UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA

FACULDADE DE MEDICINA

RELATÓRIO II – SEMIOLOGIA MÉDICA

(Respiratório e Neurológico)

Aluno: Sofia de Abreu Malafaia

Matrícula: 221012896

Turma: 115

Semestre: 2/2023

Brasília

2023
Local: domicílio (Asa Norte, Brasília)

Data e Hora: 28/11/2023, 20h15min

1. ANAMNESE
1.1 IDENTIFICAÇÃO
M.O.A, sexo feminino, 73 anos de idade, parda, casada, 3 filhas, cristã batista,
professora aposentada. Natural do Rio de Janeiro (RJ), procede de Cabo Frio (RJ)
e reside na Asa Norte (Brasília, DF), desde maio de 2023. Convênio de saúde
Unimed.

1.2 QUEIXA PRINCIPAL

“Dor no ombro esquerdo” após queda há 40 dias

1.3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente relata dor em ombro esquerdo, há 40 dias, após queda da própria altura
no banheiro, durante o banho. Descreve dor de padrão mecânico: ausente em repouso,
precipitada pelo movimento (especialmente abdução ativa do braço esquerdo). Nega
rigidez matinal. A intensidade da dor varia entre 3 e 6 (em escala de 0 a 10), a
depender da força do movimento (dor mais intensa em movimentos mais abruptos e
intensos). Refere alívio com administração oral de cloridrato de tramadol (1
comprimido de 50mg). Nega febre e alteração do apetite. Refere perda ponderal de
20 kg nos últimos 5 meses (de forma proposital, com dieta e exercícios).

1.4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS

Paciente relata históricos de varicela (aproximadamente 6 anos), mas não recorda
outra doenças típicas da infância. Aos 10 anos, teve infecção importante por teníase,
que foi tratada no Instituto Oswaldo Cruz (RJ).
Alega hipertensão arterial sistêmica (controlada), glaucoma, osteoporose e
obesidade. Diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos aos 20 anos. Nega
diabetes, cânceres e doença de Parkinson. Nega alergias alimentares ou
medicamentosas. Caderneta de vacinação completa.

Menarca aos 15 anos, G3/PN2/C1/A0.

 Cirurgias prévias: cesárea (1977), artroplastia de joelho direito (prótese de
titânio, 2019), cirurgia de correção de catarata bilateralmente (2021), ablação de
nódulos da tireoide (junho de 2023). Nega transfusões sanguíneas.
Medicamentos em uso: losartana potássica (50 mg, uma vez ao dia: 1-0-0);
cloridrato de biperideno (2mg, 1-0-0), fluoxetina (20mg, 1-0-0), suplemento de
luteína, zeaxantina e astaxantina (500 mg, 1-0-0), cloridrato de trazodona (50mg,
0-0-1), colírio lubrificante (Hyabak, uso à necessidade, aproximadamente 4x/dia).

1.5 HISTÓRIA FAMILIAR

Marido, de 72 anos, possui HAS e neuropatia nos pés (nega diabetes). Paciente
possui três filhas, de 51, 50 e 46 anos. As duas mais velhas apresentam depressão,
hipertensão arterial sistêmica e síndrome dos ovários policísticos. A mais nova,
diabetes. Paciente desconhece condições de saúde dos falecidos pais e avós, mas
relata que mãe faleceu em 2002 por câncer de mama. Possui 5 irmãos mais novos,
dois dos quais apresentam HAS e histórico de câncer de pele não melanoma.

Nega casos de asma, doenças renais, artrite reumatoide e malformações

congênitas na família.

1.6 HISTÓRIA PSICOSSOCIAL E SOCIOECONOMICA

Situação financeira muito precária na infância, com insegurança alimentar severa.

Houve melhoria das condições de vida e estabilidade financeira a partir da juventude,
após casamento e início da atividade profissional (como professora concursada, no
início da década de 1970). Hoje, paciente reside em casa de alvenaria, com acesso a
água potável, eletricidade e esgoto. A alimentação é balanceada, geralmente composta
de café da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar, e nas refeições se esforça para
reduzir o consumo de sódio e de industrializados. Realiza atividades físicas
semanalmente: pilates 2x e hidroginástica 1x/ semana. Mantém sono regular, de
aproximadamente 7h/ noite, mas com cerca de 2 interrupções por noite para urinar
(noctúria).
Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Heterossexual, só teve relações
sexuais com o marido; nega infecções sexualmente transmissíveis.

1.7 REVISÃO DE SISTEMAS

Estado geral: Nega febre, astenia, calafrios e sudorese excessiva.

Pele e anexos: relata prurido ocasional nos pés. Nega colorações anormais na pele, lesões,
alopecia, nódulos e perda de sensibilidade.

Cabeça: alega cefaléia ocasionalmente (intensidade 5/10, aproximadamente 1x/semana,

de localização bilateral e difusa, “como um aperto”). Nega traumatismos, malformações,
abaulamentos e retrações.

Olhos: alega presbiopia (+1,25, bilateralmente), xeroftalmia (para a qual utiliza colírio
lubrificante) e glaucoma. Nega oftalmalgia, secreções oculares anormais, vermelhidão,
diplopia, fotofobia e perdas de visão (escotomas, quadrantanopsia e hemianopsia).

