HIPERTENSÃO PULMONAR É

SINÔNIMO DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL PULMONAR?
HIPERTENSÃO
PULMONAR
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
QUADRO CLÍNICO

Início -> inespecífico (atraso diagnóstico)

Sintomas decorrentes da falência ventricular direita:
੦ dispneia aos esforços, astenia e letargia

Progressão da doença:
੦ dor anginosa (isquemia subendocárdica), síncope
aos esforços, edema periférico
੦ dor em HCD (congestão hepática)

SIMONNEAU, G. et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary

hypertension. Eur Respir J, v. 53, 2019.
CLASSIFICAÇÃO DA DISPNEIA – NYHA

LIMITAÇÃO À
CLASSE SINTOMATOLOGIA
ATIVIDADE FÍSICA
Atividade física não causa dispneia,
I Sem limitação
dor torácica, cansaço ou síncope
Paciente confortável no repouso.
Atividade física corriqueira causa
II Leve limitação
dispneia, dor torácica, cansaço ou
“quase” síncope
Paciente confortável no repouso.
Toda e qualquer atividade física
III Marcada limitação
causa dispneia, dor torácica,
cansaço ou “quase” síncope
Paciente com sinais de ICD.
Incapaz de atividade Dispneia e/ou fadiga podem estar
IV física sem presentes ao repouso. Desconforto
sintomatologia é aumentado por qualquer
atividade física
 UPDATE

CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PULMONAR

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5
Hipertensão Doença Cardíaca Doença Obstrução Multifatorial
Arterial esquerda Pulmonar e/ou arterial pulmonar (mecanismos)
Pulmonar Hipóxia

Idiopática DPOC Doenças hematológicas

Hereditária Doença pulmonar restritiva Doenças sistêmicas
Relacionada a drogas* Doenças pulmonares com padrão Doenças metabólicas
Associada a: misto restritivo/obstrutivo Sarcoidose
Doença tecido conectivo Hipóxia sem doença pulmonar Histiocitose
Infecção por HIV Distúrbios desenvolvimento Cardiopatia congênita
Hipertensão portal pulmonar complexa
Cardiopatia congênita
Esquistossomose
Doença pulmonar veno-oclusiva
TEP crônico
Disfunção sistólica ou hipertensivo
Adaptado de: SIMONNEAU G., et
diastólica de VE Outras obstruções
al. Op. cit.
Disfunção valvar arteriais pulmonares
GRUPO 1

DROGAS E TOXINAS: “ASSOCIAÇÃO

DEFINITIVA” E “ASSOCIAÇÃO POSSÍVEL”
DEFINITIVA POSSÍVEL
Aminorex Cocaína
Fenfluramina Fenilpropanolamina
Dexfenfluramina L-triptofano
Benfluorex Erva de São João
Metanfetaminas Anfetaminas
Dasatinib Interferon-α e -β
Óleo de colza tóxico Agentes alquilantes
Bosutinibe
Agentes antivirais de ação direta contra o
vírus da hepatite C
Adaptado de: SIMONNEAU,
G, et al. Op. cit. Leflunomida
Indirubin (erva chinesa Qing-Dai)
 DESCOMPLICANDO

EXAMES DIAGNÓSTICOS EM HIPERTENSÃO PULMONAR

Sinais e sintomas (pensar em Hipertensão pulmonar)

Dispneia ao exercício, fadiga, síncope, ECG / Rx / laboratório (BNP / NTpróBNP)
Considerar as causas mais prevalentes
2- Ecocardiograma 3- TCAR tórax
transtorácico Função pulmonar

Anormal
Cintilografia V/Q 4- TEP crônico hipertensivo
Normal
2 -PAPm > 20
Cateterismo direito PAOP > 15, RVP < 3
GTP < 12 mmHg

PAPm > 20
PAOP ≤ 15, RVP ≥ 3 Grupo 1 Tratamento específico
GTP > 12 mmHg Anticorpos / HIV / Drogas / Idiopática /
hereditária / Hipertensão portal / Adaptado de: 2015 ESC/ERS Guidelines for the
Cardiopatia congênita diagnosis and treatment of pulmonar hypertension.
ELETROCARDIOGRAMA – SINAIS DE
SOBRECARGA DE CÂMARAS DIREITAS
Onda P apiculada em DII, desvio do eixo para direita, onda R apiculada em V1 e
alteração da repolarização ventricular nas derivações precordiais direitas
 *
*
*

*
 #IMPORTANTE

DEFINIÇÃO HEMODINÂMICA
PAPm ≥ 25 mmHg Conceito
RVP ≥ 3Woods na definição de HP grupo 1 Prévio

੦ KOVAC, et al. (2009): 1187 indivíduos saudáveis

→ Média PAPm 14±3
੦ PAPm entre 21 e 24 tem pior prognostico e maior
risco de progressão para HP
੦ RVP ≥ 3Woods tem valor clínico relevante:
sugere doença vascular significativa

PAPm > 20mmHg

SIMONNEAU, G., et al. Op. cit.
DEFINIÇÃO

Capilares pulmonares
PRÉ CAPILAR PÓS CAPILAR
PAPm > 20 arteríolas vênulas PAPm > 20
PAOP ≤ 15, RVP ≥ 3 PAOP > 15, RVP < 3

artérias veias

GRUPOS
1, 3, 4 e 5
GRUPOS
2e5
PRÉ e PÓS CAPILAR
PAPm > 20
PAOP > 15, RVP ≥ 3

Adaptado de SIMONNEAU, G, et al. Op. cit.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Idade, sexo, terapia em uso, tipo de HP

Progressão da doença
Sinais de falência de VD
Síncope
Comorbidades
Complicações da doença

