Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Agostinho Dias, 88

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 31.08.22 por Pneumonia.

Tem antecedentes de 1. Hipertensão arterial. Dislipidémia. Hiperuricémia. 2. Fibrilhação

auricular paroxística, previamente(?) sob hipocoagulação oral; previamente vigiado em
consulta externa de Imuno-Hemoterapia, tendo faltado à última consulta (2021).
Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada; previamente vigiado em
consulta externa de Cardiologia (Dr. Silva Carvalho), tendo perdido vigilância por
reforma do médico. Ecocardiograma (Abril/2021) - alterações degenerativas das
estruturas valvulares; insuficiência aórtica e mitral ligeira; insuficiência tricúspide
grave, dirigida ao septo interauricular, permitindo estimar PSAP em 41 mmHg +
pressão venosa central; dilatação grave da aurícula esquerda; dilatação das câmaras
direitas; função sistólica do ventrículo esquerdo globalmente conservada, com fracção
de ejecção média de 74%; relação E/e' aumentada, a sugerir aumento da pressão de
enchimento do ventrículo esquerdo; depressão da função sistólica do ventrículo direito;
sem outras alterações. 3. Doença renal crónica (pielonefrite cónica vs nefrite tubulo-
intersticial crónica; vigiado em consulta externa de Nefrologia (Dr.ª Marta Costa).
Anemia crónica, secundária a doença renal crónica. 4. Doença pulmonar obstrutiva
crónica, com insuficiência respiratória tipo 2, sob oxigenoterapia contínua e BPAP
nocturna; vigiado em consulta externa de Pneumologia (Dr. Rafael Noya). Isolamentos
prévios de Pseudomonas aeruginosa em amostras de expectoração, último em
Julho/2022; sob ponderação de antibioterapia inalada. 5. Colangite aguda litiásica
(2019); foi observado em consulta externa de Cirurgia Geral, tendo tido alta. Hérnia do
hiato esofágico. 6. Cirurgia prévia a catarata senil do olho esquerdo.
Sem registo de alergias conhecidas. Parcialmente dependente; reside com familiares.

Recorreu por

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2, sem defesa abdominal e sem edemas maleolares.

À entrada Hg , Leucs com Ns, Plaqs , glicose , ureia , creat , Na e K , cov 19.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1.

Cuidados: Análises, ECG, Rx torácico, Epoietina beta, Ác. fólico, Complexo B, Atrovent,
Acetilcisteina, Bisoprolol, Pantoprazol, AAS, Budesonida, Tazobac, Furosemida, Alopurinol,
Enoxaparina, Budesonida, Prednisolona, O2, VNI, Hidrocortisona, Sinais vitais, Dejeções e
Diurese.

Medicação habitual: ramipril 1,25 id; furosemida 40 bid; bisoprolol 2,5 id; ácido
acetilsalicílico 100 id; lansoprazol 30 id; alopurinol 100 id; procaterol; aclidínio +
formoterol; ferro id; ácido fólico 5 (2ª, 4ª, 6ª), suplemento vitamínico B (2ª, 4ª, 6ª);
fluticasona 500 + formoterol 50 bid; tiotrópio id; epoetina beta 3.000 (2ª e 6ª);
oxigenoterapia contínua; BPAP nocturna. > Já não realiza varfarina.
> Encontra-se medicado com carbocisteína id e moxifloxacina id desde 25/08.

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual +

Estado clínico na alta:

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.

31-08-2022 / - Dr(a). Marta Costa Gomes Chaves

03:35 Su
Medicina
Interna
- Análises: Hb 10,8 g/dL; VGM 102,7 fL. Plaquetas 75.000/uL. Ureia 151 mg/dL.
Creatinina 2,2 mg/dL. PCR 1,13 mg/dL. Sem outras alterações no hemograma, estudo
da coagulação ou bioquímica.
- Gasimetria arterial: pH 7,39; pCO2 91 mmHg; pO2 154 mmHg; lactato 0,5 mmol/L;
HCO3- 55,1 mmol/L; SatO2 99% (com O2 2 L/min por cânula nasal).
- Radiografia torácica: condições técnicas péssimas, com sobreposição do crânio no
ápex pulmonar direito, aparente hipotransparência na metade inferior do campo
pulmonar direito.
- Rastreio de SARS-CoV-2 negativo.

Portanto:
# Suspeita de pneumonia direita, em doente com patologia pulmonar crónica
--- Isolamento de Pseudomonas aeruginosa em exame bacteriológico de expectoração
de Junho/2022, com início de tratamento de erradicação apenas em 25/08.

Interno.

31-08-2022 / - Dr(a). Marta Costa Gomes Chaves

02:43 Su
Medicina
Interna
Registo a posteriori.

