PROCESSO CLÍNICO

SEMIOLOGIA CIRÚRGICA

Nomes: Eriane Quintas e Antónia de Fátima

 Hospital Josina Machel
Sala:05

Cama:546

17.04.2023

Horas: 9h44min

Dados de identificação

Nome: João Samuel Henriques

Idade: 49 anos (02.12.1973)

Sexo: Masculino

Estado civil: União de facto

Naturalidade: Luanda

Religião: Católica

Proveniência: Casa

Morada: Antiga-Hoji-Ya-Henda e Actual-Projecto hojieto

Profissão: Construção civil

Fonte da história clínica: Paciente

Motivo da Consulta

Dor e inflamação na barriga

História da Doença actual

Paciente JSH,49anos, masculino , cor de pele negra, morador de zona suburbana com história de
aparente bom estado de saúde , até que no dia 15 de Março notou uma inflamação e dor na fossa
ilíaca esquerda, local aonde sofreu uma colostomia(Sigmoidostomia), dor que inicia na coluna e
que irradia até a fossa ilíaca , dor do tipo pressão de início súbito , cuja intensidade não sabe referir
, sem agravantes ou atenuantes com frequência diurna que dura em torno de 1min.Com sintomas
associados de disfunção eréctil e retenção urinária. Após a data das dores dirigiu-se ao serviço de
urgência de cirurgia do Hospital Josina Machel, acompanhado pela sua esposa. Na qual no dia 17
sofreu uma intervenção cirúrgica.
Antecedentes patológicos pessoais

Doenças infecciosas: malária

Doenças hereditárias: não refere

Vacinações: apanhou algumas vacinas como, febre amarela, sarampo, tétano, covid-19.

Transfusões: com histórico de transfusões na qual a última foi no dia 17 de março

Alergias: não refere

Traumas: sofreu um trauma em 22 de outubro de 2006, foi baliado (uma bala que atravessou a
anca e saiu pelo ânus)

Cirurgias: Já passou por 2 intervenções cirúrgicas (Colostomia – Sigmoidostomia)

Hábitos dietéticos

Alimentação a base de carbohidratos, verduras, legumes e proteínas, com quantidade regulada, de

3-4 vezes ao dia.

Hábitos tóxicos

Não consome bebidas alcoólicas e nem faz o uso de tabaco a mais ou menos 5-7 meses (consumia
4-5 cervejas e 3 copos de vinho por dia e fumava 3-4 cigarros por dia).

Antecedentes patológicos familiares

Pais falecidos, pai vítima de acidente e mãe vítima de doença, na qual não sabe referir

7 irmãos, 4 são falecidos, com causas que não sabe referir e os outros 3 vivos e saudáveis

4 filhos, todos saudáveis

História Psicossocial

Vive com a mulher e filhos em um quintal comum, casa com 1 quarto e sala a água do consumo é
fornecida por motoqueiros, que transportam nos bidons na qual não é feito o tratamento da mesma,
o banheiro é colectivo para 3 casas, a casa tem 2 janelas uma na sala e a outra no quarto, sem horas
e salário de trabalho fixo.
Interrogação do Paciente

Geral

Não apresenta dispneia, edemas, cianose, astenia, anorexia, perda de peso, febre.

Soma

Não apresenta dor e deformidades nas articulações, dificuldade em andar, inflamação e rubor nas
articulações

Respiratório

Não apresenta tosse, expectoração, hemoptise, vómito e dor

Digestivo

Não apresenta disfagia, azia, dor, cólicas, náuseas vómitos, hematémese, enterorragia intolerância
alimentar, macrogastria , aerocolia, diarreia, tenesmo retal, constipação, icterícia, hemorroidas.

Geniturinário

Não apresenta dor, hematúriua, uretorragia, nictúria, disúria, polaciúria, retenção, incontinência,
hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, urina turva, corrimento uretral, frigidez.

Hemolinfopoiético

Não apresenta adenopatias, esplenogália, púrpura, fragilidade capilar, equimose, petéquias

Endócrino

Não apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, sudorese, intolerância ao calor ou frio,
tremor, inchaço no pescoço, alteração da voz

Nervoso

Não apresenta cefaleia, vomito, trauma, convulsões cranianas (começo e forma), transtornos de
personalidade, sensoriais, motores, sentidos (paladar, olfato, audição, visão e tato).

