SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Epidemiologia............................................................... 4
3. Etiologia.......................................................................... 6
4. Fisiopatologia............................................................... 9
5. Quadro clínico.............................................................12
6. Diagnóstico.................................................................14
7. Tratamento..................................................................25
Referências Bibliográficas .........................................32
PNEUMONIAS 3

1. INTRODUÇÃO As pneumonias associadas aos cui-

dados de saúde (PACS) ocorrem em
A pneumonia ocorre quando uma in-
pacientes que se encontram institu-
fecção do parênquima pulmonar cau-
cionalizados, que estiveram hospita-
sa sintomas respiratórios inferiores e
lizados durante mais de 2 dias nos
quando se detecta um infiltrado pul-
90 dias precedentes, que têm con-
monar na radiografia de tórax. Logo, a
tato frequente com instituições de
pneumonia pode ser definida do pon-
saúde (p. ex. hemodiálise, tratamen-
to de vista histológico como preenchi-
to de feridas, antibióticos intraveno-
mento do espaço alveolar por infiltrado
sos ou quimioterapia) ou que estão
necroinflamatório, assim como, do pon-
imunossuprimidos.
to de vista clínico como infecção aguda
do pulmão decorrente da infecção por A pneumonia nosocomial surge, pelo
algum microrganismo. As pneumonias menos, 48 horas depois da admissão
são comumente classificadas como hospitalar ou desenvolve-se pouco
adquiridas na comunidade, associadas tempo após a alta hospitalar. Essa ca-
aos cuidados de saúde e nosocomiais. tegoria inclui tanto a pneumonia ad-
quirida no hospital (PAH) que se trata
A pneumonia adquirida na comuni-
da pneumonia adquirida ≥ 48 horas
dade (PAC) se refere à doença ad-
após a internação hospitalar, quan-
quirida fora do ambiente hospitalar
to a pneumonia associada a venti-
ou de unidades especiais de atenção
lação mecânica (PAVM) que se trata
à saúde ou, ainda, que se manifesta
da pneumonia adquirida ≥ 48 horas
em até 48 h da admissão na unidade
após a intubação endotraqueal.
assistencial.

SAIBA MAIS!
De acordo com o artigo do Uptodate: Overview of community-acquired pneumonia in
adults, o termo “pneumonia associada aos cuidados de saúde” foi usado para identificar pa-
cientes em risco de infecção por patógenos multirresistentes. No entanto, essa categorização
pode ter sido excessivamente sensível, levando a um aumento do uso inadequado de anti-
bióticos e, portanto, foi aposentada. Em geral, os pacientes previamente classificados como
portadores de pneumonia associada aos cuidados de saúde devem ser tratados de maneira
semelhante aos pacientes com PAC.
Já o livro-texto Murray & Nadel -Tratado de Medicina Respiratória, em sua 6ª edição, traz
que as infecções associadas aos cuidados de saúde possuem uma epidemiologia única mais
semelhante àquela observada nas infecções adquiridas no hospital, sendo reconhecida como
uma entidade distinta pela American Thoracic Society (ATS) e pela Infectious Diseases So-
ciety of America (IDSA). Comparada à PAC, pacientes com PACS manifestam doença mais
grave, maior mortalidade e tempo de internação hospitalar mais prolongado, além de maior
custo em cuidados da saúde.
PNEUMONIAS 4

MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO DAS PNEUMONIAS

PAC: pneumonia adquirida

fora do ambiente hospitalar
ou que se manifesta em
até 48 h da admissão

PACS: pneumonia que

ocorre em pacientes
institucionalizados, que
Classificação estiveram hospitalizados,
que têm contato frequente
com instituições de saúde ou
imunossuprimidos

Pneumonia nosocomial:
pneumonia que
surge ≥ 48 h após
admissão hospitalar
ou pouco tempo
após alta hospitalar
PAH: pneumonia
adquirida ≥ 48 horas após
a internação hospitalar
PAV: pneumonia
adquirida ≥ 48 horas após a
intubação endotraqueal

2. EPIDEMIOLOGIA A incidência de pneumonia é alta en-

tre lactentes e crianças, diminui consi-
A PAC constitui uma das principais
deravelmente durante a infância, per-
causas de morte no mundo, com sig-
manece relativamente incomum em
nificativo impacto nas taxas de mor-
adultos jovens, mas depois começa
bidade. No Brasil, como em outros
a aumentar após os 50 anos de ida-
países, houve uma redução signifi-
de e, em especial, após os 65 anos. A
cativa das taxas de mortalidade por
pneumonia bacteriana não é só mais
infecções do trato respiratório, apesar
prevalente entre os idosos como tam-
dessa redução ter sido menor nas úl-
bém é mais grave, com um risco de
timas décadas. Dentre as pneumo-
morte progressivamente crescente
nias, a PAC persiste como a de maior
com o avançar da idade.
impacto e é a terceira causa de mor-
talidade no meio médico.
PNEUMONIAS
Figura 1. A Incidência da pneumonia adquirida na comunidade eleva-se nos extremos da idade. Fonte: Goldman-Ce-
cil Medicina, 2018
A maioria dos adultos de qualquer
idade que desenvolve uma pneumo-
nia bacteriana apresenta frequen-
temente uma ou mais condições
predisponentes. A mais comum é a
infecção respiratória viral prévia, que
aumenta a adesão das bactérias às
células epiteliais respiratórias e altera
os mecanismos do clearance devido
à interferência com a ação ciliar. Ou-
tros fatores predisponentes incluem:
• Desnutrição: fragiliza o sistema
imunológico;
• Consumo excessivo de álcool: di-
minui o reflexo da tosse e afeta a
migração dos leucócitos;
• Tabagismo: aumenta as secreções
pulmonares e altera a função ciliar;
5
• Doença hepática ou renal: diminui
a formação de anticorpos e a fun-
ção dos leucócitos;
• Diabetes melito: diminui a função e
a mobilização dos leucócitos;
• Deficiência de imunoglobulinas de
qualquer causa.
Diferentemente da pneumonia bacte-
riana, a pneumonia viral ou por Myco-
plasma ocorre quando esses organis-
mos são transmitidos a hospedeiros
imunologicamente naïves, ou seja,
imunologicamente “imaturos”. A pre-
sença ou ausência de uma imunida-
de prévia e a competência do sistema
imunológico parecem ser os princi-
pais determinantes da ocorrência de
infecção.
PNEUMONIAS 6

SAIBA MAIS!
Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH), a pneumonia é uma
das principais causas de internação no Brasil, perdendo apenas para parto/puerpério que não
são considerados doenças.

