A Sso 160

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PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

PROCEDIMENTO DE INVESTIGAÇÃO E Emissão Inicial Última Revisão
APRENDIZADO COM INCIDENTES
14/06/2013 20/04/2022
Diretoria: CEO Gestor: Alexandre Souto INTERNO
1 OBJETIVO
Padronizar, estabelecer os requisitos e metodologia para a comunicação, classificação e

investigação de incidentes de segurança, saúde e meio ambiente, envolvendo empregados próprios
e contratados, relacionados às atividades da Anglo American Brasil, a fim de determinar as causas e
ações corretivas e preventivas, além de compartilhar o aprendizado adquirido.
2 APLICAÇÃO E ALCANCE
Este procedimento aplica-se a todas as unidades da Anglo American no Brasil.
3 DEFINIÇÕES
Acidente: É um evento indesejado que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa
provocando lesão ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução, temporária ou
permanente, da capacidade do trabalho.
Acidentes de Trajeto: São aqueles que ocorrem no percurso da residência para o local de trabalho
ou vice-versa, qualquer que seja o meio de locomoção. Por não serem relacionados ao trabalho e
ocorrerem em uma área fora do controle da Anglo American, não entram na estatística de incidentes
da empresa sendo registrados em categoria separada no Isometrix, conforme diretrizes e requisitos
de reporte de incidentes do Grupo Anglo American plc.
Alerta 1: Uma notificação inicial, emitida através do Isometrix, informando que ocorreu um incidente.
A notificação contempla informações da Unidade de Negócio e operação em que o incidente ocorreu,
a data e hora, a gravidade real e potencial, e uma breve descrição do incidente.
Alerta 2: Uma notificação de acompanhamento, emitida através do Isometrix, para compartilhar os
aprendizados e as ações necessárias, visando evitar repetições, após a conclusão de uma
investigação de incidentes. A notificação inclui um resumo mais detalhado do evento, as conclusões
tiradas pela equipe de investigação, e ações corretivas e preventivas a serem realizadas. O Alerta 2
é um resumo do Relatório da Investigação de Incidentes que deve ser compartilhado em ampla
escala em toda a empresa, para que o aprendizado e as ações possam prevenir a ocorrência de
incidentes semelhantes (repetições).
ANM: Agência Nacional de Mineração.
CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho): Documento legal encaminhado ao INSS pela
empresa (via médico do trabalho ou SUS), quando da ocorrência de acidente do trabalho com lesão
pessoal ou doença ocupacional.
CCD (Controle Crítico Deficiente): Ausência, deficiência ou degradação de controle crítico identificada
por meio das inspeções periódicas de verificação dos controles críticos.
Consequência Potencial: Possível consequência que o evento poderia ter causado, sob uma
análise mais ampla, em acordo com a matriz de risco da AA.
Consequência Real: Consequência que já se concretizou (realizada) para a parte interessada
diretamente relacionada ao evento.
CEO: Chief Executive Officer. Presidente
Chamado Global para Ação: Uma comunicação do S&SD do Grupo, normalmente enviada com um
Alerta de SHE, descrevendo as principais ações necessárias para prevenir a repetição de um
Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.
Uso Interno Uso externo e reproduções somente permitidos mediante autorização expressa Página 1 de 39
das Áreas de Governança ou SGI.
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Incidente Significativo ou uma tendência nos Incidentes com Alto Potencial. Todas as ações são
carregadas no Isometrix, para fins de gestão e encerramento.
Isometrix: Plataforma digital adotada pelo Grupo Anglo American para a gestão da informação e do
processo de LFI – Learning from Incidents.
FAC (First Aid Cases) - Lesão com Primeiros Socorros: É uma lesão relacionada com o trabalho
que, em circunstâncias normais, pode ser tratada por leigo ou profissional de saúde não
necessariamente médico (e.g. técnicos de enfermagem) usando procedimentos, materiais e
medicamentos de primeiros socorros de uso comum e não restrito ou, se sob supervisão médica, não
exigiria o seu envolvimento obrigatório (por ex., curativos, tratamento de feridas por aproximação,
etc.). O indivíduo ferido será capaz de retomar todas as funções relativas a seu trabalho regular no
dia seguinte ao da lesão.
Facilitador ILFI (Intermediate Learning from Incidents) – Profissional qualificado e capacitado no
processo LFI – Learning from Incidents (“Aprendizado com Incidentes”), conforme programa de
treinamento da Anglo American, e autorizado a conduzir investigação de incidentes de qualquer
gravidade (nível 1 a nível 5 e HPI), conforme matriz de risco da Anglo American.
FI (Fatal Incident) - Incidente Fatal: Incidente relacionado ao trabalho que resulte em morte.
Group Head: Diretor Global do Grupo;
Gerência de SSO: Gerência de Segurança e Saúde Ocupacional;
Gerência de SSMA: Gerência de Segurança, Saúde e Meio Ambiente;
HPH (High Potential Hazard): É uma condição ou situação que pode se materializar em um evento
indesejado com uma classificação de consequência potencial razoável 4 (alta) ou 5 (maior),
conforme referenciado na Matriz de classificação de risco do grupo.
HPI (High Potential Incident): Um incidente (ocorrência de um evento indesejado) com uma
classificação de consequência real de 1 (Insignificante), 2 (Menor) ou 3 (Moderado), mas possuindo
uma classificação de consequência potencial de pior situação razoável de 4 (Alta) ou 5 (Maior),
conforme referido na Matriz de Risco do Grupo. Um Near Miss (Quase Perda), com uma
classificação de consequência potencial de pior situação razoável de 4 (Alta) ou 5 (Maior), conforme
referido na Matriz de risco do grupo, é um HPI.
HPI Ambiental: É um incidente em que a magnitude do risco indica razoavelmente uma potencial
classificação de gravidade “Nível 4” ou “Nível 5” independentemente do status de controle. Nota: Um
incidente em que um controle crítico ambiental é violado ou envolve um evento indesejável
prioritário, será considerado como um HPI ambiental.
Incapacidade Parcial Permanente: É a lesão decorrente de acidente do trabalho que deixa sequela
definitiva no acidentado e que resulta na redução da sua capacidade de exercício de atividade
laboral.
Incapacidade Total Permanente: É a lesão decorrente de acidente do trabalho que deixa sequela
definitiva no acidentado e que resulta na incapacidade permanente e total para o exercício de
qualquer atividade laboral.
Incidente: Um incidente é um evento indesejável com a materialização de um risco de segurança,
saúde ou meio ambiente.
Incidente Significativo: Um incidente de nível real 4 ou 5.
LFI (Learning From Incidents) - Aprendizado com Incidentes: Processo adotado pela Anglo

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American que visa a melhoria continua de desempenho em Segurança, Saúde, Meio Ambiente e
Social através da investigação, análise e comunicação estruturada de incidentes.
Líder Independente: Indivíduo com o devido treinamento em LFI, responsável pela investigação de
determinado incidente com perda de vida, que não faz parte da área onde ocorreu uma fatalidade.
LTI (Lost Time Injuries) - Lesão com Perda de Tempo: Lesão relacionada ao trabalho que impede
o acidentado de voltar ao trabalho ou que o impeça de executar a sua rotina de trabalho no dia
imediato ao do incidente.
ML (Material Loss) - Perda Material: Incidente relacionado ao trabalho que gera prejuízo material
para a Anglo American ou empresa contratada durante a prestação de serviços sob responsabilidade
da Anglo American.
MTC (Medical Treatment Case): Lesão relacionada ao trabalho que exija cuidados e tratamentos de
uso ou aplicação restrita à profissional médico para tratamento da lesão e que não resulte em
afastamento ou restrição de trabalho.
NM (Near Miss) - Quase Perda: Trata-se de um evento indesejável, onde, apesar da exposição ou
liberação de energia e possível potencial de dano, não causou lesões ou perdas materiais.
NPI: Notificação Preliminar de Incidente.
SRTE: Superintendência Regional do Trabalho e Emprego.
SSMA: Segurança, Saúde e Meio Ambiente.
SHE Way: Trata-se da estrutura do sistema de gestão que descreve a abordagem sistemática da
Anglo American para o gerenciamento de riscos e oportunidades associados a SHE (Safety, Health
and Environment), e a forma como ele se integra aos processos da Anglo American.
4 RESPONSABILIDADES
4.1 CEO DA ANGLO AMERICAN BRASIL
 Assegurar que os incidentes sejam investigados de forma abrangente e as ações

recomendadas sejam implementadas em tempo hábil.
 Assegurar que os aprendizados com incidentes sejam comunicados na abrangência da
unidade de negócios e integradas nas respectivas operações e atividades.
 Assegurar que controles sejam identificados e efetivamente implementados para prevenir e
mitigar incidentes significativos.
 Reportar todos os incidentes significativos para o CEO do Grupo em tempo hábil (em 2
horas).
 Deliberar sobre a classificação adequada de incidente quando houver divergência de
entendimento no âmbito da Anglo American Brasil.
4.2 DIRETORES
 Assegurar que todos os incidentes sejam reportados.

 Reportar todos os incidentes significativos para o CEO da Anglo American Brasil em tempo
hábil (em 2 horas).
 Assegurar que os incidentes sejam investigados de forma abrangente e objetiva, e as ações

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 Assegurar que os aprendizados de incidentes internos, e externos relevantes divulgados pelo

Grupo Anglo American plc., sejam efetivamente comunicados nas suas áreas de
responsabilidade, incluindo contratadas, e ações corretivas e preventivas resultantes sejam
implementadas.
 Assegurar que as avaliações de riscos e definição de controles nas suas áreas de
responsabilidade sejam atualizadas rotineiramente para incorporar aprendizados com
incidentes internos e externos.
 Assegurar que um processo de gestão de ações efetivo esteja estabelecido e mantido para
acompanhar e sanar ações pendentes.
 Fornecer apoio psicológico / bem-estar mental para a operação / as equipes operacionais e
os trabalhadores direta ou indiretamente envolvidos em incidentes com perda de vida, e / ou
operação / equipes de investigação operacional (incluindo socorristas e equipes de resgate).
 Garantir a disponibilidade de apoio psicológico / bem-estar mental para todos os funcionários
diagnosticados com doenças ou incapacidades que causem morte prematura (incidentes de
saúde significativos).
4.3 GERENTE GERAL

implementadas.
4.4 GERENTES

implementadas.
 Comunicar por telefone ao CEO, ao Diretor responsável pela área, ao Gerente Geral se
existente, ao Gerente de SSO Corporativo e ao Gerente de SSMA quando da ocorrência de

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HPI e incidentes nível 3 a 5 na área de sua responsabilidade. Incidentes nível 4 e 5 real em
tempo hábil (em 2 horas).
 Comunicar por telefone ao Gerente Geral, na existência deste, quando da ocorrência de HPI,
e incidentes nível 3 a 5 na área de sua responsabilidade.
 Comunicar imediatamente a ocorrência de qualquer incidente à Gerência de SSMA, quando a
área não possuir cargos de supervisão/coordenação.
 Emitir a comunicação inicial formal de incidente através da NPI, conforme prazo estabelecido
neste procedimento.
 Liderar, quando indicado como gerente independente, as investigações de incidentes de
segurança classificados como HPI e consequência real nível 4 e 5
 Comunicar prontamente à área de Segurança e Saúde, caso seja aplicada pela área sem a
orientação prévia formal da área de Segurança e Saúde, qualquer mudança de regime de
trabalho ou alteração das atividades de rotina que possa caracterizar “restrição ao trabalho”
de um empregado acidentado (próprio ou contratado) após a sua liberação para retorno ao
trabalho pela área de Segurança e Saúde.
 Apresentar para o CEO da Anglo American Brasil o resultado da investigação de incidente
HPI.
4.5 SUPERVISORES E COORDENADORES
 Assegurar que todos os incidentes sejam informados imediatamente.

