DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Bia Salgueiro

CARDIO
1% dos nascidos vivos
8 a cada 1000 nascidos vivos

PEDIATRIA
Atuação fisioterapêutica no paciente
pediátrico cardiopata congênito
SEGUNDA, 19 DE JUNHO AS 19H
Aumenta a probabilidade
quando já existe na família
Alterações cromossômicas
Drogas e teratogênicos
Idade

@ABIASALGUEIRO DATA SUS 2019 @ABIASALGUEIRO

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS CENÁRIO

30 mil casos por ano Muitas dessas cardiopatias não tem

83% cirurgicos repercussão clínica alguma
A gente consegue diagnosticar só metade no Algumas tem um prognóstico bem ruim
pré natal (já foi pior)
As que a gente recebe nas unidades de terapia intensiva
Nosso sistema de saúde trata cirurgicamente normalmente são as moderadas e graves
30% desses pacientes

DATA SUS 2019 @ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

FISIOLOGIA FISIOLOGIA
Estruturas:
Coração direito
Coração esquerdo Coladinho alí na
parede posterior a
Pressão nas
Pressão nas gente tem a traqueia e
câmaras é mais
câmaras é mais alta os brônquios
baixa
Saturação alta Por que isso é
Saturação baixa
importante?

Recebe o sangue do Leva o sangue oxigenado pro

retorno venoso sistema

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
Cardiopatias congênitas
Saturação arterial Cianose presente
Normo ou hipo cianogênicas
Cardiopatas Acianóticos Cardiopatas Cianóticos
acianogênicas

Fluxo pulmonar Volemia pulmonar Hiperfluxo Hipofluxo Complexas

pulmonar Obstrutivas pulmonar
Hipo Hipo
Normo Normo
Hiperfluxo Hipervolemia CIA Estenose P T4F TGA
CIV Estenose A Atresia T Truncus
PCA COAO Atresia P DAVP
Dependendo do objetivo do estudo, teremos cada cardiopatia
DSAV Cor triatriatum SHCE
correlacionada com uma classificação Janela Aortop.

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

ESTENOSE PULMONAR ESTENOSE PULMONAR

Jeitinho da Bia explicar: VALVA PULMONAR APERTADINHA

Qual a repercussão? Pós carga de VD aumentada O que acontece?

Onde o sangue não entra o vaso ou cavidade não se desenvolve
Obstrução do fluxo do ventrículo
Nesse caso isso implica no baixo desenvolvimento da vasculatura esquerdo
pulmonar, por isso demanda tratamento precoce
Gradiente pressórico na via de saída
do VE
Se divide em 3 tipos:
Valvar Maior vai ser a pós carga do VE
Infundibular
Infundibulo-valvar Então mais força esse VE vai ter que
fazer pra ejetar esse sangue pro
No geral é tratada via procedimento na hemodinâmica sistema
Pode ser necessário procedimento de plastia com prótese

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

COARTAÇÃO DE AORTA ESTENOSE MITRAL

Jeitinho da Bia explicar: COMO SE TIVESSE UM FIO AMARRADINHO NA PARTE Jeitinho da Bia explicar: A VALVA MITRAL É ESTREITA O QUE DIFICULTA A
DESCENDENTE DA AORTA NORMALMENTE PÓS DUCTAL PASSAGEM PRO VENTRÍCULO

O que acontece? O que acontece?

Obstrução do fluxo do ventrículo Aumenta a pós carga do átrio esquerdo

esquerdo que não consegue ejetar o sangue pro
ventrículo
O quão grave é a coartação vai
depender do gradiente pressórico É uma cardiopatia acianogênica com
hiperfluxo pulmonar
Maior vai ser a pós carga do VE
Hipertrofia de VE Frequentemente colabora pra um
edema agudo de pulmão
Pode levar ao hipodesenvolvimento
dos MMII Hipertrofia muscular
Maior consumo de O2 pela musculatura
Condição mais grave: interrupção podendo levar a eventos isquemicos
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
Jeitinho da Bia explicar: PASSAGEM NÃO OFICIAL PELOS ÁTRIOS Jeitinho da Bia explicar: PASSAGEM NÃO OFICIAL PELOS VENTRÍCULOS

O que acontece? O que acontece?

