Segundo Manual de Condutas Ptose Palpebral - SBCPO

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obra, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a autorização prévia
e por escrito do autor. A violação dos Direitos Autorais (Lei no 9610/98) é
crime estabelecido pelo artigo 48 do Código Penal.
1ª Edição MARÇO 2020

Categoria: Medicina
Projeto Gráfico e Diagramação

Conexão Propaganda e Editora
A313p
Akaishi, Patricia.
1º manual de condutas blefaroplastia / Patricia Akaishi,
Filipe José Pereira e Allan Pieronni. – Goiânia : Conexão Propaganda
e Editora, 2019.
108 p. ; il.
Inclui referências bibliográficas
ISBN 978-85-68764-17-6
1. Blefaroplastia. 2. Plástica ocular. I. Limongi, Roberto
Murilo. II. Pereira, Filipe José. III. Pieronni, Allan. IV.Titulo.
CDU 617.7
Índice para catálogo sistemático

1. Blefaroplastia ............................................................ 617.7
Tiragem
2.000 exemplares
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
2020
Propaganda & Editora

2º MANUAL DE CONDUTAS - PTOSE PALPEBRAL
PREFÁCIO
Patricia Akaishi
Presidente SBCPO 2020-2022
A ptose palpebral é um dos temas mais fascinantes em cirurgia oculoplás-

tica. Mesmo com toda pesquisa e incontáveis publicações sobre o assunto, ain-
da existem controvérsias e dúvidas. Paralelamente surgem novas técnicas que
aumentam o desafio tanto para os cirurgiões experientes quanto para os que
iniciam sua prática profissional.
O segundo livro da série “Manual de Condutas da SBCPO”, que teve sua
concepção e início com o ex-presidente Dr Roberto Limongi, traz ao leitor a ex-
periência dos membros dessa Sociedade no tema Ptose Palpebral. Sob a coor-
denação do Dr Roberto, diversos aspectos clínicos e cirúrgicos sobre a Ptose
foram apresentados em reunião fechada durante o 63º Congresso Brasileiro de
Oftalmologia, e condutas foram votadas entre os participantes, membros ativos
da SBCPO.
O conteúdo desse livro, enriquecido com imagens e vídeos de alta quali-
dade técnica e científica, seguramente fornecerá apoio e orientação aos colegas
que se dedicam ao tratamento da ptose palpebral.
3
4
PREFÁCIO
Roberto Murillo Limongi

Ex-Presidente SBCPO 2018-2020
Quando eu assumi a presidência da SBCPO na gestão anterior (2018-2020),

o maior pensamento era investir na melhora científica da Sociedade. Dessa forma,
lançamos o primeiro livro da SBCPO com o tema “Estética Periocular” no CIOP de
2018; depois veio a ideia de lançar uma série de Manuais de Conduta (“consen-
sos”) sobre os mais variados assuntos relacionados à Plástica Ocular. Portanto, o
projeto de elaboração desta série de cinco Manuais de Condutas sobre temas rele-
vantes da nossa subespecialidade foi parte do nosso plano em fomentar o ensino
e a pesquisa científica em Oculoplástica.
E o interessante desses consensos é que eles reúnem os maiores experts do
assunto, cada um tecendo o seu comentário e relatando a sua conduta. Essa foi
uma maneira que encontramos de escrever um livro diferente, no qual passamos
todo o nosso “know-how”, a nossa prática diária, nos diversos tópicos da nossa
subespecialidade, algo bem diferente dos livros convencionais.
A ptose palpebral é um dos temas de maior relevância quando falamos em
cirurgia das pálpebras. Este 2º Manual de Condutas da SBCPO teve sete capítulos,
cada um formado por um texto explicativo e a sessão interativa composta por
dez perguntas. A sessão interativa é o aspecto diferencial desta obra: as perguntas
são elaboradas pelos coordenadores de cada capítulo e retratam as dúvidas mais
frequentes e que fazem parte do cotidiano de quem realiza este tipo de cirurgia.
A cirurgia de ptose representa um desafio para o cirurgião oculoplástico,
mesmo para os mais experientes. Um dos mais antigos e importantes oculoplásti-
cos da história, o americano Richard K. Dortzbach, já dizia em seus livros: “Ptosis
is hell!” (do inglês: “Ptose é o inferno!). Temas controversos que geram dúvidas,
como cirurgia pela via posterior ou ainda “Suspensão ao Frontal”, serão aborda-
dos nesta obra.
Além disso, teremos capítulos interessantes sobre cuidados e complicações
5
pós- operatórias, que poderão fornecer orientações importantes aos médicos que
praticam esta cirurgia.
E ainda teremos temas recentes como “Avanço do Músculo Frontal”. Tive-
mos a ajuda de um grande parceiro, que é o laboratório Genom, que patrocinou
essa obra, então conseguiremos, além de ter uma tiragem para todo o Brasil da
obra impressa, ter uma versão digital que poderá ser consultada gratuitamente
tanto no Google Play como no Apple Store.
Muito honrado de coordenadar esta importante obra e agradecido pela con-
fiança em mim depositada pela atual presidente Patrícia Akaishi. Agradeço ainda
os amigos Filipe Pereira e Allan Pieronni pela co-autoria deste livro e pelo apoio in-
condicional desde o nascimento da idéia destes “Manuais de Conduta”da SBCPO.
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AUTORES
ROBERTO MURILLO LIMONGI

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Professor da Pós-Gradução em Ciências da Saúde da UFG
PATRICIA AKAISHI
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP
Chefe dos setores de Estética Periocular e Vias Lacrimais, departamento de Oftalmologia, Otorrinola-
ringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMRP-USP
FILIPE JOSÉ PEREIRA

Secretário da SBCPO
Mestrado e especialização em Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita pela Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto –USP
ALLAN PIERONNI
Professor de Pós-Graduação da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da USP
Chefe do serviço de Plastica Ocular da Faculdade de Medicina do ABC
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COLABORADORES
ALINE PIMENTEL
Fellowship no Stein Eye Hospital/ UCLA e na Santa Casa de SP. Doutoranda na UNIFESP
ALLAN PIERONNI
Professor colaborador da pós-graduação da Disciplina de Oftalmologia da FMUSP
Chefe do serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina do ABC – SP
ANA ESTELA B. P. P. SANT’ANNA

Mestrado e Doutorado Unifesp- EPM Presidente Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
biênio 2.003-2.005
ANA ROSA PIMENTEL

Ex-Presidente da SBCPO
Professora Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
ANDRÉ LUIS BORBA DA SILVA

Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e
Médico Assistente do Setor de Oculoplástica da Universidade de São Paulo (USP)
Fellowship em Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita pela University of California, Los Angeles (UCLA)
ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ

Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(FMRP-USP)
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular (SBCPO)
DAVI ARAF
Doutor em Oftalmologia e Assistente do Setor de Cirurgia Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Chefe do Setor de Cirurgia Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital Cema- São Paulo
EDUARDO SOARES
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
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ELIANA FORNO
Doutora em Ciências Médicas pela FMUSP .Especialista em Plástica Ocular pela FMUSP
FABIANE P. MARQUES
Chefe do Setor de Plástica Ocular e Vias Lacrimais do Serviço de Oftalmologia do Hospital Federal de
Bonsucesso - Rio de Janeiro
Professora da Faculdade de Medicina - UNIGRANRIO
FAUSTO CAZORLA
Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Docente da graduação do curso de Medicina da PUC-Goiás
FERNANDO PROCIANOY
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS/HCPA)
Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).
FILIPE PEREIRA
Mestrado e “Fellowship” em Oculoplástica pela USP - Ribeirão Preto
Médico da CCPO – Clínica Catarinense de Pálpebras e Olhos em Florianópolis.
GUILHERME HERZOG
Prof. Titular de Oftalmologia da UFF (Universidade Federal Fluminense)
Ex-Presidente da SBCPO
GUSTAVO SIQUEIRA
Responsável pelo setor de Plástica Ocular do Instituto Oftalmológico de Maringá-PR.
Ex-fellow de Plástica Ocular da FMRP-USP.
HELCIO BESSA
Médico dos Oculistas Associados do Rio de Janeiro
IVANA CARDOSO PEREIRA

Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Médica Assistente Colaboradora do Setor de Cirurgia Plástica Ocular da USP/SP e Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP)
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JOSÉ VITAL FILHO
Chefe do Setor de Oculoplástica da Santa Casa de São Paulo
JULIANA MEDRADO
Médica responsável pelo setor de Oculoplástica do serviço de oftalmologia da faculdade de medicina
da universidade federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO)
LEONARDO LINS
Coordenador do Fellowship em Oculoplástica do CEPOA
Chefe do serviço de Oculoplástica do Hospital do Olho Júlio Candido de Brito.
LÍVIA CARLA DE SOUZA NASSAR BIANCHI

Mestre e Doutora em Ciências da Saude pela Universidade Federal de Goiás
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Alfredo Nasser -UNIFAN Goiás
LUCIANO PEREIRA
Coordenador do ambulatório de Neuroftalmologia do Centro de Referência em Oftalmologia da Uni-
versidade Federal de Goiás
Chefe do Setor de Órbita e Neuroftalmologia do Instituto Panamericano da Visão, Goiânia
MARIA ANTONIETA GINGUERRA NASCIMENTO

-Graduação Médica e Residência em Oftalmologia pela FMUSP
-Assistente Colaboradora so Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da FMUSP
MIDORI H. OSAKI
Coordenadora da Divisão de Estética Palpebral e Periorbital, Setor de Plástica Ocular, Depto de Of-
talmologia da Universidade Federal de São Paulo – EPM Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica Ocular
NILSON LOPES DA FONSECA

Prof voluntário do Setor de Oculoplastica da Faculdade de Medicina do ABC
Prof voluntário do Setor de Órbita do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP
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PATRICIA AKAISHI
Presidente da SBCPO 2020-2021. Chefe dos setores de Vias Lacrimais e Estética Periocular do HCFMR-
P-USP (Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto)
RICARDO MÖRSCHBÄCHER
Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal das Ciências em Saúde de Porto Alegre
ROBSON SOARES
Fellowship em Plástica Ocular no Centro de Referência em Oftalmologia – Universidade Federal de
Goiás
Médico Colaborador do Setor de Plástica Ocular do serviço de Oftalmologia do Centro de Referência
em Oftalmologia - Universidade Federal de Goiás
RODRIGO VUONO DE BRITO

Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular pelo Hospital CEMA
Colaborador do setor de Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita do Hospital CEMA
RUBEM A. FONTES DE LIMA

Médico do Hospital de Olhos de PE. Médico da Fundação Altino Ventura
SERGIO DANIEL LEITE CRIVELIN

Fellowship em Oculoplastica, vias lacrimais e cirurgia refrativa no hospital CEMA – SP
Diretor técnico da Crivelin Medical Center.
SILVANA ARTIOLI SCHELLINI

Professora Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual
Paulista (UNESP)
SIMONE STUMPF
Coordenadora da residência de Oftalmologia do HNSC (CBO) - Hospital Nossa Senhora da Conceição
Preceptora do Setor de Plástica Ocular do HNSC.
SUZANA MATAYOSHI
Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo
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TAMMY HENTONA OSAKI
Chefe do Setor de Oculoplástica do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/
Universidade Federal de São Paulo (EPM/ UNIFESP)
Professora Afiliada do Depto de Oftalmologia da EPM/ UNIFESP
TIANA GABRIELA BURMANN

Doutora em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(FMRP/USP)
Fellowship em Cirurgia Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbitas pela FMRP/USP
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ÍNDICE
CAPÍTULO 1
ANATOMIA CIRÚRGICA E PROPEDÊUTICA DA PTOSE PALPEBRAL 13
CAPÍTULO 2
CIRURGIA DA APONEUROSE POR VIA ANTERIOR 33
CAPÍTULO 3
CIRURGIA VIA POSTERIOR 45
CAPÍTULO 4
SUSPENSÃO AO FRONTAL 55
CAPÍTULO 5
AVANÇO DO MÚSCULO FRONTAL 67
CAPÍTULO 6
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 79
CAPÍTULO 7
COMPLICAÇÕES E INSUCESSO CIRÚRGICO 93
13
CAPÍTULO 1
ANATOMIA CIRÚRGICA E
PROPEDÊUTICA DA PTOSE
PALPEBRAL
Helcio Bessa
Ricardo Mörschbächer
Silvana Artioli Schellini
Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi
Leonardo Lins
Sergio Daniel Leite Crivelin
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ANATOMIA CIRÚRGICA E PROPEDÊUTICA DA PTOSE PALPEBRAL
1. INTRODUÇÃO
Definição de ptose palpebral: a ptose palpebral ocorre quando a margem
da pálpebra superior cobre mais do que 1 mm do limbo superior. Há diversas
causas e diferentes graus de ptose palpebral. A correção da ptose depende es-
sencialmente do grau de ptose e da função do músculo levantador, sendo estes
dois pontos fundamentais na propedêutica palpebral.
Conhecer a anatomia e a posição palpebral é essencial para qualquer tipo
de reparação/reconstrução que se pretenda realizar.
2. ASPECTOS FUNDAMENTAIS
2.1 Anatomia cirúrgica da pálpebra superior
Em posição primaria do olhar, a pálpebra superior de crianças tangencia o
limbo superior e dos adultos, cobre 1 a 2 mm do limbo superior. A pálpebra inferior
tangencia o limbo inferior.
A fenda palpebral vertical em jovens mede cerca de 10 a 11 mm. Em idosos
mede cerca de 8 a 10 mm. A fissura horizontal tem 30 a 31 mm aos 15 anos, com
tendência de redução com o aumento da idade. O canto lateral se situa 2 a 3 mm
mais alto do que o medial.
O ângulo entre a pálpebra superior e inferior, tanto no setor medial, como
no lateral, é agudo, medindo cerca de 60°. Com o passar da idade, os cantos se
tornam mais arredondados devido a frouxidão dos ligamentos, com alteração dos
ângulos.
Anteriormente as pálpebras são revestidas por pele que tem como carac-
terística ser a mais fina do corpo. A pálpebra superior possui uma prega, deno-
minada prega palpebral que é uma indentação formada por expansões de fibras
superficiais do levantador da pálpebra que se dirigem para o músculo orbicular
e subcutâneo. Nos caucasianos, a prega palpebral no setor medial da pálpebra
superior fica 8 a 11 mm da margem palpebral, 4 a 5 mm medialmente e 5 a 6 mm
lateralmente. Existe uma prega bem menos desenvolvida na pálpebra inferior que
atua retraindo a pele da pálpebra inferior no olhar para baixo.
Abaixo da fina pele palpebral se encontra o músculo orbicular. Anatomica-
mente pode-se dividir o músculo orbicular em 3 porções: pre-tarsal, pre-septal e
orbital (Fig.1). A principal função do músculo orbicular é o fechamento palpebral.
16
Figura 1. Figura esquemática demonstrando a palpebra superior e o olho. A pálpebra superior é composta
pela pele, músculo orbicular, placa tarsal e conjunctiva. A aponeurose do levantador se insere na parte supe-
rior do tarso. O músculo orbicular pre-tarsal emite expansões para a pele que irão formar o sulco palpebral
superior. (Esquema retirado de Dutton JJ. The eyelids and anterior orbit. In: Dutton JJ, editor. In: Atlas of Clini-
cal and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1994. pp. 113–38).
Figura 2. Anatomia da região fronto-palpebral- plano de dissecção mais superficial a esquerda, com o múscu-
lo frontal (seta) e orbicular (seta branca)em posição. Músculo frontal e sua relação com o supercilio. A direita,
observa-se plano abaixo do orbicular, com presença da aponeurose do músculo levantador (estrela) e a for-
mação do ligamento cantal medial. (Arquivo pessoal dos colaboradores).
17
Abaixo do músculo orbicular pre-tarsal encontra-se o tarso, uma estrutura

composta de tecido denso, fibroso, que possui cerca de 1 a 1.5 mm de espessura,
sendo o responsável pela estrutura das pálpebras, com 25 mm de comprimento
horizontal e com curvatura em conformidade com o contorno anterior do bulbo
ocular. A altura da placa tarsal no centro da pálpebra superior é de 8 a 12 mm e
3.5 a 5 mm na pálpebra inferior. A altura do tarso superior é menor em asiáticos.
Medialmente e lateralmente a placa tarsal mede 2 mm. O tarso avança para os
cantos medial e lateral, onde se une a outras estruturas para formar os ligamen-
tos cantais (Fig.2).
No interior da placa tarsal estão as glândulas de Meibomio, em número de
25 a 40 na pálpebra superior e 20, na pálpebra inferior. São glândulas sebáceas
multilobuladas, de secreção holócrina que produzem secreção lipídica para o
filme lacrimal e possuem inervação simpática e parassimpática.
A margem palpebral tem cerca de 2 mm de espessura. Como uma linha
divisória entre os folhetos anterior e posterior da pálpebra está a linha cinzenta,
um marco anatômico formado pela imagem de expansões do músculo de Riolan
que é parte do músculo orbicular da pálpebra.
Na margem palpebral, na porção anterior à linha cinzenta, nota-se a emer-
gência de pelos diferenciados, os cílios, que possuem convexidade que os afasta
do bulbo ocular. Quando o músculo orbicular tem ação reduzida, os cílios ficam
mais retificados. Os cílios possuem característica específica nas diferentes ra-
ças, sofrendo redução de número e tamanho de acordo com a idade e também
de acordo com determinadas afecções da margem palpebral como as inflama-
ções crônicas, as quais podem deformar o bulbo com perda da convexidade,
levando os cílios a tocar o bulbo, o que se conhece por triquíase.
As glândulas de Meibomio se abrem na margem palpebral, externamente
à linha cinzenta. Na vida embrionária as glândulas de Meibomio produzem cílios
que emergem do óstio das mesmas. Após o parto, condições especiais como as
inflamações crônicas podem induzir metaplasia, com reversão das glândulas de
Meibomio para estrutura pilosebácea. Esta situação é conhecida como distiquí-
ase adquirida e se caracteriza por emergência de cílios finos e esbranquiçados
do óstio das glândulas de Meibomio.
A porção interna do tarso é revestida pela mucosa conjuntival (Fig.1).
Anatomicamente, da porção superior do tarso até a abertura óssea da or-
bita, existe o septo orbitário que é a estrutura que define o limite anterior da or-
bita e que separa a estruturas palpebrais anteriores das estruturas orbitarias. O
septo é interrompido medialmente apenas para a passagem de músculos, vasos
e nervos e se une frouxamente à aponeurose do levantador, nela inserindo-se
a 3 a 5 mm do tarso superior. Na porção medial a o septo possui inserção com-
plexa, em diferentes níveis, inclusive circundando o saco e ducto lacrimo-nasal.
Lateralmente o septo se une ao ligamento cantal lateral, próximo ao retináculo
18
e ao corno lateral da aponeurose do músculo levantador.