 Participar da investigação de incidente de segurança classificado como FAC, MTC e LTI e
incidente ambiental níveis 1 e 2 ocorrido em área de sua responsabilidade.
 Comunicar imediatamente a ocorrência de qualquer incidente ao Gerente de sua área e ao
SSMA.
Nota: Estas responsabilidades são da liderança de primeira linha, de acordo com a estrutura
organizacional da área. Na ausência do Supervisor na estrutura, aplica-se ao primeiro nível superior
imediato.
4.6 GERÊNCIA CORPORATIVA DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
 Desdobrar e implementar na unidade de negócio as diretrizes do processo de investigação e

aprendizado com incidentes estabelecidas pelo Grupo Anglo American plc.
 Assegurar a governança do processo de investigação e aprendizado com incidentes em
consonância com os padrões e requisitos estabelecidos pelo Grupo Anglo American plc.
 Divulgar internamente, incluindo contratadas, os comunicados de incidentes e aprendizados
com incidentes disponibilizados pelo Grupo Anglo American plc.
 Disponibilizar a versão em Português dos documentos, julgados relevantes, de referência do
processo de LFI que sejam atualizados e publicados pelo Grupo Anglo American plc.
 Estabelecer Key Performance Indicators (KPIs), i.e., indicadores de desempenho, para avaliar
a efetividade do processo de LFI e, rotineiramente medir e reportar o desempenho.
Assegurar que KPIs específicos definidos pelo Grupo Anglo American plc. sejam integrados
nos planos de monitoramento, reportados e avaliados.
 Participar das investigações de incidentes significativos.
 Assegurar que os incidentes sejam adequadamente classificados. Em conjunto com a
Gerência de SSMA envolvida, analisar e identificar tendências de incidentes, incluindo as

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observações e resultados investigativos, reportando as observações à liderança para a
definição de ações táticas na prevenção de incidentes e mitigação das consequências.
 Manter este documento atualizado.
 Comunicar a ocorrência de HPI ao Head da disciplina do grupo em até 48 horas.
4.7 GERÊNCIA CORPORATIVA DE MEIO AMBIENTE
 Participar do processo de classificação de incidentes ambientais, conforme o processo

estabelecido neste procedimento.
 Em conjunto com a Gerência de SSMA envolvida, analisar e identificar tendências de
incidentes ambientais, incluindo as observações e resultados investigativos, reportando as
observações à liderança para a definição de ações táticas na prevenção destes incidentes e
mitigação das consequências.
 Participar das investigações de incidentes significativos de Meio Ambiente.
 Comunicar ao Head de meio ambiente do grupo Anglo American dentro de 48 horas, os
incidentes ambientais de nível 3.
4.8 GERÊNCIA DE SAÚDE E SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE (SSMA)
 Assegurar e executar os processos de gestão de incidentes, incluindo os requisitos deste

procedimento, e em consonância com a legislação Brasileira, SHE Way e o processo de LFI
do Grupo Anglo American plc.
 Capturar, registrar, arquivar e zelar pela integridade das informações, dados, relatórios,
prontuários, formulários e outros documentos que sejam decorrentes da gestão, investigação
e aprendizados com incidentes.
 Disponibilizar facilitadores treinados e competentes para os processos de investigação e
aprendizado com incidentes.
 Assegurar a participação do Champion nas investigações de HPIs, conforme a natureza do
evento.
 Estabelecer um processo efetivo de gestão das ações corretivas e preventivas decorrentes
do processo de investigação e aprendizados com incidentes para acompanhar e sanar ações
pendentes.
 Tratar adequadamente todos os incidentes de SSMA relatados, em consonância com este
procedimento, legislação Brasileira, SHE Way e o processo de LFI do Grupo Anglo American
plc., quanto aos requisitos de registro, notificação, classificação, investigação e aprendizados
com incidentes.
 Divulgar internamente, incluindo contratadas, os aprendizados com incidentes resultantes da
investigação de incidentes.
 Revisar rotineiramente os processos de investigação de incidentes para assegurar que sejam
eficazes, abrangentes e objetivos.
 Em conjunto com a Gerência Corporativa de Saúde, Segurança e Desenvolvimento
Sustentável, analisar e identificar tendências de incidentes, incluindo as observações e
resultados investigativos, reportando as observações à liderança para a definição de ações
táticas na prevenção de incidentes e mitigação das consequências.
 Verificar se as ações decorrentes do aprendizado com incidentes são adotadas em tempo
hábil e, se são efetivas.

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 Indicar o gerente independente para liderar a equipe de investigação de incidente conforme

Tabela – Equipe de Investigação.
 Realizar o processo de comunicação (Alerta 1 e 2) e reporte de incidentes para o Grupo
Anglo American plc. em consonância com os padrões e requisitos estabelecidos por este.
4.9 COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA / CIPAMIN
 Participar da investigação e análise de incidentes com lesão.
4.10 EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE
 Executar o processo de investigação de incidentes em consonância com este procedimento,

legislação Brasileira, SHE Way e o processo de LFI do Grupo Anglo American plc.
 Coletar dados para a investigação do incidente.
 Analisar os dados coletados para a investigação do incidente.
 Aplicar técnicas de investigação apropriadas para cada incidente em consonância com o
processo LFI da Anglo American.
 Identificar as causas do incidente.
 Propor ações corretivas e preventivas para tratar as causas identificadas.
 Emitir relatório de Aprendizado com Incidente conforme os requisitos deste procedimento e
do processo LFI da Anglo American.
4.11 FACILITADOR ILFI
 Dar suporte técnico na investigação do incidente assegurando a aplicação do método mais

adequado às características do incidente, conforme os requisitos do processo LFI da Anglo
American.
 Garantir que as informações geradas com as ferramentas de investigação de LFI (incluindo o
resumo, as conclusões e ações corretivas / preventivas) durante a análise sejam inseridas no
Isometrix.
4.12 MEDICINA DO TRABALHO (GERÊNCIA DE SSMA E GERÊNCIA CORPORATIVA DE SEGURANÇA E

SAÚDE OCUPACIONAL)
 Em caso de incidentes com lesão, examinar o acidentado visando prestar atendimento ou

encaminhamento para tratamento da lesão.
 Estabelecer a classificação da lesão, conforme as diretrizes do Grupo Anglo American plc. O
Médico do Trabalho deverá emitir recomendação formal de classificação da lesão, em caso
de incidente com lesão.
 Examinar e avaliar os casos de potencial agravamento de lesão e, em se confirmando,
estabelecer, quando aplicável, a reclassificação, conforme as diretrizes do Grupo Anglo
American plc. O Médico do Trabalho deverá emitir recomendação formal de reclassificação
do incidente quando houver.
 Comunicar ao gestor imediato do acidentado, e respectivo gerente de área, a formalização da
condição apto para retorno ao trabalho, restrição ao trabalho ou afastamento, devidamente
alinhado com a Gerência de SSMA.
 Emitir a CAT em caso de incidente com lesão envolvendo empregado próprio.

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 Emitir a CAT em caso de incidente com lesão envolvendo empregado contratado, por
exceção em caso de não emissão pela contratada.
 Elaborar prontuário do incidente arquivando todos os critérios para classificação bem como
suas evidências (CAT emitidas, relatórios médicos, pareceres de contratadas).
4.13 ÁREA DE RECURSOS HUMANOS TRABALHISTA
 Fornecer dados do empregado para emissão de CAT.
4.14 ÁREA JURÍDICA
 Validar os relatórios de investigação de incidentes fatais.

 Prover suporte jurídico no processo de investigação e aprendizado de incidentes, sempre que
necessário.
4.15 EMPREGADOS E CONTRATADOS
 Informar imediatamente todos os incidentes ao gestor imediato.

 Cooperar, contribuir e participar em investigação de incidente, sempre que requerido.
4.16 EMPRESAS CONTRATADAS
 Informar imediatamente todos os incidentes ao gestor de contrato da Anglo American.

 Cumprir as obrigações contratuais e requisitos legais de Segurança e Saúde Ocupacional,
incluindo os processos de comunicação de acidentes com a emissão de CAT nos prazos
legais requeridos.
 Emitir a CAT em caso de incidente com lesão envolvendo seus empregados, dentro do prazo
legal e em alinhamento com a área de Saúde Anglo American.
 Reclassificações de incidentes provenientes de agravamento do estado de saúde do
empregado deverão ser formalmente comunicadas a gerencia de SSMA.
 Entregar de imediato cópia da CAT emitida para a Gerência de SSMA da Anglo American.
 Informar de imediato para a Gerência de SSMA da Anglo American as informações de
afastamento ou restrição do trabalho, com suporte documental conforme aplicável.
 Cooperar, contribuir e participar em investigação de incidente, sempre que requerido.
 Comunicar prontamente à Gerência de SSMA da Anglo American, caso seja aplicada pela
Contratada sem a orientação prévia formal da área de Segurança e Saúde, qualquer
mudança de regime de trabalho ou alteração das atividades de rotina que possa caracterizar
“restrição ao trabalho” de um empregado acidentado (próprio ou subcontratado) após a sua
liberação para retorno ao trabalho pela área de Segurança e Saúde.
5 DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO
5.1 DIRETRIZES, REQUISITOS E RESOLUÇÃO DE CONFLITOS
O processo de investigação e aprendizado com incidentes deve ser conduzido em total consonância
com este procedimento, legislação Brasileira, SHE Way e o processo de LFI do Grupo Anglo
American plc.

