UNA Betim

3º Período Enfermagem

Alice de Carvalho
Ianca Camily Ferreira
Stefanny Kerolayne Andrade dos Santos
Stephanie da Silva Santos
Stephany Lorena Domingos Magalhaes
Thatiane Teixeira Rocha

CASO CLÍNICO: PNEUMONIA TÍPICA

SEMIOLOGIA

BETIM - 2023
2023
 Alice de Carvalho
Ianca Camily Ferreira
Stefanny da Silva Santos
Stephanie da Silva Santos
Stephany Lorena Domingos Magalhaes
Thatiane Teixeira Rocha

CASO CLÍNICO: PNEUMONIA TÍPICA

Apresentação de caso clínico de patologia

Pneumonia típica, correspondente da A3 em matéria
de Semiologia, do curso de Enfermagem, sob
orientação das Profs. Fabiana e Luiza

BETIM – MG
2023
 Sumário

1. CASO CLÍNICO.........................................................................................................04
1.1.ANAMNESE E COLETA DE DADOS..................................................................04
1.1.1 Identificação de Paciente................................................................................04
1.1.2 Queixa Principal.............................................................................................04
1.1.3 História da Moléstia Atual..............................................................................04
1.1.4 Antecedentes Patologicos................................................................................04
1.1.5 Histórico Familiar...........................................................................................05
1.1.6 Hábitos de Vida...............................................................................................05
1.1.7 Necessidades Psicossociais.............................................................................05
2. EXAME FISICO.........................................................................................................06
3. ANEXOS......................................................................................................................08
3.1 Exames de Imagens.............................................................................................08
3.1 Exames Laboratoriais..........................................................................................09
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................10

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1. CASO CLÍNICO
1.1 ANAMNESE E COLETA DE DADOS
1.1.1 Identificação de Paciente

Nome: Elisa Louise Rodrigues

Idade: 35 anos e 3 meses e 9 dias
Data de Nascimento: 08/01/1988
Endereço: Rua Orquídea, Nº 367, São Bernado, Tubarão – Santa Catarina - RS
Profissão: Professor(a)
Sexo: Feminino.
Cor: Parda
Escolaridade: Graduação Completa
Nacionalidade: Brasileira
Naturalidade: Santa Catarina - RS
Estado Civil: Casada
Religião: Evangélica
Data de Admissão: 17/04/2023
Diagnóstico Médico: Pneumonia típica
Data da Entrevista: 17/04/2023
Local: UPA NORTE TUBARÃO - RS
Identificação do Paciente: 5867498
Leito: 204

1.1.2 Queixa Principal

Atual: Tosse com catarro e Febre

1.1.3 História da Moléstia:

Paciente refere astenia e tosse produtiva com expectoração amarelada há 3 dias

(aproximadamente meio copo por dia, com presença de odor). Nega fator desencadeante.
desconhece fator de melhora e refere prática de atividade física e período vespertino como
fatores de piora. Associa ao quadro febre aferida (38.5 °C) intermitente, desde o primeiro dia
da presença da tosse e do catarro. Relata ainda dor torácica há 2 dias, de intensidade 6/10, em
hemitórax esquerdo ao tossir, em pontadas, desconhece fator de melhora e piora. Nega uso de
medicamentos. Nega inapetência, hemoptise, dispneia, cianose e chiado.

1.1.4 História da Saúde Pregressa

Paciente refere Hepatite B na infância, Menarca aos 13 anos, fluxo menstrual de 28 dias, última
menstruação em 01/04/2023, refere 02 partos normais, sem complicações há 10 anos atras.
Refere cirurgia á 6 meses de Apendicectomia, alérgica a Dipirona. Apresenta esquema vacinal
atualizado. Nega uso de medicamentos, nega reposição hormonal, nega ter recebido transfusão
sanguínea. Relata ter realizado raio-x de tórax na data de hoje (17/04/2023).

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 1.1.5 Histórico Familiar:

Irmã: 28 anos, portadora de Diabetes Melittus Tipo II;

Pai: 71 anos, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Nega histórico familiar de neoplasias.

