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toxinas
Artigo
Altos níveis de atividade física reduzem a durabilidade estética da toxina
botulínica tipo A: um método cego e controlado
Ensaio Clínico
1 Lisbôa Sisnando1, Mariana Barbosa Câmara-Souza1
Omar Neves Morhy e , Andréa
Giancarlo De la Torre Canais 1,2,3,*
Citation: Morhy, O.N.; Sisnando,
A.L.; Câmara-Souza, M.B.; Carbone,
AC; De la Torre Canales, G. Altos níveis
de atividade física reduzem a durabilidade
estética da toxina botulínica tipo A: um
ensaio clínico controlado simples-
cego. Toxinas 2023, 15, 463. https://
doi.org/
10.3390/toxinas15070463
Recebido: 8 de junho de 2023
Revisado: 15 de julho de 2023
Aceito: 17 de julho de 2023
Publicado: 19 de julho de 2023
Direitos autorais: © 2023 dos autores.
Licenciado MDPI, Basileia, Suíça.
Este artigo é um artigo de acesso aberto
distribuído nos termos e
condições do Creative Commons
Licença de atribuição (CC BY) ( https://
creativecommons.org/licenses/by/
4,0/).
Toxins 2023, 15, 463. https://doi.org/10.3390/toxins15070463
ÉRICA NARJARA DA SILVA DE BRITO - erica.narjara1@gmail.com - IP: 189.6.34.112
Ana Claudia Carbone 1
,
1
Ingá University Center, Department of Dentistry, Uningá, Paraná 87035-510, Brazil;
omorhy@gmail.com (O.N.M.); andreasisnando@hotmail.com (A.L.S.);
mariana_mbcs@hotmail.com (M.B.C.-S.); dra.anacarbone@hotmail.com (A.C.C.)
2
Centro Egas Moniz de Investigação Interdisciplinar (CiiEM), Escola Superior de Saúde e Ciências Egas
Moniz, 2829-511 Caparica,
3
Departamento de Medicina Dentária de Portugal, Instituto Karolinska, Rede Escandinava de
Neurociências Orofaciais (SCON), 141-52 Huddinge,
Suécia * Correspondência : gcanales@egasmoniz.edu.pt; Tel.: +351-913-025-948
Resumo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a influência da atividade física na durabilidade do
efeito estético da toxina botulínica tipo A (BoNT-A). Sessenta pacientes do sexo feminino foram alocadas em
três grupos (n = 20) de acordo com o nível de atividade física (AF): AF Baixa, AF Moderada e AF Alta. Todos
os grupos receberam uma única injeção de onabotulinumtoxinA, considerando doses padronizadas nos
músculos frontal (12U), supercílio corrugador (7U, cada) e prócero (4U). Os resultados foram medidos por
meio de eletromiografia (EMG), escalas Merz de 5 pontos e escalas Face-Q (idade percebida e linhas entre
as sobrancelhas). O acompanhamento ocorreu após 30, 60 e 90 dias. Os resultados da EMG mostraram uma
diminuição significativa na atividade muscular no grupo AF baixa em todos os seguimentos em comparação
com os outros grupos (p < 0,001). As pontuações da escala Merz mostraram que a gravidade das linhas
frontais e glabelares melhorou significativamente no grupo com baixa AF ao longo deste estudo em
comparação com os outros grupos (p < 0,001). Não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos na escala Face-Q para idade percebida, enquanto a escala Face-Q para linhas entre sobrancelhas
apresentou melhores resultados para os grupos de AF Baixa (p < 0,01) e AF Moderada (p < 0,01) comparados.
ao grupo High-PA nos acompanhamentos de 30 e 90 dias. A durabilidade do efeito estético da BoNT-A parece
ser influenciada negativamente pelo nível de atividade física.
Palavras-chave: toxina botulínica; eletromiografia; atividade física; rugas
Contribuição chave: Para a prática clínica, nossos resultados nos permitem incluir o nível de atividade física
como um tema importante a ser abordado pelos médicos nas anamneses de pacientes que recebem injeções
estéticas de BoNT-A, uma vez que demonstramos que esta variável diminui a durabilidade da BoNT -A efeitos
nos músculos.
1. Introdução
O envelhecimento facial é um processo multifatorial, inter-relacionado, tridimensional, complexo e
dinâmico que envolve atrofia de tecidos moles, reabsorção e remodelação óssea, alterações musculares
(hipertrofia) e desequilíbrio entre grupos musculares [1,2] . Pode ser agravado principalmente pelo
tabagismo, danos causados pelo sol, problemas de saúde e depressão [3]. As consequências estéticas
do processo de envelhecimento na parte superior da face incluem rugas, linhas pronunciadas na testa
que podem ser acompanhadas por queda das sobrancelhas e linhas glabelares mais profundas [4].
A injeção de neuromoduladores como a toxina botulínica tipo A (BoNT-A) para o tratamento de
linhas faciais é o procedimento minimamente invasivo mais frequentemente realizado nos Estados
Unidos e no Brasil, respondendo por 46,4% e 53,7% dos procedimentos não invasivos mais comuns. cirúrgico
https://www.mdpi.com/journal/toxins
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Toxinas 2023, 15, 463 2 de 10