Ouvidos: relata ter tido labirintite há 4 anos, com sintomas que duraram cerca de 2 meses,
mas que desapareceram com tratamento. Nega otorréia, otorragia, vertigens, acufenos e
hipofonese.

Nariz e seios da face: nega rinorreia, esternutos, hiposmia, epistaxe e rinalgia.

Boca e garganta: refere roncos noturnos (percebidos por familiares), que não interferem
no seu sono. Nega odinofagia, glossalgia, disgeusia, úlceras orais, amigdalites e
faringites. Última revisão odontológica em junho de 2023.

Pescoço e Gânglios: alega bócio, que foi reduzido após procedimento de ablação de
nódulos. Nega dores na região cervical anterior. Nega adenomegalias ou sensibilidade,
dor, temperatura anormal ou assimetria dos nódulos nas principais cadeias linfáticas.

Mamas: nega mastalgia, tumorações, secreção mamilar ou outras alterações ao

autoexame.

Aparelho respiratório: nega dispneia, ortopneia, tosse, escarro, cianose e dor torácica.

Aparelho cardiovascular: refere varizes nos membros inferiores, bilateralmente. Nega

palpitações, dor precordial, síncopes e claudicação intermitente.

Aparelho digestivo: alega náuseas ocasionais, principalmente pela manhã. Nega dores
abdominais, constipação, diarreia, incontinência fecal, azia, regurgitação, vômitos,
enterorragia, hematêmese e hemorroidas. Nega alterações no aspecto das fezes.

Aparelho urinário: relata noctúria. Nega disúria, incontinência urinária, enurese,

hematúria, cálculos e alterações na frequência ou volume urinários.
Aparelho genital: nega prurido, corrimentos e lesões. Histerectomia total há 23 anos (aos
50 anos) devido ao crescimento de miomas, acompanhado de dor pélvica e sangramento
intenso. Nega infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Sistema Locomotor: refere dor no ombro (vide HDA), leve lombalgia recorrente
(aproximadamente 4x/semana, intensidade 2/10), cãibras matinais (mmii) e edema sutil
nos pés após longos períodos de ortostase. Nega mialgia, edema de membros superiores
e ostealgia.

Sistema hematopoiético: nega anemias, hematomas, equimoses, petéquias, transfusões

sanguíneas e distúrbios de coagulação.

Sistema endócrino: Nega exoftalmia, diabetes, polidipsia e polifagia.

Sistema nervoso: refere tremor postural discreto nas mãos (condição para a qual é
medicada com biperideno). Nega outras discinesias, insônia, paralisias, paresias,
bradicinesia, diminuição da memória, perda da consciência e convulsões.

Estado mental: alega ansiedade e “vício no celular”. Nega fobias, alucinações,

dificuldades de concentração e alterações frequentes do humor.

2. EXAME FÍSICO

2.1 EXAME RESPIRATÓRIO

I. Inspeção

Tórax atípico, simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Pele hidratada,

normocorada, sem lesões ou cicatrizes. Pilificação com padrão normal para sexo e idade.
Ausência de circulação colateral, baqueteamento digital e sinais de depósito de nicotina.
Ausência de desvio de traqueia observável.

Ritmo respiratório atípico, de amplitude normal, sem uso de musculatura

acessória; frequência de 17 irpm.

Saturação de oxigênio periférica: 95%.

Fala normal. Ausência de posições preferenciais e turgência jugular.

II. Palpação
 Ausência de áreas de hiperestesia, depressões, abaulamentos e desvio traqueal.
Expansibilidade torácica simétrica e de amplitude preservada. Frêmito toracovocal
preservado nas superfície de projeção dos lobos inferiores, médio e superiores,
bilateralmente.

III. Percussão

Som claro pulmonar à percussão das superfícies de projeção dos lobos

pulmonares, bilateralmente.

IV. Ausculta

Som traqueal fisiológico audível sobre fúrcula esternal, e som bronquial audível
sobre as regiões de projeção dos brônquios. Murmúrios vesiculares, de frequência e
amplitude normais, audíveis sobre as superfícies de projeção dos lobos pulmonares,
bilateralmente. Ausência de ruídos adventícios.

2.2 EXAME NEUROLÓGICO

2.2.1 Estado mental

Mini exame do estado mental (MEEM) – pontuação 28. Paciente orientada em

tempo e espaço, vígil, consciente, com funções cognitiva preservadas e fala fluente e
coerente.

2.2.2 Equilíbrio e Coordenação

I. Equilíbrio

Testes de Romberg e de Romberg-Barré (sensibilizado) ausentes: equilíbrio

estático preservado.

Marcha atípica, mas com menor comprimento de passada e base alargada devido
ao biotipo da paciente (obesa grau 1, IMC 31.9). Sem sinais de marcha atáxica,
parkinsoniana, escarvante, ceifante, em tesoura, apráxica ou miopática.

Teste de Fukuda sem desvios significativos.

II. Coordenação

Postura preservada, sem ataxia de tronco, disbasia ou dança de tendões.

