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Base Metals
1 OBJETIVO
2 APLICAÇÃO E ALCANCE
3 DEFINIÇÕES
Acidente: É um evento indesejado que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa
provocando lesão ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução, temporária ou
permanente, da capacidade do trabalho.
Acidentes de Trajeto: São aqueles que ocorrem no percurso da residência para o local de trabalho
ou vice-versa, qualquer que seja o meio de locomoção. Por não serem relacionados ao trabalho e
ocorrerem em uma área fora do controle da Anglo American, não entram na estatística de incidentes
da empresa sendo registrados em categoria separada no Isometrix, conforme diretrizes e requisitos
de reporte de incidentes do Grupo Anglo American plc.
Alerta 1: Uma notificação inicial, emitida através do Isometrix, informando que ocorreu um incidente.
A notificação contempla informações da Unidade de Negócio e operação em que o incidente ocorreu,
a data e hora, a gravidade real e potencial, e uma breve descrição do incidente.
Alerta 2: Uma notificação de acompanhamento, emitida através do Isometrix, para compartilhar os
aprendizados e as ações necessárias, visando evitar repetições, após a conclusão de uma
investigação de incidentes. A notificação inclui um resumo mais detalhado do evento, as conclusões
tiradas pela equipe de investigação, e ações corretivas e preventivas a serem realizadas. O Alerta 2
é um resumo do Relatório da Investigação de Incidentes que deve ser compartilhado em ampla
escala em toda a empresa, para que o aprendizado e as ações possam prevenir a ocorrência de
incidentes semelhantes (repetições).
Anglo American Social Way (AASW): Política global da Anglo American que define a estrutura
administrativa para o desempenho social e estabelece requisitos claros para todas as operações
gerenciadas pela empresa para assegurar que os sistemas de gestão social estão em execução. A
Política Social Way 3.0 da Anglo American exige que todos os sites adotem um procedimento de
gerenciamento de queixas e façam uma triagem de todas as queixas, e investiguem mais
profundamente quando apropriado.
ANM: Agência Nacional de Mineração.
CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho): Documento legal encaminhado ao INSS pela
empresa (via médico do trabalho ou SUS), quando da ocorrência de acidente do trabalho com lesão
pessoal ou doença ocupacional.
CCD (Controle Crítico Deficiente): Ausência, deficiência ou degradação de controle crítico identificada
por meio das inspeções periódicas de verificação dos controles críticos.
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Investigação Social: Ferramenta social que reúne um Grupo multidisciplinar para identificar e tratar a
causa raiz do incidente, definir medidas preventivas para não repetição do incidente e fornecer
resposta adequada às partes interessadas. Toda investigação, gerenciamento e fechamento de
incidentes estão alinhados com o Padrão de Gerenciamento Integrado de Incidentes do Grupo.
Isometrix: Plataforma digital adotada pelo Grupo Anglo American para a gestão da informação e do
processo de LFI – Learning from Incidents.
LFI (Learning From Incidents) - Aprendizado com Incidentes: Processo adotado pela Anglo
American que visa a melhoria continua de desempenho em Segurança, Saúde, Meio Ambiente e
Social através da investigação, análise e comunicação estruturada de incidentes.
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Matriz de Consequência Social: Construída com base na Análise dos Riscos e Impactos Sociais e em
Direitos Humanos (SHIRA), utilizada para classificação dos incidentes e queixa, identificando: a escala,
vulnerabilidade, remediabilidade e por fim, o nível de consequência social.
ML (Material Loss) - Perda Material: Incidente relacionado ao trabalho que gera prejuízo material
para a Anglo American ou empresa contratada durante a prestação de serviços sob responsabilidade
da Anglo American.
MTC (Medical Treatment Case): Lesão relacionada ao trabalho que exija cuidados e tratamentos de
uso ou aplicação restrita à profissional médico para tratamento da lesão e que não resulte em
afastamento ou restrição de trabalho.
NM (Near Miss) - Quase Perda: Trata-se de um evento indesejável, onde, apesar da exposição ou
liberação de energia e possível potencial de dano, não causou lesões ou perdas materiais.
