MODELO DE HISTÓRIA CLINICA.

Primeiro Sobrenome Segundo Sobrenome: Nome:

Idade: Sexo: Raça:

Data de nascimento: ___ (dia) ____ (mês) _____ (ano.

Direcção particular:

Motivo de internamento:

História da enfermidade atual:

Antecedentes patológicos familiares:

Antecedentes familiares de algumas enfermidades importantes que relacionem-se com a
que tem o paciente.
Antecedentes patológicos pessoais:

Antecedentes de alguma ou algumas enfermidades importantes que tenha padecido o

paciente (fundamentalmente enfermidades crônicas e algumas infecciona recentes).

Reacção a medicamentos (especificar quais):

Transfusão sangüínea prévia (especificar sim lhe tem feito reacção).

Traumatismo:

Operações:

Antecedentes Hereditários

Vacinações recebidas (Especificar vacinas e data)

Hábitos Tóxicos:
Tabaco_________ Álcool__________
Café___________ Drogas___________

Gero de vida:
-Horas diárias de trabalho: __________
-Horas diárias de recreação: _______

Alimentação:
Boa: ________ Regular: ________ Má: ________
Moradia (vivenda)

Piso: Teto: Água: Poço, Rio, manancial.

Terra: Guano: Em tubos dentro da moradia,
Cimento: Zinco: em tubos para fora da moradia:
Mosaico: Telhas:
Concreto:

Serviços sanitários na moradia: Banho na moradia:

Número de quartos.

HISTORIA PSICOSOCIAL:
Recolher dados que podem ter influências na psique e podem contribuir ao
desenvolvimento de enfermidades somático exemplo: nascimento e desenvolvimento
psicomotor, história educacional e ocupacional, historia psicosexual e matrimonial,
antecedentes de enfermidades psíquicas e alterações psiquiátricas etc.

INTERROGATÓRIO POR SISTEMA:

RESPIRATÓRIO

CARDIOVASCULAR

DIGESTIVO

GENITOURINARIO

GINECOLÓGICO

HEMOLINFOPOYETICO

ENDOCRINO

SOMA

NERVOSO

OUTROS DADOS
 EXAME FISICO GERAL.

Paciente normolíneo que perambula sem dificuldade, que guarda no leito um decúbito
ativo indiferente, com o a Fascie e marcha não característica de processo patológico.

- Atitude de pé normal, não atitudes patológicas.

- Pele: de cor, pigmentação, umidade, turgidez, temperatura, elasticidade, grossura,

mobilidade e higiene conservada de acordo a sua idade, sexo e raça, não cicatrizes,
marcas, manchas, etc.

- Mucosas: úmidas e normocoloreadas.

- FANERAS:
Cabelo, cor e pigmentação, quantidade, textura, grossura e implantação conservado de
acordo a sua idade, sexo e raça, higiene conservada pêlo axilar e pubiano normal,

Unha, com forma, configuração e cor conservada, não presença de estrias longitudinais,
tempo de cheio capilar menor de 3 s, não lese, não unicomicosis.

- Panículo adiposo: conservado.

- TCS não infiltrado.

- Peso habitual------------------- peso atual-------------- talha, ------------------

Temperatura. -------------------------------------

SOMA:

-Músculos simétricos, não atrofia, hipotrofia, nem hipertrofia, não doroso aos movimentos,
nem a palpação, não tumores, não inflamação.

- Ossos: simétrica não deformidade óssea, não crepitação nem fraturas.

-Articulações: simétricas, se forem dolorosas aos movimentos, não têm sinais de

inflamação.
 EXAME FISICO REGIONAL

Cabeça:

-Crânio: Normoconfigurado, Cabelo (abundante ou escasso), de boa implantação, cor, textura e

distribuição de acordo com sua idade, sexo e raça, couro cabeludo não doloroso a palpação.

-Cara: Simétrica, músculos de bom tom, comissuras labiais normais. Olhos cor: ________, não
lesões das conjuntivas e corneia, pestanas com implantação adequada nos borde dos parpados e
sobrancelhas completas. Nariz sem separações do tabique ou outras deformidades. Orelhas de
boa implantação, pavilhões auriculares sem deformidades, condutos auditivos externos sem
lesões, não obstruções.

