Olá .

Espero que esteja bem! Segue orientações para realização da 2ª atividade.

ATIVIDADE:

• Realizar entrevista com algum membro da família ou colega.

• Elaborar texto (anotação de enfermagem) contendo os achados na anamnese/entrevista

de acordo com o modelo estruturado adaptado do livro Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto Alba Lúcia ou um roteiro à sua escolha.

Sugestão de Roteiro

Coleta de Dados Subjetivos - roteiro para entrevista de enfermagem- anamnese

▪ Identificação do cliente - nome, idade, RG, leito, profissão, estado civil;

▪ Queixa principal - o que levou a procurar o serviço de saúde;

▪ Histórico de saúde -doenças crônicas, tratamentos anteriores, fatores de risco

(tabagismo, etilismo, obesidade, perfil sanguíneo entre outros), medicamentos em uso;

▪ Histórico familiar - doenças crônicas (diabetes, hipertensão, câncer entre outras);

▪ Histórico Social - participa de grupos, desenvolve alguma atividade específica outros;

▪ Padrão de vida cotidiana - condições de moradia(urbana, rural, casa, apartamento,

saneamento básico etc), cuidado com o corpo (asseado, roupas limpas, cabelos unhas,

higiene bucal) habito de tomar banho (manhã, tarde, noite) atividade física no trabalho

(em pé sentado, aposentado) sono e repouso (insônia, acorda várias vezes a noite,

sonolência intensa, dorme muito durante o dia), exercício físico- quantas vezes por

semana e que atividade desenvolve; recreação e lazer; costuma comer com frequência

(frutas, verduras, quantas refeições diárias e outros) eliminações urinárias (quantas

vezes ao dia, polaciúria, nicturia, urgência urinaria, diminuição do jato urinário,

coloração) eliminações intestinais (obstipação, diarreia, mudança de hábitos intestinais)

ciclo menstrual (sem alterações, climatério, menarca, menopausa, dismenorreia,

amenorreia) atividade sexual (desempenho satisfatório, vida sexual ativa , parceiros

fixos, múltiplos parceiros entre outros).

MATERIAL DE APÒIO:

1 – Vídeos:

Anamnese
 • https://www.youtube.com/watch?v=LMw7VZYHTl0

• Exame físico no Processo de Enfermagem

• https://www.youtube.com/watch?v=YpZw3y4MguQ

• https://www.youtube.com/watch?v=6ZZuCIlyVdQ

• https://www.youtube.com/watch?v=EELep7B_JO8

2 - EXEMPLO: REGISTRO DE ENFERMAGEM.

T.N.T 40 anos, nascida em 18/09/1980, natural de Taguatinga/DF 2 filhos com idade de 13 e 8

anos; ambos partos Cesário, casada, católica, Técnica de Enfermagem. Chegou na Unidade
Hospitalar - clínica médica - onde trabalha referindo fortes dores de cabeça, tosse, dificuldade
de respirar e dores abdominais com episódios de diarreia. Nega tabagismo, etilismo, uso de
drogas ilícitas e uso de medicação contínua. Relata ter feito 3 cirurgias ao longo da vida sendo
relacionado aos partos e uma laqueadura, não ter histórico familiar para doenças crônicas, não
participar de grupo religioso e nem praticar atividades físicas. Mora em Samambaia com o
marido e os 2 filhos. A casa e de alvenaria com água encanada e saneamento básico. Costuma
fazer refeições em horários irregulares, em média 4 vezes (frutas, verduras, proteína e
carboidrato). Ingesta hídrica em média 1.500 ml dia; padrão do sono preservado, porém nos
últimos dois dias só consegue dormir em média 4 horas por noite “sente falta de fôlego”.
Eliminações urinárias em torno de 5 vezes ao dia de cor amarelo âmbar, evacuação em média 5
vezes nas últimas 24 horas de consistência amolecidas e odor característico (SIC). Relata
menarca aos 12 anos ciclo menstrual de 30 dias com fluxo muito intenso; afirma realizar
preventivo anualmente. Foi encaminha ao Pronto Socorro onde trabalha e realizou a coleta de
secreção do orofaríngea para exame (RT-PCR) dando positivo para COVID-19. No momento da
entrevista encontrava-se agitada. Sinais vitais: temperatura axilar - 38ºC; frequência
respiratória - 24irpm; frequência cardíaca - 84bpm; pressão arterial - 120 x 86mmHg. IMC: 20
- Circunferência Abdominal: 83cm. Ao Exame Físico geral: Regular Aparência Geral (REG),
consciente, orientada, responsiva, deambulando sem ajuda, normocorada, normolinea, pele
integra, hidratada, turgor preservado, boa higienização.

Referência

 BARROS, Alba Lucia Botura Leite de. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica

de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Estou à disposição para esclarecimentos.

Maria Cecilia Ribeiro.