Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Prezado aluno,

Desenvolvemos uma apostila interativa para

oferecer um material inovador e, ainda melhor,
focado na metodologia Aristo.

Para uma experiência completa, sugerimos

que realize os seus estudos pelo computador,
possibilitando abrir os comentários das
questões, respondê-las de forma interativa
e até mesmo pular o conteúdo da questão
respondida, em caso de acerto, para o tópico
seguinte, de forma opcional.

A interatividade traz novas possibilidades, mas

você continua podendo abrir os seus materiais
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo
para usar em seus estudos e revisões.
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1. Câncer de pulmão 5

1.1 Quadro clínico 5

1.1.1 Síndromes devido à disseminação local 6

1.1.2 Metástases a distância ⚠ 7

1.1.3 Síndromes paraneoplásicas 8

1.2 Tipos histológicos ⚠ 9

Questão 01 9

1.2.1 Não pequenas células 9

1.3 Conduta 11

1.3.1 Tratamento do tumor de pequenas células 12

1.3.2 Tratamento do tumor de não pequenas células 12

1.3.3 Rastreamento do câncer de pulmão ⚠ 13

Questão 02 13

1.4 Nódulo pulmonar solitário 14

2. Tromboembolismo pulmonar (TEP) 15

2.1 Fatores de risco 16

2.2 Quadro clínico 16

2.3 Conduta diagnóstica ⚠ 17

Questão 03 17

2.4 Exames complementares 18

2.4.1 D-dímero ⚠ 18

2.4.2 Angio-TC de tórax ⚠ 19

2.4.3 Arteriografia pulmonar 20

3
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.4.4 Cintilografia pulmonar 20

2.4.5 Doppler de membros inferiores ⚠ 20

2.4.6 Outros exames 20

2.5 Tratamento ⚠ 23

Questão 04 23

2.5.1 Princípios gerais 24

2.5.2 Manejo no paciente de baixo risco ⚠ 24

Questão 05 24

2.5.3 Quando devo parar a anticoagulação? 25

2.5.4 Quando está indicado o filtro de veia cava? 25

2.5.5 Indicação de trombolíticos ⚠ 26

TOP FIVE 27

4
Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Saudações, caro leitor! Seja muito bem-vindo a um mar de conhecimentos pneumológicos

muito importantes, tanto para as provas como para sua prática.
Começaremos com o temível câncer de pulmão, grande desafio para a saúde brasileira
e mundial. Em seguida, falaremos sobre tromboembolismo pulmonar, que fará parte
da rotina de vários de nós, pelo menos enquanto estivermos nos plantões da vida.
Como sempre, daremos um grande direcionamento para aquilo que realmente é cobrado,
beleza? Comecemos nossa navegação!

1. Câncer de pulmão
Dois grandes conceitos que você precisa dominar desde o início, Aristoter: o câncer
de pulmão é o que mais mata no Brasil e no mundo, e o grande fator de risco é o
tabagismo. Apesar da associação ser mais expressiva com o subtipo epidermoide,
a exposição continuada ao tabaco aumenta a chance de todos os tipos histológicos
de neoplasia pulmonar, bem como de diversos outros sítios como pâncreas, bexiga
e mama. ⚠
Em termos de incidência, é notável o aumento da doença na população feminina,
acompanhando o aumento do número de mulheres que fumam em uma análise
global nas últimas décadas.
Alguns outros fatores de risco também merecem ser lembrados, como história familiar,
exposição ocupacional (asbestose, por exemplo) e doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC). Para as provas, a parte mais importante é a comparação entre os
seus principais tipos histológicos.

1.1 Quadro clínico

Infelizmente, a maioria dos pacientes apresenta doença avançada na ocasião do
diagnóstico. Quando a doença começa a se manifestar, os sintomas incluem tosse,
hemoptise, dispneia, dor torácica, sibilos e perda ponderal. Um grande desafio ao
diagnóstico é que, não raro, o câncer de pulmão fica “escondido” atrás de outras doenças:
“essa dispneia deve ser da DPOC”; “essa hemoptise deve ter sido da pneumonia, já
tratamos então está tudo bem”; “essa tosse é porque fuma muito”. Portanto, vale a pena
ter atenção redobrada principalmente aos pacientes de alto risco, com complicações
muito frequentes ou queixas de rápida evolução.
Além desses sintomas mais clássicos, o câncer de pulmão pode aparecer inicialmente
através de outras formas e através de síndromes, como síndromes de disseminação local,
metástases a distância e síndromes paraneoplásicas. Esses tópicos são de particular
interesse dos catedráticos das grandes instituições, geralmente muito chegados aos
participantes das bancas, quando não são eles mesmos os elaboradores! Vamos ver
os principais CCQs dessas síndromes.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.1.1 Síndromes devido à disseminação local

Este assunto pode ser um pouco “decoreba”, mas a sua alta incidência nas provas faz valer
o esforço de decorar! Preste muita atenção:

1.1.1.1 Síndrome de Pancoast ⚠

Ocorre em pacientes com neoplasias de ápice pulmonar. O tumor invade o plexo braquial,
causando sinais e sintomas neurológicos em membro superior, como dor no ombro com
irradiação ulnar, além de dor torácica.

Tumor de Pancoast - neoplasia pulmonar primária em

ápice pulmonar que leva à síndrome de Pancoast

1.1.1.2 Síndrome de Horner ⚠

Manifestação clássica e que ocorre, caprichosamente, pela invasão da cadeia simpática
cervicotorácica, causando ptose, miose, enoftalmia e anidrose unilateral. Tanto a
síndrome de Horner quanto a de Pancoast são causadas por tumores de sulco superior,
podendo se apresentar simultaneamente.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Paciente com Síndrome de Horner (ptose palpebral e miose à esquerda)

1.1.1.3 Síndrome da veia cava superior (SVCS)

É causada por compressão ou invasão da veia cava superior. O tumor que mais
frequentemente causa a SVCS é o tumor pulmonar de pequenas células. A clínica é feita
devido à obstrução parcial do fluxo sanguíneo, gerando dispneia, dilatação das veias, edema
e pletora facial.