Abaixo do septo estão os bolsões de gordura pre-aponeurótica que pos-
suem cor amarela (Fig.3), o que ajuda na identificação dos mesmos da glândula
lacrimal que possui coloração mais esbranquiçada. O septo orbitário previne a
herniação dos bolsões de gordura para o espaço palpebral.
Figura 3. Observar a gordura pre-aponeurótica rebatida (seta) e a aponeurose do músculo levantador (estrela).
Ligamento de Whitnall (seta grossa). (Gentileza da Dra. P. Akaishi).
Imediatamente abaixo do septo orbitário encontra-se a aponeurose do

músculo levantador (ou elevador) da pálpebra superior (Fig.3,4,5).
A posição da pálpebra superior é mantida por um conjunto de músculos
que atuam contra a forca da gravidade, promovendo a abertura da pálpebra su-
perior que são o músculo levantador, o músculo de Muller e o músculo frontal.
19
Figura 4 – Relação entre a aponeuroses do levantador e os ligamentos de Whitnall (seta) e cantais (medial e
lateral). (Arquivo pessoal).
2.1.1 Músculo levantador da pálpebra superior

O músculo levantador da pálpebra superior é o músculo mais importante
para a abertura da pálpebra superior. Trata-se de um músculo estriado que tem
origem na asa menor do esfenoide, logo abaixo do anel de Zin, súperolateral
ao canal óptico. Tem cerca de 35 mm de comprimento, iniciando com 4 mm de
largura e passando a 8 mm na orbita média. Próximo a rima orbital, o músculo
levantador tem cerca de 18 mm de largura.
O músculo levantador da pálpebra tem relação estreita com o reto supe-
rior. As fáscias do músculo levantador da pálpebra e do reto superior se inter-
conectam e se fundem parcialmente, o que é importante para os mecanismos
conjuntos de movimentação palpebral e do olhar vertical.
Feixes fibrosos do músculo levantador são mais concentrados nas porções
lateral e medial e também integram os ligamentos lateral e medial e o ligamento
de Whitnall (Fig.4,5).
A partir do ligamento de Whitnall, porções fibrosas do músculo levantador
correm para baixo cerca de 2mm, formando o ligamento suspensor do fórnice
conjuntival superior.
20
Figura 5. Aspecto branco nacarado da aponeuroses do levantador próximo a região da placa tarsal (Gentileza
da Dra. P. Akaishi).
2.1.2 Ligamento de Whitnall e a aponeurose do músculo levantador

Este ligamento é uma faixa de tecido fibroso que ocupa o compartimento
superior da orbita, ligando-se a estrutura óssea medial e lateral por um comple-
xo sistema ligamentar.
Apesar da suposição de que o ligamento de Whitnall forneça sustentação
para a pálpebra superior, o papel exato do mesmo é controverso. Expansões
do ligamento de Whitnall podem alcançar o reto medial, reto lateral e ligamen-
tos suspensores da glândula lacrimal, tendo importante função suspensora no
compartimento superior da orbita.
O ligamento de Whitnall tem importante relação com o músculo levanta-
dor. A partir dele o músculo levantador sofre alteração de trajeto, com redirecio-
namento do seu vetor de força de horizontal para vertical. O músculo levantador
a partir do ligamento de Whitnall passa a ter estrutura aponeurótica, sendo esta
porção denominada de aponeurose do levantador (Fig.3,4).
A aponeurose do levantador mede cerca de 14 a 20 mm. Em sua face pos-
terior, a aponeurose do levantador se une ao músculo de Muller. A aponeurose
do levantador se une ao tarso, havendo inúmeras variações nesta inserção, po-
dendo-se ter poucas fibras se inserindo ao tarso, em geral, nos 2/3 superiores da
placa tarsal, mais firmemente 3 a 5 mm acima da margem palpebral.
Começando 2 a 3 mm acima da parte superior do tarso, a aponeurose do
21
levantador envia fibras que se inserem no septo interfascicular e numerosas fi-

bras que se interconectam com o septo e músculo orbicular pre-tarsal e algu-
mas se continuam até a fascia subcutanea. Estas conexões em multicamadas
aproximam intimamente a pele, o músculo orbicular, a aponeurose e a placa
tarsal, formando o sulco palpebral. As conexões são importantes, por exemplo,
no olhar para cima, quando a pele se retrai, prevenindo que ela deslize sobre o
tarso.
O limite superior destas camadas conjuntas forma a prega palpebral su-
perior que possui alterações quando há desinserção do levantador e apresenta
diferenças raciais.
As expansões da aponeurose do levantador formam os cornos lateral e
medial que se inserem no ligamento cantal medial e lateral. Os cornos são cor-
tados nas cirurgias de retração palpebral e nas ptoses quando há necessidade
de grandes avançamentos. Se o músculo orbicular tem boa função não há pro-
blema. Entretanto, se há flacidez horizontal e se faz ressecção ampla combinada
com secção dos cornos, pode-se ter tarsal kinking e ectrópio.
A porção mais posterior da aponeurose do levantador se funde com fibras
do músculo de Muller, local onde há uma condensação ao redor da bainha do
levantador. Esta estrutura se une à troclea medialmente, à capsula da glândula
lacrimal lateralmente e ao periósteo do osso frontal.
O ligamento de Whitnall pode ser mais ou menos evidente de acordo com
a idade ou outros fatores, podendo ser bem ou mal reconhecido em cirurgias de
ptose.
Deve-se sempre tentar preservar o ligamento de Whitnall nas cirurgias de
ptose pela sua importância no sistema orbitário superior. Caso seja seccionado
nas ressecções supra-Whitnall, a quantidade de músculo a ser removida deve
ser muito maior.
2.1.3 Músculo de Muller

Outro músculo que atua na abertura da pálpebra superior é o músculo su-
pra-tarsal de Muller, um músculo liso, de inervação simpática e que se origina
na face posterior da aponeurose do músculo levantador, anteriormente ao li-
gamento de Whitnall. Fibras do músculo de Muller se interconectam com fibras
da aponeurose do levantador por vários milímetros. No entanto, ambos podem
ser facilmente individualizados, já que existem poucas aderências entre eles. O
músculo de Muller mede cerca de 8 a 12 mm de comprimento, tendo 0,5 a 1mm
de espessura e se interliga com tecido conectivo, células adiposas e elementos
vasculares, estendendo-se medialmente e lateralmente ao longo do septo, in-
tegrando-se com o sistema muscular do reto medial e lateral. Uma fina camada
de tecido fibrovascular fica entre a conjuntiva e o músculo de Muller. As fibras
do músculo de Muller se unem a tecido conectivo na porção anterior do tarso,
22
em uma extensão de 0,5 ou 2,5 mm de comprimento e cerca de 0,1 a 0,5 mm de

largura.
2.1.4 Músculo frontal

O músculo frontal por ter interligações com a pálpebra superior, funcio-
na como adjuvante na abertura palpebral. O músculo frontal possui orientação
vertical na fronte (Fig.2), correspondendo a porção mais anterior do músculo
occipito-frontal. O músculo frontal é unido ao occipital pela gálea aponeurótica.
A galea se funde com o periósteo cerca de 8 a 10 mm abaixo da rima orbitaria,
vai até o arco marginalis, na rima orbital, e na pálpebra superior se funde com o
septo. Não há ligações entre o frontal e o osso. Na área central, o músculo frontal
se interdigita com parte do procerus, do corrugador e do músculo orbicular. Da
parte medial para a lateral do supercilio não há ligação do frontal com o super-
cilio. Por causa disso, a porcao lateral do supercilio fica somente sob influência
da depressão ocasionada pelo músculo orbicular. O músculo frontal é separado
do periósteo por uma camada espessa de gordura na fascia profunda da fronte
que fica atrás do supercilio, conhecida como ROOF – Retro-Orbicularis Oculi Fat.
O ROOF pode se continuar na pálpebra superior até o ligamento retentor do or-
bicular, até o plano pós-orbicular e pré-septal. O progressivo alongamento dos
tecidos supra-orbitarios, perda do tônus do músculo frontal, ruptura dos
ligamentos superficiais e profundos, com a idade podem levar a ptose do
supercílio.
2.2 Propedêutica da ptose palpebral

As ptoses podem ser decorrentes de diferentes mecanismos fisiopatogêni-
cos que devem ser identificados durante a anamnese e propedêutica, de modo
que, ao final do exame, seja possível definir com clareza qual o tipo e o grau
da ptose palpebral, fatores decisivos para a definir o tratamento. Assim, os dois
exames semióticos mais importantes para definir a conduta cirúrgica são a ava-
liação do grau de ptose e a medida da excursão do levantador.
Classificação das ptoses palpebrais

Há várias classificações para as ptoses palpebrais, sendo uma delas a
seguinte:8
1.Ptose miogênica isolada (congênitas) (Fig. 1)
2.Ptose associada (estrabismo, blefarofimose, miopatias) (Fig. 2)
3.Ptose neurogênica (paralisia do III par, Claude-Bernard-Horner,
sincinéticas)
4.Ptose mecânica
5.Ptose aponeurótica (Fig. 3)
23
Figura 1- Ptose miogênica

moderada à direita. Obser-
ve que a pupila continua ex-
posta.(Arquivo pessoal).
Figura 2- Ptose grave asso-

ciada a síndrome da blefaro-
fimose. Observar os outros
sinais da síndrome que são
epicanto inverso e telecan-
to. A posição viciosa de ca-
beça é adotada para permi-
tir a visão. (Arquivo pessoal).
Ptose miogênica isolada

Em geral, ptoses congênitas são miogênicas, decorrendo de alteração iso-
lada do músculo levantador da pálpebra, fato difícil de explicar, uma vez que
outros músculos do organismo não são afetados.
24
O mais importante nas ptoses que ocorrem em crianças é a pesquisa de fa-

tores ambliopigênicos, possíveis quando a ptose é grave ou quando existe asso-
ciação com erros refracionais e anisometropia, encontros comuns em portadores
de ptoses palpebrais.
Ptose aponeurótica
Este é o tipo de ptose mais encontrado nos idosos, decorrendo da desin-
serção da aponeurose do músculo levantador, caracterizada pelo sulco palpe-
bral superior alto e boa excursão do levantador. São as de melhor resultado ao
tratamento cirúrgico.
Figura 3 – Ptose involucional bilateral moderada. Caracteriza-se pelo sulco palpebral alto. O músculo frontal
auxilia na abertura dos olhos. (Arquivo pessoal).
A propedêutica se inicia com uma boa anamnese, procurando identificar

a época do aparecimento, a evolução, os sinais e sintomas associados, fatores
que possam ter desencadeado ou piorado o quadro da abertura deficiente da
pálpebra. Quando em crianças, sempre lembrar que, apesar do mais frequente
ser a ptose miogênica, não se pode desconsiderar que a ptose em crianças pos-
sa ser decorrente de trauma ou outras etiologias.
Deve-se procurar identificar o comportamento da ptose, já que existem
25
ptoses que podem se acentuar durante o decorrer do dia, como no caso das
miopatias.
Procurar identificar doenças sistêmicas, como o diabetes descompensado
que pode cursar com ptose, assim como outros fatores concomitantes ou desen-
cadeantes da ptose palpebral.
Antes de tudo devemos avaliar tratamentos prévios e história familiar.
Exame físico do paciente com ptose palpebral – como deve ser feito:
1. avaliar a acuidade visual com o intuito de verificar se há presença
de ambliopia.
2. avaliar a refração, buscando anisometropia ou astigmatismo.
3. avaliar o grau da ptose – as ptoses podem ser categorizadas de acordo
com o grau ou intensidade de queda da pálpebra. A distância entre a
margem da pálpebra superior e o reflexo de uma fonte luminosa na pu-
pila é conhecida por distancia reflexo-margem (DRM). A DMR pode ser
tomada com relação a pálpebra superior, conhecida por DMR1; ou com
relação a pálpebra inferior, conhecida por DMR2. A medida normal para
a DMR1 é 3,5 à 4,5mm. Quando a DMR1 é cerca de 3 mm, considera-se
que existe ptose leve. Se a MRD1 é igual a 2 mm a ptose é classificada
como moderada (Fig. 1). MRD1 menor que 0-2 mm (a pálpebra superior
cobre a pupila), considera-se que a ptose é grave (Fig. 2).
4. avaliar a função do músculo levantador da pálpebra superior – o pa-
ciente deve olhar para baixo, colocando-se o zero de uma regra milime-
trada coincidindo com a margem palpebral e bloqueando-se o múscu-
lo frontal, exercendo pressão sobre a região do supercilio. Em seguida,
pede-se que o paciente olhe para cima, mantendo-se a régua fixa como
colocada anteriormente, observando-se, então, a posição da margem
da pálpebra superior em relação a numeração da régua milimetrada. A
excursão normal do músculo levantador deve ser maior do que 10 mm;
a excursão é considerada fraca se for menor que 4 mm e será conside-
rada moderada se for entre 4 a 8 mm (Vídeo 1).
5. examinar a posição e forma da prega palpebral superior que pode ser
dupla nas ptoses por desinserção.
6. examinar a posição do sulco palpebral superior que se encontra alto
nas ptoses involucionais (Fig. 3).
7. verificar se há outras deformidades palpebrais associadas ou mo-
vimentos anômalos, como na síndrome de Marcus Gunn que corres-
ponde a ptose palpebral associada a movimentos anômalos da man-
díbula cruzados com movimentos de retração palpebral à mastigação
(Vídeo 2).
Pesquisa do fenômeno de Bell – durante o sono ou quando os olhos se
fecham, a posição de repouso normal é se ter elevação dos olhos. Deve ser pes-
26
quisado orientando-se o paciente para que feche os olhos. O examinador tenta

abrir as pálpebras, observando se o globo ocular se eleva. O fenômeno de Bell
decorre da movimentação sinérgica da pálpebra e dos músculos extra-oculares,
principalmente do reto superior. Este é um exame essencial nos casos de ptose
grave, já que a correção cirúrgica da ptose pode resultar em lagoftalmo e a cór-
nea estará em risco de exposição, caso o fenômeno de Bell esteja ausente. Ape-
sar do fenômeno de Bell negativo não ser contraindicação da correção da ptose
palpebral, sem dúvida a escolha do tipo de técnica cirúrgica a ser adotada terá
por base este exame, devendo se optar por cirurgias que apenas suspendam a
pálpebra superior mas que não restrinjam a possibilidade do fechamento, como
por exemplo a técnica da conexão frontal ou do tarsal switch.
Pesquisa da mobilidade ocular extrínseca – há casos de ptoses que se as-
sociam a desvios oculares. A pesquisa de desvios oculares associados é feita ob-
servando-se o grau de ptose em relação as versões oculares (Vídeo 2). Importante
pesquisar a presença de ptose palpebral concorrente com desvios verticais. A re-
posta ao tratamento cirúrgico será mais imprevisível nestes casos.
Teste da Fenilefrina - o músculo de Muller possui inervação simpática e
responde positivamente à instilação do colírio de fenilefrina com contração. O
teste da fenilefrina é importante nas ptoses leves. O teste da fenilefrina defi-
ne o papel do músculo de Muller na elevação da pálpebra superior de ptoses
congênitas ou adquiridas. O teste é feito medindo-se inicialmente a posição da
pálpebra superior em relação ao limbo. Em seguida, instila-se de uma gota de
fenilefrina 2,5% no fundo de saco conjuntival, aguarda-se 5 minutos e mede-se
novamente a posição da pálpebra superior em relação ao limbo. Caso haja re-
dução do grau de ptose após a instilação, a resposta ao estímulo do músculo de
Muller é considerada boa, indicando que a correção cirúrgica pela via posterior
– conjuntivo-tarso-Mullerectomia - poderá resultar em sucesso (Fig.4). Respos-
tas fracas ao teste da fenilefrina indicam que a Mullerectomia via posterior pode
não ser efetiva. Apesar de muitos profissionais usarem a fenilefrina na concen-
tração de 10% por ser esta a que está disponível no mercado, o correto seria usar
a concentração de 2,5%, devido ao fato de que a droga quando mais concentra-
da pode induzir aumento de pressão arterial e midríase.
Pesquisa de olho seco – o teste de Schirmer deve ser realizado sempre
que se suspeita de olho seco em portador de ptose palpebral que fará a correção
cirúrgica, já que após a cirurgia a fenda palpebral estará aumentada, além de
poder evoluir com diferentes graus de lagoftalmo. Estes dois fatores fazem pio-
rar a sensação de olho seco.
Exame das pupilas- o exame das pupilas pode revelar a Síndrome de Hor-
ner que cursa com miose, alteração da cor da íris e anidrose da hemiface afeta-
da. Nas paralisias do III° par a pupila estará midriática.
Músculo orbicular e frontal – podem estar atônicos nos casos de paralisia
27
facial. Observar se há função do músculo frontal e se o paciente está usando o

músculo frontal para melhor abrir o olho.
Figura 4. Teste da fenilefrina: apos instilar fenilefrina am abos os olhos observa-se que houve resposta positi-
va. Esta paciente pode responder bem à técnica de Mullerectomia. (Gentileza da Dra. P. Akaishi).
Posição palpebral no olhar para baixo – quando se trata de ptose miogêni-

ca a pálpebra não desce no olhar para baixo. Nas ptoses aponeuróticas, a pálpe-
bra ptótica desce mais que a normal no olhar para baixo.
Teste de cobertura – a paralisia do músculo reto superior pode levar ao
quadro de pseudoptose, identificada pelo desaparecimento da ptose ao se
ocluir o olho bom (Fig.5).
Figura 5 – Pseudoptose. Ao ocluir o olho bom a ptose desaparece. (Arquivo pessoal).
28
3. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O tratamento da ptose palpebral é cirúrgico, maioria das vezes feito com
ressecção da aponeurose do levantador (em geral, nas ptoses miogênicas) ou
com reinserção do levantador (nas ptoses involucionais). É de extrema impor-
tância se discutir quando a cirurgia deve ser indicada. Em geral, depende do
grau de ptose, sendo que uma ptose grave deve ser operada independentemen-
te da idade do paciente risco de ambliopia.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Latting MW, Huggins AB, Marx DP, Giacometti JN. Clinical evaluation of blepha-
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lid wiper and muco-cutaneous junction anatomy of the human eyelid margins:
an in vivo confocal and histological study. J Anat. 2011 Apr; 218(4): 449–461.
29
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Video 1- Demonstração da semiologia da ptose palpebral. leitor de QR Code
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Vídeo 2 - Síndrome de Marcus Gunn leitor de QR Code
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 1
Os gráficos representam a porcentagem das respostas para cada questão. Conside-

ramos valores iguais ou superiores a 70% como concordância, positiva ou negativa.
1. Para teste da fenilefrina, devemos utilizar o colírio na concentração de 10%
Sim 59,3
Não 28.2%
Abstenções 12.5%
Nota: O mais indicado é usar o colírio a 2.5% pois o colírio a 10% pode induzir aumento da pressão arterial,
além de dilatar a pupila. No entanto, o colírio de fenilefrina 10% está disponível a todos, podendo ser usado.
2. Você acha válido que se realize o teste da fenilefrina

em todos casos de ptose congênita?
Sim 9.3%
Não 90.7%
Abstenções 0%
Nota: O teste da fenilefrina está indicado nas ptoses leves. Ele denota a função do músculo de Muller e deve
sempre ser realizado quando se pretende realizar a Mullerectomia.
32
3. Você acha válido que se realize o teste da fenilefrina em todos casos de ptose
adquirida?
Sim 56.3%
Não 40.6%
Abstenções 3.1%
Nota: Nas ptoses leves o teste da fenilefrina é útil. Entretanto, muitos cirurgioes pensam que nas ptoses
moderadas e graves o teste da fenilefrina não precisa ser realizado.
4.O teste do fenômeno de Bell é essencial na propedêutica da ptose

palpebral com função pobre do músculo levantador?
Sim 96.7%
Não 3.1%
Abstenções 0%
Nota: Sem dúvida sim. Se o fenômeno de Bell está ausente, o risco de exposição corneana após a correção
cirúrgica é grande, com possibilidade de ulcerações da córnea.
33
5. O fenômeno de Bell ausente é contra-indicação

formal da correção cirúrgica de ptose?
Sim 15.6%
Não 84.4%
Abstenções 0%
Nota: As técnicas que se baseiam em não alterar a fenda palpebral, como a transposição da fenda, ou aque-
las que permitem a conexão da pálpebra superior com o músculo frontal são as mais seguras e podem ser
utilizadas sem o risco de exposição corneana.
6. Na cirurgia de refixação do tendão do elevador, as aletas nasal e temporal

do tendão do levantador, devem ser seccionadas?
Sim 9.3%
Não 78,2%
Abstenções 12.5%
Nota: Expansões da aponeurose do levantador formam os cornos lateral e medial que se inserem no
ligamento cantal medial e lateral. Os cornos podem ser cortados nas cirurgias de retração palpebral e nas
ptoses quando há necessidade de grandes avançamentos. Se o músculo orbicular tem boa função não há
problema. Entretanto, se há flacidez horizontal e se faz ressecção ampla combinada com secção dos cornos,
pode-se ter tarsal kinking e ectrópio. Nas cirurgias de refixação do tendão não há necessidade, devendo-se
evitar a secção dos cornos.
34
7. A prega palpebral mais alta em relação ao lado contra-lateral

sempre é indício de desinserção do elevador?
Sim 34.5%
Não 59.4%
Abstenções 6.3%
Nota: Sabe-se que a prega palpebral alta indica que há desinserção do levantador. No entanto, quando há
enoftalmia a prega palpebral pode estar alta sem significar que a aponeurose está desinserida.
8.Na ptose senil, devemos sempre refazer a prega palpebral