Exame físico geral

Razoável estado geral

Marcha: deambula com dificuldade

Biótipo: normolíneo

Atitude: No leito tipo B

Fácie: normal

Altura: 1,65cm

Peso:60kg

Temperatura: 36,7graus

Pele, mucosa: normocoradas, hipohídricas, acianótico e anictérico, seco, com prega cutânea
prolongada quando pinçada liso, com turgor, elasticidade, espessura e mobilidade normais, com
boa higiene e sem lesões

Cabelos: quantidade, distribuição, implantação normais de acordo a idade. Qualidade: aparência,

cor, comprimento, espessura, resistência e estado trófico em geral normais

Unhas: forma, configuração, cor e tempo de preenchimento capilar normal

Tecido celular subcutâneo: sem infiltração nem impressão ou godet na pressão

Panículo adiposo: preservado

Com lesão no ombro esquerdo(acromioclavicular)

Exame físico regional

Cabeça: posição, forma, proporções e altura normais

Crânio e Face: forma, simetria dos sulcos da testa, os músculos e lábios: repouso, ao movimento
espontâneo ao falar ou ordenadamente, mandíbula e do queixo e a forma e simetria sem alteração
a inspeção e palpação, sem trofismo.

Exploração das estruturas externas do olho: aparelho lacrimal-glândula lacrimal e saco, sem
alterações, conjuntiva- palpebral e bulbar húmida e sem lesões, sobrancelhas, esclera, córnea, íris
e pupilas de forma, tamanho e cor normais e movimentos oculares conjugados.

Nariz e Seios Paranasais: forma, tamanho normal, sem lesões e deformidades. Os seios frontal e
maxilar sem dor a palpação.

Orelha: forma, tamanho, simetria, posição, integridade da pele, e à palpação do tragus e região
mastóide, ou osso mastóide normias

Orifício e conduto auditivo externo: sem patência, secreção, inflamação, com crescimento de pelos
e cerúmen.

Pescoço: forma, volume, batimentos cardíacos normais, boa mobilidade, posição central, sem
tumorações, sem presença de nódulos linfáticos a nível das 9 regiões da cabeça e pescoço
Exploração da Glândula Tiroide: sem presença de istmo glandular ou alterações a inspeção bem
como á palpação, realizada pela manobra de Crile

Tórax: tamanho, forma, simetria, cor normais, boa qualidade do tecido e sem lesões, sem tiragem
intercostal á palpação nem pontos dolorosos.

Exploração das Mamas: tecido mamário liso, elástico, macio e facilmente móvel sem sinal de
retração

Axilas: sem alterações a forma e tamanho a palpação sem presença de tumorações com a técnica
do braço do paciente sobre o ombro do examinador

Coluna vertebral: simétrica, sem deformidades e aumento de volume com cor e movimentos
articulares normais.

Abdómen:

Inspeçcão: contorno, forma, volume, simetria, normal, pele normohídrica e normocorada, com
lesão com movimentos respiratórios, peristálticos e pulsáteis normais.

Ausculta: ruídos hidroaéreos activos e normais nos quadrantes auscultados, sem ruídos vasculares

Percussão: sons do abdómen timpânico nos quadrantes percutidos

Palpação: Sensível a palpação superficial e profunda na fossa ilíaca esquerda, sem massas
palpáveis.

Exremidades: membros superiores e inferiores simétricos e sem deformidades.

Dados positivos ao interrogatório:

• Inflamação e dor na fossa ilíaca esquerda

Dados positivos ao exame físico:

• pele e mucosa hipohídricas

• dor a palpação superficial e profunda na fossa ilíaca esquerda
• prega cutânea prolongada quando pinçada
18.04.2023

Horas: 8h20min

Evolução

Paciente encontrado no leito, consciente e orientado comunica-se com clareza, referiu já

ter feito a higiene e alimentação matinal. Não houve alteração na dor e continua com a retenção
urinária. Referiu também a presença de secreções purulentas no abdómen devido a má posição no
leito.

24.04.2023

Horas: 8h20min

Dados de identificação

Nome: João Mondele Panda

Idade: 68 anos

Sexo: Masculino

Estado civil: divorciado

Naturalidade: Congo

Religião: Pentecostal

Proveniência: Américo boa vida

Morada: Antiga-Viana e Actual-Palanca

Profissão: Recauchutador

Fonte da história clínica: Paciente

Motivo da Consulta

Agressão física
História da Doença actual

Paciente JMP,68anos, masculino,, cor da pelo negra, morador de zona suburbana, com
histórico de boa saúde até que no dia 18 de Abril foi vitima de agressão e foi encaminhado para o
Américo boa vida, com antecedente de trauma onde não se precisão mesmo, sendo assim foi
transferido para o serviço de urgência de cirurgia do Hospital Josina Machel aonde sofreu
intervenção cirúrgica no dia 18 de Laparotomia exploradora e esplenotomia com incisão supra e
infra umbilical , com achados operatórios de 700ml de conteúdo hemático livre na cavidade com
vários coágulos .Fez-se aspiração do conteúdo hemático , esplenectomia e Toillett e dreno tubular
do ERU, com encerramento por planos. Após a cirurgia relatou sentir dor, localizada no
mesogastro, com intensidade que não sabe referir, for do tipo pressão, sem irradiação com
frequência diurna e duração que não sabe referir, sem sintomas associados assim como agravantes
ou atenuantes.