Síndrome da veia cava superior

1.1.2 Metástases a distância ⚠

Sabemos que é uma decoreba chatinha, mas calma que tem macete! Os locais mais
comuns são Fígado, Ossos, Cérebro (sistema nervoso central) e Adrenais. Juntando as
iniciais, lembre-se de uma “FOCA fumante” e nunca mais esquecerás! Perturbador, mas funciona.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Fígado

Osso

Cérebro
⚠ Mnemônico
FOCA - metástase Adrenais

Em ordem crescente quanto à incidência de metástases, temos: epidermoide (50% dos casos)
→ adenocarcinoma e grandes células (80% dos casos) → pequenas células (95% dos casos).

1.1.3 Síndromes paraneoplásicas

Essas síndromes representam um grande desafio diagnóstico. Muita cautela para não
confundir: metástase é a implantação de células tumorais à distância, ao passo que síndromes
paraneoplásicas ocorrem por alterações metabólicas e hormonais decorrentes da presença
das células neoplásicas.
A síndrome paraneoplásica mais cobrada nas provas é a SIADH (síndrome da secreção
inapropriada de ADH), que causa uma hiponatremia normovolêmica e é típica do tumor oat
cell (pequenas células). Além da SIADH, este subtipo também pode causar a síndrome de
Cushing (produção excessiva de glicocorticoides).
Veja a seguir os principais links mentais envolvendo o assunto:

Síndromes Paraneoplásicas - Câncer de Pulmão ⚠

TIPO HISTOLÓGICO MAIS RELACIONADO

*Não significa que a síndrome paraneoplásica esteja SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
relacionada apenas a esses tipos de tumores!

SIADH
Tumor oat cell (pequenas células) Síndrome de Cushing
Síndrome de Eaton-Lambert
Tumor epidermoide Hipercalcemia

Adenocarcinoma Osteoartropatia hipertrófica pulmonar

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.2 Tipos histológicos ⚠

Esse é o assunto mais importante sobre neoplasias pulmonares, inclusive com alguns
pontos já falados neste material. Concentre-se nas diferenças entre os principais subtipos e
já perceba como pode ser cobrado!

Questão 01
(SES-RJ - 2022) Mulher de 50 anos vem apresentando dor pleurítica em base direita,
modificação do padrão de tosse e emagrecimento. A TC de tórax mostra nódulo solitário,
espiculado, de 1,4 cm, próximo da pleura.
Nesse caso, o procedimento preferencial para o diagnóstico e o tipo de câncer de
pulmão mais provável, respectivamente, são:

a) Biópsia transtorácica guiada por TC / carcinoma epidermoide.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Biópsia transtorácica guiada por TC / adenocarcinoma.

c) Broncoscopia / carcinoma epidermoide.

d) Broncoscopia / adenocarcinoma.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: O adenocarcinoma é o câncer de pulmão mais comum

e para confirmação diagnóstica, precisamos realizar biópsia

1.2.1 Não pequenas células

1.2.1.1 Adenocarcinoma
O adenocarcinoma é o subtipo mais comum, representando cerca de 50% dos casos,
com incidência crescente, sendo ainda mais predominante entre mulheres, adultos
jovens (menores de 45 anos) e não tabagistas (preste atenção a esse detalhe!). Além
disso, possui localização periférica.

1.2.1.2 Epidermoide
Até a década de 80, era o subtipo mais comum, proporção que vem diminuindo ao
longo dos anos pela redução global do hábito de fumar. Atualmente, é o segundo tipo
mais comum (cerca de 25% do total). Possui localização central na grande maioria das
vezes e, em função dessa anatomia, nota-se tendência à cavitação e à hemoptise. Aqui,
o paciente mais afetado é o idoso fumante.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.2.1.3 Grandes células

Bem menos importante do que os outros na prática e nas provas, possui localização
periférica e representa menos de 10% dos tumores pulmonares.

1.2.1.4 Pequenas células (oat cell)

Oat cell é o terceiro tipo histológico mais comum (15%), conhecido por ter o pior
prognóstico e maior taxa de metástases já no momento do diagnóstico. ⚠ O estadiamento
e tratamento desse tipo histológico é diferenciado, o que faz muitos autores dividirem
o câncer de pulmão entre pequenas células e não pequenas células. A localização é
central e trata-se de um tumor com marcadores neuroendócrinos positivos, estando
relacionado principalmente à SIADH e à síndrome de Cushing. Além dos sítios genéricos de
metástase citados, cerca de 30% dos pacientes com o tipo histológico pequenas células
possuem metástase na medula óssea.

Tumor de pequenas células em lobo superior direito

- atente-se à localização central do tumor

ATENÇÃO: a localização típica de cada tumor é importante, pois vai influenciar

diretamente no método para biópsia e confirmação do diagnóstico do câncer. Em
tumores centrais, a broncoscopia, ou até mesmo o exame de escarro, podem fechar
o diagnóstico. Já em tumores periféricos, tais exames têm potencial diagnóstico
limitado, o que demanda a utilização de outros métodos, como a biópsia percutânea ou
a videotoracoscopia (VATS), ou toracotomia.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.3 Conduta
Feito o diagnóstico, é necessário estadiar para iniciar o tratamento. Além da extensão
local da lesão, a presença ou não de metástases é o divisor de águas entre as
perspectivas curativa e paliativa. Lembra da nossa “foca fumante”? Os principais recursos
de estadiamento vão avaliar justamente os principais sítios de metástase: fígado,
ossos, cérebro e adrenais.
Os exames de imagem básicos são a tomografia computadorizada (TC) de tórax e
abdome, além de um exame do sistema nervoso central (de preferência, ressonância
magnética). O PET-scan vem ganhando cada vez mais espaço no estadiamento do
câncer de pulmão, estando indicado quando houver disponibilidade e para guiar
mediastinoscopia. Se houver suspeita de metástase, também pode ser solicitada
a cintilografia óssea.