NPI: Notificação Preliminar de Incidente.
Plano de ação de incidentes sociais: Durante a investigação do incidente social, cabe ao CIIS
desenvolver planos de ação para os incidentes classificados como níveis 3 (Níquel), 4 e 5 (Níquel e
MFB). O plano de ação deve prever a eliminação ou mitigação dos impactos dos incidentes.
Adicionalmente, este deve conter ações preventivas para que não haja repetição. O prazo para
elaboração de um plano de ação é de 20 dias corridos a partir do recebimento da manifestação.
Queixa: uma alegação ou reclamação específica relacionada ao site, suas políticas, atividades,
impactos reais ou percebidos ou o comportamento de seus trabalhadores próprios e terceiros. As
queixas são uma expressão de insatisfação com a empresa por parte das partes interessadas. As
queixas podem ser expressas através de ações físicas (por exemplo, protestos, bloqueios de
estradas, invasões de terra); verbalmente (durante discussões com a equipe do site, etc.); ou por
escrito. Todas as queixas devem ser registradas como uma queixa e um incidente (real ou potencial)
e devem ser investigadas usando o processo Aprendendo com Incidentes (Learning from Incidents -
LFI). Algumas queixas, como protestos ou bloqueios de estradas, podem ter consequências
financeiras, legais e/ou de reputação para o site. Elas não devem ser classificadas como um
incidente com consequências sociais, mas como incidentes com consequências financeiras, legais
e/ou de reputação, conforme apropriado, e também devem ser investigadas usando o processo LFI.
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4.2 DIRETORES
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4.4 GERENTES
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5 DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO
O processo de investigação e aprendizado com incidentes deve ser conduzido em total consonância
com este procedimento, legislação Brasileira, SHE Way, Social Way e o processo de LFI do Grupo
Anglo American plc.
A execução do processo de LFI deve ocorrer conforme estabelecido nos documentos de referência
do Grupo Anglo American, em sua versão publicada mais atual mesmo que em língua inglesa, os
quais devem obrigatoriamente ser consultados e utilizados ao longo do processo. Sempre que
possível, e em tempo hábil, estes deverão estar disponibilizados em língua portuguesa.
Dúvidas quanto ao entendimento, uso ou aplicação do processo de LFI do Grupo Anglo American plc
deverão ser dirimidas junto à Gerência Segurança e SaúdeCorporativa e, sempre que necessário,
em consulta junto ao Gerente Executivo de Segurança, Saúde e Gestão de Riscos. Caso não sejam
sanadas ou sanáveis, deverá ser feita consulta junto ao responsável pelo processo de LFI do Grupo
Anglo American plc.
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O incidente deve ser classificado de imediato, desde que razoavelmente possível, de forma que,
baseado na classificação da severidade da consequência (real e potencial), conforme a matriz de
risco (anexo 1), a avaliação pela Medicina do Trabalho em caso de lesão e a avaliação pela área de
Meio Ambiente, seja iniciado o processo formal adequado de notificação e seja escalado.
5.2.2.1 CLASSIFICAR
Todo o processo de classificação de incidentes deverá ser estritamente baseado nas diretrizes dos
documentos de referência publicados pelo Grupo Anglo American. Este processo envolve a
classificação quanto à consequência real e potencial, conforme a matriz de risco da Anglo American
(anexo 1). A classificação de incidentes sociais difere das demais, pois ela utiliza como metodologia
a Matriz Consequência Social.Para a classificação do potencial de incidentes envolvendo queda de
objetos, deve ser consultada a tabela de força e impacto do Anexo 10 deste procedimento.
Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.
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das Áreas de Governança ou SGI.
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Sim
Considerar o registro
Não como uma condição
2. Houve um incidente? Não perigosa e registrar
via RI.
Sim
3. Houve lesão?
Não Não Reportar se for HPI
se não considerar RI.
Sim
Lesão Doença
Não
Considerar acidente
de trajeto os casos
de deslocamento a
empresa.
5. A atividade é relacionada ao trabalho? Considerar não
Não Não
típicos os casos não
relacionados a
trabalho.
Sim
Considerar acidente
de trajeto os casos
6. A atividade é controlada pela Anglo de deslocamento a
Não American? Não empresa.
