ANAMNESE

ALUNO: ALOIZO FERREIRA GONÇALVES NETO

IDENTIFICAÇÃO: ALS, masculino, 72 anos, caucasiano, natural e residente de natividade,
aposentado.
QP: “PERDA DO MOVIMENTO DAS PERNAS”
HDA: Paciente relata que desde junho vem sentindo paresia em membros inferiores,
juntamente com dor em região lombar com irradiação para nádegas de forma progressiva.
Após queda da própria altura durante o banho no dia 29 de outubro, foi procurar
atendimento no hospital de Natividade, onde foi encaminhado para o HSJA para realização
de exames e internação em enfermaria. Desde a queda paciente se encontra com plegia em
MII.
HPP: Paciente portador de HAS em uso de losartana e hidroclorotiazida; nega alergia; nega
cirurgia e outras internações; nega transfusão sanguínea; cartão vacinal em dia.
História familiar: Pai e Mãe falecidos devido IAM. Nega outras doenças na família.
HPS: Nega tabagismo, etilista social, não bebe destilados. Alimentação balanceada.
Sedentário.
Revisão de sistemas: No momento do exame está sem dor, plegia e parestesia em membros
inferiores bilateralmente, sensível para movimentos vibratórios. Relata dificuldade para
evacuar e urinar, necessitando de cateterismo vesical (perda do controle esfincteriano).
Demais sistemas sem alterações.
EX FÍSICO:
Ectoscopia: LOTE, BEG, anictérico, acianótico, hidratado, corado, afebril, fácies atípicas, não
foi possível avaliar a marcha devido as condições do paciente.
Sistema respiratório: MVUA, sem ruídos adventícios, tórax com expansão simétrica
bilateralmente, frêmito normal.
Sistema cardiovascular: BNF, 2 tempos, sem sopros, ictus não palpável, ritmo cardíaco
regular, FC: 80, PA em membro superior esquerdo 130/80.
Abdômen: Globoso, distendido, sem massas ou visceromegalias, depressível e indolor a
palpação superficial e profunda. Ruídos hidroaéreos presentes nos 4 quadrantes do
abdomên.
Cabeça e pescoço: Pupilas isofotorreagentes, boa acuidade visual, sem alterações nos
respectivos pares cranianos. Paciente protegendo vias aéreas, tendo força e controle da
língua, interagindo com examinador, sem alteração de fala ou de audição, respectivos pares
cranianos preservados, sem alteração no olfato.
Reflexos presentes.
HIPOTESE DIAGNÓSTICA: Hérnia discal em coluna lombar, espondilodiscite, neuropatia
periférica.