procedimentos, respectivamente [5,6]. As áreas mais frequentemente tratadas com neuromoduladores

incluem a testa e o complexo glabelar porque os resultados do tratamento são excelentes, resultando
em uma aparência facial mais jovem, e devido à segurança do procedimento [7–9] . Embora um
consenso [10,11] e ensaios clínicos [8,9] tenham tentado melhorar os efeitos estéticos da BoNT-A,
sugerindo faixas de dose específicas para cada grupo muscular e refinando as técnicas de injeção,
considerando a interação dos padrões de contração do face superior, a durabilidade desses efeitos
ainda é motivo de discussão.
Dependendo da marca comercial [12], o efeito estético paralisante da BoNT-A pode durar até 6 meses (em média,
três a quatro meses) [13]. A diminuição do efeito está relacionada principalmente ao surgimento de novas terminações
nervosas, seguida pela recuperação da função no terminal nervoso original e retração dos brotos [14,15]. No entanto,
vários fatores têm sido relatados como influenciando a durabilidade do efeito da BoNT-A, os quais estão relacionados ao
manuseio do medicamento (reconstituição e armazenamento) [16], ao conteúdo da proteína auxiliar [17], à quantidade de
ativo BoNT-A [17], a dosagem e intervalos entre aplicações [16] e o tipo de pele [18]. Além disso, outros fatores têm sido
apontados pelos injetores que estão indiretamente relacionados à durabilidade estética da BoNT-A na prática clínica, como
tabagismo, exposição solar e nível de atividade física; entretanto, não há evidências na literatura atual da influência desses
fatores na durabilidade da BoNT-A.

Embora a influência da atividade física na durabilidade dos efeitos da BoNT-A não tenha sido totalmente elucidada,
tem sido observado clinicamente que os efeitos duram menos tempo em pessoas com altos níveis de atividade física.
Além disso , foi demonstrado que o treinamento motor repetitivo em camundongos (corrida em esteira ou corrida em rodas)
fornece estimulação suficiente de vias neurais específicas para facilitar a reorganização funcional dentro da medula
espinhal e melhorar o desempenho motor [19]. Além disso, estudos clínicos demonstraram que programas de exercícios
individualizados como tratamento adjuvante melhoram a recuperação motora em pessoas com lesões na medula espinhal
[20,21]. Embora não haja consenso entre os estudos disponíveis, foi demonstrado que os níveis plasmáticos e musculares
de algumas miocinas que promovem a reinervação muscular aumentam após o exercício, independentemente do tipo de
exercício realizado [22–24].