Considerar não
típicos os casos não
relacionados a
trabalho
Sim
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Sim
Incidentes registrados
internamento ou por
Não 2. Houve um incidente? Sim meio de
manifestações da
comunidade via canal
Fale Conosco
Sim
Avaliar o meio
impactado: Solo;
Biodivesidade; Água
3. Houve impactos ao meio ambiente? de superfície; Água
Não Sim
marinha; Água
subterrânea; Ruido;
Sim Qualidade do ar.
Sim
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5.2.2.2 NOTIFICAR
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Gerente Independente
Facilitador LFI Sequência de eventos
Análise de Controles
Unidade de Profissionais de Segurança e Riscos Gerente Geral
Análise ABC
HPI Negócio ou Função independentes da Operação Gerente de Segurança e
Análise de Mudanças
do Grupo Psicólogo Análise de Porquês Riscos
Especialistas técnicos
Champions
Incidentes Sociais
Todos os incidentes com consequência social recebidos via mensagem de texto, aplicativo
WhatsApp, e-mail, imprensa, mídias sociais e Face a Face, por qualquer profissional, principalmente
os profissionais de Relacionamento com Comunidades que estão mais expostos a esse tipo de
demanda, deverão ser encaminhadas via formulário digital para os atendentes do canal Fale
Conosco para registro no sistema.
O canal do Fale Conosco e suas funcionalidades também deverão ser apresentados aos
empregados durante os treinamentos de Ambientação e propagados nos veículos de comunicação
interna. Uma vez ao ano, deverão ser divulgados os indicadores do canal para o público interno e
promovidos treinamentos de reciclagem para a orientação do uso adequado da ferramenta. O horário
de atendimento do Fale Conosco é de segunda a sexta-feira, de 08h às 19h. No período noturno,
madrugada, sábados, domingos e feriados uma secretária eletrônica informará o horário de
atendimento e orienta o manifestante a discar 2 em caso de emergência. Se for uma emergência
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Nível de
consequência Notificação interna do site
social preliminar
Todas as queixas são encaminhadas para o departamento jurídico – responsável por apoiar as áreas
envolvidas com os posicionamentos. As queixas sociais são direcionados também para o líder de
investigação social que convoca o Comitê de Investigação de Incidentes Sociais, quando necessário.
Todas as áreas do site precisam colaborar com as equipes de Performance Social para realizar as seguintes
atividades:
Ajudar a comunicar o processo de queixas às partes interessadas com as quais participam como
parte de suas atividades de trabalho;
Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.
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das Áreas de Governança ou SGI.
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Mesmo que a classificação da manifestação esteja condizente para o Comitê de Investigação Social,
é feita uma análise do contexto da demanda com a área responsável.
O CIIS deve propor uma resposta para o time do Fale Conosco e a área técnica responsável deve
inseri-la no sistema.
O resultado do processo de investigação dos incidentes sociais deve ser informado ao manifestante
através de contato telefônico, pessoalmente ou por escrito, pela área responsável pelo
relacionamento com o manifestante ou pela equipe do Fale Conosco
Cabe ao líder da investigação convocar as áreas envolvidas que irão compor o CIIS para auxiliar no
desenvolvimento das atividades de investigação e planos de ação. Caso algum gestor convocado
não possa participar do Comitê, esse pode indicar formalmente um representante para o
investigador.
A composição do CIIS varia de acordo com a classificação do incidente, conforme abaixo:
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5.2.3 ANALISAR
Esta etapa do processo de investigação no Aprendizado com Incidentes (LFI) deve ser iniciada assim
que a equipe de investigação esteja constituída.
Esta etapa consiste em identificar O QUE aconteceu, compreender COMO o incidente ocorreu,
identificando os CONTROLES e SISTEMAS DE APOIO que estavam ausentes ou falharam e, então
definir POR QUE ocorreu, identificando todos os fatores de contribuição.
