitos: 4.500 /mm3
sem desvio à esquerda; ureia: 32. A radiografia de tórax
UNAERP – R1 – 2016 apresentava opacidade compatível com processo pneu-
6. As pneumonias comunitárias apresentam altas taxas mônico à esquerda. CURB-65 = 0 pontos. Diante desse
de frequência. Entretanto, alguns estudos sugerem quadro, é correto afirmar que a conduta seria
que esse diagnóstico é superestimado. Assinale a op- a) alta com amoxicilina VO por 7-10 dias
ção que melhor justifica essa afirmação. b) alta com levofloxacina VO por 7 dias
c) alta com azitromicina VO por 3 dias
a) a classe médica opta por tratar essas infecções de
d) internação para antibioticoterapia
forma preventiva, já que a mortalidade consequente
e) encaminhamento ambulatorial ao pneumologista
da doença vem aumentando em idosos
b) o diagnóstico da doença pode ser difícil em grupos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
epidemiológicos específicos, como os pacientes por-
tadores de insuficiência cardíaca e doença pulmonar
obstrutiva crônica, pela eventual semelhança das AMRIGS – R3 Clínica Médica – 2016
apresentações clínicas de outras patologias nesses 9. Paciente masculino, 70 anos, vem à consulta com quei-
pacientes xa de febre, dispneia leve, tosse produtiva, expectora-
ção purulenta e dor ventilatório-dependente em he-
c) os pacientes nas faixas etárias extremas raramente
mitórax direito há 2 dias. Ao exame, apresenta sinais
apresentam um quadro clínico típico, sendo então
vitais estáveis e crepitantes em terço inferior do pul-
necessário iniciar tratamento com antibióticos mes-
mão direito. Há 1 mês, foi submetido à prostatectomia
mo sem uma definição diagnóstica por neoplasia e ficou internado por 7 dias, sem outras
d) a supervalorização do diagnóstico se justifica pela comorbidades. Em relação ao manejo desse paciente, é
altíssima taxa de associação entre doenças cardio- correto afirmar que o diagnóstico mais provável é:
pulmonares e pneumonias bacterianas graves a) pneumonia e está indicada a internação para trata-
e) as fibroses pulmonares e as outras doenças inters- mento com antibiótico intravenoso, visando cobertu-
ticiais do pulmão, de alta prevalência na população ra apenas para bacilos gram-negativos nosocomiais
geral, podem se apresentar com achados clínicos e ra- b) embolia pulmonar e está indicada a internação para
diológicos semelhantes às pneumonias comunitárias investigação
c) pneumonia e o paciente deve receber antibiótico por
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA via oral no domicílio, visando cobertura para bacilos
gram-negativos da comunidade
d) embolia pulmonar e está indicado o início da anticoa-
UNAERP – R1 – 2016
gulação oral, sem necessidade de internação hospitalar
7. Quanto à etiologia, assinale a opção correta em
e) pneumonia e está indicada a internação para trata-
relação às pneumonias comunitárias. mento com antibiótico intravenoso, visando cober-
a) a definição etiológica é imprescindível na aborda- tura para bacilos gram-negativos e cocos gram-posi-
gem terapêutica dessas infecções, justificando sem- tivos
pre a obtenção de amostras respiratórias, mesmo
que por metodologias invasivas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

120
AMRIGS – R3 Clínica Médica – 2016 presença de condensações parenquimatosas bilaterais

10. Qual das medidas abaixo tem ensaio clínico rando- e os exames de sangue revelavam hiponatremia (128
mizado comprovando sua eficácia na prevenção de mEq/L) e retenção azotada (creatinina = 3,2 mg/dL;
pneumonia associada à ventilação mecânica? ureia = 96 mg/dL). É formulada a hipótese diagnós-
a) manter cabeceira elevada (45º) tica de pneumonia por Legionella pneumophila. Para
b) uso de bloqueadores H2 (ranitidina) para prevenir decidir a investigação diagnóstica que será recomen-
úlcera de estresse dada, deve-se considerar que a:
c) dieta enteral pós-pilórica a) pesquisa do DNA da Legionella através de exame
d) controle glicêmico rigoroso imunocromatográfico é o exame padrão-ouro para
e) uso de pró-cinéticos (metoclopramida) o diagnóstico
b) presença de escassos bacilos Gram-positivos ple-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA omórficos no escarro ajuda no reconhecimento da
doença
c) pesquisa de antígeno na urina não é mais útil, em fun-
SES-GO – R3 Clínica Médica – 2016
ção do tempo transcorrido desde o início do quadro
11. Um quadro de pneumonia adquirida na comunidade,
d) administração prévia de amoxicilina-clavulanato
em paciente adulto portador de DPOC, sem necessi-
não afeta a capacidade de identificar a presença do
dade de internação e sem uso recente de antibióticos,
patógeno
deve ser tratado, preferencialmente, com:
a) macrolídio + betalactâmico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) macrolídeo isolado
c) betalactâmico isolado
d) cefalosporina de 4ª geração UERJ – R3 Clínica Médica – 2016
14. Um paciente internado no isolamento da Hematologia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA após ser submetido a transplante de medula óssea, mo-
tivado por recaída pós-tratamento de um linfoma não
Hodgkin difuso de grandes células, evolui com dois pi-
cos febris (superiores a 38,5 ºC), dispneia, tosse, dor to-
12. Uma paciente de 68 anos é admitida no hospital para
rácica tipo pleurítica e hemoptise. Seu leucograma revela
investigação de quadro agudo (três dias de evolução)
neutropenia grave (cerca de 80 neutrófilos/mm3) e a to-
de febre alta, dispneia e tosse seca. Ao exame físico,
mografia computadorizada de tórax mostra infiltrado
além de febre e taquipneia, a paciente apresenta se-
pulmonar e uma lesão cavitária, estando presente o sinal
miologia compatível com derrame pleural à esquer-
do halo. O paciente vinha em uso de profilaxia contra in-
da, sendo auscultados bilateralmente também alguns
fecção por Candida, mas a análise do escarro processado
estertores esparsos. Ela tem diagnóstico de hiperten-
com coloração da prata revela a presença de hifas ramifi-
são arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipi-
cadas em ângulo agudo (45º). Além da solicitação da do-
demia e infecções urinárias de repetição. Atualmente,
sagem sérica de galactomanana, o fármaco que deve ser
está em uso de anlodipina, captopril, metformina,
preferencialmente introduzido no esquema terapêutico é:
atorvastatina e nitrofurantoína. Seu hemograma re-
a) fluconazol
vela apenas eosinofilia. A telerradiografia de tórax em
b) voriconazol
PA revela condensações alveolares esparsas bilaterais
c) caspofungina
e derrame pleural moderado à esquerda, cuja punção d) anfotericina B
dá saída a líquido de tonalidade amarelo-citrino, rico
em eosinófilos (20%). Uma broncoscopia permite a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
obtenção de lavado broncoalveolar que também se
revela rico em eosinófilos (17%). A melhor conduta a
ser instituída neste momento é: Unifesp – R3 Clínica Médica – 2016
a) solicitar a realização de biópsia pleural 15. Homem de 30 anos de idade está internado na semi-
b) suspender a administração da nitrofurantoína -intensiva por insuficiência respiratória por pneumo-
c) iniciar tratamento com prednisona 1mg/kg/dia nia, apresentando Swab nasal positivo para influenza.
d) realizar investigação para parasitoses intestinais Qual seria a melhor conduta frente ao isolamento res-
piratório?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) manter o isolamento respiratório até alta do paciente
b) manter o isolamento até término dos sintomas
c) manter o isolamento por 24 horas após início do tra-
UERJ – R3 Clínica Médica – 2016 tamento
13. Uma paciente de 56 anos é transferida para a enfer- d) manter isolamento após um escarro negativo para
maria em função de uma pneumonia que não respon- influenza
dia ao tratamento com amoxicilina-clavulanato. Ela e) manter isolamento respiratório por 48 horas do iní-
iniciou o quadro atual cerca de nove dias antes, tendo cio do antiviral
apresentado febre, tosse, rebaixamento de consciên-
cia e diarreia. A telerradiografia de tórax mostrava a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

121
AMP – Clínica Médica – 2015 Instituto de Olhos de Goiânia-GO – 2015

16. Paciente de 23 anos de idade, com quadro de tosse, 19. Uma paciente de 8 anos, previamente hígida, é le-
expectoração amarelada, mialgia, febre. Rx com con- vada ao pronto-socorro com historia de febre, tos-
solidação em base direita. Para este caso, assinale a se e dor torácica há 4 dias. Ao exame, apresenta-se
incorreta. em regular estado geral, mas febril. FC = 108 bpm
a) raio-X não é frequentemente necessário no diagnós- e FR = 44 irpm. A ausculta revela murmúrio ve-
tico diferencial de pneumonia
sicular diminuído no terço inferior do hemitórax
b) a identificação do agente etiológico é questionável,
direito. Nesse caso, o agente etiológico mais pro-
isto é, não é essencial na prática
c) uma opção terapêutica para este caso seria doxicicli- vável é:
na 100 mg via oral cada 12 horas a) Klebsiella pneumoniae
d) a hemocultura é um exame que não está indicado devi- b) Staphylococcus aureus
do o baixo rendimento e a grande chance de crescimen- c) Streptococcus pyogenes
to de bactéria que já é coberta no esquema empírico d) Haemophilus influenzae
e) as principais etiologias para este quadro são vírus, e) Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis e bactérias atípicas, como Myco-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
plama pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-PR – Clínica Médica – 2015

20. Durante um plantão noturno no pronto-socorro,
você atende um rapaz de 23 anos com queixa de febre
Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015 de até 39 ºC, tosse com secreção amarelada e dor torá-
17. Homem, 69 anos de idade, previamente hígido, en- cica à direita. Ao exame físico, o paciente encontra-se
contra-se há uma semana com tosse produtiva, febre e em regular estado geral. Os dados vitais: PA = 130/82,
dispneia. Os sintomas de falta de ar e tosse se intensifi- FC = 100, T = 38,6 °C e FR = 20. O exame do tórax
caram nas últimas 24 horas. Utilizou dipirona no perí- revela aumento do frêmito toracovocal, submacicez e
odo. Neste momento: orientado e taquipneico (frequ- estertores finos na base direita. A opção mais adequa-
da para o tratamento domiciliar é:
ência respiratória = 36 movimentos/minuto). Pressão
a) levofloxacino 500 mg ao dia por 7 dias
arterial: 130 X 80 mmHg. Decidiu-se por internação
b) levofloxacino 750 mg ao dia por 7 dias
em enfermaria. Qual deve ser o esquema antimicrobia- c) moxifloxacino 400 mg ao dia por 5 dias
no, dentre as opções abaixo, para a presente situação? d) amoxicilina 500 mg de 8 em 8 h por 7 dias
a) oxacilina + ciprofloxacina e) claritromicina 500 mg ao dia por 5 dias
b) ceftriaxona + claritromicina
c) piperacilina / tazobactan + vancomicina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) clindamicina + ceftazidima
e) cefepime + moxifloxacina UERJ – R1 – 2015
21. Um regimento do exército brasileiro servindo na
fronteira norte do país desenvolve um surto de pneu-
monia atípica. Vários recrutas apresentam, ao longo
Hospital Santa Marta – 2015 de alguns dias, febre baixa, mialgias, artralgias e tosse
18. Um paciente assintomático foi internado em enfermaria seca. Alguns evoluem com quadro cutâneo compatí-
vel com eritema multiforme, enquanto outros são afe-
coletiva de três leitos para realização de biópsia de lesão
tados por otalgia e evidências de miringite bolhosa.
subcutânea atípica não infecciosa, mas teve o procedi-
Considerando-se que todos os recrutas foram acome-
mento adiado por problemas operacionais do serviço e, tidos pelo mesmo agente etiológico, o padrão clínico
no terceiro dia de internação, passou a apresentar febre, descrito sugere que tal regimento foi infectado por:
com tosse, expectoração amarelada e dor ao respirar. A a) Mycoplasma pneumoniae
ausculta pulmonar revelou crepitações teleinspiratórias b) Legionella pneumophila
e diminuição de murmúrio vesicular em terço médio de c) Chlamydia pneumoniae
pulmão direito. Com base nesse caso hipotético, o diag- d) Chlamydia psitacii
nóstico mais provável é de pneumonia por:
a) Streptococus pneumoniae
b) Klebsiella pneumoniae
c) Haemophilus influenzae PUC-PR – Clínica Médica – 2015
d) Staphylococcus aureus 22. Durante a avaliação de um paciente com quadro de
e) Streptococcus spp tosse e febre encontrou-se os seguintes achados: tem-
peratura axilar de 38,5 C, pressão arterial de 100 x 55
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mmHg, frequência cardíaca de 105 spm e frequência

122
respiratória de 22 rpm. Havia cianose perioral e em lei- Considerando a principal hipótese diagnóstica para o
tos ungueais, associada com enchimento capilar retar- quadro clínico acima, o tratamento mais adequado é:
dado. Na ausculta pulmonar não se evidenciou ruídos a) itraconazol
adventícios. No hemitórax direito notou-se aumento b) prednisona e ciclofosfamida
do murmúrio vesicular e aumento evidente do tempo c) sulfametoxazol-trimetropim
expiratório, com relação inspiração/expiração de 1:1. d) ceftriaxone e clindamicina
Sobre esses achados é CORRETO afirmar que a: e) rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol
a) cianose desse paciente é do tipo periférica
b) ausência de estertores pulmonares afasta a possibili-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dade de consolidação pulmonar
c) ausculta pulmonar sugere derrame pleural direito
d) ausculta sugere pneumonia devido a presença de
UEPA – 2015
som pulmonar brônquico
e) ausculta pulmonar sugere pneumonia intersticial 24. Paciente do sexo masculino, 62 anos, veio ao Pronto
devido à ausência de estertores Socorro com quadro de tosse produtiva com expec-
toração amarelada e febre há 4 dias. Há um dia pas-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA sou a apresentar cansaço fácil. Nega comorbidades.
Ao exame físico: Glasgow 15; Pressão Arterial: 130 x
90 mmHg; Frequência cardíaca: 104 bpm; Frequên-
UEPA – 2015 cia respiratória: 26/minuto; Temperatura: 38,5 graus.
23. Paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, com an- Exames complementares: Gasometria arterial: pH –
tecedente de sinusite de repetição, em apresentando 7,38 / pO2 – 68mmHg / SatO2 – 94% em ar ambiente;
tosse produtiva e dispneia leve há cerca de 2 semanas. Ureia: 54 mg/dl; Sódio: 136 mEq/L; Glicemia: 145mg/
Há cerca de 4 dias o escarro tornou-se hemoptoico. dl; Hematócrito: 33,2%. Rx tórax = hipotransparência
Exame físico = regular estado geral, consciente e em base do pulmão direito, com broncograma aéreo,
orientada, dispneica leve em repouso, afebril. Pressão sem derrame pleural. Sobre o caso, a conduta mais
Arterial = 140 x 60 mmHg. SatO2: 92% em ar ambien- adequada é:
te. Frequência cardíaca = 92 bpm em repouso. Tem- a) tratamento ambulatorial com macrolídeo
peratura: 37,5 graus. Ausculta pulmonar: roncos e b) internação hospitalar em enfermaria com cefalospo-
subcrepitantes em terço médio do pulmão esquerdo. rina de 3ª geração + macrolídeo
Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéti- c) internação hospitalar em enfermaria com quinolona
cas, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopro.
respiratória
Abdômen: sem alterações. Membros inferiores: sem
d) internação hospitalar em UTI com cefalosporina de
edemas, panturrilhas livres. Exames complementares
3ª geração + macrolídeo
= Eletrocardiograma: sem alterações; Radiografia de
e) internação hospitalar em UTI com quinolona
tórax (ver abaixo); Hemoglobina: 11,3 g/dl; Hemató-
respiratória
crito: 34%; VCM: 88fl; Leucócitos: 11.300/mm3 com
65% de segmentados; Plaquetas: 320.000/mm3; Ureia:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
45mg/dl; Creatinina: 0,7 mg/dl; Urina simples: pH
6,0 / densidade 1025 / proteínas +1 / hemácias 45 por
campo / leucócitos 8 por campo; FAN: negativo; C3: UEPA – 2015
98 mg/dl (normal: 86 – 184mg/dl); C4: 24 mg/dl (nor- 25. Adolescente com 11 anos de idade, com diagnóstico
mal: 20 – 58 mg/dl); ANCA-p: negativo; ANCA-c: pode asma, está apresentando a 10 dias tosse produtiva
sitivo; Anti-HIV 1 e 2: negativo; Pesquisa de BAAR e após quadro gripal, sem febre e sem piora da asma
Cultura de lavado broncoalveolar: negativos. nesse período. A justificativa para atendimento de
emergência é a tosse. Ao exame, apresenta AP: es-
tertores nas bases e raros sibilos. Raio-X de tórax:
Opacidades, alvéolo intersticiais no lobo inferior
médio e lingula. O diagnóstico, agente etiológico e
tratamentos indicados respectivamente são:
a) pneumonia atípica, Clamydia trachomatis e clin-
damicina
b) pneumonia atípica, Clamydia trachomatis e clari-
tromicina
c) pneumonia atípica, Mycoplasma pneumoniae e azi-
tromicina
d) pneumonia atípica, Mycoplasma pneumoniae e clo-
rafenicol
e) resfriado comum, rinovírus e sintomáticos

123
UEPA – Clínica Médica – 2015 UFMA – 2015

26. Paciente 32 anos, sexo masculino, com antecedente de 28. Ao avaliar uma paciente com quadro de pneumonia
relações sexuais de risco (promiscuidade e sem pre- comunitária e choque séptico no setor de emergên-
servativo), refere emagrecimento de cerca de 6 Kg em cia de um grande hospital, um residente solicitou
3 meses, vem evoluindo com tosse seca há 4 semanas, internação em UTI e iniciou antibioticoterapia, com
dispneia progressiva e febre há cerca de 5 dias. Exa- cobertura para P. aeruginosa, além dos germes habi-
me físico: Mau estado geral; emagrecido; dispneico tualmente associados à pneumonia comunitária. No
+3/+4; febril (38,3 graus); Pressão arterial: 127 x 68 caso em questão, qual pode ter sido o fator de risco
mmHg; Frequência cardíaca: 102 bpm em repouso; identificado pelo residente que motivou a cobertura
Saturação de oxigênio: 89% em ar ambiente; Ausculta para P. aeruginosa?
pulmonar: murmúrio vesicular presente, simétrico, a) doença pulmonar estrutural prévia
sem ruídos adventícios; Ausculta cardíaca: sem alte- b) idade > 65 anos
rações, exceto taquicardia; Abdômen: sem alterações; c) insuficiência cardíaca concomitante
Membros inferiores: sem edemas, panturrilhas livres. d) uso prévio de betalactâmico nos últimos 3 meses
Exames complementares = Hemoglobina: 12 g/dl; e) doença renal crônica dialítica
Leucócitos: 2.750/mm3 com segmentados 70% e linfó-
citos 21%, sem desvio; Plaquetas: 141.000/mm3; DHL  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
(Desidrogenase láctica): 680 U/L (normal: 100 – 190
U/L); Gasometria arterial: pH – 7,44 / pO2 – 68mmHg
/ pCO2 – 22 mmHg / Bicarbonato – 26 mEq/L / Gra- UFPI – 2015
diente alvéoloarterial de oxigênio – 32 (normal até 29. Paciente feminina com 30 anos de idade, apresenta
15). Teste rápido para HIV: positivo. discreta alteração do sensório, TA = 37,8, FR = 32
irpm, FC = 100 bpm, PA = 70/40 mmHg, discretas
crepitações de base direita, com radiografia com dis-
creto infiltrado alveolar em base direita. A conduta
adequada para este caso é:
a) tratamento ambulatorial com antibiótico de amplo
espectro via oral
b) tratamento hospitalar em ambiente de terapia intensiva
c) tratamento hospitalar em enfermaria durante todo o
tratamento
d) tratamento com breve internação e encaminhamen-
to para ambulatório
e) tratamento ambulatorial com antibiótico de amplo
espectro via intramuscular
Paciente foi avaliado pelo Serviço de Infectologista e
irá iniciar esquema antirretroviral. Considerando a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
principal hipótese diagnóstica para o quadro pulmo-
nar associado, o tratamento específico mais indicado é:
UFPR – Clínica Médica – 2015
a) sulfametoxazol-trimetropim
b) prednisona 30. Considere as seguintes afirmativas quanto às consoli-
c) ceftriaxone + azitromicina dações (lesões de espaço aéreo) vistas em radiografias
d) rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol do tórax:
e) anfotericina-B 1. Quando for identificada uma consolidação pul-
monar associada à massa hilar, deve-se considerar a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hipótese de neoplasia central se o paciente for adulto.
Esses mesmos achados, vistos em uma criança, suge-
UFG-GO – Clínica Médica – 2015 rem a possibilidade de tuberculose.
27. Caso esse paciente tivesse apresentado um quadro de 2. Consolidações focais do tipo segmentar ou lo-
tosse com secreção purulenta, febre e dor torácica antes bar são comuns em pacientes portadores de edema
de completar 48 horas de internação, o diagnóstico de pulmonar por aumento da pressão hidrostática
pneumonia deveria ser levado em consideração. Diante decorrente de insuficiência cardíaca esquerda.
dessa hipótese, qual seria o antibiótico preconizado? 3. Opacidades pulmonares solitárias relacionadas a he-
a) claritromicina 500 mg, de 12/12 horas morragia são usualmente decorrentes de embolia pulmo-
b) cefepime 1 g, de 12/12 horas nar ou de trauma torácico. Nos casos em que a hemorra-
c) cefuroxima 500 mg, de 12/12 horas gia pulmonar decorre de doença sistêmica, observam-se
d) ceftazidime 1 g, de 8/8 horas
habitualmente múltiplos focos de consolidação.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Assinale a alternativa correta.

124
a) somente a afirmativa 1 é verdadeira PUC-PR – Clínica Médica – 2015

b) somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras 34. Em relação às pneumonias adquiridas no hospital
c) somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras (PAH), considere as seguintes afirmativas:
d) somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras I. As comorbidades mais frequentemente encontra-
e) as afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras das são insuficiência cardíaca e alcoolismo.
II. A ventilação mecânica e o uso de sondas naso-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA entéricas estão associados ao aumento da incidên-
cia dessa patologia.
III. Os agentes universalmente mais implicados na etio-
logia são as bactérias anaeróbias e as grampositivas.
31. São critérios de transferência para Unidade de Tera-
Está/Estão correta(s) a(s) afirmativa(s)
pia Intensiva, segundo as Diretrizes Brasileiras em
a) I, apenas
Pneumonia Adquirida na Comunidade – 2007, todas
b) II, apenas
as afirmações abaixo, exceto:
c) III, apenas
a) apneia recorrente ou respiração irregular
d) I e II, apenas
b) evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão
e) I, IIe III
c) hipotensão arterial
d) taquicardia e taquipneia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) SpO2 menor que 92 % com fração inspirada de oxi-
gênio maior que 60 %
PUC-PR – Clínica Médica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 35. Paciente feminina, 28 anos, procura atendimento
na urgência apresentando astenia, inapetência, tos-
se seca intensa, febre de 38,7oC e cefaleia há 3 dias.
Hospital Infantil Varela Santiago – 2015 Previamente hígida. Não fez uso de medicamentos
32. Criança de 11 anos chega ao Ambulatório com nos últimos 3 meses. Ao exame com oximetria digi-
queixas de tosse improdutiva, febre diária, baixa e tal de 96%, em ar ambiente, frequência respiratória
vespertina (aferida) e perda de peso há três sema- 20 irpm, pulso 84 batimentos por minutos. Ausculta
nas. A mãe refere que a criança fez uso de Eritro- pulmonar sem alterações. Radiografia de tórax com
micina regularmente por 8 dias (terminou há dois infiltrado intersticial na base direita. Considerando
dias), mas a criança não teve melhora. Ao exame o a principal hipótese diagnóstica, qual o tratamento
estado geral é decaído, subfebril, dispneica leve, FR empírico de primeira escolha recomendado?
= 64 irpm, FC = 80 bpm, ausculta pulmonar com a) cefuroxima por 7 dias
subcrepitos finos em ápice do hemitórax direito e b) azitromicina por 5 dias
com desnutrição proteicocalórica do 2º grau. Diga c) amoxicilina por 10 dias
o diagnóstico mais provável. d) levofloxacina por 5 dias
a) pneumonia por Pneumococcus
b) tuberculose pulmonar  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) bronquiolite viral aguda
d) pneumonia viral UFF-RJ – 2015
e) fibrose cística 36. Nos pacientes imunocomprometidos, a infecção pul-
monar oportunista mais frequente é:
a) candidíase
b) aspergilose
c) nocardiose
PUC-PR – 2015
d) mucormicose
33. A escolha dos antibióticos para tratamento de pneu-
e) criptococose
monia adquirida na comunidade em pacientes inter-
nados (CRB-65, grupo 2) recai sobre as associações de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
um betalactâmico + macrolídeo ou betalactâmico +
quinolona respiratória. A escolha de uma dessas asso-
ciações, quando comparada ao uso de um antibiótico UNAERP – Clínica Médica – 2015
único, mostrou-se mais efetiva para 37. A alternativa correta com relação às etiologias mais
a) prevenir o empiema comuns das pneumonias adquiridas na comunidade
b) tratar pacientes com DPOC por indivíduos imunocompetentes é:
c) diminuir a mortalidade a) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumo-
d) tratar pacientes portadores de doença pulmonar niae, Chlamydia pneumoniae, Staphilococcus aureus
estrutural b) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
e) assegurar um espectro mais amplo de cobertura pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Legionella sp
c) Streptococcus pneumoniae, Staphilococcusaureus,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Mycoplasma pneumonie, Pseudomonas aeruginosa

125
d) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, b) tratamento hospitalar com ampicilina/sulbactam e

Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae azitromicina
e) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumo- c) tratamento ambulatorial com azitromicina
niae, Chlamydia pneumoniae, bactérias anaeróbicas d) tratamento hospitalar com azitromicina
e) tratamento ambulatorial com ceftriaxona
UNESP – Clínica Médica – 2015

38. Homem de 35 anos, previamente hígido, apresenta-se AMRIGS – Clinica Médica – 2015
com pneumonia adquirida na comunidade. Exame fí- 41. No tratamento farmacológico adjuvante na cessação
sico: nível de consciência adequado, FR 20 mpm, PA do tabagismo, qual das drogas abaixo e considerada
100 x 70 mmHg, SatO2 98% e semiologia de conden-
de segunda linha?
sação em lobo inferior esquerdo. A conduta em rela-
a) adesivo de nicotina
ção a local de tratamento, exames complementares e
b) diazepam
antibioticoterapia é, respectivamente,
c) bupropiona
a) tratamento ambulatorial; Rx de tórax; claritromicina
500 mg 12/12 h d) vareniclina
b) internação em enfermaria; Rx de tórax, cultura de e) clonidina
escarro; azitromicina 500 mg/dia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) internação em enfermaria; Rx de tórax, culturas de
escarro e de sangue; levofloxacino 500 mg/dia
d) tratamento ambulatorial; não há necessidade de exa-
mes complementares; amoxicilina/clavulanato 875 AMRIGS – Clinica Médica – 2015
mg 12/12 h 42. Com relação à Pneumonia adquirida na comunidade,
e correto afirmar que:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA I. E uma infecção do parênquima pulmonar, cujos
agentes etiológicos mais comuns são: Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus
UNESP – Clínica Médica – 2015 influenzae e vírus (influenza, adenovírus).
39. Sobre a pneumonia associada aos cuidados de saúde, II. A decisão de internar o paciente deve ser baseada
assinale a alternativa correta.
em critérios de gravidade, tais como idade, nível de
a) internação nos últimos 4 meses por mais de 2 dias,
consciência, frequência respiratória, pressão arterial
tratamento de úlcera por pressão e tratamento dialí-
e nível de ureia no sangue.
tico são alguns dos critérios diagnósticos
III. Chlamydia trachomatis pode ser o agente etiológi-
b) trata-se de uma pneumonia hospitalar tardia que
ocorre entre 7 e 30 dias após a alta do paciente e, co nos pacientes com historia de criação de pássaros.
portanto, deve ser tratada como infecção hospitalar IV. A principal medida preventiva e a vacinação para
c) pode ser tratada como pneumonia comunitária, influenza e para o pneumococo.
principalmente se o paciente estiver estável hemodi- Quais estão corretas?
namicamente e apresentar 1 critério diagnóstico a) apenas I e III
d) acomete pacientes com riscos para germes resisten- b) apenas II e IV
tes que frequentaram unidades de saúde como hos- c) apenas I, II e IV
pital, unidade básica, ambulatório, quimioterapia e d) apenas II, III e IV
diálise e deve ser tratada como infecção hospitalar e) I, II, III e IV
AMRIGS – Clínica Médica – 2015 FMABC – Clínica Médica – 2015

40. Homem de 70 anos, com historia de tabagismo e eti- 43. Assinale a alternativa correta na Hipertensão Arterial
lismo, com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Pulmonar (HAP):
(DPOC), consulta no posto de saúde com tosse, febre a) a tromboendarterectomia da artéria pulmonar deve
(38 °C) e expectoração purulenta ha três dias. No exa- ser indicada mesmo com HAP leve para evitar a pro-
me físico, mostrou-se orientado, taquipneico (frequ- gressão da doença
ência respiratória de 30 rpm), taquicárdico (frequên- b) a forma-hepatoesplência da esquistossomose se cor-
cia cardíaca 100 bpm) e PA: 100/50 mmHg. Ausculta relaciona positivamente com a HAP, pois há shunt
cardíaca em ritmo regular, dois tempos. Ausculta portossistêmico, com maior risco de embolização
respiratória com roncos difusos, crepitantes em terço dos ovos do shistosoma para o pulmão
inferior esquerdo. O Raio-X de aponta consolidação c) o uso de inibidores do receptor de endotelina e
em terço inferior esquerdo. Qual deve ser a estratégia
inibidores de fosfodiesterase estão indicados nos
de manejo nesse caso?
maiores níveis de hipertensão pulmonar, inde-
a) tratamento ambulatorial com ampicilina/sulbactam
e azitromicina pendentemente da causa

126
d) o teste de vasodilatação, conduzido no laboratório de Hospital Maternidade Therezinha de Jesus – 2015

hemodinâmica identifica os cerca de 70% que se be- 47. Durante o plantão de um médico recém – formado em
neficiam do uso de bloqueadores do canal de cálcio um pronto atendimento de Juiz de Fora, chega um pa-
ciente de 50 anos, branco, desempregado, com queixa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de tosse produtiva há 48 horas, dor torácica e febre não
aferida. Veio à consulta sem acompanhante e infor-
ma mal sobre comorbidades. Durante o atendimento
FMABC – Clínica Médica – 2015 apresentou vômitos, que segundo o paciente tem sido
44. Assinale a alternativa em que há correta indicação de recorrente o dia todo. Exame físico: PA 110\80 mmHg,
suplementação de oxigênio: FC 90 BPM, FR 20 ipm, Glasgow 15, MV presente com
a) a indicação de suplementação domiciliar se dá ape- crepitação grosseira em base direita. Sobre o caso clíni-
nas nos que dessaturam em repouso co assinale a alternativa mais correta:
b) pacientes com hipoxemia e hipercapnia devem re- a) com base nos critérios de CRB-65 seria indicado in-
ceber suplementação de oxigênio apenas em último ternação, com antibiótico venoso, pela alta taxa de
caso, pelo risco de narcose pelo CO2 mortalidade nesses pacientes
c) o uso está indicado para melhora da dispneia em b) após inicio do tratamento é obrigatório o controle ra-
suas variadas causas diológico semanal e 6 meses após resolução do quadro
c) diante do quadro clínico instável torna-se imperati-
d) a dose de oxigênio indicada varia com a demanda,
vo tratamento em unidade intensiva
menor no repouso e maior no esforço e no sono
d) está recomendado internação para antibiótico veno-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA so, pela impossibilidade de via oral no momento e
condições sócio econômicas
FMABC – Clínica Médica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

45. Assinale a alternativa que corretamente associa o uso
de antibióticos em uma pneumonia: IAMSPE – 2015
a) o uso de antibióticos com espectro para estafiloco- 48. Escolar de 6 anos, previamente hígido, apresenta qua-
cos está indicado na suspeita de broncoaspiracão dro de tosse seca e adinamia ha sete dias. Teve coriza cla-
b) a resistência do Pneumococo à penicilina é um pro- ra no inicio do quadro e apresentou alguns episódios de
blema crescente, por tanto o uso de antibióticos de febre baixa no período. O exame físico revela taquidisp-
amplo espectro se justifica como abordagem inicial neia leve, discreta sibilância bilateralmente, sem ruídos
da pneumonia da comunidade adventícios. A radiografia do tórax mostra infiltrado
c) na falha terapêutica, após uso de antibióticos ade- reticular bilateral. A principal hipótese diagnostica seria
quados, a cobertura para bactérias Gram se justifica a) tuberculose
d) nos pacientes que ainda não receberam antibióticos b) sinusite
as hemoculturas são positivas em cerca de 60% das c) pneumonia pneumococica
vezes e podem guiar a antibioticoterapia d) asma
e) pneumonia por Mycoplasma pneumonae
Hospital Angelina Caron – 2015 IAMSPE – 2015

46. Leia as afirmações acerca de Hipertensão pulmo- 49. Sobre os sinais clínicos de insuficiência respiratória
nar e responda : aguda, assinale a alternativa incorreta.
I- Para um adulto a nível do mar considera-se hi- a) tiragem intercostal
pertensão arterial pulmonar quando a pressão sis- b) gemência expiratória
tólica de artéria pulmonar e´ maior que 25 mmHg c) hipotensão arterial
em repouso. d) taquicardia
II- Em adultos a causa mais comum de hipertensão pul- e) agitação, euforia, choro, torpor e coma
monar é a doença pulmonar, especialmente a DPOC.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
III- A hipertensão pulmonar provavelmente reflete
uma interação entre genética e exposições.
Algumas drogas e toxinas têm relação definida com a IAMSPE – Clínica Médica – 2015
hipertensão pulmonar como, por exemplo, a fenflura- 50. Sobre os sintomas relacionados à hipoxia induzida
pela dispneia assinale a alternativa correta.
mida e “óleo de canola tóxico”.
a) taquicardia, taquipneia, palidez e cianose
a) todas estão corretas
b) taquipneia e oximetria baixa
b) apenas I e II estão corretas c) hipotensão arterial, cianose e confusão mental
c) apenas I e III estão corretas d) comprometimento cognitivo, taquipneia e hiperten-
d) apenas II e III estão corretas são arterial
e) apenas I está correta e) pulso fino, oximetria baixa e tremores

127
IAMSPE – Clínica Médica – 2015 SURCE – Clínica Médica – 2015

51. Em um paciente com ecocardiograma com sinais de 55. Na abordagem farmacológica da cessação de tabagis-
Hipertensão Pulmonar (HP), a investigação diagnos- mo em uma paciente com anorexia nervosa, com grave
tica não inclui dependência nicotínica e fracasso anterior com uso de
a) avaliação da função pulmonar terapia cognitivo-comportamental por intensos sinto-
b) sorologia para HIV mas de abstinência. A prescrição mais adequada seria:
c) sorologia para micoses pulmonares a) bupropiona
d) exame protoparasitológico de fezes b) vareniclina
e) polissonografia c) bupropiona + Goma de nicotina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) adesivo de Nicotina + Goma de nicotina

IAMSPE – Clínica Médica – 2015
52. A síndrome de Kartagener caracteriza-se por: UERJ – Clínica Médica – 2015
a) atelectasia
56. Em um paciente portador de hipertensão pulmonar é
b) situs inversus
realizada uma tomografia de tórax de alta resolução, que
c) bronquiectasias
não evidencia a presença de infiltrados parenquimatosos
d) sinusites
e) infertilidade pulmonares. Tal achado sugere o diagnóstico de:
a) doença tromboembólica crônica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) venopatia oclusiva pulmonar
c) linfangioleiomiomatose
d) estenose mitral
IAMSPE – Clínica Médica – 2015
53. Na poliangeíte granulomatosa alérgica, é correto afir-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mar que:
a) a eosinofilia geralmente não excede 10% do total de
leucócitos UFF – Clínica Médica – 2015
b) envolvimento neurológico raramente ocorre nesta 57. O fármaco que pode ser usado na terapia medicamen-
morbidade tosa do tabagismo é:
c) e comum a presença de glomerulonefrite necrotizante a) flecainida
d) e a mais comum das vasculites ANCA-associada b) vareniciclina
e) a biópsia revela inflamação granulomatosa rica em c) fluvoxamina
eosinófilos e vasculite necrotizante em vasos de pe- d) pentazocina
queno e médio calibres e) tacrina
SURCE – Clínica Médica – 2015 UFF – Clínica Médica – 2015

54. Paciente de 25 anos, sexo feminino, procura atendi- 58. Os achados radiológicos de cavernas pequenas e de pare-
mento por tosse seca e dispneia há 2 semanas. Relata des anfractuosas, com localização preferencial pelo terço
que o quadro iniciou cerca de 10 dias após passeio em médio e pelas bases, poupando os ápices, sem presença de
caverna com morcegos. Procurou serviço médico há 4 reação pleural, estão presentes nos casos avançados de:
dias, tendo sido prescrito levofloxacina, a qual fez uso a) paracoccidiomicose
sem modificação do quadro. Nega uso de outros medi- b) tuberculose
camentos ou drogas. Nega tabagismo. O exame físico é
c) blastomicose
normal. Realizou radiografia de tórax (veja imagem).
d) nocardiose
Qual o mais provável diagnóstico dessa paciente?
e) pneumonia por Estafilococos aureus
UFG-GO – Clínica Médica – 2015

59. Sra. CSM, de 35 anos, apresenta um quadro de tosse
crônica com secreção produtiva abundante. Durante
a investigação diagnóstica, chegou-se à conclusão de
a) aspergilose que se trata de um caso de bronquiectasias. Além de
b) criptococose recomendar imunização contra influenza e pneumo-
c) histoplasmose coco e fisioterapia respiratória, foi prescrito azitro-
d) coccidioidomicose micina 500 mg por via oral, três vezes por semana,
durante seis meses. Qual é o racional para o uso de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA macrolídeos em pacientes com bronquiectasias?

128
a) ação bactericida intermitente com redução da bactérias, biópsia que demonstrou tecido de granula-
população bacteriana ção dentro das vias respiratórias de pequeno calibre,
b) estímulo da degranulação dos neutrófilos ductos alveolares e espaços aéreos, com inflamação
c) aumento da depuração mucociliar crônica dos alvéolos circundantes.
d) inibição da apoptose dos linfócitos O tratamento indicado neste caso é:
a) azitromicina
b) meropenem
c) ciclofosfamida
UFMA – Clínica Médica – 2015 d) glicocorticoides
60. No cor pulmonale pode-se encontrar várias caracte- e) inibidores de TNF-alfa
rísticas, EXCETO:
a) na presença de hipertensão pulmonar, pode haver
alargamento hilar das artérias pulmonares à radio-
grafia de tórax Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Médica – 2015
b) bradicardia 64. Paciente apresenta história de Miastenia Gravis desde
c) dispneia e plenitude gástrica os 12 anos. Procura atendimento em unidade básica de
d) bloqueio de ramo direito, ao ECG saúde por conta de infecção de vias aéreas superiores.
e) dor torácica e síncope Recebe a prescrição de Levofloxacino, por sinusite agu-
da. Evolui com fadiga muscular e disfunção ventilatória.
Procura a emergência por conta de insuficiência respi-
ratória aguda. Seu Rx de tórax à chegada não evidencia
UFPR – Clínica Médica – 2015 qualquer alteração. Gasometria arterial: pH: 7,22; pO2:
61. As colagenoses apresentam uma ampla variedade de pa- 65; pCO2: 70; BE: 0. Considerando o caso clínico descri-
drões de envolvimento das estruturas do tórax. O com- to, todas as assertivas abaixo estão corretas, EXCETO:
prometimento pleural, seja derrame ou espessamento, é a) trata-se de insuficiência respiratória do tipo 2
a apresentação mais comum de qual colagenose? b) este paciente apresenta uma crise miastênica
a) esclerose sistêmica progressiva c) a hipótese de pneumonia da comunidade é a
b) polimiosite-dermatomiosite mais provável
c) doença mista do tecido conjuntivo d) levofloxacino pode ter sido o fator desencadeante
d) síndrome de Sjögren e) transferência para UTI e intubação traqueal são re-
e) lúpus eritematoso sistêmico comendadas
AMP – Clínica Médica – 2015 Hospital da Cruz Vermelha – 2015

62. Paciente de 68 anos do sexo feminino procura no con- 65. Sobre hipertensão arterial pulmonar (HAP) escolha
sultório para avaliação de rotina. Traz tomografia do a alternativa correta. São causas de HAP, conforme o
tórax realizada 3 meses antes com nódulo sólido em 5º Simpósio Mundial de Nice (France, 2013), para a
lobo superior direito, de aproximadamente 8 mm.
classificação de hipertensão pulmonar:
Nega história de tabagismo. Nega história familiar de
a) AIDS e esquistossomose
neoplasia pulmonar. Você repete o exame que agora
b) HAP idiopática e insuficiência ventricular esquerda
demonstra nódulo com as mesmas características. A
melhor conduta no caso é: c) Fibrose pulmonar por esclerose sistêmica e HAP
a) PET idiopática
b) ressecção cirúrgica d) Fibrose pulmonar idiopática e DPOC
c) biópsia transtorácica e) Embolia pulmonar e exposição crônica a altas altitudes
d) biópsia transbrônquica
e) TC seriada de alta resolução

66. Relativo ao paciente em insuficiência respiratória agu-
AMP – Clínica Médica – 2015 da (IRpA) na sala de emergência, é correto afirmar:
63. Paciente de 54 anos com história de neoplasia de mama a) a IRpA hipoxêmica é característica de pacientes com
em tratamento dá entrada no hospital para investiga- depressão de sistema nervoso central e alterações
ção de pneumonia. Fora tratada 4 semanas antes com osteomusculares de caixa torácica
quinolona mas persiste com tosse, dispneia aos mode- b) portadores de DPOC com tendência à retenção de
rados esforços e febre. Realizou radiografia de tórax CO2 não devem receber ventilação não-invasiva por
com áreas de opacidade em vidro fosco bilateralmente. risco de narcose.
Realizou broncoscopia com lavado broncoalveolar que c) define-se ‘shunt’ como ventilação alveolar de áreas
resultou negativo para germes comuns, fungos e mico- sem perfusão capilar adequada

129
d) em casos de hipoxemia gerando rebaixamento do de parestesia dolorosa em pé direito. A investigação

nível de consciência com agitação psicomotora, mostrou espirometria com padrão obstrutivo acen-
deve-se proceder com a ventilação não-invasiva na tuado com resposta significativa à prova broncodi-
tentativa de evitar a intubação orotraqueal latadora, tomografia dos seios da face com sinusite
e) utilizamos a relação PaO2/FiO2 como uma estima- maxilar, hemograma com Hb: 11g/dL, Leucograma
tiva da eficiência da superfície de troca pulmonar; 12.700/mm3 com 60% de neutrófilos, 26% de linfó-
valores < 200 podem ser secundários à SRDA citos, 13% de eosinófilos e 1% monócitos. Plaquetas
190.000/mm3. A função renal, hepática e a dosagem
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA sérica de IgE foram normais. Considerando o contex-
to clínico e a imagem da radiografia de tórax abaixo,
o diagnóstico mais provável é:
Hospital da Polícia Militar-MG – 2015
67. Em relação ao nódulo solitário do pulmão, é INCOR-
RETO afirmar que:
a) noventa por cento (90%) dos casos são achados
incidentais
b) trata-se de lesão parenquimatosa pulmonar maior
de 03 cm de diâmetro, sem associação com adeno-
patias ou atelectasias
c) são identificados em cerca de um (01) a cada qui-
nhentos (500) estudo radiológico do tórax
d) idade menor que 30 anos, história negativa de tabagis-
mo ou ausência de alterações radiológicas por mais de
500 dias são dados que fazem pensar em benignidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) granulomatose de Wegener

b) síndrome de Churg-Strauss
Instituto de Olhos de Goiânia-GO – 2015 c) pneumonite eosinofílica crônica
68. O fator iniciador mais frequente nas bronquiectasias é a: d) aspergilose broncopulmonar alérgica
a) síndrome da imunodeficiência comum variável  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) síndrome de Kartagener
c) fibrose cística
d) asma brônquica UNESP – Clínica Médica – 2015
e) infecção respiratória inespecífica 71. Homem de 59 anos, com história de dispneia pro-
gressiva e tosse seca há 6 meses. Não há exposição
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ocupacional/ambiental significante. Exame físico:
baqueteamento digital e crepitações em velcro em
SURCE – 2015 terços inferiores de tórax bilateralmente. Tomografia
69. Paciente masculino, 20 anos, com quadro de tosse de alta resolução de tórax com padrão de pneumonia
produtiva há cerca de 2 meses e perda de peso impor- intersticial usual. O diagnóstico e o tratamento, com
tante, sem melhora após uso de Azitromicina por 5 base nas evidências atuais, são, respectivamente:
dias. Radiografia de tórax em PA mostra opacidades a) fibrose pulmonar idiopática e encaminhamento
para avaliação de transplante pulmonar
nodulares e infiltrado heterogêneo em terço superior
b) pneumonite de hipersensibilidade crônica e predni-
do hemitórax direito. Baciloscopias do escarro nega-
sona 1 mg/kg
tivas em repetidas amostras. Neste momento, a abor- c) fibrose pulmonar idiopática e N-acetilcisteína
dagem mais apropriada para esse caso é: 600 mg 8/8 h
a) escarro induzido d) pneumonite de hipersensibilidade crônica e ciclo-
b) quinolona respiratória fosfamida pulsos mensais por 12 meses
c) esquema básico (RIPE).
d) prova tuberculínica (PPD)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNICAMP – Clínica Médica – 2015
72. Paciente de 25 anos, com diagnóstico de asma des-
SURCE – 2015 de a infância. Após período de remissão da doença
70. Paciente feminina, 30 anos, com história de asma entre os 12 e 18 anos, voltou a ter crises de asma,
moderada e rinite alérgica persistente que se inicia- com tosse, chiado e dispnéia frequentes. Iniciou
ram há cerca de 10 anos. Relata piora da dispneia e da tratamento com corticoide inalado (beclometasona
obstrução nasal nos últimos 6 meses e aparecimento 400 mcg 2x/dia). Na última consulta, refere que há

130
3 meses tem apresentado crises de dispneia, sibi- b) paciente com queixa de tosse há 30 dias foi diagnos-
los e tosse 3 ou 4 vezes por semana, e precisa fazer ticado com derrame pleural à direita de moderada
inalações com salbutamol para obter melhora dos monta, acompanhado de edema de membros infe-
sintomas. Ao exame físico apresenta-se em bom riores, ictus cordis, no sétimo espaço intercostal na
estado geral, eupneico, SpO2 95% em ar ambiente, linha axilar anterior, presença de B3 à ausculta car-
ausculta pulmonar sem anormalidades. Em relação díaca e história de três infartos do miocárdio previa-
ao controle da doença e conduta terapêutica, assi- mente Deve-se realizar toracocentese propedêutica
nale a alternativa correta: nesse paciente para investigação da tosse
a) paciente com asma brônquica parcialmente contro- c) o pH < 7,20, no líquido pleural, a presença de pus no
lada. Conduta: checar adesão ao tratamento e técnica aspirado, o espessamento pleural à tomografia de tó-
de aplicação das medicações. Manter a beclometaso- rax e o LDH pleural elevado acima de 1000U/L são
na na mesma dose, iniciar anti-IgE (omalizumabe) e achados de derrame pleural parapneumônico com-
usar como medicação de resgate salbutamol spray ao plicado ou empiema pleural
invés das inalações d) o derrame pleural da pancreatite é predominante-
b) paciente em exacerbação da asma brônquica. Condu- mente à direita e a sua análise apresenta-se como
ta: corticoesteroide sistêmico (por exemplo predniso- exsudato de aspecto turvo e com glicose baixa e pre-
na por via oral). Iniciar beta-2-agonista de longa du- domínio de mononucleares
ração e fazer um curso breve (5-7 dias) de antibióticos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) paciente com asma brônquica parcialmente contro-
lada. Conduta: checar adesão ao tratamento, técnica
de aplicação das medicações, fatores desencadeantes INCA – 2014
e condições associadas (rinite, refluxo gastroesofá- 75. Paciente de 60 anos, previamente hígido cursando
gico). Aumentar o corticoesteroide inalado, associar com tosse produtiva, febre (temperatura axilar de
beta-2-agonista de longa duração e manter salbuta- 38,5°C) e dor em base de tórax à direita. Solicitados,
mol como medicação de resgate exames complementares revelam leucocitose leve
d) paciente com asma brônquica controlada. Condu- com desvio nuclear à esquerda e infiltrado em base
ta: checar adesão ao tratamento, técnica de apli- de pulmão direito. A hipótese diagnóstica é de uma
cação e nível de profilaxia ambiental. Manter as pneumonia adquirida na comunidade. Diante disso,
medicações como estão é correto dizer que se trata de pneumonia:
a) de risco para complicação e o paciente deve iniciar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA seu tratamento em regime de internação hospitalar
b) de baixo risco e o curso de antibiótico deve ser de 14 dias
Hospital Angelina Caron – 2015 c) de risco intermediário e o tratamento pode ser feito
73. PEC, 43 anos, masculino, professor, desenvol- em regime domiciliar
ve quadro de pneumonia de lobo inferior direito d) de baixo risco e o paciente pode ser tratado em regime
e iniciado tratamento com amoxicilina há 5 dias. domiciliar
Persiste com febre e dor infraescapular e axilar di-
reita. Radiografia de tórax mostra derrame pleural  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a direita. Punção pleural mostra líquido turvo, pH
7,0, proteinas 4,5 mg/dl, glicose 40 mg/dl. Qual sua
AMP-PR – 2014
conduta para o caso ?
76. Um homem de 49 anos procura o pronto socorro por
a) toracotomia e drenagem pleural fechada
febre e tosse iniciadas na noite anterior. Mediu a tempe-
b) punção -biópsia pleural com agulha de Cope
c) pleuroscopia para investigar cavidade pleural e bi- ratura em 39,1ºC. Apresentou um episódio de diarreia e
ópsia sob visão direta sente-se fraco. Nega outras doenças e tratamentos atuais
d) toracotomia e decorticação pulmonar e é tabagista de 1 carteira por dia desde os 17 anos. Sua
e) mudar antibiótico para ceftriaxona. pressão arterial é 120/80 mmHg, o pulso 104 bpm, tem-
peratura 39,3ºC, a frequência respiratória 20 mrpm. Está
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA levemente pálido, mas em bom estado geral e apresenta
diminuição do murmúrio vesicular e estertores na região
Santa Casa-BH – Clínica Médica – 2015 infraescapular esquerda. O restante do exame físico é
74. Sobre o derrame pleural e sua abordagem, assinale a normal. Para o caso acima os exames indicados são:
alternativa CORRETA. a) hemograma, sódio, potássio, creatinina, coprocultura
a) na abordagem do derrame pleural volumoso com b) hemograma, sódio, potássio, creatinina, lactato, radio-
repercussão clínica, durante a toracocentese de alí- grafia de tórax
vio, deve-se retirar a maior quantidade possível de c) hemograma, lactato, tomografia de abdome e tórax e
líquido pleural, independentemente do volume, parcial de urina
para reduzir as chances de complicações como in- d) hemograma, bioquímica básica, parcial de urina, to-
fecções e toracocenteses repetidas mografia de tórax e abdome

131
e) hemograma, bioquímica básica, swab nasal para in- a) Staphylococcus aureus, hemograma e hemoculturas
fluenza, cultura de escarro, hemoculturas, tomogra- b) Streptococcus pneumoniae, bacterioscopia de escarro
fia de tórax e abdome e hemoculturas
c) Mycoplasma pneumoniae, dosagem de crioaglutininas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e hemoculturas
d) Streptococcus pneumoniae, bacterioscopia de escarro
Leia o texto a seguir para responder a questão 77: e tomografia de tórax
e) vírus influenza H1N1, tomografia de tórax e cultura
ID: Homem, 30 anos de idade, atendido na Sala de de escarro
Urgência.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
HMA: apresenta quadro de febre e mal estar há 4 horas.
Refere que há 8 dias fez o segundo ciclo de quimiotera-
pia para tratamento de leucemia. Não estava usando PUC-RS – 2014
nenhum antibiótico profilático e não tinha apresenta- 79. Em relação à pneumonia pneumocócica, considere as
do nenhuma complicação do tratamento. seguintes assertivas:
EF: REG, descorado, anictérico, acianótico, febril (39ºC). I. Todo e qualquer paciente com pneumonia adqui-
Murmúrio vesicular presente e simétrico sem ruídos rida na comunidade (PAC) deve receber cobertu-
adventícios, FR: 18 ipm, sat O2: 94%; 2 BRNF sem so- ra para pneumococo.
pros, FC: 120 bpm, PA: 80x40 mmHg. Abdome sem II. Nas PAC graves, a associação de antibióticos
alterações. (b-lactâmico + macrolídeo ou quinolona respi-
ES: Hb: 8 g/dL; Ht: 30 %; GB: 2.400 cel/mm³ (neu- ratória) mostra-se mais efetiva quanto ao des-
trófilos: 800, linfócitos: 1.200; monócitos: 400); fecho mortalidade do que o uso de um único
PLQ: 100.000 cel/mm³. antibiótico.
III. Nas PACs bacterêmicas, a positividade das hemo-
culturas para pneumococo é bastante elevada,
Está/Estão correta(s) a(s) afirmativa(s):

a) I, apenas
b) II, apenas
c) I e II, apenas
d) II e III, apenas
e) I, II e III

Baseie-se no enunciado abaixo para responder às ques-
tões 80 e 81.
Mulher, 38 anos de idade, procura o pronto-socorro

USP-RP – 2014 por dispneia, tosse com secreção purulenta, febre de
77. A conduta mais adequada é: até 39,5°C, astenia, inapetência e intenso mal-estar há 4
a) cefepime e vancomicina dias. Na avaliação inicial realizada no pronto-socorro,
b) meropenem apresentava-se em regular estado geral, consciente, de-
c) levofloxacina sorientada têmporo-espacialmente, dispneica, febril,
d) amoxicilina-clavulanato e claritromicina frequência respiratória: 28 ipm, saturação de oxigênio
em ar ambiente: 90%; frequência cardíaca: 130 bpm,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rítmica; pressão arterial: 70 × 40 mmHg; tempo de en-
chimento capilar: 4 segundos. Murmúrios vesiculares
presentes em ambos os hemitórax com estertores finos
UNESP – 2014
e pectorilóquia em base direita. Não há outras altera-
78. Homem de 32 anos refere, há 2 dias, febre alta, dor to-
ções do exame clínico. Foi então levada à sala de emer-
rácica tipo pleurítica à direita, tosse com expectoração gência para o atendimento inicial.
amarelada em moderada quantidade. Exame físico:
regular estado geral, taquidispneico com FR 32 mpm, Albert Einstein – Clínica Médica – 2014
sonolento, ausculta pulmonar com crepitações na base 80. As medidas iniciais necessárias a serem realizadas ainda
esquerda. Com o diagnóstico de pneumonia aguda, o na sala de emergência para esta paciente são:
provável agente etiológico e as condutas diagnósticas, a) passagem de acesso venoso central e início de nora-
além do raio X, são: drenalina imediato, intubação orotraqueal

132
b) passagem de acesso venoso central, expansão com soro AMP-PR – Clínica Médica – 2014
fisiológico, ceftriaxone e claritromicina e oxigenioterapia 83. Avaliando um paciente de 30 anos, com pneumonia
c) início de ventilação não invasiva, passagem de acesso grave e insuficiência renal aguda, que acabou de ser
venoso central, expansão com soro fisiológico e radio- admitido no hospital, transferido de outro local de
grafia de tórax atendimento, onde estava em uso de ceftriaxona EV,
d) monitorização cardíaca, passagem de acesso venoso o que seria correto pensar na abordagem inicial?
central com a coleta de hemograma, ureia, creatini- a) poderia estar ocorrendo lesão aguda pré-renal, devido
a possível sepse
na, potássio, sódio, proteína C reativa, expansão com
b) o paciente poderia estar depletado ocorrendo com-
soro fisiológico, realização de radiografia de tórax
prometimento pós-renal
e) intubação orotraqueal, passagem de acesso venoso cen- c) a sepse poderia estar causando lesão intrínseca renal,
tral, noradrenalina, coleta de hemograma e proteína C comprometendo túbulos e interstício
reativa para definição diagnóstica e início de terapêutica d) a ceftriaxona utilizada previamente poderia ter causado
nefrotoxicidade
e) insuficiência hepática seria, pelo uso de ceftriaxona as-
sociada à sepse, uma possível causa de lesão intrínseca
Albert Einstein – Clínica Médica – 2014 renal
81. Após as medidas tomadas foi optado pela introdução
de dobutamina para a paciente. Assinale a alternativa
que contém o parâmetro hemodinâmico que motivou
a introdução desta droga vasoativa. AMP-PR – Clínica Médica – 2014
a) saturação venosa central 84. Paciente feminina, 54 anos, diabética e com anemia fal-
b) pressão arterial média ciforme, vem no dia 15 de outubro acompanhada pelo
c) diurese esposo ao Pronto atendimento, ele refere que sua espo-
d) lactato sa ha 3(três) dias tem queixa de tontura e fraqueza ao
levantar-se da cama pela manhã com piora hoje destes
e) pressão venosa central
sintomas e piora do quadro com o aparecimento de ou-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tros sintomas. Ao avaliar a paciente você nota um qua-
dro de tosse com pequena expectoração, febre(38,2ºC),
Frequência respiratória de 24 irpm, Frequência cardí-
AMP-PR – 2014 aca de 96 bpm e PA 145 × 95 mmHg. Você solicita um
82. Um homem de 63 anos volta ao pronto socorro no se- raio X de torax que demonstra um infiltrado bronco-
gundo dia de tratamento com levofloxacino 750 mg via alveolar em lobo superior e médio do pulmão direito.
oral ao dia porque apresentou piora da febre e fraqueza. O hemograma revela uma leucocitose com desvio a
Ele havia começado 3 dias antes com tosse, seguida de esquerda. Você esta suspeitando de uma broncopneu-
produção de escarro e febre. Fora atendido, radiografa- monia por pneumococo e inicia o tratamento preco-
do, informado do diagnóstico de pneumonia e a receita nizado. Ao ser indagada sobre imunização, refere que
mencionada acima lhe fora dada. É hipertenso e taba- nunca realizou vacinação para Influenza ou Pneumo-
coco. Desta maneira, qual a estratégia de imunização
gista e no mês anterior havia ficado internado 3 dias por
deste agente seria preconizado para o paciente acima
acidente vascular encefálico, do qual refere que não fi-
descrita após a resolução do quadro?
cou sequela. Ao exame físico, sua temperatura é 38,7°C,
a) vacina pneumocócica com revacinação a cada 3 anos
frequência cardíaca 96 bpm, respiratória 24 mrpm. Está b) vacina pneumocócica com uma revacinação em 5 anos
levemente pálido. Estertores e diminuição do murmú- c) vacina pneumocócica anual durante 5 anos
rio vesicular na base esquerda. O hemograma mostra d) vacina pneumocócica dose única
20.053 leucócitos/mm3 com neutrofilia. A ureia é de 54 e) sem imunização para pneumococo
mg/dL. A radiografia de tórax mostra aumento do ta-
manho da condensação pulmonar em lobo inferior es-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
querdo em relação ao do dia anterior. A conduta é:
a) aguardar mais um dia para determinar se haverá res- SURCE – Clínica Médica – 2014
posta ao antibiótico 85. Homem de 45 anos, morador de rua, é avaliado por
b) aumentar a dose de levofloxacino para 1 g por dia tosse seca. Refere que o quadro persiste há 4 dias, sen-
c) prescrever ceftriaxona e azitromicina para tratamento do que há cerca de 72 horas vem apresentando febre de
ambulatorial até 39°C com 3 picos diários, medido, de favor, em far-
d) internar o paciente e prescrever ceftriaxona e azitro- mácias. Não tem quaisquer doenças prévias. Nega uso
micina de drogas ilícitas. Ao exame físico, apresenta bom esta-
e) internar o paciente e prescrever piperacilina-tazobactan do geral, perfeitamente orientado em tempo e espaço,
pressão arterial = 120 × 80 mmHg, pulso, respiração,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA temperatura e frequência cardíaca normais. Exames

133
laboratoriais mostram 16.000 leucócitos/mm3 (bastões Santa Casa-SP – Clínica Médica – 2014
= 7%, segmentados = 60%, linfócitos = 20%, eosinófilos 88. Paciente de 58 anos, tabagista, procura atendimento
= 0%, basófilos = 3%, monócitos = 10%) com eletró- por quadro de tosse, hemoptise e perda de peso há 2
litos, glicemia, gasometria e função renal normais. A meses. No exame físico identifica-se circulação cola-
radiografia de tórax está normal. Qual a conduta ade- teral em membro superior direito, discreto edema de
quada para este paciente? face e de membro superior direito. Nota-se também,
a) alta sem tratamento discreta turgência jugular. Suponha que a hipótese
b) tratamento ambulatorial diagnóstica se confirme e o paciente mantenha pou-
cos sintomas relacionados à complicação paraneo-
c) internamento em leito de UTI
plásica. Qual a melhor conduta para o tratamento da
d) internamento em leito de enfermaria
mesma?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) corticoterapia
b) quimioterapia
c) angioplastia com stent
PUC-PR – 2014 d) radioterapia
86. Em relação à pneumonia comunitária, assinale a al- e) diurético
ternativa CORRETA.
a) segundo a American Thoracic Society, a relação PaO2/  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FiO2 < 250 e o envolvimento multilobar são critérios
maiores para definição de pneumonia grave UERJ – 2014
b) o teste de antígeno urinário positivo para Legio- 89. Após admissão hospitalar em função de edema
nella define o diagnostico etiológico, não sendo agudo de pulmão, paciente institucionalizado é
necessário o isolamento do patógeno em sangue ou submetido à avaliação microbiológica, sendo docu-
líquido pleural mentada colonização por CA-MRSA (Staphylococ-
c) para que o critério “Confusão Mental” seja conside- cus aureus resistente à meticilina adquirido na co-
rado positivo no CURB-65, o paciente deve apresen- munidade). Dias após, o paciente apresenta sinais
tar escore de coma de Glasgow menor que 13
de pneumonia bacteriana, sendo isolado o mesmo
d) a bactéria Haemophilus influenzae já se tornou o prin-
patógeno nas hemoculturas e na cultura de secre-
cipal agente etiológico de pneumonia comunitária na
ção traqueal. Com base em perfis epidemiológicos
cidade de Curitiba, superando o Streptococcus pneu-
recentes, a melhor cobertura antimicrobiana, den-
moniae
tre as citadas, será:
e) caso o paciente apresente sinais clínicos de broncoaspi-
a) oxacilina
ração, um antimicrobiano com ação em germes anae-
b) doxiciclina
róbios deve ser iniciado. Neste caso, a melhor opção é o
c) meropenem
metronidazol
d) polimixina B
PUC-RS – 2014
87. Homem, 53 anos, branco, encontra-se internado de- UERJ – Clínica Médica – 2014
vido à tosse com escarro hemoptoico. Refere sinusites 90. Jovem de 19 anos procura pneumologista por qua-
recorrentes no último ano e perda auditiva recente. O dro de tosse crônica com expectoração abundante e
hemograma é normal. O VSG é de 78 mm na primei- cansaço, além de diarreia com características de es-
ra hora. O EQU evidencia hematúria microscópica, teatorreia. Ao exame físico, evidenciam-se estertores
com dismorfismo eritrocitário de 90%. A creatinina bolhosos em bases. É realizada uma tomografia com-
e os níveis de C3 e C4 são normais. O radiograma de putadorizada de alta resolução, que mostra dilatação
tórax revela nódulos e cavitações em terços médios. bilateral das vias aéreas distais com aspecto de anel de
O autoanticorpo provavelmente presente no sangue sinete e espessamento peribrônquico. Na investigação
periférico deste paciente é o: das possíveis causas para o quadro clínico, NÃO deve
a) anticitoplasma de neutrófilo ser solicitado o seguinte exame:
b) fator reumatoide a) dosagem de cloro no suor
c) anti-DNA b) teste cutâneo tuberculínico
d) anti-SSA c) dosagem sérica de alfa1-antitripsina
e) anti-histona d) dosagem sérica de imunoglobulinas

134
UFF-RJ – Clínica Médica – 2014 Com base no quadro clínico a seguir, responda as ques-
91. Paciente masculino, 45 anos, etilista, sem história de tões 93 e 94.
tabagismo, relata febre vespertina esporádica (tempe-
Homem, 70 anos, portador de DPOC, é internado
ratura axilar: 37,9ºC), astenia e tosse com expectora-
com febre, tosse produtiva e dispneia. Faz uso de
ção amarelo-esverdeada há seis semanas, associado a salmeterol, tiotrópio e fluticasona. Nunca esteve in-
emagrecimento de 5 kg no mesmo período. A radio- ternado, mas fez tratamento para pneumonia com
grafia de tórax revela lesão em cavidade associada à amoxacilina/clavulanato há um mês. Pressão arte-
área de consolidação em 1/3 médio de hemitórax di- rial é de 110 x 70 mmHg, oximetria de pulso está em
reito. Considerando a história clínica e epidemiológi- 92%, frequência cardíaca em 110 bpm e respirató-
ria em 26 irpm. No exame físico, há roncos e sibilos
ca apresentada, assinale, respectivamente, as princi- difusos na área pulmonar. Gasometria arterial tem
pais hipóteses diagnósticas, os exames que deveriam pH 7,40, pCO2 58 mmHg, pO2 68 mmHg, HCO3 30
ser realizados para investigação microbiológica e mEq/L, BE +6 e lactato 2,0 mmol/L. Radiografia de
etiológica destas hipóteses. tórax mostra condensação no lobo médio do pulmão
a) pneumonia bacteriana comunitária / exame direto de direito com pequeno derrame pleural adjacente. Nos
exames laboratoriais, há leucograma com 14.500 cél/
escarro com coloração de Gram e cultura quantitativa
mm3 com 20% bastões, hemoglobina de 16 g/dL e
de escarro plaquetas de 600 mil/mm3. As funções renais e hepá-
b) abscesso pulmonar e câncer de pulmão / exame direto ticas estão normais.
de escarro com coloração de Gram; cultura quantitativa
de escarro e broncoscopia com biópsia transbrônquica UFF-RJ – Clínica Médica – 2014
c) traqueobronquite / exame direto de escarro com co- 93. A escolha de antibióticos apropriada para esse paciente é:
loração de Gram a) piperacilina/tazobactam com azitromicina
b) levofloxacin com sulfametoxazol / trimetoprim
d) tuberculose e abscesso pulmonares / exame direto
c) rifampicina, isoniazida e pirazinamida
de escarro com coloração de Ziehel Neelsen e de d) cefepime com linezolida
Gram; cultura quantitativa de escarro para germes e) ampicilina / sulbactam com claritromicina
comuns, além de cultura de escarro para Mycobacte-
rium tuberculosis  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) tuberculose pulmonar e câncer de pulmão / exame di-
reto de escarro com coloração de Ziehel Neelsen; cul- UFF-RJ – Clínica Médica – 2014
tura de escarro para Mycobacterium tuberculosis; bron- 94. A conduta ventilatória mais apropriada, para o pa-
coscopia com biópsia transbrônquica ciente, nesse cenário clínico é:
a) iniciar suporte ventilatório não invasivo (VNI)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) ofertar oxigênio suplementar por máscara de Venturi
c) realizar intubação orotraqueal para início de ventilação
mecânica
d) mantê-lo em ar ambiente e com respiração espontânea
UFF-RJ – Clínica Médica – 2014 e) ofertar oxigênio através de nebulização com N-ace-
92. Paciente masculino, 32 anos, é admitido em Uni- tilcisteína
dade de Pronto Atendimento com dispneia e tosse
seca. Relata episódio de pneumonia há dois meses.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Ao exame físico, febril (38ºC), cianose central, fre-
quência respiratória igual a 28 ipm; presença de
UFF-RJ – 2014
placas brancas com base eritematosa em língua, su- 95. O fármaco de escolha para o tratamento de infecções
gestivo de candidíase oral e ausculta torácica com causadas por estafilococos resistentes à meticilina de-
estertores inspiratórios em 1/3 médio de ambos os nomina-se:
hemitórax. Radiografia de tórax demonstra discre- a) imepenen
to infiltrado intersticial difuso bilateral e gasome- b) vancomicina
tria arterial com PO2 60 mmHg. A hipótese diag- c) meropenen
nóstica mais provável é: d) ceftriaxona
a) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista de- e) aztreonam
finidora de AIDS, além de pneumonia pneumocócica
b) pneumonia por Mycobacterium tuberculosis  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista de-
finidora de AIDS, além de tuberculose pulmonar
d) pneumonia por Staphylococcus aureus UFF-RJ – 2014
e) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista defi- 96. Em paciente com dispneia, dor torácica em aperto, tos-
nidora de AIDS, além de pneumonia por Pneumocystis se, hemoptise, hipóxia, arritmia e hipotensão, sem histó-
jirovecii ria de doença cardiopulmonar, cuja radiografia de tórax
apresenta atelectasia subsegmentar e opacidades defini-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA das, deve-se considerar a seguinte hipótese diagnóstica:

135
a) edema agudo de pulmão ( ) Pneumonias redondas ocorrem mais frequente-

b) pneumonia estafilocócica mente nos adultos.
c) embolia pulmonar ( ) Uma das apresentações mais típicas das infecções
d) processo específico incipiente pulmonares pelo Staphylococcus aureus, a pneu-
e) paralisia diafragmática matocele, é mais comum em crianças.
( ) A pneumonia por Klebsiella pneumoniae adquirida
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA na comunidade é mais comum em pacientes alcoó-
licos, diabéticos e com doença pulmonar obstrutiva
crônica e pode se manifestar por uma consolidação
UFG-GO – 2014 lobar com abaulamento da fissura.
97. Na suspeita clínica da pneumonia adquirida na comu-
nidade, os pacientes devem ser avaliados de acordo com Assinale a alternativa que apresenta a sequência cor-
a gravidade da doença, o que orientará o local de trata- reta, de cima para baixo.
mento, a intensidade da investigação etiológica e a es- a) V – V – F – V
colha do antibiótico, que normalmente ocorre de forma b) F – V – V – F
empírica. Na decisão de pesquisar antígenos urinários c) V – V – F – F
para tentar determinar a etiologia da pneumonia, deve- d) F – F – V – V
-se considerar que este método: e) V – F – V – V
a) compreende exames simples, rápidos e não influen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ciáveis pelo uso de antibióticos
b) apresenta como vantagem adicional aos exames de cul-
tura de escarro, que podem ser contaminados pela flo- UFRN – Clínica Médica – 2014
ra da orofaringe, a não ocorrência de resultados falso- 100. É considerado critério para interrupção do desmame
-positivos da ventilação mecânica em um paciente de UTI:
c) apresenta utilidade em estudos epidemiológicos, visto a) contração do músculo esternocleidomastoideo
que a titulação torna-se positiva em média duas se- b) relação entre frequência respiratória e volume corrente
menor que 50
manas após o início dos sintomas
c) necessidade de pressões de suporte entre 5 e 10 cm de
d) apresenta baixa especificidade na etiologia mais co- água
mum das pneumonias adquiridas na comunidade que d) necessidade de pequenos valores de PEEP
é o Pneumococo, o que limita muito a sua utilidade
UNICAMP – Clínica Médica – 2014

UFPR – Clínica Médica – 2014 101. Mulher de 23 anos teve sinusite, pneumonia e amigda-
98. Em relação à pneumonia adquirida na comunidade lite várias vezes, desde a infância. Sempre houve boa
(PAC), assinale a correta. resposta ao tratamento com antimicrobianos. Emagre-
a) os métodos de identificação etiológica têm alto ren- ceu 4 kg em dois meses. Ex. físico: sem alterações. Ex.
dimento e são necessários em pacientes com PAC lab.: Hemograma: Leu = 6.200 (Neu = 78%, Linf = 8%),
independente do índice de gravidade HIV1-2 = negativo (duas amostras), Gamaglobulinas
= 0,7 g/dL (VN = 0,8-1,8), IgM = 0,045 g/dL (0,05-0,2),
b) pacientes que fizeram uso de antibiótico prévio de-
IgA = 0,15 g/dL (0,1-0,4), IgG = 0,4 g/dL (0,6-1,6). As-
vem fazer hemocultura, pois nessas circunstâncias é
sinale a alternativa CORRETA:
baixo o índice de falso positivo a) trata-se de deficiência seletiva de IgM e deve-se soli-
c) o teste de antígeno urinário para Legionella pneumo- citar o Western-Blott para o HIV
phila torna-se positivo a partir do primeiro dia da b) trata-se de deficiência seletiva de IgG e deve-se soli-
doença e assim permanece durante semanas citar o antígeno p24 do HIV
d) mesmo em pacientes jovens, há necessidade de co- c) trata-se de hipogamaglogulinemia comum variável
bertura antibiótica para Haemophilus influenzae em e deve-se solicitar a carga viral do HIV
pacientes tratados em domicílio d) trata-se de hipogamaglobulinemia ligada ao sexo e
e) em pacientes internados, o uso empírico da azitro- deve-se solicitar a carga viral do HIV
micina como monoterapia fica restrito aos pacientes
portadores de PAC grave
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – Clínica Médica – 2014

102. Com respeito às infecções provocadas pelo S. aureus ad-
quiridas na comunidade (SA-AC), assinale o incorreto:
UFPR – Clínica Médica – 2014 a) há, hoje em dia, uma frequência elevada de isolados de
99. Com respeito à investigação por imagem das infec- SA-AC resistentes à meticilina, originados no ambiente
ções pulmonares, identifique como verdadeiras (V) hospitalar
ou como falsas (F) as seguintes afirmativas: b) as pneumonias que se seguem a infecções pelo vírus da
( ) A RM é útil na avaliação da tuberculose pulmo- Influenza e que evoluem com insuficiência respiratória
nar nos pacientes portadores de AIDS. podem ser causadas pelo SA-AC meticilino resistente

136
c) para o tratamento de infecções de pele e partes moles UERJ – Clínica Médica – 2014
pode-se usar antimicrobianos como o sulfametoxa- 105. A utilização do suporte ventilatório não invasivo tem
zol/tripetoprim, ou clindamicina sido cada vez mais incentivada, havendo um grupo de
d) o tratamento do abscesso de pele e partes moles causa- condições críticas em que o método se encontra bem
do pelo SA-AC em pacientes sem comorbidades e sem indicado, possuindo, então, algumas vantagens em
doença sistêmica deve ser feito apenas com incisão e relação à ventilação mecânica convencional. Entre-
drenagem tanto, existem contraindicações absolutas ao método.
Entre tais contraindicações, podemos citar:
a) edema agudo de pulmão, fratura de face, pós-opera-
tório de cirurgias de esôfago e de estômago
UNICAMP – Clínica Médica – 2014 b) hemorragia digestiva alta, angina do peito estável, pan-
103. Homem, 36 anos, em pós-operatório imediato de gastro- creatite aguda com vômitos frequentes
plastia redutora, queixa-se de dispneia. Ao exame: cons- c) encefalopatia anóxica-hipercárbica, tosse com expec-
ciente, orientado, frequência respiratória = 36 ir/min, fre- toração purulenta, queda de língua
quência cardíaca = 112 bat/min, pressão arterial = 156 x d) obstrução de vias aéreas superiores, choque circulató-
106 mmHg. Expansão torácica assimétrica, com murmú- rio, infarto agudo do miocárdio
rio vesicular e frêmito toracovocal abolidos no hemitórax
esquerdo e submacicez à percussão. Restante do exame
físico sem alterações relevantes. O que deve ser feito?
a) punção de alívio em 2º espaço intercostal à esquerda,
em linha hemiclavicular Santa Casa-BH – Clínica Médica – 2013
b) realizar fisioterapia respiratória, e ventilação mecânica 106. Um médico do Programa Saúde da Família é chamado
não invasiva para uma visita domiciliar. Encontra o paciente de 72
c) realizar raio X de tórax e introduzir antibioticoterapia anos, sexo masculino, com sequela de AVE isquêmico, 5
de amplo espectro pontos na escala de Rankin. A filha informa prostração
d) solicitar a tomografia de tórax e introduzir antibioti- e tosse com expectoração pútrida nos últimos dias. Após
coterapia questionada, relata engasgos constantes. Sobre o diag-
nóstico mais provável, marque a opção INCORRETA.
a) deve-se examinar a cavidade oral, pois a presença
de doença periodontal aumenta o risco de infecção pul-
monar por anaeróbio
Unificado-MG – 2014
b) se houver recurso disponível, a cultura para anaeró-
104. Mulher de 52 anos é atendida no Centro de Saúde quei-
bios no escarro é um exame indicado antes do início
xando-se de dispneia e cansaço. Ao exame físico, as ju-
dos antibióticos
gulares encontram-se ingurgitadas e há hiperfonese do
c) amoxicilina + clavulanato é uma boa opção terapêu-
componente pulmonar da segunda bulha. Traz consigo
tica para o paciente acima
eletrocardiograma no qual se observa desvio do eixo do
d) uma complicação possível nesse caso é o abscesso
QRS para direita e ecocardiograma com pressão sistó-
pulmonar, que pode necessitar de até dois meses de
lica da artéria pulmonar de 39 mmHg, fração de ejeção
tratamento com antibióticos
do ventrículo esquerdo de 65% e dilatação do ventrí-
culo direito. Em relação aos aspectos relacionados às  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
abordagens propedêuticas e terapêutica e ao prognós-
tico desta paciente, qual afirmativa está errada?
a) a tomografia de tórax com multidetectores é útil na
UEL – 2013
detecção de doenças pulmonares restritivas
107. Quanto ao abscesso pulmonar, assinale a alternativa
b) entre as causas de óbitos relacionadas a esse quadro
correta.
clínico, pode-se destacar a falência ventricular direita
a) a vômica não é uma característica patognomônica
que se manifesta por taquicardia e edema periférico
do abscesso pulmonar
c) os antagonistas dos receptores da endotelina não de-
b) o quadro clínico varia conforme a origem do abscesso
vem ser prescritos, pois seu uso está associado a piora
e quanto à fase de evolução da doença. Na fase inicial,
da sobrevida
apresenta um quadro pulmonar infeccioso inespecífi-
d) por meio do cateterismo cardíaco, mede-se, de modo
acurado, a pressão na artéria pulmonar e o débito cardí- co sem quadro clínico característico
aco, além de ser útil para detecção de shunts cardíacos c) com o advento da antibioticoterapia ampla e fisiote-
rapia respiratória, o tratamento do abscesso pulmo-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nar é clínico

137
d) o abscesso pulmonar é definido como uma doença a) a cefoxitina

adquirida em decorrência da destruição de uma área b) a cefazolina
pulmonar, com paredes pré-formadas e com grande c) o cefprozil
quantidade de secreção purulenta em seu interior d) a cefalotina
e) o abscesso pulmonar tem como fisiopatologia so-
mente a obstrução brônquica, causando dificuldade
de drenagem das secreções pulmonares infectadas
INCA-RJ – Clínica Médica – 2013
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 112. Em um paciente com sinusite crônica, os achados de
situs inversus e de bronquiectasias císticas sugerem o
diagnóstico da síndrome de:
UFPR – 2013
a) Boerhaave
108. Um paciente com 42 anos de idade chega ao pronto-aten- b) Horner
dimento do Hospital de Clínicas com queixas de tosse, c) Löffler
dor torácica e febre aferida no momento de 38,5oC. Pres- d) Kartagener
são arterial de 120 x 80 mmHg, FC de 100 bpm e FR de
32 mpm. Estertores crepitantes são audíveis em região  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
inframamária direita. Referia ter feito uma radiografia
de tórax há 3 dias, na qual constata-se consolidação em
AMP – Clínica Médica– 2013
lobo médio. Está usando amoxicilina 500 mg cada 8 h 113. Qual das medidas não reduz as taxas de pneumonia
desde então. Usando os critérios CURB – 65, qual é sua associada à ventilação mecânica?
decisão nesse caso? a) uso de inibidores de bomba de prótons
a) interná-lo e usar ceftriaxona 1 a 2 g – IV b) nutrição enteral
b) interná-lo e usar amoxicilina clavulanato – IV c) cabeceira do leito elevada a 45o
c) mantê-lo em casa e aumentar a dose de amoxicilina d) aspiração subglótica contínua
VO para 1 g cada 8 h e) descontaminação seletiva do trato digestório
d) mantê-lo em casa e trocar amoxicilina por levofloxa-
cina ou moxifloxacina VO
e) mantê-lo em casa e associar um macrolídeo à amo-
xicilina Unificado/SC – Clínica Médica – 2013
114. Assinale a alternativa mais adequada sobre ventilação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mecânica:
a) a ventilação mecânica é indicada após a frequência
respiratória ultrapassar 60 movimentos respiratórios
INCA-RJ – 2013
por minuto
109. A síndrome da pneumonia “atípica” adquirida na co-
b) a ventilação mecânica é indicada após a frequência
munidade é classicamente provocada por: respiratória ultrapassar 62 movimentos respiratórios
a) Streptococcus pneumoniae por minuto
b) Staphylococcus aureus c) considerando que a ventilação mecânica pode curar
c) Pseudomonas aeruginosa várias doenças, o único fator limitador para a intu-
d) Mycoplasma pneumoniae bação e a ventilação com pressão positiva é o escasso
número de aparelhos disponíveis atualmente no país
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) se a saturação arterial, com cateter nasal a 2/L/min de
oxigênio, é superior a 95%, mesmo o paciente estando
em coma profundo, não há indicação para ventilação
INCA-RJ – Clínica Médica – 2013 mecânica
110. Os principais vírus que provocam bronquiectasias em e) nenhum tipo de ventilação mecânica pode curar uma
associação com envolvimento do trato respiratório in- doença, portanto, o paciente deve ter um problema
ferior são: corrigível subjacente que pode ser resolvido com o
a) adenovírus e vírus influenza apoio da ventilação mecânica. Essa intervenção não
b) citomegalovírus e cocksackie deve ser iniciada sem considerar que a intubação e a
c) parvovírus e HIV ventilação com pressão positiva podem ter efeitos po-
tencialmente nocivos
d) citomegalovírus e vírus influenza
Unificado/SC – Clínica Médica – 2013

INCA-RJ – Clínica Médica – 2013 115. Assinale a alternativa correta sobre parâmetros de
111. O agente microbiano que, por apresentar, maior ati- ventilação mecânica:
vidade contra anaeróbios, pode ser utilizado em in- a) visando à segurança do paciente logo após a intuba-
fecções respiratórias mistas, como pneumonia aspira- ção, a FIO2 deve ser sempre definida em 21%, por ser
tiva e/ou abscesso pulmonar é: a concentração de oxigênio encontrada na atmosfera

138
b) logo após a intubação, a FIO2 deve ser sempre definida a) trombólise com estreptoquinase
em 42%, porque a frequência respiratória ideal do ven- b) anticoagulação com heparina de baixo peso molecular
tilador, em geral, é a metade da fisiológica (10 a 14) c) embolectomia pulmonar e colocação de filtro de veia cava
c) visando à segurança do paciente logo após a intu- d) colocação de filtro de veia cava e anticoagulação com
bação, a FIO2 deve ser sempre definida em 100% até
heparina não fracionada
uma oxigenação arterial adequada ser comprovada.
Um curto período com uma FIO2 de 100% não é pe- e) anticoagulação com heparina não fracionada
rigoso para o paciente em ventilação mecânica
d) logo após a intubação, a FIO2 deve ser sempre definida
em 50%, porque a frequência respiratória ideal do ven-
tilador, em geral, é a metade da fisiológica (12 a 16) ICC-CR – 2012
e) logo após a intubação, a FIO2 deve ser sempre definida
119. A pneumonia por aspiração grosseira em um pacien-
em 11%, porque a frequência respiratória ideal do ven-
tilador, em geral, é a metade da fisiológica (10 a 20) te com dentes em estado de conservação precário está
associada a:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) Streptococcus pneumoniae
b) Staphylococcus aureus
Albert Einstein – Clínica Médica – 2012 c) Haemophilus influenza
116. Um paciente politraumatizado, com longa permanência d) Legionella pneumophila
na UTI e uso prévio de vários antibióticos, apresenta e) anaeróbios
pneumonia na qual se suspeita de resistência bacteriana
por produção de betalactamase de espectro estendido. A  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
melhor opção terapêutica, entre as abaixo, é:
a) ceftazidima
b) cefotaxima Albert Einstein – Clínica Médica – 2012
c) ciprofloxacina 120. Uma mulher de 38 anos, sem antecedente de asma ou
d) piperacilina-tazobactam tabagismo, apresenta febre, tosse seca, sibilos, sudo-
e) meropenem rese noturna, perda de peso e dispneia progressiva há
6 semanas. A radiografia de tórax mostrou inflitrado
periférico bilateral, formando uma imagem como um
“negativo de edema de pulmão”:
Albert Einstein – 2012
117. Um homem de 36 anos procura atendimento médico
por tosse e hemoptise. Refere artralgia leve difusa,
rinorreia com secreção purulenta e sinusites recor-
rentes, associadas à tosse e dispneia há cerca de 4
meses, tendo sido atendido duas vezes em Pronto-
-Socorro e tratado com diagnóstico de pneumonia.
A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar
nodular na base do pulmão direito, tem creatinina
de 2,4 mg/dL e sedimento urinário com hematúria,
proteinúria e cilindros granulosos e hialinos. Os da-
dos sugerem o diagnóstico de:
a) síndrome de Churg-Strauss Preconiza-se, com esses dados, o uso empírico de:
b) crioglobulinemia a) clindamicina
c) poliarterite nodosa b) penicilina G
d) granulomatose com poliangeíte c) corticoesteroide
e) arterite de células gigantes d) sulfametoxazol-trimetoprim
e) anfotericina
AMP – Clínica Médica – 2012

118. Paciente no 2º dia de hospitalização por úlcera pép- Santa Casa-SP – 2012
tica sangrante, relata que iniciou com dispneia súbi- 121. O Streptococcus pneumoniae é um dos principais agen-
ta, evoluindo com síncope. Ao exame apresenta fre- tes etiológicos da meningite adquirida na comunidade
em adulto, especialmente em determinados grupos,
quência respiratória de 32 mrm, frequência cardíaca
com EXCEÇÃO de:
de 120 bpm, pressão arterial de 84x52 mmHg, aus-
a) anemia falciforme
culta pulmonar normal, edema isolado de membro
b) pós-esplenectomia
inferior esquerdo. Realizou radiografia de tórax que c) cirrose hepática
não evidenciou alterações. Angio TC de tórax com d) síndrome nefrótica
falha de enchimento em artéria pulmonar esquerda. e) pós-derivação ventriculoperitoneal
Levando em consideração o quadro clínico, assinale
a conduta mais adequada:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

139
Santa Casa-SP – Clínica Médica – 2012 SES-SC – 2012

122. Mulher, 84 anos de idade, portadora de sequela de aci- 125. Qual das características abaixo, é um fator de risco
dente vascular cerebral que reside em instituição asi- específico para o diagnóstico do paciente em questão?
lar, é encaminhada ao Pronto-Socorro devido a quadro a) idade de 10 anos
confusional agudo desencadeado por broncopneumo- b) paciente asmático
nia. Ao exame clínico observa-se FR: 34 ipm, PA: 85/60 c) anemia ferropriva
mmHg e FC: 125 bat/min. Dentre as condutas abaixo, d) uso de ferro por VO
a mais adequada é: e) nenhuma das alternativas acima
a) hospitalização e antibioticoterapia IV
b) hospitalização breve para antibioticoterapia inicial-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mente IV
c) seguimento ambulatorial e antibioticoterapia oral
d) retorno a instituição asilar e antibioticoterapia IV SES-SC – 2012
e) unidade de terapia intensiva e antibioticoterapia IV 126. Dentre as alternativas abaixo, qual a conduta inicial
mais adequada frente a esse paciente:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) solicitar radiografia de tórax urgente
b) acesso venoso periférico para início de antibiótico
c) acesso venoso periférico para início de soro fisioló-
Santa Casa-SP – Clínica Médica – 2012 gico 20 mL/kg
123. Paciente de 65 anos, fumante, foi levado a emergência d) iniciar oxigênio inalatório
por piora da dispneia. Há 15 dias apresenta tosse pro- e) solicitar ajuda da psicologia para tratamento da crise
dutiva, secreção amarelada e febre. O exame físico de- de ansiedade
tecta aumento do diâmetro anteroposterior do tórax,
baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gaso-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
metria arterial: pH = 7,20; PaCO2 = 75 mmHg; HCO3-
= 30 mEq/L; BE = +5. Assinale a alternativa incorreta
para este caso. SUS-SP – 2012
a) trata-se de acidose respiratória com tentativa de com- 127. Mulher de 76 anos é internada por broncopneumonia.
pensação metabólica Faz-se o diagnóstico de delirium. É provável que no exa-
b) a retenção renal de bicarbonato já não é suficiente me psíquico desta paciente encontremos a consciência,
para normalizar o pH o pensamento e a atenção espontânea, respectivamente:
c) a causa provável e pneumonia, descompensando a a) rebaixada, confuso e aumentada
insuficiência respiratória crônica deste paciente b) rebaixada, confuso e reduzida
d) está indicado a ventilação mecânica não invasiva pre- c) preservada, confuso e reduzida
coce, drenagem da secreção brônquica, tratamento do d) preservada, empobrecido e prejudicada
broncoespasmo e da infecção e) preservada, exaltado e aumentada
e) a eliminação da secreção e a redução do broncoespasmo
facilitam a melhora da ventilação e eliminação de CO2  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SUS-SP – R3 Clínica Médica – 2012
128. O diagnóstico precoce e o tratamento apropriado estão
As questões 124, 125 e 126, devem ser respondidas associados a melhor evolução nas pneumonias por Le-
com base no Caso Clínico 1: gionella. Na prática clínica o teste com maior utilidade
para o diagnóstico dessa infecção é:
Paciente de 10 anos, asmático prévio, em tratamen-
a) hemocultura
to para doença do refluxo gastroesofágico e em uso
b) sorologia específica
de ferro via oral por anemia ferropriva dá entrada na
emergência com quadro de febre, calafrios, tosse pro- c) PCR
dutiva e dor torácica. No exame físico nota-se taquip- d) teste de antígeno urinário
neia, cianose, além de estertores em lobo pulmonar e) citológico e bacterioscópico de escarro
superior direito.
SES-SC – 2012
124. Dentre as alternativas abaixo, qual o diagnóstico mais UFF-RJ – 2012
provável do paciente em questão: 129. Paciente, feminina, 32 anos, casada, professora, é
a) broncopneumonia bacteriana admitida em Serviço de Emergência por apresentar
b) broncopneumonia viral dispneia associada a tosse seca. Durante anamnese,
c) crise aguda de asma
acompanhante relata que a paciente não tem pato-
d) intoxicação por ferro
logias prévias, exceção feita a um episódio de pneu-
e) crise de ansiedade
monia há dois meses. Ao exame físico, febril (38ºC),
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA discretamente cianótica, frequência respiratória de

140
24 ipm; presença de placas brancas com base eritema- I. A troca diária do circuito dos aparelhos de ven-
tosa na língua, sugestiva de candidíase oral. Ausculta tilação mecânica diminui o risco de pneumonia
torácica com estertores inspiratórios em 1/3 médio de hospitalar relacionada à ventilação mecânica.
ambos os hemotórax. Radiografia de tórax demons- II. A principal via na patogênese da pneumonia hos-
pitalar é a via hematogênica.
tra discreto infiltrado intersticial difuso bilateral e
III. A mortalidade é elevada em pacientes interna-
gasometria revela artéria com PO2: 70 mm/Hg. A hi- dos em Unidade de Terapia Intensiva.
pótese diagnóstica mais provável é: IV. A cultura quantitativa do escovado brônquico com
a) pneumonia por Staphylococcus aureus cateter protegido é útil para o diagnóstico etiológi-
b) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista de- co quando superior a 103 ufc/mL.
finidora de AIDS/pneumonia pneumocócica Estão corretas apenas as afirmativas
c) pneumonia por Mycobacterium tuberculosis a) III e IV
d) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista de- b) I e II
finidora de AIDS/pneumocistose c) I, II e III
e) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista de- d) II, III e IV
finidora de AIDS/tuberculose pulmonar
UFSC – 2012
UFF-RJ – 2012 134. Menina, 9 anos de idade, apresenta há 7 dias tosse pro-
130. O agente etiológico da pneumonia necrosante na criança: dutiva, febre até 38,5ºC, diagnosticada pneumonia,
a) Klebsiella pneumoniae sendo medicada com amoxicilina (80 mg/kg/dia) em
b) Staphylococcus aureus uso regular há 3 dias. Apesar da medicação, mantém-
c) Streptococcus pneumoniae -se com tosse intensa, persistência da febre, porém com
d) Pseudomonas aeruginosa bom estado geral. Vacinação completa e sem história
e) Mycobacterium tuberculosis epidemiológica familiar de doença respiratória. Raio
X de tórax apresenta imagens de condensações alveo-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA lares bilaterais. Assinale a alternativa que apresenta o
provável diagnóstico.
UFG-GO – Clínica Médica – 2012 a) pneumonia viral
131. Um paciente de 60 anos, portador de carcinoma de prós- b) pneumonia pneumocócica resistente à amoxicilina
tata, apresenta exame físico e radiológico compatível c) tuberculose pulmonar
d) pneumonia por Staphylococcus
com pneumonia bacteriana, frequência cardíaca de 125
e) pneumonia por Micoplasma pneumoniae
bpm, frequência respiratória de 35 rpm, temperatura
axilar de 38,5ºC, e está normotenso. Nesse caso:
a) o paciente possui quatro índices de gravidade de
pneumonia bacteriana
b) o tratamento inicial pode ser feito com antibiótico UFSC – Clínica Médica – 2012
macrolídeo 135. Em relação à pneumonia adquirida na comunidade
c) a antibioticoterapia deve ser iniciada após o isolamento (PAC) grave, assinale a alternativa CORRETA.
do agente etiológico a) a presença de insuficiência cardíaca como comorbi-
d) o Streptococos pneumoniae é improvável como agente dade contraindica o emprego de ventilação não in-
etiológico vasiva no tratamento da PAC grave
b) os critérios de gravidade CURB-65 são: creatinina ≥ 2
mg/mL, uremia > 20 mg/dL, FR > 30 rpm, PAM < 65
mmHg, idade ≥ 65 anos
UFPE – 2012 c) o uso de corticosteroides na pneumonia causada por
132. Crianças infectadas pelo HIV apresentam episódios Pneumocystis jiroveci contribui de maneira significa-
repetidos de pneumonias bacterianas, sendo o agente tiva para a redução da resposta inflamatória do hos-
etiológico mais provável: pedeiro, sendo que é recomendação do Ministério
da Saúde o seu uso a partir do terceiro dia de trata-
a) Klebsiela pneumoniae
mento específico para este tipo de pneumonia com
b) Pseudomonas aeruginosa
sulfametoxazol e trimetoprim
c) Streptococcus pneumoniae
d) Streptococcus pneumoniae e bactérias anaeróbias são
d) Staphilococcus epidermidis os agentes infecciosos mais comuns da PAC grave,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA respondendo por 60 a 70% dos casos
e) pacientes residentes em casas de repouso e pacientes
em regime de hemodiálise crônica são excluídos do
UFRN – Clínica Médica – 2012 diagnóstico de PAC
133. Sobre a pneumonia hospitalar nos pacientes interna-
dos, leia as afirmativas a seguir:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

141
UFSC – Clínica Médica – 2012 IJF-CE – 2011

136. Paciente masculino, 24 anos de idade, negro e previa- 139. Qual dos seguintes antibióticos tem eficácia compro-
mente hígido, sem comorbidades, tem IMC 22, refere vada no tratamentos de algumas pneumonias hospi-
que há 1 dia iniciou com quadro de dor pelo corpo, talares associadas à ventilação mecânica?
febre, tosse sem expectoração, chegou a ter sensação a) cefalotina
de falta de ar, porém agora eupneico, sem dispneia. b) oxacilina
Paciente não imunizado para H1N1. Ao exame físico: c) piperacilina/tazobactan
bom estado geral (BEG), corado, hidratado, ritmo car- d) clindamicina
díaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas
sem sopros, murmúrio vesicular presente sem ruídos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
adventícios, frequência respiratória 16. Exames com-
plementares: raio X de tórax normal, LDH 780 UI/L, PUC-PR – 2011
Hb 13,7 g/dL, leucócitos de 2.020 mm3. Saturação em 140. Relacione a fase do empiema com a melhor opção de
ar ambiente 98%. A conduta ADEQUADA consiste em: tratamento:
a) liberar paciente e iniciar oseltamivir para tratamento a) estágio 1 (Fase exsudativa) = decorticação precoce
domiciliar b) estágio 2 (Fase fibrinopurulenta) = videotoracosco-
b) liberar paciente com orientação e sintomáticos pia + drenagem pleural aberta (pleurostomia)
c) internar paciente e iniciar oseltamivir c) estágio 3 (Fase organização – crônica) = drenagem
d) solicitar eletrocardiograma, d-dímero, iniciar clexane torácica fechada e enzimas intrapeurais
na dose de 1 mg/kg de peso 12/12 horas
d) estágio 3 (Fase organização – crônica) e grande cavi-
e) internar paciente e iniciar sulfametoxazol-trimetropim
dade pleural residual após decorticação sem sucesso
e drenagem aberta = retalhos musculares
e) estágio 3 (Fase organização – crônica) e grande ca-
vidade pleural residual e fístula broncopleural após
UNICAMP – 2012 drenagem aberta = lavagem pleural exaustiva e mé-
137. Menina, 3 anos, foi internada com diagnóstico de pneu- todo de Claguett Geraci
monia segmentar à direita, em uso de penicilina crista-
lina há 72 horas e mantém desconforto respiratório. Foi
submetida a novo radiograma de tórax que evidenciou
desaparecimento da opacidade à direita e surgimento de SES-SC – 2011
opacidade em língula. Exame físico: FR = 35 irpm; FC = 141. Assinale a alternativa correta, em relação a indicação
98 bpm; murmúrio vesicular presente e simétrico com de internação hospitalar na pneumonia adquirida na
sibilos esparsos. Hemograma: Hb = 10,8 g/dL; leucóci- comunidade:
tos = 13.450/mm3 (5% bastões, 35% segmentados, 30% a) pneumonia multilobar associada a anemia
eosinófilos, 26% linfócitos, 4% monócitos); plaquetas = b) os pacientes nas categorias de risco I ou II em geral
345.000/mm3. Os agentes etiológicos são: devem ser internados em hospital
a) Mycoplasma pneumoniae; Ascaris lumbricoides c) são critérios de gravidade: frequência respiratória > 18/
b) Chlamydia trachomatis; Strongyloides stercoralis min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou 30 mmHg
c) Ancylostoma duodenale; Schistosoma mansoni abaixo da basal e alteração do nível de consciência
d) Chlamydia trachomatis; Mycoplasma pneumoniae d) hipoxemia: PO2 < 60 mmHg com o paciente respi-
rando ar ambiente ou saturação de oxigênio < 90%
e) derrame pleural > 3 cm na radiografia de tórax em de-
cúbito lateral e com as características de um derrame
USP-RP – Clínica Médica – 2012 paraneumônico complicado na análise do líquido
138. Paciente, 75 anos de idade, que trabalhou em olaria e
fumou dos 15 aos 65 anos de idade, queixa-se de disp-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
neia progressiva há 20 anos. No momento, tem disp-
neia aos pequenos esforços e períodos de agravamento
com tosse e secreção amarelada após gripes ou resfria- UFC – 2011
dos. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado 142. Menina, 6 anos, vem apresentando quadro de tosse seca
geral, corado, hidratado, afebril, taquipneico, cianó- persistente e febre. A radiografia de tórax demonstrou
tico e emagrecido. Havia estertores finos bilaterais, infiltrado intersticial. Os títulos de crioaglutinina es-
redução bilateral e simétrica dos limites pulmonares e tão elevados. A melhor opção terapêutica é:
baqueteamento digital. O diagnóstico mais provável é: a) amoxicilina com ácido clavulânico
a) bronquiectasias b) axetilcefuroxima
b) doença pulmonar obstrutiva crônica c) cefadroxila
c) silicose pulmonar d) claritromicina
d) fibrose pulmonar idiopática e) ampicilina com sulbactam

142
UFRJ – 2011 c) ao ajustar um ventilador em um paciente entubado de

143. O Streptococcus pneumoniae é um coco Gram-positivo urgência por insuficiência respiratória, devem ser priori-
responsável pelo adoecimento de milhares de pessoas zadas pressões de platô e de pico menores que 40 mmHg
anualmente no Brasil. É INCORRETO afirmar que: d) um paciente com distúrbio de nível de consciência +
a) a hemocultura é capaz de diagnosticar a maioria dos hipóxia importante + hipercapnia deve ser imediata-
casos de pneumonia comunitária causados por ela mente submetido à ventilação mecânica não invasiva
b) os pacientes em extremos de idade apresentam maior (BIPAP)
mortalidade pela doença e) em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crô-
c) a resistência da bactéria à penicilina ocorre princi- nica descompensada por broncopneumonia, a indica-
palmente por alterações nas proteínas ligadoras de ção da entubação orotraqueal e ventilação mecânica é
penicilina existentes na parede celular o distúrbio do nível de consciência associado à acidose,
d) a cultura do escarro pode ser falso-positiva uma vez avaliada pela gasometria arterial (pH < 7,3 cm H2O)
que pode refletir colonização das vias aéreas supe-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
riores por ela
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNIFESP – 2011

146. Paciente com doença de Alzheimer em fase avança-
UFSC – 2011 da, 81 anos, é trazido ao Pronto-Socorro pois há 5
144. Um paciente jovem de 20 anos, sem comorbidades, dias encontra-se inapetente, agitado, com inversão
apresenta tosse produtiva purulenta, febre de até do ciclo sono-vigília. Ao exame físico, observa-se
38ºC, com três dias de evolução, e há um dia com dor temperatura de 35,6ºC, REG, acianótico, anicté-
torácica ventilatório dependente região posterior rico, descorado +/4+, desidratado. MV+ reduzido
de hemitórax direito. No exame físico, sinais vitais globalmente, abolido em base direita, FR 28 ipm.
dentro da normalidade, sem dispneia, SPO2 97% em Bulhas cardíacas rítmicas sem sopros, FC 108 bpm,
ar ambiente e ausculta pulmonar com estertores em PA 100x60 mmHg. Abdome plano, escavado, indo-
região posterior do hemitórax direito. Raio X de tó- lor, RHA reduzidos. Extremidades: pulsos finos e
rax evidencia consolidação de todo o lobo inferior di- simétricos. O exame de urina e a radiografia de tó-
reito. Segundo o Guidelines pneumonia adquirida na rax mostraram-se normais. A melhor conduta para
comunidade ATS/IDSA 2007, a melhor conduta para o caso é hidratar o paciente e:
este paciente é: a) passar sonda nasogástrica
a) iniciar tratamento antibiótico com macrolídeo e
b) iniciar antibiótico para infecção do trato urinário
controlar ambulatorialmente
c) iniciar antibiótico para pneumonia
b) internar o paciente e iniciar sulfa em dose específica
para tratamento de pneumocistose d) solicitar transfusão sanguínea
c) internar paciente em UTI para monitorar evolução e) solicitar tomografia de crânio
clínica e iniciar tratamento com cefalosporina de
terceira geração  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) internar paciente em UTI e iniciar tratamento com
quinolona respiratória
e) realizar broncofibroscopia com lavado de lobo infe- Unificado-MG – 2011
rior direito e aguardar cultura do agente etiológico 147. Adolescente de 15 anos de idade previamente hígida é
para iniciar antibiótico levada ao serviço de urgência com relato de há 3 dias
febre, acompanhada de dor em hemitórax direito. Ao
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA exame: 39ºC, taquicardia, murmúrio vesicular dimi-
nuído em 1/3 inferior do hemitórax direito. Radiolo-
UFSC – 2011 gia do tórax revela consolidação na base direita. Neste
145. No que concerne à insuficiência respiratória, é corre- caso, o agente etiológico mais provável e seu antibió-
to afirmar: tico de escolha é:
a) para o diagnóstico de SARA é necessário que o índi- a) Chlamydia pneumoniae / eritromicina
ce PaO2/FiO2 seja menor que 300 b) Mycoplasma / claritromicina
b) uma gasometria arterial com um PCO2 > 50 mmHg e c) Staphylococcus aureus / oxacilina
um PO2 < 60 mmHg indica a entubação orotraqueal d) Streptococcus pneumoniae / penicilina G cristalina
imediata associada à ventilação mecânica para pacien-
tes com qualquer tipo de insuficiência respiratória  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
Afirmações diárias são um modo importante de LEVANTAR O ÂNIMO.

Todos nós temos dias ruins, e nem sempre podemos contar com outras pessoas para melhorar as coisas. Por
exemplo, você talvez diga para alguém “Sou uma pessoa ruim”, esperando como resposta: “Oh, não, você não
é ruim, é uma das pessoas mais bondosas e solícitas que conheço.” Mas nove em dez vezes os outros dirão
“Realmente. Hmmm... Ei, pode me passar o salgadinho de queijo?” E às vezes você em está comendo salgadinho de
queijo, está comendo batata frita sabor churrasco, ou pipoca com um sabor esquisito.
ELLEN DEGENERES
1. De acordo com as Diretrizes de Campanha de sobrevivên- 3. Estamos diante de um paciente sintomático respiratório
cia à sepse (2012), a sepse é definida como a presença (pro- agudo, que apresenta dor ventilatória-dependente (o que
vável ou documentada) de infecção junto com manifestações sugere irritação pleural) e estertores à ausculta pulmonar (o
sistêmicas de infecção. A sepse grave é definida como sepse que sugere a presença de uma consolidação no parênquima
mais disfunção de órgãos ou hipoperfusão de tecido indu- pulmonar). Diante disso, o mais provável é estarmos dian-
zida por sepse, enquanto a hipotensão induzida por sepse é te de uma pneumonia adquirida na comunidade, razão pela
definida como pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg qual a radiografia de tórax deve ser realizada, não apenas
ou pressão arterial média (PAM) < 70 mm Hg ou uma queda para confirmar o diagnóstico, como para avaliar a gravidade
na PAS > 40 mmHg ou menos de dois desvios padrão abaixo do caso e monitorizar a resposta ao tratamento.
do normal para a idade na ausência de outras causas de hi- A traqueobronquite consiste numa infecção das vias aéreas
potensão. A presença de enchimento capilar lentificado e de inferiores, diferentemente da pneumonia em si, que corres-
livedo reticular são indicativos da presença de hipoperfusão ponde a uma infecção do parênquima pulmonar. Isso ex-
sistêmica (choque), resultante do próprio quadro de sepse de plica, porque, em casos de traqueobronquite, não se espera
foco pulmonar, configurando, portanto, quadro mais grave. alteração radiológica na forma de consolidação. À ausculta
Resposta d. pulmonar, pacientes com traqueobronquite podem apresen-
tar-se com ausculta pulmonar normal ou, eventualmente,
com roncos difusos.
2. Os agentes etiológicos mais comuns de PAC em pré-esco- Não há informação suficiente na questão para indicar que o
lares (2-5 anos) incluem vírus, S. pneumoniae, H. influenza, paciente seja portador de DPOC. Lembre-se de que apenas 15-
Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae e S. aureus. Mesmo 20% dos tabagistas, de fato, desenvolvem DPOC. Resposta a.
que o paciente tenha síndrome de imunodeficiência adqui-
rida, o pneumococo, dentre as opções acima, consiste no
agente etiológico mais provável. O P. jiiroveci é observado em 4. Estamos diante de uma paciente jovem que apresenta um
situações de imunodeficiência grave (quando a contagem das quadro respiratório agudo, em associação com sintomas não
células CD4 é inferior a 200 células/mm3), dado este que não respiratórios como orofaringe hiperemiada. A presença de
fornecido na questão. Geralmente, o P. jiiroveci manifesta-se estertores finos em bases pulmonares e radiografia de tórax
mais frequentemente na forma de infiltrados intersticiais. Ou com presença de infiltrado intersticial nos lobos inferiores
seja, a apresentação radiológica desse patógeno na forma de sugere o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunida-
opacidade lobar é infrequente. Resposta a. de (PAC). Nessa situação, o agente etiológico mais provável é
144
o M. pneumoniae, que corresponde a principal causa da sín- A incidência de PAVM aumenta progressivamente com a du-
drome de pneumonia atípica, responsável por 10 a 20% dos ração da ventilação mecânica. Uma das medidas na literatura
casos de PAC, elevando-se para pelo menos 50% dos casos, se que contribui para a redução do tempo de ventilação mecâ-
considerados apenas crianças e adultos jovens. nica é justamente a interrupção diária da sedação, fazendo
A maioria dos casos de pneumonia por M. pneumoniae com que esta medida também seja útil para a redução da in-
manifesta-se como infecção de vias aéreas superiores ou tra- cidência de PAVM.
queobronquite (75%). Em 15 a 20% dos casos a infecção é Embora várias metanálises recentes tenham demonstrado
subclínica. Crianças com menos de cinco anos de idade ten- que o uso de “descolonização seletiva do trato digestivo” está
dem a apresentar doença de vias aéreas superiores, enquanto associado com redução significativa da incidência de PAVM
adolescentes e adultos jovens mais frequentemente desenvol- e baixos índices de mortalidade hospitalar, especialmente em
vem bronquite ou pneumonia. O quadro costuma ser leve, pacientes cirúrgicos, o risco de alterar a microbiota na uni-
insidioso e autolimitado. Os sinais e sintomas iniciais mais dade local tem limitado a recomendação na prática clínica.
comuns são astenia, febre, cefaleia e mialgia, seguidos por fa-
Úlceras de stress são a causa mais comum de hemorragia
ringite não exsudativa, adenopatia cervical, rouquidão, otal-
digestiva em pacientes de terapia intensiva, e a presença
gia, coriza e tosse seca. Pode haver sensação de frio, embora
de hemorragia em decorrência destas lesões está associada
calafrios sejam raros. Na pneumonia a tosse prolongada pode
a um aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando
tornar-se produtiva, inclusive com hemoptoicos, hipersensi-
comparado ao risco daqueles pacientes de terapia intensiva
bilidade da traqueia e dor torácica, porém raramente ocorre
que não apresentam hemorragia. Portanto, a prevenção da
dor pleurítica verdadeira, mesmo quando há derrame pleural
úlcera péptica é uma intervenção necessária em pacientes
associado. Nas crianças pode haver tosse paroxística seguida
críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de stress
de vômitos simulando a coqueluche.
deve-se ao seu potencial como fator de incremento de risco
Artralgias são complicações relativamente frequentes na para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o pH gás-
infecção pelo M. pneumoniae. Outras, mais raras, são mirin- trico podem promover o crescimento de bactérias no estô-
gite bolhosa, irite, conjuntivite, neurite óptica, glomerulone- mago, principalmente bacilos gram-negativos originários do
frite, nefrite túbulo intersticial, hepatite, pancreatite, esple- duodeno. A frequência com que o refluxo de conteúdo e se-
nomegalia, polimiosite, abscesso tubo-ovariano, priapismo creções gástricas ocorre em indivíduos saudáveis sugere que
pediátrico, fenômeno de Raynaud e artrite, mais frequente pacientes críticos em ventilação são suscetíveis à aspiração.
em portadores de hipogamaglobulinemia. Como fator agravante, pacientes intubados perdem os refle-
Dentre as manifestações hematológicas já descritas na lite- xos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração
ratura, como plaquetopenia, coagulação intravascular dis- de conteúdo gástrico associadas com intubação orotraqueal
seminada, tromboembolismo, púrpura trombocitopênica podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou
trombótica e síndrome histiocítica hemofagocítica, a mais ainda, desencadear quadros de pneumonia em virtude da di-
frequente e conhecida é a formação de crioaglutininas, acar- minuída ação bactericida em meios de baixa acidez. Resposta
retando hemólise, geralmente não muito importante clini- b. Gabarito oficial e.
camente, podendo ocorrer nos pacientes com níveis muito
elevados de crioaglutininas (anticorpo IgM). Esta associação
é frequentemente solicitada nas questões de RM. Resposta a. 6. Em pacientes com comorbidades, como insuficiência car-
díaca (ICC) e DPOC, o quadro clínico relacionado à própria
doença de base pode ser muito semelhante à de um paciente
5. A posição supina (0°) predispõe à aspiração e ao desenvolvi- com pneumonia. Por exemplo, dispneia é uma queixa comum
mento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). em pacientes com PAC, sendo, ao mesmo tempo, o sintoma
Vários trabalhos têm mostrado que pacientes em posição supina mais comum na ICC e na DPOC. Além disso, pacientes com
têm risco aumentado de ocorrência de microaspirarações a par- DPOC e ICC podem possuir alterações radiológicas, como
tir do conteúdo gástrico, quando comparados com outros em espessamento brônquico e cardiomegalia, respectivamente,
posição semirrecumbente (45°). A administração de nutrição que podem dificultar o reconhecimento de um caso de PAC.
enteral na posição supina está associada à PAVM. Os pacientes A alternativa C também se mostra razoável, e, de fato, em pa-
devem ser mantidos em posição semissentada (30-45°) em pre- cientes idosos, o diagnóstico de PAC torna-se mais difícil, em
ferência à posição supina para prevenir aspiração, especialmente virtude da maior ocorrência de sintomas atípicos. Entretanto,
se estiver recebendo alimentação enteral. isso não deve implicar necessariamente no uso indiscrimina-
A higienização adequada da cavidade oral do paciente sub- do de antibióticos em pacientes nessa faixa etária. Resposta b.
metido à ventilação mecânica é imprescindível, pois nesses
casos há diminuição da produção salivar e impossibilidade
de mastigação, favorecendo aparecimento de biofilme den- 7. Vários trabalhos recentes têm mostrado que é impossível,
tal, que pode ser um importante reservatório para patógenos do ponto de vista clínico e mesmo radiológico, fazer uma di-
e que, se broncoaspirados, podem causar a PAVM. Estudos ferenciação precisa entre pneumonias bacterianas típicas e
prévios demonstraram que a descontaminação da cavidade atípicas. As diretrizes de diferentes sociedades de pneumolo-
oral, com o uso de clorexedine ou clorexedine associado à co- gia, como a brasileira e a britânica, recomendam o abandono
listina, reduz o risco de desenvolvimento de PAVM em 65% dessa classificação, pelas implicações negativas que podem
e 55%, respectivamente, quando comparados com placebo. trazer à condução dos pacientes com PAC.

145
6 Pneumologia e temas gerais
Na era pré-antibiótica, o Streptococcus pneumoniae era respon- 9. A pneumonia associada à assistência à saúde corresponde
sável por 95% dos casos de pneumonia. Embora o pneumo- à segunda infecção mais comumente adquirida nos hospitais
coco continue sendo a causa mais comumente identificada de (15 a 20% do total das infecções relacionadas à assistência à
PAC (alternativa C correta), a frequência com a qual o mesmo saúde). Tem impacto nos custos hospitalares (em média US$
está implicado diminuiu sensivelmente, sendo agora detecta- 22.875 por episódio), prolonga a permanência hospitalar en-
do em apenas 10 a 15% dos casos de internamento nos Estados tre 4 a 10 dias e está relacionada à pior evolução do pacien-
Unidos. Entre os fatores responsáveis por esse declínio inclui a te. A classificação das pneumonias associadas à assistência à
aplicação cada mais frequente da vacina antipneumocócia em saúde inclui:
adultos, além da administração quase universal da mesma em Pneumonia hospitalar (propriamente dita): É o quadro
crianças, assim como a menor taxa de fumantes ativos. de pneumonia que ocorre após 48 horas de internação e
Para a grande maioria dos pacientes com PAC, não é possível que não estava em incubação no momento da admissão
definir o agente etiológico no momento da decisão terapêu- do paciente ao hospital;
tica. A antibioticoterapia empírica é a base do tratamento da Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV): É
PAC, sendo habitualmente dirigida aos microorganismos o quadro de pneumonia que se desenvolve em 48 a 72h
mais prevalentes. A identificação do agente etiológico, caso no paciente com insuficiência respiratória sob ventilação
possível, pode estreitar o esquema empírico inicial ou in-
mecânica e que não estava presente ou em incubação no
fluenciar a escolha do antimicrobiano a ser usado na terapia
momento da sua intubação;
sequencial por via oral.
Pneumonia associada aos cuidados de saúde: Paciente
A escolha do antimicrobiano para o tratamento de infec-
que desenvolve esta infecção e que está em cuidados do-
ções por S. pneumoniae está baseada em fatores diversos,
miciliares (home care), em uma instituição de longa per-
tais como o local da infecção, a resistência à penicilina e a
manência, com hospitalização prévia nos últimos 90 dias
outros agentes, o nível de gravidade, a farmacocinética e a
por pelo menos 2 dias, hemodiálise ou em quimioterapia
farmacodinâmica da droga, além da idade do paciente. Nas
infecções comunitárias, os tratamentos empíricos podem ser O quadro atual é sugestivo de pneumonia, em virtude de o
orientados por estudos de vigilância epidemiológica local. Nas paciente relatar agudamente tosse produtiva com expectora-
infecções graves, é importante que a cultura e o antibiograma ção purulenta + febre, em associação com alteração localizada
sejam realizados para uma eventual adequação da terapia. A na ausculta pulmonar (estertores crepitantes). Observe que
interpretação da concentração inibitória mínima (CIM) do S. o paciente acima esteve internado por 7 dias recentemente
pneumoniae à penicilina deve sempre considerar o material (há um mês), fazendo com o quadro atual de pneumonia
clínico em que o agente foi isolado, bem como a suspeita clínica seja, na verdade, classificado como pneumonia associada
do tipo de infecção. O método com uso de discos utilizado na aos cuidados de saúde (forma de pneumonia nosocomial)
rotina laboratorial não é definitivo na detecção da possível e, NÃO, pneumonia adquirida na comunidade.
resistência, e esse resultado deverá sempre ser confirmado pela Além disso, os fatores de risco para patógenos multirresisten-
determinação da CIM (mg/L). Os estudos de vigilância rea- tes são: duração da ventilação mecânica superior a 7 dias, uso
lizados no Brasil indicam que as cepas invasivas de S. pneu- prévio de antimicrobianos nos últimos 90 dias por mais
moniae isoladas no Brasil são uniformemente sensíveis à de 2 dias (muito provável no caso acima, apesar de não ci-
penicilina (Evidência C). Resposta c. tado), imunossupressão, instituição de longa permanência,
“home care” com uso de terapia IV, diálise nos últimos 30
8. O quadro clinicorradiológico descrito acima é indicativo dias, contato com pacientes portadores de bactérias multir-
de PAC. Um dos escores de gravidade utilizados para definir resistentes.
o local de internação em pacientes com PAC é justamente o Assim, a conduta mais adequada, considerando o envolvi-
escore CURB-65, com cada um dos seguintes fatores corres- mento de flora bacteriana hospitalar, é internação, levando
pondendo a um ponto neste escore: confusão mental, ureia em consideração a idade do paciente e a necessidade de uso
elevada (> 50 mg/dL), frequência respiratória > 30 irpm, hi- de antibióticos com cobertura contra gram-negativos e S. au-
potensão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg) e reus (o que requer administração parenteral). Resposta e.
idade acima de 65 anos.
Pacientes com escore CURB-65 de 0 ou 1 pontos são prová-
veis candidatos a tratamento ambulatorial; se escore = 2, con- 10. A posição supina (0°) predispõe à aspiração e ao desen-
siderar tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indica necessidade volvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica
de tratamento hospitalar. Após a avaliação do CURB-65, (PAVM). Vários trabalhos têm mostrado que pacientes em
deverá ser realizado o COX, que engloba a pesquisa dos se- posição supina têm risco aumentado de ocorrência de mi-
guintes fatores: comorbidades descompensadas, hipoxemia croaspirações a partir do conteúdo gástrico, quando com-
(saturação O2 < 90 mmHg) ou raio-x multilobar ou com parados com outros em posição semirrecumbente (45°).
rápida evolução. A presença de qualquer um desses fatores é A administração de nutrição enteral na posição supina está
indicativa de internação hospitalar. associada à PAVM. Os pacientes devem ser mantidos em po-
Assim, apesar de o escore CURB-65 do paciente ser zero, de- sição semissentada (30-45°) em preferência à posição supina
vido à presença de hipoxemia aguda, não há dúvida de que para prevenir aspiração, especialmente se estiver recebendo
este paciente deve ser internado. Resposta d. alimentação enteral.

