1.

PROTOCOLOS

FLUXOGRAMAS

DE

CLNICA

MDICA

NA

URGNCIA

EMERGNCIA

5.1 Insuficincia Cardaca Aguda

5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficincia Cardaca (IC) aguda caracterizada pelo incio
ou progresso rpida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de interveno
urgente e no planejada. Pode decorrer de uma disfuno cardaca aguda (sem a presena de
diagnstico prvio de IC) ou de uma exacerbao aguda de um quadro crnico. Constitui
principal causa de internao por doena cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de
60anos. Das visitas ao PA por descompensao da IC, 79% so reinternaes por novo
episdio de descompensao e apenas 21% se apresentam como primeira descompensao.
As reintervenes ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um ms e 50% em seis
meses.

5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda definida como um estado de inadequao da

capacidade cardaca em fornecer perfuso adequada para as demandas perifricas, ou ainda
quando o corao consegue fornecer um dbito adequado, mas s custas de uma presso de
enchimento ventricular aumentada.

5.1.3 Competncias:
O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificao do risco do paciente em at 10
minutos. No estabelece diagnstico mas sim, prioridade de atendimento;
O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exame fsico + exames
complementares e define diagnstico, classificao hemodinmica e conduta.

Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a

Droga
1,5mcg/kg/min
se
Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a
Dilui
20mcg/kg/min
o
Nitroglicerina:
01ampola
(50mg/10ml)
em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min
Padr
o Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min

TERMO
DEFINIO
LARANJA Classificao de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente Tempo Alvo
de Atendimento: 10minutos

AMARELO Classificao de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente Tempo

Alvo de Atendimento: 60minutos
Histria Clnica Durao sintomas, tipo de dispnia, grau de limitao funcional, ortopnia e dispnia
paroxstica noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectorao, dor torcica,
dor abdominal), internaes prvias, diagnstico de IC, comorbidades (DPOC, asma,
HAS, cncer, doena cerebrovascular, insuficincia renal, doena coronariana,
cirrose), medicaes e grau de aderncia, etilismo, tabagismo.
Exame Fsico Dispnia, cianose, palidez, perfuso perifrica, pulso e PA, estase jugular, ausculta
pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardaca (sopros, b3/b4),
congesto heptica, edema de membros inferiores.
Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilao atrial, arritmias ventriculares, isquemia
ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.
RX de Trax Cardiomegalia, congesto venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais,
hipertransparncia pulmonar, consolidao pulmonar.
Exames Laboratoriais Creatinina, hematcrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria
arterial, marcadores de necrose miocrdica (suspeita de descompensao isqumica).
Critrios de Framingham Critrios Maiores: a)dispnia paroxstica noturna; b)turgncia jugular; c)crepitaes
02 Critrios maiores ou pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmo; f)terceira bulha;
02 critrios menores + g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em
01 critrio maior 5dias de tratamento.
estabelecem diagnstico Critrios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnia aos esforos
de IC corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).
Fatores Precipitantes No aderncia teraputica, dieta, lcool, tabagismo, arritmias, hipertenso, embolia
pulmonar, isquemia, infeces, anemia, diabetes, insuficincia renal, depresso, falta
de acesso ateno primria, falta de acesso medicao, tratamento farmacolgico
inadequado.
Congesto Ortopnia, presso venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitaes.
M-perfuso Presso de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolncia, hipotenso
sintomtica, oligria, piora da funo renal.
Ventilao No Invasiva Considerar sinais de desconforto respiratrio: freqncia respiratria > 25irpm,
(VNI) / Intubao SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessria, reteno de CO2
Orotraqueal (IOT) gasometria arterial.
Considerar Internao IC recorrente associada histria de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg;
Hospitalar FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uria aumentada; no aderncia teraputica;
suporte social limitado.
Classificao Define as condies de volemia e perfuso nos pacientes com IC aguda. A estimativa
Hemodinmica se faz por meio da avaliao de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de
baixa perfuso perifrica beira do leito. Tem importncia no somente na
determinao da estratgia teraputica, como tambm tem valor prognstico.
Alvo Teraputico Diminuir sinais e sintomas, adequao da oxigenao (satO2>90%), manter diurese
adequada, normalizao hidroeletroltica, diminuio de uria e creatinina, melhora
do dbito cardaco, investigao de causas tratveis de descompensao, reduo do
tempo de internao, preveno de re-hospitalizao, diminuio de mortalidade.
6 Tpicos de Alta 1)Dieta hipossdica e ingesta hdrica; 2)Orientao medicamentosa; 3)Reforar
aderncia ao tratamento clnico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurtico; 5)Garantir
acompanhamento clnico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.
Regulao Municipal Via SUSFCIL WWW.susfacil.mg.gov.br