PET-scan realizado em paciente com neoplasia pulmonar epidermoide

evidenciando cavitação em lobo superior esquerdo

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

O estadiamento será feito de maneira diferente para os tumores de pequenas células

e para os de não pequenas células. Nos tumores de não pequenas células, usamos o
clássico estadiamento TNM (que leva em conta tamanho do tumor, linfonodos acometidos
e metástases a distância), enquanto nos tumores de pequenas células dividimos em
doença limitada (restrita a apenas um hemitórax e aos linfonodos regionais) e doença
avançada, que inclui tudo o que não está no critério de limitada. Essa parte, sabemos, é
uma decoreba um pouco ingrata e, por vezes, é sim, cobrada. A seguir, buscaremos
simplificar esses conhecimentos.

1.3.1 Tratamento do tumor de pequenas células

O tratamento para esse caso é feito da seguinte maneira, a depender do estadiamento:
• Doença confinada a um hemitórax (pulmão e seus linfonodos): quimioterapia (QT) +
radioterapia (RT) potencialmente curativas. Deve-se considerar RT craniana profilática.
• Doença não confinada a um hemitórax: QT – em alguns casos podemos fazer RT paliativa.
Deve-se considerar RT craniana profilática.

1.3.2 Tratamento do tumor de não pequenas células

Veja o passo a passo do tratamento:
• I. Possui metástases, incluindo tumor satélite no pulmão contralateral ou derrame pleural
neoplásico (M1)? -> QT paliativa + RT em alguns casos.
• II. Invade linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (N3) OU traqueia, carina,
esôfago, grandes vasos (T4), etc.? ->QT + RT.
• III. É um tumor de Pancoast ou um tumor localmente avançado com possibilidade cirúrgica
(T3), mas que não preenche os critérios acima? -> Atualmente, tenta-se, nesses casos
(e é cobrado nas provas!), QT + RT neoadjuvantes, seguidas de cirurgia - algo ainda
controverso. Mas também podemos fazer apenas QT + RT.
• IV. É um tumor precoce, que não preenche nenhum dos critérios acima? -> Na maioria
das vezes, é feita a cirurgia curativa e QT adjuvantes. Se o tumor for menor que 3 cm (T1),
longe da carina, sem causar qualquer complicação local e sem invadir linfonodos (N0), a QT
adjuvante não é necessária.

Obs.: quando se fala em cirurgia curativa, as duas principais são a lobectomia e a

pneumectomia. A decisão sobre qual será usada depende da localização do tumor (massas
centrais provavelmente necessitarão de pneumectomia, por exemplo) e também da reserva
funcional pulmonar do paciente (lobectomias são mais bem toleradas). Por isso, antes da
cirurgia é necessário realizar a espirometria.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.3.3 Rastreamento do câncer de pulmão ⚠

Questão 02
(UNIRG - TO - 2022) A respeito dos rastreios populacionais, segundo o Caderno de
Atenção Primária do Ministério da Saúde, assinale a afirmativa correta.

a) O nível de evidência já é suficiente para tecer recomendações a favor ou contra

a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos

✂
com idade inferior a 75 anos. Há evidências de que essa prática é eficaz
e que as evidências são nítidas e a relação custo-benefício pode ser determinada.
b) Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama anual por meio de

✂
mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos.
c) Recomenda-se o rastreamento para o câncer de cólon e reto usando pesquisa
de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou sigmoidoscopia, em adultos

✂
entre 50 e 90 anos. Os riscos e os benefícios variam conforme o exame de
rastreamento.
d) A USPSTF passa a indicar o rastreio (triagem anual com tomografia
computadorizada de baixa dosagem) para todos os adultos de 50 a 80 anos com

✂
história de tabagismo de 20 maços/ano e que atualmente fumam ou pararam de
fumar nos últimos 15 anos.
Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: A USPSTF indica o rastreio para adultos de 50 a 80 anos com história de

tabagismo de 20 maços/ano que fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos

No Brasil, o Ministério da Saúde ainda não formalizou as recomendações, mas a US Preventive

Services Task Force (USPSTF) já possui um protocolo estabelecido, que, inclusive, foi
atualizado em 2021.
Dê uma olhada, já que isso é muito importante na atuação médica e tem caído nas provas:

“Tomografia computadorizada com baixa dose de radiação anualmente para pessoas

de 50 a 80 anos, com carga tabágica de pelo menos 20 maços/ano, que atualmente
fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos”.

Devemos interromper o rastreamento caso a pessoa possua uma expectativa de vida

reduzida OU tenha interrompido o tabagismo há mais de 15 anos.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

1.4 Nódulo pulmonar solitário

Para finalizar o conteúdo sobre câncer de pulmão, discutiremos a conduta frente
ao achado incidental de um nódulo pulmonar solitário, que ocorre normalmente em
uma radiografia de tórax. Infelizmente não existe um protocolo único que possa
nos guiar, mas é perfeitamente possível acertarmos a maioria das questões com
os conceitos a seguir.
A maioria dos nódulos pulmonares é benigna, destacando-se as cicatrizes de infecções
granulomatosas (tuberculose) e os hamartomas (“calcificação em pipoca”). ⚠
Entretanto, algumas características do nódulo e do paciente podem tornar a hipótese
de câncer de pulmão mais (ou menos) provável, alterando a nossa conduta diagnóstica.
Lembrando que se houver qualquer dúvida quanto à necessidade de indicação
de biópsia do nódulo, uma tomografia de tórax seria ideal para um estudo mais
detalhado da lesão.