146
Úlceras de stress são a causa mais comum de hemorragia te, pacientes intubados perdem os reflexos de defesa das vias
digestiva em pacientes de terapia intensiva, e a presença aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico
de hemorragia em decorrência destas lesões está associada associadas com intubação orotraqueal podem levar à colo-
a um aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando nização endobrônquica e pneumonia, ou ainda, desencadear
comparado ao risco daqueles pacientes de terapia intensiva quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bacte-
que não apresentam hemorragia. Portanto, a prevenção da ricida em meios de baixa acidez.
úlcera péptica é uma intervenção necessária em pacientes
Manter os níveis de glicose entre 80 e 110 mg/dl diminui a
críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de
infecção adquirida no hospital por via hematogênica, reduz
stress deve-se ao seu potencial como fator de incremento
a duração da ventilação mecânica, reduz a permanência na
de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam
UTI, reduzindo a morbidade e mortalidade em pacientes ci-
o pH gástrico (como bloqueadores H2) podem promover o
rúrgicos (Grau A).
crescimento de bactérias no estômago, principalmente ba-
cilos gram-negativos originários do duodeno. A frequência Das opções citadas na questão, a única que realmente pos-
com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorre sui ensaio clínico randomizado e mostrou reduzir, sem
em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em sombra de dúvidas, a ocorrência de pneumonia hospitalar
ventilação são suscetíveis à aspiração. Como fator agravan- é o uso de decúbito elevado. Resposta a.
11.
Previamente hígidos Macrolídeo
Beta-lactâmico†
Ambulatoriais
Doenças associadas †
Quinolona ou Beta-lactâmico + Macrolídeo
Antibióticos (3 meses)
Internados
não-graves
Sem risco de
Beta-lactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
Pseudomonas sp.
Admitidos
em UTI
Com risco de
Beta-lactâmico* + Quinolona**
Pseudomonas sp.
Os esquemas de antibioticoterapia empírica sugeridos na Diretriz de PAC da SBPT (2009) encontram-se descritos abaixo:
Fonte. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes, SBPT (2009).
Observe que pacientes candidatos ao tratamento ambulato- Como o paciente está justamente em uso de nitrofurantoína,
rial e que possuam doenças associadas (como DPOC, por a conduta mais plausível neste momento é suspender a ni-
exemplo) devem receber tratamento com quinolona ou be- trofurantoína e observar a evolução do caso. A prescrição de
talactâmico + macrolídeo. Resposta a. curso de corticoterapia sistêmica (prednisona 1 mg/kg) acelera
consideravelmente a resolução do quadro clínico-radiológico.
Entretanto, como a questão interroga a melhor conduta neste
12. A identificação de mais de 10% de eosinófilos no líqui- momento, a alternativa B é a mais adequada. Resposta b.
do pleural é indicativo de derrame pleural eosinofílico, cujas
principais causas incluem ar (pneumotórax), sangue (hemo-
tórax), infarto pulmonar, além de drogas e parasitose. Entre
as drogas relacionadas, as mais comumente envolvidas são 13. A pneumonia por Legionella pneumophila é causada por
a nitrofurantoína, dantrolene e bromocriptina. um bacilo Gram-negativo, aeróbio, do gênero Legionella, da
espécie Pneumophila, que habita água de rios, lagos, reser-
As opacidades observadas à radiografia de tórax, assim como vatórios e caixas d’agua, sistemas de refrigeração etc. e que
o LBA rico em eosinófilos, sugerem componente de pneumo- infecta a espécie humana esporadicamente ou em epidemias.
nia eosinofílica aguda (apenas três dias de evolução), em que
a nitrofurantoína também figura como uma das principais Embora a apresentação clínica da pneumonia por Legionella
causas medicamentosas. seja inespecífica, algumas pistas podem levantar a suspeição

147
deste diagnóstico em um paciente com uma pneumonia não de ação do mesmo sobre a Legionella. Assim, o tratamento
diagnosticada. São elas: antibiótico em uso não teria como afetar a capacidade de
identificação deste patógeno. Resposta d.
1. Ausência total de germes ao gram de escarro em amostra
adequada;
2. Hiponatremia (SIHAD): atenção!

14. A aspergilose pulmonar invasiva (API) é uma complica-
3. Falha de resposta da pneumonia a antibióticos betalactâ- ção grave e frequente em pacientes imunocomprometidos.
micos e aminoglicosídeos. As condições predisponentes incluem leucemia aguda com
neutropenia, uso de corticosteroides e outros agentes imu-
Embora a hiponatremia possa ocorrer em pneumonia de
nossupressivos, transplantes de órgãos e linfomas. Observe
qualquer etiologia, esse achado é muito mais frequente na
que o paciente acima, em virtude da realização do TMO,
pneumonia causada por L. pneumophila que em qualquer
encontra-se com imunossupressão importante, evidenciada
outra pneumonia.
pela presença de neutropenia grave (neutrófilos < 500/mm3).
O método diagnóstico definitivo de infecção por Legionella Esses pacientes são susceptíveis ao desenvolvimento de API,
é o isolamento em cultura do organismo em secreções res- cuja característica mais comum são os infartos hemorrágicos
piratórias. No entanto, não há crescimento de Legionella em com angioinvasão.
meios de cultura bacteriológica standard; o meio específico é
o Buffered Charcoal Yeast Extract (BCYE) suplementado com Os achados característicos da API na TCAR consistem de
polimixina, anisomicina e vancomicina para inibir o cresci- nódulos envoltos por halo em vidro fosco (sinal do halo –
mento competitivo de outras bactérias. A Legionella cresce ver figura abaixo), ou áreas de consolidação segmentares,
lentamente e leva de três a cinco dias para produzir colônias por vezes em forma de cunha, com a base voltada para a
visíveis macroscopicamente. superfície pleural, associadas ou não a áreas de atenuação
em vidro fosco. Estes achados correspondem a infartos he-
O método de Gram pode ser utilizado em diversas secre- morrágicos. Outras doenças infecciosas apresentam o sinal
ções, no entanto, seu valor é pequeno, uma vez que a Legio-
do halo e entram como diagnóstico diferencial de API (zi-
nella se cora fracamente pelo Gram e no escarro pode não
gomicetos, Fusarium spp., Scedosporium spp., Pseudomonas
ser diferenciada do H. influenzae. O Gram pode ser uma
aeruginosa e Nocardia spp.
pista útil quando se observa numerosos leucócitos, em as-
sociação com poucos ou, especialmente, nenhum micro-or- A detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede
ganismo visualizado. do Aspergillus spp., contribuiu como marcador para diagnós-
tico de API na ausência da cultura. Esse teste apresenta boa
A imunofluorescência indireta (IFI, ELISA) tem sido o mé-
sensibilidade para API em portadores de doença hematológi-
todo diagnóstico mais empregado tanto pelo fato de ser mais
acessível do ponto de vista econômico como também por ter ca maligna. Dois grupos de autores, em 2003, relataram uma
técnica mais fácil, uma vez que requer o processamento de sensibilidade de 73% e 66,7% e uma especificidade de 96% e
amostras pareadas de soro do paciente suspeito (fase aguda 98% respectivamente. Os valores preditivos positivos e ne-
e fase de convalescença). Pacientes infectados com Legionella gativos foram, respectivamente, de 73% e 98% e de 66,7% e
produzem anticorpos específicos contra múltiplos de seus 98%. Além de facilitar o diagnóstico precoce, a antigenemia
antígenos após 4 a 12 semanas, os quais podem ser detec- seriada com galactomanana pode ajudar na avaliação da res-
tados pela IFI. Serão consideradas positivas as reações que posta terapêutica. Portanto, a duração do tratamento pode
mostrarem, entre a primeira e a segunda amostra de soro, ser determinada pela normalização da antigenemia, assim
uma elevação no título de anticorpos de, no mínimo, quatro como a resolução do quadro clínico e radiológico. A com-
vezes o título inicial. O antígeno urinário para Legionella é binação da antigenemia e TC de tórax facilita o diagnóstico
particularmente útil devido ao fato de ser mais fácil obter-se e o tratamento precoces. Outro marcador potencial é o β-D-
uma amostra de urina do paciente do que uma amostra de glucana. Sua presença significa infecção fúngica invasiva,
escarro adequada, e, também, pelo fato de o resultado pode
mas o teste não é específico.
ser obtido em algumas horas. A sensibilidade é a mesma de
outros testes, tem a vantagem de ficar positivo por meses O voriconazol é indicado como tratamento de primeira es-
após o episódio de pneumonia e de não ser afetado pelo uso colha, proporcionando maior sobrevida e segurança do que
de antibióticos específicos. a anfotericina B. A formulação endovenosa é recomendada
para pacientes graves. O voriconazol é também indicado
Com relação ao tratamento, os antibióticos eficazes são os
como tratamento de primeira escolha em casos de manifes-
que se difundem rapidamente para o interior das células
tações incomuns da aspergilose invasiva, como osteomielite
fagocitárias, onde está a Legionella, sugerindo que seu pa-
pel seja frear a multiplicação intracelular, até que a imuni- e endocardite. A anfotericina B lipossomal pode ser conside-
dade celular comece a agir. Os macrolídeos e as quinolonas rada como alternativa para o tratamento de primeira escolha
são os antibióticos que mostram eficácia comprovada para em alguns casos. A duração do tratamento não está definida,
o tratamento da Legionella. Assim, como a paciente estava em geral 6-12 semanas, sendo que nos imunodeprimidos
em uso de um betalactâmico, a não resposta ao tratamen- deve-se manter o medicamento até que ocorra melhora da
to com este antibiótico simplesmente se explica pela falta imunossupressão e reabsorção das lesões.

148
o uso de tetraciclinas, como a doxiciclina, para esse perfil de

pacientes. Lembre que as tetraciclinas também possuem co-
bertura para os patógenos atípicos.
As hemoculturas possuem baixa sensibilidade diagnóstica,
estando indicadas apenas nos casos graves ou nos casos que
não respondem à terapêutica inicial.Resposta a.
17. O paciente não apresenta confusão mental e encontra-

-se estável hemodinamicamente. Com relação ao escore
CURP-65, chama a atenção a idade do mesmo (≥ 65 anos)
e a frequência respiratória (≥ 30 irpm). Não há nenhuma
descrição sobre a ureia. No Consenso Britânico de pneu-
Figura - TCAR evidenciando nódulo no lobo superior direito (seta), de contor- monia, pacientes com escores ≥ 3 pontos são candidatos
nos irregulares, com extensa área de atenuação em vidro fosco (sinal do halo),
a tratamento inicialmente em UTI. O paciente acima só
não só ao redor do nódulo, mas ocupando grande parte do segmento posterior.
possui 2 pontos, sendo realmente candidato a tratamento
Resposta b. em enfermaria. O critério de Ewig, caso aplicado, também
não sugere PAC grave, pois o paciente não se encontra em
ventilação mecânica ou em instabilidade hemodinâmica.
15. Observe que a questão não cita a cepa envolvida, se seria
H1N1 ou não? De qualquer modo, considerando como H1N1 Previamente hígidos Macrolídeo
(cepa mais agressiva), o isolamento no ambiente hospitalar
deve ser realizado em quarto privativo, com vedação na porta Ambulatoriais
Beta-lactâmico+
e boa ventilação. Se houver disponibilidade no hospital, o iso-

lamento deve ser realizado em unidade de isolamento respira-
Doenças associadas
Quinolona+ ou Beta-lactâmico + Macrolídeo
tório com pressão negativa e filtro High Efficiency Particulate

Air. O isolamento deve ser mantido até que seja descartado o Internados
não-graves
diagnóstico de Influenza A (H1N1), ou até o décimo dia após
a data de início dos sintomas, caracterizando o fim do período Sem risco de
Pseudomonas sp.
de transmissibilidade. O quarto/unidade de isolamento deve
Admitidos
ter a entrada sinalizada com alerta referindo isolamento de In- em UTI
fluenza A (H1N1), e o acesso deve ser restrito aos profissionais Com risco de
envolvidos na assistência, devidamente capacitados quanto às Pseudomonas sp.
medidas de precaução e isolamento, o qual deve ser respirató- Na Diretriz Brasileira de PAC em adultos imunocompetentes
rio e de contato. Os profissionais deverão portar máscara N95, – SBPT (2009), a antibioticoterapia empírica recomendada
luvas, óculos, avental e gorro de acordo com o contato reali- encontra-se mostrada abaixo:
zado com o paciente. Os pacientes suspeitos de infecção por
Influenza A (H1N1) devem utilizar máscara cirúrgica desde Fonte: Diretriz Brasileira de PAC em adultos imunocompe-
o momento em que for identificada a suspeita da infecção até tentes – SBPT (2009)
a chegada no local de isolamento. Dentre as opções acima, a Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibi-
mais adequada é a letra B. Resposta b. lidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxili-
cina: 500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7
dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 3
16. O quadro clínico é sugestivo de pneumonia adqui-
dias ou 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia
rida na comunidade em um paciente adulto jovem sem
por 4 dias; claritromicina de liberação rápida: 500 mg por via
comorbidades. Para a confirmação, é necessária a reali-
oral, de 12/12 horas por até 7 dias; claritromicina UD 500 mg
zação de radiografia de tórax, tanto para a identificação
(liberação prolongada): 1 comprimido por via oral por dia,
da alteração radiológica relacionada (consolidação, pro-
por até 7 dias. ‡Quinolonas: levofloxacina 500 mg/dia; moxi-
vável, pela descrição dos achados à ausculta pulmonar),
floxacino: 400 mg/dia. *Antipneumococo/antipseudomonas:
como também para investigar diagnósticos diferenciais e
Piperacilina/ tazobactan, cefepime, imipenem ou merope-
pesquisar a presença ou não de complicações como der-
nem. **levofloxacina (750 mg) ou ciprofloxacina.
rame pleural parapneumônico.
Assim, como o caso é indicativo de uma internação não-
O tratamento antimicrobiano nas pneumonias comunitárias
-grave, a antibioticoterapia empírica indicada seria uma
na grande maioria dos casos é empírico, uma vez que dificil-
quinolona respiratória ou associação de um betalactâmico
mente se isola o agente etiológico nos casos com programa-
ção de tratamento ambulatorial na prática clínica. (cefasporina de 3º geração – ceftriaxona, por exemplo) + ma-
crolídeo (claritromicina, por exemplo). Resposta b.
Neste perfil de paciente, as principais etiologias são o pneu-
mococo e os patógenos atípicos. O tratamento, conforme as
diretrizes nacionais, deveria consistir em um betalactâmico 18. Trata-se de um caso de pneumonia nocosomial, uma vez
ou macrolídeo. O Consenso Britânico de pneumonia sugere que os sintomas iniciaram-se após 48 horas da admissão.

149
O paciente acima pode ser considerado de baixo risco para pa- estado geral encontra-se preservado, não havendo indicações
tógenos potencialmente resistente. Neste grupo, estão incluídos de internação. Trata-se de paciente jovem sem comorbida-
pacientes que estão internados por um período menor do que des. Assim, considerando esse perfil de paciente, a diretriz
cinco dias, sem uso de antibiótico por mais de 24 h nos últi- de PAC em adultos imunocompetentes da SBPT (2009) su-
mos 15 dias, e sem outros fatores de risco para colonização da gere os seguintes antibióticos: macrolídeos (azitromicina 500
orofaringe por patógenos multirresistentes (justamente o caso mg/dia por 3-5 dias; claritromicina 500 mg, 12/12h, por 7
descrito na questão). Considerar como agentes prováveis: Strep- dias) ou betalactâmico (amoxicilina 500 mg, 8/8h por 7 dias).
tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus sensível Devido à não cobertura de patógenos atípicos com o uso de
à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella betalactâmico isolado, a chance de falha terapêutica seria de
pneumoniae, Proteus sp., Serratia marscenses). É importante uma falha a cada 14 pacientes tratados. Resposta d.
lembrar que esta lista de agentes prováveis pode ser modificada
em função de características epidemiológicas locais. 21. O quadro clínico acima descreve uma pneumonia causada
por germes atípicos, sendo os principais: Mycoplasma pneumo-
Assim, as opções A, B e C podem ser consideradas corretas. niae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp. Devemos sus-
A opção D (se S. aureus sensível à oxacilina) também seria peitar de pneumonias por germes atípicos nos casos em que os
possível. Questão mal formulada. Gabarito oficial: b. sintomas são insidiosos, há febre baixa, o leucograma encontra-
-se normal e, principalmente, quando há sinais e sintomas ditos
19. Criança de 8 anos evoluindo com quando clínico suges- extrapulmonares, como artralgias e alterações dermatológicas.
tivo de pneumonia adquirida na comunidade - PAC (MV O principal diagnóstico etiológico para este caso é o Mycoplas-
diminuído no 1/3 inferior do hemitórax direito). Com rela- ma pneumoniae. A pneumonia causada por micoplasma apre-
ção à etiologia da PAC na infância, importantes comentários senta algumas particularidades, como o desenvolvimento de
miringite bolhosa e de anemia hemolítica auto-imune, identi-
encontram-se descritos a seguir.
ficada a partir da constatação de anemia e reticulocitose leves,
Até três dias após o nascimento provavelmente se trata de aumento de DHL e bilirrubina indireta, em associação com pre-
pneumonia adquirida intra-útero, sendo os agentes etioló- sença de Coombs direto positivo. Isso ocorre, pois os anticor-
gicos mais prováveis Streptococcus do Grupo B, organismos pos produzidos contra os antígenos glicolipídicos presentes no
Gram negativos e Listeria monocytogenes. micoplasma podem agir como auto-anticorpos, devido à reação
A partir do terceiro dia, devemos considerar S. Aureus e Sta- cruzada com antígenos presentes nas hemácias. Nestes casos, os
auto-anticorpos são da classe IgM (especificamente um anti-I),
phylococcus epidermidis, além dos gram-negativos.
possuindo melhor atuação em temperaturas mais baixas, razão
Entre um e três meses de vida, além dos agentes bacterianos, pela qual são chamados de anticorpos frios ou crioaglutininas.
os agentes da “pneumonia afebril do lactente” devem ser lem- A maioria dos casos cursa com hemólises clinicamente não sig-
brados: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e o nificativas, porém, a produção das crioaglutininas ocorre em
vírus respiratório sincicial. aproximadamente 60% dos casos. Outras manifestações que
Acima dos três meses de idade, por ordem de frequência, podem ocorrer por mecanismos autoimunes, embora bem me-
nos frequentes, são: poliatrtrites, sintomas cardiológicos (como
os agentes seriam os vírus (respiratório sincicial, sobre-
arritmias e insuficiência cardíaca congestiva), glomerulonefrite,
tudo), S. pneumoniae, H. influenzae (tipo b e cepas não
pancreatite e alterações neurológicas (como encefalites, mais co-
tipáveis); S. Aureus, Chlamydia spp e Mycoplasma pneumo-
mum em crianças).
niae têm relevância ainda desconhecida, mas sempre devem
ser considerados no diagnóstico diferencial. A melhora proposta terapêutica é com o uso de macrolídeos,
sendo a droga de escolha a azitromicina, na dose de 500 mg
Os vírus predominam nos primeiros anos e vão deixando lu- por via oral por 5 dias. Outras opções terapêuticas são ou-
gar para as bactérias Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma tros macrolídeos, como claritromicina e as fluoroquinolonas
pneumoniae a partir do final do período pré-escolar. (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino). Resposta a.
Em pré-escolares, a participação do S. Aureus reduz-se e,
inversamente, o envolvimento do M. pneumoniae se eleva 22. O principal som respiratório normal observado à ausculta
paulatinamente a partir dos 4-5 anos. Os agentes bacterianos pulmonar consiste no murmúrio vesicular (MV). É o som que
principais continuam sendo S. pneumoniae e H. influenzae, normalmente se escuta em toda superfície torácica. Acredita-
mas com progressivo destaque para o primeiro. -se que o MV seja gerado pelo fluxo de ar passando por vias
aéreas mais calibrosas (brônquios lobares e segmentares), com
Nos escolares e adolescentes, S. pneumoniae continua sendo
alteração em suas características auscultatórias por sofrer a
o agente bacteriano mais frequente. M. pneumoniae e Chla-
ação de um “filtro”, representado pelos alvéolos preenchidos
mydia pneumoniae são microorganismos de prevalência de ar, que, como se sabe, propaga mal o som. Assim, sua sen-
crescente. H. influenzae e vírus têm participação reduzida. sação auscultatória é mais “fraca”, quando comparado com o
Resposta e. som traqueal, e apresenta-se como uma inspiração mais pro-
longada que a expiração, sem intervalo entre elas.
20. A síndrome propedêutica é indicativa de consolidação Diversas condições podem cursar com diminuição ou mes-
pulmonar que, diante do quadro clínico apresentado, suge- mo abolição do MV. Esta redução de intensidade no MV
re o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade. O pode ocorrer por duas razões principais:

150
Redução na geração do fluxo de ar: pode ocorrer difusa- indicando que a CFM oral e EV possuem eficácia semelhan-
mente, como em pacientes que não cooperam (não ins- te, porém a apresentação endovenosa tem a vantagem de
piram profundamente), nas condições de hipoventilação induzir remissão com dose cumulativa menor, associando-
(ex. doenças neuromusculares, cifoescoliose), nas doen- -se, portanto, a menos efeitos colaterais. No entanto, a CFM
ças obstrutivas (ex. DPOC, sobretudo com predomínio endovenosa é empregada na forma de pulsoterapia (uma vez
de enfisema pulmonar, asma); ou pode ser localizada, por mês), fazendo com que o índice de recaídas seja leve-
como nas obstruções brônquicas (ex. atelectasias obstru- mente maior nessa modalidade de tratamento em compara-
tivas por tumor, corpo estranho ou tampão mucoso). ção com o tratamento oral.
Redução na transmissão do som: por interposição de es- Nos Estados Unidos, o RTX tornou-se a primeira opção para
truturas entre o pulmão e o local de ausculta, como obe- indução de remissão na GPA generalizada. O estu-
sidade, derrame pleural, pneumotórax. do RAVE mostrou que o RTX induziu remissão em 64% dos
casos em comparação a 55% no grupo da CFM (p = 0,01).
Entretanto em algumas situações, em determinado local do
Neste estudo, o RTX foi administrado na dose de 375 mg/m2,
tórax, em vez de se auscultar o MV, pode-se identificar o som
via SC, por 4 semanas, mas, atualmente, o mesmo é prescrito
brônquico, de caráter mais intenso, cujo significado é a perda
em 02 doses, de 1g, separadas por 2 semanas.
do filtro correspondente aos alvéolos aerados, que transfor-
mam o som traqueal em murmúrio vesicular. Clinicamente o Infelizmente, muitos pacientes evoluem posteriormente com
som brônquico corresponde, geralmente, à consolidação al- recaídas, fazendo com que o tratamento para manter a remis-
veolar, embora possa ocorrer também em atelectasias perifé- são seja necessário. Nesse contexto, diversos medicamentos
ricas, nas quais há colapso do parênquima sem obstrução da para manutenção da remissão já foram avaliados. A azatio-
via aérea correspondente (ex. fibroatelectasias nos processos prina (2 mg/kg/dia) e o MTX 0,3 mg/kg/semana (progredin-
cicatriciais, como na sequela de tuberculose). do até 25 mg/semana) por 12 meses têm eficácia semelhante.
O estudo IMPROVE mostrou que o micofenolato resultou
De acordo com a descrição do caso acima, o diagnóstico é de
em maior frequência de recaídas, em comparação à azatio-
pneumonia, com identificação de som brônquico à ausculta
prina. Sugere-se que o tratamento de remissão seja mantido
pulmonar em decorrência da própria síndrome de consoli-
por 18-24 meses para redução do risco de recaídas.
dação. Resposta d.
Trimetropim-sulfametoxazol (800 mg/dia de sulfametoxa-
zol) deve ser associado aos pacientes com GPA para dimi-
23. A presença de C-ANCA positivo em um paciente com
nuição do número de recidivas e também como profilaxia de
nódulo/massa cavitada à radiografia de tórax, evoluindo com
P. jiroveci na fase de imunossupressão.
hemoptise, associada à história de sinusite de repetição, é al-
tamente sugestiva de granulomatose com poliangeíte (GPA), Assim, a melhor opção é a letra B. Resposta b.
antigamente conhecida como granulomatose de Wegener.
A GPA afeta mais frequentemente o trato respiratório superior 24. O diagnóstico é compatível com pneumonia adquirida na
e inferior e os rins. Alguns pacientes podem apresentar um comunidade (PAC), devido à presença de sintomas compatí-
quadro menos agressivo, sem acometimento renal e associado veis e presença de alteração radiológica (hipotransparência
a melhor prognóstico (justamente o caso acima). Nestes casos, em base do pulmão direito).
a doença recebe a denominação de GPA, forma localizada. Po- O próximo passo consiste em definir se o tratamento deverá
rém, esta doença limitada pode não ter um curso tão benig- ser ambulatorial ou hospitalar. Nesse caso, devemos aplicar
no e progredir com glomerulonefrite e perda da função renal. algum escore de gravidade, sendo o escore CURB-65 (C –
Também existe um subgrupo de pacientes que apresenta do- confusão mental, U – ureia > 50 mg/dl, R – FR ≥ 30 irpm,
ença extensa e aguda, com hemorragia alveolar, acometimento B – PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg, idade ≥ 65 anos) o reco-
do sistema nervoso central e glomerulonefrite rapidamente mendado pela SBPT na última diretriz sobre PAC em adultos
progressiva (GNRP), representando a GPA generalizada. Es- imunocompetentes (2009).
tes pacientes devem ser diagnosticados e tratados de imediato,
A presença de 0 ou 1 ponto nesse critério indica tratamento
uma vez que a mortalidade nestes quadros é bastante elevada.
ambulatorial, com pontuações ≥ 2 indicativos de internação
Os objetivos do tratamento da GPA são induzir remissão da do- hospitalar. Observe que o nosso paciente possui apenas 1
ença e evitar dano orgânico irreversível. Para isso, é essencial que pontos (ureia > 50 mg/dl), de modo que o mesmo pode ser
o diagnóstico seja feito o mais precoce possível e o tratamento tratado ambulatorialmente.
iniciado prontamente. Ao mesmo tempo, medidas devem ser Assim, segundo as diretrizes nacionais, o paciente pode ser
tomadas para evitar toxicidade decorrente do tratamento. liberado para casa, com prescrição de betalactâmico ou ma-
Na doença limitada, o metotrexate (MTX) em dose-alvo de crolídeo. Resposta a.
25 mg por semana em combinação com glicocorticoides tor-
nou-se o tratamento padrão. 25. A presença de infiltrado intersticial sugere pneumonia por
Na GPA generalizada, a ciclofosfamida (CFM) constitui a germes atípicos, com destaque, nessa faixa etária, para o M.
principal opção para alcance da remissão; porém, recente- pneumoniae. Pneumonia viral também poderia cursar com
mente, a introdução do rituximabe (RTX) mudou esse ce- a alteração radiológica descrita. O resfriado comum consiste
nário. A CFM deve ser usada por período limitado, de 3 a 6 numa rinosinusite viral, não provocando alteração radiológi-
meses, para evitar toxicidade. Já há evidências na literatura ca, a não ser que seja sucedido por uma infecção bacteriana.

151
A Clamydia trachomatis está relacionada com pneumonia ma) endovenosa a cada seis ou oito horas. O tempo total de
em crianças entre um e três meses de idade, também estan- tratamento é de 21 dias. Clindamicina 600 mg endovenosa
do relacionada com tracoma ou linfogranuloma venéreo. Por a cada seis ou oito horas + primaquina 15-30 mg oral uma
outro lado, a Clamydia pneumoniae constitui causa frequente vez ao dia. Estes são os principais regimes alternativos em
de pneumonia em pré-escolares e adolescentes. caso de intolerância à sulfa.
Clindamicina é utilizada para tratamento de infecção por Indica-se a associação de corticosteroides ao tratamento de
anaeróbios, mais frequentemente nos casos de pneumonia PCP nos casos de PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gra-
aspirativa ou abscesso pulmonar. diente alvéolo-capilar > 35 mmHg. O esquema recomendado
No caso de suspeita de pneumonia por germes atípicos, é a prednisona 40 mg oral duas vezes ao dia por cinco dias,
os antibióticos que possuem atividade contra esse tipo de diminuindo pela metade a cada cinco dias até completar os
bactéria são os macrolídeos, quinolona ou tetraciclinas. 21 dias de tratamento. Alternativamente, pode-se utilizar
Resposta c. metilprednisolona endovenosa em dose equivalente.
A tuberculose pulmonar, na fase avançada do comprometi-
26. Paciente jovem, HIV (+), evoluindo com insuficiência mento imunológico, apresenta-se como consolidação homo-
respiratória e opacidades radiológicas bilaterais, sugere for- gênea ou heterogênea, de localização atípica, uni ou bilateral,
temente a possibilidade de pneumocistose (PCP). A pneu- com ou sem cavitação. Resposta a.
monia por Pneumocystis jirovecii é a causa mais comum de
doença pulmonar oportunista em imunodeprimidos pelo 27. Como os sintomas se iniciaram 48 horas antes da admis-
HIV, ocorrendo na grande maioria dos casos em pacientes são, o diagnóstico seria de pneumonia adquirida na comuni-
com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm3. dade (PAC) e não de pneumonia nosocomial. A figura abaixo
O início dos sintomas é tipicamente insidioso, sendo as ma- resume o tratamento proposto de acordo com as Diretrizes
nifestações clínicas mais comuns: febre (mais de 80% dos de PAC da SBPT em pacientes imunocompetentes (2009):
casos), tosse seca e dispneia progressiva. Fadiga e perda de
peso também são sintomas frequentes. Tosse com expectora-
ção purulenta é uma manifestação rara de PCP e, portanto, Previamente hígidos Macrolídeo
sua presença deve levantar suspeita de infecção bacteriana

Beta-lactâmico+
secundária. Ambulatoriais
Os principais achados ao exame físico incluem taquipneia, Doenças associadas

Quinolona+ ou Beta-lactâmico + Macrolídeo
taquicardia e ausculta pulmonar normal ou com estertores

finos ao final da expiração. Sibilos, sinais de condensação Internados
não-graves
pulmonar ou derrame pleural são raramente encontrados. O
exame físico é normal em até 50% dos casos. Sem risco de
Pseudomonas sp.
O achado radiográfico mais típico de PCP é o infiltrado in- Admitidos

tersticial peri-hilar e simétrico. Pneumatoceles e pneumo- em UTI
tórax também podem ser observados. Infiltrados apicais bi- Com risco de
Pseudomonas sp.
laterais são apresentações comuns de PCP em pacientes em

uso de pentamidina inalatória profilática. Ressalta-se que a Figura Antibioticoterapia empírica inicial conforme es-
radiografia de tórax pode ser normal em até um quarto dos tratificação por nível de gravidade. Fonte: Diretriz de PAC,
casos de PCP; nessa situação, a TC pode revelar atenuação SBPT (2009).
pulmonar em vidro fosco.
A escolha do regime terapêutico é guiada pela gravidade clí- Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibi-
nica do paciente. Assim, para fins terapêuticos, classifica-se a lidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxili-
pneumonia em leve a moderada ou moderada a grave. cina: 500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7
Pneumonia leve a moderada (PaO2 ≥ 70 mmHg): Os regimes dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 3
indicados incluem medicações administradas preferencial- dias ou 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia
mente por via oral. A primeira escolha é sulfametoxazol + por 4 dias; claritromicina de liberação rápida: 500 mg por
trimetroprima, com 15-20 mg de trimetoprima/kg/dia oral via oral, de 12/12 horas por até 7 dias; claritromicina UD
a cada seis ou oito horas por 21 dias. O regime alternativo 500 mg (liberação prolongada): 1 comprimido por via oral
para casos de intolerância à sulfa é clindamicina 300 mg oral por dia, por até 7 dias. ‡Quinolonas: levofloxacina 500 mg/
a cada seis horas + primaquina 15-30 mg oral uma vez ao dia dia; moxifloxacino: 400 mg/dia. *Antipneumococo/antip-
por 21 dias. seudomonas: Piperacilina/tazobactan, cefepime, imipenem
Pneumonia moderada a grave (PaO2 < 70 mmHg): Reco- ou meropenem. **levofloxacina (750 mg) ou ciprofloxacina.
mendam-se esquemas administrados preferencialmente Assim, dentro as opções a mais adequada é a claritromicina. Ce-
por via endovenosa. A mudança de via de administração furoxima também poderia ser utilizada, entretanto, é interessan-
de endovenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer te lembrar que este antibiótico usado isoladamente não cobre
melhora clínica. O regime de escolha é a associação de sul- patógenos atípicos. Cefepime e cefatzidime são mais utilizados
fametoxazol + trimetroprima (15-20 mg/kg de trimetopri- para tratamento de pneumonia nosocomial. Resposta a.

152
28. A maior gravidade da PAC, levando à necessidade de in- casos de hemorragia alveolar, o que pode ser secundário a
ternação em UTI, não altera muito o perfil dos patógenos vasculites, por exemplo, os focos de hemorragia tendem a ser
possíveis, mas a cobertura antimicrobiana acaba sendo mais múltiplos. Resposta c.
ampla para reduzir a chance de se deixar sem cobertura
qualquer bactéria, visto que a falha inicial pode colocar em 31. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de PAC - SBPT
risco a vida do paciente já grave. Os esquemas variam con- (2009), todos os casos de PAC grave, assim definidos pelos
forme o paciente apresente ou não fatores de risco para P. critérios de Ewig, devem ser encaminhados para tratamento
aeruginosa, que, de acordo com os recentes documentos da inicial em UTI. Os critérios de Ewig estão mostrados abaixo:
ALAT, ATS/ISDA e SBPT, são:
doença pulmonar estrutural prévia, como bronquiecta-
Critérios para definição de PAC grave
sias, incluindo fibrose cística; (1 maior ou 2 menores) – Critério de Ewig
DPOC (especialmente estádios III e IV); Critérios maiores Critérios menores
tratamento crônico com corticoides (superior a 10 mg/dia); 1. Necessidade de PAS < 90 mmHg
ventilação mecânica PAD < 60 mmHg;
tratamento com antibiótico no mês anterior por mais de
2. Choque séptico PaO2/FiO2 < 250 mmHg;
sete dias com agente de amplo espectro; Envolvimento multilobar na ra-
desnutrição; diografia de tórax.
internação hospitalar recente.
Resposta a. Realmente, de acordo com as Diretrizes brasileiras em pneu-
monia adquirida na comunidade – SBPT (2007), recomen-
29. Estamos diante de um caso de PAC. Utilizando-se o da-se a transferência para uma unidade de terapia intensiva
critério CURP-65, a paciente teria indicação de internação o paciente que apresente:
hospitalar (confusão mental – 1 ponto; hipotensão arterial SpO2 < 92% com fração inspirada de oxigênio > 60%;
– 1 ponto; FR ≥ 30 irpm – 1 ponto). A presença de 2 pontos Hipotensão arterial;
no CURB-65 já recomendam possível internação hospitalar,
enquanto valores mais altos são realmente indicativos de tra- Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão;
tamento hospitalar. Recomenda-se internação em UTI para Apneia recorrente ou respiração irregular.
os pacientes que apresentem pelo menos 3 pontos no critério
A mesma Diretriz indica que, se o paciente chega ao serviço de
CURP-65. Resposta b.
saúde com pelo menos um dos sinais ou sintomas acima, o mes-
mo deva ser encaminhado para uma unidade de terapia intensi-
30. De fato, as alterações descritas na afirmativa I, no caso de va (Grau de Evidência C). A transferência para a unidade de te-
pacientes adultos, deve sugerir lesões neoplásicas centrais, como rapia intensiva também deve ocorrer na presença de hipoxemia
o carcinoma epidermoide e o carcinoma de pequenas células. Já não responsiva, na presença de instabilidade hemodinâmica e
em crianças, o mesmo achado radiológico sugere tuberculose. A na falência respiratória (Grau de Evidência C). Resposta d.
maioria dos casos de TB em criança são formas de TB primária,
em que o foco pulmonar habitualmente corresponde à pequena
32. A bronquiolite viral cursa com tosse, geralmente seca, fe-
opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acome-
bre, desconforto respiratório, com destaque para a sibilância.
tendo mais os lobos superiores, na infância, e os lobos médio e
inferior, nos adultos. Parece haver uma preferência pelo pulmão Assim, a ausência de sibilos no caso acima torna esse diag-
direito. A linfonodomegalia é observada na maioria das crianças nóstico improvável.
e em até metade dos adultos. É mais comumente unilateral, em- Como a paciente foi medicada com macrolídeo e evoluiu
bora possa ser bilateral. As regiões mais comprometidas são sem melhora clínica, isso já torna pouco provável o diagnós-
a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianças abaixo tico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC); além
dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compressão extrínseca de disso, a persistência dos sintomas há 3 semanas fala também
via aérea pela linfadenomegalia com consequente atelectasia contra PAC, seja de etiologia viral ou bacteriana.
(epituberculose). Os segmentos mais comprometidos são o an-
O paciente não refere sintomas respiratórios prévios e nem
terior dos lobos superiores e o medial do lobo médio (síndrome
infecções respiratórias de repetição. A fibrose cística repre-
do lobo médio).
senta uma doença genética, autossômica recessiva. Não há
A afirmativa II é falsa, uma vez que, em pacientes com informações na questão que indiquem esse diagnóstico.
edema pulmonar, observam-se opacidades preferencial-
Por outro lado, o curso clínico mais arrastado, a presença de
mente nas regiões decúbito-dependentes, ou seja, nas ba-
ses e nos segmentos pulmonares mais posteriores. Depen- alterações na ausculta em ápice do pulmão direito, a ausência
dendo da gravidade da congestão pulmonar, as opacidades de resposta a macrolídeos e a febre vespertina sugerem for-
podem ser difusas. temente o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Resposta b.
A afirmativa III é correta. Pacientes com embolia pulmonar

podem apresentar áreas localizadas de hemorragia, os infar- 33. De acordo com a Diretriz de PAC em adultos imu-
tos pulmonares. O mesmo é verdadeiro nos casos de trau- nocompetentes da SBPT (2009), a antibioticoterapia
ma, que podem gerar contusão pulmonar ou hemotórax. Em combinada em pacientes com PAC tem como propósitos

153
ampliar a cobertura para os patógenos atípicos e para as uremia;

bactérias potencialmente resistentes, assim como reduzir insuficiência hepática;
a mortalidade nos casos de bacteremia por Streptococcus
pneumoniae. São poucos os estudos comparativos entre queimaduras extensas.
os dois regimes antimicrobianos mais recomendados para Dentre as comorbidades descritas acima, ICC e DPOC des-
a PAC que requer internação: a terapia combinada (beta- tacam-se como as mais frequentes. Além desses fatores rela-
lactâmico associado a um macrolídeo ou quinolona) em
cionados ao paciente, a colonização pode ser facilitada pela
comparação à monoterapia com cobertura estendida para
os atípicos (quinolona ou macrolídeo). Nos casos de PAC transmissão de bactérias entre os pacientes internados, atra-
grave, em um estudo retrospectivo (no qual se definiu PAC vés de suas manipulações pelos profissionais de saúde. Nesse
grave como PSI classe V) com 515 pacientes (261 receberam sentido, a não lavagem das mãos pelos profissionais de saúde,
terapia combinada), identificaram-se menores taxas de antes e depois de manipularem os pacientes, é importante fa-
mortalidade, aos 14 e aos 30 dias, entre os pacientes que rece- tor de risco para a pneumonia hospitalar.
beram a associação de antibióticos, efeito não observado nos Quaisquer fatores que aumentem o risco de aspiração aumen-
casos de menor gravidade. Em outro estudo observacional,
ta potencialmente o risco de PH. Dentre eles, podemos citar:
relatou-se maior sobrevida, entre pacientes com PAC grave
e choque, naqueles que receberam a terapia combinada Presença da cânula traqueal (o principal fator de risco);
em comparação aos que receberam a monoterapia, mesmo Rebaixamento do nível de consciência:
quando esta última foi considerada apropriada para o agente
etiológico. Não houve benefício da terapia combinada em doenças neurológicas;
relação à monoterapia nos pacientes sem choque. A terapia doenças sistêmicas;
combinada parece também oferecer maior benefício em
relação à monoterapia nos casos de PAC pneumocócica com medicamentos.
bacteremia. As possíveis explicações seriam uma possível Reintubações;
coinfecção inaparente por patógenos atípicos (ocorrendo em
Presença de sonda gástrica ou enteral;
18-38% em algumas séries) e/ou efeitos imunomodulatórios
dos macrolídeos. A mesma Diretriz traz as seguintes Alteração na deglutição;
recomendações: Infusão da dieta em posição supina;
A terapia combinada não é superior à monoterapia em
manutenção do paciente em posição supina;
pacientes de baixo risco (Evidência B);
A terapia combinada deve ser recomendada para pacien-
Íleo.
tes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, Diversos fatores influenciam a predominância de um ou ou-
insuficiência respiratória ou choque (Evidência B); tro agente etiológico na pneumonia hospitalar. As caracterís-
A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortali- ticas da população internada em um determinado hospital, a
dade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em com- duração da internação, o uso prévio de antibióticos, a presen-
paração à monoterapia (Evidência B). ça de determinados fatores de risco, os métodos diagnósticos
Resposta c. empregados são exemplos desses fatores. Além disso, nos
últimos anos, a maior parte dos estudos concentrou-se nos
34. Vários são os fatores que favorecem a colonização por pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica,
bactérias patogênicas, sobretudo as enterobactérias. Do pon- o que pode trazer distorções em relação aos agentes etiológi-
to de vista clínico, os mais importantes são: cos de todas as pneumonias hospitalares.
idade avançada, sobretudo acima de 65-70 anos; Embora os agentes mais frequentes ainda sejam os bacilos
internação prolongada; gram-negativos aeróbicos (Pseudomonas aeruginosa, Acine-
uso de antibióticos; tobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Enterobacte-
riaceae), tem sido notado um aumento progressivo da par-
alcoolismo;
ticipação de bactérias gram-positivas, sobretudo o S. aureus,
tabagismo; que já é descrito como o principal agente em algumas séries.
uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico; Resposta b.
trauma;
desnutrição; 35. O diagnóstico acima é compatível com pneumonia ad-
quirida na comunidade, causada provavelmente por germes
hipotensão; atípicos (adulto jovem evoluindo com tosse seca, associada
acidose metabólica; a bom estado geral e sintomas inespecíficos como astenia e
insuficiência cardíaca (ICC); inapetência). Além disso, a radiografia evidencia infiltrado
intersticial na base direita.
DPOC;
Assim, a melhor conduta em termos de antibioticoterapia con-
diabetes; siste na prescrição de macrolídeos (azitromicina por 5 dias ou

154
claritromicina por 7-10 dias) ou quinolona respiratória (levo- adquirida na comunidade com etiologia determinada, os
floxacino, gemifloxacino ou moxifloxacino por 7-10 dias). A dados disponíveis referentes ao agente etiológico variam
amoxicilina não oferece cobertura contra germes atípicos. As- significativamente, mas existem alguns pontos que mere-
sim, a melhor alternativa é a opção B. Resposta b. cem destaque:
O agente mais comum das pneumonias adquiridas na co-
36. Aspergilose constitui espectro amplo de doenças no hos- munidade é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
pedeiro humano, cujas manifestações clínicas dependem estando envolvido em 30% a 70% dos casos;
basicamente da resposta imunológica do mesmo, classica-
mente definidas como formas invasiva, saprofítica e alérgica.
As bactérias atípicas, micoplasma, clamídea e legionela,
A aspergilose invasiva representa a infecção fúngicas mais têm sido consideradas como o agente etiológico em taxas
comum em pacientes imunodeprimidos. que variam de 8% a 48 % dos casos;
A doença invasiva inclui infecção do trato respiratório infe- Infecções mistas, tipicamente envolvendo uma bactéria e
rior, seios da face e pele como portas de entrada. O SNC, apa- um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38%
relho cardiovascular e outros sítios podem ser acometidos dos pacientes;
como consequência de disseminação hematogênica ou por H. influenzae tem sido implicado como o agente
invasão direta de focos de infecção contíguos. O envolvimen- etiológico em a 4% a 18% dos casos, principalmente em
to saprófita do Aspergillus inclui o aspergiloma e a otomicose. pacientes com DPOC;
Na condição alérgica destacam-se a aspergilose broncopul-
monar alérgica e a sinusite. Enterobactérias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Entero-
bacter) e S. aureus, foram citados como agentes em 2% a
Candídiase pulmonar é muito pouco frequente em pacientes 10% dos casos, cada um;
imunocomprometidos, ocorrendo principalmente na forma
de infecção urinárias ou infecção relacionada a cateter. Pseudomonas aeruginosa foi citada como responsável em
1% a 4% dos casos.
Mucormicose é causada por patógenos oportunistas, prin-
cipalmente em pacientes com processos que levem a neu- Assim, a melhor opção é a letra D. Resposta d.
tropenia ou disfunção dos neutrófilos, raramente gerando
doença em imunocompetentes. Depois da aspergilose e da 38. O diagnóstico do caso acima é sugestivo de pneumonia
candidíase, a mucormicose é a terceira infecção fúngica adquirida na comunidade (PAC). A radiografia de tórax
invasiva mais comum, representando 8,3-13% de todas as deve ser realizada, não só para confirmação diagnóstica,
infecções fúngicas encontradas em autópsias de pacien- sendo também útil para avaliar a presença de complica-
tes hematológicos. ções e verificar a evolução das opacidades após a institui-
Com relação à criptococose, nos pacientes imunocompetentes, ção do tratamento.
grande parte dos casos de infecção pulmonar são assintomáti-
O próximo passo consiste em definir se o tratamento deverá
cos, sendo a descoberta da micose resultado da investigação la-
ser ambulatorial ou hospitalar. Nesse caso, devemos aplicar
boratorial de achado radiológico de exames de rotina. Eventu-
almente, ocorrem manifestações clínicas diversas, como tosse algum escore de gravidade, sendo o escore CURB-65 (C –
seca, pouca febre, dor pleural, hemoptise e emagrecimento. Os confusão mental, U – ureia > 50 mg/dl, R – FR ≥ 30 irpm,
sintomas têm instalação insidiosa, com duração de semanas B – PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg, idade ≥ 65 anos) o re-
ou meses. O envolvimento pulmonar, avaliado à radiografia comendado pela SBPT na última diretriz sobre PAC de 2009.
de tórax, pode demonstrar nódulos pulmonares, infiltrados A presença de 0 ou 1 ponto nesse critério indica tratamen-
intersticial e alveolar, localizados ou difusos, e, raramente, to ambulatorial, com pontuações ≥ 2 indicativos de inter-
cavitações. Adenomegalia hilar e ocasionalmente derrame
nação hospitalar. Observe que o nosso paciente possui
pleural podem estar presentes. Pacientes imunodeprimidos,
nenhum ponto, estando, portanto, indicado tratamento
particularmente aqueles portadores de AIDS, podem apre-
sentar curso mais rápido, com comprometimento difuso de ambulatorial.
ambos os pulmões e evolução para falência respiratória. Em Com exceção da radiografia de tórax, não há a necessidade
contraste com pacientes imunocompetentes, a doença pulmo- de se solicitar outros exames complementares. A antibioti-
nar em portadores de AIDS costuma ser sintomática, sendo coterapia indicada, conforme as diretrizes nacionais de PAC,
referida febre, tosse, dispneia, perda de peso ou dor pleurítica consiste na prescrição de um betalactâmico ou macrolídeo.
pela maioria deles. O diagnóstico de criptococose pulmonar Resposta a.
deve sempre ser seguido de exames para avaliar a possibilida-
de de comprometimento de sistema nervoso central. Apesar
da entrada do fungo no organismo humano ocorrer atra- 39. Pneumonia relacionada a cuidados de saúde engloba os ca-
vés dos pulmões, pela característica neurotrópica do fungo, sos de pneumonias diagnosticados em pacientes com as seguin-
meningoencefalite é a principal complicação associada a
tes características: residentes em asilos ou tratados em sistema de
esta infecção. Resposta b.
internação domiciliar, pacientes que receberam antimicrobianos
por via intravenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes à
37. Sabemos que nas pneumonias a definição do agente atual infecção, pacientes em terapia renal substitutiva, e aqueles
etiológico é difícil e, mesmo quando são empregadas todas que foram hospitalizados em caráter de urgência por 2 ou mais
as técnicas disponíveis, essa definição só é feita em 30% dias, nos últimos 90 dias antes da infecção. É considerada forma
a 40% dos casos pesquisados. Dos casos de pneumonia de pneumonia nosocomial.Resposta d. Gabarito oficial: c.

155
40. O diagnóstico é compatível com pneumonia adquirida na mano, adenovírus, coronavírus e rinovírus são frequente-
comunidade (PAC), devido à presença de sintomas compatí- mente isolados em pacientes com PAC, mas ainda não está
veis, alteração ao exame físico (crepitantes em terço inferior claro se são de fato responsáveis pela PAC, ou que tenham se
esquerdo) e presença de alteração radiológica (consolidação comportado como fatores predisponentes para a ocorrência
em terço inferior esquerdo). da mesma.
O próximo passo consiste em definir se o tratamento deverá Micobactérias não tuberculosas e espécies fúngicas, sobre-
ser ambulatorial ou hospitalar. Nesse caso, devemos aplicar tudo em áreas endêmicas, como Histoplasma capsulatum e
algum escore de gravidade, sendo o escore CURB-65 (C – Coccidioides immitis podem causar infecções respiratórias
confusão mental, U – ureia > 50 mg/dl, R – FR ≥ 30 irpm, subagudas, com tosse, febre e novos infiltrados pulmonares.
B – PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg, idade ≥ 65 anos) o re- Chlamydia psittaci e, não, a Clamydia trachomatis (causa
comendado pela SBPT na última diretriz sobre PAC de 2009. de pneumonia em crianças entre um e três meses de idade,
A presença de 0 ou 1 ponto nesse critério indica tratamento também estando relacionada com tracoma e linfogranulo-
ambulatorial, com pontuações ≥ 2 indicativos de internação ma venéreo) destaca-se como agente etiológico de PAC em
hospitalar. Observe que o nosso paciente possui 3 pontos pacientes criadores de pássaros.
(idade ≥ 65 anos, PAD ≤ 60 mmHg e FR ≥ 30 irpm). Tanto a vacina antigripal como a vacina antipneumocócica
Em pacientes com PAC com indicação de internação hospi- vem contribuindo de modo importante para a redução dos
talar, as recomendações de antibioticoterapia incluem qui- casos de PAC. Estudos demonstram que a vacina antipneu-
nolona respiratória ou uma combinação de betalactâmico mocócica não só altera a incidência de pneumonia, como
(ampicilina-sulbactam, por exemplo) + macrolídeo (azitro- também diminui as formas mais graves, incluindo a bactere-
micina, por exemplo). Resposta b. mia. Assim, apenas a assertiva III está incorreta. Resposta c.
41. A terapia de reposição de nicotina (adesivos e gomas), a 43. A tromboendarterectomia pode ser considerada em pa-
bupropiona e a vareniclina são consideradas medicações de cientes com tromboembolismo pulmonar crônico hiperten-
1ª linha, enquanto que a nortriptilina e a clonidina são os fár- sivo, especialmente nos casos de trombos centrais, e em pa-
macos de 2ª linha no tratamento do tabagismo. O diazepam cientes que se encontram com condições cirúrgicas favoráveis.
representa um benzodiazepínico, possuindo ações ansiolíti- Os antagonistas dos receptores de endotelina atualmente dis-
cas, não tendo comprovação, no entanto, como medicação poníveis incluem a bosentana, ambrisentana e macitentana,
antitabagismo. Resposta e. este último não disponível no Brasil. Foram estudados em
pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP), classe
funcional II, III e IV, sempre em comparação com placebo,
42. Na era pré-antibiótica, o Streptococcus pneumoniae era
mas não entre eles. Nesses estudos, eles mostraram melhora
responsável por 95% dos casos de pneumonia. Embora o
em um ou mais desfechos clínicos ou funcionais, mas sem
pneumococo continue sendo a causa mais comumente iden-
reduzir mortalidade.
tificada de PAC, a frequência com a qual o mesmo está im-
plicado diminuiu sensivelmente, sendo agora detectado em Os inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil e tadalafil) tam-
apenas 10 a 15% dos casos de internamento nos Estados Uni- bém estão liberados para o tratamento da HAP nas classes
dos. Entre os fatores responsáveis por esse declínio inclui a funcionais II, III e IV. Estão associados à melhora clínica e
aplicação cada vez mais frequente da vacina antipneumocó- funcional, mas também sem impacto na mortalidade.
cia em adultos, assim como a menor taxa de fumantes ativos. O teste de vasodilatação é utilizado para verificar que pa-
cientes com hipertensão arterial pulmonar podem se benefi-
Outras bactérias que causam PAC incluem Haemophilus ciar com o tratamento com bloqueador de canal de cálcio.
influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Caracteriza-se uma resposta positiva ao teste de vasodil-
Pseudomonas aeruginosa, e outros bacilos gram-negativos. atação quando se observa uma redução na pressão média
Pacientes com DPOC estão em maior risco de PAC causada
da artéria pulmonar de pelo menos 10 mmHg, atingindo-se
por H. influenzae e M. catarrhalis. A P. aeruginosa e outros
um valor absoluto < 40 mmHg. O débito cardíaco deve per-
bacilos gram negativos causam PAC, especialmente em pa-
manecer inalterado ou sofrer incremento. Infelizmente, esse
cientes com DPOC e bronquiectasias e nos usuários crônicos
tipo de resposta só é observado numa minoria dos pacientes,
de glicocorticoides.
entre 10-15%.
Existe uma grande variação na taxa de incidência de PAC A esquistossomose apresenta um lugar de destaque entre as
causada por Mycoplasma pneumoniae, hlamydia pneumoniae causas de HAP no mundo e particularmente no Brasil. A real
e Legionella pneumophila (agentes atípicos), dependendo em prevalência da doença é, ainda, desconhecida, mas como a
parte das técnicas diagnósticas que são utilizadas, com des- moléstia parasitária é muito frequente especula-se que ela
taque para o antígeno urinário da Legionella e a reação em possa ser a maior causa de HAP no mundo. Na forma hepa-
cadeia de polimerase (PCR). toesplênica, ocorre fibrose periportal secundária à formação
Durante os surtos epidêmicos, recebe destaque o vírus inde granulomas em volta de ovos retidos nas vênulas portais
fluenza, que, por si só, pode resultar em PAC com necessi- intrahepáticas, levando à hipertensão portal. Esta forma
dade de internação, também contribuindo para a ocorrência também cursa com maior frequência de HAP, em virtude da
de infecções respiratórias secundárias. Outros vírus como o embolização dos ovos para a circulação pulmonar. Do ponto
sincicial respiratório, parainfluenza, metapneumovírus hu- de vista patológico, há evidências de acometimento arteriolar

156
pulmonar granulomatoso crônico, fibrose e hipertrofia das via hematogênica, a partir de infecção de pele e tecidos moles
camadas íntima, média e adventícia, independentemente da (impetigo, abscesso, celulite, furunculose ou ferimento in-
presença de ovos do parasita na parede vascular. Resposta b. fectado), trato genital após aborto séptico e infecção de vias
aéreas por influenza, devido à aspiração de secreção da naso-
44. A oxigenioterapia domiciliar prolongada está indicada faringe colonizada por Staphylococcus aureus.
apenas para os pacientes que apresentam hipoxemia crônica A resistência do pneumococo à penicilina vem aumentan-
e que apresentem os seguintes critérios: do progressivamente. No Brasil, o estudo SENTRY observou
a)PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88%, ou que 76,3% das cepas de pneumococo analisadas apresenta-
ram sensibilidade, com 20,3% cursando com resistência in-
b)PaO2 = 56-59mmHg ou SaO2 = 89%, associado a: termediária e 3,3% mostrando-se resistentes à penicilina. O
1) Edema por insuficiência cardíaca CDC (Center for Disease Control) propõe que a resistência ao
pneumococo seja avaliada da seguinte forma:
2) Evidência de cor pulmonale
3) Hematócrito > 56%. sensível – CIM (concentração inibitória mínima) <1,0
Outras indicações possíveis incluem: mcg/ml;
a) Oxigenoterapia durante exercício: resistência intermediária – CIM >2 mcg/ml e <4 mcg/ml;
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante atividade física; resistência elevada – CIM >4 mcg/ml.
2) Demonstração do aumento da tolerância ao exercício com
O2 durante programa de reabilitação pulmonar. Os principais fatores preditores para PAC por pneumoco-
b) Oxigenoterapia noturna: cos resistentes à penicilina são idade > 65 anos ou < 4 anos,
tratamento com betalactâmico nos últimos três meses, alco-
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante o sono com
olismo, enfermidade imunodepressora (inclui tratamento
evidência de cor pulmonale, eritrocitose, ou outro distúrbio
crônico com corticoide), presença de comorbidades múlti-
físico ou mental atribuído a hipoxemia;
plas e exposição a crianças em creches. Por outro lado, não
2) Quando a hipoxemia relacionada ao sono é corrigida ou há a indicação formal de se prescrever antibióticos de amplo
melhorada pela suplementação de O2. espectro de modo generalizado em todos os pacientes com
3) Documentação de hipoxemia (SaO2 < 88% ou PaO2 < PAC devido à possibilidade de infecção por pneumococo re-
55mmHg) associada a episódios agudos e recorrentes de sistente, especialmente nos casos em que não se observam os
broncoespasmo, cor pulmonale, ou outra enfermidade cardio- fatores de risco acima.
pulmonar, em pacientes com frequente desestabilização clínica. Apesar da baixa positividade da hemocultura, aproximada-
É importante lembrar que os sistemas de aporte de O2 devem mente 20% nos casos de pneumonia por pneumococo ou
ser prescritos individualmente objetivando os requerimentos enterobactérias e ainda menor quando a etiologia é H. in-
e capacidades de cada paciente. O papel da suplementação fluenzae, M. catarrhalis ou anaeróbios, recomenda-se sua
durante o sono e exercício, em pacientes normóxicos quan- realização nos casos de internação. As amostras devem ser
do despertos e em repouso, ainda é objeto de investigação. colhidas antes do início da antibioticoterapia, que, entretan-
Em alguns pacientes com DPOC que são hipoxêmicos e re- to, não deve ser retardada para este fim.
tentores crônicos (com acidose respiratória), a suplementa- A maioria dos pacientes com diagnóstico de PAC responde
ção de O2 em altos fluxos pode resultar em depressão do cen- adequadamente ao tratamento; porém, 10-24% dos pacien-
tro respiratório, com consequente narcose por CO2. Isso, por tes hospitalizados e 7% dos pacientes ambulatoriais podem
outro lado, não contraindica a suplementação de O2 nesses apresentar uma resposta clínica inadequada. O fracasso te-
pacientes, porém o mesmo deve ser administrado com mais rapêutico é um importante fator prognóstico na PAC, com
cautela e em baixos fluxos. taxa de mortalidade em torno de 40%. Não existe unifor-
Uma vez indicada a suplementação de O2, o próximo passo midade na definição de fracasso terapêutico nos diferentes
é definir a prescrição, ou seja, por quantas horas o pacien- estudos. Em pacientes ambulatoriais, o fracasso é definido
te deverá estar em uso de oxigenioterapia e em que fluxos. pela necessidade de internação hospitalar ou de modi-
Normalmente, os fluxos durante o sono e aos esforços são ficação da antibioticoterapia inicial. Nos hospitalizados,
maiores aos fluxos utilizados em pacientes acordados e em o fracasso é definido como precoce ou tardio. O fracasso
repouso. Resposta d. precoce é caracterizado por insuficiência respiratória com
necessidade de ventilação mecânica e/ou presença de cho-
45. A broncoaspiração está relacionada com infecção por que séptico nas primeiras 72 h de internação. O fracasso
germes anaeróbios, requerendo, portanto, a prescrição de tardio é definido como a persistência ou o reaparecimento
anaerobicidas, como a clindamicina. A pneumonia por es- de febre associada a sintomas respiratórios ou à necessida-
tafilococo é mais frequente em pacientes internados e com de de ventilação mecânica e/ou à evolução para o choque
doenças concomitantes, como diabetes mellitus, insuficiên- séptico após 72 h de tratamento. Entre as principais cau-
cia renal em hemodiálise, doenças cardiovasculares e pulmo- sas de fracasso terapêutico precoce ou tardio, destacam-se
nares crônicas. Além disso, pode ocorrer por disseminação a presença de patógenos resistentes ou não cobertos, como

157
bacilos gram negativos, como, por exemplo, a P. aeruginosa. elevação da pressão venosa pulmonar:
Assim, em pacientes com ausência de melhora ou mesmo – estenose mitral, falência de câmaras esquerdas, doen-
piora clínica, será necessária provavelmente a ampliação do ça veno-oclusiva pulmonar.
esquema antimicrobiano, com melhor cobertura de bacté-
rias gram negativas. Resposta c. Entre as drogas relacionadas com o desenvolvimento de HP,
destacam-se os anorexígenos, como aminorex, fenfluramida
e dexfenfluramina, além de toxinas como óleo de colza (ou
46. A Hipertensão Pulmonar define-se, por consenso, pela
óleo de canola tóxico). Assertiva III correta. Resposta d.
constatação de uma Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPm)
igual ou superior a 25 mmHg em repouso, determinada por
cateterismo cardíaco direito (CCD). Assertiva I incorreta. 47. O critério de avaliação de gravidade, que está sendo utili-
zado nas diretrizes para tratamento de PAC 2004 da Sociedade
A HP pode ocorrer na forma isolada ou associada a diferen-
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, é o da Sociedade Bri-
tes entidades clínicas: tânica de Tórax. Neste, mais simplificados, os fatores de avalia-
Grupo I - Hipertensão arterial pulmonar; ção são os seguintes: confusão mental, ureia elevada (> 50 mg/
Grupo II - Hipertensão pulmonar causada por doença no dL), frequência respiratória > 30 irpm, e hipotensão arterial
coração esquerdo; c/ PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg, sendo conhecido
como CURB (Conscience, Urea, Respiratory rate, Blood pressu-
Grupo III - Hipertensão pulmonar causada por doença re), incluindo-se a avaliação da idade acima de 65 anos. Por-
pulmonar e/ou hipóxia; tanto, são cinco os fatores denominados CURB-65, com a es-
Grupo IV - Tromboembolismo pulmonar crônico hiper- cala de pontos em relação à mortalidade da seguinte maneira.
tensivo;
Grupo V - Hipertensão pulmonar com mecanismos mul-
CURB-65
tifatoriais não esclarecidos.
Consciência (confusão mental)
No grupo III, encontram-se as doenças pulmonares, in-
Ureia > 50 mg/dL
cluindo a DPOC, que, devido a sua elevada prevalência,
comporta-se como uma das principais causas de HP. Asser- Frequência respiratória > 30 irpm
tiva II correta. PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg
Acredita-se que a hipertensão pulmonar primária seja resul- Idade > 65 anos
tado de anormalidades na função endotelial, com redução CURB-65 Letalidade %
da síntese de substâncias vasodilatadoras (ex. prostaciclina e
0 0,7
óxido nítrico) e aumento da síntese daquelas vasoconstrito-
ras (ex. endotelina). A vasoconstrição prolongada determina 1 1,32
crescimento e remodelamento da parede vascular, com ins- 2 13
talação de redução fixa da luz. Existe ainda a possibilidade
de alterações no potencial de membrana, por alterações nos 3 17
canais de potássio, do músculo liso do vaso, o que determina 4 41,5
um maior tônus vascular.
5 57
Embora a maioria dos casos de hipertensão pulmonar pri-
mária ocorra de forma esporádica, uma predisposição fami- Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto são prováveis can-
liar tem sido notada em torno de 6% a 10% dos casos. Essa didatos a tratamento ambulatorial; se escore = 2, con-
observação tem levado à investigação de possível compro- siderar tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indica neces-
metimento genético de transmissão autossômica dominante sidade de tratamento hospitalar. Após a avaliação do
com penetração incompleta. CURB-65, deverá ser realizado o COX, que corresponde
à próxima tabela.
A pressão na artéria pulmonar pode elevar-se em função das
seguintes alterações: COX
aumento da resistência no leito vascular pulmonar: Comorbidades descompensadas
– vasoconstrição hipóxica (ex. DPOC, fases avançadas Saturação O2 < 90 mmHg
das doenças difusas do parênquima pulmonar, apneia Raio-X multilobar ou c/ rápida evolução
obstrutiva do sono, hipoventilação alveolar);
– obliteração da circulação pulmonar (ex. tromboem- Na avaliação do COX, um dos fatores acima presentes já é
bolismo pulmonar, colagenoses, esquistossomose, in- indicativo de internação.
fecção pelo HIV, ressecções pulmonares, drogas e/ou Por ser mais simples e de fácil memorização, esta estrati-
toxinas). ficação de risco foi proposta para utilização no Consenso
Brasileiro atual. Após a avaliação inicial, deverão ser obser-
aumento no volume de sangue para a circulação pulmonar:
vadas comorbidades descompensadas (DPOC, diabete, al-
– shunts sistêmicos pulmonares (comunicação intera- coolismo, ICC, neoplasias, insuficiência renal, insuficiência
trial ou interventricular). hepática e outras), saturação de O2 < 90 mmHg e compro-

158
metimento extenso ao raio-X de tórax. Qualquer um dos Os agentes etiológicos ditos “atípicos” (Legionella sp., Myco-
três presentes, a critério médico, já é suficiente para justi- plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) respondem
ficar a internação. Por outro lado, a presença de hipoxemia por 1/3, aproximadamente, dos casos de PAC e causam do-
aguda denota quadro de insuficiência respiratória aguda, enças com diversos níveis de gravidade. É interessante ter
constituindo indicação formal de internação hospitalar. em mente que os casos de PAC causados por agentes atípicos
Por fim, deverão ser avaliados os fatores psicossociais e so- (com exceção da Legionella spp) tendem a apresentar uma
cioeconômicos, além da viabilidade do uso de medicação via progressão mais lenta, tosse seca ou levemente produtiva (às
oral para que, então, se decida pelo tratamento ambulatorial vezes, apenas com escarro mucoide), febre geralmente baixa
ou internado, como mostrado na tabela abaixo: e não sendo infrequente a predominância de sintomas gerais
(cefaleia e mialgia) sobre os respiratórios. Resposta e.
PSO
49. A insuficiência respiratória aguda (IRpA), por ser se-
Fatores psicossociais
cundária a várias doenças, cada uma com sintomas e sinais
Fatores socioeconômicos específicos e diferentes, apresentando-se clinicamente de
Possibilidade de uso via oral forma muito variada. Entretanto, alguns dados são comuns
na IRpA, independente de sua etiologia. A taquipneia (>
20 respirações/minuto, em adultos) é o achado mais impor-
Observe que o paciente não possui nenhum ponto no critério
tante no exame físico do paciente com suspeita de IRpA. A
CURP-65, indicando que o mesmo poderia ser tratado am- frequência respiratória é um dado objetivo e de simples ob-
bulatorialmente. Ao se avaliar o COX, observe, que na ques- tenção, seu aumento dá-se precocemente e valores progres-
tão, não há informações sobre as comorbidades do paciente, sivamente maiores correlacionam-se, em geral, com maior
se existe ou não hipoxemia ou a descrição da radiografia de gravidade. Além disso, seu acompanhamento ao longo do
tórax. Por outro lado, o paciente provavelmente não terá con- tempo é um bom parâmetro de monitoração da evolução da
dições de adquirir a medicação prescrita (está desempregado); IRpA. Quando a causa da IRpA relaciona-se com a incapa-
além disso, como o paciente vem vomitando com frequência, cidade de gerar ou conduzir o estímulo respiratório, o pa-
fica complicado liberá-lo com medicação oral, o que também ciente pode apresentar-se com bradipneia (ex: intoxicação
contribui para justificar a internação no presente caso. por drogas depressoras do sistema nervoso central).
A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com Alguns dados de exame físico podem ser encontrados
qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança quando o trabalho respiratório está aumentado, como tira-
no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora no gens intercostais e batimentos de asas do nariz, presentes,
quadro clínico. A resolução radiológica ocorre de maneira sobretudo, quando há obstrução ao fluxo aéreo. O aumen-
relativamente lenta, depois da recuperação clínica. A reso- to do trabalho respiratório, independentemente da causa,
lução completa das alterações radiológicas ocorre em duas também se associa à utilização da musculatura acessória da
respiração, que pode ser notada pela inspeção e/ou palpa-
semanas após a apresentação inicial na metade dos casos e,
ção da contração dos esternocleidomastoideos, escalenos e
em seis semanas, em dois terços dos casos. Idade avançada,
intercostais externos e até mesmo de músculos abdominais
DPOC, imunossupressão, alcoolismo, diabetes e pneumonia
durante a expiração. Evolutivamente o paciente pode de-
multilobar associam-se independentemente com resolução senvolver respiração paradoxal, dado sugestivo de fadiga do
mais lenta. Pneumonias causadas por Mycoplasma sp. re- diafragma, que corresponde a um movimento de retração
solvem-se mais rapidamente. Pneumonias por Legionella sp. da parede abdominal anterior durante a inspiração, melhor
têm resolução particularmente lenta. Lesões residuais são observado com o paciente em posição supina.
encontradas em 25% dos casos de Legionella sp. e pneumonia
Cianose também pode estar presente decorrente do au-
pneumocócica bacterêmica. A radiografia de tórax deve ser
mento da hemoglobina não saturada pelo oxigênio. É mais
repetida após seis semanas do início dos sintomas em fuman-
facilmente detectável no leito ungueal, na superfície cutâ-
tes com mais de 50 anos (risco de carcinoma brônquico) e nea dos lábios e no lobo da orelha. Em pacientes negros
na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame sua detecção na pele é mais difícil, devendo ser pesquisada
físico. Resposta d. na língua e na mucosa oral. É importante ressaltar que a
cianose não é um achado clínico precoce de hipoxemia,
não sendo identificada até que os níveis de PaO2 estejam
48. Quadro bastante sugestivo de infecção respiratória abaixo de 50 mmHg e, em algumas condições e para al-
(pneumonia adquirida na comunidade). A sibilância descri- guns examinadores, abaixo de 40 mmHg.
ta acima é “pegadinha”. Qualquer infecção do trato respira-
As manifestações clínicas decorrentes da hipercapnia depen-
tório inferior pode cursar com hiperreatividade brônquica,
dem não só do nível de gás carbônico atingido, mas também
o que pode acarretar roncos/sibilos, geralmente discretos.
da velocidade com que ela se instala. Na IRpA, quando a ele-
Além disso, crises de asma, isoladamente, não cursam com vação da PaCO2 ocorre rapidamente, observam-se alterações
picos febris. A evolução em apenas 7 dias torna o diagnóstico no sistema nervoso central, como apreensão, confusão mental,
de tuberculose bastante improvável. Não há sintomas nasais sonolência, gemência expiratória, torpor e coma. As alterações
para se pensar em sinusite. cardiovasculares são variáveis, uma vez que a elevação do CO2

159
cause vasodilatação e hipotensão, também pode haver libera- A taquipneia (>20 respirações/minuto, em adultos) é o
ção de catecolaminas, que se contrapõem a esses efeitos. Na achado mais importante no exame físico do paciente com
maioria das vezes há taquicardia e tendência à hipotensão arte- suspeita de insuficiência respiratória aguda (IRpA). A
rial. O risco de óbito está muito mais relacionado à hipoxemia frequência respiratória é um dado objetivo e de simples
que se instala concomitantemente do que à hipercapnia. obtenção, seu aumento dá-se precocemente e valores pro-
O quadro clínico também pode variar, naturalmente, de acor- gressivamente maiores correlacionam-se, em geral, com
do com a doença de base responsável pela IRpA. Patologias maior gravidade. Além disso, seu acompanhamento ao
pulmonares cursam frequentemente com um ou mais dos longo do tempo é um bom parâmetro de monitoração da
seguintes sintomas: tosse, produção de escarro purulento ou evolução da IRpA. Quando a causa da IRpA relaciona-se
com hemoptise, dor torácica pleurítica, dispneia com sibilân- com a incapacidade de gerar ou conduzir o estímulo res-
cia; patologias cardíacas manifestam-se como dispneia com piratório, o paciente pode apresentar-se com bradipneia
características de insuficiência cardíaca, ou seja, progressiva, (ex: intoxicação por drogas depressoras do sistema ner-
que piora com decúbito, em associação com ortopneia e com voso central).
dispneia paroxística noturna, acompanhada de edema de Alguns dados de exame físico podem ser encontrados
membros inferiores e de nictúria. O achado de sibilos pode quando o trabalho respiratório está aumentado, como tira-
indicar broncoespasmo ou mesmo congestão; caso localiza- gens intercostais e batimentos de asas do nariz, presentes,
do, pode sugerir aspiração de corpo estranho; a presença de
sobretudo, quando há obstrução ao fluxo aéreo. O aumen-
estertores localizados pode indicar presença de pneumonia
to do trabalho respiratório, independentemente da causa,
ou mesmo de bronquiectasias; se bibasais, pode sugerir insu-
também se associa à utilização da musculatura acessória da
ficiência cardíaca descompensada e, se generalizados, prová-
respiração, que pode ser notada pela inspeção e/ou palpa-
vel quadro de edema agudo de pulmão.
ção da contração dos esternocleidomastoideos, escalenos e
Entre os antecedentes patológicos, a pesquisa de doenças intercostais externos e até mesmo de músculos abdominais
crônicas com possibilidade de exacerbação, como asma, durante a expiração. Evolutivamente o paciente pode de-
DPOC, insuficiência cardíaca e fibrose pulmonar idiopá- senvolver respiração paradoxal, dado sugestivo de fadiga do
tica, pode auxiliar no diagnóstico. A pesquisa de fatores de diafragma.Resposta a.
risco para embolia pulmonar também é importante, pois
além de ser causa comum de IRpA, a embolia pode apre-
sentar-se de forma inespecífica e sua suspeita diagnóstica 51. Na suspeita de hipertensão pulmonar, a abordagem
pode ser difícil. diagnóstica envolve a resolução de alguns aspectos fun-
damentais: confirmação do diagnóstico de hipertensão
No exame físico, a natureza pulmonar da IRpA é reforçada pulmonar; exclusão de causas associadas; e avaliação da
pela presença de alterações nos aparelhos cardiovascular,
gravidade. O algoritmo abaixo sintetiza as principais etio-
com sinais de insuficiência cardíaca esquerda e/ou direi-
logias de hipertensão pulmonar com os respectivos exa-
ta, e pulmonar, com alterações no murmúrio vesicular e
mes a serem solicitados.
com a presença de ruídos adventícios. A presença de sinais
sugestivos de infecção grave também é importante, pela Suspeita de hipertensão pulmonar
possibilidade de sepse e, consequentemente, SARA.

ECO transtorácico bidimensional -
A melhor alternativa é a opção C. Resposta c. dilatação de VD e aumento PSAP
Sinais de doença cardíaca

esquerda? bidimensional - cardiopatia esquerda, valvar
50. Os principais sintomas decorrentes da hipoxemia estão dilatação de VD e aumento PSAP
relacionados aos sistemas nervoso e cardiovascular. As alte-

rações neurológicas iniciais são alterações da consciência e Sinais de shunt intracardíaco cardiopatia congênita
instabilidade motora, mas à medida que o quadro se agrava

ocorre depressão do sensório, coma e, por fim, depressão RX / Tomografia de Tórax
Espirometria
DPOC/ D. intersticiais/
Anormal. da caixa torácica
do centro respiratório, com parada respiratória. Em relação

ao sistema cardiovascular, inicialmente ocorrem taquicar-
Condição associada a HP
Oximetreia de pulso noturna / Distúrbios do sono

Polissonografia
dia e hipertensão arterial. Com o tempo, entretanto, desen-
volvem-se bradicardia, depressão miocárdica e choque. Cintilografia V/Q Tromboembolismo
Angiotomografia de tórax pulmonar crônico
A cianose não é um achado clínico precoce de hipoxemia,
não sendo identificada até que os níveis de PaO2 estejam FAN. FR, ANCA
Lúpus, esclerodermia,
doença reumatóide,
abaixo de 50 mmHg e, em algumas condições e para vasculites
alguns examinadores, abaixo de 40 mmHg. Além da raça HIV, Sorologias para hepatite AIDS, Hepatite B
negra, a icterícia e a iluminação com luz fluorescente

dificultam a identificação da cianose, enquanto a meta- Função hepática
PPF / biópsia retal
Hipertensão portopulmonar
Esquistossomose
hemoglobinemia pode simular sua presença. A cianose
depende da quantidade absoluta de hemoglobina Hipertensão arterial pulmonar idiopática
não oxigenada presente, portanto é mais tardiamente
identificada em pacientes com anemia e mais precocemente Fonte: Diretrizes Brasileiras para Manejo da Hipertensão
em pacientes com poliglobulia. Pulmonar, SBPT (2005).

160
De acordo com o algoritmo acima, podemos perceber que a Nódulos parenquimatosos com granulomas necrosantes,
alternativa A está correta, já que os exames de função pul- circundados por debris eosinofílico (pneumonia eosino-
monar são necessários para se investigar doenças pulmona- fílica símile).
res, como DPOC, que podem estar associadas com hiper- Os pacientes com GEPA exibem dois fenótipos distintos:
tensão pulmonar (HP). A alternativa B está correta, já que a casos ANCA-positivos, com manifestações decorrentes de
infecção pelo HIV representa uma das causas de hiperten- vasculite mais evidentes, cursando especialmente com aco-
são arterial pulmonar. A alternativa D também está correta, metimento renal, mononeurite e púrpura, e pacientes AN-
já que o PPF pode ser útil para investigação de hipertensão CA-negativos, em que se sobressai o envolvimento cardíaco e
porto-pulmonar relacionada à esquistossomose. A apneia pulmonar. A documentação histológica de vasculite é menor
do sono também pode causar HP, em virtude de hipoxemia nos pacientes ANCA-negativos.
noturna/vasoconstrição hipóxica, sendo investigada a par-
tir da polissonografia. A maioria dos pacientes apresenta eosinofilia periférica (mais
de 1.500 células/mm3 ou mais de 10%), sendo exceção os pa-
Assim, a única alternativa incorreta é a letra C. Resposta c cientes tratados com corticosteroides sistêmicos, por asma de
difícil controle. Asma com intolerância à aspirina é mais co-
52. A discinesia ciliar primária representa doença hereditária mum na GEPA, porém nesta situação pode haver eosinofilia
caracterizada por anormalidades ultraestruturais ciliares que acentuada sem os achados sistêmicos que indicam a GEPA.
comprometem a atividade ciliar normal, com consequências As manifestações extrapulmonares incluem perda de peso,
diretas sobre o clearance mucociliar, predispondo a infecções
mialgia e artralgia (37,5%). Neuropatia periférica caracteri-
respiratórias repetidas e resultando em doença obstrutiva
zada como mononeurite, mononeurite múltipla ou polineu-
crônica do trato respiratório.
ropatia ocorre em cerca de 60% dos pacientes. Na pele podem
A tríade clássica de sinusopatia, bronquiectasia e situs inver- surgir nódulos, pápulas, púrpuras ou lesões urticariformes.
sus está presente em aproximadamente metade dos pacientes,
Após os pulmões, o coração é o local mais acometido (cerca
constituindo a síndrome de Kartagener. No indivíduo adulto,
de 1/3 dos casos) e é responsável por quase 50% dos óbitos,
pode apresentar-se como tosse produtiva crônica, sinusopa-
principalmente por infarto agudo do miocárdio e pericardi-
tia crônica e otite média de repetição, mesmo na ausência
te (o acometimento cardíaco é a principal causa de óbito). É
de situs inversus. Infertilidade masculina pode ser a queixa
mais comum nos pacientes ANCA-negativos. As manifesta-
predominante na presença ou não de sintomas respiratórios,
ções incluem miocardite eosinofílica, vasculite coronariana,
uma vez que o curso da doença é variável e alguns indivíduos
valvulopatia, ICC e pericardite. Em vista disso, em pacientes
podem atingir a vida adulta com poucos sintomas respirató-
com GEPA, deve-se solicitar ECG, ECO, BNP, troponina e
rios. Resposta a. Questão mal formulada. Na verdade, A
RNM carcíaca com administração com gadolíneo.
ÚNICA OPÇÃO INCORRETA seria atelectasia.
O envolvimento do trato gastrointestinal pode refletir a pre-
sença de eosinófilos, granulomas ou vasculite, podendo re-
53. A granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA),
sultar em hemorragia ou perfuração intestinal. Dor abdomi-
antiga Síndrome de Churg-Strauss, é uma doença autoimune
nal representa uma queixa comum na GEPA, sendo relatada
e de etiologia indeterminada. Seu diagnóstico é difícil, não
por 30-60% dos pacientes, estando frequentemente acompa-
somente pela raridade, mas, também, pela sobreposição clí-
nhada de náuseas, vômitos e diarreia.
nica e anatomopatológica que pode haver entre diferentes
vasculites e, por este motivo, ter sua prevalência subestimada. O envolvimento renal também ocorre, porém com uma fre-
quência menor que nas outras vasculites ANCA associadas.
Em 1990, o American College of Rheumatology estabeleceu
seis critérios para o diagnóstico da GEPA, que estaria presen- Resposta e.
te quando se observassem pelo menos quatro dos seguintes:
asma grave a moderada; eosinofilia periférica (> 10% ou 1,5 54. A história de passeio em cavernas com morcegos sugere
x 10º/L); mono ou polineuropatia; infiltrados pulmonares fortemente exposição ao fungo Histoplasma capsulatum var.
transitórios, comprometimento dos seios paranasais; e exa- capsulatum. Isso explica porque o paciente não respondeu à
me anatomopatológico obtido por biópsia, que demonstre levofloxacino. Já se sabe que o solo é o seu habitat natural,
vasos sanguíneos com eosinófilos extravasculares. Esses cri- principalmente os ricos em dejetos de pássaros e morcegos.
térios, quando foram validados, mostraram sensibilidade de Além de cavernas, o histoplasma pode ser encontrado em lo-
85% e especificidade de 99,7% para o diagnóstico da GEPA. cais como árvores de pernoite, ocos de árvores, galinheiros,
Embora não seja obrigatório, uma prova histológica de pele, minas, caixas d’água, construções velhas abandonadas, po-
nervos ou músculos pode auxiliar consideravelmente no rões e forros de casas.
diagnóstico. A confirmação patológica é baseada em:
Com relação à apresentação clínica, a histoplasmose,
Granulomas com centros necróticos, células gigantes uma forma de micose sistêmica, possui três formas de
multinucleadas e eosinófilos; apresentação:
Vasculite com necrose fibrinoide, contendo eosinófilos, a) Histoplasmose pulmonar aguda: em indivíduos saudá-
comprometendo pequenas e médias artérias, vênulas e veis, imunocompetentes, a forma aguda é normalmente
capilares; assintomática ou pouco sintomática e passa clinicamente
Hemorragia pulmonar difusa com vasculite de pequenos como uma gripe, com regressão espontânea. A forma aguda
vasos (capilarite); ou epidêmica, sintomática, é menos frequente e se caracte-

161
riza por febre alta, astenia, tosse seca persistente, cefaleia, 56. A presença de hipertensão pulmonar e alteração to-
dor retroesternal e astenia intensa. Palidez cutaneomucosa, mográfica sugere o diagnóstico de doença veno-oclusiva
aumento dos linfáticos superficiais e hepatoesplenomega- pulmonar (DVOP). Trata-se de causa rara de hipertensão
lia também são comuns. Os achados ao exame físico são pulmonar, responsável por cerca de 10% dos casos con-
inespecíficos, e o período de incubação varia de 3 a 14 dias; siderados idiopáticos. Até o ano de 2003, era classifica-
radiológicos, nesta fase, são adenomegalias hilares e opacida como hipertensão pulmonar venosa, mas atualmente
dades intersticiais de aspecto reticular. Essa forma ocorre enquadra-se no grupo de hipertensão arterial (Grupo I)
mais frequentemente em microepidemias. Corresponde à por apresentar características clínicas e fatores de risco
apresentação descrita no caso. semelhantes à hipertensão arterial pulmonar idiopática. É
b) Histoplasmose pulmonar crônica: também chamada mais frequente em crianças e adultos jovens, podendo
de oportunista, compromete os indivíduos portadores de apresentar-se desde o primeiro ano até a sétima década de
espaços aéreos anormais, notadamente os portadores de vida, com uma predominância de homens entre os pacien-
enfisema pulmonar centrolobular e enfisema bolhoso, fa- tes adultos (aproximadamente 2:1).
vorecendo a colonização do histoplasma nessas lesões. O Sua causa é desconhecida e pode representar um processo
fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar com pos- idiopático ou uma resposta patológica comum a vários estí-
terior fibrose pulmonar e agravamento da doença de base. mulos lesivos. Entre as potenciais etiologias incluem-se fato-
As lesões são frequentes nos lobos superiores, muitas vezes res genéticos, havendo relatos de casos familiares, mutação
confundidas com a tuberculose pulmonar de reinfecção ou do gene BMPRII, doenças autoimunes e infecções, existindo
do adulto, e tratada como tal. dúvidas ainda sobre a existência ou não de algum papel rela-
c) Histoplasmose disseminada: compromete organismos cionado ao tabagismo. Do ponto de vista anatomopatológico,
imunodeprimidos primariamente ou secundariamente. a DVOP caracteriza-se por fibrose da íntima, hipertrofia da
A febre está sempre presente e em geral é arrastada. Tosse, média e trombos em vênulas e veias pulmonares; as artérias
dispneia e astenia são queixas frequentes. Nos casos mais podem apresentar hipertrofia da camada média sem, no en-
avançados, múltiplos órgãos estão comprometidos, levan- tanto, a presença de lesões plexiformes; no parênquima, no-
do a quadros polimórficos. Hepatoesplenomegalia, anemia, ta-se ainda edema intersticial e hemossiderose.
trombocitopenia e leucopenia podem estar presentes. As for- O quadro clínico assemelha-se ao da hipertensão pulmo-
mas disseminadas agudas do tipo infantil e a forma juvenil nar de outras etiologias, com dispneia aos esforços pro-
subaguda são muito parecidas, com o comprometimento de gressiva, com ou sem sinais de cor pulmonale. O diagnós-
vários órgãos e sistemas. Se não tratadas, essas formas evo- tico deve basear-se na apresentação clínica e nas alterações
luem para o óbito. Na forma disseminada crônica do adulto, radiológicas sugestivas de edema pulmonar, como linhas
muitas vezes o pulmão não é afetado. Na forma disseminada septais, opacidades reticulares basais e derrame pleu-
aguda, podemos observar artralgia, artrites, eritema nodoso ral. Mais especificamente, os achados característicos na
ou outros quadros inespecíficos. Os linfonodos aumentados tomografia de tórax incluem espessamento septal liso, mi-
podem comprimir estruturas como esôfago ou veia cava. cronódulos difusos e opacidades em vidro fosco. As provas
Existe uma forma de mediastinite granulomatosa fibrosante, de função pulmonar caracteristicamente mostram redu-
sendo esta rara. Outra manifestação rara é o nódulo pulmo- ção da capacidade de difusão.
nar isolado, o histoplasmoma, que é um dos diagnósticos di- Ao cateterismo, observa-se aumento das pressões em artéria
ferenciais dos nódulos. Resposta c. pulmonar com pressão de oclusão normal. Caracteristicamen-
te, a DVOP não apresenta resposta ao teste de vasodilatador,
55. A bupropiona corresponde a uma medicação de primeira podendo inclusive haver desenvolvimento de edema agudo
linha para cessação do tabagismo, encontrando-se contrain- de pulmão quando se utiliza a prostaciclina, o que tem sido
dicada em pacientes com histórico de transtorno alimentar considerado fortemente sugestivo do diagnóstico. Entretanto,
(anorexia nervosa / bulimia) ou com histórico de anteceden- na maior das séries de casos sobre o assunto, de 10 pacientes
te convulsivo, o que se deve pela mesma reduzir o limiar con- submetidos ao teste, 8 tiveram resposta favorável e apenas 1
vulsivo. Assim, as opções A e C já estão incorretas. apresentou edema pulmonar. Apesar de tais características clí-
Como há o relato de que a paciente possui grave dependên- nicas, radiológicas e hemodinâmicas sugestivas, a confirmação
cia nicotínica com desenvolvimento de intensos sintomas de diagnóstica depende de biópsia pulmonar cirúrgica.
abstinência, é bastante interessante no caso acima, além da O tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo, além
terapia cognitivo-comportamental, a utilização de terapia de dos sinais de hipertensão pulmonar à tomografia (dilatação
reposição de nicotina - TRN (adesivos e/ou gomas), que tam- do tronco da artéria pulmonar), tem seu diagnóstico confir-
bém é considerada medicação de primeira linha. Sabe-se que mado à angiotomografia, ao se detectar a presença de uma ou
a maior parte da dependência ao tabaco deve-se à nicotina, mais falhas de enchimento.
de modo que a reposição da mesma durante a interrupção do A estenose mitral resulta em hipertensão pulmonar, devido
tabagismo reduz em muito os sintomas de abstinência. ao aumento das pressões nas veias pulmonares retrograda-
A vareniclina também poderia ser utilizada no caso acima. Tam- mente, sendo considerada uma causa de hipertensão pul-
bém representa uma medicação de primeira linha, entretanto, é monar pós-capilar (Grupo II). Não cursa com alterações to-
muito mais cara, podendo ser utilizada posteriormente caso a mográficas. Dependendo da gravidade da estenose mitral, o
TRN não se mostre completamente satisfatória.Resposta d. paciente pode, no entanto, ter sinais de congestão pulmonar.

162
A linfangioleiomiomatose pode resultar em hipertensão deficiência humana, de neoplasias, de doenças pulmonares

pulmonar em casos avançados (Grupo III), mas as altera- crônicas e em usuários crônicos de corticosteroide. Entretan-
ções tomográficas resumem-se a diversos cistos pulmona- to, em cerca de 10% dos casos, não se identifica uma condi-
res. Resposta b. ção predisponente. Nos últimos anos, tem-se observado au-
mento no número de casos relatados em função da evolução
das modalidades diagnósticas, do aumento da população de
57. Os medicamentos que são utilizados para cessação do
imunodeprimidos e da nocardiose estar sendo incluída com
tabagismo incluem a terapia de reposição de nicotina, va-
maior frequência no diagnóstico diferencial dos quadros
reniclina (agonista parcial dos receptores nicotínicos α4β2), infecciosos nesse grupo de pacientes. O pulmão é o órgão
bupropiona, nortriptilina e clonidina. Resposta b. mais frequentemente acometido, devendo-se lembrar que a
nocardia não faz parte da flora normal da árvore respirató-
58. A descrição é compatível com paracoccidioidmicose ria, de modo que sua identificação em secreção respiratória
(PCM). deve sempre ser avaliada como o potencial agente causador
de infecção. A evolução pode ser aguda, subaguda ou crô-
A PCM, embora não possua um padrão radiográfico especí-
nica, com possíveis complicações como empiema, mediasti-
fico da doença, alguns sinais sugestivos podem fazer suspei-
nite, pericardite, pneumonia necrotizante, síndrome de veia
tar de PCM. Assim, as lesões são habitualmente bilaterais e
cava superior e fibrose pulmonar. A apresentação radiológica
simétricas, acometendo mais frequentemente os campos mé-
torácica também é inespecífica, podendo haver nódulos ou
dios pulmonares. As bases são geralmente poupadas, embora massas (isolados ou múltiplos), com ou sem cavitação (forma
possam estar hiperinsufladas. mais comum), infiltrados reticulares, consolidação alveolar
Diferentes padrões de lesão pulmonar são descritos na PCM, e derrame pleural. Essas alterações predominam nos lobos
podendo haver concomitância entre eles no mesmo paciente. superiores, sendo muitas vezes confundidas com tuberculo-
Os mais frequentes são: se, inclusive pelo fato de a nocardia ser positiva na coloração
de Ziehl-Neelsen. Nesta situação, a cultura é fundamental
Micronodular: geralmente com micronódulos de dife-
no diagnóstico diferencial. A tomografia de tórax raramente
rentes tamanhos, ao contrário do que ocorre na tubercu-
pode revelar linfonodomegalias. Resposta a.
lose e na histoplasmose.
Nodular: nódulos de diferentes tamanhos, isolados ou
agrupados. 59. A utilização de macrolídeos além da sua função anti-
biótica é relativamente recente. A descoberta das proprie-
Intersticial: imagens reticulares, geralmente grosseiras,
dades anti-inflamatórias desta classe de medicamentos
podendo estar associadas a imagens nodulares. Geral-
motivou a sua utilização como drogas imunomoduladoras
mente de distribuição simétrica, com predomínio nos
em diversas situações dentro da medicina, em especial no
campos médios dos pulmões.
campo das doenças respiratórias. A utilização clínica dos
Alveolar: consolidações de aspecto broncopneumônico, macrolídeos como imunomoduladores se iniciou a partir
também de distribuição simétrica, com predomínio nos de estudos japoneses da década de 1990 em doentes com
campos médios dos pulmões. panbronquiolite difusa, cuja sobrevida em cinco anos sal-
Cavitário: pequenas cavidades irregulares e confluentes. tou de 8% para 92% naqueles colonizados por Pseudomonas
Fibrótico: estrias fibróticas grossas, geralmente do hilo aeruginosa. Isso motivou uma série de estudos nas diversas
para a periferia e acompanhadas por sinais de hiperin- afecções respiratórias, dentre elas asma, DPOC, fibrose cís-
suflação pulmonar. Padrão mais característico após a re- tica e bronquiectasias.
missão da doença. Os macrolídeos são antibióticos que atingem alta concentra-
O acometimento pleural, sob a forma de derrame ou placas ção no interior das células inflamatórias, o que permite os
pleurais, é muito raro. Deve-se estar atento para a presença de fagócitos liberarem a droga no local da inflamação; por isso
lesões líticas em clavículas, escápulas ou costelas, em função são ativos contra os agentes chamados atípicos, conhecidos
do frequente acometimento ósseo nessa micose sistêmica. patógenos intracelulares. Dentre os macrolídeos, a azitromi-
cina é a que teria o maior tempo de permanência intracelular.
A pneumonia por estafilococos aureus cursa com consolida-
Além disso, os macrolídeos também possuem vários outros
ções alveolares, às vezes acompanhada de pneumatoceles,
papéis que os caracterizam como imunomoduladores:
sendo frequente o derrame pleural.
• Diminuição da produção de uma série de citocinas em res-
As manifestações mais frequentes na coccidioidomicose na
posta a estímulos específicos;
radiografia simples do tórax e TC do tórax são: nódulos pul-
monares múltiplos de distribuição periférica, muitas vezes • Efeitos sobre a movimentação dos leucócitos, diminuindo a
escavados; consolidações parenquimatosas associadas ou adesão e a migração para os tecidos; estimulam a degranula-
isoladas a outras lesões. ção dos leucócitos; recrutam neutrófilos e células da circulação
expostos à bactéria, mas suprimem as células inflamatórias na
A blastomicose pode acometer o parênquima pulmonar re-
sultando em nodulacões, infiltrados, fibrose e enfisema. ausência de infecção; aceleram a apoptose dos leucócitos;
A nocardiose ocorre geralmente em situações de deficiência • Aumentam a depuração mucociliar e inibem a produção de
de imunidade celular, como em transplantados de órgãos só- muco in vivo e in vitro.
lidos ou medula óssea, em portadores do vírus da imuno- Resposta c.

163
60. Cor pulmonale é definido como a alteração na estrutura Na radiografia de tórax, habitualmente, predominam os acha-
e/ou função do ventrículo direito devido à hipertensão pul- dos da doença de base, porém em até 10% dos pacientes com
monar secundária às doenças que afetam o pulmão ou sua hipertensão pulmonar (HP) o raio-X de tórax é considerado
vasculatura. Nesta definição estão excluídas as alterações do normal. Os principais achados radiológicos são o alargamen-
ventrículo direito decorrentes da falência do ventrículo es- to das artérias pulmonares centrais e o apagamento dos vasos
periféricos. O ramo descendente da artéria pulmonar direita
querdo, assim como as causadas por cardiopatias congênitas
com largura maior que 20 mm é importante achado para o
ou valvares adquiridas. diagnóstico de HP. Na presença de falência do ventrículo di-
A maioria das condições clínicas que causam o cor pulmona- reito, observa-se aumento das câmaras direitas (ventrículo e
le é crônica e de progressão lenta, porém os pacientes podem átrio). No perfil, o aumento do VD leva à redução do espaço
apresentar sintomas agudos de descompensação que ocor- retroesternal, achado que pode ser mascarado na vigência de
rem quando o ventrículo direito é incapaz de vencer a pós- hiperinsuflação pulmonar.
-carga a que está sendo submetido. O aumento da pós-carga O ecocardiograma é o melhor exame não invasivo para
pode ser secundário à progressão da doença pulmonar ou avaliar pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar e
por superposição de um processo agudo. cor pulmonale. A hipertensão pulmonar determina espes-
Existem duas formas principais pelas quais se chega ao diag- samento da parede do ventrículo direito (VD) e desloca-
nóstico de cor pulmonale. Na primeira delas, diante de sin- mento do septo para o ventrículo esquerdo (VE) durante
tomas e sinais de falência de ventrículo direito, inicia-se a a sístole. Em fases mais avançadas há dilatação do VD e do
investigação e chega-se ao diagnóstico de uma doença pul- átrio direito, além de regurgitação tricúspide em função de
monar ou de sua circulação que é a responsável pela falência dilatação do anel valvar. A partir do momento em que há
cardíaca. Na segunda forma, provavelmente a mais comum, a regurgitação tricúspide, o ecocardiograma com Doppler
partir do diagnóstico de uma doença que sabidamente pode pode estimar a pressão da artéria pulmonar. Outro achado
evoluir para hipertensão pulmonar e falência de ventrículo ecocardiográfico, presente em fases avançadas, é a disten-
direito, ou seja, cor pulmonale, o paciente passa a ser monito- são da veia cava inferior, a qual passa a não sofrer colapso
rado em relação ao surgimento dessas complicações. na inspiração. Por fim, o ecocardiograma é importante para
afastar falência de VE, cardiopatias congênitas ou valvares
O sintoma mais frequente é a dispneia de esforço, que pode
como causa da falência do VD, definindo, assim, o cor pul-
ser acompanhada de fadiga ou letargia. Elas decorrem da im-
monale. Resposta b.
possibilidade de aumento do débito cardíaco em função da
obstrução no leito vascular pulmonar. Eventualmente, pela
mesma razão, pode haver síncope durante o esforço. Dor to- 61. Um dos critérios do LES é justamente a ocorrência de
rácica com características de angina pode ocorrer, sendo atri- serosites, ou seja, a ocorrência de derrames cavitários, como
buída à isquemia subendocárdica no ventrículo direito, em derrame pleural, derrame pericárdico e ascite. Resposta e.
função da hipoxemia e do aumento da pressão transmural
neste local, ou à compressão dinâmica da coronária esquer- 62. Paciente idoso evoluindo com nódulo inespecífico
da pela artéria pulmonar dilatada. Em fases mais avançadas, subcentimétrico à TC de tórax (paciente de baixo risco).
a congestão hepática pode determinar dor em quadrante As evidências atuais sugerem um intervalo de avaliação
superior direito do abdome, causando plenitude gástrica e diferente para os nódulos pulmonares, levando em con-
anorexia. Outros sintomas menos comuns incluem tosse, he- sideração o tamanho do nódulo e a presença ou não de
moptise e rouquidão, esta por compressão do nervo laríngeo- fatores de risco para câncer de pulmão, como vemos na
-recorrente esquerdo pela artéria pulmonar dilatada. Deve-se tabela abaixo. Caso o nódulo permaneça sem alterações
estar atento à presença de sintomas das doenças capazes de em seu tamanho e forma por 2 anos, este se confirma,
determinar cor pulmonale. de modo geral, como benigno e o paciente poderá rece-
As alterações de exame físico no cor pulmonale são as de- ber alta. Porém qualquer mudança nas características do
correntes da hipertensão pulmonar, da hipertrofia/dilatação nódulo no seu seguimento faz com que seja considerado
do ventrículo direito e da falência do ventrículo direito Na como nódulo indeterminado devendo–se prosseguir com
maioria dos pacientes, os achados ficam limitados às altera- investigação diagnóstica.
ções cardiológicas, compatíveis com hipertrofia e dilatação
do ventrículo direito. Quando o ventrículo direito entra em
falência, aparecem os sinais e sintomas relacionados à esta- Pacientes com baixo risco
se venosa sistêmica. A tríade de sintomas que caracteriza a < 4 mm: não necessita de acompanhamento
insuficiência cardíaca direita (ICD) (turgência jugular, he-
4-6 mm: TC em 12 meses. Se não houver alteração sig-
patomegalia e edema de membros inferiores) está presente.
nificativa, descontinuar acompanhamento.
Vale ressaltar que o edema periférico observado nesses pa-
cientes não pode obrigatoriamente ser atribuído só à falên- 6-8 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses.
cia cardíaca, uma vez que na maioria dos casos o débito car- > 8 mm < 30 mm: TC em 3-6-12 e 24 meses (pro-
díaco e taxa de filtração glomerular encontram-se normais. babilidade pré-teste baixa: até 5%)
Os principais achados de cor pulmonale ao ECG são: desvio Pacientes com alto risco
do eixo para a direita; aumento da amplitude da onda P em < 4 mm: TC em 12 meses
DII (P pulmonale), decorrente do aumento do átrio direito;
Relação R/S maior que 1 em V1; bloqueio completo ou in- 4-6 mm: TC em 6-12-18 e 24 meses
completo do ramo direito. Esses achados são mais específicos 6-8 mm: TC em 3-6-9-12-18 e 24 meses
do que sensíveis, ou seja, a ausência dos mesmos não exclui
> 8 mm < 15 mm: partir para outros exames
as sobrecargas de câmaras direitas.

164
> 8 mm e < 30 mm: partir para outros exames. Se probabi- Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dos níveis de CO2 por
lidade pré-teste intermediária de malignidade entre 5-60%, hipoventilação, o que comumente também resulta em hipoxe-
solicitar exames adicionais, como biópsia transtorácica por mia. Pode ser observada em pacientes, mesmo com pulmões
agulha, broncoscopia, PET-SCAN; se probabilidade pré-teste normais, como em casos em que ocorre depressão do SNC e nas
elevada, no caso > 60%, considerar biópsia por videotora- doenças neuromusculares (incluindo miastenia gravis). O cál-
coscopia, seguida de ressecção pulmonar se malignidade. culo do gradiente alveoloarterial de O2 mostra-se normal nesta
O PET Scan deve ser reservado apenas para nódulos maiores condição, ajudando, portanto, a diferenciá-la da IRpA tipo I.
de 1 cm. Os procedimentos cirúrgicos não têm indicação no O caso acima consiste em um caso clássico de IRpA tipo II,
caso acima, já que a maior parte dos nódulos pulmonares são decorrente de crise miastênica, desencadeada por quadro in-
benignos e o procedimento em si não é isentos de complica- feccioso. Não há nenhum dado na questão para se pensar em
ções, especialmente em pacientes idosos. Resposta e. pneumonia adquirida na comunidade. Resposta c.
63. A ausência de resposta a antimicrobianos de amplo espec- 65. Na última classificação proposta de hipertensão pulmonar,
tro, como as quinolona respiratórias, já nos faz reconsiderar as etiologias foram divididas em 5 grupos, como mostrado na
o diagnóstico de pneumonia. A etiologia infecciosa torna-se tabela abaixo:
ainda mais improvável diante das pesquisas negativas para
Grupo 1 – Hipertensão arterial pulmonar
germes patogênicos no lavado broncoalveolar.
1.1. Idiopática (HAPI)
Além disso, a descrição anatomopatológica acima é compa- 1.2. Hereditária
tível com o diagnóstico de pneumonia organizante, uma do- 1.2.1. BMPR2
ença pulmonar intersticial, que cursa radiologicamente com 1.2.2. ALK-1 e endoglina (presença ou não de te-
langiectasia hemorrágica hereditária)
consolidações pulmonares, frequentemente confundidas
1.2.3. Desconhecido
com pneumonia. Provavelmente, a pneumonia organizante 1.3. Induzida por droga ou toxina
em questão foi secundária a algum agente quimioterápico 1.4. Associada a:
que a mesma está utilizando devido ao câncer de mama. 1.4.1. Doenças do tecido conjuntivo
O tratamento padrão na pneumonia organizante é com 1.4.2. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
1.4.3. Hipertensão portal
corticosteroides, o que resulta em rápida melhora clínica,
1.4.4. Cardiopatia congênita
radiológica e funcional. Não há padronização na dose de 1.4.5. Esquistossomose
prednisona a ser utilizada. Geralmente, inicia-se com 0,5- 1.4.6. Anemia hemolítica crônica
1,0 mg/kg por dia. Se o paciente estiver estável ou houver 1.5. Hipertensão persistente do recém-nascido
melhora, a dose de prednisona é gradualmente reduzida 1’. Doença pulmonar veno-oclusiva e/ou he-
nas 4-6 semanas subsequentes, de acordo com a gravidade. mangiomatose capilar pulmonar
Altas doses de corticoterapia parenteral (metilprednisolona Grupo 2 – Hipertensão pulmonar causa-
IV 60 mg a cada 6 h por 3-5 dias) têm sido recomendadas da por doença no coração esquerdo
como tratamento inicial em pacientes com doença grave e 2.1. Disfunção sistólica
rapidamente progressiva. 2.2. Disfunção diastólica
2.3. Doença valvar
O tratamento deve ser mantido por 6-12 meses e o paciente
Grupo 3 – Hipertensão pulmonar causa-
deve ser seguido rotineiramente com radiografia simples de
da por doença pulmonar e/ou hipóxia
tórax e testes de função pulmonar. Recaídas são frequentes 3.1. DPOC
com a redução do tratamento, havendo a necessidade de 3.2. Pneumopatia intersticial
elevação da dose do corticosteroide. As recaídas não afe- 3.3. Outras doenças pulmonares com pa-
tam o resultado final, visto que aproximadamente 80% dos drão misto restritivo e obstrutivo
pacientes com ou sem recaída apresentam resolução clínica 3.4. Doenças respiratórias relacionadas ao sono
radiológica. Nos indivíduos que apresentam recaídas em 3.5. Hipoventilação alveolar
uso de prednisona em doses de até 20 mg/dia, o prognóstico 3.6. Exposição crônica a altas altitudes
3.7. Anormalidades do desenvolvimento
é excelente. Entretanto, em indivíduos com recaída quando
em uso de doses ≥40 mg/dia, deve-se rever a TCAR, e a bi- Grupo 4 – Tromboembolismo pul-
ópsia pulmonar cirúrgica deve ser considerada. Resposta d. monar crônico hipertensivo
Grupo 5 – Hipertensão pulmonar com meca-
nismos multifatoriais não esclarecidos
64. A IRpA, classicamente, é classificada em tipo I (hipoxê- 5.1. Desordens hematológicas: desordens mie-
mica) e tipo II (hipercápnica). Na IRpA tipo I, os distúrbios loproliferativas e esplenectomia
fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a ven- 5.2. Desordens sistêmicas: sarcoidose e histioci-
tilação está mantida, caracterizando-se, portanto, com valores tose pulmonar de células de Langerhans
de PaCO2 normais ou reduzidos. Cursa tipicamente com ele- 5.3. Desordens metabólicas: doença de armazenamen-
vação do gradiente alvéolo-arterial de O2 devido a distúrbios to de glicogênio, doença de Gaucher e tireoidopatias
da relação V/Q. As principais causas da IRpA tipo I incluem 5.4. Outras: obstrução tumoral, mediastinite fibro-
sante e insuficiência renal crônica em diálise
doenças que afetam, primariamente, os vasos, alvéolos e in-
terstício pulmonar, tendo como exemplo pneumonias exten- Assim, a única alternativa correta é a letra A. Observe que a ques-
sas ou a síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA). tão cita causas de hipertensão arterial pulmonar. Resposta a.

165
66. A IRpA hipercápnica (tipo II) é tipicamente observada

Nódulo pulmonar sugestivo de benigno (cont.)
em pacientes com depressão do sistema nervoso central e
alterações osteomusculares de caixa torácica. A IRpA hipo- Calcificações centrais ou laminadas (bull’s eye)
xêmica (tipo I) é observada em pacientes com infecções res- Calcificações difusas ou Calcificações do tipo pipoca
piratórias, pneumonia, por exemplo. Achado radiológico prévio (inalterado por dois anos)
Em pacientes com exacerbação aguda de DPOC, especial- Biópsia inespecífica, mas com células benignas.
mente se estiverem evoluindo com acidose respiratória,
Idade (> 48 anos, sobretudo > 65 anos)
está formalmente indicada a aplicação de VNI, uma vez
que essa estratégia melhora o desconforto respiratório, re- Diâmetro da lesão > 1,5 cm
duzindo o risco de IOT, tempo de internação hospitalar e, Tabagista atual (> 10-20 cigarros/dia)
inclusive, mortalidade.
Cessação do tabagismo < 4 anos
Shunt refere-se a áreas no parênquima pulmonar que são per-
Tempo de duplicação entre 30 e 400 dias
fundidas, mas não ventiladas. Espaço morte indica justamente
o contrário, ou seja, áreas ventiladas, mas não perfundidas. Nódulo espiculado em coroa radiada
Uma das contraindicações para a aplicação da VNI é justa- Calcificação de padrão indeterminado
mente a presença de rebaixamento do nível de consciência. Calcificação espiculada
A relação PaO2/FiO2 é comumente utilizada para se estimar Calcificação excêntrica
a gravidade do distúrbio de trocas gasosas. De acordo com a
Ausência de calcificação
definição de Berlim (2011), a SDRA cursa com início agudo,
opacidades bilaterais aos exames de imagem, ausência de Doença maligna atual ou nos últimos cinco anos
evidência de congestão pulmonar e hipoxemia grave (PaO2/ Impregnação da lesão pelo contraste
FiO2 < 300). Nesta última definição, o termo lesão pulmonar Radiografia prévia não mostrando nódu-
aguda foi abandonado. Resposta e. los, não sendo possível comparação
Resposta b.
67. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade
pulmonar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com me- 68. São necessários dois elementos para o desenvolvi-
nos de 3 cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou ade- mento de bronquiectasias: a agressão infecciosa (ou seja,
nopatia. Lesões maiores que 3 cm são consideradas massas infecção respiratória) e a deficiência na depuração das
secreções brônquicas. Quanto mais virulentos os agresso-
pulmonares (alternativa B incorreta).
res e quanto piores forem as condições de defesa pulmonar e
O achado de um NPS ocorre em 1:500 radiografias de tórax. sistêmicas, maiores serão as chances de desenvolvimento de
Cerca de 150.000 nódulos são identificados a cada ano. Des- bronquiectasias.
tes nódulos, 90% são achados radiológicos incidentais. Em- A teoria do círculo vicioso é a mais aceita. O início mais
bora a maioria dos NPS seja benigna, a malignidade primária provável da lesão ocorre no epitélio pulmonar (secundá-
pode ser encontrada em até 35% dos casos (10% a 70%) e rio a um agente agressor) que, uma vez danificado, tem a
metástases solitárias em 23%. Aproximadamente 50% dos depuração do muco prejudicada, o que acarreta acúmulo
pacientes com NPS detectados na radiografia de tórax têm na de muco e consequente infecção. Associado a isto, ocorre
verdade múltiplos nódulos quando submetidos à tomografia uma pressão mecânica do muco na parede brônquica, que
computadorizada (TC) de tórax. leva ao edema local e consequente aumento da pressão
endobrônquica e necrose da mucosa. Há maior processo
A avaliação de um NPS é um problema diagnóstico comum,
inflamatório e maior atividade de enzimas proteolíticas
que tem se tornado mais prevalente com aumento do uso da
(ação da enzima elastase), ocasionando dilatação e des-
TC de tórax. Além disso, o número de achados de NPS tem truição da parede brônquica. Uma vez isto acontecido, es-
aumentado com o aumento do rastreamento de neoplasia de sas áreas acumulam mais secreção e cursam com coloniza-
pulmão nos últimos anos. ção bacteriana, propiciando a infecções. A ocorrência de
A tabela abaixo mostra as principais características dos nó- infecções faz com que o ciclo vicioso se perpetue. Portan-
dulos benignos e malignos. to, qualquer acúmulo de secreção, por infecções de evo-
lução subaguda ou crônica (tuberculose, infecções virais
da infância), ou por dificuldade de depuração mucociliar
Nódulo pulmonar sugestivo de benigno (fibrose cística, discinesia ciliar) acarreta os processos ci-
tados anteriormente.
Idade < 30 anos
Em outras situações, podem ser secundárias ao aumento da
Diâmetro da lesão < 1,5 cm
pressão endobrônquica (que pode ocorrer por retenção de
História negativa de tabagismo secreção), ou por aumento da pressão do ar na árvore brôn-
quica através da tosse (DPOC) e na estenose brônquica (tra-
Tempo de duplicação > 500 dias
queobroncomalácia).