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A execução do processo de LFI deve ocorrer conforme estabelecido nos documentos de referência
do Grupo Anglo American, em sua versão publicada mais atual mesmo que em língua inglesa, os
quais devem obrigatoriamente ser consultados e utilizados ao longo do processo. Sempre que
possível, e em tempo hábil, estes deverão estar disponibilizados em língua portuguesa.
Dúvidas quanto ao entendimento, uso ou aplicação do processo de LFI do Grupo Anglo American plc
deverão ser dirimidas junto à Gerência Corporativa de SSO e, sempre que necessário, em consulta
junto ao Gerente Executivo de Segurança, Saúde e Gestão de Riscos. Caso não sejam sanadas ou
sanáveis, deverá ser feita consulta junto ao responsável pelo processo de LFI do Grupo Anglo
American plc.
5.2 PROCESSO DE LFI
Os objetivos do processo de investigação e aprendizado com incidentes são:

 Obter todas as informações e evidências relevantes.
 Determinar o que ocorreu.
 Definir a sequência de eventos antecedentes, concomitantes (“durante”) e posteriores do
incidente.
 Determinar os fatores contribuintes do incidente.
 Definir ações para prevenir incidentes similares de ocorrerem.
 Compartilhar lições apreendidas para aprimorar o aprendizado organizacional e
institucionalizar mudanças.
Todas as investigações de incidentes devem ser conduzidas com um grau de independência
considerando a severidade real e potencial do incidente. O objetivo primordial do processo é
determinar os fatores de causa, definir ações para prevenir repetição e compartilhar aprendizados, e
não apontar culpa. Fatores de causa devem ser definidos após todas as informações sejam
coletadas e qualquer conclusão deve ser baseada em fatos.
O processo de investigação de incidente deve ser iniciado e concluído o quanto antes for possível.
As etapas do processo de LFI - Aprendizado com Incidentes da Anglo American é ilustrado a seguir
e explanados nos itens seguintes.

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Figura 1 - Processo LFI
5.2.1 PRIMEIRA RESPOSTA
Ao verificar a ocorrência ou perceber um incidente, qualquer empregado deve tomar as seguintes

ações:
 Assegurar a segurança das pessoas e a proteção do meio ambiente.
 Informar imediatamente a ocorrência do incidente acionando a brigada local, em caso de
emergência, informando o tipo e a natureza do evento (Saúde, Segurança do Trabalho ou
Meio Ambiente), localização da ocorrência, se há vítimas ou dano ambiental. Exemplos de
casos de emergência: infarto, fratura, princípios de incêndio, contaminação do solo ou
água. Para os demais casos, se dirigir imediatamente ao departamento médico.
 Comunicar imediatamente ao gestor imediato a ocorrência do incidente, informando o tipo
e a natureza do evento (Saúde, Segurança do Trabalho ou Meio Ambiente), localização da
ocorrência e se há vítimas ou dano ambiental.
 Preservar a cena e as evidências.
 Identificar as testemunhas.
 Tomar os depoimentos.
Estas ações devem ser somadas às ações descritas no PRO.BRA.SSO.161 - Plano de
Atendimento à Emergência, através do seu acionamento e com auxílio da brigada de emergência
local.
O supervisor/coordenador da área deve tomar todas as providências para estabilizar a situação.
Tais medidas devem incluir:
 Em caso de incidente com lesão, assegurar atendimento pelo serviço médico.

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 Comunicar imediatamente ao gestor imediato a ocorrência do incidente, informando o tipo

e a natureza do evento (Saúde, Segurança do Trabalho ou Meio Ambiente), localização da
ocorrência, se há vítimas ou danos ao meio ambiente.
 Controle das ações subsequentes ao incidente, incluindo primeiros socorros e contenções,
quando aplicável, e ações para evitar outras consequências danosas decorrentes do
incidente.
 Preservar a cena e as evidências.
 Retirar todas as pessoas da cena do incidente exceto o pessoal da resposta de
emergência.
 Sinalizar e delimitar a área com corda, fita, cerquites ou barricadas.
 Isolar por meio do fechamento de portas e portões, se aplicável.
 Estabelecer controle de acesso ao local.
 Iniciar e manter um registro de evidências e atividades relacionadas ao incidente
(Exemplos: horários e datas, indivíduos envolvidos, características do ambiente,
equipamentos, marcas de pneus, fluidos no chão, fotografias e gravação de vídeos
narrados do incidente conforme Lei Geral de Preservação de Dados), etc.
Todos os incidentes devem ser imediatamente informados ao gerente da área. A omissão de
incidentes é considerada falta grave e é passível de aplicação de medidas administrativas.
5.2.2 CLASSIFICAR E NOTIFICAR
O incidente deve ser classificado de imediato, desde que razoavelmente possível, de forma que,
baseado na classificação da severidade da consequência (real e potencial), conforme a matriz de
risco (anexo 1), a avaliação pela Medicina do Trabalho em caso de lesão e a avaliação pela área de
Meio Ambiente, seja iniciado o processo formal adequado de notificação e seja escalado.
5.2.2.1 CLASSIFICAR
A responsabilidade da classificação de incidentes de Saúde, Segurança e Meio Ambiente é das

equipes de SSMA dos sites e equipes coporativas que representam as diferentes matérias que
compõem o escopo deste procedimentos, em conformidade com as normas, diretrizes e políticas da
Anglo American, consultando profissionais de outras diretorias quando necessário.
Todo o processo de classificação de incidentes deverá ser estritamente baseado nas diretrizes dos
documentos de referência publicados pelo Grupo Anglo American. Este processo envolve a
classificação quanto à consequência real e potencial, conforme a matriz de risco da Anglo American
(anexo 1).
Para a classificação do potencial de incidentes envolvendo queda de objetos, deve ser consultada a
tabela de força e impacto do Anexo 10 deste procedimento.
Incidente ambiental deverá ser classificado pela Gerência de SSMA da unidade, em conjunto com a
Gerência de Meio Ambiente corporativa.
No caso de incidente com lesão, o Médico do Trabalho deverá emitir recomendação formal de
classificação da lesão, assim como emitir recomendação de sua reclassificação em casos de
agravamento. Em caso de reclassificação, se houve afastamento do trabalho, esta deverá contar a
partir do primeiro dia do afastamento. Se não houve afastamento, inicia-se a contagem na data da
reclassificação.

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Em se tratando de incidente com lesão e HPI (incidente com consequência potencial 4 ou 5), a
consequência potencial deverá ser classificada pelo Gerente de SSMA com informação/contribuição
do Gerente Corporativo de SSO.
Caso o empregado acidentado apresente atestado médico obtido junto a profissional externo, esta
situação deverá ser avaliada pelo Médico do Trabalho da Anglo American, com supervisão do
Coordenador Médico Corporativo, que deverá registrar sua recomendação no prontuário médico de
acatar ou contestar e comunicar formalmente ao gestor do empregado, ao Gerente de SSMA e
Gerente de SSO. Sendo aplicável, o Médico do Trabalho deverá emitir recomendação formal de
reclassificação do incidente.
Caso durante o atendimento interno (em unidade da Anglo American) ou externo (rede de saúde
pública ou privada) ao empregado acidentado ocorra a utilização de medicamento ou tratamento por
motivo preventivo ou de precaução, esta situação deverá ser avaliada e documentada pelo Médico
do Trabalho da Anglo American, com supervisão do Coordenador Médico Corporativo, que deverá
registrar o uso de medicamento ou tratamento por motivo preventivo ou de precaução no prontuário
de atendimento médico. Sendo aplicável, o Médico do Trabalho deverá emitir recomendação
formal de reclassificação do incidente.
Os profissionais de Medicina do Trabalho devem observar estritamente as diretrizes de classificação
de incidentes do Grupo quanto ao tempo de observação em unidade hospitalar ou similar (abaixo de
12 horas = FAC; acima de 12 horas = MTC; e, acima de 24 horas = LTI) e os tratamentos e
procedimentos que se enquadram em cada categoria de incidente. É mandatório utilizar os
documentos de referência publicados do Grupo Anglo American plc.
Para a definição da classificação do incidente quanto à consequência real e potencial, os
responsáveis pela classificação deverão utilizar os critérios do anexo 1 – Matriz de Riscos da Anglo
American.
Para a definição da classificação e da reportabilidade do incidente, os responsáveis pela
classificação deverão utilizar os critérios do anexo 2 – Guia para Classificação de Incidentes.
A reportabilidade de incidente estabelece quais incidentes serão reportáveis ou não, sem prejuízo
da investigação das causas conforme determina a legislação brasileira, de acordo com as diretrizes
estabelecidas pelo Grupo Anglo American plc, para a composição de dados estatísticos da empresa.
Este processo é definido pelo fluxograma Fluxo1 Reportabilidade de Incidentes de Segurança e
Saúde.
Em caso de dúvida sobre a classificação de incidente com lesão, os responsáveis da Medicina do
Trabalho pela classificação deverão preencher o anexo 3 – Guia para Classificação de Incidentes
com Lesão.
Casos excepcionais como incidentes em atividades de Home office deverão ser analisados pela
equipe de segurança e saúde e encaminhado ao jurídico para validação. Uma vez definida como
incidente relacionado ao trabalho, o processo de comunicação interno seguirá os fluxos já definidos,
de acordo com sua classificação.
Todas as informações, prontuários, formulários, atestados internos ou externos e registros
relacionados à classificação de um incidente deverão estar arquivados na Gerência de SSMA.
A matriz abaixo orienta sobre a classificação dos incidentes.
Matriz de Riscos Classificação da Consequência
Tipo de Consequência 1 - Insignificante 2 - Menor 3 - Moderada 4 - Alta 5 - Maior
Perda Material <0,01% da receita 0,01 - 0,1% da 0,1 -1% da receita 1-5% da receita > 5% da receita
anual / ativo total receita anual / anual / ativo total anual / ativo total anual / ativo total

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ativo total
Segurança Caso de primeiros Caso de Lesão com perda Invalidez Numerosos casos
socorros tratamento médico de tempo permanente ou de invalidez
fatalidade única permanente ou
múltiplas
fatalidades
Saúde Exposição a Exposição a Exposição a Exposição a Exposição a
agentes físicos, agentes físicos, agentes físicos, agentes físicos, agentes físicos,
químicos ou químicos ou químicos ou químicos ou químicos ou
biológicos com biológicos que biológicos > LT com biológicos > LT com biológicos > LT com
desconforto requerem impacto na saúde impacto irreversível impacto irreversível
temporário tratamento médico reversível e perda na saúde ou uma na saúde ou mortes
de tempo única morte múltiplas
Meio Ambiente Impacto nos O impacto dura Impacto dura O impacto dura Impacto
últimos dias ou semanas ou meses, área anos, efeitos em permanente, efeitos
menos, efeitos em menos, afeta uma extensa (km), sub-bacia, impactos na bacia / região,
área pequena área reduzida, não alguma sensíveis para impactos altamente
(metros) é sensível para sensibilidade espécies / habitat sensíveis para
espécies / habitats ambiental espécies / habitats
Tabela 1 - Classificação de Consequência

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Fluxo 1. Reportabilidade de Incidentes de Segurança e Saúde
1. Operações sobre a gestão da Anglo American.
Sim
Considerar o registro
Não como uma condição
2. Houve um incidente? Não perigosa e registrar
via RI.
Sim
3. Houve lesão?
Não Não Reportar se for HPI
se não considerar RI.
Sim
Lesão Doença
4. A lesão ou doença é pré-existente?? Reportável após

Sim Sim
parecer médico.
Não
Considerar acidente
de trajeto os casos
de deslocamento a
empresa.
5. A atividade é relacionada ao trabalho? Considerar não
Não Não
típicos os casos não
relacionados a
trabalho.
Sim
Considerar acidente
de trajeto os casos
6. A atividade é controlada pela Anglo de deslocamento a
Não American? Não empresa.
Considerar não
típicos os casos não
relacionados a
trabalho
Sim
Não reportável Reportável

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Fluxo 2 - Reportabilidade de Incidentes de Meio Ambiente
1. Operações sobre a gestão da Anglo American.
Sim
Não 2. Houve um incidente?
Sim
Avaliar o meio
impactado: Solo;
Biodivesidade; Água
3. Houve impactos ao meio ambiente? de superfície; Água
Não Sim
marinha; Água
subterrânea; Ruido;
Sim Qualidade do ar.
4. Realizar avaliação da escala, da

sensibilidade e da remediação de acordo
com o meio impactado.
Vide anexo 15 para avaliação e
classificação.
.
5. A atividade é relacionada ao trabalho?

