UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

História Clínica

Unidade Curricular: Medicina - Prática Clínica, 6º ano

Regência: Prof. Doutor Rocha Gonçalves

Redigida por:
Lídia Teresa Alves Ribeiro
Nº Aluno: 201008527
Bloco 1

Assistente:
Dr. Jorge Oliveira
Medicina A4 


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 1 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Centro Hospitalar de São João - Porto; Serviço de Medicina Interna - Unidade A4

Director de Serviço: Prof. Dr. Paulo Bettencourt

Equipa Médica: Dr Jorge Oliveira (AHG); Dr.ª Sheila Vera-Cruz (IFE); Dr.ª Jenny Badas
(IFE Imunoalergologia); Dr.ª Inês Brandão Rego (IFE Oncologia); Dr.ª Joana Catarata (IFE
Oncologia); Dr.ª Andreia Carvalho (IAC); Lídia Ribeiro e Mafalda Pinto (alunas 6º ano)

Data da colheita da história: 02/10/2015

Local de colheita da história: Cama 808, Unidade A4 - Serviço de Medicina Interna HSJ

Fonte de informação: Doente, orientado, e Plataforma de Dados em Saúde

Data de Admissão no CHSJ (Serviço de Urgência): 21/09/2015

Data de Admissão na UPCIG (Unidade de Cuidados Intermédios de Cirurgia): 21/09/2015

Data de Admissão no Serviço de Medicina Interna: 26/09/2015



Identificação: C.S.R., sexo masculino, 88 anos, raça caucasiana, viúvo, vive sozinho com
apoio social domiciliário do Centro de Dia, natural de Santo Tirso e residente em Alfena,
reformado (motorista).



Motivo de Internamento: Insuficiência respiratória crónica agudizada

História da Doença Atual

Doente do sexo masculino, 84 anos, semidependente para AVDs, com DPOC

GOLD IV estadio D, FA permanente hipocoagulada, doença cerebrovascular, IRC estadio
3 e HBP. É trazido ao SU no dia 21/09/2015 após ter sido encontrado pelos funcionários
do Centro de Dia com dispneia em repouso, sem melhoria com a oxigenoterapia habitual
do domicílio (CN 1L/min). Nega dor torácica ou outras queixas álgicas, tosse,
expectoração e febre. Nega nauseas e vómitos. Nega hemoptises/hematemeses. Nega
sintomas gastrointestinais ou genitourinários.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 2 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

À admissão no SU encontrava-se vigil, pouco colaborante, prostrado mas

orientado, com sinais de dificuldade respiratória, Sat O2 88% sob oxigenoterapia VM com
FiO2 a 35%, hemodinamicamente estável (PA 112/84 mmHg e FC 89 bpm), apirético (Taur
35,9 ºC), auscultatoriamente com sons cardíacos ensurdecidos e sons pulmonares
globalmente diminuídos, com tempo expiratório ligeiramente aumentado. Apresentava
ainda edemas maleolares. A gasometria arterial sob oxigenoterapia VM com FiO2 a 35%
apresentava acidose respiratória (pH 7,29, pO2 65 mmHg, pCO2 94 mmHg, HCO3- 44,2
mmol/L). Analiticamente apresentava Hb 11g/dL, Pl 135 000 /L, agudização da função
renal (U 103 mg/dL, Cr 1.63 mg/dL), PCR 4.3 mg/dL, BNP 470.2 mg/dL; INR em níveis
supraterapêuticos (4.36). Radiografia de tórax sem aparentes infiltrados ou condensações
de novo.

Pela dessaturação, quadro de hipervolémia e manutenção da dispneia com

oxigenoterapia por VM 35%, fez nebulização com brometo de ipatrópio e salbutamol,
administrada metilprednisolona 125 mg e proposto para VNI, sendo internado na Unidade
de Cuidados Intermédios de Cirurgia (UPCIG) por insuficiência respiratória crónica
agudizada no contexto de descompensação de DPOC GOLD IV estadio D por
incumprimento de terapêutica diurética.

Durante o internamento na UPCIG o doente apresentou melhoria clínica,

gasimétrica e analítica, com optimização da terapêutica diurética e broncodilatadora. Fez
desmame de VNI sem intercorrências.

Doente é transferido para o Serviço de Medicina Interna para continuação de

cuidados.

No internamento apresentava-se consciente, colaborante e orientado, sem queixas

álgicas. Refere dispneia para pequenos esforços. Débito urinário presente, trânsito
intestinal mantido. Sem edemas maleolares.

Antecedentes Pessoais

Não patológicos

Alimentação equilibrada, sem restrições. Consumo de água engarrafada.

Fumador passivo de longa duração. Refere beber vinho à refeição (24g/dia).

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 3 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Desconhece-se uso de drogas ilícitas.