166
Nas situações de sequelas pulmonares (tuberculose), o au- pessamento septal interlobular é observado em torno de 50%
mento da tração pleural, que ocorre quando há elevada pres- dos casos, podendo refletir edema ou infiltração eosinofílica.
são negativa endopleural, determina uma maior tração não Nódulos ou massas podem ser identificados em alguns pa-
só sobre os alvéolos, mas também sobre a parede brônquica. cientes e refletem a fase de vasculite. Derrame pleural é visto
Isto se verifica nos processos atelectásicos e nas lesões paren- em 1/5 dos casos, sendo em geral eosinofílico. A hemorragia
quimatosas, que diminuem a elasticidade pulmonar. alveolar difusa é rara.
O principal problema é que, depois de instalada a bron- A granulomatose com poliangeíte, antigamente conheci-
quiectasia em determinada região pulmonar, ela leva inicial- da como granulomatose de Wegener seria o outro grande
mente ao acúmulo de secreção nestas regiões, facilitando a diagnóstico diferencial do caso acima. Cursa com duas
ocorrência de infecções de repetição e, consequentemente, formas distintas de apresentação. Alguns pacientes po-
ao surgimento de novas áreas de bronquiectasias. Este é o dem apresentar um quadro menos agressivo, sem acome-
círculo vicioso. A bronquiectasia leva às infecções de repe- timento renal e associado a melhor prognóstico. Nestes
tição, que levam a mais bronquiectasias, e assim sucessiva- casos, a doença recebe a denominação de GPA, forma
mente. Resposta e. localizada. Também existe um subgrupo de pacientes
que apresenta doença extensa e aguda, com hemorragia
69. O quadro acima é muito sugestivo de tuberculose pul- alveolar, acometimento do sistema nervoso central e glo-
monar, considerando a clínica e as alterações pulmonares merulonefrite rapidamente progressiva, representando a
descritas. GPA generalizada. Estes pacientes devem ser diagnosti-
cados e tratados de imediato, uma vez que a mortalidade
O PPD não confirma tuberculose em atividade, apenas indi-
nestes quadros é bastante elevada. A GPA pode cursar
cando, se reator, exposição prévia a micobactérias (alternati-
com sinusite e infiltrados pulmonares migratórios, de
va D falsa). Prescrever quinolona respiratória não tem menor
modo semelhante à GEPA, entretanto não é observada
sentido no caso acima, pois o paciente já tem dois meses de
tipicamente em pacientes asmáticos, a associação com
história, fazendo com o que o diagnóstico de pneumonia seja
neuropatia não é tão frequente e não cursa com eosino-
bastante improvável (alternativa B falsa).
filia periférica.
Assim, a resposta correta ou seria a opção A (escarro induzi-
do) ou a opção C (iniciar tratamento de prova, ou seja, esque- Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) ocorre em
ma I, de modo empírico e observar a evolução). pacientes asmáticos e pode apresentar-se com febre e ex-
pectoração de tampões mucosos de micelas. No radio-
O escarro induzido é geralmente utilizado em pacientes com grama de tórax aparecem atelectasias segmentares e sub-
suspeita de tuberculose pulmonar com tosse seca, que im- segmentares e infiltrados pulmonares. Com o passar do
possibilita a realização de baciloscopia. NÃO é o caso acima. tempo podem aparecer bronquiectasias (principalmente,
Na nossa opinião, ainda mais que o paciente vem piorando de localização central), as quais são melhor demonstra-
progressivamente, a mais adequada é a letra C. Resposta c. das pela tomografia computadorizada. Em estádios mui-
Gabarito oficial a. to avançados pode surgir fibrose. Laboratorialmente,
ocorre eosinofilia, aumento da IgE sérica (não presente
70. A história prévia de asma, associada à presença de neuro- no caso) e das precipitinas para Aspergillus; as provas
patia e eosinofilia periférica, sugere o diagnóstico de granu- cutâneas, em uma porcentagem substancial dos pacien-
lomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), antigamente tes, são positivas. O exame mais específico é o aumento
conhecida como Síndrome de Churg-Strauss. das IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus (não cita-
das na questão). O diagnóstico de ABPA pode ser feito
Em 1990, o American College of Rheumatology estabeleceu utilizando-se os critérios abaixo:
seis critérios para o diagnóstico da GEPA, que estaria presen-
te quando se observassem pelo menos quatro dos seguintes: Critérios maiores:
asma grave a moderada; eosinofilia periférica (> 10% ou Asma;
1,5 x 10º/L); mono ou polineuropatia; infiltrados pulmo- Infiltrados pulmonares migratórios;
nares transitórios, comprometimento dos seios parana-
sais; e exame anatomopatológico obtido por biópsia, que Resposta cutânea imediata contra o A. fumigatus.
demonstre vasos sanguíneos com eosinófilos extravascu- Valor da IgE sérica acima de 1000 ng/mL;
lares. Esses critérios, quando foram validados, mostraram
Anticorpos precipitantes contra A. fumigatus;
sensibilidade de 85% e especificidade de 99,7% para o diag-
nóstico da GEPA. IgE e IgG séricas elevadas contra o A. fumigatus;
Observe que a nossa paciente possui todos os critérios acima, Alta taxa de eosinófilos no sangue;
com exceção do critério anatomopatológico (não disponível). Bronquiectasias proximais/centrais com brônquios dis-
Também observe que a radiografia da paciente mostra opaci- tais normais.
dades periféricas. Com relação às alterações radiológicas na Critérios menores:
GEPA, os infiltrados pulmonares podem refletir pneumonia Expectoração de tampões marrons;
eosinofílica ou podem representar a fase de vasculite. Opa-
cidades em vidro fosco, ou consolidações transitórias (infil- Reação cutânea tardia;
trados migratórios) ou periféricas podem ser observadas. Es- Cultura de escarro positiva para Aspergillus spp.

167
Deve-se ter pelo menos seis critérios maiores para se firmar o rior encaminhamento para ensaios clínicos ou transplante pul-
diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica. O diag- monar. Recentemente, o medicamento pirfenidona no estudo
nóstico diferencial é com as alveolites alérgicas extrínsecas, ASCEND mostrou-se promissor no tratamento da FPI, porém
outras causas de eosinofilia pulmonar e asma com infiltra- ainda não está aprovado para uso nos EUA, Europa e Brasil.
dos pulmonares. A ABPA explica a neuropatia e sinusopatia Como não há relato de exposições ambientais, o diagnóstico
apresentada pela paciente. de pneumonite de hipersensibilidade deve ser reconsiderado.
A pneumonia eosinofílica crônica pode ser observada em Resposta a.
pacientes com asma, cursando com eosinofilia periférica im-
portante, infiltrados pulmonares (consolidações). Não cursa
com alterações sinusais ou queixas neurológicas. Resposta b. 72. O controle pode ser caracterizado de acordo com parâme-
tros clínicos e funcionais em 3 diferentes níveis: asma contro-
lada, asma parcialmente controlada e asma não controlada. O
71. A descrição acima é clássica de fibrose pulmonar idiopáti- objetivo do tratamento é manter o controle da asma por pe-
ca (FPI). No momento atual, nenhum medicamento, incluindo ríodos prolongados levando-se sempre em consideração os
corticosteroides sistêmicos, imunossupressores e antioxidantes efeitos adversos potenciais, interações medicamentosas e cus-
(NAC), associou-se com melhora da evolução em pacientes tos dos medicamentos. O tratamento inicial da asma pode ser
com FPI, especialmente com relação à perda de função pulmo- iniciado de acordo com critérios de gravidade. No entanto, a
nar. A recomendação atual é suplementação de O2 nos pacientes manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de
com hipoxemia crônica e acompanhamento clínico com poste- controle da doença conforme mostrado na tabela abaixo:
Parcialmente controlado
Parâmetro Controlado1 (pelo menos 1 em Não controlado
qualquer semana)2
Nenhum ou mínimo 3 ou mais parâmetros pre-
Sintomas diurnos 2 ou mais/semana
(≤ 2 x/semana) sentes em qualquer semana
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
Necessidade de medi-
Nenhuma 2 ou mais por semana
camentos de resgate
Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento
< 80% predito ou do melhor
PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal
individual, se conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana*
Critérios para avaliação do controle de asma. 1Todos parâmetros devem estar presentes; 2Qualquer item presente em uma
semana; *por definição, uma exacerbação em qualquer semana significa uma semana com asma não controlada.
O paciente acima vem em uso apenas de corticoide inalatório em baixa dose como tratamento de manutenção, o que é in-
dicativo da Etapa 2 do tratamento da asma. Também observe que o mesmo queixa-se de sintomas diurnos com necessidade
de medicação de alívio semanalmente, caracterizando, desse modo, a asma do paciente como parcialmente controlada.
Assim, a conduta mais adequada envolve checar a presença de fatores que estejam dificultando o controle da asma, como
comorbidades (DRGE, rinite alérgica), exposição a alérgenos e avaliar a aderência à medicação. Caso nada seja observado,
deve-se intensificar o tratamento de manutenção, o que incluir subir para a Etapa 3 (a que está imediatamente acima), que
consiste na utilização ou de doses altas de corticoide inalatório ou na associação de corticoide inalatório em doses baixa/média
com beta2-longa duração. Resposta c.
73. Estamos diante de um caso de pneumonia complicada 1) DPP Não complicado:

com derrame pleural parapneumônico (DPP). Observe que Líquido claro
a proteína total do LP é > 3,0 g/dl, compatível com exsudato.
O DPP é a principal complicação das pneumonias adquiridas pH = 7,20; DHL < 1.000 UI/L e glicose > 40 mg%
na comunidade. Sua frequência é em torno de 40% dos casos. Sem bactérias no Gram e cultura negativa
Este dado é do acompanhamento de pneumonias por USG.
2) DPP Complicado:
Um número próximo a 25% é mais associado à realidade
clínica. O que iremos observar é desde um líquido amarelo-
-citrino com um exsudato polimorfonuclear, até um líquido pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg%
francamente purulento. O pneumococo é o principal agente Pode ter bactérias no Gram e/ou cultura positiva
relacionado tanto ao DPP quanto ao empiema. Um quarto
dos casos evolui para empiema. 3) Empiema:
Líquido purulento
Uma das classificações utilizadas para a melhor categoriza-
ção dos DPP encontra-se abaixo: Independe dos achados de laboratório

168
Em todos os casos de suspeita clínica de derrame pleural pa- ral com encarceramento pulmonar devem levar à consi-
rapneumônico (DPP)/empiema, é obrigatória a abordagem deração de alternativas de abordagem, descritas a seguir.
com toracocentese. Como exceção, podemos citar os casos Agentes trombolíticos: o derrame pleural parapneumôni-
de DPP com imagem radiológica pequena, ou seja, inferior co pode evoluir com a formação de loculações que dificul-
a 10 mm (à radiografia em Laurell). O tratamento do DPP tam a penetração de antibióticos no líquido e a adequada
deve ser iniciado pelos cuidados com as condições de su- expansão pulmonar. Para a lise das loculações, podem
porte respiratório e hemodinâmico, associados à introdução ser utilizados os trombolíticos. Tanto a estreptoquinase
de antibioticoterapia adequada, baseada preferencialmente como a uroquinase ou o fator ativador de plasminogênio
nos resultados da cultura do líquido pleural e hemocultura. podem auxiliar na dissolução da malha de fibrina. O efei-
Em virtude da urgência no início do tratamento, a cobertu- to dos trombolíticos na literatura é controverso. Em um
ra antibiótica deve ser inicialmente empírica, procurando estudo controlado amplo, os trombolíticos não mostra-
abranger as bactérias mais encontradas na prática clínica, ram eficácia no controle do DPP loculado e do empiema,
com base em dados de faixa etária e fatores de risco. Em pa- quando comparados com tratamentos convencionais.
cientes com péssima conservação dentária e naqueles com Estudos atuais têm sugerido a utilização de agente trom-
suspeita de aspiração, deve-se suspeitar da ocorrência de bolítico na primeira semana após o diagnóstico das sep-
bactérias anaeróbicas. Em casos de empiema secundário à tações, com resultados animadores principalmente em
PAC, os antibióticos escolhidos devem ser associados a um pediatria. Devemos também considerar que pacientes de
agente para anaeróbios. Em casos de empiema secundário à alto risco operatório para o uso de anestesia geral podem
pneumonia hospitalar, a presença de germes Gram negativos se beneficiar da utilização alternativa dos trombolíticos.
em associação a germes Gram positivos e anaeróbios deve Resposta a.
ser considerada. Nos pacientes em que o diagnóstico de DPP
não complicado foi realizado, a melhora clínica deve ocorrer
74. Alternativa A está incorreta. A remoção de mais de 1.500
em até 72 horas. A persistência de sintomas ou aparecimento
mL de líquido pode causar edema pulmonar de reexpansão, o
de novos sintomas, como dor torácica, deve alertar para a
que pode ser uma complicação fatal. Se a pressão pleural não
necessidade de realização de novos exames, como radiogra-
for inferior a 20 cmH2O, a complicação não ocorre, mesmo
fias, ultrassonografia e eventualmente nova toracocentese. A
quando grandes volumes (4 L) de líquido sendo retirados.
seguir, encontra-se a descrição sobre os principais métodos
O edema pulmonar de reexpansão está mais relacionado à
utilizados para tratamento dos DPP.
velocidade de retirada do líquido do que ao volume retirado.
Toracocentese: é a forma menos invasiva de tratamento
Alternativa B incorreta. A tosse do paciente decorre de con-
do DPP. Embora alguns estudos indiquem sucesso em 25
gestão pulmonar em virtude de um quadro de insuficiência
a 94% dos casos no tratamento do empiema, a tendência
cardíaca congestiva (ICC) descompensada. Assim, como o
é seguir a recomendação de se considerar a toracocentese
quadro é muito sugestivo, não é mandatória a toracocentese,
somente nos pacientes com derrames menores que a meta-
a não ser que o paciente evolua com febre ou refratariedade
de do hemitórax, com Gram e cultura negativos e pH > 7,2.
do derrame pleural à terapêutica específica para ICC (uso de
Drenagem pleural: deve ser o tratamento de escolha para diuréticos, por exemplo).
os DPP volumosos (maiores que a metade do hemitórax)
Alternativa D incorreta. O derrame pleural na pancreatite
ou que se apresentem com Gram ou cultura positivos ou
ocorre em cerca de 20% dos pacientes, geralmente unilateral
pH < 7,2, e no empiema franco. Deve ser também consi-
e à esquerda, de pequeno volume, podendo ser bilateral; na
derada nos DPP recidivados após toracocentese inicial ou
maioria das vezes não há indicação de intervenção. A amilase
nos pacientes com quadro clínico instável.
do líquido pleural é elevada e superior ao nível sanguíneo.
A aspiração contínua com sistema a vácuo pode ser utili- Esse aspecto não é patognomônico, pois se encontra elevada
zada com a finalidade de aspiração do conteúdo e facili- nos casos de ruptura de esôfago e derrame pleural neoplási-
tação da reexpansão pulmonar, sendo imprescindível nos co. A única opção correta é a letra C. Resposta c.
casos em que se constata a presença de fístulas aéreas do
parênquima pulmonar. Há discussão quanto ao calibre
do dreno a ser utilizado. Estudos mostram que drenos de 75. Um dos critérios de avaliação de gravidade de PAC, que
fino calibre podem ser tão eficazes quanto os drenos ca- é justamente o utilizado nas Diretrizes de PAC em 2009, é
librosos, com a vantagem de permitir maior conforto aos o CURB-65 (Conscience, Urea, Respiratory rate, Blood pres-
pacientes. No entanto, até que novos estudos confirmem sure), proposto pela Sociedade Britânica de Tórax. Neste, os
esta afirmação, considera-se recomendável proceder à fatores de avaliação são os seguintes: confusão mental, ureia
drenagem com drenos mais calibrosos no empiema. Os elevada (> 50 mg/dL), frequência respiratória > 30 irpm,
parâmetros para retirada do dreno são a melhora clíni- e hipotensão arterial c/PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60
ca e radiológica, e a diminuição do débito de drenagem mmHg, incluindo-se a avaliação da idade acima de 65 anos.
para menos de 100 mL/dia para os derrames não empie- Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto são prováveis candi-
máticos. No empiema, é conveniente aguardar a parada datos a tratamento ambulatorial; se escore = 2, considerar
total da drenagem, seguida da confirmação por imagem tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indicam necessidade de
da obliteração total do espaço pleural. A drenagem pro- tratamento hospitalar.
longada (> 7-10 dias), a formação precoce de septos, e a Fazendo o CURB-65 do paciente em questão, e de acordo com
presença de fístula prolongada ou de espessamento pleu- as informações disponibilizadas, temos, a princípio, pontua-

169
ção = 0, indicando, portanto, que o paciente poderia ser trata- dades radiológicas características de processo infeccioso pneu-
do em regime ambulatorial. Além disso, é importante ressaltar mônico. Outra possibilidade é que a radiografia esteja normal,
que se trata de paciente sem comorbidades prévias, reforçando simplesmente porque o foco infeccioso encontra-se em outro
ainda mais o baixo risco de má evolução. sítio (infecção do trato urinário, por exemplo).
Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade po- Com relação às definições, a neutropenia febril é definida pela
dem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por presença de febre, com temperatura oral > 38,3°C (ou temperatu-
um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A). Resposta d. ra axilar maior que 37,8°C), ou persistência de temperatura entre
38 e 38,3°C por mais de 1 hora. Já a neutropenia é definida por
contagem de neutrófilos < 500/mm³ ou entre 500 e 1.000/mm³
76. A questão acima orienta para paciente com sepse de foco e com tendência à queda. Esta definição é simples e objetiva, po-
pulmonar, provável pneumonia (observe que possui quadro rém algumas observações de ordem prática devem ser realizadas.
clínico de tosse e febre associado a exame físico revelando Se, à admissão no serviço de saúde, o paciente não possui resul-
estertores no terço inferior do hemitórax esquerdo). Nessa tado de hemograma para confirmação da neutropenia ou se,
questão, é interessante revisarmos os conceitos de SIRS, sep- após a coleta, existe previsão de demora de mais de 30 minutos
se, sepse grave e choque séptico, como mostrados abaixo: na obtenção do resultado, o paciente deve ser considerado neu-
tropênico se estiver entre o 7º e o 15º dia após a administração
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês “sys-
da quimioterapia, pois a maioria dos esquemas quimioterápicos
temic inflammatory response syndrome” – SIRS). Resposta do
utilizados atualmente induz neutropenia com duração de 2 a 3
organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grande semanas. Se a neutropenia não for confirmada, deve-se reavaliar
queimado, infecção sistêmica), com a presença de pelo me- a prescrição antimicrobiana. Assim, neste paciente, é prioritária a
nos dois dos critérios abaixo: administração de antibioticoterapia até os primeiros 30 minutos
Febre: temperatura corporal > 38 ºC ou hipotermia com da chegada ao serviço; o atraso nesta conduta implica aumento
temperatura corporal < 36 ºC; de mortalidade e indica prática médica inadequada.
Taquicardia: frequência cardíaca > 90 bpm; Devemos lembrar ainda que o paciente apresenta-se taquicár-
dico e com hipotensão arterial (já sugerindo, presença de sep-
Taquipneia: frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2
se grave em evolução), devendo-se, portanto, iniciar reposição
< 32 mmHg;
volêmica com solução salina; caso o paciente evolua com hipo-
Leucocitose ou leucopenia: leucócitos > 12.000 cels/mm3 tensão a despeito da reposição volêmica, é necessário o uso de
ou < 4.000 cels/mm3, ou a presença de > 10% de formas drogas vasoativas (choque séptico).
jovens (bastões). Os exames complementares iniciais devem incluir hemograma,
Sepse: quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica eletrólitos, função renal, enzimas hepáticas, hemoculturas (pe-
(SIRS) é decorrente de um processo infeccioso comprovado. riférica e de todas as vias do cateter, se presente) colhidas antes
Sepse grave: quando a sepse está associada a manifestações de da administração de antibióticos, radiografia de tórax e cultura
de qualquer outro sítio suspeito de estar envolvido na infecção.
hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por
acidose láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência, A escolha da antibioticoterapia inicial depende do risco do
ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que 90 paciente. Em pacientes de baixo risco, existem evidências
mmHg, porém, sem a necessidade de agentes vasopressores. de que a terapia inicial com antibióticos via oral ou terapia
sequencial endovenosa-oral não implica aumento de morta-
Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão in- lidade ou diferença entre falha de tratamentos quando com-
duzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica ade- parada à terapêutica exclusivamente parenteral. O regime
quada, e com subsequente necessidade de administração antibiótico via oral usado nestes casos foi a combinação de
de agentes vasopressores. ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas e amoxicilina-clavula-
Para esse paciente, a relação de exames mais indicada está na nato 1,5 g/dia, embora possivelmente as quinolonas de últi-
alternativa B. Não há necessidade de se solicitar coprocultura e ma geração provavelmente sejam também eficazes.
tomografia de abdome (apresentou episódio isolado de diarreia Em pacientes de alto risco, como aparenta ser o caso deste pa-
e o foco infeccioso, a princípio, é pulmonar). É essencial, no en- ciente, a antibioticoterapia parenteral é necessária, a droga pre-
tanto, a realização de exame de imagem pulmonar, para com- ferencialmente utilizada é a cefalosporina de 4ª geração (cefe-
provação do diagnóstico de pneumonia, que, nesse caso, deverá pime), visto que esta droga tem ação contra Gram-negativos e
ser inicialmente na forma de uma radiografia de tórax. Caso possui ação anti-Gram-positivo (especialmente S. viridans), o
persista dúvida diagnóstica ou para melhor avaliação de compli- que possibilita em teoria que uma menor quantidade de casos
cações associadas, como derrame pleural, em um segundo mo- precise de terapia com cobertura específica para Gram-posi-
mento, pode-se solicitar uma tomografia de tórax. Resposta b. tivos. Outras opções de antibioticoterapia inicial são o uso da
piperacilina-tazobactam e o imipenem, sendo que este último
aumenta efeitos colaterais como diarreia. Uma metanálise su-
77. O caso descrito é clássico de neutropenia febril, que repre-
gere que a cefepime possa ser associada com aumento de mor-
senta uma emergência oncológica. Como agravante, o paciente
talidade, mas ainda é a droga mais utilizada nestes pacientes.
encontra-se justamente no nadir da quimioterapia, indicando
que a neutropenia deverá agravar-se ainda mais nos próximos Uma consideração importante é se o paciente tem indicação de
dias. A radiografia de tórax, nesse momento, mostra-se normal, vancomicina ou outro agente específico contra Gram-positivos
porém, é importante lembrar que pacientes neutropênicos, pela como a linezolida. São considerados critérios para a utilização
própria imunodepressão, podem não formar infiltrados/opaci- destes agentes:

170
instabilidade hemodinâmica; nóstica ou para melhor avaliação de complicações associadas,

mucosite grave; como derrame pleural, em um segundo momento, pode-se
solicitar uma tomografia de tórax. É questionável a coleta de
infecção relacionada a cateter; exame de escarro, uma vez que será prescrito antibioticoterapia
profilaxia antibiótica com quinolona; de amplo espectro, sendo recomendado quinolona respiratória
ou betalactâmico + macrolídeo. Caso haja indicação de UTI,
clonização prévia por agente meticilina-resistente;
recomenda-se formalmente a coleta de exame de escarro (bac-
cultura com crescimento de agente Gram-positivo. terioscopia e cultura), assim como de hemoculturas. Resposta b.
Este paciente apresenta-se com PA 80 x 40 mmHg e taquicar-
dia, o que é uma situação limítrofe (instabilidade hemodi-
79. Os agentes mais frequentemente encontrados na PAC, de
nâmica), sendo recomendável, neste caso, a introdução de
acordo com a gravidade e local do tratamento, estão descritos
vancomicina. Resposta a.
no quadro abaixo:
PAC ambulatorial Internados Internados em UTI
78. O quadro descrito é bastante sugestivo de pneumonia
(leve) (não em UTI) (grave)
(tosse + dor pleurítica + febre em hemitórax direito) asso-
ciada à propedêutica localizada de consolidação pulmonar S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
(crepitações na base esquerda). M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-
-negativos
Além disso, o pneumococo (S. pneumoniae) é a bacté-
ria que mais frequentemente associa-se com quadro de C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
PAC, cursando tipicamente com a apresentação descrita. Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
O Mycoplasma pneumoniae, apesar de acometer mais fre- H. influenzae H. influenzae S. aureus
quentemente adultos jovens, cursa com quadro clínico mais
indolente e autolimitado, com tosse geralmente seca e febre Legionella sp.
não elevada. Dentre as manifestações hematológicas já des- Observe que o pneumococo encontra-se presente em todos
critas na literatura, a mais frequente e conhecida é a forma- os grupos, razão pela qual a alternativa I está correta.
ção de crioaglutininas, acarretando hemólise, geralmente
No manejo da PAC, os métodos de identificação etiológica
não muito importante clinicamente, podendo ocorrer nos
têm rendimento imediato baixo e são desnecessários em pa-
pacientes com níveis muito elevados de crioaglutininas (an-
ticorpo IgM). Esta associação é frequentemente solicitada cientes ambulatoriais (alternativa III incorreta), tendo em
nas questões de RM. O padrão radiológico mais frequente é vista a eficácia elevada do tratamento empírico e a baixa mor-
o infiltrado intersticial difuso, porém também pode cursar talidade associada a estes casos (< 1%). A comprovação da
com opacidades alveolares. etiologia da PAC não resulta em menor mortalidade, quan-
do comparada com a antibioticoterapia empírica adequada
A pneumonia pelo vírus H1N1, que resulta na ocorrência da e instituída precocemente. Nos casos de PAC grave com fa-
SRAG (síndrome respiratória aguda grave), é precedida por lência do tratamento empírico, a identificação etiológica e o
quadro típico de síndrome gripal. Veja as definições abaixo: tratamento direcionado associam-se a menor mortalidade.
Síndrome gripal: Indivíduo que apresente febre de início Não se deve retardar a instituição do tratamento em função
súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou da realização de exames para a identificação etiológica.
dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas:
A hemocultura deve ser reservada para a PAC grave e no caso de
cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diag-
pacientes internados não respondedores à terapêutica instituída,
nóstico específico.
pois normalmente apresenta baixo rendimento. Resultados falso
SRAG: Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gri- negativos são comuns (alternativa III incorreta), especialmente
pal (conforme definição acima) e que apresente dispneia se houve uso prévio de antibióticos, e raramente resultam em
ou os seguintes sinais de gravidade: mudança de conduta. As amostras devem ser coletadas antes do
Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; início ou da modificação do tratamento e não devem retardar a
administração da primeira dose de antibiótico.
Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequên-
cia respiratória avaliada de acordo com idade; A antibioticoterapia combinada em pacientes com PAC tem
como propósitos ampliar a cobertura para os patógenos atí-
Piora nas condições clínicas de doença de base;
picos e para as bactérias potencialmente resistentes, assim
Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. como reduzir a mortalidade nos casos de bacteremia por
Na SRAG, o quadro clínico pode ou não ser acompanhado de Streptococcus pneumoniae. São poucos os estudos comparati-
alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: vos entre os dois regimes antimicrobianos mais recomenda-
Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neu- dos para a PAC que requer internação: a terapia combinada
trofilia; (betalactâmico associado a um macrolídeo ou quinolona) em
comparação à monoterapia com cobertura estendida para os
Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou atípicos (quinolona ou macrolídeo). Nos casos de PAC grave,
difuso ou presença de área de consolidação. em um estudo retrospectivo (no qual se definiu PAC grave
Não há a necessidade de solicitar, além da radiografia de tórax, como PSI classe V) com 515 pacientes (261 receberam tera-
tomografia de tórax nesse momento. Caso persista dúvida diag- pia combinada), identificaram-se menores taxas de mortali-

171
dade, aos 14 e aos 30 dias, entre os pacientes que receberam a zada assim quem possível, à beira-leito, para confirmação do
associação de antibióticos, efeito não observado nos casos de diagnóstico de pneumonia. Em pacientes com sepse grave, os
menor gravidade. Em outro estudo observacional, relatou-se antibióticos devem ser prescritos, de preferência, na primeira
maior sobrevida, entre pacientes com PAC grave e choque, hora da admissão (grau de evidência – 1C). Resposta d.
naqueles que receberam a terapia combinada em comparação
aos que receberam a monoterapia, mesmo quando esta últi-
ma foi considerada apropriada para o agente etiológico. Não 81. De acordo com as evidências atuais, a avaliação hemodi-
nâmica precoce em pacientes com sepse, com base no exame
houve benefício da terapia combinada em relação à monote-
físico, sinais vitais, pressão venosa central e débito urinário
rapia nos pacientes sem choque. A terapia combinada parece
não é suficiente para detectar a existência de hipóxia tecidu-
também oferecer maior benefício em relação à monoterapia
al global persistente. Hoje, recomenda-se uma estratégia de
nos casos de PAC pneumocócica com bacteremia. As possí- ressuscitação mais definitiva, como a terapia orientada por
veis explicações seriam uma possível coinfecção inaparente metas (Early Goal-Directed Therapy), que inclui a manipu-
por patógenos atípicos (ocorrendo em 18-38% em algumas lação da pré-carga (PVC entre 8 e 12 mmHg), da pós-carga
séries) e/ou efeitos imunomodulatórios dos macrolídeos. (PAM > 65 mmHg) e da perfusão tecidual (saturação venosa
Com relação à antibioticoterapia recomendada na PAC, a fi- de oxigênio [SvO2] > 65%) para atingir um equilíbrio entre a
gura abaixo resume as orientações do Consenso Brasileiro de oferta e a demanda de oxigênio na circulação sistêmica.
PAC (SBPT, 2009): Essa terapia deve ocorrer nas primeiras 6 a 8 horas após a iden-
tificação do paciente séptico, requerendo ressuscitação volu-
métrica vigorosa a cada 30 minutos, até atingir uma PVC entre
Previamente hígidos Macrolídeo
8 e 12 mmHg; uso de vasopressores com PAM < 65 mmHg
Ambulatórios Betalactâmico*
não responsivos à expansão volêmica agressiva, procurando
Doenças associadas
Quinoloma* ou Betalactâmico + Macrolídeo mantê-la acima desse nível; se SvO2 < 65%, sugere-se transfu-
são de concentrado de hemácias para atingir hematócrito de
Internados
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
pelo menos 30% (caso o hematócrito esteja reduzido). Após
nãograves
otimização da PVC, PAM e hematócrito, caso a SvO2 persista
Sem risco de
< 65%, recomenda-se o uso de dobutamina contínua em doses
Pseudomonas sp.
Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
crescentes até se obter SvO2 > 65%, ou até que a dose de dobu-
Admitidos tamina tenha atingido o limite de 20 mcg/kg/min.
em UTI
Os parâmetros para confirmação da meta proposta inclui-
Com risco de
Pseudomonas sp.
Betalactâmico* + Quinolona** riam a normalização da SvO2, da concentração do lactato
arterial, do déficit de base e do pH. Essa estratégia de trata-
Obs: Veja a legenda da questão 24.
mento precoce da sepse orientada por metas, quando com-
parada com estratégia padrão, resultou em menos disfunções
Resposta c. orgânicas graves e menor mortalidade. Resposta a.
80. Paciente encontra-se com quadro de sepse de foco pulmo- 82. O paciente em questão, apesar de já estar em uso de quinolona
nar. A propedêutica (estertores finos e pectorilóquia em base respiratória (dose adequada para PAC – 750 mg/dia), encontra-
direita) direciona para síndrome de consolidação pulmonar, -se, no momento, febril, taquicárdico, taquipneico, preenchendo,
provável, pneumonia, diagnóstico reforçado pela presença de portanto, critérios para Síndrome da Resposta Inflamatória Sistê-
sintomatologia respiratória (tosse com secreção purulenta). mica. Além disso, o mesmo encontra-se séptico decorrente de in-
fecção respiratória (provável pneumonia – presença de estertores
Não há ainda como afirmar se tratar de choque séptico, cuja de-
e diminuição do murmúrio vesicular na base esquerda).
finição requer presença de hipotensão arterial ou hipoperfusão
induzida pela sepse, que seja refratária à reanimação volêmica Caso façamos uso do critério CURP para avaliar necessidade
adequada, e com subsequente necessidade de administração de de internação hospitalar, teríamos:
agentes vasopressores. Mas, como já existe hipotensão arterial, C (confusão mental): não presente
estamos diante, pelo menos, de caso de sepse grave. U (ureia) > 50 mg/dL: presente
Em visto disso, será necessária monitorização cardíaca, expan- R (frequência respiratória) > 30 irpm: não presente
são volêmica agressiva, passagem de acesso venoso central, P (Pressão arterial): PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg:
solicitação de exames laboratoriais (incluindo PCR), coleta não disponível. Entretanto, observe que o paciente encon-
de hemocultura. A presença de hipertemia requer a administra-se pálido, indicativo de provável hipotensão arterial.
tração de antitérmicos. Diante de SpO2 = 90%, associada ao
65 (idade > 65 anos): paciente tem 63 anos.
quadro clínico acima, pode-se também fazer o diagnóstico de
insuficiência respiratória aguda, com indicação de suplemen- Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto no CURP-65 são prová-
tação de O2, o suficiente para manter SpO2 > 92%. veis candidatos a tratamento ambulatorial; se escore = 2, consi-
derar tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indicam necessidade de
Assim, a melhor alternativa é a letra D. Noradrenalina só estaria tratamento hospitalar. O paciente acima, considerando a altera-
indicada no caso de persistência de hipotensão arterial (PAM < ção na PA, teria, a princípio, dois pontos. Por outro lado, apenas
65 mmHg) apesar de ressuscitação volêmica adequada. A VNI a involução insatisfatória do paciente, apesar da antibioticotera-
está contraindicada no caso acima, devido à presença de insta- pia adequada, ainda mais em um paciente com comorbidades
bilidade hemodinâmica. A radiografia de tórax deve ser reali- prévias, já poderia justificar a internação hospitalar.

172
Além disso, precisamos nos atentar para a possibilidade de a – evidência clínica de iatrogenia intraoperatória;
infecção respiratória do paciente poder ser secundária à Pseu- – anúria total.
domonas aeruginosa. Os principais preditores independentes
para PAC por bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomo- Com relação à ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) em uso
nas sp) compreendem provável aspiração, internação hospi- pelo paciente, é importante reforçar que esse antibiótico possui
talar nos últimos 30 dias, uso de antibióticos por mais de 48 metabolização hepática, não se associando à nefrotoxicidade.
horas nos últimos 30 dias e doença estrutural pulmonar. Uma Isso explica porque não é necessário corrigir a dose de ceftriaxo-
análise específica de um subgrupo de pacientes com PAC por na, quando prescrita, em pacientes com IRA.
P. aeruginosa mostrou, como preditores independentes, doen-
Assim, a única opção viável é a letra C. Resposta c.
ça pulmonar prévia e internação hospitalar recente.
Em vista da informação acima e diante da evolução insatis-
fatória do paciente, é prudente proceder-se à internação hos- 84. A vacina antipneumocócica reduz o risco de infecções
pitalar, administração de antibioticoterapia parenteral, com graves causadas pelo Streptococcus pneumoniae (pneumoco-
substituição da levofloxacino por antibióticos com ação antip- co). Esta bactéria é causa comum de infecções respiratórias
seudomonas (imipenem, meropenem, cefepime ou piperacili- (otite, sinusite, pneumonia), e também pode ocasionar infec-
na-tazobactam). Resposta e. ções generalizadas (meningite, sepse).
As principais indicações encontram-se abaixo:
Pessoas com mais de 60 anos, principalmente se residirem
83. O caso descrito direciona para quadro de necrose tubu-
em asilos ou casas de apoio à idosos.
lar aguda decorrente de sepse por foco pulmonar. Para essa
questão, é importante revisarmos a definição de IRA e a sua Pessoas com mais de 2 anos que apresentem condições que
classificação, como descrito a seguir. predisponham (direta ou indiretamente) às infecções pneu-
mocócicas recorrentes, particularmente às formas graves,
A insuficiência renal aguda (IRA) é definida como a redução como:
aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se princi- Esplenectomia (cirúrgica ou funcional, como na anemia
palmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ falciforme – justamente a situação exposta na questão);
ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios
Deficiência de imunoglobulinas;
no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. Do
ponto de vista clínico, a IRA pode ser classificada em: Neoplasias malignas;
AIDS;
IRA pré-renal: este quadro ocorre devido à redução do
fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Fístula liquórica;
Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (he- Doenças pulmonares (DPOC, bronquiectasias);
morragias, diarreias, queimaduras). Insuficiência cardíaca, renal ou hepática;
IRA renal (intrínseca ou estrutural): a principal causa é a Diabetes;
necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras Alcoolismo.
causas: nefrites tubulointersticiais (drogas, infecções), pie-
lonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorra-
gias ginecológicas, peçonhas). Situações especiais comuns: Atualmente existem dois tipos de vacinas antipneumocó-
cicas disponíveis no mercado: a vacina polissacarídica
NTA séptica: a sepse é um dos principais fatores pre-
cipitantes de IRA, sendo que esta ocorre em 23% dos (Pneumocócica 23-valente) e a vacina conjugada (Pneu-
pacientes com sepse grave e em 51% dos pacientes com mocócica 7-valente). A primeira não é eficaz para crian-
choque séptico quando a hemocultura é positiva. A ças abaixo de 2 anos de idade. A resposta imunológica das
combinação de IRA e sepse está associada a uma mor- crianças desta faixa etária não é boa, com baixa produção de
talidade de 70%; anticorpos específicos, queda rápida dos seus níveis e não
ocorre fenômeno de memória quando há reexposição. Por
NTA nefrotóxica: uso de nefrotoxina em tempo suficien-
outro lado, entre adultos, idosos e pacientes com doença
te; níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA; ausên-
de base, a eficácia é bastante satisfatória para formas graves
cia de outras causas possíveis; reversão após a suspensão
da nefrotoxina; recidiva após a reinstituição; da doença. A persistência da imunidade não é muito boa e,
dependendo da população vacinada e da faixa etária, existe
IRA por nefrite intersticial aguda (manifestações indicação de revacinação (ver abaixo). A vacina conjuga-
periféricas de hipersensibilidade; febre e rash cutâneo da Pneumocócica 7-valente, por sua vez, apresenta melhor
ou eosinofilia; uso de droga associada à NIA, como: resposta imune especialmente para as crianças menores de
penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol,
dois anos de idade, estimulando a produção de anticorpos
cimetidina, rifampicina; exige forte suspeita clínica;
nesta faixa etária, bem como um forte efeito de memória
patologias frequentemente associadas: leptospirose, le-
na reexposição. Os tipos de antígenos contidos nesta vacina
gionella, sarcoidose).
são aqueles relacionados com as formas mais graves de do-
IRA pós-renal (obstrutiva): secundária à obstrução intra ença pneumocócica.
ou extrarrenal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e
fibrose retroperitoneal. Associa-se aos seguintes achados: No caso da vacina polissacarídica (Pneumocócica 23-valen-
te), a vacina é aplicada em dose única e a revacinação de-
– obstrução urinária; pende da indicação e da idade do paciente, de acordo com o
– dilatação pielocaliceal ao exame ultrassonográfico; esquema da tabela:

173
Indicação Revacinação PSO

Idade acima de 60 anos 1 dose após 5 anos, se foi Fatores psicossociais
vacinado antes de 65 anos Fatores socioeconômicos
Imunodeficiências, tumores 1 dose após 5 anos Possibilidade de uso via oral
ou após transplante, asple-
nia anatômica ou funcio-
nal (anemia falciforme, por Assim, como o paciente em questão é morador de rua, torna-se
exemplo), síndrome nefrótica
claro que o mesmo possui problemas de ordem econômica e
Doenças crônicas pulmo- Não indicada psicossocial. Nessa situação, algumas dúvidas vêm claramente
nares, cardíacas ou meta- à mente antes de liberar esse paciente: Como poderemos garan-
bólicas; fístula liquórica tir que ele conseguirá os antibióticos para o tratamento? Como
Assim, como se trata de anemia falciforme em uma paciente poderemos ter certeza que ele fará uso da medicação como
de 54 anos, a mesma deve receber a vacina antipneumócica, orientado? Por causa disso, é prudente que esse paciente seja
com revacinação em 5 anos. Resposta b. internado para receber adequadamente o tratamento de que
necessita. Além disso, a ausência de sinais de alarme (descon-
forto respiratório, taquipneia, hipoxemia e/ou hipotensão) in-
85. Observe inicialmente que o paciente, ao exame físico, dica que o mesmo possa ser tratado em enfermaria. Resposta d.
não apresenta nenhum sinal de alarme, como desconforto
respiratório, taquipneia, hipoxemia e/ou hipotensão. Além 86. Muitas vezes o paciente vem ao Pronto-Socorro com si-
disso, não possui comorbidades. Outro fato interessante nais óbvios de PAC grave, ou seja, com indicação de inter-
nessa questão é que a radiografia de tórax encontra-se nor- nação em UTI. Isso é avaliado pela aplicação dos critérios
mal, sugerindo que o diagnóstico do paciente seja uma de Ewig, adotados pela SBPT-2009 ou de Ewig modificado,
traqueobronquite e, não, necessariamente uma PAC. Não adotados ATS/IDSA, 2007. Veja as tabelas abaixo:
existem critérios definidos para determinar se pacientes
com traqueobronquite necessitem ou não de internação
hospitalar. Vamos, em vista disso, supor que o diagnóstico Critérios para definição de PAC grave
do paciente seja realmente uma PAC. Nesse contexto, apli- (1 maior ou 2 menores) – Critério de Ewig
cando o critério CURP-65, teríamos: Critérios maiores Critérios menores
C (confusão mental): não presente 1. Necessidade de ven- PAS < 90 mmHg
U (ureia) > 50 mg/dL: não presente tilação mecânica PAD < 60 mmHg;
2. Choque séptico PaO2/FiO2 < 250 mmHg;
R (frequência respiratória) > 30 irpm: não presente
Envolvimento mul-
P (Pressão arterial): PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg: tilobar na radio-
não presente grafia de tórax.
65 (idade > 65 anos): paciente tem 45 anos
Critérios para definição de PAC grave(1 maior ou 3 me-
nores) – Critério de Ewig modificado
Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto no CURP-65 são pro- Critérios maiores Critérios menores*
váveis candidatos a tratamento ambulatorial; se escore = 2,
1. Necessidade de 1. FR ≥ 30 irpm**
considerar tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indicam neces-
ventilação mecânica 2. Confusão/desorientação
sidade de tratamento hospitalar. O paciente acima tem ZERO 2. Choque séptico 3. PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg (admissão)**
ponto no critério CURP-5, podendo, a princípio, ser tratado 4. Raio X tórax = infiltra-
ambulatorialmente. dos multilobares
De acordo com as diretrizes para tratamento de PAC (2009) da 5. Ureia > 50 mg / dL
6. Leucopenia (< 4.000/mm³)***
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, após a avalia-
7. Trombocitopenia (< 100.000 mm³)
ção do CURB-65, deverá ser realizado o COX, na qual a presença 8. Hipotermia (< 36ºC)
de pelo menos um dos fatores abaixo já é indicativo de internação: 9. Hipotensão requerendo re-
posição volêmica agressiva
*Outros critérios a serem considerados são: hipoglicemia (em pacientes
COX não diabéticos), alcoolismo agudo ou abstinência alcoólica, hiponatre-
Comorbidades descompensadas mia, acidose metabólica inexplicada ou aumento de lactato, cirrose e
asplenia. **A necessidade de ventilação não invasiva pode substituir os
Saturação O2 < 90 mmHg critérios indicados. ***Como resultado somente da infecção.
Raio X multilobar ou c/ rápida evolução
Alguns microorganismos causadores de PAC são de difícil cul-
tura (gêneros Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia e Legionella,
Novamente, nenhum dos critérios relacionados no COX assim como vírus). No caso da Legionella, existe a pesquisa do
encontra-se nesse paciente. O próximo passo consiste em antígeno urinário, que possui, como vantagens, ser um teste
se avaliar os fatores psicossociais e socioeconômicos (PSO), simples, rápido e não influenciável pelo uso de antibióticos. O
além da viabilidade do uso de medicação via oral: teste para Legionella torna-se positivo a partir do primeiro dia

174
da doença e assim permanece durante semanas. A sua sensi- mens e mulheres sem predileção por sexo, com maior frequên-
bilidade varia de 70% a 90%, com especificidade próxima de cia em indivíduos na quinta década de vida, podendo ocorrer,
100%. Como o exame detecta o antígeno de L. pneumophila no entanto, em qualquer faixa etária.
do sorogrupo 1 (sorogrupo mais prevalente), infecções por Os sinais e sintomas iniciais são bastante inespecíficos, e o
outros sorogrupos, embora menos frequentes, podem não ser tempo até o diagnóstico pode ser bastante prolongado, prin-
identificadas. A alternativa B, em virtude do exposto acima, cipalmente nos casos de evolução mais indolente. Sintomas
está correta. constitucionais (febre e emagrecimento) estão presentes em
cerca de 40 e 70% dos pacientes, respectivamente, no mo-
De modo geral, o pneumococo ainda é a bactéria mais fre- mento da apresentação.
quentemente identificada em casos de PAC, independente-
mente da gravidade de apresentação: Alterações no radiograma simples de tórax estão presentes
em até 85% dos casos. Os achados radiológicos mais fre-
Patógenos mais comuns em pneumonia adquirida na comu- quentes são infiltrados pulmonares e nódulos, estes geral-
nidade, em ordem decrescente. mente múltiplos, bilaterais, com cavitação em cerca de 50%
dos casos. A tomografia computadorizada de tórax é supe-
rior ao radiograma simples, revelando infiltrados e nódulos
PAC ambulato- Internados (não Internados em UTI não observados no diagrama convencional em aproximada-
rial (leve) em UTI) (grave) mente 40-60% dos pacientes.
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae Nódulos são identificados em até 70% dos casos, variando
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos de poucos milímetros a 10 cm. Tendem a ser múltiplos, com
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae distribuição homogênea bilateral, e podem aumentar de ta-
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
manho e número com a progressão da doença. Cavitação é
vista na maioria dos nódulos com mais de 2 cm de diâmetro.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Áreas de consolidação e “vidro fosco” são vistas em até 50%
Legionella sp.
dos casos e podem seguir diversos padrões, entre consolida-
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia in-
ção com distribuição peribrônquica, consolidação focal com
tensiva.Fonte: Diretriz de PAC, SBPT (2009).
ou sem cavitação, bandas parenquimatosas, áreas de conso-
lidação periférica mimetizando infartos pulmonares, e áreas
A Diretriz de PAC da SBPT (2009) aplica o critério CURP- de vidro fosco difusas e bilaterais, em geral representando
65 para definir o local de tratamento em pacientes com PAC hemorragia alveolar. Manifestações menos frequentes in-
(ambulatorial x internado). O critério CURP-65 encontra-se cluem derrame pleural (5-20% dos pacientes), presença de
descrito em detalhes logo abaixo: massas mediastinais e aumento de linfonodos, em geral em
C (confusão mental); associação com infiltrados parenquimatosos.
U (ureia) > 50 mg/dL; O acometimento renal ocorre entre 70-77% dos pacientes
R (frequência respiratória) > 30 irpm; no decorrer da doença, com leucocitúria, hematúria e pro-
teinúria. As manifestações histopatológicas vão desde for-
P (Pressão arterial) - PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mas leves, como glomerulonefrite focal e segmentar, a glo-
mmHg;
merulonefrite rapidamente progressiva (declínio de mais
65 (idade >65 anos). de 50% da taxa de filtração glomerular, ao longo de dias
Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto no CURP-65 são pro- ou semanas, geralmente com manifestações de síndrome
váveis candidatos a tratamento ambulatorial; se escore = 2, nefrítica aguda), que frequentemente evolui para insufici-
considerar tratamento hospitalar; escore ≥ 3 indicam neces- ência renal dialítica. É interessante ressaltar que a nefrite
sidade de tratamento hospitalar. O paciente acima tem ZERO na GW é pauci-imune, não se visualizando depósitos de
ponto no critério CURP-5, podendo, a princípio, ser tratado imunocomplexos e nem consumo de complemento, dife-
ambulatorialmente. Com relação ao item confusão mental, rentemente da nefrite lúpica.
não existe nível de consciência específico (Glasgow < 13, por
O diagnóstico da granulomatose de Wegener é baseado em
exemplo) para indicar que este critério esteja presente.
critérios clínicos, radiológicos, sorológicos e anatomopato-
Em pacientes com PAC com relato de broncoaspiração, reco- lógicos. A recomendação atual da Academia Americana de
menda-se que o esquema antimicrobiano possua ação contra Reumatologia é o preenchimento dos critérios diagnósticos
anaeróbios. De modo geral, as infecções por anaeróbios acima publicados em 1990: 1) inflamação nasal ou oral; 2) nódulos,
do diafragma são melhores cobertas pela clindamicina; se abaixo infiltrados fixos ou cavitações na radiografia simples de tó-
do diafragma, o metronidazol costuma ser indicado. Resposta b. rax; 3) hematúria microscópica ou mais de cinco eritrócitos
por campo de grande aumento; 4) inflamação granulomatosa
na biópsia. Cursa tipicamente com c-ANCA (anticorpo anti-
87. O caso descrito é muito sugestivo de granulomatose de
Wegener (FW). citoplasma de neutrófilos – padrão citoplasmático), presente
em 75-90% dos casos.
A GW é uma doença sistêmica caracterizada por vasculite ne-
crosante granulomatosa, com acometimento preferencial das O fator reumatoide é encontrado em 80 a 85% dos pacientes
vias aéreas superiores e inferiores, pulmões, além de glomeru- com artrite reumatoide (AR). Além da AR, o fator reumatoi-
lonefrite e graus variados de vasculite sistêmica. Acomete ho- de pode estar várias outras condições clínicas:

175
Condições que cursam com FR positivo Os dois componentes da terapia de combinação com SMX-
-TMP inibem etapas sucessivas na biossíntese do folato. Esse
Artrite crônica Poliomiosite (5-10%)
antibacteriano recuperou popularidade devido à sua ativi-
Artrite reumatoide (80-85%) Sarcoidose (15%) dade contra MRSA na comunidade (MRSA-CO) isolados,
LES (15-30%) Endocardite infecciosa apesar de serem necessários mais dados clínicos para avaliar
subaguda (48%) completamente sua eficácia e segurança.
ESP (20-25%) AIDs As tetraciclinas agem inibindo a síntese proteica bacteriana.
Doenças mista do TC (60%) Mononucleose infecciosa A boa biodisponibilidade oral e a penetração tecidual dessa
Sjögren (75-90%) Neoplasias pós-radio e classe de medicamentos (que inclui a doxiciclina e a minoci-
quimioterapia clina de amplo espectro) as tornam uma opção para o trata-
mento ambulatorial das infecções por MRSA.
Crioglobulinemia tipo II Infecções virais crônicas
(40-100%) Se a rifampicina for utilizada para o tratamento de infecções
Silicose (15%) Tuberculose (11%) por MRSA, costuma ser em terapia de combinação, já que
uma limitação da monoterapia com rifampicina é o desen-
IAM (12%) Hanseníase (24%)
volvimento de resistência.
Fibrose pulmonar idio-
pática (32%) Entre as opções endovenosas, dispomos da vancomicina, tei-
coplanina e linezolida. Resposta b.
O anti-DNA dupla hélice(ds) ou nativo está entre os anticor-
pos mais específicos no LES. Ele está presente em 50% a 60%
dos pacientes em algum período da evolução da doença. Nas 90. A presença de tomografia computadorizada de alta re-
fases ativas, a sua positividade sobe para 90 a 95%. O anti- solução mostrando dilatação bilateral das vias aéreas distais
-DNA está associado com a nefrite lúpica e acredita-se que com aspecto de anel de sinete e espessamento peribrônquico
ele é um dos responsáveis pelo dano renal. é compatível com o diagnóstico de bronquiectasias. Existem
inúmeras causas de bronquiectasias, como mostrado abaixo:
Os anticorpos anti-Ro e anti-La (ou SS-A e SS-B, respectiva-
mente) são observados especialmente quando o paciente apre- Pós-infecciosa
senta síndrome de Sjögren (síndrome seca). O anti-Ro/SS-A Infecções bacterianas (Bordetella pertussis, Pseudomonas,
está presente em cerca de 40% dos casos, associado à lesão Haemophilus, Klebsiella, Staphylococcus aureus)
cutânea fotossensível, lúpus cutâneo subagudo e lúpus neona- Tuberculose
tal, incluindo aqui a manifestação de BAVT. Infecções pelo complexo Mycobacterium avium
Algumas drogas, como hidralazina, isoniazida, procainami- Aspergillus sp.
da e fenitoína, podem associar-se com a ocorrência de LES Infecções virais (adenovírus, sarampo, influenza)
induzido por drogas. Nessa condição clínica, surgem os anti-
corpos anti-histona. Resposta a. Condições congênitas
Discinesia ciliar primária
Fibrose cística
88. A radioterapia, seja isolada ou em associação com a qui-
mioterapia, é o método mais utilizado, pois é aplicável em Deficiência de alfa1-antitripsina
neoplasia de pulmão, tanto de pequenas como não-pequenas Traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn)
células, linfoma não-Hodgkin, tumor de células germinati- Deficiência de cartilagem (síndrome de Williams Campbell)
vas, neoplasias tímicas e neoplasias metastáticas, mesmo em
Sequestro broncopulmonar
pacientes com pior estado geral. Doses variando entre 40 e
60 Gy foram as que obtiveram melhor taxa de resposta na Síndrome de Marfan
literatura. Quanto ao fracionamento, utiliza-se o convencio- Imunodeficiências
nal, doses de 1,8 a 2 Gy, porém, alguns estudos sugerem que Primária
doses maiores nas frações iniciais possibilitariam resultados
– Hipogamaglobulinemia
mais rápidos na paliação dos sintomas.
– Deficiência seletiva de IgA
A quimioterapia parece ter melhor resultado que radiote-
rapia para pacientes com neoplasia de pulmão de peque- – Deficiência seletiva de IgG ou de suas subclasses
nas células. Sua vantagem para pacientes com linfoma não- Secundária
-Hodgkin ainda é controversa. Resposta b. – Leucemia linfocítica crônica
– Quimioterapia
89. As terapias orais comumente utilizadas no tratamento – Imunomodulação (após transplante)
de MRSA são a tetraciclina e a rifampicina (em terapia de – Vírus da imunodeficiência humana
combinação), bem como a clindamicina, a linezolida e o sul-
Obstrução brônquica localizada
fametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP, embora seu uso seja
restrito em alguns países). A clindamicina e a linezolida estão Aspiração de corpo estranho
disponíveis tanto em apresentação oral como em EV. Neoplasia de crescimento lento (benigna ou maligna)

176
Compressão extrínseca por linfonodomegalia Os relatos de prevalência de bronquiectasias nos indivíduos

Sequela de inalação tóxica ou aspiração com deficiência de AAT mostraram grande variação; porém,
na maior casuística, foi de 26%, semelhante ao que se observa
Cloro
nos pacientes com DPOC secundária ao tabagismo. Quando
Heroína presentes, as bronquiectasias são do tipo cilíndrico ou sacu-
Aspiração conteúdo gástrico lar e predominam nos lobos com maior grau de enfisema,
embora excepcionalmente possam preceder seu desenvol-
Condições reumáticas
vimento. O mecanismo para o desenvolvimento das bron-
Artrite reumatoide quiectasias ainda é motivo de debate, sugerindo-se inclusive
Lúpus eritematoso sistêmico que sejam consequência das alterações do parênquima pul-
Síndrome de Sjögren monar. Apesar das controvérsias, recomenda-se a dosagem
da enzima na investigação etiológica dos casos de bron-
Policondrite recidivante
quiectasias sem causa definida. Gabarito oficial b. SJT “C”.
Outras
Doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa ou
Crohn) 91. A radiografia em PA mostra a presença de lesão cavitária
em terço inferior de hemitórax direito. Com o relato de tosse
Síndrome de Young (discinesia ciliar secundária) produtiva com expectoração amarelo-esverdeada, febre ves-
Síndrome da unha amarela pertina e perda de peso, uma das hipóteses diagnósticas, nesse
Fístula brônquica caso, é justamente a tuberculose pulmonar. Diante disso, será
necessária a procura ativa de BAAR em amostra de escarro,
Idiopáticas seja pela pesquisa direta (Ziehel Neelsen) ou pela cultura.
A combinação de bronquiectasias, que explica as alterações Como o paciente é etilista e apresenta lesão cavitária, outra
pulmonares e radiológicas, associada a quadro de esteatorreia possibilidade é a de abscesso pulmonar. Este pode ser de-
sugere diagnóstico de fibrose cística, doença genética, autos- finido como processo supurativo e necrótico de região cir-
sômica recessiva. A esteatorreia na fibrose cística é explicada cunscrita do parênquima pulmonar. A maioria dos abscessos
pelo desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina. pulmonares ocorre a partir de pneumonias aspirativas, sendo
O teste cutâneo tuberculínico, PPD, não confirma diagnós- causadas por bactérias anaeróbicas, que estão normalmente
tico de tuberculose ou de micobacteriose atípica, porém, presentes nos sulcos gengivais.
quando reator, sugere exposição prévia a micobactérias ou Os abscessos pulmonares podem ser classificados em agudos
infecção prévia por micobactérias. ou crônicos, baseados na sintomatologia e na duração. Com
A deficiência de alpha-1 antitrypsin (AAT, alfa-1 antitripsina) mais de 30 dias de evolução são considerados crônicos, com a
tem sido associada ao desenvolvimento de doença pulmonar, do- resposta inadequada ao tratamento clínico. Podem ser únicos
ença hepática e doença em outros órgãos e sistemas, com menor ou múltiplos: os únicos são os mais comuns e em geral secun-
frequência. Praticamente 80% dos pacientes são identificados a dários à aspiração, localizando-se, portanto, nos segmentos
partir da investigação de sintomas respiratórios, enquanto, em posteriores. Os abscessos múltiplos são geralmente decorren-
apenas 3% dos casos, o diagnóstico deve-se à doença hepática. tes de embolia séptica e denominados de pneumonia necro-
sante quando menores que 2 cm. Podem também ser classi-
Tem-se atribuído o enfisema pulmonar relacionado à
ficados em primários ou secundários. Os primários seriam os
deficiência de AAT ao desequilíbrio na relação funcional
provenientes de aspiração de material da orofaringe em indi-
protease-antiprotease, haja vista que níveis séricos reduzi-
víduos previamente sadios Os secundários seriam associados
dos de AAT (ou moléculas disfuncionais) são insuficientes
à obstrução brônquica por carcinoma broncogênico, ou por
para proteger os pulmões da ação elastolítica da elastase
corpo estranho e a doenças sistêmicas que comprometem a
neutrofílica e de outras agressões. Portanto, a lesão resul-
imunidade como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
tante seria consequência do aumento dos fatores agressores
(AIDS), transplante de órgãos ou quimioterapia.
(tabagismo, infecções, eventualmente fatores ocupacionais)
e/ou da redução dos mecanismos protetores (notadamente Atualmente sabe-se que a maioria dos abscessos pulmona-
os níveis séricos de AAT), com desvio no equilíbrio em fa- res primários é decorrente de pneumonia aspirativa e cau-
vor da ocorrência de dano pulmonar acelerado. Assim, os sada por microrganismos anaeróbios que constituem a flora
sintomas mais prevalentes nessa situação são dispneia aos bacteriana da gengiva. Nos países em desenvolvimento, os
esforços (84% dos pacientes), sibilância relacionada a in- principais fatores predisponentes ainda são o alcoolismo,
fecções respiratórias (76%), sibilância na ausência de infec- dentes em mau estado de conservação, epilepsia mal con-
ções (65%), expectoração (50%) e tosse crônica (42%). Um trolada, usuários de drogas e durante procedimentos com
quadro compatível com bronquite crônica (tosse produtiva anestesia geral. No entanto, nos países mais desenvolvidos,
por 3 meses em 2 anos consecutivos) ocorre em até 40% dos observa-se maior risco em pacientes com AIDS, submetidos
pacientes. A doença pulmonar na deficiência de AAT dife- a transplante ou à quimioterapia.
rencia-se clinicamente da DPOC de origem tabagística por Como o abscesso pulmonar representa uma doença supura-
ter início mais precoce (quarta ou quinta década de vida vs. tiva pulmonar, em caso de suspeita clínica, é necessária a cul-
sexta ou sétima década de vida) e por ser desproporcional tura de escarro para germes patogênicos, incluindo cultura
à carga tabagística. para anaeróbios. Resposta d.

177
92. A presença da candidíase oral pode sugerir a presença de P. aeruginosa mostrou, como preditores independentes, do-
imunodeficiência, como, por exemplo, AIDS. Quando ocorre ença pulmonar prévia e internação hospitalar recente.
em pacientes com AIDS, geralmente, os níveis de CD4 estão Em vista da informação acima e diante da evolução insatis-
inferiores a 200 cel/mm³, sendo um marcador clínico pre- fatória do paciente, é prudente proceder-se à internação hos-
coce de imunodepressão grave. A presença de candidíase pitalar, administração de antibioticoterapia parenteral, com
oral foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneu- prescrição de antibióticos com ação antipseudomonas (imi-
monia por P. jirovecii. penem, meropenem, cefepime ou piperacilina-tazobactam).
A pneumocistose, doença definidora de AIDS, ocorre mais ti- Além disso, por se tratar de caso de PAC, recomenda-se tam-
picamente quando os níveis de CD4 tornam-se inferiores a 200 bém a cobertura de patógenos atípicos, seja com quinolona
cel/mm³. Corresponde a uma das manifestações respiratórias respiratória ou macrolídeos. Resposta a.
mais comum em pacientes imunodeprimidos, sendo que alguns
estudos mostraram que 75% dos pacientes com AIDS desenvol-
vem essa pneumopatia ao longo da evolução da doença de base. 94. Paciente encontra-se consciente, taquipneico (FR = 26
irpm), estável hemodinamicamente e não apresentando hipo-
A pneumocistose pulmonar pode apresentar-se com quadro xemia importante (SpO2 = 92%, em ar ambiente). Em outras
clínico e radiológico incaracterístico, mimetizando outras palavras, não existe a necessidade, no momento, de intubação
infecções próprias do paciente com AIDS, sendo de grande orotraqueal e início de ventilação mecânica. Os critérios gaso-
importância para o clínico conhecer as características dessa métricos mais amplamente difundidos como indicadores de
pneumonia e de outras que podem mimetizá-la para a pronta intubação traqueal (IOT) são:
intervenção. Pacientes imunossuprimidos com pneumopatia
febril insidiosa suscitam múltiplos diagnósticos diferenciais, PaO2 < 60 mmHg (ou SaO2 < 90%), mesmo após oferta de
como as pneumopatias causadas pelas micobacterioses, as oxigênio sob máscara;
micoses, a doença citomegálica e as neoplasias, muitas vezes PaCO2 > 55 mmHg (exceto em pacientes cronicamente
clínica e radiologicamente indistinguíveis. retentores de gás carbônico), sobretudo quando determi-
Nos casos denominados “típicos” de infecção por P. jirovecii, as nam acidose respiratória (pH menor que 7,30 a 7,25).
radiografias de tórax apresentam infiltrado intersticial bilateral. Os critérios gasométricos devem ser encarados apenas como
Formas incomuns incluem abscessos, cavitações, lesões císticas, diretrizes gerais. Muitas vezes, pacientes com valores ainda
consolidações lobares, lesões nodulares, pneumotórax, pneumo- aceitáveis de gases arteriais, mas clinicamente desconfortá-
mediastino, derrame pleural e até mesmo RX de tórax normal. O veis e, principalmente, sem perspectiva de melhora no curto
padrão de vidro despolido é muito comum na TCAR de tórax. prazo, devem ser considerados para IOT. Há também outras
Os pacientes com pneumocistose podem desenvolver hipoxe- situações em que existe a indicação de IOT, independente-
mia grave, a ponto de necessitar ventilação mecânica invasiva mente dos achados da gasometria arterial, destacando-se:
com altos fluxos de O2. O tratamento de primeira escolha é a Nível de consciência rebaixado, impedindo o controle
associação sulfametoxazol + trimetoprim, via endovenosa. Em adequado do paciente sobre a patência de suas vias aéreas
casos de hipoxemia, também se indica a corticoterapia sistê- superiores;
mica. Resposta e. Falência cardiocirculatória concomitante: choque circu-
latório, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves;
93. O paciente descrito é provavelmente portador de DPOC es- Paciente com grande trabalho respiratório, com taquipneia
tádio III ou IV, uma vez que está recebendo como tratamento persistente e utilização da musculatura acessória da respi-
de manutenção a associação de b2-longa duração e tiotrópio. O ração, para manter valores limítrofes na gasometria arterial.
achado de condensação no lobo médio do pulmão direito com
Por outro lado, o quadro clínico de exacerbação de DPOC
pequeno derrame pleural adjacente é compatível com o diag-
complicada com desenvolvimento de acidose respiratória, é
nóstico de PAC complicada com derrame pleural parapneumô-
indicativo do uso de ventilação não invasiva (VNI). Metaná-
nico. O hemograma sugere infecção bacteriana em andamento,
lise da Cochrane (2004) avaliou o papel da VNI no manejo
revelando leucocitose e importante desvio à esquerda.
de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação
Diante da presença de PAC, o paciente evoluiu com exacer- de DPOC (PaCO2 ≥ 45 mmHg) versus tratamento médico
bação infecciosa da DPOC, complicando com piora do pa- convencional. Foram incluídos 14 estudos (total: 758 pacien-
drão respiratório e das trocas gasosas, já apresentando aci- tes), com os principais resultados sintetizados a seguir:
dose respiratória (retenção de CO2) na gasometria arterial. Redução de mortalidade (RR: 0,52 – IC: 0,35 – 0,76) –
Além disso, precisamos nos atentar para a possibilidade de a NNT: 10;
infecção respiratória do paciente poder ser secundária à Pseu- Redução de IOT (RR 0,41 – IC: 0,33 – 0,53) - NNT: 4;
domonas aeruginosa. Os principais preditores independentes Rápida melhora na primeira hora no pH, PaCO2, Fr;
para PAC por bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas
sp) compreendem provável aspiração, internação hospitalar Redução do número de dias de internação hospitalar
nos últimos 30 dias, uso de antibióticos por mais de 48 horas (DM: -3,24 dias, IC: -4,42 a -2,06).
nos últimos 30 dias (presente no caso) e doença estrutural Assim, melhor estratégia para esse paciente consiste na adminis-
pulmonar (DPOC, bronquiectasias, por exemplo). Uma tração de antibioticoterapia de amplo espectro, corticosteroides
análise específica de um subgrupo de pacientes com PAC por sistêmicos, broncodilatadores inalatórios, fisioterapia respiratória,

178
uso de VNI (de preferência BIPAP, acoplado à suplementação de Estudos mostram que somente cerca de 12% das radiografias
O2, de modo a manter SpO2 em pelo menos 92%). Quando se torácicas são normais no TEP, desde que analisadas por es-
prescreve VNI, deixa-se o paciente em uso de pressão positiva por pecialistas. Achados mais comuns incluem atelectasias e in-
cerca de 30-60 minutos ou mais, a depender da gravidade da hi- filtrados parenquimatosos (pouco mais de 50% dos casos),
poxemia e da tolerância do paciente. Após a interrupção do uso derrame pleural (cerca de 40% dos casos) e elevação da cú-
de pressão positiva, geralmente o paciente fica recebendo apenas pula diafragmática. Padrões descritos como típicos são menos
suplementação de O2, via cateter ou máscara. Essa troca (VNI → comuns, sendo eles a oligoemia focal (sinal de Westermark), a
Máscara → VNI) pode ser feita várias vezes ao dia. Resposta a. opacidade no seio costofrênico (giba de Hampton) e o aumento
da artéria pulmonar descendente direita (sinal de Palla).
No caso de pneumonia estafilocócica, os achados radiológi-
95. No caso de infecções causadas por estafilococos resistentes cos são bastante heterogêneos. Em estudo prévio, a conso-
à meticilina (também conhecida como oxacilina), as princi- lidação alveolar homogênea foi a característica radiológica
pais opções são a vancomicina, teicoplanina ou a linezolida. mais frequente, presente em 21 casos (87,5%). O comprome-
Resposta b. timento multilobar ocorreu em 15 casos (62,5%), enquanto
que o comprometimento bilateral foi observado em 10 casos
(41,6%). O derrame pleural estava presente em 15 pacien-
96. Tromboembolismo pulmonar (TEP), definido como a mi-
tes (62,5%), nódulos em 3 pacientes (12,5%), cavitação em 6
gração de um ou mais coágulos das veias sistêmicas para o lei-
pacientes (25%), pneumotórax e pneumatoceles em um caso
to vascular pulmonar, é uma doença de importância mundial,
cada um (4,1% cada). A rápida progressão radiológica das
com complicações potencialmente fatais a curto e longo prazos.
lesões pulmonares depois da admissão hospitalar foi encon-
A apresentação clínica do TEP agudo pode variar desde episódios trada em 14 pacientes (58,3%). Ou seja, as alterações radioló-
assintomáticos até morte súbita por embolia pulmonar maciça, gicas descritas na questão não são sugestivas dessa patologia.
dependendo do grau de acometimento da vasculatura pulmonar.
Paralisia diafragmática cursaria com elevação da hemicúpula
Isso ocorre, porque, além das alterações ventilação-perfusão no
acometida, o que poderia resultar em dispneia. Dependendo
pulmão, a oclusão da vasculatura pulmonar pode causar conse-
da gravidade da paralisia, poderia haver hipoventilação das re-
quências hemodinâmicas sistêmicas, dependentes do tamanho
giões mais basais do pulmão ipsilateral, o que poderia compli-
do êmbolo e da reserva cardíaca e pulmonar do indivíduo.
car com a ocorrência de atelectasia. Não cursa com hemoptise.
Estudos mostram que menos de 30% dos pacientes têm sinto-
Edema agudo de pulmão tende a ser observado em pacientes
mas ou sinais de acometimento de membros inferiores, apesar
cardiopatas (achado de cardiomegalia é frequente). Cursa com
das autópsias mostrarem que mais de 70% das embolias são
espessamento dos septos interlobulares (linhas B de Kerley),
provenientes dos membros inferiores. O sintoma mais comum
ingurgitamento dos hilos, cefalização da trama vasobrônquica
relacionado ao TEP é a dispneia (até 80%), e o sinal mais co-
e, às vezes, com derrame pleural (geralmente, bilateral). A clí-
mum é a taquipneia (70%) (ver tabela abaixo). O achado de
nica é de desconforto respiratório. Alguns pacientes eliminam
dispneia com síncope e cianose pode indicar acometimento
secreção rósea das vias aéreas, decorrente do rompimento de
pulmonar maciço; já a presença de dor pleurítica, tosse e he-
capilares pulmonares em virtude das pressões hidrostáticas
moptise sugere pequenas embolizações próximas à pleura. A
elevadas. Pode cursar naturalmente com hipoxemia.
tríade dor torácica, hemoptise e doença venosa periférica é
encontrada em cerca de 10% dos casos. Processo específico incipiente é um termo vago, e pouco prová-
vel de resultar em toda a sintomatologia acima, ainda mais por
Os sinais mais prevalentes são frequência respiratória maior
se tratar de algo “incipiente”. A melhor alternativa é a letra C.
que 20 incursões/minuto, taquicardia, estertores crepitantes,
Resposta c.
atrito pleural, estase jugular, presença de quarta bulha e au-
mento do componente pulmonar da segunda bulha. Febre
pode estar presente, mas é incomum. 97. Alguns micro-organismos causadores de PAC são de difícil
Em pacientes com cardiopatias ou pneumopatias prévias, os cultura (gêneros Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia e Legionella,
sintomas são ainda mais inespecíficos, podendo a dispneia assim como vírus). No caso da Legionella, existe a pesquisa do
ser o único sintoma presente. Comumente, pode ocorrer des- antígeno urinário, que possui, como vantagens, ser um teste
compensação do quadro clínico de base, por exemplo, apare- simples, rápido e não influenciável pelo uso de antibióticos.
cimento de arritmias em um paciente cardiopata. O teste para Legionella torna-se positivo a partir do primeiro dia
Sintomas e sinais mais prevalentes no TEP: da doença e assim permanece durante semanas. A sua sensibi-
lidade varia de 70 a 90%, com especificidade próxima de 100%.
Sintomas Sinais Como o exame detecta o antígeno de L. pneumophila do soro-
Dispneia Taquipneia grupo 1 (sorogrupo mais prevalente), infecções por outros soro-
Síncope Aumento do componen- grupos, embora menos frequentes, podem não ser identificadas.
Dor pleurítica te pulmonar da 2ª bulha
Hemoptise Taquicardia O teste urinário para pneumococos apresenta sensibilidade
Tosse Sinais TVP que varia de 50 a 80% (maior que na pesquisa do escarro e
Piora da patologia cardio- Estertores crepitantes hemocultura) e especificidade de 90%. A utilização prévia de
pulmonar preexistente Estase jugular antibióticos não altera os resultados. Resultados falso positi-
Cianose vos podem ocorrer na presença de colonização da orofaringe,
Febre especialmente em crianças com doenças pulmonares crônicas.
Quarta bulha
O teste é eficaz, rápido, sensível e específico. Resposta a.

179
98. Os métodos de identificação etiológica em pacientes Previamente hígidos Macrolídeo
com PAC têm rendimento imediato baixo e são desneces- Ambulatórios Betalactâmico*
sários em pacientes ambulatoriais, tendo em vista a eficá- Doenças associadas

Quinoloma* ou Betalactâmico + Macrolídeo
cia elevada do tratamento empírico e a baixa mortalidade
associada a estes casos. A comprovação da etiologia da Internados
nãograves
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
PAC não resulta em menor mortalidade, quando com-

parada com a antibioticoterapia empírica adequada e Sem risco de
Pseudomonas sp.
Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
instituída precocemente. Nos casos de PAC grave com Admitidos

falência do tratamento empírico, a identificação etioló- em UTI
gica e o tratamento direcionado associam-se a menor Com risco de

Pseudomonas sp.
Betalactâmico* + Quinolona**
mortalidade. Não se deve retardar a instituição do trata-

mento em função da realização de exames para a identifi- Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibilida-
cação etiológica. de de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina: 500
mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitro-
Os agentes mais frequentemente encontrados na PAC, de micina: 500 mg, via oral, dose única diária por 3 dias ou 500
acordo com a gravidade e local do tratamento, estão descritos mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias; cla-
no quadro abaixo: ritromicina de liberação rápida: 500 mg por via oral, de 12/12
horas por até 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberação pro-
longada): 1 comprimido por via oral por dia, por até 7 dias.
PAC ambulato- Internados (não Internados em UTI ‡Quinolonas: levofloxacina 500 mg/dia; moxifloxacino: 400
rial (leve) em UTI) (grave)
mg/dia.
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae *Antipneumococo/antipseudomonas: Piperacilina/tazobac-
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos tan, cefepime, imipenem ou meropenem. **levofloxacina
(750 mg) ou ciprofloxacina. Resposta c.
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
99. A TC ainda é o método de imagem mais utilizado na prá-
H. influenzae H. influenzae S. aureus tica clínica para o estudo das doenças do tórax. Mesmo em
situações em que a RM pode ser considerada superior, a TC
Legionella sp.
acaba sendo realizada, principalmente devido a maior dispo-
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia in- nibilidade de equipamentos, maior rapidez na aquisição das
tensiva. Fonte: Diretriz de PAC, SBPT (2009).
imagens, maior difusão e aceitação entre clínicos e cirurgiões,
assim como apresenta a correlação anatômica mais bem co-
nhecida de modo geral. Portanto, as vantagens da TC são prin-
Em jovens, a maioria dos casos e PAC são secundários aos cipalmente sua alta resolução espacial, rapidez e simplicidade
patógenos atípicos e pneumococo. na realização do exame. No entanto, a TC utiliza radiação io-
A hemocultura deve ser reservada para a PAC grave e no nizante e, em muitas situações, existe a necessidade da injeção
caso de pacientes internados não-respondedores à terapêu- de meio de contraste iodado, o que faz do método um proce-
tica instituída, pois normalmente apresenta baixo rendimen- dimento não completamente inócuo.
to. Resultados falso-negativos são comuns, especialmente se As vantagens da RM consistem especialmente na ausência de
houve uso prévio de antibióticos, e raramente resultam em radiação ionizante, na maior resolução de contraste entre os
mudança de conduta. As amostras devem ser coletadas antes tecidos normais e patológicos e na utilização de meios de con-
do início ou da modificação do tratamento e não devem re- traste não iodados, principalmente os agentes a base de gado-
tardar a administração da primeira dose de antibiótico línio (Gd), que tem menor incidência de reações adversas e
complicações. A RM possui ainda maior sensibilidade ao uso
No caso da Legionella, existe a pesquisa do antígeno uriná- do contraste paramagnético quando comparada à TC contras-
rio, que possui, como vantagens, ser um teste simples, rápi- tada, sendo assim um método com maior acurácia nas avalia-
do e não influenciável pelo uso de antibióticos. O teste para ções vasculares, de perfusão tecidual e de lesões.
Legionella torna-se positivo a partir do primeiro dia da
No caso especificamente da tuberculose pulmonar, a RNM
doença e assim permanece durante semanas. A sua sensi-
não confere vantagens em relação à TC de tórax, seja em pa-
bilidade varia de 70 a 90%, com especificidade próxima de
cientes portadores ou não de AIDS.
100%. Como o exame detecta o antígeno de L. pneumophila
do sorogrupo 1 (sorogrupo mais prevalente), infecções por A pneumonia redonda é uma apresentação radiológica
outros sorogrupos, embora menos frequentes, podem não atípica de infecção pulmonar, sendo rara em adultos. Dos
casos de pneumonia, menos de 1% se manifesta como le-
ser identificadas.
são redonda e, quando ocorre, trata-se de um achado pre-
Com relação à antibioticoterapia recomendada na PAC, a fi- coce no curso da doença. Por esta razão, muitas vezes, a
gura abaixo resume as orientações do Consenso Brasileiro de história de tosse e sintomas respiratórios estão ausentes
PAC (SBPT, 2009): na apresentação inicial, dificultando o diagnóstico. Em-

180
bora pouco frequente, imagens radiológicas redondas so de desmame. Geralmente, para se considerar um paciente
ou ovais em crianças com sintomas infecciosos têm sido para extubação, como já citado acima, coloca a PSV entre 7-8
atribuídas a pneumonias. Nas crianças, os poros de Kohn cmH2O. A alternativa B e D estão corretas. Gabarito oficial A.
são pobremente desenvolvidos e o tecido conectivo dos
septos e alvéolos é escasso, o que contribui para produzir
áreas confluentes mais compactas e de margens delimita- 101. A história de infecções respiratórias e de amigdalite des-
das, mais frequentes nesta faixa etária. O principal agente de a infância é compatível com o diagnóstico de imunodefici-
etiológico das pneumonias é o Streptococcus pneumoniae, ência. Olhando os níveis de imunoglobulinas, podemos per-
embora outros, como Micoplasma pneumoniae, Clamidia ceber que os níveis de IgM e IgG encontram-se diminuídos.
pneumoniae, Legionela pneumophila, febre Q, possam estar Há uma variedade de doenças nas quais os números de cé-
implicados em menor frequência. lulas T e funções são normais: números de células B podem
A pneumonia estafilocócica constitui de 1 a 10% de todos ser baixos ou normais, mas os níveis de imunoglobulinas são
os casos de pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) e baixos. Esses são muito resumidamente sumarizados abaixo.
apresenta uma alta taxa de mortalidade. A apresentação radio- A imunodeficiência comum variável (ICV), antiga hipogama-
lógica é variada e inclui desde consolidação alveolar ou cavida- globulinemia ou disgamaglobulinemia, é uma das imunodefi-
de isolada até a presença de múltiplas consolidações, nódulos ciências primárias mais frequentes, com uma prevalência es-
cavitados, ou ainda um padrão miliar. Outras características timada de 1:10.000 a 1:50.000, afetando igualmente o sexo
observadas são a presença de pneumatoceles (mais comum em masculino e o feminino, com uma idade de apresentação na
crianças), pneumotórax, derrame pleural e rápida progressão segunda ou terceira década de vida. A maioria dos casos de
radiológica das lesões após a admissão hospitalar. Em um es- ICV é esporádica, mas, pelo menos 10% são familiares, com a
tudo que avaliou as características radiológicas da pneumonia predominância da herança autossômica dominante ou recessi-
estafilocócica em adultos e crianças, observou-se pneumatoce- va. Cursa com redução marcada dos níveis séricos de Imuno-
les em 41% dos casos, pneumotórax em 20%, derrame pleural globulina G (≤ 500 mg/dL em adultos), normalmente acom-
em um terço e consolidações bilaterais em 35 % dos casos. panhada de uma redução nos níveis de IgA; cerca de 50% dos
doentes apresenta ainda redução dos títulos de IgM. A ICV
A PAC por Klebsiella pneumoniae (bacilo gram negativo) é mais
possui os seguintes critérios diagnósticos:
comum em pacientes alcoólicos, diabéticos e com doença pul-
monar obstrutiva crônica e pode se manifestar por uma conso- Diminuição marcada (< 2 DP) na IgG ou IgA séricas em
lidação lobar com abaulamento da fissura. Resposta d. doentes que preenchem os seguintes critérios +;
Aparecimento da imunodeficiência numa idade > 2 anos;
100. Para se considerar o início do processo de desmame é ne- isohemaglutininas ausentes e/ou resposta pobre a vacinas;
cessário que a doença que causou ou contribuiu para a descom- Outras causas definidas de hipogamaglobulinemia excluídas.
pensação respiratória encontre-se em resolução, ou já resolvida.
Ou seja, a ICV clássica é idiopática; diferentemente da infec-
O paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmi-
ção pelo vírus HIV, que ao depletar as células CD4 auxiliares,
ca, expressa por boa perfusão tecidual, independência de va-
compromete a resposta humoral, que pode resultar em hipo-
sopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência
gamaglobulinemia.
de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com
repercussão hemodinâmica. Além disto, deverá ter adequada O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é baseado no de-
troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 senvolvimento de anticorpos anti-HIV após a exposição ao vírus.
cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios. Antes da realização da testagem para o HIV, é necessário re-
O índice de Tobin é calculado pela fórmula frequência respi- alizar aconselhamento pré e pós-teste, fornecendo informa-
ratória/volume corrente em litros. Valores próximos de 105 ções acessíveis sobre alguns aspectos tais como as formas de
indicam insucesso no processo de desmame da ventilação transmissão, significados dos resultados dos exames, período
mecânica, enquanto valores menores que 50 indicam prová- de “janela imunológica”. É necessário sempre obter o consen-
vel sucesso após extubação. timento do usuário ou de seu responsável.
O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacien- Os testes para detectar anticorpos anti-HIV podem ser clas-
tes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem sificados como:
ou não ser elegíveis para extubação. O teste de respiração espon- Ensaios de triagem: desenvolvidos para detectar todos os
tânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica indivíduos infectados;
mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É
realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente
Ensaios confirmatórios, desenvolvidos para identificar os
através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de indivíduos que não estão infectados, mas têm resultados
“T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pres- reativos nos ensaios de triagem.
são positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou Os testes de triagem se caracterizam por serem muito sensí-
com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. veis, enquanto os testes confirmatórios são muito específicos.
Na verdade, temos uma questão, MAL FORMULADA. A Testes com alta sensibilidade produzem poucos resultados
presença de contração do músculo esternocleidomastoideo falso-negativos, enquanto os testes com alta especificidade
sugere uso de musculatura acessória, ou seja, persistência de produzem poucos resultados falso-positivos.
desconforto respiratório, o que é incompatível com proces- Os ensaios de triagem utilizados no Brasil são denominados

181
Elisa e os ensaios confirmatórios utilizados são: Imunofluo- em 55% dos casos, de aspiração de secreção da nasoorofaringe
rescência indireta, Imunoblot e Western blot, conforme reco- colonizada por S. aureus, o que geralmente ocorre depois da
mendado na Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, infecção por influenza. A vacinação contra o vírus influenza
onde é preconizada a realização desses testes. deve ser dirigida a pessoas idosas (> 60 anos), pois se mostra
Anticorpos específicos contra o HIV começam a ser produzi- custo-efetiva nesses pacientes. Nos demais casos de pneumonia
dos após o contágio. No entanto, o tempo exato para seu apare- estafilocócica, a infecção pode ocorrer pela disseminação he-
cimento depende de vários fatores, relacionados ao hospedeiro matogênica, secundária à infecção de pele, tecidos moles e trato
e ao agente viral, dentre outros. Esses anticorpos podem estar genital depois de aborto séptico. Sua apresentação normalmen-
presentes em níveis baixos durante a infecção recente; todavia, te é grave, com um curso clínico que varia de subagudo a ful-
ensaios mais atuais – incluindo os ensaios de terceira geração minante, independente do estado de saúde prévio do paciente.
do tipo sandwich – podem detectar anticorpos nas primeiras As terapias orais comumente utilizadas no tratamento de MRSA
três a quatro semanas após a infecção. são a tetraciclina e a rifampicina (em terapia de combinação),
De acordo com Fiebig et al, o período de janela imunológica bem como a clindamicina, a linezolida e o sulfametoxazol-tri-
para detecção de anticorpos em um ensaio imunoenzimático metoprim (SMX-TMP, embora seu uso seja restrito em alguns
que detecte anticorpos da classe IgM é de 22 dias, para a detec- países). A clindamicina e a linezolida estão disponíveis tanto em
ção de antígeno p24, é de aproximadamente 17 dias; e detecção apresentação oral como em EV.
de RNA HIV, de 12 dias após o período de eclipse. Esse período Os dois componentes da terapia de combinação com SMX-
é caracterizado por marcadores virais indetectáveis em amostras -TMP inibem etapas sucessivas na biossíntese do folato. Esse
de sangue, podendo durar até sete dias após a exposição viral. antibacteriano recuperou popularidade devido à sua ativida-
O período total para a detecção de anticorpos, isto é, a janela de contra cepas isoladas de MRSA na comunidade, apesar de
imunológica, é a soma do período de eclipse (sete dias) e do serem necessários mais dados clínicos para avaliar completa-
período de detecção de anticorpos anti-HIV da classe IgM mente sua eficácia e segurança.
(22 dias), ou seja, em média 29 dias, já que em torno de 90% As tetraciclinas agem inibindo a síntese proteica bacteriana. A
das infecções são detectadas nesse período. boa biodisponibilidade oral e a penetração tecidual dessa clas-
Os ensaios de 4ª geração – que detectam o antígeno p24 e anticor- se de medicamentos (que inclui a doxiciclina e a minociclina
pos anti-HIV – podem reduzir o período de janela imunológica. de amplo espectro) as tornam uma opção para o tratamento
No entanto, é importante investigar, que em caso de reatividade ambulatorial das infecções por MRSA. Se a rifampicina for uti-
nesses testes, se a mesma é inerente à presença de anticorpos realizada para o tratamento de infecções por MRSA, costuma ser
lizando-se os testes confirmatórios, uma vez que o diagnóstico da em terapia de combinação, já que uma limitação da monotera-
infecção pelo HIV baseia-se na soroconversão completa. pia com rifampicina é o desenvolvimento de resistência.
Como o paciente possui uma hipogamaglobulinemia, torna-se Majoritariamente, as infecções de partes moles podem ser tra-
ainda mais difícil a identificação de anticorpos contra o vírus tadas com antibioticoterapia via oral, pois não apresentam cri-
HIV, o que pode ser solucionado com a solicitação de carga viral. térios para internação, assim são os casos de celulites e erisipelas
Melhor resposta: alternativa C. Resposta c. simples, bem como foliculites e impetigos. Muitas vezes, a dre-
nagem no próprio pronto socorro, como nos casos dos abscessos
cutâneos, é o tratamento de escolha. Contudo, se houver mani-
102. S. aureus resistente à oxacilina (MRSA) é conhecido, mun- festação sistêmica da infecção, caso o paciente com infecção de
dialmente, como causa importante de infecções nosocomiais, partes moles seja repleto de comorbidades ou haja necessidade
tendo adquirido papel de destaque pela sua multirresistência de desbridamento em centro cirúrgico ou ainda suspeita de fas-
aos antimicrobianos usualmente utilizados na terapêutica e ciítes necrotizantes, o paciente deve ser hospitalizado e iniciada
por sua fácil disseminação intra-hospitalar. O método mais antibioticoterapia endovenosa seguida do tratamento específico
comum de introdução de MRSA em uma instituição é através para as peculiaridades de cada uma. Resposta a.
da admissão de um paciente colonizado ou infectado e, uma
vez que esta bactéria tenha sido detectada em um determina-
do hospital, tende a persistir aumentando progressivamente a 103. A propedêutica pulmonar sugere a possibilidade de der-
sua prevalência. Apesar de não serem bactérias mais virulentas rame pleural ou atelectasia em hemitórax esquerdo. Pneumo-
que os isolados sensíveis, as infecções causadas por estes pa- tórax cursaria com timpanismo à percussão e, não, submaci-
tógenos implicam em terapêutica com drogas comumente de cez. Pouco provável estarmos diante de um derrame pleural
uso parenteral exclusivo, de toxidade e custo elevados. em uma situação de pós-operatório. É muito mais razoável que
Estudos recentes sugerem que a epidemiologia de MRSA pode a sintomatologia do paciente seja decorrente de uma atelecta-
mudar porque o isolamento destas cepas não está mais limitado sia, complicação pulmonar pós-operatória, relativamente fre-
ao ambiente hospitalar. Apesar da prevalência de colonização quente, em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e
por esta bactéria em pessoas não hospitalizadas e sem fatores anestesia geral, o que se explica pelo comprometimento na ex-
predisponentes ainda ser baixa, MRSA comunitário (SA-AC) pansibilidade diafragmática. Além disso, a própria obesidade
é um patógeno potencialmente emergente, com relatos em do paciente, ao propiciar a ocorrência de hipoventilação alve-
diversos países, incluindo descrição de surtos hospitalares. olar, aumenta ainda mais o risco de ocorrência de atelectasias.
A pneumonia estafilocócica constitui de 1 a 10% de todos os Como a paciente está evoluindo com desconforto respirató-
casos de pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) e apre- rio e alteração na propedêutica pulmonar, mesmo diante da
senta uma alta taxa de mortalidade. A infecção pode resultar, forte suspeita clínica de atelectasia, é necessária a solicitação

182
de radiografia de tórax não só para confirmação, mas tam- cardíacas associadas. Em um estudo recente, a pressão sistólica
bém para avaliação da gravidade da mesma. da artéria pulmonar maior que 38 mmHg, medida por catete-
Intercorrências como atelectasias tendem a responder a apli- rismo direito, correspondeu à pressão média da artéria pulmo-
cação de pressão positiva, que auxilia na abertura das vias aé- nar maior que 25 mmHg. Assim, pode-se considerar valores
reas colapsadas, o que é comumente realizado usando venti- de pressão sistólica da artéria pulmonar superiores a 35 mmHg
lação não-invasiva (paciente já se se encontra extubado após pelo ecocardiograma como sugestivos de hipertensão pulmo-
a gastroplastia). Resposta b. nar, porém faz-se necessária a confirmação através da medida
invasiva. Além da medida estimada da pressão arterial pulmo-
nar, outros achados sugestivos que corroboram o diagnóstico
104. Trata-se de um caso de hipertensão pulmonar, cuja de- de hipertensão pulmonar são: aumento de câmaras direitas,
finição requer a presença de uma Pressão Arterial Pulmonar insuficiência tricúspide, e movimento paradoxal do septo ven-
Média (PAPm) igual ou superior a 25 mmHg em repouso, tricular. Em fase mais avançada da doença pode haver dimi-
determinada por cateterismo cardíaco direito (CCD). Este nuição da complacência do ventrículo esquerdo.
exame além de confirmar presença ou não de hipertensão As provas de função pulmonar são também mandatórias, uma
pulmonar, é essencial para a elucidação da etiologia (diferen- vez que podem detectar distúrbios ventilatórios associados a
ciação entre hipertensão pulmonar pré-capilar e pós-capilar), várias doenças pulmonares (doença pulmonar obstrutiva crô-
além de permitir a identificação de shunts intracardíacos. nica, doenças intersticiais) que, aliadas à hipoxemia, podem
Os sintomas dos pacientes com hipertensão pulmonar são ines- ser a causa da hipertensão pulmonar. Também permitem ava-
pecíficos. A dispneia relacionada aos esforços é o sintoma mais liar alguns achados comuns na hipertensão pulmonar como a
precoce e frequente. Tem caráter progressivo e reflete a incapaci- redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono.
dade do sistema cardiovascular em aumentar o débito cardíaco A tomografia computadorizada de tórax permite a avaliação con-
no esforço. Outros sintomas que podem estar presentes são: fa- junta da circulação pulmonar (angiotomografia) e do parênqui-
diga, pré-síncope, síncope, dor torácica e palpitações. A síncope ma. Também auxilia nos diagnósticos diferenciais com o sarcoma
é considerada um marcador de gravidade e estes pacientes são de artéria pulmonar, compressão extrínseca dos vasos pulmona-
considerados classe funcional III ou IV. A hemoptise e a rouqui- res, mediastinite fibrosante, entre outras situações. O calibre da
dão (por compressão do nervo laríngeo recorrente por ramos artéria pulmonar, a relação artéria/brônquio e a presença de der-
dilatados da artéria pulmonar) são sintomas incomuns. rame pericárdico associam-se com a gravidade da HP.
Os achados do exame físico do paciente são bastante variáveis O tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo (TEPCH)
de acordo com o estágio da doença: desde um aspecto normal sempre deve ser excluído como causa de HP sem etiologia iden-
até a presença óbvia de sinais de insuficiência cardíaca direita tificada. Alguns achados tomográficos sugerem este diagnóstico:
(edema de membros inferiores, hiperfonese de P2, turgência aumento ventricular direito, dilatação de artérias pulmonares
jugular, hepatomegalia). centrais, presença de trombos excêntricos nos ramos centrais,
Na suspeita de hipertensão pulmonar, a abordagem diagnóstica áreas de infarto pulmonar e padrão em mosaico. Entretanto, a
envolve a resolução de alguns aspectos fundamentais: confirma- ausência destes achados não exclui o diagnóstico de TEPCH.
ção do diagnóstico de hipertensão pulmonar; exclusão de causas A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão em pacien-
associadas; e avaliação da gravidade. A confirmação do diagnós- tes com hipertensão pulmonar relacionada ao tromboem-
tico usualmente se inicia com a realização de exames comple- bolismo pulmonar crônico geralmente mostra um ou mais
mentares como o eletrocardiograma e o radiograma de tórax. segmentos com defeitos de perfusão, porém com ventilação
No eletrocardiograma os achados sugestivos são desvio do eixo preservada. Uma cintilografia normal torna o diagnóstico de
para a direita; detecção de onda P pulmonale; bloqueio do ramo TEPCH improvável. Em três estudos de cintilografia V/Q a
direito; relação R/S > 1 em V1; qR em V1; rSR’ em V1; e al- sensibilidade em diferenciar HAPI e TEPCH variou de 90 a
teração da repolarização ventricular nas derivações precordiais 100% e a especificidade de 94 a 100%. Apesar da cintilografia
direitas. Sinais de hipertrofia ventricular direita e desvio do eixo ainda ser o exame inicial de escolha para o diagnóstico de
para a direita são observados em 87 e 79% dos casos, respecti- TEPCH, subestima a sua gravidade.
vamente, nos pacientes com HAPI. Quanto maiores os níveis O reconhecimento dos distúrbios de sono como causa pos-
pressóricos na circulação arterial pulmonar, maior a sensibilida- sível de hipertensão pulmonar torna necessária a realização
de do eletrocardiograma na detecção destes achados sugestivos. da polissonografia para a exclusão deste diagnóstico em pa-
O radiograma de tórax é um método pouco sensível, que cientes que apresentem sintomas característicos. Mais recen-
permanece normal, principalmente nos pacientes assintomá- temente, tem-se sugerido a medida da saturação de oxigênio
ticos. Contudo, alguns achados podem ser sugestivos de hi- durante a noite como exame inicial, reservando-se a polisso-
pertensão pulmonar como aumento no diâmetro dos ramos nografia para uma segunda etapa.
da artéria pulmonar, abaulamento do arco médio e pobreza Exames laboratoriais são indicados para investigação de do-
vascular periférica. É também bastante útil para afastar diag- enças do tecido conjuntivo (fator antinúcleo e fator reuma-
nósticos secundários como doenças do parênquima pulmo- toide), avaliação da função tireoidiana e pesquisa do vírus da
nar ou anormalidades da caixa torácica. imunodeficiência humana (HIV).
O ecocardiograma bidimensional transtorácico com doppler é Nos pacientes com epidemiologia positiva para esquistossomo-
o método não invasivo mais sensível para investigação da HP, se, a investigação deve ser feita através da pesquisa de ovos pesa-
além de ser um instrumento valioso para a exclusão de causas dos no exame proatoparasitológico de fezes, biópsia de valva re-

183
tal, sorologia e ultrassonografia de abdome. Este exame também Os materiais devem ser colhidos e inoculados em frascos ana-
é importante para afastar a cirrose hepática com hipertensão eróbios de hemocultura, até o volume máximo permitido, que
portal, que caracteriza a hipertensão porto-pulmonar. é de 8 mL. Quando o material for sangue e líquidos biológicos,
Com relação ao tratamento, diversas medicações podem ser pode ser armazenado por um período de até 24 horas, à tem-
utilizadas no manejo da hipertensão pulmonar arterial: peratura ambiente, em frascos anaeróbios.
Prostaciclina intravenosa (epoprostenol); Não poderão ser utilizados para pesquisar micro-organismos
Bloqueadores dos canais de cálcio por via oral (apena
anaeróbios materiais provenientes de sítios que normalmen-
te participem da flora normal ou transportados inadequada-
para os pacientes com teste de vasorreatividade positivo);
mente. Resposta b.
Bloqueadores dos receptores de endotelina, que represen-
tam hoje uma das primeiras opções para o tratamento da
HAP (bosentana, por exemplo); 107. Abscesso pulmonar é uma coleção localizada de pus, con-
Inibidores das fosfodiesterases-5 (sildenafil, por exemplo). tida em uma cavidade originada da necrose subaguda do parên-
Resposta c. quima pulmonar, a qual foi causada por uma infecção microbia-
na prévia. Geralmente, é originado como aspiração de conteúdo
de orofaringe, levando à infecção pulmonar aspirativa e à infla-
105. A ventilação não-invasiva (VNI) refere-se ao uso de mação supurativa circunscrita seguida de necrose. Este material
ventilação com pressão positiva aplicada através de uma liquefeito tem tendência a se abrir no brônquio, eliminando-se
interface não-invasiva (máscara nasal, máscara facial), dispara o exterior (ocasionando a vômica), e originando uma cavi-
pensando, assim, a necessidade de uma interface invasiva dade com nível líquido. Outras vezes, o abscesso atinge a pleura,
(tubo endotraqueal ou traqueostomia). Promove melhora da podendo ocasionar empiema ou piopneumotórax. Uma lesão
dispneia, melhora das trocas gasosas, redução do trabalho necrótica escavada do parênquima pulmonar, com mais de 2
respiratório, prevenção de IOT em pacientes com iRpA. Na cm de diâmetro, é designada como abscesso; cavidades meno-
literatura, as principais indicações de VNI são: res, usualmente múltiplas, costumam fazer parte do que arbitra-
Exacerbação de DPOC, complicada por acidose respira- riamente se chama de pneumonia necrotizante.
tória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,30);
Quanto à classificação, os abscessos pulmonares podem ser clas-
Edema pulmonar cardiogênico; sificados em agudos ou crônicos, baseados na sintomatologia e
Insuficiência respiratória hipoxêmica; na duração. Com mais de 30 dias de evolução são considerados
Prevenção de insuficiência respiratória pós-extubação. crônicos, com a resposta inadequada ao tratamento clínico. Po-
dem ser únicos ou múltiplos: os únicos são os mais comuns e em
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecâ-
nica, a VNI possui algumas contraindicações, descritas a seguir: geral secundários à aspiração, localizando-se, portanto, nos seg-
mentos posteriores. Os abscessos múltiplos são geralmente de-
Rebaixamento do nível de consciência, sonolência, agita- correntes de embolia séptica e denominados de pneumonia ne-
ção, confusão ou recusa do paciente; crosante quando menores que 2 cm. Os abscessos pulmonares
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte va- podem também ser classificados em primários ou secundários.
sopressor, choque (PAS < 90 mmHg), ou arritmias complexas; Os primários seriam os provenientes de aspiração de material
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face; da orofaringe em indivíduos previamente sadios. Os secundá-
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição; rios seriam associados à obstrução brônquica por carcinoma
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos; broncogênico, ou por corpo estranho e a doenças sistêmicas que
comprometem a imunidade como a AIDS, transplante de ór-
Sangramento digestivo alto; gãos ou quimioterapia.
Infarto agudo do miocárdio;
Os grandes abscessos estão associados ao pior prognóstico.
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea su- Os abscessos com tamanho superior a 6 cm são preditores de
perior ou esôfago; falência na terapêutica clínica. Pacientes com múltiplos abs-
Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gás- cessos pulmonares permanecem por mais tempo internados,
trica, gravidez. porém, não estão associados à maior mortalidade. A maio-
Resposta d. ria dos abscessos está localizada no lobo inferior direito e tal
localização está correlacionada ao aumento da mortalidade.
106. Trata-se de quadro bastante sugestivo de pneumonia as- O quadro clínico pode ser indolente nos abscessos aspirativos
pirativa, precipitada por broncoaspiração em um paciente com e nos secundários, ou de início abrupto com sinais de processo
redução do nível de consciência (Rankin 5 - deficiência grave; inflamatório pulmonar agudo, nos casos que evoluem a partir
confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atende processos pneumônicos. Quando ocorre a cavitação, a ca-
ção constante de enfermagem). A opção B está incorreta, por- racterística pútrida da secreção facilita o diagnóstico. O início
que os materiais clínicos adequados para a realização da cultura costuma ser indolente, com febre, tosse seca, dor torácica, as-
de bactérias anaeróbias devem provir de cavidades fechadas do tenia, dispneia, emagrecimento e anemia. A dor torácica pode
nosso organismo (coleções líquidas, abscessos, sangue e líqui- ser um sintoma precoce e comum e está relacionada com o
dos biológicos em geral), ou seja, sítios estéreis, sem a presença processo inflamatório localizado na projeção do abscesso pul-
da microbiota normal. Não há valor de se colher escarro ou ma- monar. Após a necrose do foco pulmonar e a comunicação
terial de orofaringe para se realizar a cultura para anaeróbios. com a árvore brônquica, ocorre expectoração abundante e ge-

184
ralmente fétida, caracterizando a vômica. O hálito e a expecto- contra anaeróbios, em especial Bacteroides fragilis, quando
ração piossanguinolenta de odor pútrido denotam a presença comparada a outros agentes de primeira, segunda ou tercei-
de germes anaeróbicos. A hemoptise pode ocorrer em aproxi- ra gerações (embora o moxalactam também atue contra B.
madamente 10% dos casos, conferindo maior gravidade. fragilis, pode causar sangramentos, razão por que não é ro-
O tratamento deve ser orientado com base em duas grandes tineiramente utilizado na prática clínica). Em vista disso, a
cefoxitina é especialmente indicada para o tratamento de
pedras fundamentais: antibioticoterapia e drenagem da cavida-
certas infecções por anaeróbios em cavidade abdominal e em
de (drenagem postural). A antibioticoterapia deve ser orientada
abscessos de pulmão. Resposta a.
para Gram-negativos e anaeróbios. Embora haja controvérsias
quanto à duração do tratamento o “standard” é de 3 semanas,
levando-se sempre em conta a evolução clínica do pacien- 112. A discinesia ciliar primária é caracterizada por anorma-
te. Outros centros preferem manter a antibioticoterapia até o lidades ultraestruturais ciliares que comprometem a ativida-
momento em que a radiografia de tórax revela ou ausência de de ciliar normal, com consequências diretas sobre o clearance
lesões ou lesões residuais pequenas e estáveis. Por outro lado, mucociliar, predispondo a infecções respiratórias repetidas e
recomenda-se que a terapêutica seja prolongada por no míni- resultando em doença obstrutiva crônica do trato respira-
mo três semanas, a fim de se prevenir recidiva. Resposta b. tório. Sua prevalência é de aproximadamente 1:20.000, se-
guindo um padrão autossômico recessivo de transmissão. A
108. Sugerido pela British Thoracic Society, o escore CURP- tríade clássica de sinusopatia, bronquiectasia e situs inversus
65 baseia-se em variáveis representativas da doença aguda na está presente em aproximadamente metade dos pacientes,
PAC: confusão mental (escore < 8 no abbreviated mental test); constituindo a síndrome de Kartagener.
ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória > 30 ciclos/min., A síndrome de Löeffler corresponde a quadro de infiltrado
pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial dias- pulmonar migratório com eosinofilia sanguínea, com pouco
tólica < 60 mmHg; e idade > 65 anos. Pacientes com pontuação ou nenhum sintoma pulmonar. Os infiltrados pulmonares
de 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. são periféricos, com uma base pleural. Drogas e ascaridíase
Confusão não descrita = 0 ponto são os mais frequentes causadores dessa síndrome. Em um
terço dos casos, a eosinofilia pulmonar simples é idiopática.
Ureia não informada: considerar 0 ponto
O prognóstico é excelente, raramente sendo necessário o uso
R = frequência respiratória = 32 irpm = 1 ponto de corticosteroides, e a resolução espontânea ocorre em até
P = PA = 120 x 80 mmHg = 0 ponto 30 dias. Deve-se pesquisar parasitoses e o uso de drogas mes-
mo que haja resolução espontânea.
Idade 42 anos: 0 ponto
Síndrome de Horner caracteriza-se pela paralisia simpática
Em vista do exposto acima, esse paciente pode ser tradado
(gânglio estrelado), enoftalmia, ptose palpebral, miose pupilar
ambulatorialmente. Entre as opções sugeridas pela Diretriz
e perda da sudorese ipsilateral ao tumor de pulmão de locali-
Brasileira de PAC, poderíamos tratá-lo com amoxilina/clavu-
zação central e superior.
lonato, macrolídeos ou quinolona respiratória (levoloxacino/
moxifloxacino ou gemifloxacino). Como o mesmo já está em A síndrome de Boerhaave é a ruptura espontânea do esôfago,
uso de amoxicilina sem resposta, o mais correto seria a troca cursando com manifestação clínica variável, levando muitas
do antibiótico por uma quinolona respiratória. Resposta d. vezes a um diagnóstico tardio e à sérias complicações. A apre-
sentação clínica típica é de dor súbita, de localização torácica ou
epigástrica, após episódio de vômito antecedido por um abuso
109. Os agentes etiológicos ditos “atípicos” (Legionella sp, alimentar e ou alcoólico. Normalmente está associada com en-
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) respon- fisema cervicomediastinal e na forma da tríade de Mackler (vô-
dem por 1/3, aproximadamente, dos casos de pneumonia ad- mito, dor torácica, enfisema subcutâneo). A hematêmese não é
quirida na comunidade e causam doença com diversos níveis um sinal fidedigno de ruptura, pois foi demonstrada em apenas
de gravidade. Resposta d. 30% de casos. Resposta d.
110. Os principais vírus associados a ocorrência de bron- 113. A posição supina (0°) predispõe à aspiração e ao desen-
quiectasias são o adenovírus, influenza, sarampo e varicela. volvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica
Resposta a. (PAVM). Vários trabalhos têm mostrado que pacientes em posi-
ção supina têm risco aumentado de ocorrência de microaspira-
111. A cefazolina e a cefalotina são cefalosporinsa de pri- rações a partir do conteúdo gástrico, quando comparados com
meira geração, apresentando boa atividade contra bactérias outros em posição semirrecumbente (45°). A administração de
Gram-positivas e ação muito menos expressiva contra os ger- nutrição enteral na posição supina está associada à PAVM. Os
mes Gram-negativos. Exceção feita ao Enterococo, Staphylo- pacientes devem ser mantidos em posição semissentada (30-
coccus aureus meticilinorresistente e Staphylococcus epider- 45°) em preferência à posição supina para prevenir aspiração,
midis, a maioria dos cocos Gram-positivos é suscetível a elas. especialmente se estiver recebendo alimentação enteral.
O cefprozil corresponde a uma cefalosporina de segunda A nutrição enteral deve ser preferida sobre a parenteral, no sen-
geração, de modo semelhante à cefoxitina. Esta última, en- tido de reduzir as complicações relacionadas ao uso de cateteres
tretanto, tem como mérito possuir atividade mais intensa intravenosos centrais e para prevenir atrofia vilosa de refluxo

185
da mucosa intestinal, que aumenta o risco de translocação bac- Os critérios gasométricos mais amplamente difundidos como
teriana. Dez estudos revelaram que alimentação com sonda indicadores de intubação traqueal são:
intestinal está associada a menor regurgitação gastroesofágica, PaO2 < 60 mmHg (ou SaO2 < 90%), mesmo após oferta de
quando comparada com uso de sonda gástrica. Sete estudos oxigênio sob máscara;
mostraram que está relacionada à redução de incidência de
PaCO2 > 55 mmHg (exceto em pacientes cronicamente re-
pneumonia, mas não demonstraram redução de mortalidade.
tentores de gás carbônico), sobretudo quando determinam
Embora várias metanálises recentes tenham demonstrado que acidose respiratória (pH menor que 7,30 a 7,25).
o uso de “descolonização seletiva do trato digestivo” está as-
Os critérios gasométricos devem ser encarados apenas
sociada com redução significativa da incidência de PAVM e como diretrizes gerais. Muitas vezes, pacientes com valores
baixos índices de mortalidade hospitalar, especialmente em ainda aceitáveis de gases arteriais, mas clinicamente des-
pacientes cirúrgicos, o risco de alterar a microbiota na unidade confortáveis e, principalmente, sem perspectiva de melhora
local tem limitado a recomendação na prática clínica. no curto prazo, devem ser prontamente intubados. Deve-se
A técnica de aspiração das secreções deve obedecer a algumas lembrar que a intubação traqueal pode ser um procedimen-
recomendações básicas, o que implica a diminuição na inci- to de difícil execução e sua realização ainda com um certo
dência das pneumonias adquiridas no hospital e, consequen- grau de reserva funcional do paciente é desejada. O contrá-
temente, na morbimortalidade: rio também pode ocorrer, ou seja, um paciente já com in-
dicação gasométrica para intubação, mas com perspectivas
Deve ser realizada por demanda, ou seja, quando necessário, de melhora da condição responsável pela IRpA em curto
e não em horários preestabelecidos. (Grau C) espaço de tempo, pode ter o procedimento protelado, desde
Lavar as mãos antes da aspiração dos pacientes. (Grau A) que sob rigorosa vigilância clínica e da saturação da hemo-
globina pelo oxigênio.
Não há recomendação para o uso de luvas estéreis para reali-
zar o procedimento. (Grau A) Entre as condições clínicas que indicam intubação em pacien-
te com IRpA, independentemente dos achados da gasometria
Quando a opção recai sobre o sistema de aspiração aberto, as arterial, destacam-se:
sondas utilizadas devem ser estéreis. (Grau A)
Nível de consciência rebaixado, impedindo o controle adequa-
O líquido utilizado para a remoção das secreções deve ser do do paciente sobre a patência de suas vias aéreas superiores;
estéril. (Grau A)
Falência cardiocirculatória concomitante: choque circulató-
Não há preferência sobre o sistema fechado de multiuso ou o rio, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves;
sistema aberto de aspiração. Apesar de o sistema fechado apre-
sentar facilidade de manuseio para a equipe assistencial, não há Paciente com grande trabalho respiratório, com taquipneia per-
sistente e utilização da musculatura acessória da respiração, para
evidências de que seu uso diminua a incidência de PAH, quan-
manter valores limítrofes na gasometria arterial (observe que
do comparado com o sistema aberto de aspiração. (Grau B)
não existe determinado valor de frequência respiratória para se
O frasco de colheita do aspirador deve ser trocado entre pa- indicar a EOT, de modo que cada caso deve ser individualizado).
cientes distintos. (Grau A)
Além disso, diante de doença de base grave e irreversível (neo-
O uso de cânulas endotraqueais com dispositivo de aspiração plasia metastática), é importante que se defina o prognóstico do
contínua de secreção acumulada em região infraglótica mos- paciente, antes de se proceder à EOT, caso contrário, só se pro-
trou diminuição na incidência de PAVM e, portanto, o seu longará o sofrimento do paciente e de sua família. Resposta e.
uso deve ser recomendado. (Grau B)
Descontaminação orofaringeana com clorexedine ou clorexe- 115. Na verdade, após a realização da entubação orotraque-
dine e colistina reduz e retarda o desenvolvimento de PAVM al, por exemplo, por um quadro de insuficiência respiratória
nos pacientes sob VM. (Grau B) aguda, é prudente se fixar a FiO2 do paciente em 100%. Após a
O uso de antiácidos e de antagonistas tipo 2 da histamina estabilização do paciente, à beira-leito, como o paciente se en-
e IBP reconhecidamente diminui a incidência de úlcera de contra com oximetria de pulso, pode-se aos poucos reduzir a
estresse em pacientes graves. Entretanto, esta medida profi- FiO2 do paciente até níveis aceitáveis, de modo que a saturação
lática aumenta o risco de pneumonia associada à ventilação de O2 mostre pelo menos 92%. Naturalmente, é necessário co-
mecânica (PAVM) devido à redução da acidez gástrica e o letar gasometria arterial para comprovação dos níveis de oxi-
consequente aumento da colonização gástrica por bactérias genação (maior acurácia que a oximetria de pulso) e verifica-
patogênicas. Sucralfato tem sido postulado como um agente ção da presença ou não de distúrbios acidobásicos. Resposta c.
alternativo, por não diminuir a acidez gástrica. Resposta a.
116. Diversos mecanismos emergentes de resistência aos an-

114. A indicação da intubação traqueal para ventilação me- timicrobianos foram recentemente descritos e alguns deles
cânica deve ser baseada em critérios clínicos, embora alguns são de difícil detecção pelas metodologias laboratoriais de
parâmetros gasométricos auxiliem nessa decisão. É óbvio que rotina. Embora exista uma grande variedade de mecanismos
a ventilação mecânica não cura nenhuma doença, assim como de resistência aos antibióticos betalactâmicos, um dos me-
a hemodiálise não cura nenhum problema renal, constituindo, canismos mais importantes é a produção de betalactamases,
apenas numa terapia de suporte/substituição, até que a cause que são enzimas capazes de hidrolizar o anel betalactâmico
responsável pela falência orgânica seja controlada e revertida. de penicilinas, cefalosporinas e outros antimicrobianos re-

186
lacionados, tornando-os inativos. Entre estes, destacamos a 119. O abscesso pulmonar consiste numa coleção localizada de
produção de betalactamases de espectro ampliado (Exten- pus, contida em uma cavidade originada da necrose subaguda
ded-Spectrum Betalactamase: ESBL), principalmente em al- do parênquima pulmonar, desencadeada por infecção micro-
gumas espécies de bactérias Gram-negativas. biana prévia. Geralmente ocorre a partir de aspiração de con-
As ESBL hidrolizam as cefalosporinas (exceto as cefamici- teúdo de orofaringe, levando à infecção pulmonar aspirativa e à
nas) e os monobactâmicos, não hidrolizando, entretanto os inflamação supurativa circunscrita seguida de necrose. A rigor,
carbapenêmicos. A ação hidrolítica destas enzimas é bloque- define-se abscesso pulmonar como lesão necrótica escavada do
ada pelos inibidores de betalactamase (ácido clavulânico, sul- parênquima pulmonar, com mais de 2 cm de diâmetro; cavida-
bactam e tazobactam). des menores, usualmente múltiplas, costumam fazer parte do
O tratamento de pacientes com infecções causadas por cepas que que arbitrariamente se chama de pneumonia necrotizante.
produzem ESBL fica limitado a poucos agentes de amplo espec- A flora dos abscessos pulmonares é geralmente polimicrobiana.
tro de ação, os quais poderão também falhar diante de micro-or- Os anaeróbios, identificados em cáries dentárias e focos de gen-
ganismos que produzem múltiplas betalactamases, que associa- givite-se, constituem nos principais patógenos encontrados nos
das produzem múltipla resistência. Somente alguns antibióticos
abscessos pulmonares de pacientes imunocompetentes (30%),
betalactâmicos conservam sua atividade frente às enterobactérias
podendo estar associados a germes aeróbicos, constituindo o que
produtoras de ESBL. Os carbapenêmicos (ex.: meropenem) são
se chama de flora mista. Os anaeróbios são os principais germes
os antibióticos mais efetivos, uma vez que essas drogas são muito
resistentes à hidrólise por este tipo de enzima. Resposta e. responsáveis pela necrose. É pouco frequente a participação de
germes aeróbicos, isoladamente, nos abscessos pulmonares, exce-
to em pacientes imunodeprimidos, diabéticos, usuários crônicos
117. Deve-se pensar no diagnóstico de vasculite pulmonar de corticoide, transplantados, portadores de neoplasia e AIDS.
naqueles pacientes que apresentarem hemoptise e/ou sangra- Atenção: o abscesso por Nocardia e Rhodococcus é encontrado
mento alveolar e naqueles com nodulações e/ou opacidades quase que exclusivamente em indivíduos com imunodeficiência.
pulmonares múltiplas, em especial quando escavadas e/ou
justapleurais, e principalmente quando acompanhadas de Com relação à epidemiologia, são mais frequentes no sexo
doença sistêmica. A poliarterite nodosa, a crioglobulinemia masculino, relação 3:2, provavelmente por sua relação com
e a arterite de células gigantes não promovem acometimen- consumo de álcool. São muito mais comuns em pacientes com
to pulmonar. O quadro acima é muito sugestivo de vasculite condições dentárias ruins e os seguintes fatores predisponen-
ANCA-associada, com destaque para a granulomatose de tes para aspiração: sequela prévia de AVC, história de convul-
Wegener, cujo diagnóstico é baseado em critérios clínicos, ra- são, incapacidade de coordenação de deglutição, alcoolismo,
diológicos, sorológicos e anatomopatológicos. A recomenda- demência senil ou Alzheimer; doenças neuromusculares; uso
ção atual da Academia Americana de Reumatologia é o pre- de sonda nasogástrica; traqueostomias; neoplasia de esôfago,
enchimento dos critérios diagnósticos publicados em 1990: anestesia geral e refluxo gastroesofágico. Resposta e.
1) inflamação nasal ou oral; 2) nódulos, infiltrados fixos ou
cavitações na radiografia simples de tórax; 3) hematúria mi-
croscópica ou mais de cinco eritrócitos por campo de grande 120. O quadro descrito é compatível com penumonia eosino-
aumento; 4) biópsia evidenciando necrose parenquimatosa, fílica. Trata-se de uma entidade clínica rara, caracterizada por
vasculite e inflamação granulomatosa (a vasculite, em geral, infiltração alveolar e intersticial eosinofílica de causa desco-
envolve pequenas artérias e veias, mas pode acometer vasos nhecida. Pode ocorrer em qualquer idade, porém o pico de in-
maiores; o infiltrado inflamatório consiste de neutrófilos, lin- cidência encontra-se na quinta década de vida, predominando
fócitos, plasmócitos, células gigantes e eosinófilos). no sexo feminino numa proporção de 2:1.
A síndrome de Churg-Strauss geralmente inicia-se com sinto- Os pacientes apresentam sintomas alguns meses antes do
mas alérgicos respiratórios (asma é um critério obrigatório) diagnóstico, como dispneia progressiva, tosse, febre baixa,
seguidos de infiltração eosinofílica tecidual e, finalmente, com fadiga, sudorese noturna e moderada perda de peso. A tosse,
vasculites de veias e artérias de pequeno calibre. Resposta d. que é geralmente seca no início, podendo ser produtiva mu-
coide com a evolução da doença, é um sintoma quase uni-
versal. A dispneia é geralmente leve ou moderada. Hemop-
118. O quadro é indicativo de tromboembolismo pulmonar tise e sintomas extrapulmonares não são comuns. Cerca de
grave associado à instabilidade hemodinâmica, configuran- dois terços dos pacientes apresentam antecedentes de atopia.
do indicação precisa de trombólise, seja, por exemplo, com História prévia de asma esteve presente em 52% dos casos
na série de Marchand et al. Insuficiência respiratória necessi-
alteplase ou estreptoquinase. Entretanto, devido à presença
tando ventilação mecânica é muito rara na PEC (pneumonia
no caso de sangramento ativo (úlcera péptica sangrante), essa eosinofílica crônica).
opção fica descartada, restando apenas como opção a remo-
A eosinofilia no escarro e no LBA é frequente, porém eosi-
ção manual do trombo/êmbolo na artéria pulmonar esquerda
nofilia periférica e IgE sérica elevada não estão presentes em
(embolectomia pulmonar) com colocação de filtro de veia cava
todos os casos. Eosinofilia sanguínea é demonstrada em 60 a
inferior (para prevenir novos episódios de tromboembolismo 90% dos pacientes, enquanto eosinofilia no LBA geralmente
venoso). Observe no descrito acima que existe edema isolado ocorre em todos os casos. A radiografia de tórax caracteris-
no MIE, compatível com provável TVP. Este tema será melhor ticamente mostra consolidações homogêneas, geralmente
abordado no módulo da Cardiologia. Resposta c. bilaterais, na periferia do pulmão. Este padrão é descrito por