Aumento do fluxo pulmonar Aumento do fluxo pulmonar

Shunt E-D Shunt E-D

Não tão grave quando a CIV HIPERTENSÃO PULMONAR

Dilatação da câmara direita pelo volume Dilatação da câmara direita pelo volume
de sangue que chega de sangue que chega

O tipo de CIV depende da localização Cardiopatia de hiperfluxo acianogênica

dessa passagem entre os átrios

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR

Jeitinho da Bia explicar: QUANDO O CANAL QUE PERMITIA O FLUXO Jeitinho da Bia explicar: AS PAREDES QUE DELIMITAM AS CAMARAS
SANGUÍNEO DURANTE A VIDA INTRAUTERINA NÃO FECHA CARDÍACAS NÃO SE FORMAM E ASSIM TEMOS QUASE QUE UMA UNICA
CAVIDADE COM SANGUE MISTURADO

O que acontece? O que acontece?

Desvio da Aorta para o pulmão pela Forma parcial e total

redução de fluxo
Por uma questão de menor
Normalmente causado por eventos pressão/resistência o sangue desagua
hipoxêmicos (doença da membrana na pulmonar
hialina) em pacientes prematuros
As setas mostram a via preferencial do
sangue por diferença de pressão
Cardiopatia de hiperfluxo acianogênica
Cardiopatia mais frequente nos
pacientes com Sd Down

@ABIASALGUEIRO Cardiopatia de hiperfluxo acianogênica @ABIASALGUEIRO

DUPLA VIA DE SAÍDA DO VD DUPLA VIA DE SAÍDA DO VD

Jeitinho da Bia explicar: VENTRÍCULO DIREITO COM DUAS SAIDAS UMA PARA Jeitinho da Bia explicar: VENTRÍCULO DIREITO COM DUAS SAIDAS UMA PARA
AORTA E OUTRA PARA A PULMONAR AORTA E OUTRA PARA A PULMONAR

O que acontece? É um paciente que quando operado tem

a anatomia reparada mas ainda tem
A agilidade no reparo cirurgico reflete que lidar com as questões
na presença e na gravidade da complementares ao defeito cardíaco
hipertensão pulmonar como a hipertensão pulmonar,
infecções de repetição, aumento da
São aqueles pacientes que quando barreira alvéolo capilar, muitas
chegam no nosso serviço a gente torce atelectasias
pra eles serem sensíveis ao NO
Então vai ser um paciente que a gente
vai trabalhar bastante e que vai
Cardiopatia de hiperfluxo acianogênica requerer da gente estratégias muito
inteligentes de tratamento

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 TETRALOGIA DE FALLOT ATRESIA TRICÚSPIDE
Jeitinho da Bia explicar: CONJUNTO DE DEFEITOS ANATÔMICOS E ESSE AQUI Jeitinho da Bia explicar: NÃO TEM A VALVA TRICUSPIDE
NÃO TEM JEITO NÃO, TEM QUE DECORAR!

Cardiopatia grave Dependente de canal arterial para que o

Hipoxêmica sangue chegue aos pulmões*

CIV O sangue chega pelas veias cavas, vai

Estenose valva Pulmonar pro átrio direito e não vai pro ventrículo
Hipertrofia do VD esquerdo
Destroposição da Aorta
Hipoplasia do VD
O sangue não consegue entrar pela
pulmonar porque o ventrículo direito é Cianogênica
pequeno e hipertrofiado então mistura Pode ser tanto de hiper quanto
pro lado esquerdo, assim temos uma hipofluxo pulmonar
diluição da oxigenação

Adaptação "acocoramento"
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

ATRESIA PULMONAR ANOMALIA DE EBSTEIN

Jeitinho da Bia explicar: VALVA PULMONAR IMPERFURADA Jeitinho da Bia explicar: PARECE SÓ UM AD GIGANTE...DESLOCAMENTO DA
VALVA TRICUSPIDE PARA BAIXO

Cianogênica de hipofluxo dependente Esse deslocamento da valva tricuspide

de canal arterial pra baixo faz com que o ventrículo
direito fique muito prejudicado,
CIV associada gerando uma IC direita importante

O sangue acaba entrando pela Aorta FO continua pérvio

sem oxigenação
Shunt D-E
Esse paciente só tem uma oxigenação
mínima se ele tiver um canal arterial Cianogênica com hipofluxo pulmonar

Correção em cone

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

Jeitinho da Bia explicar: VASOS AORTA E AP TROCADOS, A AP SAI DO VE E A Jeitinho da Bia explicar: NÃO TEM O VE E NÃO TEM AORTA SATISFATÓRIA
AORTA DO VD GERANDO DUAS CIRCULAÇÕES EM PARALELO (CA)

Quando a gente não tem o VD, é

possível adaptar a anatomia para que
o VE supra a função de forma passiva.