Medicação habitual: varfarina 5mg (de acordo com estudo da coagulação),

bisoprolol 2.5mg id, omeprazol 40mg id, furosemida 40mg (na alta do último internamento
ficou com 3cp ao pequeno-almoço + 2cp ao lanche - não cumpre os da tarde), tansulosina
0.4mg id, finasteride 5mg id, formoterol 12ug+budesonido400ug bid, spiriva id, ventilan
SOS, sertralina 50mg id, oxigenoterapia 1L/min (16h/ dia).

Sem prática regular de exercício físico.

Não foi inquirida história de transfusões sanguíneas nem padrão de atividade

sexual (atual ou passada).

PNV atualizado. Não faz vacina da gripe. Nunca fez vacina pneumococcica.

Sem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas.

Sem história de viagens recentes. Sem história de emigração.

Sem animais domésticos.

Vive sozinho, na proximidade de filho e nora, com apoio domiciliário do Centro de

Dia para higiene e refeições. Habitação num meio urbano, apartamento, com saneamento
básico, água canalizada, eletricidade e aquecimento.

Reformado. Profissão anterior: motorista. 4º ano de escolaridade.

Patológicos

FRCV: Excesso de peso, arritmia cardíaca (FA). Sem tabagismo, dislipidemia, DM

ou HTA.

Doenças crónicas:

1 - DPOC GOLD IV estadio D (Insuficiência Respiratória Crónica)

• Seguido em consultas de Pneumologia (Dra. Marta Drummond)

• Sob oxigenoterapia de longa duração, CN 1L/min, 16h/dia

• TC tórax (2010): enfisema bilateral mais expressivo à direita; estrias

fibróticas bilaterais

• PFR (2010): síndrome ventilatório misto; FEV1 31,8%, FEV1/FVC 49%

• HTPulmonar (PSAP 60 mmHg)

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 4 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

• EcoTT (06/14): Dilatação moderada das cavidades direitas e AE. VE de

dimensões normais. Insuficiência tricúspide moderada. VCI dilatada. FSVE
conservada, com VE hiperdinâmico. FSVD conservada.

• Dois internamentos em cuidados intermédios (6 e 9/2014) por Insuficiência

Respiratória agudizada com hipervolémia, sem infecção, com necessidade
de VNI e resolvido com intensificação de diurético. Internamento na
Medicina Interna em 06/2015 por Insuficiência Respiratória tipo 2 agudizada
em contexto de má adesão terapêutica e pneumonia/pneumonite de
aspiração (fez Amoxi/clav e sem necessidade de suporte ventilatório)

• Medicado atualmente com formoterol 12ug + budesonido400ug bid, spiriva

id, ventilan SOS

• Insuficiência cardíaca direita com dilatação das cavidades direitas e FEVD

preservada

2 - FA permanente

• Hipocoagulado desde 2010, medicado com varfarina 5mg

3 - Doença cerebrovascular

• RMN cerebral: enfartes isquémicos lacunares

• Holter, eco-Doppler dos vasos do pescoço, TC cerebral: sem alterações

4 - Insuficiência Renal Crónica Estadio 3

• Cr basal (01/14) 1.20 mg/dL - TFG (MDRD) 59,7 mL/min/1.73 m2

5 - Hipertrofia Benigna da Próstata, diagnosticada em 2010, medicada com
tansulosina 0.4mg id + finasteride 5mg id

6 - Portador assintomático de HBV: Ag HBV +, sem alterações da função hepática

Outras doenças passadas:

1 - Carcinoma espinocelular retroauricular esquerdo (excisão em Junho/2012)

2 - Hérnia do hiato esofágico de grande volume (medicada com IBP)

Desconhece doenças da infância.

Sem história de traumas significativos.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 5 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Antecedentes Familiares

Desconhece antecedentes familiares de relevo.

Exame Objetivo

Doente confortável, sentado no cadeirão.

Sem sinais de sofrimento agudo. Idade aparente coincidente com a idade real.
Biótopo brevilíneo. Sem fácies característica.

Doente consciente e colaborante, desorientado no tempo e orientado no espaço.

Pele e mucosas coradas, hidratadas. Anictéricas e acianóticas.

Sinais Vitais:

PA 114/60 mmHg (MSE em decúbito dorsal, esfigmomanómetro digital);

FC 68 bpm, arrítmico (medido auscultatoriamente);

T (auricular) 36ºC;

FR 24cpm (eupneico);

Sem dor.

Antropometria:

Peso 70 kg

Altura 1,65m

IMC 25.7 kg/m2 - Excesso de Peso

Perímetro abdominal não avaliado.

Cabeça:

Sem dismorfias ou assimetrias aparentes. Lesão descamativa na região frontal

esquerda, sem características suspeitas.