(suturas envolvendo pele e aponeurose)?
Sim 28.2%
Não 68.7%
Abstenções 3.1%
Nota:Na ptose senil, em geral, a prega palpebral está presente e é bem delineada. Nestas condições não há
necessidade de refazer a prega durante a cirurgia de reinserção da aponeurose. A prega deverá ser refeita
utilizando suturas entre a pele-tarso ou aponeurose do músculo levantador – pele quando não há prega
palpebral definida.
35
9. Deve-se realizar exames para avaliação de olho seco em pacientes

candidatos à cirurgia de ptose palpebral?
Sim 100%
Não 0%
Abstenções 0%
Nota: A correção da ptose palpebral leva a exposição maior da superfície ocular. Assim, portadores de
olho seco poderão ter sintomas mais acentuados após a cirurgia da ptose. A presença de olho seco não vai
contraindicar a correção da ptose, mas deve ser investigada porque o paciente e o cirurgião precisam estar
cientes disso.
10. A ressecção de uma faixa de músculo orbicular facilita

a exposição do septo orbitário?
Sim 59.3%
Não 37.6%
Abstenções 3.1%
Nota: O músculo orbicular pre-septal está situado imediatamente a frente da aponeurose do músculo le-
vantador da pálpebra. O levantador se insere na placa tarsal, não sendo difícil identificá-lo a partir da placa
tarsal. No entanto, a remoção de uma pequena faixa de orbicular pode facilitar esta exposição e poderá, a
critério do cirurgião, ser realizada, desde que se retire parte do músculo orbicular pre-septal. Nunca deve-se
retirar o músculo orbicular pre-tarsal.
36
CAPÍTULO 2
CIRURGIA DA APONEUROSE
POR VIA ANTERIOR
Ana Estela B. P. P. Sant’Anna
Midori H. Osaki
Eliana Forno
Juliana Medrado
Luciano Pereira
37
CIRURGIA DA APONEUROSE POR VIA ANTERIOR
1. INTRODUÇÃO
A correção da ptose palpebral pode ser realizada por via anterior (trans-
cutânea) ou posterior (transconjuntival). Ambas têm vantagens e desvantagens
e a escolha depende da preferência do cirurgião.
A correção da ptose palpebral via anterior inclui:
1. Reinserção(avanço) da aponeurose do músculo levantador da pál-
pebra superior (MLPS) ao tarso;
2. Ressecção da aponeurose do MLPS.
A correção da blefaroptose por via anterior pode ser realizada em todos os
graus de ptose, mesmo em casos com função reduzida do MLPS, e permite ava-
liar a altura e o contorno da pálpebra no intra-operatório. No entanto, a curva de
aprendizado desta técnica é maior e é necessária sutura cutânea. Este capítulo
abordará as técnicas por via anterior; a via posterior será abordada no Capítulo 3.
É importante determinar a causa da ptose palpebral por meio da história
(época de aparecimento, fatores de melhora/ piora, cirurgias prévias, presença
de outras alterações locais ou sistêmicas, comorbidades, antecedente familiar)
e do exame clínico (função do MLPS, fenda palpebral, DMR-1, fenômeno de Bell,
motilidade ocular extrínseca, força do orbicular e outros exames específicos de
acordo com a suspeita clínica da causa da ptose).
A reinserção/ avanço da aponeurose do MLPS é indicada para as ptoses
palpebrais aponeuróticas (ptose involucional; por lente de contato; pós-infla-
matórias e pós cirurgia ocular). Este tipo de ptose caracteriza-se por apresentar
função normal do MLPS e a prega palpebral pode encontrar-se em posição mais
alta. Em alguns casos de ptose aponeurótica é indicada pequena ressecção da
aponeurose, de acordo com a necessidade de elevar a pálpebra, observada du-
rante o intra-operatório (ver figura 1).
38
Figura 1. Observação da íris por transparência em paciente com desinserção da aponeurose do MLPS.
A ressecção da aponeurose do MLPS é indicada, em geral, para correção

de ptoses adquiridas com função do MLPS moderada, e para ptoses congênitas
com função acima de 4 mm. Alguns cirurgiões indicam ressecção supramáxima
do MLPS para ptoses congênitas com função do MLPS abaixo de 4mm.
Em pacientes com fenômeno de Bell pobre, a correção da ptose deve ser
conservadora.
Deve-se tomar cuidado especial com pacientes que apresentam ptoses
miogênicas e fenômeno de Bell pobre ou ausente. Estes pacientes apresentam
maior risco de exposição corneal e muitas vezes, a correção cirúrgica é contra-
-indicada.
Quando realizado procedimento cirúrgico para correção dessas ptoses,
deve-se hipocorrigir. Estudos na literatura mostram que a abordagem cirúrgica
mais segura para estes casos é a técnica da suspensão ao frontal hipocorrigida
utilizando-se fio de silicone para liberar o eixo visual. Outra técnica aceita é a
transposição da fenda palpebral. Procedimento alternativo como uso de cola
também pode ser indicado nestes casos como medida paliativa.
Os casos de ptose palpebral associada à paresia de elevadores (MLPS e
reto superior) são desafiadores, pois não costumam seguir normogramas e os
resultados costumam ser mais pobres.
Ptoses congênitas em adultos podem cursar com lagoftalmo mais prolon-
gado e devem ser acompanhados de perto.
39
2.1 Técnica cirúrgica
2.1.1 Reinserção/ avanço da aponeurose do MLPS ao tarso

Após a marcação da altura da prega palpebral, realiza-se a incisão cutâ-
nea com lâmina 15. Esta pode estender-se por todo o comprimento da prega
palpebral superior ou ser feita por meio de uma incisão mínima. Em seguida,
divulsionam-se as fibras do músculo orbicular oculi expondo a face anterior do
tarso superior. Encontramos logo abaixo do septo a aponeurose do levantador.
Não há necessidade de abertura do septo orbital, exceto quando queremos fazer
a remoção das mesmas. Esta bolsa serve como um marco importante para iden-
tificar a aponeurose do MLPS.
Localizado o tendão do MLPS, prosseguimos com o seu reposicionamento
no terço superior da placa tarsal através da passagem de suturas em U utilizan-
do o fio de seda 6-0 com agulha oftálmica. Podem ser usados também os fios de
vicryl, prolene e nylon 6-0 ou 7-0. O contorno e a altura são avaliados e suturas
adicionais são realizadas conforme necessário até que sejam obtidos contorno e
altura satisfatórios. Caso seja observada a necessidade de elevação adicional da
pálpebra no intra-operatório, resseca-se a aponeurose (ver figura 2).
Figura 2 : Refixação do MLPS no ter-

ço superior da placa tarsal através da
passagem de suturas em U utilizando
fio de seda 6-0 com agulha oftálmica.
40
Em alguns casos em que se deseja uma hipocorreção, pode-se realizar

uma sutura em rédea (“hang-loose”). Esta sutura consiste em deixar um espaço
entre o tendão e a reinserção no tarso.
Para refazer a prega palpebral, devem ser passados 3 pontos separados,
unindo pele, tendão do MLPS e pele ou : pele, tarso e pele se optarmos pela su-
tura em rédea, para não provocarmos a elevação da altura da prega palpebral.
Finalmente, sutura-se a pele com nylon ou seda 6-0 ou prolene 6-0 ou 7-0.
2.1.2 Ressecção da aponeurose do MLPS

Após a demarcação da prega palpebral, realiza-se a incisão cutânea com
lâmina 15. Em seguida, abre-se o músculo orbicular e, encontrando-se o septo
e a bolsa de gordura pré-aponeurótica, podemos observar o tendão do MLPS
posteriormente.
Figura 3 : ligamento de Whitnal (ver seta )
41
Disseca-se o tendão do MLPS superiormente até o ligamento de Whitnall

(ver figuras 3 e 4) e, em seguida, procede-se a ressecção do MLPS. Existem nor-
mogramas descritos por Beard e Finsterer, porém, muitos cirurgiões seguem o
seu próprio normograma e, em geral, a quantidade a ser ressecada é avaliada
no próprio intra-operatório, em que se resseca a “quantidade suficiente para”
(q.s.p.) se obter bom posicionamento palpebral.
Figura 4: Disssecção do MEPS
O tendão é liberado do músculo de Muller, e então, suturas em “U” são

passadas no MLPS e no terço superior do tarso, em espessura parcial com fio
de sutura seda 6-0. Também podem ser usados vicryl, prolene e nylon 6-0. O
contorno e a altura são avaliados e suturas adicionais são realizadas conforme
necessário até que sejam obtidos contorno e altura satisfatórios. Após o avan-
ço do MLPS ao tarso, a aponeurose redundante é ressecada (ver figura 5). Para
confecção da prega palpebral, são passados 3 pontos separados, unindo pele,
tendão do MLPS e pele. Finalmente, sutura-se a pele com nylon 6-0 ou vicryl 6-0
em crianças.
42
Figura 5 : Sutura do MEPS no tarso com seda 6,0
A complicação mais frequente das técnicas de correção de ptose é a hi-
pocorreção e pode ser necessária revisão cirúrgica, principalmente nas ptoses
congênitas com função mais baixa do MLPS.
Podem ocorrer ainda hipercorreção (transitória ou não), deformidade de
contorno da pálpebra, assimetria de prega, lagoftalmo (costuma ser temporá-
rio) e alterações da margem palpebral. A ocorrência de infecção é muito rara.
Sant’Anna AE, Osaki TH. Correção de ptose palpebral por via anterior. In: Osaki
TH, Osaki MH, Kikkawa DO, Eds. Rejuvenescimento palpebral e periorbital. Else-
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44
Vídeo- 1 refixação do TMEPS
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Vídeo-2 Hang Loose
45
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Vídeo-3 ressecção do TMEPS
46
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 2
47

1. É recomendada a incisão de toda extensão do sulco palpebral para

abordagem da aponeurose do músculo levantador por via anterior?
Sim 37,50%
Não 62,50%
Abstenções 0%
Nota: A abordagem da aponeurose do músculo levantador por via anterior pode ser realizada com incisão
mínima (incisão de 8-12 mm centrada sobre a córnea). Estudos na literatura mostram resultados compa-
ráveis à incisão tradicional para casos de reinserção da aponeurose em pacientes que não apresentam
dermatocálaze associada à ptose palpebral.
2. A correção de ptose palpebral de um lado pode causar ptose do outro lado?
Sim 84,37%
Não 12,50%
Abstenções 3,12%
Nota: Na verdade, quando isto ocorre, estamos diante de ptose bilateral e manifestação da lei de Hering: ao
se corrigir o lado com a ptose palpebral mais evidente, reduz-se a inervação para ambos os lados, e conse-
quentemente, a ptose do lado contralateral torna-se evidente.
48
3. Na ptose involucional a regra é encontrar a borda da aponeurose do músculo

levantador desinserida do tarso?
Sim 59,37%
Não 40,62%
Abstenções 0%
Nota: A divergência observada nas respostas dos especialistas sugere que não é regra encontrar a borda da
aponeurose do músculo levantador desinserida do tarso durante a correção da ptose involucional por via
anterior.
4. Na correção da ptose involucional é necessária uma dissecção ampla da aponeu-

rose em relação à borda do tarso?
Sim 12,50%
Não 81,25%
Abstenções 6,24%
Nota: A concordância negativa indica que a maioria dos cirurgiões não considera necessária uma dissecção
ampla da aponeurose em relação à borda do tarso na correção da ptose involucional por via anterior.
49
5. Na correção da ptose involucional sempre devo realizar uma ressecção de uma

faixa do tendão do elevador para melhor aderência dos tecidos?
Sim 15,62%
Não 78,12%
Abstenções 6,25%
Nota: A concordância negativa indica que a maioria dos cirurgiões não considera necessária a ressecção de
uma faixa do tendão do MLPS para melhor aderência dos tecidos na correção da ptose involucional por via
anterior.
6. Em casos de ptose congênita, deve-se indicar a ressecção do MLPS somente para

ptoses palpebrais com função do MLPS acima de 4mm?
Sim 46,87%
Não 37,50%
Abstenções 15,62%
Nota: Não houve unanimidade das respostas pois sabe-se que pode ser realizada ressecção supra máxima
do MLPS para ptoses congênitas com função do MLPS abaixo de 4mm
50
7. Nos casos de ptose congênita com função do MLPS < 4mm, indica-se
ressecção supra-máxima?
Sim 34,37%
Não 37,50%
Abstenções 28,12%
Nota: Estudos mostram que a ressecção supramáxima do MLPS para ptoses congênitas com função do MLPS
abaixo de 4mm apresenta resultados comparáveis à suspensão ao frontal. Alguns tem preferido esta abor-
dagem em relação à suspensão ao frontal, pois a ressecção supramáxima é considerada uma técnica mais
fisiológica em relação à suspensão ao frontal.
8. Em pacientes com ptoses por miopatias e Bell pobre ou ausente, deve-se

contra-indicar a ressecção do levantador por via anterior?
Sim 53,12%
Não 31,25%
Abstenções 15,62%
Nota: Pacientes com ptoses por miopatias e Bell pobre ou ausente apresentam maior risco de exposição
corneal e muitas vezes, a correção cirúrgica tradicional é contra-indicada. Quando realizado procedimento
cirúrgico para correção dessas ptoses, deve-se hipocorrigir. Procedimentos alternativos como
uso temporário de cola podem ser indicados nesses casos.
51
9. A quantidade de aponeurose ressecada nas correções de ptose congênita deve

seguir padrões pré-determinados de acordo com normogramas da literatura?
Sim 28,13%
Não 68,75%
Abstenções 3,12%
Nota: Existem normogramas na literatura, como o proposto por Beard e Finsterer. Porém, muitos cirurgiões
seguem o seu próprio normograma e, em geral, a quantidade a ser ressecada é avaliada no próprio intra-
-operatório, em que se resseca “quantidade suficiente para” se obter bom posicionamento palpebral.
10.O fio de sutura utilizado para fixação da aponeurose ao tarso deve ser,
preferencialmente, o Seda 6-0?
Sim 56,25%
Não 37,50%
Abstenções 6,24%
Nota: Além do seda 6-0, podem ser usados outros fios de sutura, como o vicryl 6-0, prolene 6-0 ou 7-0 e o
nylon 6-0 ou 7-0.
52
CAPÍTULO 3
CIRURGIA VIA POSTERIOR

Ana Rosa Pimentel
Davi Araf
Filipe Pereira
Aline Pimentel
Robson Soares
53
1. INTRODUÇÃO
A correção cirúrgica da ptose pode ser realizada por inúmeras técnicas e
a escolha dependerá da etiologia da ptose, da função do músculo elevador da
pálpebra superior e da preferência do cirurgião.
Assim como ocorre na via anterior, pela via posterior pode-se realizar di-
ferentes técnicas como: conjuntivomullerctomia, Fasanella-Servat (excisão do
tarso, m. de Muller e conjuntiva), reinserção e a ressecção da aponeurose EPS
via posterior. Portanto o termo cirurgia de correção de ptose via posterior não
deve ser utilizado como sinônimo de conjuntivomullerectomia. Neste capítulo
discutiremos As diversas técnicas da via posterior.
2.1 Conjuntivomullerectomia
Em 1975 Putterman & Urist publicaram o artigo “ Muller muscle-conjunc-
tiva resection Technique for treatment of blepharoptosis”. Trata-se de uma evo-
lução da técnica de Fasanella-Servat (tarsoaponeurectomia ) descrita em 1961,
com a vantagem de se poupar o tarso. Nos últimos anos percebeu-se uma ten-
dência mundial em se utilizar cada vez mais a conjuntivomullerectomia e cada
vez menos a técnica de Fasanella-Servat.
O princípio da conjuntivomullerectomia é realizar um encurtamento do
músculo de Muller (MM). Diversos estudos já foram publicados com variações
técnicas e de normograma para resseção de conjuntiva e muller, demonstran-
do ser um tema bastante controverso na literatura. O algoritmo clássico para
o tamanho da ressecção em relação à elevação desejada é descrito pela “regra
4:1”, em que para cada 4mm de ressecção, pode-se esperar 1mm de elevação
palpebral.
Outro normograma baseia-se na resposta palpebral à fenilefrina para de-
cisão da quantidade de tecido a ser ressecada, se a resposta for 1mm acima da
desejada a excisão será de 6mm, se a pálpebra estiver na altura desejada após
fenilefrina será de 8mm, e 1mm abaixo será uma ressecção de 10mm, este o
preferido dos autores.
Por último, há estudos demonstrando que a conjuntivomullerectomia
apresenta bons resultados com uma quantidade fixa de tecido ressecado, e de-
fine a excisão padrão de 7mm, com resultados cirúrgicos sem diferenças signifi-
cativas às cirurgias realizadas com a “regra 4:1”.
A partir desses dados, pode ser razoável, embora desafiador, aceitar que
uma ressecção padrão possa ser aplicada a todos os casos, independentemente
da medida pré operatória de DMR-1 ou da resposta à fenilefrina.
Estes resultados também depõem contra a cirurgia de conjuntivomullerc-
tomia ser um mecanismo puramente mecânico relacionado apenas a ressecção
da conjuntiva e músculo de Muller, sugerindo que o resultado cirúrgico deve es-
54
tar relacionado à aproximação da aponeurose do EPS à borda tarsal. Aqui des-

creveremos a clássica técnica de conjuntivomullerectomia “fechada” (fig 1):
Figura 1. passo a passo da conjuntivomullerectomia
a) eversão palpebral sobre o retrator de Desmarres; b) anestesia local