Antecedentes patológicos pessoais

Doenças infecciosas: malária e febre tifóide

Doenças hereditárias: não refere

Vacinações: não sabe referir

Transfusões: fez uma

Alergias: não refere

Traumas: agressão

Cirurgias: Já passou por 2 intervenções cirúrgicas (Hérnia e Laparotomia exploradora e

esplenotomia)

Hábitos dietéticos

Alimentação a base de carbohidratos, verduras, legumes e proteínas, com quantidade

irregulada, de 1-2vezes ao dia.

Hábitos tóxicos

Consome bebidas alcoólicas a anos, 1-2 vezes por dia(cuca) e não faz o uso de tabaco
Antecedentes patológicos familiares

Pais falecidos, mãe vítima de acidente e pai vítima de doença, hérnia, tem 3 irmãos todos
vivos e saudáveis e 4 filhos, vivos e saudáveis
História Psicossocial

Vive com 2 sobrinhos, em uma casa arrendada em um quintal comum com 2 casas, a casa
é de um comodo, possui uma janela a água é canalizada, o banheiro é colectivo para 2 casas, sem
horas de trabalho e salário fixo.

Interrogação do Paciente

Geral

Não apresenta dispneia, edemas, cianose, astenia, anorexia, perda de peso, febre.

Soma

Não apresenta dor e deformidades nas articulações, dificuldade em andar, inflamação e

rubor nas articulações

Respiratório

Não apresenta tosse, expectoração, hemoptise, vómito e dor

Digestivo

Não apresenta disfagia, azia, dor, cólicas, náuseas vómitos, hematémese, enterorragia
intolerância alimentar, macrogastria, aerocolia, diarreia, tenesmo retal, constipação, icterícia,
hemorroidas.

Geniturinário

Não apresenta dor, hematúriua, uretorragia, nictúria, disúria, polaciúria, retenção,

incontinência, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, urina turva, corrimento uretral, frigidez.

Hemolinfopoiético

Não apresenta adenopatias, esplenogália, púrpura, fragilidade capilar, equimose, petéquias

Endócrino

Não apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, sudorese, intolerância ao calor
ou frio, tremor, inchaço no pescoço, alteração da voz

Nervoso

Não apresenta cefaleia, vomito, trauma, convulsões cranianas (começo e forma),

transtornos de personalidade, sensoriais, motores, sentidos (paladar, olfato, audição, visão e tato).
Exame físico geral

Razoável estado geral

Marcha: deambula com dificuldade

Biótipo: normolíneo

Atitude: No leito tipo B

Fácie: triste

Altura: 1,60cm

Peso:55kg

Temperatura: 37graus

Pele, mucosa: hipocoradas, normohídricas, acianótico e anictérico, seco, com prega cutânea
prolongada quando pinçada liso, com turgor, elasticidade, espessura e mobilidade normais, com
boa higiene e sem lesões

Cabelos: quantidade, distribuição, implantação normais de acordo a idade. Qualidade: aparência,

cor, comprimento, espessura, resistência e estado trófico em geral normais

Unhas: forma, configuração, cor e tempo de preenchimento capilar normal

Tecido celular subcutâneo: sem infiltração nem impressão ou godet na pressão

Panículo adiposo: preservado

Exame físico regional

Cabeça: posição, forma, proporções e altura normais

Crânio e Face: forma, simetria dos sulcos da testa, os músculos e lábios: repouso, ao
movimento espontâneo ao falar ou ordenadamente, mandíbula e do queixo e a forma e simetria
sem alteração a inspeção e palpação, sem trofismo.

Exploração das estruturas externas do olho: aparelho lacrimal-glândula lacrimal e saco,

sem alterações, conjuntiva- palpebral e bulbar húmida e sem lesões, sobrancelhas, esclera, córnea,
íris e pupilas de forma, tamanho e cor normais e movimentos oculares conjugados.

