Prontuário dos 3 encontros

Nome: Ana Carolina Gavazzi Fernandes Vilela

• Nome: Anastácio Douper
• Idade: 58 anos
• Profissão: Dono de oficina mecânica
• Estado Civil: casado a 23 anos porém se divorciaram recentemente
• Filhos: 1 filha do antigo casamento e 1 filho fora do casamento
• Mora com quem: sozinho
• Saneamento básico: sim
• Coleta de lixo: sim
• casa própria sim

• QUEIXAS dificuldades para enxergar, fraqueza, tontura e sente que a boca sempre está
seca... essas queixas começaram a 2 semanas quando cortou a perna direita, que não
cicatriza
• Doença: diabetico
• Medicamento: não
• Exame de rotina (última vez que realizou): não se recorda da última vez que fez
• carteira de vacinação desatualizada e não mostra interesse em tomar
• Histórico familiar pai tem hipertensão controlada, a mãe e a irmã são diabéticas

Rotina: acorda 6 horas da manhã e geralmente volta 22h

• Sono: relata não dormir bem
• Alimentação:
Café: pão com muita manteiga e bebe leite
Almoço: come marmita, arroz feijão e carne
Janta: come torresmo
• Bebe quanto de água: bebe bastante água

• Exercício físico: não faz

• Álcool: bebe em média 2 garrafas
• Drogas: disse não fazer uso
• Atividade sexual: vida sexual ativa e sem o uso de preservativos

Exame Clínico
-Sinais vitais:
PA: 120 x 80 mmHg
FC: 96 bpm
FR: 18 ipm
TEMP: 35,4 °C
PESO: 90 Kg
Altura: 1,70 m
CA : 113 cm.
IMC 31,14

Necessidades de saúde
bebe todos os dias
mantém relações sexuais sem presevativos
diabetes mas não faz acompanhamento
carteira de vacinação não está em dia
não faz exames de rotina
alimentação muito gordurosa
falta de exercícios físicos

Plano de cuidado
Primeiramente explicar a importância dos exames de rotina, do controle da diabetes e de
tomar todas as vacinas, logo em seguida conversar sobre a importância de usar
preservativos não só para prevenir gravidez mas também prevenir doenças.
Sobre a rotina dele vou sugerir que ele mude a alimentação, trocando principalmente a janta
e falando para que ele coma a salada e os vegetais no almoço, vou conversar sobre a
possibilidade de caminhadas 3 vezes na semana e sobre parar de beber ou pelo menos
diminuir a quantidade e a frequência.

SEGUNDO ENCONTRO:
Anastácio tomou a iniciativa de procurar a UBS e a equipe de saúde, conversando com o
mesmo ele contou que o pai teve um AVC isquêmico e vendo a situação que o pai se
encontra, também ficou com medo de adoecer.
Anastácio durante a conversa falou sobre a mudança da sua rotina com a chegada do pai
em sua casa, disse que sua rotina está mais agitada, que não está mais frequentando o bar,
diminuiu a frequência que se encontrava com a garçonete com quem tinha relações
sexuais, mas mostrou interesse em assumir essa relação e levá-la para casa para ajudá-lo
com os serviços domésticos e seu pai doente. O paciente também relatou outras mudanças
como a diminuição da quantidade de café e que parou de consumir bebidas alcoólicas, em
relação a alimentação ele continua pedindo marmitas e de noite busca a janta no bar.
Anastácio durante todo o tempo mostrou um medo em relação a como está sua saúde,
usou várias vezes a frase “ não quero chegar a situação que meu pai chegou”, e mostrou
estar bem aberto a receber e seguir oplano de cuidados.

PA: 12x8
Circunferência ABD: 108
Temperatura: 36,2
Peso: 90kg
FC: 78
Altura: 1,71
FR: 18
Reforçar o plano de cuidado passado na visita domiciliar, algumas metas como parar de
beber já foram alcançadas… porém a meta de melhorar a alimentação, fazer caminhadas,
tomar as vacinas e controlar a sua diabetes ainda estão longe de serem concluídas.

TERCEIRO ENCONTRO:
Paciente desde o começo da consulta se mostrou muito desanimado em relação a falta de
resultado após aderir o plano de cuidado das últimas consultas, já que mesmo buscando
mudança ainda se sente mal, foi explicado para ele que o resultado vem com o tempo e que
para melhorar ele vai ter que seguir a risca o plano de cuidados.
Relatou que em relação a alimentação ele viu uma grande melhora, já que contratou uma
mulher para cuidar do seu pai e ela tem feito o almoço e a janta, mas que às vezes ainda
gosta de jantar a comida do bar.
Em relação ao álcool ele voltou a beber, bebe pinga e a quantidade depende do dia, disse
que bebe pois não está conseguindo dormir e beber está ajudando um pouco (mesmo com
a bebida tem uma certa dificuldade em dormir e acorda cansado).
Foi perguntado sobre os vínculos sociais e ele disse que parou de frequentar o bar, não tem
conversado com os amigos e que faz tempo que ele não se diverte.
Outro relato é sobre sua atividade sexual, disse que está com disfunção erétil, e que nem o
Viagra tem ajudado, disse se sentir mal e humilhado com essa situação.
Há 10 dias teve um episódio de hiperglicemia e foi parar no hospital.
Diabetes descontrolada, foi receitado um remédio para o controle da diabetes mas ele diz
não tomar pois esquece do medicamento.

Plano de cuidado foi reforçado e fui dando dicas para que ele consiga seguir o plano de
maneira mais fácil, relembrei sobre as caminhadas, o controle da diabetes, a diminuir e
parar o consumo de álcool e procurar ajuda do psicólogo da UBS e acrescentei falando para
ele procurar um especialista para ver sobre a disfunção erétil e um psicólogo também pois o
problema pode estar ligado ao psicológico dele e por último falei para ele voltar a ter contato
com os amigos e criar vínculos sociais.

Exame físico:
PA: 12x7
Circunferência ABD: 108
Temperatura: 36,4
Peso: 89,5kg
FC: 94
Altura: 1,70
FR: 17