0,5ml com neocaína 0,5% com vasoconstrictor entre o MM e EPS; c) compasso
demonstra que a sutura de tração com seda 4.0 é realizada 4 mm acima de mar-
gem tarsal superior, d) 2ª sutura tração, e) Pinça de Putterman (alternativamen-
te pode ser utilizada pinça de Halsted) clampeia o complexo Muller-conjuntiva
(total de 8mm) logo acima de margem tarsal superior; f) sutura contínua com
poliglactina 6.0 é realizado de temporal para nasal, g) após nasal para temporal,
h) enodado e cortado o fio, i) e j) o tecido é excisado com lâmina 15 direcionado
para pinça. Ressaltamos que há variações técnicas, há possibilidades de realizar
“a céu aberto” sem o uso da pinça de Putterman.
2.2 Reinserção da Aponeurose do MEPS

As indicações desse procedimento são, basicamente, as mesmas do avan-
ço (reinserção) da aponeurose por via transcutânea ou da conjuntivomullercto-
mia. Em princípio, o que se deseja é resgatar a posição anatômica da pálpebra
55
afetada por um processo de frouxidão e atenuação do complexo elevador que

está ligado ao tarso, mantendo simetria de pregas e sulcos da área pré-tarsal
externa ( prega palpebral). A abordagem da aponeurose do músculo elevador
da pálpebra superior consiste em reaproximar o complexo elevador da pálpe-
bra superior à placa tarsal, independentemente da resposta à fenilefrina ou da
DMR-1; e não se vale de algoritmos para planejamento pré operatório, nem de
colaboração intraoperatória na maioria dos casos. Pode ser utilizada em prati-
camente todos os casos de ptose, desde que não haja comprometimento neu-
rogênico. É especialmente indicada em ptose involucional e em alguns casos de
ptose congênita.
A técnica cirúrgica consiste na anestesia infiltrativa na área cutânea pré
tarsal com 0,5mL de ropivacaína a 1% com adrenalina 1:100.00; aplicação de su-
tura de tração marginal com seda 4-0; eversão da pálpebra superior com retrator
de Desmarres de cabo curto; incisão da conjuntiva imediatamente acimado bor-
do tarsal, em uma extensão em torno de 7-8mm centrais; exposição da superfí-
cie anterior do tarso; dissecção superior entre o plano do elevador e do músculo
de Muller até identificação do das porções distais do complexo elevador, que
na prática se representa melhor por uma linha esbranquiçada correspondente
à aponeurose. Nesta etapa, é conveniente relaxar a reação do Desmarres, ele-
vando-o ligeiramente enquanto se traciona o retalho de conjuntiva e músculo
de Muller acompanhando a curvatura do olho. Forma-se uma “tenda”em cujo
o ápice encontra-se facilmente a extremidade a ser avançada. Como estamos
interessados na face posterior da aponeurose, passamos a agulha sob a linha
esbranquiçada.
O fio utilizado é o Vicryl 6.0; passa-se a agulha na face anterior do tarso,
a 3 ou 4 mm do bordo ( lembrar que, quanto mais baixa a fixação ao tarso, será
maior a tendência à hipercorreção e até mesmo o entrópio) ; prova-se a altura
da margem fazendo a aproximação dos tecidos apenas com uma laçada do fio.
Se a altura estiver satisfatória e sem alteração de contorno, procede-se o eno-
damento da sutura. O nó da sutura fica perfeitamente oculto entre o tarso e os
tecidos moles pré tarsais.
A conjuntiva não deve ser suturada, mas é importante inspecionar se não
há dobras e trações que possam gerar cicatrizaçãoo defeituosa. Em geral, ape-
nas uma ou duas suturas são necessárias para o perfeito posicionamento da pál-
pebra. Pálpebras maiores ou mais frouxas podem requerer 3 suturas. Deve-se
fazer curativo oclusivo por 24horas se possível. (ver figuras 2,3 e 4)
56
Figura 2. Equivalência entre a via anterior e a via posterior. Para a mesma situação de desinserção do complexo
elevador observa-se a comparação entre a via anterior (1A a 1D) e a via posterior (1E a 1I).
Figura 3. Técnica cirúrgica detalhada: 2A sutura intermarginal e eversão sobre um Desmarres; 2B evidencia o
bordo tarsal livre e a formação de sulco abaixo do retrator, denotando a deiscência do complexo elevador;
2C, 2D, 2E, incisão da conjuntiva ao nível do bordo superior do tarso, na pinça está apreendida a conjuntiva
e parte do M. Muller e logo acima se observa a “linha branca” que corresponde à aponeurose; 2F demonstra
a face anterior do tarso; 2G, 2H, o ligeiro movimento de báscula do Desmarres facilita a passagem da agulha
sob a linha branca (face posterior da aponeurose e M. Muller); 2L com a passagem da agulha na face anterior
do tarso em seu terço superior e central (podem ser necessárias suturas adicionais em pálpebras com muita
frouxidão horizontal); 2J após enodamento das suturas que ficam embutidas; não há suturas de conjuntiva e
a lamela posterior da pálpebra se acomoda perfeitamente após o reposicionamento do tarso.
57
Figura 4. Resultados da cirurgia da aponeurose via posterior para correção de ptose isoladamente. 3A, 3B: pré
e pós operatório de ptose pós múltiplas cirurgias intraoculares; 3C,3D pré e pós operatório de ptose por uso
de lentes de contato; 3E, 3F pré e pós operatório da PSD em posição primária; 3G, 3H pré e pós operatório na
supraversão da mesma paciente; 3I, 3J pré e pós operatório de ptose PSE por uso de LC no OE, já submetida
à blefaroplastia previamente.
2.3 Técnica de Fasanella-Servat (tarsoconjuntivomullerectomia)

A diferença primordial com a conjuntivomullerectomia é o envolvimento
do tarso na ressecção das estruturas; e é esse englobamento que permite muitas
vezes corrigir ptoses mais importantes e funciona como encurtamento da apo-
neurose do MLPS. O cálculo clássico é marcar com a pálpebra superior evertida
2 vezes o montante da ptose a ser corrigida, ressecção que pode ser aumen-
tada com fatores considerados agravantes, como ptose congênita, reoperação
ou resultado do teste da fenilefrina presente hipocorrigido em relação ao lado
contralateral.
Existem muitas variantes da técnica, sendo que descreveremos a utilizada
pelos autores:
Eversão palpebral superior sobre o retrator de Desmarres; anestesia local
0,5ml com neocaína 0,5% com vasoconstrictor abaixo da placa tarsal e acima
do músculo de Muller após marcação da quantidade de ressecção desejada;
clampeamento das 3 estruturas na altura demarcada com 2 pinças hemostáti-
cas curvas idênticas tomando o cuidado de simetrizar adequadamente (alter-
nativamente pode ser utilizada pinça de Putterman); sutura contínua simples
atrás da convexidade das pinças com mononylon 6.0 ou prolene 5.0 iniciando
com transfixação palpebral superior temporalmente pouco acima do sulco e
exteriorização nasal.
O tecido é excisado com lâmina 15 direcionado para as hemostáticas; a
sutura é enodada em alça externamente. Essa sutura pode ser retirada mais ou
menos precocemente dependendo do resultado pós-operatório (adequado, hi-
per ou hipocorreção)(figuras 5,6 e 7).
58
Figura 5. Clampeamento das de tarso, conjuntiva e m. Muller com 2 pinças hemostáticas
Figura 6 – sutura contínua simples atrás da convexidade das pinças com mononylon 6.0
59
Figura 7 – Excisão dos tecidos com lâmina 15 direcionado para as hemostáticas
O Teste da fenilefrina baseia-se na estimulação direta dos receptores adre-
nérgicos do músculo de Muller pela instilação de colírio de fenilefrina 2,5% no
olho com ptose ou no de maior ptose, avaliando-se o efeito 3 a 5 minutos após:
se a pálpebra superior se eleva ao nível palpebral normal ou simétrico em rela-
ção à outra, o teste é positivo, caso olho contralateral fique com MRD-1 menor,
realiza-se o teste neste olho.
O Teste da Fenilefrina na Reinserção da Aponeurose Via Posterior não tem
papel na indicação e no planejamento da cirurgia da aponeurose do MEPS. É rea-
lizado em todos os casos, mas com o objetivo de detectar bilateralidade em casos
assimétricos e aparentemente unilaterais, bem como simular o resultado final.
O Teste da Fenilefrina na Conjuntivomullerctomia é realizado em todos os
casos também para detectar bilateralidade da ptose e para simular o resultado
final, mas principalmente para a indicação clássica da técnica na qual se utiliza
alguns normogramas para planejamento da excisão cirúrgica da conjuntiva e do
m. de Muller.
Classicamente, para que haja a indicação da técnica de conjuntivomullercto-
mia a resposta ao teste de fenilefrina deve ser positivo. Entretanto, muitos relatos
surgiram ao longo dos anos expandindo as indicações para pacientes com respos-
ta moderada à fenilefrina. Há inclusive um estudo questionando a relação da boa
resposta à fenilefrina com o bom resultado da correção da ptose, concluindo que o
60
teste de fenilefrina subestima a correção da ptose por conjuntivomullerectomia em

40% dos casos estudados.
Conclui-se que as três técnicas são consideradas relativamente fáceis e de
rápida execução, não necessitam de colaboração intraoperatória, e apresentam au-
sência de cicatrizes visíveis, maior previsibilidade do resultado pós-operatório tanto
no MRD-1 quanto no contorno, alta taxa de sucesso independentemente do grau de
ptose. Além disso, é possível associar com blefaroplastia ou outras cirurgias.
Como cuidados pós-operatórios podemos citar: repouso relativo, uso cons-
tante de lubrificantes sem conservantes, colírio antibiótico, compressas geladas. Na
vigência de ceratite, por atrito do ponto, a colocação de lente de contato terapêutica
é mandatória.
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Vídeo- 2 Conjuntivomullerectomia
63
64
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 3
65

1.Para corrigir uma ptose com boa função do MLPS e teste da fenilefrina positi-
vo a conjuntivomullerectomia é sua técnica de eleição?
Sim 65.6%
Não 28.2%
Abstenções 6.2%
Nota: Observa-se que a maioria considera a conjuntivomullerectomia a melhor técnica nesses casos,
provavelmente pela previsibilidade e fácil execução, mas outras técnicas podem ser utilizadas como
Fasanella-Servat (tarsoconjuntivomullerectomia), além do avançamento ou refixação
da aponeurose do MLPS via anterior ou posterior.
2. Na conjuntivomullerectomia devemos utilizar

como fio de escolha o fio Absorvível 6.0?
Sim 43.8%
Não 46.9%
Abstenções 9.3%
Nota: Observa-se que não há concordância em relação ao tipo de fio utilizado na conjuntivomullerectomia.
O fio absorvível tem como vantagem não necessitar retirada e não exteriorização palpebral da sutura, mas a
sutura contínua simples com fio absorvível (Mononylon 6-0) gera menos atrito corneano e pode-se modular
o pós-operatório com retirada mais ou menos precoce da sutura.
66
3. Você faz ajuste intraoperatório da altura palpebral na reinserção

de aponeurose (linha branca) via posterior?
Sim 28.2%
Não 50%
Abstenções 21.8%
Nota: Não há consenso em relação ao ajuste intraoperatório nessa técnica, mas a maioria dos especialistas
considera que classicamente não há necessidade de ajuste intra-operatório na reinserção da aponeurose
via posterior. Adicionalmente a sedação proporciona o conforto intraoperatório mas dificultaria
a colaboração do paciente para que seja realizado o ajuste.
4. Na conjuntivomullerectomia você deve basear a quantidade de ressecção em pro-

tocolos que levam em conta DMR prévia e resposta ao teste com fenilefrina?
Sim 87.5%
Não 9.3%
Abstenções 3.2%
Nota: A grande maioria dos participantes concorda que os protocolos são bastante fidedignos, uma vez que
a DMR pós-operatória coincide com o teste da fenilefrina no pré-operatório.
67
5. Na via posterior com boa função do MLPS e teste fenilefrina positivo mas
levemente hipocorrigido minha técnica de eleição é sempre Fasanella-Servat?
Sim 9.3%
Não 84.5%
Abstenções 6.2%
Nota: A maioria dos participantes não indicaria a cirurgia de Fasanella-Servat nesse caso, provavelmente
por não se familiarizar com a técnica ou não desejar a ressecção de tarso concomitante com o m. de Muller
e conjuntiva, mas pode ser utilizada com normograma adequado em hipocorreção no teste da fenilefrina,
além de ressecção maior na Conjuntivomullerectomia (10mm) e também acesso à aponeurose do MLPS via
anterior ou posterior.
6. Na ptose congênita nunca devemos fazer conjuntivomullerectomia

ou Fasanella-Servat independente do teste fenilefrina?
Sim 40.6%
Não 40.6%
Abstenções 18.8%
Nota: Não existe um consenso entre os participantes em relação à via posterior em ptose congênita, com
equilíbrio das respostas possivelmente pelo enunciado referir “nunca”, em discussão com os participantes
referiram que prefeririam a cirurgia de aponeurose via anterior; porém há casos de ptose mais leve em que
a via posterior pode ser útil com teste da fenilefrina positivo.
68
7. Na conjuntivomullerectomia, posso realizar a técnica

independentemente do teste da fenilefrina?
Sim 25%
Não 68.8%
Abstenções 6.2%
Nota: A maioria dos participantes indicaria outras técnicas cirúrgicas quando o teste é negativo, como aces-
so à aponeurose do MLPS via anterior ou posterior.
8. O desconforto do atrito dos pontos é considerada a mais comum complicação dos

primeiros dias de pós-operatório na conjuntivomullerectomia, sendo assim, sempre
devemos indicar o uso lc terapêutica de rotina?
Sim 28.2%
Não 62.5%
Abstenções 9.3%
Nota: Quanto ao uso de LCT de rotina no pós-operatório de conjuntivomullerectomia, a maioria dos espe-
cialistas não considera necessário, uma vez que uma parcela significativa de pacientes não têm queixas
relacionadas à abrasão corneana pelo fio de sutura, mas quando ocorre é o tratamento padrão ouro.
69
9. Paciente com ptose leve e teste da fenilefrina positivo, submetido a Conjuntivo-

mullerectomia e apresentando hipocorreção pós-operatória com teste da fenilefrina
novamente positivo, podemos indicar nova Conjuntivomullerectomia?
Sim 50%
Não 37.5%
Abstenções 12.5%
Nota: A maioria dos participantes acredita que é possível realizar nova Conjuntivomullerectomia nesse caso,
mas um número significativo de especialistas prefere a reoperação com outras técnicas nessa situação. Se o
teste é novamente positivo a falha na técnica pode ter sido por não englobamento adequado do m. Muller
na pinça de Putterman ou hemostáticas, comenta-se também de avançar somente o muller poupando
conjuntiva.
10. Na técnica de conjuntivomullerectomia prefiro a técnica fechada

e utilizo pinça de Puttermann?
Sim 65.6%
Não 28.2%
Abstenções 6.2%
Nota: A grande maioria dos participantes prefere utilizar a pinça de Putterman com técnica
fechada pela sua praticidade, mas muitos colegas preferem outros métodos como
utilização de pinças hemostáticas ou técnica aberta.
70
CAPÍTULO 4
SUSPENSÃO AO FRONTAL
Patricia Akaishi
Guilherme Herzog
Rodrigo Brito
Fausto Cazorla
Rubem Lima
71
1. INTRODUÇÃO
A ação primária do músculo frontal é a elevação do supercílio. Sua ação
secundária é elevar a pálpebra superior, porém esse efeito é de menor magnitu-
de. A contração máxima do músculo frontal é capaz de elevar o supercilio em 7
mm e a pálpebra superior em até 2mm (Figura 1).
Figura 1. A. Posição do supercilio

e da pálpebra superior na au-
sência de contração do músculo
frontal. B. Efeito da contração
máxima do músculo frontal em
individuo normal produz eleva-
ção de 7 mm do supercilio e de 2
mm da pálpebra superior.
Na cirurgia de suspensão ao frontal, um material é interposto entre o mús-

culo frontal e o tarso, com o objetivo de aumentar a eficácia da contração do
músculo frontal em elevar a pálpebra. O sucesso da cirurgia é determinado pelo
aumento da distância margem-reflexo superior (DMR) o que é extremamente va-
riável devido a variabilidade do tônus do músculo frontal.
Quanto maior a elevação estática obtida, menor será a capacidade de
oclusão palpebral com o relaxamento muscular e maior a chance de complica-
ções a curto e longo prazo. Assim, outros critérios que são determinantes para
caracterizar o sucesso na cirurgia de suspensão ao frontal são: capacidade de
oclusão palpebral e proteção ocular com o relaxamento do músculo frontal,
bom controle da abertura ocular com o uso do músculo frontal, contorno palpe-
bral adequado e simétrico, bom posicionamento dos cílios e visibilidade simé-
trica da área pré-tarsal.
2.1. Critérios para indicação da cirurgia.
A indicação primária para corrigir uma ptose palpebral com a técnica de
suspensão ao frontal é que se tenha uma função pobre do músculo levantador.
72
Esta função deve ser, portanto, menor que 5 mm, para o emprego da suspensão
ao frontal, o que indica que o músculo levantador não tem contratilidade ou for-
ça suficiente para que possa elevar a pálpebra mesmo que esta seja reforçada/
encurtada/ressecada o máximo possível.
O que se pode fazer neste tipo de ptose é unicamente substituir o músculo
levantador por outro elemento elevador da pálpebra. Obviamente, este mate-
rial somente permite abrir a pálpebra de uma forma menos eficiente que um
músculo levantador normal, já que o material empregado não tem contratilida-
de ou elasticidade. O que se faz é fixar o material suspensor simultaneamente ao
tarso e ao músculo frontal, que é um músculo acessório de elevação da pálpebra
superior.
Pode-se observar que nas ptoses unilaterais moderadas a severas que o
paciente tende a elevar o supercílio do mesmo lado que o da ptose palpebral. É
importante notar que a suspensão ao frontal só vai funcionar se o músculo fron-
tal tiver uma força normal ou próxima ao normal.
A força do músculo frontal deve sempre ser avaliada para podermos indi-
car o procedimento de suspensão ao frontal. Este músculo pode estar compro-
metido nas paralisias do nervo facial e nas miopatias, como a distrofia miotôni-
ca de Steinert.
Se o paciente apresentar uma ptose congênita com função do músculo le-
vantador (FMEPS) maior que 5 mm, o procedimento de escolha indicado não é
a suspensão ao frontal mas sim um procedimento de reforço/ressecção do mús-
culo levantador que será abordado em outro capítulo.
Para indicar este procedimento devemos sempre avaliar também os me-
canismos de proteção ocular que são: qualidade e quantidade do filme lacrimal,
posição da pálpebra inferior, frequência e qualidade do piscar, a exoftalmome-
tria e o fenômeno de Bell. Isto se faz importante porque o elemento suspensor
irá provocar um lagoftalmo secundário que tende a provocar exposição da su-
perfície do olho mesmo em condições normais e até mesmo nos olhos sem defi-
ciência dos mecanismos de proteção.
Caso haja deficiência de qualquer fator protetor as possibilidades de ce-
ratite e exposição aumentam. Nestes pacientes, a suspensão frontal, se for im-
prescindível, deve ser realizada de forma conservadora (Figura 2).
73
Figura 2. Paciente com miopatia mitocondrial e fenômeno de Bell ausente. A. Abertura palpebral mínima
apesar da contração frontal máxima. B. Após cirurgia conservadora com fáscia autógena, o mesmo paciente
consegue abertura palpebral satisfatória, com a mesma intensidade de contração frontal. C. Ausência de la-
goftalmo residual com o relaxamento do músculo frontal garante a proteção ocular em paciente miopático e
ausência do fenômeno de Bell.
O fenômeno de Bell é pobre ou ausente nos pacientes portadores de pa-