187
muitos autores como sendo o reverso da imagem do edema 122. Inicialmente, é importante ressaltar que estamos dian-
pulmonar. O infiltrado pulmonar é migratório em até 25% te de pneumonia relacionada a cuidados de saúde (forma de
dos casos. Cavitação, atelectasias e derrame pleural são raros. pneumonia hospitalar), que se caracteriza pelas seguintes ca-
A remissão espontânea da PEC raramente ocorre, podendo racterísticas: pacientes residentes em asilos ou tratados em
inclusive evoluir para padrão de fibrose pulmonar. Cortico- sistema de internação domiciliar, pacientes que receberam
terapia é o tratamento de escolha. A rápida resposta ao corti- antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos
costeroide é característica na PEC, sendo o teste terapêutico 30 dias precedentes à atual infecção, pacientes em terapia re-
frequentemente utilizado para estabelecer o diagnóstico. Fa- nal substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em ca-
lha na resposta ao tratamento deve alertar o médico para a ráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias
possibilidade de outros diagnósticos. Rápida melhora clínica, antes da infecção.
funcional e radiológica após o uso de corticoide tem sido re- Utilizando-se o critério CURP-65, pacientes com escore de 0
latada em todas as séries. A completa regressão dos sintomas ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tra-
ocorre em duas ou três semanas e a normalização da radio- tados no domicílio, os demais devendo ser internados. Em
grafia dentro de dois meses. outras palavras, confusão mental, ureia elevada (> 50 mg/
Atualmente, o tratamento inicial é realizado com prednisona dL), taquipneia (> 30 irpm) e hipotensão (PAS < 90 ou PAD
na dose aproximada de 40 mg/dia por 10 a 14 dias, seguido < 60 mmHg) são dados que, isoladamente, indicam interna-
de esquema de doses regressivas por no mínimo seis meses. ção do paciente. No caso em questão, a paciente apresenta a
Evidência clínica, hematológica ou radiológica de recidiva idade > 65 anos (1 ponto), confusão mental (1 ponto), hipo-
da doença ocorre em grande parte dos pacientes (48 a 80%) tensão arterial (PAS < 90 e/ou PAD < 60 mmHg – 1 ponto),
quando há suspensão ou diminuição da dose da medicação. FR > 30 irpm (1 ponto), totalizando 4 pontos, ou seja, com
As recidivas da doença permanecem, no entanto, pronta- indicação absoluta de internação hospitalar. Apesar de não
mente responsivas à corticoterapia. termos a dosagem de ureia, a presença da mesma não alte-
Penicilina G e/ou clindamicina, como tratamento empírico, raria a conduta.
estão indicadas para tratamento de abscesso pulmonar, sen- Em pacientes com internação hospitalar por pneumonia, in-
do esse diagnóstico descartado pela ausência de indícios de dica-se inicialmente a via parenteral, o que é reforçado neste
aspiração e pela ausência de imagem compatível (cavidade caso pelo quadro confusional da paciente. Resposta a.
com nível hidroaéreo). A anfotericina B e o sulfametoxazol-
-trimetoprim podem ser utilizados para o tratamento das
infecções fúngicas, como, por exemplo, a paracoccidioido- 123. Questão mal formulada. Trata-se provavelmente de um
micose, cuja forma clínica mais comum é a crônica (tipo caso de exacerbação infecciosa grave de DPOC (paciente
adulto), que responde por mais de 90% dos pacientes, e se fumante, com alterações no tórax decorrentes de hiperinsu-
apresenta principalmente em adultos entre os 30 e 60 anos flação – aumento do diâmetro anteroposterior do tórax). A
de idade, predominantemente, do sexo masculino. A doença gasometria arterial denota acidose respiratória importante,
progride lentamente, de forma silenciosa, e pode levar anos devido à presença de pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg, con-
até que seja diagnosticada. Os achados radiológicos incluem figurando, provavelmente, insuficiência respiratória crônica
lesões nodulares, reticulares, infiltrados tipo pneumônico, fi- agudizada, provavelmente secundária a uma pneumonia
brose e até mesmo cavitações. O achado mais característico (secreção amarelada + tosse produtiva + febre). Além disso,
é a presença de infiltrados reticulonodulares bilaterais, even- como existe retenção renal de bicarbonato, pode-se dizer que
tualmente peri-hilares e simétricos, que geralmente poupam já existe compensação metabólica, porém sem que a mesma
ápices e bases. Lesões cavitárias ocorrem em campos médios seja suficiente, uma vez que o pH encontra-se consideravel-
dos pulmões e são irregulares, pequenas, podendo ocorrer mente reduzido (acidemia).
isoladas ou agrupadas. Resposta c. Em pacientes obstrutivos, a redução do broncoespasmo, com
a utilização de broncodilatadores inalatórios, e a eliminação
das secreções é essencial para a melhora da ventilação e, con-
121. Não é uma pergunta sobre pneumonia, mas tem
sequentemente, da eliminação de CO2. A gasometria forne-
implicações com as doenças causadas por Streptococcus cida na questão está incompleta, não temos dados relaciona-
pneumoniae. Vacinação antipneumocócica é recomendada dos à PO2 e SatO2, o que nos dificulta quanto à decisão pelo
para crianças acima de 2 anos de idade e adultos, com alto suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, o que torna a
risco de desenvolver doenças ou complicações decorrentes alternativa D a mais incorreta. Resposta d.
da infecção pneumocócica. Estão incluídos nesta catego-
ria: idosos sadios (acima de 65 anos); crianças acima de
2 anos ou adultos com patologias crônicas como doenças 124. A presença na descrição do caso de estertores loca-
cardiovasculares ou pulmonares, asplenia funcional ou lizados (lobo superior direito), entre as opções, é compa-
pós-esplenectomia, anemia hemolítica hereditária, doen- tível com o diagnóstico de broncopneumonia bacteriana.
ça de Hodgkin, mieloma múltiplo, cirrose, diabete melito, As pneumonias virais resultam comumente em pneumo-
síndrome nefrótica, síndrome da imunodeficiência adqui- nites, resultando num acometimento pulmonar mais di-
rida, transplantes de órgãos e outros estados associados à fuso. Crises de asma cursam com taquipneia, aumento do
tempo expiratório, desconforto respiratório, associando-
imunossupressão.
-se tipicamente com a presença de roncos e/ou sibilos,
A presença de derivação ventriculoperitonial está associada ao principalmente expiratórios. Nas crises de ansiedade, é
risco aumentado de meningite por S. aureus, S. epidermidis e al- comum o achado de hiperventilação, o que resulta em ta-
guns Gram-negativos (incluindo Pseudomonas spp). Resposta e. quipneia, porém sem alterações na ausculta pulmonar. In-

188
toxicação por ferro resulta em hemossiderose e, não, nos 129. O achado de candidíase oral em paciente jovem, com
sintomas descritos acima, além de ser de evolução bem quadro de insuficiência respiratória aguda e intersticial
mais insidiosa. Resposta a. difuso bilateral é bastante sugestivo de pneumocistose.
Em vista disso, deve-se solicitar sorologia para HIV e, se
possível, realizar broncoscopia com lavado broncoalveo-
125. Pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas, lar e biópsia. Introduzir o quanto antes Bactrim® em as-
como asma e DPOC, tendem a apresentar mais comumente sociação com uma quinolona respiratória (o que também
complicações pulmonares diante de insultos infecciosos, como cobre patógenos atípicos) até que se tenha o resultado da
pneumonia, o que se explica, em parte, pela exacerbação da pró- sorologia e do LBA. Não há informações no caso para se
pria doença de base. As outras opções não têm qualquer cabi- suspeitar de infecção por S. aureus. O Pneumococo, como
mento nesta questão. Resposta b. agente etiológico de pneumonia, associa-se geralmente à
padrão alveolar (consolidação) e, não, intersticial, como
126. A presença de cianose implica aumento do teor de hemo- descrito no caso. Tuberculose pulmonar não costuma cur-
globina reduzida, decorrente de hipoxemia (neste caso, decor- sar com a descrição radiológica acima, além de apresentar
rente de distúrbio da relação V/Q). Apesar de não estar dispo- geralmente uma evolução mais indolente, com relato de
nível a oximetria de pulso ou mesmo o resultado de coleta de tosse seca ou produtiva, febre, sudorese noturna por algu-
gasometria arterial, este achado já é suficiente para a instalação mas semanas, antes de o paciente procurar atendimento
o quanto antes de oxigênio inalatório. Resposta d. médico. Resposta d.
127. O delirium comporta-se como uma desordem mental, 130. A pneumonia necrosante (PN) é uma complicação grave
de início agudo e flutuante. De acordo com o Confusion Me- da pneumonia, sendo mais frequente em adultos. Acredita-se
thod Assessment Method (CAM), o delirium mostra-se com: que a PN seja causada por enzimas proteolíticas liberadas por
micro-organismos que acabam destruindo o parênquima pul-
1. Início agudo
monar ou por uma resposta inflamatória exacerbada, mediada
2. Déficit de atenção por citocinas (resultado da interação entre agente e hospedei-
3. Pensamento desorganizado ro). O agente mais frequentemente envolvido na patogênese da
PN em adultos e crianças é o Pneumococo, seguido do Asper-
4. Alteração do nível de consciência (o nível de consciência pode
gillus spp., Legionella spp. e Staphylococcus aureus. Resposta c.
estar diminuído ou pode flutuar entre sonolência e hipervigilân-
cia, porém o paciente não é capaz de manter a atenção por certo
período de tempo). 131. Questão mal formulada. Pelo escore de Fine et al (PSI),
Para o diagnóstico de delirium ser feito, os critérios 1,2,3 ou temos as seguintes informações:
1,2 e 4 devem estar presentes. Os pacientes podem cursar Idade: 60 pontos
com hipoatividade ou agitação psicomotora. Resposta b.
Presença de Neoplasia: 30 pontos
Frequência respiratória > 30 irpm: 20 pontos
128. Devido ao fato de a pneumonia por Legionella não
apresentar características específicas, tanto nas manifesta- Frequência cardíaca ≥ 125 bpm: 10 pontos
ções clínicas como nas radiológicas, além do alto grau de Somando-se os pontos acima, temos total = 120 pontos, fa-
suspeição, são necessários testes laboratoriais especializa- zendo com o que o paciente pertença à classe IV de risco, se-
dos para se estabelecer o diagnóstico de certeza. Observe gundo a estratificação proposta pele escore de Fine. Observe
a tabela abaixo: a tabela a seguir:
Utilidade dos testes especializados para o Classe Pontos Mortalidade, % Local sugerido
diagnóstico de doença dos legionários de tratamento
Teste Sensibili- Especifici- I - 0,1 ambulatório
dade (%) dade (%)
II 70 0,6 ambulatório
Cultura de escarro 80 100
III 71-90 2,8 ambulatório ou
IFD de escarro 33 a 70 96 a 99 internação breve
Antígeno urinário** 70 100 IV 91-130 8,2 internação
Sorologia – IFI (ELISA) 40 a 60 96 a 99 V > 130 29,2 internação
IFD: imunofluorescência direta no esfregaço de escarro. *Específico só para
L. Pneumophila sorogrupo 1.
Neste caso, recomenda-se como antibioticoterapia empírica
O antígeno urinário para Legionella é particularmente útil de- a associação de betalactâmico + macrolídeo ou quinolona
vido ao fato de ser mais fácil obter-se uma amostra de urina do respiratória. A comprovação da etiologia da PAC não resulta
paciente do que uma amostra de escarro adequada, e, também, em menor mortalidade, quando comparada com a antibioti-
pelo fato de o resultado poder ser obtido em algumas horas. A coterapia empírica adequada e instituída precocemente. Nos
sensibilidade é a mesma de outros testes, tem a vantagem de fi- casos de PAC grave com falência do tratamento empírico,
car positivo por meses após o episódio de pneumonia e de não a identificação etiológica e o tratamento direcionado asso-
ser afetado pelo uso de antibióticos específicos. Resposta d. ciam-se a menor mortalidade; por outro lado, não se deve re-

189
tardar a instituição do tratamento em função da realização de malidade radiológica. Utiliza-se, em geral, o ponto de corte de
exames para a identificação etiológica. Não se pode afirmar 103 UFC/mL para diferenciação entre colonização e infecção.
que o Pneumococo é improvável como agente etiológico deste O circuito do ventilador pode ser uma fonte de patógenos. Um
caso, sobretudo por ser o patógeno mais frequente em todas bom número de estudos prospectivos, randômicos e controla-
as casuísticas de pacientes com PAC. Resposta a. dos, demonstrou que o aumento da frequência de trocas dos
circuitos de ventiladores não diminui a incidência de PAVM.
Por outro lado, a formação de condensado com acúmulo de
132. Por definição, os imunodeprimidos são suscetíveis
líquido contaminado por patógenos do próprio paciente, pode
tanto às infecções habituais e oportunistas. Estas últimas
ser fonte de infecção para o mesmo. Deve-se evitar desvio
são consideradas as provocadas por germes com pouca
inadvertido de líquidos do circuito para o tubo, ou de volta
virulência nativa para hospedeiros normais, e só se desen-
para o umidificador, especialmente durante manobras realiza-
volvem, muitas vezes, de forma agressiva, na presença de
imunodepressão; são exemplos Pneumocystis carinii (jirove- das para modificar o decúbito do paciente, e ao se elevar a gra-
ci) e citomegalovírus. Como a questão só se refere a bacté- de lateral do leito, quando se utiliza nebulização. Com relação
rias tipicamente causadoras de PAC, inclusive em pacientes ao uso de trocadores de calor e umidade, ou de umidificadores
imunocompetentes, e como o patógeno mais comum na convencionais de passagem, um recente estudo multicêntrico
etiologia da PAC atualmente ainda é o Streptococcus pneu- não demonstrou nenhum impacto que demonstre a superiori-
moniae (Pneumococo), temos a alternativa C como resposta dade de um dispositivo sobre o outro, quanto à incidência de
correta. Resposta c. PAVM. O uso de filtros trocadores de calor e de umidade pode
ser problemático em pacientes hipersecretivos ou com outras
contraindicações (hemoptise). Resposta a.
133. A pneumonia hospitalar (PH) é aquela que ocorre após
48 h da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade
de internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando 134. Apesar de o Pneumococo ser o agente etiológico mais ob-
à intubação endotraqueal e VM; podendo, entretanto, ser en- servado, de modo geral, em pacientes com PAC, neste caso, a
caminhada para tratamento em UTI, quando se apresenta ou etiologia pneumocócica torna-se bem menos provável, devido
evolui de forma grave. Dentro deste conceito, deve ser con- ao fato de a paciente encontrar-se com calendário vacinal atuali-
siderado o tempo de incubação médio característico de cada zado. De acordo com o calendário oficial de vacinação da crian-
germe. Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prog- ça do Ministério da Saúde, a vacina antipneumocócica deve ser
nósticas, a PH tem sido classificada quanto ao tempo decorri- administrada no primeiro semestre de vida, no total de 3 (três)
do desde a admissão até o seu apare cimento. A PH precoce é doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é
a que ocorre até o quarto dia de internação, sendo considerada
de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencial-
tardia a que se inicia após cinco dias da hospitalização.
mente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é mínimo de seis meses após a 3ª dose. Tuberculose pulmonar,
aquela que surge 48-72 h após intubação endotraqueal e ins- geralmente, apresenta curso mais indolente, além de acometer
tituição da VM invasiva. De modo similar, a PAVM também mais frequentemente os lobos superiores. Não há razões para
é classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que
se suspeitar de etiologia estafilocócica. Pneumonia viral cursa
ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM, sendo a
geralmente com infiltrados intersticiais, sendo menos frequente
PAVM tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação
e VM. Estudo nacional prévio, que avaliou a mortalidade em que a incidência de infecções por M. pneumoniae.
PAVM, atribui a esta condição aumento de 25% da letalidade. O M. pneumoniae é a principal causa da síndrome de pneu-
A via principal para a entrada de micro-organismos no trato res- monia atípica, responsável por 10 a 20% das pneumonias
piratório inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe. adquiridas na comunidade e de pelo menos 50% dos casos,
Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da secreção se considerados apenas crianças e adultos jovens. Esse qua-
que se acumula acima do balonete do tubo. Outros reservatórios dro clínico geralmente ocorre de forma esporádica, podendo
potenciais são as cavidades sinusais, e o trato digestivo superior, haver surtos epidêmicos em grupos selecionados, como em
embora ainda persistam controvérsias a esse respeito. núcleos familiares, escolas ou quartéis. Embora a manifesta-
A recuperação de patógenos das vias aéreas inferiores não é sufi- ção clínica da infecção pelo M. pneumoniae mais lembrada
ciente para o diagnóstico de pneumonia. Do ponto de vista prá- seja a síndrome de pneumonia atípica, só uma minoria dos
tico, as técnicas invasivas de diagnóstico etiológico são aquelas infectados se apresenta dessa forma (5 a 10%). A maioria
ligadas à fibrobroncoscopia, destacando-se o LBA, o LBA prote- dos casos manifesta-se como infecção de vias aéreas supe-
gido e o escovado protegido (EP). Estes procedimentos devem riores ou traqueobronquite (75%). Em 15 a 20% dos casos a
ser realizados conforme técnica padronizada para pacientes em infecção é subclínica. Crianças com menos de cinco anos de
VM, e por profissional qualificado. O líquido recolhido por as- idade tendem a apresentar doença de vias aéreas superiores,
piração é encaminhado para cultura quantitativa, utilizando-se, enquanto adolescentes e adultos jovens mais frequentemente
em geral, o ponto de corte de 104 unidades formadoras de colô- desenvolvem bronquite ou pneumonia.
nias (UFC/mL), para diferenciação entre colonização e infecção,
com sensibilidade de 73 ± 18% e especificidade de 82 ± 19%. O O quadro costuma ser leve, insidioso e autolimitado. Os sinais
escovado protegido (EP) é realizado por meio da introdução de e sintomas iniciais mais comuns são astenia, febre, cefaleia e
uma escova protegida por cateter plástico, selada na sua extre- mialgia, seguidos por faringite não exsudativa, adenopatia cer-
midade distal, que é posteriormente liberada, até o leito distal de vical, rouquidão, otalgia, coriza e tosse seca. Pode haver sen-
um subsegmento escolhido previamente, de acordo com a anor- sação de frio, embora calafrios sejam raros. Na pneumonia a

190
tosse prolongada pode tornar-se produtiva, inclusive com he- Em pacientes com pneumocistose, no início do tratamento
moptoicos, hipersensibilidade da traqueia e dor torácica, po- o quadro respiratório pode piorar devido ao processo infla-
rém raramente ocorre dor pleurítica verdadeira, mesmo quan- matório causado pelo tratamento da pneumocistose, sendo
do há derrame pleural associado. Nas crianças pode haver indicado corticoterapia, para diminuir este processo infla-
tosse paroxística seguida de vômitos simulando a coqueluche. matório em duas condições: PaO2 < 70 mmHg e/ou gradien-
Os achados radiológicos são diversos e geralmente bem mais te alvéolo arterial > 35. A dose recomendada é de 80 mg de
expressivos que o exame clínico sugere. Na maioria das vezes prednisona por 5 dias, seguido por 40 mg pelos próximos 5
observa-se infiltrado intersticial com predileção pelos lobos dias e depois 20 mg ao dia pelos próximos 11 dias, totalizan-
inferiores, especialmente à direita, podendo haver, também do 21 dias de tratamento.
consolidações alveolares. Adenopatia hilar uni ou bilateral é De acordo com os últimos consensos de pneumonia, exis-
mais comum em crianças (30%). Pequeno derrame pleural te uma nova entidade conhecida como pneumonia rela-
ocorre em 5 a 25% dos casos, mas grandes derrames são ra- cionada a cuidados de saúde (forma de pneumonia hos-
ros. Nos casos complicados pode haver pneumotórax, pneu- pitalar), que se caracteriza pelas seguintes características:
matoceles, abscessos e, mais raramente, padrão de síndrome pacientes residentes em asilos ou tratados em sistema de
de angústia respiratória aguda (SDRA). Resposta e. internação domiciliar, pacientes que receberam antimi-
crobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30
dias precedentes à atual infecção, pacientes em terapia
135. Não há qualquer contraindicação para o uso de VNI em
renal substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em
pacientes com PAC, devido à presença de comorbidades. En-
caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90
tre as contraindicações da VNI, temos:
dias antes da infecção. Resposta e.
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confu-
são ou recusa do paciente;
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medi- 136. Pneumocistose, mesmo com a DHL elevada, torna-se
camento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < pouco provável devido à radiografia de tórax mostrar-se nor-
90 mmHg), arritmias complexas; mal; ao mesmo tempo, não há indícios que o paciente seja
imunodeprimido. Não há clínica compatível com embolia,
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face; razão pela qual não há necessidade de anticoagulação. Por
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição; outro lado, o paciente acima apresenta sinais/sintomas com-
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos; patíveis com infecção viral, o que é reforçado pela presen-
ça de leucopenia ao hemograma. Ao mesmo, considerando
Sangramento digestivo alto;
as alternativas disponíveis e tendo como informação que o
Infarto agudo do miocárdio; paciente não foi vacinado para H1N1, temos que considerar
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea supe- essa possibilidade, mesmo que não haja menção na questão
rior ou esôfago; de qualquer epidemiologia referente a contato com pessoas
acometidas pelo H1N1.
Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gás-
trica, gravidez. Segundo o Ministério da Saúde, um paciente deve ser con-
siderado suspeito de infecção pelo vírus influenza H1N1 se
Sugerido pela British Thoracic Society, o critério CURP-65 ba-
apresentar febre alta de maneira repentina (> 38ºC) + tosse,
seia-se em variáveis representativas da doença aguda na PAC:
podendo estar acompanhadas de um ou mais dos seguintes
confusão mental (escore ≤ 8 no Abbreviated Mental Test);
sintomas: dor de cabeça, dor muscular, dor nas articulações
ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min,
ou dificuldade respiratória e:
pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastó-
lica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos (existe também o CRB-65, Apresentar sintomas até 10 dias após sair de países que
apresentado de forma mais simplificada, já que não considera reportaram casos pela Influenza A (H1N1) ou
a dosagem de ureia). Nesse escore, cada variável representa 1 Ter tido contato próximo, nos últimos 10 dias, com uma
ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respectivamente. pessoa classificada como caso suspeito de infecção huma-
No quadro abaixo, encontram-se os principais patógenos en- na pelo novo subtipo de Influenza A (H1N1).
volvidos na PAC, também divididos conforme a gravidade Diante de caso suspeito ou provável, deve-se internar o pa-
do curso clínico: ciente em isolamento respiratório. Para o tratamento de
PAC ambula- Internados Internados em infecção humana pelo vírus da Influenza A(H1N1), está in-
torial (leve) (não em UTI) UTI (grave) dicado o uso do medicamento Oseltamivir somente para os
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
casos que se enquadrarem nas definições de caso suspeito,
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram- provável ou confirmado e que tenham idade igual ou supe-
C. pneumoniae C. pneumoniae -negativos rior a 1 ano. A utilização do medicamento deve ser realizada
Vírus respi- Vírus respi- H. influenzae em, no máximo, até 48 horas a partir da data de início dos
ratórios ratórios Legionella sp. sintomas (início dos sintomas há 1 dia segunda a questão
H. influenzae H. influenzae S. aureus acima). A dose recomendada é de 75 mg/2 vezes ao dia por 5
Legionella sp. dias para indivíduos com idade superior a 1 ano. Portanto, a
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia intensiva. melhor resposta é a alternativa C. Resposta c.

191
137. Paciente se mantém refratária à administração de penici- surgem sintomas como a dispneia de esforço e astenia. Em
lina cristalina, com opacidades radiológicas migratórias. Além fases mais avançadas, pode surgir insuficiência respiratória,
disso, possui eosinofilia periférica importante, sugerindo infes- com dispneia aos mínimos esforços e até em repouso, sendo
tação parasitária (não há qualquer descrição no caso de que a frequente a hipoxemia nessa fase, às vezes acompanhada de
criança seja atópica). Entre os parasitas que podem promover baqueteamento digital. O quadro pode evoluir para cor pul-
ciclo pulmonar, temos: A. lumbricoides, S. stercoralis, A. duode- monale crônico. O diagnóstico está fundamentado na histó-
nale, Taneia sp., S. mansoni e a microfilária. Entre as manifesta- ria clínico-ocupacional, na investigação do local de trabalho,
ções pulmonares observadas nas parasitoses intestinais, pode- no exame físico e pelas alterações encontradas nos exames de
mos destacar a Síndrome de Loeffler (pneumonia eosinofílica imagem. Resposta c.
– diagnóstico deste caso), nódulos pulmonares, dispneia, bron-
coespasmo e, mais raramente, derrame pleural. Resposta c. 139. Entre os patógenos presentes nos casos de pneumo-
nia associada à ventilação mecânica (PAV), especialmente
138. A fibrose pulmonar idiopática é uma doença de caráter nos casos diagnosticados após 5 dias de entubação e ven-
progressivo e insidioso com sobrevida média, a partir do mo- tilação mecânica, destacam-se a Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp., entrobactérias multiresistentes, S. aureus
mento do diagnóstico, de 4 a 6 anos. Uma das suas principais
oxacilina-R, etc. Nesta situação, é indicada, portanto, a
características é o desenvolvimento de infiltrados intersticiais
utilização de antibióticos com ação antipseudomonas: ce-
com predomínio em bases pulmonares com dispneia progres-
falosporinas de 4ª geração, betalactâmicos + inibidores da
siva e piora da função pulmonar. A apresentação típica é de
betalactamase (piperacilina-tazobactam), carbapenêmicos,
dispneia aos esforços com tosse seca, que aparece usualmente
quinolonas (ciprofloxacino).
na 5ª a 6ª década de vida e é mais frequente em homens que
em mulheres. Sintomas associados incluem febre baixa e mial- A cefalotina (cefalosporina de 1ª geração), oxacilina (beta-
gias, que são incomuns e, em raros casos, podem preceder o lactâmico indicado para cobertura de S. aureus oxa-S) e clin-
aparecimento de dispneia. Os pacientes apresentam estertores damicina (usada na suspeita de infecção por anaeróbios) não
bibasilares teleinspiratórios em velcro. O baqueteamento digi- tem indicação para tratamento da PAV. Resposta c.
tal é descrito em cerca de 50% dos pacientes.
As bronquiectasias cursam geralmente com tosse produtiva 140. A formação do empiema pode ser dividida, do ponto de
e história de infecções respiratórias de repetição, não tendo, vista evolutivo, em três fases distintas:
a princípio, relação com tabagismo ou com exposição a tra- Estágio I (fase aguda ou exsudativa): caracterizada por
balhos em olarias. um rápido acúmulo de líquido estéril como resposta à
A DPOC tem como principal fator de risco o tabagismo, com reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desi-
dispneia tipicamente agravada aos esforços. É verdade que o pa- drogenase láctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da
ciente apresenta história tabágica importante. O achado de ester- normalidade, estando a mobilidade pulmonar e da pleura
tores à ausculta pulmonar, em associação com redução bilateral visceral preservadas. Tratamento: a drenagem fechada é a
dos limites pulmonares (quando se esperaria observar hiperin- opção mais adequada, com o dreno introduzido às cegas
suflação pulmonar sinalizada por aumento do diâmetro antero- no espaço pleural, na maioria das vezes sob anestesia lo-
posterior do tórax) torna esse diagnóstico menos provável. cal. A referência anatômica para drenagem pleural é o 4º
ou 5º espaço intercostal junto à linha axilar média.
A silicose é a principal pneumoconiose no Brasil, causada
por inalação de poeira de sílica livre cristalina (quartzo). Estágio II (fase fibrinopurulenta ou de transição): em que
Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formação de se observa um líquido pleural mais turvo, um aumento
nódulos isolados nos estágios iniciais e nódulos conglomera- progressivo dos valores da DHL e do número de leucóci-
dos e disfunção respiratória nos estágios avançados. Atinge tos, contrapondo-se a uma redução dos níveis de glicose
trabalhadores inseridos em diversos ramos produtivos: e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fago-
citose dos leucócitos. Nesta fase é possível a identificação
Na indústria extrativa (mineração subterrânea e de su-
de germes e, caracteristicamente, inicia-se a deposição de
perfície); uma rede de fibrina por sobre a pleura visceral e parietal.
No beneficiamento de minerais (corte de pedras, brita- Há a formação de septações ou loculações pleurais e con-
gem, moagem, lapidação); sequente imobilização parcial do pulmão. Tratamento:
Em fundições; está recomendada a drenagem torácica associada ou não
a agentes fibrinolíticos ou a videotoracoscopia.
Em cerâmicas, em olarias;
Estágio III (fase crônica ou de organização): ocorre caso não
No jateamento de areia; se adote nenhuma atitude terapêutica em 3 a 4 semanas após
Cavadores de poços; início do processo patológico. Cursa com líquido pleural es-
pesso e francamente purulento. Níveis de glicose abaixo de
Polimentos e limpezas de pedras etc. 40 mg/dL e pH menor do que 7 são características bioquími-
Os sintomas, normalmente, aparecem após períodos longos cas desta fase. A fibrina é progressivamente substituída por
de exposição, cerca de 10 a 20 anos. É uma doença irrever- fibroblastos, o que determinará imobilização do pulmão ou
sível, de evolução lenta e progressiva. Sua sintomatologia “encarceramento pulmonar”. Tratamento: as opções para o
inicial é discreta – tosse e escarros. Nesta fase não se obser- tratamento da fase crônica estão restritas à drenagem aberta,
va alteração radiográfica. Com o agravamento do quadro, decorticação pulmonar e toracoplastia, basicamente. Alter-

192
nativas como mioplastias, omentoplastias e também a este- sintomas cardiológicos (como arritmias e insuficiência cardía-
rilização da cavidade empiemática pós pneumonectomia, ca congestiva), glomerulonefrite, pancreatite e alterações neu-
como proposto por Clagett, 1963, compõem o restante das rológicas (como encefalites, mais comum em crianças).
alternativas terapêuticas para a fase crônica. A drenagem
A melhor abordagem terapêutica é com o uso de macrolídeos,
aberta tem sido indicada como o método de escolha para
esta fase, visto ser um procedimento de mínima morbidade sendo a droga de escolha a azitromicina, na dose de 500 mg
e mortalidade, reduzindo o período de hospitalização des- por via oral por 5 dias. Outras opções terapêuticas são outros
tes pacientes. Para os casos de insucesso da pleurostomia e macrolídeos, como claritromicina e as fluoroquinolonas (levo-
assegurada a existência do parênquima pulmonar potencial- floxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino). Resposta d.
mente expansível, que permita a total ocupação do espaço
pleural, indica-se a decorticação pulmonar. A indicação de
toracoplastias, omentoplastias ou mioplastias (utilização de 143. A hemocultura deve ser reservada para pacientes com
retalhos musculares), com o intuito de obliteração da cavi- PAC grave e no caso de pacientes internados não respondedo-
dade, fica restrita aos casos de persistência de espaço pleural res à terapêutica instituída, pois normalmente apresenta baixo
residual sem perspectiva de expansão pulmonar. Resposta d. rendimento. Resultados falso-positivos são comuns, especial-
mente se houve uso prévio de antibióticos, e raramente resul-
tam em mudança de conduta. As amostras devem ser coletadas
141. Existem diversos critérios propostos para avaliação da antes do início ou da modificação do tratamento e não devem
necessidade de tratamento hospitalar em casos de PAC, sen- retardar a administração da primeira dose de antibiótico.
do os dois mais utilizados: o critério de Fine e cols (também
conhecido como PSI) e o CURP-65. Apesar de muito utilizada na prática médica, o benefício da
coleta de escarro no manejo inicial da PAC ainda é contro-
O PSI estratifica o paciente em 5 categorias de risco, com as
verso. Constituem obstáculos à sua realização a necessidade
categorias I a II indicando tratamento ambulatorial, III a V
de coleta de forma adequada de amostra, a não uniformiza-
requerendo internação hospitalar, com a categoria V indi-
cando, inclusive, internação em UTI. É pouco prático, sendo ção das técnicas de preparação dos espécimes, a variabilida-
necessário para seu cálculo a pesquisa de diversos fatores de- de da habilidade de interpretação do examinador e a inexis-
mográficos, dados de exame físico e laboratoriais. tência de um padrão ouro de diagnóstico microbiológico de
PAC. Além disso, como limitações, nem todos os pacientes
O outro critério utilizado é o CURP-65, inclusive adotado pela
têm expectoração, não permite a visualização de patógenos
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Re-
atípicos, e as culturas de escarro só devem ser valorizadas
quer a pesquisa dos seguintes fatores: confusão mental, ureia
elevada (> 50 mg/dL), frequência respiratória > 30 irpm, hipo- se há correlação clínica com o patógeno identificado, uma
tensão arterial c/ PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg e vez que pode haver contaminação por bactérias que comu-
idade acima de 65 anos. A ausência desses fatores ou a presença mente colonizam as vias aéreas superiores. Consideram-se
de um positivo (se for apenas a idade superior a 65 anos) indi- válidas para cultura amostras com menos de 10 células epi-
ca tratamento ambulatorial; por outro lado, a presença de pelo teliais e mais de 25 células polimorfonucleares por campo
menos dois dos fatores acima implica internação hospitalar. de pequeno aumento.
O principal mecanismo de resistência aos betalactâmicos (o
142. Devemos suspeitar de pneumonias por germes atípicos nos que inclui as penicilinas) refere-se à modificação das PBPs
casos em que os sintomas são insidiosos, há febre baixa, o leuco- (Penicillin-binding proteins). Resposta a.
grama encontra-se normal e, principalmente, quando há sinais
e sintomas ditos extrapulmonares, como artralgias e alterações
144. A paciente não apresenta histórico de comorbidades,
dermatológicas, presentes no caso em questão. O principal diag-
encontra-se orientada, sem dispneia, com oximetria de pulso
nóstico etiológico para este caso é o Mycoplasma pneumoniae.
normal, sinais vitais estáveis, indicando, assim, que a mesma
A pneumonia causada por Micoplasma apresenta uma parti- não apresenta critérios para internação hospitalar, podendo
cularidade muito importante, que é a anemia hemolítica au- ser tratada ambulatorialmente. A tabela abaixo mostra os
toimune, identificada geralmente pela anemia e reticulocitose principais patógenos a serem aqui considerados e que antibi-
leves, aumento de DHL e bilirrubina indireta, em associação ótico prescrever nesta situação.
com presença de Coombs direto positivo. Isso ocorre, pois os
anticorpos produzidos contra os antígenos glicolipídicos pre-
sentes no Micoplasma podem agir como autoanticorpos, de- PAC S. pneumoniae 1) Azitromicina 500 mg
vido à reação cruzada com antígenos presentes nas hemácias. Ambulato- Micoplasma 1x/3 d ou 500 mg 1º
Nestes casos, os autoanticorpos são da classe IgM (especifica- rial (leve) pneumoniae dia+ 250 mg 4 dias
mente um anti-I), possuindo melhor atuação em temperaturas Clamydia ou claritromicina 500 2x/d 7 d
mais baixas, razão pela qual são chamados de anticorpos frios Sem pneumoniae 2) Amoxacilina 500 mg 3x dia
comorbi- Vírus 7 dias (com o uso de betalac-
ou crioaglutininas. A maioria dos casos cursa com hemólise
dades respiratórios tâmico isolado, considerar a
clinicamente não significativa, porém, a produção das crioa- H. influenza possibilidade de uma falha a
glutininas ocorre em aproximadamente 60% dos casos. cada 14 pacientes tratados).
Outras manifestações que podem ocorrer por mecanismos
autoimunes, embora bem menos frequentes, são: poliatrtrites, Resposta a.

193
145. Em pacientes com SDRA / SARA, o índice PaO2/FiO2 146. Em indivíduos jovens, o quadro clássico de pneumonia ad-
deve ser inferior a 200. quirida na comunidade (PAC) geralmente envolve a presença
de febre, tosse (geralmente produtiva com escarro purulento),
A presença de gasometria arterial indicando PaCO2 > 50 mmHg
e, muitas vezes, dor pleurítica. Além disso, a radiografia de tórax
e um PaO2 < 60 mmHg indica insuficiência respiratória do tipo mostra alterações compatíveis na grande maioria das vezes.
II (por hipoventilação alveolar) exigindo como tratamento a
suplementação de O2 (de modo a manter a SpO2 em pelo me- Em pacientes idosos, esses sintomas são bem menos frequen-
tes, e mesmo a radiografia de tórax pode mostrar poucas al-
nos 92%), identificação e remoção do fator causal e aplicação de
terações, sobretudo em pacientes desnutridos, desidratados
ventilação não invasiva. e imunodeprimidos. Nessa faixa etária, é mais comum a
Um das causas, por exemplo, deste tipo de insuficiência respi- presença de prostração, queda do estado geral, redução do
ratória é a intoxicação por opiáceos (morfina, por exemplo), o apetite, desânimo e delirium. Às vezes, pode-se identificar,
que pode melhorar dramaticamente com a administração de do ponto de vista semiológico, apenas redução do murmúrio
naloxone. A não resposta ao tratamento clínico ou a piora do vesicular em determinada região do pulmão e aumento da
paciente são indicativos de provável entubação orotraqueal. frequência respiratória; a febre pode estar ou não presente.
Em outras palavras, o quadro de PAC em pacientes geriátri-
Na estratégia ventilatória de pacientes com insuficiência res- cos pode ser bastante inespecífico, não tendo dados que indi-
piratória, para reduzir a ocorrência de barotrauma e volu- quem especificamente a presença de pneumonia. Resposta c.
trauma, preconiza-se a utilização de volume corrente inferior
a 6 mL/kg de peso ideal e pressões de plateau do sistema res- 147. Trata-se um quadro clássico de pneumonia adquirida
piratório abaixo de 30 cmH2O, podendo se tolerar, caso seja na comunidade (PAC), uma vez que a paciente apresenta clí-
necessário, níveis elevados de PaCO2, conceito este conheci- nica compatível (dor pleurítica há 3 dias e febre) e radiografia
do como hipercapnia permissiva. compatível (consolidação em base de hemitórax direito).
Uma das contraindicações para a realização da VNI é a pre- Neste caso, os principais agentes etilógicos a serem conside-
sença de rebaixamento do nível de consciência. Outras con- rados são S. pneumoniae, patógenos atípicos, H. influenza.
traindicações incluem: confusão ou recusa do paciente, ins-
O Pneumococo, além de ser o agente etiológico mais comum de
tabilidade hemodinâmica, obstrução da via aérea superior ou
acordo com diversas casuísticas de PAC, tipicamente associa-
trauma de face, distensão abdominal (com náuseas e vômi- -se a este padrão radiológico (consolidação), acometendo um
tos), sangramento digestivo alto, pós-operatório recente de segmento ou lobo. O Mycoplasma pneumoniae pode provocar
cirurgia de face, presença de arritmias complexas. padrão alveolar ou intersticial (infiltrado reticulonodular), aco-
Em pacientes com exacerbação aguda de DPOC evoluindo metendo mais frequentemente as bases pulmonares. A Chla-
com acidose respiratória, a ventilação não invasiva está for- mydia pneumoniae tende a provocar padrão radiológico seme-
malmente indicada, uma vez que previne entubação, melhora lhante ao do M. pneumoniae, geralmente promovendo área de
sobrevida e reduz tempo de internação hospitalar. Resposta e. consolidação localizada, focal ou homogênea. Resposta d.

Questões para treinamento
7 Asma, DPOC e temas gerais
NEM O MELHOR REMÉDIO DO MUNDO FARÁ EFEITO SE VOCÊ NÃO O TOMAR.

E como cidadãos, não gostamos de tomar nossos medicamentos. Como pacientes, somos todos iguais a Randall
McMurphys, o estranho no ninho, que esconde os comprimidos embaixo da língua, pensando que está enganando a
enfermeira. Um papo sobre dar um tiro no próprio pé psicológico.
– BEN STILLER
Santa Casa-SP – R1 – 2016 Qual a recomendação para a prescrição de broncodi-

1. Ao passar no corredor do PS de um hospital primário, latadores para esse paciente?
você é chamado por um paciente que esta realizando a) substituir tiotrópio por nebulização com ipratrópio
inalação, o homem tem 86 anos, tabagista e etilista, b) substituir tiotrópio por salmeterol spray com espa-
você pergunta para o paciente se ele está melhor e o çador
mesmo fala que a falta de ar piorou. Você prontamen- c) manter tiotrópio e associar nebulização com formo-
te o leva para a sala de emergência. Ao examinar o terol
doente você nota tiragem intercostal, MV+ Bilateral d) manter tiotrópio e associar salbutamol spray com
com roncos difusos e estridor laríngeo, saturação de espaçador
74%. Neste momento você indica:
a) nova inalação com acetilcisteína e suplementação de
oxigênio
b) nova inalação com bromidrato de fenoterol e suple- SURCE – R1 – 2016
mentação de oxigênio 3. Ao atender a uma criança de 12 anos, com histórico
c) nova inalação com bromidrato de fenoterol e bro- de asma, o médico identifica a gravidade da doença:
meto de ipratrópio, além de suplementação de oxi- 1) sintomas diários, mas não contínuos;
gênio 2) sintomas noturnos de chiado comuns, mais que
d) indica IOT após realização de cloreto de suxametô- uma vez por semana;
nio 3) crises frequentes;
e) indica traqueostomia com anestesia local 4) uso de broncodilatador mais de duas vezes por se-
mana e menos de duas vezes por dia.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Qual das alternativas abaixo contém os medicamen-
tos mais adequados para o caso em questão?
a) aerossol pressurizado contendo corticoide inalató-
SURCE – R1 – 2016 rio mais bambuterol por via oral
2. Homem de 62 anos, com diagnóstico de doença pul- b) inaladores de pó contendo beta agonista de longa
monar obstrutiva crônica (DPOC) em tratamento ação mais corticoide inalatório
com tiotrópio inalatório, procura Unidade de Pron- c) Inaladores de pó contendo beta agonista de longa
to Atendimento (UPA) referindo dispneia e aumento ação mais montelucaste por via oral
da expectoração com cor clara há 3 dias. Ao exame, d) aerossol pressurizado contendo beta agonista de
encontra-se com pulso de 95 ppm, frequência respira- longa ação mais montelucaste por via oral
tória de 24 irpm, oximetria digital com SpO2 de 90% e
com sibilos expiratórios difusos à ausculta pulmonar.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
195
IAMSPE – R1 – 2016 AMRIGS – R1 – 2016

4. Alguns dados da história clínica de uma pessoa asmá- 7. A Hipertensão Pulmonar (HP) constitui temida com-
tica indicam um maior risco de evolução para uma plicação encontrada em muitos recém-nascidos. So-
crise de asma quase fatal ou fatal, exceto: bre essa doença, é CORRETO afirmar que:
a) asma lábil, caracterizada por variabilidade acentua- a) há queda da resistência vascular pulmonar, com
da da função pulmonar shunts para a direita e congestão pulmonar resultante
b) má percepção do grau de obstrução por parte do paciente b) os eventos fisiopatológicos da HP decorrem de lesão
c) presença de doença do refluxo gastroesofágico estrutural pulmonar
d) baixo nível socioeconômico c) a hérnia congênita de diafragma atenua os efeitos
e) intubação prévia por asma vasculares pulmonares e sistêmicos da HP
d) acidose respiratória é o achado gasométrico caracte-
rístico da HP
e) O padrão de circulação observado é semelhante ao
FMABC – R1 – 2016 do feto, com hipoxemia de difícil controle
5. Um paciente de 65 anos, ex-fumante de 60 anos/
maço, é portador de DPOC em tratamento estável há  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dois anos com associação de corticóide inalatório e
broncodilatador inalatório de longa duração (LABA).
UNIOESTE – R1 – 2016
Tem história de duas exacerbações da DPOC no últi-
8. Escolar de oito anos de idade é atendido na emergên-
mo ano e dispneia aos pequenos esforços. Assinale a
cia com história de tosse e coriza há 24 horas, que evo-
alternativa CORRETA:
luiu para dispneia nas últimas seis horas. Mãe relata
a) estratégias terapêuticas e preventivas devem ser pro-
que a criança tem asma controlada, não usa cortico-
postas para tentar reduzir as exacerbações, pois estas
esteroide inalatório ou oral e nunca necessitou de in-
têm impacto na evolução da doença
b) o paciente é portador de DPOC grave e deve ser en- ternação. Exame físico: dispneia, tiragem subcostal,
caminhado para uso de oxigenoterapia contínua e FR: 40 irpm; FC: 144 bpm; SatO2 de 89%; PFE < 30%,
reabilitação pulmonar comunicando-se somente com frases curtas. Segundo
c) estes pacientes devem receber corticoide sistêmico, as Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, esta
com finalidade de melhora dos sintomas, e preven- crise pode ser classificada como:
ção das crises a) leve
d) as teofilinas não devem ser indicadas nesse paciente, b) grave
pois tem alto risco de cardiotoxicidade c) moderada
d) muito grave
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) moderada/grave

AMRIGS – R1 – 2016
6. Em relação às exacerbações agudas da Doença Pul-
monar Obstrutiva Crônica, analise as seguintes as- UNAERP – R1 – 2016
sertivas: 9. Paciente de 28 anos, não fumante, com quadro de
I. No manejo inicial, a suplementação com oxigênio asma brônquica e infecção respiratória de repetição
deve ser feita com o objetivo de manter a SaO2 > 90%. desde a infância. Antecedentes de sarampo na infân-
II. O paciente deve ser avaliado quanto à gravidade do cia. Últimas internações com infecção respiratória e
quadro, considerando para tal a presença de hiper- exacerbação de asma. A radiografia de tórax mostra
capnia, confusão mental e disfunção ventilatória. espessamento de paredes brônquicas. Assinale a op-
Nesses casos, o paciente deve ser hospitalizado para ção de melhor hipótese diagnóstica.
otimizar o manejo. a) asma e bronquiectasias
III. O uso de ventilação não invasiva nos pacientes com hi- b) bronquiolite respiratória
percapnia (PaCO2 > 45 mmHg) reduz a mortalidade e a c) aspergilose broncopulmonar alérgica
necessidade de intubação e ventilação mecanica invasiva. d) asma e tuberculose pulmonar
IV. Para os pacientes que necessitam de internação hos-
e) infecção fúgica
pitalar, a prescrição de corticoides não reduz a per-
manência hospitalar e nem o tempo de recuperação,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
apenas diminui a recorrência de novas exacerbações.
Quais estão CORRETAS?
a) apenas I e II PUC-PR – R1 – 2016
b) apenas II e III 10. Em uma paciente asmática estável, com sintomas
c) apenas III e IV ocorrendo mais de três vezes por semana, com espiro-
d) apenas I, II e III metria compatível, virgem de tratamento, a terapêu-
e) apenas II, III e IV tica deve basear-se em:
a) corticoide inalatório, com ou sem associação a bron-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA codilatadores orais

196
b) corticoide sistêmico, com ou sem associação a bron- com sintomatologia de dispneia, suspeita clínica de
codilatadores inalatórios asma pelo seu médico assistente, radiografia de tórax
c) corticoide inalatório, com ou sem associação a bron- normal, apresenta os seguintes valores em espirome-
codilatadores inalatórios tria: CV = 3,56 63%* VEF1 = 3,05 63%* VEF1/CVF =
d) broncodilatadores inalatórios, com ou sem associa- 0,86 (normal) VEF1/CV = 0,86 (normal) FEF/CVF =
ção a corticoide inalatório 1,06 (normal).
e) antileucotrieno associado a corticoide sistêmico * abaixo do limite inferior previsto de referência para
a população brasileira. Sem normalização na CV e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA CVF após broncodilatador e com pressões respira-
tórias normais. Levando-se em conta os parâmetros
acima relatados, o laudo deste teste será:
IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2016 a) distúrbio ventilatório combinado
11. O tabagismo é o principal, mas não único fator de ris- b) distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida
co associado ao desenvolvimento da DPOC. Sobre o c) distúrbio ventilatório restritivo
assunto, assinale a alternativa CORRETA. d) distúrbio ventilatório inespecífico
a) a exposição aos poluentes atmosféricos associa-se à
predominância de enfisema  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) a deficiência de alfa 1 antitripsina pode causar en-
fisema com características especiais: início precoce,
ser panlobulado e mais predominante nos lobos in- FMABC – R3 Clínica Médica – 2016
feriores 15. O diagnóstico da asma é eminentemente clínico, no
c) a progressão da doença pode ser avaliada apenas entanto alguns exames complementares podem ser
pelo VEF1 úteis. Em relação a esses exames podemos afirmar:
d) metade dos tabagistas desenvolve a doença a) a medida do pico de fluxo expiratório (PFE) mostra
e) a queima de biomassa não causa DPOC que o asmático tende a apresentar estabilidade do
PFE ao longo do dia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) caracteristicamente, a radiografia de tórax apresenta
atelectasias laminares
c) a espirometria auxilia no diagnóstico e permite gra-
IAMSPE – R3 Clínica Médica – 2016 duar a obstrução brônquica
12. Em relação à Hipertensão Pulmonar (HP), assinale a d) a realização de gasometria arterial deve ser rotinei-
alternativa CORRETA. ramente indicada nos pacientes asmáticos que pro-
a) é definida pelo ecocardiograma quando a pressão curam um pronto-socorro em crise
sistólica for ≥ 25 mmHg
b) o cateterismo cardíaco direito é considerado o mé-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
todo diagnóstico padrão-ouro e separa a HP dos ou-
tros grupos
c) a combinação de droga-alvo e varfarina é o trata- FMABC – R3 Clínica Médica – 2016
mento de escolha para os casos de HP tromboembó- 16. Paciente asmático, que vem apresentando sintomas
lica crônica frequentes, em tratamento contínuo com beclometa-
d) bloqueador do canal de cálcio é uma opção terapêu- sona (800 mcg/dia). Qual a conduta mais adequada
tica a fármacos específicos nesse caso?
e) a presença de HP pode contraindicar o transplante a) aumentar a dose do corticoide inalado
de fígado b) associar ao corticoide inalatório um beta dois ago-
nistas de longa duração
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) trocar o corticoide inalatório por corticoide sistêmico
d) associar omalizumab ao corticoide inalatório
FMABC – R3 Clínica Médica – 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

13. As duas principais intervenções terapêuticas no trata-
mento das bronquiectasias são:
FMABC – Clínica Médica – 2016
a) cirurgia e fisioterapia
17. Um paciente de 65 anos, ex-fumante de 60 anos/
b) uso de brocodilatadores e corticoterapia
maço, é portador de DPOC em tratamento estável há
c) uso de antibióticos e corticoterapia
dois anos com associação de corticoide inalatório e
d) tratamento das infecções e higiene brônquica
broncodilatador inalatório de longa duração (LABA).
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Tem história de duas exacerbações da DPOC no últi-
mo ano e dispneia aos pequenos esforços. Assinale a
alternativa CORRETA:
FMABC – R3 Clínica Médica – 2016 a) estratégias terapêuticas e preventivas devem ser pro-
14. Paciente de 26 anos, nacionalidade brasileira, 1,80 m, postas para tentar reduzir as exacerbações, pois estas
92 kg, nega tabagismo, sem pneumopatias prévias, têm impacto na evolução da doença

197
b) o paciente é portador de DPOC grave e deve ser en- II. Dados epidemiológicos sugerem que a SAOS provo-
caminhado para uso de oxigenoterapia contínua e que aumento da pressão arterial (PA) e também falta
reabilitação pulmonar de descenso noturno da PA durante o sono, aumen-
c) estes pacientes devem receber corticoide sistêmico, tando o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) e
com finalidade de melhora dos sintomas, e preven- acidente vascular encefálico (AVE).
ção das crises III. A diabete melito e esteatose hepática estão associadas
d) as teofilinas não devem ser indicadas nesse paciente, como complicações da SAOS.
pois tem alto risco de cardiotoxicidade
Quais afirmativas estão CORRETAS:
a) apenas I e II
b) apenas I e III
c) apenas II e III
d) apenas II
18. Em um paciente com crise aguda de asma é CORRE-
e) todas afirmativas são corretas
TO afirmar:
a) os corticoides têm rápido início de ação, por isso são
as primeiras drogas a ser utilizadas
b) a oxigenoterapia é mandatória
c) após melhora, o paciente deve ser orientado a man- Grupo Hospitalar Conceição – R3 Clínica Médica – 2016
ter suas medicações anteriores e ser encaminhado 22. Existe associação de hipertensão arterial pulmonar
ao especialista com os seguintes, EXCETO:
d) o encontro de acidose respiratória é sinal de gravida- a) síndrome hepatopulmonar
de da crise b) HIV
c) esclerose sistêmica
d) sarcoidose
e) Tromboembolismo pulmonar crônico
19. São características das atelectasias pulmonares:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) causas de atelectasias obstrutivas devem ser investi-
gadas com broncoscopia
b) quando o mediastino se desvia, costuma ser contra- INCA – Hematologia – 2016
lateral a atelectasia 23. A Asma Brônquica é uma doença prevalente no
c) a hiperinsuflação pulmonar é um sinal sugestivo mundo todo e acomete cerca de 10% dos brasileiros,
d) imagens de fibroatelectasia por sequelas de tuberculose acarretando mais de 300.000 internações por ano no
são bilaterais e predominam nas bases pulmonares país. O diagnóstico pode ser confirmado por critérios
clínicos e pela espirometria. Além disso, é também
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA considerada alteração sugestiva de asma no exame de
escarro a presença de:
a) cristais de Charcot-Leiden
Grupo Hospitalar Conceição – R3 Clínica Médica – 2016
b) espirais de Sanches
20. Em relação ao tratamento da asma, assinale a alterna-
c) cristais de Crafti
tiva INCORRETA:
d) espirais de Hogland
a) corticoide inalatório – diária e prolongadamente -
deve ser utilizado em asma persistente
b) beta adrenérgicos inalatórios de curta ação geral-
mente são suficientes para o controle de asma inter-
mitente INCA – Hematologia – 2016
c) omalizumabe deve ser considerado se asma grave 24. Adolescente de 15 anos de idade é atendida com qua-
não controlada com IgE total > 30 UI/mL dro de exacerbação aguda de asma. Exame físico com
d) VEF1 entre 60 e 80% é critério de asma moderada preservação do sensório e dispneia moderada, asso-
e) beta adrenérgicos de longa ação são indicados isola- ciada à presença de retrações subcostais. Ausculta
damente para asma leve persistente respiratória com presença de sibilos difusos e saturi-
metria mostrando 93% de oxigenação. Em relação à
classificação de gravidade da crise asmática, esta ado-
lescente é classificada como em:
Grupo Hospitalar Conceição – R3 Clínica Médica – 2016 a) crise asmática leve
21. Em relação à Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono b) crise asmática moderada
(SAOS) são feitas as seguintes considerações: c) crise asmática grave
I. O hipotireoidismo e a acromegalia são condições que d) crise asmática muito grave
predispõem a SAOS por estreitarem as vias aéreas su-
periores e também infiltrarem os tecidos nestes locais.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

198
INCA – Hematologia – 2016 c) evidências sugerem que devem ser tratados com
25. Até 28% dos adultos com Asma, mas raramente broncodilatadores de longa ação e corticosteroides
crianças, sofrem de exacerbações em resposta à anti- inalatórios
-inflamatórios não esteroides. Outros medicamentos d) os pacientes têm geralmente idade superior àquela
também podem causar broncoespasmo, como, por de pacientes com DPOC apenas
exemplo, os: e) menor história de exposição ao tabaco, exacerba-
a) benzodiazepínicos ções mais frequentes e maior perda de qualidade de
b) betabloqueadores vida estão presentes nesta síndrome
c) anti-histamínicos
d) esteroides  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-SP – R3 Clínica Médica – 2016
29. Qual das seguintes condutas não faz parte do trata-
INCA – Hematologia - 2016 mento padrão da Hipertensão Arterial Pulmonar?
26. Com relação às situações especiais no manejo clínico a) corticoterapia
da Asma, leia as afirmativas e assinale a alternativa b) imunização contra influenza e pneumococos
CORRETA: c) bosentana
d) sildenafila
I - O peso elevado tanto ao nascer quanto mais tarde na
e) uso crônico de antibioticoterapia
infância aumenta a incidência e prevalência de asma. Há
evidências indicando uma maior dificuldade de se obter
o controle adequado da asma em pacientes obesos.
II - Tanto a sinusite aguda quanto a crônica podem
piorar a asma e devem ser tratadas. Os pólipos nasais Santa Casa-SP – R3 Clínica Médica – 2016
estão associados à asma, rinite e sensibilidade à aspi- 30. Homem, 18 anos, com antecedentes de asma não tra-
rina, melhorando com o uso de corticoides tópicos. tada, chega ao Serviço de Emergência com quadro de
III -Os efeitos deletérios da asma não controlada para dispneia súbita, associado à sibilância, agitação psi-
o binômio mãe-feto são pré-eclâmpsia, necessidade de comotora e confusão mental. Qual a conduta inicial
partos cesarianos, prematuridade, baixo peso ao nascer, mais apropriada:
malformações e aumento da mortalidade perinatal. a) administrar adrenalina subcutânea
a) somente as afirmativas I e II estão corretas b) inalação com salbutamol e brometo de ipatrópio,
b) somente as afirmativas I e III estão corretas com intervalos de 20 minutos
c) somente as afirmativas II e III estão corretas c) administrar sulfato de magnésio endovenoso asso-
d) todas as afirmativas estão corretas ciado a beta2 de curta duração
d) administração de 300mg de hidrocortisona, via en-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dovenosa
e) intubação orotraqueal
INCA – Hematologia - 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

27. Em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmo-
nar grave, cujo diafragma se mantém retificado e re-
baixado e durante a inspiração, a contração de suas SURCE – R3 Clínica Médica – 2016
fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do 31. Um senhor de 56 anos, tabagista (38 maços/ano),
diâmetro látero-lateral do tórax inferior é o achado comparece a consulta com tosse, geralmente seca
semiológico denominado: e dispneia aos exercícios intensos. Nos últimos
a) tiragem 12 meses apresentou 3 quadros de infecção respi-
b) cornagem ratória: tosse com secreção esverdeada e piora da
c) sinal de Hoover dispneia, sem internação. Trouxe espirometria que
d) respiração Paradoxal mostrava obstrução sem resposta à prova bronco-
dilatadora e VEF1 pós-broncodilatador de 1,24
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA (41% do previsto). Vem em uso de beta-2-agonistas
de curta ação e no momento encontra-se estável cli-
nicamente. Qual das opções abaixo seria mais indi-
Santa Casa-SP – R3 Clínica Médica – 2016 cada como terapia de manutenção no atual contex-
28. Sobre a Síndrome “Overlap Asma-DPOC”, é INCOR- to clínico deste paciente?
RETO afirmar: a) beta-agonista de curta ação
a) não se trata de uma entidade de doença, mas de um b) teofilina de liberação prolongada
termo utilizado para pacientes com características c) corticoide inalatório em altas doses
de Asma e DPOC d) anticolinérgico inalatório de longa ação
b) está relacionada à maior morbidade que Asma e
DPOC sozinhos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

199
SURCE – R3 Clínica Médica – 2016 a) I, II e III

32. Paciente de 32 anos, asmático, em tratamento há 3 b) I, II e IV
meses em uso budesonida (400 mcg/dia) e formoterol c) I, III e IV
24 mcg/dia. Refere que há um mês vem apresentan- d) II, III e IV
do 3 crises noturnas semanais e necessidade de uso
de salbutamol spray de 3-4 vezes por semana. Nega  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sintomas de obstrução ou prurido nasal e refluxo e faz
bom controle ambiental. Encontra-se assintomático e
com exame físico normal. Qual seria a melhor estra- UNESP – R3 Clínica Médica – 2016
tégia terapêutica para esse paciente? 35. Homem com diagnóstico de DPOC, VEF1: 48%, com
a) aumentar dose do corticoide inalatório e manter dispneia grau MMRC: 1 e uma exacerbação no último
dose de formoterol ano. O tratamento farmacológico inicial mais ade-
b) prescrever corticoide oral em doses baixas e manter quado é:
esquema atual a) anticolinérgico de longa duração
c) associar antileucotrieno e manter doses de corticoi- b) roflumilaste
de inalatório c) corticoide inalado associado com beta-2-agonista de
d) iniciar drogas anti-IgE e aumentar dose do corticoi- longa duração
de inalatório d) anticolinérgico de longa duração associado com ro-
flumilaste

33. Uma paciente jovem com quadro de dispneia e edema UNESP – R3 Clínica Médica – 2016
de membros inferiores com evolução de dois meses, 36. Mulher de 30 anos, asmática, comparece ao retorno
além de sinais clínicos e radiográficos de insuficiência ambulatorial referindo estar bem. Faz uso regular
ventricular direita, realizou ecocardiograma que evi- de budesonida 400 mcg de 12/12 h. Relata chiado no
denciou hipertensão arterial pulmonar. Procede-se peito no máximo 1 vez por semana, durante o último
um cateterismo cardíaco, sendo identificada elevação mês. Esta semana acordou 1 noite com chiado e usou
da pressão de artéria pulmonar e pressão em cunha 2 puffs de salbutamol spray, com melhora total do sin-
capilar pulmonar normal, com queda da pressão da toma. Há meses não usava medicação de resgate. Tem
artéria pulmonar em 5 mmHg, após uso de adenosina realizado suas atividades cotidianas sem limitações.
venosa. Portanto, é CONTRAINDICADO para o tra- O nível de controle da asma é
tamento dessa doença o uso de: a) não controlada
a) epoprostenol b) exacerbada
b) nifedipina c) parcialmente controlada
c) bosentan d) controlada
d) sildenafil
UNICAMP – R3 Clínica Médica – 2016

UFRN – R3 Clínica Médica – 2016 37. Homem, 57 anos, portador de doença pulmonar obs-
34. Paciente de 28 anos, asmático desde criança, é aten- trutiva crônica, relata que nos últimos cinco dias teve
dido no pronto-socorro com crise aguda de asma e aumento da frequência da tosse, febre e produção
apresenta intensa dispneia, com roncos e sibilos e agi- de secreção amarelada, predominantemente à noite.
tação leve. Seu pico de fluxo está em 50% do previsto Tem também falta de ar que se agravou nesse período.
e a gasometria arterial revela hipoxemia moderada Já foi internado duas vezes nos últimos dois anos por
e alcalose respiratória. Havia sido medicado com 3 esse problema. Exame físico: PA: 135 × 80 mmHg, hi-
inalações sequencias com B2 agonista e Ipratróprio, dratado, corado, taquidispneico e febril. Tórax: mur-
sem melhora. Nesse contexto, considere as seguintes múrio vesicular globalmente diminuído, uso de mus-
afirmativas: culatura acessória respiratória e tiragem na fúrcula
esternal. A gasometria arterial (ar ambiente) mostrou
I. A alcalose respiratória se deve à hiperventilação res- PaO2 = 53 mmHg, PaCO2 = 49 mmHg e pH = 7,21.
piratória. Assinale o INCORRETO.
II. A hipoxemia deve ser corrigida com uso de oxigeno- a) há exacerbação da DPOC, o paciente deve ser inter-
terapia. nado e providenciados radiografia de tórax, proteína
III. O paciente deve receber sedativos para agitação. C-reativa e eletrocardiograma
IV. A corticoterapia estaria indicada. b) deve ser administrada uma metilxantina endove-
Em relação a esse paciente, estão CORRETAS as afir- nosa e um antibiótico do grupo dos betalactâmicos,
mativas: associado a um macrolídeo

200
c) deve ser mantida a medicação habitual, como os AMP – R3 Clínica Médica – 2016
broncodilatadores de longa duração, e adicionados 41. Paciente de 54 anos de idade procura o consultório
broncodilatadores dosimetrados de curta duração e com tosse crônica produtiva, com escarro espesso.
corticoesteroide sistêmico Nega comorbidades, nega história de tabagismo ou
d) o paciente deve ser colocado em VMNI, com o ob- uso de medicamentos. Ao exame apresentava esterto-
jetivo de melhorar a oxigenação e reverter o quadro res crepitantes em base pulmonar direita, local aon-
de na radiografia do tórax há sinal do trilho do trem.
de acidose
Qual das etiologias abaixo é a mais provável?
a) obstrução da via aérea
b) deficiência de alfa-1-antitripsina
c) imunodeficiência
UNICAMP – R3 Clínica Médica – 2016 d) doenças inflamatórias, como a doença inflamatória
38. Mulher, 65 anos, hipertensa e com diabetes do tipo intestinal
2, há cerca de 15 anos, relata cansaço aos moderados e) fibrose cística
esforços. Está tomando: losartana, hidroclortiazida e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
hipoglicemiantes orais. Exame físico: IMC = 29 kg/
m², circunferência abdominal = 90 cm. Exames labo- AMRIGS – Clinica Médica – 2015
42. Analise as assertivas abaixo em relação à Doença Pul-
ratoriais: SaO2 = 95% (ar ambiente). O ecocardiogra-
monar Obstrutiva Crônica (DPOC):
ma transtorácico estimou a PSAP = 50 mmHg, átrio I. O grau de obstrução do fluxo aéreo, estimado pelo VEF1
esquerdo de 45 mm, fração de ejeção de ventrículo (volume expirado no primeiro segundo após uma expi-
esquerdo de 65%, com aumento da massa ventricular ração forçada), está relacionado ao prognóstico.
esquerda. Qual a provável causa da hipertensão pul- II. O uso crônico de corticoides via oral na fase es-
monar nesta paciente: tável da doença é recomendado para todos os pa-
a) hipertensão pulmonar pós-capilar, grupo 2 da clas- cientes com VEF1 < 50%.
sificação de Hipertensão Pulmonar (OMS) III. O uso crônico de oxigênio domiciliar está indicado
b) hipertensão arterial pulmonar idiopática, grupo 1 da para os pacientes que tenham hipoxemia em repouso
classificação de Hipertensão Pulmonar (OMS) (SaO2 ≤ 88%), embora essa não diminua a mortalidade.
c) hipertensão pulmonar associada à hipoventilação Quais estão corretas?
alveolar do obeso, grupo 3 da classificação de Hiper- a) apenas I
b) apenas II
tensão Pulmonar (OMS)
c) apenas III
d) hipertensão arterial pulmonar associada ao uso crô-
d) apenas I e II
nico de fármacos (losartana), grupo 1 da classifica- e) I, II e III
ção de Hipertensão Pulmonar (OMS)
AMRIGS – Clinica Médica – 2015
43. Mulher, 20 anos, vem à consulta no ambulatório re-
UNIFESP – R3 Clínica Médica – 2016 ferindo ter diagnóstico de asma brônquica, mas está
39. Um programa de reabilitação intensivo da doença sem tratamento, visto que têm crises leves a cada seis
pulmonar obstrutiva crônica tem impacto positivo meses. Qual o tratamento inicial indicado nesse caso?
a) beta-2 agonista de curta duração e corticoide via
sobre qual das opções abaixo?
oral (prednisona)
a) taxa de fluxo expiratório
b) beta-2 agonista de curta duração e corticoide inala-
b) função cardiovascular tório (beclometasona)
c) sobrevida c) beta-2 agonista de curta duração (terbutalina)
d) tolerância ao exercício d) corticoide inalatório
e) necessidade de uso de corticosteroides e) beta-2 agonista de longa duração (salmeterol)
44. Ao decidir pela terapêutica de um paciente com
UNIFESP – R3 Clínica Médica – 2016
asma leve e persistente, o médico deve optar por
40. Qual das comorbidades abaixo NÃO está correlacio-
qual combinação?
nado com DPOC. a) beta-2 agonista de curta ação e corticoide VO
a) osteoporose b) beta-2 agonista de longa ação e corticoide VO
b) doença renal crônica c) beta-2 agonista de curta ação e corticoide inalató-
c) depressão rio em dose baixa
d) distúrbio cognitivo d) beta-2 agonista de curta ação apenas
e) síndrome metabólica e) beta-2 agonista de curta ação e beta-2 agonista de
longa ação

201
AMRIGS – Clinica Médica – 2015 a) β2-agonista por via inalatória a cada 20 minutos
45. É verdadeiro no diagnóstico da asma que: b) β2-agonista por via inalatória a cada 20 minutos e
a) uma espirometria normal descarta o diagnóstico corticoide via oral
de asma c) β2-agonista e anticolinérgico por via inalatória a
b) a variabilidade de mais de 20% na medida do pico de cada 20 minutos e corticoide via oral
fluxo seriado não é diagnóstica, uma vez que várias d) oxigenoterapia, β2-agonista por via inalatória a cada
doenças têm este comportamento 20 minutos e β2-agonista por via endovenosa
c) pacientes com tosse crônica, espirometria normal e e) oxigenoterapia, β2-agonista por via inalatória a cada
teste broncoprovocativo positivo devem ser conside- 20 minutos e corticoide via oral
rados como tendo asma
d) a reversibilidade completa após o uso de broncodila-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tador e normalização da espirometira não é específi-
ca, pois também acontece na DPOC
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Maternidade Therezinha de Jesus – 2015
49. Paciente 68 anos, portador de doença pulmonar obstru-
tiva crônica (DPOC), chega ao pronto atendimento com
FMABC – 2015 queixa de piora da dispneia, tosse produtiva com secre-
46. Qual alternativa descreve corretamente efeitos adver- ção amarelada e queda do quadro geral. HAS em trata-
sos comuns das medicações para asma? mento regular com Losartan 50 mg \ dia e Anlodipino 5
a) as teofilinas têm elevado índice terapêutico e são mg \ dia. Em uso de broncodilatador de longa duração
muito seguras associado a corticoide inalatório de 12\ 12 h e Tiotrópio
b) os beta-2 agonistas de curta duração têm ação cardí-
inalatório 24\ 24hs. Exame físico: PA 130\80 mmHg, FC
aca cronotrópica e inotrópicas positiva, são altamen- 100 bpm, Sato2 85% ar ambiente, FR 28 ipm. Sobre o
te arritmogênicos, portanto não devem ser usados caso clínico assinale a alternativa incorreta:
em cardiopatas e evitados nos idosos a) na exacerbação do DPOC, as principais bactérias
c) os beta-2 agonistas de longa duração devem ser envolvidas são: H. influenzae, S. pneumoniae e M. ca-
evitados como monoterapia na asma, pois existe tarrhalis
evidência de piora no controle, com aumento do b) uso de antibiótico com frequência, hospitalização
número de internações em alguns grupos e mesmo recente e VFE1 < 50 %, são fatores de risco para in-
aumento na mortalidade fecção por Pseudomonas aeruginosa
d) os corticoides sistêmicos são seguros em baixas do- c) o uso de antibiótico não é obrigatório neste paciente,
ses, e com efeitos colaterais mínimos, podendo ser caso a radiografia de tórax esteja normal
usados no controle em longo prazo d) oxigenioterapia, hidrocortisona 200 mg de 6\ 6hrs,
lexofloxacino 500 mg e broncodilatador de curta du-
ração são medidas imperativas no manejo

FMJ – 2015
47. No tratamento inicial de resgate da crise moderada
de asma brônquica no pronto-socorro infantil (PSI), PUC-PR – Clínica Médica – 2015
é recomendado: 50. Paciente masculino, 67 anos, que fuma desde os 11
a) brometo de ipratrópio e corticoide oral anos uma carga tabágica de 45 anos/maço, queixa-se
b) beta 2 agonista inalatório e corticoide inalatório de dispneia quando corre no plano ou sobe uma la-
c) beta 2 agonista inalatório e corticoide oral deira leve; esteve internado há dois meses por pneu-
d) beta 2 agonista inalatório e brometo de ipratrópio monia e sua espirometria revela índice de Tiffeneau
e) beta 2 agonista inalatório e corticoide injetável = 0,63, CVF = 82%%, VEF1 pré-broncodilatador =
46% e VEF1 pós broncodilatador = 47%, é classificado
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA segundo o GOLD (Global Initiative for Chronic Obs-
tructive Lung Disease), principal consenso sobre Do-
ença Pulmonar Obstrutiva Crônica, como:
Hospital Angelina Caron – 2015 a) C
48. Você está de plantão no pronto socorro de um hos- b) D
pital e atende uma criança de 7 anos com queixa de c) E
crises de tosse e falta de ar, com início há 8 horas. Mãe d) A
refere uso contínuo de Beclometasona spray 500 mcg/ e) B
dia há 2 meses. Ao exame físico apresenta-se com fre-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
quência cardíaca 126 bpm, frequência respiratória 38
ipm, saturação de O2 medida por oxímetro de pulso UEPA – 2015
93%, temperatura axilar 36,9 ºC, ausculta pulmonar 51. Paciente do sexo feminino, 42 anos, asmática desde os
com sibilos difusos, tiragem subcostal e intercostal. 25 anos de idade, atualmente bem controlada em uso
Das opções, qual a conduta inicial mais adequada? da associação Budesonida + Formoterol por via inala-

202
tória, teve última crise de broncoespasmo com neces- UFG-GO – 2015

sidade de corticoide oral e beta-2 de curta duração há 54. Sra. MACG, de 60 anos, apresenta um quadro de tos-
cerca de 1 ano. Também é portadora de hipertensão ar- se crônica com secreção esbranquiçada e dispneia no
terial sistêmica em uso de Losartana 50 mg por via oral grau 1 pela escala mMRC (0-4). Dentre os hábitos de
de 12/12h. Chegou a utilizar Captopril, mas o mesmo vida, informa a história de fumar 10 cigarros por dia
provocou tosse. Na monitorização, vem apresentando há 20 anos. Diante desse quadro, para a investigação
níveis pressóricos elevados tanto pela manhã quanto à diagnóstica, optou-se pela realização de uma espiro-
noite (em torno de 150 x 90 mmHg). Preocupada com metria, cujos resultados mostraram uma capacidade
vital forçada (CVF) normal, volume expiratório for-
o descontrole dos níveis pressóricos, resolveu tomar
çado no primeiro segundo (VEF1) = 76% e a relação
um medicamento orientado pela vizinha, o qual não
VEF1/CVF de 0,65, sem alteração após a prova bron-
lembra o nome. Após 1 semana do uso do “medica-
codilatadora. Nesse caso, além de mandatória, na
mento da vizinha”, paciente teve crise aguda de asma
abordagem para tratamento do tabagismo está indi-
com necessidade de internação. Das opções abaixo, o cado o início de qual medicação por via inalatória?
provável medicamento orientado pela vizinha foi: a) b-2 agonista de longa ação, de uso contínuo
a) nifedipina b) b-2 agonista de longa ação + corticosteroide, ambos
b) metildopa de uso contínuo.
c) hidralazina c) corticosteroide de forma contínua e b-2 agonista nos
d) atenolol episódios de piora do quadro
e) hidroclorotiazida d) b-2 agonista de longa ação + brometo de tiotrópio,
ambos de uso contínuo
UEPA – 2015
UFPR – 2015
52. Homem, 40 anos, vem apresentando há cerca de 4 me-
55. A medicação de maior potência broncodilatadora na
ses dispneia aos esforços, com episódios de sibilância e
crise de asma é:
tosse. Nega tabagismo ativo ou passivo. Nega exposição
a substâncias tóxicas. Nega outros antecedentes. Tem a) brometo de ipratrópio
irmão com quadro semelhante. Espirometria = VEF1: b) xantinas
70% = VEF1/CVF: 0,5. Radiografia de tórax = Sinais de c) beta-2 agonista de ação rápida
hiperinsuflação. Redução da trama broncovascular e d) tiotrópio
áreas de hipertransparência, ambos de predomínio nas e) sulfato de magnésio
bases. Tomografia de tórax = simplificação da arquite-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tura pulmonar, redução da atenuação do parênquima
e diminuição do número e calibre dos vasos, principal-
mente nas bases. O exame fundamental para o diagnós- UFPR – 2015
tico etiológico do quadro clínico acima é: 56. Paciente de 28 anos, sexo masculino, procura assis-
a) alfa-1-antitripsina tência médica devido à asma. Refere a necessidade
b) anticitoplasma de neutrófilos de utilizar o medicamento fenoterol via inalatória 3
c) fator antinúcleo (FAN) vezes por semana. Qual dos medicamentos abaixo
d) antígeno carcinoembrionário (CEA) está recomendado como primeira escolha para o tra-
e) alfafetoproteína tamento desse paciente?
a) brometo de tiotrópio via inalatória
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) formoterol via inalatória
c) prednisona via oral
d) budesonida via inalatória
UFF – Clínica Médica – 2015 e) teofilina via oral
53. Paciente asmático apresenta sintomas noturnos mais
de duas vezes por mês, necessitando de broncodila-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tador de alívio mais do que duas vezes por semana.
Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo
é maior do que 80% do previsto. Tal paciente deve ser Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Médica – 2015
classificado como portador de asma: 57. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é de-
a) intermitente leve finida como uma doença caracterizada pela limitação
b) intermitente grave do fluxo de ar pulmonar não totalmente reversível.
c) persistente leve Sobre essa doença pode-se afirmar:
d) persistente moderada I. Pacientes DPOC com VEF1 <60% tem indicação de
e) persistente grave uso de corticoide inalatório, pois o uso reduz o número
de exacerbações, melhora a qualidade de vida e pode ser
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA usada como monoterapia em pacientes DPOC Grave.

203
II. O uso de broncodilatadores inalatório de longa a) acrescentar corticoide oral por 30 dias
ação em pacientes DPOC são mais efetivos para man- b) aumentar dose de corticoide inalatório
ter os pacientes menos sintomáticos a longo prazo em c) manter dose de corticoide inalatório e acrescentar
relação aos de broncodilatadores de curta duração. broncodilatadores inalatórios, beta-agonistas de
III. A vacinação para Influenza está indicada em to- longa ação
dos os pacientes com DPOC. A vacinação para Pneu- d) acrescentar anticolinérgicos de longa ação
mococco, entretanto, está indicada para pacientes e) associar antileucotrienos por via oral e aumentar
DPOC com: VEF1< 40%, mais 65 anos e/ou outras dose do corticoide inalatório
comorbidades (ex. ICC).
IV. A cirurgia de redução do volume pulmonar é me-
lhor que tratamento medicamentoso máximo, com
melhora na sobrevida, especialmente em pacientes Instituto de Olhos de Goiânia-GO – 2015
com enfisema de lobos superiores e baixa capacidade 60. Assinale a alternativa correta quanto ao tratamento
para exercício mesmo após reabilitação. da crise de asma:
a) apenas a alternativa II está correta a) a via inalatória não é a preferencial para a adminis-
b) apenas as alternativas I e II estão corretas tração dos beta-adrenérgicos
c) apenas as alternativas I, II e III estão corretas b) o uso de corticosteroide via inalatória é utilizado
d) apenas as alternativas II e IV estão corretas para resgate da crise asmática em crianças
e) apenas as alternativas II, III e IV estão corretas c) na crise aguda de asma, o uso de corticosteroide via
oral não é tão efetivo quanto via endovenosa ou in-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tramuscular
d) os broncodilatadores de curta duração (sulbutamol,
fenoterol e terbutalina) apresentam eficácia clinica
Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015
semelhante
58. Homem, 69 anos de idade, procura atendimento com
e) aminofilina é recomendada para tratamento inicial
quadro de dispneia progressiva há 1 ano, associada
da crise de asma
a tosse produtiva persistente, sem febre. Relata que
a falta de ar impede a realização de atividades como  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tomar banho ou trocar-se sem ajuda. Não faz trata-
mento regular a despeito dos sintomas. No último
ano apresentou 3 episódios de piora da dispneia e da Hospital Infantil Varela Santiago – 2015
tosse, com aumento da expectoração e necessidade de 61. Marque a alternativa CORRETA que contém os sinais
uso de antimicrobianos. Tabagista (carga tabágica de de gravidade em uma criança com Asma.
a) boas condições socioeconômicas piora clínica nas
45 maços/ano). Espirometria com obstrução grave,
1as duas horas apesar das medidas instituídas, falta
sem resposta a broncodilatador (VEF1 = 42% do pre-
de resposta ao esquema inicial (O2, broncodilatado-
visto). Qual é a estratégia de tratamento de manuten-
res e corticoides)
ção para este paciente?
b) mais de 1 internações/ano por Asma no pronto-so-
a) corticoides inalatórios + repouso e limitação de ati-
corro no último ano, história de intubação por asma,
vidades
uso de espaçador em vez de nebulização
b) xantinas + salmeterol/fluticasona + corticoide oral
c) mais de 3 internações/ano por Asma no pronto-so-
c) ipratrópio/salbutamol nas crises + corticoide corro no último ano, história pregressa de interna-
inalatório ção em UTI por asma, baixas condições socioeconô-
d) salmeterol/fluticasona + xantinas de liberação pro- micas
longada d) história pregressa de internação em UTI por asma,
e) tiotrópio + formoterol/budesonida e reabilitação baixas condições socioeconômicas; intervalo maior
pulmonar que 6 meses entre os episódios
e) boa resposta ao esquema inicial (O2, broncodilata-
dores e corticoides); menos de 3 internações/ano
por Asma no pronto-socorro no último ano; baixas
Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015 condições socioeconômicas
59. Homem, 34 anos de idade, asmático em uso de cor-
ticoide inalatório há 3 meses. Refere que no último
mês apresentou crises noturnas duas ou três vezes
por semana e necessidade de uso quase diário de sal- PUC-PR – 2015
butamol spray para alívio dos sintomas. Refere bom 62. Em relação à asma na gestação, considere as afirmati-
controle ambiental em casa e no trabalho. Na presen- vas abaixo:
te consulta encontrava-se assintomático e com exame I. Os efeitos deletérios da asma não controlada para
físico normal. A terapia medicamentosa de manuten- mãe-feto são pré-eclâmpsia, necessidade de partos ce-
ção nesse caso será: sarianos, prematuridade, baixo peso ao nascer, mal-

204
formações e aumento da mortalidade perinatal. a) internação em unidade de terapia intensiva

II. A SPO2 materna, devido à especial fisiologia da b) acrescentar sulfato de magnésio EV
gravidez, deve ser mantida acima de 95% para que c) trocar o corticosteroide para metilprednisolona EV
não haja hipoxemia fetal. d) manter a conduta inicial e reavaliar em uma hora
III. O salbutamol deve ser o b-agonista de curta ação
preferido.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Está / estão correta (s) a (s) afirmativa (s)
a) I, apenas UNESP – Clínica Médica – 2015
b) I, apenas 65. Homem de 54 anos com diagnóstico de DPOC utiliza
c) III, apenas formoterol 12 mcg de 12/12 h e tiotrópio 5 mcg/dia.
d) I e III, apenas Apresentou diagnóstico de deficiência de alfa-1-anti-
e) I, II e III tripsina. Qual a conduta correta?
a) avaliar o fenótipo da deficiência
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) introduzir roflumilaste
c) introduzir omalizumabe
d) indicar cirurgia redutora de pulmão
PUC-PR – Clínica Médica – 2015
63. Considere a função pulmonar de um paciente com do-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ença pulmonar obstrutiva crônica e a legenda abaixo:
VEF1: volume expiratório forçado no 1º minuto AMRIGS – Clinica Médica – 2015
CVF: capacidade vital forçada 66. A maior taxa de sucesso com o uso de ventilação não
CPT: capacidade pulmonar total invasiva ocorre nos pacientes com:
VR: volume residual a) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em
DLCO: difusão pelo monóxido de carbono exacerbações agudas com acidose respiratória (pH
BD: broncodilatador 7,25-7,30)
Assinale a alternativa que apresenta dados mais com- b) DPOC em exacerbações agudas com acidose respi-
patíveis com a situação do paciente. ratória grave (pH < 7,25)
c) crise de asma leve sem hipoxemia (SaO2 > 90%)
VEF1/ d) crise de asma grave com hipoxemia (SaO2 < 90%)
VEF1 CVF CPT VR DLCO
CVF e) DPOC em exacerbações agudas sem acidose respi-
a) 40% 40% 0.8 50% 40% 30% Ausên- ratória (pH > 7,35)
cia de
variação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ao BD
b) 60% 68% 0.76 110% 235% 46% Ausên- AMRIGS – Clinica Médica – 2015
cia de 67. São contraindicações ao uso de ventilação não
variação
invasiva:
ao BD
I. Instabilidade hemodinâmica.
c) 90% 90% 0.78 - - 62% - II. Grande quantidade de secreção traqueobrônquica.
d) 82% 90% 0.76 - - - Ausên- III. Síndrome coronariana aguda.
cia de Quais estão corretas?
variação a) apenas II
ao BD
b) apenas I e II
e) 50% 85% 0.55 - - - VEF1 pós c) apenas I e III
BD 85% d) apenas II e III
(400 ml
e) I, II e III
de res-
posta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
68. Paciente feminina, 71 anos, tabagista, etilista, com Do-
UNESP – 2015 ença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em trata-
64. Escolar de 7 anos, com crise de asma, é tratado com mento irregular com broncodilatador inalatório, chega
O2 nasal, β-2 agonista em aerossol, cada 20 minu- para consulta no posto de saúde com dispneia em re-
tos na 1ª hora, e prednisolona oral. Apresentou res- pouso, taquipneia, piora da tosse e escarro purulento
posta incompleta, mantendo FR e FC aumentadas, há 3 dias, com agravo importante nas últimas 24 horas.
sibilância moderada, tiragem subcostal moderada e Ao exame físico, apresenta uso de musculatura acessória
saturação de O2 de 93% em ar ambiente. Segundo as e cianose. Na ausculta pulmonar, apresenta murmúrio
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e vesicular diminuído difusamente, com sibilos expirató-
Tisiologia – 2012, a conduta é: rios. Qual a conduta adequada para essa paciente?

205
a) iniciar o manejo da paciente no posto de saúde com a) os beta-2 agonistas de longa duração devem ser evitados
oxigênio suplementar, antibiótico, broncodilatador como monoterapia na asma, pois existem evidências de
inalatório, corticoide via oral (VO) e solicitação de piora no controle, com aumento do número de interna-
leito para internação hospitalar ções em alguns grupos e mesmo aumento na mortalidade
b) prescrever antibiótico VO, broncodilatador inalató- b) as teofilinas têm elevado índice terapêutico e são
rio e corticoide VO para tratamento domiciliar muito seguras
c) prescrever apenas antibiótico VO, com solicitação c) os beta-2 agonistas de curta duração têm ação cardí-
de leito para internação hospitalar aca cronotrópica e inotrópicas positiva, são altamen-
d) prescrever apenas broncodilatador inalatório e corte arritmogênicos, portanto não devem ser usados
ticoide VO para tratamento domiciliar em cardiopatas e evitados nos idosos
e) prescrever apenas antibiótico VO e corticoide VO d) os corticoides sistêmicos são seguros em baixas do-
para tratamento domiciliar ses, e com efeitos colaterais mínimos, podendo ser
usados no controle em longo prazo
69. Recentemente o GOLD – Iniciativa Global para Doen- FMABC – Clínica Médica – 2015
ça Pulmonar Obstrutiva Crônica mudou a classificação 72. Paciente de 40 anos, portadora de asma moderada
da DPOC. Anteriormente a classificação era baseada na que estava parcialmente controlada, evolui há 2 me-
espirometria e foi revista e inserida ferramentas de ava- ses com piora da dispneia, crises de tosse e sibilância,
despertares noturnos por asma 2 vezes por semana e
liação de sintomas e avaliação de risco de exacerbações,
teve de ir ao PS por duas vezes para receber atendi-
assinale a alternativa em que há correta interpretação:
mento por crise. Assinale a alternativa verdadeira:
a) o impacto dos sintomas na DPOC pode ser medi-
a) asma refratária, dobrar a dose das medicações con-
do com as ferramentas questionário CAT e escala troladoras, considerar drogas de segunda linha
mMRC, que predizem o alto risco de exacerbações. b) checar uso e técnica das medicações controladoras,
b) a escala mMRC avalia a produção de secreção na avaliar exposições domiciliares e profissionais, checar
bronquite crônica, o que se correlaciona com a qua- drogas concomitantes, checar Doença do Refluxo Gas-
lidade de vida troesofágico e sinusopatia, tratar conforme achados
c) estratégias que reduzem a frequência das exacer- c) considerar diagnóstico de Tromboembolismo Veno-
bações são fundamentais, pois podem ter impac- so, investigar com Tomografia
to na evolução natural da doença e impacto na d) a piora da asma geralmente se dá por infecções, deve-
mortalidade -se administrar curso de antibiótico e corticoide VO
d) os indivíduos foram agrupados em 4 grupos, A, B, C
e D, em que os grupos A e B têm menos sintomas,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
portanto menor risco e os grupos C e D com mais
sintomas, portanto maior risco
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 73. Homem, 65 anos, vem ao P.S. com dor pleurítica, falta
de ar progressiva e tosse seca há 10 dias. Ao exame:
taquipneico, acianótico, diminuição de murmúrio
FMABC – Clínica Médica – 2015 vesicular em base de hemitórax direito e macicez no
70. Pneumoconioses são doenças profissionais relacio- mesmo local. Ausculta cardíaca com ritmo de galope,
nadas à exposição a poeiras inaladas. Assinale a al- sem sopros. Sem edema de membros ou ascite. A ra-
ternativa em que há correspondência correta entre a diografia de tórax mostra opacidade homogênea, sem
doença e a forma clinicoradiológica. doença parenquimatosa no hemitórax direito. Em de-
a) a silicose pode ter duas formas de apresentação, uma cúbito lateral (Laurell) se confirma derrame pleural.
aguda que evolui rapidamente, com alta taxa de le- À toracocentese temos retirada de 500 ml de líquido
talidade e outra de lenta evolução, com frequência sero-hemático, com contagem de leucócitos de 1100/
pouco sintomática ml (78% linfócitos, 15% polimorfonucleares, 7% eo-
b) asbestose – nódulos pulmonares densos e linfono- sinófilos, 3% células mesoteliais), pH =7,42, proteína
de 4,2 g/dl, DHL de 890 U/l, glicose de 98 mg/dl, ami-
dos mediastinais classificados
lase (-), citologia (-). O que seria necessário procurar
c) pneumoconiose do carvão – placas pleurais
na história clínica, para explicar o derrame pleural?
d) siderose – exposição a fibrocimento a) sinais de trombose venosa profunda de membros in-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA feriores recente
b) cirrose hepática com descuido de tratamento recente
c) insuficiência cardíaca congestiva sem medicação há
alguns dias
FMABC – Clínica Médica – 2015 d) pneumonia bacteriana recente
71. Qual alternativa descreve corretamente efeitos adver-
sos comuns das medicações para asma?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

206
FMABC – Clínica Médica – 2015 Hospital Maternidade Therezinha de Jesus – 2015

74. Em relação à modalidade ventilação não invasiva (VNI), 77. Quanto ao manejo terapêutico na bronquiolite, é in-
cada vez mais usada nas unidades de emergência e de correto afirmar que:
terapia intensiva, é correto dizer, EXCETO, que: a) a utilização de solução hipertônica reduz o edema
a) a VNI tem nível de evidência I (grau A) na exacerbada via aérea e diminui a viscosidade da secreção
ção do DPOC b) a suplementação de oxigênio é o principal determi-
b) a CPAP mantém pressão constante, tanto na inspira- nante na duração da hospitalização de bebês com
ção quanto na expiração bronquiolite
c) a VNI tem nível de evidência I (grau A) no edema c) a fisioterapia torácica tem importante papel no tra-
agudo de pulmão (cardiogênico) tamento da bronquiolite
d) a modalidade CPAP diminui necessariamente o tra- d) os broncodilatadores devem ser continuados so-
balho respiratório do paciente mente se existir resposta clínica positiva
FMJ – 2015
75. Em relação ao tratamento da doença pulmonar obs- IAMSPE – 2015
trutiva crônica (DPOC), está correto afirmar: 78. Assinale a alternativa que apresenta o agente qui-
mioterápico mais comumente envolvido em fibrose
a) o uso das xantinas, apesar de ter menor grau de evi-
pulmonar.
dência, ainda traz benefícios pelo efeito vasodilata-
a) bleomicina
dor coadjuvante no início da terapia
b) metotrexate
b) a N-acetilcisteína é indicada na fase de exacerbação
c) vimblastina
por diminuir o estresse oxidativo causado pela ina- d) ciclofosfamida
lação de fumaça em tabagistas ativos e) bissulfan
c) o emprego de corticoides sistêmicos na fase está-
vel tem o propósito de reduzir o número de exa-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cerbações
d) a oxigenioterapia domiciliar está indicada quando a
PaO2 encontra-se entre 56 a 59 mmHg, na presença IAMSPE – 2015
de cor pulmonale ou policitemia 79. A bissinose é uma doença das vias aéreas causada
pela exposição a poeiras orgânicas de algodão, li-
e) a vacinação antipneumocócica, anti-influenza e anti-
nho, cânhamo ou sisal. O médico poderá suspeitar
-Haemophillus está indicada anualmente
da relação dessa doença com o trabalho quando o
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA paciente afirmar:
a) ser um atópico
b) não utilizar equipamento de proteção individual
Hospital Angelina Caron – 2015 c) apresentar melhora nos fins de semana e férias
76. Paciente de 5 meses de idade, masculino, dá entrada d) ter apresentado quadro clínico semelhante an-
no PS com história de dificuldade respiratória há 1 teriormente
dia, refere tosse e febre há 1 semana. Ao exame: FR = e) não existir colegas do trabalho com os mesmos
sintomas
64 ipm, cianose perioral e tosse paroxística, crepitan-
tes difusos. RXT evidencia infiltrado perihilar bilate-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ral. Hemograma com Leucócitos = 43000 Linfócitos =
35% Bastonetes = 8% Segmentados = 42%. Diagnósti-
co e condutas mais adequadas: IAMSPE – 2015
a) pneumonia comunitária, internamento, inalação 80. Em relação à silicose, é incorreto afirmar que:
com soro fisiológico e penicilina cristalina a) na radiografia de tórax é característica a presença de
b) pneumonia viral, com infecção secundária, interna- nódulos difusos com predomínio nos terços inferio-
mento, iniciar Oseltamivir e penicilina cristalina res dos pulmões
c) suspeita de coqueluche, internamento de isolamen- b) é frequente a associação com tuberculose
c) a biópsia pulmonar não é obrigatória para conclusão
to, colhe material de retrofaringe para análise e ini-
diagnóstica
ciar eritromicina
d) na radiografia de tórax é característica a presença de
d) bronquiolite viral aguda, internamento e inalação nódulos difusos com predomínio nos terços supe-
com solução hipertônica riores dos pulmões
e) pneumonia viral, inalação com solução fisiológica e e) a esclerose sistêmica progressiva está associada à ex-
sintomáticos, liberar para casa posição a sílica

207
IAMSPE – Clínica Médica – 2015 Santa Casa-BH – Clínica Médica – 2015

81. Sobre as características tomográficas das doenças in- 84. Paciente de 58 anos foi admitido no Pronto-Socorro
tersticiais pulmonares assinale a alternativa incorreta. com quadro de crise aguda de asma iniciado há 2 dias,
a) opacidades em vidro fosco e atenuação em mosaico após contato com alergênico. Além da asma, ele apre-
na pneumonite de hipersensibilidade subaguda senta comorbidades como: fibrilação atrial paroxística,
b) espessamento intersticial peribroncovascular nodu- hipertensão arterial e insuficiência cardíaca diastólica
lar na carcinomatose linfática grau II. Apresentava tosse, sibilos e dispneia aos esfor-
c) faveolamento e bronquiectasias de tração na fibrose ços à admissão no Pronto-Socorro. Dados vitais: Pres-
são Arterial: 138 x 76 mmHg; Frequência Cardíaca:
pulmonar idiopática
96bpm; Frequência Respiratória: 22 irpm; Saturação
d) nódulos centrolobulares com predomínio em
em Ar Ambiente: 96%. Ritmo cardíaco irregular em
campos inferiores na silicose dois tempos. Ausculta respiratória com sibilos difusos
e) opacidades nodulares centrolobulares e vidro fosco e tempo expiratório prolongado. Prescrito nebulização
predominando em lobos superiores na bronquiolite de ataque com fenoterol. Após a nebulização, o pacien-
respiratória te relatou piora da dispneia. À ausculta pulmonar, o
paciente mantinha os sibilos e apareceram crepitações
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA até o terço inferior de ambos hemitóraxes. A frequên-
cia cardíaca do paciente estava em torno de 180bpm,
com PA de 116 x 64 mmHg e a saturação de 92% em ar
PUC-PR – Clínica Médica – 2015 ambiente com frequência respiratória de 28irpm.
82. Paciente do sexo feminino, 24 anos, asmática em uso Ainda referente ao mesmo caso, assinale a alternati-
de 250 mcg de beclometasona duas vezes ao dia, vem va que apresenta a terapêutica indicada para as duas
ao seu consultório queixando-se de ter acordado à condições clínicas do paciente, asma aguda e fibrila-
noite três vezes no último mês com dor torácica tipo ção atrial com resposta ventricular elevada.
aperto, dispneia e chiado no peito. Não apresenta a) sulfato de magnésio
nenhuma queixa durante o dia, conseguindo reali- b) ibutilide
zar suas atividades normalmente. Você solicita uma c) nitroglicerina
espirometria que mostra um VEF1 = 75% do predito. d) propafenona
Assinale a alternativa CORRETA quanto à classifica-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ção do controle da doença e a melhor conduta a ser
tomada, respectivamente.
a) asma parcialmente controlada, associar ao corticoi- Santa Casa-BH – Clínica Médica – 2015
de inalatório, corticoide sistêmico 85. Sobre a silicose assinale a alternativa CORRETA.
a) a história clínica e o exame de imagem compatível
b) asma não controlada, associar ao corticoide inalató-
são suficientes para o diagnóstico
rio, um antileucotrieno b) a biópsia pulmonar geralmente é necessária para
c) asma parcialmente controlada, associar ao corticoi- definição diagnóstica e terapêutica
de inalatório, beta-2 de longa duração c) o diagnóstico é feito pelo lavado broncoalveolar
d) asma não controlada, aumentar a dose do corticoide d) a pulsoterapia com corticoide apresenta boa respos-
inalatório ta clínica
e) asma controlada, manter a conduta e observar mais
30 dias

SURCE – Clínica Médica – 2015
86. Paciente feminina, 42 anos, com queixas de dispneia
PUC-PR – Clínica Médica – 2015 progressiva aos esforços e tosse seca há cerca de 5
anos. Nega outros sintomas. História de tratamento
83. Paciente do sexo masculino, 67 anos, tabagista ativo descom quimioterapia e radioterápico por neoplasia em
de os 13 anos de idade, o procura queixando-se de tos- mama direita há 6 anos. Não tabagista. Nega criação
se seca, dispneia aos pequenos esforços e perda de 3 kg de cachorro ou gato. Cria um papagaio há 10 anos. Ao
iniciada há cinco meses. Durante o exame físico nota-se exame: dispneica, SpO2: 90% em ar ambiente e auscul-
que o paciente está com saturação de oxigênio = 93% e ta respiratória com sibilos ins e expiratórios. Consi-
estertores em velcro são auscultados em bases pulmona- derando esse contexto clínico e a imagem da Tomo-
res. A tomografia de tórax de alta resolução vem com o grafia de Tórax de Alta Resolução (TCAR), mostrada
seguinte laudo: faveolamento com predominância peri- abaixo, o diagnóstico mais provável é:
férica e em lobos inferiores associado à bronquioloecta-
sias de tração. O diagnóstico provável é:
a) pneumonite de hipersensibilidade subaguda
b) pneumonia intersticial usual
c) pneumonia intersticial não específica
d) pneumonia em organização

208
a) pneumonite actínica d) Pneumonia. Antibióticos, Corticoide oral e sintomáticos

b) linfangioleiomiomatose e) Asma aguda. Avaliação rápida e objetiva. Se oxime-
c) fibrose pulmonar idiopática tria < 94% administrar O2. β2 de curta ação inalató-
d) pneumonia de hipersensibilidade rio, até 3 vezes, com intervalo de 20 min. Corticoide
SURCE – Clínica Médica – 2015 UEPA – Clínica Médica – 2015

87. Paciente feminina, 50 anos, asmática e diabética, em uso 90. Paciente do sexo feminino, 20 anos, com anteceden-
de Fluticasona 500 mcg 3 vezes ao dia, associada a Sal- te de rinite alérgica sazonal sem medicação de uso
meterol 50 mcg 2 vezes ao dia e a Montelucaste 10mg ao contínuo, estava “gripada” há 4 dias e evoluiu com
dia e bom controle ambiental, necessitando do uso diá- dispneia intensa ao repouso. Nunca havia tido crise
rio de Salbutamol spray e com história de idas à emer- de dispneia antes. Chegou ao Pronto Socorro agita-
gência, por crise, pelo menos uma vez por mês. Foi ini- da, não conseguindo emitir frases apenas palavras,
ciado Prednisona 30 mg/dia há 8 semanas com melhora não conseguindo deitar, Frequência respiratória: 32/
dos sintomas, sem conseguir reduzir a dose. Apresenta minuto, usando musculatura acessória, ausculta pul-
hemograma com eosinofilia, glicemia de jejum de 280 monar: sibilos difusos inspiratórios e expiratórios,
mg/dl e IgE sérica de 50 UI/ml. Nesse momento, a abor- Frequência cardíaca: 132 bpm, Saturação de oxigênio:
dagem farmacológica mais adequada seria: 89% em ar ambiente; Pico de fluxo expiratório: 45%
a) azatioprina do predito. Após 3 inalações com fenoterol (10 gotas)
b) deflazacort e ipratrópio (40 gotas) a cada 15 minutos e uma dose
c) roflimulaste de metilprednisolona 60 mg EV, paciente apresentou
d) omalizumabe melhora clínica. Depois disso, foi mantida em obser-
vação por 2 horas permanecendo assintomática, com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ausculta pulmonar normal. Pico de fluxo expiratório:
70% do predito; Saturação de oxigênio: 94% em ar
ambiente. A conduta mais adequada nesse caso é:
SURCE – Clínica Médica – 2015 a) internar em enfermaria, prescrever corticoide sistêmi-
88. Paciente internado na UTI por exacerbação de DPOC co, inalação com beta-2 e ipratrópio a cada 2 horas e
apresenta intenso desconforto respiratório, sonolência solicitar hemograma, eletrólitos e radiografia de tórax
e uso de musculatura acessória 24 horas após extu- b) dar alta para tratamento ambulatorial com predni-
bação eletiva. A gasometria arterial mostra pH: 7,30; sona oral e beta-2 de curta duração por via inalató-
PaCO2: 60 mmHg; PaO2: 65 mmHg; HCO3: 30 mEq/L; ria. Encaminhamento breve ao ambulatório
c) internar em enfermaria, prescrever oxigenioterapia,
SaO2: 93% sob oxigenoterapia com cateter nasal 2L/
corticoide sistêmico, sulfato de magnésio, inalação
min. Nesse momento, a estratégia mais adequada seria:
com beta-2 e ipratrópio a cada 2 horas, fisioterapia
a) ventilação Mecânica Invasiva
respiratória e solicitar hemograma, eletrólitos e ra-
b) ventilação Não Invasiva com CPAP
diografia de tórax
c) ventilação Não invasiva com Bilevel
d) dar alta para acompanhamento ambulatorial com
d) oxigenoterapia com Máscara de Venturi 50%
macrolídeo via oral e beta-2 de curta duração por
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA via inalatória no caso de sibilância. Encaminhamen-
to breve ao ambulatório
e) internar em Unidade de Terapia Intensiva
UEPA – 2015
89. M.F.S., 3 anos de idade, chega a urgência apresentando  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dispneia moderada e tosse seca espástica. Mãe infor-
ma ser a segunda vez no mesmo mês que apresenta este UERJ – Clínica Médica – 2015
quadro e que piora muito a noite. Nega uso de medica- 91. Na investigação diagnóstica de um paciente portador
ções. Ao exame: pálida, hidratada limítrofe, dispneica de derrame pleural unilateral, é realizada toracocen-
com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar tese diagnóstica, com a análise do líquido pleural
com sibilos disseminados e murmúrio vesicular dimi- mostrando o seguinte padrão: pH = 7,4; glicose = 73
nuído globalmente. A hipótese diagnóstica e aborda- mg/dL (glicose sérica = 110 mg/dL); proteínas = 5,67
gem terapêutica inicial neste caso são: g/dL (proteínas séricas = 6,6 g/dL); leucócitos = 1.239
a) Bronquiolite. Hidratação venosa, aerossol com β2 de células/mm3 (12% polimorfonucleares e 88% linfo-
curta ação inalatório, 6/6h. Corticoide e sintomáticos mononucleares); pesquisa de microrganismos pelo
b) Bronquite crônica. Corticoide oral e sintomáticos GRAM e BAAR negativa; e citologia com escassez de
c) Asma aguda. Avaliação rápida. Oxigênio se satu- células mesoteliais. O restante dos exames ainda está
ração < 90%. Corticoide Oral, Aerossol com β2 de em andamento, mas tais achados já sugerem o diag-
curta ação, endovenoso 6/6h nóstico de:

209
a) carcinomatose pleural Hospital Naval Marcílio Dias – 2015

b) uso de nitrofurantoína 95. Qual substância causa doença ocupacional lente, pro-
c) pleurite tuberculosa gressiva e de caráter irreversível? Além disso, a mes-
d) embolia pulmonar ma é considerada um carcinogênico humano confir-
mado, e deste modo o câncer de pulmão pode ser uma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA complicação relativamente frequente.
a) sílica
b) agrotóxico
UERJ – Clínica Médica – 2015
c) benzeno
92. Paciente de 65 anos, portador de neoplasia pulmonar
d) amianto
escamosa, procura emergência com quadro de dor,
e) eter
distensão abdominal e dificuldade de eliminação de
flatos, além de perda ponderal de 13 kg e cansaço.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Nega outras doenças ou uso de medicações. O exame
físico revela a presença de anemia, desidratação e dor Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Médica – 2015
difusa à palpação abdominal, com peristalse normal 96. É um exemplo de derrame pleural transudativo:
e ausência de sinais de irritação peritoneal. Radiogra- a) sarcoidose
fias de abdome não mostram sinais obstrutivos, mas b) síndrome de Sjögren
sim a presença de lesões líticas em vértebras lomba- c) lúpus eritematoso sistêmico
res, sem componente blástico. O tratamento adequa- d) insuficiência cardíaca congestiva
do da condição acima pode se dar através das seguin- e) mesotelioma
tes medidas terapêuticas, EXCETO:
a) solução fisiológica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) zoledronato
c) calcitonina Santa Casa-SP – 2015
d) prednisona 97. Paciente de 23 anos, com quadro de asma desde a
infância, procurou o PS com queixa de intensa falta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de ar nos últimos 3 dias, despertando-se diversas ve-
zes durante a noite e necessitando uso frequente de
“bombinha”. Mãe refere internação prévia em UTI
UFG-GO – 2015 por crise de asma sendo a última passagem no PS há 3
93. Os derrames pleurais são causados por aumento da meses. À admissão encontrava-se com FR de 20 ipm,
produção ou pela redução da reabsorção do líquido retração intercostal e murmúrio vesicular diminuído
pleural normal. Em relação aos derrames pleurais, globalmente com sibilos difusos. Assinale a alternati-
deve-se considerar o seguinte: va correta baseada no caso acima, de qual dado indica
a) a insuficiência cardíaca, as pneumonias e as neopla- maior risco para evolução desfavorável.
sias são as causas mais frequentes de derrame pleural a) exacerbação prévia grave com necessidade de inter-
b) os derrames pleurais de qualquer volume, sem causa nação em UTI
aparente, necessitam de toracocentese diagnóstica b) duas visitas à emergência ou duas ou mais hospitali-
c) o pH, o DHL e a glicose dosados no líquido pleural zações por asma no último ano
são os elementos necessários para se avaliar os crité- c) asma desde a infância
rios de Light do derrame pleural d) uso frequente de corticoide inalatório
d) os empiemas de pequeno volume podem ser trata- e) história familiar de asma grave
dos clinicamente, sem drenagem pleural ou toraco-
centese  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-SP – 2015

98. Mulher, 32 anos, vem ao clínico com queixa de tosse,
dispneia, sobretudo à noite ou nas primeiras horas
FMA – 2015 da manhã. Relata que os sintomas são relacionados à
94. Dentro do universo das pneumopatias intersticiais odores fortes, exercícios físicos e ocorrem 2 vezes na
semana. Apresentou sintomas semelhantes durante a
difusas, algumas classicamente respondem a corticoi-
primeira gestação há 4 anos. Considerando a princi-
de; outras não. Assinale abaixo a alternativa que con-
pal hipótese diagnóstica, qual exame complementar
tém uma doença corticorresponsiva:
mais importante que deve ser realizado?
a) sarcoidose
a) espirometria
b) histiocitose das células de Langerhans
b) polissonografia
c) PID idiopática
c) endoscopia digestiva alta
d) asbestose
d) tomografia de tórax
e) eletrocardiograma

210
Santa Casa-SP – Clínica Médica – 2015 AMP – Clínica Médica – 2015

99. No caso anterior, qual o melhor tratamento a ser pres- 102. Paciente de 58 anos de idade relata 4 dias de evolução
crito para a paciente? de dispneia ao repouso e tosse produtiva com expec-
a) inibidor de bomba de prótons toração purulenta. Nega febre. História de tabagismo
40 anos-maço em uso continuo de formoterol. Ao
b) CPAP noturno
exame apresenta FR = 32 mrm, PA = 110/70 mmHg,
c) betabloqueador SatO2 em ar ambiente = 86%, ingurgitamento jugular,
d) beta-2-agonista de rápido início de ação murmúrio vesicular difusamente reduzido com sibi-
e) AINH los esparsos. Considerando a hipótese diagnóstica, é
correto afirmar que:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a antibioticoterapia profilática é indicada em doença
severa
b) o uso de glicocorticóides sistêmicos não altera o
AMP – 2015 tempo de internação
100. Paciente de 26 anos de idade relata tosse, dor torácica c) Pseudomonas aeruginosa está frequentemente impli-
ventilatório dependente à direita e febre com 3 dias de cada nas exacerbações.
evolução. Nega comorbidades. Ao exame com tempe- d) a frequência das exacerbações não tem relação com
ratura axilar 39,2 ºC, FR 30, PA 92/62, sem alteração a gravidade da doença de base
de consciência, murmúrio vesicular abolido em base e) o uso de corticosteróides inalados é benéfico em pa-
direita, com crepitantes em terço médio. Realizou ra- cientes com exacerbações frequentes
diografia de tórax que evidenciou consolidação alve-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
olar e derrame pleural livre à direita, com 1,5cm na
radiografia em decúbito lateral.
Assinale a assertiva que contém a melhor conduta. Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Médica – 2015
103. Em relação à oxigenoterapia domiciliar podemos
a) ecocardiograma
afirmar:
b) drenagem pleural a) é indicada quando o teste de caminhada de seis mi-
c) tomografia de tórax nutos demonstra redução da capacidade exercional
d) toracocentese diagnóstica de moderada a severa
e) repetir a radiografia em 48 horas b) não deve ser aplicada em portadores de hipercarbia
severa, exceto se poliglobúlicos (hematócrito > 55%)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) deve se dar preferência ao uso de máscara de Venturi
por apresentar FiO2 mais estável em volumes/minu-
to elevados
AMP – 2015 d) deve ser indicada em hipoxemia com PaO2 menor
101. Paciente de 54 anos de idade relata uma semana de ou igual a 55 mmHg
evolução de tosse produtiva com aumento de expec- e) deve ser indicada se há hipoxemia com relação PaO2/
toração, tornando-se purulenta, dispneia inicial- FiO2 < 200
mente aos esforços, evoluindo com dispneia ao re-
pouso. Nega comorbidades. Tabagista 36 anos-maço.
Ao exame apresenta-se com PA 134/84 mmHg, FR 34
mrm, SatO2 em ar ambiente 89%, ausculta com MV Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Médica – 2015
difusamente reduzido e sibilos difusos. Consideran- 104. NÃO é um critério diagnóstico de pneumonia por hi-
do a hipótese diagnóstica mais provável é correto persensibilidade:
a) teste de reexposição antigênica positivo
afirmar que:
b) lavado broncoalveolar com linfocitose
a) o uso crônico de corticosteroides orais pode reduzir c) verificação de estertores crepitantes
o número de exacerbações da doença d) presença de granulomas não-caseosos
b) as xantinas podem ser usadas na exacerbação, pois, e) espessamento dos septos alveolares por edema in-
apesar da eficácia questionável, apresentam baixa to- tersticial, infiltrado inflamatório e proliferação de
xicidade fibroblastos
c) o uso de ventilação não invasiva deve ser reservado
para pacientes com alteração do estado mental asso-
ciada à hipercapnia
d) o uso de corticosteroides na exacerbação reduz o Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015
tempo de hospitalização, mas não interfere na chan- 105. Homem 59 anos de idade, em tratamento para neopla-
ce de nova exacerbação sia de pulmão, dá entrada na unidade de emergência
e) são patógenos bacterianos mais comumente com dispneia intensa, de instalação súbita, associada
implicados nas exacerbações S. pneumoniae, H. in- à dor pleurítica e hemoptise. Encontra-se orientado,
fluenzae, M. catarrhalis normotenso, saturação de (90% em ar ambiente).
Frequência cardíaca = 110 batimentos/minuto, pres-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA são arterial=125 X 85 mmHg. Radiografia de tórax

211
mostra derrame pleural à direita. O eletrocardiogra- d) indicar pleuroscopia

ma evidencia taquicardia sinusal. Considerando-se a e) solicitar tomografia computadorizada de tórax
principal hipótese para esse paciente qual deve ser o
próximo exame, de melhor acurácia, a ser solicitado?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) dosagem sérica de dímeros D
b) ecocardiografia transtorácico Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015
c) angiotomografia de tórax 108. Homem, 50 anos de idade, vem à consulta para ava-
d) estudo de líquido pleural liação diagnóstica e conduta. Ex-tabagista (35 maços/
e) broncoscopia ano), há 3 anos apresenta dispneia aos médios esfor-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ços e tosse matinal esporádica. Nega outras queixas.
Nega pneumonia prévia. Fica gripado raramente.
Nega uso de medicações. Vacinado contra influenza
Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015 há 3 meses. Vem à consulta para avaliação diagnóstica
106. Homem, 32 anos de idade, foi ao posto de saúde de- e conduta. Traz radiografia de tórax (fonte: arquivo
vido à febre ocasional, dor pleurítica leve em hemi- pessoal). Espirometria com CVF (capacidade vital
tórax direito e tosse seca persistente. Os sintomas forçada) = 90% do previsto, VEF1 (volume expiratório
iniciaram-se há 3 semanas. À radiografia de tórax forçado no primeiro segundo) = 62% do previsto, re-
observava-se derrame pleural à direita e o estudo do lação VEF1/CVF = 0,67, sem resposta à prova farma-
líquido pleural revelou: aspecto amarelo citrino, pH codinâmica.
= 7,42, proteínas totais = 5,7 g/dl, desidrogenase lá- Baseado nos dados apresentados e qual deve ser o tra-
tica = 450 U/L, Adenosina deaminase = 87 U (valor tamento farmacológico para doença estável, inicial
de referência < 40U); celularidade: linfócitos = 85%, recomendado para o paciente?
sem células mesoteliais ou células neoplásicas. (obs:
proteína sérica = 6,1 g/dl, desidrogenase lática sérica
= 650 U/L). Diante dessas informações aponte a prin-
cipal hipótese diagnóstica para o paciente.
a) tuberculose pleural
b) síndrome nefrótica
c) empiema
d) tromboembolismo pulmonar
e) câncer de pulmão com implante pleural
Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015

107. Mulher, médica, 65 anos de idade, não tabagista, há
30 dias com dor pleurítica à direita e tosse seca. Há 5
iniciou dispneia, motivo que fez com que procurasse
atendimento médico. A radiografia de tórax eviden-
ciou derrame pleural livre à direita, ocupando 1/2 do
hemitórax, sem outros achados relevantes. Nega ou- a) formoterol inalatório 2 x/dia
tras queixas ou comorbidades. Realizou toracocen- b) budesonida inalatória 2 x/dia
tese diagnóstica com drenagem de 100ml de líquido c) ipratrópio spray quando necessário
de coloração avermelhada. Contagem total de células d) teofilina de liberação lenta oral 2 x/dia
1500 cel/mm3, contagem diferencial com: neutrófilos e) fenoterol solução para nebulização 3 x/dia
7%, linfócitos 65%, células mesoteliais 5%, eosinófilos
3%, macrófagos 20%. Proteínas totais 3,5 g/dl (albumi-
na sérica 3,4 g/dl), glicose 54 mg/dl (sérica 80 mg/dl),
desidrogenase lática 450 U/l (sérica 1080 U/l), adeno- Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2015
sina desaminase 38 UI/l. O exame citopatológico foi 109. Mulher, 35 anos de idade, asmática, com queixa de
negativo para células malignas, o gram evidenciou au- febre de até 39 ºC, tosse com expectoração purulenta
sência de germes e pesquisa de micobactéria negativa. e mal estar. Quadro iniciou-se há três dias e há dois
O líquido foi enviado para cultura de micobactéria e dias apresenta piora da dispneia, com sibilância e uso
fungos. Considerando a principal hipótese diagnósti- de salbutamol spray mais frequente. Nega uso recente
ca, qual deve ser a recomendação para prosseguir na de antibiótico. A radiografia de tórax mostrou infil-
investigação diagnóstica do derrame pleural? trado na base direita. Ao exame apresenta-se lúcida
a) realizar biópsia pleural com agulha de Cope e orientada, frequência respiratória = 22 incursões/
b) repetir toracocentese com citologia seriada minuto, frequência cardíaca = 110 batimentos/minu-
c) aguardar resultado da cultura de micobactérias to (uso recente de salbutamol), pressão arterial = 115