Consequentemente, pode-se levantar a hipótese de que os efeitos de altos níveis de atividade

física na reinervação muscular influenciam negativamente a durabilidade dos efeitos estéticos das
aplicações de BoNT-A. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a influência dos níveis
de atividade física na durabilidade dos resultados estéticos das aplicações de BoNT-A na musculatura
superior da face.

2. Resultados

Foram triados 92 voluntários e, após avaliação dos critérios de inclusão e exclusão, 60

participantes (idade média 33,76 ± 6,04 anos) foram incluídos neste estudo.
Os participantes foram divididos em três grupos (n = 20) de acordo com o nível de atividade física
(AF): Baixa AF, Moderada AF e Alta AF. Não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos em relação à idade (p > 0,05).

2.1. Atividade Eletromiográfica (EMG)

Considerando cada grupo, foi encontrada diminuição significativa na atividade EMG dos músculos
frontal, corrugador do supercílio e prócero após o tratamento em todos os seguimentos (1, 2 e 3 meses)
(p < 0,0001) (Tabela 1). Para comparações entre grupos, não foram encontradas diferenças significativas
no início do estudo (p > 0,05) para todos os músculos. No entanto, o grupo AF baixa apresentou
pontuações significativamente mais baixas para os músculos frontal e corrugador do supercílio nas
consultas de acompanhamento de 1, 2 e 3 meses (p < 0,01) em comparação aos outros grupos. Além
disso, não foram encontradas diferenças significativas nas avaliações de 2 e 3 meses para o músculo
prócero entre os grupos de AF baixa e AF moderada (p > 0,05), mas pontuações significativamente mais
baixas foram encontradas no grupo de AF baixa em comparação com o grupo de AF baixa. Grupo AF
alta nos mesmos períodos musculares e de avaliação (p < 0,05) (Tabela 1).

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 , ,
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tração (MVC) ao longo do tempo.