ralisia dupla dos elevadores, oftalmologia externa crônica progressiva, paresia
ou paralisia do III nervo craniano e miastenia gravis. Ele também pode estar au-
sente em pacientes normais. Nos pacientes com Miastenia Gravis o tratamento
clinico deve ser priorizado. Em pacientes miopáticos com ptose severa, ausência
do fenômeno de Bell e pouca ação do músculo frontal, a suspensão ao frontal
não é indicada. Esses casos podem se beneficiar da cirurgia de transposição da
fenda palpebral.
Nos casos que o paciente apresenta uma ptose severa associada com
uma função pobre de um lado (< que 5 mm) e ptose contralateral mas com uma
função maior que 5 mm, a maioria dos cirurgiões indica a suspensão ao frontal
simultaneamente em ambos os olhos para fins de simetria. Isto porquê o ele-
mento suspensor tende a provocar lagoftalmo ao olhar para baixo e uma certa
redução variável da elevação da pálpebra em supraversão. Nos casos de Síndro-
me de Marcus Gunn (sincinesia palpebral e mandibular) e em alguns raros casos
de regeneração anômala do III par craniano em que ocorre movimento anormal
da pálpebra ao movimentar o olho, pode ser interessante fazer a excisão da apo-
neurose do músculo levantador simultaneamente a suspensão da pálpebra ao
frontal. Assim poderemos reduzir o movimento anormal indesejado da pálpebra
ao mesmo tempo que elevamos a pálpebra com ptose prévia ou não.
2.2. Principais materiais disponíveis no Brasil para a técnica de Suspensão

ao Frontal
A suspensão ao frontal é uma técnica reparadora antiga de correção da
ptose palpebral congênita estando descrita desde 1880 por Dransart que usava
fios não absorvíveis para unir os tecidos palpebrais ao supercílio assim permi-
tindo que a ação do músculo frontal controlasse a posição da pálpebra. Hess
em 1893, Koster em 1899, também empregavam fios não absorvíveis com algum
grau de sucesso.
74
Estes poderiam ser removidos ou não após quatro semanas mantendo

a elevação da pálpebra pelas bandas de fibrose geradas pelo fío. Não mencio-
navam a reação granulomatosa que certamente ocorria em aproximadamente
10% dos pacientes.
Outros materiais empregados sem muito sucesso foram tiras de colágeno
por Illif (1963), tiras de pele desepitelizadas por Hunt em 1926, tiras de músculo
reto superior por Berke (1949), e até imãs, por Conway, em 1973.
Em 1922, Wright preconizou o uso de fáscia lata autógena para realizar a
suspensão ao frontal. Reações a fáscia lata autógena não ocorrem sendo uma
nítida vantagem em relação a fáscia preservada e outros materiais. A fáscia lata
autógena é por este motivo, empregada com sucesso até os dias atuais. A des-
vantagem é a necessidade do segundo sitio cirúrgico para a colheita do elemen-
to suspensor.
Em 1966, Tillet e Tillet e depois Rama e Peduzzi em 1973, empregaram tiras
de silicone sólidas de 0,1 mm de diâmetro, com técnica em U ou pela técnica de
Fox com bons resultados. Estes preconizavam o silicone alegando que a elasti-
cidade do elemento suspensor permitiria maior proteção contra a exposição.
De fato, esta elasticidade ocorre inicialmente nas primeiras quatro sema-
nas até que a fibrose que envolve o silicone se instala. Mesmo assim, como o
lagoftalmo inicial é mais acentuado no pós-operatório imediato, esta elastici-
dade inicial pode ser benéfica. A fibrose tardia é capaz de manter a pálpebra em
posição mesmo após a retirada do silicone (Figura 3).
Figura 3. A. Extrusão tardia do silicone em região frontal. B. A remoção do silicone não causa recorrência da
ptose devido a fibrose.
75
Outros materiais empregados com sucesso foram o Gore-tex (politetraflu-

oroetileno, WI Gore, & Associates, Newark, USA); Malha de Mersilene (Ethicon,
Blue Ash, Oh, USA); Supramid (policiamento de nylon, S. Jackson, Alexandria,
VA, USA); Prolene Wasserman (2001). O prolene 2-0 é um fio cirúrgico, sendo
uma opção bastante interessante pela disponibilidade na maioria dos hospitais
e pelo baixo custo.
2.3. Técnicas cirúrgicas

2.3.1. Técnica para obtenção de Fáscia Lata
2.3.1.1 Técnica aberta.
Paciente em decúbito dorsal, com a perna fletida e levemente rodada in-
ternamente. Uma linha imaginária que une o côndilo lateral do tíbia e a porção
anterior da crista ilíaca ântero-superior indica o trajeto do trato ileotibial (Figura
4A). Marca-se o local de acesso a fascia lata sobre essa linha, a 10 cm acima do
joelho (Figura 4B).
Figura 4. A. Marcação da
posição do trato iliotibial
entre a côndilo lateral da
tíbia e porção anterior da
crista ilíaca antero-supe-
rior. B. Marcação do local
da incisão, a 10 cm acima
do joelho.
A anestesia local é feita com solução anestésica vasoconstritora 1:200.000,

acompanhada ou não de sedação. Em crianças é necessária anestesia geral. Re-
aliza-se incisão cutânea vertical na face lateral da coxa para acesso a fáscia lata.
Uma incisão de 8 cm permite remover um segmento de fascia de 14 cm de exten-
são por 1 cm de largura. Variações técnicas para transplante da fáscia permitem
reduzir o tamanho da incisão (Figura 5A-D).
76
Figura 5. A. Incisão pequena (3 mm). B e C. A tração das bordas da incisão no sentido longitudinal permite
remoção de segmento de 6 x 1 cm de fáscia lata. D. A divisão da fascia cria 2 segmentos de 3 x 1cm, que é
suficiente para suspender o tarso superior ao músculo frontal na técnica em tira única.
As bordas da fáscia remanescente são aproximadas com fio absorvível 4-0,

para evitar complicações (Figura 6).
Figura 6. Hérnia muscular após retirada de fáscia lata (seta).
77
O tecido subcutâneo é suturado com fio 4-0 ou 5-0 absorvível e a pele com
fio inabsorvível (mononylon 5-0). A região é enfaixada por 24hs com um curativo
levemente compressivo usando-se bandagens elásticas.
2.3.1.2 Técnica fechada

Por meio de incisão pequena (2 cm) na face lateral da coxa, a 5 cm acima
do joelho, introduz-se o dissector de fascia lata ou fasciótomo, que permite dis-
secar e remover uma tira de fáscia de tamanho adequado.
2.3.2. Técnica para obtenção de fáscia temporal

A incisão vertical é marcada na fossa temporal na linha do tragus, a partir
do polo superior da orelha em direção superior, com extensão de 5 cm (Figura 7).
Figura 7. Posição da incisão para obtenção de fáscia temporal (linha tracejada).
Anestesia local com lidocaína e vasoconstritor auxiliam na hemostasia. A

incisão é atravessa os seguintes planos: pele, tecido subcutâneo, fascia tempo-
ro-parietal (temporal superficial), tecido areolar frouxo, chegando à fáscia tem-
poral (Figura 8).
78
Figura 8. Planos de dissecção da fossa temporal.
Após a remoção da fascia não é necessário realizar aproximação das bor-

das e o fechamento da incisão é realizado em 2 planos. Utiliza-se fio absorvível
4-0 no subcutâneo e sutura inabsorvível 5-0 na pele do couro cabeludo. A sutura
deve ser mantida por 10 a 14 dias.
2.3.3. Técnica para posicionamento da fáscia na pálpebra.

Configurações geométricas. O principio básico dessas configurações é co-
nectar a pálpebra ao músculo frontal de forma a obter o melhor contorno. Com
o auxílio de instrumental apropriado, a tira de fáscia é posicionada no plano
retroseptal na região palpebral e no plano subcutâneo na região frontal.
As configurações geométricas clássicas são rombóides e pentagonais (Fi-
gura 9 e 10). No entanto, existem inúmeras variações técnicas.
Figura 9. Desenho esquemático do

artigo original de Crawford (Craw-
ford JS. Repair of ptosis using fron-
talis muscle and fascia lata. Trans
Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.
1956 Sep-Oct;60(5):672-8.
Figura 10. Desenho esquemático do
artigo original de Fox. (Congenital
Ptosis: II. Frontalis Sling
Sidney A Fox, MD, Journal of Pedia-
tric Ophthalmology and Strabis-
mus. 1966;3(2):25-28,
https://doi.org/10.3928/0191-3913-
19660501-05)
Configuração linear. Esse tipo de configuração permite que seja usado um

segmento retangular de fáscia de 2,5 a 3 cm de comprimento por 1 cm de largura
para cada pálpebra (Figura 11).
Figura 11. Na técnica linear, um segmento de fáscia de 2,5-3,0 x 1 cm é suficiente para elevar a pálpebra ao
músculo frontal.
Através de incisão cutânea no sulco palpebral superior, a borda tarsal su-

perior é exposta para permitir a fixação de uma extremidade da fáscia ao tarso
(Figura 12).
Figura 12. Desenho esquemático demons-
trando a posição da fáscia na cirurgia de
suspensão frontal. Na pálpebra o plano é
retroseptal e na região frontal é subcutâneo.
A transição entre os planos é feita ao nível
do supercilio.
A outra extremidade deve atingir a face anterior do músculo frontal, o que
pode ser realizado de 2 maneiras: em forma de V e em tira única (Figura 13A e B).
Figura 13. A. A fáscia retangular é dividida parcialmente em 2 metades, permitindo que cada metade seja
transferida a região frontal com auxilio de agulha e Wright. B. Em tira única, a fáscia pode atingir o músculo
frontal com auxilio de uma incisão ao nível do supercílio. Em ambas as situações, a fáscia é levada até a su-
perfície do músculo frontal por meio de suturas que se exteriorizam-na pele.
Na técnica em tira única, é criado um túnel de 2 cm de largura conectando

a pálpebra e a região frontal. Na pálpebra a dissecção deve ser profunda ao or-
bicular e na região frontal essa dissecção ocorrer entre músculo frontal e tecido
subcutâneo (Figura14A e B). Nota-se que há uma transição de planos cirúrgicos
que ocorre ao nível do supercilio. (Figura14C) Uma incisão horizontal de 1 cm na
borda superior do supercilio pode facilitar essa dissecção cirúrgica com cicatriz
minimamente visível. A fascia é suturada ao tarso superior com fio inabsorvível
(Figura 14D) e a outra extremidade é guiada por fio inabsorivel monofilamentar
para a superfície do músculo frontal (Figura 14E). O objetivo é que o contato en-
tre fáscia e músculo frontal seja permanente com o desenvolvimento da fibrose,
atuando como sutura viva. A sutura-guia é exteriorizada na pele e mantida por
14 dias (Figura 14F).
Figura 14. A Plano retroseptal na dissecção palpebral; B. Plano subcutâneo na dissecção frontal (pinça indica
o músculo frontal); C. “Túnel” conectanWdo região palpebral e frontal; D. Tira única de fáscia suturada ao tar-
so com seda 6-0; E. Extremidade superior da fáscia levada ao músculo frontal com nylon 4-0 (note que a fáscia
não é suturada ao frontal). F. Exteriorização da sutura pela pele.
2.3.4. Suspensão com material aloplástico. Silicone, PTFE, Fio 2-0.

A técnica para inserção desses materiais segue os mesmos princípios das
configurações geométricas. Algumas marcas de silicone e PTFE são acompanha-
das de agulhas que dispensam a agulha de Wright. O fio de polipropileno 2-0
pode ser inserido com passador de fio delicado, o que permite incisões mínimas
e dispensa suturas cutâneas (Figura 15).
Figura 15. Incisões mínimas cutâneas na suspensão frontal com fio 2-0 utilizando passador de fio delicado.
A grande vantagem desses materiais é dispensar a necessidade de outra

cirurgia para coleta de fáscia autógena, o que torna o procedimento bastante
rápido. O silicone permite o ajuste nos casos de hiper ou hipocorreção.
As desvantagens são a dependência da disponibilidade do material, custo
e ocorrência de granulomas e extrusão do material (Figura 16).
Figura 16. A. Granulomas; B. Granuloma e extrusão.
- Quando se usa configuração geométricas, seja com material autógeno
ou aloplástico, podemos utilizar técnica fechada, onde o material é inserido por
meio de pequenas incisões, ou técnica aberta, com incisão ao nível do sulco pal-
pebral, o que permite fixar o elemento suspensor ao tarso e criar a prega palpebral.
- As incisões nos supercílios são biseladas na direção dos pêlos do supercí-
lio, minimizando-se o trauma aos folículos pilosos próximos.
- A sutura de Frost é necessária para proteção corneana em adultos e crian-
ças nas primeiras 24 horas após a cirurgia.
- Fáscia lata e fáscia temporal autógenas podem ser obtidas a partir dos 3
anos de idade.
3.1. Refinamentos técnicos de acordo com o material utilizado

Fáscia temporal. A incisão camuflada no couro cabeludo é um atrativo
para o uso da fáscia temporal. Riscos potenciais relacionados a técnica são: san-
gramento devido a lesão dos vasos temporais e lesão do ramo frontotemporal
do nervo facial. A incisão vertical por planos ajuda a identificar e evitar o dano
aos vasos temporais, que ficam na fascia temporoparietal. A dissecção da fossa
temporal no plano subgaleal, entre a fascia temporal e o tecido areolar, protege
o nervo facial. Evite dissecção na área próxima do supercilio.
Fascia lata. Um segmento retangular pequeno de fascia (3 x 1cm para ca-
sos unilaterais e 6 x 1 cm para casos bilaterais) pode ser utilizado em tira única,
o que minimiza a extensão da dissecção na área doadora. O mesmo tamanho de
fáscia pode ser alongado com incisões longitudinais em Z, permitindo o uso em
configurações geométricas.
Silicone. As extremidades livres do silicone podem ser inseridas dentro de
um manguito de silicone, permitindo uma tração autostática (Figura 17A). Além
de eliminar a necessidade do enodamento do silicone, esse dispositivo facilita
possíveis ajustes no pós-operatório (Figura 17B).
Figura 17. Ajuste tardio do silicone em caso de hipocorreção. A. O manguito que segura as extremidades do
silicone é identificado por palpação e exposto por meio de incisão cutânea. B. As extremidades são traciona-
das permitindo o ajuste.
Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am
Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1956 Sep-Oct;60(5):672-8
Sidney A Fox. Congenital Ptosis: II. Frontalis Sling, Journal of Pediatric Ophthal-
mology and Strabismus. 1966;3(2):25-28, https://doi.org/10.3928/0191-3913-
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Patrinely JR, Anderson RL. The septal pulley in frontalis suspension. Arch Oph-
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Evereklioglu C. ‘Kite-tail’ fascia lata strips technique: frontalis suspension using
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tayoshi, Suzana. (2004). Uso da fáscia temporal na suspensão frontal: descrição
da técnica cirúrgica - Relato de caso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 67(2),
323-324.
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Vídeo-1 obtenção preparo fáscia temporal
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Vídeo-2 Single-strip
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Vídeo- 3 suspensao frontal com fio de politetrafluoretileno ponto Frost
87
88
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 4

1. O seu material de escolha para a suspensão ao frontal é a Fáscia lata?
Sim 37.5%
Não 59.4%
Abstenções 3.1%
Nota: Há vários materiais disponíveis para a Suspensão Frontal. Não há um consenso sobre um material de
escolha entre os membros da SBCPO
2. Sempre devemos planejar a cirurgia para obter a abertura desejada

com contração do m. Frontal?
Sim 41.9%
Não 51.6%
Abstenções 6.5%
Nota: Após a Suspensão Frontal, o músculo frontal passa a controlar a abertura palpebral. Dependendo
do material utilizado, a cirurgia será: Hipercorretora, ou seja, planejada para obter uma abertura palpebral
imediata grande, levando-se em consideração a distensibilidade do material; Normocorretora, quando a
posição palpebral fica na posição desejada com mínima ação frontal; Hipocorretora, quando a abertura
palpebral só ocorre com a contração do músculo frontal.
90
3. Os pacientes submetidos a suspensão ao frontal costumam ficar com

algum grau de lagoftalmo perene?
Sim 65,6%
Não 31,3%
Abstenções 3,1%
Nota: A magnitude do lagoftalmo após a cirurgia de Suspensão Frontal depende do material e técnica utili-
zada, no entanto o lagoftalmo é uma ocorrência comum após a cirurgia.
4. Paciente com Miopatia com ptose severa mas com boa função músculo frontal,
minha técnica de eleição é a conexão ao frontal(suspensão ao frontal sem tração)?
Sim 50%
Não 40.6%
Abstenções 9.4%
Nota: A correção da ptose severa em pacientes miopáticos requer cuidados adicionais. Na ausência do
reflexo de Bell e redução da força contrátil do orbicular, a cirurgia deve ser hipocorretora a fim de permitir
abertura palpebral suficiente sem causar qualquer lagoftalmo
91
5. Paciente com Miopatia com ptose severa mas com boa função músculo fron-
tal, minha técnica de eleição deve ser a transposição de fenda palpebral?
Sim 21.9%
Não 71.9%
Abstenções 6.3%
Nota: Embora a técnica de transposição da fenda palpebral seja útil, ela é preferencialmente aplicada para
casos de ptose severa em pacientes miopáticos que não utilizam o músculo frontal
6. O seu material de escolha para a suspensão ao frontal é a Fáscia temporal?
Sim 18.8%
Não 78.1%
Abstenções 3.1%
Nota: A fáscia temporal é uma opção autógena para a suspensão frontal. Entretanto, ela não é a primeira
opção para a maioria dos oculoplásticos brasileiros.
92
7. O tipo de fio que normalmente utilizo para fixar o elemento suspensor ao

tarso é o Não Abstenhoorvível?
Sim 83.9%
Não 12.9%
Abstenções 3.2%
Nota: A maioria dos oculoplásticos prefere utilizar sutura inabsorvível para fixar o elemento suspensor ao
tarso. As opções mais utilizadas são: mersilene 5-0, seda 6-0 e prolene 6-0.
8. Sempre utilizo material aloplásticos (fios inAbstenhoorvíveis, silicone, Gore-tex)?
Sim 43.8%
Não 56.3%
Abstenções 0%
Nota: Há um equilíbrio em relação a preferencia nacional pelo uso de materiais aloplásticos e autógenos.
93
9. Você considera que o elemento suspensor, seja autógeno ou aloplástico, deve

estar posicionado no plano suborbicular na área palpebral e no plano subcutâ-
neo, na região frontal, a fim de permitir que a contração muscular do frontal
promova a elevação palpebral?
Sim 65.6%
Não 25%
Abstenções 9.4%
Nota: A vantagem de manter o elemento suspensor no plano profundo, abaixo do músculo orbicular, é reduzir
sua visibilidade na área palpebral. Porém, para que ele exerça um efeito dinâmico, é necessário que ele esteja
em contato com a face anterior do músculo frontal. Como músculo frontal e orbicular se interdigitam ao nível
do rebordo orbital, deve haver uma transição entre os planos suborbicular e suprafrontal neste nível.
10. Você acha que o entrópio secundário a suspensão frontal também denominado
“tarsal buckling” ocorre mais comumente nas cirurgias com exposição da placa
tarsal, quando o elemento suspensor é fixado próximo a margem palpebral ao invés
do terço superior do tarso?
Sim 65.6%
Não 31.3%
Abstenções 3.1%
Nota: A complicação denominada tarsal buckling refere-se ao quadro clinico de entrópio secundário a
cirurgia de correção da ptose. Não há consenso na literatura e nem entre os cirurgiões oculoplásticos sobre
a causa dessa complicação.
94
CAPÍTULO 5
AVANÇO DO MÚSCULO
FRONTAL
Antônio Augusto Velasco e Cruz

