FACULDADE DE MEDICINA PUC MINAS

INTERNATO DE CLINICA MEDICA

PROVA FINAL
Nome: Fabiano Carvalho de Sousa.

Mulher de 59 anos encontra-se no quarto dia de internação

hospitalar por descompensação de diabetes mellitus insulino
requerente secundário à má aderência ao tratamento. Em seu
último receituário, constava a prescrição de insulina NPH 100
20 unidades pela manhã e metformina 850 mg 1 comprimido
no café da manhã, no almoço e no jantar. Tem também o
diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e relatava uso
regular de losartana 50 mg MID. Seu IMC é de 32 e é tabagista
ativa há mais de 30 anos. No dia anterior, as glicemias
mensuradas estavam abaixo de 180mg/dL e havia
programação de alta hospitalar para dar continuidade ao
tratamento a nível ambulatorial. Contudo, durante a visita
médica pela manhã, a paciente queixou-se de sensação de
falta de ar de início súbito ao se levantar para ir ao banheiro.
Relatava também dor torácica. A frequência respiratória era de
28 ipm e a frequência cardíaca de 125 bpm. A pressão arterial
era de 100/60 mmHg e a SpO2 de 87%. O membro inferior
direito estava edemaciado e ao medir a circunferência da
região gastrocnêmica de ambos os membros inferiores, a
circunferência da perna direita apresentava um valor maior que
3 cm, quando comparado com o membro contralateral.
Diante deste quadro clinico, pergunta-se:
1) Lista de problemas?
1. DM insulino dependente descompensada
2. Hipertenso
3. Obesidade Grau 1
4. Tabagista crônico há 30 anos
5. Dispneia súbita aos esforços habituais
6. Precordialgia
7. Taquipneia
8. Taquicardia
9. Hipotensão
10. Edema isolado em MID
11. Emplastamento de MID

2) Diagnósticos sindrômicos, em ordem de probabilidade?

Síndrome metabólica (DM, HAS e Obesidade)

Síndromes coronariana estável (Dor torácica aos esforços)

Síndrome pulmonar hemorrágica (Possível TEP, Trombose de membros

inferiores)

3) Possíveis diagnósticos específicos, em ordem de

probabilidade?
Crônicos: HAS, DM, Obesidade, Tabagismo,
Agudo: TEP, Trombose de membros inferiores e IAM

4) Cite os fatores de risco presentes na paciente que

poderiam ter contribuído para esta intercorrência.

Taquipneia
Taquicardia
Restrição ao leito
Pouca mobilidade
Hipertensão
Obesidade
Diabetes
 Tabagismo
Má adesão ao tratamento

5) Cite os fatores de risco presentes na paciente que

poderiam ter contribuído para esta intercorrência.
a) Quais seriam os outros fatores de risco?

Taquicardia
Restrição ao leito
Pouca mobilidade
Hipertensão
Obesidade
Diabetes
Tabagismo
Má adesão ao tratamento

b) De que modo poderiam favorecer esta intercorrência?

Taquicardia favorece aparição de trombos

Restrição ao leito e pouca mobilidade favorecem a baixa perfusão
Hipertensão a longo prazo causa insuficiência cardíaca e lesões em
órgãos alvos e vasos sanguíneos
Obesidade pode favorecer IAM pode facilitar a formação de coágulos
Diabetes causa vasculites e facilitam a trombose
Tabagismo fator de risco pra quadros pulmonares
Má adesão ao tratamento favorece piores prognósticos

c) Ao justificar sua resposta, lembre-se e cite a Tríade de

Virchow. 

A tríade de Virchow é um conjunto de três condições que podem levar
ao desenvolvimento de coágulos sanguíneos (trombos) e embolias.
Três categorias de fatores que contribuem para a trombose venosa e
trombose arterial
 6) Para adequada abordagem do quadro seria necessária
estratificação da probabilidade do diagnóstico? Comente e
justifique sua resposta explicitando se neste caso, o D-dímero
poderia ajudar no diagnóstico. 

Utilizamos o Escore de Wells é um modelo de predição clínica,
baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos
alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP.

O escore de wells guia para a solicitação de exames direto da TC com

angiografia pulmonar por ter mais de 6 pontos no critério de wells

a) Quais seriam os exames de apoio ao diagnóstico que

você solicitaria de imediato? 

Eletrocardiograma
D-dímero
Coagulograma
Raio X de tórax
TC contrastada
Gasometria

b) Dentre os exames laboratoriais que você solicitou,

segue abaixo a gasometria arterial para sua interpretação
(obs - colhido sem suplementação de de O2)

pH: 7,33; PaO2: 55mmHg (80 a 100mHg); PaCO2: 49
mmHg (35 a 45mmHg); HCO3: 22 mEq/L (22 a 26
mEq/L); SaO2: 95% (> 95%) 

Paciente em acidose respiratória aguda, ph: 7,33 (ácido) com elevado
PaCO2: 49 e equilibrado HCO3: 22.
c) Calcule o valor do gradiente alvéolo-capilar (valor de
referência: 7 a 14), considerando a fração inspirada de O2 de
21%. Foi compatível com o diagnóstico? Comente a
importância de seu cálculo e interpretação.
PAO2 = (Pb – PH2O) x FiO2 - PaCO2/R
 PAO2 = (760-47) x 21% - 61,25

PAO2 = 713 x 21% - 61,25

PAO2 = 149,73 -61,25

PAO2 = 88,48

PAO2 -PaO2 = 88,48 – 55

Gradiente alvéolo capilar = 33,48

d) O ECG evidenciou taquicardia sinusal, com padrão

S1Q3T3 e ainda, inversão da onda T de V1 a V4, qual seria o
significado?
Sobrecarga de ventrículo direito devido a TEP

7) Quais exames deveriam ser realizados para a confirmação

do diagnostico? Formule sua estratégia diagnóstica. 

Pelo score de wells devemos solicitar uma TC com angiografia
pulmonar por ter mais de 6 pontos no critério de wells pelo valor elevado
levando em consideração sinais clínicos, e antecedentes pessoais
patológicos.

Mas poderíamos pedir eletro para descartar IAM

5) E o Ecocardiograma? A despeito de não estar presente nos

algorítmicos diagnósticos, quando pode ser útil? Neste caso,
seria? Por quê? 

Para avaliar sobrecarga de ventrículo direito e descartar IAM

6) Estabeleça o plano terapêutico para o caso. 


1. Dieta Livre
2. Dados vitais 6/6h

3. O2 CN 1L/ min para saturação acima de 90%

4. Glicemia capilar de 6/6h

5. índice de correção:

180-200 > 2UI

200-250 >4UI

300-350 >6UI

350-400 > 8UI

>400-12UI

<70> SGF 50% 60 ml EV Bolus

6. Dipirona 1AMP 500mg/ml + SF 0,9% 20 ml EV 6/6h SOS

7. Plasil 10 mg/ml SF 0,9% 20 ml EV 8/8h SOS

8.Alteplase (tPA) (50 mg/50 mL) 100 mg + SF 0,9% 100 mL. Administrar EV em 2
horas.

9.Controle pelo PTTa, mantido 2-3 vezes o valor normal

10. Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + SF 0,9% 245 mL

(concentração: 100 unidades/mL). 80 unidades/kg EV, seguido de dose de
manutenção de 18 unidades/kg/hora EV em BI;

11. Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;

12. Comunicar Intercorrências