Nariz e Seios Paranasais: forma, tamanho normal, sem lesões e deformidades. Os seios
frontal e maxilar sem dor a palpação.
 Orelha: forma, tamanho, simetria, posição, integridade da pele, e à palpação do tragus e
região mastóide, ou osso mastóide normias

Orifício e conduto auditivo externo: sem patência, secreção, inflamação, com crescimento
de pelos e cerúmen.

Pescoço: forma, volume, batimentos cardíacos normais, boa mobilidade, posição central,
sem tumorações, sem presença de nódulos linfáticos a nível das 9 regiões da cabeça e pescoço

Exploração da Glândula Tiroide: sem presença de istmo glandular ou alterações a inspeção

bem como á palpação, realizada pela manobra de Crile

Tórax: tamanho, forma, simetria, cor normais, boa qualidade do tecido e sem lesões, sem
tiragem intercostal á palpação nem pontos dolorosos.

Exploração das Mamas: tecido mamário liso, elástico, macio e facilmente móvel sem sinal
de retração

Axilas: sem alterações a forma e tamanho a palpação sem presença de tumorações com a
técnica do braço do paciente sobre o ombro do examinador

Coluna vertebral: simétrica, sem deformidades e aumento de volume com cor e

movimentos articulares normais.

Abdómen:

Inspeçcão: contorno, forma, volume, simetria, normal, pele normohídrica e normocorada,

com lesão com movimentos respiratórios, peristálticos e pulsáteis normais.

Ausculta: ruídos hidroaéreos activos e normais nos quadrantes auscultados, sem ruídos
vasculares

Percussão: sons do abdómen superior timpânico e inferior macicez

Palpação: Sensível a palpação superficial e profunda na generalizada no abdómen e sinal

de peritonite

Extremidades: membros superiores e inferiores simétricos e sem deformidades.

25.04.2023

7h50

Evolução:

Paciente encontra-se no leito, consciente, orientado e comunica-se com clareza, referiu já

ter feito a higiene e alimentação matinal, apresenta constipação intestinal (a 7 dias) e apresenta
boa micção. Pele e mucosas normocoradas, normohidricas, acianótica e anictérica e continua com
dor a palpação abdominal relatou também sentir dor a nível da coluna lombrar. está com 36graus
e com 8 dia de internamento, mas ainda se encontra na fase de lesão.

Sistema Osteomiarticular

Exame físico dos ossos

Inspeção: Simétrico, sem alterações na cor ou presença de deformidades

Palpação: ausência de dor, deformidades, volume ou depressões ósseas com boa

mobilidade óssea

Medição: sem diferença nos comprimentos dos membros

Exame físico dos músculos

Inspeção: Simetria e volume muscular normais, sem atrofio ou tumoração, com boa
mobilidade de activa

Palpação: não sensível, com boa mobilidade passiva e força muscular preservada

Medição: circunferências normais

Coluna vertebral: Posição frontal, Alinhamento e simetria dos ombros, pelve (cristas
ilíacas) e joelhos. E Simetria dos músculos normais

Posição do perfil: Coluna com bom alinhamento e curvaturas da coluna normais

Posição posterior: ombros, escápulas, cristas ilíacas, pregas glúteas e joelhos simétricos

Coluna cervical: Inspeção, boa mobilidade e rotação, sem dor a palpação

Coluna lombossacral: Inspeção pregas glúteas e cristas ilíacas simétricas e posição erecta
sem dor a palpação com a manobra de Lassague e Manobra de Bragard

Coluna Dorsal: Inspeção visão de perfil e vista por trás, sem alterações

Ombro

Inspeção: Posição, postura e amplitude de movimentos do ombro normais

Palpação: sem presença de dor nas articulações

Membros superiores e inferiores, sem alterações

Sistema Respiratório

Inspeção: toráx com expansão da vértices e base e simétria normal, movimentos respiratórios
normia, sinais funcionais: costal abdominal

Palpação: sem dor a palpação

Ausculta: Murmuros vesiculares normais nos 2 campos pulmonares sem estertores e adventícios

Percussão: sem alterações

Dados positivos ao interrogatório

• Dor no mesogastro

Dados positivos ao exame físico

• Pele, mucosa: hipocoradas

• Sensível a palpação superficial e profunda na generalizada no abdómen e sinal de
peritonite
• Percussão: sons do abdómen inferior com macicez

Evolução

06.05.2023

Razoável estado geral e nutricional, sem dificuldades na verbalização , com constipação intestinal
alimenta-se com comida sólida e sem problemas de micção ,pele e mucosas normocoradas,
normohidricas, acianotica e anictérica tº 36graus.