Nódulo pulmonar com calcificação “em pipoca”, provável hamartoma

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Nódulo pulmonar solitário: benigno ou maligno?

Benigno Maligno

Tamanho estável Crescimento progressivo

Evolução
em 24 meses (> 2 mm)
≤ 8 mm ou < 2 cm
Tamanho (divergência de literatura) > 8 mm ou > 2 cm

Características
< 35 anos, não-tabagista > 35 anos, tabagista
do paciente
Contorno Regular Irregular, espiculado

Calcificação Central, em alvo, “em pipoca” Excêntrica

Se o tamanho do nódulo for comprovadamente estável, podemos encerrar a investigação.

Caso tenhamos um crescimento da lesão, devemos indicar a biópsia. Por fim, se não
tivermos exames radiológicos antigos para comparação, devemos olhar para outras
características - especialmente o tamanho do nódulo e o padrão de calcificação.
Para determinar a necessidade de biópsia, devemos avaliar o risco de malignidade
através de todos os aspectos citados na tabela acima. Se houver dúvida, use o bom
senso, lembrando que o câncer de pulmão é uma doença grave, por isso precisamos
de muita segurança para interromper a investigação. Casos duvidosos (suspeita leve)
podem ser acompanhados com tomografia de tórax após 3 a 6 meses para confirmar
um tamanho estável.

2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Agora nós entramos num terreno muito mais tranquilo! TEP é um assunto bem mais
palpável para a maioria de nós. Em termos de epidemiologia, a situação não é tão boa:
nos Estados Unidos, por exemplo, estimam-se cerca de 100000 mortes por ano pela
doença, o que evidencia um grande desafio em termos de morbimortalidade e custos.
A doença é caracterizada pela obstrução de vasos na circulação pulmonar devido a
êmbolos, originados normalmente de trombos em membros inferiores (trombose venosa
profunda - TVP, especialmente de territórios femorais e ilíacos).
O diagnóstico nem sempre é simples e pode exigir muita cautela para diferenciar de
agravos com apresentações semelhantes, como infarto, pneumonia e insuficiência cardíaca
descompensada. O quadro inicial pode ser oligossintomático, causar dispneia aguda
(distúrbio de ventilação/perfusão) e até mesmo cenários gravíssimos, com falência aguda
de ventrículo direito e choque obstrutivo.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Para os concursos, você precisa entender perfeitamente o processo do diagnóstico dessa

doença, relacionando-a com alguns conceitos de Medicina Preventiva (sensibilidade,
especificidade, valores preditivos).

2.1 Fatores de risco

Muita atenção a esse tópico, pois, com frequência, nas questões, há várias pistas ao
longo do enunciado para que você chegue ao diagnóstico. Imobilização prolongada,
cirurgias recentes (especialmente oncológicas ou ortopédicas), câncer, trombofilias,
traumas recentes, anticoncepcionais hormonais combinados, viagens prolongadas
de avião, neoplasias malignas e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) são
os principais fatores de risco para tromboembolismo pulmonar.

2.2 Quadro clínico

Dispneia é o sintoma mais comum e taquipneia, o sinal mais frequente. Além deles, é
relativamente comum haver taquicardia, dor pleurítica, tosse, hipotensão e os sinais
de trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores (edema, dor e outros
sinais flogísticos unilateralmente). Apesar de ser uma correlação pobre em termos
de medicina baseada em evidências, algumas bancas mais jurássicas podem cobrar
os sinais clássicos da TVP:
• Sinal de Homans: positivo se houver dor à dorsiflexão do pé.
• Sinal de Bancroft: positivo se houver dor à palpação da panturrilha contra a superfície
óssea.
• Sinal da bandeira: positivo quando a mobilidade da panturrilha for diminuída ao ser
comparada com o lado contralateral.

Sinal de Homans

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

A ausculta respiratória pode ser limpa ou ter estertores inespecíficos. Lembre-se que o
TEP é uma doença de difícil diagnóstico e que se caracteriza por ter ausculta respiratória e
radiografia de tórax inespecíficas na grande maioria dos casos.

Obs.: o choque no contexto de um TEP é causado pela obstrução de ramos calibrosos da

circulação pulmonar, o que gera uma hipertensão pulmonar aguda e falência do ventrículo
direito (cor pulmonale agudo), quadro conhecido como embolia maciça. Exatamente por isso,
o ecocardiograma é um ótimo exame para a avaliação prognóstica no TEP, identificando
precocemente sinais de sobrecarga de VD.

2.3 Conduta diagnóstica ⚠

Questão 03

(UNIGRANRIO - RJ - 2022) Quando estamos diante de um paciente com embolia

pulmonar, precisamos classificar este paciente em estável ou instável clinicamente
para tomar as condutas diagnósticas de forma rápida e iniciar o tratamento de forma
correta. Diante disto, qual das afirmativas está correta?

a) O D-dímero é reconhecido por seu valor preditivo positivo e com alta

✂
especificidade em todos os casos suspeitos de TEP.
b) A angiotomografia de tórax, quando negativa, não exclui TEP em casos de

✂
lesões periféricas pulmonares.
c) Cintilografia pulmonar e arteriografia são considerados exames "padrão-ouro"

✂
para diagnóstico de TEP e estão sempre disponíveis, mesmo em pacientes
instáveis clinicamente.
d) O padrão característico do ECG é S1Q1T3, mesmo não sendo frequente, e está
associado à disfunção de ventrículo direito. ✂