Pescoço cilíndrico, central, flexível, não doloroso aos movimentos de anteroflexão, retroextensão e
lateralidade, não adenopatías, não tumoraciones, Não ingurgitação jugular. Pulsos carotídeos
pressentes e sincrónicos. Tiróide não visível nem evidente, auscultação de pescoço normal.

Tórax: próprio de seu biótipo, Normoconfigurado, não lesões de pele, massa muscular sem atrofia,
hipotrofia nem hipertrofias.

Mamas: simétricas, não lesões de pele, nem enrojecimiento, não dilatação venosa, não retracção.
Mamilo ou areola sem lesões, nem secreções, não tumoração visível, não dorosas a palpação, não
se apalpam nódulos em nenhum quadrante de ambas as mamas,

Regiões axilares: não alterações de pele, não adenopatías, não tumoraciones.

Abdômen.
Inspeção: abdômen plano, simétrico que segue os movimentos de respiração e golpes de tosse,
não tumoraciones visíveis, não hérnias visíveis, não circulação colateral.

Palpação: suave, desprezível, não doloroso a palpação superficial nem profunda, grossura da
parede normal, boa tensão, não tumoração, não contractura da parede, não viceromegalia.

Percussão: timpanismo abdominal conservado,

Auscultação: ruídos hidroaereos pressente e normais.

Região inguinal: não se observam aumento de volume, não dolorosa a palpação, não
tumoraciones, não hérnias, não adenopatías.

Extremidades: Simétricas e sem deformidades de ossos, músculos nem articulações.

C. Vertebral: Não lese na pele que a recubre, não mudanças de coloração, não tumefação ou
edema em partes brandas, pele sem mudanças, não separações (Escoliose, Cifoses, lordose)
mobilidade normal, não dor a palpação, manobras do Neri l, neri ll e lassegue, Bragrard, Dejerine,
Nafziger- jone negativas.
 EXAME FISICO POR APARELHOS OU SISTEMAS:

SISTEMA RESPIRATÓRIO.

À inspeção: tórax normocofigurado, característico de seu biótipo, com uma respiração

_________, ritmo normal, expansibilidade torácica conservada, não tiragem nem retracção. FR: __.
A palpação: expansibilidade torácica normal, Vibrações Vocais: conservados nos dois hemitórax.

Percussão: sonoridade pulmonar normal em plano anterior, lateral e posterior.

Auscultação: murmúrio vesicular: audível em ambos os hemitórax e normal, não se auscultam

estertores, auscultação da voz sem alterações, não alterações do sopro glótico.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Inspeção e palpação: não deformidades nem abovedamiento da área cardíaca (inspeção

estática), pulsado da ponta visível, evidente ou não (inspeção dinâmica), não dor na região
precordial, não vibrações valvulares, não roce ou frémito pericardicos, no estremecimento catario
(trill).

Percussão: área de matidez cardíaca normal.

Auscultação: ruídos cardíacos rítmicos e bem golpeados, não sopros, não esfregue pericárdios.

SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO:

Não alterações da pele secundárias a insuficiência arterial, pulsos arteriais:

Pulsos temporário; carotídeo; axilar; humeral ou braquial; cubital ou ulnar; radial; femoral; poplíteo;
tibial posterior; pedio, pressente, boa amplitude e sincrônicos, TA em ambos os membros normal,
freqüência de pulso radial.

SISTEMA VENOSO PERIFERICO:

Não varizes nem microvárices, não ingurgitação jugular não vazante hepatoyugular, não circulação
colateral, pressão venosa central não explorada.

SISTEMA DIGESTIVO:

Boca fechada: Lábios e comissuras, sem presença de tumores, inflamações, deformidades

labiais, cicatrizes, feridas, coloração normal etc. Glândulas salivais parótidas, submaxilares e
sublinguales, não aumentadas de tamanho, não dolorosas.

