ANAMNESE 09/11

Camila Vasconcellos Borba - 4977866

3º semestre A

1. IDENTIFICAÇÃO (ID)

Nome: João Carlos de Jesus

Idade: 55 anos
Sexo / gênero: Masculino
Estado civil: Casado
Naturalidade: São Paulo - SP
Residência / procedência: São Paulo - SP; procedente da Bahia
Religião: Católico
Cor / Etnia: Pardo
Profissão: Motorista de táxi
Filhos: 1 filho
Grau de escolaridade: Ensino superior completo
Fonte / Informante e confiabilidade: o paciente/ confiabilidade boa

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP/QD): Falta de ar há um dia.

3. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA/HPMA)

O paciente relatou o início súbito da falta de ar no dia anterior, sem fatores de melhora ou
piora. No dia da consulta, o paciente relatou dor do lado esquerdo do peito ao inspirar.
Ainda, ele afirmou que era uma dor sem irradiação e que era como se fosse um “aperto”.
Por fim, ele disse que não teve febre, cefaléia, calafrios, sudorese, alterações de peso,
apenas fadiga ao fazer tarefas do dia a dia.

4. ISDA (INQUÉRITO SOBRE DIVERSOS APARELHOS)

Geral: relatou fadiga; negou tontura, manchas no corpo, sudorese noturna, entre outros
(vide HPMA);

Cabeça e pescoço:
- Olhos: negou visão turva, embaçada;
- Nariz: não foi perguntado; relatou dispneia
- Boca e garganta: não perguntamos sobre odontalgia, disfagia e sialorréia; boa
alimentação; negou tosse
- Ouvidos: negou otalgia e tinidos;
- Cabeça: negou cefaléia, febre; não perguntamos sobre síncope e traumas;
 - Pescoço: negou linfonodomegalia e nódulos;

Pele e fâneros: negou prurido e manchas pelo corpo;

Sistema Respiratório:
- Caixa torácica: apresenta dor precordial do lado esquerdo - ao inspirar; sem chiados

Sistema Cardiovascular: apresenta dor precordial do lado esquerdo; não refere

palpitações;

Sistema Digestório: boa alimentação, sem disfagia; relatou coloração e consistência das
fezes normal e frequência de evacuação também;

Sistema Urinário e Genital: negou secreção uretral, disúria, poliúria, polaciúria e oligúria;
relatou urina normal, não perguntamos sobre dispareunia, anúria, hematúria e
hematoquezia; refere jato fraco relacionado à pequena lesão na próstata - biópsia solicitada
há 3 meses ainda não realizada;

Sistema musculoesquelético: negou mialgia e artralgia; relatou edema na perna direita

Sistema Hemolinfopoético: negou linfonodomegalias;

Sistema nervoso: memória preservada e sem confusão mental;

Sistema endócrino: negou alterações de peso;

Psiquismo e Saúde Mental: relatou sem alterações anormais de humor; apenas estresse
relacionado ao trabalho;

5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)

5.1 FISIOLÓGICOS

Condições de nascimento e desenvolvimento: não foi perguntado

Quantidade de filhos: 1 filho
Prática de esporte: não foi perguntado
Sono: sono regular
Viagens recentes: chegou ontem da Bahia (viagem de carro)

5.1 PATOLÓGICOS

Antecedentes patológicos: investigação sobre possível neoplasia na próstata

Cirurgias: -
Alergia a medicamentos ou alimentos: -
Vacinação: não perguntamos;
Medicações em uso: não faz uso de medicamentos contínuos e nem acompanhamento
médico;

6. HÁBITOS

Hábitos e vícios (tabaco, etilismo, drogas ilícitas): bebe socialmente e não fuma
Atividade sexual: vida sexual ativa; não faz uso de preservativo;
Alimentação: boa;
Problemas de hidratação: não perguntamos;

7. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF)

Doenças hereditárias genealogia: -

Causas dos óbitos em parentes de 1º grau: -
Parentes próximos com HAS, DM, cardiopatia, pneumopatia, doença renal, doenças
reumatológicas, tuberculose ou outras doenças: -;

8. HISTÓRIA PROFISSIONAL/OCUPACIONAL

Ocupações prévias e atuais: taxista;

Tempo em que trabalhou em cada uma delas: não foi perguntado;
Função de risco: sem riscos;

9. HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA

Condição de habitação: boa;

Aspectos socioeconômicos (saneamento, água potável, renda): bons;
Lazer: não perguntamos;

10. HISTÓRIA ESPIRITUAL/CULTURA

Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento

médico: a crença do paciente não interfere no tratamento médico;
Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento: -
EXAME FÍSICO

Geral: Regular Estado Geral, corado, anictérico, afebril, consciente e orientado, cianótico
+/++++, dispneico ++/++++
Peso: 70 kg
Altura: 1,70 m
PA: 132 x 80 mmHg
FR: 28 rpm
FC: 104 bpm
Saturação: 88%
Temperatura: 36,8ºC
Pulso: presente, simétrico, amplo e cheio

PULMONAR/RESPIRATÓRIO:
Inspeção estática: tórax atípico, sem retrações, abaulamentos, alguns nevus e pelos;
tiragem intercostal presente.
Inspeção dinâmica: dispneico, expansibilidade reduzida e elasticidade não foi possível
realizar devido à dor do paciente
Palpação: frêmito toracovocal presente
Percussão: som claro pulmonar
Ausculta: murmúrios vesiculares universalmente audíveis sem ruídos adventícios;
Ausculta da voz: presente;

CARDIOVASCULAR:
Inspeção: ictus não visível; tórax atípico, sem retrações, abaulamentos, alguns nevus e
pelos;
Palpação: ictus palpável no 5º espaço intercostal com extensão de 2 polpas digitais;
Sinais de Homans e da Bandeira positivos;
edema na panturrilha direita = Sinal de Godet positivo;
Ausculta: bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas, em 2 tempos, sem sopro;