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: A angiotomografia de tórax apresenta como limitação

a visualização de trombos na periferia pulmonar

Esse é o tópico mais importante sobre TEP e que você precisa entender perfeitamente.
Antes de partir para qualquer exame complementar, responda à pergunta: “existe um risco
elevado do paciente ter uma embolia pulmonar?”
Essa é a pergunta fundamental que irá nortear sua conduta diagnóstica. Para respondê-
la, é necessário focar exatamente nos dois itens citados: os fatores de risco e o
quadro clínico.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Caso o paciente possua fatores de risco e quadro clínico compatível, significa que ele
possui alto risco para TEP. A boa notícia é que, na maioria das questões, basta ter bom
senso e conhecer os fatores de risco e quadro clínico da doença para identificar
um paciente com alto risco.
De qualquer jeito, existe um escore (escore de Wells), que pode ser cobrado em provas,
conforme o que falamos até aqui. Ele é baseado em sete itens, sendo três fatores
de risco e quatro critérios clínicos.

Escore de Wells Pontuação

Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3

Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar (EP) 3

TEP ou TVP prévia 1,5

Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5

Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5

Hemoptise 1

Câncer ativo 1

Pontuação modificada > 4: embolia pulmonar

provável

Pontuação modificada ≤ 4: embolia pulmonar

improvável

2.4 Exames complementares

2.4.1 D-dímero ⚠
Esse exame de sangue só deve ser utilizado em pacientes que não possuem alto
risco de TEP. É um exame usado para triagem, com o objetivo de excluir o diagnóstico
de embolia pulmonar, possuindo boa sensibilidade, porém baixa especificidade.
O D-dímero não deve ser usado em pacientes internados, pois diversas outras condições
nesse tipo de paciente podem alterar seu valor, tornando o resultado pouco confiável.
Além disso, em pacientes com alto risco de TEP, a probabilidade pré-teste da doença
é alta e, nesses casos, uma dosagem normal de D-dímero não consegue excluir
completamente a embolia pulmonar. Portanto, ele perde sua única utilidade.
IMPORTANTE! ⚠ Sensibilidade e especificidade são características intrínsecas a um exame,
não alterando o quadro clínico.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Por isso, a sensibilidade do D-dímero é alta e a especificidade é baixa para TEP,

independentemente do quadro. Por outro lado, os valores preditivos podem variar
enormemente de acordo com as circunstâncias clínicas. Nesse caso, quando um paciente
possui baixo risco pré-teste de TEP, o valor preditivo negativo do D-dímero é alto, o que
significa que se o exame vier negativo, a chance de haver uma embolia é muito pequena.
Porém, se o paciente tem alto risco para TEP, o valor preditivo negativo do D-dímero
reduz muito, significando um grande risco de um resultado falso-negativo (paciente
com embolia, mas D-dímero normal).
Resumindo, o D-dímero possui um alto valor preditivo negativo, e se vier negativo em
um paciente com baixa probabilidade de ter a doença, é usado como forma de descartar
TEP nessa pessoa!
Fique tranquilo, pois essa análise de propriedades dos exames será trabalhada mais
profundamente na aula de Testes Diagnósticos, que você certamente está ansioso para
saborear.

2.4.2 Angio-TC de tórax ⚠

Atualmente, a angiotomografia (angio-TC) é o principal exame para fechar o diagnóstico
de TEP, devendo ser utilizada inicialmente em pacientes com alto risco ou após
o D-dímero positivo naqueles pacientes com baixo risco de TEP.
Como limitações, destacamos a pouca precisão para obstruções muito distais
(artérias de pequeno calibre) e a necessidade de contraste, que pode ser perigosa
para pacientes alérgicos ou com função renal limítrofe.

Angiotomografia de tórax demonstrando embolia pulmonar

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.4.3 Arteriografia pulmonar

Classicamente, é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar, envolvendo
cateterização e injeção local de contraste. Por ser muito mais invasivo, só é utilizado
nos raros casos em que há dúvida no diagnóstico após outros exames.

2.4.4 Cintilografia pulmonar

Exame superado pela angio-TC, atualmente a cintilografia pulmonar é usada quando há
alergia ou contraindicação ao contraste, indisponibilidade da tomografia ou quando a angio-
TC vem negativa e ainda existe a suspeita de TEP.

2.4.5 Doppler de membros inferiores ⚠

O Doppler de membros inferiores é um exame rápido, feito a beira-leito, que pode
diagnosticar uma TVP, o que já justifica o início de tratamento com anticoagulante. Não
consegue diagnosticar TEP de forma direta, mas já permite o início da terapêutica de
TEP. Em resumo, na pessoa com clínica e alta suspeição de TEP + Doppler de membros
inferiores compatível com TVP, consideramos diagnosticado TEP - grave isso!

2.4.6 Outros exames

Geralmente, o eletrocardiograma é inespecífico, sendo a alteração mais comum a
taquicardia sinusal, mas pode haver sinais de sobrecarga de VD (inversão T em V1-
V4). Em caso de embolia maciça, pode haver o clássico S1Q3T3 (presença de onda
S em D1, presença de onda Q em D3 e inversão de onda T em D3), mas não se esqueça
de que isso não é comum de ser encontrado, tampouco é exclusivo de TEP.
O ecocardiograma tem como função fundamental a avaliação prognóstica através
do exame de ventrículo direito, já que um comprometimento dele pode indicar um
prognóstico pior.

Taquicardia sinusal

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Eletrocardiograma TEP - padrão S1Q3T3

Já a radiografia de tórax tem como utilidade principal a exclusão de outras patologias,

como o edema agudo de pulmão e a pneumonia. Ao contrário dessas doenças, o
TEP normalmente cursa com radiografia normal ou quase normal. De qualquer forma,
existem algumas alterações clássicas, como a corcova de Hampton (sinal de infarto
pulmonar em cunha) e o sinal de Westermark (hipertransparência focal em área de
oligoemia pulmonar):

Radiografia de tórax demonstrando a corcova de Hampton

(sinal de infarto pulmonar em cunha)

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

Radiografia de tórax demonstrando o sinal de Westermark

em pulmão direito (hipertransparência devido à oligoemia)

Vamos fazer um resumo do passo a passo de investigação de TEP?