Quando não tem o VE é o que chama

de cardiopatia complexa!

Não tem a principal bomba cardíaca

Hipoplasia da Aorta (coronárias saem

Lá na análise sequencial. da formação cardíaca
de um vaso muito estreito)
O VD precisa se conectar com a AP
Depende do CA
O VE precisa se conectar com a Aorta

Isso acontece de forma helicoidal e quando não acontece temos a TGA

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

O sangue chega pelas cavas, pro VD, e É uma cardiopatia tempo dependente
aí para AP também, por que?
O sangue volta pelas veias
pulmonares mas não consegue entrar Assim que o bebê nasce a resistência
pra Aorta porque ela é muito estreita vascular pulmonar diminui (é assim
E só chega na Aorta pelo CA e ai mesmo), mas nesse caso quando isso
retrogadamente preenche as acontece o sangue ao invés de se
coronárias direcionar para Aorta, fica no pulmão
e ai não existe perfusão que chegue
Canal arterial dependente nos órgãos vitais como rins, pulmão,
então a demanda de reparo dessa
ATENÇÃO a PAO2 dessa criança criança acontece de forma
"Prostin" emergencial e em estágios

FiO2 fecha canal? Nascer num centro de referência é

essencial

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

Primeira grande correção

Cirúrgica
Norwood ou Norwood Sano

Reconstruir a neoaorta
usando a base da artéria
pulmonar
E uma ponte entre o VD e a
artéria pulmonar pra que o
sangue chegue arterializado
até os pulmões

Procedimento de Hashkind que abre/perfura o CA Fechamento do CA

Medida incial pra salvar esse paciente

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

Terceira etapa corretiva
Segunda etapa corretiva Cirúrgica
Cirúrgica Fontan
Glenn
Reduzir a sobrecarga do VD
Reduzir a sobrecarga do VD
Conexão da veia cava com o VD mas
Tira a ponte da cava superior por um tubo externo
com o VD e conecta direto na
artéria pulmonar Esse buraquinho alivia a pressão que
pode estar um pouco alta nos pulmões
o sangue que vem do corpo (após essa cirurgia não temos mais o
pela veia cava superior, para ventrículo para bombear o sangue para
ser oxigenado nos pulmões, os pulmões) mas leva um pouco de
irá direto para o pulmão sangue pobre em oxigênio para ser
(sem passar pelo ventrículo misturado com o sangue do átrio
direito direito

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
SÍNDROME HIPOPLASIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO QP/QS
É o paciente mais grave que a gente pode ter em termos de
anatomia/hemodinâmica Quando a gente lida com fluxo sanguíneo,
Existem outras estratégias de tratamento para essa anatomia como o obrigatoriamente a gente lida com pressão
procedimento híbrido
A maneira como as câmaras geram ou toleram pressão é o que
gera uma condição mais grave ou menos grave, então é muito
importante entender esse conceito

QP para fluxo pulmonar

QS para fluxo sistêmico

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

QP/QS CARACTERÍSTICAS CLINICAS

8 litros Cardiovasculares
8 litros
átrio direito átrio esquerdo Insuficiência cardíaca congestiva
CIA
Baixo débito
Pulmonares
Hipertensão Pulmonar
12 litros 4 litros Infecções de repetição
VD VE
Hiperfluxo pulmonar
Neurológicas
Isquemia
Hemorragia
AP Aorta
Disturbios cognitivos/comportamentais
Musculo-esqueléticas
QP/QS=12/4=3 Desarranjos posturais
Atraso no desenvolvimento
O que vai acontecer? Redução do fluxo sistêmico/periférico Posturas álgicas
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

HIPERFLUXO PULMONAR MUSCULO ESQUELÉTICO

Onde a atuação fisioterapêutica mais vai sentir o impacto Onde a atuação fisioterapêutica mais vai sentir o impacto
na fisiologia do paciente cardiopata na fisiologia do paciente cardiopata

Hipersecreção Hipóxia tecidual

Infecção pulmonar de repetição Desnutrição
Sinais de ICC precoce Baixo débito/infecção repetição
Hipertensão pulmonar
Síndrome metabólica
Diafragma recebe sangue pobre em oxigênio Síntese de proteína muscular
Maturação óssea
PNM repetição
Congestas Deformidades da caixa torácica
Fadiga de musculatura respiratória
Crises de hipóxia