Ivana Cardoso Pereira
André Luis Borba Da Silva
Fernando Procianoy
Tiana Gabriela Burmann
95
AVANÇO DO MÚSCULO FRONTAL
1. INTRODUÇÃO
O avanço do músculo frontal para a correção de ptoses com má função
do elevador não é uma técnica nova embora só recentemente esteja recebendo
atenção na literatura ocidental1. A proposta desse procedimento é bem simples.
Ao invés da ptose ser corrigida por meio de um elemento suspensor exógeno, a
elevação palpebral se dá por meio de retalho do próprio músculo frontal que é
suturado diretamente ao tarso. A cirurgia evita, portanto, o emprego de mate-
riais sintéticos bem como os problemas de remoção de tecido autógeno fora da
área cirúrgica como os das fáscias lata e temporal.
Como o procedimento se trata, basicamente, da confecção de um retalho
muscular é preciso que o cirurgião esteja familiarizado com alguns aspectos da
anatomia cirúrgica da transição fronto-orbicular. O primeiro ponto fundamental
diz respeito à inervação do músculo frontal pelo ramo fronto-temporal do ner-
vo facial. Embora o curso desse nervo na fossa temporal seja bem conhecido,
ele trafega obliquamente a fossa na face profunda da fáscia têmporo-parietal,
a sua distribuição terminal no músculo frontal tem sido menos estudada. Re-
centemente, Zang et al. mostraram, em 20 cadáveres (40 lados), que a menor
distância do rebordo orbitário superior que esse ramo penetra no músculo fron-
tal é em média 7.6 mm2. Considerando o desvio padrão encontrado de 1.5 mm,
pode-se afirmar que em alguns casos já há fibras neurais inervando o músculo
frontal a 3.6 mm da margem orbitária superior. Isso significa que para se minimi-
zar o risco de denervação do músculo frontal deve-se evitar incisões verticais na
porção lateral do músculo frontal.
Um segundo ponto importante é a dissecção submuscular além do re-
bordo superior da órbita. Esse plano é preenchido pela gordura retroorbicular
(“ROOF” – retro orbicularis oculi fat) também conhecida como galea fat pad3.
Essa dissecção deve ser cuidadosa e não muito extensa pois há um rico
plexo venoso nessa região composto principalmente pela veia supra-orbitária
transversa4. A lesão desse vaso é fonte de sangramento importante que se não
for controlado dificulta o isolamento do músculo frontal.
A dimensão horizontal do retalho é outro fator que deve ser cuidadosa-
mente considerado. A fim de se evitar lesões desnecessárias da artéria e ner-
vo supraorbitário, a extensão medial do retalho deve ser lateral ao forame
supraorbitário.
O último aspecto a ser considerado é a interdigitação entre o músculo
frontal e a porção orbitária do músculo orbicular e a relação dessa união inter-
muscular com o supercílio e o músculo corrugador. Esse detalhe anatômico é
de fundamental importância para a correta identificação do músculo frontal. Se-
gundo Hwang et al5. as fibras verticais do músculo frontal se unem às horizontais
96
do músculo orbicular ao nível da borda superior do supercílio tanto na porção

medial como central da pálpebra. Esse contínuo intermuscular se encontra a
frente do músculo corrugador5.
2.1 Técnica cirúrgica

A cirurgia inicia-se com a incisão da lamela anterior na posição desejada
do sulco palpebral superior e exposição do terço superior da placa tarsal. Depen-
dendo da idade do paciente e a presença ou não do sulco palpebral superior po-
de-se efetuar uma excisão elíptica da lamela anterior como numa blefaroplastia
convencional. Em seguida, é realizada uma dissecção suborbicular em direção
ao rebordo orbitário superior. Essa disseção pode ser feita no plano pré ou pós-
-septal. Levando-se em conta o volume tecidual que vai ser mobilizado com o
retalho frontal muitos cirurgiões optam pela abertura do septo e progressão da
disseção no plano pós-septal. Quando o rebordo orbitário superior é atingido
uma pequena disseção romba é realizada abaixo da transição fronto-orbicular
no plano do ROOF. (Figura 1)
Figura 1. Dissecção romba no plano do ROOF. A posição do rebordo superior é indicada pelas duas pinças.
Como exposto anteriormente, eventuais sangramentos nesse plano de-

vem ser cuidadosamente controlados, de preferência com pinças bipolares. Em
seguida, o músculo orbicular é incisado e disseca-se a transição fronto-orbicular
no plano subcutâneo até a margem superior do supercílio. (Figura 2).
O músculo frontal é então identificado e mobilizado (Figura 3). Na técnica
original de Song a mobilização se dava em forma de L após um corte vertical
medial6.
A partir desse trabalho pioneiro, muitas variantes foram testadas e atual-
97
mente a maioria dos cirurgiões tendem a fazer apenas uma ou duas pequenas
incisões verticais no orbicular.1 Em casos de ptoses miopáticas o retalho pode
ser alongado com a incorporação de diferentes extensões do músculo orbicular
pré-septal.
Figura 2. Disseção subcutânea até a margem superior do supercílio
Figura 3. Mobilização do músculo frontal.
A partir desse momento realiza-se o avanço do retalho do músculo frontal

e a sua sutura na porção anterior da placa tarsal com dois a três pontos não ab-
98
sorvíveis 5-0. O contorno palpebral é avaliado com a margem palpebral posicio-

nada 1 mm acima do limbo. É importante realizar essa sutura reforçada, já que a
tração exercida pelo músculo frontal é muito potente e não infrequente que se a
sutura for realizada com fios 6.0 haja o desprendimento do retalho.
Assim, é importante, realizar a ancoragem da sutura que é passada nova-
mente pelo retalho muscular. Finalmente, confecciona-se o sulco palpebral com
suturas 6-0 da maneira usual suturando-se a lamela anterior ao retalho mus-
cular. A cirurgia termina com uma sutura de Frost mantida por pelo menos 24
horas.
O avanço direto do músculo frontal tem sido avaliado positivamente na
literatura atual, oriunda principalmente, de países asiáticos. A complicação
mais comumente relatada é a hipocorreção que varia de 1.8 % a 38% (mediana
= 12.2%). O lagoftalmo pós-operatório é mínimo e a ceratite de exposição pouco
frequente.
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99
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Vídeo-1 Avanço do Músculo Frontal
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 5

1. Você considera que a transferência do frontal causa menos lagoftalmo que a

suspensão ao frontal
Sim 34.4%
Não 25%
Abstenções 40.6%
Nota: O lagoftalmo está presente em ambas as técnicas, sendo imprescindível o uso de colírios e pomadas
no pós operatório. Existe um controle um pouco maior da abertura palpebral na transferência do frontal,
dessa forma o lagoftalmo é um pouco menor.
2. A sutura do flap do músculo frontal ao tarso deve ser realizada de forma

reforçada quando comparado à uma reinserção de aponeurose?
Sim 81.2%
Não 0%
Abstenções 18.8%
Nota: A concordância da grande maioria em realizar uma sutura reforçada na transferência do frontal indica
a real necessidade da realização da mesma. O músculo frontal apresenta uma força muito maior do que o
músculo levantador da pálpebra superior, por exemplo; necessitando uma sutura mais reforçada.
102
3. Você realiza incisões verticais no músculo

frontal para deslocamento do retalho?
Sim 25%
Não 37.5%
Abstenções 37.5%
Nota: Assim como na literatura, a realização de incisões verticais no músculo frontal está sendo cada vez
menos utilizada, embora alguns cirurgiões ainda as realize. O que corresponde às respostas divergentes nes-
sa questão. É importante evitar a realização de relaxantes verticais no músculo frontal, para que não ocorra
comprometimento da inervação local, com consequente diminuição da força muscular.
4. Há uma tendência sua nos últimos anos de indicar a transferência ao frontal ao

invés de suspensão ao frontal em crianças?
Sim 43.8%
Não 40.6%
Abstenções 15.6%
Nota: Alguns cirurgiões têm preferido a transferência do frontal por ser rápida, segura, não utilizar um
material haloplástico (p ex: silicone) e não precisar de um outro sítio cirúrgico para a doação de material
suspensório (p ex: fáscia lata ou fáscia temporal), porém não há unanimidade nessa questão.
103
5. Há uma tendência sua nos últimos anos de indicar a transferência ao frontal

ao invés de suspensão ao frontal em adultos?
Sim 34.3%%
Não 46.9%
Abstenções 18.8%
Nota: Em adultos, muitos cirurgiões ainda preferem utilizar um material haloplástico para a realização da
cirurgia de suspensão frontal. Por ser rápida e ser facilmente realizada sob anestesia local, por isso essa
discreta preferência por outras técnicas.
6. Quem realiza esta técnica tem obtido

resultado superior à suspensão ao frontal?
Sim 18.8%
Não 46.9%
Abstenções 34.3%
Nota: Os resultados são semelhantes aos encontrados por outras técnicas de suspensão ao frontal.
104
7. Você acredita que o entropio da pálpebra superior é uma complicação frequente

na correção de ptose congênita por transferência do músculo frontal?
Sim 6.2%
Não 59.5%
Abstenções 34.3%
Nota: Existe uma pequena possibilidade de ter entrópio no pós operatório, que aumenta se não for
realizada uma boa confecção de sulco palpebral. A realização do sulco, já está bem padronizada
na realização da técnica, o que diminui a ocorrência do entrópio.
8. Você optaria pela técnica de frontalis transfer como tratamento de escolha após
a falência da realização de outra técnica de suspensão ao músculo frontal?
Sim 59.4%
Não 25%
Abstenções 15.6%
Nota: Essa técnica possibilita uma boa previsibilidade do resultado cirúrgico, podendo ser uma grande
indicação nos casos de reoperação de ptose.
105
9. Você acredita que no futuro, a técnica cirurgica de “ frontalis transfer”

deverá ser cada vez considerada como 1a opção de tratamento nos
casos de suspensão ao músculo frontal?
Sim 56.2%
Não 25%
Abstenções 18.8%
Nota: É uma técnica que vem se consagrando cada vez mais, porém apresenta uma curva de aprendizado
maior e apresenta detalhes que devem ser respeitados para a realização da mesma.
10. Granulomas de corpo estranho e infecção são complicações mais frequentes na

transferência ao frontal?
Sim 6.2%
Não 72%
Abstenções 21.8%
Nota: A complicação mais frequente da transferência do frontal é a hipocorreção. A formação de

granulomas é mais frequente em cirurgias de suspensão ao frontal com material haloplástico.
Infecção é muito pouco frequente na transferência do frontal, assim como nas cirurgias palpebrais.
106
CAPÍTULO 6
CUIDADOS
PÓS-OPERATÓRIOS
Tammy Hentona Osaki
Nilson Lopes da Fonseca
José Vital Filho
Simone Stumpf
Fabiane P. Marques
107
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
1. INTRODUÇÃO
Cuidados pós-operatórios também contribuem para que bons resultados
sejam obtidos após correção de ptose palpebral. Estes cuidados visam permitir
uma boa recuperação pós-cirúrgica e evitar complicações.
Recomendações gerais pós-operatórias incluem:
• Compressas geladas com água filtrada nos primeiros 2-3 dias, seguido
de compressas mornas por mais 3-4 dias;
• Restrição de atividades no pós-operatório: evitar carregar peso e reali-
zar atividades extenuantes nos primeiros 15 dias;
• Restringir o fumo pelo menos 1 mês antes e duas semanas após a cirur-
gia, pois o tabaco interfere na cicatrização de feridas;
• Evitar exposição solar;
• Dieta balanceada e controle da glicemia.
No caso de pacientes em uso de anticoagulantes, normalmente a anticoa-
gulação é reintroduzida na dose pré-operatória, assim que a hemostasia esteja
assegurada, em geral, 12 h após o procedimento. A reintrodução do anticoagu-
lante deverá ser retardada nos casos de pacientes que permaneçam com san-
gramento ativo.
Nos casos de alto risco de trombose, os pacientes devem ser mantidos
com heparina até que o INR alvo do anticoagulante oral seja atingido. O manejo
da anticoagulação perioperatória deve ser conduzido pelo médico clínico que
acompanha o paciente e discutido com a equipe cirúrgica.
Nas cirurgias de correção de ptose palpebral, pode-se realizar a sutura
de Frost para prevenir ceratite por exposição no pós-operatório. Esta sutura cos-
tuma ser realizada principalmente após procedimento de suspensão ao frontal
e ressecção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS)
para correção de ptose congênita por via anterior. Quando realizada, é em geral
removida após 24 a 48 horas. Se houver um risco aumentado de exposição cor-
neal, recomenda-se passar a sutura através de um tubo de silicone na pele para
que a tração possa ser reajustada, se necessário (ver figura 1).
108
Figura 1: Sutura de Frost no pós-operatório imediato de suspensão ao frontal
Em geral, recomenda-se a retirada dos pontos após 7 dias. Pode-se avaliar

a possibilidade de remoção mais precoce dependendo da cicatrização e da ten-
são da incisão cutânea.
O edema pós-operatório costuma atingir o seu pico durante os primeiros
2-3 dias após a cirurgia. Recomenda-se a aplicação de compressas geladas so-
bre a área cirúrgica durante os 3 primeiros dias, seguido de compressas mornas
por mais 3-4 dias. Equimoses podem levar até 2 semanas para se resolverem
completamente.
No pós-operatório de correção de ptose palpebral, geralmente é prescri-
to ao paciente analgésico via oral. Recomenda-se evitar medicações que con-
tenham ácido acetilsalicílico. Alguns cirurgiões recomendam evitar o uso de
ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) antes e após a
cirurgia devido ao aumento do risco de sangramento. No entanto, nem todos
os anti-inflamatórios não esteróides bloqueiam irreversivelmente a função pla-
quetária.
Evidências sugerem que o ibuprofeno não aumenta o risco de sangramen-
to após procedimentos de cirurgia plástica, de acordo com uma revisão sistemá-
tica e metanálise publicada por Kelley et al. em 2016.
Essa metanálise representa um conjunto de estudos de alta qualidade, su-
gerindo que o ibuprofeno fornece múltiplos efeitos úteis, incluindo redução da
109
inflamação e controle da dor equivalente aos narcóticos e que o seu uso não foi
associado a um risco aumentado de sangramento pós-operatório em pacientes
submetidos a cirurgia plástica de diversos sítios (face, mama e outras limitadas
a partes moles).
Novos estudos adicionais serão necessários para elucidar essa questão,
mas evidências sugerem que o ibuprofeno é seguro no pós-operatório de pa-
cientes submetidos a procedimentos rotineiros de cirurgia plástica de tecidos
moles.
Em relação ao uso de géis e colírios lubrificantes no pós operatório, ambos
estão indicados com o objetivo de aliviar os sintomas relacionados à exposição
corneal por eventual lagoftalmo. A freqüência do uso do lubrificante depende
do tipo de ptose, da técnica cirúrgica empregada, do grau de lagoftalmo e da
presença de ceratopatia de exposição.
Em geral, inicialmente, recomenda-se que o gel lubrificante seja instilado
pelo menos quatro vezes ao dia. Após 1 semana, o gel pode ser utilizado apenas
à noite e o colirio lubrificante a cada 2 a 4 horas durante o dia. Em muitos pacien-
tes, é possível descontinuar todos os lubrificantes após 1 mês, principalmente
em jovens.
Pacientes que apresentam ptoses palpebrais com função pobre do MLPS,
limitação da motilidade ocular, fenômeno de Bell pobre ou ausente e lagoftalmo
(ex: distrofia oculofaríngea, oftalmoplegia crônica progressiva, paralisia de III
nervo) apresentam maior risco de exposição corneal crônica e em alguns casos,
o procedimento cirúrgico é contra-indicado.
Nos casos em que é realizada a cirurgia, preconiza-se a hipocorreção e es-
tes pacientes precisam ser acompanhados de perto, necessitando de dose maior
de lubrificante e gel ocular e uso de câmara úmida noturna. Em geral, cirurgias
de suspensão ao frontal requerem uso de lubrificante ocular e gel noturno por
um período mais prolongado.
Recomenda-se também evitar o uso de lentes de contato durante 2 sema-
nas após a cirurgia.
Não há consenso estabelecido na literatura para a prescrição de antibió-
tico perioperatório para cirurgias palpebrais de rotina. O uso de antibióticos in-
travenosos perioperatório é incomum nas cirurgias palpebrais eletivas e a pres-
crição de antibióticos orais varia de cirurgião para cirurgião.
Segundo pesquisa realizada com cirurgiões oculoplastas de vários países, o
uso de antibióticos tópicos pós-operatórios é uma prática comum, e na maioria
das vezes parece ser suficiente para cirurgias palpebrais rotineiras, como a corre-
ção de ptose palpebral. Não se recomenda o uso de pomada oftálmica após corre-
ção de ptose palpebral por via posterior aberta (sem síntese da conjuntiva).
110
Apesar de nos EUA ser comum o uso de pomadas antibióticas oftálmicas,

como eritromicina 0,5% ou bacitracina oftálmica, 500 unidades/g, aplicadas na in-
cisão 2-3 vezes ao dia durante 1-2 semanas, não há consenso quanto ao uso de po-
madas oftálmicas na incisão cutânea, devido ao risco de migração da pomada para
planos profundos e aparecimento de granulomas secundários aos excipientes.
Excipientes são substâncias que existem nos medicamentos e que com-
pletam a massa ou volume especificado. Estes componentes são farmacologi-
camente inativos, usados como veículo para o princípio ativo, ajudando na sua
preparação ou estabilidade. As pomadas oftálmicas apresentam como excipien-
tes substâncias oleosas como o petrolato branco, vaselina, parafina liquida e
lanolina.
Já os géis lubrificantes apresentam como excipientes outras substâncias
como cetrimida, sorbitol, edetato dissódico, hidróxido de sódio e água. Além
disso, preparações contendo neomicina (por exemplo, neomicina / polimixina B
/ dexametasona) podem aumentar o espectro de reação alérgica de contato em
até 20% dos pacientes.
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113
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Vídeo-1 Sutura de Frost
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Vídeo- 2 Sutura de Frost
114
SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 6
115