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Construir a linha Identificar Avaliação de risco Determinar os gaps Determinar por que o
do tempo do ausência e/ou comportamental, entre a situação de incidente aconteceu e
evento falha de controles incluindo quando o evento por que condições
ativadores e ocorreu e a desfavoráveis –
consequências de situação normal de Fatores
cada operação e Organizacionais e
comportamento entender os Sistemas (causa raiz)
impactos da falharam
mudança
Sequência de Demais Ferramentas Análise dos Por quês
Eventos
Nível 1 (FAC) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 2 (MTC) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 3 (LTI) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 4 (FI) ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
Nível 5 (+ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
FI)
Ambiental ˅ ˅ - ˅ ˅
Tabela 3 - Ferramentas de Investigação
Os relatórios das investigações nível 4 e 5 deverão ser revisados pelo CEO MFB e Sustainability
Committee Board (Grupo Anglo American plc).
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Após a fase de coleta de dados, estes devem ser organizados para permitir a elaboração do
diagrama de sequência de eventos, conforme anexo 8 - Sequência de Eventos (aba).
O diagrama de sequência de eventos é uma das várias ferramentas e técnicas utilizadas na coleta e
análise de dados de um incidente. O diagrama apresenta os eventos antecedentes, simultâneos e
posteriores ao incidente em formato gráfico. Tem por objetivo organizar no tempo os eventos para
ajudar no entendimento de “O QUE ACONTECEU”.
Embora seja principalmente usado para retratar a sequência de eventos, quaisquer condições que
possam ter tido uma influência em um evento devem ser apresentadas. A construção do diagrama
deve começar logo que possível após o início da investigação, devendo ser atualizada durante a fase
de coleta de dados da investigação.
Pode haver mais de uma sequência de eventos para um mesmo incidente, retratando eventos que
possam ter contribuído para o incidente. Estas podem ser apresentados em uma linha contínua, mas
as melhores práticas recomendam que, para adicionar clareza ao “O QUE ACONTECEU”, cada
sequência de evento deve ser separada na linha de tempo.
Para a elaboração do diagrama de sequência de eventos, deve-se considerar os seguintes pontos:
O processo deve ser iniciado construindo a principal cadeia de eventos relacionado ao
incidente. Isso é feito iniciando-se com o incidente e trabalhando para a frente no tempo
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Em qualquer processo com exposição a riscos, deve haver controles eficazes em funcionamento
para gerenciar os riscos identificados. Quanto maior a magnitude do perigo, a consequência do risco
e a complexidade do processo, maior a necessidade de camadas de controles. Deve ser considerada
a gama completa de hierarquia dos controles.
O objetivo nesta fase analítica da investigação no Aprendizado com Incidentes (LFI) é:
Identificar os controles e os sistemas de apoio existentes, identificando as deficiências em
cada um que possa ter contribuído para que o evento ocorresse.
Identificar os controles e os sistema de apoio que estavam ausentes, sendo estes os
controles que, se estivessem em uso, poderiam ter evitado a ocorrência do evento ou
teriam mitigado as consequências.
A Análise de Controles baseia-se na premissa de que perigos estão associados a todos os incidentes
e quais controles devem ser identificados e integrados em um sistema ou processo de trabalho para
proteger pessoas e equipamentos destes perigos.
A equipe de investigação deve usar a Análise de Controle para identificar o evento indesejado e os
controles que devem, ou deveriam estar, em funcionamento para gerir os riscos associados ao
evento indesejado. Ao analisar os controles, a equipe deve primeiro avaliar como o perigo ou energia
afetou o alvo e, quais os controles estavam ou deveriam estar em funcionamento.
A equipe de investigação deve utilizar a Análise de Controle para identificar todas as falhas,
ausências e efetividade dos controles e sistemas de apoio e, avaliar para compreender qual o
impacto destes sobre o incidente.
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Em primeiro lugar, o(s) perigo(s) ou aspecto(s) associado(s) com o incidente deve(m) ser
identificado(s) em termos de tipo e, se possível, magnitude. Isto dá à equipe, uma boa compreensão
dos níveis (usando a Hierarquia de Controles) e número de controles necessários para controlar o
fluxo de energia. Para tal, deve-se elaborar uma planilha com cinco colunas com as seguintes
informações:
Ausência ou falha de controle ou sistema de apoio
Como foi o desempenho?