1.1.6 Hábitos de Vida:

Paciente afirma seguir uma alimentação com pouca ingestão de gordura, proteínas e verduras;
relata ingestão de aproximadamente 1,5 litros de água por dia. Relata sobrecarrega de dupla
jornada em casa. Relata sono reparador de 5/6 horas por noite e ter ansiedade e estresse diário.
Faz prática de corrida 2 vezes na semana por 1 hora, relata estar incapacitado devido à astenia.
Relata ter sido tabagista na adolescência por 5 anos. Etilismo socialmente. Nega uso de drogas
ilícitas. Relatou funcionamento intestinal irregular, com uma frequência de evacuação de
aproximadamente quatro vezes por semana, ausência de desconforto ao urinar, a paciente
descreve que sua urina é clara e sem odor perceptível.

1.1.6 Necessidades Psicossociais:

Relata participar de um clube de leitura semanal, frequenta a Igreja aos finais de semana, e
integração social dos filhos (parques e shoppings).

2. EXAME FÍSICO

SINAIS VITAIS:

PA: 115/76 mmHg - Normotensa

TAX: 38,7 Graus Celsius - Febril
FR: 26 irpm - Taquipneica
Sat O2: 92% - Limite para oferta de O2
FC: 112 bpm – taquicardíaca

Inspeção geral: Paciente portando pulseira de identificação, não possui pulseira de risco de
queda e de lesão por pressão, sem acompanhante, peso aparente ideal, biotipo mediolíneo,
estado nutricional eutrófico de IMC 24.6 e eufásico, decúbito voluntario, em posição de Fowler,
Paciente se comporta de maneira calma, consciente, ativa, orientada em espaço-tempo, alerta e
reativa. Refere desconforto em tórax posterior. Escala de EVA: 3. Marcha sem alterações, sem
queixas articulares, apresenta má postura, mobilidade física independente. Turgor e elasticidade
da pele preservada, diaforese e mucosas hidratadas. Estado de higiene corporal e oral adequada.
Paciente corada, anictérica, acianótica, sensibilidade preservada, espessura da pele normal,
temperatura normal da pele, sem presenças de lesões cutâneas-mucosas. Portando dispositivo
venoso periférico em membro superior esquerdo salinizado, puncionado na data de hoje

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17/04/2023. Paciente febril, normotensa, taquipneica, em limite para oferta de O2 e
taquicardíaca

Avaliação do segmento cefalo-podal

Crânio normocefálico e simétrico, cabeça em posição ereta com movimentos normais, fâneros
com Implantação alta com distribuição uniformes. Quantidade dos cabelos normais, coloração
castanho claro, sem outras alterações de pelos. Superfície do couro cabeludo íntegro e limpo.
Face: Simetria preservada, coloração rósea, sensibilidade preservada, tipo de fácies normais.
Sobrancelhas simétrica, quantidade e distribuição de pelos preservada, sem descamação na pele
subjacente.
Pálpebras com integridade preservada, abertura e fechamento normais.
Cílios com implantação e distribuição dos pelos preservada.
Olhos com acuidade visual preservada, usa órtese óculos, conjuntivas róseas, córneas
transparentes e brilhantes com integridade preservada. Reflexo corneopalpebral preservado.
Escleróticas normais, íris íntegras, pupilas isocóricas, reação fotomotora reativas, reflexo de
acomodação preservado. Aparelho lacrimal com orifícios lacrimais preservados, glândulas
lacrimais preservadas, lacrimejamento preservados, globos oculares preservados.
Nariz íntegro, cavidade nasal mucosa íntegra, corada, com drenagem de secreção amarelada,
Olfato com hiposmia, sem hipersensibilidade à palpação dos seios paranasais.
Em Cavidade bucal Lábios corado e acianótico, íntegro sem lesões, mucosa oral corada,
hidratada, acianótica, sem sangramento e lesões.
Língua corada, hidratada, simétrica, integridade preservada, sensibilidade gustativa preservada,
mobilidade preservada, dentição preservada, não faz uso de próteses, não possui aparelhos,
palato preservado, faringe preservada.
Orelha com acuidade auditiva preservada, não refere otalgia, não refere vertigem, não refere
zumbido, não apresenta prurido, não faz uso de órtese. Pavilhão auricular simétrico, integridade
preservada, implantação normal.
Condições higiênicas do pavilhão auricular boas e regulares, canal auditivo externo limpo, com
tampão ceruminoso, coloração rósea, membrana timpânica preservada.
Pescoço sem presença de cicatrizes/ferida operatória e massas, movimentação do pescoço
preservada, linfonodos palpáveis, indolores e fixos, traqueia centralizada, pulso carotídeo
presentes e rítmicos, tireoide não palpável.
Regulação vascular: Ictus cordis não visível e não palpável, sem levantamento sistólico do
precórdio, sem pulsações anormais, sem frêmitos. Taquicardíaca FC:112 bpm, Normotensa PA:
115/76 mmHg, pulsos rítmicos e cheios, ausculta cardíaca: BRF em 2T.