Tempo

Toxinas 2023, 15, 463 Frontal Linha de base 1 mês 2 meses 33de
meses
10

PA baixo * *
178,4 (±29,3) 46,9 (±19,8) 130,9 (±23,9) 81,9 (±21,4)
AF moderada 205,8 (±41,8) 109,5 (±52,5) 191,5 (±45,4) 159,7 (±50,4)
Tabela 1. Mudanças (média e desvio padrão) nos escores da raiz quadrada média (RMS µV) após
AF elevada 190,3 de
neuromodulação (±48,1)
188,385,4 dos músculos frontal, corrugador173,4
(±48,1)
(±47,0) (±46,4) e prócero no máximo volu
do supercílio
Contração do
corrugador (MVC) ao longo do tempo. * *
Baixa AF 40,5 (±22,1) 29,6 (±15,0) 39,0
10,1 (±4,8)
Tempo 20,0 (±10,5)
(±12,4) 45,3
AF moderada
Frontal43,8 (±12,3) Linha de base 118,6
mês (±8,4) 30,9 (±12,1) 3 meses
2 meses
48,7 (±17,1) 20,0 (±12,7) 46,9 39,5 (±16,9) 81,9 (±17,0) 130,9
Alto PAPA baixo 178,4 (±29,3) (±19,8) * 109,5 (±21,4) * 159,7 (±23,9) *
AltoAF moderada 205,8 (±41,8) (±52,5) 8,8 (±50,4) 173,4 191,5 (±45,4)
Alto PA
PA baixo 32,9
190,3
(±18,8)
(±48,1) (±48,1)
(±4,9)12,5
85,4 * (±46,4) 22,5 **188,3 (±47,0) *
17,3 (±9,6) 24,4 (±13,1)
Corrugador (±4,8) 10,1 (± (±8,5) 27,6 (±7,9) 20,0 (±10,5) * 29,6 (±15,0)
AF moderada 31,5 (±7,14) 40,5 (±22,1)
PA baixo 4,8) * 13,6 *
35,3 (±11,2) 43,8 (±6,9) 18,6 29,0 (±11,0) 32,2 (±11,2) 30,9 (±12,1) 39,0
* Alto AF
PAmoderada (±12,3) p < (±8,4) 20,0
** (±12,4)
AF elevada
0,05 entre o grupo Baixa 48,7
AF e (±17,1)
os demais grupos. (± 12.7) p <(±17,0)
0,05 entre grupo AF Baixa e Alta- 39,5 (±16,9) 45,3
Grupo PA. Alto
PA baixo 32,9 (±18,8) 8,8 (±4,9) * 31,5 (±7,14) 17,3 (±9,6) ** 24,4 (±13,1) **
AF moderada 12,5 (±4,8) 22,5 (±8,5) 27,6 (±7,9)
2.2. Gravidade das linhas da testa e da glabela alta PA 35,3
(±11,2) 13,6 (±6,9) 29,0 (±11,0) 32,2 (±11,2)
* **
p < 0,05 entre o grupo Baixa AF e os demais grupos. p < 0,05 entre o grupo Baixa AF e o grupo Alta AF.
Em relação aos resultados intragrupos, a gravidade das linhas frontais e glabelares melhorou
significativamente no grupo com baixa AF ao longo dos momentos do estudo em comparação com 2,2 .
Gravidade das linhas da testa e glabelares
linha (p < 0,001). No entanto, nos grupos AF Moderado e AF Alto, a melhora Em relação aos resultados
intragrupo, a gravidade das linhas frontais e glabelares significativas, em comparação
com a linha de base, foram observadas somente após uma melhora significativa no grupo AF Baixo. grupo
ao longo dos momentos do estudo em comparação com
(p < 0,001, ambos)
< 0,001). (Figuranos
Contudo, 1). grupos
Quantode
àsAFcomparações
Moderada eentre grupos,
de AF namelhorias
Alta, as linha de base ass- linha de base (p
mento,testa
o grupo
e linhas
de baixa
glabelares
AF apresentou
em comparação
uma prevalência
com a linha
significativamente
de base foram observadas
maior de “linha
somente
moderada
após na
um
mês (p < 0,001, ambos) (Figura 1). Quanto às comparações entre grupos, na linha de base
(45%) e uma prevalência significativamente menor de “linhas muito graves” (0%) em comparação com a avaliação,
o grupo de baixa AF apresentou uma prevalência significativamente maior de “linhas moderadas”.
outros grupos (p < 0,001). No acompanhamento de 1 mês, não foram encontradas diferenças para “ linhas
sete” (45%) e uma prevalência significativamente menor de “linhas muito graves” (0%) em comparação
linhas”(p
e “linhas
< 0,001).muito severas” para ambas
No acompanhamento de 1asmês,
áreas.
nãoPorém,
foram considerando o 2º e o 3- com os demais grupos
encontradas diferenças
Após um mês de
“linhas acompanhamento,
graves o grupo
para “linhas graves” de baixa
e “linhas AF apresentou
muito graves” parauma prevalência
ambas as áreas.significativamente menor de
Contudo, considerando o 2º
e no terceiro
significativamente mês de
menor de acompanhamento,
“linhas se- e “linhasomuito
grupograves”
com PA(pbaixa apresentou
< 0,001) e linhasuma prevalência
glabelares (p < 0,002) em
comparação com as linhas Modvere” e “linhas muito graves” (p < 0,001) e linhas glabelares (p < 0,002) compa
grupos comeu-PA e alto-PA. Além disso, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de
AF moderada a moderada e AF alta. Além disso, não foram encontradas diferenças significativas
grupos de PA moderada e PA alta em todas as subescalas para testa e linhas glabelares, entre os grupos PA
moderada e PA alta em todas as subescalas para testa e linhas glabelares
neste estudo (p > 0,05)
longo deste (Figura
estudo 1). ao(Figura 1).
(p > 0,05)