Por que falharam ou estavam ausentes?
Resultado de falha ou ausência do controle ou sistema de apoio?
Controle Crítico (sim ou não)?
Como ponto de partida, deve ser considerada a avaliação de riscos associada com o incidente, se
existente. Isso ajudará a identificar controles existentes e ausentes e fornecerá uma referência para
determinar a eficácia dos controles existentes. Se estes não estiverem disponíveis, os membros da
equipe devem usar a técnica de brainstorm para elencar controles plausíveis para a instalação e/ou
atividade.
Análise de Controle
Evento Indesejado:
Perigo:
Ausência ou falha Como Por que falharam O resultado de Controles Crítico
de controle ou foi o ou estavam falha ou ausência (sim ou não)?
sistema de apoio desempenho? ausentes? do controle ou
sistema de apoio?
Como cada controle
Listar quais são os desempenhou
Como o controle ou O controle foi
controles e (deve usar uma
Por que falhou ou sistema com falha identificado como
sistemas de apoio. matriz de eficácia
estava ausente? ou ausente afetou o controle crítico
Presentes ou de controle como
incidente? (sim ou não)?
ausentes? uma ferramenta de
avaliação)?
Quando as questões como deslizes, lapsos, equívocos e violações são identificadas, é útil usar
Técnicas de Análise Comportamental para entender por que as pessoas se comportam de tal
maneira.
Os comportamentos são geralmente o resultado da tomada de decisão ou atitude de uma
pessoa em determinadas situações nas quais elas se encontram.
Os comportamentos são influenciados por ativadores e direcionados por consequências
ou impactos percebidos frente à comportamentos.
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Classificação do
S - Descrição dos R - Resposta C - Consequência
S - Estimulos O - Organismo Comportamento
Estímulos (A - Ativador) (B - Comportamento) Desejável /
Consequência Temporalidade Certeza Resultado Indesejável
Categoria
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Análise de Mudança
Prática Normal Situação ou prática Gap (diferença) Impacto da diferença
na época do
incidente
Descrever a situação Descrever a situação Realizar uma análise Identificar o impacto da
normal. (Como (eventos e condições) de lacunas (identificar a diferença
deveria ter no momento do mudança), comparando
acontecido?) incidente (o que as duas práticas
aconteceu?)
Analisando-se as lacunas identificadas e seus impactos, conforme tabela acima, é possível entender
a relação da mudança com a ocorrência do incidente.
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O processo de análise faz o uso de 3 técnicas principais. A Análise do Comportamento Humano que
se centra no comportamento das pessoas, a Análise de Mudança que incide sobre as condições do
local de trabalho antes e durante o incidente e, a Análise de Por Que, que busca estabelecer os
fatores organizacionais envolvidos no incidente.
Individual
Estas são as ações ou as omissões das pessoas que provocaram ou contribuíram para o incidente.
Geralmente, as pessoas se encontram em situações que não estão inteiramente sob seu controle.
Talvez seja, por exemplo, porque o local de trabalho não está configurado de uma forma que permita
que o trabalho seja realizado com segurança.
As contribuições individuais geralmente se relacionam com Deslizes, Lapsos, Equívocos ou
Violações.
Local de trabalho
Os locais de trabalho podem conter fatores suscetíveis de influenciar fatores individuais (ações ou
omissões de pessoas). Estes incluem, mas não estão limitados a:
Pressão do tempo ou pressa para completar a tarefa.
Falta de habilidade ou conhecimento.
Percepção de baixo risco de tarefa
Outros fazem a mesma coisa/prática comum.
Condição física do funcionário.
Organização
Os fatores organizacionais são decisões e ações da gestão, explícitas ou implícitas, podendo
inclusive estar dormentes, mas que podem ter consequências prejudiciais. Estas consequências, em
muitas vezes, só podem se tornar aparentes quando combinadas com outros fatores que contribuem
no local de trabalho ou nos aspectos individuais.
Podem ser:
Decisões estratégicas.
Planejamento e orçamento.
Alocação de recursos.
Programação.
Comunicação.
Treinamento.
A figura a seguir resume como os fatores individuais, local de trabalho e organizacionais se inter-
relacionam.