8.05.2023

Paciente encontra-se no leito, consciente, orientado e comunica-se com clareza, referiu já ter feito
a higiene e alimentação matinal, apresenta constipação intestinal (a 21 dias) e apresenta boa
micção. Pele e mucosas normocoradas, normohidricas, acianótica e anictérica e continua com dor
a nível da coluna lombrar. está com 27 dias de internamento.

15.05.2023

7h50

Paciente encontra-se no leito, consciente, orientado e comunica-se com clareza, referiu já ter feito
a higiene e alimentação matinal, temperatura de 36 graus, já não apresenta constipação intestinal ,
pele e mucosa normocorada, normohidricas , sem dor a palpação com 34dias de internamento com
FC sistólica de 113 e diastólica 68, pulso 66 Pr 64rpm. Já encontra-se na fase anabólica
16.05.2023

8h14min

Paciente encontra-se no leito, consciente, orientado e comunica-se com clareza, referiu já ter feito
a higiene e alimentação matinal, mucosas e pele normocoradas, normohidricas, acianotica e
anictérica comtemperatura de 35,8graus, FC sistólica 100 e diastólica 78 e pulso 66

21.05.2023

Horas: 12h

Dados de identificação

Nome: Joaquim Messias

Idade: 21 anos (01.01.2002)

Sexo: Masculino

Estado civil: Solteiro

Naturalidade: Huíla

Religião: Católica

Proveniência: Posto Médico

Morada: Futungo

Profissão: Atendente no Cyber

Nível de escolaridade: 10 classe

Fonte da história clínica: Paciente

Motivo da Consulta

Dor de barriga

História da Doença actual

Paciente JM, 21anos, masculino, cor da pele negra , morador de zona urbana, com histórico
de aparente boa saúde até que no dia 12 do mês em curso , sentiu uma dor a nível do hipogástrio,
com intensidade que não sabe referir dor do tipo cólica, que sai da fossa ilíaca direita e irradia para
a fossa ilíaca esquerda até a região umbilical, tem como factor aliviante ficar sentado e em decúbito
dorsal e como factor agravante a posição decúbito lateral, com frequência diurna que dura alguns
minutos, com sintomas associados de 2 episódios de vómitos pós-pandrial e Constipação intestinal
.Na qual dirigiu-se a um posto médico no Futungo aonde foi lhe administrado medicamentos que
não sabe referir , mas devido a intensidade da dor foi transferido para o banco de urgência de
cirurgia no dia 15 aonde foi submetido a uma ecografia abdominal e no dia 16 de maio sofreu uma
intervenção cirúrgica no Hospital Josina Machel aonde foi realizado uma laparotomia exploradora
, com achados operatórios de Apendicite gangrenosa e perfurada na base , múltiplas placas de
fibrina e 700ml de conteúdo purulento e fez-se apendicectomia, toillett ampla da cavidade , deixou-
se um dreno no espaço intravesical e fez-se encerramento da cavidade por planos.

Antecedentes patológicos pessoais

Doenças infecciosas: malária

Doenças hereditárias: não refere

Vacinações: com histórico de vacinações, mas não sabe referir

Transfusões: sem histórico de transfusões

Alergias: não refere

Traumas: não refere

Cirurgias: uma, Laparotomia Exploradora (em 15 de maio de 2023)

Hábitos dietéticos

Alimentação a base de carbohidratos, verduras, legumes e proteínas, e irregulada, de 2 vezes ao

dia, com quantidade equilibrada

Hábitos tóxicos

Não refere

Antecedentes patológicos familiares

Pais vivos, tem 7 irmãos. Todos saudáveis, sem filhos

História Psicossocial

Vive com 6 irmãos em um quintal comum com 3 casas, casa com 2 quartos e uma sala com apenas
uma janela no quarto , água não canalizada acesso pelos motoqueiros, com 2 banheiros de uso
colectivo sem horas de trabalho fixas e salário mínimo de 30mil/kz mensal.
Interrogação do Paciente

Geral

Não apresenta dispneia, edemas, cianose, astenia, anorexia, perda de peso, febre.

Soma

Não apresenta dor e deformidades nas articulações, dificuldade em andar, inflamação e rubor nas
articulações

Respiratório

Não apresenta tosse, expectoração, hemoptise, vómito e dor

Digestivo

Não apresenta disfagia, azia, dor, cólicas, náuseas vómitos, hematémese, enterorragia intolerância
alimentar, macrogastria , aerocolia, diarreia, tenesmo retal, constipação, icterícia, hemorroidas.

Geniturinário

Não apresenta dor, hematúriua, uretorragia, nictúria, disúria, polaciúria, retenção, incontinência,
hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, urina turva, corrimento uretral, frigidez.