MAPA MENTAL: EPIDEMIOLOGIA

Terceira causa de morte

Adultos acometidos
frequentemente apresentam
condições predisponentes
Incidência alta entre
Epidemiologia
lactentes e crianças

Incidência alta entre idosos

(incidência e gravidade
aumentam com a idade)

3. ETIOLOGIA e respostas em tempo hábil, o que

torna a coleta de exames específicos
Pneumonia adquirida em
uma prática não habitual.
comunidade (PAC)
As causas de PAC mais comumente
Streptococcus pneumoniae (pneu- identificadas podem ser agrupadas
mococo) e vírus respiratórios são os em três categorias:
patógenos mais frequentemente de-
tectados em pacientes com PAC. No • Bactérias típicas
entanto, em uma grande proporção ◊ S. pneumoniae (causa bacte-
de casos (até 62%), nenhum patóge- riana mais comum)
no é detectado, por conta da dificul- ◊ Haemophilus influenzae
dade de se obter amostras fidedignas
PNEUMONIAS
◊ Moraxella catarrhalis
◊ Staphylococcus aureus
◊ Estreptococos do grupo A
◊ Bactérias gram-negativas ae-
róbicas (ex: Enterobacteriace-
ae como Klebsiella spp ou Es-
cherichia coli)
◊ Bactérias microaerofílicas
e anaeróbios (associadas à
aspiração)
• Bactérias atípicas (“atípica” refere-
-se à resistência intrínseca desses
organismos aos beta-lactâmicos
e sua incapacidade de serem vi-
sualizadas na coloração de Gram
ou cultivadas usando técnicas
tradicionais):
◊ Legionella spp
◊ Mycoplasma pneumoniae
◊ Chlamydia pneumoniae
◊ Chlamydia psittaci
◊ Coxiella burnetii
• Vírus respiratórios
◊ Vírus influenza A e B
◊ Rinovírus
◊ Vírus parainfluenza
◊ Adenovírus
◊ Vírus sincicial respiratório
7
◊ Metapneumovírus humano
◊ Coronavírus (ex: Síndrome
respiratória no Oriente Médio)
◊ Bocavírus humanos
A prevalência relativa desses patóge-
nos varia com a geografia, taxas de
vacinação contra pneumococos, fato-
res de risco do hospedeiro (ex: taba-
gismo), estação do ano e gravidade
da pneumonia.
Certas exposições epidemiológicas
também aumentam a probabilidade
de infecção por um patógeno espe-
cífico. Como exemplos, a exposição à
água contaminada é um fator de risco
para a infecção por Legionella; a expo-
sição à aves aumenta a possibilidade
de infecção por C. psittaci; viagens ou
residência no sudoeste dos Estados
Unidos deve levantar suspeitas de
coccidioidomicose; e falta de higiene
dental pode predispor à pneumonia
causada pela flora oral ou anaeróbios.
Em pacientes imunocomprometidos,
o espectro de possíveis patógenos
também se amplia, incluindo fungos e
parasitas, bem como patógenos bac-
terianos e virais menos comuns.
PNEUMONIAS 8

MICRORGANISMO QUANDO PENSAR

S. Pneumoniae Em todos os casos
Haemophilus influenzae Pacientes com idade >65 anos e em casos de DPOC
M. Catarrhalis Casos de DPOC
K.pneumoniae Pacientes alcoólatras e diabéticos
Pacientes usuários de drogas IV, com pneumopatia estrutura (fibro-
S. Aureus
se cística, bronquiectasia), pós-influenza e pneumatoceles
S.Pyogenes Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas aeruginosas Pneumopatia estrutura e pacientes neutropênicos
Pneumonia aspirativa (pacientes com redução do nível de consciên-
Bactérias anaeróbicas
cia e deglutição prejudicada)
Tabela 1. Agentes etiológicos da pneumonia típica

MICRORGANISMO QUANDO PENSAR

Crianças com idade superior a 5 anos ou adultos jovens com protótipo do
Mycoplasma pneumoniae
quadro clínico atípico
Chlamydia pneumoniae Pacientes com idade superior a 65 anos
Quadros de pneumonia grave. Presença de diarreia, náuseas e vômitos, hipo-
Legionella pneumophilla natremia <130mEq/L, febre superior a 40ºC e imunodepressão celular (Ex.
pacientes transplantados)
Pacientes que tiveram contato com pássaros nas últimas 1-2 semanas e na
Chlamydia psittaci
presença de hepatoesplenomegalia
Coxiella burnetti Pacientes que tiveram contato recente com material placentário de gado
Crianças com quadro gripal associado a infiltrado intersticial difuso. SDRA a
Vírus respiratórios
partir do terceiro dia.
Tabela 2. Agentes etiológicos da pneumonia atípica

Pneumonia adquirida no hospital à PAC, tais como S. pneumoniae, H.

(PAH) influenzae e anaeróbios. A PAH de
início tardio é causada principalmen-
A pneumonia hospitalar surge após
te por Staphylococcus aureus resis-
48 horas de internação hospitalar
tentes à meticilina (MRSA); bacilos
e pode ser precoce, quando ocorre
Gram-negativos entéricos; P. aerugi-
até o 4º dia de internação, ou tardia,
nosa; não fermentadores, tais como
quando ocorre após 5 ou mais dias de
Acinetobacter baumannii e S. mal-
internação.
tophilia; e infecções polimicrobianas.
A PAH de início precoce é frequen-
Fatores que aumentam o risco de
temente ocasionada por microrga-
PAH incluem exposição à antibióti-
nismos que são associados também
cos, idade avançada, comorbidades
PNEUMONIAS
graves, imunossupressão de base,
colonização da orofaringe por micror-
ganismos virulentos, condições que
promovem a aspiração pulmonar ou
inibem a tosse como, por exemplo,
cirurgia toracoabdominal, intubação
traqueal, inserção do tubo nasogás-
trico e posição supina, assim como,
exposição à equipamentos respira-
tórios contaminados. Um estudo re-
cente sugere que os microrganismos
multirresistentes são mais frequentes
na PAH de início precoce do que ini-
cialmente se imaginava, e que os fa-
tores de risco para a pneumonia de
início precoce devem ser reavaliados.
Pneumonia associada aos
cuidados de saúde (PACS)
Essas infecções possuem uma epi-
demiologia única mais semelhante
àquela observada nas infecções ad-
quiridas no hospital. S. aureus (tanto
sensível à meticilina quanto resisten-
te à meticilina) e P. aeruginosa são os
microrganismos mais frequentemen-
te associados.
4. FISIOPATOLOGIA
Os microrganismos causadores da
pneumonia podem atingir os alvéolos
pulmonares de duas formas: através
da microaspiração do material pro-
veniente das vias aéreas superiores
e, menos comumente, através da
9
inalação de aerossol contaminado do
ambiente ou por via hematogênica.
Os microrganismos infectantes po-
dem atingir os alvéolos e desenvol-
ver pneumonia devido à aspiração de
pequenas quantidades de secreções
nasofaríngeas ou de conteúdos da
boca, em especial durante o sono. Al-
gum grau de aspiração ocorre normal-
mente. Aspirações mais importantes,
contudo, são mais frequentes em
pessoas mais idosas, particularmente
naquelas mais frágeis ou acamadas.
A aspiração maciça ocorre, por exem-
plo, em pessoas que apresentam con-
vulsões, que se engasgam enquanto
vomitam ou em indivíduos cujo refle-
xo da tosse está marcadamente dimi-
nuído pelo álcool, drogas ou doenças
neurológicas. Em tais pacientes, a
síndrome clínica de pneumonia aspi-
rativa inclui os efeitos dos microrga-
nismos e do material aspirado, assim
como do ácido gástrico.
A pneumonia também pode ser cau-
sada por inalação direta de material
em aerossóis para os pulmões. Esse
processo é incomum para a maioria
das pneumonias bacterianas, mas é
característico do Mycobacterium tu-
berculosis e do Bacillus anthracis.
Esse mecanismo também explica a
infecção por alguns vírus, como o da
influenza ou sincicial respiratório.
As bactérias também podem atin-
gir os pulmões através da corrente
PNEUMONIAS 10

