HISTÓRIA CLÍNICA

I.IDENTIFICAҪAO

Nome: A.R, Idade: 23 anos, Sexo: Feminino, Raça: Negra, Estado Civil: casada, Natural de Maputo
Cidade, Residente em Maputo, no Bairro da Polana, desconhece o quarteirão e o n° da casa. Profissão:
doméstica, Religião: crista─metodista. Data de entrada 27∕09∕12,vindo de casa.

Historia fornecida pela paciente, pelas 19 horas e 45 minutos, do dia 27∕09∕12 , na SO de Medicina nas
mulheres.

II. ANAMNESE

1.QUEIXA PRINCIPAL

“Dor de cabeça”

2. HISTÓRIA DA DOENCA ACTUAL

Doente refere início da sintomatologia há ± 1 semana, com cefaleia holocraneana, de aparecimento

insidioso, constante, tipo pulsátil, sem factores agravantes e aliviantes, desconhece outras características.
Associada a cefaleia refere também febre intermitente de predomínio nocturno, mialgias, artralgias,
calafrios, astenia e anorexia.

No inicio dos sintomas foi ao Hospital de Mavalane, onde foi diagnosticada malária e medicada com
Coarten e Paracetamol. Dois dias depois o quadro evoluiu com vómitos semi─liquidos,
pόs─pandriais , ±3 episódios diários, em pequenas quantidades, com restos alimentares , sem sangue,
precedidos de náuseas; E com diarreia, semi─líquida, com muco, em pequenas quantidades, ±3 dejecções
por dia, amarelada, sem sangue.

Nega disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, hematemeses, sialoreia, dor abdominal, enfartamento
pos─pandrial, flatulência, obstipação, melenas retorragia e tenesmo, e outras queixas do foro
Osteomiorticular como tumefacção articular, deformidades ósseas, dor óssea e rigidez articular. Nega
perda de peso.

3.HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Refere serologia positiva para HIV, diagnosticada há 3 meses, sem tratamento anti─retroviral. Não se
lembra das doenças na infância como Sarampo, Caxumba, Varicela e Rubeola. Nega doenças crónicas
como Hipertensão arterial, Diabetes melitus, asma brônquica e neoplasias. Refere que é o seu primeiro
internamento. Desconhece vacinações na infância. Nega alergias medicamentosa e alimentares,
intervenções cirúrgicas e transfusões sanguíneas. Nega infecções de transmissão sexual como Sifilis e
Gonorreia.
4.HISTÓRIA FAMILIAR

Pais falecidos, desconhece a causa de morte. Desconhece doenças de tendência familiar como
Hipertensão arterial, Diabetes melitos, Asma brônquica, Neopasias e Epilepsia.

5.HISTÓRIA PSICOSSOCIAL

Vivem num agregado familiar de 5 pessoas, numa casa tipo 3,com agua canalizada e instalação eléctrica.
Casa de banho externa e depositam o lixo no contentor que posteriormente é recolhido pelo concelho
municipal. Refere hábitos alimentares na base de cereais, verduras e carnes. Nega hábitos alcoólicos e
tabagicos. Nível de escolaridade 8ᵃ classe. Refere ter viajada à Xai─Xai há 1 semana, onde iniciou os
sintomas. Refere bom relacionamento com familiares, amigos e vizinhos.

6.HISTORIA GINECOLOGICA

Menarca aos15 anos, é G3 P3 A0 C1 F3,data do ultimo parto ( à cesariana),no dia 10∕05∕11. Data da
ultima menstruação 23 ∕09∕12,ciclo regular, fluxo normal, ±5dias.

7.REVISAO POR SISTEMAS

Queixas gerais:

Já foram descritas na história da doença actual

Respiratório e cardiovascular:

Nega tosse, dispneia, ortopneia, dispneia paroxistica nocturna, dor torácica, dor pré cordial, sudorese
nocturna, palpitações, sincope e edema dos membros inferiores.

Gastrointestinal:

Já foi descrito na história da doença actual.

Genito─urinário:

Nega disύria, estrangύria, polaquiύria, oligύria, anύria, hematύria, nictύria, corrimento uretral, hesitasao,
incontinência urinaria de esforço, diminuição do jacto urinário e dor lombar.

Nervoso:

Refere cefaleia já descrito na doença da doença actual, e tonturas

Nega vertigens, insónia, fraqueza muscular, convulsões, distúrbios visuais, distúrbios de sensibilidade,
paralisias, alteração de comportamento, zumbidos, perda de consciência, movimentos involuntários,
parestesias e alteracao de esfíncteres.

