Santa Casa da Misericórdia de Itabuna

Caso Clínico
Carolina Correia Menezes Fonseca – R1 de Clínica Médica
Lavine dos S. Souza - Interna de Medicina

Itabuna
2023
 Caso Clínico

ID: AJS, 55 anos ,masculino, pardo, residente de Itabuna, acompanhado da esposa.

QP: Dor torácica súbita

HDA: Paciente comparece ao pronto atendimento com queixa de dor torácica súbita, descrita como queimação,
sem associação aos esforços. Não relata irradiação da dor. Não refere fatores extenuantes e atenuantes.
Relata associação com cefaleia intensa e nucalgia refratárias à analgésicos comuns. Acresce ainda quadro gripal
há cerca de 15 dias, recorrendo episódios febris e subfebris durante a semana, além de um episódio de disúria.
Paciente é hipertenso. Inicialmente, foi abordado como angina instável . ECG mostra ritmo sinusal, BAV do 1º
grau, infradesnivelamento de PR e discreto supradesnivelamento difuso de ST, sem critérios de isquemia
miocárdica. Troponina ultrassensível negativa de forma seriada. Acompanhante traz exame de PCR coletado
ambulatorialmente no dobro do limite da normalidade.

AP: HAS
-> Medicações em uso contínuo: Olmesartana 20mg, Anlodipino 5 mg e Hidroclorotiazida 25 mg.
Antecedentes cirúrgicos: cirurgia para varicocele e correção de fratura em MSE
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Interrogatório sistemático:
Estado geral: Em regular estado geral, lúcido e orientado alo e autopsiquicamente
Cabeça e pescoço: Cefaleia intensa, de inicio recente, associada a nucalgia e refratária ao uso de analgésicos e
anti-inflamatórios
Sistema respiratório: tosse esporádica
Sistema cardiovascular: dor torácica descrita como em queimação, sem irradiação, fatores extenuantes ou
atenuantes
Sistema digestório: sem queixas relacionadas
Sistema genito-urinário: Disúria
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Exame físico na admissão (31/07):

• Ectoscopia: REG, LOTE, AAA, GCS 15, pupilas isocóricas fotorreativas

• AR: MV + bem distribuídos, sem ruídos hidroaéreos, SpO1 98%
• AC: BCRN em 2t, sem sopros, FC 48 bpm, Pa 149/72 mmHg
• AB: Abdome plano, flácido, sem visceromegalias, RHA+
• Ext.: bem perfundidas, sem edemas.
• Neuro; ECG 15, reflexos preservados, sem sinais de déficits focais
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?
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LISTA DE PROBLEMAS

Dor torácica súbita

Cefaleia de inicio tardio
Infecção de vias aéreas
Disúria
HAS
BAV
Infradesnivelamento de PR + supradesnivelamento difuso de ST
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA? TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?

DISSECÇÃO AÓRTICA? PNEUMONIA?

ESOFAGITE? MIO/PERICARDITE?
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Exames complementares:

• Laboratoriais (01/08): Hb 14,0 | Leuco 6200 | Plaq 164000 | Pro-BNP < 100 | Troponina < 0,1 |
Mioglobina 82,77 | Cr 1,0 | Cl 105 | K 3,9 | Mg 1,8 | Ur 19,0| Na 142,0 | CPK 1,4

• Sum urina (04/08): urina avermelhada, ligeiramente turva, com numerosos filamentos de muco.

• TC de crânio (03/08): Tênue hipodensidade na substância branca periventricular, podendo

representar gliose por microangiopatia. Diminuta imagem lacunar isodensa ao líquor em região
núcleo-capsular direita podendo representar lacuna isquêmica ou espaço perivascular alargado.
Não há evidência de coleções intra ou extra-axiais. Calcificações ateromatosas nos sifões
carotídeos. Sinusopatia maxilar esquerda.
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• EVOLUÇÃO: Paciente se manteve estável hemodinamicamente, a partir da clínica, ECG e RM

sugestivos e associação com quadro gripal prévio, foi aventada a possibilidade de pericardite
aguda. Iniciada terapia com Colchicina 0,5 mg de 12/12h e Cetoprofeno 100mg IV de 12/12h.
Evoluiu com melhora dos sintomas, tendo alta para acompanhamento ambulatorial.