sanguínea, ser filtradas pelos me- na radiografia como uma pneumonia,

canismos normais do clearance do causa um desequilíbrio da ventilação-
hospedeiro, mas depois escapar e -perfusão, gerando hipoxemia.
causar pneumonia. A pneumonia por
S. aureus é comumente causada por
disseminação hematogênica, em es- Patogênese da PAC:
pecial se uma infecção endovascular • Passo 1: Chegada do patógeno no
como a endocardite estiver presen- espaço alveolar.
te. A Escherichia coli e outros bacilos
Gram-negativos podem, ainda, cau- • Passo 2: Multiplicação descontro-
sar pneumonias através de dissemi- lada do patógeno.
nação hematogênica. • Passo 3: Produção local de citoci-
Um conjunto de mecanismos de de- tas principalmente por macrófagos
fesa do hospedeiro protege o trato alveolares.
respiratório inferior da entrada de or- • Passo 4: Recrutamento de neutró-
ganismos infecciosos, como a confi- filos para o espaço alveolar e intro-
guração das vias aéreas, a produção dução de citocinas na circulação
de imunoglobulina A secretora (IgA), sistêmica.
a ação ciliar das células epiteliais, en-
tre outros. Quando os organismos in- • Passo 5: Geração do exsudato
fecciosos atingem os alvéolos, as de- alveolar.
fesas inatas e específicas entram em
ação.
Se esses mecanismos de defesa fa-
lharem, as bactérias podem replicar-
-se nos alvéolos onde estimulam a
produção local de citocinas e causam
extravasamento capilar e acúmulo de
plasma e células inflamatórias. Essa
sequência inicia um círculo vicioso, no
qual células inflamatórias adicionais
são atraídas e a liberação subsequen-
te de mais citocinas é estimulada. Na
pneumonia bacteriana, a resposta in-
flamatória do hospedeiro é responsá-
vel pela maioria das manifestações
da doença. Esse exsudado inflama-
tório progressivo, que é detectado
PNEUMONIAS 11

Figura 2. Patogênese da pneumonia adquirida em comunidade. Fonte: Uptodate: Overview of community-acquired

pneumonia in adults, 2020

Ao contrário da pneumonia bacte- respiratórias até a descamação de

riana, o vírus influenza invade dire-
tamente as células do epitélio cilín-
drico, originando assim alterações
patológicas que vão desde a vacuo-
lização de algumas células epiteliais
toda a camada epitelial. Essas altera-
ções dispersas que originam o padrão
intersticial difuso observado na radio-
grafia de tórax também predispõem a
invasão bacteriana secundária.
PNEUMONIAS 12

MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA

Chegada do patógeno no espaço alveolar (aspiração de

secreções, inalação de aerossóis, disseminação hematogênica)