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Insuficincia Cardaca

1
Paciente na
recepo do PA

Existe leito
disponvel

No

Abrir ficha
Sim
Encaminhar paciente com
ficha de transferncia
preenchida e Fugulin

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento
Mdico

O diagnstico
ICI e II

Sim

Ajustar drogas
conforme
protocolos

No
Manter em
observao com
medicao clnica
otimizada

Etiologia j
definida

No

Solicitar exames
especficos na
Central de
Regulao

Sim

Garantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referncia

Sim

Paciente
compensado
em at 12 hs

No

Acionar a Central
de Regulao

Garantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referncia

Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfcil

5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade

a infeco aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto , extra-hospitalar. aquela que se

manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internao.
O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em at 10 minutos, no
estabelecendo diagnstico e sim, prioridade clnica;
O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares (com
nfase radiografia torcica).
Tratamento:
Estratificao de risco: idade acima de 50 anos; doenas concomitantes (neoplasia;
hepatopatia; insuficincia cardaca; disfuno renal; doenas cerebrovasculares);
alterao de exame fsico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torcica com
presena de derrame pleural).
Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macroldeos (azitromicina ou
claritromicina) ou doxiciclina.
Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou
betalactmicos (amoxicilina).
Encaminhar para o hospital de referncia:

Sinais e sintomas significativos;

Processo pneumnico arrastado, com possibilidade de outros diagnsticos;

Suspeita de neoplasia, obstruo brnquica, corpo estranho;

Empiema pleural;

Infeco multirresistente a antibiticos;

Pneumonia com hipoxemia e insuficincia respiratria.

Critrios de alta do ambulatrio de especialidades para Unidade Bsica de Sade:

Casos tratados e compensados;

Processo pneumnico em resoluo, com boa evoluo clnica e afebril.

Exames complementares:

RX de trax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);

Hemograma;

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitria

Paciente na
recepo do PA

Abrir ficha

Score > 90

Acionar a
Regulao

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Existe leito
disponivel

Realizar
Atendimento
Mdico

No

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia
preenchida e Fugulin
Realizar exames

Sim

Score < 70

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de
referncia

No

Socore de 70 a 90

No

Sim

Medicar e
observao at
12h

Paciente
estvel

Sim

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de
referncia

Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfcil

5.3 Dor Torcica

Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etria, fatores de risco, nvel cultural, nacionalidade
e presena de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na excluso de patologias de
maior gravidade, com risco imediato vida, como as sndromes coronarianas agudas, pneumotrax
hipertensivo, disseco de aorta e TEP.
A recepo dever estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for
dor torcica. O Enfermeiro iniciar a classificao de risco e, imediatamente realizar um
ECG;
O Mdico realizar o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;
Avalia a causa da dor torcica:

Pulmonares: pneumonia, pneumotrax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do

pulmo;

Caixa torcica: dor muscular; dor ssea; dor articular; trauma torcico;

Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenas orovalvulares;

Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esfago; lcera pptica; distenso gstrica;

pancreatite; litase biliar;

Psicognicas: pnico e ansiedade.

Tratamento: Dirigido causa.

