HISTÓRIA CLÍNICA

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Márcia Santos Ribeiro Sexo: feminino idade: 39 anos Cor (auto-definida): branca
Estado civil: divorciada Profissão: advogada Escolaridade: superior completo Religião: espírita
Naturalidade: Goiânia-GO Procedência: Sobradinho-DF Residência: QMN 4 Casa 2 (no DF há 20 anos)

QUEIXA PRINCIPAL
Preferencialmente uma queixa e há quanto tempo ela ocorre (descrever com as palavras do paciente)
​Dor na barriga, há três dias.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente relata que há três dias iniciou dor em região mesogástirca, irradiada para os flancos, em
cólica, de moderada intensidade (5/10), de início gradual, contínua, piora com alimentação, melhora com
uso de chás caseiros. Fez uso de dipirona (500 mg, 8/8 horas) obtendo melhora parcial.
Há um dia surgiu febre moderada (38,0°C), de início gradual, duas vezes ao dia, duração de 3
horas, melhorada com banhos e compressas frias, associada à astenia, com término gradual após uso de
dipirona (500 mg).

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Interrogar sobre doenças presentes para obter ao término uma revisão completa dos sistemas e obter dados
que possam ter passado despercebidos na HDA. Informar ao paciente que serão usadas perguntas diretas e
procurar utilizar uma linguagem acessível de acordo com a cultura do mesmo.
Estado Geral
Peso atual (perda, ganho, período, fatores contribuintes), fraqueza ou astenia, febre, calafrios,
emagrecimento e sudorese.
Pele e Anexos
Prurido, modificações na cor, lesões cutâneas (localização), cicatrizes, secura excessiva, textura,
caracteres dos pelos e Fâneros.
Linfonodos
Dor, aumento, cadeia envolvida.
Cabeça
Cefaleia, tonturas, trauma craniano (como, quando e onde), vertigens.
Olhos
Dor, alterações na acuidade visual, edema palpebral, diplopia, escotomas, fotofobia e alterações nas
conjuntivas
Ouvidos
Otalgia, otorreia, otorragia, deficiência auditiva, zumbidos, vertigem e alterações no pavilhão auricular.
Nariz e Seios da face
Dor nos Seios Anteriores da Face (SAF), epistaxe, obstrução nasal, rinorreia, espirros (crises
esternutatórias), alterações no olfato (hiposmia e anosmia) e alterações na pirâmide nasal.
Cavidade oral
Odontalgia, odinofagia, dor ou sangramento nos lábios, gengivas, boca, língua ou garganta, distúrbios
do paladar, aftas, rouquidão e halitose.
Pescoço
Dor, Limitação de movimento, aumento da tireoide, tumores, alterações na voz (disfonia e afonia).
Mamas
Dor, nódulos, secreção, mastite, alterações de volume e alterações mamilares.
Aparelho Respiratório
Dor torácica, dispneia, cianose, dor pleurítica (dor agravada pela respiração), tosse, expectoração
(características, quantidade), hemoptise, sibilos.
Aparelho Cardiovascular
Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitação, dispneia (relação com o esforço),
ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, cianose, varizes de MMII, claudicação intermitente, astenia
(sensação de fraqueza)
Aparelho Digestório
Apetite, intolerância alimentar, disfagia, desconforto ou dor pós-prandial, icterícia, dor abdominal,
eructação, náuseas, regurgitação, vômitos, hematêmese, flatulência, características das fezes (cor, volume,
consistência, sangramento, melena, enterorragia, hematoquezia, acolia, diarreia, constipação), hábitos
intestinais, alterações anorretais (prurido, hemorróidas), hérnias.
Aparelho Urinário

https://attachment.outlook.live.net/owa/nadiajborges%40hot…yneUp9cKC8jZUKWhjo4n1w5n2w&owa=outlook.live.com&isc=1 23/03/2020 17:54

Página 1 de 3
 Cólica renal, polaciúria, poliúria, nictúria, nocturia, oligúria, anúria, hesitação miccional, urgência
miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária, hematúria, edema facial, eliminação de cálculo renal,
alterações na urina
Aparelho Genital
Feminino: Alterações do ciclo menstrual (regularidade, duração, fluxo, fatores associados),
dismenorreia, corrimentos, dispaurenia, libido, prurido vulvar, lesões genitais.
Masculino: alterações da atividade sexual, libido, dor testicular, secreção utretral.
Sistema Endócrino
Intolerância ao calor e ao frio, exoftalmia, sudorese excessiva, alterações da pele, nervosismo,
tremores, poliúria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, macroglossia, galactorréia, rouquidão.
Aparelho Locomotor
Dor (articular, muscular e óssea), edema, deformidades, rigidez, limitação funcional, alterações na
marcha, câimbras, cervicalgia e lombalgia.
Sistema Hematopoiético
Fadiga, tonturas, tendência de sangramento, transfusão.
Sistema Nervoso
Alterações da consciência, distúrbios linguagem, estado emocional, alterações de memória, distúrbios
do sono,
alterações da marcha, fraqueza, hipotonia, tremores, paresias, paralisias, movimentos incoordenados,
alterações sensitivas.
Estado Mental.
Consciência, atenção, orientação, alterações do pensamento (ideias delirantes, fobias, obsessões,
compulsões), memória, nervosismo, tensão, alterações do humor, emotividade.