212
X 70 mmHg, ausculta pulmonar com sibilos difusos. PUC-PR – 2015

Os exames laboratoriais evidenciaram discreta leuco- 112. Homem de 40 anos interna para investigação de dor
citose, sem desvio à esquerda. Ureia, creatinina e ele- torácica à direita e emagrecimento nos últimos três
trólitos normais. Além do tratamento da asma aguda, meses. Hígido até o aparecimento dos sintomas. To-
qual é o antibiótico recomendado para esta paciente? mografia computadorizada de tórax evidencia espes-
a) amoxicilina+clavulanato samento pleural irregular, bocelado, que se estende
b) azitromicina até o ápice do hemitórax direito associado a derrame
c) cefpodoxima pleural. Toracocentese com citopatológico positivo
d) cefuroxima para células malignas, provável adenocarcinoma.
e) moxifloxacino Qual é a conduta mais indicada nesse caso?
a) PET-CT oncológico
b) quimio e radioterapias
c) quimioterapia exclusiva
Hospital da Cruz Vermelha – 2015 d) pleurodese química (“talcagem”)
110. Com relação aos testes de função pulmonar, defina se e) pleuroscopia por vídeo com biópsia
a alternativa é verdadeira (V) ou falsa (F) e escolha
a alternativa correta, considerando-se as alternativas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
assinaladas de cima para baixo.:
( ) O volume residual pode estar aumentado nas do-
enças obstrutivas UERJ – 2015
( ) A capacidade pulmonar total deve estar reduzida 113. Considerados os limites de abrangência do Plano de
nas doenças pulmonares obstrutivas Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doen-
( ) A capacidade vital forçada reduzida confirma dis- ças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), pode-se
túrbio restritivo afirmar que a doença pulmonar obstrutiva crônica
( ) A relação volume expiratório forçado no primeiro (DPOC), atualmente no Brasil:
segundo sobre a capacidade vital (VEF1/CV) deve es- a) está incluída, junto às doenças circulatórias, doenças
tar diminuída nas doenças obstrutivas do aparelho digestivo e câncer
( ) A capacidade pulmonar total deve estar reduzida b) não está incluída, pois o plano abrange somente do-
nas doenças pulmonares restritivas enças com fatores de risco modificáveis
a) V F V V F c) não está incluída, pois o plano abrange somente do-
b) F V F V V enças com letalidade superior a 20%
c) F V V V F d) está incluída, junto às doenças circulatórias, diabetes
d) V F F V V e câncer
e) V V F V V e) não pode ser considerada doença sensível à atenção
primária, pois seu enfrentamento se dá no nível da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA atenção hospitalar
PUC-RS – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

111. Menino de oito meses, com 6 kg, portador de Comu-
nicação Interventricular (CIV), utilizando digital, UFRN – 2015
furosemida e espironolactona, é admitido com febre 114. Em se tratando do manejo da DPOC (doença pulmo-
e intensa taquidispneia. Radiografia de tórax compa- nar obstrutiva crônica), é necessário fazer sua estrati-
tível com edema pulmonar e extensa pneumonia de ficação de risco para melhor nortear a conduta clíni-
base. É imediatamente colocado em ventilação mecâ- ca. Para isso, é importante a análise de determinados
nica. Assinale a alternativa CORRETA. aspectos que podem influenciar a decisão terapêutica.
a) utilizar um PEEP entre 5 e 10 cmH2O, visando me- Considere os aspectos enumerados a seguir:
lhorar a oxigenação, recrutar alvéolos e redistribuir
o líquido intersticial e alveolar I Níveis de sintomas
b) utilizar uma FR suprafisiológica, visando induzir a II Classificação espirométrica
alcalose e vasoconstrição pulmonar, reduzindo, as- III Número de exacerbações
sim, o edema pulmonar
c) este paciente tem indicação imediata de ECMO IV Alterações radiográficas
(Membrana de Oxigenação Extracorpórea) pela fa- Para que se tenha uma conduta clínica adequada, o
lência cardiopulmonar médico deve levar em consideração, para cada pa-
d) contraindicar o uso de PEEP por aumentar a sobre- ciente individualmente, os aspectos dos itens:
carga cardíaca e piorar o quadro a) II, III e IV
e) esse paciente deve ser mantido com relaxantes mus- b) II e IV apenas
culares em infusão contínua nas primeiras 48 horas, c) I e III apenas
visando diminuir o trabalho miocárdico d) I, II e III

213
UFRN – 2015 b) proceder com intubação orotraqueal

115. A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) c) administrar 2 g de sulfato de magnésio em 20 minu-
é muito comum nas unidades de terapia intensiva, tos e iniciar infusão contínua de salbutamol por via
por estar associada à grave hipoxemia, lesão pulmo- endovenosa
nar bilateral e importante dificuldade de ventilação, d) repetir a dose de hidrocortisona endovenosa e ini-
com altas taxas de mortalidade. Em relação à SARA, ciar infusão contínua de salbutamol por via endove-
analise as afirmativas a seguir. nosa
e) repetir a dose de hidrocortisona endovenosa e a ne-
As principais células efetoras são neutrófilos e ma-
I crófagos alveolares, que liberam citocinas pro- bulização
duzindo danos à membrana alveolocapilar.
Somente eosinófilos e leucotrienos es-
II tão relacionados na sua patogenia, pois cau-
sam broncoconstricção e edema alveolar. UFSC – Clínica Médica – 2015
A principal causa do edema pulmonar na SARA 118. Paciente do sexo masculino, 69 anos, portador de do-
III de origem séptica é a insuficiência ventricu- ença pulmonar obstrutiva crônica, com VEF1 recen-
lar esquerda que se instala nesses pacientes. te de 35%, em tratamento regular, última internação
O edema e o colapso alveolar são os responsáveis hospitalar há um ano, apresenta quadro de piora da
IV dispneia associada à febre e tosse com expectoração
pela instalação de grave hipoxemia nos pacientes.
Estão corretas as afirmativas: purulenta há dois dias. Ao exame, está lúcido e orien-
a) I e IV tado, mas apresenta alguma dificuldade em comple-
b) III e IV tar as frases. A ausculta pulmonar revela sibilos di-
c) II e III fusos e a saturação de O2 em ar ambiente é de 87%.
d) I e II Sinais vitais: PA= 129/76 mmHg, FC= 89 bpm, T=
37,8 °C, FR= 32 irpm. O exame de Raios x de tórax
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA revela hiperinsuflação pulmonar e consolidação em
lobo inferior direito. Assinale a alternativa CORRE-
TA, que apresenta a conduta mais apropriada diante
UFRN – Clínica Médica – 2015 do quadro.
116. É correto afirmar que os derrames pleurais de causa a) internação hospitalar; oxigenoterapia; nebulização
neoplásica: com fenoterol e brometo de ipratrópio; corticoide
a) apresentam-se mais comumente como quilotórax endovenoso; ceftriaxona e azitromicina
b) são geralmente pequenos, bilaterais e têm baixos b) internação hospitalar; oxigenoterapia; salbutamol
níveis de ADA endovenoso; corticoide endovenoso; piperacilina/
c) são caracteristicamente transudatos, com baixos tazobactam
níveis de glicose, podendo ser loculados c) internação hospitalar; oxigenoterapia; nebulização
d) podem ser tratados com drenagem e infusão local de com fenoterol e brometo de ipratrópio; budesonida
fibrinolíticos quando volumosos e hemorrágicos inalatória; levofloxacino endovenoso
d) tratamento ambulatorial; oxigenoterapia; nebuliza-
ção com fenoterol e brometo de ipratrópio; budeso-
nida inalatória; amoxacilina/clavulanato via oral
UFSC – 2015 e) internação em UTI; intubação orotraqueal; pipera-
117. Paciente feminina de 26 anos, portadora de asma cilina/tazobactam
brônquica com tratamento irregular, é admitida
na emergência com quadro de dispneia. Apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fala entrecortada, mas está lúcida e orientada e a
ausculta pulmonar revela sibilos difusos. Sinais vi- UNAERP – 2015
tais à admissão: PA= 130/95 mmHg; FC = 110 bpm; 119. Paciente de 33 anos com febre persistente e derra-
T= 36,7 °C; FR = 35 irpm; saturação de O2= 91% me pleural à esquerda. Iniciou antibioticoterapia
(ar ambiente). Após abordagem inicial com oxige- há 4 dias, sem melhora clínica. A punção pleu-
noterapia, administração endovenosa de 200 mg ral revelou líquido com aspecto turvo, pH=6,97,
de hidrocortisona e sequência de três nebulizações glicose=35mg%, bacterioscopia positiva e cultura
com fenoterol e brometo de ipratrópio, a paciente com presença de Staphylococcus aureus. A conduta
está torporosa, permanece com sibilos difusos à mais adequada seria realizar:
ausculta, a respiração é superficial e os sinais vitais a) punções repetidas de tórax
são: PA= 140/100 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 22 b) toracotomia e decorticação
irpm, T = 36,6 °C e saturação de O2 de 90% (em c) punção esvaziadora e observação
macronebulização a 15 l/minuto). Assinale a alter- d) pleuroscopia
nativa CORRETA, que apresenta a conduta mais e) drenagem aberta
apropriada neste momento.
a) iniciar ventilação não invasiva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

214
UNESP – Clínica Médica – 2015 UNESP – Clínica Médica – 2015

120. Homem de 50 anos com doença pulmonar obstruti- 123. Das alternativas abaixo, assinale a contraindicação
va crônica, internado na UTI há 5 dias, em ventilação relativa de Ventilação Mecânica Não Invasiva.
mecânica devido a quadro de pneumonia comunitá- a) Cirurgia gástrica recente com anastomose
ria, evoluiu com melhora do quadro após antibiotico- b) DPOC exacerbado
terapia e está em processo de desmame da ventilação c) Pós-extubação traqueal
mecânica. A melhor conduta para esse caso é: d) Edema agudo de pulmão cardiogênico
a) teste de ventilação espontânea com tubo T por 60
minutos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) teste de ventilação espontânea no modo pressão de
suporte, com pressão de suporte de 20 cm de H2O UNICAMP – 2015
por 60 minutos 124. Homem, 55a, procura o pronto atendimento por pio-
c) utilizar tubo T alternado com ventilação mecânica e, pro- ra da falta de ar. Antecedentes pessoais: portador de
gressivamente, reduzir o tempo de ventilação mecânica doença respiratória crônica, tabagista de 40 anos-
d) utilizar modo mandatório intermitente sincroniza- -maço. Exame físico: consciente; orientado; cianose
do e reduzir progressivamente a pressão de suporte de extremidades; PA= 150x100mmHg; FR= 25irpm;
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FC= 98bpm; oximetria de pulso= 88% (ar ambiente).
Tórax: respiração abdominal, diminuição da expan-
sibilidade, murmúrio vesicular presente e diminuído
UNESP – Clínica Médica – 2015 globalmente. Após nebulização com suplementação
121. Paciente com diagnóstico de Síndrome do Descon- de O2 10 L/min, o paciente começou a apresentar
forto Respiratório Agudo (SDRA) em ventilação me- sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,1; PaO2=
cânica com seguintes parâmetros: Fração inspirada 78mmHg; PCO2= 80mmHg; HCO3= 14mEq/L. EM
de oxigênio 100%, volume corrente (VC) 8 mL/kg, RELAÇÃO À HIPERCAPNIA, ASSINALE A ALTER-
pressão platô 25 mmHg, pressão positiva no final da NATIVA CORRETA:
expiração (PEEP): 10 mmHg, relação inspiração/ex- a) pode acontecer após a suplementação de O2, devido
piração 1/2, sensibilidade: 1. Gasometria arterial: pH: à piora na ventilação/perfusão e à diminuição do vo-
7,35, PaO2 150 mmHg, PaCO2 45 mmHg e bicarbo- lume minuto
nato: 25 mEq/L. Qual o diagnóstico e a conduta? b) existe uma relação linear entre PCO2 e ventilação;
a) SDRA moderada e aumentar o valor de PEEP com hipoxemia, os quimiossensores ficam menos
b) SDRA grave e reduzir o valor do VC sensíveis a hipercapnia
c) SDRA grave e aumentar o valor de PEEP c) respiração mais superficial e aumento da frequência
d) SDRA moderada e reduzir o valor do VC respiratória auxiliam na redução da hipercapnia
d) um diafragma mais retificado permite uma maior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pressão na expiração com aumento de PCO2

UNESP – Clínica Médica – 2015
122. Homem de 53 anos apresenta dor torácica retroester-
nal e dispneia há 2 horas. Exame físico: T 36,5 °C, FR UNICAMP – 2015
28 mpm, FC = FP 92 bpm, PA 130 x 70 mmHg, vigil, 125. Mulher, 48a, apresenta quadro de dor torácica venti-
orientado. Pulmões: estertores finos bilaterais. Aus- latório-dependente há 2 meses. Há 2 semanas, refere
culta cardíaca: BRNF em 2T sem sopros. Abdome: melhora da dor e falta de ar progressiva. Radiograma
flácido, indolor à palpação, RHA+, sem visceromega- de tórax: opacidade homogênea à direita, compatível
com derrame pleural. Realizada toracocentese. Lí-
lias. Em uso da máscara de venturi a 50%, apresenta
quido pleural: proteína= 4,8g/dL; glicose= 23mg/dL;
SatO2 89%. O ECG mostra isquemia anterolateral. leucócitos= 720/mm3 (linfócitos= 78%, monócitos=
O ecocardiograma demonstra diminuição da função 12%, neutrófilos= 10%); hemácias= 432/mm³; LDH=
ventricular esquerda com alterações focais do movi- 1234UI/L; Adenosina deaminase (ADA)= 52U/L. A
mento da parede. Paciente evolui com piora da SatO2 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
e, na tentativa de ventilação não invasiva, o paciente a) neoplasia de mama metastática
torna-se hemodinamicamente instável. Após a intu- b) insuficiência cardíaca
bação, a relação PaO2/FiO2 em FiO2 0,60 é de 230. c) lúpus eritematoso
Com base nesses dados, assinale a alternativa que d) tuberculose
apresenta a hipótese diagnóstica.
a) Edema agudo de pulmão
b) Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo leve
c) Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo mo- UNIOESTE – 2015
derada 126. Paciente masculino, 27 anos, procura o Pronto Socor-
d) Lesão Pulmonar Aguda ro do HUOP referindo-se que há cerca de 20 dias ini-
ciou com dor pleurítica em base do hemitórax direito,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dispneia leve e febre vespertina. Contato com pacien-

215
te bacilífero (BAAR +) há cerca de 2 anos. Raio X de UNITAU – 2015

Tórax da admissão com derrame pleural de modera- 129. Paciente, masculino, 65 anos, sabidamente portador
do volume à direita e sem outras alterações relevantes. de DPOC há dez anos. Realiza tratamento em casa
Levando-se em conta a principal hipótese diagnóstica com broncodilatadores por via inalatória (Salmete-
para este caso, qual a melhor conduta a ser seguida? rol/Fluticasona) e Tiotrópio. Refere que apresentou
a) tratamento de prova com esquema RHZE (Rifam- três agudizações no último ano. Sua espirometria
picina + Isoniazida + Pirazinamida+ Etambutol) e mostra CVF = 2,3 l (78%) VEF1 = 1,32 (48%) VEF1/
retorno ambulatorial em 2 meses
CVF = 57%; seu escore de dispneia de MRC = 2,0, e
b) toracocentese diagnóstica com envio de material
para bioquímica, microbiologia e citologia e trata- CAT = 12. Qual a classificação do DPOC, segundo a
mento conforme os resultados estratégia GOLD?
c) biópsia pulmonar a céu aberto a) GOLD A
d) biópsia pleural com agulha de Cope b) GOLD B
e) pesquisa de BAAR no escarro (3 amostras), tora- c) GOLD C
cocentese diagnóstica com envio de material para d) GOLD D
bioquímica, microbiologia e citologia além de reali- e) para classificar corretamente, deve-se ter uma tomo-
zação de biópsia de pleura com agulha de Cope grafia de tórax
UNIOESTE – 2015 SURCE – Clínica Médica – 2015

127. Paciente feminina, 64 anos, com história de DPOC, 130. Paciente feminina, 50 anos, asmática e diabética, em
submetida à artroplastia de joelho direito, apresentou uso de Fluticasona 500 mcg 3 vezes ao dia, associada
no terceiro dia do pós-operatório quadro de síncope, a Salmeterol 50 mcg 2 vezes ao dia e a Montelucaste
seguido de dispneia e dessaturação. Ao exame físico:
10mg ao dia e bom controle ambiental, necessitando
PA 110 x 70/ FC 112/ FR 28/T 36,7 °C/SatO2 87% (ar
do uso diário de Salbutamol spray e com história de
ambiente); Ausculta cardíaca e pulmonar sem altera-
ções. Eletrocardiograma evidenciando taquicardia si- idas à emergência, por crise, pelo menos uma vez por
nusal com frequência ventricular de 115 bpm. Raio X mês. Foi iniciado prednisona 30 mg/dia há 8 semanas
de tórax com sinais de DPOC, sem outras alterações. com melhora dos sintomas, sem conseguir reduzir a
Mediante a hipótese de tromboembolia pulmonar, dose. Apresenta hemograma com eosinofilia, glice-
qual a melhor conduta a ser seguida? mia de jejum de 280 mg/dl e IgE sérica de 50 UI/ml.
a) trombólise imediata com Estreptoquinase (1.500.000 UI) Nesse momento, a abordagem farmacológica mais
b) iniciar anticoagulação com Varfarina (5 mg/dia) e adequada seria:
solicitar Cintilografia Pulmonar Perfusional a) azatioprina
c) iniciar anticoagulação com Enoxaparina (1 mg/Kg b) deflazacort
de 12/12 horas) e solicitar Angiotomografia de Tó- c) roflimulaste
rax e ecodoppler de membros inferiores d) omalizumabe
d) solicitar angiotomografia de Tórax e aguardar o re-
sultado para iniciar a anticoagulação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) solicitar avaliação da equipe de Cirurgia Vascular
para colocação de Filtro de Veia Cava
UEPA – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 131. Homem, 40 anos, vem apresentando há cerca de 4
meses dispneia aos esforços, com episódios de sibi-
lância e tosse. Nega tabagismo ativo ou passivo. Nega
UNITAU – 2015
exposição a substâncias tóxicas. Nega outros antece-
128. Homem, 21 anos, asmático, procurou o ambulatório
dentes. Tem irmão com quadro semelhante. Espiro-
referindo ter acordado à noite, três ou mais dias da se-
mana, com dispneia, nos últimos 15 dias. Relata que metria = VEF1: 70% = VEF1/CVF: 0,5. Radiografia de
faz uso de sua medicação habitual (formoterol 12 mcg tórax = Sinais de hiperinsuflação. Redução da trama
+ budesonida 400 mcg inalatório 12/12 h). Além des- broncovascular e áreas de hipertransparência, am-
sa medicação, tem feito uso de salbutamol em spray bos de predomínio nas bases. Tomografia de tórax
dosimetrado, quase todos os dias, principalmente = Simplificação da arquitetura pulmonar, redução
quando faz alguma atividade um pouco acima do que da atenuação do parênquima e diminuição do nú-
está acostumado, como subir uma ladeira. De acordo mero e calibre dos vasos, principalmente nas bases.
com a classificação ATUAL, é CORRETO dizer que O exame fundamental para o diagnóstico etiológico
esse paciente apresenta: do quadro clínico acima é:
a) asma em agudização não tratada a) alfa-1-antitripsina
b) asma parcialmente controlada b) anticitoplasma de neutrófilos
c) asma noturna c) fator antinúcleo (FAN)
d) asma não controlada d) antígeno carcinoembrionário (CEA)
e) asma do exercício e) alfafetoproteína

216
UEPA – Clínica Médica – 2015 Albert Einstein – 2014

132. Um paciente com antecedentes de asma brônquica de 136. Homem de 22 anos de idade procura o ambulatório
28 anos do sexo masculino, considerado em contro- por queixa de crises de dispneia e chiado após ativida-
le clinico há 3 anos sem necessidade de tratamento de física nos últimos 6 meses que melhoram com sal-
medicamentoso, após viagem para região com inverno butamol spray. Nos últimos 2 meses, apresenta crises
rigoroso há cerca de um mês, vem apresentando tosse diárias independentemente da atividade física. Acorda
seca principalmente no período noturno. Nos últimos à noite mais de duas vezes por semana por dispneia,
três dias, começou a apresentar desconforto respira- com necessidade de uso de bombinha. Refere coriza
tório leve e procurou um pronto atendimento. Nega hialina, prurido nasal e espirros que pioram com a po-
febre e na ausculta respiratória, apresentava uma ex- eira nos últimos 6 meses. Teve bronquite na infância,
piração prolongada e sibilos esparsos. FC 84 bpm, sa- mas estava assintomático há anos. Nega tabagismo e
turação de oxigênio de 99% e boa perfusão periférica. outras comorbidades prévias. Procurou outro serviço
A conduta que deve ser seguida inicialmente é: médico e está usando beclometasona inalatória em
a) antibioticoterapia prontamente, associada à Tomo- dose alta associada ao salbutamol, de forma adequa-
grafia de seios de face e tórax da. Ao exame clínico nota-se frequência respiratória
b) coleta de hemograma, realização de radiografia de de 24 ipm; frequência cardíaca: 85 bpm e pressão arte-
tórax e uso de beta-2- agonista rial: 100 × 60 mmHg, murmúrios vesiculares presentes
c) uso de corticoide em altas doses intravenoso, beta-2- com sibilos difusos e tempo expiratório prolongado. O
-agonistas e oxigênio suplementar restante do exame clínico é normal. Foi realizada a se-
d) tomografia de tórax, hemograma, gasometria arte- guinte espirometria nesse momento: VEF1/CVF: 70%,
rial e aminofilina injetável VEF1: 58% do predito após broncodilatador, com va-
e) corticoide inalatório e sulfato de magnésio riação pré para pós-broncodilatador de 30% e 300 mL
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de volume. Neste momento deve-se:
a) manter salbutamol e beclometasona, associar for-
moterol e fluticasona nasal
INCA – 2014 b) manter salbutamol e trocar beclometasona por teofi-
133. Paciente com diagnóstico de asma com recorrentes vi- lina de ação prolongada
sitas à emergência com falta de ar. Além disso, apresen- c) manter o salbutamol e a beclometasona e associar
ta piora dos sintomas no período noturno e ao realizar loratadina
esforços. Considerando que encontra-se em uso de al- d) suspender beclometasona inalatória, manter salbuta-
buterol inalatório duas vezes ao dia, as medidas mais
mol e associar loratadina
adequadas para a melhora dos sintomas são:
e) suspender beclometasona inalatória, manter salbuta-
a) início de salmeterol e teofilina
mol e associar montelucaste
b) associação de brometo de ipratrópio ao albuterol
c) início de formoterol e corticoide inalatório  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) início de teofilina e brometo de ipratrópio
Mulher de 68 anos de idade, natural e procedente de Mi-
nas Gerais, fumante de 2 maços de cigarro por dia, há 30
INCA – R3 Clínica Médica – 2014 anos, procura o pronto-socorro com queixa de falta de
134. Quanto ao diagnóstico da asma, não é correto afirmar que: ar, chiado e tosse seca há 6 meses e emagrecimento de 5
a) o pico de incidência de asma se dá aos 3 anos de idade kg no último mês. Nega febre. Ao exame clínico está em
b) acomete duas vezes mais o sexo masculino na infância regular estado geral, alerta, afebril, cianótica, frequência
c) normalmente quadros brandos na infância evoluem respiratória: 28 ipm, oximetria de pulso: 83% (ar am-
para formas graves na vida adulta biente), murmúrios vesiculares diminuídos globalmente
d) adultos asmáticos raramente se tornam assintomáti- com sibilos expiratórios, bulhas hipofonéticas regulares
cos ao longo do resto da vida sem sopros, pressão arterial: 130 × 84 mmHg, frequên-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cia cardíaca: 98 bpm; hepatimetria de 14 cm, edema de
membros inferiores 1+/4+ simétrico. A paciente foi inter-
nada e foram realizados os seguintes exames: creatinina:
INCA – R3 Clínica Médica – 2014 1,0 mg/dL, ureia: 36 mg/dL, Na+: 138 mEq/L, Hb: 16,0 g/
135. Paciente com história de tabagismo com carga tabá- dL Ht: 50%, leucócitos e plaquetas normais, gasometria
gica de 50 maços ano, evoluindo com dispneia aos pe- arterial: pH: 7,30, pO2: 50 mmHg, pCO2: 70 mmHg, bi-
quenos esforços, tosse crônica com escarro mucoide. carbonato: 33 mEq/L, saturação de oxigênio: 85%.
Diante desses dados, são medidas capazes de modifi-
car a história natural de seu diagnóstico clínico: Eletrocardiograma apresentado abaixo.
a) uso de corticoide inalatório e antibiótico terapia profilática A paciente foi tratada e na alta apresentava os seguintes
b) uso de broncodilatadores e fisioterapia de reabilitação exames: espirometria: VEF1/CVF = 40%, VEF1 = 42%
c) abandono do tabaco e oxigenioterapia para hipoxe- (variação pré para pós-broncodilatador: 6% e 100 mL
mia crônica
de volume); gasometria arterial: pH: 7,30, pCO2: 60
d) agentes b-agonistas e corticoide oral
mmHg, pO2: 50 mmHg, bicarbonato: 32 mEq/L, satu-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ração de oxigênio: 87%.

217

137. A conduta terapêutica, além de aconselhamento em relação ao tabagismo, deve ser:
a) montelucaste e vacinação para pneumococo
b) aminofilina e vacinação para pneumococo e influenza
c) brometo de ipratrópio e vacinação para influenza e pneumococo
d) montelucaste, oxigenioterapia e vacinação para pneumococo
e) tiotrópio, formoterol, vacinação para Influenza e oxigenioterapia

138. Homem de 22 anos de idade procura ambulatório com queixa de dispneia progressiva há 2 meses, atualmente aos
médios esforços. No exame clínico, está em bom estado geral, consciente e orientado, corado e hidratado, frequência
cardíaca: 110 bpm, rítmica, pressão arterial = 114 × 72 mmHg, frequência respiratória = 22 ipm, saturação de oxi-
gênio em ar ambiente: 96%. Semiologia cardíaca: ictus cardíaco no 5º EICE, linha hemiclavicular; bulhas rítmicas,
com sopro diastólico em ruflar 2+/6+ em foco mitral com estalido de abertura. Semiologia pulmonar com estertores
finos em bases. Hepatimetria: 12 cm, sem edemas de membros. Conduta terapêutica para o paciente:
a) salbutamol
b) propranolol
c) mononitrato de isossorbida
d) oxigênio
e) prednisona
UFSC – 2014
139. Quanto à avaliação e tratamento da asma, analise as afirmativas abaixo.
I. A espirometria com prova broncodilatadora ou medidas seriadas do pico de fluxo expiratório podem confirmar
o diagnóstico.
II. A educação do paciente é essencial para um bom controle da doença, entretanto deve ser restrita a como utilizar corre-
tamente as medicações inalatórias.
III. Uma espirometria com prova broncodilatadora normal descarta o diagnóstico.
IV. A ausência de ruídos pulmonares é um sinal de gravidade durante uma exacerbação.

218
Assinale a alternativa CORRETA. USP-RP – 2014

a) somente as afirmativas I e IV são corretas 140. O diagnóstico mais provável é:
b) todas as afirmativas são corretas a) tuberculose
c) somente a afirmativa I é correta b) pneumonia
d) somente as afirmativas III e IV são corretas c) bronquiectasia
e) somente as afirmativas II e III são corretas d) DPOC
ID: Homem, 47 anos de idade, pintor, relata tubercu- Adolescente de 14 anos, há 3 dias, iniciou quadro de
lose no passado, tabagismo (20 anos-maço) e etilismo tosse e mal-estar geral, e hoje apresenta escarro pu-
que parou há 7 anos quando se submeteu a pneumec- rulento, dor ventilatório-dependente em base pul-
tomia a esquerda. monar direita, dispneia aos médios esforços e febre
HMA: Há 15 anos, tem infecções respiratórias de re- (37,9–38,5 ºC). Sem outras manifestações e sintomas.
petição, dispneia aos esforços, dispneia noturna e or- AP: episódios prévios de pneumonia há 2 anos, al-
topneia. Necessita de pelo menos uma internação por guns com necessidade de internação. Último evento
ano. Há 6 dias, apresenta tosse e expectoração amare- há cerca de 9 meses. Raio X e tomografia: vide figuras.
lo-esverdeada com estrias de sangue. Nega febre.
EF: temperatura de 36,6°C, FR: 28 ipm, saturação de oxi-
gênio de 88%, FC = 105 bpm, PA = 140/85mmHg. Som
claro pulmonar à percussão e murmúrio vesicular pre-
sente em hemitórax direito e no terço superior à esquerda;
estertores, sibilos e roncos à direita. Nos 2/3 inferiores do
hemitórax esquerdo o murmúrio vesicular está abolido
com macicez à percussão. EI: estão apresentadas abaixo:
Figura 1 Radiografia UNESP – 2014

141. Assinale o diagnóstico mais provável.
a) abscesso pulmonar pós-pneumônico
b) empiema septado
c) hérnia de Bochdalek
d) sequestro pulmonar
e) tuberculose de localização atípica
UNICAMP – 2014
142. Nos trabalhadores com pneumoconiose é encontrada
associação entre:
a) siderose e tuberculose
b) beriliose e esclerodermia
c) silicose e pneumotórax
d) asbestose e mesotelioma
Figura 2 Tomografia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

219
UNICAMP – 2014 UFRN – 2014

143. Para o diagnóstico de asma ocupacional, o método de 147. Quando avaliamos um paciente com asma Brônqui-
Investigação utilizado é: ca quanto aos níveis de controle da doença, devemos
a) radiograma de tórax e pesquisa de IgE considerar:
b) espirometria pré e pós broncodilatador a) as características I, II e III
c) curva seriada de pico de fluxo expiratório b) as características I, III e IV
d) radiograma de tórax e espirometria c) apenas as características I e II
d) apenas as características III e IV
SUS-SP – 2014
144. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica UFRN – 2014
(DPOC) o melhor indicador isolado de risco de exacer- 148. Em relação à DPOC, afirma-se:
bações da doença é:
a) a PaCO2 caracteriza-se por limitação per-
I
b) a PaO2 sistente ao fluxo aéreo.
c) o tempo de doença II
as exacerbações são frequentes e contri-
d) história de exacerbações prévias buem para o agravamento da doença.
e) o grau de obstrução do fluxo aéreo o grau de obstrução na espirometria é sufi-
III
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ciente para classificação da enfermidade.
as comorbidades na DPOC não influen-
IV
ciam na mortalidade dos pacientes.
SUS-SP – 2014
145. Numa exacerbação aguda severa de doença pulmonar Estão corretas apenas as afirmativas:
obstrutiva crônica, em um paciente com moderada a) II e III
b) I e III
retenção crônica de CO2, os principais agentes tera-
c) I e II
pêuticos são, EXCETO:
d) III e IV
a) anticolinérgico inalatório
b) corticoesteroide sistêmico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) antibióticos
d) agonista b-adrenérgico inalatório de longa duração
e) oxigênio UFRN – 2014
149. A asma e a DPOC são doenças que requerem vários
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tipos de fármacos para seu controle. Assim sendo, rela-
cione os fármacos a seguir com seus respectivos grupos
SUS-SP – 2014 farmacológicos.
146. São contraindicações para VNI (Ventilação Não Invasiva):
a) Fenoterol 1 b-agonista de ação rápida
Absolutas Relativas b) Formoterol 2 b-agonista de ação prolongada
rebaixamento do es- c) Tiotrópio 3 Corticosteroide inalatório
a) excesso de secreções
tado de consciência Budeso-
d) 4 Anticolinérgico de ação prolongada
arritmia gra- mecanismo de deglu- nida
b)
ve com choque tição comprometido A relação correta entre os fármacos e seus respectivos
parada respirató- grupos farmacológicos é:
c) trauma facial
ria iminente a) a-4; b-2; c-3; d-1
mecanismo de tos- b) a-2; b-3; c-1; d-4
d) vômito c) a-3; b-1; c-2; d-4
se comprometido
e) angina estável fobia de máscara
d) a-1; b-2; c-4; d-3
Leia as seguintes características relacionadas a um FMABC – 2014

paciente com asma brônquica. 150. Paciente ex-tabagista de 50 anos maço, apresentando
quadro de dispneia aos médios esforços (MRC – 2) e
I sintomas diurnos e despertares noturnos nos últimos 2 anos não esteve internado. Na consulta
limitação das atividades do paciente e uso de medi- com um pneumologista o paciente realizou uma Ra-
II diografia de Tórax que não mostrou anormalidades
cação de alívio (broncodilatadores de ação rápida)
avaliação da função pulmonar (es- e uma espirometria com resultado de distúrbio ven-
III
pirometria ou peak flow) tilatório obstrutivo com VEF1 pós-broncodilatador
de 62% do previsto. Qual seria a melhor conduta para
IV alterações radiológicas e testes cutâneos positivos
este caso?

220
a) broncodilatador de curta ação nas crises É apenas correto o que se afirma em:
b) uma associação de um broncodilatador de longa ação a) I e II
e corticoide inalatório b) I e III
c) broncodilatador de longa ação todos os dias c) II e III
d) não iniciar medicação, pois paciente com poucos sin- d) II e IV
tomas e já parou com o tabagismo e) III e IV
Albert Einstein – Clínica Médica – 2014

SURCE – Clínica Médica – 2014
151. Assinale a alternativa em que existe a correspondên-
153. Paciente feminina, 50 anos, dá entrada na emergência
cia entre a fase do ciclo ventilatório e o número assi-
com dispneia e sibilância. Relata episódios semelhan-
nalado na curva de fluxo abaixo.
tes recorrentes há cerca de 2 anos. Vem em acompa-
nhamento por miocardiopatia dilatada há 3 anos. Não
tabagista. Usa fogão a lenha desde a infância. Cria pe-
riquitos há 20 anos. A análise da função respiratória
revela Capacidade de Difusão (DLCO) levemente au-
mentada, Capacidade Pulmonar Total (CPT) e Volume
Residual (VR) normais. Nesse contexto e consideran-
do a prova de função pulmonar abaixo, cuja fase pós
foi realizada após inalação de 400 mcg de Salbutamol
(flow = fluxo, volume = volume, time = tempo, post =
pós, pre = pré, ref = referência, LIN-LSN = limite infe-
rior do normal-limite superior do normal).
a) 2 = Fase Expiratória; 3 = Disparo

b) 3 = Fase Inspiratória; 4 = Fase Expiratória
c) 1 = Ciclagem; 2 = Disparo
d) 2 = Disparo; 4 = Fase Expiratória
e) 1 = Fase Inspiratória; 4 = Disparo
AMP-PR – Clínica Médica – 2014

152. Sobre a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
I. Evidências atuais demonstram que a maior parte
dos pacientes apresentam tanto elementos de bron-
quite quanto de enfisema e que o exame físico não
diferencia de forma confiável as duas entidades.
II. A manifestação clássica do DPOC é o obstrução
do fluxo aéreo e as provas de função pulmonar A terapia com maior probabilidade de aliviar seus
mostram obstrução ventilatória com redução do sintomas seria:
volume expiratório forçado no primeiro segundo a) diurético de alça via oral
(VEF1) e aumento da razão VEF1/CVF. (CVF: ca- b) imunossupressor endovenoso
c) b2 adrenérgico inalatório
pacidade vital forçada).
d) anticolinérgico de longa ação inalatório
III. A administração de oxigênio suplementar é a úni-
ca intervenção terapêutica inequivocamente eficaz  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
para reduzir a taxa de mortalidade dos pacientes
com DPOC e está indicada para pacientes com SURCE – Clínica Médica – 2014
hipoxemia em repouso (SO2 ≤ 88% ou < 90% com 154. Paciente asmática, com história de internamento pré-
sinais de hipertensão pulmonar ou insuficiência vio em UTI por crise aguda, apresenta exacerbação
cardíaca direita). com sibilância e aperto torácico crescentes, sem melho-
ra após 3 ciclos com intervalo de 20 minutos de 4 doses
IV. O baqueteamento digital é um sinal de DPOC e consecutivas de salbutamol spray, em seu domicílio.
sua ocorrência não deve alertar o médico para a Dá entrada na emergência taquidispneica, taquicárdi-
necessidade de iniciar uma investigação, princi- ca, cianótica, lúcida, porém sem conseguir completar
palmente se de início recente. as frases. Gasometria arterial com pH: 7,48; PaCO2:

221
30mmHg PaO2: 58mmHg HCO3: 21 mEq/L EB: -1 a) a dessensibilização ou imunoterapia com extratos de
SaO2: 90%. Além do oxigênio, a medida inicial de tra- alergênicos suspeitos é a intervenção mais eficaz para
tamento mais recomendada seria: o tratamento da asma, pois atua de maneira profilática
a) terbutalina subcutânea b) o principal efeito colateral dos fármacos de alívio rápi-
b) salbutamol inalatório do é o tremor. Estes fármacos têm ação relativamente
c) aminofilina endovenosa longa (8 a 12 horas)
d) sulfato de magnésio endovenoso
c) a teofilina é uma metilxantina. Ela apresenta potên-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cia broncodilatadora intermediária e ação anti-infla-
matória notória
d) são fármacos para alívio rápido: catecolaminas, re-
Hospital Nossa Senhora das Graças – 2014
sorcinois e saligelinas
155. Paciente DPOC grave, 60 anos. A prescrição de oxigeno-
terapia domiciliar é hoje considerada medida essencial e) os agentes anticolinérgicos devem ser evitados em pa-
para se obter major sobrevida dos portadores de DPOC. cientes cardiopatas e apresentam início de ação lento
A respeito desse assunto, julgue os itens a seguir. (60 a 90 minutos)
a) nos portadores de cor pulmonale, o oxigênio suple-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mentar está indicado à partir de níveis de SpO2 abai-
xo de 80%
b) o emprego de oxigênio não deve ser feito em porta- PUC-PR – 2014
dores de DPOC retentores de CO2 158. Em relação à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
c) o uso contínuo de oxigênio não reverte a policitemia (DPOC) e aos critérios de GOLD, assinale a alternativa
secundária à hipóxia CORRETA.
d) a prescrição do tempo de uso do oxigênio deve ser a) o tabagismo e a exposição ocupacional são fatores de
de pelo menos 15 h por dia risco para o DPOC. Infecções respiratórias e poluição
e) o use de oxigênio suplementar tem como principal efeito do ar ambiente não são fatores de risco para o DPOC
colateral o estabelecimento de dependência física de di- b) no estágio III (GOLD), o VEF1/CVF < 0,7 e o VEF1 <
fícil controle 30% do previsto
c) no estágio I (GOLD), não há alteração na espirometria
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) não há relação entre o uso de oxigênio domiciliar na
fase IV (GOLD) e a redução de mortalidade
Hospital Nossa Senhora das Graças – 2014 e) a limitação do fluxo aéreo, a principal alteração fisioló-
156. Paciente masculino, 25 anos, é atendido em crise gra- gica da DPOC, pode advir da obstrução das vias respi-
ve de asma. Após medidas iniciais, com pouco suces- ratórias pequenas e do enfisema
so, este paciente necessita ser internado. Nas crises  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
graves de asma, está correto considerar: tentativa de
evitar insuficiência respiratória, principalmente em
pacientes graves incapacitados (ou sem habilidade) Santa Casa-SP – Clínica Médica – 2014
para utilizar corretamente dispositivos inalatórios. 159. Sobre a asma, podemos afirmar:
a) os ataques graves que requerem hospitalização usu- a) síndrome do pânico, disfunção de cordas vocais e
almente se resolvem em um ou dois dias aspergilose pulmonar são diagnósticos diferenciais
b) o use de SABA (b2-agonista de início rápido de ação b) a abordagem dos fatores desencadeantes é pouco impor-
e duração curta), administrado por via subcutânea ou tante quando comparado ao tratamento medicamentoso
intravenosa, pode ser uma alternativa na tentativa de c) os b-agonistas e os anticolinérgicos são contraindi-
evitar insuficiência respiratória, principalmente em pa- cados nas gestantes asmáticas com exacerbação
cientes graves incapacitados (ou sem habilidade) para d) na exacerbação, os corticoides endovenosos são su-
utilizar corretamente dispositivos inalatórios periores a prednisona via oral
c) uma alternativa ao uso de corticoide oral é o uso de e) os b-agonistas de longa duração devem ser inicia-
corticoide inalado durante o período de crise dos antes do corticoide inalatório na instituição do
d) na crise, os nebulizadores são significativamente su- tratamento de manutenção
periores em termos de eficácia, quando comparados
aos inaladores dosimetrados (aerossol)
e) não há qualquer evidencia que sulfato de magnésio
seja benéfico na crise de asma. Portanto, nunca deve
ser usada nas crises graves de asma UERJ – Clínica Médica – 2014
160. Homem asmático de 42 anos procura a Emergência
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com quadro de dispneia, chiados e broncoespasmo di-
fuso, sendo medicado, o que conduz à melhora inicial.
Mais tarde, ao reexaminar o paciente, o plantonista de-
PUC-PR – 2014 tecta a presença de enfisema subcutâneo e do sinal de
157. Em relação ao tratamento da asma, assinale a alterna- Hamman. Tais achados indicam a realização de exames
tiva CORRETA. complementares, devido ao provável diagnóstico de:

222
a) pneumonia lobar UFG-GO – Clínica Médica – 2014

b) rotura de traqueia 163. F.H.I.S., de 55 anos, apresenta um quadro de tosse
c) pneumomediastino crônica com secreção esbranquiçada e dispneia no
d) pneumotórax simples grau 1 pela escala mMRC (0-4). Dentre os hábitos
de vida, apresentava a história de fumar quatro ci-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA garros de palha por dia há 20 anos. Diante desse
quadro, a investigação diagnóstica contemplou a re-
UERJ – Clínica Médica – 2014 alização de uma espirometria, cujos resultados mos-
traram uma capacidade vital forçada (CVF) normal
161. Homem de 67 anos, tabagista de 60 maços-ano, pro- e volume expiratório forçado no primeiro segundo
cura seu médico para avaliação de cansaço a esforços, (VEF1) = 76% e a relação VEF1/CVF de 0,65, sem al-
negando outras doenças associadas. Ao exame físico, teração após a prova broncodilatadora. A classifica-
encontra-se emagrecido, com murmúrio vesicular ção da dispneia do sr. F.H.I.S. em grau 1 pela escala
universalmente reduzido. Seus exames laboratoriais mMRC (0-4) baseou-se na seguinte queixa expressa
são normais, exceto por gasometria arterial com pH pelo paciente:
= 7,34, PaO2 = 54 mmHg, PaCO2 = 42mmHg, HCO3- = a) “Doutor, tenho falta de ar quando tento acompanhar a
32mEq/L e Sat. O2 = 89%. Seu ecocardiograma trans- caminhada da minha esposa que tem a minha idade.”
torácico não revela disfunção ventricular, mas a pres- b) “Doutor, tenho falta de ar quando tenho que correr.”
são sistólica da artéria pulmonar (PSAP) = 40 mmHg c) “Doutor, tenho falta de ar quando caminho de maneira
e a radiografia de tórax evidenciam hiperinsuflação apressada, no plano.”
pulmonar. É realizada uma espirometria que mostra d) “Doutor, tenho falta de ar quando caminho no plano,
relação VEF1/CVF de 0,45 e VEF1 com valor de 20% no meu próprio passo.”
em relação ao previsto. Frente ao diagnóstico, a me-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dida mais eficaz para aumentar a sobrevida deste pa-
ciente é utilizar:
a) prednisona UFPR – Clínica Médica – 2014
b) formoterol 164. Mulher, 38 anos, asmática desde a infância, ficou
c) oxigênio assintomática por muitos anos após a adolescência e
d) tiotrópio há 3 anos voltou a ter sintomas diários de tosse seca,
dispneia aos esforços mais intensos e sibilância no-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA turna. Realizou espirometria que mostrou CVF =
92%, VEF1 = 64% (antes do broncodilatador) e 88%
(após broncodilatador), VEF1/CVF = 61%. Apresen-
UFG-GO – 2014 ta hipertensão arterial sistêmica com diagnóstico
162. Paciente do sexo masculino, de 18 anos, chega ao con- há 5 anos, usou vários medicamentos, mas o que
sultório médico com queixa de crises diárias de disp- realmente controlou a pressão foi atenolol 50 mg
neia de início há duas semanas, desencadeadas pela 2 vezes ao dia, o qual está usando há quase 4 anos.
inalação de poeira doméstica, com piora noturna, Qual a conduta terapêutica mais adequada para a
duração de aproximadamente duas horas. O paciente paciente em questão?
traz consigo um exame de espirometria realizado por a) b2-agonista de curta ação diariamente, principalmente
ele há quatro dias, laudado como normal. Ao exame à noite e antes da atividade física, além de corticoide
físico, se encontra lúcido, orientado, ansioso, com sistêmico nas crises
frequência respiratória 28 mrpm, frequência cardía- b) corticoide inalado em dose baixa e b2-agonista de cur-
ca 108 bpm, ausência de tiragens, acianótico, apresenta ação inalado conforme a necessidade da paciente
tando na ausculta pulmonar murmúrio vesicular re- c) corticoide inalado em dose moderada associado a b2-
duzido globalmente e sibilos expiratórios difusos. O -agonista de longa ação também inalado, manutenção
médico assistente formula a hipótese diagnóstica de do anti-hipertensivo
asma e prescreve Formoterol (cápsulas contendo 12 d) corticoide inalado em dose moderada associado a b2-
microgramas) por via inalatória, de 12 em 12 horas. -agonista de longa ação inalado, b2-agonista de curta
Para esse paciente, ação conforme a necessidade, troca do anti-hiperten-
a) o uso isolado de Formoterol está contraindicado, vis- sivo por outra categoria medicamentosa e corticoide
to tratar-se de um provável caso de asma sistêmico nas crises
b) a história clínica, associada à presença de sibilos na e) corticoide inalado em dose alta associado a b2-agonis-
ta de longa ação também inalado, xantina e troca do
ausculta pulmonar, confirma o diagnóstico de asma
anti-hipertensivo por outra categoria medicamentosa
c) a confirmação do diagnóstico de asma deve ser feita
por uma radiografia de tórax com sinais de hiperin-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
suflação pulmonar
d) a presença de espirometria normal exclui o diagnós-
UFPR – Clínica Médica – 2014
tico de asma
165. Em relação ao tratamento do paciente com doença pul-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA monar obstrutiva crônica, assinale a alternativa correta.

223
a) o uso do corticoide inalado no tratamento da DPOC UNESP – Clínica Médica – 2014

tem como principal objetivo aumentar a sobrevida 168. Mulher de 30 anos, asmática desde a infância, em tra-
desses pacientes, visto que sua ação anti-inflama- tamento regular com budesonida 400 mcg de 12/12
tória reduz a destruição do parênquima pulmonar h, comparece em retorno médico referindo chiado
pelo processo inflamatório crônico da DPOC no peito 1 vez por semana, despertar noturno 1 vez
b) a interrupção do tabagismo e o uso de oxigenoterapia por semana e uso de b2-agonista de curta, raramente.
suplementar (quando indicada) são as únicas medi- Nega outros sintomas. A melhor conduta é:
das que comprovadamente reduzem de forma signifi- a) manter budesonida 400 mcg de 12/12 h
cativa a mortalidade pela DPOC b) associar formoterol 12 mcg de 12/12 h
c) o uso do corticoide inalado só está indicado em pa- c) aumentar a dose de budesonida para 800 mcg 1 vez ao dia
cientes com DPOC muito grave (Gold 4), visto que d) reduzir a dose de budesonida para 200 mcg de 12/12 h
sua ação principal é melhorar a troca gasosa e com
e) alterar a dose de budesonida para 400 mcg 1 vez ao dia
isso amenizar o cor pulmonale, que é a mais grave
consequência da hipoxemia crônica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) o uso de corticoide sistêmico só está indicado durante
uma exacerbação grave da DPOC, e em pacientes com
espirometria mostrando resposta significativa ao bron- UNICAMP – Clínica Médica – 2014
codilatador inalado (Prova Broncodilatadora Positiva) 169. Homem, 58 anos, hipertenso e tabagista de 38 anos/
e) o uso de xantinas está indicado nos pacientes com maço. Queixa-se de intolerância aos esforços, tosse,
DPOC moderada (Gold 2) que têm mais que uma secreção traqueal espessa pela manhã e crises esporá-
exacerbação por ano, visto que essa categoria me- dicas de chiado no peito. Houve aumento de secreção
dicamentosa reduz a frequência de exacerbações e desde cinco anos atrás, progressivamente. Podemos
com isso reduz internações hospitalares afirmar que esse paciente:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) apresenta acometimento de grandes e pequenas vias
aéreas e alvéolos
b) tem crises agudas de infecções respiratórias causadas
UFRN – Clínica Médica – 2014
166. Para um paciente adulto masculino internado em UTI por fungos
por DPOC descompensada, cujo desmame da ventila- c) deve apresentar redução do volume pulmonar e baque-
ção mecânica falhou, o tempo mais recomendado como teamento digital
limite para a realização da traqueostomia é de: d) não pode realizar fisioterapia por intolerância aos es-
a) 10 dias forços e hipertensão arterial
b) 21 dias  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) 30 dias
d) 14 dias
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – Clínica Médica – 2014
170. Homem de 54 anos, com DPOC, apresenta febre, tos-
se produtiva com escarro sanguíneo. O radiograma de
UFSC – 2014 tórax mostra opacidades reticulonodulares em ambos
167. Paciente masculino, 58 anos, com diagnóstico de doença os campos pulmonares e diversas pequenas cavita-
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), há três dias apre- ções, típicas do enfisema centrolobular. A pesquisa de
sentou piora da tosse e da expectoração, agora purulenta, BAAR em três amostras de escarro é negativa, porém,
associada à piora da dispneia, agora em repouso. Chega à o laboratório informa que há o crescimento de uma
emergência, lúcido e orientado, com FR 38 irpm, uso de Micobactéria não tuberculosa em uma das amostras.
musculatura respiratória acessória, Saturação de O2 88% O que deve ser feito?
em ar ambiente e murmúrio vesicular difusamente dimi- a) tratar com rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazi-
nuído com sibilos finos difusos bilaterais. namida e claritromicina
Assinale a alternativa CORRETA sobre o caso acima. b) tratar com claritromicina e etambutol
a) na ausência de melhora clínica significativa com oxi- c) solicitar a tomografia de tórax e novas culturas do
genoterapia cautelosa e broncodilatadores, a ventilação escarro
mecânica não invasiva está indicada para aliviar a disp- d) solicitar a biópsia pulmonar a céu aberto
neia e prevenir a necessidade de intubação orotraqueal
b) por se tratar de paciente com exacerbação de DPOC  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
está totalmente contraindicada a oxigenoterapia, pelo
risco de narcose pelo gás carbônico
UERJ – 2013
c) a ventilação mecânica não invasiva só pode ser indi-
171. Com 67 anos completos, paciente é vigia noturno
cada após a análise de uma gasometria arterial
aposentado há 10 anos. Desde os 20 anos, enquanto
d) a terapêutica inicial não pode ser estabelecida antes
trabalhou, fumou cerca de 40 cigarros por dia. Hoje,
de ser realizada e avaliada uma radiografia de tórax
tem dispneia aos pequenos esforços e tosse crônica,
e) como os glicocorticoides sistêmicos têm ação instantâ-
apesar de usar medicamentos prescritos. Tem diag-
nea, a ventilação mecânica não invasiva não pode ser
nóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica. Em
iniciada antes da administração deste tipo de droga
estado basal, nos últimos meses, o exame físico re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA vela aumento do diâmetro anteroposterior do tórax,

224
murmúrio vesicular universalmente diminuído e ra- UFRN – 2013

ros sibilos. Seu hematócrito costuma ser em torno de 175. Em relação à Asma Brônquica, leia as afirmativas a seguir.
55% e a gasometria arterial mostra pH: 7,36, PaO2: Tosse, dispneia e aperto no peito são sin-
55 mmHg, PaCO2: 50 mmHg e SO2: 86%. A medida I
tomas clínicos frequentes
terapêutica de manutenção mais provavelmente be-
A ocorrência de sibilos só se obser-
néfica, no sentido de prolongar a sobrevida do pa- II
va em casos mais graves
ciente, seria:
a) corticosteroides orais III
Os sintomas ocorrem e se agra-
b) corticosteroides inalatórios vam em um padrão sazonal
c) suplementação de oxigênio A medida da função pulmonar (espirometria) é
IV
d) β2-agonista de longa duração útil somente na diferenciação com a DPOC

Estão corretas as afirmativas
a) I e IV
UERJ – 2013 b) I e III
172. Em um menino de 3 anos, com asma parcialmente con- c) II e III
trolada, com baixas doses diárias de corticosteroide ina- d) II e IV
latório, a conduta mais adequada é:
a) substituir o corticosteroide inalatório por um antileu-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cotrieno
b) adicionar uso regular de b2-agonistas de ação pro- Responda as duas questões a seguir com base no caso
longada clínico abaixo:
c) adicionar uso regular de b2-agonistas de curta duração
d) dobrar a dose do corticosteroide inalatório
Paciente de 60 anos, com enfisema pulmonar, é inter-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nado com diagnóstico de pneumonia. Você é chamado
para realização de acesso venoso e opta por punção de
veia subclávia esquerda. O procedimento é realizado
UERJ – 2013
sem dificuldades, no entanto, alguns minutos depois, o
173. Escolar apresentou duas crises de asma nos últimos 6
meses, controladas com corticosteroide oral. No mo- paciente passa a apresentar dispneia. Você, então, soli-
mento, encontra-se assintomático. A prevenção das cita um raio X de tórax, o qual está retratado a seguir:
crises deve ser feita com:
a) β2 agonista de longa ação por via inalatória
b) β2 agonista de curta ação por via inalatória
c) cetotifeno por via oral
d) corticoide inalatório
UFRN – 2013
174. Na avaliação clínica de riscos em pacientes com
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), al-
guns aspectos devem ser considerados pelo médico.
Leia os aspectos a seguir.
Nível de sintomas dos pacientes e pre-

I
sença de comorbidades
II Gravidade da alteração funcional
UFRN – 2013
III Frequência de exacerbações 176. Diante desse quadro é correto afirmar:
IV Alterações radiológicas a) o raio X de tórax demonstra hiperinsuflação pulmo-
nar compatível com o enfisema localizado
Para diagnosticar clinicamente essa doença, o médico b) a escolha do acesso foi equivocada, pois enfisema
deve considerar os aspectos presentes em: pulmonar tem contraindicação para punção de veia
subclávia
a) I, III e IV
c) o acesso venoso feito em veia jugular interna dimi-
b) II e IV
nuiria o risco dessa complicação
c) I, II e III d) a realização do raio X foi devido à queixa de dispneia,
d) I e IV pois é desnecessária sua realização de rotina

225
UFRN – 2013 d) o tratamento com corticoide inalatório diminui a

177. Em relação à conduta mais adequada para esse caso é mortalidade em pacientes com DPOC estável e VEF1
CORRETO afirmar: menor que 60% do predito
a) o tratamento ideal é toracostomia com drenagem fe- e) a saturação alvo para pacientes com DPOC que ne-
chada no 5º espaço intercostal esquerdo cessitam de oxigenioterapia é de 88 a 92%
b) o tratamento deve ser feito com observação clínica e
raio X a cada 6 h  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o tratamento deve ser feito após um melhor diagnós-
tico através de uma tomografia de tórax
d) o tratamento ideal é uma toracotomia à esquerda de UEL – 2013
urgência 181. A respeito da asma assinale a alternativa CORRETA.
a) a asma controlada é um fator de risco para a ocor-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rência de complicação pulmonar pós-operatória
b) até 28% dos adultos com asma sofrem de exacerba-
UFRN – Clínica Médica – 2013 ções em resposta à aspirina e a outros anti-inflama-
178. Leia, a seguir, algumas características de pacientes tórios não esteroides
com asma. c) o tratamento com inibidores de bomba de próton tem
impacto comprovado sobre a melhora do controle da
asma em pacientes com refluxo gastroesofágico
I Apenas sintomas diurnos
d) paciente que apresenta apenas um episódio de crise
II Limitação das atividades dos pacientes noturna por mês não necessita de alteração em sua
III
Necessidade de medicação de alívio (bron- medicação
codilatadores de ação rápida) e) uma espirometria normal exclui o diagnóstico de asma
IV Alterações radiográficas do tórax  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Na avaliação dos níveis de controle da asma, as caracte-
rísticas que devem ser observadas estão presentes em: UEL – 2013
a) II e III 182. A respeito do derrame pleural, assinale a alternativa
b) I e IV CORRETA.
c) I e II a) a propedêutica do local do derrame apresenta murmú-
d) III e IV rio vesicular abolido e frêmito toracovocal aumentado
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) a toracocentese deve ser sempre realizada na borda in-
ferior do arco costal, para evitar o feixe vasculonervoso
c) é recomendado que não mais de 1.500 mL de líquido
Santa Casa-BH – 2013 sejam retirados em uma toracocentese terapêutica
179. Em relação ao tratamento de pacientes com crise de
d) o derrame pleural da tuberculose costuma apresen-
asma no pronto-socorro, marque a alternativa IN-
tar-se com predomínio de células polimorfonucleares
CORRETA.
a) uma boa opção de sedativo hipnótico na sequência rá- e) paciente com 80.000 plaquetas necessita receber
pida de intubação é a quetamina pelo seu efeito bron- transfusão de plaquetas antes da toracocentese
codilatador  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) na ventilação mecânica, recomenda-se o modo de
ventilação controlada, com baixo volume corrente e
baixa frequência respiratória UFPR – 2013
c) mesmo em crises graves, não é recomendado o uso em- 183. Em relação à asma brônquica, considere as seguintes
pírico de antimicrobianos na chegada ao pronto-socorro afirmativas:
d) b2-agonista, ipratrópio, corticoide, magnésio e xantinas 1. A asma de início recente em adultos pode estar rela-
devem ser prescritos para todos os pacientes com bron- cionada com exposições ocupacionais.
coespasmo grave na chegada ao pronto-socorro 2. A espirometria na asma tem como funções estabe-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA lecer o diagnóstico, documentar a gravidade da obs-
trução ao fluxo aéreo e monitorar o curso da doença
e as modificações decorrentes do tratamento.
UEL – 2013 3. A resposta ao broncodilatador é considerada signifi-
180. Sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), cativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta
assinale a alternativa correta. pelo menos 200 mL de seu valor pré-broncodilata-
a) a DPOC é uma doença progressiva com reação inflama- dor e 7% do valor previsto.
tória crônica em vias aéreas de grande e médio calibre 4. A manutenção das atividades diárias normais, in-
b) o diagnóstico de DPOC pode ser feito pela mensu- cluindo exercícios, não são necessariamente objeti-
ração do pico de fluxo expiratório (peak flow) vos atingíveis no controle da asma.
c) o uso de corticoide sistêmico na exacerbação da DPOC Assinale a alternativa CORRETA.
melhora a qualidade de vida, porém sem diminuir o a) somente a afirmativa 1 é verdadeira
tempo para a recuperação nem melhorar o VEF1 b) somente a afirmativa 4 é verdadeira

226
c) somente as afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras d) o brometo de ipratrópio, agente anticolinérgico, possui

d) somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras início rápido de ação e pode ser usado de forma isolada
e) somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras e) os corticosteroides só devem ser utilizados após fa-
lha com o uso de broncodilatadores
UFPR – 2013
184. Tosse é a principal causa respiratória de procura por as- AMP – Clínica Médica– 2013
sistência médica. Pacientes com quadros respiratórios 188. A asma é uma situação de hipereatividade brônquica,
crônicos complicados de etiologia desconhecida repre- podendo ter um estímulo externo evidenciável (asma
sentam de 10 a 38% dos encaminhamentos para especia- extrínseca) ou não (asma intrínseca). Com respeito a
listas em doenças respiratórias. Com relação às causas esta patologia, assinale a alternativa CORRETA.
de tosse crônica, assinale a alternativa correta. a) o grau de dispneia tende a ser mais relacionado a
a) pneumonia agudeza do episódio de asma que ao grau de obstru-
b) rinite por irritantes ambientais ção brônquica
c) bronquiectasias b) a presença de pulso paradoxal, ou seja, a diminuição
d) coqueluche da frequência cardíaca nas inspirações profundas é
e) embolia pulmonar sinal de gravidade do episódio de asma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) para os pacientes em crise aguda de asma deve ser
prescrito um tratamento de resgate, tal como corti-
UFPR – 2013 coides inaláveis. Para controle posterior e minimi-
185. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ca- zação de recorrências devem ser passados agonistas
racteriza a obstrução lenta e progressiva das vias aé- b-adrenérgicos inaláveis
reas, geralmente associada ao tabagismo, que não é d) em nenhuma circunstância são indicados pulsos de
reversível e não é secundária a outra causa específica. corticoterapia oral para pacientes asmáticos. Quan-
Com relação a esse assunto é correto afirmar: do necessária, a pulsoterapia deve ser endovenosa
a) a base anatômica da bronquite crônica é a dilatação e) a radiografia de tórax é um exame imprescindível no
dos espaços aéreos distais manejo das crises de asma
b) o enfisema centrolobular é quase que exclusivamen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te observado em fumantes, tendendo a ocorrer nos
lobos pulmonares superiores
c) a bronquite crônica associa-se diretamente e de for- Santa Casa-SP – Medicina Intensiva – 2013
ma imprescindível à obstrução das vias aéreas 189. Com relação ao empiema pleural, assinale a alternati-
d) na doença pulmonar obstrutiva crônica ocorre di- va INCORRETA:
minuição na resistência ao fluxo aéreo a) é definido como uma coleção de líquido purulento
e) o enfisema panancinar envolve principalmente os entre os dois folhetos pleurais
lobos superiores b) na fase exsudativa a drenagem pleural pode ser sufi-
ciente para o seu tratamento
c) desde que não haja evidência de fístula broncopleu-
ral a lavagem com soro fisiológico do espaço pleural
UFPR – Clínica Médica – 2013 pode ser realizada em empiemas com grande quan-
186. No tratamento do enfisema pulmonar classe 2, qual dos tidade de depósitos de fibrina
medicamentos abaixo tem ação com duração de 24 h e é d) a patogenia mais frequente é a inoculação bacteria-
considerado ultra LABA (b-agonista de longa ação)? na direta no espaço pleural, como por exemplo, em
a) salmeterol punções ou drenagens torácicas ou ainda em feri-
b) formoterol mentos penetrantes no tórax
c) terbutalina e) a pleurostomia é uma opção terapêutica para os ca-
d) tiotrópio sos de empiema pleural crônico onde já existe encar-
e) indacaterol ceramento pulmonar
AMP – 2013 Albert Einstein – Clínica Médica – 2012

187. A crise aguda de asma representa a exacerbação de 190. Um homem de 28 anos procura o médico para tratamen-
um processo patológico crônico e a sua avaliação deve to de asma. Queixa-se de tosse frequente e falta de ar. Faz
ser rápida e objetiva. No manejo desta situação pode- uso irregular de triancinolona 1 a 2 inalações por dia e
mos afirmar que: salbutamol através de um inalador dosimetrado, quando
a) o sulfato de magnésio deve ser utilizado precocemente, necessário, geralmente 2 a 4 vezes por dia. Nos últimos
em monoterapia dias acordou mais de 1 vez por sintomas respiratórios e
b) a aminofilina apresenta efeito boncodilatador supe- precisou procurar atendimento no Pronto-Socorro 2 ve-
rior aos b2-agonistas, mas seu uso é limitado pelos zes. Refere refluxo de conteúdo ácido à noite, frequente.
seus efeitos colaterais Ao exame está confortável com raros sibilos expiratórios
c) os broncodilatadores devem utilizados por via inala- bilateralmente. O teste com espirômetro mostra peak
tória, não havendo diferenças significativas entre ne- flow de 70% do esperado. Dentre os tratamentos abaixo,
bulização e administração de aerossol dosimetrado NÃO é apropriado para esse paciente, nesse momento:

227
a) corticoide inalatório de maior potência em uso regular Angelina Caron – 2012

b) salbutamol regularmente 4 vezes ao dia 194. Quanto aos achados laboratoriais na asma brônquica
c) adicionar um antagonista de receptor de leucotrieno agudizada assinale a alternativa incorreta:
d) uso diário de um inibidor da bomba de prótons
a) a principal anormalidade da função pulmonar du-
e) adicionar um b-agonista de longa duração
rante um episódio de asma consiste na redução das
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA taxas do fluxo aéreo em toda a capacidade vital
b) o escarro de cor esverdeada ou amarelada são indicati-
Albert Einstein – Clínica Médica – 2012 vos de infecção e como tal tratada nos quadros agudos
191. Observe o diagrama de Venn abaixo. c) a gasometria arterial não precisa ser realizada em
indivíduos com asma leve
Doença pulmonar obstrutiva crônica
d) são comuns os achados de eosinofilia e elevação de IgE
enfisema
e) a radiografia de tórax frequentemente é normal
bronquite
crônica 1 11 2
5
3 4
6
8
7
DPOC
10 obstrução do
9
fluxo aéreo
Angelina Caron – 2012

asma
195. Paciente com 7 anos de idade dá entrada no PS com
Nesse diagrama um paciente com asma não remissí- queixa de dispneia há poucas horas. Nega episódios
vel está representado APENAS nos compartimentos: do mesmo quadro. Tem limitação de atividade física,
a) 6, 7 e 8 estando impossibilitado de fazer educação física na
b) 6, 7, 8 e 9
escola há mais de 2 meses, ficando com crises de tosse
c) 8 e 9
d) 9 e 10 aos esforços. Nega tratamento prévio. Ao exame apre-
e) 3, 4 e 5 senta uso de musculatura acessória, fala entrecortada,
posição semissentada, FR = 40 mpm, FC = 120 bpm.
MV inaudível bilateralmente. BR ausência de sopro
Albert Einstein – 2012 cardíaco. Fígado 3 cm RCD. Oximetria de pulso mos-
192. A asma na gestação: tra SatO2 em ar ambiente < 90%. Como você classifica
I. Está presente em 0,5% das pacientes. esse paciente e qual a conduta a ser tomada?
II. Tem curso imprevisível, com maior tendência de a) asma aguda grave: O2 em cateter nasal, uso de b2-ago-
piora nos casos graves. nista por via inalatória e corticoide EV. Reavaliação
III. É de difícil avaliação por conta das modificações
gravídicas sistêmicas, que alteram os parâmetros após essa conduta
de prova de função pulmonar. b) asma aguda moderada: b2-inalatório até 3 inalações
IV. Se mal controlada, aumenta o risco de pré-eclâmp- e internamento
sia, prematuridade e sofrimento fetal. c) asma aguda grave: internamento e encaminhamento
Está correto o contido em: para Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
a) I, II, III e IV d) insuficiência cardíaca congestiva: O2 em cateter na-
b) I, II, III, apenas
sal, furosemida EV e digitálico
c) I e III, apenas
d) II e IV, apenas e) ICC: furosemida EV e ecocardiograma
e) IV, apenas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Santa Casa-BH – 2012
AMP – 2012 196. Criança, 15 meses, masculino, procura Centro de Saú-
193. Com respeito à Doença de Refluxo Gastroesofágico de para regularizar seu cartão vacinal tendo em vista
(DRGE), assinale a INCORRETA. não ter comparecido com um ano de idade. Mãe infor-
a) entre outras, são manifestações de refluxo gastroeso- ma atendente que seu filho está fazendo uso diário e
fágico a laringite e a asma contínuo de corticoide inalatório para quimioprofila-
b) a esofagite eosinofílica entra no diagnóstico do esô- xia da asma. Qual a conduta que melhor se aplica pe-
fago de Barrett, complicação da DRGE rante a situação descrita?
c) o esôfago de Barrett é uma doença predominante- a) aplicar a tríplice bacteriana (TDP) normalmente e a
mente de homens caucasianos de meia-idade tríplice viral após 15 dias de suspensão do corticoide
d) a maior parte dos indivíduos com sintomas de DRGE b) aplicar tríplica viral + reforço tríplice bacteriana sem
não tem sinais endoscópico de dano esofagiano cuidados adicionais
e) a inibição da secreção ácida gástrica é pedra funda- c) aplicar tríplica bacteriana acelular em substituição à
mental do tratamento agudo da DRGE, sendo prefe- tríplice bacteriana celular + tríplice viral
rível, por superioridade, a opção de uso de antago- d) é contraindicado vaciná-lo no momento
nistas do receptor H2 da histamina

228
Santa Casa – 2012 c) outros micro-organismos devem ser considerados

197. Um pré-escolar de 6 anos chegou ao Pronto-Socorro em em vista dos fatores de risco e da gravidade da doen-
crise asmática iniciada 4 horas após uma aula de nata- ça do paciente, visto que o Streptococcus pneumoniae
ção. Avaliação inicial: FR = 36 irpm, FC = 124 bpm, tira- deixou de ser o mais comum
gem intercostal moderada, sibilos pulmonares generali- d) os patógenos bacterianos típicos incluem Streptococ-
zados. A partir desses dados, assinale a alternativa que cus pneumoniae e Haemophilus influenzae e, em de-
apresenta a conduta terapêutica mais indicada. terminados casos, Staphylococcus aureus, Klebsiella
a) b2-adrenérgico por via inalatória pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa
b) corticoide por via inalatória
e) os patógenos bacterianos atípicos incluem o Myco-
c) aminofilina EV
plasma pneumoniae, a Chlamydophila pneumoniae,
d) b2-adrenérgico EV
espécies de Legionella e alguns vírus respiratórios
e) corticoide EV
SUS-SP – Clínica Médica – 2012 UFPR – 2012

198. Na avaliação de um paciente com crise asmática são 202. A. M. B., 6 anos, foi internado na emergência pe-
indicativos de gravidade, EXCETO: diátrica por estado de mal asmático. Qual, entre os
a) pulso paradoxal dados, é o mais importante preditor de desenvolvi-
b) frequência cardíaca acima de 90 bat/min mento de estafa respiratória e de necessidade de ven-
c) impossibilidade de permanecer na posição supina tilação mecânica?
d) uso de musculatura acessória da respiração
a) hipoxemia
e) sudorese
b) hipercapnia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) hipocapnia
d) tiragem intercostal
UFG – 2012 e) taquipneia
199. Uma mulher de 20 anos, portadora de asma persisten-
te leve, deve ter como tratamento de primeira escolha,
além do broncodilatador de curta ação para alívio:
a) inibidores de leucotrieno UNICAMP – R3 Clínica Médica – 2012
b) corticoesteroide inalatório em baixa dose 203. Mulher, 37 anos, com história de 3 meses de hemop-
c) broncodilatador de longa ação inalatório tise recorrente e febre baixa. Ao exame físico tem-
d) corticoesteroide oral em baixa dose peratura 37,6ºC, pressão arterial 123 x 82 mm Hg,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pulso 74 bpm, frequência respiratória 14 ipm. Ra-
diografia de tórax demonstra infiltrado peri-hilar
bilateral. Exames laboratoriais: Hemoglobina 10,3 g/
UFPE – Clínica Médica – 2012 dL, ureia 23 mg/dL, creatinina 2,2 mg/dL, VHS 50/1ª
200. Um paciente de 58 anos de idade, tabagista há três déca- hora, complementos séricos normais; FAN negativo;
das, apresenta-se para consulta ambulatorial de rotina. ANCA-c positivo; Urina I com proteína +2, hemácias
Há tosse crônica associada e dispneia aos maiores esfor- > 100/cp. Biópsia renal mostra granulomas com vas-
ços. Realizada avaliação espirométrica, que evidenciou culite necrotizante e depósitos mesangiais de imuno-
VEF1/CVF 0,6. Após uso de broncodilatador inalatório, globulinas e complemento. Qual o diagnóstico mais
o VEF1 atingiu 87% do normal previsto. Qual a melhor provável para a paciente?
estratégia terapêutica? a) síndrome de Churg-Strauss
a) salmeterol inalatório intermitente
b) síndrome de Goodpasture
b) tiotrópio + formoterol inalatório contínuo
c) poliarterite nodosa
c) salbutamol inalatório sob demanda
d) granulomatose de Wegner
d) teofilina de ação prolongada
UFPR – 2012 Hospital Albert Einstein – 2011

201. Em relação à etiologia das pneumonias adquiridas na 204. Um homem de 24 anos, asmático desde a infância, re-
comunidade, é INCORRETO afirmar: ferindo dispneia há mais de uma semana, é admitido
a) a lista numerosa de agentes etiológicos potenciais in- na sala de emergência em crise severa de broncoes-
clui bactérias, fungos, vírus e protozoários pasmo. Não apresenta melhora depois de 12 horas de
b) a maioria dos casos é causada por um número rela- tratamento intensivo. A tomografia de tórax é apre-
tivamente pequeno de patógenos sentada abaixo. O diagnóstico é de:

229
a) corpo estranho em via aérea

b) adenocarcinoma pulmonar
c) aspergiloma
d) hamartoma
e) abscesso de pulmão
SUS–SP – 2011
205. Um homem de 28 anos procura o médico para tratamento de asma. Queixa-se de tosse frequente e falta de ar. Faz uso
irregular de triancinolona 1 a 2 inalações por dia e salbutamol através de um inalador dosimetrado, quando necessário,
geralmente 3 a 4 vezes por dia. Nos últimos dias acordou mais de 1 vez por sintomas respiratórios e precisou procurar
atendimento no Pronto-Socorro 2 vezes. Refere refluxo de conteúdo ácido à noite, frequente. Ao exame está confortável
com raros sibilos expiratórios bilateralmente. O teste com expirômetro mostra peakflow de 70% do esperado. Dentre os
tratamentos abaixo, NÃO é apropriado para esse paciente, nesse momento:
a) uso diário de um inibidor da bomba de prótons
b) corticoide inalatório de maior potência em uso regular
c) adicionar um antagonista de receptor de leucotrieno
d) salbutamol regularmente 4 vezes ao dia
e) adicionar um b-agonista de longa duração
UNIFESP – 2011
206. Homem de 63 anos sofre acidente de trânsito e fica inconsciente. Trazido ao Pronto-Socorro, encontra-se sua espi-
rometria realizada pouco antes deste evento. Ela mostra os valores abaixo.
Obtido Previsto % Previsto Limite inferior Obtido (pós-BD) % Previsto % Melhora

CVF (L) 3,10 4,08 76 3,21 3,90 96 26
VEF1 (L) 1,80 3,17 57 2,38 2,80 88 56
VEF1 / CVF% 58 78 74 70 72 92 24
Baseando-se nessa espirometria, o diagnóstico mais provável é:

a) distúrbio ventilatório misto
b) bronquiolite obliterante
c) asma brônquica
d) doença pulmonar obstrutiva crônica
e) fibrose pulmonar idiopática
UNIFESP – 2011
207. Paciente de 55 anos chegou na emergência com história de tosse produtiva com expectoração amarelada. Exame físico
com roncos difusos pulmonares e radiografia de tórax normal. Das condições abaixo, a que indica o uso de antibióticos é:

230
a) diabete UERJ – 2011

b) DPOC 211. Uma paciente de 52 anos com história de tosse seca e
c) insuficiência renal crônica dispneia progressiva aos esforços, realizou um a espi-
d) asma rometria, que corroborou a hipótese de pneumopatia
e) ICC intersticial difusa, levantada por uma tomografia do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tórax, devido ao aumento da:
a) CVF
b) VEF1
HUEC–PR – 2011 c) FEF 25-75%
208. Assinale a alternativa que NÃO pertence à classifica- d) razão VEF1/CVF
ção das doenças respiratórias de padrão obstrutivo:
a) enfisema  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) fibrose cística
c) fibrose pulmonar idiopática
d) bronquiectasia
e) bronquiolite SES – 2011
212. Doença crônica das pequenas vias aéreas, a asma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA brônquica acomete cada vez mais a população em
idade adulta e constitui importante problema de
saúde pública. As opções terapêuticas hoje disponí-
IJF–CE – 2011
veis são muitas como, por exemplo, o montelucaste
209. Em relação à doença pulmonar obstrutiva crônica
sódico. Esse potente agente farmacológico pertence
(DPOC), é correto afirmar:
a) caracteriza-se por três processos patológicos asso- ao grupo dos:
ciados ao tabagismo: a bronquite crônica, a obstru- a) amônios quaternários anticolinérgicos
ção das pequenas vias aéreas e o enfisema b) broncodilatadores b2-agonistas de longa ação
b) a base fisiopatológica da bronquite crônica é a hipo- c) antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos
trofia e hipoplasia das glândulas secretoras de muco d) anticorpos monoclonais recombinantes humanizados
das vias aéreas
c) na DPOC avançada, a hipertensão pulmonar secun-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dária leva à insuficiência cardíaca esquerda, o que
denominamos cor pulmonale
UFC – 2011
d) na DPOC hipoxêmica, o tratamento domiciliar com
213. Qual é a condição considerada com fator de risco se-
oxigênio é ineficaz e contraindicado.
cundário para o desenvolvimento da DPOC?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) sexo feminino
b) idades menores
c) classe socioeconômica alta
d) etilismo
IJF–CE – 2011
e) menopausa precoce
210. Carlinhos, 7 anos, em crise de asma brônquica com
mais de 24 horas de evolução, foi atendido na emergên-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cia. Momentaneamente, o médico de plantão ficou em
dúvida se, além do broncodilatador, faria uso de anti-
-histamínicos, corticosteroides ou anti-inflamatórios UFC – 2011
não esteroides (AINEs) na asma. Posteriormente, to- 214. Homem de 50 anos, obeso, queixa-se de hipersonolência
mou a decisão CORRETA. Qual deve ter sido o raciocí- diurna e fadiga. Um estudo polissonográfico detectou
nio do plantonista? episódios de cessação da respiração com duração entre
a) usar corticosteroides por sua ação na resposta tardia 15 a 25 segundos, cerca de 35 episódios/hora com dessa-
da asma, em que ocorre um processo inflamatório
turação (SpO2 < 88%) e manutenção do esforço respira-
b) usar AINES, cuja ação anti-inflamatória é tão boa
tório durante os mesmos. Qual dentre as intervenções
quanto a dos corticosteroides e por não exibirem
efeitos colaterais abaixo tem maior chance de sucesso terapêutico?
c) usar anti-histamínicos, uma vez que a histamina é a) cirurgia redutora do estômago
o principal mediador secundário na asma e o mais b) uvulopalatofaringoplastia
potente agente broncoespasmogênico conhecido c) aplicação de dispositivo avançador de mandíbula
d) usar os três medicamentos, simultaneamente, a fim d) uso de teofilina ou medroxiprogesterona via oral
de cobrir toda a sintomatologia da asma brônquica e) CPAP nasal à noite

231
UFC – 2011 a) aminofilina, corticoide oral e anticolinérgico

215. Mulher de 46 anos, ex-fumante (10 maços/ano), rea- b) b-agonista de curta e de longa duração
lizou espirometria com prova broncodilatadora para c) corticoide inalado dose baixa e b-agonista de curta
investigação de dispneia, tosse recorrentes que mos- duração para crises
trou o resultado demonstrado na tabela abaixo. Qual d) corticoide oral e corticoide inalado
o diagnóstico mais provável? e) corticoide oral, corticoide inalado, b-agonista de longa
Dife- duração, b-agonista de curta duração para crises
Previstos Pré-bronco- Pós-bronco-
Parâ- rença
(limite dilatador (% dilatador (%
metros
inferior) previsto) previsto)
(Pré-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
-Pós)
270 mL
CVF (L) 2,50 (2,1) 2,30 (92%) 2,57 (103%)
(11%) Unificado-MG – 2011
VEF1
1,90 (1,65) 1,50 (79%) 1,85 (97%)
350 mL 219. As seguintes alterações podem ser encontradas ao exa-
(L) (18%)
me físico do paciente cujo raio X se encontra a seguir,
VEF1/ em correspondência com a área de hipotransparência:
CVF 76% (69%) 65% (86%) 72% (95%) –
(%)
CVF: capacidade vital forçada. VEF1: volume expiratório for-
çado no 1º segundo.
a) DPOC
b) DPOC com hiperresponsividade brônquica
c) hiperresponsividade brônquica
d) asma
e) bronquiolite respiratória
UFF – 2011
216. No que diz respeito ao grupo dos agonistas b2 no tra- a) expansibilidade simétrica e frêmito toracovocal re-
tamento da asma brônquica, pode-se afirmar que: duzido
a) a teofilina é agente de ação longa b) frêmito toracovocal aumentado, expansibilidade reduzida
b) o normosterol é agente de ação longa c) som maciço à percussão e sons respiratórios aumen-
c) o formoterol é agente de ação curta tados
d) o salmeterol é agente de ação curta d) sons respiratórios e frêmito toracovocal abolidos
e) o albuterol é agente de ação curta
Unificado-MG – 2011
UFPR – 2011 220. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é acom-
217. Assinale a alternativa que apresenta um fator que NÃO panhada de desequilíbrio da ventilação e perfusão, que
predispõe à síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva resulta em hipóxia durante a respiração em ar ambien-
do sono. te. Em relação às características dos gases arteriais dos
a) obesidade pacientes com essa afecção é correto afirmar, EXCETO:
b) hipertensão a) em alguns pacientes com DPOC leve, a hipóxia só
c) hipotireoidismo aparece durante o exercício físico
d) acromegalia b) em pacientes com DPOC e insuficiência respiratória
e) síndrome de Ehlers-Danlos aguda, observa-se aumento da PaCO2
c) em pacientes com DPOC e insuficiência respiratória
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA crônica, observa-se compensação metabólica com di-
minuição do excesso de base e aumento do pH
UFSC – 2011 d) os gases arteriais devem ser medidos em pacientes
218. Considere um paciente de 25 anos, com história de asma com saturação de oxigênio abaixo de 90 a 92% à ga-
sometria de pulso
desde infância, mas sem tratamento regular. Chega à
consulta relatando uso diário de b-agonista, dispneia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
aos moderados esforços, tosse seca e sibilos à ausculta
pulmonar. Espirometria evidencia limitação moderada USP-RP – 2011
ao fluxo de ar, com VEF1 52% previsto pré-bd. Assinale a 221. O sinal semiológico conhecido como respiração fre-
melhor opção de tratamento para este paciente. nolabial está associado com a seguinte morbidade:

232
a) doença intersticial pulmonar INCA – Medicina Intensiva – 2010

b) asma brônquica 226. Edinaldo tem 45 anos, é jardineiro, sabe ser asmático e
c) doença pulmonar obstrutiva crônica informa crise de broncoespasmo há 5 dias com necessi-
d) insuficiência cardíaca congestiva dade de uso de corticoide em alta dose e broncodilatado-
res. Evoluiu com indicação de internação por apresen-
tar: febre com calafrio, desidratação, confusão mental,
rigidez de nuca, cianose, taquipneia, tosse, sibilância,
UNIFESP – 2010 diarreia, dor abdominal importante, náuseas e vômitos,
222. A associação de corticoide inalatório com broncodilata- rash e púrpura cutânea periumbelical. A observação de
dor de longa duração é considerada primeira linha no entrada de Edinaldo deve considerar:
tratamento de manutenção de asmáticos moderados e a) sinais de infecção virótica / sem gravidade / reposição
graves. Sobre esse tratamento pode-se afirmar que: de eletrólitos
a) pode ser interrompido quando os sintomas desapa- b) agravamento da asma / insuficiência respiratória /
recem por 3 meses internação em CTI
b) não interfere com o processo inflamatório das vias aéreas c) estrongiloidíase disseminada e infecção por gram-ne-
c) o risco futuro de exacerbação permanece o mesmo gativos / insuficiência respiratória / tratamento agressi-
d) deve ser usado mesmo na ausência de sintomas vo em CTI
e) não interfere na função pulmonar mesmo quando d) efeito colateral dos broncodilatadores com reação adre-
nérgica maciça / suspensão dos broncodilatadores / hi-
dado a longo prazo
dratação
SUS-SP – 2010
223. Diante de um paciente com história de tosse e dispneia, FMJ – 2010
são fatores que diminuem a probabilidade de asma: 227. Paciente masculino, 62 anos, tabagista e tossidor crôni-
a) antecedente de tabagismo importante (> 20 maços/ano) co, apresenta há três dias aumento da secreção pulmo-
b) sibilos, dispneia e tosse que pioram com exercício e nar, que se apresenta espessa e amarelada, febre alta,
resfriamento do ar inspirado chiado e dispneia. Ao exame, apresenta-se em mau es-
c) sibilos, dispneia e tosse após ingestão de salicilato ou tado geral, taquipneico, T = 38ºC, cianose de extremida-
betabloqueador des ++/4; Extremidades quentes, FC = 114 bat/min; PA
d) eosinofilia sem outra justificativa = 9x6 mmHg. Aparelho respiratório: estertores creptan-
e) história familiar de atopia tes em bases, roncos e sibilos. Aparelho cardiovascular:
BRNF sem sopros. MMII: sem edemas. Gasometria ar-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA terial em ar ambiente: pH = 7,22; pCO2 = 38 mmHg; pO2
= 68 mmHg; SatO2 = 82%; HCO3- = 10 mEq/L e BE = - 10
USP-RP – 2010 mEq/L. Em relação à gasometria, pode-se afirmar:
224. O melhor parâmetro da gasometria arterial de um pa- a) acidose metabólica com compensação renal adequada
ciente admitido em UTI, com diagnóstico de DPOC, b) acidose metabólica com compensação respiratória
adequada
que permite identificar o quadro como exacerbação
c) alcalose metabólica com compensação respiratória
aguda da doença é: adequada
a) PaCO2 > 50 mmHg
d) acidose respiratória com compensação renal adequada
b) BE > +2
e) acidose mista, acidose metabólica e respiratória
c) PaO2 < 55 mmHg
d) pH < 7,3  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
HUEC – 2010
PUC-RS – 2010 228. A tosse é sintoma de uma grande variedade de patolo-
225. Homem, 38 anos, fumante dos 20 aos 30 anos, 7 cigar- gias pulmonares e extrapulmonares. É uma das maio-
ros/dia, apresenta dispneia aos grandes esforços. Nega res causas de procura por atendimento médico. Sobre
tosse e expectoração. O exame físico é normal. Duas esse tema, assinale a alternativa incorreta.
espirometrias sequenciais mostram VEF1 de 1.500 mL a) a tosse crônica é definida por ter duração maior do que
(64% do previsto) e relação VEF1/CVF < 70%. O ra-
oito semanas
diograma de tórax evidencia enfisema pulmonar com
b) uma causa frequente de tosse é conhecida como tos-
predomínio em bases pulmonares. Qual é a conduta
se variante de asma (TVA). Os pacientes com TVA
diagnóstica mais recomendada?
frequentemente apresentam exame físico e função
a) avaliar níveis sorológicos de alfa-1-antitripsina
pulmonar normais. O diagnóstico de TVA pode ser
b) solicitar ecocardiograma transesofágico
c) avaliar concentração de CO no ar exalado feito quando o resultado é positivo para um teste de
d) solicitar estudo angiotomográfico computadorizado broncoprovocação com metacolina
de tórax c) a grande maioria (80 a 90%) dos casos de tosse crôni-
e) solicitar gasometria arterial ca tem como causa: afecções das vias áreas superiores,
asma e doença do refluxo gastroesofágico, condições
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA que podem ocorrer isoladamente ou associadas

233
d) o antecedente de cirurgia antirrefluxo descarta que a Você solicita uma espirometria que mostra, entre ou-
tosse seja decorrente de RGE tros parâmetros, um FEV1 de 60% do previsto. Você
e) a ausência de esofagite ao estudo endoscópico não conversa com Joana e planeja o uso de:
exclui o diagnóstico de DRGE a) broncodilatador regular de longa duração
b) broncodilatador regular de curta duração
c) esteroides inalatórios
d) teofilina
HUEC – 2010
229. Sobre os achados clínicos e laboratoriais nas exacerba-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ções de asma, assinale qual das alternativas menciona-
das abaixo não caracteriza quadro clínico grave.
PUC-PR – 2010
a) pCO2 32 mmHg
232. Alguns conceitos são muito importantes no tratamen-
b) ausência de sibilos com silêncio auscultatório
to da asma. Entre as assertivas abaixo, o que é literal-
c) saturação de O2 84%
mente CORRETO?
d) pO2 55 mmHg
e) pico de fluxo expiratório < 40% do previsto a) tratamento apenas das crises e tratamento contínuo com
anti-inflamatórios sempre trazem os mesmos resultados
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) não há necessidade de tratamento profilático se você
pensa apenas em prognóstico a longo prazo; como a do-
ença é totalmente reversível nunca haverá sequelas fun-
HUEC – 2010
cionais significativas mesmo tratando apenas as crises
230. No tratamento do DPOC descompensado, assinale o
que é correto afirmar. c) a educação em asma e o estímulo à adesão ao trata-
a) o uso de musculatura ventilatória acessória, altera- mento são partes fundamentais no tratamento, com
ção do nível de consciência e surgimento de edema o mesmo peso de importância que receitar apenas
periférico são considerados sinais de severidade medicamentos apropriados
b) o uso de ventilação não invasiva melhora a acidose d) o tratamento profilático melhora a qualidade de vida,
respiratória, elevando o PH, mas sem reduzir a ne- porém, infelizmente, não diminui a chance de óbito
cessidade de ventilação invasiva por asma aguda
c) o uso de ventilação não invasiva reduz a PCO2, a inten- e) os antileucotrienos orais têm a mesma eficácia na
sidade da dispneia, mas sem alteração da mortalidade asma persistente moderada que os corticosteroides
d) são fatores de risco para exacerbação devido a infecção inalados em adultos
por pseudomonas: hospitalização recente, uso frequen-
te de antibióticos, uso de corticosteroides inalatórios  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) no caso de fatores de risco para exacerbação devida a
infecção por pseudomonas, pode-se utilizar levofloxa-
UFMS – 2010
cino em alta dose, cefepime ou ampicilina-sulbactam
233. Qual das alternativas abaixo não é um achado anato-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mopatológico da asma crônica?
a) hipertrofia da musculatura lisa das vias aéreas
b) aumento dos eosinófilos nas vias aéreas
INCA – 2010 c) espessamento da membrana basal
231. Joana tem 48 anos, é tabagista desde os 15 anos e quei- d) microinfartos e fibrose do interstício das vias aéreas
xa-se de falta de ar aos grandes esforços. Apresenta e) descamação do epitélio das vias aéreas
murmúrio vesicular universalmente reduzido com
discretos estertores e sibilos bilaterais e FR = 22 ipm.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
1. Trata-se de paciente com sinais de franca insuficiência associação com expectoração clara, sugere a ocorrência de
respiratória, evidenciada pela presença de dispneia, tiragem uma exacerbação aguda de DPOC. Não há indicação neste
intercostal e hipoxemia importante. Neste momento, devido momento de antibioticoterapia, uma vez que a expectoração
à gravidade do caso, está indicação a realização de intubação está clara. Por outro lado, há indicação de se associar medi-
orotraqueal (IOT), com posterior nebulização (beta-2-ago- cação para alívio dos sintomas (salbutamol, se necessário, ou
nista + ipratrópio), em associação à corticoterapia sistêmica. dependendo da gravidade, a cada 4 ou 6 horas) e fazer curso
Por outro lado, a questão também cita a presença de estridor de corticoterapia sistêmica (prednisona 40 mg por 7-10 dias,
laríngeo, o que sugere a existência de obstrução em via aé- por exemplo). Como a questão dá a entender que a piora dos
rea (tumor de laringe? Tumor de traqueia?), o que resulta em sintomas do paciente é transitória (decorrente de um episó-
uma via aérea difícil, inviabilizando a IOT. Nesse caso, a al- dio de exacerbação de DPOC), e como também não temos
ternativa E mostra-se uma conduta aceitável. Por outro lado, informação sobre o estadiamento da DPOC, não consiste na
antes de se proceder à traqueostomia de urgência, poder-se- melhor escolha neste momento a associação, ao tiotrópio, de
-ia, pelo menos, realizar a laringoscopia e verificar se a IOT outra medicação de manutenção, como formoterol (beta-2-
seria viável ou não. Resposta e. -longa duração). Resposta d.
2. Trata-se de paciente com DPOC (provável estádio II), já 3. Para resolver a questão, vamos revisar a classificação da
que vem em uso de monoterapia com tiotrópio (anticolinér- gravidade da asma, descrita no quadro abaixo.
gico de longa duração). O relato de aumento de dispneia, em Quadro – Classificação da gravidade da asma
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Sintomas < 1 vez/ semana > 1 vez/ sema- Diários Diários
falta de ar, aperto no na e < 1 vez/dia mas não contínuos contínuos
peito, chiado e tosse
Atividades Em geral normais Limitação para Prejudicadas Limitação diária
falta ocasional ao grandes esforços Algumas faltas ao tra- Falta frequente ao tra-
trabalho ou escola Faltas ocasio- balho ou escola. balho e escola.
nais ao traba- Sintomas com exercício Sintomas com exercícios
lho ou escola moderado (subir escadas) leves, (andar no plano)
Crises* Ocasionais (leves) Infrequentes Frequentes Frequentes - graves
controladas com bron- Algumas requerendo Algumas com ida à emer- Nevessidade de corticói-
codilatadores, sem curso de corticóide gência, uso de corticóides de sistêmico, internação
ida à emeergência sistêmicos ou internação ou com risco de vida
Sintomas Raros Ocasionais Comuns Quase diários
noturnos** < 2 vez/mês > 2 vezes/mês e > 1 vez/semana > 2 vezes/semana
< 1 vez/semana
Broncodilata- < 1 vez/semana < 2 vezes/semana > 2 vezes/sema- > 2 vezes/dia
dor para alívio na e < 2 vezes/dia
PFE ou VEF1 Pré-bd > 80% Pré-bd > 80% Pré-bd entre 60% Pré-bd < 60% previsto
nas consultas previsto ou previsto e 80% previsto
* Pacientes com crises infrequentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classiificados como portadores de asma persistente grave.
**Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave.
Fonte: Diretriz de Asma, SBPT (2002)
235
Conforme as informações na questão, temos: to). Não há nenhuma indicação neste momento de que este
1) Sintomas diários, mas não contínuos sugere asma per- paciente tenha indicação de receber oxigenoterapia contínua.
sistente moderada; Por outro lado, a reabilitação pulmonar é geralmente indica-
2) Sintomas noturnos de chiado comuns, mais que uma vez da em pacientes com DPOC a partir do estádio II, no caso
por semana sugere asma persistente moderada; de referirem limitação de suas atividades, apesar de estarem
3) Crises frequentes sugere asma persistente moderada; com o tratamento broncodilatador otimizado.
4) Uso de broncodilatador mais de duas vezes por semana Não há indicação de corticoterapia sistêmica como trata-
e menos de duas vezes por dia sugere asma persistente mento de manutenção na DPOC, uma vez que essa estratégia
moderada; não melhora a evolução a longo prazo, além de acarretar inú-
Assim, podemos perceber que a asma do paciente é com- meros efeitos colaterais devido à corticoterapia prolongada.
patível com asma persistente moderada, situação na qual a As teofilinas, conforme a Diretriz GOLD (2016), possuem,
terapia de primeira linha em termos de tratamento de ma- sim, papel no manejo da DPOC, porém preferência deve ser
nutenção envolve o uso de um beta-2-longa duração + corti- dada aos broncodilatadores inalatórios, uma vez que são mais
costeroide inalatório. Resposta b. potentes e possuem menos efeitos colaterais. Resposta a.
4. Alguns dados da história clínica indicam um maior risco

para evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma: 6. Assertiva I – correta: De modo geral, qualquer paciente
• Exacerbação prévia grave com necessidade de internação que evolua com insuficiência respiratória aguda (decorren-
em terapia intensiva, especialmente quando houver necessite, por exemplo, de uma exacerbação aguda de DPOC), caso
dade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco mais exista hipoxemia, deve receber suplementação de O2 com o
fortemente associado a crises fatais ou quase fatais; objetivo de manter a SaO2 em pelo menos 90-92%. Além dis-
• Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospita- so, pacientes com DPOC, em períodos de exacerbação agu-
lizações por asma no último ano; da, também devem receber broncodilatadores inalatórios,
• Uso frequente de corticoide sistêmico; corticoterapia sistêmica e fisioterapia respiratória, havendo
• Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de também a necessidade de se tratar a causa responsável pela
beta-2-agonista de curta ação por mês; exacerbação (antibióticos, no caso de exacerbações infeccio-
• Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, baixo sas; anticoagulantes, na presença de tromboembolismo pul-
nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e monar, etc).
baixa adesão a tratamentos prévios; Assertiva II – correta. Pacientes com exacerbação aguda de
• Presença de comorbidades, especialmente de caráter car- DPOC possuem indicação de internação nas seguintes situ-
diovascular ou psiquiátrica; ações:
• Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, 1) Insuficiência respiratória aguda grave;
ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1; * aumento acentuado da dispneia.
• Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente. * distúrbios de conduta ou hipersonolência.
A presença de doença de refluxo gastroesofágico está asso- * incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular.
ciada com maior dificuldade para controle da asma, não se 2) Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar
associando diretamente com a ocorrência de asma quase fa- com gasometrias prévias do paciente);
tal ou fatal. Resposta c. 3) Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou
pneumotórax;
4) Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensa-
5. O histórico de exacerbações prévias (duas no último ano) é ção de outra condição associada, como diabetes;
compatível com o fenótipo de exacerbador frequente. A pre- 5) Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento
venção de novos episódios de exacerbação aguda em pacien- ambulatorial, por falta de condição socioeconômica;
tes com DPOC é considerada atualmente um dos principais Obs.: Devem-se considerar ainda condições que possam exa-
objetivos de tratamento nesses pacientes, já que as exacerba- cerbar o paciente estável:
ções estão associadas com piora da qualidade de vida, declí- 6) Necessidade de procedimentos invasivos como broncos-
nio mais rápido da função pulmonar, e risco aumentado de copia, biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com
mortalidade. agulha;
Conforme a Diretriz GOLD (2016), pacientes com VEF1 7) Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúr-
pós-BD < 60% do previsto e histórico de exacerbações fre- gicos que requeiram o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou
quentes têm indicação de receber corticoides inalatórios, anestésicos.
uma vez que a adição destes medicamentos, ao tratamento Assertiva III – correta. O uso da ventilação não-invasiva na
broncodilatador, reduz o risco de exacerbações futuras. As- exacerbação aguda do DPOC, especialmente entre os pacien-
sim, como o paciente vem em uso de LABA + corticoide tes que desenvolvem acidose respiratória aguda (PaCO2 > 45
inalatório, o mesmo deve ser portador de estádio II (VEF1 mmHg), está associada com diminuição da necessidade de
50-80% do previsto) ou estádio III (VEF1 30-50% do previs- intubação (risco relativo de 0,41 [IC 95% 0,33-0,53]), dimi-

236
nuição do tempo de internação no hospital e diminuição da finida por uma pressão específica da circulação pulmonar.
mortalidade com um RR de 0,52 (IC de 95% 0,35-0,76). Qualquer que seja a pressão arterial pulmonar, desde que
Assertiva IV – incorreta. A corticoterapia sistêmica, além de acompanhada de shunt direito-esquerdo e ausência de ano-
estar associada com prevenção de recorrência de exacerba- malias congênitas do coração, confirma o diagnóstico da
ções agudas de DPOC, facilita a recuperação desses pacien- HPPN. Observe que a HPPN possui, portanto, padrão de
tes, acelerando a melhora na função pulmonar e nas trocas circulação semelhante ao fetal.
gasosas. Resposta d. O diagnóstico de HPPN deve ser suspeitado quando o nível
de hipoxemia é desproporcional ao desconforto respiratório
7. A circulação pulmonar fetal é caracterizada por elevada re- e às alterações radiológicas pulmonares. Recém-nascidos
sistência vascular pulmonar e presença dos canais primitivos com HPPN exibem labilidade de oxigenação e cianose pro-
extras pulmonares, como o forâmen oval e o canal arterial. gressiva nas primeiras horas de vida. A gasometria arterial
Estes canais permitem que o fluxo de sangue do átrio direito
mostra tipicamente alcalose respiratória e hipoxemia. A
alcance a aorta, já que, em consequência da alta resistência
ausculta cardíaca evidencia uma hiperfonese da segunda
vascular pulmonar, somente 10% do débito cardíaco do ven-
bulha devido à hipertensão da artéria pulmonar e um sopro
trículo direito atingem os pulmões.
sistólico da regurgitação tricúspide. Os pulmões estão geral-
Diversos mecanismos contribuem para a manutenção da ele-
mente limpos. Ecocardiograma com doplerfluxometria deve
vada resistência vascular pulmonar no período fetal. Os prin-
sempre ser obtido na suspeita de HPPN. É um método não
cipais incluem a baixa tensão de oxigênio no sangue, pro-
invasivo que não só permite avaliar a presença de shunt ao
dução reduzida de substâncias vasodilatadoras, como óxido
nítrico e prostaglandinas de caráter vasodilator (prostacicli- nível do canal arterial e forame oval, mas também confirma a
na), aumento da produção de prostaglandinas vasoconstri- ausência de anomalias congênitas cardíacas e auxilia na ava-
toras (tromboxane) e outros vasoconstritores, como as en- liação da contratilidade do miocárdio.
dotelinas. Minutos após o nascimento, a pressão da artéria A ecocardiografia proporciona uma estimativa da pressão
pulmonar cai rapidamente para 50% da pressão sistêmica e o da artéria pulmonar pelo pico de velocidade da regurgita-
fluxo sanguíneo pulmonar aumenta em aproximadamente 10 ção tricúspide, e da resistência vascular pulmonar através
vezes, para perfundir os pulmões com o início da respiração. da relação tempo de aceleração da artéria pulmonar (TAC)
Os fatores responsáveis por esta queda súbita da resistência e do tempo de ejeção sistólico do ventrículo direito (TEJ).
vascular após o nascimento estão relacionados à expansão Quanto mais baixa esta relação (TAC/TEJ), mais elevada é a
e oxigenação dos alvéolos, início da respiração contínua e resistência vascular pulmonar. Na ausência da regurgitação
clampeamento do cordão umbilical. Acredita-se que a resis- tricúspide, que ocorre em 30% dos casos, outro parâmetro
tência vascular pulmonar dependa da relação entre fatores que pode auxiliar na estimativa da pressão arterial pulmonar
humorais constritores e dilatadores. Durante a vida fetal, os é a medida do fluxo da artéria pulmonar, estimado pela inte-
fatores constritores predominam, enquanto que após o nas- gral velocidade-tempo da artéria pulmonar (VTI pulmonar).
cimento prevalecem os dilatadores. Resposta e.
A hipertensão pulmonar neonatal (HPPN) é uma síndrome
caracterizada pela presença de elevada resistência vascular 8. O quadro abaixo mostra a classificação da gravidade de
pulmonar e shunt direito-esquerdo pelo canal arterial e/ crises de asma em crianças e adultos.
ou forame oval. Contrário à hipertensão arterial pulmonar Quadro - Classificação da intensidade das exacerbações em
primária do adulto, a síndrome do recém-nascido não é de- crianças e adultos
Achadoa Intensidade das exacerbações

Muito grave
Leve a moderada Grave
(Influência respiratória)
Impressão clínica geral Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão
Estado mental Normal Normal ou agitação Agiração, confusão, sonolência
Dispineia Ausente ou leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas.
No lactente: choro cur- No lactente: dificuldade alimentar
to, dificuldade alimentar
Musculatura acessóriab Retrações leves/ausentes REtrações acentuadas Retrações acentuadas
Sibilância Ausentes com MV normal, Localizados ou difusos Ausentes com MV diminuindo
localizados ou difusos
FR, ciclos/minc Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
FC, bpm < 110 > 110 > 140 ou bradicardia

237

Muito grave
SpO2, % > 95 91-95 < 90
PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2, mmHg < 40 < 45 > 45

vados aos pacientes com asma grave, que persistem sinto-
A presença de frases curtas, FR aumentada, FC > 140 bpm, máticos, apesar de já se encontrarem com dose alta de corti-
SatO2 ≤ 90% e PFE < 30% do previsto sugere crise de asma costeroide inalatório + beta-2-longa duração. Também estão
muito grave. Resposta d. indicados durante períodos de exacerbação dos sintomas,
geralmente por 5-10 dias.
Lembre-se de que os antileucotrienos, em pacientes com
9. O relato de infecções respiratórias de repetição, em asso- asma persistente leve, podem ser usados como monoterapia.
ciação com antecedente de sarampo na infância, sugere for- Entretanto, possuem atividade anti-inflamatória inferior aos
temente o diagnóstico de bronquiectasias (etiologia pós-in- corticosteroides inalatórios, demoram mais tempo para pro-
fecciosa), cujo diagnóstico é confirmado por TCAR de tórax
mover melhora clínica e também são mais caros que os corti-
ao revelar espessamento das paredes brônquicas, assim como
costeroides inalatórios. Resposta c.
vias aéreas dilatadas/ectasiadas. Como a própria questão já
cita que o paciente tem diagnóstico de asma, o diagnóstico,
11. Os principais fatores de risco para DPOC incluem:
portanto, seria asma + bronquiectasias.
Tabagismo (principal fator de risco): carga tabagística, sobre-
A bronquiolite respiratória ocorre mais comumente na in-
tudo, quando > 20 maços/ano;
fância, resultando em desconforto respiratório e sibilância
Poluição intradomiciliar (fumaça de fogão a lenha e queima
importante, tendo como causa a infecção pelo vírus sincicial
respiratório. Possui curso autolimitado, entretanto, é conside biomassa);
derada fator de risco para a ocorrência de asma futuramente. História ocupacional de exposição ao asbesto, quartzo, po-
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma do- eiras, gases (indústrias de borracha, plástico e metalúrgicas).
ença pulmonar de pacientes asmáticos e indivíduos com fi- Não há como se afirmar que a predominância de exposição
brose cística, mediada por uma resposta alérgica a múltiplos a poluentes periféricos associa-se à predominância de enfise-
antígenos expressados pelo Aspergilus fumigatus que coloni- ma. Ao mesmo tempo, estima-se que 15-20% dos pacientes,
za o muco brônquico. A ABPA caracteriza-se por episódios de fato, desenvolvem DPOC.
repetidos de obstrução brônquica, inflamação e impactação A alfa-1-antitripsina (AAT) é uma proteína sintetizada pelo fí-
mucoide, podendo levar a bronquiectasias, fibrose e compro- gado, secretada para o plasma e que se difunde passivamente
metimento respiratório irreversíveis, caso não seja precoce- pelo interstício pulmonar, onde desativa a elastase neutrofílica.
mente diagnosticada e corretamente tratada. Radiologica- Deve-se suspeitar da deficiência de AAT nas seguintes condições:
mente, manifesta-se na forma de bronquiectasias centrais. início precoce de enfisema (menos de 45 anos), história familiar
Não possui associação com sarampo na infância. de deficiência de AAT, enfisema predominante em região basal
A tuberculose pulmonar pode resultar em bronquiectasias (enfisema panlobular), doença hepática sem causa conhecida,
(etiologia pós-infecciosa), sobretudo nos ápices pulmona- bronquiectasias de causa desconhecida, obstrução ao fluxo aéreo
res, sendo frequentemente secundária a processo sequelar irreversível e paniculite inexplicada (alternativa B correta).
no parênquima. Improvável esse diagnóstico, uma vez que O estadiamento hoje proposto pelo GOLD leva em conside-
paciente não possui antecedente prévio de tuberculose e os ração o VEF1 pós-broncodilatador, o grau de sintomas e a
sintomas iniciaram-se na infância. ocorrência ou não de exacerbações prévias. Resposta b.
Não há subsídios na questão para considerar diagnóstico de
qualquer infecção fúngica, como, por exemplo, histoplasmo- 12. A Hipertensão Pulmonar define-se, por consenso, pela
se ou paracoccidioidomicose. Resposta a. constatação de uma Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPm)
igual ou superior a 25 mmHg em repouso, determinada por
10. O quadro clínico acima sugere asma persistente leva a mo- cateterismo cardíaco direito (CCD). Este valor de “cut-off ”
derada, razão pela qual está indicada a introdução de corti- tem sido utilizado na seleção de doentes para estudos contro-
coterapia inalatória, associada ou não a beta2-longa duração. lados randomizados (ECR) e assumido em todas as bases de
De modo geral, os broncodilatadores orais devem ser evita- registo de HP. A hipertensão pulmonar também pode ser iden-
dos na asma, já que se associam a muito mais efeitos colate- tificada pelo ecocardiograma, através da estimativa da pressão
rais que os broncodilatadores inalatórios. Seu uso encontra- sistólica da artéria pulmonar, calculada a partir da velocidade
-se justificado apenas, caso haja indicação de tratamento de regurgitação tricúspide e da pressão de átrio direito.
broncodilatador, e a apresentação oral é a única disponível É importante revisarmos as definições hemodinâmicas de hi-
para fornecer ao paciente. pertensão pulmonar (ver tabela abaixo), o que requer a mensu-
Os corticoides sistêmicos no manejo da asma só estão reser- ração de diversos parâmetros obtidos após a realização de CCD:

238
Achados Grupo clínico

Hipertensão Pulmonar PAP ≥ 25 mmHg Todos
Hipertensão pulmonar pré-capilar PAP ≥ 25 mmHg + POAP ≤ 15 mmHg
1, 3, 4 e 5
DC normal ou reduzido
PAP ≥ 25 mmHg + POAP >15 mmHg
DC normal ou reduzido
Hipertensão pulmonar pós-capilar 2
Passivo: GTP ≤ 12 mmHg
Reativa: GTP > 12 mmHg
Tabela: Definição de hipertensão pulmonar. Legenda: PAP: pressão de artéria pulmonar; POAP: pressão ocluída da artéria
pulmonar; DC: débito cardíaco; GTP: gradiente transpulmonar (PAP média - POAP).
Observe na tabela acima que o cateterismo cardíaco direito 45mmHg, o próximo passo constitui a realização de CCD. Os
não permite a diferenciação entre os casos que pertençam pacientes com PAPm > 35 mmHg têm elevada incidência de
aos grupos 1, 3, 4 e 5. complicações perioperatórias e devem ser avaliados por equi-
Os bloqueadores dos canais de cálcio somente estão indi- pe especializada para consideração de tratamento da hiper-
cados nos pacientes que possuem teste de vasorreatividade tensão pulmonar ou desqualificação do transplante de fígado.
positivo, definido quando há uma redução na pressão média O tratamento medicamentoso da HPoP com sucesso (isto é,
da artéria pulmonar de pelo menos 10 mmHg, atingindo-se redução da PAPm para < 35 mmHg) determina boa evolução
um valor absoluto < 40 mmHg após uso de oxído nítrico, perioperatória. Naqueles casos com elevações discretas nas
por exemplo. O débito cardíaco deve permanecer inalterado pressões da artéria pulmonar (PAPm < 35 mmHg) não há au-
ou sofrer incremento. Infelizmente, esse tipo de resposta só é mento da incidência de eventos, podendo o paciente seguir
observado numa minoria dos pacientes, entre 10-15%. para o transplante de fígado. Resposta e.
Em pacientes com TEP crônico, várias medicações que são
utilizadas para tratamento da hipertensão pulmonar idio- 13. Os principais objetivos no tratamento das bronquiectasias
pática podem ser consideradas nesses pacientes. Pacientes são: identificação precoce das agudizações (e administração de
com TEP crônico e que possuam doença leve a moderada antibioticoterapia), supressão da carga microbiana, tratamento
(NYHA, CF I-II) são candidatos ao riociguat e bosentana, ao de comorbidades, redução da resposta inflamatória excessiva,
passo que pacientes com CF IV apresentam melhor resposta promoção de higienização brônquica, controle das hemorragias
com os prostanoides (epoprostenol ou treprostinil). Pacien- e remoção cirúrgica de segmentos acometidos que possam estar
tes com trombo central podem melhorar sensivelmente com atuando como focos de reinfecção ou sangramentos. Muitas das
a realização de tromboendarterectomia. Esses pacientes tam- estratégias terapêuticas nas bronquiectasias se assemelham às
bém têm indicação de anticoagulação crônica. adotadas no tratamento da DPOC e da fibrose cística.
A hipertensão porto-pulmonar (HPoP) é vista em 2 a 4% dos A fisioterapia respiratória é considerada atualmente a pe-
pacientes com cirrose e constitui a principal causa de contrain- dra fundamental no tratamento das bronquiectasias, prin-
dicação ao transplante de fígado (alternativa E correta). A de- cipalmente nas de moderada a grande extensão. Tem como
finição é baseada na medida da pressão da artéria pulmonar princípio básico a drenagem das bronquiectasias através de
através do cateterismo direito. Para o diagnóstico de HPoP os medidas fisioterápicas e de determinados aparelhos que têm
seguintes critérios são necessários: hipertensão portal, pressão como objetivo “sanear as cavidades, com o intuito de dimi-
da artéria pulmonar média > 25 mmHg, resistência vascular nuir a colonização bacteriana e, além de diminuir o número
pulmonar > 240 dynes.s.cm-5, pressão de oclusão da arté- de exacerbações infecciosas, evitar a progressão do tamanho
ria pulmonar < 15 mmHg ou gradiente transpulmonar > 12 das lesões”. Além de melhorar a qualidade de vida e evitar a
mmHg. O ecocardiograma com estimativa da pressão sistólica evolução da doença, diminui o custo do tratamento.
da artéria pulmonar (PSAP) constitui o método de screening O reconhecimento das infecções é muito importante e deve ser
de escolha e está indicado em todos os cirróticos para pesquisa feito com base no aumento da quantidade de secreção, na alte-
da HPoP. Com o cut-off de 40 mmHg, 20% dos pacientes ne- ração do seu aspecto (em geral tornando-se mais purulenta) e
cessitam do cateterismo direito, com o seguinte desempenho na concomitância de piora do padrão respiratório prévio. Não é
do teste: sensibilidade 80%, especificidade 96%, valor preditivo comum observar febre. Sintomas gerais como perda do apetite e
positivo 60% e valor preditivo negativo 98%. Adotando o valor cansaço fácil podem estar presentes, bem como a ocorrência de
de corte de 45 mmHg de PSAP, cerca de 15% dos pacientes hemoptise ou hemoptoicos. O radiograma de tórax pode mos-
serão submetidos ao cateterismo direito e haverá maior sen- trar área de opacidade com padrão alveolar, durante as exacer-
sibilidade e valor preditivo positivo. Nos casos com PSAP ≥ bações, nas regiões comprometidas por bronquiectasias.

239
Nos pacientes com dispneia e sibilos e que apresentem pa- pectus carinatum. Atelectasias laminares são observadas
drão obstrutivo ou misto, é indicado o uso de broncodilata- mais frequentemente em pacientes com obesidade ou que
dores, melhorando os sintomas e a qualidade de vida, além apresentam alguma dificuldade para expansão do tórax,
de facilitar a drenagem das secreções. Os beta-2-agonistas como doença neuromuscular ou em situações de pós-ope-
inalatórios de longa duração (formoterol ou salmeterol), ad- ratório (por causa da dor associada).
ministrados duas vezes ao dia, podem e são utilizados com Apesar de o diagnóstico de asma ser essencialmente clínico,
frequência, associando-se com beta-2-agonistas de curta a espirometria é fortemente recomendada não apenas para
duração inalatório (fenoterol ou salbutamol) de demanda confirmação diagnóstica, mas também para avaliar a gravi-
nas crises. O uso da associação com brometo de ipratrópio dade do distúrbio obstrutivo e monitorização de resposta ao
poderá ser útil. Deve ser lembrado que, apesar de indicado tratamento.
em quase toda a literatura, não temos estudos randomizados A indicação de gasometria arterial em pacientes com crise de
bem delineados, comprovando seu benefício a longo prazo. asma em PS justifica-se especialmente em pacientes com cri-
Os corticosteroides inalatórios mostram-se uteis para conse de asma muito grave (para verificar a presença de acidose
trole da hiper-reatividade brônquica associada, com estudos respiratória aguda). Resposta c.
sugerindo que essas medicações melhoram a qualidade de
vida desses pacientes.
O tratamento cirúrgico tem importância nos casos de doen- 16. Diversos estudos prévios já mostraram que, em pacientes
ça localizada, com sintomas não controlados apenas com os com asma parcialmente controlada ou não controlada, que
métodos conservadores, e nos pacientes com hemoptises re- estejam em uso de doses baixas a média de corticosteroi-
fratárias. Resposta d. de inalatório, a melhor conduta consiste em se associar um
beta-2-longa duração ao corticosteroide inalatório do que
simplesmente se proceder ao aumento da dose do corticoste-
14. Estamos diante de um paciente jovem, com radiografia
roide inalatório em uso. Resposta b.
de tórax normal, sem histórico de tabagismo, que apresen-
ta espirometria com redução proporcional da CVF e VEF1
17. O histórico de exacerbações prévias (duas no último ano)
(de modo que a relação VEF1/CVF encontra-se preservada).
é compatível com o fenótipo de exacerbador frequente em
Além disso, não há redução dos fluxos expiratórios médios
pacientes com DPOC. A prevenção de novos episódios de
– FEF/CVF (o que pode sugerir distúrbio ventilatório obs-
exacerbação aguda é considerada atualmente um dos princi-
trutivo leve quando presente) e não se observa critérios de
pais objetivos de tratamento nesses pacientes, já que as exa-
resposta significativa após broncodilatador. Assim, o laudo
cerbações estão associadas com piora da qualidade de vida,
mais apropriado para a descrição acima é de distúrbio venti-
declínio mais rápido da função pulmonar, e risco aumentado
latório inespecífico. Conforme as diretrizes de Espirometria de mortalidade.
da SBPT (2002), na presença de aparente distúrbio restritivo, Conforme a Diretriz GOLD (2016), pacientes com VEF1
pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o laudo de pós-BD < 60% do previsto e histórico de exacerbações fre-
distúrbio ventilatório inespecífico será preferível se todos os quentes têm indicação de receber corticoides inalatórios,
abaixo estiverem presentes: uma vez que a adição destes medicamentos, ao tratamen-
1) ausência de dados indicativos de doença restritiva, (espe- to broncodilatador, reduz o risco de exacerbações futuras.
cialmente intersticiais) ou se a suspeita clínica for de asma Assim, como o paciente vem em uso de LABA + corticoide
ou DPOC; inalatório, o mesmo deve ser, provavelmente, portador de
2) CV > 50% do previsto; estádio II (VEF1 50-80% do previsto) ou estádio III (VEF1
3) CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normaliza- 30-50% do previsto). Não há nenhuma indicação neste
ção após Bd exclui distúrbio restritivo); momento de que este paciente tenha indicação de receber
4) FEF25-75/CVF não elevado (< 150% do previsto); oxigenoterapia contínua. Por outro lado, a reabilitação pul-
5) Difusão normal. Se a difusão for disponível e for reduzida, monar é geralmente indicada em pacientes com DPOC a
provavelmente trata-se de doença intersticial. A CPT, medi- partir do estádio II, no caso de referirem limitação de suas
da a partir da manobra única da difusão, poderá auxiliar na atividades, apesar de estarem com o tratamento broncodi-
interpretação. Resposta d. latador otimizado.
Não há indicação de corticoterapia sistêmica como trata-
15. Pacientes com asma apresentam-se com variabilidade mento de manutenção na DPOC, uma vez que essa estratégia
diurna exagerada do PFE > 20%, considerando medidas fei- não melhora a evolução a longo prazo, além de acarretar inú-
tas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas meros efeitos colaterais devido à corticoterapia prolongada.
a três semanas (com exceção da asma intermitente). Tam- As teofilinas, conforme a Diretriz GOLD (2016), pos-
bém é indicativo de asma: aumento de pelo menos 15% no suem, sim, papel no manejo da DPOC, porém preferên-
PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de cor- cia deve ser dada aos broncodilatadores inalatórios, uma
ticosteroide. A radiografia de tórax nesses pacientes pode vez que são mais potentes e possuem menos efeitos cola-
ser normal ou evidenciar achados de hiperinsuflação, como terais. Resposta a.