Não
Sim
Não reportável Reportável

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5.2.2.2 NOTIFICAR
O processo de notificação formal não é substituto do processo de informação/comunicação

“imediata” (p.ex. telefone). O processo informação/comunicação “imediata” deve ser realizado por e
entre diferentes funções, a depender do nível de consequência do incidente, conforme descrito nas
diferentes funções de responsabilidade no item 4 e apresentado no anexo 4.
Todos os incidentes HPI, FAC, MTC, LTI ou FI, deverão ser notificados por meio da Notificação
Preliminar de Incidente (NPI), conforme modelo no anexo 5, a ser emitida pelo Gerente da área de
ocorrência do incidente via e-mail para o grupo DL_COMUN_ACIDENTES. Todos os incidentes
ambientais também devem ser registrados por meio da NPI, que deverá ser enviada pelo Gerente da
área para o grupo DL_COMITÊ.
O processo de notificação formal por meio da Notificação Preliminar de Incidente (NPI) deverá ser
realizado somente após a adequada discussão de classificação do incidente, conforme item anterior,
e a partir de então o envio da NPI deverá ocorrer no 1°dia útil subsequente à classificação.
O incidente deve ser registrado no Isometrix logo após a sua classificação (seja de segurança, saúde
ou ambiental). Todos os incidentes do mês devem ser registrados no Isometrix até 3° dia do mês
subsequente, para assegurar que a integração entre os módulos dos sistemas contemple todos os
incidentes do mês, sem impacto nas taxas que são geradas automaticamente.
A Medicina do Trabalho da Anglo American deverá emitir a CAT dentro do prazo legal, conforme
fluxograma no anexo 6, para os incidentes envolvendo empregados próprios.
Em caso de incidente com fatalidade (FI) envolvendo empregado próprio, deve-se comunicar
imediatamente:
 Autoridade policial competente, solicitando que um Boletim de Ocorrência seja
emitido.
 Agência Nacional da Mineração (ANM).
 Superintendência Regional do Trabalho e Emprego (SRTE) através de comunicação
por escrito e assinada pelo Responsável pela Segurança do Trabalho.
 Sindicato da categoria.
Em caso de fatalidade envolvendo empregado contratado, a comunicação às autoridades e
entidades listadas acima deverá ser feita pelos representantes legais da empresa Contratada, após
validação das informações junto à Anglo American.
5.2.2.3 EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
A composição mínima da equipe de investigação deve ser definida em função da classificação da

consequência do item 5.2.2.1, conforme descrito na tabela a seguir. As investigações de incidentes
devem ser conduzidas com um grau de independência adequado para o nível de consequência do
incidente conforme a tabela abaixo:

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Consequência do Nível de Equipe de Investigação

Ferramentas para Análise Revisão
Incidente Investigação (Mínima)
Liderança Sênior Independente

Facilitador LFI Independente Sequência de eventos
Gerente de SSMA Análise de Controles CEO MFB
Alto e Maior Sustainability Committee
Níveis 4 e 5 (FI) Grupo Psicólogo Análise ABC
Board (Grupo Anglo
Jurídico Análise de Mudanças American plc.)
Especialistas técnicos independentes Análise de Porquês
Representante da CIPA/CIPAMIN
Coordenador
Facilitador LFI Sequência de eventos Gerente Geral ou Diretor da
Moderado
Operação Profissional de SSMA Análise de Controles Operação
Nível 3 (LTI)
Especialistas técnicos Análise de Porquês Gerente de SSMA
Representante da CIPA / CIPAMIN
Supervisor / Coordenador
Menor Nível 2 Sequência de eventos
Facilitador LFI
(MTC) e
Insignificante Operação Profissional de SSO Análise de Controles Coordenador de SSMA
Nível 1 (FAC) Representante da CIPA / CIPAMIN Análise de Porquês
(opcional em incidentes sem lesão)
Gerente Independente
Facilitador LFI Sequência de eventos
Análise de Controles
Unidade de Profissionais de SSMA independentes
Análise ABC Gerente Geral
HPI Negócio ou Função da Operação
Análise de Mudanças Gerente de SSMA
do Grupo Psicólogo Análise de Porquês
Especialistas técnicos
Champions
Gerente Independente Sequência de eventos

Operação
Incidente Ambiental Facilitador LFI Análise de Controles
Significante Unidade de
Gerente de SSMA Análise de Mudanças
Negócio
Especialistas técnicos Análise de Porquês
* É obrigatório o preenchimento do resumo de fatores e Recomendações para todos os eventos.
Tabela 2 - Equipe mínima requerida na Investigação
5.2.3 ANALISAR
Esta etapa do processo de investigação no Aprendizado com Incidentes (LFI) deve ser iniciada assim
que a equipe de investigação esteja constituída.
Esta etapa consiste em identificar O QUE aconteceu, compreender COMO o incidente ocorreu,
identificando os CONTROLES e SISTEMAS DE APOIO que estavam ausentes ou falharam e, então
definir POR QUE ocorreu, identificando todos os fatores de contribuição.

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Figura 2 - Ferramentas de Investigação
As ferramentas de investigação devem ser aplicadas em função do nível do incidente, conforme

abaixo.
Sequência de Análise dos Análise do Análise de Análise dos Por quês

Eventos Controles Comportamento Mudança
Construir a linha Identificar Avaliação de risco Determinar os gaps Determinar por que o
do tempo do ausência e/ou comportamental, entre a situação de incidente aconteceu e
evento falha de controles incluindo quando o evento por que condições
ativadores e ocorreu e a desfavoráveis –
consequências de situação normal de Fatores
cada operação e Organizacionais e
comportamento entender os Sistemas (causa raiz)
impactos da falharam
mudança
Sequência de Demais Ferramentas Análise dos Por quês
Eventos
Nível 1 (FAC) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 2 (MTC) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 3 (LTI) ˅ ˅ Selecione quando apropriado ˅
Nível 4 (FI) ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
Nível 5 (+ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
FI)
Ambiental ˅ ˅ - ˅ ˅
Tabela 3 - Ferramentas de Investigação
Os relatórios das investigações nível 4 e 5 deverão ser revisados pelo CEO MFB e Sustainability
Committee Board (Grupo Anglo American plc).

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5.2.3.1 O QUE ACONTECEU?
5.2.3.1.1 COLETA DE DADOS
A equipe de primeira resposta e de SSMA deve dirigir-se ao local do incidente e documentar o

cenário do incidente, fornecendo os dados coletados para a equipe de investigação, conforme o
passo a passo abaixo:
 Caracterizar a cena do incidente.
 Identificar as principais evidências humanas, físicas e documentais.
 Identificar alterações feitas na cena devido às atividades de mitigação do incidente.
 Definir as características físicas da cena do incidente (ex. “pessoa ferida encontra-se
deitada de bruços a quatro metros do equipamento”).
 Identificar a necessidade de informações e dados complementares.
O processo de coleta de evidências e definição de prioridades inclui:
 A coleta de depoimentos - determinação, localização e entrevista das testemunhas
utilizando o anexo 7 – Formulário para entrevistas.
 A coleta de provas físicas - identificação, documentação, inspeção e preservação de itens
físicos relevantes (ex. equipamentos, peças, detritos, hardware, etc.).
 A coleta de provas documentárias (ex. informações eletrônicas e em papel, tais como
registros, relatórios, procedimentos e documentação).
 Exame dos fatores organizacionais, sistemas de gestão e fatores de gestão (ex. recursos,
orçamentos, sistemas de comunicação, etc.).
Neste processo deve ser priorizada a coleta de evidências perecíveis. Deve ser avaliada a suficiência
ou não das informações e evidências coletadas e, sempre que possível, buscar complementá-las.
5.2.3.1.2 SEQUÊNCIA DE EVENTOS
Após a fase de coleta de dados, estes devem ser organizados para permitir a elaboração do
diagrama de sequência de eventos, conforme anexo 8 - Sequência de Eventos (aba).
O diagrama de sequência de eventos é uma das várias ferramentas e técnicas utilizadas na coleta e
análise de dados de um incidente. O diagrama apresenta os eventos antecedentes, simultâneos e
posteriores ao incidente em formato gráfico. Tem por objetivo organizar no tempo os eventos para
ajudar no entendimento de “O QUE ACONTECEU”.
Embora seja principalmente usado para retratar a sequência de eventos, quaisquer condições que
possam ter tido uma influência em um evento devem ser apresentadas. A construção do diagrama
deve começar logo que possível após o início da investigação, devendo ser atualizada durante a fase
de coleta de dados da investigação.
Pode haver mais de uma sequência de eventos para um mesmo incidente, retratando eventos que
possam ter contribuído para o incidente. Estas podem ser apresentados em uma linha contínua, mas
as melhores práticas recomendam que, para adicionar clareza ao “O QUE ACONTECEU”, cada
sequência de evento deve ser separada na linha de tempo.
Para a elaboração do diagrama de sequência de eventos, deve-se considerar os seguintes pontos:
 O processo deve ser iniciado construindo a principal cadeia de eventos relacionado ao
incidente. Isso é feito iniciando-se com o incidente e trabalhando para a frente no tempo