ANTECEDENTES
Pessoais Fisiológicos
- Condições de gestação e nascimento.
- Desenvolvimento psicomotor.
- Menarca e puberdade, sexualidade, uso de anticoncepcionais.
- Ciclo menstrual: regularidade, frequência, duração, fluxo e fatores associados
- História obstétrica: Gestações, Partos e Abortos.
- Sexualidade: sexarca, vida sexual atual
Mãe realizou consultas de pré-natal, gestação sem intercorrências. Parto normal, hospitalar, a termo,
assistido por médico, AIG, sem intercorrências.
Desenvolvimento psicomotor normal. Engatinhou com sete meses e andou com um ano. Falou a
primeira palavra com dez meses e a primeira frase com um ano e nove meses. As curvas de
crescimento estão no percentil 75; o cartão vacinal está completo; o rendimento escolar está normal
Menarca aos 14 anos, sexarca aos 19 anos.
Ciclo menstrual regular de 28/28 dias, duração de quatro dias, fluxo normal, associado a náuseas. .
G4P3A1
Possui parceiro fixo (MSH) há três meses, com frequência de uma relação sexual por semana, com
uso de preservativo.
Pessoais Patológicos
Doenças prévias
- Doenças comuns da infância, doenças congênitas, doenças Infecciosas, doenças crônicas
- Medicações de uso contínuo.
- Traumas
- Hospitalizações anteriores
- Intervenções cirúrgicas
- Alergias a medicamentos
- Alergia a alimentos
- Transfusões sanguíneas
​Apresentou rubéola aos 11 anos.
​Diagnóstico de diabetes tipo II há 10 anos, faz uso de metformina (1g ao dia).
Foi submetida à colecistectomia aos 30 anos, sem sequelas.
Alérgica à Penicilina
Alérgica a camarão
Nega doenças congênitas, infecciosas, traumas, transfusões sanguíneas.

Hábitos de Vida .
- Alimentação:
Número de refeições por dia; caracterização de consumo de carboidratos, proteínas, gorduras, frutas,
legumes, sal, líquidos.

https://attachment.outlook.live.net/owa/nadiajborges%40hot…yneUp9cKC8jZUKWhjo4n1w5n2w&owa=outlook.live.com&isc=1 23/03/2020 17:54

Página 2 de 3
 - Sono
- Lazer
- Consumo de Álcool: (tipo, quantidade, frequência, tempo)
- Tabagismo: (tipo, quantidade, frequência, tempo)
- Drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, tempo)
- Atividade física (tipo, duração e frequência semanal, tempo)
- Contato com animais domésticos
- Imunizações.
​
Realiza quatro refeições diárias, dieta hipercalórica com grande consumo de carboidratos, pequeno
consumo de proteínas, frutas, verduras. Utiliza 3 g de sal livre e ingere 2, l de líquidos por dia.
​
Dorme 6 horas por noite, sono reparador, sem dificuldade para iniciar o sono, sem despertar
noturno.
​Como lazer joga voleibol aos finais de semana
​Tabagista de meio maço de cigarros por dia há 13 anos
​Consome 1,5 L de vinho por semana há 6 anos
​Nega uso de drogas ilícitas
​
Realiza caminhada, 30 minutos, seis vezes por semana e pratica voleibol, 60 minutos, uma vez por
semana.
​Possui gato no peridomicílio
​Vacinação está de acordo com calendário vacinal
Condições Sociais
- Religião e Crenças
- Condições de moradia
- Condições econômicas
- Redes de apoio
​
Espírita há 20 anos, frequenta seu centro duas três vezes por semana, onde realiza atividades
voluntárias.
​Mora em casa de alvenaria, com três quartos, dois banheiros, sala e cozinha. Residência apresenta
água, luz, esgoto. Mãe, esposo e dois filhos residem juntos.
Renda familiar de R$ 8.500,00, sendo a paciente o maior provedora.
Apresenta como apoio a comunidade evangélica que frequenta. ​
Antecedentes familiares
- Estado de saúde ou causa de morte com as idades de pais, irmãos, cônjuge e filhos
​Pai falecido devido a infarto agudo do miocárdio aos 60 anos. Mãe hígida.
​Dois irmãos, um hígido (43 anos) e outro com hipertensão arterial sistêmica (45 anos).
Filhos hígidos

Percepção sobre a doença

- Conhecimento; Sentimentos; Expectativas
​ Apresenta bom conhecimento sobre sua doença, sua condição atual e o tratamento que foi proposto.
Está ansiosa em relação ao momento em que receberá alta. Refere preocupações em relação às condições de
seus filhos. Espera retornar para o convívio familiar em dois dias.

https://attachment.outlook.live.net/owa/nadiajborges%40hot…yneUp9cKC8jZUKWhjo4n1w5n2w&owa=outlook.live.com&isc=1 23/03/2020 17:54

Página 3 de 3