HOSPITAL GERAL CLÉRISTON ANDRADE – HGCA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA – UEFS

CLÍNICA MÉDICA – CM

INTERNO: EDUARDO DA SILVA OLIVEIRA

RESIDENTE: MR1 Drª DÉBORA NEVES

ANAMNESE
Data: 11/06/2018
1 IDENTIFICAÇÃO
NOME: Edvaldo Nascimento de Oliveira SEXO: Masculino IDADE: 45 anos
COR: Negro ESTADO CIVIL: União estável RELIGIÃO: S/ religião
PROFISSÃO: Pedreiro
NATURALIDADE/PROCEDÊNCIA: Feira de Santana - BA/ Feira de Santana - BA
NACIONALIDADE: Brasileira.
ESCOLARIDADE: Não frequentou escola.

INFORMANTE: O próprio paciente QUALIDADE DA INFORMAÇÃO: Regular

2 QUEIXA PRINCIPAL
“Tosse e cansaço há cerca de 1mês e meio.”

3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Trata-se de paciente previamente higido, que ha cerca de 1 mes e meio iniciou quadro de tosse
seca, que evoluiu com melhora apos cerca de 5 dias, sem momentos do dia preferenciais e com
caracteristica flutuante ao longo do periodo em que esteve presente. O quadro se associou ao
aparecimento de dispneia progressiva ate a data de admissao, com piora aos medios esforcos,
sem fatores de melhora, limitando realizacao de atividades laborais. Paciente nega demais
sintomas pulmonares (sibilancia, cianose ou dor ventilatorio dependente).
Paralelamente, queixou-se de importante perda de peso (7 a 8 kg - referido) durante periodo
associado a receio ao se alimentar (fagofobia), negando demais sintomas gastronintestinais
(disfagia, odinofagia, nausea, vomito ou demais alteracoes gastrointestinais).
Paciente referiu ainda presenca de febre, inicio em conjunto com tosse, porem leve (nao aferida)
e de desaparecimento espontaneo, associada a sudorese fria, palidez e tontura, negando astenia
ou fadiga.
É recebido pela clinica medica estavel hemodinamicamente e com melhora acentuada dos
sintomas, permanecendo assintomatico (nega febre, dispneia, tosse e em recuperacao ponderal).

4 INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
GERAL: VIDE HMA
4.1 CABECA E PESCOCO: Nega cefaleia, cervicalgia, limitação da movimentação do
pescoco e tumoracoes cervicais.
4.1.1 - OLHOS: Nega diminuicao da acuidade visual, diplopia, fotofobia, secreção
conjuntivas, escotomas visuais, visão turva e uso de óculos.
4.1.2 - OUVIDOS, NARIZ E SEIOS DA FACE: Nega otalgia, congestão periorbitaria,
epistaxe, otorreia, rinorreia, obstrucao nasal, espirros frequentes, gotejamento pôs-nasal,
zumbidos, acuidade auditiva e vertigem
4.1.3 - CAVIDADE ORAL: Nega odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa,
queimação ou ardência da língua. Paciente faz uso de prótese dentaria completa, nao trazendo
na internação.
4.2 PELE: Nega prurido, icterícia, máculas e rarefação de pelos.
4.3 ACV: Nega dor toracica, palpitacoes, dispneia paroxistica, ortopneia.
4.4 AR: VIDE HMA.
4.5 A. GAST.INT.: VIDE HMA.
A. GEN.URIN.: Nega poliúria, polaciúria, disúria, colúria, corrimento uretral e noctúria.

5 ANTECEDENTES PESSOAIS
5.1 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Nega rubéola, dengue, varicela, sarampo e caxumba na infância. Nega tuberculose,
asma, DPOC, dislipidemia, doencas venereas, DST, diabetes, epilepsia. Refere acidente
por queda de cavalo, porem sem necessidade de hospitalização, nega tambem
transfusoes sanguineas. Nega traumatismo e uso de drogas injetáveis.

5.2 HÁBITOS DE VIDA:

Nao realiza exercicios fisicos especificos, porem tem atividade laboral com alto grau de
atividade fisica. Refere etilismo importante aos finais de semana – de sexta feira a
domingo – alta ingestao, nao referindo dosagem especifica. Nega uso de drogras
ilícitas, anabolizantes, tabagismo e restrição alimentar.

5.3 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

Nega epidemiologia positiva para chagas e esquistossomose. Negativa para malária.