1. Alta ou baixa probabilidade de TEP (usar escore de Wells)?
• Baixa probabilidade → dosar D-dímero.
• D-dímero normal: pensar em outras causas que não sejam TEP.
• D-dímero elevado: continuar a investigação como se fosse uma alta probabilidade.
• Alta probabilidade → exame de imagem, começando preferencialmente com angio-TC de
tórax (não é preciso D-dímero).

2. Angio-TC normal ou alterada?

• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência cintilografia pulmonar.

3. Cintilografia pulmonar normal ou alterada?

• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência USG com Doppler de membros inferiores
(MMII).

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

4. USG com Doppler de MMII normal ou alterado?

• Alterado → tratar como TEP.
• Normal → outro exame de imagem, de preferência arteriografia (padrão-ouro, porém não
é a primeira opção de exame de imagem).

5. Arteriografia normal ou alterada?

• Alterada → tratar como TEP.
• Normal → pensar em outro diagnóstico.

2.5 Tratamento ⚠

Questão 04

(FESO - RJ - 2022) Marque a alternativa ERRADA em relação ao TEP/TVP:

a) Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o

tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do

✂
diagnóstico, desde que não haja contraindicação.

b) Para as gestantes com tromboembolismo venoso agudo, recomenda-se terapia

com doses ajustadas de HBPM subcutâneo ou de HNF, até seis semanas pós-parto,

✂
ou completar o período de anticoagulação.

c) Não há evidências de que a detecção de trombofilia hereditária seja útil para

guiar as decisões clínicas em relação à escolha, dose e duração da terapia
anticoagulante, exceto em situações de alto risco. ✂

d) Filtros de veia cava inferior são recomendados como rotina para o tratamento
de TEV, por ser mais efetivos em reduzir a mortalidade e reduzir o risco de TVP
✂

a longo prazo.

e) Em relação à indicação absoluta para o uso de FVC (filtro de veia cava),

✂

ocorre em pacientes com tromboembolismo venoso com contraindicação de

anticoagulação, ineficiência e/ou complicação da anticoagulação.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: O filtro de veia cava é usado em pacientes de alto risco

que possuem contraindicação à anticoagulação

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.5.1 Princípios gerais

A principal terapêutica da embolia pulmonar é a anticoagulação, especialmente utilizando
a heparina de baixo peso molecular (HBPM - Clexane) ou a heparina não fracionada
(HNF - opção nos casos de insuficiência renal). O objetivo do tratamento do TEP é evitar
a recorrência da embolização e deixar que ocorra a fibrinólise do trombo formado, o que
seria dificultado se outros trombos continuassem a se formar.
Portanto, a terapêutica da embolia pulmonar funciona como uma “profilaxia secundária”, mas
é considerada um tratamento e reduz significativamente a mortalidade da doença.
Existem três formas de se fazer a anticoagulação:
1. HNF ou HBPM, ou fondaparinux + varfarina, sendo que após atingido INR entre 2 e
3, podemos parar a heparina e continuar apenas com a varfarina.
2. HNF ou HBPM por cinco dias e depois iniciar um novo anticoagulante oral (ex.: dabigatrana).
3. Novos anticoagulantes orais em dose de ataque e depois manutenção com dose menor
(rivaroxabana e apixabana).

Obs.: a dose terapêutica da HNF é de 80 U/kg como ataque, seguida por 18 U/kg/h
de manutenção, feita de forma endovenosa. Já a dose terapêutica da HBPM é de enoxaparina
1 mg/kg subcutânea de 12/12h.

2.5.2 Manejo no paciente de baixo risco ⚠

Questão 05
(FMJ - SP - 2022) Em relação ao tratamento com uso de anticoagulantes para
tromboembolismo pulmonar em paciente imobilizado após acidente, é correto afirmar que:

a) A enoxaparina não deve ser associada à varfarina no início do tratamento, pelo

alto risco de sangramento. ✂
b) A rivaroxabana está indicada na dose de 15 mg de 12/12h por 1 semana. Se INR-alvo
✂

não for atingido, a dose deve ser aumentada.

c) A rivaroxabana está indicada na dose de 15 mg de 12/12h por 21 dias. Após,
✂ ✂ ✂

passar a 20 mg/dia por 3-6 meses.

d) A dose de enoxaparina é de 1 mg/kg/dia, subcutânea, por 3-6 meses após o evento.

e) A varfarina é contraindicada em pacientes com dieta vegetariana ou vegana.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: Podemos tratar pacientes com TEP e baixo risco no PESI com rivaroxabana
15 mg de 12/12h por 21 dias e, após, passar para 20 mg/dia por 3-6 meses

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

A dose preconizada dos principais NOACs, principalmente a rivaxorabana, tem aparecido

nas provas com uma frequência considerável, então vale a pena memorizar:
• 15 mg a cada 12 horas por 21 dias;
• Após as primeiras 3 semanas, manter a dose de 20 mg por dia pela duração programada
conforme a presença ou não de fator precipitante.
Agora, uma pergunta interessante e que pode ser uma grande pegadinha: todo paciente
com TEP precisa ser hospitalizado? Não! Pacientes de baixo risco, o que pode ser
medido pelo escore PESI simplificado, podem ser manejados a nível ambulatorial. Em
resumo, são pacientes com menos de 80 anos, sem doenças de base graves (pulmonares,
cardíacas, oncológicas) e sem repercussão hemodinâmica/respiratória grave.