Boca aberta: Paladar duro e brando, sem alterações, mucosas oral sem mudanças de coloração,
não ulcerações), dentição normal (não adentias, não cárie dentais), língua central, bem papilada,
com boa higiene, ulcerações, tamanho normal; orofaringe não avermelhada, não secreções;
amídalas de tamanho normal, não hipertróficas.
Região Epigástrica e estômago: não aumento de volume nem depressão da região epigástrica,
não pulsos vasculares patológicos, não alterações peristálticas, não bazuqueo gástrico, manobras
do Glenard e Llevem negativas.

Fígado:
Bordo superior a nivel 5to do espaço intercostal direito (percussão), bordo inferior não transborda
o rebordo costal, não tumorações, não hepatomegalia, não topsis hepática, manobras (palpação
simples ou monomanual, bimanual de chauffard ou de jogo bola, bimanual do Gilbert, bimanual do
Matheieu, palpação de devoto e a do Glenard. Negativas.

Vesícula biliar: não dolosa a palpação, não tumoraçãoes, manobra do Murphy, manobra do
Abrahan, manobra de fiessinger negativas.

EXAME DO PANCREAS: Não dorosa a palpação, não tumoraçãoes, manobras: (Método do Grott,
Método do Mallet-Guy e Ponto pancreático do Desjardins) negativas.

Apêndice. Pontos dolorosos (Morris, Monro, Mc Burney, Lanz) negativos. Manobras do Blumberg
e Manobra de Rowsing negativas.

Região anal. Forma e coloração normal, não lesões.

Tato retal: Esfíncter normotérmico, ampola retal ocupadas ou não por sedimentos, não
hemorroides, não tumoraçãoes, não fissuras, não evidência de sangue, próstata de tamanho
normal, bordos regulares, consistência normal

SISTEMA URINÁRIO:

Inspeção e palpação: fossas lombares não abombadas, Rins não evidentes, pinzables nem
peloteables; Manobra de jogo bola renal, Glenard, Guyon e método do Goulet negativas.

Pontos pielouretrales:
- Anteriores: superiores, médios e inferiores: não dolorosos.
- Posteriores: Costovertebrales e costomusculares não dolorosos.

Puñopercusão não dolorosa

Auscultação: Não sopros das artérias renais.

GENITÁLIAS EXTERNOS:

Genitais externos femininos: vagina úmidos, rosados, sem lesões ou

secreções. Não alterações a palpação dá glândulas de Bartholin.
- Musculatura pelviana de bom Tom.
- Cistocele ou rectocele não visíveis.
- Orifício cervical, pescoço rosado, na linha medeia, com escassa secreção clara.
- A palpação bimanual não revela massas nem dor. Útero na linha medeia, mutável e em
anteversão. Tacto vaginal: normal no doloroso.
Genitais externos masculinos: Não alterações em o pênis, as bolsas escrotais, as
regiões inguinais ni o períneo, Tato retal: próstata de tamanho normal, no dorosa, no
tumoraçoes.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
Inspeção: Não palidez cutaneomucosa, não lesões purpurico-hemorragicas (petequias,
Víbices, equimose) não hematomas

Exame dos gânglios linfáticos (inspeção e palpação), cadeias ganglionares

preauriculares, retroauriculares, tonsilares, cervicais, submaxilares, submentoneanos,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares (não adenopatías, adenomegalias).

Baço não evidente nem percutivel, nem em decúbito dorsal nem em posição de shuster,
não Esplenomegalia, não ptosis esplénica.

ENDOCRINOMETABOLICO:

Inspeção e palpação: Tiróide não visível, nem evidente, não tumoraçoes, manobras do
Lahey, Crile, Quervain e maranhão negativas.

Auscultação: não sopros no tiróide.

SISTEMA NERVOSO.

Paciente consciente, orientado em tempo, espaço e pessoa, que responde ao

interrogatório com linguagem clara e coerente, memória retrógrada e anterograda
conservada; marcha, fascie, atitude de pé e no leito não características de processos
neurológicos patológicos.

TAXIA:

Estática: Romberg simples e sensibilizados negativos.

Dinâmica: Prova do dedo-dedo.

Talão joelho.
Índice índice
Índice nariz. (não ataxia).

PRAXIA: Transitiva, intransitiva e imitativa sem alterações (não apraxia).