Hemolinfopoiético

Não apresenta adenopatias, esplenogália, púrpura, fragilidade capilar, equimose, petéquias

Endócrino

Não apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, sudorese, intolerância ao calor ou frio,
tremor, inchaço no pescoço, alteração da voz

Nervoso

Não apresenta cefaleia, vomito, trauma, convulsões cranianas (começo e forma), transtornos de
personalidade, sensoriais, motores, sentidos (paladar, olfato, audição, visão e tato).

Exame físico geral

Razoável estado geral

Marcha: deambula com dificuldade

Biótipo: normolíneo

Atitude: No leito tipo B

Fácie: normal

Altura: 1,70cm

Peso:58kg

Temperatura: 37,2graus

Pele, mucosa: normocoradas, normohídricas, acianótico e anictérico, seco, sem prega cutânea
prolongada quando pinçada, liso, com turgor, elasticidade, espessura e mobilidade normais, com
boa higiene e sem lesões

Cabelos: quantidade, distribuição, implantação normais de acordo a idade. Qualidade: aparência,

cor, comprimento, espessura, resistência e estado trófico em geral normais

Unhas: forma, configuração, cor e tempo de preenchimento capilar normal

Tecido celular subcutâneo: sem infiltração nem impressão ou godet na pressão

Panículo adiposo: preservado

Exame físico regional

Cabeça: posição, forma, proporções e altura normais

Crânio e Face: forma, simetria dos sulcos da testa, os músculos e lábios: repouso, ao movimento
espontâneo ao falar ou ordenadamente, mandíbula e do queixo e a forma e simetria sem alteração
a inspeção e palpação, sem trofismo.

Exploração das estruturas externas do olho: aparelho lacrimal-glândula lacrimal e saco, sem
alterações, conjuntiva- palpebral e bulbar húmida e sem lesões, sobrancelhas, esclera, córnea, íris
e pupilas de forma, tamanho e cor normais e movimentos oculares conjugados.

Nariz e Seios Paranasais: forma, tamanho normal, sem lesões e deformidades. Os seios frontal e
maxilar sem dor a palpação.

Orelha: forma, tamanho, simetria, posição, integridade da pele, e à palpação do tragus e região
mastóide, ou osso mastóide normais

Orifício e conduto auditivo externo: sem patência, secreção, inflamação, com crescimento de pelos
e cerúmen.

Pescoço: forma, volume, batimentos cardíacos normais, boa mobilidade, posição central, sem
tumorações, sem presença de nódulos linfáticos a nível das 9 regiões da cabeça e pescoço

Exploração da Glândula Tiroide: sem presença de istmo glandular ou alterações a inspeção bem
como á palpação, realizada pela manobra de Crile
Tórax: tamanho, forma, simetria, cor normais, boa qualidade do tecido e sem lesões, sem tiragem
intercostal á palpação nem pontos dolorosos.

Exploração das Mamas: tecido mamário liso, elástico, macio e facilmente móvel sem sinal de
retração

Axilas: sem alterações a forma e tamanho a palpação sem presença de tumorações com a técnica
do braço do paciente sobre o ombro do examinador

Coluna vertebral: simétrica, sem deformidades e aumento de volume com cor e movimentos
articulares normais.

Abdómen:

Inspeçcão: contorno, forma, volume, simetria, normal, pele normohídrica e normocorada, com
lesão com movimentos respiratórios, peristálticos e pulsáteis normais.

Ausculta: ruídos hidroaéreos activos e normais nos quadrantes auscultados, sem ruídos vasculares

Percussão: sons do abdómen timpânico nos quadrantes percutidos

Palpação: Sensível a palpação superficial e profunda na fossa ilíaca esquerda, direita e região
inguinal , sem massas palpáveis.

Extremidades: membros superiores e inferiores simétricos e sem deformidades.