5.4 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Genitor faleceu por acidente, idade nao referida.
Genitora portadora de Diabetes Mellitus – nao soube referir se ha outras patologias
Possui 3 irmaos – negou patologias.

EXAME FÍSICO Data: 11/06/2018

1 GERAL
Paciente em BEG, LOTE, fácies atípica, idade aparente compatível com referida.
Normolínea, eupneico, anictérico, acianótico, corado, hidratado e afebril ao toque.

1. SINAIS VITAIS/ANTROPOMETRIA
FC: 96 bpm (pulso radial, filiforme, rítmico, simétrico e sincrônico) FR: 16 irpm
PA: 100 x 80 mmHg (MSD, deitado) e 114 x 82 mmHg (MSE, deitado)
SpO² = X %

2 CABEÇA/PESCOÇO
Normocefálico, orelhas normoimplantadas. Pupilas midriaticas e fotorreagentes.
Cavidade oral com dentes em pessimo estado de conservação, com ausencia de
unidades dentárias. Nao palpo. Tireoide tópica, de consistência firbroelástica e sem
nodulações a palpação. Presenca de lesoes crostosas em couro cabeludo, com cerca de
10 cm, regiao occipital.

3 TÓRAX
Tórax simétrico, sem depressoes, abaulamento e cicatrizes. Padrao androgenico de pilificacao.
Sem alteracoes.

4 RESPIRATÓRIO
Padrao respiratorio confortável. Expansibilidade e frêmito toracovocal normais. Som
claro pulmonar a percussão em ambos os Htx. Murmúrios vesiculares presentes sem
ruidos adventicios.

5 CARDIOVASCULAR
Precórdio calmo. Ictus palpável entre quinto e sexto espaco intercostal esquerdo, em
linha hemiclavicular, medindo 1,5 polpa digital, propulsivo e ritmico. Bulhas
ritmicas, hipofoneticas, em 2T e sem sopros.

6 ABDOME
Abdome plano, sem cicatrizes e ulcerações visíveis. Ruído hidroaéreo presente.
Abdome com timpanismo presente. Traube livre. Giordano negativo. Indolor a
palpacao superficial e profunda. Nao palpo massas ou visceromegalias.

7 EXTREMIDADES
Extremidades bem perfundidas, sem edemas e sem sinais flogisticos. Pulsos
presentes, simétricos e palpáveis.

Observação: O exame fisico descrito foi realizado apos estabilizacao do quadro do paciente. Na
oportunidade, admissao no setor de clinica medica do Hgca, o paciente veio proveniente de
outro setor, nao refletindo quadro relacionado a historia da admissao.

EXAMES COMPLEMENTARES:
ECOTT (04/06/2018): FE: 61,9%
Derrame pericardico difuso, de grau severo (medindo 30mm em sua maior lamina) com
sinais de restricao ao enchimento ventricular.
Colabamento telediastolico do AD e VD
Variacao inspiratoria > 40% do fluxo diastolico mitral e tricuspide
Swing heart
Conclusao: Derrame pericardico difuso de grau severo, com sinais claros de repercussao
hemodinâmica.

CITOLOGIA DE LIQUIDOS BIOLOGICOS (07/06/2018): Liquido pericardico:

Cor: Vermelha; Aspecto: Fibrina; Fibrina: Ausente; APOS CENTRIFUGAÇÃO: Cor:
vermelha; Aspecto: turvo; Botao hemorragico; CITOLOGIA: Leucocitos globais: 4.100
Cel/uL; Neutrofilos: 18%; Linfocitos: 82%
BIOQUIMICA DE LIQUIDOS BIOLOGICOS: Proteinas totais: 5,4g/dL; Glicose:
83,00 mg/Dl; Bilirrubina direta: 0 mg/dl; CULTURA GERAL: Amostra biologica
Liquido pericardico: Amostra negativa apos 48h de incubação.

LISTA DE PROBLEMAS
1. Tosse seca
2. Dispneia
3. Hipofonese de bulhas
4. Perda ponderal
5. Sudorese fria/calafrios
6. Palidez cutaneomucosa
7. Febre esporadica
8. Disfagia
9. Etilismo
10. Mal estado de conservação bucal

SUSPEITAS DIAGNOSTICAS:

1. Serosite infecciosa – sec. a ITR

2. Derrame pleural
3. Derrame pericardico
4. Etilismo