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 NOSSO PACIENTE NOSSO CURSO
Uma criança que além de cardiopata vai ter todas as questões relativas a
saúde infanto-juvenil como qualquer outra criança

Descompensação clínica
Desenvolvimento motor/cognitivo
Maneira que a família lida com a
condição da criança

Choro
Alimentação/amamentação

Se ela descompensa até chorando

ou comendo, é claro que ela vai
descompensar no nosso DESCONTO PRA QUEM ESTÁ AQUI NA AULA COM O CUPOM CARDIO
atendimento se não estivermos
atentos aos sinais PARCELAMNTO EM ATE 12X SEM JUROS

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Importante pensar onde a VM pode ajudar e onde ela pode atrapalhar o Comportamento da resistência vascular pulmonar
quadro do doente mesmo que ele precise dela

Necessidade de um ajuste entre proteger esse pulmão da lesão pela A resistência vascular pulmonar aumenta quando temos atelectasia
ventilação causada por grandes volumes e proteger do colapso que quando ventilados com volumes muito baixos próximo do volume
pode colocar tudo a perder nesse paciente residual

Os extremos do volume tem impactos negativos nesse paciente A resistencia vascular pulmonar aumenta quando induzimos a
hipercapnia por volumes altos que geram hiperdistensão alveolar
A pressão positiva atua de forma diferente em diferentes vasos
E as modalidades também atuam ou impactam essa fisiologia de Segredo? Quem é meu aluno da sala de parto vai saber essa!
formas diferentes

Resistência vascular pulmonar x volume CRF

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Efeitos diferentes para o coração esquerdo e o direito Por que ventilar uma criança cardiopata pode ser interessante?

Redução do consumo de O2
Correção da acidose e da hipoxia
Redução do trabalho dos músculos respiratórios

Redução da pré carga de VE (no edema pulmonar)

Manutenção na função renal

Manutenção do equilíbrio QP/QS (pré op)

VM no pré op: manutenção da função (barreira contra a piora do

quadro geral)
Quando temos aumento a RVP, aumenta a pós carga do VD EX. no hiperfluxo a VM serve para impedir o aumento ainda maior
No VE com o aumento da RVP acontece a redução da pré-carga desse fluxo que piora o quadro
Quanto mais espontâneo é o modo mais trabalho temos no ajuste
mas melhor é o retorno venoso e o oposto também é verdadeiro Ganhar tempo.
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Estratégia paciente de hiperfluxo Estratégia paciente de hipofluxo

Manter pressão média de via aérea mais alta Relação alvéolo-vaso é ruim

PEP O risco é na conduta de aumentar parâmetros sem entender que

PIP quando o doente não tem vasculatura, o aumento de pressões coloca
TI tudo a perder porque o sangue não tem pra onde ir

Isso levanta a RVP barrando o aumento do hiperfluxo
Sem passar de 8-10ml/kg VC
Atenção ao fluxo sanguíneo cerebral
Volumes muito baixos e volumes muito altos sempre vão interagir de
forma não tão boa nessa fisiologia
Requer ajuste e observação constante
@ABIASALGUEIRO
Lesão pulmonar na busca por uma saturação melhor que não vai
acontecer porque não tem vaso pra transportar isso
Ventilação mais gentil possível
Monitorização do CO2 exalado relacionando com a luz do vaso
Menor PEEP
PIP e TI
@ABIASALGUEIRO

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Estratégia paciente dependente de CA Estratégia paciente Univentricular

Saturação alvo - QP/QS=1

Saturação alvo - QP/QS

Glenn 75%
Vai refletir no:
Fontan 95%
Débito urinário
Integridade neurológica
Fluxo passivo para AAPP
Programação cirúrgica

Pressão média de via aérea abaixo de 12

IOT antes de descompensar mas manter saturação alvo no pré op
VC 5ml/kg
PEEP mais baixa mas não zerada*
No pós depende do procedimento cirúrgico e da adaptação do
Atelectasia aqui pode prejudicar muito essa paciente
ventrículo e do ganho de peso do paciente

Extubação o quanto antes pra tirar essa sobrecarga do ventrículo e

Saturação alvo depende do gradiente pressórico
favorecer a adaptação
Sempre pergunte o alvo pra quem fez o reparo e viu essa criança sair
de CEC
Quando extuba no geral até o edema consegue ser reduzido
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

VENTILAÇÃO MECÂNICA FISIOTERAPIA NO PRÉ

MONITORIZAÇÃO DA VM DESSES PACIENTES MULTISSISTÊMICO

Pouca estimulação
MODOS DE DUPLO CONTROLE TEM INDICAÇÃO ESPECÍFICA COMO TX
Relação com posturas antigravitacionarias
ABERTO