Garantir consulta com clnico, notificando a Unidade de Ateno Primria de referncia.
Exames recomendados:

RX de trax;

Marcadores de Necrose Miocrdica;

Funo Renal;

Hemograma;

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Dor Torcica

Paciente na
recepo do PA

Abrir ficha e
encaminhar
imediatamente
para a enfermeira

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar ECG 12
derivaes

Realizar
Atendimento
Mdico

ECG com supra ou

BRE novo
(> que 1mm em duas
derivaes)

Sim

IAM
Histria de dor
torxica < de 12h

Sala de
emergncia

Acionar
Regulao

Angioplastia
em 90min

Sim

ATC primria

No
No
Realizar
Tromboltico na
Unidade

Realizar exames (RX

do trax, marcadores
cardacos,
hemograma, funo
renal)

Existe leito
disponvel
Repetir ECG

Definir origem da
dor

Paciente
estavel

Sim
Garantir consulta com
clnico na UAPS de
abrangncia

Aguardar vaga
No mantendo atualizado
o SUSfcil

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia
preenchida e Fugulin
IAM sem supra

5.4 Acidente Vascular Enceflico (AVE)

AVE resulta da restrio de irrigao sangunea no crebro, causando leso celular e danos nas
funes neurolgicas.

O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificao do risco do paciente em at 10

minutos. No estabelece diagnstico e, sim, prioridade de atendimento.
O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares;
Tratamento: Suporte clnico at esclarecimento do diagnstico.
No caso de AVEH: a referncia o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede
privada se no houver disponibilidade de vagas no HC)
Exames recomendados:
Hemograma;
TC Crnio;
Coagulograma;
Ionograma;
Funo Renal.

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Enceflico

Paciente na
recepo do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento
Mdico

Grarantir consulta com

especialista e notificar a
UAPS de referncia
No

Supeita de AVE
(Critrios de Los
Angeles)

No

Checar Glicemia
Capilar, PA,
Monitorizao e
Oximetria

AVC

Sim

Observao
Clnica (sinais
neurolgicos)

Alterao
neurolgica

Sim

Sala de
Emergncia

No

ECG < que 8

Sim

Sim

IOT Imediato

No

TC crnio

Grarantir consulta com

especialista e notificar a
UAPS de Referncia
No

TC Normal

Avaliar outras
causas

Observao
neurolgica

Alterao
neurolgica

Sim

Acionar a
Regulao

No
Existe leito
disponvel

TC com AVEI

TC com AVEH

Sim

Encaminhar paciente
com ficha de
transferncia
preenchida e Fugulin

Aguardar vaga
mantendo
atualizado o
SUSfcil

5.5 Insuficincia Renal

Definida como condio patolgica em que h queda abrupta da funo renal, medida pelo ritmo
de filtrao glomerular, com reteno de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com
oligria.
O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em at 10 minutos , no
estabelecendo diagnstico e sim prioridade clnica;
O Mdico realiza o atendimento avaliando: quadro clnico + exames complementares;
Tratamento: Dirigido causa.
Encaminhar para o ambulatrio de especialidades da sua referncia:
Todos os pacientes, para investigao clnica.
Critrios de alta do ambulatrio de especialidades para Unidade Bsica de Sade:
Os pacientes compensados.
Exames recomendados:
Uria;
Creatinina;
Sdio;
Hemograma;
Potssio;
Urinlise;

Fluxograma Encaminhamento de paciente com Insuficincia Renal

Paciente na
recepo do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco
(Enfermeiro)

Realizar
Atendimento
Mdico

Realizar exames

IR Dialtica

No

Estabilizar

Sim

Estabilizar

Acionar a
Regulao

Existe leito
disponivel

No

Encaminhar paciente com

ficha de transferncia
preenchida e Fugulin

Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfcil

Alta com
notificao UAPS
de referncia

2. FLUXOGRAMAS DE CLNICA MDICA DE URGNCIA E EMERGNCIA PARA

CENTRAL DE REGULAO MUNICIPAL
Fluxograma - Solicitao de vaga para insuficincia cardaca