1. Sempre devemos fazer a 1ª revisão PO de

reinserção de aponeurose no 1º dia?
Sim 31,25%
Não 65,62%
Abstenções 3,12%
Nota: Painel mostra que a maioria dos cirurgiões não realiza revisão de reinserção de aponeurose do MLPS
no 1º dia pós-operatório. No entanto, não foi atingida concordância negativa.
2. Sempre devemos prescrever colírio lubrificantes no PO imediato de cirurgia de

ptose, independente da técnica utilizada?
Sim 87,5%
Não 12,5%
Abstenções 0%
Nota: A concordância positiva indica que a maioria dos cirurgiões prescreve colírios lubrificantes após corre-
ção de ptose palpebral, independente da técnica utilizada.
116
3. Você sempre usa sutura de Frost no pós-operatório de suspensão ao frontal?
Sim 68,75%
Não 31,25%
Abstenções 0%
NNota: A sutura de Frost é realizada por muitos cirurgiões após a suspensão ao frontal, porém a prática não
é consenso entre os participantes.
4. Sempre devemos ocluir os olhos no PO imediato de cirurgia de ptose,

independente da técnica utilizada?
Sim 6,25%
Não 93,75%
Abstenções 0%
Nota: A concordância negativa indica que a maioria dos cirurgiões não oclui os olhos no PO imediato de
correção de ptose palpebral. A conduta varia de acordo com a técnica utilizada.
117
5. Deve-se prescrever anti-inflamatório por via oral após cirurgia para correção
de ptose palpebral?
Sim 40,62%
Não 56,25%
Abstenções 3,12%
Nota: Não houve concordância entre os especialistas quanto à prescrição de anti-inflamatório por via oral
após cirurgia para correção de ptose palpebral. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) antes ou
após a cirurgia pode aumentar o risco de sangramento.
6. Deve-se sempre prescrever pomada dentro dos olhos, antes de dormir,

após correção de qualquer tipo de ptose palpebral?
Sim 46,87%
Não 53,12%
Abstenções 0%
Nota: Não houve concordância entre os especialistas quanto à prescrição de pomada dentro dos olhos,
antes de dormir, após correção de qualquer tipo de ptose palpebral. O uso de pomada/ gel noturno é reco-
mendado quando há presença de lagoftalmo, que é mais comumente observado após ressecção do MLPS e
suspensão ao frontal.
118
7. A sutura de Frost, caso utilizada, pode ser removida após 24h?
Sim 81,25%
Não 15,62%
Abstenções 3,12%
Nota: A concordância positiva indica que a maioria dos cirurgiões remove a sutura de Frost no primeiro dia
pós-operatório.
8. Após ressecção da aponeurose do MLPS para correção de ptose congênita por via
anterior, deve ser sempre realizada a sutura de Frost?
Sim 53,12%
Não 40,62%
Abstenções 6,25%
Nota: Não houve concordância entre os especialistas quanto à realização de sutura de Frost após correção
de ptose congênita por via anterior.
119
9. Após refixação da aponeurose do MLPS para correção de ptose adquirida por
via anterior, deve ser sempre realizada a sutura de Frost?
Sim 6,25%
Não 93,75%
Abstenções 0%
Nota: A concordância negativa indica que a maioria dos cirurgiões não realiza sutura de Frost após
refixação da aponeurose do MLPS para correção de ptose adquirida por via anterior.
10. A retirada dos pontos de pele nunca deve ser feita antes do sétimo dia pós-op.?
Sim 31,25%
Não 65,62%
Abstenções 2,12%
Nota: Em geral, os pontos são retirados com 7 dias, porém em alguns casos de incisões menores e sem ten-
são, há possibilidade de se avaliar a retirada dos pontos antes do sétimo pós-operatório.
CAPÍTULO 7
COMPLICAÇÕES E
INSUCESSO CIRÚRGICO
Suzana Matayoshi
Eduardo Soares
Allan Pieronni
Gustavo Siqueira
Maria Antonieta Ginguerra Nascimento
121
COMPLICAÇÕES E INSUCESSO CIRÚRGICO
1.Introdução
O tratamento da ptose palpebral é cirúrgico, sendo a indicação funcional

ou estética. Trata-se de uma cirurgia eletiva, devendo ser planejada, avaliando-
-se os riscos e benefícios. A escolha da técnica e o resultado final são influencia-
dos pelo tipo de ptose, pela função do MLPS, pela idade, pela lateralidade, pela
presença de anormalidades oftalmológicas ou neurológicas adicionais, pelo
tipo de cirurgia e pela técnica do cirurgião (vide capítulos anteriores). Como
toda cirurgia, a correção da ptose também pode estar sujeita a complicações. O
melhor meio de tratá-las é fazer a prevenção. A avaliação pré-operatória cuida-
dosa, a escolha da melhor técnica assim como sua execução detalhada são os
passos mais importantes para se evitar complicações.
2.Aspectos Fundamentais
2.1.Hemorragias e hematomas
Os hematomas pós-operatórios frequentemente comprometem o resulta-
do final, podendo causar deiscência de suturas, alteração do nível da correção
palpebral e até mesmo a perda total da cirurgia. Os cuidados para prevenir a
hemorragia iniciam-se no pré-operatório com a avaliação clínica do paciente,
exames hematológicos e orientação do paciente para suspender qualquer me-
dicação que possa alterar a coagulação do sangue. No per-operatório deve-se
fazer uma cuidadosa hemostasia dos vasos sangrantes com cautério bipolar.
Outro cuidado per-operatório importante consiste em fazer a infiltração local
com anestésico contendo vasoconstrictor, mesmo quando a cirurgia estiver sen-
do realizada sob anestesia geral. Devemos enfatizar que a cauterização excessi-
va é por outro lado maléfica, podendo levar à fibrose ou a uma necrose tecidual.
Os cuidados pós-operatórios imediatos consistem em fazer compressas
geladas em intervalos regulares nas primeiras 24 horas e repouso no leito com a
cabeça elevada. A presença de uma hemorragia ou hematoma exige reoperação
imediata para identificação e hemostasia do vaso sangrante.
O quadro I apresenta os sítios de sangramento e/ou momentos cirúrgicos
associados nas diversas técnicas operatórias
Momento/ local de sangramento
Refixação do tendão elevador Dissecção de m.orbicular
Ressecção do tendão elevador Dissecção de m.orbicular
Conjuntivomullerectomia/Fasanella- Servat Infiltração M.Muller
Suspensão ao m. Frontal m. orbicular e no m. frontal
Frontalis transfer (Avanço do Músculo Frontal) Dissecção do m. frontal
Quadro 1: local e momento de hemorragia/ formação de hematoma na cirurgia de ptose
122
2.2 Ceratopatia e desepitelização corneana

Pode ter como causas: oclusão inadequada no pós-operatório imediato
relacionado à hipofunção do m. Orbicular (pela anestesia local); ausência de su-
tura de Frost em casos de suspensão frontal, Frontalis transfer e ressecção da
aponeurose; atrito com suturas (principalmente na via posterior) ou posteriori-
zação de suturas da aponeurose na fixação tarsal.
Em geral, o ressecamento da superfície ocular pode ser minimizado pela
aplicação de colírio e gel lubrificante periódico. Quanto ao problema das sutu-
ras, pode ocorrer resolução temporária com uso de lente de contato gelatinosa,
mas se suturas forem permanentes (seda por exemplo), pode haver necessidade
de reabordagem cirúrgica.
2.3 Deiscências de suturas

Suturas internas como as que ligam a aponeurose ao tarso, músculo Fron-
tal ao tarso, m. de Muller ao tarso – são importantes; se houver nó falso, esse
nó pode se desfazer levando à perda do efeito de elevação palpebral. O pró-
prio edema ou hemorragia intra-operatória podem causar distensão dos nós e
causar hipocorreção.No caso da suspensão ao músculo Frontal, se a tensão for
muito grande, pode haver rompimento do elemento suspensor (por exemplo o
silicone) ou deslizamento deste rompendo a geometria da fixação ao m. Frontal.
Na Conjuntivomullerectomia ou na técnica de ‘Fasanella-Servat’, é fre-
quente o uso de suturas contínuas, que podem se estirar ou perder a tensão
necessárias ao confrontamento da cicatriz logo nos primeiros dias.
2.4 Lagoftalmo
A presença do lagoftalmo não significa necessariamente hipercorreção. É
previsível nos casos de ressecções extensas da aponeurose e nas fixações ao li-
gamento de Whitnall bem sucedidas. A margem palpebral fica situada na altura
ideal, mas o paciente apresenta dificuldade de piscar e de ocluir completamente
a fenda palpebral, dificuldade essa que diminui com o passar dos anos.
Ocorre como complicação causada por falha técnica quando a impossi-
bilidade de oclusão da fenda palpebral é devida à dissecção inadequada ou ao
aprisionamento do septo nas suturas de fixação.
Os quadros clínicos de exposição discreta podem ser tratados conserva-
doramente com os recursos descritos nas hipercorreções e além disso usar a
sutura de Frost. Os fios longos da rédea são presos na região Frontal tracionando
a pálpebra inferior para cima afim de possibilitar uma boa proteção da córnea
durante o sono. Ao acordar os fios são transpostos para a bochecha, deixando a
fenda aberta para que sejam feitas as possibilitar lubrificação e massagens.
Em casos de lagoftalmos graves já consolidados causando sofrimento cor-
neano, torna-se imperativo reoperar afim de desfazer as aderências responsá-
veis pela inextensibilidade da pálpebra.
123
É ainda a principal complicação inicial relacionada ao Frontalis transfer.
Segundo estudo de 2016 de Kim e col, todos os pacientes operados desenvol-
vem lagoftalmo. É como se a pálpebra superior ficasse presa e imóvel devido à
excursão reduzida.
Assim é importante frisar a necessidade de lubrificação e proteção corne-
ana com pomada, gel e colírios, além da sutura de Frost que deve permanecer
por 48 horas no mínimo. Com o passar dos dias, melhora a motilidade palpebral
e a oclusão. Se houver sinais de piora da ceratopatia (fig. 1), impõe-se revisão
cirúrgica.
Fig. 1 Lagoftalmo – coloração com fluoresceína mostra área de ceratopatia operado pela técnica de Frontalis
transfer
2.5 Hipocorreção da ptose

Neste caso teremos a altura da margem palpebral abaixo do ideal
programado.
Pode ser resultante de avanço insuficiente da aponeurose, perda das sutu-
ras ou dissolução de fios absorvíveis. Conforme exposto em item prévio, grandes
edemas ou hematomas, também podem comprometer a correção de ptose por
via anterior.
Ocorre ainda quando a ressecção é inadequada, pode ser devida à uma
resposta insuficiente do músculo elevador ou ainda à deiscência da sutura de
fixação no tarso. Hipocorreções mais tardias podem ser causadas por crises de
alergia, com edema e intensa coceira.
Frente a uma hipocorreção significativa observada nos primeiros dias do
pós-operatório, é aconselhável reintervir precocemente, ou seja, imediatamen-
te após a sua comprovação. Quando a hipocorreção é discreta, especialmente
nos casos de reinserção, é mais prudente aguardar três a seis meses para reope-
rar. Temos observado frequentemente pacientes que recuperam a função com
o passar de um tempo mais prolongado. As cirurgias habitualmente indicadas
consistem na exploração e correção da causa, seja através de nova fixação, de
uma nova ampliação da ressecção ou do uso dos recursos que dispomos para
melhorar a elevação. Como último recurso, está indicada a suspensão ao fron-
tal, a ser realizada nos casos em que fica comprovada a incapacidade de recupe-
ração funcional do músculo elevador.
Caso seja necessária a reintervenção, a via anterior é a preferida pois a
aponeurose é melhor visualizada. Alternativamente quando não se quer mani-
pular a cicatriz externa, e caso o teste da fenilefrina for positiva, Conjuntivomu-
lerectomia (CJMM) pode ser empregada.
Nos procedimentos “Fasanella-Servat” e CJMM a hipocorreção é mais co-
mum que a hipercorreção (fig.2). Essa complicação pode resultar de uma varie-
dade de fatores como má indicação da técnica (ptose que não seja mínima por
exemplo) ou problema técnico. Se houver eversão das pálpebras no pós-opera-
tório recente essa manobra pode causar deiscência e levar a hipocorreção tam-
bém. Outro fator causal é a retirada precoce da sutura antes da cicatrização, que
por formar um “gap” afasta os retratores do tarso.
Frente a essa complicação, o mais apropriado é aguardar pelo menos 1
mês para ver se a altura palpebral não se recupera. A correção da hipocorreção
de procedimentos via posterior podem ser corrigidos via anterior onde a anato-
mia da aponeurose é melhor avaliada e se tem uma medida intraoperatória da
altura palpebral. Alternativamente, a reintervenção pode ser via posterior, mas
nesse caso, deve se evitar a ressecção da conjuntiva para evitar encurtamento
de fórnice superior.
Figura 2. Pré e pós operatório com hipocorreção à direita, após Conjuntivomullerectomia bilateral de 8 mm
em paciente usuária crônica de lente de contato
Na suspensão ao músculo Frontal, é a complicação mais frequente. De

certa forma justificada pela característica mais severa das ptoses operadas e
também a um certo cuidado do cirurgião em evitar hipercorreção que leve ao
lagoftalmo e à ceratopatia de exposição. Dependendo da intensidade, caso per-
maneça uma obstrução do eixo visual, a sua correção poderá ser feita em fases
mais precoces do pós operatório com ajustes na altura palpebral.
No Frontalis transfer (avanço do músculo frontal), como em outras técni-
cas de correção de ptose, pode haver hipocorreção que pode estar associada a
três fatores importantes: função do m. frontal (quanto menor a função frontal,
menor a resposta de elevação); unilateralidade da ptose (ptose unilateral tende
a hipocorreção quando comparada às bilaterais) e à presença de ambliopia do
lado operado.
Outros motivos relacionam-se à técnica cirúrgica: maior dissecção do m.
Frontal leva ao seu estiramento e menor efeito suspensor; esgarçamento de su-
turas entre o m.Frontal e o tarso. Neste caso, a solução é a confecção de múlti-
plos nós com fio inabsorvível.
O quadro 2 resume as condutas nos casos de hipocorreção que necessitam
reabordagem cirúrgica.
Hipocorreçao/ técnica Conduta Conduta alternativa
Revisão e refixação via Conjuntivomullerectomia se teste
Refixação do tendão elevador
anterior da fenilefrina positivo
Revisão e ressecção via Suspensão ao músculo frontal
Ressecção do tendão elevador
anterior Frontalis transfer
Conjuntivomullerectomia/Fa- Revisão e refixação via Conjuntivomullerectomia se teste

sanella- Servat anterior da fenilefrina positivo
Revisão e nova suspen-

são frontal
Suspensão ao m. Frontal Frontalis transfer
Mudança de elemento
suspensor
Revisão e novo fronta-
Frontalis transfer Suspensão ao músculo frontal
lis transfer
Quadro 2. hipocorreção da ptose - conduta
2.6 Desabamento palpebral
As recorrências não devem ser confundidas com os desabamentos que
ocorrem quando o ligamento de Whitnall é seccionado. A pálpebra perde com-
pletamente a sustentação e desaba. Essa complicação ocorre nas grandes res-
secções e nas dissecções da aponeurose que ultrapassam a reborda orbitária. A
única solução para esses casos é a elevação ao frontal.
2.7 Hipercorreção e retração palpebral superior

Neste caso teremos a altura da margem palpebral acima do posiciona-
126
mento normal (fig.3). A hipercorreção leve pode ser tratada com uma conduta
conservadora através de massagens, contrações forçadas do músculo orbicular
e eversões repetidas da pálpebra superior. Esses procedimentos devem ser re-
alizados nos primeiros dias de pós-operatório, enquanto não houver a cicatri-
zação completa dos tecidos. A manutenção da sutura de Frost ajuda a proteção
noturna da córnea.
Nas hipercorreções mais severas a conduta deve ser cirúrgica, podendo
ser indicada as técnicas de tenotomias, de recessão ou de preferência de alon-
gamento da aponeurose.
Na CJMM, uma hipercorreção leve pode ser comum e observada nos pri-
meiros pós operatórios, caso seja verdadeira e se mantenha após 3 meses, deve
ser corrigida cirurgicamente salvo casos de importante sofrimento da superfície
ocular (nesse caso a reintervenção deve ser precoce).
Se mesmo a retirada precoce da sutura não for o suficiente, pode-se rea-
lizar a incisão da conjuntiva e músculo de Muller por via posterior mesmo. Esse
relaxamento deve ser gradual sob leve sedação (ou só anestesia local) com me-
dida da altura palpebral no próprio ato. (semelhante à técnica de Mullerectomia
realizada em cirurgia de retração palpebral).
Na suspensão ao músculo Frontal, apesar de menos frequente, quando
ocorre, necessita de uma reintervenção precoce na maioria dos casos devido ao
risco de exposição crônica do globo ocular e suas complicações.
Quando a hipercorreção é leve, os casos de ceratites de exposição são me-
nos comuns, especialmente se o fenômeno de Bell estiver presente, assim pode-
-se aguardar por mais tempo e assumir conduta expectante.
Figura 3. Hipercorreção de ptose OE
2.8 Assimetria de contorno palpebral

No avanço da aponeurose por via anterior as complicações de contorno
costumam ser mais comuns, entretanto são majoritariamente observados no
intraoperatório e assim prontamente corrigidos com liberação e reposiciona-
mento das suturas realizadas. Classicamente 3 suturas são realizadas nesse pro-
cedimento para garantir o melhor contorno: medial, central e lateral. Inseridas 2
a 3mm abaixo da borda superior do tarso afastados por volta de 3 a 4mm entre
elas.
Caso o defeito do contorno seja só observado no pós operatório recente,
massagens podem ser feitas a fim de relaxar um pouco os tecidos.
Na CJMM as assimetrias de contorno são menos observadas, entretanto
podem ocorrer geralmente um pico médio central ou contorno lateral aumenta-
do. Essas complicações são evitadas com o correto posicionamento da pinça na
apreensão dos tecidos antes de ressecar. Se no intraoperatório já for observado
o defeito, pode-se deixar de enodar a área hipercorrigida. Massagem palpebral
para melhor distribuir a tensão da sutura também é uma medida válida, porém
o afrouxamento da sutura contínua pode causar abração corneana e desconfor-
to no pós operatório. Se isso for necessário , uma lente de contato terapêutica
deve ser já introduzida.
Se o defeito do contorno for só observado no pós operatório a eversão
palpebral pode ser realizada precocemente (1 ou 2ª semana) para se cortar a
sutura. Esse procedimento também deve ser associado a introdução de lente de
contato por alguns dias, caso o fio seja absorvível. No caso de se utilizar fios não
absorvíveis a sutura poder ser removida precocemente. Essas medidas devem
ser realizadas em caso evidente de defeito do contorno, sendo importante dife-
renciar de edema de pele pré- tarsal que pode ser um fator de confusão.
Na suspensão ao músculo Frontal, a avaliação do contorno palpebral é um
importante parâmetro na avaliação do sucesso cirúrgico. Vários materiais e téc-
nicas para a conexão da placa tarsal ao M. Frontal foram descritas na tentativa
de minimizar alterações do contorno (ex: pentágono, triangular, single square-
-loop, a single-strip com fáscia temporal, fáscia lata etc). Não há consenso no
melhor desenho para a passagem do elemento suspensor.
2.9 Assimetria da prega palpebral