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apresentando os eventos pós incidentes e, então para trás no tempo até o início da
sequência.
 Os eventos secundários e diversos são então adicionados ao diagrama, inserido quando
necessário em uma linha separada acima ou abaixo da linha da sequência principal.
 Registrar cada evento separadamente. Um evento de duração limitada é uma ação
(registrada com um verbo), que é realizada por uma pessoa (registrada com um
substantivo) em um tempo específico (registrar se conhecido).
 Quando mais informações se tornarem disponíveis, alterar a sequência dessas
informações se necessário e adicionar ao diagrama conforme apropriado.
 Uma condição descreve uma situação referente a um evento (s) específico (s). Estas
devem ser apresentadas usando notas coloridas diferentes, formas ou hachuras para
distinguir entre condições e eventos. Cada condição é então adicionada ao diagrama em
relação a um evento.
 Se eventos (contributivos) secundários foram identificados, adicionar estes ao diagrama
em linhas separadas, acima ou abaixo da linha da sequência principal. Mostrar a relação
entre eventos específicos nas linhas usando setas.
 Cada evento deverá ser registrado de forma específica no diagrama com as seguintes
informações: número de identificação, horário e local do acontecimento e nomes.
 Se o evento for uma suposição, este deve ser destacado de modo a deixar claro que é
uma suposição e não fato.
5.2.3.2 COMO ACONTECEU?
Em qualquer processo com exposição a riscos, deve haver controles eficazes em funcionamento
para gerenciar os riscos identificados. Quanto maior a magnitude do perigo, a consequência do risco
e a complexidade do processo, maior a necessidade de camadas de controles. Deve ser considerada
a gama completa de hierarquia dos controles.
O objetivo nesta fase analítica da investigação no Aprendizado com Incidentes (LFI) é:
 Identificar os controles e os sistemas de apoio existentes, identificando as deficiências em
cada um que possa ter contribuído para que o evento ocorresse.
 Identificar os controles e os sistema de apoio que estavam ausentes, sendo estes os
controles que, se estivessem em uso, poderiam ter evitado a ocorrência do evento ou
teriam mitigado as consequências.
5.2.3.2.1 ANÁLISE DE CONTROLES
A Análise de Controles baseia-se na premissa de que perigos estão associados a todos os incidentes
e quais controles devem ser identificados e integrados em um sistema ou processo de trabalho para
proteger pessoas e equipamentos destes perigos.
A equipe de investigação deve usar a Análise de Controle para identificar o evento indesejado e os
controles que devem, ou deveriam estar, em funcionamento para gerir os riscos associados ao
evento indesejado. Ao analisar os controles, a equipe deve primeiro avaliar como o perigo ou energia
afetou o alvo e, quais os controles estavam ou deveriam estar em funcionamento.
A equipe de investigação deve utilizar a Análise de Controle para identificar todas as falhas,
ausências e efetividade dos controles e sistemas de apoio e, avaliar para compreender qual o
impacto destes sobre o incidente.

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5.2.3.2.2 CONSTRUÇÃO DA ANÁLISE DE CONTROLE
Em primeiro lugar, o(s) perigo(s) ou aspecto(s) associado(s) com o incidente deve(m) ser
identificado(s) em termos de tipo e, se possível, magnitude. Isto dá à equipe, uma boa compreensão
dos níveis (usando a Hierarquia de Controles) e número de controles necessários para controlar o
fluxo de energia. Para tal, deve-se elaborar uma planilha com cinco colunas com as seguintes
informações:
 Ausência ou falha de controle ou sistema de apoio
 Como foi o desempenho?
 Por que falharam ou estavam ausentes?
 Resultado de falha ou ausência do controle ou sistema de apoio?
 Controle Crítico (sim ou não)?
Como ponto de partida, deve ser considerada a avaliação de riscos associada com o incidente, se
existente. Isso ajudará a identificar controles existentes e ausentes e fornecerá uma referência para
determinar a eficácia dos controles existentes. Se estes não estiverem disponíveis, os membros da
equipe devem usar a técnica de brainstorm para elencar controles plausíveis para a instalação e/ou
atividade.
Análise de Controle
Evento Indesejado:
Perigo:
Ausência ou falha Como Por que falharam O resultado de Controles Crítico
de controle ou foi o ou estavam falha ou ausência (sim ou não)?
sistema de apoio desempenho? ausentes? do controle ou
sistema de apoio?
Como cada controle
Listar quais são os desempenhou
Como o controle ou O controle foi
controles e (deve usar uma
Por que falhou ou sistema com falha identificado como
sistemas de apoio. matriz de eficácia
estava ausente? ou ausente afetou o controle crítico
Presentes ou de controle como
incidente? (sim ou não)?
ausentes? uma ferramenta de
avaliação)?
Tabela 4 - Análise de Controles
5.2.3.3 POR QUÊ O EVENTO ACONTECEU?
5.2.3.3.1 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO HUMANO – SORC / ABC
Quando as questões como deslizes, lapsos, equívocos e violações são identificadas, é útil usar
Técnicas de Análise Comportamental para entender por que as pessoas se comportam de tal
maneira.
 Os comportamentos são geralmente o resultado da tomada de decisão ou atitude de uma
pessoa em determinadas situações nas quais elas se encontram.
 Os comportamentos são influenciados por ativadores e direcionados por consequências
ou impactos percebidos frente à comportamentos.

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Ativadores comportamentais são fatores que exercem poder ou ação sobre pessoas, influenciando e
modificando o pensamento ou o comportamento. São divididos em quatro grupos – fisiológico,
psicológico, cognitivo e social – que podem exercer influência isoladamente ou em conjunto. Ativador
comportamental Fisiológico.
Figura 3 - Ativadores comporamentais
 Ativador comportamental Fisiológico

São influenciadores relacionados à saúde, bem estar e capacidade física de realizar as
atividades. Por exemplo:
Saúde / Sono / Alimentação / Medicamentos / Temperatura / Ergonomia /
Organização do Local
 Ativador comportamental Psicológico
São os ativadores relacionados aos processos psicológicos básicos, ou elementos
estressores. Por exemplo:
Segurança psicológica / Problemas pessoais / Auto estima / Fadiga mental / Decisões
extremas
 Ativador comportamental Social
São os ativadores provenientes das relações interpessoais. Por exemplo:
Prática fora dos padrões / Influência da liderança / Incentivo a produção de forma
imprópria / Relações conflituosas / Responsabilidade pouco clara
 Ativador comportamental Cognitivo

Elementos relacionados a aspectos de conhecimentos anteriores ou adquiridos ou às
informações presentes no ambiente de trabalho. Por exemplo
Falta de conhecimento, de experiência ou orientação / Capacidade de compreensão /
Procedimentos / Sinalizações
Analisando o comportamento humano na metodologia SORC.

O modelo SORC permite, a partir de um processo reflexivo, compreender a situação ou cenário que
está inserido o indivíduo quando focamos no estímulo (S) e no organismo (O), na ação realizada (R)
e na consequência do ato (C). No processo estímulo e organismo, identificamos os ativadores
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fisiológicos, psicológicos, cognitivos e/ou sociais, a resposta é a parte observável e a consequência
pode ser a desejada antes do ato (positiva) ou não ser a desejada (negativa).
A principal diferença entre a metodologia SORC e ABC é a separação de Estímulos e Organismo,
pois estímulos semelhantes sobre organismos diferentes podem gerar respostas diferentes e
reações diferentes.
Figura 4 - Análise de comportamento humano SORC
Analisando o comportamento humano na metodologia ABC.

Para a análise do comportamento humano, utiliza-se uma técnica denominada Análise ABC, a qual
fornece o nível de detalhe para compreender melhor os ativadores (A) para o comportamento (B) e,
para compreender as consequências (C) que a pessoa estava procurando ou esperando como
resultado de um determinado comportamento.
Os ativadores precedem e geralmente influenciam comportamentos. As consequências impulsionam
os comportamentos. Três dimensões sobre as consequências são relevantes:
 A consequência ocorrerá mais brevemente (B) ou mais tarde (T)
 A consequência do comportamento será certa (C) ou incerta (I)
 A consequência terá um resultado positivo (+) ou negativo (-) para a pessoa
As consequências mais fortes são aquelas que são mais brevemente (B), certas (C) e positivas (+).
Os ativadores mais fortes são aqueles que levam diretamente às consequências fortes.
Para cada um dos comportamentos que contribuíram para o incidente, deve ser elaborada uma
tabela conforme o modelo abaixo.
Revisão: 0
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃODE INCIDENTE Página 7/10
ANÁLISE DE COMPORTAMENTO HUMANO - SORC
NPI: ______/______
Classificação do
S - Descrição dos R - Resposta C - Consequência
S - Estimulos O - Organismo Comportamento
Estímulos (A - Ativador) (B - Comportamento) Desejável /
Consequência Temporalidade Certeza Resultado Indesejável
Categoria
Tabela 5 - Análise de Comportamento Humano

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5.2.3.3.2 ANÁLISE DE MUDANÇA
A mudança é algo que perturba o “equilíbrio” do planejamento do sistema organizacional. A mudança

de local de trabalho pode causar incidentes, embora a mudança seja parte integrante, e muitas vezes
necessária, da condução das atividades e dos negócios.
A mudança não controlada ou insuficientemente analisada pode ter consequências inesperadas, e
resultar em erros ou incidentes.
A Análise de Mudança é particularmente útil na identificação de contribuições obscuras para os
incidentes que resultaram de alterações em um sistema.
A Análise de Mudança identifica diferenças específicas entre a situação sem incidente e o cenário do
incidente. Estas diferenças são avaliadas para determinar se as mudanças contribuíram para o
incidente.
A equipe de investigação deve capturar as informações relativas a quaisquer mudanças/alterações
que sejam identificadas durante a coleta de dados. A metodologia básica para a Análise de Mudança
consiste em identificar:
 Como e por que os procedimentos e ações foram desviados das condições normais de
operação durante o incidente?
 Que mudanças podem ser relacionadas ao incidente?
A análise de mudança deve ser conduzida utilizando a tabela a seguir.
Análise de Mudança
Prática Normal Situação ou prática Gap (diferença) Impacto da diferença
na época do
incidente
Descrever a situação Descrever a situação Realizar uma análise Identificar o impacto da
normal. (Como (eventos e condições) de lacunas (identificar a diferença
deveria ter no momento do mudança), comparando
acontecido?) incidente (o que as duas práticas
aconteceu?)
Tabela 6 - Análise de Mudança
Analisando-se as lacunas identificadas e seus impactos, conforme tabela acima, é possível entender
a relação da mudança com a ocorrência do incidente.
5.2.3.3.3 ANÁLISE DE POR QUÊ
A próxima etapa de análise é determinar POR QUE aconteceu o incidente.

O processo de determinar POR QUE ocorreu um incidente deve identificar os fatores que
contribuíram para o incidente.
Existem três categorias de fatores que podem contribuir: individual, local de trabalho e
organizacional.