Multiplicação descontrolada do patógeno

Produção local de citocitas, principalmente

por macrófagos alveolares

Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e

introdução de citocinas na circulação sistêmica

Geração do exsudato alveolar

5. QUADRO CLÍNICO O exame físico normalmente eviden-

cia prostração, taquipneia, taquicardia
A apresentação clínica da PAC varia
e hipertermia. Os achados do exame
amplamente, desde uma pneumonia
do aparelho respiratório podem variar
leve, caracterizada por febre, tosse e
de simples estertores até a síndro-
falta de ar, até uma pneumonia grave,
me de consolidação pulmonar e/ou a
caracterizada por sepse e dificuldade
síndrome de derrame pleural. A sín-
respiratória. A gravidade dos sinto-
drome de consolidação pulmonar é
mas está diretamente relacionada à
caracterizada pela presença de som
intensidade da resposta imune local e
bronquial, aumento do frêmito tora-
sistêmica em cada paciente. O quadro
covocal, submacicez e broncofonia.
clínico típico clássico da PAC é repre-
Já a síndrome do derrame pleural é
sentado pela pneumonia pneumocó-
identificada pela abolição do murmú-
cica. A doença se apresenta de forma
rio vesicular e do frêmito toracovocal,
hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo
submacicez e egofonia.
como história principal calafrios, tre-
mores, febre alta (39-40ºC), dor torá- De forma geral, os sinais e sintomas
cica pleurítica e tosse produtiva com presentes na pneumonia estão lista-
expectoração purulenta esverdeada. dos abaixo:
PNEUMONIAS
• Sinais e sintomas pulmonares:
◊ Tosse (com ou sem produção
de escarro);
◊ Dispneia;
◊ Dor no peito tipo pleurítica.
◊ Achados do exame físico in-
cluem taquipneia, aumento
do esforço respiratório e sons
respiratórios adventícios, in-
cluindo estertores e roncos.
Frêmito toracovocal, egofonia
e macicez à percussão tam-
bém sugerem pneumonia.
Esses sinais e sintomas resul-
tam do acúmulo de leucócitos,
fluidos e proteínas no espaço
alveolar. A hipoxemia pode
resultar do comprometimento
subsequente das trocas gaso-
sas alveolares. Na radiografia
de tórax, o acúmulo de leucó-
citos e líquido dentro dos alvé-
olos aparece como opacida-
des pulmonares.
• Sinais e sintomas sistêmicos: A
grande maioria dos pacientes com
PAC apresenta febre. Outros sinto-
mas sistêmicos, como calafrios, fa-
diga, mal-estar e anorexia também
são comuns. Taquicardia, leucoci-
tose neutrofílica com desvio para
a esquerda ou leucopenia também
são achados ocasionados pela res-
posta inflamatória sistêmica, sendo
a leucopenia um sinal de mau prog-
nóstico. Marcadores inflamatórios,
como VHS, PCR e procalcitonina
13
podem se elevar, embora este últi-
mo seja altamente específico para
infecções bacterianas. A bioquími-
ca na maioria das vezes é normal,
mas pode evidenciar hiponatremia
em alguns casos. A pneumonia
por Legionella pneumophila, por
exemplo, costuma cursar com hi-
ponatremia grave e elevação de
enzimas hepáticas. A gasometria
arterial tem como achados mais
frequentes a hipoxemia e a alcalo-
se respiratória. A PAC também é a
principal causa de sepse; assim, a
apresentação inicial pode ser ca-
racterizada por hipotensão, estado
mental alterado e outros sinais de
disfunção orgânica, como disfun-
ção renal, disfunção hepática e/ou
trombocitopenia.
Embora certos sinais e sintomas como
febre, tosse, taquicardia e estertores
sejam comuns entre pacientes com
PAC, esses achados são inespecífi-
cos e são compartilhados entre mui-
tos distúrbios respiratórios. Nenhum
sintoma individual ou constelação de
sintomas é adequado para o diagnós-
tico sem imagens do tórax.
Sinais e sintomas de pneumonia
também podem ser sutis em pacien-
tes com idade avançada e/ou sis-
tema imunológico comprometido, e
um maior grau de suspeita pode ser
necessário para o diagnóstico. Como
exemplo, pacientes mais velhos
PNEUMONIAS
podem apresentar alterações no es-
tado mental, sem apresentar febre
ou leucocitose. Em pacientes imuno-
comprometidos, os infiltrados pulmo-
nares podem não ser detectáveis nas
​​
radiografias de tórax, mas podem ser
visualizados com tomografia compu-
tadorizada (TC) de tórax.
MAPA MENTAL: SINTOMAS
Tosse
Anorexia
Sintomas
Mal-estar
Fadiga
6. DIAGNÓSTICO
Recomendação para a realização
de métodos de imagem na PAC
O diagnóstico de PAC geralmente re-
quer a demonstração de um infiltrado
na imagem do tórax em um pacien-
te com uma síndrome clinicamente
compatível, por exemplo, febre, disp-
neia, tosse e produção de escarro.
14
SE LIGA! Todo paciente idoso debilita-
do, ou qualquer paciente com doença
de base que evolui com redução do ní-
vel de consciência, piora do estado geral
ou taquidispneia deve ter a pneumonia
bacteriana como um dos seus diagnós-
ticos diferencias, mesmo na ausência de
febre, tosse produtiva e leucocitose.
Dispneia
Dor torácica
Febre
Calafrios
A radiografia de tórax, em associação
com a anamnese e o exame físico, faz
parte da tríade propedêutica clássica
para PAC, sendo recomendada sua
realização de rotina, quando dispo-
nível, nas incidências posteroanterior
(PA) e perfil. Além da contribuição
ao diagnóstico, a radiografia de tórax
permite ainda avaliar a extensão das
lesões, detectar complicações e auxi-
liar no diagnóstico diferencial.
PNEUMONIAS 15

Os achados radiográficos consisten-

tes com o diagnóstico de PAC incluem:
consolidações lobares, infiltrados in-
tersticiais e/ou cavitações. Embora
certas características radiográficas
sugiram certas causas de pneumo-
nia (por exemplo, consolidações loba-
res quase sempre são causadas por
pneumococo, embora possam even-
tualmente surgir da evolução de uma
pneumonia estafilocócica), a aparên-
cia radiográfica sozinha não pode
diferenciar de maneira confiável as
Figura 3. Pneumonia pneumocócica com consolida-
etiologias. ção lobar. Fonte: Murray & Nadel Tratado de Medicina
Respiratória, 2017

SE LIGA! O infiltrado alveolar do tipo

broncopneumônico é o achado radio-
lógico mais frequente na pneumonia
bacteriana, independente do agente
etiológico

Figura 4. Pneumonia pneumocócica do lobo inferior esquerdo em incidência posteroanterior (A) e de perfil (B). Fonte:
Goldman-Cecil Medicina, 2018
PNEUMONIAS 16

Figura 5. Consolidação lobar den-

sa com broncograma aéreo em um
paciente com documentação de
pneumonia por Legionella. Fonte:
Goldman-Cecil Medicina, 2018

Figura 6. Infiltrados intersticiais bilaterais difusos com infecção por Mycoplasma pneumoniae. Fonte: Uptodate: Over-
view of community-acquired pneumonia in adults, 2020
PNEUMONIAS 17

Figura 7. Radiografia de tórax em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, uma que mostra opacifica-
ção em vidro fosco peri-hilar com consolidação precoce (A) e outra que mostra opacificação em vidro fosco do lado
esquerdo e consolidação precoce do lado direito (B). Fonte: Uptodate: Overview of community-acquired pneumonia in
adults, 2020

Figura 8. Imagens radiográficas das complicações da pneumonia pneumocócica. Esquerda: Abscesso pulmonar com
nível líquido no pulmão direito. Direita: Radiografia de pneumonia necrosante no pulmão esquerdo. Fonte: Uptodate:
Overview of community-acquired pneumonia in adults, 2020
PNEUMONIAS
Não há consenso nas recomenda-
ções a respeito do manejo da PAC
na atenção primária, especialmente
no que tange à realização de exa-
mes complementares, muitas vezes
não disponíveis de imediato. Nesta
instância, quando o clínico está se-
guro do diagnóstico, a realização da
radiografia de tórax não é necessá-
ria para dar início ao tratamento, e os
antimicrobianos podem ser prescritos
adequadamente. Entretanto, menos
de 40% dos médicos são capazes de
diagnosticar pneumonias com base
somente no exame físico. Dentro des-
se contexto, a radiografia deveria ser
obrigatória para pacientes com sus-
peita de PAC. A radiografia de tórax
está recomendada também quando
há dúvida quanto ao diagnóstico ou
necessidade de diagnóstico diferen-
cial com câncer de pulmão, assim
como quando, durante o seguimen-
to do tratamento, a resposta clínica
for insatisfatória. A realização da ra-
diografia de tórax está recomendada
para todos os pacientes admitidos ao
hospital.
A ultrassonografia de tórax (UST)
apresenta maior sensibilidade e
maior acurácia do que a radiografia
de tórax na identificação de altera-
ções parenquimatosas. Os principais
achados ultrassonográficos na PAC
18
são: consolidações, padrão intersticial
focal, lesões subpleurais e anormali-
dades na linha pleural. Adicionalmen-
te, a UST apresenta alto rendimento
na detecção de complicações como o
derrame pleural, além de permitir a vi-
sualização de loculações na cavidade.
A tomografia de tórax é o método
mais sensível na identificação de aco-
metimento infeccioso do parênquima
pulmonar, porém trata-se de um mé-
todo de alto custo e alta exposição à
radiação. Trata-se de um exame útil
principalmente nos casos em que a
acurácia da radiografia de tórax e da
UST é baixa, como em pacientes obe-
sos, imunossuprimidos e indivíduos
com alterações radiológicas prévias.
Além disso, a TC de tórax está indica-
da na suspeita de infecções fúngicas
e para auxiliar na exclusão de outros
diagnósticos em casos selecionados.
Em função da alta exposição radioló-
gica pela TC, alguns autores têm su-
gerido o uso da UST como teste au-
xiliar intermediário antes do uso da
TC no diagnóstico em casos difíceis.
Ressalta-se ainda a importância da
TC de tórax para a avaliação de com-
plicações da PAC, como abscesso de
pulmão e derrame pleural loculado,
além da investigação da falta de res-
posta clínica ao tratamento.
PNEUMONIAS 19