Hemolinfopoetico:

Refere astenia e dispneia de esforço. Nega icterícia, equimoses, púrpura, hematomas, adenopatias e
sangramentos.
Osteomioarticular:

Já foi descrito na história da doença actual.

Endócrino:

Nega polidipsia, polifagia, alteração da sensibilidade térmica, perda de cabelos e pelos.

III.EXAME OBJECTIVO

EXAME FISICO GERAL

Consciente, colaborante, com estado geral de saúde moderado. estatura media, biótipo normolinea. IMC:
não medido não tinha balança e fita métrica próximo.

SINAIS VITAIS:

T°. axilar:36,5°C FR:20cpm FC:78bpm PA:110∕80 mmHg, pulso regular.

EXAME REGIONAL

Pele e anexos:

- Pele normocorada,normopigmentada; hidratada, com textura lisa, com elasticidade mantida, sem placas,
sem nódulos, sem vesículas, sem petéquias e sem equimoses.

- Mucosas coradas e acianóticas, conjuntivas anictéricas e sem hiperémia.

- Distribuição dos pelos normal, segundo o padrão feminino.

Cabeça:

Crânio:

- Inspecção: crânio normocefálico, simétrico, sem abaulamentos, sem retrações, sem massas visíveis e
sem cicatrizes. Couro cabeludo com cabelos normoimplantados, sem alterações patológicas na cor, brilho
e textura.

- Palpação: sem dor a palpação, sem massas palpáveis, e sem deformidades palpáveis.

Face:

- Inspecção: face atípica, sem alterações na mímica, sem lesões e sem alterações na pigmentação da pele.

Olhos:

- Inspecção: forma e configuração normal, sem exoftalmia, sem enoftalmia e sem secreções anormais.
Supracílios normoimplantados, sem alteração das pálpebras e pestanas.
Seios perinasais (Maxilares e frontais):

- Inspecção: Sem rubor e sem tumefacção (edema).

- Palpação: indolores a palpação.

Nariz:

- Inspecção: forma e configuração normal, sem lesões, sem deformidades, sem obstrução aparente, sem
epistaxe e sem rinorreia.

- Palpação: indolor a palpação.

Boca:

- Inspecção: forma e configuração normal, sem alterações nas comissuras labiais, sem lesões (estomatite
angular, queilite, glossite), sem hiperémia gengival, sem hipertrofia gengival, sem cárie dentária, sem
candidíase oral e sem outras lesões no palato e na orofaringe.

Orelhas:

- Inspecção: orelhas normoimplantadas, sem lesões, sem deformidades e sem otorreia.

- Palpação: Tragus indolor a palpação, e sem nódulos palpáveis.

Mão e unhas:

Forma e configuração normal, sem unhas em vidro de relógio nem dedos em baqueta de tambor, sem
cicatrizes, deformidades e sem palidez.

Pescoço:

- Inspecção: forma e configuração normal, sem alterações no tamanho e na simetria, sem abaulamentos e
sem desvio aparente da traqueia. PVJ não visível a 45º, Pulso carotídeo não visível.

- Palpação: sem massas palpáveis e sem aumento da tiróide. Pulso carotídeo palpável bilateralmente.

- Auscultação: sem sopros patológicos e sem estridores.

Tórax

- Inspecção: forma e configuração normal, sem circulação colateral, sem tiragens costais proeminentes,
sem abaulamentos, sem retrações, sem lesões, sem massa visíveis e sem cicatrizes cirúrgicas. Simétrico e
móvel com a respiração.

Exame respiratório

- Inspecção: respiração toraco-abdominal.

- Palpação: Expansibilidade torácica mantida bilateralmente. Vibrações toraco-vocais mantidas
bilateralmente.

- Percussão: som claro pulmonar em ambos hemitórax.

- Auscultação: Murmúrio vesicular mantido bilateralmente, sem ruídos adventícios (roncos, sopros,
fervores e sibilos).

Exame cardiovascular

- Inspecção: choque de ponta não visível.

- Palpação: choque de ponta normocinético, palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemi-
clavicular esquerda.

- Percussão: área de macicéz cardíaca mantida, localizada entre o 3º, 4º e 5º espaços intercostais
esquerdos, do rebordo costal esquerdo até a linha hemiclavicular esquerda.

- Auscultação: S1 e S2 regulares, normofonéticos, sem sopros e sem atrito pericárdico.