240
18. Em pacientes com crise de asma, está indicada a realização de corticoterapia sistêmica. Em casos leves a moderados, deve-
-se dar preferência à administração oral (prednisona, 40-60 mg), enquanto nos casos mais graves, recomenda-se a administra-
ção parenteral (metilprednisolona, 40-60 mg). Independentemente da via de administração, a redução da inflamação das vias
aéreas leva algumas horas para surtir efeito. A medicação que realmente resulta numa melhora rápida do broncoespasmo são
os broncodilatadores, especialmente os beta-2-agonistas.
O quadro abaixo mostra a classificação da gravidade de crises de asma em crianças e adultos.
Quadro - Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos

Muito grave
Musculatura Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuadas
acessóriab
PFE, % previsto > 50 30-50 < 30
SpO2, % > 95 91-95 < 90
PaCO2, mmHg < 40 < 45 > 45
Todos os pacientes que apresentam uma crise de asma de- permite a realização de biopsia (importante para o diagnós-
vem receber, após a reversão da crise, curso de corticoste- tico) e, eventualmente, o tratamento da obstrução (broncos-
roide sistêmico e aumento da dose de broncodilatadores de copia intervencionista).
curta duração. O aumento do tratamento de manutenção em Na presença de uma atelectasia, espera-se o desvio do me-
uso também pode ser considerado. A oxigenoterapia está in- diastino para o lado ipsilateral à lesão, diferentemente de um
dicada sobretudo nos pacientes que desenvolvem hipoxemia. derrame pleural volumoso, em que o mediastino é desvia-
Nos pacientes adultos, a meta é manter a SpO2 ≥ 92%, sendo do para o lado contralateral. Além disso, como a via aérea
que, para gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares envolvida neste tipo de lesão encontra-se “obstruída”, não se
e crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%. A escolha do observa hiperinsuflação e, sim, colapso das áreas acometidas.
sistema depende da disponibilidade de equipamentos em um Em pacientes com tuberculose pulmonar, as lesões sequela-
dado serviço, devendo ser baseada no grau de hipoxemia, res são mais frequentemente observadas nos ápices pulmo-
nos sinais clínicos de disfunção respiratória e na adaptação/ nares. Resposta a.
conforto do paciente.
A presença de frases curtas, FR aumentada, FC > 140 bpm, 20. Pacientes com asma persistente leve geralmente apresen-
SatO2 ≤ 90% e PFE < 30% do previsto sugere crise de asma tam espirometria com VEF1 > 80% do previsto, enquanto
muito grave. Observe que neste tipo de crise a PaCO2 habi- que, em paciente com asma persistente moderada, o VEF1
tualmente é superior a 45 mmHg, o que é compatível com geralmente se situa entre 60-80% do previsto.
acidose respiratória. Resposta d. Em pacientes com asma persistente leve, moderada a grave,
está indicada a utilização de tratamento de manutenção, com o
19. Em pacientes com atelectasias obstrutivas, o diagnóstico objetivo de prevenir a ocorrência de novas crises. Já nos casos
mais provável envolve a presença de uma lesão endobrônqui- de asma intermitente, como as crises são esporádicas, o tra-
ca ou uma compressão extrínseca na via aérea acometida. Em tamento pode consistir apenas no uso de beta2-agonistas de
vista disso, a broncoscopia é o exame de eleição, não somente curta duração, quando necessário, para alívio dos sintomas.
porque permite visualização direta da lesão, como também Não existe indicação no tratamento de manutenção da asma

241
com monoterapia com beta2-agonistas de curta duração. tratados, possuem risco aumentado de complicações cardio e
Essa classe de medicação não possui propriedades anti-infla- cerebrovasculares, como, por exemplo, maior incidência de ar-
matórias, portanto, não agindo diretamente na fisiopatologia ritmias (especialmente fibrilação atrial), IAM, AIT e AVC.
da asma. Além disso, já existem evidências de que o uso iso- Assertiva III - Apesar de os estudos evidenciarem uma associa-
lado dessa medicação se associa com o aumento do número ção independente entre SAHOS e disfunção metabólica, não há
de eventos cardiovasculares fatais em pacientes asmáticos estudos prospectivos para saber se essa associação é causal ou
(alternativa E incorreta). se ocorre via fragmentação do sono e hipóxia intermitente. Os
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante efeitos metabólicos da hipóxia intermitente já foram estudados
humanizado que se liga com grande afinidade e especificida- em humanos e animais. A hipóxia poderia levar a uma dimi-
de à IgE circulante formando complexos que são posterior- nuição da secreção e ação da insulina, através da diminuição da
mente depurados pelo sistema reticuloendotelial. Há acúmu- produção de ATP pela célula B e redução da atividade tirosino
lo crescente de evidência na literatura a respeito da eficácia quinase dos receptores de insulina. Além dos efeitos da hipóxia
do omalizumabe no tratamento de asmáticos com doença intermitente, há evidências de que anormalidades no sono, por
de difícil controle. Os principais benefícios com o uso desta si, podem alterar o metabolismo da glicose. A restrição do sono
medicação incluem: redução considerável da dose de corti- (4 h/dia durante 6 noites) em indivíduos normais piorou a tole-
coide inalado em uso, maiores chances de descontinuação do rância à glicose, aumentou os níveis de cortisol, ativou o sistema
corticoide inalado, redução das chances de exacerbação e re- nervoso simpático e provocou uma resposta inflamatória.
dução das chances de hospitalização por asma. Está indicado Indivíduos obesos apresentam alta prevalência de apneia do
em adultos e crianças a partir dos 6 anos, com a dose sendo sono. A hipoxemia intermitente secundária à apneia pode
administrada por via subcutânea a cada duas ou quatro se- participar na fisiopatologia da doença hepática não-alcoólica
manas, dependendo do peso e da concentração de IgE total interferindo com o estresse oxidativo e resistência à insuli-
sérica do paciente. Apenas pacientes com IgE total > 30 UI/ na. Também se deve considerar o consumo aumentado de
mL são candidatos a esse tipo de terapia. Resposta e. gordura e carboidratos na dieta, que também interferem no
mesmo mecanismo. Resposta e.
21. Assertiva I – correta. A Síndrome da Apneia e Hipoap-
neia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é considerada um proble- 22. Todas as condições acima estão associadas com o desen-
ma de saúde pública. A prevalência varia com a faixa etária e volvimento de hipertensão pulmonar (HP). Conforme a clas-
com critérios utilizados para diagnosticar a síndrome. Pode sificação de HP proposta em Dana Point (2008) – ver tabela
acometer qualquer faixa etária, entretanto o pico de incidên- abaixo, observe que a síndrome hepatopulmonar (associada
cia está situado entre 30 e 60 anos, com maior acometimen- com hipertensão portal), HIV e esclerose sistêmica (doença
to de homens obesos nesta faixa etária e mulheres antes da do colágeno) pertencem ao grupo 1, a sarcoidose (pneumo-
menopausa. É comum encontrar SAHOS entre pacientes que patia intersticial) encontra-se no grupo 3 e o tromboembolis-
apresentam obesidade, acromegalia, hipertensão arterial, mo pulmonar crônico representa o grupo 4.
problemas cardíacos, diabetes e anormalidades craniofaciais. Tabela - Classificação de Hipertensão Pulmonar – Dana
Na acromegalia, alguns autores sugerem que a apneia obstru- Point (2008)
tiva seja secundária às alterações craniofaciais, predominan-
temente na mandíbula, com consequente estreitamento do Grupo 1 – Hipertensão arterial pulmonar
1.1. Idiopática (HAPI)
espaço aéreo posterior e deslocamento caudal do osso hioide. 1.2. Hereditária
Entretanto, outros estudos demonstraram que o estreitamen- 1.2.1. BMPR2
to das vias aéreas superiores devido a alterações em tecidos 1.2.2. ALK-1 e endoglina (presença ou não de te-
moles faringianos apresenta um papel mais relevante no de- langiectasia hemorrágica hereditária)
1.2.3. Desconhecido
senvolvimento de SAHOS em homens acromegálicos do que
1.3. Induzida por droga ou toxina
as alterações esqueléticas. A macroglossia e o colapso inspi- 1.4. Associada a:
ratório das paredes lateral e posterior da hipofaringe, com 1.4.1. Doenças do tecido conjuntivo
seu consequente deslocamento para o vestíbulo laríngeo, 1.4.2. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
parecem ser as alterações mais relevantes na SAHOS nestes 1.4.3. Hipertensão portal
1.4.4. Cardiopatia congênita
pacientes. No hipotireoidismo, a ocorrência de SAHOS tam-
1.4.5. Esquistossomose
bém é mais comum, devendo-se principalmente à ocorrência 1.4.6. Anemia hemolítica crônica
de macroglossia nesses pacientes. 1.5. Hipertensão persistente do recém-nascido
Assertiva II – correta. Em pacientes com SAHOS, os episódios 1’. Doença pulmonar veno-oclusiva e/ou he-
de dessaturação noturna resultam em hiperatividade simpática mangiomatose capilar pulmonar
reflexa, que persiste durante o período diurno. Tanto é verda- Grupo 2 – Hipertensão pulmonar causa-
de que a SAHOS é considerada uma das causas de hipertensão da por doença no coração esquerdo
sistêmica secundária, o que pode ser diagnosticado por meio 2.1. Disfunção sistólica
2.2. Disfunção diastólica
de exames como MAPA (média da PA acima do esperado, ou
2.3. Doença valvar
por descenso noturno atenuado). Pacientes com SAHOS, se não

242
23. As alterações morfológicas na asma têm sido descritas

Grupo 3 – Hipertensão pulmonar causa-
da por doença pulmonar e/ou hipóxia em pessoas que morreram de ataques graves prolongados
3.1. DPOC (estado asmático) e em amostras de biopsias de mucosas de
3.2. Pneumopatia intersticial pessoas que entraram em contato com alérgenos. Nos casos
3.3. Outras doenças pulmonares com pa-
fatais, macroscopicamente, os pulmões apresentam-se supe-
drão misto restritivo e obstrutivo
3.4. Doenças respiratórias relacionadas ao sono restendidos devido à hiperinsuflação e pode haver pequenas
3.5. Hipoventilação alveolar áreas de atelectasia. Microscopicamente, o achado mais notá-
3.6. Exposição crônica a altas altitudes vel é a oclusão dos brônquios e bronquíolos por tampões de
3.7. Anormalidades do desenvolvimento
muco espessos e aderentes. Histologicamente, esses tampões
Grupo 4 – Tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo de muco contêm espirais de epitélio desprendido (espirais de
Grupo 5 – Hipertensão pulmonar com meca- Curschmann). Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot-
nismos multifatoriais não esclarecidos -Leyden (coleções de cristaloides compostas de proteínas eo-
5.1. Desordens hematológicas: desordens mie- sinofílicas) também podem ser observados. Resposta a.
loproliferativas e esplenectomia
5.2. Desordens sistêmicas: sarcoidose e histioci-
tose pulmonar de células de Langerhans 24. Para responder a essa questão, é necessário revisarmos a
5.3. Desordens metabólicas: doença de armazenamen- classificação de gravidade de crise de asma, que se encontra
to de glicogênio, doença de Gaucher e tireoidopatias descrita no quadro abaixo:
5.4. Outras: obstrução tumoral, mediastinite fibro-
sante e insuficiência renal crônica em diálise
Quadro - Classificação da intensidade das exacerbações em
Resposta ANULADA. crianças e adultos

Muito grave
Musculatura Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuadas
acessóriab
PFE, % previsto > 50 30-50 < 30
SpO2, % > 95 91-95 < 90
PaCO2, mmHg < 40 < 45 > 45
Preservação do sensório sugere crise de asma leve/moderada tórios não esteroides. Outros medicamentos também podem
ou grave; dispneia moderada é observada nas crises graves; causar broncoespasmo, como, por exemplo, os betabloque-
sibilos difusos podem ser encontrados em casos de asma adores. Recomenda-se evitar completamente as drogas que
leve/moderada ou grave; e a presença de oximetria de pulso estão associadas com sintomas. Resposta b.
de 93% é compatível com crise de asma grave. Assim, consi-
derando o quadro clínico como um todo, podemos afirmar 26. Todas as assertivas na questão foram retiradas, quase lite-
que estamos diante de uma crise grave de asma. Resposta c. ralmente, da Diretriz de Asma da SBPT (2012).
Assertiva I – correta: Alguns estudos têm mostrado uma as-
25. Conforme a Diretriz de Asma da SBPT (2012), até 28% sociação entre essas duas entidades, embora os dados sejam
dos adultos com asma, mas raramente crianças, sofrem de ainda controversos. O peso elevado tanto ao nascer quanto
exacerbações em resposta à aspirina e a outros anti-inflama- mais tarde na infância aumenta a incidência e prevalência

243
de asma. Há evidências indicando uma maior dificuldade de durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de di-
se obter o controle adequado da asma em pacientes obesos. ficuldade na expansão pulmonar. Em consequência dessa di-
Essa dificuldade pode ser devida a um diferente fenótipo in- ficuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é neces-
flamatório (não eosinofílico), à presença de comorbidades sário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o
(refluxo gastroesofágico e apneia obstrutiva do sono), ou a que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução
fatores mecânicos. O manejo da asma não difere daquele em brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral
pacientes sem obesidade. Entretanto, estudos têm demons- ou por condições associadas com a redução da complacência
trado que a redução do peso melhora a função pulmonar, a pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na
morbidade e a qualidade de vida. obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas
Assertiva II – correta. Doenças de vias aéreas superiores es- outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem deve ser
tão presentes na maioria dos pacientes com asma e podem pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve
dificultar seu controle. Em geral, o tratamento da rinite me- solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
lhora os sintomas da asma. Tanto a sinusite aguda quanto a Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da
crônica podem piorar a asma e devem ser tratadas. Os póli- ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemen-
pos nasais estão associados à asma, rinite e sensibilidade à te com a expansão do abdome, consequente à descida do
aspirina, melhorando com o uso de corticoides tópicos. diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado
Assertiva III – correta. A asma é a doença pulmonar mais co- costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal
mum nas gestantes, com prevalência de 8-13%, influenciando e, frequentemente, indicam fadiga dos músculos respirató-
e sendo significativamente influenciada pela gravidez. Durante rios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
a gestação, aproximadamente um terço das mulheres asmáti- Podem-se, também, observar movimentos respiratórios pa-
cas piora, um terço se mantém com a asma inalterada, e um radoxais entre os dois hemitórax, secundário à instabilidade
terço melhora. Os sintomas geralmente melhoram durante as da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos
últimas quatro semanas da gravidez, e o parto não costuma costais). Resposta c.
se associar com piora da asma. O curso da doença costuma
ser semelhante em cada paciente nas sucessivas gestações. Os 28. O termo “overlap” é utilizado quando duas doenças co-
efeitos deletérios da asma não controlada para o binômio mãe- existem no mesmo paciente. Por exemplo, muito frequen-
-feto são pré-eclâmpsia, necessidade de partos cesarianos, pre- temente pacientes com DPOC possuem, ao mesmo tempo,
maturidade, baixo peso ao nascer, malformações e aumento da apneia obstrutiva do sono (SAOS), fazendo com que es-
mortalidade perinatal. Por outro lado, em uma meta-análise ses pacientes recebam o diagnóstico de síndrome overlap
incluindo 1.637.180 gestantes, mostrou-se que o tratamento da DPOC-SAOS. Outra associação frequente na pneumologia
asma reduz esses riscos. Uma grande proporção de mulheres é justamente a associação entre asma e DPOC, que ocorre
asmáticas em idade reprodutiva tem a doença mal controlada, em pacientes com asma que acabam sendo fumantes. Como
e apenas metade das que fazem uso de medicação preventiva a asma é geralmente diagnosticada na infância e o diagnós-
para asma continuam a fazê-lo durante a gravidez. É impor- tico de DPOC é mais comum após os 40 anos, pacientes que
tante, portanto, que essas pacientes sejam instruídas e tratadas normalmente recebem o diagnóstico de síndrome Overlap
adequadamente antes de engravidar, enfatizando-se a continu- Asma-DPOC encontram-se na mesma faixa etária que pa-
ação do uso dos medicamentos na gravidez. O manejo da asma cientes que possuem apenas DPOC.
na gestante difere muito pouco daquele preconizado para não Os pacientes com síndrome Overlap Asma-DPOC possuem
grávidas, inclusive na necessidade de avaliações espirométricas quadro clínico mais intenso, sendo mais propensos a exacer-
regulares, planos de educação e automanejo das exacerbações. bações, perda mais rápida de função pulmonar e pior quali-
A budesonida é o corticoide inalatório de preferência para a dade de vida relacionada à saúde. O tratamento geralmente,
gestação por apresentar mais dados referentes a sua segurança além da cessação do tabagismo (em pacientes ainda fuman-
e eficácia. Resposta d. tes), requer combinação de um beta-2-longa duração e corti-
costeroide inalatório. Resposta d.
27. Observa-se o sinal de Hoover em pacientes portadores de
hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém 29. Questão malformulada!
retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de O tratamento “padrão” (termo citado na questão) varia de
suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâ- acordo com a doença de base relacionada com o próprio de-
metro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se senvolvimento da hipertensão pulmonar (HP). Caso o pa-
observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e ciente possua hipertensão arterial pulmonar (Grupo 1), além
não a expansão, como seria esperado normalmente. de anticoagulação sistêmica, as opções de tratamento envol-
Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e vem o uso de medicações vasodilatadoras, que podem ser
produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias combinadas ou não, citando como exemplo: bloqueadores
aéreas superiores, traqueia ou laringe. dos canais de cálcio (apenas para os pacientes que possuem
Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais teste de vasorreatividade positivo), bosentana (antagonista
e das regiões supraesternal e supraclaviculares que ocorre da endotelina), sildenafil (inibidor seletivo da fosfodiesterase

244
tipo 5) e prostanoides (análogos da prostacilinas). Por outro ca, mesmo sendo administrada por via parenteral, começara
lado, em pacientes com esclerose sistêmica (doença do colá- a surtir efeito em algumas horas após a aplicação.
geno), o uso de corticoterapia sistêmica, ao induzir melhora A adrenalina subcutânea é mais indicada em pacien-
do quadro reumatológico, pode resultar em melhorar da hi- tes pediátricos que estejam incapazes de realizar PFE
pertensão pulmonar observada nesses pacientes. ou que não aceitam a nebulização, sendo geralmente utiliza-
Pacientes com bronquiectasias estão sujeitos a infecções da na dose de 0,01 mg/kg. Resposta e.
respiratórias de repetição. Já há revisões sistemáticas indi-
cando que esses pacientes podem se beneficiar de cursos de 31. Estamos diante de um paciente com diagnóstico de
antibioticoterapia prolongada. Ao mesmo tempo, esses pa- DPOC estádio III (VEF1 pós-broncodilatador 30-50% do
cientes, dependendo da gravidade da doença em si, podem previsto) que, em virtude de apresentar dispneia intensa aos
desenvolver hipertensão pulmonar (Grupo 3), que se refere esforços e exacerbações recorrentes (três no último ano), tem
indicação de beta2-longa duração + anticolinérgico de longa
às situações de HP causada por doença pulmonar e/ou hi-
duração + corticoide inalatório.
póxia. Entretanto, não há evidência de que o uso crônico de
Ao mesmo tempo, diferentemente dos pacientes asmáticos,
antibioticoterapia nesses pacientes reduzam as pressões na
não existe indicação de se prescrever corticoides inalatórios
circulação pulmonar.
em altas doses para pacientes com DPOC. Os corticoides
Todo paciente pneumopata que possua uma condição crôni-
inalatórios estão indicados, conforme a última Diretriz do
ca, seja asma, DPOC, doença pulmonar intersticial, ou mesmo
GOLD (2016), para os pacientes com DPOC que apresentem
HP, deve receber profilaxia para infecções respiratórias, o que
VEF1 pós-broncodilatador < 60% do previsto e histórico de
inclui imunização contra o vírus influenza e o pneumococo.
exacerbações (duas no último ano).
Assim, diante do exposto, a melhor alternativa é a letra E. A melhor conduta para o caso acima é associar um anticoli-
Resposta e. nérgico de longa duração (tiotrópio), o que melhorará a disp-
neia do paciente, e também contribuirá para a redução do
30. A descrição acima é sugestiva de crise de asma muito risco de novos episódios de exacerbações. Resposta d.
grave (ver quadro abaixo), em virtude da presença de agi-
tação psicomotora e confusão metal. O próprio quadro do
paciente, com agitação, dificulta a administração de bronco- 32. O quadro descrito acima é indicativo de asma parcial-
dilatadores. Caso não se proceda à IOT, há alto risco de com- mente controlada (presença de dois parâmetros – sintomas
plicações, inclusive PCR. Após a obtenção de uma via aérea diurnos três ou mais vezes por semana + sintomas noturnos).
avançada, pode-se proceder com segurança à reversão do Aproveite novamente para revisar a classificação do controle
broncoespasmo. Lembre-se de que a corticoterapia sistêmi- de asma:
Quadro - Níveis de controle da asma

Avaliação do controle clínico atual
(preferencialmente nas últimas quatro semanas)
Parâmetros Asma controlada Asma parcialmente controlada Asma não controlada
Todos os parâmetros abaixo Um ou dois dos pa- Três ou mais do sparâmetros da
râmetros abaixo asma parcialmente controlada
Sintomas diurnos Nenhum ou < 2 por semana Três ou mais por semana
Limitação de atividades Nenhuma Qualquer
Sintomas/desper- Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de me- Nenhuma ou < 2 por semana Três ou mais por semana
dicação de alívio
Função pulmonar Normal < 80% predito ou do me-
(FFE ou VEF1) b,c lhor prévio (se conhecido)
Avaliação dos riscos futuros
(exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar e efeitos adversos)
Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau con-
trole clínico, exacerbações frequentes no último ano, a admissão prévia em UTI, baixo VEF, exposi-
ção à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens.
*Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação é in-
dicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção. b Valores pré-broncodilatador sob o uso da medi-
cação controladora atual. c Não aplicável na avaliação do controle da asma em crianças menores de cinco anos.

245
Como não há evidência da presença de qualquer fator que se instante, pode ocorrer depressão importante do SNC, que
esteja dificultando o controle da asma, como, por exemplo, pode precipitar uma IOT de urgência.
pobre higiene ambiental, rinossinusite aguda ou crônica e Assertiva IV – correta. Qualquer paciente que evolua com
DRGE, a conduta recomendada neste caso envolve a inten- crise/exacerbação de asma, está indicada a realização de cor-
sificação do tratamento de manutenção. Nesse contexto, ob- ticoterapia sistêmica. Em casos leves a moderados, deve-se
serve que o paciente está fazendo uso de dose baixa de bu- dar preferência à administração oral (prednisona, 40-60 mg),
desonida (400 mcg/dia), enquanto a dose inicial geralmente enquanto nos casos mais graves, recomenda-se a adminis-
utilizada em pacientes adultos é de 800 mcg/dia. Assim, a tração parenteral (metilprednisolona, 40-60 mg). Resposta b.
melhor opção consiste no aumento da budesonida e manter
a dose de formoterol em uso (12 mcg de 12/12 horas = dose 35. Nas últimas versões da Diretriz GOLD para DPOC, além
total 24 mcg/dia). Resposta a. do estadiamento espirométrico, recomenda-se que o grau
de dispneia (conforme a escala do mMRC ou o questionário
33. Questão interessante. CAT) e o histórico de exacerbações também sejam levados
Os bloqueadores dos canais de cálcio somente estão indicados em consideração no momento de se planejar o tratamento do
no manejo da hipertensão pulmonar nos pacientes que pos- paciente. Veja o quadro abaixo:
suem teste de vasorreatividade positivo. Atualmente, caracteri-
za-se uma resposta positiva ao teste de vasodilatação quando há
uma redução na pressão média da artéria pulmonar de pelo me-
nos 10 mmHg após o uso de óxido nítrico ou adenosina, desde
que se obtenha no final um valor absoluto < 40 mmHg. O débito
cardíaco deve permanecer inalterado ou sofrer incremento. In-
felizmente, esse tipo de resposta só é observado numa minoria
dos pacientes, entre 10-15%. Como no teste de vasorreatividade
do paciente, observou-se uma redução de apenas 5 mmHg, o
mesmo pode ser considerado negativo, fazendo, portanto, com
que os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, por exem-
plo) estejam contraindicados. Resposta b.
34. Estamos diante de uma crise grave a muito grave de asma

devido à presença de intensa dispneia e hipoxemia moderada. Quadro – Avaliação Combinada da DPOC, GOLD (2016)
Assertiva I – correta. A alcalose respiratória tem como expli-
cação o quadro de hiperventilação que o paciente deve estar Como o paciente tem um VEF1 pós-broncodilatador de 48%,
apresentando em virtude da própria crise de asma. Lembre- o mesmo, do ponto de vista espirométrico, é classificado como
-se de que a PaCO2 é inversamente proporcional à ventila- estádio III. Observe, no entanto, que este paciente não tem in-
ção-minuto (volume corrente x frequência respiratória). dicação de corticoide inalatório, já que não apresenta histórico
Assertiva II – correta. Nos pacientes adultos em crise de de exacerbações recorrentes (pelo menos duas no último ano).
asma, a meta é manter a SpO2 ≥ 92% (via suplementação de O roflumilaste (inibidor de fosfodiesterase IV) também não
O2), sendo que, para gestantes, pacientes com doenças car- está indicado no caso acima, tendo como principal indicação
diovasculares e crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%. o uso em pacientes em estádios III-IV, com fenótipo predomi-
A escolha do sistema depende da disponibilidade de equipa- nante de bronquite crônica e exacerbações recorrentes.
mentos em um dado serviço, devendo ser baseada no grau de Assim, por exclusão, a melhor conduta consiste no uso do
hipoxemia, nos sinais clínicos de disfunção respiratória e na tiotrópio (anticolinérgico de longa duração), como monote-
adaptação/ conforto do paciente. rapia, o que é aceitável, uma vez que o paciente não apresenta
Assertiva III – incorreta. A agitação do paciente pode ser de- dispneia importante (mMRC = 1). Resposta a.
corrente apenas da hipoxemia e do broncoespasmo descrito
acima. A correção desses dois fatores com suplementação de 36. Para respondermos à questão acima, é necessário classi-
O2 e broncodilatadores, respectivamente, podem reverter o ficarmos a asma da paciente quanto ao nível de controle, que
quadro de agitação. Além disso, caso se sede o paciente nesse encontra descrito abaixo:
Quadro - Níveis de controle da asma

(preferencialmente nas últimas quatro semanas)
Parâmetros Asma controlada Asma parcialmente controlada Asma não controlada
Todos os parâmetros abaixo Um ou dois dos parâmetros abaixo Três ou mais do sparâmetros da
asma parcialmente controlada

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(preferencialmente nas últimas quatro semanas) (cont.)
Sintomas diurnos Nenhum ou < 2 por semana Três ou mais por semana
Limitação de Nenhuma Qualquer
atividades
Sintomas/desper- Nenhum Qualquer
tares noturnos
Necessidade de Nenhuma ou < 2 Três ou mais por semana
medicação de alívio por semana
Função pulmonar Normal < 80% predito ou do me-
(FFE ou VEF1) b,c lhor prévio (se conhecido)
Avaliação dos riscos futuros
(exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar e efeitos adversos)
Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau con-
trole clínico, exacerbações frequentes no último ano, a admissão prévia em UTI, baixo VEF, exposi-
ção à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens.
*Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação é in-
dicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção. b Valores pré-broncodilatador sob o uso da medi-
cação controladora atual. c Não aplicável na avaliação do controle da asma em crianças menores de cinco anos.
O fato de o paciente referir sintomas diurnos no máximo uma fia de tórax (investigar a presença de pneumonia ou outra
vez por semana e realizar as suas atividades sem limitações patologia que esteja associada à EADPOC).
é compatível com asma controlada; por outro lado, como o A opção “menos correta” é a alternativa B. Broncodila-
mesmo apresentou sintomas noturnos (um episódio) recen- tadores inalatórios são a primeira opção de tratamento
temente, isso é indicativo de asma parcialmente controlada. em pacientes com EADPOC; caso o paciente permaneça
Observe que para esse diagnóstico é necessária a presença de com broncoespasmo não controlado, pode-se associar
um ou mais dos parâmetros citados no quadro acima, dife- aos mesmos uma metilxantina (aminofilina, EV). Com
rentemente do diagnóstico de asma não controlada, em que relação à antibioticoterapia descrita, para o caso acima,
são necessários três ou mais critérios. Resposta c. as melhores opções consistem numa quinolona respira-
tória ou na combinação de um macrolídeo + betalactâ-
37. O quadro descrito é típico de exacerbação aguda de mico. Resposta b.
DPOC (EADPOC), cujo diagnóstico é essencialmente clíni-
co. Uma definição comumente utilizada para definir a EA- 38. A presença de pressão sistólica de artéria pulmonar
DPOC consiste em piora aguda dos sintomas respiratórios (PSAP) > 40 mmHg é compatível com o diagnóstico de
do paciente (aumento da dispneia, aumento da purulência hipertensão pulmonar (HP), cujo um dos sintomas é jus-
do escarro e/ou aumento do volume do escarro expectorado tamente a limitação aos esforços. Observe que o ecocar-
– sintomas cardinais), que está além das variações do dia a diograma também mostrou átrio esquerdo aumentado e
dia, e que resulta em uma alteração na prescrição dos me- hipertrofia do VE, o que sugere a presença de uma car-
dicamentos em uso pelo paciente. O relato de expectoração diopatia. Em virtude dessas alterações, é mais provável
purulenta sugere uma exacerbação infecciosa. que a HP da paciente seja decorrente de doença cardíaca
Observe que o paciente, em virtude da piora da função pul- do lado esquerdo do coração, que cursa com hipertensão
monar e das trocas gasosas pela própria EADPOC, está apre- pulmonar pós-capilar (Grupo 2, na Classificação de Dana-
sentando desconforto respiratório, associado a hipoxemia -Point – 2008). Hemodinamicamente ao cateterismo car-
e hipercapnia (acidose respiratória aguda). Assim, não há díaco direito, este tipo de HP cursa com PAP ≥ 25 mmHg
dúvidas de que esse paciente necessita de internação hospi- e Pressão ocluída da artéria pulmonar > 15 mmHg, sendo
talar, antibioticoterapia parenteral, broncodilatadores inala- o débito cardíaco normal ou reduzido. Resposta a.
tórios, corticoterapia sistêmica e fisioterapia respiratória. Em
pacientes com EADPOC apresentando acidose respiratória 39. A reabilitação pulmonar encontra-se indicada em pa-
aguda, a VNI deve ser empregada, na ausência de contrain- cientes com DPOC a partir do estádio II. Ela age primaria-
dicações, uma vez que reduz o risco de IOT, tempo de inter- mente sobre a disfunção muscular presente nesses pacientes,
nação hospitalar e melhora a sobrevida. fazendo com que os pacientes melhorem a sua capacidade de
Exames complementares estão indicados, devido à gravida- exercício e, consequentemente, a sua qualidade de vida. Ela
de do caso, especialmente hemograma, bioquímica, enzimas não melhora a função pulmonar e é questionável o seu efeito
cardíacas e ECG (afastar evento isquêmico), PCR e radiogra- na sobrevida. Resposta d.

247
40. A osteoporose apresenta alta prevalência nos pacientes 41. Estamos diante de um paciente com relato de tosse pro-
portadores de DPOC e independe do estágio da doença ou dutiva com expectoração espessa, alterações localizadas à
do sexo. Fraturas com compressão vertebral são relativamen- ausculta pulmonar e radiografia de tórax com imagem em
te comuns e o resultado é o aumento da cifose que pode re- trilho de trem. Essa combinação de achados sugere o diag-
duzir ainda mais a função pulmonar. A osteoporose nestes nóstico de bronquiectasias, que, no caso em questão, estão
localizadas na base pulmonar direita.
pacientes é de origem multifatorial, associada à inflamação
É importante citar que a radiografia de tórax é um método de
sistêmica, à idade avançada, à mobilidade reduzida, ao taba-
baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico de bron-
gismo, à nutrição prejudicada, ao IMC baixo e às altas doses quiectasias, podendo ser normal nos indivíduos com doença na
de corticoide inalatório, assim como cursos de corticoides fase inicial. A radiografia de tórax convencional pode mostrar
orais. A densidade mineral óssea (DMO) deve ser avaliada imagens císticas, com perda da definição da trama vasobrôn-
em todos os pacientes, principalmente naqueles com dimi- quica e espessamento da parede brônquica, imagens paralelas
nuição de massa magra. Além disso, como recomendação em linhas (“trilho de trem”) e pequenas cavidades em imagem
de consensos atuais para tratamento de osteoporose, os pa- de “favo de mel”. Todavia, a radiografia de tórax não é suficiente
cientes com DPOC que apresentem critérios diagnósticos da para se avaliar a presença de bronquiectasias, sobretudo se pe-
doença e não de contraindicações devem receber suplemen- quenas, e pode não demonstrar a extensão completa das lesões.
tação de cálcio e bifosfonados. Uma vez feito o diagnóstico de bronquiectasias, a próxima per-
Devido à capacidade física prejudicada, os pacientes com gunta é procurar identificar a causa relacionada. O paciente aci-
ma tem 54 anos, de modo que o diagnóstico de imunodeficiên-
DPOC não conseguem participar de muitas atividades so-
cias (não há história de infecções de repetição), fibrose cística ou
ciais, o que os coloca em uma posição de relativo isola-
deficiência de alfa1-antitripsina (ambas são doenças genéticas,
mento social. Assim, a presença de ansiedade e depressão não explicando o início tardio) é improvável. Além disso, nes-
é frequente (19% a 42%) e parece ser mais prevalente do sas condições as bronquiectasias são geralmente difusas e, não,
que em outras doenças crônicas. Além disso, os sintomas localizadas. Doença inflamatória intestinal pode resultar em
de ansiedade e/ou de depressão são confundidos com sin- bronquiectasias, porém a associação é rara, e o paciente acima
tomas da DPOC e, assim, são frequentemente negligencia- não possui qualquer sintomatologia gastrointestinal.
dos na prática clínica. Os mecanismos responsáveis pela Assim, por exclusão, o diagnóstico mais provável é de obstrução
depressão são ainda desconhecidos, entretanto fatores da via aérea, que, quando presente, resulta em acúmulo de secre-
genéticos, envelhecimento, hipoxemia e inflamação sistê- ções pulmonares na região acometida, facilitando o surgimento
mica parecem estar envolvidos. Além disso, o tabagismo é de bronquiectasias, que tendem a ser localizadas. Resposta a.
mais frequente na população com sintomas de ansiedade
e depressão. A depressão não tratada aumenta a frequên- 42. O estadiamento da DPOC ocorre de acordo com o VEF1
cia e tempo das hospitalizações e também causa piora da pós-broncodilatador, possuindo, portanto, implicações prog-
nósticas. O índice BODE (B – Body, avaliado pelo IMC, O
qualidade de vida e morte prematura. Não há dados sufi-
– Obstruction, avaliado pelo VEF1 pós-Bd, D – Disability, de
cientes na literatura que permitam avaliar os benefícios
acordo com a escala do mMRC e E – Exercise Capacity, con-
do tratamento com antidepressivos nestes pacientes. Por forme a distância percorrida no TC6M) constitui atualmente
outro lado, sabe-se que a reabilitação pulmonar, associada num dos principais índices prognósticos para DPOC.
ou não à psicoterapia, pode melhorar os sintomas de an-
O uso de corticoides orais deve ser evitado como parte do tra-
siedade e depressão.
tamento de manutenção em pacientes com DPOC, uma vez
Estudos prévios vêm indicando que a DPOC está relaciona-
que não altera a evolução desses pacientes, além de associar a
da com diminuição da atenção, memória e função cerebral. inúmeros efeitos colaterais. No entanto, são utilizados durante
Recentemente, um estudo publicado em 2014 mostrou que o período de exacerbação dos sintomas por até 14 dias.
pacientes com DPOC entre 70-89 anos tem um risco aumen-
As indicações de suplementação de O2 incluem pacientes
tado de 83% de apresentar déficit cognitivo leve. Esse risco
com hipoxemia arterial, confirmada por gasometria arterial
eleva-se para 158% entre os pacientes que possuem DPOC há em que se observa PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88%. A
mais de 5 anos, sugerindo uma relação dose-resposta. utilização de O2 por pelo menos 15 horas por dia nesses ca-
A síndrome metabólica é observada mais frequentemente na sos associa-se à melhora da qualidade de vida e redução de
DPOC. A presença de marcadores inflamatórios aumentados mortalidade. Resposta a.
no sangue, escarro e no lavado broncoalveolar são os poten-
ciais responsáveis pela associação entre DPOC e síndrome
43. Como as crises são esparsas, a gravidade da asma é
metabólica. A inatividade física, disfunção muscular esque-
compatível com asma intermitente, não havendo, portanto,
lética, hipogonadismo, e uso de esteroides também são cau-
indicação de se iniciar corticosteroide inalatório. Assim, a
sas importantes da síndrome metabólica em pacientes com utilização apenas de medicação de alívio, preferencialmente
DPOC. Pacientes com DPOC e síndrome metabólica apre- de beta2-agonistas de curta duração (salbutamol, fenolterol
sentam risco aumentado de morbidade e mortalidade devido e/ou terbutalina) constitui a opção mais adequada para o
a doenças cardiovasculares. caso acima. Essa abordagem consiste na Etapa I do trata-
Não há associação clara e descrita entre DPOC e doença re- mento da asma, conforme as Diretrizes de Asma da SBPT,
nal crônica. Resposta b. 2012. Resposta c.

248
44. Na Diretriz de Asma (2012), o tratamento de manutenção encontra-se dividido em 5 etapas, com a gravidade da asma
sendo determinada pela intensidade de medicação de manutenção que o paciente precisa fazer uso para que a asma per-
maneça sob controle. Assim, nos casos de asma intermitente, não há necessidade de tratamento de manutenção (etapa 1);
asma leve é aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2); asma persistente
moderada é aquela que necessita de intensidade intermediária (etapa 3); e asma persistente grave, de alta intensidade de
tratamento (etapas 4 e 5).
Etapas do tratamento
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
(Asma inter- (Asma persis- (Asma persisten- (Asma (Asma persis-
mitente) tente leve) te moderada) persistente grave) tente grave)
Educação e controle ambiental
BD de curta ação BD de curta ação por demanda
por demanda
Opções de me- Selecione uma das Selecione uma das Selecione uma das opções abaixo Adicionar um ou mais
dicamentos con- opções abaixo opções abaixo em relação à etapa 4
troladores para
Dose baixa de CI DOse baixa de CI + LABA Dose moderada ou Corticoide oral na dose
as etapas 2 a 5ª
alta de CI + LABA mais baixa possível
Antileucotrienos Dose média ou alta de CI Dose moderada ou alta de CI Tratamento
+ LABA + antilucotrienos com anti-lgE
Dose baixa de CI + teofi- Dose moderada ou alta
lina de liberação lenta de CI + LABA + teofili-
na de liberação lenta
Legenda: BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting beta agonist (beta-2-longa duração). As opções preferenciais para as etapas 2, 3
e 4 estão em negrito e itálico.
Como a paciente tem diagnóstico de asma persistente leve, 46. A janela terapêutica e tóxica das metilxantinas é muito es-
o tratamento de manutenção indicado consiste em se iniciar treita (sobretudo com a aminofilina), fazendo com que o seu uso
CI em baixa dose, utilizando-se um beta2-agonista de curta esteja associado com frequência a diversos efeitos colaterais.
duração para alívio das crises. Resposta c. Os beta2-agonistas de curta duração têm como principais
efeitos colaterais a indução de taquicardia (com potencial ar-
45. A espirometria em um paciente com asma pode ser nor- ritmogênico), tremores em extremidades e hipocalemia. Não
possuem atividade inotrópica positiva. Devem ser utilizados
mal ou evidenciar distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO),
com cautela em pacientes idosos e/ou cardiopatas, não sendo
geralmente com resposta significativa após uso de broncodi-
formalmente contraindicados nessas situações.
latador. A presença de DVO à espirometria não é exclusiva na
asma, sendo observada em outras doenças obstrutivas como A asma corresponde a uma doença inflamatória das vias
DPOC, bronquiectasias, bronquiolites, etc. Entretanto, caso aéreas inferiores, necessitando para seu controle o uso de
se constate reversibilidade completa da limitação ao fluxo aé- corticoides inalatórios. Assim, o tratamento de manutenção
reo após broncodilatador, a espirometria não só confirma o na forma de monoterapia com broncodilatadores de longa
diagnóstico de asma, como exclui ao mesmo tempo o diag- duração está formalmente contraindicado, já que não pro-
nóstico de DPOC que, por definição, cursa com reversibili- move controle clínico, associando-se, inclusive, ao aumento
dade incompleta ao broncodilatador. de eventos cardiovasculares fatais.
A presenta de variabilidade do pico de fluxo expiratório Os corticoides sistêmicos, mesmo utilizados em baixas doses,
(PFE) > 20%, em associação a quadro clínico compatível, associam-se a inúmeros efeitos colaterais caso sejam manti-
confirma o diagnóstico de asma. Para que esse cálculo seja dos por períodos prolongados. Assim, a primeira escolha no
feito, o paciente deve ter seu PFE monitorizado por 7-14 dias. tratamento de manutenção da asma consiste na utilização de
corticoides inalatórios, menos potentes, porém muito mais
Em pacientes com tosse crônica e espirometria normal, o teste seguros com relação ao uso prolongado. Geralmente, os cor-
de broncoprovocação mostra-se ferramenta bastante útil, pois ticoides sistêmicos são prescritos por alguns dias em perío-
permite que se exclua o diagnóstico de asma diante de um tes- dos de exacerbação da asma, ou na menor dose necessária
te negativo. Caso o teste seja positivo, pode-se afirmar apenas pelo menor tempo possível em pacientes com asma persis-
que o paciente apresenta hiper-reatividade brônquica, o que tente grave para obtenção de controle clínico. Resposta c.
inclui, além de asma, outros diagnósticos diferenciais como
infecção viral recente, DRGE, rinossinusite alérgica, etc. Res-
posta c. Questão mal formulada. O mais correto seria “devem 47. A administração de doses repetidas de beta2-agonistas
ser considerados como provável asma” e não como “devem ser por via inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, cons-
considerados como tendo asma”. Gabarito oficial C. titui a medida inicial de tratamento. É semelhante a eficácia

249
desses medicamentos quando administrados através de ina- reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem re-
lador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não cidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal.
valvulado, ou de nebulizadores (nesse caso, o medicamento Não existem evidências suficientes que suportem a utilização
deve ser veiculado em 3-4 mL de solução salina, com fluxos dos corticoides inalatórios em substituição aos orais ou pa-
de 6-8 L de oxigênio, o que pode tornar essa opção mais renterais no tratamento das exacerbações, tanto em adultos
onerosa), sendo indicada mesmo nas exacerbações graves. quanto em crianças. O uso de corticoides por via oral ou in-
Como há equivalência terapêutica dessas estratégias, a opção travenosa tem efeito clínico equivalente.
por um dos dois sistemas pode ser determinada por particu- Nos pacientes adultos, a meta é manter a SpO2 ≥ 92%, sen-
laridades locais do serviço ou individuais do paciente. Em do que, para gestantes, pacientes com doenças cardiovas-
pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, con- culares e crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%. Como
siderar o uso de nebulização contínua. a SpO2 do paciente é de 93%, está indicada, de fato, no caso
Em adultos, não há evidências que fundamentem o uso rotinei- acima a suplementação de O2. A escolha do sistema depen-
ro de salbutamol intravenoso, ficando reservado como recurso de da disponibilidade de equipamentos em um dado serviço,
extremo na tentativa de se evitar a evolução para insuficiência devendo ser baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clí-
respiratória e a necessidade de suporte ventilatório. Inversamen- nicos de disfunção respiratória e na adaptação/conforto do
te, ele está indicado em crianças ainda na sala de emergência paciente. Resposta e.
para os casos que não respondem à via inalatória. Nessa situa-
ção, uma infusão em bolus pode ser administrada de maneira
conjunta à terapêutica convencional inalatória. Em pacientes 49. A infecção respiratória constitui a principal causa de
pediátricos, dependendo da idade e gravidade, os inaladores de exacerbação em pacientes com DPOC, com predomínio das
pó podem ser ineficientes no tratamento das exacerbações, de- infecções bacterianas em relação às virais. A principal carac-
vido à dificuldade de atingirem um fluxo inspiratório mínimo. terística das infecções, em geral restrita à mucosa brônquica,
é uma alteração no aspecto e/ou na quantidade de secreção
O brometo de ipratrópio é um derivado quaternário da
eliminada, que passa de mucoide para purulenta e tem seu
atropina e é administrado por via inalatória. Nas exacerba-
volume aumentado e se acompanha do aumento da dispneia
ções mais graves, pode ser empregado em doses repetidas,
do paciente. Os agentes etiológicos mais comuns são: Hae-
administrado conjuntamente com um β2-agonista de cur-
mophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
ta ação por nebulização ou por inalador pressurizado. Seus
catarrhalis e os vírus respiratórios, havendo correlação entre
benefícios clínicos são mais marcantes na abordagem inicial
o estádio da doença e o agente etiológico envolvido na exa-
do tratamento das exacerbações, visto que parece diminuir
cerbação (Tabela 3). Existem estudos indicando que quanto
a necessidade de admissão hospitalar. A manutenção dessa
menor o VEF1, maior a frequência de exacerbações decor-
terapêutica frente a outros desfechos (tempo de internação
rentes de bactérias gram (-), incluindo P. aeruginosa, o que
ou de suporte de oxigênio, necessidade de cuidado em UTI)
deve ser levado em consideração no momento de prescrição
apresenta benefícios controversos.
da antibioticoterapia.
Os corticoides sistêmicos são essenciais no tratamento da
Entre as medidas que se encontram indicadas no caso acima,
exacerbação e devem ser usados precocemente. Os mesmos
temos:
reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem re-
cidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal. Suplementação de oxigênio: de modo suficiente para
Não existem evidências suficientes que suportem a utilização manter SaO2 entre 90 e 92% e PaO2 entre 60 e 65 mmHg,
dos corticoides inalatórios em substituição aos orais ou pa- com atenção para que não ocorra retenção de CO2 ou aci-
renterais no tratamento das exacerbações, tanto em adultos dose. A via de administração pode ser cateter nasal ou
quanto em crianças. O uso de corticoides por via oral ou in- máscara de nebulização ou máscara de Venturi.
travenosa tem efeito clínico equivalente. Resposta c. Broncodilatadores: beta2-agonista na 1ª hora a cada 20 mi-
nutos e após de 4 em 4 horas, associado a anticolinérgico.
48. A administração de doses repetidas de β2-agonistas por via Corticosteroides: estudos prévios demonstraram que a ad-
inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medi- ministração de corticosteroides sistêmicos durante episó-
da inicial de tratamento. É semelhante a eficácia desses medica- dios de exacerbação aguda de DPOC associaram-se a uma
mentos quando administrados através de inalador pressurizado recuperação mais rápida não só da função pulmonar como
acoplado a espaçador, valvulado ou não valvulado, ou de nebu- das trocas gasosas, reduzindo o risco de recaída após alta
lizadores (nesse caso, o medicamento deve ser veiculado em 3-4 hospitalar e reduzindo o tempo hospitalar. Ainda não há
mL de solução salina, com fluxos de 6-8 L de oxigênio, o que consenso sobre a dose e via de administração de corticoste-
pode tornar essa opção mais onerosa), sendo indicada mesmo roides sistêmicos em pacientes com DPOC. Algumas fon-
nas exacerbações graves. Como há equivalência terapêutica destes recomendam administração endovenosa nos primeiros
sas estratégias, a opção por um dos dois sistemas pode ser deter- 3 dias (metilprednisolona ou hidrocortisona em doses
minada por particularidades locais do serviço ou individuais do equivalentes), seguido de curso de prednisona ou equiva-
paciente. Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento lente por via oral. A diretriz GOLD, apoiada em outros
usual, considerar o uso de nebulização contínua. estudos, sugere 30-40 mg de prednisona por 7-10 dias.
Os corticoides sistêmicos são essenciais no tratamento da Antibióticos: indicados em todos os pacientes que apre-
exacerbação e devem ser usados precocemente. Os mesmos sentam os três sintomas cardinais (piora da dispneia, au-

250
mento do volume e da purulência do escarro – Evidên- Como o paciente possui VEF1 pós-Bd de 47% do previsto
cia B), em pacientes com dois dos 3 sintomas cardinais (estádio III da DPOC – GOLD 3), número de exacerbações
(desde que o aumento da purulência do escarro seja um com internação no último ano = 1, mMRC =1 (dispneia
deles)(Evidência C), ou em pacientes requerendo venti- quando corre no plano ou sobe uma ladeira leve), o melhor
lação mecânica invasiva ou não-invasiva (Evidência B). perfil para o paciente conforme o quadro acima corresponde
Para pacientes com exacerbações de DPOC sem fatores à categoria C. Resposta a.
de risco de má evolução, a diretriz GOLD recomenda tra-
tamento oral com betalactâmico, tetraciclina ou sulfame-
toxazol/trimetoprima; para paciente com exacerbações 51. Os possíveis medicamentos associados com ocorrência
moderadas (presença de fatores de risco de má evolução, de crise de asma são a aspirina (em pacientes com sensibi-
a diretriz sugere betalactâmico + inibidor de betalacta- lidade a esse medicamento, o que ocorre apenas num sub-
mase; para exacerbações graves, com fatores de risco para grupo de asmáticos) e os betabloqueadores, especialmente os
P. aeruginosa, a diretriz recomenda o uso de quinolona não-seletivos, como o propranolol.
respiratória.
A única opção nesse sentido é a letra D, o atenolol, que re-
Assim, pode-se perceber que a única opção incorreta é a letra presenta um betabloqueador seletivo (ação nos receptores
C. Resposta c. beta1). Lembre-se de que não existe 100% de seletividade, de
modo que mesmo betabloqueadores beta1-seletivos, sobre-
tudo em pacientes com hiperreatividade brônquica, podem
50. A diretriz GOLD, a partir de 2011, sugeriu que o estadia-
resultar em episódios de broncoespasmo. Resposta d.
mento/tratamento da DPOC seja baseado em três fatores: fun-
ção pulmonar caracterizada pelo VEF1 pós-broncodilatador,
histórico de exacerbações no ano anterior e intensidade dos 52. A radiografia de tórax descreve achados de hiperinsu-
sintomas, seja pela avaliação do grau de dispneia (de acordo flação pulmonar, o que é corroborado pela espirometria que
com a escala modificada do MRC), ou pela qualidade de vida, evidencia a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo. O
medida pelo questionário CAT (COPD Assessment Test):
relato de sintomas respiratórios, como tosse e sibilância, re-
força ainda mais a existência de uma doença respiratória as-
Paciente Paciente sociada com limitação ao fluxo aéreo.
Categoria C Categoria D
ALTO RISCO, ALTO RISCO, DPOC seria um diagnóstico bastante interessante para o caso
MENOS SINTOMAS MAIS SINTOMAS acima, se não fosse pelo início dos sintomas por volta dos 40
GOLD 3 ou 4 GOLD 3 ou 4 anos e a ausência de tabagismo ativo ou passivo. Esses dados,
Exacerbações: ≥ 2/ano Exacerbações: ≥ 2/ano
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2 aliado à informação de história familiar semelhante (irmão),
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10 faz-nos lembrar de uma doença genética que pode resultar
na ocorrência de enfisema mesmo sem exposição ao tabaco,
Paciente Paciente no caso, a deficiência de alfa1-antitripsina. Resposta a
Categoria A Categoria B
BAIXO RISCO, BAIXO RISCO,
MENOS SINTOMAS MAIS SINTOMAS
GOLD 1 ou 2 GOLD 1 ou 2
53. A caracterização da gravidade da asma deve envolver a gra-
Exacerbações: ≤ 1/ano Exacerbações: ≤ 1/ano vidade da doença subjacente propriamente dita e sua respon-
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10 sividade ao tratamento. Na tabela abaixo, são apresentados os
principais parâmetros para classificação da gravidade da asma.
Classificação da gravidade da asma

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Sintomas raros semanais diários, diários e contínuos
(≤ 1 x/semana) (> 1 x/semana e < 1 x/dia) mas não contínuos
Limitação de atividades nenhuma presente nas exacerbações presente nas contínua
exacerbações
Exacerbações raras (leves) afeta atividades e o afeta atividades e o sono frequentes
sono (infrequentes)
Sintomas noturnos raros (≤ 2 x/mês) mensais semanais quase diários
(> 2 x/mês e = 1 x/semana) (> 1 x/semana) (> 2 x/semana)
Uso de broncodila- rara (≤ 1 x/semana) eventual (≤ 2 x/semana) diário diária (> 2 x/dia)
tador para alívio (> 2 x/semana e ≤ 2 x/dia
PFE ou VEF1 pré-bd ≥ 80% previsto pré-bd ≥ 80% ou previsto pré-bd entre 60% pré-bd ≤ 60% previsto
e 80% previsto
Variação VEF1 ou PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30%
Classificar sempre o paciente pela manifestação de maior gravidade

251
Como o paciente apresenta sintomas noturnos mais de duas 57. Alternativa I falsa. De fato, os corticoides inalatórios
vezes por mês, isso é compatível com asma persistente leve; (CI) estão indicados em pacientes com DPOC com VEF1
o uso de broncodilatador de alívio até duas vezes por sema- pós-BD < 60% do previsto e relato de exacerbações recor-
na também é indicativo de asma persistente leve. O volume rentes (pelo menos 2 ao ano). Entretanto, os CI não me-
expiratório forçado no primeiro segundo maior que 80% do lhoram a qualidade de vida e nem podem ser usados como
previsto pode ser observado tanto em casos de asma intermi- monoterapia na DPOC.
tente como de persistente leve. Resposta c. Alternativa II correta. Os broncodilatadores de longa dura-
ção são utilizados no tratamento de manutenção da DPOC,
54. O quadro clínico, associado à história de tabagismo, é promovendo broncodilatação por 12 horas, enquanto os
compatível com o diagnóstico de DPOC estádio II (VEF1 en- broncodilatadores de curta duração agem por 4-6 horas, sen-
tre 50-80% do previsto). Assim, o tratamento de manutenção do utilizados como medicação de alívio.
indicado conforme as diretrizes nacionais e o GOLD mais Alternativa III correta. A vacinação antigripal está indi-
apropriado seria beta2-longa duração e/ou tiotrópio. Como cada para todos os pacientes com DPOC, independen-
medicação de alívio, a mais indicada seria beta2-curta dura- temente da idade, sendo aplicada anualmente; a vacina
ção quando necessário. Não há indicação para o uso crônico antipneumocócica também pode ser aplicada a todos os
de corticosteroides orais, já que não alteram a evolução da pacientes, mais os maiores benefícios são observados nos
DPOC, além de se associarem a diversos efeitos colaterais. Os pacientes com pior função pulmonar, com idade > 65 anos
corticosteroides inalatórios, segundo o GOLD 2014, só estão ou com múltiplas comorbidades.
indicados em pacientes com VEF1 pós-Bd < 60% do previsto Alternativa IV correta. A cirurgia redutora de volume pulmo-
com histórico de exacerbações recorrentes. Resposta a. nar mostrou redução de mortalidade e melhora de qualidade
de vida, quando aplicada junto com o tratamento medicamen-
to máximo, em comparação aos pacientes que receberam ape-
55. Os beta2-agonistas de curta duração têm como van-
nas o tratamento medicamentoso, porém esses resultados só
tagem início de ação muito rápido, inferior a 5 minutos. A
foram observados nos pacientes com enfisema predominando
administração de doses repetidas de beta2-agonistas por
nos LLSS com baixa capacidade de exercício. Resposta e.
via inalatória, a cada 10-30 minutos na primeira hora,
constitui a medida inicial de tratamento. É semelhante à
eficácia desses medicamentos quando administrados através 58. O quadro é compatível com bronquite crônica (tosse produtiva
de inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou há um ano) e DPOC, com este último diagnóstico sendo confir-
não valvulado, ou de nebulizadores (nesse caso, o medica- mado pelo relato de tabagismo importante, sintomas compatíveis
mento deve ser veiculado em 3-4 mL de solução salina, com e espirometria evidenciando a existência de distúrbio ventilatório
fluxos de 6-8 L de oxigênio, o que pode tornar essa opção obstrutivo grave (estádio III – VEF1 = 42% do previsto).
mais onerosa), sendo indicada mesmo nas exacerbações gra-
ves. Como há equivalência terapêutica dessas estratégias, a Em termos de broncodilatação, estaria indicada a associação
opção por um dos dois sistemas pode ser determinada por de beta-2-longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotró-
particularidades locais do serviço ou individuais do paciente. pio, com o salbutamol/ipratrópio sendo utilizado como medi-
Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, cação de alívio. Caso os sintomas persistam, pode-se adicionar
ao esquema terapêutico metilxantinas de liberação lenta, seja a
considerar o uso de nebulização contínua.
teofilina ou bamifilina.
O brometo de ipratrópio, além de ser menos potente do que
Devido ao fato de o paciente ter evoluído com 3 episódios de
os beta-2agonistas de curta duração, possui início de ação
exacerbação aguda dos sintomas no último ano, também está
mais lento, em torno de 30 minutos.
indicada a utilização de corticoides inalatórios (budesonida ou
As xantinas devem ser evitadas no manejo de crises de asma fluticasona, por exemplo), uma vez que esses medicamentos
no PS, pois não alteram o desfecho, além de se associarem a associam-se com redução do risco de exacerbações futuras
vários efeitos colaterais. A aminofilina endovenosa não tem (apenas para pacientes com VEF1 pós-Bd < 60% do previsto e
indicação como tratamento inicial. exacerbações recorrentes, pelo menos duas ao ano).
O sulfato de magnésio poder usado nas exacerbações muito A reabilitação pulmonar está indicada para os pacientes com
graves, sem resposta ao tratamento usual. Quando favorável, DPOC, a partir do estádio II, que permaneçam sintomáticos,
a resposta terapêutica ocorre em 1-2 h após a infusão. Pode apesar de já se encontrarem com o tratamento farmacológico
ser considerada uma terapêutica segura. Seus principais efei- de manutenção otimizado. É considerada uma terapia não far-
tos adversos são rubor cutâneo e náuseas, geralmente du- macológica. Resposta e.
rante a infusão. Fraqueza, arreflexia e depressão respiratória
podem potencialmente ocorrer, mas com níveis séricos da
droga muito elevados (> 12 mg/dL). Resposta c. 59. A descrição do caso indica asma parcialmente controla-
da, devido à presença de dois fatores relacionados à falta de
controle (uso frequente de medicação de alívio e sintomas
56. Paciente encontra-se com asma não controlada, em vir- noturnos semanais). No momento, o paciente encontra-se
tude da utilização com frequência de beta2- agonista de curta na Etapa II (apenas corticoide inalatório). Assim, para que
duração, no caso, o fenoterol. No momento, o paciente se en- o controle seja alcançado, é necessário passar apara etapa
contra na Etapa I do tratamento da asma. A próxima conduta do tratamento de manutenção inicialmente acima, ou seja,
no sentido de obter o controle é iniciar a Etapa II, no qual Etapa III, que consiste no uso ou de corticoide inalatório em
o tratamento de manutenção consiste no uso de corticoides baixa dose ou na associação de corticoide inalatório em dose
inalatórios, associados aos beta2-agonistas de curta duração baixa/média + beta2-longa duração. Entre essas duas condu-
como medicação de alívio. Assim, a única opção nesse senti- tas, já se provou que a que promove melhor controle clínico é
do é a letra D. Resposta d. justamente a associação. Resposta c.

252
60. A via inalatória é a preferida no tratamento tanto de crise 62. De acordo com estudos realizados, 35% a 42% das as-
como de manutenção na asma, já que permite concentrar a máticas pioram durante a gestação, 33% a 40% permane-
medicação administrada mais próximo possível da via aérea, cem estáveis e 28% melhoram. De uma maneira mais prá-
resultando em um início mais rápido da medicação, com me- tica, pode ser utilizada a “regra do terço”, considerando que
nos efeitos colaterais. 1/3 das pacientes melhoram, em outro terço os sintomas se
A medicação utilizada para resgate são os broncodilatadores, agravam e em uma mesma proporção a asma continua es-
preferencialmente por via inalatória. Os corticosteroides ina- tável. Os mecanismos envolvidos com estas alterações ain-
latórios são medicações anti-inflamatórias, representando a da são pouco conhecidos, porém, a melhora das crises tem
base do tratamento de manutenção. sido relacionada especialmente com os níveis de progeste-
rona, cortisol livre, prostaglandina E2, dentre outros. Das
A aminofilina é uma metilxantina, promovendo broncodila- condições que pioram os sintomas, destacam-se os níveis
tação, a partir da inibição não específica das fosfodiesterases. de prostaglandina F2 e outras situações que ocorrem em as-
Diversos estudos clínicos, incluindo metanálises, mostram máticas não-grávidas, tais como, estresse, doença do reflu-
que a utilização da aminofilina EV no manejo da crise de asma xo gastroesofágico, infecções viróticas, rinite, sinusite, etc.
em PS não altera o desfecho, ou seja, não resulta em um con-
trole mais rápido do broncoespasmo em comparação com os Várias pesquisas já revelaram que a falta de controle da asma
pacientes que utilizaram apenas nebulização; além disso, as ocasiona um aumento de complicações durante a gravidez,
metilxantinas associam-se a diversos efeitos colaterais, como tais como pré-eclâmpsia, hiperêmese gravídica, hipertensão
náuseas, vômitos, cefaleias, arritmias e convulsões. arterial e hemorragia vaginal. No feto, observa-se um aumento
da incidência de morte perinatal, diminuição do crescimento
A única alternativa correta é a letra D. Não há diferença em intrauterino, prematuridade, hipóxia neonatal e recém-nasci-
termos de eficácia, seja com relação ao início ou duração de do de baixo peso. Nas grávidas portadoras de asma moderada
ação, entre os beta2-agonistas de curta duração. Resposta d. ou grave, observou-se um índice elevado de cesarianas e um
aumento no número de hospitalizações, consultas não pro-
61. Alguns dados da história clínica indicam um maior risco gramadas e uso de corticosteroides por via oral. É interessante
para evolução quase fatal ou fatal da em pacientes com exa- ressaltar que aproximadamente 30% das asmáticas portadoras
cerbação de asma: de asma leve podem evoluir para formas moderadas ou graves
durante o curso da gestação, o que reafirma a necessidade de
Exacerbação prévia grave com necessidade de internação
um rigoroso controle da paciente durante este período.
em terapia intensiva, especialmente quando houver neces-
sidade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco Diversos trabalhos já demonstraram a segurança do uso do sal-
mais fortemente associado a crises fatais ou quase fatais; butamol, por via inalatória, durante a gestação; porém, existem
poucas pesquisas avaliando a utilização do salmeterol e do for-
Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospi-
moterol, cujas atuações são mais prolongadas. A ação farmaco-
talizações por asma no último ano; lógica e a toxicidade desses dois medicamentos são similares aos
Uso frequente de corticoide sistêmico; de curta duração, podendo, portanto, ser prescritos durante a
Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de gravidez. As dosagens são semelhantes às usadas para mulheres
beta2-agonista de curta ação por mês; que não estão grávidas. A administração oral ou parenteral de
Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, bai- beta2-agonistas não é recomendada, porque faltam informações
xo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assis- sobre os possíveis riscos do seu uso durante o primeiro trimestre
tência e baixa adesão a tratamentos prévios; da gestação e, também, devido ao potencial efeito inibidor do
parto. Tremores e taquicardia são mais frequentes e intensos
Presença de comorbidades, especialmente de caráter car-
quando se utilizam essas vias de administração.
diovascular ou psiquiátrica;
A crise de asma na gestante deve ser tratada da mesma forma
Asma lábil com variações acentuadas de função pulmo-
que na não gestante, com algumas peculiaridades. A monito-
nar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1 rização materno-fetal intensiva é essencial e, devido à espe-
Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente. cial fisiologia da gravidez, a SpO2 materna deve ser mantida
acima de 95% para que não haja hipoxemia fetal. Resposta e.
Em crianças menores de cinco anos, atenção especial deve
ser dada às seguintes características:
Idade inferior a 12 meses; 63. A assertiva A é sugestiva de distúrbio ventilatório restritivo
associado à redução acentuada da capacidade de difusão do CO,
Doses repetidas e não usuais de beta2-agonistas de curta o que é mais compatível com doenças pulmonares fibrosantes.
ação nas primeiras horas após a instalação das anormali-
A assertiva B mostra alçaponamento aéreo importante,
dades clínicas;
identificado quando o VR se mostra superior a 140% do
Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento previsto, já indicando a presença de distúrbio ventilatório
adequado; obstrutivo. A DLCO mostra redução moderada, o que é
compatível com destruição parenquimatosa, vista, por exem-
A asfixia é a principal causa de óbito na quase totalidade
plo, no enfisema. A espirometria não evidencia VEF1/CVF <
dos casos. A maior parte dos pacientes que morrem apre-
0,70, o que pode ser visto eventualmente em doenças obstru-
senta doença crônica e mal controlada. tivas como DPOC. Isso ocorre devido à compressão dinâ-
A mortalidade se associa ainda com tratamento precário (em mica de vias aéreas durante a manobra expiratória forçada,
especial, uso inadequado de corticoide inalatório) e subesti- dificultando o esvaziamento pulmonar.
mação da gravidade da doença, tanto por parte dos médicos A assertiva C mostra espirometria normal (portanto incom-
quanto dos pacientes. A minoria dos óbitos ocorre de forma patível com o diagnóstico de DPOC), associada à redução
súbita em indivíduos sem doença grave. Resposta c. leve da capacidade de difusão do CO.

253
A assertiva D mostra ausência de alterações funcionais, também incompatível com o diagnóstico de DPOC.
A assertiva E mostra distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com resposta significativa de fluxo após broncodilatador, o
que é mais sugestivo de asma e, não, de DPOC. Resposta b.
64. O algoritmo abaixo aborda o tratamento de crise de asma em pacientes pediátricos:
Avaliação inicial: FR, FC E PFE, uso de musculatura

acessória, dispneia, grau de alerta, cor, SpO2
Nota: em paciente incapaz de realizar PFE

ou que não aceita a nebulização, administrar
terbutalina/adrenalina (0,01 mg?kg) s.c.
O2 para SpO2 ≤ 95%. Nebulização com b2-agonista (0,01 mg/kg/dose; máx. 5 mg/dose; fluxo mínimo de O2
de 6 L/min) ou spray/inaladores de pó (200-300 mg/dose) a cada 20 min, até 1h (3 doses). Em crises graves,
associas brometo de ipratrópio (125-250 mg/dose, 10-20 gotas). Se PFE > 90% após o tratamento inicial,
doses adicionais não são necessárias. Iniciar corticosteroides se o paciente é corticodependente ou não
responder ao tratamento com inalação
Reavaliação da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessória, dispneia, SpO2
Boa resposta Resposta incompleta Má resposta
PFE >70% do basal PFE = 40-70% do basall PFE < 40% do basal
Diminuição da FR e FC Aumento da FR e FC Aumento da FR e FC
Ausculta: sibilos raros ou ausentes Ausculta: sibilância leve ou moderada Ausculta: diminuição da entrada de ar
Musculatura acessória: sem uso Musculatura acessória: uso moderado Musculatura acessória: uso importante
Dispneia: mínima ou ausente Dispneia: moderada Dispneia: intensa
SpO2 > 95% em ar ambiente SpO2 = 91-95% em ar ambiente SpO2 < 91% em ar ambiente
Aumentar intervalos da Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, máx. 40 mg)
nebulizações para cada 2 h e continuar nebulização cada 20 min com β2 (0,15 mg/kg) ou
nebulização contínua com β2 (0,3-0,5 mg • kg−1 • h−1)
Observar no mínimo 1 h Reavaliar a gravidade em 1 h
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma , SBPT (2012)
Assim, a melhor conduta para o caso acima consiste em manter a medicação em uso (nebulização e prednisona oral), com
reavaliação em uma hora. Resposta d.
65. O tratamento broncodilatador, além de já está otimizado, é guiado pela espirometria e sintomas, independentemente se o
mesmo possui ou não deficiência de alfa1-antitripsina (AAT).
A AAT é uma proteína sintetizada pelo fígado, secretada para o plasma e que se difunde passivamente pelo interstício pulmo-
nar, onde desativa a elastase neutrofílica. Atualmente se utilizam imunoensaios (imunodifusão, imunoeletroforese e nefelo-
metria) que avaliam a concentração de AAT no plasma ou no soro. Níveis inferiores a 11 µmol/L (80 mg/dL) são considerados
diagnósticos. Os kits comerciais podem ser purificados ou não, e o resultado é fornecido em (µmol/L (µmol/L = mg/dL x
0,1923) e mg/dL. A nefelometria e a imunodifusão podem superestimar os valores de AAT. É importante lembrar que a AAT
é uma molécula inflamatória de fase aguda e pode ter seus valores superestimados nos indivíduos heterozigotos Z, quando em
quadros inflamatórios. Os valores de referência para AAT estão apresentados na tabela abaixo.
Apesar de ser método diagnóstico, a dosagem de AAT não é suficiente para se iniciar o tratamento, o qual deve ser indicado após
a confirmação diagnóstica com os métodos qualitativos.
O exame amplamente usado para o diagnóstico é a fenotipagem, feita pela difusão isoelétrica que identifica a AAT a partir da
separação da proteína em camadas nas suas pontes isoelétricas. Sua especificidade aumenta quando associado a immunoblot ou
gradiente de pH em gel. O exame é feito a partir de amostra de sangue ou plasma. A fenotipagem em papel filtro realizada por alguns
laboratórios é aceita como screening, porém, em caso de verificação de uma variante deficiente, o diagnóstico deve ser confirmado
com amostra de sangue ou plasma.

254
Valores de referência de alfa-1-antitripsina 68. O caso acima é compatível com o diagnóstico de exacerbação
aguda de DPOC, uma vez que a paciente evoluiu recentemente
PiMM PiMZ PiSS PiSZ PiZZ
com aumento da dispneia, aumento da expectoração e piora da
mg/dL 150-350 90-210 100-200 75-120 20-45 cor do escarro. Observe que se trata de uma paciente de 71 anos
µmol/L 20-48 17-33 15-33 8-16 2,5-7 que mostra sinais de insuficiência respiratória grave ao exame
físico (uso de musculatura acessória e cianose). Em vista disso, a
O tratamento dos doentes com deficiência de AAT pode ser melhor conduta consiste em internação hospitalar. Enquanto a
classificado didaticamente em específico e não específico.
paciente não é transferida, é prudente iniciar medidas para con-
Primeiro deve-se caracterizar a deficiência de AAT, de-
trole da insuficiência respiratória (suplementação de O2), rever-
pois a eventual doença pulmonar associada e, por último,
se há indicação terapêutica de reposição. O tratamento da são do broncoespasmo (administração de broncodilatadores) e
doença pulmonar não difere do empregado aos doentes sem de antibióticos, uma vez que a exacerbação é provavelmente de
deficiência de AAT, estando bem definido na literatura. Já a etiologia infecciosa (escarro purulento). Corticosteroides tam-
correção do estado de deficiência ainda requer estudos clí- bém estão indicados durante períodos de exacerbação aguda de
nicos com tamanho de amostra suficiente, que permitam a DPOC, contribuindo para a recuperação mais rápida da função
confirmação de sua eficácia. Resposta a. pulmonar e das trocas gasosas. Podem ser administrados tanto
por via oral como endovenosa. Em casos mais graves, tende-se a
optar pela corticoterapia endovenosa. Resposta a.
66. De acordo com estudos prévios, os principais predito-
res de sucesso na VNI estão descritos abaixo:
Pacientes mais jovens; 69. A Diretriz GOLD, a partir de 2011, mudou radicalmente
o seu conceito, sugerindo que o estadiamento/tratamento da
Menor nível de gravidade (menor APACHE II);
DPOC seja baseado em três fatores: função pulmonar carac-
Capacidade de cooperar (melhor status neurológico); terizada pelo VEF1 pós-broncodilatador, histórico de exacer-
Menos vazamento/escape de ar; bações no ano anterior e intensidade dos sintomas, seja pela
Hipercapnia moderada (PaCO2 ≥ 45 mmHg e < 92 mmHg); avaliação do grau de dispneia (de acordo com a escala mo-
dificada do MRC), ou pela qualidade de vida, medida pelo
Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10);
questionário CAT (COPD Assessment Test):
Melhoras nas trocas gasosas e na FR nas primeiras 2 ho-
ras após aplicação da VNI.
Assim, a melhor alternativa é a opção A. Resposta a. Paciente Paciente
Categoria C Categoria D
ALTO RISCO, ALTO RISCO,
67. De acordo com a Diretriz Brasileira de Ventilação Me- MENOS SINTOMAS MAIS SINTOMAS
cânica da AMIB/SBPT (2013), a VNI possui algumas con-
traindicações, descritas a seguir: GOLD 3 ou 4 GOLD 3 ou 4
Exacerbações: ≥ 2/ano Exacerbações: ≥ 2/ano
1) Absolutas (sempre evitar) Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2
- Necessidade de intubação de emergência Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10
- Parada cardíaca ou respiratória
2) Relativas (analisar caso a caso risco x benefício) Paciente Paciente
Categoria A Categoria B
- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou BAIXO RISCO, BAIXO RISCO,
secreções abundantes MENOS SINTOMAS MAIS SINTOMAS
- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose
hipercápnica em DPOC)* GOLD 1 ou 2 GOLD 1 ou 2
Exacerbações: ≤ 1/ano Exacerbações: ≤ 1/ano
- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, ar- Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2
ritmias malignas, síndrome coronariana aguda ou hemor- Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10
ragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)
- Cirurgia facial ou neurológica
- Trauma ou deformidade facial
Também de acordo com a diretriz GOLD, os objetivos atuais
- Alto risco de aspiração do manejo da DPOC são: (1) melhorar o controle atual, de-
- Obstrução de vias aéreas superiores finido pela melhora dos sintomas, das atividades cotidianas,
- Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização das comorbidades (médicas e psicossociais) e do estado de
acima de 20 cmH2O) saúde; e (2) redução do risco futuro, definida pela redução da
*A mesma diretriz sugere que se pode usar VNI em pacientes mortalidade, das exacerbações (inclusive as hospitalizações),
com rebaixamento de nível de consciência devido à hiper- pela redução dos efeitos colaterais do tratamento, e redução
capnia em DPOC. A melhora da consciência deve ser evi- da progressão da doença. A figura abaixo resume as informa-
dente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. Resposta e. ções descritas acima:

255
Controle geral da DPOC
Melhora Redução
do Controle atual do Risco futuro
definida por definida por

Melhora dos Melhora dos Redução da Redução das
sintomas comorbidades mortalidade exacerbações
Redução da Redução dos

Melhora do Melhora das
progressão da efeitos adversos
estado de saúde atividades
doença do tratamento
Resposta c.
70. A silicose possui 3 formas (alguns consideram 2 formas, aguda e crônica) de apresentação clínica de doença:
Forma aguda: Evolui com exposição de 5 meses a 5 anos. Ocorre devido à exposição de grandes quantidades de partículas
de sílica de pequeno tamanho em ambientes fechados, mal ventilados e sem uso adequado do material de proteção. Tam-
bém denominada de proteinose alveolar silicótica. Manifesta-se com quadro de intensa dispneia, astenia, perda de peso e
hipoxemia e apresenta, como achados na radiografia, padrão de infiltrado alveolar bilateral, com distribuição difusa, e, na
tomografia de alta resolução, padrão de opacidade em vidro fosco, espessamento septal liso nas áreas alteradas e imagem
de condensação com distribuição geográfica ou regional;
Forma acelerada: É a forma de silicose cujo período de manifestação ocorre entre as formas aguda e crônica, geralmente após
um período de exposição de cinco a dez anos. As manifestações clínicas e por imagem são semelhantes à forma crônica. As
alterações patológicas são representadas pela presença de granulomas ou nódulos silicóticos;
Forma crônica: É a forma de apresentação mais comum e geralmente ocorre após mais de dez a quinze anos de exposição
ou de latência. Tem evolução insidiosa, sendo inicialmente assintomática, e pode evoluir com sintomas de dispneia pro-
gressiva. O exame de imagem apresenta, nos estágios iniciais, infiltrado micronodular bilateral, com predomínio nas zonas
pulmonares superiores, poupando os seios costofrênicos. Com o progredir da doença, pode ocorrer a coalescência dos
nódulos e a formação de grandes opacidades, geralmente bilaterais, recebendo a condição a denominação de fibrose ma-
ciça progressiva. O aumento das imagens hilares e mediastinais, sugerindo comprometimento ganglionar, é frequente, às vezes
formando calcificações conhecidas como “casca de ovo (do inglês, egg shell)”. Na tomografia, estão presentes micronódulos
centrolobulares e subpleurais, com distribuição difusa predominando nos lobos superiores, espessamento de interstício axial,
massas conglomeradas com formato irregular, aumento de linfonodos e presença de áreas com enfisema.
A asbestose corresponde à fibrose pulmonar decorrente da exposição ao asbesto. A radiologia é primordial no início do diag-
nóstico, sendo o raio-X simples o exame inicial, porém é mandatório a realização de TC de tórax de alta resolução, que poderá
demonstrar as seguintes alterações: espessamento dos septos interlobulares, bandas que se estendem da pleura ao parênquima,
pontos e linhas subpleurais e, nos estágios mais avançados, anormalidades císticas tipo faveolamento e bronquiolectasias de
tração (sinais de alta predição de fibrose intersticial). Estas alterações são habitualmente localizadas nas regiões periféricas e
posteriores dos lobos inferiores.
A pneumoconiose dos mineradores de carvão caracteriza-se por formação de máculas pigmentadas peribronquiolares e pe-
rivasculares com depósitos de reticulina, às vezes associada à reação colágena focal organizada sob a forma de nódulos es-
trelados, associada à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e
intermediárias da doença. Ocasionalmente, os trabalhadores acometidos desenvolvem fibrose maciça progressiva. As placas
pleurais são vistas na exposição ao asbesto.
A siderose corresponde à exposição ocupacional ao ferro, talvez sendo a mais comum no meio industrial. O quadro radiológico consiste
de micronodulações difusas bilaterais, de forma semelhante ao que ocorre na silicose, mas com radiodensidade mais pronunciada. O
acúmulo de óxido de ferro ao longo dos vasos linfáticos interlobulares pode produzir linhas B de Kerley. Na tomografia computadori-
zada de alta resolução de tórax, a siderose mostra padrão de opacidades nodulares centrolobulares com discretas alterações fibróticas e
enfisema centrolobular. Resposta a.
71. A asma corresponde a uma doença inflamatória das vias aéreas inferiores, necessitando para seu controle o uso de corti-
coides inalatórios. Assim, o tratamento de manutenção na forma de monoterapia com broncodilatadores de longa duração
está formalmente contraindicado, já que não promove controle clínico, associando-se, inclusive, ao aumento de eventos car-
diovasculares fatais.

256
Os beta2-agonistas de curta duração têm como principais Assim, as opções B e C estão incorretas, porque correspon-
efeitos colaterais a indução de taquicardia (com potencial ar- dem a casos de transudatos. Observe que no LP ocorre predo-
ritmogênico), tremores em extremidades e hipocalemia. Não mínio de células mononucleares (78% de linfócitos), fazendo
possuem atividade inotrópica positiva. Devem ser utilizados com que o diagnóstico de pneumonia seja improvável, em
com cautela em pacientes idosos e/ou cardiopatas, não sendo que se observa predomínio de células polimorfonucleares.
formalmente contraindicados nessas situações. Por exclusão, a opção A é a correta. De fato, o tromboembo-
A janela terapêutica e tóxica das metilxantinas é muito estrei- lismo pulmonar (TEP) pode cursar com as características no
ta (sobretudo com a aminofilina), fazendo com que o seu uso LP descritas na questão. O derrame pleural (DP) surge em
esteja associado com frequência a diversos efeitos colaterais. 30 a 50% dos pacientes com embolia pulmonar, mas, por ser
Os corticoides sistêmicos, mesmo utilizados em baixas doses, uma enfermidade relativamente frequente, embora pouco
associam-se a inúmeros efeitos colaterais caso sejam mantidos diagnosticada, os derrames por TEP só representam aproxi-
por períodos prolongados. Assim, a primeira escolha no trata- madamente 5% dos exsudatos. A suspeita de TEP deve fazer
mento de manutenção da asma consiste na utilização de corti- parte do diagnóstico diferencial de qualquer DP sem diag-
coides inalatórios, menos potentes, porém muito mais seguros nóstico etiológico. Essa conduta talvez aumentasse sua frequ-
com relação ao uso prolongado. Geralmente, os corticoides ência entre os exsudatos e diminuísse o número de pleurites
sistêmicos são prescritos por alguns dias em períodos de exa- de etiologia indefinida.
cerbação da asma, ou na menor dose necessária pelo menor A história de trombose venosa profunda ou de outros fa-
tempo possível em pacientes com asma persistente grave para tores predisponentes ao TEP deve ser pesquisada. Clini-
obtenção de controle clínico. Resposta a. camente, 80% dos pacientes apresentam dor tipo pleurítica,
de início súbito, ou dispneia geralmente desproporcional ao
tamanho do DP; queixam-se ainda de febre e tosse e, às ve-
72. O paciente está evoluindo com piora progressiva da asma.
zes, pode haver hemoptoicos. À radiografia, o DP geralmente
Assim, antes de se proceder com aumento das medicações
pode ter desde um volume pequeno até um volume modera-
antiasmáticas em uso, é prudente checar a aderência do pa-
do, não progressivo e unilateral. Em 1/3 dos casos, pode-se
ciente, se o mesmo está inalando as medicações com técnica
observar uma imagem de hipotransparência em cone, com
adequada, além de investigar presença de fatores associados
base voltada para a periferia (que sugere infarto pulmonar),
com perda de controle clínico, como rinossinusite alérgica,
e que costuma desaparecer no espaço de algumas semanas.
DRGE, contato persistente com alérgenos, etc. Resposta b.
Os exames laboratoriais revelam exsudato (em mais de 80%
das vezes) podendo apresentar aspecto sero-hemorrágico,
73. A presença de proteína total no líquido pleural > 3,0 g/dl frequentemente com DHL elevada e células mesoteliais ati-
já indica que o líquido pleural (LP) acima é compatível com vadas. Resposta a.
exsudato. O mesmo vale para a DHL do LP, que se mostrou
acima de 2/3 do limite superior da DHL sérica normal (geral-
74. A VNI refere-se ao uso de ventilação com pressão posi-
mente presente quando a DHL do LP é maior que 200 U/L).
tiva aplicada através de uma interface não invasiva (másca-
É importante ressaltar que a presença de pelo menos um cri-
ra nasal, máscara facial), dispensando, assim, a necessidade
tério já é suficiente para o diagnóstico de exsudato.
de uma interface invasiva (tubo endotraqueal ou traqueos-
O próximo passo para resolvermos essa questão consiste em tomia). Promove melhora da dispneia, melhora das trocas
sabermos as principais causas de transudatos e exsudatos, gasosas, redução do trabalho respiratório, prevenção de IOT
conforme mostrado na tabela abaixo: em pacientes com iRpA. Na literatura, as principais indica-
ções de VNI são:
Classificação dos derrames pleurais líquidos Exacerbação de DPOC, complicada por acidose respira-
Transudato tória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,30);
• Insuficiência cardíaca con- • Glomerulonefrite Edema pulmonar cardiogênico;
gestiva (ICC) • Mixedema Insuficiência respiratória hipoxêmica;
• Cirrose • Embolia pulmonar
• Síndrome nefrótica
Prevenção de insuficiência respiratória pós-intubação.
• Sarcoidose
• Diálise peritonial •
Existem duas grandes modalidades de VNI, como mos-
Condição hipoalbuminê-
• Obstrução da veia cava superior mica trado a seguir:
Exsudato – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):
• Miscelânia: Ventilador/dispositivo permite que o paciente ventile es-
• Doenças infecciosas •
pontaneamente, porém fornece uma pressurização contí-
Síndrome de Meigs
nua tanto na inspiração quanto na expiração;
• Doenças neoplásicas • IRC com hemodiálise
• Embolia pulmonar
Modo de ventilação espontânea não assistida pelo venti-
• Síndrome de Dressler
lador/dispositivo;
• Doença colágeno vasculares • Síndrome das unhas ama-
• relas
Volume corrente depende do esforço inspiratório do pa-
Doenças gastrointestinais
ciente e das condições da mecânica respiratória do pul-
• Linfangioleiomiomatose
mão e da parede torácica.

257
– BIPAP (BI-level Positive Airway Pressure) Recomendação: Evitar o uso da VNI após novo quadro
Ventilador/dispositivo permite que o paciente ventile es- de insuficiência respiratória instalada (ação curativa).
pontaneamente, porém fornece uma pressurização com De acordo com estudos prévios, os principais preditores de
dois níveis diferentes de pressão: 1) Inspiratory Positive sucesso na VNI estão descritos abaixo:
Airway Pressure (IPAP): equivalente à pressão de supor-
te; 2) Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP): menor Pacientes mais jovens;
que o IPAP, justamente para facilitar a expiração, sendo Menor nível de gravidade (menor APACHE II);
equivalente à PEEP (Positive End Expiratory Pressure);
Capacidade de cooperar (melhor status neurológico);
Volume corrente depende do esforço inspiratório do pa-
ciente e das condições da mecânica respiratória do pul- Menos vazamento/escape de ar;
mão e da parede torácica. Hipercapnia moderada (PaCO2 ≥ 45 mmHg e < 92
As principais indicações incluem: mmHg);
- VNI na exacerbação da Asma Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10);
Sugestão: A VNI pode ser utilizada em conjunto com te- Melhoras nas trocas gasosas e na FR nas primeiras 2 ho-
rapia medicamentosa para melhorar à obstrução ao fluxo ras após aplicação da VNI.
aéreo e diminuir esforço respiratório em pacientes em
crise asmática moderada e acentuada. A VNI promove recrutamento alveolar a partir da aplicação
da PEEP. Em algumas situações, contribui para a redução do
- VNI na exacerbação aguda do DPOC
trabalho respiratório, como em pacientes com exacerbação
Recomendação: Deve-se usar VNI no tratamento da aguda da DPOC, mas isso não se aplica necessariamente a
DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intuba- todos os casos em que a mesma é aplicada. Resposta d.
ção (risco relativo de 0,41 [IC 95% 0,33-0,53]), diminui-
ção do tempo de internação no hospital e diminuição da
mortalidade com um RR de 0,52 (IC de 95% 0,35-0,76). 75. As xantinas representam classe de medicação broncodi-
- Edema agudo de pulmão cardiogênico latadora de baixa potência, com janela terapêutica próxima
Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP à tóxica, porém ainda se mostram efetivas no tratamento da
5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 asma e DPOC. Devem ser prescritas nos pacientes com asma
a 10 cmH2O nos pacientes com Edema Agudo de Pulmão e DPOC que já se encontram com terapia broncodilatadora
de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade otimizada, porém persistem sintomáticos.
de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-
0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC Postulou-se que agentes antioxidantes (em particular, a N-acetil-
95% 0,45-0,84]). cisteína: NAC) poder-se-ia associar com redução da frequência
de exacerbações em pacientes com DPOC; por outro lado, estudo
- VNI na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
BRONCUS (maior estudo randomizado nesse sentido) não ob-
(SARA)
servou redução das exacerbações com o uso da NAC, o que foi
Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente posteriormente corroborado por outros estudos. Em outras pa-
nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar lavras, não há evidência suficiente para generalizar o seu uso em
as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não su-
pacientes com DPOC e, muito menos, em pacientes tabagistas. A
cesso evitar retardar a intubação.
melhor conduta para a redução do estresse oxidativo nesses pa-
Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, de- cientes consiste justamente na interrupção do tabagismo.
vido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de
IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 <140 e Os corticoides sistêmicos não promovem redução da taxa
SAPS II > 35 de perda de função pulmonar, também não interferindo na
- VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade redução do número de exacerbações entre os pacientes com
Grave (PAC grave) DPOC. Em outras palavras, o seu uso crônico não altera a
evolução desses pacientes. Por outro lado, estão recomenda-
Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com in-
dos durante períodos de exacerbação por até 14 dias, con-
suficiência respiratória hipoxêmica, especialmente nos
portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de tribuindo para a recuperação mais rápida não só da função
se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso pulmonar como das trocas gasosas.
de não sucesso evitar retardar a intubação. A oxigenoterapia domiciliar prolongada, ou seja, no mínimo
- Pós-extubação 15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com fluxo necessário
para manter a Sat HbO2 entre 90-92% é a única medida que
Recomendação: A VNI deve ser utilizada visando en-
muda a morbidade e mortalidade dos pacientes com DPOC,
curtar a duração da ventilação invasiva (ação facilitado-
quando indicada. As principais indicações são:
ra da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuir
as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica 1) PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% ou
(PAV), gerando menos dias internação de UTI e hospita- 2) PaO2 56 – 59 mmHg ou SaO2 89% associada a:
lar na população de pacientes DPOC hipercápnicos.
Edema causado por ICC descompensada;
Recomendação: Usar VNI imediatamente após a extu-
bação nos pacientes de risco IRpA e reintubação (ação
Evidência de cor pulmonale;
profilática). Hematócrito ≥ 55%

258
A vacinação anti-influenza pode reduzir o risco de exacerba- A eritromicina (de preferência o estolato) constitui uma das
ções graves e mortes em pacientes com DPOC em 50%, sendo principais opções para o tratamento da coqueluche. Outra
aplicada anualmente. A vacina antipneumocócica está reco- opção é a azitromicina por 5 dias. Os macrolídeos são capa-
mendada, sobretudo, para pacientes com DPOC com 65 anos zes de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias
ou mais, assim como em pacientes mais jovens com comorbi- quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou
dades associadas. Não existe recomendação de vacinação con- início do período paroxístico, promovendo, assim, a dimi-
tra haemophillus nos pacientes com DPOC. Resposta d. nuição do período de transmissibilidade da doença. No en-
tanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de pacientes até 7
dias após o início do uso da eritromicina.
76. A presença de relato de paroxismos de tosse e infiltra-
Para efeito de controle, considera-se que o período de trans-
do peri-hilar sugerem o diagnóstico de coqueluche, doença
missão se estende de cinco dias após o contato com um do-
infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal,
ente (final do período de incubação) até três semanas após
tendo como agente etiológico Bordetella pertussis. Veja os co-
o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paro-
mentários a seguir.
xística). Em lactentes menores de seis meses, o período de
A Coqueluche evolui em três fases sucessivas: transmissibilidade pode prolongar-se por até 4-6 semanas
Fase catarral – inicia com manifestações respiratórias e após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença
sintomas leves (febre pouco intensa ou ausente, mal-estar ocorre na fase catarral. Os doentes com Coqueluche devem
geral, coriza e tosse seca) e dura de 1 a 2 semanas. A frequ- ser mantidos em isolamento respiratório durante cinco dias
ência e a intensidade dos acessos de tosse aumentam gra- após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos
dualmente até o surgimento das crises de tosse paroxística. casos não submetidos à antibioticoterapia, o tempo de isola-
mento deve ser de três semanas.
Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa.
Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decor- O diagnóstico específico é realizado mediante o isolamento
rer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxis- da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido
mos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse de nasofaringe com técnica adequada. Resposta c.
súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tos-
sidas, em uma única expiração). Durante estes acessos, o
77. A bronquiolite é uma doença frequente na infância, respon-
paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da lín-
sável por alta morbidade e elevadas taxas de hospitalização. Tra-
gua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode
ta-se de um acometimento inflamatório primário das vias aére-
ser seguida de apneia e vômitos. A seguir, ocorre uma ins-
as de pequeno calibre, identificado clinicamente como episódio
piração profunda através da glote estreitada, que pode dar
de sibilância em uma criança com idade inferior a 2 anos, com
origem ao som denominado de “guincho”. O número de
sinais de infecção respiratória viral e sem antecedentes de atopia.
episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 ho-
ras, manifestando-se mais frequentemente à noite. A fre- É tipicamente causada por vírus respiratório, sendo o vírus
quência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística respiratório sincicial (VRS) o mais importante agente etioló-
aumentam nas duas primeiras semanas; depois, diminuem gico por sua frequência, respondendo por 50-80% dos casos.
paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente Outros agentes relevantes são: rhinovírus, metapneumovírus
passa bem. Esta fase dura de 2 a 6 semanas. humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovírus, coro-
navírus e bocavírus humano, sendo a proporção relativa de
Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desapare- cada agente específico variável conforme o ano e a estação do
cem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase per- ano. A coinfecção por mais de um desses agentes não é rara e
siste por 2 a 6 semanas e em alguns casos pode se prolongar pode ocorrer em cerca de um terço das bronquiolites.
por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza,
que se instalam durante a convalescença da Coqueluche, po- O tratamento da bronquiolite é basicamente de suporte respi-
dem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos. ratório e hídrico. Na avaliação inicial, todos os pacientes devem
ter os sinais vitais aferidos, incluindo oximetria de pulso. Caso
Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, o paciente não atenda a nenhuma das indicações de interna-
podem-se realizar os seguintes exames: ção, é fundamental que seja mantido seguimento ambulatorial
Leucograma – no período catarral, pode ocorrer uma linfo- com reavaliações frequentes. As indicações de internação são:
citose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfóci- Toxemia;
tos/mm³. Os leucócitos totais no final desta fase atingem um
valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No pe-
Desidratação;
ríodo paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se Desconforto respiratório: tiragem intercostal (TIC), tira-
para 30 mil ou 40 mil/mm³, associado a uma linfocitose gem supraclavicular (TSC) ou batimento de asa de nariz
de 60% a 80%. Nos lactentes e nos pacientes com quadro (BAN); cianose; frequência respiratória (FR) > 60 irpm;
clínico mais leve, a linfocitose pode estar ausente. Hipoxemia (Saturação < 93%);
Raio-X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais
para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença em casa;
de complicações. É característica a imagem de “coração
borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem car-
Apneia;
díaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares. Considerar internar também os pacientes de alto risco.

259
Aqueles que forem hospitalizados devem ter monitorização Ademais, um dos estudos da metanálise reportou maior ris-
de frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria de co de vômitos e instabilidade respiratória após fisioterapia.
pulso. A saturação ideal, abaixo da qual oxigênio suplemen- A expiração lenta e prolongada é uma técnica de fisioterapia
tar deve ser fornecido, ainda não é bem definida. Oxigeno- respiratória que pode ter algum beneficio após inalação hi-
terapia em pacientes hígidos com boa aceitação alimentar e pertônica em pacientes com bronquiolite moderada. As evi-
desconforto respiratório leve tem pouco benefício quando a dências, entretanto, são escassas ainda.
saturação é superior a 90%, segundo recomendação da Aca- A ribavirina é um antiviral que pode ser útil em pacientes
demia Americana de Pediatria. Entretanto, considerando imunocomprometidos ou com evolução grave, mediante
a margem de erro do oxímetro e a presença de fatores que confirmação etiológica da infecção por VRS. Sua eficá-
possam influir na curva de dissociação da hemoglobina, é cia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro
mais prudente manter a saturação acima de 92%. A decisão não é recomendado.
de fornecer oxigênio suplementar deve, também, considerar
a presença de desconforto respiratório moderado ou grave e Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto
a presença de patologias de base. em infecções bacterianas documentadas. A OMA é a com-
plicação bacteriana mais frequente, encontrada em até 50%
Hidratação endovenosa pode ser necessária, devido ao dos casos.
aumento das perdas insensíveis por taquipneia e febre,
associado à diminuição da ingesta devido ao desconforto Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não
respiratório. Especial atenção deve ser dada para os sinais devem ser utilizados. Resposta c.
de congestão, uma vez que pacientes com bronquiolite têm
aumento do hormônio antidiurético e, portanto, retêm 78. Os principais fármacos associados com doença pulmonar
mais fluído. intersticial encontram-se descritos abaixo:
O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda Agentes quimioterápicos: bleomicina, metotrexato, ciclo-
é controverso, dado a dificuldade de diferenciar clinicamente fosfamida, nitrosureias;
bronquiolite de asma induzida por vírus. A recomendação
atual é de que um teste terapêutico seja realizado nos quadros
Antibióticos: nitrofurantoína, sulfonamidas;
moderados a graves, precedido e seguido de avaliação clínica Antiarrítmicos: amiodarona;
após 3 inalações com broncodilatador a intervalo de 20 mi- Agentes antirreumáticos: sais de ouro, penicilamina;
nutos entre elas. Caso a melhora clínica seja documentada,
o broncodilatador pode ser mantido. A inalação com epine- Outros: fenitoína.
frina diminui o edema de mucosa e, por isso, teria alguma Entre as opções descritas na questão, a resposta correta é a
vantagem teórica quando comparada aos B2-agonistas. Para letra A. Resposta a.
aqueles que não responderam ao B2-agonista, um teste tera-
pêutico adicional com epinefrina inalatória em dose única
pode ser realizado. 79. Em pacientes com doenças ocupacionais, um dos dados
que pode sugerir esse diagnóstico é a melhora dos sintomas
A inalação com solução hipertônica (solução salina a 3% ou quando o paciente se afasta do agente relacionado, seja du-
5%) pode reduzir o edema e diminuir a impactação de muco rante finais de semana, feriados ou férias.
nas vias aéreas, por meio da melhora no clearance mucoci-
liar. Pelo alivio dos sintomas e pela redução do tempo de in- Por exemplo, em casos de asma ocupacional, outra doença de
ternação observada nos estudos, ela está bem indicada nos via aérea, o afastamento do alérgeno tipicamente se associa
pacientes com bronquiolite moderada a grave. com elevação do pico do fluxo expiratório (PFE). Por outro
lado, o contato persistente com o alérgeno no decorrer da
O uso de corticoides não é recomendado rotineiramente semana resulta em redução progressiva do PFE. Resposta c.
em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentan-
do a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão
ou tempo de hospitalização, o que pode se justificado pela 80. A tomografia na silicose evidencia nódulos/micro-
inflamação do tipo neutrofilica presente na bronquiolite, nódulos centrolobulares e subpleurais, com distribui-
sobre a qual não há beneficio comprovado do corticoide ção difusa predominando nos lobos superiores, espessa-
Também não há beneficio a longo prazo no uso de corticoi- mento de interstício axial, massas conglomeradas com
de inalatório para prevenção de hiperreatividade brônquica formato irregular, aumento de linfonodos e presença de
pós-bronquiolite viral. áreas com enfisema.
O heliox pode diminuir o tempo de tratamento e contribuir O diagnóstico normalmente é clínico e radiológico, com a
com melhora do desconforto respiratório. Pode ser utilizado associação de exposição profissional e alterações radiológicas
nos pacientes que estiverem usando máscara facial ou CPAP supracitadas, e afastando-se as possibilidades de tuberculose
(continuos positive airway pressure). e neoplasia.
A fisioterapia respiratória, como medida de suporte - in- A biópsia pulmonar só está indicada na presença de alteração
cluindo técnicas de vibração, percussão e expiração passi- radiológica com ausência de dados na história ocupacional
va-, não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a ne- que sugiram a associação. Nestes casos, pode contribuir para
cessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com o diagnóstico de outra doença, confirmar uma apresentação
melhora clínica significativa na última revisão da Cochrane. atípica (por exemplo, fibrose difusa, não granulomatosa),

260
ou ainda para a diferenciação da doença crônica por berílio, Parcialmente

cujo diagnóstico etiológico tem implicações no tratamento. controlado
Não
Nas situações de litígios judiciais, recomenda-se a biópsia se Parâmetro Controlado1 (pelo menos 1
controlado
em qualquer
existir dúvida quanto ao diagnóstico e quando o paciente pu- semana)2
der se beneficiar com sua obtenção. Considerando-se que a
Necessidade Nenhuma 2 ou mais
silicose é uma doença que acomete o interstício peribronco- de medica- por semana
vascular, deve-se tentar primeiro uma abordagem através da mentos de
resgate
broncoscopia, antes da realização de biópsia a céu aberto por
minitoracotomia ou videotoracoscopia. Limitação de Nenhuma Presente em
atividades qualquer
O encontro de partículas birrefringentes no tecido pulmonar
momento
ao exame microscópio com luz polarizada não apresenta mui-
to valor para o diagnóstico de silicose. As partículas deposita- PFE ou VEF1 Normal ou < 80% predito
próximo ou do melhor
das no tecido pulmonar são muito pequenas, o que dificulta
do normal individual, se
sua caracterização por este tipo de iluminação. Além deste conhecido
aspecto, a sílica apresenta fraca birrefringência, semelhante ao
colágeno, exibindo uma aparência branca e irregular, de difí- Exacerbação Nenhuma 1 ou mais 1 em qual-
por ano quer semana*
cil visualização. Partículas fortemente birrefringentes, visuali-
zadas em tecido com silicose, podem representar silicatos ou
Critérios para avaliação do controle de asma. 1Todos parâmetros devem
cristais com elevado conteúdo de cálcio. A certeza de tratar-se estar presentes; 2Qualquer item presente em uma semana; *por definição,
de sílica só é possível através da microscopia com o emprego uma exacerbação em qualquer semana significa uma semana com asma
de outros métodos, como a difração de raios-X. não controlada.
A associação de silicose com bronquite crônica, enfisema

pulmonar e limitação crônica ao fluxo aéreo tem sido descrita Assim, pode-se perceber que a paciente apresenta apenas
em diversos estudos em humanos. Existe forte associação da sintomas noturnos entre os fatores descritos na tabela
silicose com o lúpus eritematoso sistêmico, a esclerose sistê- acima, indicando, portanto, que a asma da paciente está
mica, a artrite reumatoide e a tuberculose. Destas associações parcialmente controlada. Assim, a melhor conduta para
uma recebe denominação sindrômica, trata-se da síndrome se obter o controle no presente caso é intensificar o tra-
de Caplan: silicose em associação com nódulos reumatoides tamento de manutenção, passando da Etapa 2 (corticoide
em pacientes com artrite reumatoide e fator reumatoide po- inalatório isolado) para a Etapa 3 (corticoide inalatório +
beta2-longa duração). Resposta c.
sitivo. Resposta a.
83. A descrição tomográfica é altamente sugestiva de fibrose

81. A opção D está incorreta, porque a tomografia na silicose
pulmonar idiopática (FPI), cujo substrato histopatológico é
evidencia nódulos/micronódulos centrolobulares e subpleu- a pneumonia intersticial usual. O quadro abaixo resume as
rais, com distribuição difusa predominando nos lobos su- pneumonias intersticiais idiopáticas com seus respectivos
periores, além de espessamento do interstício axial, massas padrões histológicos:
dos e presença de áreas com enfisema. Resposta d.
Padrão histológico Condição clínica
Pneumonia intersticial
82. De acordo com a Diretriz de Asma (2012) da SBPT, o Fibrose pulmonar idiopática
usual
controle clínico da asma deve ser avaliado de modo a se oti- (FPI)
(PIU)
mizar o tratamento de manutenção, conforme descrito na
Pneumonia intersti- Pneumonia intersti-
tabela abaixo: cial descamativa (PID) cial descamativa (PID)
Doença intersticial pulmo-
Bronquiolite respiratória
nar associada à bronquioli-
Parcialmente (BR)
te respiratória (DIP-BR)
controlado
Não Pneumonia em orga-
Parâmetro Controlado 1
(pelo menos 1 Pneumonia em organiza-
controlado
em qualquer nização ou pneumo-
ção criptogênica (POC)
semana)2 nia organizante (PO)
Sintomas Nenhum ou 2 ou mais/ 3 ou mais parâ- Dano alveolar difuso Pneumonia intersticial
diurnos mínimo semana metros presen- (DAD) aguda (PIA)
(≤ 2 x/se- tes em qual-
mana) quer semana Pneumonia intersticial Pneumonia intersticial
não específica (PINE) não específica (PINE)
Despertares Nenhum Pelo menos 1 Pneumonia intersti- Pneumonia intersti-
noturnos
cial linfocítica (PIL) cial linfocítica (PIL)

261
A FPI corresponde a uma pneumopatia intersticial difu- O sulfato de magnésio também possui propriedades an-
sa, também denominada alveolite criptogênica, que sur- tiarrítmicas. Esse medicamento encontra-se indicado em
ge como doença insidiosa, em pacientes de meia idade, casos de suspeita de deficiência de magnésio gerando ar-
acima dos 50 anos. Cerca de 2/3 dos casos ocorrem em ritmias ou em pacientes com Torsades de Pointes. É usado
pessoas acima de 60 anos de idade, e a prevalência pode na dose inicial de 1 a 2 g (8 a 16 mEq) diluídos em 100
ser superior a 175:100.000 indivíduos quando se avalia mL de soro em 5 a 60 minutos, seguidos da infusão de 0,5
população acima de 75 anos. A doença em crianças e a 1 g/hora. A infusão rápida pode ocasionar hipotensão
adultos jovens é rara. Por se tratar de uma doença restrita e assistolia. Em pacientes em pós-operatório de cirurgia
ao pulmão, os pacientes apresentam poucas queixas, sen- cardíaca, a sua utilização também mostrou reduzir a in-
do a dispneia progressiva e lenta o sintoma dominante. A cidência de FA, bem como auxiliar na conversão em rit-
tosse seca pode estar presente e não responde ao uso de mo sinusal. Em pacientes com FA paroxística, o sulfato de
antitussígenos. A presença de estertores do tipo “velcro” magnésio afeta favoravelmente a taxa de controle e parece
são observados em cerca de 80% dos casos no momento promover a conversão para o ritmo sinusal por longos epi-
do diagnóstico. sódios. Resposta a.
A FPI é classicamente considerada uma doença de evolução
lenta e progressiva, com a maioria dos pacientes demons- 85. O diagnóstico da silicose normalmente é clínico e radio-
trando uma piora gradual da função pulmonar ao longo dos
lógico, com a associação de exposição profissional e altera-
anos, ao passo que uma minoria de pacientes permanece
ções radiológicas supracitadas, e afastando-se as possibilida-
estável ou evoluem com piora rápida da função pulmonar.
A duração média dos sintomas antes do diagnóstico fica en- des de tuberculose e neoplasia.
tre um e dois anos, com a sobrevida média em cinco anos A biópsia pulmonar só está indicada na presença de al-
variando entre 20 e 40%. Apesar disso, a observação clínica teração radiológica com ausência de dados na história
mostra que diferentes doentes podem exibir cursos clínicos ocupacional que sugiram a associação. Nestes casos, pode
bastante variáveis. contribuir para o diagnóstico de outra doença, confirmar
No ultimo consenso da ATS/ERS especificamente sobre uma apresentação atípica (por exemplo, fibrose difusa,
FPI, publicado em 2011, os autores sugerem que o diagnós- não granulomatosa), ou ainda para a diferenciação da do-
tico de FPI seja, de fato, realizado nas seguintes condições: ença crônica por berílio, cujo diagnóstico etiológico tem
a) Exclusão de outras causas conhecidas de DIP (por exemplo, implicações no tratamento. Nas situações de litígios judi-
história de exposições ambientais e/ou ocupacionais, doen- ciais, recomenda-se a biópsia se existir dúvida quanto ao
ças do tecido conjuntivo, e toxicidade medicamentosa); diagnóstico e quando o paciente puder se beneficiar com
b) A presença de um padrão de PIU sugerido em TC de tó- sua obtenção. Considerando-se que a silicose é uma doen-
rax de alta resolução em pacientes não submetidos à biópsia ça que acomete o interstício peribroncovascular, deve-se
pulmonar cirúrgica; tentar primeiro uma abordagem através da broncoscopia,
c) Combinações específicas de achados à TCAR e de achados antes da realização de biópsia a céu aberto por minitora-
histopatológicos em pacientes submetidos à biópsia cirúrgica. cotomia ou videotoracoscopia.
A pneumonia intersticial não específica cursa com opa- O encontro de partículas birrefringentes no tecido pulmonar
cidades reticulares, bronquiectasias de tração e vidro ao exame microscópio com luz polarizada não apresenta mui-
fosco, estando frequentemente associada a doenças do to valor para o diagnóstico de silicose. As partículas deposita-
colágeno. A pneumonite de hipersensibilidade subaguda, das no tecido pulmonar são muito pequenas, o que dificulta
além de ser menos comum em fumantes, cursa com vidro sua caracterização por este tipo de iluminação. Além deste
fosco, nódulos centrolobulares, aprisionamento aéreo, aspecto, a sílica apresenta fraca birrefringência, semelhante ao
sendo geralmente mais intensa nos LLSS. A pneumonia colágeno, exibindo uma aparência branca e irregular, de difí-
em organização cursa com consolidações parenquimato- cil visualização. Partículas fortemente birrefringentes, visuali-
sas, às vezes, de caráter migratório. A linfangioleiomio-
zadas em tecido com silicose, podem representar silicatos ou
matose ocorre basicamente em mulheres e cursa com
cristais com elevado conteúdo de cálcio. A certeza de tratar-se
cistos pulmonares múltiplo, tenso associação frequente
de sílica só é possível através da microscopia com o emprego
com pneumotórax e, eventualmente, com quilotórax.
Resposta b. de outros métodos, como a difração de raios X.
A espirometria não é útil para o diagnóstico de silicose, ser-
vindo apenas para avaliar a presença de alteração funcional
84. O sulfato de magnésio pode ser utilizado nas exacerba-
e monitorar a evolução do paciente. O teste de exercício car-
ções de asma muito graves, sem resposta ao tratamento usu-
al. Quando favorável, a resposta terapêutica ocorre em 1-2 h diopulmonar também não é adequado para a determinação
após a infusão. Pode ser considerada uma terapêutica segura. diagnóstica, entretanto apresenta maior sensibilidade para
Seus principais efeitos adversos são rubor cutâneo e náuseas, avaliar a incapacidade funcional quando comparado com a
geralmente durante a infusão. Fraqueza, arreflexia e depres- prova de função pulmonar, e pode também auxiliar na dis-
são respiratória podem potencialmente ocorrer, mas com ní- tinção da causa de dispneia: cardíaca, pulmonar ou por des-
veis séricos da droga muito elevados (> 12 mg/dL). condicionamento físico.