2.5.3 Quando devo parar a anticoagulação?

Caso o paciente tenha desenvolvido a doença na presença de fatores de risco temporários
(como imobilização prolongada por cirurgia), a anticoagulação (via oral, com varfarina
ou rivaroxabana, ou outros anticoagulantes novos) deve ser mantida somente por 3
a 6 meses. Porém, se o paciente desenvolveu a embolia na ausência de fatores de risco
identificáveis ou com fatores permanentes (ex.: trombofilias), a maioria dos autores
recomenda manter uma anticoagulação de baixa intensidade indefinidamente.

2.5.4 Quando está indicado o filtro de veia cava?

O filtro de veia cava está indicado nos casos em que a anticoagulação está contraindicada
(basicamente em hemorragia importante e ativa) ou quando há trombose venosa
mesmo com anticoagulação adequada.

Filtro de veia cava inferior

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

2.5.5 Indicação de trombolíticos ⚠

Os trombolíticos (alteplase principalmente) estão indicados quando há instabilidade
hemodinâmica e podem ser feitos em até 14 dias a partir do início do quadro. Quando
existe disfunção de VD e o paciente está hemodinamicamente estável, a indicação do
trombolítico é controversa. Lembre-se dessas indicações e muita cautela para não
confundir com o ΔT de trombólise no infarto (12 horas) e no acidente vascular encefálico
isquêmico (4,5 horas)!

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar

TOP FIVE
Principais ferramentas e estratégias diagnósticas com base na
➀ probabilidade de TEP

Princípios de anticoagulação, trombólise, filtro de veia cava e manej

➁ ambulatorial

Principais subtipos de câncer de pulmão, suas características

➂ e estratégias para confirmação diagnóstica

➃ Principais manifestações clínicas do câncer de pulmão cobradas em prova

Principais propostas de tratamento do câncer de pulmão conforme

➄ estadiamento

Resolva as questões na plataforma

Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5

Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou clique sobre ele para abrir a questão na plataforma.

Referências:
1. Loscalzo J. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21 ed.
2. SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
21 ed. Elsevier, 2021.
3. Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography:
a systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann Intern. Med. 2013;
159:411.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 01

Questão sobre investigação de nódulo pulmonar com achado sugestivo de malignidade

na tomografia de tórax (nódulo espiculado). Para indicar o tipo de câncer mais provável,
devemos lembrar que o câncer de pulmão pode ser classificado em não pequenas células
(80-85% dos casos) e pequenas células/oat cells (15-20% dos casos). Vamos focar na
subclassificação do câncer não pequenas células:
• Adenocarcinoma: é o câncer mais comum, apresenta acometimento periférico e atinge um
espectro de pacientes mais atípicos - mulher, jovem, não tabagista. Por ser de localização
mais periférica, a confirmação diagnóstica pode ser realizada por biópsia percutânea
guiada por imagem ou biópsia transtorácica guiada por tomografia computadorizada.
• Epidermoide ou espinocelular (CEC): é o segundo mais comum e apresenta relação
importante com o tabagismo. Quanto a sua localização, é predominantemente central.
Pela localização, a confirmação diagnóstica pode ser realizada por biópsia endo/
transbrônquica.
• Grandes células: menos comum, de localização periférica.

Voltando ao caso: estamos diante de uma mulher de 50 anos, sem relato de tabagismo,
com nódulo pulmonar com achados suspeitos de malignidade na TC de tórax.
Epidemiologicamente, pensaremos, como principal hipótese diagnóstica, no câncer de
pulmão de maior prevalência, que é o adenocarcinoma.
Uma vez identificado o nódulo no exame de imagem (TC de tórax), devemos partir para
a confirmação diagnóstica através da realização de broncoscopia com biópsia. Mas note:
a banca deixou bem claro que a localização do nódulo é próxima à pleura. Ou seja, pela
localização periférica podemos indicar biópsia percutânea guiada por imagem ou biópsia
transtorácica guiada por TC. Veja bem: analisando as alternativas, a palavra-chave para
resolver a questão é biópsia.

Agora que entendemos o tema, vamos às alternativas?

Alternativa A - Incorreta: O carcinoma epidermoide é o segundo mais comum e apresenta
forte relação com o tabagismo, e sua localização normalmente é central. Devido à localização
central, o melhor exame seria biópsia endo/transbrônquica.
Alternativa B - Correta: De fato, o adenocarcinoma, epidemiologicamente, é o câncer mais
comum de todos. Além disso, atinge os pacientes mais atípicos, como mulheres jovens, não
tabagistas. Devido a sua localização predominantemente periférica, o exame mais adequado
para confirmação diagnóstica é a biópsia transtorácica guiada por TC de tórax.
Alternativa C - Incorreta: Vimos que o CEC não é a nossa principal hipótese diagnóstica,
considerando a epidemiologia do câncer de pulmão, o perfil da paciente e a localização do
nódulo pulmonar.
Alternativa D - Incorreta: O exame adequado para confirmação diagnóstica é broncoscopia
com BIÓPSIA.

Portanto, o gabarito é a letra B!

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 02

Questão importante sobre rastreio, tema recorrente nas provas de Preventiva.

• No Brasil, o rastreamento de câncer se restringe ao de mama, ao de colo de útero
e ao colorretal.
• A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) expandiu recentemente sua
recomendação de rastreamento do câncer de pulmão para os americanos. Agora
será indicado o rastreio (triagem anual com tomografia computadorizada de baixa
dosagem) para todos os adultos de 50 a 80 anos com história de tabagismo de
20 maços-ano e que atualmente fumam ou pararam de fumar nos últimos 15 anos
(recomendação de grau B).

Algo a mais: lembrando que o rastreamento é uma medida de diagnóstico precoce – ou

seja, prevenção secundária.