Mamas e Axilas

Inspecção:mamas forma e configuracao normais, simétricas, sem lesões, massas visíveis, mamilos
simétricos, sem galactorreia.

Axilas simétricas, sem deformidades, ulceracoes, massas, nódulos, sinais iflamatorios nem lesões.

Palpação:mamas sem pontos dolorosos, massas e nódulos palpáveis.

Axilas sem pontos dolorosos, mssas, nódulos palpáveis.

Exame do Abdómen

- Inspecção: abdómen plano, simétrico, sem circulação colateral, sem abaulamentos, sem retrações, sem
massas visíveis, sem cicatrizes cirúrgicas e móvel com a respiração. Umbigo evertido, sem sinal de hérnia
umbilical.

- Auscultação: ruídos hidroaéreos presentes.

- Palpação: abdómen mole, indolor a palpação, tanto superficial como profunda, e sem massas palpáveis,
sinal de onda liquida negativo. Murphy hepático,renal e sinal Blumberg negativos.

- Percussão: timpanismo em toda a sua extensão, sem áreas de macicez.

Membros superiores e inferiores

- Inspecção: forma e configuração normal, sem lesões, sem deformidades, sem atrofia muscular e sem
cicatrizes cirúrgicas.

- Palpação: sem dor a palpação, sem massas palpáveis, sem rigidez articular e sem tumefacção articular.
Pulsos periféricos (braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) presentes, simétricos e
sem atraso rádio-femoral.

EXAME NEUROLÓGICO

Estado mental:

- Consciente, orientado no tempo, espaço e autopsiquicamente, sem alteracao da fala e da memoria.

Nervos cranianos:

N. Olfactório (I) – sem alterações na percepção de cheiros.

N. Óptico (II) – sem alterações na acuidade visual (sem alteração na prova de contar os dedos há
distancias de 1 a 4 metros). Sem alteração na campimetria e na identificação de cores.

N. Oculomotor, Troclear e Abducente (III, IV e VI) – pupilas com a forma normal e reactivas a luz.
Movimentos do globo ocular (elevacao,depressão, aducao, abducao e rotacao) e da pálpebra superior
mantidos. Sem nistagmo e sem estrabismo.

N. Trigémeo (V) – movimentos de cerrar os dentes mantidos, reflexo corneano presente e sem alterações
na sensibilidade da face.

N. Facial (VII) – movimentos da mímica facial (sorrir,lateralizar os labios, fazer rugas na testa) mantidos.
Parte sensorial para sabor do terço posterior da língua não avaliada.

N. Vestíbulo-coclear (VIII) – sem alteração da acuidade auditiva (prova de roçar os dedos próximo ao
pavilhao auditvo do doente sem alteracao). Parte vestibular não avaliada.

N. Glossofaríngeo e Vago (IX e X) – úvula centralizada. Reflexo faríngeo presente.

N. Acessório (XI) – força muscular dos músculos trapézio e esternocleidomastóide mantida (5/5)

N. Hipoglosso (XII) – língua centralizada, com movimentos coordenados mantidos.

Motilidade:

- Tônus muscular normal em todos os membros.

- Força muscular mantida (5/5) em todos os membros.

Reflexos:

- Superficiais (abdominal superior e inferior e, plantar) normais (++). Sinal de Babinski negativo.

- Profundos (estiloradial, biciptal, triciptal, patelar e aquiliano) normais (++).

Coordenação motora:

- Sem alterações na coordenação motora: Provas de Romberg, Dedo-nariz e Calcanhar-joelho sem

alterações.

Sensibilidade:

- Sem alterações da sensibilidade, tanto superficial (táctil, térmica e dolorosa), como profunda
(proprioceptiva e vibratória).

Sinais meníngeos:

- Sem rigidez da nuca; Sinal de Brudzinski e de Kerning negativos.

IV.RESUMO

A.R.23A∕F∕N, SP sem TARV, refere inicio da sintomatologia há ± 1 semana, com cefaleia holocraneana,
de aparecimento insidioso, constante, tipo pulsátil, sem factores agravantes e aliviantes. Associado a
cefaleia refere também febre intermitente de predomínio nocturno, mialgias, artralgias, calafrios, astenia e
anorexia.

Foi ao Hospital de Mavalane, no principio dos sintomas, onde foi diagnosticada malária e receitada
Coarten e Paracetamol. Dois dias depois o quadro evoluiu com vómitos semi─liquidos, pόs─pandriais ,
com restos alimentares ,±3 episódios diários, em pequenas quantidades, sem sangue, precedidos de
náuseas, e, diarreia, semi─líquida, com muco, em pequenas quantidades, ±3 dejecções por dia,
amarelada, sem sangue.

