Caso Clínico 1

18/09/2020 – 1ª Etapa

Paciente 72F, DM, ITU, HAS, oligúria, PA 90/60 mmHg no momento, FC 130.

QP: “Dor no pé da barriga a 5 dias”.

HDA: Paciente relata que a 5 dias se iniciou com dor tipo fisgada contínua, de intensidade
7/10, na região de flancos, com irradiação suprapúbica, sem fator de melhora e piorando aos
médios esforços, havendo evolução para quadro de oligúria. Relata diurese de 1 vez/dia, de
coloração amarelo forte; relatando disúria e “queimação”. Paciente relata febre não
termometrada (que melhora com antipirético), náusea e prostração. Relata ser diagnosticada
com hipertensão arterial sistêmica. No momento, paciente persiste com quadro álgico, oligúria
e febrícula (37,5ºC), mas sem outros sintomas.

HPP: [...]paciente é diagnosticada previamente com diabetes. [...]

EXAME FÍSICO

Ectoscopia: Paciente em bom estado geral, localizada em tempo e espaço, postura atípica,
edema de membros inferiores, desidratado 3+/4+, hipocorado 3+/4+, acianótico, apirético,
anictérico, implante capilar habitual, perfusão capilar preservada (< 2 segundos), taquipneico,
PA 90/60 mmHg, FC 130 BPM, FR 27 IRPM.

Cabeça & Pescoço: Crânio normocefálico, ausência de retrações e/ou abaulamentos, cabelos
com implante habitual, ausência de infecções parasitarias, implantação da sobrancelha
normal, face simétrica, ausência de lesões de pele, ausência de alterações no globo ocular,
implantações dos olhos, nariz e orelha habituais, abertura palpebral preservada, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, pavilhão auricular e conduto auditivo sem lesões ou secreções,
narinas e vestíbulos sem alterações. Lábios, línguas e mucosa oral sem alterações, dentes em
estado de conservação. Tireoide de tamanho habitual, indolor, móvel a deglutição e ausência
de nódulos. Mobilidade da traqueia preservada. (NENHUMA ALTERAÇÃO)

Respiratório: Tórax atípico, taquipneico, uso de musculatura acessória, expansibilidade

preservada, frêmito toracovocal (FTV) uniformemente palpável bilateralmente, som claro
pulmonar, murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.
(TAQUIPNEICA, USO DE MUSCULATUR ACESSÓRIA)

Cardiovascular: Precórdio normodinâmico, ictus cordis palpável no 5º E.I.C na linha

hemiclavicular esquerda medindo duas polpas digitais, ausência de atritos, ritmo cardíaco
regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, ausência de sopros e extrassístoles. Pulsos
arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e de boa amplitude. Ausência de turgência jugular
patológica. (TAQUICÁRDICA, HIPOTENSA [relevante pois paciente tem HAS]).

Abdome: Abdome plano, ausência de lesões ou cicatrizes, ausência de circulação colateral e

herniação. Pulsações arteriais e peristalse não visualizáveis à inspeção (olho nu). Peristalse
normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais.
Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito). Espaço de Traube som timpânico.
Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Borda do fígado mole, regular e
lisa, indolor à palpação. Baço impalpável. Sinais de Giordano positivo, Murphy negativo,
Rovsing negativo, Blumberg negativo. Dor à palpação profunda em região inguinal, e região
suprapúbica. (SINAL DE GIORDANO POSITIVO, DOR À PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO
INGUINAL E SUPRAPÚBICA)

EXAMES: Paciente deve realizar EAS, provas de função renal, creatinina, proteinúria 24hrs,
grande gota, urocultura, ultrassom abdominal. Possíveis exames de imagem caso haja
alteração.

TRATAMENTO: Uso de antibióticos, inicialmente de amplo espectro, mas adaptar conforme

exame de urocultura, analgésicos, antitérmico, hidratação do paciente. Acompanhamento
para melhora da PA e FC, assim como da diurese, e caso não haja melhora, utilizar de
tratamento medicamentoso para resolver sintomas.