Impacto em morbimortalidade
Avaliação prognóstica regular:
altamente recomendada
Multidimensional: nenhuma variável
isolada é suficiente
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Determinantes do prognóstico
Baixo risco <5% Risco intermediário 5-10% Alto risco> 10%
(mortalidade estimada em 1 ano)
Sinais clínicos IC direita Ausente Ausente Presente
Progressão dos sintomas Não Lenta Rápida
Síncope Não Ocasional Repetida
Classe Funcional (OMS) I,II III IV
TC6M (distância) >440 m 165–440 m < 165 m
VO2 pico> 15 mL/min/kg VO2 pico <
VO2 pico 11–15mL/min/kg
(> 65% pred) 11mL/min/kg
Teste cardiopulmonar de esforço (35–65% pred.)
Inclinação VE/VCO2 (<35% pred.)
VE/VCO2 36-44,9
slope <36 VE/VCO2 slope ≥45
BNP 50–300 ng / l BNP> 300 ng / l
Níveis plasmáticos de NT- BNP <50 ng / l
NT-proBNP 300-1400 ng / NT-proBNP> 1400 ng /
proBNP NT-proBNP <300 ng / l
l l
Área AD <18 cm2
Área AD 18-26 cm2 Área AD > 26 cm2
Imagem (ECO / cardioRNM) Sem derrame
Sem ou mínimo derrame Derrame pericárdico
pericárdico
PAD < 8mmHg PAD >14mmHg
PAD 8-14 mmHg
Índice card ≥ Índice card
Hemodinâmica Índice card 2-2,4L/min/m2
2,5L/min/m2 <2L/min/m2
SvO2 60-65%
SvO2 > 65% SvO2 < 60%
CATETERISMO
CARDÍACO DIREITO
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA
CATETER ARTÉRIA PULMONAR

ÁTRIO DIREITO
CATETER ARTÉRIA PULMONAR

VENTRÍCULO DIREITO
CATETER ARTÉRIA PULMONAR

ARTÉRIA PULMONAR
CATETER ARTÉRIA PULMONAR

POAP
TRATAMENTO
HIPERTENSÃO
PULMONAR
TRATAMENTO GERAL

Diuréticos - são utilizados no manejo volêmico e

sintomático do paciente com HP, naqueles que
apresentam sinais de retenção hídrica
Oxigênio - é o principal tratamento em pacientes
do grupo 3 e em pacientes hipoxêmicos
Anticoagulação - deve ser considerado
principalmente em pacientes com HAPI, HAPH e
induzida por drogas. Obrigatório em grupo 4
Fisioterapia - o treinamento físico consegue
aumentar a tolerabilidade ao esforço, com aumento
do TC6M
 #CAI NA PROVA

TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

GRUPO 1
੦ respondedores “crônicos” a bloqueio de canal de
cálcio
੦ recomendado fazer teste apenas se HP
idiopática, hereditária ou por drogas!

TESTE DE VASORREATIVIDADE POSITIVO

↓ PAPm 10mmHg
PAPm pós NO ≤ 40mmHg
DC inalterado ou maior
OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Estabilização do paciente (classe funcional I ou II da OMS)

Sem sinais IC direita
Sem progressão da doença
 Positivo Bloq Canal de Cálcio
nifedipina, diltiazem ou anlodipina Manter

Teste de vasorreatividade
Sem resposta Resposta sustentada
Negativo

Vasodilatadores / antiproliferativos
CF III Resposta
CF II Bosentana Terapia combinada
inadequada
Bosentana Epoprostenol EV CF IV
Sildenafila Iloprost IN Epoprostenol EV Sem
Tadalafila Sildenafila resposta
Tadalafila

Septoplastia atrial e/ou

transplante
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA:

Redução do débito cardíaco e aumento da pressão
de enchimento
Grave → quando leva a disfunção de outros órgãos:
੦ fígado, rins e trato gastrintestinal
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

Disfunção de
VD

↓Pressão enchimento ↑PVC

VE

↓DC

↓Perfusão e
oxigenação tissular
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO

VENTRICULAR DIREITA:
Taquicardia
Hipotensão arterial
Cianose
Dispneia
Agitação (sinal de morte iminente)
Pulsação da veia jugular
Ascite
Edema

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

FATORES DESENCADEANTES:
Infecção
Anemia
Disfunção tireoidiana
Tromboembolismo pulmonar
Arritmia
Má aderência (hipervolemia ou não aderência
medicamentosa)

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

FC, PA, ritmo cardíaco , Sat O2 ,

Monitorização
Temperatura , Débito urinário e Peso
CVC PVC, SvcO2
Biomarcadores cardíaco: BNP, troponina
Eletrólitos e função renal
Laboratório Perfil hepático
Gasometria venosa central e lactato,
PCR
Ecocardiograma Função de VD e VE , derrame pericárdico
Avaliação hemodinâmica
Swan-Ganz
Em casos graves ou complexos

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

TRATAMENTO
Suplementar oxigênio (Sat O2 > 90%)
Hipercapnia → VNI
Evitar intubação orotraqueal
Antibioticoterapia
Manejo do fator desencadeante

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
 VOCÊ SABIA

HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI – TRATAMENTO

Manejo de fluidos:

Fluido + VD VE

VD VE

Fluido -
VD VE

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
HIPERTENSÃO PULMONAR NA UTI

TRATAMENTO
Manejo de fluidos:
੦ diurético de alça – furosemida
੦ diálise contínua
Diminuição da pós carga de VD:
੦ prostanoides, ERA, PDE5i,sGC

HOEPER, M. M., et al. Intensive care, right ventricular support and lung
transplantation in patients with pulmonary hypertension. ERS, 2018.
HIPERTENSÃO PULMONAR É
SINÔNIMO DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL PULMONAR?