PRONTUÁRIO E ANAMNESE DO PACIENTE

1. Identificação do paciente:
- Nome completo:
Geraldine Lee Altamirando Alves
- Idade: -Data de nascimento:
40 anos 02/03/1983
- Sexo:
( X ) FEMININO ( ) MASCULINO ( ) OUTRO:

- Estado civil:
Viúva

- Profissão:
Professora de teologia

- Naturalidade:
Cruzília, Minas Gerais

-Religião:
Evangélica

2. Queixa principal:

- Descrição do motivo da visita do paciente ao médico:

"Estava nervosa para me encontrar com os fiéis da igreja" "Fui convidada para
assumir os cultos" ''Comecei a sentir um aperto no peito, suar, e desmaiei. Me
levaram pra UPA" "estou tendo problemas para dormir, e tenho muita queda de
cabelo, e também me sinto ansiosa, palma da mão sua" "Sinto dores de cabeça"
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3. História da doença atual:

- Início dos sintomas:

Há 6 meses

- Fatores que exacerbam ou aliviam os sintomas:

Toma uma há duas taças de vinho toda noite

- Outros sintomas relacionados:

- Dores de cabeça
- Não dorme direito

4. História médica pregressa:

- Doenças crônicas pré-existentes (ex.: diabetes, hipertensão)

Paciente nega ter alguma doença crônica.

- Hospitalizações anteriores? Paciente foi levada ao UPA da cidade devido a um

desmaio.

- Cirurgias prévias? Não

- Alergias conhecidas? Paciente nega ter alegrias

5. História familiar:

- Mora com quem? Com quantas pessoas e qual é o grau de parentesco? Essa
relação é saudável?

Mora sozinha

- Tem filhos? Se sim, quantos?

Não

- Condições médicas presentes em familiares próximos

Paciente diz que mãe, pai já falecidos tinham HAS, e irmão tem HAS.
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6. História social:
- Hábitos de vida (ex.: tabagismo, consumo de álcool, atividade física)

Paciente nega fumar, consome 1-2 taças de vinho por dia todas as noites.

- Dieta e alimentação. Como funciona? Se alimenta quantas vezes ao dia? Alimentação

regada de que?
- Café da manhã: 1 xícara de café
1 fatia de pão integral com manteiga
- Almoço: arroz, linguiça ou salsicha, temperados com sazón e shoyu, e chocolate
de sobremesa
- Lanche da tarde: Café com açúcar
- Jantar: Almoço: arroz, linguiça ou salsicha, temperados com sazón e shoyu e 1-2
taças de vinho

- Uso de medicamentos ou drogas ilícitas?

Não

- Frequenta alguma igreja? Se sim, qual?

Sim, igreja evangélica

7. História de medicamentos:
- Medicamentos em uso atualmente, incluindo prescritos, de venda livre e
fitoterápicos

Nenhum

8. História ginecológica/obstétrica (para pacientes do sexo feminino):

- Vida sexual ativa?

Não

- Gravidezes anteriores:

Nenhuma
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- Métodos contraceptivos utilizados :

Nenhum

9. Ingestão hídrica:
- Quantidade média de água consumida diariamente

1-2 copos de 200 ml por dia

10. Plano de cuidado

Indiquei para a paciente que realizasse exercícios de respiração- inspirar contando até 30 e
expirar contando também até 30 para que ajudasse na sua ansiedade. Também foi indicado
que trocasse o sazón e o shoyu por temperos como: cebola e alho para que diminuísse a
ingestão de sal, e trocar a linguiça e a salsicha por carnes como frango. E indiquei para que
deixasse garrafas de água pela casa para que sempre lembrasse de consumir água, pois
200ml era uma quantidade pequena.

DATA: __/__/____
INDAIATUBA- SP

maria clara santos

ASS; ____________________________________________________________________

ALUNO (A)
MEDICINA UNIMAX

ASS: ____________________________________________________________________

FACILITADOR (A)
MEDICINA UNIMAX