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Figura 5 - Fatores de Contribuição
O processo de análise faz o uso de 3 técnicas principais. A Análise do Comportamento Humano que
se centra no comportamento das pessoas, a Análise de Mudança que incide sobre as condições do
local de trabalho antes e durante o incidente e, a Análise de Por Que, que busca estabelecer os
fatores organizacionais envolvidos no incidente.
Individual
Estas são as ações ou as omissões das pessoas que provocaram ou contribuíram para o incidente.
Geralmente, as pessoas se encontram em situações que não estão inteiramente sob seu controle.
Talvez seja, por exemplo, porque o local de trabalho não está configurado de uma forma que permita
que o trabalho seja realizado com segurança.
As contribuições individuais geralmente se relacionam com Deslizes, Lapsos, Equívocos ou
Violações.
Local de trabalho
Os locais de trabalho podem conter fatores suscetíveis de influenciar fatores individuais (ações ou
omissões de pessoas). Estes incluem, mas não estão limitados a:
 Pressão do tempo ou pressa para completar a tarefa.
 Falta de habilidade ou conhecimento.
 Percepção de baixo risco de tarefa
 Outros fazem a mesma coisa/prática comum.
 Condição física do funcionário.
Organização
Os fatores organizacionais são decisões e ações da gestão, explícitas ou implícitas, podendo
inclusive estar dormentes, mas que podem ter consequências prejudiciais. Estas consequências, em
muitas vezes, só podem se tornar aparentes quando combinadas com outros fatores que contribuem
no local de trabalho ou nos aspectos individuais.
Podem ser:
 Decisões estratégicas.
 Planejamento e orçamento.
 Alocação de recursos.
 Programação.
 Comunicação.
 Treinamento.
A figura a seguir resume como os fatores individuais, local de trabalho e organizacionais se inter-
relacionam.

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Figura 6 - Relação entre os Fatores de Contribuição
5.2.3.3.4 CONSTRUÇÃO DA ANÁLISE DE POR QUÊ
A técnica de Análise do POR QUE segue o modelo de James Reason, pelo qual primeiro são
determinados os fatores individuais, progredindo para o local de trabalho e, então, os fatores
organizacionais.
A Análise de POR QUE questiona "Por Que" o incidente aconteceu, buscando identificar as
contribuições organizacionais.
É importante entender que nesta fase da investigação, utiliza-se a Análise de POR QUE para garantir
que os dados reunidos até o momento permitam identificar todos os fatores que contribuíram para o
incidente. Deve ser relativamente simples de construir uma Análise de POR QUE pois, todas as
informações necessárias já devem ter sido reunidas no diagrama de eventos, na análise de controle,
na análise ABC e na análise de mudança, além das entrevistas de testemunhas.
A metodologia básica consiste em:
 Selecionar o evento associado ao incidente.
 Perguntar POR QUE este evento ocorreu.
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 Solicitar tantos subeventos ou condições quanto possíveis.

 Para cada subevento ou condição, perguntar POR QUE ocorreu.
 Registrar estes subeventos ou condições em uma tabela do tipo árvore.
 Repetir o processo até que não haja mais eventos ou condições que contribuíram para o
incidente sem ser identificados.
O ponto de partida é identificar o evento indesejado, como o topo da árvore, isto é, normalmente,
uma descrição de quando o perigo (energia) entrou em contato com o alvo. O próximo passo é
identificar os ramos superiores de uma árvore, ou ombros, perguntando POR QUE o evento ocorreu.
Os ramos principais, ou ombros da árvore, são normalmente identificados como os eventos críticos
para o incidente, ou seja, são os eventos que se forem retirados da sequência no diagrama de
eventos, o incidente poderia ou não ter ocorrido. Se a resposta for não (i.e., o incidente não teria
ocorrido), então o evento é um evento crítico e compõe o topo de um dos ramos superiores.
Normalmente, há dois a três eventos críticos que compõem o topo da árvore.
Deve-se começar com um dos ombros fazendo a pergunta " POR QUE ", anotando a razão e
continuar perguntando " POR QUE " repetidamente até que se tenha identificado todos os sintomas
que levam aos fatores organizacionais. É importante usar apenas as informações que se baseiam
em evidência fatual.
O diagrama a seguir ilustra uma formação de árvore típica associada com a Análise de POR QUE.
Figura 7 - Análise de POR QUE
5.2.3.4 RESUMO DE FATORES
Conforme as informações se tornam disponíveis a partir de uma ferramenta específica, é útil

preencher a tabela resumo do processo LFI, conforme modelo a seguir. Isso ajuda a assegurar que
os resultados de cada ferramenta sejam coerentes com o processo.

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Resumo de Fatores
Ausência ou falhas
de controles e Controle X Controle Y Sistema A
sistemas de apoio.
Individual
Local de trabalho
Organizacional
Tabela 7 - Resumo de Fatores
5.2.3.5 ANÁLISE DE REPETIÇÃO
Para caracterização de uma repetição, avaliamos o risco relacionado ao incidente e as suas

respectivas causas, de forma que a recorrência deve ser computada como uma repetição.
Figura 8 - Análise de Repetição
5.2.4 REPORTAR
5.2.4.1 CONCLUSÕES
As conclusões são deduções significativas derivadas de resultados analíticos da investigação. São

suportadas por fatos e derivadas dos resultados específicos das diversas análises realizadas durante
a aplicação do processo de Aprendizado com Incidentes - LFI.
Ao desenvolver conclusões, a equipe deve:
 Basear conclusões em fatos.
 Organizar conclusões em sequência lógica.
 Incluir apenas as conclusões substanciais que afetam diretamente o incidente.
 Manter a conclusões tão objetivas e diretas quanto possível.
A equipe de investigação ao elaborar suas conclusões deve se atentar para as diretrizes
apresentadas na figura abaixo.

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Figura 9 - Diretrizes para elaboração de Conclusões
5.2.4.2 AÇÕES PREVENTIVAS E CORRETIVAS
A equipe de investigação deve chegar a um consenso sobre as medidas corretivas e preventivas

mais adequadas com base nos resultados da investigação. A eficácia dos controles existentes deve
ser avaliada antes de identificar medidas corretivas e preventivas adicionais.
 Este processo deve ser realizado independente do envolvimento da gestão de linha/local
(com exceção daqueles gestores de linha/local envolvidos na investigação).
 Identificar e categorizar todos os fatores que contribuíram para o incidente.
 Avaliar a eficácia dos controles anteriores antes de identificar medidas preventivas
adicionais.
 Identificar ações preventivas adicionais que eliminam, reduzem ou mitigam todos os
fatores identificados que contribuíram para o incidente. Para garantir que os riscos
associados com o perigo serão efetivamente tratados, deve-se assegurar que essas
ações tratem da falha ou da ausência de controles e sistemas de apoio.
 Na definição dos controles preventivos a serem recomendados, deve-se buscar priorizar
controles de maior hierarquia.
 Priorizar as ações preventivas e corretivas para determinar a ordem mais adequada de
implementação.
Os seguintes critérios devem ser considerados ao priorizar as ações preventivas e corretivas:
 Potencial impacto na prevenção da recorrência.
 Probabilidade, ou nível de confiança, de obter o resultado esperado.
 Potencial de interação/interdependência entre ações ou outros controles que podem
afetar seu desempenho.
 Tempo para alcançar o resultado.
 Disponibilidade de recursos necessários.
 Probabilidade, ou nível de confiança, de manter o resultado esperado.
 Hierarquia de Controles.
A equipe de investigação ao elaborar a recomendação de ações deve se atentar para as diretrizes
apresentadas na figura abaixo.

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Figura 10 - Diretrizes para elaboração de Conclusões
Todas as ações resultantes do processo de Aprendizado com Incidentes (LFI) deverão ser
cadastradas no sistema Isometrix para fins de gerenciamento e monitoramento e devem ser
concluídas dentro do prazo acordado. Antes da implantação das ações, deve ser feita uma avaliação
da necessidade de realização de Gestão de Mudança e de revisão do processo de gerenciamento de
riscos da unidade.
5.2.4.3 RELATÓRIO DE INCIDENTES
A última etapa no processo de reporte no Aprendizado com Incidentes (LFI) é elaborar o relatório
LFI, que represente as evidências reunidas, os resultados das análises conduzidas, as conclusões e
as recomendações para prevenir a repetição deste incidente ou similar.
O relatório de Aprendizado com Incidente constitui um registro exato e objetivo do incidente, fornece
detalhes completos e exatos de todas as informações verificadas durante o processo de Aprendizado
com Incidentes (LFI).
A equipe de investigação ao elaborar o relatório de Aprendizado com Incidente deve se atentar para
as diretrizes apresentadas na figura abaixo.
Figura 11 - Diretrizes para elaboração do Relatório de Incidentes
Os resultados da investigação devem ser comunicados sem atribuição de culpa individual ou

propondo medidas punitivas.
O formulário de Investigação e Análise de Incidentes de LFI encontra-se no anexo 8, e segue as
premissas de ordenação das informações apresentadas na figura abaixo.
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Figura 12 - Premissas de ordenação das informações no Relatório de Aprendizado com Incidente
O relatório será considerado concluído somente após a finalização da etapa de revisão entre o
revisor e a equipe de investigação.
Após a conclusão e emissão do relatório, o gerente da área responsável pelo incidente deverá
elaborar um plano de ação com base nas recomendações deste relatório e cadastrá-lo no sistema
ISOMETRIX para fins de gerenciamento e monitoramento de cumprimento das ações estabelecidas.
Os relatórios de Aprendizados com Incidentes (LFI) da Anglo American Brasil deverão ser arquivados
na Gerência de SSMA.
Para incidentes HPI e nível 4 ou 5, a equipe de investigação, juntamente com a Gerência Corporativa
de SSO, deverá elaborar o Alerta 2 que deverá ser submetido para o Group S&SD function pela
Gerência Corporativa de SSO através doIsometrix e-mail LFI_Coordinator.
5.2.4.4 PRAZO PARA CONCLUSÃO
O prazo para conclusão do relatório de Aprendizado com Incidentes (LFI) na Anglo American Brasil
fica estabelecido o prazo de 45 dias para conclusão dos incidentes (nível 1 ao 5).
Os prazos para conclusão dos relatórios descritos na tabela acima podem ser estendidos em função
de eventual demora na emissão de laudos ou perícias técnicas, por autoridades ou órgãos
governamentais envolvidos, que sejam determinantes para a conclusão do processo de Aprendizado
com Incidentes.
Depois de concluída a investigação e todas as ações corretivas forem implementadas, deve ser feita
a análise da eficácia das ações corretivas pela gerência da área responsável pelo incidente. A não
repetição pode ser considerado um indicador de eficácia.
5.2.4.5 COMPARTILHAR E APRENDER
Para a prevenção da repetição de incidentes, crucial que os aprendizados sejam proativamente

compartilhados e disseminados em toda a organização e, que as ações corretivas e preventivas
sejam implementadas.
Para o compartilhamento dos Aprendizados com Incidentes na Anglo American Brasil é necessário:

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 Os resultados do processo de Aprendizados com Incidente sejam apresentados e

discutidos nas reuniões de desempenho das áreas de operação e suporte operacional
com o objetivo de aprendizado e análise crítica.
 Os resultados do processo de Aprendizados com Incidente (HPI e incidentes níveis 3,
4 ou 5) sejam apresentados e discutidos nas reuniões executivas (ExCo e OpCo) com
o objetivo de aprendizado e análise crítica.
 Os resultados do processo de Aprendizados com Incidente (HPI e incidentes níveis 3,
4 ou 5) sejam apresentados e discutidos nas reuniões apropriadas com o objetivo de
aprendizado e análise crítica.
 As ações corretivas e preventivas, resultantes do processo de Aprendizados com
Incidente, sejam compartilhadas pela Gerência de SSMA com as áreas operacionais
através da ferramenta Cross-check.
 Os gerentes das áreas, onde sejam aplicáveis as ações corretivas e preventivas
resultantes do processo de Aprendizados com Incidente, monitorem o avanço e
implementem estas ações em tempo hábil.
5.3 REGISTRO DE INVESTIGAÇÃO E COMUNICAÇÃO DE HPH E CCD
Um controle crítico degradado ou ausente é considerado um HPH (perda da integridade e/ou

ausência de controle crítico) ou um CCD (perda da integridade e/ou ausência de controle crítico
identificada através de atividade planejada de monitoramento de controle crítico).
Um CCD pode ser identificado através das inspeções periódicas de verificação dos controles críticos,
realizadas com utilização do formulário Lista de Verificação de Controle Crítico (LVCC) e, registrados
através de acompanhamento específico de monitoramento de controles críticos no sistema Isometrix.
Um HPH pode ser identificado através das inspeções de segurança, atos de VFL (ex. Verificação
Comportamental), registro de Quase Perdas (NM) em RI (Registro de Incidentes) ou “Atitude”, sendo
informados para a Gerência de SSMA.
O Gerente da área, onde um ou mais controle crítico seja aplicável, é responsável por assegurar que
os controles críticos sejam monitorados e estejam presentes e íntegros, assim como por assegurar
que as ações corretivas e preventivas de HPH e CCD sejam implementadas em sua área de
responsabilidade.
A Gerência de SSMA é responsável pela compilação e consolidação de HPH e CCD para subsidiar,
juntamente com a Gerência Corporativa de SSO, a análise crítica mensal de HPH e CCD visando
identificar tendências e oportunidades de melhorias, assim como propor ações corretivas ou
preventivas, quando aplicável. O resultado destas análises mensais deve ser compartilhado nas
reuniões de desempenho das áreas operacionais e no Grupo de Trabalho Integrado de SHE da
Anglo American Brasil.
Mensalmente a Gerência de SSMA deve selecionar um ou mais HPH ou CCD para conduzir uma
investigação das causas com o objetivo de determinar as ações para restabelecer o controle crítico e
evitar repetições, conforme modelo no anexo 9 - Investigação de HPH e CCD.
O resultado das investigações de HPH e CCD deve ser compartilhado nas reuniões de desempenho
das respectivas áreas operacionais e no Grupo de Trabalho Integrado de SHE da Anglo American
Brasil, quando aplicável.
Deverão também ser investigados as 03 maiores quebras de controles críticos (sendo 02 HPH e 01
CCD) repetidos no período de 12 meses, conforme modelo no anexo 9 - Investigação de HPH e

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CCD. Vale ressaltar, que para ser considerado a quebra do controle crítico uma repetição esta
quebra deve seguir os seguintes critérios: A quebra ser registrada no mesmo risco crítico, mesmo
controle crítico, mesmo monitoramento de controle crítico, na mesma gerência e no período dos
últimos 12 meses.
A identificação das quebras de controles crítico com repetição serão realizadas pela Coordenação de
Riscos Operacional, que encaminhará às respectivas gerências o número e registro das quebras de
controles críticos que deverão passar pelo processo de investigação.
A investigação de HPH e CCD repetidos deverão focar no último registro da quebra de controle
crítico, porém a suas ações e recomendações deverão abranger a todas as quebras identificadas
como repetição no período de 12 meses.
5.4 VERIFICAÇÃO / AUDITORIA
O processo de Aprendizado com Incidentes (LFI) da Anglo American Brasil deve ser auditado
periodicamente a fim de assegurar que está estruturado de acordo com as necessidades e diretrizes
do Grupo Anglo American plc.
5.5 REGISTROS
Todos os registros relacionados ao processo de investigação e aprendizado com incidentes devem

ser mantidos na empresa, conforme Procedimento de Controle de Registros.
6 ANEXOS
 Anexo 1 – Matriz de Riscos Anglo American
 Anexo 2 – Guia para Classificação de Incidentes
 Anexo 3 – Guia para Classificação de Incidentes com Lesão
 Anexo 4 – Fluxo de Comunicação

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 Anexo 5 – NPI Notificação Preliminar de Incidentes
 Anexo 6 – Fluxo para Emissão de CAT (Comunicado de Acidente do Trabalho) xx Dr Murilo
 Anexo 7 – Formulário de Entrevista
 Anexo 8 – Formulário de Investigação e Análise de Incidentes
 Anexo 9 – Investigação de Quebras de Controles Críticos
 Anexo 10 – Tabela de Força e Impacto
 Anexo 11 – Fluxograma de Classificação de Incidentes
 Anexo 12 – Template de apresentação para o HPI REVIEW

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 Anexo 14 - Notas de Orientação – Classificação de Incidentes
 Anexo 15 - Fluxograma de Classificação de Incidentes de Meio Ambiente
 Anexo 16 – Tamplate Apresentação da Investigação
7 HISTÓRICO DO DOCUMENTO
Nº da Revisão Data Revisado por Descrição

1 29/08/2014 Marco Zanon 3 – Incluídos dois documentos de referência.
4 – Incluídas as definições de MPI, incapacidade
permanente e RWC.
5 – Incluída responsabilidade do CEO; alterada a
responsabilidade do Líder Independente para Facilitador
Nível 3. Incluídas responsabilidades para a área
corporativa de SSO, supervisores, equipe de investigação
e facilitadores. Revisadas as responsabilidades dos itens
5.3, 5.4, 5.5, 5.7 e 5.8.
6.1 – Incluída a descrição das fases investigativas e
renumerados os itens subsequentes;
6.1.2 – Incluída a comunicação de MPI.
6.1.3 – Incluída a classificação de HPI e MPI classe 2.
6.2.3 – Incluídos os critérios para classificação de FI,
lesão permanente, LTI, MTC e FAC.
6.3 – Incluído o método de investigação preliminar de
incidente.
6.3.1 – Incluído o item sobre análise de dados e
sequência de eventos.
6.3.2 – Incluído o método de análise de barreiras.
6.3.3 – Incluído o método de análise de desvio e
mudança.
6.3.4 – Incluído item sobre determinação das causas
diretas.

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6.3.5 – Incluído item sobre relatório de investigação.
6.4 – Revisada a tabela da equipe de investigação;
incluída a Nota 4 com relação à responsabilidade da
investigação de incidente de empregado cedido à outra
área.
6.5 – Incluída a tabela de prazos para conclusão das
investigações.
6.9 até 6.9.4 – Incluída a metodologia de investigação de
causa raiz.
6.10.2 – Incluída a divulgação do boletim de semanal de
incidente e o controle de ações através do cross checking.
6.10.13 – Incluído item sobre emissão do Alerta Vermelho.
6.12 – Incluído o processo de investigação de HPI e MPI
classe 2.
7 – Revisada a ordem (numeração) dos anexos.
Revisados os anexos 1, 2, 3, 4 e 6. Incluídos os anexos
10, 11, 12 e 13.
4 – Excluída a definição de ICAM.
5.9 – Excluído o termo ICAM.
6.1 – Incluído item sobre operações controladas e não
controladas e renumerados os itens subsequentes.
6.1.1 – Incluído item sobre atividades controladas e não
controladas.
2 31/10/2014 Marco Zanon
6.3.5 – Incluídas as Notas 1, 2 e 3; alterado o prazo para a
emissão da NPI para 1 dia útil após o incidente.
6.7 – Incluído o procedimento a ser adotado caso não haja
consenso entre o líder da investigação e o gestor da área.
6.8.1 – Incluído o envio dos Alertas 1 e 2 para a
DL_COMUN_ACIDENTES.
1.4 – Incluída a responsabilidade do gerente geral
comunicar a ocorrência de MPI em sua área ao CEO e
Diretor de S&SD.
1.5 Incluída a responsabilidade do gerente da área
3 12/01/2015 Marco Zanon
de comunicar a ocorrência de LTI em sua área ao CEO e
Diretor de S&SD.
6.3.2 – Incluída a comunicação do LTI pelo gerente da
área ao CEO e Diretor de S&SD.
4 – Incluída a definição de RCCR; retirada a definição de
HPI classe 2 e MPI classe 2; incluída a definição de HPH.
6.3.4 – Excluídos os textos sobre MPI e HPI classe 2 e
incluído HPH.
4 31/03/2015 Marco Zanon 6.11 – Substituído MPI e HPI classe 2 por HPH; excluído
o agrupamento dos controles críticos e incluída a
necessidade da investigação do HPH se basear no
RCCR.
7 – Incluído o Anexo 15.
5.4- Incluído a necessidade do gerente geral e gerente,
que não possua gerente geral, apresentar o resultado da
investigação dos incidentes, para o CEO da Minério de
Ferro Brasil. Incluído também que o gerente geral, deve
validar o resultado da investigação do incidente com seu
diretor.
5 01/12/2015 Luís Eduardo Queiroz 6.7.4- Incluído que para os incidentes classificados como
MPI, HPI, LTI, Lesão Permanente e FI, o status da
implantação das recomendações e a análise da eficácia,
destas ações devem ser reportados para o CEO da MFB,
06 meses após o incidente.
6.3.2 f)- inserido a opção de Relato de Incidente – RI,
para reporte de NM (Quase Perda).
6 21/07/2016 Thales Lourenço 1. 3.Retirado a norma NOR.BRA.CIC.001 das
referências;
2. 5.4 Excluída a responsabilidade do Gerente
Geral de SSO;
3. 5.12 Alterada as responsabilidades do
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Facilitador de LFI;
4. 6.1 Alterado todo o tópico sendo denominado
Notificação e Registro de Incidentes;
5. 6.2 Alterado todo o tópico para Gerenciamento
de Partes Interessadas/Comunicação;
6. 6.3.2Eliminado tópico Comunicação Imediata;
7. 6.3.5 Eliminado o tópico Notificação de
Incidente
8. 6.4.5 Eliminado o tópico Relatório de
Investigação
9. 6.9.3 Eliminado o tópico Alerta Vermelho
10. 7.2 Alteração nas definições de HPI e acrescida
a definição de Near Miss;
11. 7 Eliminados os Anexos 9,11 e 12
12. 8.4 Inserido a Análise de Repetição
8.6 Inserido o fluxo de tratamento de incidentes
9. Inseridos os anexos 16 e 17
13. 7. Alteração do Anexo 2 inserindo o item custos