Figura 1. Mudanças na pontuação da escala Merz Esthetics Scale para testa (A) e linhas dinâmicas glabelares (B)
Figura 1. Mudanças na pontuação da escala Merz Esthetics Scale para testa (A) e linhas dinâmicas glabelares
ao longo do tempo (%) após neuromodulação. AF: atividade física; M: mês. * p < 0,05 entre AF Baixa
ao longo do tempo (%) após a neuromodulação. AF: atividade física; M: mês. * p < 0,05 entre o grupo
Baixo e os demais grupos.
grupo e os outros grupos.
2.3. Satisfação do paciente com o tratamento com BoNT-A

Para todos os grupos, a avaliação intragrupo mostrou que a satisfação com a BoNT-A
o tratamento para linhas entre as sobrancelhas aumentou um mês após o tratamento (p <0,001).

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No entanto, apenas o grupo com baixa AF manteve elevada satisfação ao longo deste estudo. O
O grupo AF moderada apresentou alta satisfação na comparação de 1 e 2 meses (p < 0,001),
enquanto o grupo de alta AF demonstrou valores aumentados apenas no acompanhamento de 1 mês
(p < 0,001). Em relação às comparações entre grupos, valores mais elevados para satisfação do paciente
com tratamento foram encontrados para o grupo de baixa AF na avaliação de 2 e 3 meses,
em comparação com os demais grupos (p < 0,001). Da mesma forma, o grupo AF Moderado apresentou maior
valores comparados com o grupo de alta AF nos acompanhamentos de 2 e 3 meses (p < 0,01)
(Tabela 2).

Tabela 2. Alterações pós-neuromodulação (mediana, mínimo e máximo) na aparência das linhas do FACE-Q
Pontuações entre sobrancelhas ao longo do tempo.

Tempo
FQ-Sobrancelhas
Linha de base 1 mês 2 meses 3 meses

Grupos Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx)

PA baixo 33 (21, 41) Aa 93 (87, 100) Ab 87 (81, 93) Ac 74 (63, 87) Ac

Moderado-PA 31 (15, 48) Aa 93 (81, 93) ABb 72 (59, 87) BBC 48 (29, 55) AC
Alto PA 33 (21, 41) Aa 87 (59, 93) Bb 50 (25, 63) CC 37 (21, 52) Bac
Diferentes letras minúsculas (horizontais) representam diferenças significativas intragrupos (p < 0,05). Maiúsculas diferentes
letras (verticais) representam diferenças significativas entre grupos (p < 0,05).

Considerando a idade percebida após o tratamento com BoNT-A, as comparações intragrupos

mostrou que nos grupos de AF Baixa e Moderada diminuiu até a segunda avaliação
(p < 0,01). No entanto, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no grupo de alta AF
em todos os períodos de avaliação (p > 0,05). Por outro lado, as comparações entre grupos mostraram
não houve diferenças significativas em todos os seguimentos (p > 0,05) (Tabela 3).

Tabela 3. Alterações pós-neuromodulação (mediana, mínimo e máximo) na idade visual percebida do FACE-Q
Escala analógica ao longo do tempo.

Tempo
FQ-IDADE/VAS
Linha de base 1 mês 2 meses 3 meses

Grupos Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx) Mediana (Mn, Mx)

PA baixo 0 (ÿ7, 7) Aa ÿ5 (ÿ10, ÿ2) Ab ÿ4 (ÿ8, ÿ2) Ab ÿ3,5 ÿ3 (ÿ7, 0) Aa

AF moderada 0 (ÿ8, 10) Aa ÿ4 (ÿ15, 0) Ab (ÿ15, 0) Ab ÿ4 (ÿ15, ÿ2 (ÿ12, 0)Ab
Alto PA ÿ3 (ÿ10, 5) Aa ÿ4 (ÿ15, 8) Aa 8) Aa ÿ3,5 (ÿ15, 8) Aa
Diferentes letras minúsculas (horizontais) representam diferenças significativas intragrupos (p < 0,05). Maiúsculas diferentes
letras (verticais) representam diferenças significativas entre grupos (p < 0,05).