262
Quanto mais precoce for o diagnóstico e a interrupção da ex- a dosagem de anticorpos séricos específicos, se disponível.
posição, melhor é o prognóstico do paciente. Diversos trata- Na avaliação inicial, sempre excluir outras causas de DPI
mentos, utilizando corticosteroides, tetandrina e inalação de através de pesquisas para doenças do tecido conjuntivo, re-
pó de alumínio, estão sendo testados, mas ainda sem sucesso fluxo gastroesofágico, pneumoconioses e efeitos de drogas.
reconhecido. A lavagem broncoalveolar tem sido proposta Após a avaliação clínica, a TCAR deve ser avaliada e, se ela
como método para a remoção de partículas do pulmão em for sugestiva de PH (ver quadro abaixo), podemos firmar o
indivíduos com silicose crônica e nos casos de silicoprotei- diagnóstico em duas situações: na presença de linfocitose no
nose, embora não tenha sua eficácia bem estabelecida. Uma lavado broncoalveolar ou nos casos em que a reexposição
das razões levantadas relaciona-se ao fato das partículas que determina piora clínica ou quando ocorre melhora após o
se encontram no interstício pulmonar serem pouco alcançá- afastamento da exposição. Se a TCAR não for sugestiva e/ou
veis por este procedimento, já que o retorno de partículas do não for observada linfocitose no lavado, a biópsia pulmonar
interstício para o espaço alveolar é discreto. Finalmente, o está indicada (iniciar com biópsia transbrônquica naqueles
transplante pulmonar deve ser lembrado como uma possível pacientes sem sinais de fibrose bem definida por TCAR). O
forma de tratamento para casos selecionados. diagnóstico patológico definitivo de PH é baseado na presen-
Nos pacientes já com grau de fibrose, a vacinação antigripe ça da tríade histológica clássica, descrita acima.
e antipneumocócica é indicada. A oxigenoterapia domiciliar
contínua é indicada nos casos de hipóxia, da mesma maneira • Sintomas + exposição conhecida
que na DPOC. Deve-se atentar sempre para presença de in- • Ausência de tabagismo (diferenciar bronquiolite respiratória
fecção tuberculosa em associação com a silicose. Por vezes, associada a doença pulmonar intersticial)
• Anticorpos IgG específicos positivos
indica-se a quimioprofilaxia nos portadores de silicose que
convivem com contatos com a tuberculose. O prognóstico é • Sintomas recorrentes com reexposição
muito ruim na forma aguda e acelerada, e variável nas formas • TCAR sugestivo:
crônicas. Resposta a. – Combinação de pelo menos dois dos três achados (as-
sociados ou não a sinais indicativos de fibrose):
– Padrão em mosaico e/ou aprisionamento aéreo na expiração
– Opacidades em vidro fosco
86. Trata-se de paciente relativamente jovem com história de
– Nódulos centrolobulares mal definidos
exposição a pássaros (um papagaio). Além disso, à ausculta – Nódulos centrolobulares mal definidos difusamente
pulmonar, observam-se sibilos, o que sugere a presença de – Lavado broncoalveolar: linfocitose acima de 30%
bronquiolite. A TC de tórax mostra presença de fibrose pul- • Biópsia pulmonar:
monar (distorção da arquitetura pulmonar, áreas esparsas de • Tríade histológica clássica, com granulomas e/ou células gi-
vidro fosco, bronquiectasias de tração, opacidades reticula- gantes peribronquiolares
res) acometendo o lobo médio, língula e LLII, o que é compa- • Pode cursar com os seguintes padrões histopatológicos: PINE,
tível com o diagnóstico de pneumonite de hipersensibilidade PIU, DAD, PO, pneumonia intersticial bronquiolocêntrica ou
bronquiolite constritiva
(PH), forma crônica.
A pneumonite actínica pode resultar em fibrose pulmonar.
Esse caso ilustra a importância de sempre se levantar a histó-
Observe que as alterações pulmonares são bilaterais, enquan-
ria ocupacional e ambiental em pacientes com queixas respi-
to a radioterapia descrita na questão deve ter sido empregada
ratórias. Na PH, como em várias outras doenças pulmonares, apenas na região torácica à direita (CA de mama à direita),
os sinais e sintomas são inespecíficos, e a radiografia e mes- fazendo com que esse diagnóstico seja improvável.
mo a TCAR, além dos testes de função pulmonar, podem ser
A linfangioleiomiomatose cursa com cistos pulmonares à
normais nas fases iniciais. Não existem critérios diagnósticos
TCAR. A fibrose pulmonar idiopática acomete indivíduos
para a doença subaguda e crônica que sejam aceitos univer- geralmente com mais de 50 anos, possuindo apresentação
salmente. A tríade de achados histológicos abaixo pode ser periférica/subpleural, com predomínio nos LLII, não se as-
considerada diagnóstica dessa entidade, mesmo na ausência sociando com sibilos à ausculta respiratória. Resposta d.
de uma exposição conhecida:
Pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme
87. Trata-se de paciente com asma persistente grave, que já se
com predomínio peribronquiolar; encontra em uso de doses bastante elevadas de fluticasona (cor-
Granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos ticoide inalatório), em associação com beta2-longa duração
epitelioides; (salmeterol) e montelucaste (antileucotrieno). Como persistia
sintomática (asma não controlada), foi iniciado recentemente
Focos de bronquiolite obliterante. corticoterapia com prednisona em dose relativamente alta.
A Diretriz Brasileira de doenças pulmonares intersticiais Nesse momento, em termos de farmacoterapia, como a
(DPI) sugere, a seguir, um roteiro diagnóstico na investiga- paciente possui eosinofilia e IgE sérica > 30 UI/ml, a me-
ção de um possível quadro de PH. Na suspeita clínica, fun- lhor opção consiste na prescrição do omalizumabe (caso
cional e tomográfica de DPI, deve-se realizar a pesquisa de disponível), que corresponde à primeira droga com ação
uma exposição conhecida como causa de PH e/ou realizar anti-IgE disponibilizada para o tratamento da asma. Tra-

263
ta-se de um anticorpo monoclonal recombinante huma- Segundo as principais diretrizes em asma (GINA/NAEP/
nizado que se liga com grande afinidade e especificidade SBPT), os critérios para indicação do omalizumabe para o
à IgE circulante formando complexos que são posterior- tratamento da asma são os seguintes:
mente depurados pelo sistema reticuloendotelial. Esta li- Idade acima de 12 anos;
gação impede que haja interação da IgE com os receptores
situados nas superfícies dos mastócitos, basófilos e outras
Asma sem controle adequado, apesar do uso regular de
corticoide inalado em doses moderadas/altas associado
células, resultando no bloqueio de sua ação no mecanismo
com beta dois agonista de longa ação (considerando que
alérgico. Além disso, o omalizumabe promove efeito de
os possíveis fatores agravantes ou condições clínicas asso-
“down-regulation” significativo em relação aos receptores
ciadas foram afastados ou controlados);
da IgE na superfícies daquelas células. É importante desta-
car que este medicamento não interage com a IgE já ligada História clínica sugestiva de componente alérgico ou tes-
aos receptores das superfícies celulares, de tal maneira que te cutâneo positivo;
não há chance do omalizumabe ativar tais células inflama- IgE sérica entre 30 e 700 UI/ml. Resposta d.
tórias. Além disso, se a terapia é suspensa, os níveis de IgE
sérica retornam gradualmente aos níveis basais.
88. O paciente acima se encontra em insuficiência res-
Há acúmulo crescente de evidência na literatura a respeito
piratória decorrente de exacerbação aguda de DPOC.
da eficácia do omalizumabe no tratamento de asmáticos com
A gasometria, colhida com O 2 2l/min, mostra acidose
doença de difícil controle. Metanálise publicada em 2006,
respiratória com hipoxemia, parcialmente compensada
avaliou a eficácia do omalizumabe em pacientes asmáticos,
com alcalose metabólica. Nessa situação, a ventilação
maioria com doença moderada/grave, com níveis elevados
não invasiva (VNI) encontra-se formalmente emprega-
de IgE. Foram incluídos mais de 3.000 pacientes na análise.
da, já que auxilia na redução do desconforto respirató-
Os principais resultados obtidos com o omalizumabe, quan-
rio, reduzindo tanto o risco de EOT como o de mor-
do comparado ao placebo, foram:
talidade. Entretanto, a VNI, especificamente no caso
Maiores chances de terem redução de mais de 50% na em questão, encontra-se contraindicada, uma vez que o
dose do corticoide inalatório em uso (OR= 2,5, IC-95% paciente já se encontra evoluindo com rebaixamento do
de 2,02 a 3,10); nível de consciência.
Maiores chances de descontinuação do corticoide inala- Assim, a melhor conduta para o paciente acima é a reintuba-
tório (OR= 2,5, IC-95% de 2,00 a 3,13); ção orotraqueal e reinício da ventilação mecânica. Resposta a.
Redução das chances de apresentar exacerbação (OR=
0,49, IC=95% de 0,39 a 0,62);
89. A presença de sibilos disseminados já direciona a questão
Redução das chances de hospitalização por asma (OR= para bronquiolite viral ou asma. Pneumonia cursa com aus-
0,11, IC-95% de 0,03 a 0,48). culta localizada evidenciando estertores. Bronquite crônica
Em relação à redução da dose do corticoide oral, a meta- ocorre em pacientes tabagistas.
nálise não identificou benefício significativo com o uso No caso da bronquiolite, a mesma corresponde a uma
da medicação anti-IgE. infecção respiratória aguda de etiologia viral, que com-
Os ensaios clínicos também mostraram que o omalizu- promete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos),
mabe é uma medicação muito bem tolerada e segura. Os através de um processo inflamatório agudo, levando a um
eventos adversos no local da injeção são os mais frequen- quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variá-
temente relatados: dor local, equimose, eritema, calor veis. de intensidade. É a infecção de vias aéreas inferio-
local, prurido, endurado e inflamação. A maioria destas res mais frequente nos dois primeiros anos de vida, sendo
reações locais foi classificada como leve/moderada, ocor- uma das principais causas de hospitalização de lactentes
rendo na primeira hora e com duração variando de três a em o todo mundo.
14 dias. A anafilaxia é a maior preocupação, em relação Observe que o paciente acima já possui três anos de idade e é
aos eventos adversos do omalizumabe. Os estudos mostra- o segundo episódio em um mês, fazendo, desse modo, que o
ram uma taxa de 2 eventos para cada 1.000 pacientes. Esta diagnóstico de bronquiolite seja improvável.
taxa foi considerada baixa quando comparada com todos
Assim, o mais provável é se tratar de crises de asma, estando,
os biológicos disponíveis no mercado. Este tipo de reação
portanto, indicada nebulização com beta2-agonista, corticotera-
pode ocorrer após qualquer dose, porém as chances são pia sistêmica e suplementação de O2 se SpO2 < 94%. Resposta e.
maiores após a primeira aplicação. Levantamento dos 124
casos de anafilaxia mostrou que 68% das reações ocorre-
ram após uma das três primeiras doses. Aproximadamente 90. Observe o algoritmo abaixo, na qual se encontram as
70% dos casos aconteceram nas primeiras duas horas após principais condutas diante de uma crise de asma em pacien-
a administração do medicamento. tes adultos:

264
Rápida avaliação da gravidade: Não consegue falar, exaustão, cianose,

clínica, PFE, SpO2 rebaixamento de consciência
Até 3 doses de β2-agonista a cada 10-30 min Cuidados intensivos

O2 por cateter nasal 1-3 L/min se SpO2 ≤ 92%
ou indisponível
Reavaliação da gravidade em 30 min
Boa Parcial Ausente/pequena Piora

Sim sinais de gravidade Redução dos sinais Persistência dos Piora dos sinais
PFE > 70% do predito de gravidade sinais de gravidade de gravidade
PFE = 50-70% do predito PFE = 35-50% do predito PFE < 35% do predito
Alta Manter no PS Manter no PS

Manter β2-agonista por via inalatória, β2-agonista a cada Manter β2-agonista a cada 20-30 min
2-5 jatos cada 4 h por 48 h 30-60 min até 4 h até 4 h
Prednisoma, ou equivalente a Associar ipratrópio Associar ipratrópio e/ou xantina e
1 mg/kg, Max. 40-60 mg, v.o. no PS Prednisona, ou corticosteroide i.v.: metilprednisolona,
e em casa por 3-7 dias. equivalente, 60 mg. 40-60 mg, ou hidrocortisona, 200 mg.
Reavaliar resposta em 1-4 h
Boa Parcial ou sem resposta

Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. Sinais de gravidade ou asma de risco
PFE > 70% (aceitável > 50%) PFE < 70%
Alta INTERNAR
Continuar β2-agonista em dose alta.
Orientar técnica de uso dos dispositivos
Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias
Encaminhar ao especialista
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma, SBPT (2012).
Como o paciente evoluiu com melhora importante após a conduta tomada, estando no momento assintomática, e com PFP =
70% do previsto, pode-se liberar a paciente para casa, com instruções de a mesma continuar nebulizações com beta2-agonista
várias vezes ao dia, fazer curso de prednisona (40-60 mg por 7 dias) e encaminhar para especialista. Resposta b.
91. Estamos diante de um derrame pleural exsudativo (observe os valores altos de proteína no líquido pleural), com predomí-
nio de células mononucleares, o que já direciona ou para doença neoplásica ou para tuberculose pleural. O derrame pleural
relacionado à nitrofurantoína seria um líquido pleural eosinofílico, com mais de 10% de eosinófilos.
Aproximadamente um terço dos derrames neoplásicos têm pH < 7,3 e muitas vezes estão associados a níveis baixos de glicose
(< 60 mg/dl). Baixos níveis de pH e glicose parecem ser marcadores de doença avançada no espaço pleural, podendo estar
associados a menor sobrevida e a uma pior resposta à pleurodese. Elevados níveis de amilase na ausência de ruptura de esôfago
podem indicar a etiologia neoplásica do líquido pleural, principalmente nos derrames pleurais associados ao adenocarcino-
ma de pulmão e ao adenocarcinoma de ovário. A análise citológica do líquido pleural é o método mais simples de se obter o
diagnóstico de derrame neoplásico. No entanto, o achado de células malignas depende de alguns fatores, como extensão da
doença, tipo histológico e habilidade do citologista. Desta maneira, a efetividade diagnóstica da citologia varia de 62% a 90%.
Na forte suspeita de malignidade, caso a primeira amostra de citologia oncótica resulte negativa, deve ser colhida uma segunda
amostra na tentativa de se aumentar a chance de positividade.

265
Todos os pacientes com derrame pleural crônico não diag- de dos osteoclastos e que, se usadas adequadamente, trazem
nosticado devem ser avaliados para tuberculose, pois, embo- poucos efeitos colaterais. Os mais utilizados nesse sentido são
ra o derrame possa desaparecer espontaneamente, há 50% de o pamidronato de sódio e o ácido zoledrônico. Alguns pacien-
possibilidade do desenvolvimento de tuberculose pulmonar tes podem apresentar manifestações de hipocalcemia. O efeito
ou extrapulmonar em cinco anos. máximo de ação pode demorar mais que 24 h para se estabele-
O líquido pleural é normalmente um exsudato linfocítico, cer e o tempo total de ação é variável, podendo variar de alguns
com valores de adenosina deaminase acima de 40 UI/l ou de dias a várias semanas.
interferon gama acima de 140 pg/ml. Entretanto, na infecção Calcitonina pode reduzir a calcemia, por inibir a reabsor-
aguda por tuberculose o líquido pleural pode se apresentar ção óssea e estimular a excreção urinária de cálcio. A van-
com predomínio de polimorfonucleares e a dosagem destes tagem da calcitonina é que sua ação é mais rápida que a das
marcadores pode não ser conclusiva. Neste sentido, deve- outras drogas, que têm ação hipocalcemiante. No entanto,
mos observar que valores abaixo de 5% de mesoteliócitos, seu efeito é efêmero e o distúrbio tende a recidivar após 24
associados à relação entre linfócitos e neutrófilos maior h, apesar da continuidade do tratamento. A combinação de
que 0,75 no líquido pleural, são fortemente sugestivos de calcitonina com bisfosfonatos é interessante por possibilitar
tuberculose pleural. Resposta c. uma queda mais rápida e persistente da calcemia. A dose a
ser utilizada é de 4-8 UI/Kg, administrada por via SC ou IM
cada 6-8 h.
92. O quadro acima é sugestivo de hipercalcemia maligna,
Os glicocorticoides têm lugar no tratamento de hipercal-
nesse caso, secundária a lesões ósseas líticas.
cemia, quando a etiologia está relacionada à elevação de
O tratamento envolve manobras de estímulo de excreção 1,25(OH)2D3. Portanto, estão indicados em pacientes com
urinária de cálcio, a qual se faz por meio de hidratação e linfoma, doença granulomatosa ou com intoxicação por vita-
posterior administração de diuréticos de alça. A reposição mina D. A dose preconizada é de 200 a 300mg de hidrocorti-
de volume deve ser feita em 24-48h com solução fisiológica sona EV durante 3-5 dias. Resposta d.
a 0,9% para suprir um déficit hídrico que usualmente é de
cerca de 3-4 litros. A hidratação com solução fisiológica não
só aumenta a filtração glomerular como, também, diminui a 93. A causa mais comum de transudato é a insuficiência cardía-
reabsorção tubular de cálcio. A queda de cálcio com tal meca congestiva (ICC) descompensada; n ocaso dos exsudatos, as
dida é de cerca de 1-3 mg/dl e, em geral, não é suficiente para causas mais comuns são a pneumonia e as doenças neoplásicas.
normalizar os níveis séricos de cálcio. Caso a etiologia de determinado derrame pleural já seja co-
A terapêutica dirigida para redução de mobilização de cálcio nhecida (por exemplo, secundário à ICC), a toracocentese
ósseo pode ser uma forma eficiente de controle de hipercal- terapêutica, para alívio dos sintomas, pode ser realizada se
cemia. Atualmente, os bisfosfonatos são, entre as substâncias indicada; por outro lado, a toracocentese diagnostica não se
disponíveis, as que têm maior capacidade de inibir a ativida- faz mais necessária.
Os critérios de Light encontram-se descritos abaixo:
Critérios laboratoriais de importância para exsudato (Light)
c) DHL pleural > 2/3 do limite superior
a) Proteína pleural > 0,5 b) DHL pleural > 0,6
do DHL sérico (geralmente equivale
Proteína plasmática DHL plasmática
a DHL do líquido pleural > 200 U/L)
Caso empiema seja identificado, além de antibioticoterapia específica, é mandatória a realização de drenagem torácica fechada,
independentemente do tamanho do mesmo. Resposta a.
94. Os corticoides são considerados a terapia de primeira linha para o tratamento da sarcoidose, sendo a prednisona a formu-
lação mais utilizada.
Não existem estudos de dose-resposta com os corticosteroides orais na sarcoidose. Por outro lado, a terapia é geralmente ini-
ciada com prednisona em dose diária de 0,3 a 0,6 mg/kg de peso corporal ideal (geralmente 20 a 40 mg / dia), dependendo da
gravidade da atividade da doença. Para pacientes com dispneia apenas ao esforço e com piora lenta das opacidades radiológi-
cas, a dose na faixa mais baixa é geralmente adequada. Para os pacientes com doença rapidamente progressiva e insuficiência
grave (por exemplo, dependente de oxigénio), opta-se por doses mais altas de corticoterapia.
A dose inicial é continuada durante quatro a seis semanas e, em seguida, o paciente é novamente avaliado. Se os sintomas,
alterações radiográficas, e testes de função pulmonar (por exemplo, a espirometria, capacidade de difusão, oximetria ambula-
torial) são estáveis ou melhoraram, a dose é reduzida (em média 5 a 10 mg a cada 4-8 semanas) até se atingir a dose de 0,2-0,4
mg/kg (normalmente 10 a 20 mg /dia). Caso a paciente não evolua com melhora clínica nesse período, continua-se a dose
inicial por mais quatro a seis semanas. Altas doses de corticoterapia oral (80 a 100 mg/dia) podem ser utilizadas em pacientes
com insuficiência respiratória aguda ou com acometimento cardíaco, neurológico, ocular, doença das vias respiratórias superio-
res concomitante. Essa dose tende a ser mantida até que a doença esteja sob controle clínico (geralmente entre 4 a 12 semanas).
Uma vez que a melhora é obtida, a dose é reduzida como descrito no parágrafo anterior.

266
Não existem dados formais na literatura sobre como se proce- A sílica está relacionada com o desenvolvimento de silicose,
der em relação à dose de manutenção da corticoterapia. Com outra doença ocupacional, não sendo considerada propria-
base na experiência clínica, uma dose de manutenção de mente um carcinógeno. Os agrotóxicos e o benzeno possuem
prednisona no intervalo de 0,25 a 0,5 mg/ kg (normalmente forte associação com doenças hematológicas. Resposta d.
de 10 a 20 mg) por dia é eficaz na prevenção do agravamento
da doença. Durante a fase de manutenção, o paciente é rea-
valiado a cada 4-12 semanas para se verificar a ocorrência ou 96. As principais causas de transudatos e exsudatos encon-
não de piora clínica ou o desenvolvimento de efeitos adver- tram-se no quadro abaixo:
sos relacionados com a corticoterapia. Resposta a.
Classificação dos derrames pleurais líquidos
Transudato
95. O asbesto, ou amianto, fibra mineral abundante na na- Insuficiência cardía-
Glomerulonefrite
tureza, vem sendo utilizado pelo homem desde o início da ca congestiva (ICC)
Mixedema
civilização. São fibras que apresentam grande resistência ao Cirrose
Embolia pulmonar
fogo e à abrasão mecânica e química, além de ser um ma- Síndrome nefrótica
Sarcoidose
Diálise peritonial
terial isolante, acústico e térmico. É considerado carcinó- Condição hipoalbuminêmica
Obstrução da veia cava superior
geno. Os principais comprometimentos pleuropulmonares
são: derrame pleural, placas pleurais, espessamento pleural Exsudato
difuso, atelectasia redonda, asbestose, câncer pulmonar e Doenças infecciosas
Miscelânia:
mesotelioma maligno de pleura. Síndrome de Meigs
Doenças neoplásicas
IRC com hemodiálise
O asbesto é dividido em dois grandes grupos de fibras que são Embolia pulmonar
Síndrome de Dressler
Doença colágeno vasculares
as serpentinas e anfibólios. Estas se dividem em vários subti- Doenças gastrointestinais
Síndrome das unhas amarelas
pos de fibras, sendo a crisotila (amianto branco) a mais utiliza- Linfangioleiomiomatose
da atualmente. Apesar de estar implicada em todas as manifes- Questão fácil. Assim, a única opção compatível com transudato é a letra
tações clínicas, se forem tomadas todas as medidas de proteção D (insuficiência cardíaca congestiva), que, inclusive, representa a causa
mais comum de transudato. Resposta d.
ao trabalhador, é o tipo de fibra com o menor potencial pato-
gênico, sendo hoje em dia considerado seguro o seu uso.
O adenocarcinoma de pulmão é considerado por alguns como 97. Alguns dados da história clínica indicam um maior risco
o tipo histológico mais comum de câncer relacionado ao as- para evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma em
besto. Entretanto, em uma metanálise de múltiplos estudos pacientes adultos:
realizados na literatura médica recente concluiu-se que os Exacerbação prévia grave com necessidade de interna-
quatro grandes tipos histológicos (carcinoma epidermoide,
ção em terapia intensiva, especialmente quando hou-
carcinoma de pequenas células, carcinoma de grandes células e ver necessidade de ventilação mecânica, constitui o
adenocarcinoma) ocorrem nos indivíduos expostos na mesma fator de risco mais fortemente associado a crises fatais
proporção que nos grupos controles. O risco de câncer nes- ou quase fatais;
ta população é pelo menos dez vezes maior que no grupo
Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospi-
controle, e 50 vezes superior se, além de exposto ao asbes-
talizações por asma no último ano;
to, o indivíduo for fumante. Com base nos conhecimentos
atuais, podemos considerar que são necessárias altas exposi- Uso frequente de corticoide sistêmico;
ções cumulativas ao asbesto (> 25 fibras/ano), e um intervalo Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de
de tempo de pelo menos dez anos da primeira exposição para beta2-agonista de curta ação por mês;
que possamos atribuir o câncer pulmonar a esta fibra. A pre- Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, bai-
sença de asbestose (fibrose pulmonar relacionada ao asbesto) xo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assis-
é um indicador de alta exposição e pode ser considerada um tência e baixa adesão a tratamentos prévios;
risco adicional quando comparada com a exposição apenas. A
Presença de comorbidades, especialmente de caráter car-
avaliação clínica, o diagnóstico e o tratamento do câncer pul-
diovascular ou psiquiátrica;
monar ocupacional são realizados da maneira tradicional.
Asma lábil com variações acentuadas de função pulmo-
O mesotelioma maligno é um tumor raro que pode acome- nar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1
ter a pleura e que, na grande maioria dos casos, está relacio-
nado com a exposição ao asbesto. Dentre os tipos de fibras
Má percepção do grau de obstrução por parte do pacien-
relacionadas ao desenvolvimento desta neoplasia destacam- te. Resposta a.
-se os anfibólios (crocidolita, amosita, tremolita). A crisotila
tem uma importância menor na gênese desta doença. Ou- 98. Paciente evoluindo com episódios recorrentes de tos-
tro ponto de destaque é o longo período de latência, 30 a 40 se e dispneia, principalmente à noite e nas primeiras horas
anos, entre a exposição e o aparecimento do mesotelioma. A da manhã, o que já sugere o diagnóstico de asma, que se
história clínica, o exame físico e as alterações radiológicas e manifesta preferencialmente justamente nesses horários. O
tomográficas sugerem o diagnóstico. relato de que os sintomas são relacionados à odores fortes

267
e exercícios físicos sugere a existência de hiperreatividade agente etiológico envolvido na exacerbação. Existem estudos
brônquica, uma das principais características envolvidas na indicando que quanto menor o VEF1, maior a frequência de
fisiopatologia da asma. O fato de os sintomas terem ocorrido exacerbações decorrentes de bactérias gram (-), incluindo P.
na gestação há 4 anos também corrobora esse diagnóstico, já aeruginosa, o que deve ser levado em consideração no mo-
que 1/3 das pacientes asmáticas pode piorar durante a gra- mento de prescrição da antibioticoterapia. Resposta e.
videz (em outro 1/3, a asma permanece inalterada e no 1/3
restante observa-se piora do controle da asma). Resposta a. 102. O caso acima é sugestivo de exacerbação aguda de
DPOC (paciente com história importante de tabagismo
99. O diagnóstico de asma é clínico, porém a espirometria, se e estando em uso de formoterol). Os agentes etiológicos
disponível, deve sempre ser solicitada, não só para confirma- mais comuns são: Haemophilus influenzae, Streptococcus
ção diagnóstica, mas também para avaliação da gravidade e pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios,
monitorização da resposta ao tratamento. Resposta d. havendo correlação entre o estádio da doença e o agente
etiológico envolvido na exacerbação. Existem estudos in-
dicando que quanto menor o VEF1, maior a frequência de
100. Estamos diante de um caso de pneumonia complicada com exacerbações decorrentes de bactérias gram (-), incluindo
derrame pleural parapneumônico. Observe que existem sinais P. aeruginosa, o que deve ser levado em consideração no
francos de Toxemia no caso em questão, indicando maior gra- momento de prescrição da antibioticoterapia.
vidade clínica, como a hipotensão arterial, hipertermia impor- Os glicocorticoides sistêmicos só estão indicados na
tante e taquipneia considerável. Além disso, a radiografia em DPOC durante períodos de exacerbação dos sintomas,
decúbito lateral mostra que o derrame pleural encontra-se livre situação na qual auxiliam na recuperação da função pul-
(não loculado), com condições de ser puncionado, uma vez que monar e das trocas gasosas, contribuindo para redução do
a espessura do mesmo é superior a 1,0 cm na incidência lateral. tempo de internação.
Diante da apresentação acima, é recomendado a realização Quanto pior a função pulmonar, maior o risco de exacer-
de toracocentese diagnóstica e de alívio. Mas a principal bações futuras; além disso, os pacientes que exacerbam
indicação para esse procedimento é, na verdade, afastar a com mais frequência evoluem com perda mais rápida de
possibilidade de derrame pleural parapneumônico compli- função pulmonar, o que também se associa com aumento
cado ou empiema, situações nas quais estaria indicada a rea- de mortalidade.
lização de drenagem torácica. Resposta d.
De fato, os corticosteroides inalatórios estão indicados em
pacientes com VEF1 pós-Bd < 60% do previsto e com rela-
101. Estamos diante de um caso sugestivo de exacerbação to de exacerbações recorrentes (pelo menos duas ao ano),
aguda de DPOC, de etiologia infecciosa (relato de expecto- uma vez que diminuem nesta situação o risco de exacer-
ração purulenta). bações futuras.
Os corticosteroides sistêmicos realmente reduzem o tempo Há evidências crescentes na literatura indicando que pacien-
de internação contribuindo para uma recuperação mais rá- tes com DPOC evoluindo com exacerbações frequentes (não
pida tanto da função pulmonar como das trocas gasosas, po- o caso acima) podem se beneficiar com antibioticoterapia
rém NÂO interferem no risco de exacerbações futuras. Por profilática, o que se comprovou com o uso da azitromicina
outro lado, os corticosteroides inalatórios em pacientes com 250 a 500 mg, três vezes por semana. Resposta e.
VEF1 pós-Bd < 60% do previsto e exacerbações recorrentes
são úteis na redução do número de exacerbações.
103. A oxigenioterapia domiciliar prolongada está indicada
As xantinas podem, de fato, ser usadas nos períodos de exa- apenas para os pacientes que apresentam hipoxemia crônica
cerbação, porém a janela terapêutica é muito próxima à ja- e que apresentem os seguintes critérios:
nela tóxica.
a)PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88%, ou
A ventilação não invasiva encontra-se formalmente indica-
da em casos de exacerbação aguda de DPOC, sobretudo nos b)PaO2 = 56-59mmHg ou SaO2 = 89%, associado a:
casos evoluindo com acidose respiratória. Entretanto, uma 1) Edema por insuficiência cardíaca
das contraindicações para o seu uso consiste justamente na
presença de rebaixamento do nível de consciência. 2) Evidência de cor pulmonale
A infecção respiratória constitui a principal causa de exacerba- 3) Hematócrito > 56%.
ção em pacientes com DPOC, com predomínio das infecções Outras indicações possíveis incluem:
bacterianas em relação às virais. A principal característica das
infecções, em geral restrita à mucosa brônquica, é uma altera- a) Oxigenoterapia durante exercício:
ção no aspecto e/ou na quantidade de secreção eliminada, que
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante atividade
passa de mucoide para purulenta e tem seu volume aumenta-
física;
do e se acompanha do aumento da dispneia do paciente. Os
agentes etiológicos mais comuns são: Haemophilus influenzae, 2) Demonstração do aumento da tolerância ao
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus res- exercício com O2 durante programa de reabilitação
piratórios, havendo correlação entre o estádio da doença e o pulmonar.

268
b) Oxigenoterapia noturna: gastroesofágico, pneumoconioses e efeitos de drogas. Após a

avaliação clínica, a TCAR deve ser avaliada e, se ela for suges-
1) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante o sono
tiva de PH (ver quadro abaixo), podemos firmar o diagnós-
com evidência de cor pulmonale, eritrocitose, ou ou-
tico em duas situações: na presença de linfocitose no lavado
tro distúrbio físico ou mental atribuído a hipoxemia; broncoalveolar ou nos casos em que a reexposição determina
2) Quando a hipoxemia relacionada ao sono é corri- piora clínica ou quando ocorre melhora após o afastamento
gida ou melhorada pela suplementação de O2. da exposição. Se a TCAR não for sugestiva e/ou não for ob-
servada linfocitose no lavado, a biópsia pulmonar está indi-
3) Documentação de hipoxemia (SaO2 < 88% ou cada (iniciar com biópsia transbrônquica naqueles pacientes
PaO2 < 55mmHg) associada a episódios agudos e sem sinais de fibrose bem definida por TCAR). O diagnós-
recorrentes de broncoespasmo, cor pulmonale, ou tico patológico definitivo de PH é baseado na presença da
outra enfermidade cardiopulmonar, em pacientes tríade histológica clássica, descrita acima.
com frequente desestabilização clínica.
É importante lembrar que os sistemas de aporte de O2 devem
ser prescritos individualmente objetivando os requerimentos e Sintomas + exposição conhecida
Ausência de tabagismo (diferenciar bronquiolite respi-
capacidades de cada paciente. O papel da suplementação du-
ratória associada a doença pulmonar intersticial)
rante o sono e exercício, em pacientes normóxicos quando Anticorpos IgG específicos positivos
despertos e em repouso, ainda é objeto de investigação. Sintomas recorrentes com reexposição
TCAR sugestivo - combinação de pelo menos dois dos três
Em alguns pacientes com DPOC que são hipoxêmicos e re- achados (associados ou não a sinais indicativos de fibrose):
tentores crônicos (com acidose respiratória), a suplementa- Padrão em mosaico e/ou aprisionamento aéreo na expiração
ção de O2 em altos fluxos pode resultar em depressão do cen- Opacidades em vidro fosco
tro respiratório, com consequente narcose por CO2. Isso, por Nódulos centrolobulares mal definidos
outro lado, não contraindica a suplementação de O2 nesses Nódulos centrolobulares mal definidos difusamente
pacientes, porém o mesmo deve ser administrado com mais Lavado broncoalveolar: linfocitose acima de 30%
cautela e em baixos fluxos. Biópsia pulmonar:
Tríade histológica clássica, com granulomas e/
Uma vez indicada a suplementação de O2, o próximo passo ou células gigantes peribronquiolares
é definir a prescrição, ou seja, por quantas horas o pacien- Pode cursar com os seguintes padrões histopato-
lógicos: PINE, PIU, DAD, PO, pneumonia intersti-
te deverá estar em uso de oxigenioterapia e em que fluxos.
cial bronquiolocêntrica ou bronquiolite constritiva
Normalmente, os fluxos durante o sono e aos esforços são
maiores aos fluxos utilizados em pacientes acordados e em Critérios diagnósticos de pneumonite de hipersensibilidade
repouso. Resposta d.
Na nossa opinião, as opções C e E estão incorretas, especial-

104. A pneumonite de hipersensibilidade (PH) é pouco mente, a letra E (descrição é compatível com fibrose pulmo-
diagnosticada por diversas razões. O levantamento da his- nar idiopática). Resposta e.
tória ocupacional e ambiental não é feito rotineiramente
em pacientes com queixas respiratórias, os sinais e sinto-
mas são inespecíficos, e a radiografia e mesmo a TCAR 105. O início súbito de dispneia, dor pleurítica e hemoptise, em
e os testes de função pulmonar podem ser normais. Não um paciente, com neoplasia (o que predispõe à hipercoagubili-
existem critérios diagnósticos para a doença subaguda dade), é muito sugestiva de tromboembolismo pulmonar (TEP).
e crônica que sejam aceitos universalmente. A tríade de O derrame pleural pode ocorrer em 30% a 50% dos pacien-
achados histológicos abaixo pode ser considerada diag- tes com TEP, sendo este diagnóstico responsável por uma
nóstica dessa entidade, mesmo na ausência de uma expo- importante proporção dos derrames pleurais de difícil diag-
sição conhecida: nóstico. Em 80% das vezes o derrame pleural na TEP é um
Pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme exsudato e em 20%, um transudato. Geralmente o derrame
com predomínio peribronquiolar; pleural é unilateral e de pequeno volume, na maioria das ve-
zes apenas velando o seio costofrênico e praticamente nunca
Granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos se estendendo mais do que 1/3 do hemitórax.
epitelioides;
A análise do líquido pleural não fornece dados específicos
Focos de bronquiolite obliterante. o suficiente para fechar ou afastar o diagnóstico de TEP,
A Diretriz Brasileira de DPI sugere, a seguir, um roteiro quando consideramos todas as possíveis causas de derrame
diagnóstico na investigação de um possível quadro de PH. pleural e suas apresentações. Entretanto, muitas vezes es-
Na suspeita clínica, funcional e tomográfica de doença pul- tamos diante de uma condição com características clínicas
monar intersticial (DPI), deve-se realizar a pesquisa de uma que restringem os diagnósticos diferenciais, o que pode au-
exposição conhecida como causa de PH e/ou realizar a do- mentar a importância de determinados achados no líquido
sagem de anticorpos séricos específicos, se disponível. Na pleural. Por exemplo, diante de um paciente em que as hi-
avaliação inicial, sempre excluir outras causas de DPI atra- póteses diagnósticas recaem sobre a insuficiência cardíaca
vés de pesquisas para doenças do tecido conjuntivo, refluxo descompensada ou TEP, o achado de um líquido pleural de

269
aspecto sero-sanguíneo, com características de exsudato, tor- Assim, estamos diante de um líquido pleural de etiologia inde-
na o diagnóstico da última muito mais provável. Em outras terminada. A melhor conduta para confirmação da etiologia
situações, entretanto, o estudo do líquido não será útil e o em si consiste na realização de pleuroscopia. A biopsia pleu-
diagnóstico deverá ser feito em bases clínicas e através de ou- ral pode também ser utilizada como recurso diagnóstico, mas
tros exames complementares, como a cintilografia pulmonar, como este procedimento ocorre “às cegas”, o seu rendimento
a angiotomografia computadorizada ou a arteriografia. diagnóstico é inferior ao da pleuroscopia. Resposta d.
Como o quadro é de alta probabilidade clínica para TEP, não
está indicada a solicitação de D-dímero, já que mesmo um 108. A história de tabagismo com sintomas de dispneia pro-
resultado negativo não é suficiente para excluir esse diagnós- gressiva sugere o diagnóstico de DPOC. De fato, a espirome-
tico definitivamente. Em outras palavras, é necessário pros- tria revela distúrbio ventilatório obstrutivo, sendo compatí-
seguir a investigação com a solicitação, por exemplo, de uma vel com DPOC – estádio II (VEF1 entre 50-80% do previsto).
angiotomografia de tórax. A radiografia de tórax evidencia hiperinsuflação pulmonar.
Como a questão está solicitando o exame de maior acurácia Observe o quadro abaixo:
diagnóstica, novamente voltamos à angiotomografia de tórax
Estádios Drogas
que confirma definitivamente a presença de TEP ao identificar
uma ou mais falhas de enchimento nas artérias pulmonares. b2-agonista de curta duração e/
I
ou ipratrópio, quando necessário
Mesmo com a presença de hemoptise, a broncoscopia não
Reabilitação pulmonar
é o melhor exame a ser solicitado no caso acima. Não se
• Sintomas eventuais: b2 - ago-
trata de hemoptise maciça. Além disso, a própria descrição nista de curta duração e/ou ipra-
da radiografia de tórax reforça ainda mais a possibilidade II
trópio, quando necessário
de TEP e este diagnóstico, em si, já explica a hemoptise do • Sintomas persistentes: b2 -agonis-
paciente. Resposta c. ta de longa duração e/ou tiotrópio
Reabilitação Pulmonar b2 -agonista
de longa duração e tiotrópio Acres-
106. O caso é compatível com um derrame pleural exsudati- centar xantina de longa duração,
vo. Observe os valores altos de proteína e de DHL no líquido III
se persistirem sintomas Corticói-
pleural. Aplicando-se os critérios de Light, não há dúvidas de de inalatório se exacerbações fre-
que estamos diante de um exsudato. Observe também que qüentes (≥ 2 exacerbações ao ano)
no líquido pleural descrito na questão ocorre predomínio de Reabilitação Pulmonar b2 -ago-
células mononucleares, o que já direciona ou para doença ne- nista de longa duração e tiotró-
oplásica ou para tuberculose pleural. pio Acrescentar xantina de longa
duração, se persistirem sintomas
Valores de ADA > 40 U/l em derrames pleurais exsudativos com Corticóide inalatório se exacerba-
predomínio de células mononucleares é altamente sugestivo de IV ções freqüentes (≥ 2 exacerbações
tuberculose pleural, sendo já suficiente para início de terapia tu- ao ano) Oxigenoterapia Estudar
berculosa, mesmo na ausência de identificação do bacilo. indicações cirúrgicas para o trata-
mento do enfisema (cirurgia redu-
Síndrome nefrótica cursa com derrames pleurais transuda-
tora de volume pulmonar, bulec-
tivos. O empiema corresponde a um líquido pleural exsu- tomia ou transplante pulmonar)
dativo, de etiologia infecciosa, porém com predomínio de
Observando o quadro acima fica claro que, entre as opções disponíveis
células polimorfonucleares. Tromboembolismo pulmonar na questão, a única possível é a utilização de beta2-longa duração, duas
pode causar tanto como transudato ou exsudato, porém não vezes ao dia (formoterol ou salmeterol). Resposta a.
se associa com valores elevados de ADA. O mesmo vale para
os derrames pleurais neoplásicos. Resposta a.
109. Estamos diante de um caso de exacerbação de asma se-
107. O líquido pleural mostra líquido serosanguinolento, o cundário à pneumonia (presença de infiltrado na base direita
que é compatível com etiologia neoplásica, tuberculose pleu- à radiografia de tórax). Em pacientes sem indicação de in-
ral ou tromboembolismo pulmonar. ternação, as opções seriam um betalactâmico ou um macro-
lídeo. Já em casos de internação não grave ou na presença
A análise do líquido pleural sugere exsudato (DHL do de comorbidades (mesmo se tratamento ambulatorial), as
líquido pleural > 2/3 do limite superior da DHL sérica, opções indicadas seriam uma quinolona respiratória (levo-
o que geralmente equivale à DHL > 200 U/l). Lembre- floxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) ou o uso de uma
-se que é necessária a presença de apenas um critério de associação contendo um betalactâmico e um macrolídeo. As-
Light para que determinado derrame pleural seja consi- sim, a melhor resposta é a opção E. Resposta e.
derado um exsudato. O achado de predomínio de células
mononucleares nesse contexto é compatível ou com tu-
berculose pleural ou neoplasia. Observe, no entanto, que 110. Assertiva 1 - correta. Em pacientes com doenças obstru-
a ADA obtida no líquido pleural acima foi menor que 40 tivas, a própria limitação ao fluxo aéreo gera uma dificuldade
U/L, geralmente o ponto de corte para o diagnóstico de no esvaziamento pulmonar, o que pode resultar em alçapo-
tuberculose pleural. namento aéreo (elevação do volume residual).

270
Assertiva 2 - falsa. A CPT nas doenças obstrutivas encon- O uso de curarizantes (bloqueadores neuromusculares) em
tra-se preservada ou aumentada (o que é conhecido como pacientes submetidos à ventilação mecânica pode ser consi-
hiperinsuflação, mais comumente vista em pacientes enfise- derado, nos casos de assincronia paciente-ventilador, após a
matosos). Por definição, o diagnóstico de certeza de doenças utilização de doses adequadas de sedoanalgesia. Resposta a.
restritivas só pode ser feito diante da constatação de valores
de CPT reduzidos, ou seja, inferiores a 80% do previsto.
112. A descrição acima é muito sugestiva de mesotelioma
Assertiva 3 - falsa. Os distúrbios restritivos cursam tipicamen- pleural. Existe outra informação importante para a questão:
te com CVF reduzida; entretanto, o diagnóstico de certeza só em termos histopatológicos, não é fácil diferenciar entre
ocorre a partir da constatação de valores reduzidos de CPT. mesotelioma pleural e adenocarcinoma metastático na
Assertiva 4 - correta. De modo geral, a relação VEF1/CVF pleura, o que exige estudo amplo. Até clinicamente, as
deve estar reduzida nas doenças obstrutivas. Lembrar que o duas patologias podem ser semelhantes.
VEF1 representa uma medida de fluxo aéreo, que está tipica- O quadro clínico do mesotelioma é o mesmo do derrame pleu-
mente reduzido nas doenças obstrutivas; já a CVF representa
ral: dor torácica ventilatório-dependente, dispneia, tosse seca;
uma medida de volume pulmonar.
posteriormente, perda de peso ou sinais de invasão de estruturas
Assertiva 5 - correta. Como já descrito acima, o diagnóstico vizinhas, como diafragma, traqueia, esôfago, veia cava superior
de certeza das doenças restritivas só pode ser feito diante da e nervo laríngeo recorrente. No adenocarcinoma metastático
constatação de valores de CPT reduzidos, ou seja, inferiores pleural o quadro clínico também consiste de derrame pleural,
a 80% do previsto. Resposta d. além de manifestações específicas do seu sítio primário tumoral.
Com relação aos exames, no mesotelioma pleural a radio-
111. A radiografia evidencia extensa pneumonia em base di- grafia de tórax lembra a de um derrame pleural septado. A
reita. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) tomografia computadorizada de tórax é um exame de ex-
resulta em insuficiência respiratória aguda (IRpA), cursando celente sensibilidade (88%) e de moderada especificidade
com opacidades alveolares bilaterais, porém sem evidência (69%). Como achados mais frequentes são descritos: espes-
de congestão pulmonar. Pode ser decorrente tanto de causas samento pleural irregular, às vezes nodular; espessamento
pulmonares (pneumonia, por exemplo) como extrapulmo- da cissura interlobar; decréscimo do volume do hemitórax
nares. Por outro lado, a própria questão cita que, em virtude acometido; fixação precoce do mediastino; nódulos ou
da cardiopatia da paciente, já há evidências à radiografia de massas pleurais. A ressonância magnética é muito útil no
tórax de edema pulmonar (congestão pulmonar). Em outras estadiamento, no que se refere à invasão de mediastino, pare-
palavras, não estamos diante de um quadro clássico de de torácica ou diafragma.
SDRA e, sim, de uma IRpA grave decorrente de pneumo- Por conta da dificuldade diagnóstica, uma série de exames
nia e congestão pulmonar concomitantes. laboratoriais vem sendo utilizada para esse fim. Embora o
Em pacientes com SDRA, uma dos recursos utilizados na es- diagnóstico de malignidade possa ser obtido por esfrega-
tratégia ventilatória protetora consiste justamente no uso de ço citológico ou biopsia por agulha da pleura (justamen-
PEEP elevada. Ao mesmo tempo, o edema pulmonar tam- te o descrito na questão), esses procedimentos, em geral,
bém responde satisfatoriamente à aplicação da PEEP, já que não podem distinguir entre adenocarcinoma metastático
a mesma auxilia na remoção do líquido no interior dos alvé- e mesotelioma, sendo necessários processos mais invasi-
olos, com consequente melhora do desconforto respiratório vos para fornecer maior amostra de tecido. A toracoscopia/
e das trocas gasosas. As pressões sugeridas na alternativa A pleuroscopia é o procedimento de escolha, porque a exibição
são razoáveis em termos de PEEP, considerando a idade do diagnóstica é semelhante à da toracotomia aberta, mas o pro-
paciente (lactente de 8 meses). cesso é menos invasivo. Resposta e.
A ECMO é uma forma de suporte de vida extracorpóreo que
tem como objetivo primário promover a oxigenação sanguí- 113. A DPOC constitui uma doença crônica, não transmis-
nea. A principal indicação de ECMO nas situações de insu- sível, que possui o tabagismo como principal fator de risco
ficiência respiratória aguda são as formas graves de SDRA, modificável. A mortalidade por DPOC nos últimos anos, ao
tanto como terapia de resgate para pacientes que se mantêm contrário das doenças cardiovasculares, vem aumentando
hipoxêmicos a despeito das estratégias ventilatórias adota- progressivamente em virtude do envelhecimento da popu-
das, quanto para aqueles que, para manter níveis aceitáveis de lação e ao fato de que as medicações hoje disponíveis não
trocas gasosas, necessitam de parâmetros ventilatórios sabi- alteram a evolução da doença. Outras doenças crônicas com
damente lesivos, sobretudo altas pressões no sistema respira- comportamento semelhante incluem as doenças cardiovas-
tório. A Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica da AMIB/ culares, diabetes e câncer, cuja incidência aumenta progressi-
SBPT (2013) recomenda que a ECMO seja considerada, se vamente com a idade, especialmente em pessoas com mais de
disponível, nos casos de hipoxemia refratária definida como 40-50 anos, justamente o caso da DPOC. Resposta d.
uma relação PaO2/FiO2 < 80 mmHg com FiO2> 80% após
realização das manobras adjuvantes e de resgate para SARA
grave por pelo menos 3 horas, deve-se usar ECMO veno-ve- 114. A Diretriz GOLD, a partir de 2011, mudou radicalmente
nosa. Não é o caso da questão, uma vez que não dispomos de o seu conceito, sugerindo que o estadiamento/tratamento da
única gasometria para avaliarmos a gravidade da hipoxemia DPOC seja baseado em três fatores: função pulmonar carac-
e pelo fato de o paciente ter sido intubado recentemente. terizada pelo VEF1 pós-broncodilatador, histórico de exa-

271
cerbações no ano anterior e intensidade dos sintomas, seja Assertiva III falsa. Clinicamente, o paciente desenvolve qua-
pela avaliação do grau de dispneia (de acordo com a escala dro de insuficiência respiratória aguda com hipoxemia de
modificada do MRC), ou pela qualidade de vida, medida gravidade variável, muitas vezes com necessidade de suporte
pelo questionário CAT (COPD Assessment Test): ventilatório invasivo. Radiologicamente, observam-se opaci-
dades alveolares bilaterais, decorrentes de edema pulmonar
Paciente Paciente
Categoria C Categoria D não cardiogênico Resposta a.
ALTO RISCO, ALTO RISCO,
116. Os derrames pleurais neoplásicos são caracteristica-
GOLD 3 ou 4 GOLD 3 ou 4 mente volumosos, raramente inferiores a 500 ml. Aproxi-
Exacerbações: ≥ 2/ano Exacerbações: ≥ 2/ano madamente 70% dos derrames pleurais extensos são ne-
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2 oplásicos. Em função disso, a dispneia é o sintoma mais
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10
comum, podendo ser acompanhada de dor torácica (por
invasão da pleura parietal, arcos costais ou outras estrutu-
Paciente Paciente ras vizinhas) ou tosse. Como geralmente acompanham do-
Categoria A Categoria B enças avançadas, achados como anorexia, emagrecimento,
BAIXO RISCO, BAIXO RISCO, adenomegalias.
A principal característica dos derrames pleurais à radiografia de
GOLD 1 ou 2 GOLD 1 ou 2 tórax é que eles são volumosos (ocupam mais de 50% do hemi-
Exacerbações: ≤ 1/ano Exacerbações: ≤ 1/ano tórax), muitas vezes maciços (ocupam todo hemitórax). Outra
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2 característica sugestiva é a ausência de desvio do mediastino em
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10
um derrame volumoso. Isto pode ocorrer em função da obstru-
ção brônquica por neoplasia, gerando atelectasia concomitante,
ou por fixação do mediastino pelos linfonodos aumentados.
Assim, pode-se perceber que o único item correto refere-se Os derrames pleurais metastáticos são geralmente hemorrá-
às alterações radiográficas. Resposta d. gicos ou sero-hemorrágicos (a presença de mais de 100.000
hemácias/mm3 sugere a etiologia neoplásica do derrame). O
número de células está aumentado, com predomínio de linfo-
115. A SARA ou SDRA é caracterizada por inflamação difu-
mononucleares. O achado de células neoplásicas na citologia
sa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores
fecha o diagnóstico, mas a sensibilidade deste teste depende da
de risco pulmonares ou extrapulmonares. Esses fatores de
experiência do citopatologista que está analisando o material.
risco causam lesão pulmonar através de mecanismos diretos
O líquido é tipicamente um exsudato, embora os níveis de pro-
(exemplo: aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão
teínas possam ser compatíveis com transudato (toda vez que
inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (exemplo: sepse,
o líquido pleural tiver níveis de proteínas compatíveis com
traumatismo, pancreatite, politransfusão).
transudato e de DHL compatíveis com exsudato, o diag-
Assertiva IV correta. A fisiopatologia envolve lesão à membrana nóstico de neoplasia deve ser lembrado). Os níveis de pH e
alvéolo-capilar, independente da causa desencadeante da lesão glicose do líquido pleural diminuem com o passar do tempo
pulmonar, com extravasamento de fluido rico em proteínas para (pH<7,30 e glicose<60 mg/dl), enquanto a amilase pode estar
o espaço alveolar. A lesão epitelial alveolar envolve a membrana aumentada, em função da amilase salivar (níveis elevados de
basal e os pneumócitos tipo I e tipo II, levando à redução da amilase salivar no líquido pleural, na ausência de perfuração
quantidade e à alteração da funcionalidade do surfactante, com esofágica, é diagnóstico de neoplasia, em geral, adenocarcino-
o consequente aumento da tensão superficial alveolar, ocorrên- ma de pulmão).
cia de atelectasias e redução da complacência pulmonar
A presença de derrame pleural neoplásico demonstra estágio
Assertiva I correta/ Assertiva II falsa. Estudos experimentais e clí- avançado da doença, sendo o tratamento, portanto, paliativo,
nicos apontam os neutrófilos como as células mais importantes na visando melhorar a qualidade de vida do paciente. A opção
patogênese da SDRA, mas certamente não são as únicas envolvidas, por quimioterapia ou por radioterapia poderá ser considerada
pois a síndrome pode ocorrer mesmo em pacientes com profunda pelo oncologista, não em função do derrame pleural, mas para
neutropenia. Os macrófagos alveolares também são importantes, controle da doença primária, na dependência do estado geral
liberando citocinas que iniciarão ou amplificarão respostas infla- do paciente e da responsividade do tumor ao tratamento.
matórias, o mesmo ocorrendo com as plaquetas Parece ainda que
as células epiteliais e endoteliais não são simplesmente alvo da lesão, Especificamente em relação ao derrame pleural, as opções
elas provavelmente participam ativamente do processo. de tratamento estão descritas abaixo:
Assertiva II falsa. Em relação aos mediadores inflamatórios,

Observação: Em derrames pequenos, até que progridam
o cenário é ainda mais complexo. Entretanto, no espaço alve- para a necessidade de procedimentos terapêuticos. Pode
olar, o balanço entre mediadores pró-inflamatórios (TNFα, ser a opção para doentes terminais;
IL–1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios (IL–10, antagonistas Toracocentese: Em função da recorrência dos derrames
do receptor de IL–1 e do receptor do TNF solúvel) favorece neoplásicos, não se constitui em uma boa opção. Pode ser
a manutenção da inflamação A lesão pulmonar inicial é se- a conduta em doentes terminais, apenas para alívio tem-
guida por reparação, remodelamento e alveolite fibrosante. porário dos sintomas;

272
Drenagem torácica: Em função da recorrência dos der- Administração de broncodilatadores de horário, a cada 4
rames neoplásicos, não se constitui em uma boa opção; horas, por exemplo, por via inalatória;
Drenagem torácica + pleurodese: Quando realizada com Antibioticoterapia, por via endovenosa (nesse caso, as
técnica adequada, controla a maior parte dos derrames melhores opções seriam quinolona respiratória ou beta-
neoplásicos. A pleurodese pode ser feita com talco, deri- lactâmico + macrolídeo);
vados da tetraciclina ou bleomicina. Sua eficácia é preju-
Corticoterapia sistêmica, por via endovenosa, em virtude
dicada em derrames crônicos (com pH<7,20, glicose bai-
da gravidade do caso;
xa) e nos casos em que a expansão pulmonar é impedida
por obstrução brônquica; Fisioterapia respiratória (incluindo ventilação não invasiva).
Toracoscopia + pleurodese: Opção terapêutica quando A alternativa B está incorreta, uma vez que não se recomen-
se tem o diagnóstico do derrame pleural metastático du- da a administração de salbutamol endovenoso em casos de
rante o procedimento de toracoscopia. Pode ser tentada exacerbação aguda de DPOC. Resposta A. Gabarito oficial b.
também após falha do procedimento acima, desde que o
motivo da falha não seja a impossibilidade de expansão
pulmonar; 119. Os achados observados no líquido pleural acima são
indicativos de empiema pleural, estando, portanto já con-
Derivação pleuro-peritoneal: Pode ser tentada nos der-
traindicadas as alternativas referentes a punções repetidas do
rames volumosos e sintomáticos em que houve falha na
pleurodese; tórax e à punção esvaziadora com observação.
Abrasão pleural e pleurectomia: Requer toracotomia que, A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos derrames
nestes pacientes, pode ter uma mortalidade de 10% e tem pleurais parapneumônicos loculados se indicada precocemente,
eficácia acima de 90%. Deve ser realizada em pacientes com óbvias vantagens de menor custo e menor agressão quando
selecionados, com boa expectativa de vida, bom estado comparada com a decorticação pulmonar. Não há nenhuma evi-
geral e que não tiveram sucesso com procedimentos de dência de que o derrame pleural acima esteja loculado.
pleurodese (população bastante restrita). A decorticação por toracotomia aberta está indicada no empiema
Deve-se lembrar que cada uma das opções acima não inter- com inadequada expansão pulmonar, em especial nos casos de
fere na sobrevida do paciente, portanto, a escolha entre elas fístula persistente do parênquima ou quando há coleções encista-
deve ser baseada no estado clínico e na sua expectativa de das residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou pleuroscopia
vida. Resposta d. (ou seja, não representa a melhor opção para o caso acima).
A drenagem aberta, sem selo d’água, está indicada nos ca-
117. Paciente evoluindo inicialmente com crise grave de sos de pacientes muito debilitados e com empiemas crôni-
asma, razão pela qual foi medicada com oxigenoterapia, cor- cos (usualmente sem resolução após 30 dias de tratamento)
ticoterapia sistêmica endovenosa e sequência de três nebuli- que não suportam ou que não possuem indicação de proce-
zações com fenoterol e brometo de ipratrópio. Infelizmente, a dimentos mais agressivos. Nesta situação, o dreno deve ser
resposta clínica não foi satisfatória, com a paciente evoluindo lavado frequentemente para a retirada de restos de fibrina,
com piora do nível de consciência, frequência respiratória re- aguardando-se a obliteração espontânea da cavidade ou a
lativamente baixa (o que já pode indicar fadiga respiratória melhora do estado geral do paciente para a indicação de de-
em evolução) e hipoxemia importante, com necessidade de corticação. Nos casos em que a cavidade residual é extensa e
O2 em altos fluxos (15 l/min) para garantir SpO2 = 90%. há previsão de fechamento em prazo longo, pode ser indica-
Uma das contraindicações para a aplicação da VNI é justa- da a ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção
mente o rebaixamento do nível de consciência. O sulfato de mais dependente da cavidade, com a transformação da loja
magnésio pode até ser administrado no caso acima (poucos empiemática em pleurostomia. Uma alternativa de pleuros-
efeitos colaterais), mas não alterará o que precisa ser feito tomia é a colocação de uma prótese, cuja finalidade é a de
neste momento: proteção de via aérea, repouso de muscula- tornar o orifício menor, porém sem o risco de fechamento
tura respiratória e otimização da medicação broncodilatado- precoce. Assim, a melhor opção é a letra E. Resposta e.
ra, o que só será possível mediante intubação orotraqueal e
início de ventilação mecânica. Resposta b.
120. A retirada da ventilação mecânica é uma medida im-
portante na terapia intensiva. A utilização de diversos termos
118. Estamos diante de um caso de exacerbação aguda de para definir este processo pode dificultar a avaliação de sua
DPOC secundária à pneumonia adquirida na comunidade duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognóstico.
(observe que a radiografia de tórax evidencia consolidação
O termo desmame refere-se ao processo de transição da
em lobo inferior direito). Apenas a presença de hipoxemia, o
ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que
que indica a presença de insuficiência respiratória aguda no
permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo
contexto acima, já justifica a internação.
superior a 24 h. Já, o termo interrupção da ventilação me-
Entre as medidas a serem tomadas no caso acima, estão re- cânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de
comendadas: respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis
Suplementação de O2, de modo a manter SpO2 ≥ 92%; para extubação.

273
O teste de respiração espontânea (método de interrupção da Observe que a PaO2 do paciente acima é de 150 mmHg, obti-
ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre da com FIO2 de 100% e PEEP de 10 mmHg, fazendo com que
as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo- a relação PaO2/FIO2 seja de 150, compatível, portanto, com SARA
-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo moderada. Com relação à conduta, é importante lembrarmos que
endotraqueal, conectado a uma peça em forma de «T», com a estratégia ventilatória protetora da SARA tem como princi-
uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão pais pontos a utilização de baixos volumes correntes (< 6 ml/
positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou kg) e a manutenção da pressão de platô ≤ 30 mmHg. Assim,
com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm como o paciente está sendo ventilado com VC = 8 ml/kg, a
H2O. Resposta a. melhor conduta seria a redução do VC. Resposta d.
122. Paciente está evoluindo com insuficiência respiratória agu-

121. Recentemente, diversas sociedades (European Society of da (observe a hipoxemia à gasometria arterial). A presença de
Intensive Care Medicine, American Thoracic Society e Society PaO2/FiO2 de 230, na presença de opacidades pulmonares bila-
of Critical Care Medicine) propuseram uma nova proposta de terais, poderia ser compatível com SDRA moderada (de acordo
definição de SARA (Classificação de Berlim), cujas princi- com a classificação de Berlim). Entretanto, existem indícios de
pais características encontram-se abaixo: disfunção aguda ventricular esquerda decorrente de provável
Tempo: o quadro deve ter tido início há no máximo 7 dias; síndrome coronariana aguda, fazendo com que o diagnóstico de
SDRA seja improvável (relacionada com edema pulmonar não
Radiologia: presença de opacidades consistentes com ede- cardiogênico). O termo lesão pulmonar aguda não é mais utili-
ma pulmonar, sendo que a presença de 3 ou 4 quadrantes zado. Assim, a melhor opção é a letra A. Resposta a.
envolvidos caracteriza uma forma mais grave, com esses
achados também podendo ser demonstrados por tomo-
grafia computadorizada; 123. De acordo com a Diretriz Brasileira de Ventilação
Mecânica da AMIB/SBPT (2013), a VNI possui algumas
Origem do edema: para o diagnóstico, basta que a insu-
contraindicações, descritas a seguir:
ficiência respiratória não seja completamente explicada
por falência cardíaca ou hipervolemia, a partir de julga- 1) Absolutas (sempre evitar)
mento clínico. Na ausência de fator de risco para SARA, - Necessidade de intubação de emergência
uma avaliação objetiva, como o ecocardiograma, é neces- - Parada cardíaca ou respiratória
sária para descartar o edema hidrostático;
2) Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)
Oxigenação: estabelece-se um valor mínimo de PEEP de 5
cmH2O (que pode ser oferecido em ventilação não invasi-
- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou
secreções abundantes
va) para a análise gasométrica. Propõe-se ainda o valor mí-
nimo de PEEP de 10 cmH2O para caracterizar SARA grave - Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose
e a não mais utilização do termo lesão pulmonar aguda; hipercápnica em DPOC)*
Outras variáveis fisiológicas: foram propostas duas variá- - Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia,
veis fisiológicas para a caracterização da SARA grave: arritmias malignas, síndrome coronariana aguda ou he-
morragia digestivas graves com instabilidade hemodinâ-
– Complacência estática < 40 mL/cmH2O (=VT/(Platô - mica)
PEEP);
- Cirurgia facial ou neurológica
– Volume minuto corrigido >10 L/min (=VE x
- Trauma ou deformidade facial
PaCO2/40).
- Alto risco de aspiração
A tabela abaixo resume a nova classificação proposta de
SARA: - Obstrução de vias aéreas superiores
- Anastomose de esôfago/estômago recente (evitar pres-
Tempo Dentre de 7 dias de uma agressão clínica co-
nhecida ou de piora dos sintomas respiratórios
surização acima de 20 cmH2O)
Radiologia Opacidades bilaterais não completamen- *A mesma diretriz sugere que se pode usar VNI em pacientes
te explicadas por derrames, atelecta- com rebaixamento de nível de consciência devido à hiper-
sias lobares/pulmonares ou nódulos capnia em DPOC. A melhora da consciência deve ser evi-
dente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. Resposta a.
Origem do Opacidades bilaterais não completamen-
edema te explicadas por derrames, atelecta-
sias lobares/pulmonares ou nódulos 124. Em pacientes evoluindo com exacerbação aguda de DPOC,
Oxigenação Leve: 200 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 300 especialmente se já portadores de hipercapnia crônica, a admi-
mmHg, com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O nistração aguda de altos fluxos de O2 (justamente o que ocorreu
Moderada: 100 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 200 no caso acima) pode resultar em depressão do centro respira-
mmHg, com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O tório, com piora paradoxal da hipoxemia em virtude de hipo-
Grave: PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg, com ventilação. Lembre que o PaCO2 é inversamente proporcional à
PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O
ventilação-minuto (volume corrente x frequência respiratória).

274
Também é importante ter em mente que existem três principais lação com HNF ou HBPM. Deve-se fazer a dose inicial da
estímulos para a ativação do centro respiratório, hipoxemia, aci- HBPM, associada a uma dose de ataque de 5.000 UI de HNF.
demia e hipercapnia. O que é estranho na questão acima são os Resposta c.
valores de bicarbonato, já que esperaríamos valores mais altos,
compatíveis com alcalose metabólica, em reflexo de quadro já
crônico de retenção de CO2 pela própria DPOC. Resposta a. 128. O controle pode ser caracterizado de acordo com pa-
râmetros clínicos e funcionais em 3 diferentes níveis: asma
controlada, asma parcialmente controlada e asma não con-
125. Estamos diante de um derrame pleural exsudativo, em vir- trolada. O objetivo do tratamento é manter o controle da
tude tanto da proteína total do líquido pleural > 3,0 g/dl como asma por períodos prolongados levando-se sempre em con-
dos valores bastante elevados de DHL. Observe que esse líquido sideração os efeitos adversos potenciais, interações medica-
pleural cursa com predomínio de células mononucleares, o que mentosas e custos dos medicamentos.
já sugere o diagnóstico ou de doença neoplásica (primária ou
metastática) ou de infecções, especialmente tuberculose. Esse O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo
diagnóstico é ainda mais sugerido, pela constatação de valores com critérios de gravidade. No entanto, a manutenção deve
elevados de ADA, que estão acima de 40 U/L. Resposta d ser baseada fundamentalmente no estado de controle da do-
ença conforme mostrado na tabela abaixo:
126. Estamos diante de provável quadro de tuberculose pleu-

ral. Não há indicação de realização de tratamento empírico, Parcialmente
controlado
sem antes qualquer tentativa de confirmação diagnóstica, (pelo menos Não
seja pela pesquisa de BAAR no escarro ou de toracocentese Parâmetro Controlado1 1 em controlado
diagnóstica. qualquer sema-
na)2
No caso de tuberculose pleural, o líquido pleural mostra-se
3 ou mais
amarelo turvo, comportando-se como um exsudato com pre- Nenhum ou parâmetros
domínio de mononucleares. A dosagem de ADA mostra-se Sintomas mínimo 2 ou mais/semana presentes
diurnos (≤ 2 x/semana) em qualquer
tipicamente aumentada, geralmente com valores superiores semana
> 40 U/L. A positividade em termos de pesquisa direta de
BAAR no líquido pleural é muito baixa (em torno de 10%), Despertares Nenhum Pelo menos 1
razão pela qual a biopsia pleural mostra-se interessante no noturnos
caso acima. Resposta e.
Necessidade
de medica- Nenhuma 2 ou mais por
mentos de semana
127. Estamos diante de quadro altamente sugestivo de trom- resgate
boembolismo pulmonar (TEP). Caso se aplicasse os critérios
Limitação de Presente em qual-
de Wells, a paciente teria 6 pontos (FC > 100 bpm – 1,5 pon- atividades Nenhuma quer momento
to, TEP como diagnóstico mais provável – 3 pontos, imo-
bilização pelo menos por 3 dias, ou cirurgia nas 4 semanas Normal ou próxi- < 80% predito ou
precedentes – 1,5 ponto), ou seja, compatível com alta pro- PFE ou VEF1 mo do normal do melhor indivi-
dual, se conhecido
babilidade clínica.
Não há indicação de trombolíticos, uma vez que a paciente 1 em qual-
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano quer se-
encontra-se estável hemodinamicamente. mana*
Assim, a melhor conduta consiste em suplementação de O2, Critérios para avaliação do controle de asma. 1Todos parâmetros devem
monitorização hemodinâmica e realização de angiotomogra- estar presentes; 2Qualquer item presente em uma semana; *por definição,
fia de tórax para confirmação diagnóstica (possui sensibili- uma exacerbação em qualquer semana significa uma semana com asma
não controlada.
dade superior à cintilografia pulmonar).
Por se tratar de doença grave, com grande potencial de mor-
bidade e mortalidade, não é necessária a confirmação diag- Assim, podemos perceber que a asma do paciente está atual-
nóstica para o início do tratamento (ou seja, anticoagulação), mente não controlada. Além disso, é importante ressaltar que,
em caso de forte suspeita clínica. No entanto, o tratamento durante períodos de exacerbação de asma (justamente o que
definitivo com anticoagulantes orais só deverá ser iniciado
está acontecendo com o paciente acima), considera-se que a
após a confirmação diagnóstica, tendo em vista os riscos en-
asma encontra-se não controlada. Resposta d. Gabarito oficial c.
volvidos com o uso dessas medicações.
Embora não haja evidência na literatura, o início da ação da
heparina de baixo peso molecular (HBPM), por exemplo, eno- 129. A diretriz GOLD, a partir de 2011, sugeriu que o estadia-
xaparina (dose preconizada de 1 mg/kg, SC, 12/12h) é mais mento/tratamento da DPOC seja baseado em três fatores: fun-
lento que a da heparina não fracionada (HNF) endovenosa. ção pulmonar caracterizada pelo VEF1 pós-broncodilatador,
Por esse motivo, pode-se fazer uma dose de ataque com HNF, histórico de exacerbações no ano anterior e intensidade dos
EV, de 5.000 UI associada à dose inicial de HBPM. sintomas, seja pela avaliação do grau de dispneia (de acordo
Para pacientes com suspeita clínica forte de TEP, aguardando com a escala modificada do MRC), ou pela qualidade de vida,
definição diagnóstica, recomenda-se o início da anticoagu- medida pelo questionário CAT (COPD Assessment Test):

275
Paciente
te formando complexos que são posteriormente depurados
Paciente
Categoria C Categoria D pelo sistema reticuloendotelial. Esta ligação impede que
ALTO RISCO, ALTO RISCO, haja interação da IgE com os receptores situados nas su-
perfícies dos mastócitos, basófilos e outras células, resultan-
GOLD 3 ou 4 GOLD 3 ou 4 do no bloqueio de sua ação no mecanismo alérgico. Além
Exacerbações: ≥ 2/ano Exacerbações: ≥ 2/ano disso, o omalizumabe promove efeito de “down-regulation”
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10 significativo em relação aos receptores da IgE na superfí-
cies daquelas células. É importante destacar que este me-
dicamento não interage com a IgE já ligada aos receptores
Paciente Paciente
Categoria A Categoria B das superfícies celulares, de tal maneira que não há chance
BAIXO RISCO, BAIXO RISCO, do omalizumabe ativar tais células inflamatórias. Além dis-
so, se a terapia é suspensa, os níveis de IgE sérica retornam
GOLD 1 ou 2 GOLD 1 ou 2 gradualmente aos níveis basais.
Exacerbações: ≤ 1/ano Exacerbações: ≤ 1/ano
Escore na mMRC: 0a1 Escore na mMRC: ≥2 Há acúmulo crescente de evidência na literatura a respeito
Escore no CAT: < 10 Escore no CAT: ≥ 10 da eficácia do omalizumabe no tratamento de asmáticos com
doença de difícil controle. Metanálise publicada em 2006,
Como o paciente possui VEF1 pós-Bd de 48% do previsto (estádio III da avaliou a eficácia do omalizumabe em pacientes asmáticos,
DPOC), número de exacerbações ≥ 2 no último ano, mMRC ≥ 2, CAT ≥ maioria com doença moderada/grave, com níveis elevados
10, estamos diante de um caso de DPOC – categoria D. Resposta d.
de IgE. Foram incluídos mais de 3.000 pacientes na análise.
Os principais resultados obtidos com o omalizumabe, quan-
do comparado ao placebo, foram:
130. Trata-se de paciente com asma persistente grave, que
já se encontra em uso de doses bastante elevadas de flutica- Maiores chances de terem redução de mais de 50% na
sona (corticoide inalatório), em associação com beta2-lon- dose do corticoide inalatório em uso (OR= 2,5, IC-95%
ga duração (salmeterol) e montelucaste (antileucotrieno). de 2,02 a 3,10);
Como persistia sintomática (asma não controlada), foi ini- Maiores chances de descontinuação do corticoide inala-
ciado recentemente corticoterapia com prednisona em dose tório (OR= 2,5, IC-95% de 2,00 a 3,13);
relativamente alta.
Redução das chances de apresentar exacerbação (OR=
Nesse momento, em termos de farmacoterapia, como a pa- 0,49, IC=95% de 0,39 a 0,62);
ciente possui eosinofilia e IgE sérica > 30 UI/ml, a melhor
Redução das chances de hospitalização por asma (OR=
opção consiste na prescrição do omalizumabe (caso dispo-
0,11, IC-95% de 0,03 a 0,48).
nível), que corresponde à primeira droga com ação anti-IgE
disponibilizada para o tratamento da asma. Trata-se de um Em relação à redução da dose do corticoide oral, a meta-
anticorpo monoclonal recombinante humanizado que se nálise não identificou benefício significativo com o uso
liga com grande afinidade e especificidade à IgE circulan- da medicação anti-IgE.
Os ensaios clínicos também mostraram que o omalizumabe é uma medicação muito bem tolerada e segura. Os eventos adversos
no local da injeção são os mais frequentemente relatados: dor local, equimose, eritema, calor local, prurido, endurado e inflama-
ção. A maioria destas reações locais foi classificada como leve/moderada, ocorrendo na primeira hora e com duração variando
de três a 14 dias. A anafilaxia é a maior preocupação, em relação aos eventos adversos do omalizumabe. Os estudos mostraram
uma taxa de 2 eventos para cada 1.000 pacientes. Esta taxa foi considerada baixa quando comparada com todos os biológicos
disponíveis no mercado. Este tipo de reação pode ocorrer após qualquer dose, porém as chances são maiores após a primeira
aplicação. Levantamento dos 124 casos de anafilaxia mostrou que 68% das reações ocorreram após uma das três primeiras doses.
Aproximadamente 70% dos casos aconteceram nas primeiras duas horas após a administração do medicamento.
Segundo as principais diretrizes em asma (GINA/NAEP/SBPT), os critérios para indicação do omalizumabe para o tratamen-
to da asma são os seguintes:
Idade acima de 12 anos;
Asma sem controle adequado, apesar do uso regular de corticoide inalado em doses moderadas/altas associado com beta
dois agonista de longa ação (considerando que os possíveis fatores agravantes ou condições clínicas associadas foram
afastados ou controlados);
História clínica sugestiva de componente alérgico ou teste cutâneo positivo;
IgE sérica entre 30 e 700 UI/ml. Resposta d.
131. A radiografia de tórax descreve achados de hiperinsuflação pulmonar, o que é corroborado pela espirometria que eviden-
cia a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo. O relato de sintomas respiratórios, como tosse e sibilância, reforça ainda
mais a existência de uma doença respiratória associada com limitação ao fluxo aéreo.

276
DPOC seria um diagnóstico bastante interessante para o caso A cessação do tabagismo é a única medida que contribui di-
acima, se não fosse pelo início dos sintomas por volta dos 40 retamente para a redução do declínio anual do VEF1, alteran-
anos e a ausência de tabagismo ativo ou passivo. Esses dados, do, assim, a evolução natural da DPOC.
aliado à informação de história familiar semelhante (irmão),
A oxigenoterapia domiciliar prolongada, ou seja, no mí-
faz-nos lembrar de uma doença genética que pode resultar
nimo 15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com fluxo
na ocorrência de enfisema mesmo sem exposição ao tabaco,
necessário para manter a Sat HbO2 entre 90-92% é a única
no caso, a deficiência de alfa1-antitripsina. Resposta a.
medida que muda a morbidade e mortalidade dos pacientes
com DPOC, quando indicada.
132. O caso sugere exacerbação de asma, entretanto, o mes- Os broncodilatadores, ao reduzirem o grau de obstrução
mo, segundo a questão, vinha em adequado controle clínico. brônquica, são essenciais para a redução dos sintomas e me-
Desse modo, o mais provável é que a exacerbação da asma seja lhora da tolerância ao exercício. Por outro lado, nenhum es-
secundária a alguma infecção respiratória (traqueobronquite tudo mostrou até hoje que o seu uso diário altera a taxa de
ou pneumonia, por exemplo). Além disso, lembre que a trans- declínio de perda de função pulmonar.
missão de agentes infecciosos, especialmente os com predile-
ção pelo sistema respiratório, é facilitada no inverno, devido Os corticoides inalatórios estão indicados com o objetivo de
a maior frequência de aglomerações para se proteger do frio. diminuir o processo inflamatório e, consequentemente, a hipe-
rinsuflação. Seu uso é controverso e está indicado na seguinte
Assim, é prudente a realização de radiografia de tórax, cor-
situação: Estádio III e IV (ou seja, VEF1 pós-Bd ≤ 60% do pre-
ticoterapia sistêmica (prednisona oral), nebulização com be-
visto) e histórico de exacerbações repetidas (por exemplo, 3 nos
ta2-agonista. Na nossa opinião, a coleta de hemograma não
últimos 3 anos). Estudos prévios também indicaram que o uso
estaria indicada neste momento, a não ser que o paciente não
do corticoide inalatório aumenta o risco de pneumonia, porém
apresente melhora após as nebulizações, ou caso se verifique
alguma alteração na radiografia de tórax. Melhor alternativa: sem aumentar a mortalidade. A combinação b2-agonistas de
b. Gabarito oficial: Resposta b. longa duração + corticoides inalatórios é mais efetiva do que os
componentes individuais em reduzir as exacerbações e em me-
lhorar a função pulmonar/qualidade de vida relacionada à saú-
133. Trata-se de paciente com exacerbação de asma, evoluin- de. A própria combinação também aumenta o risco de pneu-
do com sintomas noturnos e limitação de atividades durante o monia, porém sem repercussão na mortalidade como um todo.
dia. Nesse caso, além de se associar curso de corticosteroides Com relação à reabilitação pulmonar, todos os pacientes com
(prednisona, 40 mg/dia, por 7 dias, por exemplo), será ne-
DPOC se beneficiam dos programas de treinamento com exer-
cessário aumentar a frequência de medicações b2-agonistas,
cícios, melhorando não só a tolerância ao exercício, mas também
como o albuterol (já em uso) e associar medicação de manu-
reduzindo os sintomas de fadiga e dispneia. É um conjunto de me-
tenção, o que incluiria corticosteroide inalatório, de preferên-
didas associando fisioterapia, nutrição, psicologia e medicina com o
cia associado a um b2-agonista de longa duração. Salmeterol
objetivo final de melhorar qualidade de vida através de diminuição
(b2-agonista de longa duração), teofilina (metilxantina) e bro-
meto de ipratrópio (anticolinérgico) são medicações bronco- do consumo de oxigênio, técnicas de conservação de energia, redu-
dilatadoras, ou seja, não possuem atividade anti-inflamatória, ção da hiperinsuflação dinâmica e melhora da capacidade muscu-
ao contrário do corticosteroide inalatório. Resposta c. lar com ganho de massa e diminuição de perdas musculares asso-
ciados à melhora da tolerância ao exercício. É importante ressaltar
que a reabilitação pulmonar age na limitação periférica observada
134. A asma pode se iniciar em qualquer idade, sendo o seu iní- em pacientes com DPOC e não na limitação ventilatória, de modo
cio mais frequente na infância, por volta dos três anos de idade. que esta intervenção não se associa com melhora da função pulmo-
Quanta mais tardia a apresentação da asma, menos provável de nar. De acordo com o consenso GOLD, as seguintes observações
os pacientes tornarem-se assintomáticos espontaneamente. são válidas com relação aos benefícios proporcionados pela reabili-
A prevalência de asma é maior entre os meninos no início da tação pulmonar em pacientes com DPOC:
infância, variando entre 3:1 e 2:1. Relaciona-se possivelmente Melhora da capacidade de exercício (Evidência A);
à maior produção de IgE e ao maior tônus das vias aéreas,
Redução da sensação de dispneia (Evidência A);
que também são mais estreitas nos meninos. Na puberdade,
a prevalência é maior nas meninas. Melhora da qualidade de vida relacionada à saúde (Evi-
Normalmente quadros brandos na infância tendem a evoluir dência A);
para a remissão espontaneamente, o que ocorre mais comum Redução do número de hospitalizações e dias no hospital
durante a puberdade. Eventualmente, alguns desses pacien- (Evidência A);
tes, que evoluíram com remissão, podem voltar a tornar-se Redução da ansiedade e depressão (Evidência A);
sintomáticos vários anos depois. Resposta c.
Melhora da sobrevida (Evidência B);
Benefícios estendem-se além do período de treinamento
135. Trata-se provavelmente de paciente com DPOC (diagnóstico
(Evidência B).
espirométrico), com predomínio de bronquite crônica (diagnós-
tico clínico – presença de tosse produtivo na maioria dos dias do A terapia antibiótica profilática não muda a taxa de declínio de
mês, em 3 meses do ano, por dois anos consecutivos). Ambos os função pulmonar, assim como não há evidência que aumenta a
diagnósticos são sugeridos pela apresentação clínica do paciente e sobrevida. Os estudos com desfechos positivos indicam maior
pela alta carga tabagística que o mesmo refere. intervalo de tempo entre os episódios de exacerbação. Resposta c.

277
136. O diagnóstico de asma no paciente acima pode ser feito sem dificuldades. Trata-se de paciente evoluindo com episódios recorren-
tes de sibilância e dispneia, que pioram à noite e que melhoram após uso de medicação b2-agonista. Além disso, possui antecedente de
“bronquite” na infância e outras manifestações de atopia, mais especificamente rinite alérgica. A espirometria também se mostra com-
patível ao documentar distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com resposta significante após uso de broncodilatador.
Pela questão, também se percebe que o paciente, apesar de já estar recebendo tratamento de manutenção (Etapa III – corticos-
teroide inalatório em dose alta), o mesmo permanece com ASMA NÃO CONTROLADA. Assim, a conduta envolveria passar
para a etapa imediatamente acima (Etapa IV), que consistiria, pela Diretriz de Asma – 2012 (mostrada abaixo) em:
por demanda
Opções de medica- Selecione uma das Selecione uma das Selecione uma das Adicionar um ou
mentos contro- opções abaixo opções abaixo opções abaixo mais em rela-
ladores para as ção à etapa 4
etapas Dose baixa de CI Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose
2 a 5a CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possível
Antileucotrienos Dose média ou Dose moderada ou alta de CI Tratamento
alta de CI + LABA + antileucotrienos com anti-IgE
Dose baixa de CI Dose moderada ou alta
+ teofiliana de li- de CI + LABA + teofili-
beração lenta na de liberação lenta
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; e LABA: long-acting agonist (B2 – agonista de ação prolongada). Os apêndices I e II
discriminam a eqipotência de medicamentos e de medicações controladoras; os medicamentos de resgate são comentados na Parte 5. As
opções preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 estão evidenciadas em negrito e itálico.
Assim, a resposta mais correta seria associar ao CI (já em dose alta) o b2-agonista de longa duração (LABA), seja formoterol
ou salmeterol. Naturalmente, dever-se-á manter uma medicação de alívio, que pode ser o salbutamol. Também é necessário o
controle dos sintomas alérgicos relacionados à via aérea superior, o que exigirá a prescrição de um corticosteroide nasal, como
a fluticasona, por exemplo. Resposta a.
137. A paciente foi internada com diagnóstico de exa- 138. Com relação quadro clínico da EM, os pacientes costu-
cerbação aguda de DPOC (espirometria compatível com mam apresentar sintomas congestivos típicos de insuficiên-
DPOC estádio III – VEF1 pós-BD: 48%). Entretanto, à ad- cia cardíaca (IC) esquerda: dispneia progressiva aos esforços,
missão, apresenta gasometria arterial mostrando acidose ortopneia e dispneia paroxística noturna. Sintomas mais ra-
respiratória importante com hipoxemia, além de cor pul- ros incluem hemoptise e rouquidão. Quando o quadro está
monale descompensado (observe os sinais de insuficiên- mais avançado, os pacientes podem apresentar sintomas de
cia cardíaca direita), indicando, na verdade, tratar-se de IC direita por desenvolvimento de hipertensão pulmonar.
DPOC estádio IV. O ECG mostra bloqueio de ramo direito
e sugere onda p pulmonale. Os sintomas de EM ocorrem por aumento da pressão no AE
e pela diminuição do débito cardíaco, causados pela obstrução
À alta, evoluiu com melhora gasométrica, porém ainda eviden-
do enchimento do VE. Apesar do quadro de IC esquerda, o VE
ciando hipoxemia e retenção de CO2. Por se tratar de DPOC
estádio IV, a paciente necessitará das seguintes intervenções: costuma ser normal. Como o VD acaba sendo responsável por
compensar esse aumento de pressão no AE, há desenvolvimento
Reabilitação Pulmonar: de hipertensão pulmonar e, eventualmente, disfunção de VD.
β2-agonista de longa duração e tiotrópio;
O uso de diuréticos (especialmente os de alça) associado à res-
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os
trição hidrossalina é recomendado quando manifestações de
sintomas; congestão pulmonar estiverem presentes (dispneia aos esforços,
Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2
ortopneia e/ou dispneia paroxística noturna). Nos estágios evo-
exacerbações ao ano); lutivos finais da EM surgem sinais de IC direita (edema perifé-
Oxigenoterapia (PaO ≤ 55 mmHg e/ou saturação ≤ 88% rico, hepatomegalia, ascite), determinando hipovolemia relativa
2
em repouso; ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidên- devido ao sequestro hídrico pelo terceiro espaço. Essas altera-
cias de cor pulmonale ou policitemia); ções hemodinâmicas promovem ativação do sistema renina-
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfi- -angiotensina-aldosterona, resultando em hiperaldosteronismo
sema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia secundário. Nessas situações, os antagonistas da aldosterona,
ou transplante pulmonar); como a espironolactona, podem ser valiosos adjuvantes à te-
Vacinações anti-influenza e antipneumocócica. rapia diurética habitual. Os sintomas de IC esquerda devem-se
Resposta e. às altas pressões encontradas no átrio esquerdo e no leito ca-

278
pilar pulmonar, consequentes à obstrução mecânica ao fluxo Pico de fluxo expiratório (PFE): cursa com variabilidade
transmitral. Como tal perturbação hemodinâmica encontra-se diurna exagerada do PFE > 20%, considerando medidas feitas
à montante do Ventrículo Esquerdo (VE), esse apresenta sua pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três
função contrátil íntegra. Sendo assim, o uso de digitálicos não semanas (com exceção da asma intermitente). Também é in-
é justificado nos pacientes com função contrátil normal e em dicativo de asma: aumento de pelo menos 15% no PFE após
ritmo sinusal. Entretanto, nas situações em que a EM associa-se inalação de broncodilatador ou curso oral de corticosteroide.
à FA, os digitálicos representam uma alternativa complementar A educação associada ao tratamento farmacológico é fun-
para controle da frequência ventricular. damental no manejo da asma, devendo ser parte integral do
O controle da frequência cardíaca (FC) constitui um dos pi- cuidado com pacientes de qualquer idade. O objetivo princi-
lares do tratamento clínico da EM. As taquicardias geralmen- pal é auxiliar o paciente e seus familiares na aquisição de mo-
te são mal toleradas, na medida em que reduzem o tempo de tivações, habilidades e confiança. A intervenção educacional,
enchimento diastólico ventricular. Caso esse tempo seja dimi- associada a um plano escrito de automanejo, permite melhor
nuído pela metade, o gradiente pressórico transmitral irá qua- controle da asma e reduz hospitalizações, visitas aos servi-
druplicar, acarretando elevação da pressão venosa pulmonar. ços de emergência e visitas não agendadas, além de reduzir
Os betabloqueadores, ao controlar a FC em repouso, são o absenteísmo ao trabalho e à escola. No Brasil, as pesquisas
capazes de reduzir os gradientes e as pressões desenvolvidas também demonstraram os benefícios desses programas no
pelo átrio esquerdo. Adicionalmente, essa classe de agentes controle clínico da doença, nos custos diretos e na qualidade
também possui a propriedade de estabilizar a FC durante a de vida em adultos e crianças. A educação em asma deve ser
atividade física, atenuando o incremento fisiológico no gra- direcionada a diferentes públicos, conforme listado abaixo:
diente pressórico mitral nessas circunstâncias. Resposta b. 1) À população em geral, informando que a asma é uma do-
ença pulmonar crônica que, se adequadamente tratada, pode
139. Com relação aos exames funcionais na asma, temos: ser controlada, permitindo uma vida normal;
Espirometria forçada: pode ser normal ou demons- 2) A instituições, como escolas, colônias de férias, segurado-
trar distúrbio ventilatório obstrutivo. Geralmente se ras de saúde e empresas públicas e privadas, alertando como
observa resposta significativa após uso de broncodilata- identificar a asma e encaminhar o paciente ao tratamento;
dor, resultando, eventualmente, em resolução completa 3) Aos profissionais da saúde, para garantir o diagnóstico e a
do distúrbio obstrutivo (ou seja, normalização da espi- abordagem terapêutica adequada;
rometria). Caso não se observe resposta após o uso de 4) Aos familiares e cuidadores, no sentido de se sentirem
broncodilatador, considerar ou presença de remodela- confortáveis com as condutas adotadas;
mento brônquico ou exacerbação da asma. Aumentos no
VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250 mL de modo 5) Aos pacientes asmáticos, para facilitar o reconhecimento
espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção dos sintomas, o conhecimento dos fatores desencadeantes e
com prednisona (30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas) de como evitá-los e a sua participação ativa no tratamento.
indicam presença de obstrução reversível nas vias aéreas, A classificação da intensidade da crise de asma em adultos
descartando a possibilidade de remodelamento; pode ser observada na tabela abaixo:
Achado Intensidade das exacerbações

Muito grave
(insuficiência respiratória
Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação, confusão, sonolência
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas
No lactente: choro curto, Frases curtas ou monossilábicas.
dificuldade alimentar No lactente: dificuldade alimentar
Musculatura Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Ausentes com MV diminuído
acessóriab
Sibilância
FR, ciclos/minc Ausentes com MV normal, Localizados ou difusos Ausentes com MV diminuído
FC, bpm localizados ou difusos Aumentada Aumentada
PFE, % previsto Normal ou Aumentada > 110 > 140 ou bradicardia
SpO2,% < 110 30-50 < 30
PaCO2, mmHg > 50 91-95 < 90
PaCO2, mmHg > 95 Ao redor de 60 < 60
Normal < 45 > 45
< 40
MV: murmúrio vesicular. A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise. Músculos intercostais,
fúrcula ou esternocleidomastoideo. FR em crianças normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min; 2-11 meses, < 50 ciclos/min; 1-5 anos, < 40 ciclos/min; 6-8 anos, <
30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos. Fonte: Diretriz de Asma, SBPT, 2012
Resposta a.

279
140. O paciente possui diagnóstico de sequela extensa de tu- 141. A radiografia em PA mostra a presença de opacidade em
berculose, que resultou em necessidade de pneumonectomia lobo inferior direito. A mesma radiografia sugere a existência
esquerda. Observe na radiografia de tórax a importante redu- de uma cavidade bem delimitada com nível hidroaéreo, suges-
ção do hemitórax esquerdo, com desvio ipsilateral da traqueia. tiva de abscesso pulmonar. Entretanto, ao analisarmos a to-
Ao mesmo tempo, possui sintomatologia respiratória (dispneia mografia de tórax, não identificamos uma imagem compatível
aos esforços, dispneia noturna e ortopneia), associado ao relato com abscesso pulmonar. Observe a figura abaixo e compare
de infecções respiratórias de repetição. No momento, com tosse com a figura acima:
e expectoração amarelo-esverdeada com estrias de sangue. Mes-
mo que não fosse mostrado o corte tomográfico, o diagnóstico é
clássico de bronquiectasias pós-sequela de tuberculose. Na ver-
dade, a tuberculose do paciente acometeu ambos os pulmões,
resultando no surgimento de bronquiectasias no pulmão direito
e destruição importante do pulmão esquerdo, com necessidade
posterior de remoção do mesmo. Atualmente, no Brasil, uma
das causas mais frequentes de bronquiectasias pós-infecciosas
ocorre justamente via sequela de tuberculose.
É importante lembrarmos que o termo “bronquiectasias” re-
fere-se a uma dilatação irreversível do brônquio decorrente de
mecanismos diversos. Como esta é uma definição morfológi-
ca, os métodos de imagem têm importante papel no diagnós-
tico de bronquiectasias, tendo, com o decorrer do tempo, se
tornado mais acurados e menos invasivos e sendo úteis para a Imagem tomográfica compatível com abscesso pulmonar. Observe a exis-
tência de uma cavidade de paredes espessas com nível hidroaéreo facil-
detecção da doença em seus diferentes estágios.
mente visível.
Embora a radiografia simples de tórax seja, na maioria das ve-
zes, o primeiro método de imagem solicitado para avaliação de A TC de tórax, na verdade, é sugestiva de sequestro pulmo-
pacientes com suspeita de bronquiectasias, este exame apresenta nar extralobar. Esse diagnóstico também é reforçado pela
limitações para o diagnóstico da doença, mesmo em estágios história do paciente de episódios prévios de pneumonia há
avançados. Ao contrário da radiografia simples de tórax, a to- 2 anos, alguns com necessidade de internação. O abscesso
mografia computadorizada de alta resolução (TCAR) apresenta pulmonar, por outro lado, representa uma necrose do parên-
alta sensibilidade para o diagnóstico de bronquiectasias e repre- quima pulmonar causada por infecção microbiana, cursando
senta um grande avanço em relação às outras técnicas existentes. com evolução mais lenta com febre, tosse com secreção pú-
trida, perda de peso e anemia.
Como, por definição, bronquiectasia refere-se a uma dilatação
irreversível da via aérea, o achado tomográfico mais importante O sequestro pulmonar é uma malformação congênita carac-
é o aumento do calibre do brônquio, independente da ocor- terizada por uma massa de tecido pulmonar não funcionante
rência de espessamento das paredes brônquicas (ver seta ama- separada da árvore traqueobrônquica normal e vascularizada
rela na figura). Em indivíduos normais, o diâmetro do brôn- por uma artéria sistêmica anômala, comumente derivada da
quio, em qualquer nível, é aproximadamente o mesmo da artéria aorta torácica, do tronco celíaco ou das artérias intercostais.
pulmonar companheira. O diagnóstico de aumento do calibre Essa anomalia representa entre 0,15 e 6,45% de todas as mal-
do brônquio pode ser feito por comparação com o diâmetro da formações pulmonares. Os achados de imagem são hetero-
artéria pulmonar companheira, perpendicular ao corte da TC. gêneos e variam de acordo com o tipo de sequestro e com a
Nas condições em que o brônquio está dilatado, a combinação presença de infecção superposta ou de malformações associa-
com a imagem da artéria pulmonar companheira dá a aparência das. Pode-se encontrar o aspecto de massa sólida, massa cística
típica de “anel de sinete” (ver seta vermelha na figura). com ou sem nível hidroaéreo e/ou cavitação interna. Pode ha-
ver espessamento pleural e aderência ao mediastino e ao dia-
fragma. Dois tipos de sequestro pulmonar são reconhecidos,
dependendo da presença ou não de envoltório próprio.
O sequestro pulmonar extralobar (SPE) está encerrado den-
tro de sua própria membrana pleural, em geral, em íntima
proximidade com o parênquima pulmonar. Recebe seu supri-
mento arterial da aorta abdominal ou de um de seus ramos
e a drenagem é feita geralmente para veia ázigos, hemiázigos
ou porta, criando uma derivação da esquerda para a direita.
Não contém espaços aéreos. É geralmente diagnosticado na
infância ou adolescência, sem evidência de infecção.
O sequestro pulmonar intralobar (SPI) é definido como um seg-
mento do parênquima pulmonar situado dentro do revestimen-
to pleural normal do pulmão, não conectado à árvore traqueo-
Resposta c. brônquica e suprido por circulação arterial sistêmica anômala.

280
Deriva seu suprimento arterial, quase invariavelmente, da aorta tificados. Por outro lado, a asma ocupacional sem período de
ou de um de seus ramos. Os lobos superiores são raramente afe- latência ocorre após a exposição a altas concentrações de gases,
tados; nesses casos o vaso anômalo origina-se comumente da fumo ou substâncias químicas, em alguma ou várias ocasiões.
aorta torácica ascendente ou de um de seus principais ramos, Ao se examinar um trabalhador suspeito de ter asma ocupacional,
sendo muito comuns outras anomalias cardíacas. No SPI a ar- em primeiro lugar, deve-se obter uma história detalhada sobre as
téria nutriz é geralmente de largo calibre. A drenagem venosa exposições, passadas e presentes às substâncias ambientais rela-
é feita por veias pulmonares, produzindo uma derivação da cionadas ao trabalho; se possível, um relato cronológico dos sin-
esquerda para a esquerda, porém há casos relatados de drena- tomas e se há melhora de sintomatologia, quando o paciente está
gem para a veia cava inferior ou para o sistema ázigos. Normal- ausente do local de trabalho, por tempo prolongado. Nos casos
mente, não tem comunicação com a árvore traqueobrônquica
mais evidentes, pode-se obter uma história em que as queixas de
e, quando isso ocorre, está geralmente associada com infecção
dispneia e sibilância apresentam-se no final da jornada de traba-
no pulmão sequestrado, provavelmente causada por erosão e
lho, para, no dia seguinte pela manhã, apresentar-se relativamente
fistulização. Sessenta a noventa por cento dos sequestros estão
assintomático, mostrando, também, nítida melhora nos fins de
localizados no tórax posteroinferior esquerdo e lobo inferior.
semana. Nas ausências mais prolongadas do trabalho, como nas
Classicamente, o tratamento de sequestro pulmonar é cirúr- férias ou licença para tratamento, a recuperação é total. Entretan-
gico. Resposta d. to, a maioria dos casos não se apresenta tipicamente desta manei-
ra e, assim, recursos objetivos são necessários para diagnóstico.
142. Com relação às pneumoconioses, existem algumas as- A medida da hiperreatividade brônquica com metocolina/
sociações clássicas: histamina é um passo importante para afastar a asma ocu-
pacional, bem como qualquer outro tipo de asma. Pacientes,
Silicose e tuberculose: a associação entre silicose e tu-
submetidos ao ambiente ocupacional, que não apresentem
berculose tem sido estudada desde o início do século pas-
hiperreatividade, podem ser excluídos sumariamente do
sado. O risco de portadores da silicose em desenvolver
diagnóstico de asma ocupacional. Entretanto, a positividade
tuberculose pulmonar, comparados a controles sadios,
a este teste, indica necessidade de exposição ao suposto antí-
variou entre 2,8 e 39 vezes. O risco para o desenvolvi-
geno ocupacional, para confirmação do diagnóstico.
mento de tuberculose extrapulmonar em silicóticos tam-
bém é aumentado, chegando a 3,7 vezes. As formas mais Uma abordagem possível é a exposição do paciente ao am-
comuns são a pleura (responsável por 61% dos casos), a biente ocupacional, monitorizado por medidas seriadas de
pericárdica e a linfonodal. Evidências de estudos experi- pico do fluxo expiratório (PFE). Observa-se tipicamente uma
mentais sugerem que a sílica modifica a resposta imune queda do PFE durante o expediente no trabalho, com o mes-
celular dos pulmões, prejudica o metabolismo e a função mo elevando-se quando o paciente não se encontra no traba-
dos macrófagos pulmonares e, com exposição intensa, lho (folgas, feriados ou nos finais de semana). Entretanto, este
provoca a morte destas células. Esses achados são com- método depende da cooperação do paciente e do registro corre-
patíveis com as observações de que indivíduos expostos to das observações. Para maior efetividade e credibilidade deste
à poeira, mesmo sem silicose estabelecida, apresentam método, seria necessário que as medidas efetuadas no ambiente
maior incidência de tuberculose. ocupacional fossem acompanhadas por um técnico. Entretanto,
quando possível, a melhor condição para diagnóstico é o teste
Asbestose e mesotelioma pleural: O mesotelioma é um
de provocação, para reproduzir a sintomatologia do paciente,
tumor originário em superfícies serosas recobertas por
em ambiente laboratorial controlado. Os pacientes devem ser
mesotélio, com cerca de 80% dos casos localizados na pleu-
expostos lentamente a doses sucessivamente crescentes do
ra, mas podendo também ocorrer no peritônio, pericárdio
agente suspeito, para evitar reações graves. O teste de provoca-
e túnica vaginalis. A principal causa do mesotelioma é a
ção, específico, pode produzir falsos resultados negativos, se for
exposição ocupacional ao asbesto. Em apenas cerca de 30%
dos casos de mesotelioma não há evidência alguma de ex- usado o agente suspeito errado ou se o paciente estiver afastado
posição ao asbesto. por longo tempo do local de trabalho. Resposta c.
Resposta d.
144. Em relação à orientação do tratamento na DPOC, o
GOLD na última atualização (2013) mudou radicalmente o
143. Há duas categorias de asma que ocorrem no local de traba- seu conceito, baseando o tratamento em riscos (espirometria
lho: asma ocupacional e asma agravada no local de trabalho. e história de exacerbações) e sintomas (dispneia e qualidade
A asma ocupacional é caracterizada pelo quadro obstrutivo e vida). Neste aspecto o GOLD confirmou o que muitos médi-
hiperreatividade das vias aéreas, devido a condições próprias cos já estavam fazendo, tratando os seus pacientes mais pelos
do ambiente de trabalho e não por estímulos de fora do local sintomas do que, especificamente, pela espirometria.
de trabalho. A asma agravada é preexistente e é agravada por Três fatores devem ser levados em consideração para a orien-
fatores irritantes do ambiente de trabalho tação do tratamento da DPOC: função pulmonar caracteriza-
A asma ocupacional com um período de latência é a mais co- da pelo VEF1 pós-broncodilatador, história de exacerbações
mum e desenvolve-se após um período de exposição que varia no ano anterior e sintomas, avaliados pelo grau de dispneia
de semanas até vários anos. Aqui estão incluídas as asmas ocupa- (medido pelo MRC modificado) ou qualidade de vida, com
cionais com carácter imunológico, embora nem todos os agentes esta última avaliada pelo questionário CAT (COPD Assess-
envolvidos tenham tido os seus mecanismos imunológicos iden- ment Test). Veja a figura abaixo:

281
De acordo com II Diretriz de DPOC (SBPT, 2004), em

pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de
Classificação GOLD da obstrução
antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-in-
História de exacerbações
C D fecciosa. O tratamento antibiótico pode ser por via oral se
o paciente o tolera.
Risco
Risco
Essa questão ficaria mais adequada se tivesse sido citado
que o paciente encontra-se hipoxêmico, o que justificaria
A B
o uso de oxigênio, de preferência em baixos fluxos. Entre-
tanto, diante de uma exacerbação grave de DPOC, é mui-
to pouco provável que esse paciente não apresente algum
MRCm = 0 ou 1 MRCm ≥ 2
grau de hipoxemia.
CAT < 10 CAT ≥ 10
Observe que uma das opções da questão envolve a prescrição de
Sintomas b2-agonista de longa duração, medicação prescrita no tratamento
MRC modificado ou Escore CAT de manutenção e, não, como medicação de alívio a ser usada du-
Obs. Na avaliação do risco, escolher pelo maior entre os 2 parâmetros rante o manejo de uma exacerbação de DPOC. Resposta e.
Figura Avaliação combinada da DPOC pelo GOLD.
146. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Me-

A gravidade da limitação do fluxo aéreo é um preditor po-
cânica, a VNI possui algumas contraindicações, descritas a seguir:
sitivo da mortalidade e de hospitalizações, mas o histórico
de exacerbações frequentes (duas ou mais exacerbações no Absolutas:
último ano) é, por si só, um forte preditor de risco futuro Rebaixamento do nível de consciência, sonolência, agita-
de novas exacerbações. Resposta d. ção, confusão ou recusa do paciente;
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte va-
145. No manejo de um paciente com exacerbação aguda de sopressor, choque (PAS < 90 mmHg), ou arritmias complexas;
DPOC, recomenda-se: Obstrução de via aérea superior ou trauma de face;
Suplementação de oxigênio: de modo suficiente para Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
manter SaO2 entre 90 e 92% e PaO2 entre 60 e 65 mmHg,
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos;
com atenção para que não ocorra retenção de CO2 ou
acidose. A via de administração pode ser cateter nasal Sangramento digestivo alto;
ou máscara de nebulização ou máscara de Venturi. Em Infarto agudo do miocárdio;
alguns casos, a suplementação de O2, especialmente
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea su-
em altos fluxos, pode promover piora do desequilíbrio
perior ou esôfago;
da relação V/Q, levando à piora da retenção do CO2
(hipercapnia), com consequente acidose respiratória, o Relativas:
que, por sua vez, pode acarretar em depressão neuro- Pós-operatório de cirurgia gástrica;
lógica e cardiorrespiratória em pacientes com DPOC.
Essas complicações não são observadas em todos os
Hipersecretividade da árvore traqueobrônquica;
pacientes com DPOC recebendo fluxos adicionais de Gravidez.
O2, sendo, no entanto, mais frequentes em pacientes Resposta a.
com DPOC já retentores crônicos de CO2; nesses ca-
sos, sugere-se cautela com a oferta de O2 suplementar,
que deve ser titulada, de modo a manter a SaO2 entre 147. Dispneia, tosse e sibilância torácica constituem a tría-
88-92%; de clássica de sintomas associados à asma. Não é necessária
Broncodilatadores: b2-agonista na 1ª hora a cada 20 minu- a ocorrência de todos esses sintomas; por exemplo, a forma
tos e após de 4 em 4 horas, associado a anticolinérgico; tosse variante de asma cursa apenas com tosse. Sintomas tipi-
camente mais intensos à noite e nas primeiras horas da manhã,
Corticosteroides: estudos prévios demonstraram que a admi- comumente precipitados por mudanças climáticas, exercício,
nistração de corticosteroides sistêmicos durante episódios de exposição a alérgenos, contato com poluentes ambientais e ci-
EADPOC associaram-se a uma recuperação mais rápida não só garro, etc. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente
da função pulmonar como das trocas gasosas, reduzindo o risco ou com o uso de broncodilatadores e/ou anti-inflamatórios
de recaída após alta hospitalar e reduzindo o tempo hospitalar; hormonais (corticosteroides tópicos ou sistêmicos). Durante
Antibióticos: indicados em todos os pacientes que apre- o período intercrise, o paciente pode apresentar-se assintomá-
sentam os três sintomas cardinais (piora da dispneia, au- tico ou oligossintomático, embora nas formas graves da do-
mento do volume e da purulência do escarro – Evidên- ença os sintomas possam ser contínuos. É comum a presença
cia B), em pacientes com dois dos 3 sintomas cardinais de outras manifestações de atopia, sobretudo rinite alérgica, e,
(desde que o aumento da purulência do escarro seja um geralmente, observa-se história familiar de asma ou de outra
deles)(Evidência C), ou em pacientes requerendo venti- doença atópica. Exame físico: presença de roncos e/ou sibilos;
lação mecânica invasiva ou não-invasiva (Evidência B). no período intercrises pode ser absolutamente normal.

282
O tratamento deve ser direcionado de modo que a asma do paciente permaneça controlada. Para se avaliar o controle da asma,
devem ser avaliados diversos parâmetros como:
Parcialmente controlado (pelo me-

Parâmetro Controlado Não controlado
nos 1 em qualquer semana)
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais/semana 3 ou mais parâme-
(≤ 2x/semana) tros presentes em
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1 qualquer semana
Necessidade de medi- Nenhuma 2 ou mais por semana

camentos de resgate
PFE ou VEF1 Normal ou próxi- <80% predito ou do melhor in-
mo do normal dividual, se conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana*
*A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar que o mesmo seja adequado.
Resposta a.
148. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma individuais (por exemplo, a escolha de um antidepressivo será in-
enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se carac- fluenciada pelo fato de um paciente com DPOC estar usando um
teriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que agente antimuscarínico). Resposta c.
não é totalmente reversível (ou seja, persistente). A obstru-
ção do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada
a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação 149. Mais uma questão sobre farmacologia envolvendo me-
de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo dicações respiratórias. Aproveite para revisar:
tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela
também produz consequências sistêmicas significativas.
Fenoterol, salbutamol e terbutalina: b2-agonistas de curta
duração;
Em relação à orientação do tratamento, o GOLD (2013) mudou
radicalmente o seu conceito, baseando o tratamento em riscos Formoterol e salmeterol: b2-agonista de longa duração;
(espirometria e história de exacerbações) e sintomas (dispneia e Indacaterol: b2-agonista de ultra longa duração;
qualidade vida). Neste aspecto o GOLD confirmou o que mui-
tos médicos já estavam fazendo, tratando os seus pacientes mais Ipratrópio: anticolinérgico de curta duração;
pelos sintomas do que, especificamente, pela espirometria. Três Tiotrópio: anticolinérgico de longa duração;
fatores devem ser levados em consideração para a orientação
do tratamento da DPOC: função pulmonar caracterizada Beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida e
pelo VEF1 pós-broncodilatador, história de exacerbações no mometasona: corticosteroides inalatórios.
ano anterior e sintomas, avaliados pelo grau de dispneia (me-
Resposta d.
dido pelo MRC modificado) ou qualidade de vida (avaliada
pelo questionário CAT - COPD Assessment Test).
A gravidade da limitação do fluxo aéreo é um preditor po- 150. Paciente, ex-tabagista importante, com espirometria re-
sitivo da mortalidade e de hospitalizações, mas o histórico velando distúrbio ventilatório obstrutivo, o que é compatível
de exacerbações frequentes (duas ou mais exacerbações no com diagnóstico de DPOC estádio II (VEF1 pós-Bd entre 50-
último ano) é, por si só, um forte preditor de risco futuro de
80% do previsto).
novas exacerbações.
No GOLD (2013), há um novo capítulo nas diretrizes, que De acordo com II Diretriz de DPOC, esses pacientes devem
refletem a importância e o tratamento das comorbidades na receber:
melhora do controle atual e na redução do risco futuro. O ca- Reabilitação pulmonar;
pítulo destaca as seguintes comorbidades: doença cardiovas-
cular, ansiedade e depressão, osteoporose e câncer pulmonar. Sintomas eventuais: b2-agonista de curta duração e/ou
ipratrópio, quando necessário;
As diretrizes afirmam: “Em geral, a presença de comorbidades
não deve alterar o tratamento da DPOC, e as comorbidades de- Sintomas persistentes: b2-agonista de longa duração e/ou
vem ser tratadas como se o paciente não tivesse a doença pulmo- tiotrópio.
nar.” Por exemplo, uma pessoa com insuficiência cardíaca ainda
deve ser tratada com β-bloqueadores, mesmo sendo portadora de A diretriz GOLD (2013) sugere tratamento regular com CI em
DPOC, e, de maneira similar, a presença de insuficiência cardíaca pacientes com VEF1 pós-broncodilatador < 60% do previsto
não deve alterar o tratamento específico para a DPOC. Contudo, e exacerbações repetidas (Evidência A), diferentemente do II
essa orientação pode precisar de uma adaptação às circunstâncias Consenso Brasileiro de DPOC (2004), que ainda sugere o uso

283
do CI para pacientes com VEF1 pós-broncodilatador < 50% do ou de enfisema (pink pufffer – soprador róseo), a maioria
previsto. Não há evidências mostrando que os CI modifiquem dos pacientes apresenta características pertencentes a esses
o declínio a longo prazo do VEF1 ou reduzam a mortalidade dois fenótipos.
em pacientes com DPOC (Evidência A). Segundo a mais recente definição do GOLD (Global Initiati-
Dentre as alternativas, a correta envolve a prescrição de bron- ve for Chronic Obstructive Lung Disease), a DPOC pode ser
codilatador de longa duração, seja b2-agonista ou tiotrópio. definida como doença prevenível e tratável, caracterizada
Resposta c. pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não
é totalmente reversível, e associada a uma resposta inflama-
tória anormal relacionada à inalação de fumaça de cigarro e
151. O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com
outras partículas e gases tóxicos. Além disso, a DPOC pode
pressão positiva pode ser dividido em:
ter diversas repercussões extrapulmonares que podem in-
terferir na gravidade dos pacientes. A espirometria é essen-
cial para o diagnóstico de DPOC, uma vez que confirma a
presença de obstrução ao fluxo aéreo (redução da relação
VEF1/CVF pós-broncodilatador < 70%). A grande maioria
dos pacientes vão também apresentar VEF1 pós-Bd < 80%
do previsto, com exceção dos pacientes em estádio I (VEF1
pós-BD > 80% do previsto).
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), ou seja, no
mínimo 15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com fluxo
necessário para manter a Sat HbO2 entre 90-92% é a única
1) Fase inspiratória: corresponde à fase do ciclo em que o ven- com DPOC, estando indicada nas seguintes situações:
tilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as proprieda- PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88% ou
des elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspi-
ratória aberta;
PaO2 56-59 mmHg e/ou SaO2 89% associada a edema
causado por ICC descompensada, evidência de cor pul-
2) Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspira- monale e/ou Hematócrito ≥ 55%.
tória e a fase expiratória;
Baqueteamento não é achado comum em DPOC, sendo mais
3) Fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da vál- frequentes em pacientes com doenças fibrosantes, neoplasia
vula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitin- de pulmão ou cardiopatias congênitas. Resposta b.
do que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a
pressão expiratória final determinada no ventilador; e
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (dispa- 153. A espirometria revela distúrbio ventilatório obstrutivo
ro): fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertu- (VEF1/CVF pré-Bd = 48%, ou seja, inferior a 70%). O VEF1
ra da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória. pré-Bd = 1,11 L (48% do previsto), com a CVF pré-Bd dentro
da faixa de normalidade. Observe que existe resposta signi-
Resposta e. ficante de broncodilatador, tanto de fluxo (elevação do VEF1
em pelo menos 200 ml e 12% do previsto) e de CVF (aumen-
152. A DPOC possui diversos fenótipos relacionados, sen- to de pelo menos 350 ml). Assim, o laudo da espirometria
do os dois principais a bronquite crônica e o enfisema. A seria distúrbio ventilatório obstrutivo moderado (VEF1 pré-
bronquite crônica corresponde a uma doença inflamatória -Bd entre 41 e 59% do previsto), com resposta significante a
das vias aéreas em que ocorre uma excessiva produção de broncodilatador. Analisando-se apenas a espirometria, pode-
muco na árvore traqueobrônquica. Trata-se de diagnóstico mos afirmar que a paciente apresenta um importante quadro
clínico, com a presença de tosse e expectoração, na maioria de hiperreatividade das vias aéreas inferiores.
dos dias, por pelo menos três meses consecutivos e duran- A exposição a periquitos deve nos fazer lembrar de pneu-
te dois anos ou mais consecutivos. Associa-se à hipertrofia monite de hipersensibilidade (PH), que cursa com espiro-
e hiperplasia de glândulas brônquicas, com produção ex- metria mais comumente restritiva (o que não é o caso da
cessiva de muco. O enfisema, por sua vez, refere-se à di- questão, observe que a CPT está normal). Em algumas si-
latação anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo tuações, a PH pode cursar com distúrbio ventilatório obs-
terminal. O padrão-ouro para o diagnóstico de enfisema é trutivo, devido à existência de uma bronquiolite associada.
anatômico (ou seja, histopatológico), podendo, no entanto, Além disso, a DLCO costuma estar tipicamente reduzida na
ser confirmado pela TC de tórax de alta resolução. Apesar PH, justamente o contrário do observado na questão. Em
de alguns pacientes apresentarem características predomi- outras palavras, o diagnóstico de PH para essa questão é
nantes de bronquite crônica (blue bloater – pletórico azul) bastante improvável.

284
A exposição durante anos a fogão à lenha e o início tardio dos sintomas é compatível com o diagnóstico de DPOC. Entretanto,
o padrão funcional é muito mais compatível com o diagnóstico de asma do que propriamente de DPOC.
Assim, a melhor alternativa é a letra C, que consiste no uso de b2-agonistas inalatórios. Resposta c.
154. Diante de um paciente com crise aguda de asma, o tratamento está diretamente relacionado à gravidade da crise, que
pode ser avaliada com base em parâmetros clínicos, gasométricos e funcionais, como descrito no quadro abaixo:
Classificação da Intensidade das exacerbações em adultos

Achado Intensidade das exacerbações
Leve a moderada Grave Muito grave (insufici-
ência respiratória)
Estado mental Normal Normal ou com agitação Agitação, confusão sonolência
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou mo-
nossilábicas
Musculatura acessória Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuadas
Sibilância Ausente, com MV normal, MV localizado ou difuso Ausente, com MV diminuído
localizado ou difuso
FR (ciclos/min) Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
FC (bpm) ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia
PFE (porcentagem prevista) > 50 30-50 < 30
SpO2 (%) > 95 91-95 ≤ 90
PaO2 (mm Hg) Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2 (mm Hg) < 40 < 45 ≥ 45
PFE: pico de fluxo expiratório; SpO2: saturação periférica de oxigênio; PaO2: pressão parcial de oxigênio; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico. Fonte:
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2012).
Torna-se claro que estamos diante de um paciente com crise de asma muito grave. De acordo com a Diretriz de Asma
(2012), o uso de b2-agonistas de curta duração (salbutamol, fenolterol ou terbutalina) deve ser imediato, assim que o pa-
ciente chega à emergência. Pode ser de forma intermitente, a cada 10 a 30 minutos, ou em nebulização contínua. Podem
ser administrados via nebulização (geralmente 10-20 gts) ou aerossol dosimetrado (4 a 8 jatos). De modo geral, a literatura
sugere que o uso do brometo de ipratrópio (anticolinérgico) oferece vantagens adicionais principalmente nas crises graves/
muito graves, sendo a dose descrita de 2,5-5mg (20-40gts) quando associada a b2-agonista. No caso da apresentação em
spray, a dose recomendada é de 4 a 8 jatos. Na crise grave e muito grave, está indicada a administração em doses repeti-
das do b2-agonista junto com ipratrópio.
O uso de sulfato de magnésio na emergência como medicação auxiliar no tratamento do broncoespasmo permanece contro-
verso. Sabe-se que, in vitro, a hipomagnesemia leva à contração de células musculares lisas, e, em ambiente com hipermagnese-
mia, ocorre relaxamento, além da diminuição na liberação de acetilcolina. Há mais de 60 anos se têm relatos de uso de magnésio
como tratamento auxiliar em exacerbações da asma. Há séries de casos que mostram benefício do uso após b2-agonistas, até dose
de 25 mg/kg.
Em 2000, uma revisão da Cochrane sobre sulfato de magnésio intravenoso mostrou vantagens nos casos graves, que apre-
sentavam 25 a 30% de pico de fluxo expiratório (PFE), nas doses de 25-100mg/kg, até dose de 2g em 20 minutos, devendo ser
administrado precocemente.
Em 2005, uma revisão sistemática sobre sulfato de magnésio inalado não mostrou vantagem broncodilatadora evidente quando
o medicamento era associado ou não a b2-agonista inalatório em relação ao grupo controle (b2-agonista apenas). Foram pesqui-
sados seis trabalhos, totalizando 300 pacientes. No subgrupo de pacientes mais graves, houve uma leve tendência à melhora. Não
foram relatados efeitos colaterais. As doses variaram de 125 a 500 mg por inalação.
Em 2007, foi publicada outra metanálise, que mostrou melhora da função pulmonar e das internações após o uso de sulfato
de magnésio intravenoso e inalatório.
A Diretriz Brasileira de Asma de 2012 sugere, para pacientes adultos, a dose de 2g (4mL), diluída em 50mL de SF a 0,9%, com
infusão lenta (superior a 20 minutos). Caso necessário, pode-se repeti-la em 20 minutos.

285
Conforme diversas evidências prévias, a adição de metilxan- Em alguns pacientes, a forma parenteral pode ser utilizada,
tinas (aminofilina), por via endovenosa, ao esquema bron- como a aplicação de terbutalina subcutânea, porém nenhum
codilatador com b2-agonistas não trouxe qualquer efeito estudo demonstrou vantagem da forma parenteral sobre a
benéfico em relação aos b2-agonistas administrados isola- forma inalatória em adultos. A tabela abaixo cita as princi-
damente, havendo maiores efeitos colaterais, como palpitação, pais doses e vias a serem utilização de b2-agonistas durante o
manejo de uma crise de asma:
arritmias e náuseas com seu uso; portanto, não há justificati-
va para a prescrição de rotina. A última Diretriz Brasileira de
Asma reforça que, no caso de pacientes graves ou com crises Doses Recomendadas de b2-agonistas
refratárias ao tratamento convencional, o uso da aminofilina
Nebulização (di- Fenoterol: 10 a 20 gts
pode ser considerado, devendo-se estar atento aos seus efeitos luídas em SF) Salbutamol: 2,5 a 5
colaterais, uma vez que possui estreita faixa terapêutica.
mg (10 a 20 gts)
Concluindo, a conduta inicial para o caso em questão consis- Aerossol dosimetrado Salbutamol: 4 a 8 jatos
te na administração em doses repetidas do b2-agonista ina- (spray) acoplado a espaçador Fenoterol: 4 a 8 jatos
latório junto com ipratrópio. Resposta b. Administração paren- Terbutalina: 500 mcg/
teral (SC ou IM) mL: 150 a 250 mcg
155. A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), ou seja, Salbutamol: 500 mcg/
no mínimo 15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com flu- mL: 150 a 250 mcg
xo necessário para manter a Sat HbO2 entre 90-92% é a única Fonte: Diretriz de Asma, SBPT (2012).
com DPOC, estando indicada nas seguintes situações: De modo geral, a literatura sugere que o uso do brometo
PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88% ou de ipratrópio (anticolinérgico) oferece vantagens adicionais
principalmente nas crises graves/muito graves, sendo a dose
PaO2 56-59 mmHg e/ou SaO2 89% associada a edema cau- descrita de 2,5-5mg (20-40gts) quando associada a b2-ago-
sado por ICC descompensada, evidência de cor pulmonale
nista. No caso da apresentação em spray, a dose recomenda-
e/ou hematócrito ≥ 55%.
da é de 4 a 8 jatos. Na crise grave e muito grave, está indica-
Em alguns casos, a suplementação de O2, especialmen- da a administração em doses repetidas do b2-agonista junto
te em altos fluxos pode promover piora do desequilíbrio com ipratrópio.
da relação V/Q, levando à piora da retenção do CO2 (hi-
percapnia), com consequente acidose respiratória, o que, O uso de sulfato de magnésio na emergência como medi-
por sua vez, pode acarretar em depressão neurológica e cação auxiliar no tratamento do broncoespasmo permane-
cardiorrespiratória em pacientes com DPOC. Essas com- ce controverso. Sabe-se que, in vitro, a hipomagnesemia leva
plicações não são observadas em todos os pacientes com à contração de células musculares lisas, e, em ambiente com
DPOC recebendo fluxos adicionais de O2, sendo, no en- hipermagnesemia, ocorre relaxamento, além da diminuição
tanto, mais frequentes em pacientes com DPOC já reten- na liberação de acetilcolina. Há mais de 60 anos se têm rela-
tores crônicos de CO2; nesses casos, sugere-se cautela tos de uso de magnésio como tratamento auxiliar em exacer-
com a oferta de O2 suplementar, que deve ser titulada, bações da asma. Há séries de casos que mostram benefício do
de modo a manter a SaO2 entre 88-92%.
uso após b2-agonistas, até dose de 25 mg/kg.
Em pacientes com policitemia secundária à hipoxemia, a su-
A Diretriz Brasileira de Asma de 2012 sugere, para pacien-
plementação de O2, ao corrigir a hipoxemia, tende a contro-
lar a produção compensatória de eritropoietina. tes adultos, a dose de 2g (4mL), diluída em 50mL de SF a
0,9%, com infusão lenta (superior a 20 minutos). Caso ne-
Apesar de alguns pacientes com hipoxemia importante desen- cessário, pode-se repeti-la em 20 minutos. Como vantagens,
volver “certa dependência psicológica” ao próprio uso do O2 su-
praticamente não há efeitos colaterais relacionados ao seu uso.
plementar, não há nenhuma evidência que o O2 associe-se à de-
pendência física e/ou psicológica. Resposta d. Gabarito oficial b. O uso de corticosteroides na asma é conhecido há mais de
20 anos. Há evidências, desde 1992, de que o uso precoce de
corticosteroides é benéfico. Em uma metanálise, houve bene-
156. De acordo com a Diretriz de Asma (2012), o uso de b2- fícios em termos de resolução mais rápida da obstrução e di-
-agonistas de curta duração (salbutamol, fenolterol ou terbutali-
minuição da recidiva. Esses mesmos benefícios estenderam-
na) deve ser imediato, assim que o paciente chega à emergência.
Pode ser de forma intermitente, a cada 10 a 30 minutos, ou em -se após a alta da emergência. As doses de corticosteroides
nebulização contínua. utilizadas variaram muito ao longo dos anos, inclusive nos
estudos. Não há diferença em termos de eficácia anti-infla-
Podem ser administrados via nebulização ou aerossol do-
matória entre o uso oral e parenteral da prednisona na sala
simetrado. Em adultos, o efeito broncodilatador via es-
de emergência. Recomenda-se que os corticosteroides sejam
paçador ou nebulizador foi, pelo menos, semelhante em
desfechos clínicos. Já em crianças, os espaçadores mostra- administrados por via endovenosa nos casos em que há im-
ram alguma vantagem. Muitas vezes, no entanto, o paciente possibilidade do uso do trato gastrintestinal ou em casos as-
tem dificuldade de utilizar esses dispositivos, principalmente sociados à hipotensão/choque, que levariam à má perfusão
quando da vigência de crise grave/muito grave, fazendo com esplâncnica e à consequente absorção errática. A Tabela abai-
que os nebulizadores sejam mais frequentemente utilizados xo cita as doses usuais de corticosteroides a serem prescritas
em serviços de emergência no Brasil. no manejo de crises de asma.