SAIBA MAIS!
A atual pandemia global de COVID-19 está relacionada a uma doença respiratória aguda
causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda
pouco conhecida. Até o momento, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como
modalidade de triagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apre-
senta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e outros achados
pulmonares incipientes da infecção. Por outro lado, estudos recentes têm demonstrado papel
central da tomografia computadorizada (TC) na detecção e gerenciamento precoce das ma-
nifestações pulmonares do COVID-19, com alta sensibilidade, porém especificidade ainda
limitada. A maioria dos casos publicados até o momento apresenta achados tomográficos
semelhantes aos da imagem abaixo, predominando alterações alveolares, como opacidades
em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas, geralmente com acometimento
bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares médios,
inferiores e posteriores.

Figura 9. Imagens de TC de tórax (cortes axiais) de-
monstrando opacidades em vidro fosco multifocais e
bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que
são achados pulmonares típicos da infecção por CO-
VID-19. Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2020.
Volume 46.
Avaliação da gravidade e
definição do local de tratamento
Os pacientes com diagnóstico de PAC
devem ser sempre avaliados quanto
à gravidade da doença, pois isso tem
impacto direto na redução da mor-
talidade. Os escores de prognóstico
disponíveis dimensionam a gravida-
de e ajudam a predizer o prognósti-
co da PAC, guiando a decisão quanto
ao local de tratamento — ambulato-
rial, hospitalar ou UTI — quanto à ne-
cessidade de investigação etiológica,
quanto à escolha do antibiótico e sua
via de administração.
Os instrumentos validados incluem:
• Pneumonia Severity Index (PSI):
Tabelas 3 e 4.
• Mental Confusion, Urea, Respira-
tory rate, Blood pressure, and age
≥ 65 years (CURB-65):
PNEUMONIAS
◊ Confusão mental (escore ≤ 8,
segundo o abbreviated men-
tal test score);
◊ Ureia > 50 mg/dl;
◊ Frequência Respiratória > 30
ciclos/min;
◊ Blood pressure: pressão ar-
terial sistólica < 90 mmHg ou
pressão arterial diastólica <
60 mmHg;
◊ Idade ≥ 65 anos.
• CRB-65: forma simplificada sem a
dosagem de ureia;
• As diretrizes da American Tho-
racic Society/Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA) de
2007: tabela 5;
• Systolic blood pressure, Multilobar
involvement, Albumin, Respiratory
rate, Tachycardia, Confusion, Oxy-
genation, and pH (SMART-COP);
tabela 6
• Severe Community-Acquired
Pneumonia (SCAP); tabela 7.
Os três últimos instrumentos
estão relacionados à pneu-
monia grave e internação
em UTI.
Recomenda-se que o
paciente com PAC seja
avaliado objetivamente
20
na sala de emergência quanto a gra-
vidade inicial e identificação precoce
do risco de evolução para desfechos
graves, como necessidade de ad-
missão à UTI, desenvolvimento de
sepse grave, necessidade de suporte
ventilatório invasivo ou não invasivo,
de suporte inotrópico ou do risco de
falência terapêutica (SCAP, SMART-
-COP ou ATS/ISDA simplificado, em-
bora necessitem ainda maior valida-
ção externa).
Na ausência de PAC grave, ou seja,
sem indicações socioeconômicas de
internação, sem doenças associadas
descompensadas, hipoxemia, impos-
sibilidade de ingestão oral de medi-
camentos, sem presença de pelo me-
nos 2 pontos no escore CURB-65, ou
de pelo menos 1 no escore CRB-65,
ou ainda mais que 70 pontos no PSI,
o médico assistente deve considerar
o tratamento ambulatorial para pa-
cientes com PAC.
PNEUMONIAS 21

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

Achados laboratoriais e
Fatores demográficos Escore Escore
radiológicos

Idade, anos pH < 7,35 +30

Homens n Ureia > 65 mg/l +20
Mulheres n − 10 Sódio < 130 mEq/l +20
Glicose > 250 mg/l +10
Hematócrito < 30% +10
Procedência de asilos +10
PO2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Comorbidades Exame físico
Neoplasia +20
+30 Alteração do estado mental

Doença hepática +20 FR > 30 ciclos/min +20

ICC +10 PAS < 90 mmHg +20
+15
Doença cerebrovascular +10 Temperatura < 35° ou > 40°C

Doença renal +10 FC ≥ 125 bpm +10

Tabela 3. Escore de pontos utilizado no Pneumonia Severity Index (índice de gravidade da pneumonia). Fonte: Reco-
mendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

Classe Pontos Mortalidade, % Local sugerido de tratamento
I - 0,1 Ambulatório
II ≤ 70 0,6 Ambulatório
III 71-90 2,8 Ambulatório ou internação breve
IV 91-130 8,2 Internação
V > 130 29,2 Internação
Tabela 4. Estratificação de risco segundo o Pneumonia Severity Index
(índice de gravidade da pneumonia). Fonte: Corrêa RA., et al.
PNEUMONIAS 22

FLUXOGRAMA: ESCORE CURB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL

DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC

CURB-65

0-1 2 ≥3

Mortalidade baixa Mortalidade intermediária Mortalidade alta

1,5% 9,2% 22%

Candidato ao tratamento Considerar tratamento Tratamento hospitalar com

ambulatorial hospitalar PAC grave 4-5 avaliar UTI

Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018

FLUXOGRAMA: ESCORE CRB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL

DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC

CRB-65

0 1-2 3-4

Mortalidade baixa Mortalidade intermediária Mortalidade alta

1,2% 8,15% 31%

Candidato ao tratamento
Avaliar tratamento hospitalar Hospitalização urgente
ambulatorial

Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018

PNEUMONIAS 23

DIRETRIZES DA ATS/IDSA 2007 SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

UM CRITÉRIO MAIOR OU TRÊS MENORES INDI- (SCAP)
CAM UTI CRITÉRIOS MAIORES
Critérios maiores pH < 7,30 13 pontos
Necessidade de ven- PAS < 90 mmHg 11 pontos
Choque séptico
tilação mecânica Critérios menores
Critérios menores FR > 30 ciclos/min 9 pontos
FR > 30 ciclos/min Confusão mental PaO2/FiO2 < 250 6 pontos
PaO2/FiO2 < 250 Ureia ≥ 50 mg/dl Ureia > 30 mg/dL 5 pontos
Infiltrados multilobares PAS < 90 mmHg Alteração do nível de consciência 5 pontos
Tabela 5. Estratificação de risco segundo consenso da Idade ≥ 80 anos 5 pontos
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society
of America simplificado. Fonte: Recomendações para o Presença de infiltrado radiológico
5 pontos
manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018 multilobar ou bilateral
Pontuação ≥ 10 pontos: maior risco de uso de
ventilação mecânica e necessidade de uso de
SYSTOLIC BLOOD PRESSURE, MULTILOBAR droga vasoativa
INVOLVEMENT, ALBUMIN, RESPIRATORY RATE, Tabela 7. Severe Community-Acquired Pneumonia
TACHYCARDIA, CONFUSION, OXYGENATION, (SCAP). Fonte: Recomendações para o manejo da
AND PH (SMART-COP) pneumonia adquirida na comunidade, 2018

PAS < 90 mmHg 2 pontos

Envolvimento multilobar 1 ponto
Investigação etiológica na PAC
Albumina < 3,5 1 ponto
FR ≥ 25 ciclos/min 1 ponto Embora possa haver resposta ina-
FC > 125 bpm 1 ponto dequada a alguns tratamentos em-
Confusão mental 1 ponto píricos, a realização de testes etioló-
SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg 2 pontos gicos não é necessária nos casos de
pH < 7,30 2 pontos pacientes com PAC não grave em
Pontuação > 3 pontos: identificou 92% dos pa- tratamento ambulatorial. Assim, per-
cientes que necessitaram de
manecem as recomendações para a
uso de ventilação mecânica invasiva ou de dro-
gas vasoativas na evolução da PAC. realização de exames que busquem
Tabela 6. Systolic blood pressure, Multilobar involve- a etiologia somente para pacientes
ment, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Con- com PAC grave ou não respondedora
fusion, Oxygenation, and pH (SMART-COP). Fonte:
Recomendações para o manejo da pneumonia adquiri- à terapia empírica inicial, bem como
da na comunidade, 2018 nos internados em UTI.
Pacientes com PAC grave devem ser
investigados etiologicamente com
os exames básicos disponíveis: exa-
me direto e cultura de escarro, bem
como hemocultura, testes para de-
tecção de antígenos urinários para S.
PNEUMONIAS
pneumoniae e Legionella sp., testes
sorológicos e eventual cultura para
germes atípicos.
Em casos selecionados e em um con-
texto clínico apropriado, culturas es-
peciais e testes de galactomanana e
1-3-beta-glucana para fungos, assim
como os mais recentes testes antigê-
nicos ou de biologia molecular para
vírus e germes atípicos, podem ser
realizados, mas com pouca indicação
no manejo habitual da PAC.
Para pacientes em ventilação mecâ-
nica, pacientes não respondedores à
terapêutica empírica inicial ou aque-
les com suspeita de agentes etiológi-
cos menos comuns, assim como em
casos que necessitem diagnóstico
diferencial com doença pulmonar não
infecciosa como, por exemplo, tumo-
res, vasculites ou doença intersticial
pulmonar, pode ser necessária cole-
ta de amostras de forma invasiva via
broncoscopia, aspiração endotraque-
al, lavado broncoalveolar ou toraco-
centese em casos com derrame pleu-
ral do mesmo lado da lesão.
MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO
Anamnese + exame
físico + radiografia de Avaliação da gravidade
tórax PA e perfil
24
Diagnóstico diferencial
Várias doenças podem manifestar fe-
bre e opacidades radiográficas no tó-
rax e mimetizar a PAC; tais doenças
devem ser suspeitadas quando a re-
solução radiológica é raramente rápi-
da ou quando há falta de resposta aos
tratamentos iniciais ou subsequentes
com antibióticos. Em pacientes com
PAH e particularmente naqueles com
PAV, os sinais e sintomas clássicos de
pneumonia, incluindo novas altera-
ções radiográficas, febre, leucocitose
ou leucopenia e secreções purulen-
tas, não são suficientemente sensí-
veis nem específicos para confirmar
a presença de uma infecção pulmo-
nar. Atelectasia, hemorragia pulmo-
nar, SDRA e embolia pulmonar, entre
outras, são condições que podem mi-
metizar a pneumonia. Em pacientes
com suspeita de PAH ou PAV, a con-
firmação microbiológica de pneumo-
nia é importante no intuito de evitar
tratamentos desnecessários e resis-
tência aumentada aos antibióticos.
Definição do
local de tratamento
PNEUMONIAS
7. TRATAMENTO
Tratamento ambulatorial
O tratamento antibiótico inicial é de-
finido de forma empírica devido à im-
possibilidade de se obter resultados
microbiológicos logo após o diagnós-
tico da PAC, o que permitiria escolher
antibióticos dirigidos a agentes espe-
cíficos. A escolha do antibiótico deve
levar em consideração: 1) patógeno
mais provável no local de aquisição
da doença; 2) fatores de risco indivi-
duais; 3) presença de doenças asso-
ciadas; e 4) fatores epidemiológicos,
como viagens recentes, alergias e re-
lação custo-eficácia.
A proposta da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) na
publicação “Recomendações para o
manejo da pneumonia adquirida na co-
munidade” de 2018, é o uso de mono-
terapia com ẞ-lactâmico ou macrolíde-
os para os pacientes ambulatoriais, sem
comorbidades, nenhum uso recente de
antibióticos, sem fatores de risco para
resistência e sem contraindicação ou
história de alergia a essas drogas.
Para esses casos, sugere-se evitar o
uso das fluoroquinolonas devido ao
recente alerta da agência norte-ame-
ricana Food and Drug Administration
sobre o potencial risco de efeitos co-
laterais graves. Essas drogas devem
ser reservadas para pacientes com
fatores de risco, doença mais grave
ou quando não houver outra opção
de tratamento, situações essas em
25
que os benefícios superariam os po-
tenciais riscos. Quanto aos macrolí-
deos, a azitromicina é mais efetiva in
vitro contra a maioria das cepas de
Haemophilus influenzae do que a
claritromicina e, por isso, deveria ser
preferida nos pacientes com DPOC.
Os riscos de infecção por agentes pa-
togênicos resistentes e de falência te-
rapêutica são maiores quando há his-
tória de uso de um antibiótico nos três
meses anteriores; quando os pacientes
vêm de regiões onde a taxa local de
resistência aos macrolídeos é supe-
rior a 25%, o que ocorre, por exemplo,
nos EUA e em alguns outros países;
e na presença de doenças associa-
das (DPOC, doença hepática ou renal,
câncer, diabetes, insuficiência cardíaca
congestiva, alcoolismo ou imunossu-
pressão). Para esses casos específicos,
recomenda-se para o tratamento am-
bulatorial da PAC associar macrolídeos
a um ẞ-lactâmico ou realizar monote-
rapia com uma fluoroquinolona respira-
tória por pelo menos 5 dias.
Tratamento de pacientes
internados em enfermarias
A recomendação atual da Socieda-
de Brasileira de Pneumologia e Ti-
siologia é o emprego de ẞ-lactâmico
associado a um macrolídeo ou fluo-
roquinolona respiratória isolada. Um
ẞ-lactâmico isolado pode ser usado
se houver exclusão confirmada de
Legionella sp.
PNEUMONIAS 26