A prega palpebral superior é formada pela insersão de fibras da aponeuro-
se no orbicular e pele da região pré-tarsal. A prega normalmente coincide com
a margem superior do tarso, a mais ou menos 10 a 11 mm da linha dos cílios na
parte mais alta.
As alterações da prega palpebral são causadas por falhas técnicas e são ob-
servadas no pós-operatório imediato. Apresentam-se habitualmente como uma
assimetria (prega mais alta ou baixa), mas podem estar totalmente apagadas.
Em qualquer destas condições o resultado é sempre insatisfatório, inestético,
exigindo a reoperação mesmo quando a altura da fenda palpebral está perfeita.
Para corrigir o posicionamento da prega é necessário reabrir a pele, afas-
tar o músculo orbicular para expor a aponeurose, desfazer as aderências entre
essas duas estruturas e reconstruir a prega na posição adequada. Quando a
prega palpebral está ausente, a correção também exige o mesmo procedimento
necessitando apenas criar aderências entre a aponeurose e o orbicular pré-tar-
sal na altura desejada.
No caso da suspensão Frontal, a técnica à céu aberto permite a confecção
da prega de uma forma mais simétrica em altura pré-determinada.
No Frontalis transfer, principalmente em casos unilaterais pode ser mais
evidente a assimetria em relação ao lado não operado(fig 4). Nota-se também
que atenuação da prega situa-se lateralmente, relacionada à dificuldade de su-
tura pele-m. Frontal-pele pela largura exígua do retalho frontal. Alguns autores
sugerem a cirurgia do lado contralateral para simetrizar a prega palpebral.
Figura 4. Atenuação de prega palpebral na região lateral da pálpebra.
2.10 Entrópio
A causa dessa complicação é o mal posicionamento da sutura da apo-
neurose na face anterior do tarso. Também pode aparecer após encurtamento
excessivo das camadas posteriores da pálpebra ( tarso-conjuntivo-mullerecto-
mias) (fig. 5).
Nos casos de entrópio leve com ausência de sinais de sofrimento da cór-
nea a conduta pode ser conservadora. Porém, na grande maioria dos casos, essa
complicação necessita revisão cirúrgica imediata. A reoperação consiste no re-
posicionamento das suturas em sua altura normal na face anterior do tarso.
Nos casos de ressecções exageradas da lamela posterior, com encurta-
mento do fórnice superior, está indicado um enxerto de mucosa labial ou mes-
mo ou de palato quando o tarso apresenta-se muito curto.
Na suspensão ao m. Frontal e no Frontalis transfer, o entrópio está rela-
cionado ao encurtamento da lamela posterior/média não compensado com a
lamela anterior. Assim torna-se imperativa a retirada de uma faixa de pele e or-
bicular com confecção de prega palpebral em toda extensão horizontal.
O entrópio causa ceratite mecânica intensa no pós-operatório imediato.
Sua correção deve ser precoce.
Figura 5. Entrópio após encurtamento excessivo de lamela posterior. Foi abordado com enxerto de mucosa
bucal restaurando a posição da margem palpebral.
2.11 Ectrópio
É uma complicação mais rara. É causada por uma ressecção exagerada da
lamela anterior com fixação da aponeurose muito baixa no tarso e com perda
total ou parcial do orbicular pré-tarsal. Isolada ou associadamente esses fato-
res causam eversão da margem palpebral. Comprovada a desproporção entre a
lamela anterior e a posterior, deve-se proceder um aumento da lamela anterior
com enxerto de pele, complementado com o reposicionamento da inserção da
aponeurose.
Na suspensão ao músculo Frontal e no Frontalis transfer, o ectrópio se re-
laciona também com a posição inadequada das suturas no tarso gerando ins-
tabilidade. A conduta também é cirúrgica com exploração e reposicionamento
de suturas.
2.12 Granuloma
Aparece quando uma sutura profunda é exposta através da ferida cirúr-
gica. São observados mais frequentemente nos locais de enodamento da apo-
neurose no tarso, seja quando as extremidades das suturas ficam em contato
com os lábios da incisão da pele ou quando a agulha transfixa o tarso deixando
o fio exposto na superfície conjuntival. Geralmente sofre infecção secundária e
podem formar micro-abcessos. Mais raramente são consequentes à reação de
rejeição ao fio de sutura usado para fixar a aponeurose no tarso ou para recons-
truir a prega palpebral.
Nas cirurgias por via transconjuntival, a formação de granuloma pode
ocorrer num pós-operatório mais tardio. São suspeitados quando o paciente re-
fere aumento anormal de secreção ocular e desconforto ocular. Frente a esses
sintomas deve-se everter a pálpebra e examinar a cicatriz, caso observe o granu-
loma, esse deve ser excisado.
Na suspensão frontal, pode haver formação de granuloma principalmente
na região das suturas na região dos supercílios, consequente à exteriorização
dos fios de sutura e dos elementos suspensores. Em geral requer retirada dos
elementos de suspensão, com reoperação concomitante ou não dependendo se
há ou não processo infeccioso associado.
2.13 Infecção
Os casos de infecção pós-operatória na cirurgia de ptose palpebral são ra-
ros. A avaliação clínica pré-operatória, principalmente dos pacientes diabéticos,
a esterilização adequada do bloco e a técnica cirúrgica perfeita são cuidados
importantes para evitar essa complicação.
A antibiótico-profilaxia é somente feita em casos especiais, nas suspen-
sões ao músculo Frontal e nos casos de Frontalis transfer administrando-se an-
tibiótico endovenoso antes do início da cirurgia.
A infecção deve ser tratada clínicamente com antibiótico de largo espec-
tro, mas pode ser necessário fazer um debridamento da ferida operatória com
remoção do material necrótico, suturas e elementos de suspensão infectados.
2.14 Prolapso Conjuntival

O prolapso conjuntival tem sido observado em casos de ptoses graves
submetidos à ressecções máximas da aponeurose do elevador. A conjuntiva,
quando não dissecada do plano muscular posterior forma uma dobra no fórnice
superior. Quando o prolapso é pequeno, via de regra não causa nenhum proble-
ma e desaparece com o tempo. Quando a prega é de maior tamanho e ultrapassa
a margem palpebral, esse excesso da conjuntiva deve ser simplesmente extirpado
(Fig.6). Usa-se uma sutura contínua de mononylon 6.0 a fim de evitar a irritação ocu-
lar que aparece quando são deixados enodamentos na face posterior da pálpebra.
Figura 6. Prolapso de conjuntiva à direita pós-correção de ptose palpebral.
2.15 Recorrência da ptose palpebral

Essa complicação ocorre quando a queda da pálpebra atinge a mesma
altura anterior da cirurgia. É uma condição diferente da hipocorreção onde a
pálpebra fica abaixo do desejado, resultando em correção parcial da ptose. A
recorrência é considerada precoce quando ocorre nos trinta primeiros dias de
pós-operatório e tardia quando aparece após este período.
As causas mais frequentes desta complicação são : degradação ou absor-
ção das suturas de fixação; enodamentos pouco eficazes; edema intenso no
pós-operatório, que distende os tecidos e provoca o desgarro ou desinserção
completa da aponeurose/ frontal/ músculo de Muller em relação ao ponto de
fixação no tarso.
Indicações cirúrgicas inadequadas podem não corrigir ptose palpebral,
por exemplo se operar ptose por paresia de III através de avanço da aponeuro-
se. Pode ser resultado também de tentativa de correção de ptose que não tem
indicação cirúrgica. Tome-se por exemplo um caso de ptose total (paralisia do
nervo oculomotor) associado à paralisia de nervo facial.
Analisada a causa do insucesso, e sendo possível a correção, a solução é
reoperar.
A cirurgia de correção da ptose palpebral é uma das mais desafiadoras de
Oculoplástica. Isso porque está relacionada à ruptura do mecanismo natural de
abertura e fechamento da pálpebra. A pálpebra superior se eleva mas tem como
outra função o fechamento dessa mesma fenda. Na ocorrência da ptose palpe-
bral, o mecanismo de defesa natural (fechamento) está em vantagem, mas toda
vez que interferimos artificialmente para aumentar a força ou as condições para
uma abertura maior, podemos desencadear um desequilíbrio nesse mecanismo
de fechamento, o que pode ser nocivo para a superfície ocular.
A função do cirurgião se resume então em causar o menor desequilíbrio
possível que restaure a elevação palpebral com a melhor estética possível tam-
bém.
O resultado perfeito (quando possível) somente é observado quando, con-
juntamente com a elevação da pálpebra à posição adequada, esta apresenta a
simetria em relação aos contornos das margens, à formação das pregas palpe-
brais, ao direcionamento dos cílios e principalmente aos movimentos associa-
dos com o globo ocular. A somatória de todos esses requisitos por vezes pode
necessitar cuidados adicionais como foram explicitados ao longo do presente
capítulo. O bom cirurgião deve dominar a técnica mas acima de tudo saber ma-
nejar as complicações e os resultados insatisfatórios.
Akaishi, Patricia M.D. * ; Galindo-Ferreiro, Alicia M.D. † ; Cruz, Antonio A. V. M.D. *

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SEÇÃO INTERATIVA
CAPÍTULO 7

1. Na correção da ptose por via anterior (ressecção do elevador) que resultou

em hipercorreção, a primeira conduta deve ser conservadora com massagem
pois, após algumas semanas, cederá e pode-se obter bom resultado?
Sim 78%
Não 9%
Abstenções 13%
Nota: A conduta inicial vai depender do grau de hipercorreção; se leve com quadro clínico de exposição
discreta pode-se tratar conservadoramente com gel, colírios lubrificantes periódicos e massagem, também
pode-se usar sutura de Frost e aguardar a melhora. Em casos de lagoftalmos graves causando sofrimento
corneano, torna-se imperativo reoperar afim de desfazer as aderências responsáveis pela inextensibilidade
da pálpebra.
2. Nos casos de hipercorreção leve no pós-operatório de Conjuntivomullerectomia,

deve-se aguardar pelo menos 3 meses para a nova conduta cirúrgica?
Sim 78%
Não 21%
Abstenções 1%
Nota: Nos procedimentos Fasanela-Servat e CJMM a hipocorreção é mais comum que a hipercorreção. Na
CJMM, uma hipercorreção leve pode ser observada nos primeiros pós operatórios, caso não se observe
sofrimento corneano com ceratite de exposição; assim pode-se aguardar e tratar conservadoramente. Caso
seja verdadeira e se mantenha após 3 meses, deve ser corrigida cirurgicamente.
136
3. No caso de hipocorreção de ptose palpebral realizada pela técnica avança-

mento da aponeurose via anterior sempre devemos aguardar pelo menos 1 mês
para reintervir?
Sim 31%
Não 56%
Abstenções 13%
Nota: Quando a hipocorreção é discreta, especialmente nos casos de avançamento da aponeurose, é mais
prudente aguardar três a seis meses para reoperar. Alguns pacientes recuperam a função com o passar de
um tempo mais prolongado.
4. Na correção da ptose por via anterior (ressecção do elevador), a complicação

mais comum é a hipocorreção?
Sim 78%
Não 16%
Abstenções 6%
Nota: A hipocorreção leve é uma complicação comum na correção da ptose por ressecção do tendão do
elevador, ocorrendo quando a ressecção é inadequada, devida a uma resposta insuficiente do músculo
elevador, ou ainda por deiscência da sutura de fixação no tarso.
137
5. No caso de hipocorreção de ptose palpebral realizada pela técnica Conjunti-

vomullerectomia sempre devemos aguardar pelo menos 1 mês para reintervir?
Sim 62%
Não 19%
Abstenções 19%
Nota: Frente a essa complicação, o mais apropriado é aguardar pelo menos 1 mês para ver se a altura palpe-
bral não se recupera. Deve-se diferenciar entre hipocorreção e recorrência precoce da ptose por deiscência
de suturas. No caso de deiscência, pode-se intervir precocemente.
6. Nos casos de insucesso cirúrgico pós-operatório pela via interna,

considerando boa função do TMLPS, deve-se proceder a nova
abordagem cirúrgica por via anterior?
Sim 62%
Não 22%
Abstenções 16%
Nota: A correção da hipocorreção de procedimentos pela via posterior pode ser realizada por via anterior,
onde a anatomia da aponeurose é melhor avaliada e se tem uma medida intraoperatória da altura palpebral
ou alternativamente, a reintervenção pode ser via posterior, mas nesse caso, deve se evitar a ressecção da
conjuntiva para evitar encurtamento de fórnice superior.
138
7. Nos casos de insucesso cirúrgico pós-operatório utilizando a técnica de

“Frontalis Transfer”, a nova abordagem deve ser a Suspensão Frontal?
Sim 44%
Não 31%
Abstenções 25%
Nota: Havendo insucesso após uso da técnica de “Frontalis Transfer”, dependendo da intensidade e caso
permaneça uma obstrução do eixo visual, a nova abordagem poderá ser com revisão e novo “Frontalis
Transfer” ou com Suspensão Frontal, lembrando que ambas as técnicas estão indicadas no caso de baixa
função do MLPS.
8. Na correção da ptose por via anterior (ressecção do elevador), a complicação

mais temida é o aparecimento do entrópio palpebral?
Sim 19%
Não 75%
Abstenções 6%
Nota: O entrópio decorrente da correção de ptose palpebral após ressecção do TMLPS é uma complicação
muito temida. Decorre da reinserção em posição inadequada do TMLPS encurtado na placa tarsal, na gran-
de maioria dos casos, essa complicação necessita revisão cirúrgica imediata pois causa ceratite mecânica
intensa, inflamação ocular importante e abrasão corneana. A reoperação consiste no reposicionamento das
suturas em sua altura normal na face anterior do tarso ou alongamento da lamela posterior com enxerto de
mucosa labial ou palato duro.
139
9. Na elevação ao frontal, a infecção da sutura de fixação da faixa suspensora

sempre deve ser considerada como uma contaminação pré-operatória?
Sim 3%
Não 72%
Abstenções 25%
Nota: Normalmente não é causada por contaminação pré-operatória. Na suspensão frontal, pode haver
formação de granuloma principalmente na região das suturas na região dos supercílios, consequente à
exteriorização dos fios de sutura e elementos suspensores. Em geral requer retirada dos elementos de sus-
pensão, com reoperação concomitante ou não, dependendo se há ou não processo infeccioso associado.
10. A complicação mais frequente da cirurgia de correção de

ptose palpebral é a hipocorreção?
Sim 88%
Não 9%
Abstenções 3%
Nota: Independente da técnica realizada para correção da ptose palpebral, a hipocorreção é a complicação
mais comum e decorre de várias causas. Pode ser resultante de avanço ou ressecção insuficiente da aponeu-
rose do elevador, perda ou deiscência da sutura de fixação no tarso, dissolução de fios absorvíveis, edemas e
hematomas. A alteração do contorno palpebral também acontece com certa frequência.
140
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1ª Edição MARÇO 2020

Projeto Gráfico e Diagramação

Índice para catálogo sistemático

Propaganda & Editora

A ptose palpebral é um dos temas mais fascinantes em cirurgia oculoplás-

Roberto Murillo Limongi

Quando eu assumi a presidência da SBCPO na gestão anterior (2018-2020),

ROBERTO MURILLO LIMONGI

FILIPE JOSÉ PEREIRA

ANA ESTELA B. P. P. SANT’ANNA

ANA ROSA PIMENTEL

ANDRÉ LUIS BORBA DA SILVA

ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ

IVANA CARDOSO PEREIRA

LÍVIA CARLA DE SOUZA NASSAR BIANCHI

MARIA ANTONIETA GINGUERRA NASCIMENTO

NILSON LOPES DA FONSECA

RODRIGO VUONO DE BRITO

RUBEM A. FONTES DE LIMA

SERGIO DANIEL LEITE CRIVELIN

SILVANA ARTIOLI SCHELLINI

TIANA GABRIELA BURMANN

Abaixo do músculo orbicular pre-tarsal encontra-se o tarso, uma estrutura

e ao corno lateral da aponeurose do músculo levantador.

Imediatamente abaixo do septo orbitário encontra-se a aponeurose do

2.1.1 Músculo levantador da pálpebra superior

2.1.2 Ligamento de Whitnall e a aponeurose do músculo levantador

levantador envia fibras que se inserem no septo interfascicular e numerosas fi-

2.1.3 Músculo de Muller

em uma extensão de 0,5 ou 2,5 mm de comprimento e cerca de 0,1 a 0,5 mm de

2.1.4 Músculo frontal

2.2 Propedêutica da ptose palpebral

Classificação das ptoses palpebrais

Figura 1- Ptose miogênica

Figura 2- Ptose grave asso-

Ptose miogênica isolada

O mais importante nas ptoses que ocorrem em crianças é a pesquisa de fa-

A propedêutica se inicia com uma boa anamnese, procurando identificar

quisado orientando-se o paciente para que feche os olhos. O examinador tenta

facial. Observar se há função do músculo frontal e se o paciente está usando o

Posição palpebral no olhar para baixo – quando se trata de ptose miogêni-

Figura 5 – Pseudoptose. Ao ocluir o olho bom a ptose desaparece. (Arquivo pessoal).

Beard C. A new classification of blepharoptosis. Int Ophthalmol Clin 1989;29:214-6.

Figueiredo AR. Blepharoptosis. Semin Ophthalmol 2010;25:39-51.

Passe aqui seu

Os gráficos representam a porcentagem das respostas para cada questão. Conside-

1. Para teste da fenilefrina, devemos utilizar o colírio na concentração de 10%

2. Você acha válido que se realize o teste da fenilefrina

4.O teste do fenômeno de Bell é essencial na propedêutica da ptose

5. O fenômeno de Bell ausente é contra-indicação

6. Na cirurgia de refixação do tendão do elevador, as aletas nasal e temporal

7. A prega palpebral mais alta em relação ao lado contra-lateral

8.Na ptose senil, devemos sempre refazer a prega palpebral

9. Deve-se realizar exames para avaliação de olho seco em pacientes

10. A ressecção de uma faixa de músculo orbicular facilita

A ressecção da aponeurose do MLPS é indicada, em geral, para correção

2.1 Técnica cirúrgica

2.1.1 Reinserção/ avanço da aponeurose do MLPS ao tarso

Figura 2 : Refixação do MLPS no ter-

Em alguns casos em que se deseja uma hipocorreção, pode-se realizar

2.1.2 Ressecção da aponeurose do MLPS

Figura 3 : ligamento de Whitnal (ver seta )