Anamnese – Clínica Médica

Carolina de Paula
Letícia Macedo
Tiago Nascimento

IDENTIFICAÇÃO:
 Nome: Ana Paula Zanotto
 Idade: 22 anos
 Data de nascimento: 17/01/1999
 Sexo: feminino
 Cor/etnia: branca
 Religião: católica
 Profissão: artesã
 Estado civil: solteira
 Plano de saúde: SUS
 Naturalidade: Rio Verde
 Procedente: Bahia- voltou para Rio Verde há 13 anos
 Residência: Rio Verde
 Nome da irmã: Adelita Camargo

QUEIXA PRINCIPAL:
Dor na panturrilha esquerda há 7 dias.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Paciente relata que há 7 dias, na parte da noite, estava preparando o jantar, quando
iniciou uma dor muito forte na panturrilha esquerda, de intensidade 9/10, dor em
aperto, onde teve que se sentar e diz que a panturrilha ficou quente e dura, mas nega
vermelhidão, edema, dor ao toque ou veias dilatadas. Refere também que ambos os
pés ficaram escuros, pretos. Nega náuseas e vômitos, mas refere febre não
mensurada. Paciente com história de trombose venosa de repetição, sendo que já
ocorreu 5 episódios em um período de 2 anos (primeiro episódio há 2 anos). Em todos
os episódios a paciente teve que ser hospitalizada e todas ocorreram na perna direita,
mas em locais diferentes. Um dos episódios ocasionou tromboembolismo pulmonar,
há 2 anos, em que acarretou dispneia aos esforços como sequela. Paciente em uso de
anticoagulante “eliquis” 2 vezes ao dia. Alega paresia em perna esquerda e parestesia
em dedos do pé esquerdo, com perda de marcha.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

Paciente nega doenças da infância, relata apenas varicela. Nega doenças crônicas,
como diabetes e hipertensão. Foi hospitalizada em todos os 5 episódios de trombose
venosa, além de uma cirurgia na coluna por degeneração da L5 há 1 ano e meio e
uma laparotomia exploratória há 1 ano, por conta de complicações da cirurgia da
coluna. Fez também uma cirurgia para tratamento de varizes quando tinha 17 anos.
Faz uso de anticoagulante “eliquis” 2 vezes ao dia. Já fez uso de xarelto, apixalana,
edoxalana e varfarina. Possui alergia a dipirona, penicilina e ranitidina. Cartão vacinal
atualizado.

HISTÓRIA FAMILIAR:
Pai possui diabetes tipo 2 e hipertensão, mãe saudável, sem doenças crônicas. Avô
possuía leucemia, mas faleceu de COVID.

HÁBITOS DE VIDA:
Paciente nega uso de álcool, nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Diz ter
alimentação saudável, come bastante legumes e verduras. Refere beber muita água (2
litros por dia, em média) e não pratica exercícios físicos por conta da TVP. Mora com o
namorado e refere possuir saneamento básico e coleta de lixo em casa.

HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
G0P0A0- Nenhuma gestação, nenhum parto e nenhum aborto.