HISTÓRIA CLÍNICA

1. IDENTIFICAÇÃO

Gabriel Moreira Valadares, 29 anos, branco, casado, advogado, natural e

residente em Recife-PE.

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

“Dor de garganta, dor de cabeça e febre”, há 1 semana.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Paciente relata que apresentou dores de garganta progressivas há cerca de 1

semana, no segundo dia teve febre 38°C e dores de cabeça na região do nariz
com pontadas e sensação de pressão ou peso na cabeça, nega tontura e dores
no corpo. Além disso, relata que não tem se alimentado bem nos últimos dias,
com perda de peso leve, peso antigo: 89kg, peso atual: 87kg. Afirma, ainda,
que, durante a noite os sintomas pioram.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLOGICO SOBRE OS DIVERSOS SISTEMAS (IS)

Paciente teve perda de leve de peso, nega alterações visuais, auditivas, nega
alterações no trato urinário, do trato genital, nega distúrbios cardiovasculares,
hipertensão e diabetes, nega depressão ou uso de medicamento para dormir.
No exame clínico não foi mostrada nenhuma alteração.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)

Paciente já tem histórico de rinite alérgico perene dado por um

otorrinolaringologista. No entanto, não faz uso regular de corticóide tópico, faz
uso apenas em períodos de piora dos sintomas. Além disso, o paciente trabalha
em ambiente com ventilação inadequada e com acumulo de poeira. Possui dois
filhos (filho mais novo é asmático) e um irmão. Mãe com HAS e
hipotireoidismo. Pai vivo, mas sem contato.
6. ESTILO DE VIDA

Nega tabagismo, nega uso de drogas ilícitas, bebida alcoólica socialmente 1 ou

2 vezes no mês, faz atividade física regularmente (6 vezes por semana), gosta
de nadar aos domingos, ingere 2,5 de água por dia, trabalha de segunda a sexta
das 07:30 às 18:00, sono (6-7 horas), não faz uso regular de medicações.

7. CONDIÇÕES SOCIOECONOMICO E CULTURAIS

Paciente reside na zona urbana em casa, 3 cômodos com os filhos e a esposa.

Afirma ter acesso à água encanada e saneamento básico.

Larissa Lucas Ferraz

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