Ao exame objectivo: consciente, colaborante, apirética, hidratada , corada e eupneica, com estado geral
de saúde moderado.

Sinais vitais: T°. axilar:36,5°C FR:20cpm FC:78bpm PA:110∕80 mmHg.

v.diagnostico sindromatico

síndrome febril ─ por apresentar─se com febre intermitente, embora tenha temperatura normal quando
aferi no exame físico na (T°. axilar:36,5°C).

Sindrome diarreico ─ por ter tido diarreia.

síndrome imunodrepressivo ─ por ser seropositivo para HIV.

VI.DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

síndrome febril: Causas infecciosas como como por ex: febre tifóide, meningite, malária por P.
falciparum, septicemia, etc. ; medicamentosa ex: dinitrofenol, tiroxina, etc. ; desidratação; nervosa; ou
cirúrgica .

Sindrome diarreico: infecções bacterianas ex: cólera, Parasitoses intestinais ex: giardia,
E.histolitica;doenças inflamatórias intestinal ideopatica ex: doença de crohn, e colite ulcerativa; espru
tropical;infeccoes virais ex: rotavirus;infeccoes oportunistas como Isospora Belli e cryptosporidium;
hipertiroidismo;diabetes;síndrome de cólon irritável; síndrome de mal absorcao, etc…

Síndrome emético: meningite; hipertensão intracraneana; medicamentos; infeccoes; estenose pilorica

etc.

VII.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

síndrome febril:

Meningite bacteriana por possuir cefaleia, febre e vómitos, não pode ser por não ter sinais focais como
rigidez da nuca, fotofobia.

Malaria por F. plasmodioum: a favor uma vez que o teste de malária foi positivo e com base a
sintomatologia(cefaleia, febre, calafrios, artralgia, mialgias incluindo vómitos).

Sindrome diarreico:

Diarreia aguda de causa infecciosa.

VIII.EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma+HTZ: espero de encontrar leucócitose a custa de eosinofilos se o processo diarreico for a

custa de parasitas intestinais. Para ver também o nível de hemoglobina se não tem anemia uma vez que
uma das complicações da malária é anemia.

E HTZ para controle da malária.

Bioquímica: ionograma para rastrear os electrólitos no sangue particular os níveis de Na, K, Cl, que pode
estar aumentados ou diminuídos uma vez que há perda de electrólitos no organismo.

Exame parasitologico de fezes: para pesquisa do agente etiológico ou seja ovos do parasita em causa.

Endocoscopia digestiva baixa (colonoscopia e retossegmoidoscopia):para descartar doença inflamatória

intestinal(colite ulcerativa e a doença de crohn)

CD4 : contagem de CD4,para avaliar o grau de imunodepressao , caso esteja muito baixa aconselhar a
paciente de modo a iniciar o TARV.
 IX.DIGNOSTICO DEFINITIVO

Malaria

Gastroenterite aguda

HIV

X.TRATAMENTO

Soro fisiológico

Quinino

Paracetamol (para baixar a febre)

Antibioterapia empírica (enquanto aguarda o resultado)

XI.RESUMO DA PATOLOGIA

DIRREIA

Definição

Define–se diarreia sendo como: um aumento da frequência das evacuacoes( mais de 3 vezes ao dia ou
depedendo da frequência normal da pessoa),da massa fecal (acima de 200g∕dia), e diminuição da
consistência das fezes.

Classificação

Quando a cronologia as diarreias podem ser agudas entre 2 ou 3 semanas ou crónicas se vão para além
de 4 semanas.

Quando ao mecanismo envolvido: em secretórias quando há hipersecrecao activa de electrólitos para o

lúmen intestinal cujo ex: clássico é a diarreia causada pelo V. colérico a cólera.

E as osmoticas quando a presença no lúmen de substancia activas e pouco absorvível pelo epitelio
intestinal. ex: deficiência da lactase.

Quando a localizacao são classificadas e alta(do delgado) e baixas (do cólon)

O quadro seguinte mostra as características diferenciais entre esses dois grandes grupos de dirreira.

Caracteíisticas d. altas d. baixas

Aspecto das fezes pastosas líquidas

Número de dejeções ˂5 a10∕dia sem urgencia ˃10 com urgencia.

Presença de pus, muco,sangue Ausente presente

Restos alimentares Presente raro

Dor abdominal Colicas perimbilicais Colicas infraumbilicais