Sistema Osteomiarticular

Exame físico dos ossos

Inspeção: Simétrico, sem alterações na cor ou presença de deformidades

Palpação: ausência de dor, deformidades, volume ou depressões ósseas com boa mobilidade óssea

Medição: sem diferença nos comprimentos dos membros

Exame físico dos músculos

Inspeção: Simetria e volume muscular normais, sem atrofio ou tumoração, com boa mobilidade
de activa

Palpação: não sensível, com boa mobilidade passiva e força muscular preservada

Medição: circunferências normais

Coluna vertebral: Posição frontal, Alinhamento e simetria dos ombros, pelve (cristas ilíacas) e
joelhos. E Simetria dos músculos normais
Posição do perfil: Coluna com bom alinhamento e curvaturas da coluna normais

Posição posterior: ombros, escápulas, cristas ilíacas, pregas glúteas e joelhos simétricos

Coluna cervical: Inspeção, boa mobilidade e rotação, sem dor a palpação

Coluna lombossacral: Inspeção pregas glúteas e cristas ilíacas simétricas e posição erecta sem dor
a palpação com a manobra de Lassague e Manobra de Bragard

Coluna Dorsal: Inspeção visão de perfil e vista por trás, sem alterações

Ombro

Inspeção: Posição, postura e amplitude de movimentos do ombro normais

Palpação: sem presença de dor nas articulações

Membros superiores e inferiores, sem alterações

Dados positivos ao interrogatório

• Dor abdominal
• Vomito
• Constipação intestinal

Dados positivos ao exame físico

• Dor a palpação superficial e profunda

22.05.2023

Horas: 8h15

Evolução

Paciente encontra-se no leito, consciente, orientado e comunica-se com clareza, referiu já

ter feito a higiene e alimentação matinal, já não apresenta constipação intestinal e apresenta boa
micção.Pele e mucosas normocoradas, normohidricas, acianótica e anictérica e continua com dor
a palpação . está com 36,5 graus, Fc (sistólica 178 e diastólica 76, pulso74bpm e Fr 18 ciclos por
min. Está no 8 dia de internamento e ainda se encontra na fase de lesão.
29.05.2023

Horas: 7h45min

Dados de identificação

Nome: Manzambi Kiaku Manuel

Idade: 40 anos

Sexo: Masculino

Estado civil: União de facto

Naturalidade: Luanda

Religião: Pentecostal

Proveniência: Hospital de Ndalatando

Morada: Calemba 2

Profissão: Gerente de táxi

Nível de escolaridade: 9 classe

Fonte da história clínica: Paciente

Motivo da Consulta

Acidente de Viação

História da Doença actual

Paciente MKM, 40 anos, masculino, cor da pele negra, morador de zona urbana, com
histórico de boa saúde, até que no dia 27 de maio quando sofreu um acidente de viação por colisão
(carro foi contra uma árvore), que resultou em politrauma, com múltiplos ferimentos de incisão na
qual teve os primeiros socorros no Hospital de Ndalatando, aonde foi lhe suturado e colocado
gesso no braço. Mas devido a magnitude do caso foi transferido para o Hospital Josina Machel no
serviço de urgência de cirurgia pelas 23h08min do dia 28 de maio, foi feita a avaliação inicial do
trauma, com a escala de Glasgow de 15(TcE ligeiro) e no mesmo dia foi levado ao bloco operatório
com trauma abdominal fechado e esplenectomia e foi realizado uma Laparotomia refrataria e
esplenectomia, com achados operatórios de sangue livre na cavidade, 1100mil, lesão esplénica
grau 4. Realizou-se uma esplenotomia e fez-se o encerramento por plano. Após a cirurgia referiu
dor, localizada no braço esquerdo, sem irradiação, com característica que não sabe referir, com
intensidade de 4 sem sintomas agravantes ou atenuantes, com frequência e duração que não sabe
precisar sem sintomas associados.
Antecedentes patológicos pessoais

Doenças infecciosas: malária

Doenças hereditárias: não refere

Vacinações: com histórico de vacinações, mas não sabe referir

Transfusões: é doador e já foi transfundido uma vez

Alergias: não refere

Traumas: politrauma

Cirurgias: uma, Laparotomia refrataria e esplenectomia (28 de maio de 2023)

Hábitos dietéticos

Alimentação a base de carbohidratos, verduras, legumes e proteínas, e irregulada, de 2

vezes ao dia, com quantidade equilibrada

Hábitos tóxicos

Não refere

Antecedentes patológicos familiares

Pai falecido, hipertensão, mãe viva saudável. Com 7 irmãos todos saudáveis e 5 filhos
também saudáveis

História Psicossocial

Vive com a mulher e filhos em uma casa arrendada num quintal comum com 5casas, casa
com 2 quartos e uma sala com apenas uma janela no quarto, com chão de cimento e teto de chapa
água não canalizada acesso pelos motoqueiros, cada casa com seu banheiro sem horas de trabalho
e salário fixo.

Interrogação do Paciente

Geral

Não apresenta dispneia, edemas, cianose, astenia, anorexia, perda de peso, febre.