MOTILIDAD

1- Motilidade cinética:

Motilidade ativa voluntária:

Força muscular segmentaria conservada,
Manobra de Barre para os membros superiores e inferiores negativas.
Manobra do Mingazzini para os membros superiores negativas. (não paralisia,
nem paresias musculares).

Motilidade involuntária:

Não movimentos involuntários (Não tics, atetosis, convulsões, mioclonias, Coréia,

tremores, fasciculações etc.)

1- Motilidade estática ou passiva:

Tom muscular: Não atonia, hipotonia, nem hipertonia

Trofismo muscular: Não atrofia, hipotrofia, nem hipertrofia.

Não rigidez de nuca, não signos de kerning e Brudzinski.

SENSIBILIDADE

Superficial: Táctil, térmica e dorosa conservada (não anestesia, hipoestesia, nem

hiperestesia).

Profunda: Barestesia, Palestesia, Batiestesia, Barognosia, Estereognosia, sem

alterações.

REFLEXTIVIDAD

Reflexos superficiais ou cutâneos mucosos (corneal e conjuntival, faríngeo ou

nauseoso; cutâneos abdominais; cremsmateriano e reflexo homologo na mulher;
cutaneoplantar) pressente e normais (não arreflexia, hiporreflexia, nem
hipereflexia).

Reflexos osteotendinosos ou profundos (orbicular dos parpados; maseterino;

bicipital, tricipital; supinador comprido ou braquioradial cubitopronador; flexores
dos dedos da mão; mediopuviano; rotuliano; aquileano) pressente e normais (não
arreflexia, hiporreflexia, nem hipereflexia).

EXAME DOS PARES CRANIAIS

1- NERVO OLFATORIO: Não anosmia, não hiposmia, não parosmia, não

alucinações olfatorias.

2- NERVO OPTICO: Agudeza visual conservada (não cegueira), visão das cores
conservada (não acromatopsia), perímetros dos campos visuais normais, (não
hemianopsia), fundo de olho normal ou não realizado.
3- MOTOR OCULAR COMUN (3ro) (porção extrínseca), 4- PATETICO Ou
TROCLAR (4to) MOTOR OCULAR EXTERNO (6to)

Força muscular da musculatura dos olhos conservada (não oftalmoplejías), não ptosis
palpebral, movimentos oculares normais, não nistagmos.

Porção intrínseca do 3r nervo craniais: pupila central, não disocoria, não anisocoria,
não miosis, não midriasis, reflito fotomotor, de acomodação convergência e consensual
pressente e sem alterações.

NERVO TRIGEMINO (5to):

Porção sensitiva: (Sensibilidade táctil, térmica e dorosa da cara), não anestesia, não
hipoestesia, não hiperestesia, não nevralgia do trigéminos.

Porção motora: não alterações da força muscular dos músculos da masticação

(paralisia)

NERVO FASCIAL (7mo):

Porção sensitiva: Gosto dos dois terços anteriores da língua conservados (não ageusia,
não hipoageusia, não parageusia)
Porção motora: força muscular dos músculos da mímica conservada, não paralisia fascial.

NERVO ESTATOACUSTICO (8vo):

Porção coclear: Não alterações do conduto auditivo externo, não hipoacusia ou sordera,
prova de weber, Rinne e Schwabach, normais.

Porção vestibular: Não vertigem, não nistagmos, não alterações do equilíbrio, provas de
índice de separação de Barany, estrela de babinski e signo do Romberg negativos.

NERVO GLOSOFARINGEO (9no): Gosto do terço posterior da língua conservado (não

ageusia, hipogeusia nem parageusia), Reflexo faríngeo, reflexo do seio carotídeo e
fenômeno do Vernet pressente.

NERVO NEUMOGASTRICO Ou VAGO (10mo): Não paralisia do véu do paladar, uvula

central não alterações das cordas vocais (disfonía voz bitonal), reflexos faríngeo, do seio
carotídeo e oculocardiaco pressente sem alterações.

NERVO ESPINHAL (11no): Músculos esternocleidomastoideo e trapézios: força

muscular conservada (não paralisis), tom (não hipotonia, nem hipertonía), trofismo (não
atrofia nem hipotrofia, não hipertrofia)

NERVO HIPOGLOSO (XII): Simetria, tom, posição e força muscular da língua conserva