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A técnica de Análise do POR QUE segue o modelo de James Reason, pelo qual primeiro são
determinados os fatores individuais, progredindo para o local de trabalho e, então, os fatores
organizacionais.
A Análise de POR QUE questiona "Por Que" o incidente aconteceu, buscando identificar as
contribuições organizacionais.
É importante entender que nesta fase da investigação, utiliza-se a Análise de POR QUE para garantir
que os dados reunidos até o momento permitam identificar todos os fatores que contribuíram para o
incidente. Deve ser relativamente simples de construir uma Análise de POR QUE pois, todas as
informações necessárias já devem ter sido reunidas no diagrama de eventos, na análise de controle,
na análise ABC e na análise de mudança, além das entrevistas de testemunhas.
A metodologia básica consiste em:
Selecionar o evento associado ao incidente.
Perguntar POR QUE este evento ocorreu.
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Resumo de Fatores
Ausência ou falhas
de controles e Controle X Controle Y Sistema A
sistemas de apoio.
Individual
Local de trabalho
Organizacional
Tabela 7 - Resumo de Fatores
5.2.4 REPORTAR
5.2.4.1 CONCLUSÕES
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Todas as ações resultantes do processo de Aprendizado com Incidentes (LFI) deverão ser
cadastradas no sistema Isometrix para fins de gerenciamento e monitoramento e devem ser
concluídas dentro do prazo acordado. Antes da implantação das ações, deve ser feita uma avaliação
da necessidade de realização de Gestão de Mudança e de revisão do processo de gerenciamento de
riscos da unidade.
A última etapa no processo de reporte no Aprendizado com Incidentes (LFI) é elaborar o relatório
LFI, que represente as evidências reunidas, os resultados das análises conduzidas, as conclusões e
as recomendações para prevenir a repetição deste incidente ou similar.
O relatório de Aprendizado com Incidente constitui um registro exato e objetivo do incidente, fornece
detalhes completos e exatos de todas as informações verificadas durante o processo de Aprendizado
com Incidentes (LFI).
A equipe de investigação ao elaborar o relatório de Aprendizado com Incidente deve se atentar para
as diretrizes apresentadas na figura abaixo.
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O relatório será considerado concluído somente após a finalização da etapa de revisão entre o
revisor e a equipe de investigação.
Após a conclusão e emissão do relatório, o gerente da área responsável pelo incidente deverá
elaborar um plano de ação com base nas recomendações deste relatório e cadastrá-lo no sistema
ISOMETRIX para fins de gerenciamento e monitoramento de cumprimento das ações estabelecidas.
Os relatórios de Aprendizados com Incidentes (LFI) da Anglo American Brasil deverão ser arquivados
na Gerência de Segurança e Riscos.
Para incidentes HPI e nível 4 ou 5, a equipe de investigação, juntamente com a Gerência Corporativa
de SSO, deverá elaborar o Alerta 2 que deverá ser submetido para o Group S&SD function pela
Gerência Corporativa de SSO através doIsometrix e-mail LFI_Coordinator.
O prazo para conclusão do relatório de Aprendizado com Incidentes (LFI) na Anglo American Brasil
fica estabelecido o prazo de 45 dias para conclusão dos incidentes (nível 1 ao 5).
Os prazos para conclusão dos relatórios descritos na tabela acima podem ser estendidos em função
de eventual demora na emissão de laudos ou perícias técnicas, por autoridades ou órgãos
governamentais envolvidos, que sejam determinantes para a conclusão do processo de Aprendizado
com Incidentes.
Depois de concluída a investigação e todas as ações corretivas forem implementadas, deve ser feita
a análise da eficácia das ações corretivas pela gerência da área responsável pelo incidente. A não
repetição pode ser considerado um indicador de eficácia.
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O processo de Aprendizado com Incidentes (LFI) da Anglo American Brasil deve ser auditado
periodicamente a fim de assegurar que está estruturado de acordo com as necessidades e diretrizes
do Grupo Anglo American plc.
5.5 REGISTROS
6 ANEXOS
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7 HISTÓRICO DO DOCUMENTO
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