Implantação do cabelo adequada para a idade.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 6 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Sem rash na face.

Olhos com conjuntivas coradas e aspeto hidratado. Pupilas isocóricas, reativas à

luz. Reflexo direto e consensual presente bilateralmente. Fundoscopia não realizada.

Ouvidos com pavilhões auriculares simétricos, de conformação e implantação

normal. Otoscopia não realizada.

Nariz com conformação e implantação normais, sem aparente desvio do septo.

Lábios corados e desidratados, sem lesões. Língua e palato sem alterações.

Dentição com 30 dentes; ausência dos caninos inferiores. Sem placas dentárias. Sem
úlceras da mucosa oral. Sem rubor ao nível amígdalas e ausência de exsudados.

Sem dor à palpação da cabeça ou da face. Sem deformações ou massas

palpáveis. Sem adenopatias occipitais, pré- e retroauriculares, submaxilares ou
submentonianas.

Pescoço:

Pescoço sem deformidades. Turgescência venosa jugular não visível a 45º.

Pulso carotídeo palpável, 72 ppm, arrítmico, simétrico, amplo, sem sopro ou

frémito.

Tiróide não palpável.

Traqueia com implantação na linha média, sem desvios.

Sem adenopatias cervicais superficiais, profundas, axilares ou supraclaviculares.

Tórax:

Tórax com conformação em barril, com aumento do diâmetro anteroposterior. Sem

massas ou cicatrizes visíveis. Sem pontos dolorosos à palpação.

Choque da ponta não palpável. Sem lift paraesternal.

Auscultação Cardíaca: S1 e S2 ensurdecidos, arrítmicos, sem sopros ou cliques

audíveis. Sem S3 ou S4. Sem atrito pericárdico. FC 68 bpm.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 7 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Movimentos respiratórios de predomínio abdominal, com expansibilidade

diminuída, simétricos. Tempo expiratório discretamente prolongado. Sem uso dos
músculos acessórios ou tiragem intercostal ou supraclavicular. Sat O2 (aa) 94%.

Percussão sem áreas de maciçez; timpanismo em ambos os hemitórax.

Transmissão de vibrações vocais não avaliada pela não colaboração do doente.

Auscultação Pulmonar: sons pulmonares presentes bilateralmente e simétricos,

com crepitações bibasais. Sem outros ruídos adventícios.

Abdómen:

Abdómen globoso, com cicatriz umbilical de normal implantação. Sem evidência de

hérnias, massas, eventrações ou cicatrizes.

Ruídos hidroaéreos presentes, frequência normal. Sem sopros audíveis.

Percussão com timpanismo difuso, sem sinais de maciçez.

Abdómen mole e depressível, indolor à palpação ou à descompressão, sem sinais

de defesa. Sem hepato ou esplenomegalia. Sem massas palpáveis. Bordo hepático não
palpável. Sinal de Murphy vesicular não avaliado. Sinal da onda ascítica negativo. Sem
sinais de irritação peritoneal.

Regiões inguinal, genital e perineal: não avaliadas.

Membros:

Membros sem deformidades, simétricos. Sem edemas periféricos. Pele hidratada,

sem úlceras de pressão. Sem sinais de insuficiência venosa. Sem sinais inflamatórios
articulares.

Mobilidade passiva e ativa não avaliadas. Pulsos não avaliados. Tempo de

preenchimento capilar inferior a 2seg. Sinal de Godet negativo.

Coluna vertebral: não avaliada.

Exame neurológico sumário: não realizado.


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 8 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Resumo:

Doente do sexo masculino, 84 anos, semidependente para AVDs, com patologias

crónicas incluindo DPOC GOLD IV estadio D, FA permanente hipocoagulada, doença
cerebrovascular, IRC estadio III e HBP. É trazido ao SU no dia 21/09/2015 por dispneia
em repouso, sem melhoria com a oxigenoterapia habitual. Nega dor torácica ou outras
queixas álgicas, tosse, febre ou outros sintomas associados.

À admissão no SU encontrava-se vigil, pouco colaborante, prostrado mas

orientado, Sat O2 88% sob oxigenoterapia VM com FiO2 a 35%, com sinais de dificuldade
respiratória e edemas maleolares. A gasometria arterial sob oxigenoterapia VM com FiO2
a 35% apresentava acidose respiratória e analiticamente agudização da função renal (Cr
1.63 mg/dL). INR em níveis supraterapêuticos (4.36). Sem parâmetros analíticos de
infecção. Radiografia de tórax sem aparentes infiltrados ou condensações de novo.

Pela dessaturação, quadro de hipervolémia e manutenção da dispneia com

oxigenoterapia por VM 35%, fez nebulização com brometo de ipatrópio e salbutamol,
administrada metilprednisolona 125 mg e proposto para VNI, sendo internado na Unidade
de Cuidados Intermédios de Cirurgia (UPCIG) por insuficiência respiratória crónica
agudizada no contexto de descompensação de DPOC GOLD IV estadio D por
incumprimento de terapêutica diurética.