no formulário de incidentes.
7 11/10/2016 Thales Lourenço 6.9.1 – Compartilhamento de aprendizados de incidentes
ocorridos no site.
14. Eliminado o Anexo 16
15. 6.3 Ajustado os termos para comunicação de
8 10/05/2017 Thales Lourenço incidentes;
16. 7. Revisado o Anexo 9
Revisão integral para alinhamento com atualização do
processo de Aprendizado com Incidentes – LFI do Grupo
9 26/02/2018 Thales Lourenço/Luciano Pohl Anglo American plc.
Adequação ao novo modelo de normativo da Anglo
American no Brasil;
Revisão integral do documento integrando-o entre as
unidades de Minério de Ferro e Níquel.
Atualização das responsabilidades conforme estrutura
organizacional.
Incluída a tabela de classificação de consequência no
item 5.2.2.1.
Incluída a tabela das ferramentas de investigação no item
Marco Zanon / João Massahud /
10 12/03/2019 5.2.3.
Thales Lourenço / Talles Ulhoa
Excluídos os anexos 6 e 10 e renumerados os anexos
subsequentes.
Revisado o formulário de NPI – Anexo 5.
Revisado o Anexo 3 – Guia de classificação de lesão.
Incluído o Anexo 12 – Tabela de força e impacto.
Incluído o Anexo 13 – Fluxograma de Classificação de
Incidentes
11 25/05/2020 Marco Zanon Item 1 – Mantido somente o objetivo do procedimento.
Item 3 – Incluídas as definições dos alertas 1 e 2, do
chamado global, de incidente significativo e revisada a
definição de HPI.
Item 4 – Incluída nova responsabilidade para o CEO;
Excluídas as responsabilidades do Diretor de SSD;
Incluídas novas responsabilidades para os Diretores;
Excluída a Gerência Corporativa de SSO; Incluídas novas
responsabilidades para as gerências corporativas de SSO
e Meio Ambiente; Incluída nova responsabilidade para o
Facilitador LFI.
Em todo o documento foi excluído o Diretor de SSD.
Em todo o documento foi substituído “incidente nível 4 ou
5” por incidente significativo.
Item 5.2.3.1 – Revisada a tabela da equipe de
investigação.

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Item 5.2.4.2 – incluído o fechamento das ações dentro do
prazo e avaliação da necessidade de gestão de mudança.
Item 3 – Revisadas as definições de HPI e HPH.
Item 5.2.3 – Revisada a tabela de ferramentas de
12 23/09/2020 Marco Zanon investigação.
Item 5.2.4.4 – Incluída a análise de eficácia das ações
corretivas.
Item 5.2.2.2 – Incluído o prazo para realizar a divulgação
da NPI após a classificação do incidente.
Item 5.4 – Incluído o texto sobre a investigação de HPH e
13 21/12/2020 Markson Souza
CCD com repetição.
Anexo 10 – Alteração no formulário de investigação de
HPH e CCD.
Item 3 – Revisão da definição de HPI e Incidente
Em todo o documento foi revisada as atribuições da
antiga diretoria de SSD e Gerência Corporativa de SSO
Item 5.2.1 Alteração do PRO.BRA.SSO.161 para Plano
de Atendimento a Emergência da Operação
Item 5.2.2.1 – Revisão da matriz de risco para
classificação de incidentes de Meio Ambiente e inserção
do fluxo de reportabilidade de incidentes de meio
14 14/04/2021 Marco Zanon ambiente
Item 5.2.3.1 – Revisão da tabela de equipe de
investigação de incidentes
Inserido o Aneco 5A – Notificação Preliminar de
Incidentes Níquel
Anexo 13 – Revisão da nomenclatura
Anexo 15 – Inserção do documento
Anexo 16 – Incluído o tamplate de apresentação de
relatório de investigação de incidentes.
15 30/04/2021 Luiz Gustavo Asseituno Alteração da definição do Alerta 1.
Marcelo Calderia Soares Alteração da definicação do Alerta 2.
Fellipe Ramos Alteraçao da definição do Facilitador ILFI.
Geraldo Coelho Jacome Alteração da definição do Facilitador ALFI.
Fabio Rosa da Fonseca Alteração da Responsabilidade do Gerente Geral.
Thales Lourenço Alteração da responsabilidade do Gerente.
Janice da Silva Figueiredo Alteração das responsabilidades dos Supervisores e
Danielle Fadul Coordenadores.
Murilo Oliveira Dias Alteração das responsabilidades da Gerencia Corporativa
Mariana Domiciano de Segurança e Saúde Ocupacional.
Vivianny Oliveira Alteração das responsabilidade do Gerente de Saúde e
Gustavo de Sá Segurança e Meio Ambiente SSMA.
Pollyanna Alvim Alteração nas responsabilidades da Medicina do Trabalho.
Adriana Leite Alteração das responsabilidades das Empresas
Contratadas.
Alteração da Figura 1 – Processo LFI.
Alteração das ações de primeira resposta.
Eliminação da classificação incidente com Perda Material.
Identificação do Fluxo 1 – Reportabilidade de Incidentes
de Segurança e Saúde.
Alteração do prazo para registro dos incidentes no
Enablon
Alteração da posição do item Equipe de Investigação no
corpo do texto.
Remoção da revisão das investigações pelo Gerentes e
Diretor.
Inserção da revisão pelo CEO dos relatórios das
investigações nível 4 e 5.
Coleta de dados ampliada para a equipe de primeira
resposta e de SSMA.
Por que o evento aconteceu? Alteração da posição do
texto no documento.
Correção da referencia aos anexos ao longo do texto.
Removida a revisão da investigação pelos revisores

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anteriormente definidos.
Alteração dos prazos para conclusão do Relatório de
Aprendizado com Incidentes (LFI).
Remoção do item Reporte de Quase Perdas (Near Miss).
Anexo 4 - Alteração dos fluxos de comunicação dos
incidentes.
Anexo 5 – NPI – Notificação Preliminar de Incidentes -
Inserção dos campos data de nascimento e data de
admissão do colaborador.
Anexo 7 – Formulário de Entrevista - Alteração de site
para local da entrevista e Supervisor por Líder Imediato.
Anexo 8 – Formulário de Investigação e Analise de
Incidentes - repaginação das planilhas, inserção na aba
Capa dos campos de data de nascimento, data de
admissão, Categoria de Erro e Classe de Erro Humano,
remoção da aba Custo de Incidente.
Anexo 9 – Formulário de RI – deletado.
Anexo 10 – Investigação de Quebras de Controles Críticos
- Revisado e renomeado para Anexo 9.
Anexo 11 – Orientações para Classificação de HPIs -
deletado.
Anexo 12 – Tabela de Força e Impacto, revisado, corrigido
e renomeado para Anexo 10.
Anexo 13 – Fluxograma de Classificação de Incidentes
renomeado para Anexo 11.
Inserido Anexo 12 – Template HPI Review
Revisão geral do texto e anexos através da aplicação de
corretor ortográfico, numeração de tabelas e figuras.
Definições: Substituição da definição do Enablon por
Isometrix e ajuste de todo o corpo do documento citando o
novo sistema;
16 03/03/2022 Thales Lourenço Tabela 2: Ajuste na equipe de investigação de incidentes
nível 3 (LTI) mudando a liderança das investigações de
gerentes para coordenadores
Anexos : Ajuste no formulário 8
Eliminação do contexto de ALFI;
Item 5.2.2.3 Alterado a estrutura mínima requerida para
investigação de incidente retirando a obrigatoriedade de
independência nas investigações de incidente nível
potencial 1 a 3 e obrigatoriedade de gerentes para
17 06/04/2022 Thales Lourenço / Marcelo Soares investigação de LTI.
Item 5.2.3.3.1 Incrementado o processo para análise de
comportamento ABC o SORC;
Item 5.2.4.4 Nivelado o prazo para investigação adotando
45 dias indiferente do incidente;
Revisão do Anexo 8;
Elaborado por: Aprovador do Documento: Responsável Governança ou SGI
Nome: Thales Lourenço Nome: Alexandre Souto Nome: Marina D’Agostini Miranda
Cargo: Coordenador de Cargo: Gerente Corporativo de
Cargo: Analista de Governança e Compliance
Gerenciamento de Riscos Segurança e Saúde Ocupacional


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PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

Padronizar, estabelecer os requisitos e metodologia para a comunicação, classificação e

Este procedimento aplica-se a todas as unidades da Anglo American no Brasil.

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Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

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4.1 CEO DA ANGLO AMERICAN BRASIL

 Assegurar que os incidentes sejam investigados de forma abrangente e as ações

 Assegurar que todos os incidentes sejam reportados.

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

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 Assegurar que os aprendizados de incidentes internos, e externos relevantes divulgados pelo

4.3 GERENTE GERAL

 Assegurar que todos os incidentes sejam reportados.

 Assegurar que todos os incidentes sejam reportados.

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

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4.5 SUPERVISORES E COORDENADORES

 Assegurar que todos os incidentes sejam informados imediatamente.

4.6 GERÊNCIA CORPORATIVA DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

 Desdobrar e implementar na unidade de negócio as diretrizes do processo de investigação e

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

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4.7 GERÊNCIA CORPORATIVA DE MEIO AMBIENTE

 Participar do processo de classificação de incidentes ambientais, conforme o processo

4.8 GERÊNCIA DE SAÚDE E SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE (SSMA)

 Assegurar e executar os processos de gestão de incidentes, incluindo os requisitos deste

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

 Indicar o gerente independente para liderar a equipe de investigação de incidente conforme

4.9 COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA / CIPAMIN

 Participar da investigação e análise de incidentes com lesão.

4.10 EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE

 Executar o processo de investigação de incidentes em consonância com este procedimento,

4.11 FACILITADOR ILFI

 Dar suporte técnico na investigação do incidente assegurando a aplicação do método mais

4.12 MEDICINA DO TRABALHO (GERÊNCIA DE SSMA E GERÊNCIA CORPORATIVA DE SEGURANÇA E

 Em caso de incidentes com lesão, examinar o acidentado visando prestar atendimento ou

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

4.13 ÁREA DE RECURSOS HUMANOS TRABALHISTA

 Fornecer dados do empregado para emissão de CAT.

4.14 ÁREA JURÍDICA

 Validar os relatórios de investigação de incidentes fatais.

4.15 EMPREGADOS E CONTRATADOS

 Informar imediatamente todos os incidentes ao gestor imediato.

4.16 EMPRESAS CONTRATADAS

 Informar imediatamente todos os incidentes ao gestor de contrato da Anglo American.

5.1 DIRETRIZES, REQUISITOS E RESOLUÇÃO DE CONFLITOS

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

5.2 PROCESSO DE LFI

Os objetivos do processo de investigação e aprendizado com incidentes são:

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

PRO.BRA.SSO.160 Rev. Atual: 17

Figura 1 - Processo LFI

5.2.1 PRIMEIRA RESPOSTA

Ao verificar a ocorrência ou perceber um incidente, qualquer empregado deve tomar as seguintes

Quando impresso, documento não controlado, certificar-se da versão vigente.

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 Comunicar imediatamente ao gestor imediato a ocorrência do incidente, informando o tipo

5.2.2 CLASSIFICAR E NOTIFICAR