Paciente com CF III e IV

1
Realizar exames
especificos
solicitados (ECO e
s/n cateterismo)

Aguardar
transferncia
No

TARM colhe
dados do paciente
Vaga presente

Mdico regulador
avaliar o caso

Sim
Acionar o
Transporte
Sanitrio

Acionar o
Transporte
Sanitrio
Clnico

Encaminhar para
servio contratado

No
Transferncia HCU/
Santa Catarina

Paciente no
estabilizado

Solicitar vaga

Sistema SUSFcil

aguardar
transferncia

Sim

Transferncia
HMMDOLC

Fluxograma - Solicitao de vaga para PNM instvel hemodinamicamente

Paciente com PNM instvel

hemodinamicamente

Vaga solicitada

Sistema SUSFcil

Solicitao
aguardando
transferncia
No

Vaga presente

Sim

Acionar o
Transporte
Sanitrio

Transferir para
HMMDOLC

Fluxograma - Solicitao de vaga para Dor Toracica

Paciente
ECG com Supra
ou BRG

Vaga solicitada

Sistema SUSFcil

Solicitao
aguardando
transferncia

Tromboltico no
PA

Permanece na
sala de
emergncia a
espera de vaga

No

Vaga no
HMMDOLC?

Sim

Aciona o
transporte
sanitrio

Contato prvio
com a equuipe
assistencial

Transferncia
HMMDOLC

No

Angioplastia
em 90 min

Sim

Aciona o
Transporte
Sanitrio

HCH
H. Santa Catarina

ATC Primria

Fluxograma - Solicitao de vaga para AVE

Paciente com AVE

Paciente
Com
ECG < 8

No

Realizar TC no
HCU ou
HMMDOLC
Servios
contratados

Acionar o
Transporte
Sanitrio

Autorizar TC
crnio

Sim
Vaga solicitada
UTI

Encaminhar para
HMMDOLC

Sim

TC com AVEI

No
Sistema SUSFcil
TC com AVEH

Solicitao
aguardando
transferncia

Permanecer na
sala de
emergncia a
espera de vaga

No

Encaminhar para
HMMDOLC ou
Hospital contratado

Vaga presente

Sim
Acionar o
transporte
sanitrio

Contatar
prviamente a
equipe
assistencial

Transferir para
HCU e Hospital
Contratado

Realizar
tomografia

TC com AVEI

No
Manter internaco HCU
ou Hospital contratado

Sim

Encaminhar para
HMMDOLC

Fluxograma - Solicitao de vaga para insuficincia renal crnica agudizada

ou insuficincia renal aguda

Paciente com Insuficincia

Renal Crnica agudizada ou
Insuficincia Renal Aguda

Vaga solicitada

Sistema SUSFcil

Solicitao
aguardando
transferncia
No
Vaga
presente

Sim
Acionar o
Transporte
Sanitrio

Transferir
Hospital
contratado

3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O

HMMDOLC
Fluxograma Encaminhamento de pacientes de Clnica Mdica do PA para o HMMDOLC

Paciente na sala de
emergncia da UAI

Ser transferido para o

HMMDOLC

No

Observao at
12h

Sim

Acionar a Central de
Regulao

Existe leito disponivel

Sim

Contactar
previamente a
equipe assistencial

Acionar o transporte
sanitrio

Transferncia
HMMDOLC

No

No

Permanecer na
sala de
emergncia

Paciente
estabilizado

Sim

Alta

Encaminhar com
contra referncia
para UAPS

Fluxograma Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC

Mdico da AP e/ou
especialista solicita
exames de mdia
complexidade

Mdico especialista
solicita exames de
alta complexidade

Solicitar
agendamento na
Central de Alta
Complexidade

Agendar o exame na
Central de Marcao
de Consultas

Existe vaga
Existe vaga

No

No

Aguardar vaga
Sim

Sim

Agendar o exame na
Central de Alta
Complexidade

Realizar o exame

Retornar para a UAPS de

referncia com exame
laudado

Realizar o exame

Retorna para
UAPS de
referncia com
exame laudado

Mdico especialista realiza

consulta de retorno faz contrareferncia para UAPS

Aguardar vaga