Sexo masculino, 88 anos.

Doente com múltiplos antecedentes patológicos (ver abaixo), que procura observação
por quadro clínico de tosse com expectoração que não consegue exteriorizar, a
condicionar agravamento ligeiro da dispneia habitual, com alguns dias de evolução.
Aparentemente sem outros sintomas ou sinais relevantes? Feita referência, na última
consulta de Pneumologia (25/08) a manutenção de secreções respiratórias espessas,
tendo sido observado resultado de exame bacteriológico de expectoração, positivo
para Pseudomonas aeruginosa multirresistente; terá recebido indicação para
antibioterapia com quinolona, (sensibilidade intermédia), encontrando-se sob
ponderação de introdução de antibioterapia inalada.

Antecedentes pessoais: 1. Hipertensão arterial. Dislipidémia. Hiperuricémia. 2.

Fibrilhação auricular paroxística, previamente(?) sob hipocoagulação oral;
previamente vigiado em consulta externa de Imuno-Hemoterapia, tendo faltado à
última consulta (2021). Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada;
previamente vigiado em consulta externa de Cardiologia (Dr. Silva Carvalho), tendo
perdido vigilância por reforma do médico. Ecocardiograma (Abril/2021) - alterações
degenerativas das estruturas valvulares; insuficiência aórtica e mitral ligeira;
insuficiência tricúspide grave, dirigida ao septo interauricular, permitindo estimar
PSAP em 41 mmHg + pressão venosa central; dilatação grave da aurícula esquerda;
dilatação das câmaras direitas; função sistólica do ventrículo esquerdo globalmente
conservada, com fracção de ejecção média de 74%; relação E/e' aumentada, a sugerir
aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo; depressão da função
sistólica do ventrículo direito; sem outras alterações. 3. Doença renal crónica
(pielonefrite cónica vs nefrite tubulo-intersticial crónica; vigiado em consulta externa
de Nefrologia (Dr.ª Marta Costa). Anemia crónica, secundária a doença renal crónica.
4. Doença pulmonar obstrutiva crónica, com insuficiência respiratória tipo 2, sob
oxigenoterapia contínua e BPAP nocturna; vigiado em consulta externa de
Pneumologia (Dr. Rafael Noya). Isolamentos prévios de Pseudomonas aeruginosa em
amostras de expectoração, último em Julho/2022; sob ponderação de antibioterapia
inalada. 5. Colangite aguda litiásica (2019); foi observado em consulta externa de
Cirurgia Geral, tendo tido alta. Hérnia do hiato esofágico. 6. Cirurgia prévia a catarata
senil do olho esquerdo.
Sem registo de alergias conhecidas. Parcialmente dependente; reside com familiares.

Medicação habitual (segundo registo informático): ramipril 1,25 id; furosemida 40

bid; bisoprolol 2,5 id; varfarina id; lansoprazol 30 id; alopurinol 100 id; procaterol;
aclidínio 322 id; ferro; oxigenoterapia contínua; BPAP nocturna.
 Exame objectivo:
Em cadeira de rodas. Estado geral razoável.
Colaborante dentro das possibilidades. Discurso francamente disártrico;
aparentemente orientado.
Eupneico em repouso, sob oxigenoterapia suplementar por cânula nasal (2 L/min).
Alguns acessos de tosse durante a observação, com secreções respiratórias audíveis,
que não exterioriza.
T 36,4ºC. TA 150/56 mmHg. FC 79 bpm. SpO2 74% (ar ambiente).
AC rítmica, sem sopros audíveis.
AP: sons respiratórios globalmente diminuídos, simétricos, algo rudes, sem ruídos
adventícios.
Abdómen moderadamente depressível, indolor à palpação.
Sem edema periférico significativo. Pensos oclusivos extensos em ambas as pernas.

Colhido estudo analítico e rastreio de SARS-CoV-2.

"
** Correcção da terapêutica habitual (confirmada com familiar): ramipril 1,25 id;
furosemida 40 bid; bisoprolol 2,5 id; ácido acetilsalicílico 100 id; lansoprazol 30 id;
alopurinol 100 id; procaterol; aclidínio + formoterol; ferro id; ácido fólico 5 (2ª, 4ª,
6ª), suplemento vitamínico B (2ª, 4ª, 6ª); fluticasona 500 + formoterol 50 bid; tiotrópio
id; epoetina beta 3.000 (2ª e 6ª); oxigenoterapia contínua; BPAP nocturna.
> Já não realiza varfarina.
> Encontra-se medicado com carbocisteína id e moxifloxacina id desde 25/08.
Dr(a). Marta Costa Gomes - 31-08-2022 05:05"