286
Doses usuais dos corticosteroides mais utilizados na A imunoterapia específica com alérgenos (IT) consiste na
emergência administração de doses progressivamente maiores de alér-
genos específicos em pacientes sensibilizados, não exacer-
Prednisona 40-60 mg, VO, ao dia
bados, buscando a indução do estado de tolerância. A IT
Hidrocortisona 2-3 mg/kg até 4/4 horas (iniciar, em ge- deve ser administrada por especialista treinado no manejo
ral, com 200 mg no pronto-socorro)
de reações anafiláticas graves e deve ser indicada apenas na
Metilprednisolona 40-125 mg até 6/6 horas asma alérgica, demonstrada pela presença de anticorpos
Fonte: Diretriz de Asma, SBPT (2012). IgE para alérgenos do ambiente, principalmente ácaros, po-
lens, fungos e insetos. A IT habitualmente tem sido aplicada
Em relação aos corticosteroides inalatórios, há evidências de por via subcutânea. Pacientes com sensibilização múltipla
que seu uso no departamento de emergência seja benéfico. Uma (vários alérgenos) podem não se beneficiar do tratamento
revisão da Cochrane, de 2002, incluindo 352 pacientes, mostrou imunoterápico. A IT é mais efetiva em crianças e adoles-
que o corticoide inalatório diminuiu o tempo de internação centes do que em adultos, mas pode ser indicada para in-
quando comparado ao placebo. No entanto, o sue uso, quan- divíduos com idade entre cinco e 60 anos. Para pacientes
do associado ao corticoide sistêmico, não mostrou benefício em terapia farmacológica, antes de administrar a injeção,
significativo. Lembre que o corticosteroide sistêmico possui é aconselhável verificar se o VEF1 ou PFE está acima de
potência anti-inflamatória muito superior a do corticosteroi- 70% do previsto. Asmáticos leves ou muito graves devem
de inalatório. Resposta SJT, b. Gabarito oficial d. ser excluídos. A IT não está indicada para os pacientes que
respondem bem à profilaxia ambiental e ao tratamento far-
macológico. Está contraindicada em pacientes com outras
157. Os b-agonistas de curta duração possuem início de ação
doenças imunológicas ou que utilizem drogas betabloquea-
inferior a 5 minutos, garantindo broncodilatação por 4-6 ho-
doras (Evidência A). Questão mal formulada – todas incor-
ras. Entre os seus efeitos colaterais, os mais comuns são:
retas. Gabarito oficial: d.
taquicardia;
potencial para arritmias cardíacas; 158. Para o desenvolvimento da DPOC é necessária a intera-
tremores; ção entre o indivíduo (predisposição individual) e exposição
a um ou mais fatores de risco (geralmente o tabagismo) – ver
ansiedade
abaixo. Portanto, o desequilíbrio entre os fatores individuais
hipocalemia. e a exposição aos fatores de risco é justamente o fator condi-
O brometo de ipratrópio (anticolinérgico de curta duração) cional para o desenvolvimento da DPOC.
não possui início de ação tão rápido quanto os b2-agonistas Fatores individuais (hospedeiro):
de curta duração, geralmente se iniciando por volta de 30 mi- Predisposição genética;
nutos, com duração de ação de 4-6 horas. Pode ser usado no
tratamento das exacerbações graves de asma, associado ao b2- Sexo: estudos prévios em países desenvolvidos indicam
-agonista de curta duração ou em sua substituição, no caso de que a prevalência da DPOC encontra-se praticamente
efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardíaca. Outra igual entre homens e mulheres; por outro lado, outros es-
indicação consiste no uso em pacientes que não suportam os tudos vêm sugerindo que as mulheres são mais suscetíveis
tremores de extremidades causados pelos b2-agonistas. Entre aos malefícios do cigarro, apresentando pior evolução em
os efeitos adversos dos anticolinérgicos estão incluídos secura comparação aos homens, mesmo com valores semelhantes
da mucosa oral, glaucoma e retenção urinária. de função pulmonar;
Não existe qualquer menção sobre os compostos resorcinois e/ Idade;

ou saligelinas como medicações broncodilatadoras de início rá- Fatores socioeconômicos: estudos prévios reforçam que o
pido em qualquer diretriz de Asma. Resorcina ou resorcinol, por risco de desenvolver DPOC é inversamente proporcional
exemplo, é um composto químico entre os diidroxifenóis, tendo ao nível socioeconômico mais;
a fórmula química C6H4(OH)2, sendo utilizado na indústria Fatores genéticos: deficiência de alfa1-antitripsina;
petroquímica. As catecolaminas, no entanto, devido a sua ação
sobre os receptores b2, possuem propriedade broncodilatadora. Infecções respiratórias na infância.
No grupo das metilxantinas de liberação prolongada, in- Fatores de risco

cluem-se a teofilina e a bamifilina, que podem ser acrescen- Tabagismo (principal fator de risco): carga tabagística,
tadas ao tratamento de manutenção nas etapas 3, 4 ou 5 (em sobretudo, quando superior a 20 maços/ano;
adição aos LABAs e aos CIs). Possuem efeito broncodila- Poluição intradomiciliar (fumaça de fogão a lenha e quei-
tador de intensidade inferior aos LABAs e efeito anti-in- ma de biomassa);
flamatório discreto, razão pela qual não devem ser usadas
como monoterapia no tratamento de manutenção. Os efeitos História ocupacional de exposição ao asbesto, quartzo, po-
colaterais mais comuns das metilxantinas são relacionados à eiras, gases (indústrias de borracha, plástico e metalúrgicas).
irritação do trato gastrintestinal (náusea, vômito, dor abdo- Portanto, o desequilíbrio entre os fatores individuais e a ex-
minal). Outros menos frequentes incluem insônia, inquieta- posição aos fatores de risco é o responsável pelo surgimento
ção, taquicardia e tremores. da DPOC.

287
A DPOC representa uma doença obstrutiva, cursando com Diagnóstico diferencial de asma
limitação ao fluxo aéreo, de modo que a resistência nas vias
• Rinossinusite
aéreas está tipicamente aumentada. A bronquite crônica re-
• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico
presenta uma doença inflamatória das vias aéreas em que
ocorre uma excessiva produção de muco na árvore traqueo- • Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração
brônquica, estando tipicamente associada ao tabagismo. As- de corpo estranho)
socia-se à hipertrofia e hiperplasia de glândulas brônquicas, • Disfunção das cordas vocais
com produção excessiva de muco. O enfisema pulmonar, por • DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferio-
sua vez, é uma definição anatomopatológica, caracterizada res (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística). OBS.:
pelo aumento de volume dos espaços aéreos distais ao bron- aspergilose broncopulmonar alérgica é uma causa de bron-
quiectasias.
quíolo terminal, comprometendo, portanto, a capacidade de
• Doenças difusas do parênquima pulmonar
retração elástica dos pulmões.
• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
Existem três principais razões para explicarmos a presença
• Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)
de limitação ao fluxo aéreo em pacientes com DPOC: es-
pessamento das paredes brônquicas decorrente do próprio
processo inflamatório existente nas pequenas vias aéreas;
presença de rolhas de muco/secreção e redução das pro-
priedades elásticas dos pulmões (em virtude da existência Para melhorar o controle da asma, é importante identificar
de áreas de enfisema). e reduzir a exposição a alérgenos e irritantes, bem como
controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou
Com relação da classificação da DPOC, O GOLD (Global Ini- precipitar exacerbações de asma (etapa 1 do tratamento).
tiative for Chronic Obstrutive Lung Disease) sugere a divisão A exposição ambiental inclui alérgenos inalados, exposi-
em estádios, levando em consideração os achados nas provas ções ocupacionais e irritante das vias aéreas, sendo muito
de função respiratória e sintomas: difícil eliminar completamente esses contatos. O controle
ambiental e dos fatores agravantes no manejo da asma são
auxiliares no tratamento medicamentoso, pois os doentes
com asma controlada tornam-se menos sensíveis a esses fa-
Classificação da DPOC, conforme o GOLD tores. Por outro lado, a não valorização das medidas que
Estádio Característica reduzem a exposição e os fatores agravantes resulta em
maior número de sintomas, exacerbações e necessidade
1. DPOC leve VEF1/CVF pós-Bd < 70% / VEF1 de medicação controladora.
pós-Bd ≥ 80% do previsto
A asma mal controlada resulta em maior risco para a mãe
2. DPOC moderado VEF1/ CVF pós-Bd < 70% / VEF1 pós- e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessárias
-Bd entre 50% e 80% do previsto para o controle da doença. Há relatos de baixo risco de mal-
formações congênitas com o uso de altas doses de corticoides
3. DPOC grave VEF1/ CVF pós-Bd < 70% / VEF1 pós- inalatórios, mas não com doses baixas ou médias. Entretanto,
-Bd entre 30% e 50% do previsto
não é possível separar esse risco daquele associado aos efeitos
4. DPOC muito grave VEF1/ CVF pós-Bd < 70% / VEF1 da doença mal controlada, com episódios mais frequentes de
pós-Bd < 30% do previsto, ou VEF1 exacerbações.
pós-Bd < 50% associado à insu- O manejo da asma na gestante difere muito pouco daque-
ficiência respiratória crônica (hi-
le preconizado para não grávidas, inclusive na necessidade
poxemia e/ou hipercapnia)
de avaliações espirométricas regulares, planos de educação
e automanejo das exacerbações. A budesonida é o corticoide
inalatório de preferência para a gestação por apresentar mais
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), ou seja, no dados referentes a sua segurança e eficácia.
mínimo 15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com fluxo A tabela a seguir mostra os medicamentos usados no trata-
necessário para manter a Sat HbO2 entre 90-92% é a única mento da asma com seu respectivo risco de teratogênese de
medida que muda a morbidade e mortalidade dos pacientes acordo com a classificação da Food and Drugs Administration.
com DPOC, estando indicada nas seguintes situações:
PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88% ou
PaO2 56-59 mmHg e/ou SaO2 89% associada a edema Categoria Interpretação Drogas
causado por ICC descompensada, evidência de cor pul- A Estudos controlados
monale e/ou hematócrito ≥ 55%. mostram risco ausente
Resposta e. B Nenhuma evidência de Terbutalina, brometo

risco em humanos, mas de ipratrópio, budeso-
trabalhos mostran- nida e montelucaste
159. Diversas condições podem simular asma. Observe a tado risco em animais
de experimentação
bela abaixo:

288
Categoria Interpretação Drogas 0,001% e 0,01%. Em vista do seu curso quase sempre benig-
no, estima-se que uma série de diagnósticos seja perdida,
C Risco não pode ser Epinefrina, salbutamol,
porquanto muitos pacientes não procuram auxílio médico.
excluído. O benefí- salmeterol, formoterol,
cio materno deve ser teofilina, dipropiona- Além disso, a detecção de uma causa não espontânea para o
pesado com o possí- to de beclometasona, pneumomediastino, como cirurgias, traumas ou uso de ven-
vel risco para o feto ciclesonida, dipropio- tilação mecânica, também diminui a sua prevalência.
nato de fluticasona e Entre os fatores descritos como desencadeantes da doença,
mometasona
encontram-se exercícios físicos, trabalho de parto, cetoaci-
D Evidência de ris- dose diabética, inalação de drogas, tosse e vômitos. O mar-
co para o feto co inicial da fisiopatologia da síndrome de Hamman é a
X Contraindica- ruptura alveolar, que resulta de uma alta pressão intra-
ção na gravidez -alveolar, de uma baixa pressão perivascular, ou de ambas.
Sem classificação Prednisona Após o evento inicial, o ar penetra livremente no mediastino
durante o ciclo respiratório, buscando equilibrar os gradien-
Fonte: Diretriz de Asma, SBPT (2012).
tes pressóricos. Esse mecanismo é conhecido como efeito ou
fenômeno de Macklin, que descreveu detalhadamente esse
No manejo da asma, existem dois tipos de tratamento: o de crise
cenário em 1939.
e o de manutenção. O primeiro consiste no uso de β2-agonista
de curta duração conforme necessário para alívio dos sintomas, A maioria dos pacientes com síndrome de Hamman mostra-
o que pode eventualmente ser combinado com o ipratrópio, com -se sintomática em algum momento, sendo os sintomas mais
a administração via aerossol dosimetrado (spray) ou nebulização. frequentes a dispneia, a dor torácica e a tosse. Em dois terços
Mas o mais importante no manejo de pacientes com asma é jus- dos casos, pode haver progressão e acometimento da região
tamente o tratamento de manutenção, que consiste no uso de me- cervical e, menos frequentemente, dos tecidos faciais, geran-
dicações anti-inflamatórias de uso diário, justamente com o obje- do enfisema subcutâneo.
tivo de reduzir a níveis mínimos a HRB (hiperreatividade das vias Algumas patologias vêm sendo associadas à síndrome de
aéreas inferiores), de modo a prevenir a ocorrência de sintomas. Hamman, como doenças intersticiais pulmonares, enfi-
Para os pacientes que irão iniciar o tratamento da asma (ou seja, sema pulmonar, asma, bronquiectasias, malignidades in-
virgens de tratamento), deve-se iniciar pela Etapa 2 ou, se o pa- tratorácicas e lesões císticas ou escavadas, assim como em
ciente estiver muito sintomático, iniciar pela Etapa 3. Em crian- pacientes após transplante pulmonar.
ças menores de cinco anos de idade, não é recomendado o uso A radiografia do tórax costuma ser o primeiro exame realizado na
de β2-agonista de ação prolongada, porque os efeitos colaterais triagem de pacientes com suspeita de pneumomediastino, seja ele
ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária. espontâneo ou não. Para o pneumomediastino espontâneo, a sen-
Na Etapa 2, os corticoides inalatórios em doses baixas são a sibilidade do método mostra-se satisfatória, de aproximadamente
primeira escolha. Medicações alternativas incluem antileu- 90%, embora dependa sabidamente da extensão da afecção.
cotrienos para pacientes que não conseguem utilizar a via O tratamento da síndrome de Hamman ainda é controver-
inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos intolerá- so. A maioria dos estudos é limitada e sugere tratamento
veis com o uso de corticoide inalatório. conservador, com repouso e analgesia, se necessário, apon-
A partir da Etapa 3, como o paciente permanece não contro- tando para a benignidade dessa condição. No entanto, não
lado, será necessário associar ao corticosteroides inalatórios, existem consensos sobre o manejo desses pacientes. Alguns
outros medicamentos no tratamento de manutenção, como centros têm recomendado restringir o uso de exames in-
b2-agonistas de longa duração, antileucotrienos, metilxantinas vasivos e de antimicrobianos, assim como evitar a restri-
de liberação prolongada, ou mesmo corticosteroide sistêmicos ção dietética, pois tais fatores aumentam o tempo médio de
(prednisona, por exemplo, na menor dose possível). internação. Além disso, a falta de familiaridade com essa
Os corticoides sistêmicos são essenciais no tratamento da EXA- entidade pode levar a estudos diagnósticos desnecessários e
CERBAÇÃO da asma e devem ser usados precocemente. Os a tratamentos indevidos.
mesmos reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, redu- As possíveis complicações variam de acordo com a etiologia
zem recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma ou o fator desencadeante. Em alguns casos, o atraso no diag-
fatal. Não existem evidências suficientes que suportem a utili- nóstico e a não detecção de uma causa primária para o pneu-
zação dos corticoides inalatórios em substituição aos orais ou momediastino podem levar, por exemplo, a ruptura esofági-
parenterais no tratamento das exacerbações, tanto em adultos ca, mediastinite ou pneumotórax hipertensivo. A ocorrência
quanto em crianças. O uso de corticoides por via oral ou intra- de recidivas é rara, não sendo obrigatória a realização de se-
venosa tem efeito clínico equivalente. Resposta a. guimento a longo prazo. Resposta c.
160. O pneumomediastino espontâneo ou síndrome de 161. Trata-se de um paciente tabagista importante, evoluindo
Hamman é definido pela presença de ar livre no medias- com dispneia aos esforços, hiperinsuflação, hipertensão pul-
tino, não sendo resultado de trauma, cirurgias ou outros monar e acidose respiratória associada à hipoxemia (insufici-
procedimentos. Constitui-se em uma entidade infrequente ência respiratória crônica), compatível, portanto, com o diag-
na prática médica, tendo uma prevalência estimada entre nóstico de DPOC – estádio IV (muito grave).

289
Os corticosteroides orais não são indicados no tratamento de A utilização apenas de formoterol (b2-agonista de longa du-
manutenção da DPOC, apenas durante as exacerbações, e, em ração) no tratamento de manutenção do paciente acima não é
geral, por até 14 dias. Os corticosteroides inalatórios, em geral, recomendada, uma vez que essa medicação não possui proprie-
devem ser acrescentados aos broncodilatadores, em pacientes dades anti-inflamatórias. Além disso, diversos estudos recentes
com VEF1 pós-broncodilatador < 60% do previsto e evoluindo avaliando a monoterapia com LABA mostraram maior incidên-
com exacerbações repetidas. Os b2-agonistas de longa duração cia de eventos cardíacos em pacientes asmáticos. Resposta a.
em combinação com tiotrópio devem ser realmente prescritos
para esse paciente, com o objetivo de reduzir os a dispneia e
melhorar a qualidade de vida. Entretanto, a questão solicita a 163. O paciente é portador de DPOC estádio II (VEF1/CVF <
medida que mais se associaria com aumento da sobrevida, o 70%) e VEF1 entre 50-80% do previsto. A escala modificada do
que, seria, no caso, a suplementação de O2. MRC (mMRC) é utilizada para avaliação do grau de dispneia
relatada por esses pacientes, ajudando a estimar a incapacida-
Existem evidências científicas irrefutáveis dos benefícios te-
de imposta pela DPOC. Revise abaixo a escala do mMRC:
rapêuticos da oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
em pacientes com hipoxemia crônica decorrente da DPOC, 0 - Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso (praticar
que deve ser indicada nas seguintes situações: esportes, correr, subir escadas correndo);
PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88% ou 1 - Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou
subo escadas ou ladeira;
PaO2 56-59 mmHg e/ou SaO2 89% associada a edema cau-
sado por ICC descompensada, evidência de cor pulmonale 2 - Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo,
e/ou hematócrito ≥ 55%. ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade;
Resposta c. 3 - Preciso parar algumas vezes devido à falta de ar quan-
do ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de ca-
minhada no plano;
162. A asma representa doença inflamatória crônica, caracte-
4 - Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso
rizada por hiperreatividade das vias aéreas inferiores (HRB)
de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.
e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontanea-
mente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por Como o paciente possui mMRC = 1, ele deveria ter falado ao
episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito médico que apresenta dispneia quando apresso o passo, ou
e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. sobe escadas ou ladeira. Resposta c.
A presença de episódios recorrentes de dispneia, tosse e sibilân-
cia torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados 164. O paciente tem diagnóstico de asma, como afirmado na
à asma. Não é necessária a ocorrência de todos esses sintomas; questão. A espirometria revela distúrbio ventilatório obstru-
por exemplo, a forma tosse variante de asma cursa apenas com tivo leve. A paciente há 3 anos voltou a ter sintomas diários
tosse. Os sintomas são tipicamente mais intensos à noite e nas pri- de tosse seca, dispneia aos esforços mais intensos e sibilância
meiras horas da manhã, comumente precipitados por mudanças noturna, sugerindo que asma, no momento, não está controla-
climáticas, exercício, exposição a alérgenos, contato com poluen- da. Ao mesmo tempo, está em uso de atenolol há 4 anos numa
tes ambientais e cigarro, etc. Os sintomas costumam melhorar dose considerável (100 mg/dia). O atenolol é um medicamen-
espontaneamente ou com o uso de broncodilatadores e/ou anti- to betabloqueador seletivo, ou seja, age nos receptores b1. En-
-inflamatórios hormonais (corticosteroides tópicos ou sistêmi-
tretanto, nenhum medicamento é 100% seletivo, de modo que
cos). Durante o período intercrise, o paciente pode apresentar-se
o atenolol, ainda mais na dose em uso, deve, em algum mo-
assintomático ou oligossintomático, embora nas formas graves da
mento, também estar agindo nos receptores b2, contribuindo
doença os sintomas possam ser contínuos. É comum a presen-
para obstrução das vias aéreas da paciente acima.
ça de outras manifestações de atopia, sobretudo rinite alérgica, e,
geralmente, observa-se história familiar de asma ou de outra do- Como a asma é uma doença inflamatória das vias aéreas in-
ença atópica. No exame físico, é comum a presença de roncos e/ feriores, e a paciente encontra-se coma asma não controlada,
ou sibilos; no período intercrises pode ser absolutamente normal. será necessário uso de medicação de alívio (b2-agonista de
curta duração) e de tratamento de manutenção. Para esta cas-
É importante lembrarmos que a espirometria forçada na asma
so, poderíamos iniciar apenas corticosteroide inalatório - CI
pode ser normal ou demonstrar distúrbio ventilatório obstrutivo.
(Etapa II) ou CI + LABA (Etapa III). Também seria prudente
Geralmente se observa resposta significativa após uso de broncodila-
a substituição do medicamento anti-hipertensivo, pelas con-
tador, resultando, eventualmente, em resolução completa do distúr-
siderações acima já descritas. Resposta d.
bio obstrutivo (ou seja, normalização da espirometria). Caso não se
observe resposta após o uso de broncodilatador, considerar ou pre-
sença de remodelamento brônquico ou exacerbação da asma. 165. A diretriz GOLD (2013) sugere tratamento regular com cor-
Como se trata de doença inflamatória, é necessário, para con- ticosteroides inalatórios (CI) em pacientes com VEF1 pós-bronco-
trole dos sintomas, a instituição de tratamento anti-inflama- dilatador < 60% do previsto e exacerbações repetidas (Evidência
tório, cuja primeira escolha é a administração de corticoste- A), diferentemente do II Consenso Brasileiro de DPOC (2004),
roides inalatórios (CI). Caso o paciente já esteja em uso de CI que ainda sugere o uso do CI para pacientes com VEF1 pós-bron-
e permaneça não controlado, a estratégia mais recomendada codilatador < 50% do previsto. Não há evidências mostrando que
consiste em se associar CI em uso com b2-agonsita de longa os CI modifiquem o declínio a longo prazo do VEF1 ou reduzam
duração - LABA (primeira escolha). a mortalidade em pacientes com DPOC (Evidência A).

290
A cessação do tabagismo é a única medida que contribui dire- citado na questão. Não existe nenhuma evidência para o uso
tamente para a redução do declínio anual do VEF1, alterando, dos corticosteroides sistêmicos em pacientes estáveis, uma
assim, a evolução natural da DPOC. Todas as medidas farma- vez que seu uso não mostrou nenhum benefício, além de se
cológicas devem ser estimuladas para a cessação do tabagismo, associar a inúmeros efeitos colaterais (HAS, DM, ganho de
de modo que os serviços que tratem pacientes com DPOC de- peso, osteoporose, dislipidemia, catarata, etc).
vem oferecer e manter um ambulatório antitabagismo. A suplementação de O2 nesses pacientes deve ser realiza-
A oxigenoterapia domiciliar prolongada, ou seja, no mínimo da, de modo suficiente para manter SaO2 entre 90 e 92% e
15 horas de oxigênio sob o cateter nasal com fluxo necessário PaO2 entre 60 e 65 mmHg, com atenção para que não ocor-
para manter a Sat HbO2 entre 90-92% promove aumento da ra retenção de CO2 ou acidose. A via de administração pode
sobrevida em pacientes com DPOC com hipoxemia compro- ser cateter nasal ou máscara de nebulização ou máscara de
vada, quando indicada. Venturi. Em alguns casos, a suplementação de O2, especial-
Estudos prévios demonstraram que a administração de corti- mente em altos fluxos, pode promover piora do desequilí-
costeroides sistêmicos durante episódios de exacerbação agu- brio da relação V/Q, levando à piora da retenção do CO2
da de DPOC associaram-se a uma recuperação mais rápida (hipercapnia), com consequente acidose respiratória, o que,
não só da função pulmonar como das trocas gasosas, reduzin- por sua vez, pode acarretar em depressão neurológica e car-
do o risco de recaída após alta hospitalar e reduzindo o tem- diorrespiratória em pacientes com DPOC. Essas complica-
po hospitalar. Não existe nenhuma evidência para o uso dos ções não são observadas em todos os pacientes com DPOC
corticosteroides sistêmicos em pacientes estáveis, uma vez que recebendo fluxos adicionais de O2, sendo, no entanto, mais
seu uso não mostrou nenhum benefício, além de se associar a frequentes em pacientes com DPOC já retentores crônicos
inúmeros efeitos colaterais (HAS, DM, ganho de peso, osteo- de CO2; nesses casos, sugere-se cautela com a oferta de O2
porose, dislipidemia, catarata, etc). suplementar, que deve ser titulada, de modo a manter a
SaO2 entre 88-92%.
As metilxantinas são broncodilatadores orais de baixa potên-
cia. Podem ser acrescentados ao tratamento broncodilatador De acordo com diversas evidências prévias, o quadro clínico de
inalatório em pacientes que permanecem sintomáticos. Não exacerbação de DPOC complicada com desenvolvimento de
interfere que a taxa de exacerbação e nem reduz o número de acidose respiratória constitui indicação clássica do uso de venti-
internações hospitalares. Evidências atuais também não favo- lação não invasiva (VNI), na ausência de contraindicações. Me-
recem a administração de aminofilina em pacientes admitidos tanálise da Cochrane (2004) avaliou o papel da VNI no manejo
em PS com exacerbação aguda de DPOC. Revisão sistemática de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de
da Cochrane mostrou que as metilxantinas não se associaram DPOC (PaCO2 ≥ 45 mmHg) versus tratamento médico conven-
com efeitos benéficos na função pulmonar, com os benefícios cional. Foram incluídos 14 estudos (total: 758 pacientes), com os
clínicos sendo tardios, modestos e inconsistentes, além de principais resultados sintetizados a seguir:
acarretarem diversos efeitos colaterais (náuseas, vômitos, ar- Redução de mortalidade (RR: 0,52 – IC: 0,35 – 0,76) –
ritmias), devendo, portanto, serem evitadas. Resposta b. NNT: 10;
Redução de IOT (RR 0,41 – IC: 0,33 – 0,53) - NNT: 4;
166. O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a Rápida melhora na primeira hora no pH, PaCO2, Fr;
abertura e a exteriorização da luz traqueal. Trata-se de um dos
Redução do número de dias de internação hospitalar
procedimentos cirúrgicos mais realizados em unidades de te-
(DM: -3,24 dias, IC: -4,42 a -2,06).
rapia intensiva (UTI). Apesar de ser amplamente utilizada, não
há consenso sobre o tempo ideal para a sua realização. Apesar de possui melhor benefício em pacientes com exacer-
bação aguda de DPOC evoluindo com retenção de CO2 (o
Nos anos 80, era considerada precoce a realização de traque-
que exige a coleta de gasometria arterial), a sua indicação não
ostomia em 21 dias; hoje, o tempo médio do procedimento
está condicionada obrigatoriamente à coleta desse exame.
varia de 2-14 dias após a intubação orotraqueal. Geralmente,
Diante de qualquer paciente com insuficiência respiratória,
a traqueostomia precoce e a tardia são definidas como aquelas
a VNI pode ser empregada, na ausência de contraindicações.
que são realizadas em 6-8 e em 13-15 dias de intubação, res-
pectivamente. Algumas sociedades americanas sugerem que Em qualquer paciente com insuficiência respiratória, secun-
a traqueostomia deva ser sempre considerada para pacientes dária ou não à exacerbação aguda de DPOC, a radiografia de
que necessitarão de ventilação mecânica prolongada, ou seja, tórax deve ser solicitada, para investigação ou confirmação
por mais de 14 dias. Resposta d. diagnóstica, além de permitir melhor avaliação da gravida-
de. Entretanto, o tratamento geral (monitorização cardíaca,
suplementação de O2 em pacientes hipoxêmicos, coleta de
167. No manejo de uma exacerbação aguda de DPOC, é exames laboratoriais) deve ser iniciado o quanto antes, antes
fundamental o uso de broncodilatadores inalatórios, com o mesmo da radiografia de tórax. Resposta a.
objetivo de se reduzir a resistência de vias aéreas. Os corti-
costeroides sistêmicos também devem ser utilizados, uma
vez que promovem recuperação mais rápida não só da fun- 168. O esquema de tratamento de manutenção sugerido pela
ção pulmonar como das trocas gasosas, reduzindo o risco de Diretriz de Asma (2012) deve ser direcionado de modo a fa-
recaída após alta hospitalar e reduzindo o tempo hospitalar. zer com que o paciente evolua com asma controlada. Encon-
Essa melhora leva dias, não ocorrendo, de imediato, como tra-se dividido em etapas, como mostrado abaixo:

291
por demanda
Opções de medica- Selecione uma das Selecione uma das Selecione uma das op- Adicionar um ou mais
mentos controlado- opções abaixo opções abaixo ções abaixo em relação à etapa 4
res para as etapas
2 a 5a Dose baixa de CI Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose
CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possível
Antileucotrienos Dose média ou Dose moderada ou alta de CI Tratamento
alta de CI + LABA + antileucotrienos com anti-IgE
Dose baixa de CI Dose moderada ou alta
+ teofiliana de li- de CI + LABA + teofili-
beração lenta na de liberação lenta
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; e LABA: long-acting agonist (B2 – agonista de ação prolongada). Os apên-
dices I e II discriminam a eqipotência de medicamentos e de medicações controladoras; os medicamentos de resgate são
comentados na Parte 5. As opções preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 estão evidenciadas em negrito e itálico. Fonte: Diretriz
de Asma, SBPT (2012).
Assim, como a paciente vem em uso de budesonida 400 mcg na literatura e sua incidência vem aumentando progressiva-
de 12/12 h (dose correta), podemos concluir que ela se en- mente, não só pelo fato do homem estar compartilhando o
contra na Etapa 2 (apenas uso de corticosteroide inalatório mesmo habitat, mas também pela melhora nos métodos de
- CI). Como a paciente permanece não controlada, além de diagnóstico e identificação destes microrganismos.
orientar sobre a importância da aderência, estaria recomen-
O cenário mundial das doenças por MNT se modificou nos
dado que se passasse para a Etapa imediatamente acima, cujo
últimos anos com um aumento significativo que pode ser
esquema mais utilizado, é justamente a combinação de LABA
atribuído a diversos fatores como aumento da exposição do
(formoterol ou salmeterol) + CI. Resposta b.
homem ao meio ambiente e aumento da sensibilidade dos
métodos diagnósticos entre outros.
169. Em pacientes com mais de 40 anos, relatando história O diagnóstico de doença por MNT exige muita cautela, pois
de tabagismo prévio importante associada à dispneia/intole- o isolamento a partir de espécimes clínicos não estéreis pode
rância aos esforços, a hipótese diagnóstica de DPOC deve ser significar colonização transitória ou contaminação. Por isso, a
fortemente considerada. O achado nesses pacientes de tosse correlação clínico-laboratorial é de fundamental importância
crônica produtiva, por sua vez, fala a favor do diagnóstico de para o estabelecimento do diagnóstico de doença por MNT e
bronquite crônica. Trata-se de diagnóstico clínico, requerendo para determinação da estratégia terapêutica.
a presença de tosse e expectoração, na maioria dos dias, por
pelo menos três meses consecutivos e durante dois anos ou A doença pulmonar por MNT geralmente ocorre em pa-
mais consecutivos. cientes com doença pulmonar pré-existente como pneumo-
conioses, doença pulmonar obstrutiva crônica, tuberculose
Com relação à fisiopatologia, a bronquite crônica corresponde
prévia, bronquiectasias e doença do refluxo gastroesofágico.
a uma doença inflamatória das vias aéreas (grandes e peque-
A avaliação clínica é frequentemente complicada devido à
nas) em que ocorre uma excessiva produção de muco na ár-
similaridade da sintomatologia com as doenças pulmonares
vore traqueobrônquica. Associa-se à hipertrofia e hiperplasia
de glândulas brônquicas, com produção excessiva de muco. A pré-existentes e a sintomatologia clínica se assemelha à evo-
camada glandular (CG) está espessada em relação à espessura lução crônica da tuberculose. Os pacientes geralmente apre-
total (ET) da parede brônquica, havendo aumento da relação sentam tosse crônica com expectoração e menos frequente-
CG/ET, que normalmente é inferior a 0,4 (índice de Reid). Na mente febre, hemoptise e perda de peso.
bronquite crônica, seu valor pode ser superior a 0,6. Vários estudos foram publicados estabelecendo critérios para
Não há qualquer razão para suspeitar de infecção fúngica pul- o diagnóstico das doenças causadas pelas MNT, pois essas
monar no paciente acima. Baqueteamento digital não é achado espécies podem colonizar transitoriamente o homem. Todos
comum em pacientes com DPOC. Pacientes com DPOC cur- esses critérios enfatizam a importância do isolamento repe-
sam, na verdade, com redução dos fluxos aéreos, o que pode tido do mesmo agente a partir de espécimes biológicos não
resultar em hiperinsuflação pulmonar em alguns pacientes (ou estéreis ou obtenção de um cultivo puro de biópsias e/ou
seja, aumento do volume pulmonar). Resposta a. outros fluidos de sítios supostamente estéreis, em pacientes
com sinais clínicos, radiológicos e/ou histopatológicos com-
patíveis com um quadro de infecção.
170. As micobactérias não tuberculosas (MNT) encontram-
-se dispersas na natureza incluindo a água natural e potável A American Thoracic Society (ATS) em associação com a
e, ao contrário das espécies do complexo Mycobacterium tu- Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou, em
berculosis, apresentam patogenicidade variável. A capacidade 2007, um documento com a definição dos critérios diagnós-
das MNT em produzir doença está claramente documentada ticos para as MNT, como mostrado abaixo:

292
Critérios clínicos e radiológicos: Assim, para o paciente da questão, seria interessante que real-
mente fosse identificada a micobactéria, seja por cultura ou PCR,
1. Sintomas respiratórios associados a opacidades nodulares
o que permitiria fazer o teste de sensibilidade antimicrobiana e,
ou cavidades na radiografia e/ou bronquiectasias e múltiplos
pequenos nódulos na tomografia computadorizada de tórax. ao mesmo tempo, melhor definir a estratégia terapêutica. De-
e vido às alterações radiográficas, será necessária a realização de
2. Exclusão de outros diagnósticos, es- TCAR de tórax para melhor definição das mesmas. Resposta c.
pecialmente a tuberculose.
Critérios microbiológicos:
171. Trata-se de um paciente tabagista importante prévio,
1. Cultura positiva em duas amostras diferentes de escarro. evoluindo com dispneia aos esforços, hiperinsuflação e aci-
ou dose respiratória associada à hipoxemia (insuficiência respi-
2. Uma cultura positiva por escova-
ratória crônica), compatível, de fato, com o diagnóstico de
do ou lavado bronco-alveolar.
ou DPOC – estádio IV (muito grave).
3. Biópsia pulmonar: processo crônico granulomato- Os corticosteroides orais não são indicados no tratamento de
so e/ou BAAR no tecido associado à cultura positi- manutenção da DPOC, apenas durante as exacerbações, e,
va em tecido, escarro ou lavado broncoalveolar.
em geral, por até 14 dias. Os corticosteroides inalatórios, em
geral, devem ser acrescentados aos broncodilatadores, em
pacientes com VEF1 pós-broncodilatador < 60% do previsto
Para o tratamento das MNT, não existe esquema terapêutico de
e evoluindo com exacerbações repetidas. Os b2-agonistas de
consenso e as orientações baseiam-se em estudos retrospectivos.
longa duração devem ser realmente prescritos para esse pa-
Na doença pelo Complexo M. avium, os aminoglicosíde- ciente, com o objetivo de reduzir a dispneia e melhorar a qua-
os podem ser utilizados na resistência à claritromicina e, lidade de vida. Entretanto, a questão solicita a medida que
apesar da ausência de estudos clínicos, a associação ami- mais se associaria com aumento da sobrevida, o que, seria,
cacina e quinolona pode ser indicada nas formas dissemi- no caso, a suplementação de O2.
nadas ou na forma pulmonar cavitária. Nas formas cavitá- Existem evidências científicas irrefutáveis dos benefícios te-
rias de doença por M. kansasii, a estreptomicina deve ser rapêuticos da oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
considerada. em pacientes com hipoxemia crônica decorrente da DPOC,
A tabela abaixo mostra diversas recomendações de esquema, que deve ser indicada nas seguintes situações: presença de
de acordo com a micobactéria identificada, conforme as úl- PaO2 < 55 mmHg, ou entre 56-59 mmHg na presença de si-
timas diretrizes: nais sugestivos de cor pulmonale, insuficiência cardíaca con-
gestiva ou eritrocitose (hematócrito > 55%).
Lembramos que os valores acima só devem ser considerados
Espécies Tratamento sugerido Observações quando:
M kansasii R + H + E por 18 meses Formas cavitárias: obtidos em laboratório confiável;
e/ou 12 meses de cul- Associar S por determinações com o paciente estável clinicamente e com
tura negativa 6 a 12 meses.
abordagem terapêutica otimizada;
Resistência à R: CI
M avium CI + R + E por 18 meses e/ou Formas cavitárias:
com prescrição médica detalhada da necessidade do O2;
M intra- 12 meses de cultura negativa Associar S por com reavaliação dos pacientes após três meses para veri-
cellulare 6 a 12 meses. ficação da real necessidade.
M chimarae Resistência à CI:
R + H + E (18 Resposta c.
meses) + S ou
Am (6 meses)
172. Se a asma encontra-se parcialmente controlada é necessário
M abcessus CI + Am (6 a 12 meses) + Considerar ci- que se intensifique o tratamento anti-inflamatório. A opção A não
M mas- Imipenem ou Cefoxe- rurgia sempre
siliense tina (2 a 3 meses) que possível.
é correta, porque os corticosteroides inalatórios são mais poten-
M boletti Cursos intermiten- tes que os antileucotrienos. A opção C refere-se à adição de trata-
tes de tratamento mento broncodilatador com medicação de alívio (b2 de curta-du-
podem ser utiliza- ração), o que não ajudaria no controle da asma desse paciente. A
dos já que atual- opção B é viável, mas, como o paciente encontra-se em baixa dose
mente a doença de corticoide inalatório (CI), é mais lógico proceder-se ao aumento
pulmonar é consi- da dose do CI e, no caso de permanência de controle inadequado,
derada incurável.
associar b2-longa duração. De fato, a recomendação de aumento
M for- CI + Le por 18 meses + da dose de CI (escalonamento) em monoterapia é apresentada em
tuitum Am (3 a 6 meses) e/ou 12 algumas diretrizes internacionais. Dobrar a dose de CI melhora a
meses de cultura negativa
função pulmonar e reduz os sintomas noturnos em pacientes não
M chelonae CI + Am (6 a 12 meses) Considerar ci- controlados por dose baixa, mas não influencia sintomas diurnos,
+ Imipenem ou Cefo- rurgia sempre abandono de tratamento, efeitos adversos orofaríngeos e função
xetina (2 a 3 meses) que possível.
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Resposta d.

293
173. Observe a tabela adaptada referente à classificação da gravidade da asma segundo Guidelines for the diagnosis and ma-
nagement of asthma (GINA):
Classificação da gravidade de asma

Componente da gravidade Persistente
Intermitente
Leve Moderada Grave
Necessidade de ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana, Diariamente Várias vezes ao dia
agonista b2 mas não > 1x dia
Interferência com Nenhuma Limitação leve Alguma limitação Limitação extrema
atividades normais
Normal entre
Função pulmonar exacerbações ≥ 80% ≥ 80% do predito ou 60-70% do predito ou < 60% do predito ou
Risco (> 5 anos de idade) do predito ou me- melhor marca pessoal melhor marca pessoal melhor marca pessoal
lhor marca pessoal
Exacerbações necessi-
tando corticoide oral 0-1/ano ≥ 2/ano
(> 5 anos de idade)
Exacerbações ≥ 2 em 6 meses requerendo corticosteroide oral ou ≥4 episódios de si-
necessitando oral 0-1/ano bilância/1 ano durando > 1 dia e fator de risco para asma persistente
(< 5 anos de idade)
Observe também que o paciente acima, apesar de estar evoluindo com crises esparsas de asma, em ambas foi necessária a utili-
zação de curso de corticosteroide oral, fazendo, desse modo, que a sua criança seja considerada como persistente, requerendo,
portanto, a prescrição de corticosteroide inalatório. Resposta d.
174. Em relação à orientação do tratamento, o GOLD na última atualização (2011) mudou radicalmente o seu conceito,
baseando o tratamento em riscos (espirometria e história de exacerbações) e sintomas (dispneia e qualidade vida). Neste
aspecto o GOLD confirmou o que muitos médicos já estavam fazendo, tratando os seus pacientes mais pelos sintomas
do que, especificamente, pela espirometria.
Três fatores devem ser levados em consideração para a orientação do tratamento da DPOC: função pulmonar caracterizada pelo
VEF1 pós-broncodilatador, história de exacerbações no ano anterior e sintomas, avaliados pelo grau de dispneia, medido pelo MRC mo-
dificado ou qualidade de vida, medida pelo questionário CAT (COPD Assessment Treatment). Em outras palavras, o grau de alterações
radiológicas não é levado em consideração no momento de se caracterizar e estadiar determinado paciente com DPOC. Resposta c.
175. Dispneia, tosse e sibilância torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados à asma. Não é necessária a ocor-
rência de todos esses sintomas; por exemplo, a forma tosse variante de asma cursa apenas com tosse. Sintomas tipicamente
mais intensos à noite e nas primeiras horas da manhã, comumente precipitados por mudanças climáticas, exercício, exposição
a alérgenos, contato com poluentes ambientais e cigarro, etc. Em vista disso, pode ocorrer variação na intensidade dos sinto-
mas em virtude de fatores sazonais.
Os sintomas na asma costumam melhorar espontaneamente ou com o uso de broncodilatadores e/ou anti-inflamatórios hor-
monais (corticosteroides tópicos ou sistêmicos). Durante o período intercrise, o paciente pode apresentar-se assintomático ou
oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam ser contínuos. É comum a presença de outras ma-
nifestações de atopia, sobretudo rinite alérgica, e, geralmente, observa-se história familiar de asma ou de outra doença atópica.
Exame físico: presença de roncos e/ou sibilos; no período intercrises pode ser absolutamente normal.
A espirometria forçada pode ser normal ou demonstrar distúrbio ventilatório obstrutivo. Geralmente se observa resposta signifi-
cativa após uso de broncodilatador, resultando, eventualmente, em resolução completa do distúrbio obstrutivo (ou seja, normali-
zação da espirometria). Como a espirometria na DPOC tipicamente não se associa a resposta significante a broncodilatador, em
diversas situações, a espirometria pode ser útil em diferenciar essas duas patologias. Resposta b.
176. Estamos diante de um pneumotórax iatrogênico no hemitórax esquerdo, após passagem de acesso central. A maior
preocupação com a canulação da veia subclávia é justamente o risco de pneumotórax, que geralmente é baixo, porém não des-
prezível, segundo estudos prévios, oscilando entre 1,5-3,1%; entretanto, o mesmo risco mostra-se inferior a 0,1-0,2% quando
se utiliza a canulação pela veia jugular interna. Não existe contraindicação formal do uso do acesso em veia subclávia em pa-
cientes enfisematosos, porém, como os pacientes com enfisema são comumente hiperinsuflados, o risco de pneumotórax após
utilização da veia subclávia pode aumentar consideravelmente nessa situação, sobretudo se o paciente estiver sendo ventilado
mecanicamente. Resposta c.

294
177. Nessa situação (ocorrência de pneumotórax iatrogênico), a drenagem torácica com dreno tubular é sempre o tratamento
inicial de escolha, exceto em pacientes estáveis com pneumotórax muito pequeno (laminares, ou < 1 cm). A justificativa para
esta conduta está no fato de que pacientes com doença pulmonar (justamente o caso acima) apresentam menor complacência
pulmonar, e de que muitas vezes um pneumotórax que aparenta ser pequeno já é suficiente para gerar graves consequências
clínicas. Resposta a.
178. De acordo com a última Diretriz Brasileira de Asma (2012), os seguintes fatores devem ser levados em consideração:
Parcialmente controlado (Pelo

Parâmetro Controlado Não controlado
menos 1 em qualquer semana)
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais/semana 3 ou mais parâmetros
Presentes em qual-
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
quer semana
Necessidade de medi-
Nenhuma Presente em qualquer momento
camentos de resgate
Normal ou próxi- < 80% predito ou do melhor
PFE ou VEF1
mo do normal individual, se conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana
Adaptado da revisão do GINA 2006
(*) A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamen-
to de manutenção para assegurar que o mesmo é adequado.
Resposta a.
179. A opção D está errada pela inclusão das metilxantinas, mais especificamente, da aminofilina, a única representante dessa
classe a possuir apresentação endovenosa. Conforme a última Diretriz de asma (2012), a aminofilina não tem indicação como
tratamento inicial de pacientes com crise de asma. Em pacientes muito graves ou em crises refratárias ao tratamento con-
vencional, poderá ser considerada como tratamento adjuvante. Deve-se dar atenção para sua estreita faixa terapêutica, para
a alta frequência de interações medicamentosas e para os efeitos adversos cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais.
Resposta d.
180. A limitação ao fluxo aéreo observada na DPOC é causada por uma combinação de acometimento das pequenas vias aéreas em
associação com destruição parenquimatosa (enfisema).
O diagnóstico de DPOC é confirmado pela espirometria, ao identificar a presença de relação VEF1/CVF < 0,7 pós-broncodilatador. Os
corticosteroides sistêmicos não são indicados no tratamento de manutenção da DPOC, apenas durante as exacerbações (em geral, por
até 14 dias), tendo como benefícios a recuperação mais rápida da função pulmonar e das trocas gasosas.
Em pacientes com DPOC, os corticosteroides inalatórios (CI), em geral, devem ser acrescentados aos broncodilatadores, em pacientes
com VEF1 pós-broncodilatador < 60% do previsto e que estejam evoluindo com exacerbações repetidas. Não há estudos indicando que
os CI resultem em redução de mortalidade na DPOC.
A suplementação de oxigênio em pacientes com DPOC hipoxêmicos está indicada nas seguintes situações: PaO2 < 55 mmHg,
ou entre 56-59 mmHg na presença de sinais sugestivos de cor pulmonale, insuficiência cardíaca congestiva ou eritrocitose
(hematócrito > 55%). De fato, como se trata de uma insuficiência respiratória crônica, a saturação-alvo de 88-92% para esses
pacientes é adequada. Resposta e.
181. Quanto mais estiver controlada a asma de determinado paciente, menor será a probabilidade de complicações pulmonares
pós-operatórias.
A prevalência de refluxo gastroesofágico em asmáticos é maior do que na população em geral. A associação entre asma e refluxo gas-
troesofágico já foi amplamente descrita na literatura, mas não está claro se há uma relação causal entre as duas condições. Em pacientes
com asma não controlada, a prevalência de refluxo gastroesofágico tende a ser ainda maior. Entretanto, não existem evidências de que
o tratamento com inibidores de bomba de próton tenha um impacto sobre a melhora do controle da asma.
De acordo com a última Diretriz de asma (2012), a ocorrência de pelo menos um despertar noturno em qualquer semana pode
ser um indicador de asma potencialmente não controlada, o que pode requerer mudança na medicação em uso.

295
A espirometria forçada na asma pode ser normal ou demons- ou mesmo a sua cura, mas, no caso da asma isso se refere
trar distúrbio ventilatório obstrutivo. Geralmente se observa estritamente ao controle das manifestações clínicas e fun-
resposta significativa após uso de broncodilatador, resultan- cionais. O controle pode ser caracterizado de acordo com
do, eventualmente, em resolução completa do distúrbio obs- parâmetros clínicos e funcionais em 3 diferentes níveis:
trutivo (ou seja, normalização da espirometria). Caso não se asma controlada, asma parcialmente controlada e asma
observe resposta após o uso de broncodilatador, considerar não controlada. O completo controle da asma é frequente-
ou presença de remodelamento brônquico ou exacerbação da mente obtido com os tratamentos atualmente disponíveis.
asma. Aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a O objetivo do tratamento é manter o controle da asma por
250 mL de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após períodos prolongados levando-se sempre em consideração
intervenção com prednisona (30 a 40 mg/dia VO, por duas os efeitos adversos potenciais, interações medicamentosas e
semanas) indicam presença de obstrução reversível nas vias custos dos medicamentos. Resposta c.
aéreas, descartando a possibilidade de remodelamento.
De fato, até 28% dos adultos com asma, mas raramente crian-
ças, sofrem de exacerbações em resposta à aspirina e a ou- 184. Essa questão é interessante para revisarmos as princi-
tros anti-inflamatórios não esteroides. Outros medicamentos pais causas de tosse, como descrito abaixo:
também podem causar broncoespasmo, como, por exemplo, 1) Causas de tosse aguda (< 3 semanas de duração)
os betabloqueadores. Recomenda-se evitar completamente
as drogas que causam os sintomas. Resposta b. - Doenças com baixo risco de complicações e morte
Resfriado comum
182. Em pacientes com derrame pleural (DP), no local aco- Sinusite aguda
metido pelo DP, observa-se tipicamente expansibilidade re- Gripe
duzida, frêmito toracovocal reduzido ou abolido, percussão
mostrando submacicez ou macizez, enquanto que o murmú- Rinite, laringite, traqueíte e faringite
rio vesicular mostra-se tipicamente reduzido ou ausente. Bronquite aguda
Para se evitar o feixe vasculho-nervoso, a agulha durante a Exacerbação de doença preexistentes
toracocentese deve ser introduzida na borda superior do arco
costal. A remoção de mais de 1.500 mL de líquido pode causar - crise leve de asma
edema pulmonar de reexpansão, o que pode ser uma compli- - bronquiectasia
cação fatal. Níveis de plaquetas de pelo menos 50.000 são sufi-
cientes antes de se realizar uma toracocentese. - exacerbação leve da DPOC
O aspecto do líquido pleural na tuberculose (TB) geralmente é - rinossinusopatias

amarelo citrino ou turvo, comportando-se caracteristicamente Exposição a alérgenos ou irritantes
como um exsudato. Geralmente os níveis de proteína no lí-
quido pleural são superiores a 4,5 g/dL, mais elevados do que - ambientais ou ocupacionais
geralmente encontrados nos exsudatos por câncer. A conta- Drogas
gem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000
- inibidores ECA, β-bloqueadores
células/mm3, com predomínio de linfócitos em 60 a 90% dos
casos nas fases subaguda e crônica da inflamação. Resposta c. - Doenças com alto risco de complicações e morte
Pneumonia
183. Existe a asma ocupacional e a asma agravada pelo traba- Crise grave de asma ou DPOC
lho. Na primeira situação, o início da asma está tipicamente
Edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda
associado à exposição a algum alérgeno especificamente no
ambiente de trabalho. Na segunda situação, o paciente tem Embolia pulmonar
o diagnóstico prévio de asma, que acaba se agravando após 2) Causas de tosse subaguda (entre 3-8 semanas de duração)
exposição a algum alérgeno ocupacional.
pós-infecciosa;
A avaliação funcional da asma, através da espirometria, tem
três utilidades principais: estabelecer o diagnóstico; docu- sinusite bacteriana subaguda;
mentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar infecção por Bordetella pertussis (coqueluche)
o curso da doença e as modificações decorrentes do trata-
mento. A mesma pode mostrar-se normal ou demonstrar DRGE;
mais comumente distúrbio ventilatório obstrutivo. Geral- asma.
mente se observa resposta significativa após uso de bron-
codilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor 3) Causas de tosse crônica (mais de 8 semanas de duração)
previsto e/ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de síndrome das vias aéreas superiores;
b2-agonista de curta duração).
asma/tosse variante de asma;
A principal meta do tratamento da asma é a obtenção e
manutenção do controle da doença. No seu senso mais co- doença do refluxo gastroesofágico;
mum, o controle poderia indicar prevenção total da doença bronquite crônica;

296
inibidores da enzima conversora de angiotensina; à contração de células musculares lisas, e, em ambiente com
hipermagnesemia, ocorre relaxamento, além da diminuição
bronquiectasia;
na liberação de acetilcolina. A Diretriz de Asma de 2012 su-
neoplasia de pulmão; gere, para pacientes adultos, a dose de 2 g (4 mL), diluída
bronquite eosinofílica. em 50 mL de SF a 0,9%, com infusão lenta (superior a 20
minutos). Caso necessário, pode-se repeti-la em 20 minutos.
Resposta c.
É importante ressaltar que a aminofilina, mesmo possuindo
apresentação EV, não está indicada no tratamento inicial de
185. A DPOC representa uma doença obstrutiva, cursando pacientes com crise aguda de asma, conforme estudos pré-
com limitação ao fluxo aéreo, de modo que a resistência nas vios, sendo essa prática também não recomendada pela úl-
vias aéreas está tipicamente aumentada. tima Diretriz Brasileira de Asma. No entanto, a mesma cita
que, no caso de pacientes graves ou com crises refratárias ao
A bronquite crônica representa uma doença inflamatória das tratamento convencional, a aminofilina pode ser considera-
vias aéreas em que ocorre uma excessiva produção de muco da, devendo-se estar atento aos seus efeitos colaterais, uma
na árvore traqueobrônquica, estando tipicamente associada vez que possui estreita faixa terapêutica.
ao tabagismo. Associa-se à hipertrofia e hiperplasia de glân-
dulas brônquicas, com produção excessiva de muco. A cama- O ipratrópio representa um anticolinérgico de curta duração,
da glandular (CG) está espessada em relação à espessura total agindo em aproximadamente 30-45 minutos e conferindo
broncodilatação por 3-5 horas.
(ET) da parede brônquica, havendo aumento da relação CG/
ET, que normalmente é inferior a 0,4 (índice de Reid). Na BC, Os corticosteroides são formalmente indicados em pacientes
seu valor pode ser superior a 0,6. O diagnóstico é geralmente com exacerbação de asma. Há evidências, desde 1992, de que
essencialmente clínico, na constatação da existência de tosse e o seu precoce é benéfico. Em uma metanálise, houve benefícios
expectoração crônica, na maioria dos dias, por pelo menos três em termos de resolução mais rápida da obstrução e diminuição
meses consecutivos e durante dois anos ou mais consecutivos, da recidiva da exacerbação da asma. Esses mesmos benefícios
desde que excluídas outras causas de expectoração crônica. estenderam-se após a alta da emergência. A Diretriz de Asma
(2012) sugere o uso da prednisona na dose de 40 a 60 mg ao dia
Enfisema pulmonar é uma definição anatomopatológica, ca- por 7 a 10 dias; caso mais graves, que precisam permanecer in-
racterizada pelo aumento de volume dos espaços aéreos distais ternados, podem receber inicialmente corticoterapia parenteral.
ao bronquíolo terminal. O padrão-ouro para o diagnóstico de
enfisema é anatômico (ou seja, histopatológico), podendo, no No caso dos broncodilatadores, a via inalatória é sempre pre-
ferível à via oral, não havendo diferença entre a administra-
entanto, ser confirmado pela TC de tórax de alta resolução. A
ção por nebulização ou por aerossol dosimetrado (spray), es-
classificação anatomopatológica é dividida em:
pecialmente se este último acoplado a espaçador. Resposta c.
1. Centroacinar (centrilobular): o mais frequentemente asso-
ciado ao tabagismo; tende a predominar nos lobos superiores;
188. Pulso paradoxal: é definido como redução superior
2. Panacinar (panlobular): associado à deficiência de α1 an-
a dez milímetros de mercúrio da pressão arterial sistólica
titripsina; mais frequente nas bases pulmonares; durante a inspiração. Apesar de classicamente associado ao
3. Parasseptal (periacinar – acinar distal). tamponamento cardíaco, pode ocorrer também em situações
Resposta b. clínicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica, insufici-
ência respiratória aguda e asma.
Os corticosteroides inalatórios constituem o principal trata-
186. O salmeterol e formoterol representam b2-agonistas de mento de manutenção da asma. Os b2-agonistas de curta dura-
longa duração, promovendo broncodilatação por 12 horas. A ção são a base do tratamento de alívio ou resgate. Em pacientes
terbutalina é um b2-agonista de curta duração, cuja bronco- com exacerbação de asma, além de se aumentar a frequência de
dilatação permanece por cerca de 46 horas. O tiotrópio é um tratamento com broncodilatadores, deve-se proceder a curso
anticolinérgico de longa duração, que age por 24 horas. de corticosteroides sistêmicos (prednisona 40 mg por 7-10 dias,
A partir de 2009, tornou-se disponível para uso na DPOC, o por exemplo). Pulsoterapia é raramente utilizada em pacientes
indacaterol, também estando disponível para comercialização com asma, mesmo casos de asma de difícil controle.
no Brasil, em duas diferentes apresentações: 150 mcg e 300 A radiografia de tórax em pacientes com asma geralmente é
mcg/dose. Estudos prévios identificaram que o indacaterol normal. Em períodos de exacerbação, o achado mais comum
possui início de ação rápido, em torno de 5 minutos após a sua é hiperinflação pulmonar, razão pela qual a mesma não é im-
inalação (devido à alta atividade intrínseca ao nível do receptor prescindível no manejo das crises de asma.
β2), garantindo ação broncodilatadora por aproximadamente Quanto maior a gravidade da obstrução brônquica, seja pelo
24 horas (o que se explica pela alta afinidade pelos domínios VEF1 ou pelo PFE, maior a gravidade da crise e, consequente-
lipídicos do mesmo receptor), comportando-se, assim, como mente, dos sintomas numa crise de asma. Resposta a.
um β2-agonista de ultra longa duração. Resposta e.
189. As principais causas de empiema pleural são: condição

187. O uso de sulfato de magnésio na emergência como me- pós-pneumonia (comunitária ou hospitalar), pós-operatório,
dicação auxiliar no tratamento do broncoespasmo permane- iatrogenia, empiema secundário a trauma torácico, e obstrução
ce controverso. Sabe-se que, in vitro, a hipomagnesemia leva brônquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.

297
O derrame pleural parapneumônico (DPP) desenvolve-se ini- droga seja utilizada no início da formação das loculações, e
cialmente como um exsudato reacional, de aspecto claro, não raramente requer mais do que três doses. Um aumento im-
viscoso, com baixa celularidade, ausência de bactérias, pH portante do volume de líquido drenado após a instilação do
normal e valores baixos de desidrogenase láctica e glicose. Se o trombolítico é um dos sinais mais importantes que sugerem
processo não for controlado com o uso de antibióticos, o derra- ação na lise das loculações.
me pode se tornar complicado, com aumento do volume de lí- Febre, calafrios e reações alérgicas podem ser relatados com
quido, da celularidade pleural, da desidrogenase láctica e queda a utilização da estreptoquinase, porém complicações mais
acentuada do pH. Valores de desidrogenase láctica > 1.000 U/l, sérias como sangramento pleural, fibrilação ventricular e
glicose < 40 mg% e pH < 7,2 são sinais de intenso processo in- insuficiência respiratória aguda são raras. Os trombolíticos
flamatório, que podem levar a maior deposição de fibrina, com administrados no espaço pleural não alteram a coagulação
risco de loculações e espessamento pleural, além da evolução sistêmica, sendo considerados drogas seguras para a prática
para empiema. O DPP não complicado, o DPP complicado e o clínica. As contraindicações absolutas para sua utilização são
empiema pleural, apesar de considerados separadamente, po- reações alérgicas prévias ao trombolítico ou a presença de
dem representar a evolução do mesmo processo. sangramento ativo no espaço pleural.
A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os DPP A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos DPP
volumosos (maiores que a metade do hemitórax) ou que se apre- loculados se indicada precocemente, com óbvias vantagens de
sentem com Gram ou cultura positivos ou pH < 7,2, e no empiema menor custo e menor agressão quando comparada com a de-
franco. Deve ser também considerada nos DPP recidivados após corticação pulmonar. Estudos indicam que a videotoracoscopia
toracocentese inicial ou nos pacientes com quadro clínico instável. higiênica no empiema foi mais eficaz, com hospitalização mais
A aspiração contínua com sistema a vácuo pode ser utilizada com curta e menor custo, quando comparada à drenagem com uso de
a finalidade de aspiração do conteúdo e facilitação da reexpansão fibrinolítico.) Adicionalmente, pode ser uma alternativa também
pulmonar, sendo imprescindível nos casos em que se constata a na fase crônica do empiema, com resultados adequados de expan-
presença de fístulas aéreas do parênquima pulmonar. são pulmonar, com melhor recuperação pós-operatória e menor
tempo de hospitalização do que a decorticação por toracotomia
Há discussão quanto ao calibre do dreno a ser utilizado. Estu- convencional. A decorticação por toracotomia aberta está indica-
dos mostram que drenos de fino calibre podem ser tão efica- da no empiema com inadequada expansão pulmonar, em especial
zes quanto os drenos calibrosos, com a vantagem de permitir nos casos de fístula persistente do parênquima ou quando há co-
maior conforto aos pacientes. No entanto, até que novos estu- leções encistadas residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou
dos confirmem esta afirmação, consideramos recomendável pleuroscopia. Felizmente este procedimento tem sido necessário
proceder à drenagem com drenos mais calibrosos no empiema. cada vez com menor frequência, uma vez que a antibioticoterapia
Os parâmetros para retirada do dreno são a melhora clínica e ra- tem sido instituída precocemente e existem alternativas menos
diológica, e a diminuição do débito de drenagem para menos de agressivas modernamente. No entanto, é considerado o procedi-
100 mL/dia para os derrames não empiemáticos. No empiema mento mais eficaz, pois permite uma avaliação ampla da cavidade
é conveniente aguardar a parada total da drenagem, seguida da pleural e do parênquima pulmonar, sendo possível desfazer lojas
confirmação por imagem da obliteração total do espaço pleural. pleurais, realizar a segmentectomia ou lobectomia de áreas con-
A drenagem prolongada (> 7-10 dias), a formação precoce de sideradas necróticas, e drenar amplamente a cavidade pleural. Se
septos, e a presença de fístula prolongada ou de espessamento indicada, recomenda-se sua realização precoce, por representar
pleural com encarceramento pulmonar devem levar à conside- menor agressão e melhores resultados.
ração de outras alternativas de abordagem, descritas a seguir. A drenagem aberta, sem selo d’água, está indicada nos casos de
O derrame pleural parapneumônico pode evoluir com a for- pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (usual-
mente sem resolução após 30 dias de tratamento) que não su-
mação de loculações que dificultam a penetração de antibióti-
portam procedimentos mais agressivos. Nesta situação, o dre-
cos no líquido e a adequada expansão pulmonar. Para a lise das
no deve ser lavado frequentemente para a retirada de restos de
loculações, podem ser utilizados os trombolíticos. Tanto a es-
fibrina, aguardando-se a obliteração espontânea da cavidade
treptoquinase como a uroquinase ou o fator ativador de plas-
ou a melhora do estado geral do paciente para a indicação de
minogênio podem auxiliar na dissolução da malha de fibrina.
decorticação. Nos casos em que a cavidade residual é extensa e
O efeito dos trombolíticos na literatura é controverso. Em um há previsão de fechamento em prazo longo, pode ser indicada a
estudo controlado amplo, os trombolíticos não mostraram efi- ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção mais
cácia no controle do DPP loculado e do empiema, quando com- dependente da cavidade, com a transformação da loja empie-
parados com tratamentos convencionais. Estudos atuais têm su- mática em pleurostomia. Uma alternativa de pleurostomia é a
gerido a utilização de agente trombolítico na primeira semana colocação de uma prótese, cuja finalidade é a de tornar o orifício
após o diagnóstico das septações, com resultados animadores menor, porém sem o risco de fechamento precoce. Resposta d.
principalmente em pediatria. Devemos também considerar que
pacientes de alto risco operatório para o uso de anestesia geral
190. O fato de o paciente fazer uso regular de medicação de
podem se beneficiar da utilização alternativa dos trombolíticos.
alívio (salbutamol), apresentar sintomas noturnos mais de
No Brasil, recomenda-se o uso da estreptoquinase por via in- uma vez por semana e procurar PS duas vezes recentemen-
trapleural através do dreno torácico, na dose de 250.000 UI, te, mostra que a asma deste paciente encontra-se totalmente
diluída em 50 ou 100 mL de solução fisiológica e administra- descontrolada e, mesmo, exacerbada. Ou seja, será necessá-
da uma ou duas vezes ao dia por até três dias (dose total má- rio se intensificar o tratamento anti-inflamatório, havendo,
xima de 1.500.000 UI). A seguir o dreno deve ser clampeado portanto, as seguintes opções: substituir triancinolona por
por duas horas. Usualmente a resposta é rápida, desde que a um corticoide inalatório de maior potência ou associar anti-

298
leucotrieno à triancinolona. Outra opção interessante, ainda Das condições que pioram os sintomas, destacam-se os níveis de
mais que o paciente apresenta sintomas noturnos, seria adi- prostaglandina F2 e outras situações que ocorrem em asmáticas
cionar b2 de longa duração ao uso da triancinolona. não grávidas, tais como, estresse, doença do refluxo gastroesofá-
Como a DRGE é considerada uma condição clínica que pode gico, infecções viróticas, rinite, sinusite etc.
dificultar o controle da asma, a prescrição de uso diário de Várias pesquisas já revelaram que a falta de controle da asma oca-
inibidor da bomba de prótons pode ser, sim, apropriado para siona um aumento de complicações durante a gravidez, tais como
este paciente, já que o mesmo apresenta queixas de refluxo à pré-eclâmpsia, hiperêmese gravídica, hipertensão arterial e hemor-
noite com frequência. ragia vaginal. No feto, observa-se um aumento da incidência de
Não vejo como vantajosa para este paciente a prescrição de morte perinatal, diminuição do crescimento intrauterino, prematu-
salbutamol regularmente 4 vezes ao dia, uma vez que esta ridade, hipóxia neonatal e recém-nascido de baixo peso. Nas grávi-
conduta não interfere no processo inflamatório presente nas das portadoras de asma moderada ou grave, observou-se um índice
elevado de cesarianas e um aumento no número de hospitalizações,
vias aéreas inferiores decorrente de asma e o próprio pacien-
consultas não programadas e uso de corticosteroides por via oral.
te já está usando salbutamol 3-4 vezes ao dia, sem melhora.
É interessante ressaltar que aproximadamente 30% das asmáticas
Aqui, seria mais do que indicada a prescrição de curso de
portadoras de asma leve podem evoluir para formas moderadas ou
corticosteroide oral (geralmente prednisona), uma vez que a
graves durante o curso da gestação, o que reafirma a necessidade de
asma do paciente está exacerbada. Resposta b.
um rigoroso controle da paciente durante este período.
Devido à possibilidade da mudança do curso da asma du-
191. A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por rante a gravidez, alterando a classificação inicial baseada na
hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação vari- gravidade da doença, recomenda-se uma avaliação mensal
ável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, da função pulmonar destas gestantes. A espirometria, com
manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, a medida do fluxo expiratório forçado no primeiro segundo
dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela ma- (VEF1), representa o exame ideal para o monitoramento, de-
nhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição vendo ser realizada no primeiro atendimento e nas consultas
ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que subsequentes. Na impossibilidade da paciente ser submetida
levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. O compar- a esse exame, o controle poderá ser feito pela medida do pico
timento “9” ilustra os casos de asma que cursam com obstrução ao de fluxo expiratório (PEF) pelo menos duas vezes ao dia, pela
fluxo aéreo na espirometria, com a possibilidade de remissão da mes- manhã ao acordar e 12 horas depois. Resposta d.
ma, seja espontaneamente ou com o tratamento. O compartimento
não identificado, mas que se encontra fora do retângulo, identifica os
casos de asma que cursam com espirometria normal. Como asma e 193. As síndromes extraesofágicas associadas à DRGE in-
DPOC são doenças tipicamente obstrutivas, é de se esperar que ocor- cluem tosse por refluxo, laringite, asma por refluxo e erosões
ra superposição entre as mesmas, especialmente em pacientes com dentárias associadas ao refluxo. Outras possíveis associações
quadro sugestivo de asma e que são ao mesmo tempo tabagistas. Por são com sinusite, fibrose pulmonar, faringite e otite recorren-
definição, a DPOC cursa com limitação ao fluxo aéreo não totalmente, mas existe controvérsia em relação a estas associações.
te reversível, apresentando dois grandes fenótipos: bronquite crônica Pelo Consenso Brasileiro e em conformidade com a maior par-
e o enfisema. Isso implica que os compartimentos “6, 7 e 8” represen- te da literatura, a endoscopia é considerada o primeiro exame a
tam justamente os casos de asma que tendem a cursar com obstrução ser indicado na avaliação de pacientes com suspeita de DRGE,
ao fluxo aéreo não totalmente reversível, incluindo, por exemplo, os pois serve também para estratificar seu risco. O diagnóstico não
casos de asma com remodelamento brônquico, ou seja, os casos de pode ser considerado apenas quando ocorre eritema, friabilida-
asma não remissíveis. Resposta a. de e edema, pois há grande discordância entre os observadores
(é importante lembrar que uma endoscopia normal não exclui o
diagnóstico de DRGE, pois o exame apresenta importante varia-
192. A asma encontra-se presente em 4 a 7% das mulheres ção entre diferentes endoscopistas). Na endoscopia podem ainda
grávidas e constitui uma causa comum de complicação du- ser observadas as lesões resultantes do refluxo, incluindo erosões,
rante este período. De acordo com os resultados da pesqui- úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett, lembrando que hér-
sa realizada, de 1997 a 2001, pelo serviço de saúde pública nia hiatal isoladamente não é suficiente diagnóstico de RGE.
dos Estados Unidos, estima-se a prevalência desta doença
entre 3,7 a 8,4% nas gestantes, o que corresponde a, aproxi- Em pacientes com esofagite não erosiva, apesar de outros me-
madamente, 88.573 a 190.650 das mulheres na faixa etária dicamentos como bloqueadores H2 poderem ser usados, os
de 18 a 44 anos. Entretanto, esse número pode ser maior, estudos indicam que os bloqueadores de bomba de prótons
devido ao aumento dos casos de asma entre mulheres jo- são mais eficazes.
vens, em idade fértil. A principal complicação é o esôfago de Barret, que é defi-
De acordo com estudos realizados, 35 a 42% das asmáticas pio- nido como substituição do epitélio estratificado e escamoso
ram durante a gestação, 33 a 40% permanecem estáveis e 28% do esôfago por epitélio colunar com células intestinalizadas
melhoram. De uma maneira mais prática, pode ser utilizada a ou mistas, em qualquer extensão do órgão. É observado em
“regra do terço”, considerando que 1/3 das pacientes melhoram, 10 a 15% dos indivíduos com sintomas crônicos de refluxo
em outro terço os sintomas se agravam e em uma mesma pro- quando submetidos à endoscopia digestiva alta. Afeta prima-
porção a asma continua estável. Os mecanismos envolvidos com riamente indivíduos do sexo masculino, de raça branca, com
estas alterações ainda são pouco conhecidos, porém, a melhora idade superior a 40 anos. Esta pergunta não está aqui ao aca-
das crises tem sido relacionada especialmente com os níveis de so, vale para reforçar DRGE x Asma. Resposta e.
progesterona, cortisol livre, prostaglandina E2, dentre outros.

299
194. A asma pode ser definida como doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperreatividade das vias aéreas inferiores
(HRB) e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.
Com relação à fisiopatologia, a própria inflamação brônquica existente na asma resulta em redução do calibre das vias aéreas
(que decorre da contração do músculo liso brônquico, edema da mucosa brônquica e hipersecreção mucoide e exsudato infla-
matório), promovendo a ocorrência de hiper-responsividade brônquica.
O hemograma pode mostrar eosinofilia periférica, sendo comum o achado de IgE total elevada, o que tem associação com a
gravidade da atopia.
Em pacientes com asma brônquica leve agudizada, não há qualquer indicação, a princípio, de coleta de gasometria arterial,
uma vez que as trocas gasosas deverão estar preservadas. No entanto, é prudente, pelo menos, a realização de oximetria de
pulso, caso disponível. Além disso, a radiografia de tórax tende a ser frequentemente normal; em casos mais graves, pode-se
evidenciar achados de hiperinsuflação, como pectus carinatum e espessamento das paredes brônquicas.
A presença de secreção amarelada ou esverdeada pode indicar a ocorrência de exacerbações infecciosas ou mesmo não infec-
ciosas (a piora do processo inflamatório pode resultar tanto em aumento das secreções brônquicas, como em piora do aspecto
das secreções, sem indicar, necessariamente, a presença de insulto infeccioso). Resposta b.
195. Trata-se de uma crise asmática grave, em um paciente pediátrico com quadro de asma prévio não tratado, o que é evi-
denciado pela história de limitação física, associada à tosse aos esforços. As crises de asma devem ser classificadas segundo sua
gravidade (ver tabela abaixo) e o tratamento deve ser instituído imediatamente.
Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças
Achado* Muito grave Grave Moderada/leve
Gerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações
Estado mental Agitação, confusão, sonolência Normal Normal
Dispneia Grave Moderada Ausente/leve
Frases curtas/monossilábicas. Frases incompletas/parciais.
Fala Lactente: maior dificul- Lactente: choro curto, di- Frases completas
dade alimentar ficuldade alimentar
Retrações subcostais e/ou
Retrações acentuadas ou Retração intercos-
Musculatura acessória esternocleidomastoideas
em declínio (exaustão) tal leve ou ausente
Acentuadas
Ausentes com MV loca- Ausentes com MV normal/
Sibilos Localizados ou difusos
lizados ou difusos localizados ou difusos
FR (irm)** Aumentada Aumentada Normal ou aumentada
FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110
PFE (% melhor
< 30% 30-50% > 50%
ou previsto)
SaO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95%
PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg Normal
PaCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg
Os β2 agonistas de curta duração são as drogas de escolha no tratamento da crise asmática. Atuam pelo estímulo dos receptores β2
da musculatura lisa brônquica, levando à dilatação de início imediato, além de atuarem inibindo o edema e a formação de muco.
Doses adequadas e repetidas de b2-agonistas de curta duração por via inalatória a cada 10 a 30 minutos na primeira hora constituem
a medida inicial de tratamento. Na crise grave, está indicada a utilização de brometo de ipratrópio em doses repetidas, administrado
conjuntamente com os b2-agonistas de curta duração por nebulização ou por aerossol dosimetrado.
Corticosteroides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na
emergência devem receber corticosteroides sistêmicos precocemente, já na primeira hora de atendimento. O uso de corticos-
teroide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente, entretanto, nas crises graves, com ao descrita no caso acima, tende-
-se a optar por apresentações parenterais.
Com relação à suplementação de O2, o mesmo não precisa ser prescrito a todos os pacientes, devendo ser reservado apenas
nos casos de hipoxemia. A suplementação de O2 (via cateter 2 L/min) deve ser prescrita em pacientes adultos com SpO2 < 92%.
Em cardiopatas, gestantes e crianças, deve-se manter a SpO2 > 95%.
Após as medidas acima, é necessário que a criança seja reavaliada e, caso a mesma evolua satisfatoriamente (melhora da aus-
culta pulmonar, redução da FR e normalização das trocas gasosas), não é mandatória a internação, a não ser que se mantenha
a necessidade de observação clínica (presença de desconforto respiratório, necessidade de manter suplementação de O2 etc.).
Resposta a.

300
196. Não há qualquer indicação de alterar o esquema vacinal, seja em crianças ou em pacientes adultos, em decorrência do uso do
corticoide inalatório. A vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) deve ser administrada em duas doses: a primeira dose aos
12 meses de idade (o que está atrasado) e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade.
Com relação à tríplice bacteriana, DPT (difteria, tétano e coqueluche), a mesma deve ser administrada aos 2, 4 e 6 meses de
idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. São indicados dois reforços. O primeiro reforço administrar
aos 15 meses de idade (ou seja, neste momento) e o segundo reforço aos 4 (quatro) anos. Resposta b.
197. Trata-se de uma crise asmática grave e o tratamento deve ser instituído imediatamente. Nessa situação, os β2 agonistas de
curta duração são as drogas de escolha no tratamento da crise asmática. Doses adequadas e repetidas de b2-agonistas de curta
duração por via inalatória a cada 10 a 30 minutos na primeira hora constituem a medida inicial de tratamento. Na crise grave, está
indicada a utilização de brometo de ipratrópio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os b2-agonistas de curta
duração por nebulização ou por aerossol dosimetrado. O uso de b2-agonistas de curta duração administrado por via intravenosa
pode ser uma alternativa farmacológica na tentativa de se evitar a evolução para insuficiência respiratória e a necessidade de
suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos, portadores de quadros graves.
Corticosteroides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na
emergência devem receber corticosteroides sistêmicos precocemente, já na primeira hora de atendimento. O uso de corticoste-
roide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente, entretanto, nas crises graves, com ao descrita no caso acima, tende-se a
optar por apresentações parenterais. Não há evidências suficientes que indiquem a utilização dos CI na crise de asma em substi-
tuição aos corticosteroides sistêmicos.
A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial, uma vez que não altera os desfechos (menor risco de internação ou melhora
mais rápida da função pulmonar) em pacientes atendidos em PS; inclusive, o seu uso associou-se significativamente com maior ocor-
rência de eventos adversos, especialmente, náuseas. Por outro lado, em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considera-
da como tratamento adjuvante. Resposta a.
198. De acordo com a IV Diretriz Brasileira de Asma, a crise de asma pode ser classificada em leve/moderada, grave ou muito
grave, conforme mostrado na tabela da questão 6.
Na inspiração em pessoas normais, a pressão arterial sistólica (PAS) diminui aproximadamente 5 mmHg, enquanto que em pacientes em
crise de ama, a queda pode ser superior a 10 mmHg, condição conhecida como pulso paradoxal. Isso ocorre, devido ao grande aumento da
pressão negativa intratorácica durante a inspiração e, simultaneamente, elevação da pressão intrapleural durante a expiração, o que é secun-
dário à obstrução brônquica. Em outras palavras, o pulso paradoxal pode observado em pacientes com crise grave de asma. A frequência
cardíaca superior a 90 batimentos não é considerado critério de crise grave de asma. Resposta b.
199. As recomendações da IV Diretriz Brasileira de Asma, com relação ao tratamento de manutenção, encontram-se na
tabela abaixo:
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade

Gravidade Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de corticoide oral
b2 de curta
Intermitente Sem necessidade de medicamentos de manutenção
duração
b2 de curta Montelucaste Corticosteroide oral nas
Persistente leve CI dose baixa
duração Cromonas* exacerbações graves
CI dose moderada* a alta Baixa a moderada dose
Persistente b2 de curta Corticosteroide oral nas
ou CI dose baixa a mode- de CI associada à anti-
moderada duração exacerbações graves
rada, associado à LABA leucotrieno ou teofilina
Cursos de corticoide oral a
Alta dose de CI + LABA,
b2 de curta CI dose alta* critério do médico, na me-
Persistente grave associados à antileuco-
duração CI dose alta + LABA nor dose possível para
trieno e/ou teofilina
se atingir o controle
Resposta b.
200. Trata-se de paciente com diagnóstico de DPOC (VEF1/CVF < 0,7 + histórico de tabagismo importante). O achado de VEF1 pós-
-Bd de 87% do previsto indica DPOC estádio I (ver tabelas abaixo), estando, portanto, indicado apenas o uso de b2-curta duração
de demanda.

301
Estadiamento da DPOC com base na espirometria pneumoniae, 16%; vírus, 10%; Haemophilus influenzae, 4% e Legio-
nella sp foi rara. Existem também, em menor grau, infecções por
Espirometria fungos e protozoários. A alternativa E, ao se referir especificamen-
VEF1/CVF pós-BD te aos patógenos bacterianos atípicos (Mycoplasma pneumoniae,
VEF1
a Chlamydophila pneumoniae, espécies de Legionella), já se exclui
< 70% naturalmente os vírus respiratórios, de modo que também poderia
Estádio 1: doença leve ser considerada, a rigor, incorreta. Resposta oficial: C.
normal
< 70% 202. Pacientes em crise asmática grave, devido à exaustão da mus-
Estádio 2: doença moderada
> 50% < 80%
culatura respiratória e ao próprio broncoespasmo, podem evoluir
com hipoventilação alveolar, com consequente desenvolvimento
< 70% de hipercapnia. A ocorrência de acidose respiratória, em pacien-
Estádio 3: doença grave
> 30% < 50% tes que já estejam em tratamento do estado de mal asmático, é
forte preditor de necessidade de EOT. Resposta b.
Estádio 4: doen- < 70%
ça muito grave < 30%
203. Trata-se de um caso clássico síndrome pulmão-rim, ou
seja, associação insuficiência renal (glomerulonefrite) com
hemorragia alveolar. Em vista disso, a poliarterite nodosa já
Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da poderia ser descartada, uma vez que não acomete os vasos
DPOC pulmonares. A síndrome de Churg-Strauss tem associação
Está- com asma, eosinofilia importante, cursa geralmente com p-
Drogas
dios -ANCA; a biópsia de tecido acometido mostra vasculite com
B2-agonista de curta duração e/ou ipra- infiltrado granulomatoso ou eosinofílico.
I
trópio, quando necessário A síndrome de Goodpasture cursa com deposição linear de
Reabilitação pulmonar IgG ao longo da membrana basal capilar, o que pode acontecer
Sintomas eventuais: B2- agonista de curta du- isoladamente nos pulmões (5 a 10% dos casos). Não apresenta
II ração e/ou ipratrópio, quando necessário granuloma na biópsia.
Sintomas persistentes: B2-agonis- Por outro lado, a descrição do caso e dos achados é bastante
ta de longa duração e/ou tiotrópio sugestiva de granulomatose de Wegener (GW). Nesta vasculite,
Reabilitação pulmonar as manifestações pulmonares ocorrem em 45% dos pacientes
B2-agonista de longa duração e tiotrópio na apresentação e em 87% dos casos durante a evolução. Os
Acrescentar xantina de longa dura- sintomas mais frequentes são tosse, hemoptise e dor pleurítica.
III As radiografias podem mostrar nódulos ou infiltrados únicos
ção, se persistirem sintomas
Corticoide inalatório se exacerbações fre- ou múltiplos, cavidades e infiltrados em vidro fosco. Estes infil-
quentes (> 2 exacerbações ao ano) trados são descritos em 2/3 dos casos e podem ter característica
Reabilitação pulmonar
migratória. Hemorragia alveolar é descrita em 8% dos casos.
B2-agonista de longa duração e tiotrópio A presença ou não de manifestação renal define se o paciente
Acrescentar xantina de longa dura- apresenta forma limitada ou generalizada da doença. A doença
ção, se persistirem sintomas renal pode ser, de início, clinicamente silenciosa, porém pode
Corticoide inalatório se exacerbações fre- evoluir com glomerulonefrite rapidamente progressiva (como
IV no caso acima, devido à piora rápida da função renal e sedi-
quentes (> 2 exacerbações ao ano)
Oxigenoterapia mento urinário ativo – presença de hematúria importante).
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento O diagnóstico é estabelecido pela biópsia, mostrando tipica-
do enfisema (cirurgia redutora de volume pul- mente inflamação granulomatosa com necrose e vasculite. A
monar, bulectomia ou transplante pulmonar) presença de glomerulonefrite crescêntica, necrotizante, seg-
Resposta c. mentar e focal, com poucos ou sem complexos imunes no exa-
me histológico, é consistente com o diagnóstico; mesmo com
tratamento, IRC ocorre em cerca de 1/3 dos casos. O exame de
201. Embora inúmeros patógenos possam causar PAC, os usuais urina 1 é importante e a presença de cilindros hemáticos tem
são em número limitado. O patógeno predominante, ainda atual- valor preditivo próximo de 100% para presença de glomerulo-
mente, é o Streptococcus pneumoniae (Pneumococo). Outros agen- nefrite. O ANCA-c é altamente específico para o diagnóstico
tes mais encontrados são: Haemophilus influenzae, Mycoplasma (acima de 90%); a sensibilidade é baixa em pacientes fora de
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (ou Chlamydophila pneu- atividade, sendo em torno de 40%, mas durante surtos de ati-
vidade, a sensibilidade supera 90%. Resposta d.
moniae), Legionella sp, bactérias entéricas Gram (-), Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaeróbios e vírus respiratórios
(influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza e 204. Trata-se de uma cavidade em pulmão esquerdo parcial-
coronavírus). A maioria dos estudos a respeito da etiologia das PAC mente preenchida, com aspecto tomográfico sugestivo de co-
foi feita em pacientes internados, mas, nos últimos anos, estudos lonização por fungo (bola fúngica), dos quais o mais comum é
realizados em pacientes não internados foram publicados. Nesses, o Aspergillus fumigatus, caracterizando, assim, o aspergiloma.
observou-se a seguinte média ponderal em termos de etiologia: O hamartoma apresenta-se radiologicamente como um nódu-
Streptococcus pneumoniae, 22%; Mycoplasma, 18%; Chlamydia lo periférico arredondado ou ovalado, de contornos precisos

302
ligeiramente ondulados. Normalmente são solitários, mas, em cionais de DPOC, está indicada a prescrição de antibióticos
raras situações, múltiplos nódulos (2,8%) têm sido relatados em pacientes com quadro de exacerbação aguda de DPOC de
na literatura. A tomografia computadorizada do tórax revela etiologia infecciosa, o que é reconhecido principalmente pelo
calcificações em um terço dos casos, sendo estas mais frequen- aspecto purulento do escarro. Resposta b.
temente encontradas em lesões maiores que 3 cm.
No caso do abscesso pulmonar, os exames de imagens mos- 208. Enfisema e bronquiolite tipicamente associam-se com pa-
tram a presença de opacidade com presença de nível líquido drão obstrutivo. As bronquiectasias, em que uma das causas é a
na parte superior da mesma. Este pode ser definido como fibrose cística, mais comumente também se associam com padrão
processo supurativo e necrótico de região circunscrita do obstrutivo; por outro lado, casos de bronquiectasias, decorrentes,
parênquima pulmonar. A maioria dos abscessos pulmonares por exemplo, de sequelas extensas pós-tuberculose pulmonar po-
ocorre a partir de pneumonias aspirativas, sendo causadas dem resultar em padrões restritivos ou mesmo combinados (obs-
por bactérias anaeróbicas, que estão normalmente presentes trutivo + restritivo). As doenças fibrosantes, como, por exemplo, a
nos sulcos gengivais. fibrose pulmonar idiopática, cursam com padrão tipicamente res-
O adenocarcinoma apresenta-se muitas vezes como nódulo tritivo, muitas vezes apresentando, inclusive, fluxos expiratórios
periférico, sendo o subtipo histológico mais comum do car- médios (FEF 25-75%) supranormais, secundário ao aumento da
cinoma broncogênico. Eventualmente, pode cavitar, o que é tração de recolhimento elástico. Resposta c.
mais frequente, no entanto, com o carcinoma epidermoide.
Corpo estranho em via aérea é incompatível com a imagem 209. A característica principal da DPOC é a presença de
acima, já que ainda não houve a bifurcação da traqueia na obstrução ao fluxo aéreo. A fisiopatologia da limitação ao
imagem representada na questão, de modo que não pode- fluxo aéreo nesta doença é multifatorial, envolvendo o es-
ria haver um brônquio (representando uma via aérea) com pessamento da parede das vias aéreas (decorrente do próprio
aquelas dimensões neste corte tomográfico. Resposta c. processo inflamatório existente na DPOC), presença de ro-
lhas de muco devido ao componente de bronquite crônica
205. O fato de o paciente fazer uso regular de medicação de (hipertrofia e hiperplasia das glândulas produtoras de muco
alívio (salbutamol), apresentar sintomas noturnos mais de na submucosa) e surgimento de áreas de enfisema (destrui-
uma vez por semana e procurar PS duas vezes recentemen- ção do parênquima pulmonar, o que resulta em redução da
te mostra que a asma deste paciente encontra-se totalmente tração de recolhimento elástico dos pulmões).
descontrolada e, mesmo, exacerbada. Ou seja, será necessá- À medida que a DPOC evolui em gravidade, ocorre o desen-
rio se intensificar o tratamento anti-inflamatório, havendo, volvimento de hipertensão pulmonar, que resulta na ocorrência
portanto, as seguintes opções: substituir triancinolona por de insuficiência cardíaca direita, configurando o cor pulmonale.
um corticoide inalatório de maior potência ou associar anti- Em pacientes com DPOC com hipoxemia, a suplementação
leucotrieno à triancinolona. Outra opção interessante, ainda de oxigênio está formalmente indicada, associando-se a au-
mais que o paciente apresenta sintomas noturnos, seria adi- mento da sobrevida e melhora da qualidade de vida relacio-
cionar b2 longa duração ao uso da triancinolona. nada à saúde. É recomendada a utilização de pelo menos 15
Como a DRGE é considerada uma condição clínica que pode horas de O2 por dias para estes casos. Resposta a.
dificultar o controle da asma, a prescrição de uso diário de
inibidor da bomba de prótons pode ser, sim, apropriado para
este paciente, já que o mesmo apresenta queixas de refluxo à 210. A crise asmática representa, na verdade, quadro de
noite com frequência. broncoespasmo, cujo tratamento implica administração de
broncodilatadores (b2-curta duração associado ou não a
Não vejo como vantajosa para este paciente a prescrição de ipratrópio). Entretanto, para controlar a inflamação subja-
salbutamol regularmente 4 vezes ao dia, uma vez que esta cente presente nas vias aéreas inferiores, é imprescindível a
conduta não interfere no processo inflamatório presente nas administração de corticosteroides sistêmicos, seja por via
vias aéreas inferiores decorrente de asma e o próprio paciente oral ou endovenosa, a depender da gravidade da crise.
já está usando salbutamol 3-4 vezes ao dia, sem melhora.
Os AINEs não revertem a inflamação presente na asma, po-
Aqui, seria mais do que indicada a prescrição de curso de dendo inclusive contribuir para a ocorrência de novas crises,
corticosteroide oral (geralmente prednisona), uma vez que a no caso de pacientes com sensibilidade à AAS.
asma do paciente está exacerbada. Resposta d.
Os anti-histamínicos, muito utilizados, por exemplo, para tra-
tamento das crises de rinite alérgica, não tem seu papel confir-
206. Trata-se de um distúrbio ventilatório obstrutivo modera- mado no tratamento da asma, apesar de a histamina constituir
do com redução da CVF com resposta significativa ao bronco- um dos principais mediadores envolvidos na fase precoce do
dilatador, com normalização funcional, o que é, do ponto de desenvolvimento de uma crise de asma. Resposta a.
vista funcional, praticamente indicativo de asma. Resposta c.
211. Em pacientes com pneumopatias intersticiais difusas,

207. A DPOC pode complicar com períodos de exacerbação observa-se tipicamente um padrão restritivo, cursando com
aguda dos sintomas, o que é diagnosticado clinicamente, pela relação VEF1/CVF normal ou elevada, VEF1 e CVF reduzidos
aplicação dos critérios de Anthonisen: aumento da dispneia proporcionalmente. Alguns casos de fibrose pulmonar tam-
basal, aumento do volume do escarro expectorado e aumento bém podem cursar com fluxos expiratórios médios (FEF 25-
da purulência do escarro. De acordo com as diretrizes na- 75%) anormalmente elevados (supranormais). Resposta c.

303
212. O montelucaste sódico é um antagonista dos receptores Máscaras orofaciais também existem, sendo consideradas
dos leucotrienos, sendo considerado, dessa forma, uma me- quando os pacientes apresentam respiração mais intensa-
dicação anti-inflamatória. É administrado, por via, oral, de mente pela boca. Os resultados clínicos com a utilização
preferência à noite. Geralmente, indicado para pacientes com do CPAP são imediatos.
asma persistente leve como monoterapia em substituição aos A utilização de dispositivos orais, como avançadores de man-
corticosteroides inalatórios, ou para pacientes com asma per- díbulas, é reservada, sobretudo, para casos de SAHOS leve,
sistente moderada ou grave, em que é usado em associação ou eventualmente para pacientes com indicação de CPAP,
com β2 longa duração e corticosteroides inalatórios. mas que não conseguiram se adaptar ao mesmo.
As duas medicações anticolinérgicas de uso na pneumologia são A utilização de estimulantes respiratórios, como a teofilina
os broncodilatadores ipratóprio e o tiotrópio que agem, respecti- ou derivados da progesterona, é controversa, porém utiliza-
vamente, por 4-6 horas e 24 horas. Os representantes disponíveis dos, em pacientes com síndrome da hipoventilação alveolar
de β2-agonistas de longa duração são o formoterol e salmeterol, e não em pacientes com SAHOS. A cirurgia redutora de es-
que conferem ação broncodilatadora por cerca de 12 horas. O tômago pode ser indicada para este paciente no futuro, após
único anticorpo monoclonal utilizado na pneumologia é oma- avaliação médica e psicológica criteriosa, sendo indicada es-
lizumabe, que se comporta como anticorpo anti-IgE, reservado pecialmente para pacientes com obesidade mórbida. A perda
para pacientes com asma grave ou de difícil controle. Resposta c. de peso após a cirurgia geralmente resulta em melhora consi-
derável da gravidade da SAHOS.
213. Alguns artigos vêm relacionando o etilismo como fator A uvulopalatofaringoplastia já foi muito utilizada no
de risco secundário para DPOC, uma vez que muito etilistas passado, tendo sido substituída pelo CPAP como primei-
acabam também sendo fumantes, e o fumo é o principal fator ra opção para tratamento de SAHOS grave, sendo hoje
de risco para DPOC. uma das opções para pacientes com SAHOS grave que
não conseguem se adaptar ao uso do CPAP. Não se an-
O sexo masculino e a idade têm sido apontados, em muitos es-
gustie, este tema será abordado no módulo da Neurolo-
tudos, como fatores de risco para bronquite crônica e enfisema.
gia. Resposta e.
Entretanto, a prevalência do tabagismo é reconhecidamente
maior no sexo masculino, assim como as pessoas de idade mais
avançada estão expostas ao fumo por maior tempo. Em outras 215. Trata-se de um distúrbio ventilatório obstrutivo
palavras, as evidências atuais sugerem que não há na literatura leve com resposta positiva ao broncodilatadora com nor-
dados que mostrem que o sexo masculino ou a idade avançada malização funcional. Quando ocorre normalização fun-
por si só acarretem maior risco para DPOC, a não ser pelo fato cional, isso indica que a limitação ao fluxo aéreo presente
de que estas pessoas estão mais expostas a determinados fatores na fase pré-broncodilatador foi completamente revertida
de risco e, portanto, este efeito desaparece ao ser ajustado para na fase pós-broncodilatador. Essa espirometria é bastan-
os demais fatores de confusão. te sugestiva de asma, devido não só pela presença de res-
Forte associação tem sido demonstrada entre DPOC e bai- posta significativa ao broncodilatador, mas também pelo
xo nível socioeconômico. A razão para estes achados não se fato de ter ocorrido normalização funcional. Por outro
deve apenas ao fato de que pessoas de baixo nível socioeco- lado, esta espirometria é incompatível com o diagnóstico
nômico tenham alta prevalência de tabagismo ou ocupem de DPOC, uma que vez que a limitação ao fluxo aéreo na
profissões de maior risco. DPOC, por definição, não é completamente reversível.
Resposta d.
A menopausa precoce não tem qualquer relação com o risco
de desenvolvimento de DPOC. Resposta d.
216. O formoterol e salmeterol são β2 agonistas de longa du-
ração. O salbutamol (ou albuterol), terbutalina e o fenoterol
214. Trata-se de um paciente obeso com sonolência excessiva (Berotec®) são β2-agonistas de curta duração. A teofilina é
diurna; nesta situação, é imperativo que se suspeite de Síndro- considerada uma metilxantina de liberação prolongada, sen-
me da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). O do administrada a cada 12 horas. O normosterol é utilizado
exame indicado para a confirmação diagnóstiva e avaliação da para tratamento de dislipidemias. Resposta e.
gravidade da SAHOS é a polissonografia basal noturna. Um dos
parâmetros que este exame fornece é o Índice de Apneia/Hi-
popneia (IAH) que indica a quantidade de eventos respiratórios 217. A obesidade é o principal fator de risco para síndrome
(número de apneias + hipopneias) que ocorreram por hora de da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). Cerca de
sono. O valor normal do IAH é inferior a 5 eventos/hora. Valo- 40% dos indivíduos com IMC superior a 40, e 50% dos com
res de IAH entre 5-15/hora indicam SAHOS leve; valores entre IMC superior a 50 tem SAHOS clinicamente significante.
15-30/hora são compatíveis com SAHOS moderada e valores Outros fatores de risco para SAHOs incluem, por exemplo,
superiores a 30 eventos/hora são indicativos de SAHOS grave. idade elevada, sexo masculino e anomalias craniofaciais.
O tratamento hoje de escolha para tratamento da SAHOS Os pacientes com acromegalia podem apresentar deformi-
é aplicação de pressão positiva à noite (CPAP) que impe- dades dos ossos faciais, macroglossia, edema e hipertrofia
de o colabamento das vias aéreas durante o sono. A pres- da mucosa e das cartilagens da laringe, colapso inspirató-
são (medida em cmH2O) precisa ser titulada durante a rio da hipofaringe e pneumomegalia (aumento do número
própria polissonografia. Para aplicação desta pressão pode alvéolos). A SAHOS pode ser observada em 60-70% dos
sitiva, é necessária a colocação de uma máscara ajustada pacientes acromegálicos, podendo ser do tipo obstrutiva,
à face do paciente, sendo mais comum a máscara nasal. central ou mista.

304
Evidências recentes sugerem que queixas relacionadas a sono, 221. A respiração frenolabial (também conhecida como retar-
inclusive apneia do sono, são frequentemente observadas em do expiratório) é frequentemente usada espontaneamente por
pacientes com síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos (EDS). pacientes com DPOC. Consiste em fazer uma inspiração nasal
Resposta b. seguida por uma expiração oral suave, realizando-se a seguir
um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes
cerrados ou por meio de lábios propulsados ou franzidos. Este
218. Trata-se de um paciente com asma persistente mode- padrão permite a manutenção da integridade dos condutos
rada a grave, descontrolada e exacerbada. A identificação aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando
de exacerbação da asma, devido à necessidade de melhora o colabamento precoce que ocorre por influência do predomí-
mais rápida dos sintomas, exige a administração de curso nio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas, faci-
de corticosteroide oral (por exemplo, prednisona 40 mg/ litando, assim a desinsuflação pulmonar. Resposta c.
dia por 5 dias e depois 20 mg/dia por 5 dias). Como o pa-
ciente encontra-se sem tratamento regular, recomenda-se
a administração de corticosteroide inalatório em média/ 222. Os corticosteroides inalatórios são os mais eficientes
alta dose associado a b2-longa duração para uso contínuo; “controladores” por suprimir a inflamação nas vias aéreas,
caso haja crises, utilizar alguma medicação de alívio, ge- reduzir a hiper-responsividade brônquica, reduzir a frequên-
ralmente um b2-curta duração (salbutamol, por exemplo). cia e a severidade das exacerbações e melhorar a qualidade de
Resposta e. vida dos pacientes asmáticos. Vários estudos clínicos mostra-
ram que o tratamento com anti-inflamatórios é mais eficiente
que broncodilatadores. Alguns estudos sugerem até mesmo
219. A radiografia de tórax mostra velamento em 1/3 inferior de uma redução na mortalidade. Os corticosteroides podem
hemitórax esquerdo, com obliteração do seio costofrênico ipsi- também ser administrados por via oral em casos seleciona-
lateral e presença do sinal da parábola (linha ou curva de Des- dos de asma persistente grave ou durante exacerbações, mas
moseaux), indicando, portanto, a presença de derrame pleural.
com maior risco de efeitos colaterais (osteoporose, hiperten-
A propedêutica em áreas de derrames pleurais evidencia redu- são arterial, diabete, supressão adrenal, obesidade, glaucoma
ção da expansibilidade pulmonar, frêmito tóracovocal reduzi- e fraqueza muscular), especialmente se utilizados a médio ou
do ou abolido, macicez ou submacizez à percussão, bronco- longo prazo. Os corticosteroides inalatórios são o tratamen-
fonia reduzida e ausculta pulmonar evidenciando murmúrio to de escolha para asma persistente de qualquer severidade.
vesicular reduzido ou abolido. Resposta d.
Apesar de doses elevadas proverem melhor resposta, também
aumentam o risco de efeitos sistêmicos indesejáveis. A asso-
220. À medida que a DPOC progride, ocorre piora progressiva ciação de outra classe de medicação de controle é preferível
da relação V/Q (ventilação/perfusão) no parênquima pulmo- ao aumento isolado excessivo da dose de corticosteroide. Vá-
nar como todo; outro fator que contribui para a presença de al- rios estudos mostram que efeitos sistêmicos decorrentes do
terações gasométricas nestes pacientes refere-se ao surgimento uso de corticosteroide inalatório são infrequentes com doses
de áreas de enfisema, fazendo com que as superfícies dispo- de budesonida 400 mcg/dia ou equivalente. Os broncodilata-
níveis para as trocas gasosas fiquem cada vez mais reduzidas. dores agem por meiodo relaxamento da musculatura lisa das
Pacientes com DPOC tendem a manifestar, eventualmente, vias aéreas, melhora da função mucociliar e diminuição da
a hipoxemia durante apenas o exercício; outros com hipo- permeabilidade vascular, revertendo ou inibindo a bronco-
xemia já presente em repouso, ao fazerem qualquer tipo de constrição e sintomas relacionados da asma, mas não agem
exercício, tendem a evoluir com piora considerável dos pa- sobre a inflamação ou hiper-responsividade. Os b2-agonistas
râmetros gasométricos (ou seja, dessaturação significativa, de ação prolongada disponíveis no Brasil são o salmeterol e
geralmente, com queda da SpO2 ≥ 4% em relação aos níveis formoterol, usados por via inalatória, geralmente de modo
pré-exercício). Isso ocorre porque, durante o exercício, o au- regular. Alguns efeitos adversos, como piora da hiper-res-
mento do débito cardíaco promove a redução do tempo de ponsividade, tolerância à broncodilatação, subestimação da
trânsito dos gases sanguíneos junto à membrana alvéolo ca- avaliação da progressão da asma e aumento do risco de mor-
pilar, reduzindo, portanto, o tempo necessário para que ocor-
te são citados em várias revisões da Cochrane Library. Devem
ra a difusão passiva do oxigênio e do gás carbônico.
ser associados a corticosteroides inalatórios antes do aumen-
Durante episódios de exacerbação aguda de DPOC, que re- to excessivo da dosagem destes, pois melhoram os sintomas
sultam em quadros de insuficiência respiratória aguda ou e a função pulmonar e diminuem a asma noturna ou desen-
mesmo crônica agudizada, a ventilação alveolar como um cadeada por exercício. A eficiência desta associação levou à
todo pode torna-se comprometida, resultando, assim, em hi- formulação de combinações de fluticasona + salmeterol, e de
poventilação alveolar, com consequente elevação da PaCO2.
budesonida + formoterol. Resposta d.
De modo geral, a realização de gasometria arterial deve estar
indicada para pacientes com DPOC que apresentem à oxi-
metria de pulso saturação periférica de O2 inferior a 92%. 223. A história clínica no diagnóstico de asma é de extrema
Pacientes com DPOC que evoluem com acidose respiratória importância. São importantes: dispneia e tosse com sibilos que
crônica apresentam tipicamente compensação com alcalose pioram com exercício, inalantes ou ar frio, após a ingestão de
metabólica, cursando com valores aumentados de bicarbo- AINH e betabloqueador, além de história familiar prévia de
nato sérico e excesso de bases, com o pH situando-se geral- alergia. O achado de eosinofilia pode estar presente e ajuda no
mente na faixa de normalidade ou próximo ao limite inferior diagnostico quando positivo. A associação com fumo pode es-
da normalidade. Resposta c. tar presente, porém não é fator determinante. Resposta a.

305
224. Exacerbações de DPOC consistem na piora aguda e sustentada da condição clínica do doente, quando comparada ao
período estável, de início agudo, com necessidade de mudança na medicação habitual. As causas mais frequentes são infecção
respiratória, em geral restrita à mucosa brônquica, e a poluição do ar. A principal característica da infecção é uma alteração no
aspecto e/ou na quantidade de expectoração, podendo se tornar purulenta, associada ao aumento da dispneia. Dentre as causas
infecciosas, as bactérias representam dois terços, e os vírus, um terço dos casos. Os principais agentes etiológicos são Haemo-
philus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios. A gravidade da DPOC é um dado
que pode sugerir a possível causa, de modo que indivíduos com VEF1 menor que 50% do normal previsto têm maior chance de
sofrer exacerbação por Haemophilus influenzae ou Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia, insuficiência cardíaca, pneumotórax,
derrame pleural, embolia pulmonar, arritmia cardíaca e infarto agudo do miocárdio são outras causas de exacerbação, porém
em cerca de um terço dos casos o fator desencadeante não é identificado. Gasometria arterial: se SpO2 menor que 90% (em
ar ambiente), PaO2 menor que 50 mmHg, PaCO2 maior que 70 mmHg e pH menor que 7,30 indicam gravidade do quadro.
Resposta d.
PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente
Oxigenoterapia
(FiO2 suficiente para SatO2 90%)
Se PaCO2 aumentar Se PaCO2 entre 40 e 55 mmHg

(> 55 mmHg) ou pH < 7,25 devido e pH > 7,25
à acidose respiratória
Manter
Ventilação invasiva
Ventilação não invasiva
controlada por 48-72h
Pressão de suporte
máxima
Desmame (pressão de
suporte ou turbo T)
Respiração espontânea
(cateter de O2 ou máscara de Venturi)
Ventilação
não invasiva domiciliar
Oxigenoterapia Ar ambiente
domiciliar
O manejo ventilatório do paciente com DPOC agudizado.
225. Este paciente jovem com história de tabagismo de 10 anos com baixa carga tabágica evoluiu, nesse momento, com
parâmetros compatíveis com DPOC, cujo padrão é de enfisema que predomina em região basal, dados estes que nos leva a
pensar na possibilidade de enfisema por deficiência de alfa-1-antitripsina. Desta forma, a recomendação diagnóstica é avaliar
os níveis sorológicos da alfa-1-ntitripsina. O padrão fenotípico esperado é o PIZZ. Atualmente se utilizam imunoensaios
(imunodifusão, imunoeletroforese e nefelometria) que avaliam a concentração de AAT no plasma ou no soro. Níveis inferio-
res a 11µmol/L (80 mg/dL) são considerados diagnósticos. Os kits comerciais podem ser purificados ou não, e o resultado é
fornecido em µmol/L (µmol/L = mg/dL x 0,1923) e mg/dL. A nefelometria e a imunodifusão podem superestimar os valores
de AAT. É importante lembrar que a AAT é uma molécula inflamatória de fase aguda e pode ter seus valores superestimados
nos indivíduos heterozigotos Z, quando em quadros inflamatórios. Os valores de referência para AAT estão apresentados na
tabela a seguir. Apesar de ser método diagnóstico, a dosagem de AAT não é suficiente para se iniciar o tratamento, o qual deve
ser indicado após a confirmação diagnóstica com os métodos qualitativos.

306
Valores de referência de alfa-1-antitripsina 229. Dentro do quadro de crise de asma, é considerado grave
o paciente que apresenta os seguintes achados: FR > 30 irm,
PiMM PiMZ PiSS PiSZ PiZZ
Sat < 92% em ar ambiente ou 88% com O2 (o que representa
mg/dL 150-350 90-120 100-200 75-120 20-45 provável PaO2 55 mmHg), sibilos difusos ou silêncio na aus-
µmol/L 20-48 17-33 15-33 8-16 2,5-7 culta pulmonar e presença de acidose respiratória. Nas crises
mais leves (de maior frequência), a alteração mais observada é
Resposta a.
alcalose respiratória com consequente hipocapnia. Resposta a.
226. Este paciente asmático em uso de corticoide em altas

230. A questão levanta algumas dúvidas: realmente os achados na
doses e que evolui com uma síndrome febril marcada de ma-
nifestações multissistêmicas deve ter estrongiloidíase disse- alternativa A são encontrados em exacerbações mais graves e as
minada como principal suspeita clínica. Fatores relevantes: afirmativas quanto ao CPAP são verdadeiras, porém com alguma
jardineiro (a infecção humana se inicia com a penetração da discussão na literatura sobre a redução da evolução para ventila-
larva filariforme presente no solo através da pele íntegra) e ção invasiva, pois os resultados dos estudos não são conclusivos.
o uso prévio de altas doses de corticoide. A disseminação O uso de corticoides inalatórios aumenta o índice de pneumo-
das larvas filariformes através de pulmões, fígado, coração, nias em pacientes com DPOC, sendo que não se conseguiu de-
rins, sistema nervoso central e glândulas endócrinas produz terminar que este seja um fator exclusivo para Pseudomonas. Os
processo inflamatório que pode culminar com o a disfunção antibióticos podem ser levofloxacino em doses altas + cefepime
desses órgãos. Náuseas e vômitos, anorexia, diarreia, dor ou ampicilina com sulbactam + levofloxacino. Resposta a.
abdominal, dispneia, sibilância, hemoptise, tosse e febre re-
presentam as manifestações clínicas mais frequentes da sín-
drome de hiperinfecção e da estrongiloidíase disseminada. 231. A história de longa exposição ao fumo + dispneia com
Raramente, vermes adultos se alojam na árvore traqueobrô- espirometria evidenciando um VEF1 reduzido falam a favor de
nquica, onde depositam ovos que se desenvolvem em larvas uma DPOC estádio II (VEF1 entre 80-50% do previsto), sendo
nas vias aéreas. As manifestações clínicas associadas à síndro- o tratamento de escolha o b2 de longa duração, além de cessa-
me de hiperinfecção são atribuídas principalmente à invasão ção do tabagismo. Resposta a.
direta dos órgãos pela larva filariforme, mas também à bac-
teriemia por germes Gram-negativos, carreados à corrente
sanguínea pela larva. Podem ocorrer meningite, endocardite, 232. O tratamento de manutenção com anti-inflamatórios (corticoi-
sepse e peritonite, mais frequentemente por enterobactérias des inalatórios) são as drogas de escolha com melhor eficácia para o
e fungos. Se não tratados de forma adequada, esses quadros tratamento da Asma, sendo os mais efetivos e diminuindo as crises
podem atingir letalidade de 85%. A síndrome de hiperinfec- e a mortalidade. Cerca de 7% dos pacientes mesmo com tratamen-
ção e a estrongiloidíase disseminada são diagnosticadas pela to poderão evoluir com remodelamento brônquico (que se associa
identificação da larva filarioide (500 a 600 µm de compri- com obstrução irreversível ao fluxo aéreo). Tratar o paciente apenas
mento) nas secreções gastrointestinais,como já descrito, ou com broncodilatadores, além de incorrer em erro, poderá aumentar
nos pulmões, seja em exame de escarro ou de lavado bronco- a mortalidade. b2 de longa duração somente deverá ser utilizado as-
alveolar. As larvas também podem ser identificadas no liqu- sociado a corticoides inalatórios e nunca isolado. Não adianta pres-
or, lavados peritoneais, rins, urina, pele e encéfalo de pessoas crever medicações sem educação e estímulo a adesão ao tratamento,
imunodeprimidas. A principal alteração laboratorial é a eo- o que tem parte fundamental no tratamento. Resposta c.
sinofilia, que pode estar ausente em imunodeprimidos. Ou
seja, sua ausência não afasta a estrongiloidíase. O diagnóstico
diferencial de hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada 233. A resposta inflamatória na asma é iniciada pela a inte-
inclui sepse fúngica ou bacteriana fulminante. O tratamento ração de alérgenos ambientais com algumas células que têm
de escolha para esta situação é feito com ivermectina 200 µg/ como função apresentá-los ao sistema imunológico, mais es-
kg/dia, VO, em dose única, máximo de 15 mg, por um a dois pecificamente os linfócitos Th2. Estes, por sua vez, produzem
dias e medidas de suporte para o doente grave. Resposta c. citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo
inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da
227. O paciente apresenta acidose metabólica, uma vez que produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno.
o bicarbonato encontra-se inferior a 22 mEq/L, indicativo de A ação de diversos mediadores inflamatórios resulta em le-
provável sepse secundária a foco infeccioso pulmonar. A re- sões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no
gra de compensação (alcalose respiratória) é: 1,5 x bic + 8 ± controle neural autonômico (substância P, neurocinina A)
2; neste caso, teremos 23 ± 2 (21-25). Como a PaCO2 está em no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascu-
38 mmHg, podemos afirmar que também existe uma reten- lar, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar
ção de CO2, indicando, portanto a presença de acidose mista e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Esses
(respiratória + metabólica). Resposta e.
mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-
-lhe dano e ruptura. Como consequência, células epiteliais
228. Todas estão corretas, exceto a opção D, já que o resulta- e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e
do de sucesso na cirurgia antirrefluxo varia de acordo com a iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticu-
técnica, sendo que melhores resultados têm cerca de 90% de lar da membrana basal, o que explica o aparente espessamen-
sucesso. O refluxo é uma causa frequente de tosse crônica, to da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem
mesmo sem esofagite endoscópica. Resposta d. ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alterações,

307
incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas sub-
mucosas e alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento
que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes.
As descrições patológicas precisas do pulmão asmático são de difícil execução devido à dificuldade de se determinar o que
constitui asma pura. Tampões de muco nas vias respiratórias são achados comuns, quase universalmente presente na asma
fatal. No muco, encontra-se em grande número, eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas. A parede brônquica exibe
edema da mucosa, espessamento das membranas basais, infiltrado inflamatório de eosinófilos na submucosa, hipertrofia da
musculatura lisa e hiperplasia das glândulas mucosas e células caliciformes. O parênquima pulmonar pode exibir áreas de
atelectasia, secundárias ao tamponamento mucoso. Entretanto, alterações destrutivas não são observadas. Resposta d.

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Hospital da Polícia Militar-MG – 2015 b) são características morfológicas de malignidade: le-

UNAERP – R3 Clínica Médica – 2015

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c) valericlina pode ser utilizada em combinação à bu- Santa Casa-SP - 2014

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Santa Casa-SP - 2014

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Resultados de exames realizados no pronto-socorro:

Albert Einstein – Clínica Médica - 2014

AMP-PR – R3 Clínica Médica - 2014

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AMP-PR – R3 Clínica Médica - 2014

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Qual o diagnóstico mais provável? a) mesotelioma pleural

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UERJ – R3 Clínica Médica – 2013 ALBERT EINSTEIN – 2013

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Unificado/SC – R3 Clínica Médica – 2013

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d) a radiografia de tórax deve ser solicitada a cada 3 a) IIA (T2aN0M0)

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UNIFESP – 2011 a) carcinoma de pequenas células

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a) cisto broncogênico c) miose, leve queda da pálpebra devido à paralisia do

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRJ – 2009

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SES-CE – 2009 a) o carcinoma de pequenas células é pouco agressivo e

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UEL – 2009 HPM-MG – Obstetrícia e Ginecologia – 2009

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a) prolongar antibioticoterapia por 10 dias d) suspeitar de dependência opioide e encaminhar para

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SJT Residência Médica – 2016

a) toracotomia exploradora a) prevenir o tabagismo

SES-SC – 2006 FESP – 2005

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a) insuficiência ventricular direita FESP – 2002

SJT Residência Médica – 2016

c) pneumonias de repetição podem estar associadas a UFRJ – 2001

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Naval Marcílio Dias – 2001

Achados clínicos relacionados à extensão intratorácica da