Prova índex-nariz: eumetria, sem decomposição de movimentos, bilateralmente.

 Prova índex-índex: eumetria, sem decomposição de movimento, com leve tremor
de intenção, de baixa frequência (aproximadamente 3 Hz).

Eudiadococinesia bilateral, prova do rechaço negativa, ausência de dissinergia

tronco-membros.

2.2.3 Motricidade

I. Trofismo

Leve atrofia muscular em MS esquerdo (vide HDA). Trofismo muscular nos

MMII e MS direito preservado (considerando idade da paciente).

II. Tônus

Tônus muscular preservado em MMSS (punhos, cotovelos e ombros) e MMII

(quadril, joelhos e tornozelos. Ausência de hipertonia elástica (sinal do canivete negativo)
ou plástica (sinal da roda denteada negativo)

III. Força muscular

O MMSS esquerdo não foi avaliado quanto à força muscular global (pela manobra
dos braços estendidos) ou segmentar de abdução e abdução dos braços, por recusa e
limitação da paciente (vide HDA).

Força muscular global preservada, nas manobras dos braços estendidos (apenas
MMSS D), de Mingazzini e de Barré.

Força muscular 5+/5+ preservada (avaliação de movimento ativo contra

resistência) em: MSD (oposição de polegares, abdução e flexão dos dedos, extensão dos
punhos, flexão e extensão dos antebraços e abdução e extensão dos braços), MSE
(oposição de polegares, abdução e flexão dos dedos e extensão dos punhos) e MMII
(flexão do quadril, flexão e extensão dos joelhos e dorsiflexão dos pés).

IV. Movimentos involuntários

Ausência de movimentos involuntários no repouso (como tremores, tiques ou

coreias)

2.2.4 Reflexos
 Reflexos patelares e aquilianos: simétricos bilateralmente, hipoativos (1+/4+),
aparentes somente com manobra de Jendrassik.

Reflexos bicipitais, tricipitais e braquirradiais: presentes, simétricos

bilateralmente, com intensidades normais (2+/4+).

Reflexo cutâneo plantar com flexão dos dedos, presente bilateralmente (sinal de
Babinski negativo).

Sinais de Hoffman e de Tromner negativos, reflexos glabelar e mentoniano

presentes e normoativos (2+/4+), reflexo cutâneo abdominal ausente (0+/4+).

2.2.5 Sensibilidade

I. Sensibilidade Superficial

Sensibilidade superficial – tátil e dolorosa - preservada bilateralmente, simétrica

e de intensidade normal.

II. Sensibilidade Profunda

Sensibilidades proprioceptiva e vibratória preservadas e simétricas, com

intensidade normal.

III. Sensibilidade discriminativa

Capacidade de discriminação de dois pontos preservada, quando a distância é

superior a 2 cm nas mãos, e 2,3cm nos pés. Estereognosia e grafestesia preservados.

2.2.6 Provas Meningorradiculares

Ausência de rigidez de nuca. Sinais de Kernig, Fajerztajn, Lesègue e Brudzinski

negativos.

2.2.7 Nervos Cranianos

I. Nervo olfatório

Sensibilidade olfatória preservada bilateralmente, sem sinais de déficits.

II. Nervo óptico

Acuidade visual 20/25 no Teste de Snellen; ausência de alterações à campimetria por
confrontação.

III, IV e VI. Nervos oculomotor, troclear e abducente

Ausência de ptose palpebral e estrabismo; motilidade ocular preservada

(musculatura extrínseca). Pupilas isocóricas, com reflexo fotomotor direto e consensual
preservados (bilateralmente),

V. Nervo Trigêmeo

Sensibilidade facial preservada e simétrica na fronte, nariz e regiões mandibular,

malar e mentual. Motilidade mandibular e maxilar preservada bilateralmente, ausência de
desvios. Reflexo corneopalpebral preservado bilateralmente.

VII. Nervo Facial

Mímica facial preservada simetricamente, com ausência de sinais de paralisia

facial (como sinal de Bell).

VIII. Nervo Vestibulococlear

Acuidade auditiva preservada, Prova de Rinne positiva bilateralmente e Teste de

Weber negativo (sem lateralizações). Ausência de nistagmo; reflexo vestíbulo-ocular
preservado (“head impulse test” normal).

IX e X. Nervos Glossofaríngeo e Vago

Presença de reflexo nauseoso simetricamente, elevação simétrica do véu palatino

e da úvula (ausência do sinal da cortina de Vernet).

XI. Nervo Acessório

Motricidade, tônus e força (5+/5+) preservados e simétricos nos músculos

esternocleidomastóide e trapézio, sem desvios.

IX. Nervo Hipoglosso

Língua de aspecto normal, sem fasciculações ou desvios, com motricidade e força

preservadas. Articulação normal da fala, ausência e disartria.

3. LISTA DE PROBLEMAS
• Dor em ombro esquerdo de padrão mecânico, após queda.
• Noctúria
• Xeroftalmia
• Hipertensão Arterial Sistêmica (controlada)
• Glaucoma
• Osteoporose
• Obesidade