Desnutrição
TODOS OS QUADROS TEM INDICAÇÕES ESPECÍFICAS, QUE DEMANDAM O
Choro
ENTENDIMENTO TANTO DA PARTE ANATÔMICA (PRÉ E PÓS CIRURGICA
Infecção de VAS
QUANTO DA FISIOLOGIA

A cirurgia não é o final do tratamento, o final é um paciente corrigido

IMPORTANTE APRENDER CARDIO PEDIATRIA COM FISIOTERAPEUTA
funcional
OLHAR PRA PARTE PULMONAR
SNC
REABILITAÇÃO
Síndromes neurológicas
FUNCIONALIDADE

Sobrevida com qualidade de vida

ANTES DE ENTENDER ISSO JÁ PASSEI HORAS (HORAS!!!) AJUSTANDO VM

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 FISIOTERAPIA NO PRÉ FISIOTERAPIA NO PRÉ
RESPIRATÓRIA MOTORA

Depende do tipo de cardiopatia Depende do tipo de cardiopatia

Pode ser um paciente mais secretivo Qual a condição desse paciente? As vezes a gente consegue não deixá-
lo perder ainda mais função, mas o ganho é mais complicado
Manobras de higiene brônquica?
Avaliação - FSS pra quando estivermos no pós sabermos de onde partir
Quadro geral
AA Quadro geral
IOT AA
Estável IOT
Instável Estável
Instável
Aquilo que a gente avaliou coloca em risco ou colabora para a
estabilização pré operatória? Aquilo que a gente avaliou coloca em risco ou colabora para a
estabilização pré operatória?

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

FISIOTERAPIA NO PRÉ FISIOTERAPIA NO PÓS

QUEM SÃO OS PACIENTES QUE VAMOS ATENDER? QUEM SÃO OS PACIENTES QUE VAMOS ATENDER?

Todos os pacientes que estiveram IOT RACHS 1 - Risco relacionado ao procedimento

Desmame pós hemodinâmica
Hipersecretivos Quanto maior o RACHS mais esse paciente vai precisar de nós e mais
vai demandar do nosso conhecimento e capacidade de avaliação em
Monitorização tempo real
Crise de hipóxia
Prevenção e tratamento das complicações respiratórias e motoras
Estimulação? Qual o custo metabólico?
Pode usar O2 suplementar? Condição do paciente
Reparo cirúrgico (extenso ou curto)
Relação com a família Tempo de CEC
PCT
POUPAR X PROMOVER Sangramentos
Dispositivos

Como receber esse paciente na UTI? Também tem aula sobre isso!
@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

FISIOTERAPIA NO PÓS FISIOTERAPIA NO PÓS

COMO RECEBER ESSE PACIENTE NA UTI PODE MANOBRAR ESSE PACIENTE?

IOT - Modalidade DEPENDE!!!!!!!!!!!!!

Compressão torácica? Ambu?

Parâmetros
Avaliação da hemodinâmica e informações relevantes do intra
operatório
Meta de desmame baseada na cardiopatia e na adaptação pós
operatória que pode ser em 4h ou em dias
Para todos:
Manutenção da via aérea pervia
Tratar complicações respiratórias
Posicionamento adequado
Aspiração?
Uso do VM como auxílio nas manobras?
Aumentar o fluxo expiratório é o que promove movimentação da secreção
pulmonar
Gentileza (posição das mãos)
Sensibilidade manual
Um olho no paciente outro na monitorização
Curvas são nossos parâmetros
Interrupção do atendimento, estabilização se necessário

@ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO
 FISIOTERAPIA NO PÓS REVERSIBILIDADE
E DEPOIS QUE EXTUBA? QUE CUIDADOS A GENTE TEM QUE TER NA PROMOÇÃO DA TERAPIA?
Ajuste da oxigenoterapia

Manutenção de VAS pervias - tosse?

Técnicas lentas - mão em bloco
Posicionamento

MOBILIDADE - ajuda só na funcionaliade?

Pode associar pressão positiva? Analgesia?

Meta de reabilitação?

Pacientes de longa permanencia

Atelectasia - vias colaterais - aumento de delta de pressão

Tórax aberto

ECMO

Edema de glote @ABIASALGUEIRO @ABIASALGUEIRO

QUEM VEM COMIGO?

O QUE TEREMOS NO CURSO AO VIVO?