Alternativa A - Incorreta: Não há evidência de benefício em rastrear câncer de próstata. A

exceção são os casos de história familiar e sintomas pertinentes.
Alternativa B - Incorreta: É bianual, dos 50 aos 69 anos.
Alternativa C - Incorreta: PSOF é anual, entre 50 e 75 anos, conforme as indicações
do MS. Colonoscopia e retossigmoidoscopia podem ser feitas em intervalos de 5 anos,
mas as referências do MS recomendam PSOF anual.
Alternativa D - Correta: Isso mesmo. E esse rastreio é feito com uma TC, de baixa
dosagem, uma vez ao ano.

Portanto, a resposta é a alternativa D.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 03

Questão que aborda alguns exames complementares utilizados para o diagnóstico de

tromboembolismo pulmonar (TEP), assunto importante, já que se apresentará com sinais
clínicos inespecíficos, e nesses casos, os exames são de grande utilidade.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre quando os êmbolos migram da circulação
venosa e se alojam em algum vaso pulmonar. Apresenta diversos fatores de risco, como
trombofilias, gestação, neoplasia, pós-operatório, imobilização prolongada e uso de
anticoncepcionais. A angiotomografia é o exame de escolha para o diagnóstico de TEP,
que é confirmado com a visualização de falha de enchimento em alguma artéria pulmonar.

Vamos analisar as alternativas e discuti-las?

Alternativa A - Incorreta: O D-dímero apresenta alto valor preditivo negativo, ou seja, um
resultado negativo em pacientes de baixo risco exclui o TEP. Não é um exame específico.
Alguns outros fatores podem aumentar o D-dímero, como cirurgias recentes, câncer e
fibrilação atrial.
Alternativa B - Correta: A angiotomografia é o exame de escolha para o diagnóstico de
TEP, confirmado com a visualização de falha de enchimento em alguma artéria pulmonar.
Apresenta a limitação de visualização na periferia pulmonar, já que são trombos bem
menores e em vasos de fino calibre. As alterações pulmonares, como opacidades, também
podem dificultar a visualização de trombos nas artérias segmentares.
Alternativa C - Incorreta: De fato, a arteriografia é o padrão-ouro para diagnóstico do
TEP, mas a cintilografia, não!
Alternativa D - Incorreta: O eletrocardiograma deve ser solicitado para descartar outras
causas de dor torácica e dispneia. O padrão característico é S1Q3T3, ou seja, a presença
de onda S em D1, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. Está associado a sobrecarga
do ventrículo e do átrio direito.

Portanto, o gabarito da questão é a alternativa B.

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 04

O tromboembolismo venoso é uma entidade bastante frequente, principalmente em

pacientes em pós-operatório, que apresentam um risco mais elevado. Portanto, a
prevenção se torna importante e faz parte dos cuidados durante esse período.

A principal medida de prevenção e que deve ser recomendada e estimulada a todos os

pacientes, com exceção dos que possuem restrição ao leito, é a deambulação precoce.

As meias elásticas e a compressão pneumática intermitente podem ser usadas em pacientes

de baixo risco. As terapias farmacológicas de profilaxia serão utilizadas em pacientes
de alto risco, e o filtro de veia cava, em pacientes de alto risco com contraindicação à
anticoagulação.

Vamos analisar as alternativas e discuti-las.

Alternativa A - Correta: Em pacientes de alto risco e com clínica compatível com quadro
de tromboembolismo, está autorizado o início do tratamento antes mesmo da confirmação
do diagnóstico através de exames.

Alternativa B - Correta: Na gestação, o tratamento do TEV é feito com doses ajustadas

de anticoagulação.

Alternativa C - Correta: Segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia

Vascular, o tratamento para pacientes com trombofilia terá o mesmo início e mesma dose
dos pacientes sem trombofilia.

Alternativa D - Incorreta: O filtro de veia cava não é usado de rotina e não é mais efetivo.
Está indicado em situações específicas de exceção.

Alternativa E - Correta: O filtro de veia cava é usado em pacientes de risco alto e muito
alto, que possuem contraindicação ao uso da anticoagulação.

Portanto, o gabarito é a letra D!

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Câncer de pulmão e tromboembolismo pulmonar
Comentário da Questão 05

Temos aqui uma questão sobre tratamento de TEP. É um tema bem importante.

O índice PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) estratifica o risco de morte 30 dias
após um TEP.

Pacientes de baixo risco, pelo escore prognóstico PESI, são candidatos a tratamento
domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial.

Opções de anticoagulação oral:

• Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, seguido de 20 mg, uma vez/dia,

por pelo menos 3 a 6 meses.

• Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, seguido de 5 mg VO, de 12/12 horas,

por pelo menos 3 a 6 meses.

Algo a mais: lembrando que os pacientes que farão anticoagulação oral com varfarina
devem começar esse tratamento durante a internação, com alta hospitalar apenas após
monitorização do INR em duas dosagens consecutivas dentro do alvo (2,0-3,0).

Agora, vamos dar uma olhada nas alternativas.

Alternativa A – Incorreta: Pode ser associada, mas, em regime hospitalar, e com controle
rigoroso do RNI.

Alternativa B – Incorreta: Deve ser tomada por 21 dias.

Alternativa C – Correta: Isso. 15 mg BID por 21 dias. Depois, passamos para 20 mg MID
por 3 a 6 meses.

Alternativa D – Incorreta: A dose de enoxaparina é de 1,0 mg/kg SC, de 12/12 horas.

Alternativa E – Incorreta: Não é contraindicada, porém, deve haver orientação de evitar

ingesta de alimentos ricos em vitamina K, pois eles antagonizam a ação da varfarina.

Portanto, a resposta é a alternativa C.

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