Soma

Não apresenta dor e deformidades nas articulações, dificuldade em andar, inflamação e

rubor nas articulações
 Respiratório

Não apresenta tosse, expectoração, hemoptise, vómito e dor

Digestivo

Não apresenta disfagia, azia, dor, cólicas, náuseas vómitos, hematémese, enterorragia
intolerância alimentar, macrogastria, aerocolia, diarreia, tenesmo retal, constipação, icterícia,
hemorroidas.

Geniturinário

Não apresenta dor, hematúriua, uretorragia, nictúria, disúria, polaciúria, retenção,

incontinência, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, urina turva, corrimento uretral, frigidez.

Hemolinfopoiético

Não apresenta adenopatias, esplenogália, púrpura, fragilidade capilar, equimose, petéquias

Endócrino

Não apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, sudorese, intolerância ao calor
ou frio, tremor, inchaço no pescoço, alteração da voz

Nervoso

Não apresenta cefaleia, vomito, trauma, convulsões cranianas (começo e forma),

transtornos de personalidade, sensoriais, motores, sentidos (paladar, olfato, audição, visão e tato).

Exame físico geral

Razoável estado geral

Marcha: não deambula

Biótipo: normolíneo

Atitude: decúbito ventral indiferido

Fácie: inexpressiva

Altura: 1,74cm

Peso:70kg

Temperatura: 37,5graus
Pele, mucosa: normocoradas, normohídricas, acianótico e anictérico, seco, sem prega cutânea
prolongada quando pinçada, liso, com turgor, elasticidade, espessura e mobilidade normais, com
boa higiene e sem lesões

Cabelos: quantidade, distribuição, implantação normais de acordo a idade. Qualidade: aparência,

cor, comprimento, espessura, resistência e estado trófico em geral normais

Unhas: forma, configuração, cor e tempo de preenchimento capilar normal

Tecido celular subcutâneo: sem infiltração nem impressão ou godet na pressão

Panículo adiposo: preservado

Exame físico regional

Cabeça: posição, forma, proporções e altura normais

Crânio e Face: forma, simetria dos sulcos da testa, os músculos e lábios: repouso, ao movimento
espontâneo ao falar ou ordenadamente, mandíbula e do queixo e a forma e simetria sem alteração
a inspeção e palpação, sem trofismo.

Exploração das estruturas externas do olho: aparelho lacrimal-glândula lacrimal e saco, sem
alterações, conjuntiva- palpebral e bulbar húmida e sem lesões, sobrancelhas, esclera, córnea, íris
e pupias de forma, tamanho e cor normais e movimentos oculares conjugados.

Nariz e Seios Paranasais: forma, tamanho normal, sem lesões e deformidades. Os seios frontal e
maxilar sem dor a palpação.

Orelha: forma, tamanho, simetria, posição, integridade da pele, e à palpação do tragus e região
mastóide, ou osso mastóide normais

Orifício e conduto auditivo externo: sem patência, secreção, inflamação, com crescimento de pelos
e cerúmen.

Pescoço: forma, volume, batimentos cardíacos normais, boa mobilidade, posição central, sem
tumorações, sem presença de nódulos linfáticos a nível das 9 regiões da cabeça e pescoço

Exploração da Glândula Tiroide: sem presença de istmo glandular ou alterações a inspeção, não
foi possível fazer a palpação devido a posição do paciente

Tórax: tamanho, forma, simetria, cor normais, boa qualidade do tecido com lesões, sem tiragem
intercostal á palpação nem pontos dolorosos.

Exploração das Mamas: tecido mamário liso, elástico, macio e facilmente móvel sem sinal de
retração
Axilas: sem alterações a forma e tamanho a palpação sem presença de tumorações e lesões a nível
das axilas direita

Coluna vertebral: Não foi possível avaliar, devido a posição do paciente

Abdómen:

Inspeçcão: contorno, forma, volume, simetria, normal, pele normohídrica e normocorada,

com lesão com movimentos respiratórios, peristálticos e pulsáteis normais., com presença de
lesões de ferida cirúrgica supra e infra umbilical

Ausculta: ruídos hidroaéreos activos e normais nos quadrantes auscultados, sem ruídos
vasculares

Percussão: sons do abdómen timpânico nos quadrantes percutidos, com dor a percussão

Palpação: Sensível a palpação superficial e profunda na região do hipocôndrio direito e

esquerdo, sem massas palpáveis.

Extremidades: membros superiores, lesões a nível do braço e antebraço e membros

inferiores simétricos e sem deformidades.

Dados positivos ao interrogatório

• Dor no braço esquerdo

Dados positivos ao exame físico

• Lesões a nível do braço

• Dor a palpação superficial e profunda no abdómem e dor na percussão