Durante o internamento na UPCIG o doente apresentou melhoria clínica,

gasimétrica e analítica, com optimização da terapêutica diurética e broncodilatadora,
sendo transferido para o Serviço de Medicina Interna para continuação de cuidados.

No internamento apresentava-se consciente, colaborante e orientado, sem queixas

álgicas. Refere dispneia para pequenos esforços. Débito urinário presente, trânsito
intestinal mantido. Sem edemas maleolares.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 9 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Lista de Problemas:

1#Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada

- DPOC GOLD IV Estadio D, HTPulmonar com PSAP 60mmHg, dilatação AD, AE,
VD, FSVE e VD preservadas

- Insuficiência cardíaca direita de origem em patologia pulmonar crónica, FSVD

preservada, agudizada no contexto de hipervolémia

- Melhoria do estado clínico e analítico com terapêutica diurética, no contexto de

provável síndrome cardiorrenal

2#IRC estadio 3 agudizada

- TFG basal (MDRD) 59,7 mL/min/1.73 m2

- Agravamento da Cr 1.63 mg/dL, no contexto de provável síndrome cardiorrenal,

em melhoria sob diurético (Cr. 1.29 mg/dL)

3#FA crónica

- Hipocoagulado com varfine

- Suspensa hipocoagulação no SU por níveis de INR supraterapêuticos

- Restituição de hipocoagulação durante o internamento com HBPM

5#Comorbilidades: Doença cerebrovascular, Hipertrofia benigna da próstata, Hérnia do

hiato, portador assintomático HBV

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 10 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Hipóteses de Diagnóstico:

- Agravamento de Insuficiência Respiratória Crónica por:

- Progressão da DPOC
- Infecção com ponto de partida respiratório ou urinário
- Agravamento da Insuficiência cardíaca direita por:
- Disfunção ventricular
- Incumprimento terapêutico

Exames complementares de diagnóstico:

1#Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada

- Estudo analítico: hemograma, função hepática, PCR, BNP

- Gasimetria arterial
- Radiografia tórax
- Provas de Função Respiratória
- Pedir colaboração de Pneumologia para orientação terapêutica
- ECG (IC direita)
- Ecocardiograma (IC direita)

2#IRC estadio 3 agudizada

- Estudo analítico: função renal, estudo eletrolítico, PCR

- Exame sumário de urina (se sintomas urinários)

3#FA crónica

- Estudo da coagulação
- ECG
- Ecocardiograma


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 11 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Evolução no Internamento:

O doente manteve a melhoria do estado clínico com o ajuste da terapêutica

diurética e broncodilatadora.

Suspendeu-se a oxigenoterapia ao D3 de internamento no Serviço de Medicina

Interna por melhoria franca das Sat O2 para 96% em ar ambiente.

Em relação aos meios complementares de diagnóstico realizados no internamento,

a radiografia tórax (29/09) demonstrava hipotransparência lobar inferior a direita, já
aparente em imagem radiográfica prévia. O ECG (27/09) apresentava FA e bloqueio ramo
direito já descritos em ECG em 2012; desvio direito do eixo. A GSA (aa, 8/10): pH 7.42
pO2 61 mmHg, pCO2 52.5 mmHg, HCO3-: 33 , SatO2 91%, Lactatos 1.59.

Nos últimos dias de internamento o doente apresentou-se agitado e ansioso face à

alta provável, com agravamento da dispneia, por se sentir incapaz de cuidar sozinho. Foi
contactada a nora que se mostrou disponível a acolher o doente, melhorando os cuidados
noturnos e mantendo o apoio de Centro de Dia no período diurno.

O doente teve alta ao D14 de internamento no CHSJ para a consulta de

Pneumologia e consulta de Medicina Interna.

À data da alta o doente apresentava os seguintes diagnósticos:

# Insuficiencia cardiorespiratória crónica (DPOC GLOD IV)

# HTPulmonar com PSAP 60mmHg

# IRC estadio 3

# FA permanente hipocoagulada

# Hernia hiato

# HBP

À data da alta foi proposta a seguinte terapêutica: Dieta mole, hipossalina.

Suplemento dietético. Oxigenoterapia por CN 1L/min em SOS, formoterol+budesonido
12/12h, spiriva 1 inalação de manhã, ventilan em SOS, varfarina, omeprazol 20 mg em
jejum; bisoprolol 1.25 mg ao PA; furosemida 80 + 60 mg dia; tansulosina 0.4 mg ao jantar;
finasteride 5 mg ao PA; sertralina, 50 mg ao PA; paracetamol em SOS.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 12 de 12