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Superfície das unhas lisa, coloração das unhas róseo-avermelhada, forma de implantação das
unhas normais, espessura da unha normal, com consistência da unha firme, sem outras
alterações.
Respiratório - Inspeção: Taquipneico, respiração toraco-abdominal, ritmo respiratório irregular,
com esforço, com presença de tiragem.
- Palpação: Expansibilidade levemente diminuída em 1/3 inferior do hemitórax bilateral,
ausência de depressões e abaulamentos, frêmito toracovocal aumentado. Ausência de pontos
dolorosos.

- Percussão: Som maciço em hemitórax bilateral.

- Ausculta: Murmúrio vesicular diminuído, respiração brônquica, presença de estertores finos

em base bilateral e sibilos.

Abdome e Nutrição: Normal, normotenso, integridade preservada, cicatrize de ferida operatória

de apendicectomia, sem circulação colateral, cicatriz umbilical plana, sem pulsações
abdominais, ruídos hidroaéreos presentes, timpanismo ausente. Palpação superficial:
Sensibilidade dolorosa ausente, resistência da parede abdominal descontraído, contratura
involuntária, continuidade da parede abdominal diástase dos músculos retos. Palpação
profunda: massas palpáveis ou tumorações ausentes, sensibilidade dolorosa ausentes.

Palpação do fígado: Volume normal, superfície lisa, sensibilidade indolor, borda fina
Palpação do baço: não palpável
Palpação do sigmoide (Fecaloma): palpável
Palpação dos rins - Rim D: não palpável/Rim E: não palpável
Percussão dos rins: Giordano negativo
Tipo de dieta: Via Oral – Boa aceitação

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3. ANEXOS
3.1 Exames de Imagens

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 3.2 Exames Laboratoriais

Hemograma Completo:

• Leucócitos: Aumento significativo dos níveis de leucócitos totais (leucocitose), com

contagem de 15.000 células/mm³ (valor de referência: 4.000-11.000 células/mm³),
principalmente de neutrófilos, indicando uma resposta inflamatória e possível infecção
bacteriana.

• Hemoglobina: Dentro da faixa normal, com valor de 13 g/dL (valor de referência: 12-
16 g/dL).

• Hematócrito: Dentro da faixa normal, com valor de 39% (valor de referência: 36%-
46%).

PCR (Proteína C-Reativa):

• Aumento acentuado dos níveis de PCR, com resultado de 40 mg/L (valor de referência:
<5 mg/L), indicando uma resposta inflamatória sistêmica, comumente observada em
casos de infecção bacteriana, incluindo pneumonia.

VHS (Velocidade de Hemossedimentação):

• Elevação dos valores de VHS, com resultado de 40 mm/h (valor de referência: <20
mm/h), sugerindo uma reação inflamatória aguda em curso.

Gasometria arterial:

• Hipoxemia: Baixos níveis de oxigênio no sangue arterial, com nível de oxigênio parcial
(PaO2) de 60 mmHg (valor de referência: 80-100 mmHg), indicando uma possível
disfunção respiratória causada pela pneumonia.

Cultura de sangue:

• Resultado negativo para crescimento bacteriano, o que sugere que a infecção bacteriana
não está disseminada na corrente sanguínea.

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3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALGRANTI, E. Pneumonias virais: aspectos epidemiológicos, clínicos, fisiopatológicos e

tratamento. Jornal de Pneumologia, São Paulo, v. 27, n. 4, p. 7-8, 2001

ALGRANTI, E.; BUSCHINELLI, J. T. P.; DE CAPITANI, E. M Fatores de risco e medidas

profiláticas nas pneumonias adquiridas na comunidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São
Paulo, v. 36, n. 6, p. 784-794, 2010.

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