Tratamento de pacientes macrolídeo e um ẞ-lactâmico, ambos

internados em UTI
A terapia combinada deve ser reco-
mendada por reduzir a mortalida-
de. A administração dos antibióticos
deve ser a mais precoce possível e
deve incluir preferencialmente um
por via endovenosa.
Excetuando-se cenários clínicos que
indiquem alta probabilidade de ger-
mes específicos como agentes cau-
sadores, as sugestões para a antibio-
ticoterapia inicial na PAC grave são
descritas nas tabelas a seguir.

MAPA MENTAL: TRATAMENTO

Tratamento de pacientes Tratamento de pacientes Tratamento de pacientes

ambulatoriais internados em enfermarias internados em UTI

β-lactâmico associado
Macrolídeo e
Monoterapia com β-lactâmico a um macrolídeo ou
um β-lactâmico, ambos
ou macrolídeos fluoroquinolona
por via endovenosa
respiratória isolada

Duração da antibioticoterapia de mortalidade, complicações e re-

A duração ideal da antibioticoterapia
no tratamento da PAC não está ainda
definitivamente estabelecida. A an-
tibioticoterapia de curta duração pa-
rece ser a mais apropriada, uma vez
que proporciona menor exposição do
paciente à ação de antibióticos, re-
duz a ocorrência de efeitos adversos,
diminui o desenvolvimento de resis-
tência por parte dos microrganismos,
melhora a adesão dos pacientes e
pode minimizar o tempo de interna-
ção e os custos financeiros. No en-
tanto, o tratamento curto deve ser tão
eficaz quanto os tratamentos mais
longos no que diz respeito às taxas
corrência da doença.
A duração do tratamento pode ser di-
ferente conforme a gravidade da PAC.
Recomenda-se que para a PAC de
baixa gravidade e com tratamento am-
bulatorial, esse seja feito com monote-
rapia e por 5 dias. A PAC de moderada
a alta gravidade deve ser tratada com
os esquemas antibióticos discutidos
abaixo, por períodos de 7 a 10 dias. O
tratamento pode ser estendido até 14
dias a critério do médico assistente.
Tratamento adjuvante
O uso de corticoides na PAC gra-
ve mostrou-se tanto seguro como
 PNEUMONIAS 27

benéfico em diversos desfechos clíni- mortalidade relacionada à PAC, ape-

cos importantes. Entretanto, são ne- sar das meta-análises sugerirem a re-
cessários novos estudos que confir- dução dessa taxa, sobretudo no sub-
mem o impacto dessa terapia sobre a grupo com apresentação mais grave.

TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC

Tratamento de pacientes ambulatoriais Duração (dias)
Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou
história de alergia a essas drogas
Amoxicilina ou Amoxicilina + Ácido clavulânico OU 7
Azitromicina OU 3-5
Claritromicina 7
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos
ẞ-lactâmico + Macrolídeo 5-7
Em caso de alergia a ẞ-lactâmicos/macrolídeos
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino 5-7
Tratamento de pacientes internados em enfermaria Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactam + Macrolídeo
7-10
(azitromicina ou claritromicina) OU
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Amoxicilina + Ácido clavulânico OU 7-10
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino em monoterapia 5-7
Tratamento de pacientes internados em UTI Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactan + um macrolí-
7-14
deo (azitromicina ou claritromicina) OU
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória 7-14
Terapia alvo-específica Duração (dias)
Pneumococo resistente à penicilina
Não grave: ẞ-lactâmico em alta dose (Amoxicilina 3 g/dia ou Amoxicilina + Ácido clavulânico 4
g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + Macrolídeo ou Fluoroqui- 5-7
nolona respiratória
Grave: Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefepima OU Ceftarolina 7-10
Staphylococcus aureus resistente à meticilina: adquirida na comunidade
Clindamicina OU Linezolida OU Vancomicina 7-21
S. aureus resistente a meticilina
Linezolida OU Vancomicina 7-21
Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido
Ertapenem 7-14
Pseudomonas spp
Fluoroquinolonas antipseudomonas, Piperacilina/tazobactan, Meropenem, Polimixina B (mono-
10-14
terapia ou terapia combinada)
Pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa
PNEUMONIAS 28

TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC

Pneumonia aspirativa: Quinolonas OU Cefalosporina de 3ª geração 7-10
Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença perio-
dontal grave: ẞ-lactâmico + Inibidor de betalactamase OU Piperacilina-tazobactam OU Clinda- 7-21
micina OU Moxifloxacina
Tabela 8. Tratamento antibiótico empírico para PAC. Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida
na comunidade, 2018

FÁRMACO VIA DOSE INTERVALO (H)

Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 875/125 mg 8

Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 2.000/135 mg 12
Amoxicilina/ácido clavulânico Intravenosa 1.000-2.000/200 mg 8-12
Ampicilina/sulbactam Intravenosa 1,5/3,0 g 6-8
Azitromicina Oral-Intravenosa 500 mg 24
Cefepima Intravenosa 2g 12
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g 8
Ceftarolina Intravenosa 600 mg 12
Ceftriaxona Intravenosa 1g 12
Ciprofloxacino Oral 500-750 mg 12
Ciprofloxacino Intravenosa 400 mg 8-12
Claritromicina Oral 500 mg 12
Claritromicina liberação prolongada Oral 1.000 mg 24
Claritromicina Intravenosa 500 mg 12
Clindamicina Oral 600 mg 12
Clindamicina Intravenosa 600 mg 8
Ertapenem Intravenosa 1g 24
Imipenem Intravenosa 1g 8
Levofloxacino Oral 500-750 mg 24
Levofloxacino Intravenosa 750 mg 24
Linezolida Oral-Intravenosa 600 mg 12
Meropenem Intravenosa 1g 8
Moxifloxacino Oral 400 mg 24
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4 g/0,5 g 6-8
Vancomicina Intravenosa 500 mg/1.000 mg 6/12
Tabela 9. Posologia e vias de administração de antibióticos utilizáveis no tratamento da pneumonia adquirida na co-
munidade. Fonte: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018
PNEUMONIAS
SE LIGA! Em caso de infecção causada
por um microrganismo com concentra-
ção inibitória mínima > 0,5 mg/l, é con-
veniente administrar o antimicrobiano a
cada 8 h para evitar a seleção de cepas
resistentes.
Pneumonia Adquirida no Hospital
e Pneumonia Associada à
Ventilação
A terapia empírica da PAV é neces-
sariamente ampla, pois a variedade
de patógenos potenciais é grande e
a mortalidade é aumentada quando
o patógeno responsável é resistente
ao regime empírico inicial com anti-
bióticos. Os regimes empíricos reco-
mendados incluem agentes ẞ-lactâ-
micos de amplo espectro, geralmente
em combinação com aminoglicosí-
deos e com cobertura para MRSA. O
29
ẞ-lactâmico empírico deve ser base-
ado nos padrões de sensibilidade aos
antibióticos para patógenos Gram-
-negativos comuns na instituição de
relevância ou na unidade específica.
Os antibióticos empíricos para a PAH
são menos estudados. A PAH em pa-
cientes não entubados é uma mistura
de patógenos da PAC e patógenos
encontrados na PAV, embora a frequ-
ência dos últimos seja provavelmente
menor, principalmente em casos que
se apresentem precocemente após a
admissão. O risco mais acentuado de
patógenos MDR em pacientes não
entubados com PAH é a terapia anti-
biótica recente, e a monoterapia pro-
vavelmente é adequada para a maior
parte dos pacientes sem exposição
recente aos antibióticos.
Ticarcilina-clavulanato e piperacili-
na-tazobactam são os ẞ-lactâmicos/
inibidores de ẞ1-lactamase preferi-
dos para o tratamento de pneumonia
nosocomial. Levofloxacina (IV ou VO),
Gatifloxacina (IV ou VO), Moxifloxaci-
na (IV ou VO) ou Gemifloxacina (VO)
são preferidas para Streptococcus
pneumoniae. A ciprofloxacina apre-
senta a melhor atividade in vitro con-
tra Pseudomonas aeruginosa.
PNEUMONIAS 30

CONDIÇÃO PRINCIPAIS PATÓGENOS ESCOLHA DOS ANTIMICROBIANOS

2 a 5 dias no hospital
Pneumonia branda a ẞ-lactâmico/Inibidor de ẞ-lactamase OU
Enterobacteriaceae
moderada Ceftriaxona OU Fluoroquinolona
Streptococcus pneumoniae Todos ± um aminoglicosídeo
Pneumonia grave de “baixo Haemophilus influenzae
risco” Staphylococcus aureus sensível à
meticilina
≥ 5 dias no hospital
Pneumonia branda a
Como anteriormente Como anteriormente
moderada
Carbapenem OU ẞ-lactâmico/inibidor de
Pseudomonas aeruginosa
ẞ1-lactamase OU Cefepima
PAH grave de “baixo risco”
Enterobacter spp. Todos mais amicacina ou fluoroquinolona
Acinetobacter spp.
≥ 2 dias no hospital
PAH grave de “alto risco” Como anteriormente Como anteriormente
Tabela 10. Diretrizes para o Tratamento Empírico de Pneumonia Nosocomial com Antibióticos. Fonte: Murray & Nadel
Tratado de Medicina Respiratória, 2017

Pneumonia Associada aos

SE LIGA! A pneumonia nasocomial gra-
ve, necessitando de cuidado em UTI, é
caracterizada por progressão radiográ-
fica, doença multilobar ou cavitação.
Todos os outros casos de pneumonia
nosocomial são considerados como
formas brandas a moderadas. Critérios
de alto risco incluem idade superior a
65 anos, pancreatite, doença pulmonar
obstrutiva crônica, disfunção do siste-
ma nervoso central (acidente vascular
encefálico, overdose de drogas, coma,
estado epiléptico), insuficiência cardíaca
congestiva, desnutrição, diabetes melito,
intubação traqueal, insuficiência renal,
cirurgia toracoabdominal complicada e
alcoolismo.
Cuidados de Saúde
A abordagem ideal para a cobertura
empírica da PACS permanece contro-
versa em virtude das variações nos
sistemas de cuidado em saúde e nas
definições. Os pacientes PACS nega-
tivos na cultura apresentam prognós-
ticos equivalentes ou melhores quan-
do tratados com antibióticos para
PAC quando comparados com o tra-
tamento de amplo espectro, mas são
difíceis de identificar na admissão. Se
iniciada com a terapia de amplo es-
pectro, parece segura a diminuição
para a terapia de PAC após os resul-
tados da cultura serem negativos.
PNEUMONIAS 31

MAPA MENTAL: GERAL

Processo Terceira causa de morte Alta incidência nos

inflamatório agudo extremos de idade
Pneumonia adquirida
em comunidade

DEFINIÇÃO
Pneumonias associadas
TC de tórax
aos cuidados de saúde

Clínico DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO Pneumonia nosocomial

Radiografia de tórax
PRINCIPAIS
Estratificação de risco S.pneumoniae
ETIOLOGIAS

Sorologias
Vírus respiratórios
CURB 65
QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO
Escarro

Febre
Ambulatorial: β-lactâmico
Hemocultura OU Macrolídeo
Tosse
Internamento:
β-lactâmico + Macrolídeo
Dispneia
OU
Fluoroquinolona isolada
Dor torácica
UTI:
β-lactâmico IV +
Macicez ou submacicez Macrolídeo IV
PNEUMONIAS 32

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Goldman, Lee. Schafer, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina, volume 2. 25. Ed. Rio de Janei-
ro: Elsevier, 2018
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Comissão de Infecções Respiratórias e
Micoses. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
Ramirez JA. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Post TW, ed. UpTo-
Date. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 22 de março de
2020).
Broaddus, Courtney V., et al. Murray & Nadel Tratado de Medicina Respiratória. 6. ed. Rio
de Janeiro : Elsevier, 2017
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da
pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424
PNEUMONIAS 33