3. Discussão

Até onde é do conhecimento dos autores, este é o primeiro ensaio clínico a avaliar os efeitos da atividade física
atividade na durabilidade da BoNT-A e demonstrar a influência negativa de altos níveis de
atividade física na duração dos efeitos estéticos. Os resultados mostraram uma significativa
redução na atividade elétrica muscular em todos os grupos, mas esse efeito só foi sustentado
ao longo deste estudo no grupo de baixa AF. Da mesma forma, a gravidade da testa e
as linhas dinâmicas glabelares diminuíram significativamente em todos os momentos apenas no grupo
com baixa AF. Além disso, a satisfação do paciente com o tratamento das linhas entre as sobrancelhas
foi significativamente maior apenas nos grupos de AF Baixa e Moderada em todos os períodos pós-tratamento
Acompanhamentos.

A BoNT-A é um tratamento bem estabelecido para a estética facial, e usuários recorrentes têm
relataram que resultados duradouros são absolutamente essenciais na escolha de um neuromodulador
[ 13]. Portanto, avaliando possíveis fatores que possam influenciar os efeitos estéticos da BoNT-A'
a durabilidade é de suma importância. Nessa direção, nosso estudo avaliou se os níveis de atividade
física poderiam influenciar o efeito estético da BoNT-A, uma vez que pacientes-praticantes de atividade física

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exercícios e médicos perceberam essa relação, mas sem base científica. Portanto, nosso
estudo demonstrou com sucesso, com avaliações subjetivas e objetivas, que o nível de
atividade física pode certamente influenciar a duração do efeito da BoNT-A quando injetada
para fins estéticos na testa e nos músculos glabelares, uma vez que os grupos com
atividade física moderada e alta apresentaram uma menor efeito do neuromodulador em
todas as variáveis avaliadas.
Uma redução significativa na atividade elétrica foi encontrada em todos os músculos após as
injeções de BoNT-A até o primeiro mês de acompanhamento para todos os grupos, com o grupo Baixa
AF tendo uma redução maior na avaliação de 1 mês em comparação com os outros dois grupos. Nossos
resultados estão de acordo com a literatura atual que mostra que a redução máxima da atividade elétrica
após injeções de BoNT-A ocorre no primeiro mês após o tratamento [25–27].
Em relação aos resultados subjetivos, os grupos AF Moderado e AF Alto apresentaram maior
prevalência de linhas “graves” e “muito graves” na testa e região glabelar a partir do segundo mês em
comparação com o grupo AF Baixo. Por outro lado, o grupo de baixa AF apresentou menor prevalência
de “linhas graves e muito graves” para as duas áreas nos acompanhamentos de 2 e 3 meses. Além disso,
os pacientes dos grupos de AF Baixa e AF Moderada ficaram mais satisfeitos com o tratamento das
linhas entre as sobrancelhas, sendo os pacientes dos grupos de AF Baixa os mais satisfeitos; no entanto,
este resultado não se refletiu na classificação da idade percebida, uma vez que os pacientes de todos os
grupos se perceberam mais jovens após o tratamento com BoNT-A ao longo deste estudo. Além disso,
para o grupo de alta AF, foi observada uma idade percebida mais jovem antes do tratamento, e isso não
mudou após o tratamento. Nossos resultados subjetivos concordam com outros estudos clínicos que
utilizam diferentes escalas para avaliar a melhora da BoNT-A na testa e nas linhas dinâmicas glabelares
[8,28,29]. É bem conhecido que o efeito de paralisia muscular da BoNT-A dura até 3 meses; após alguns
dias de paralisia muscular, inicia-se um processo de brotamento terminal que, após algumas semanas,
começa a restaurar gradativamente a contração muscular [14]. Em nosso estudo, os grupos que
apresentaram maiores níveis de atividade física apresentaram recuperação muscular já no segundo mês
de avaliação. Além disso, os grupos AF Moderado e AF Alto tiveram menor redução da atividade elétrica
e maior prevalência de linhas graves no primeiro mês de avaliação e em todos os momentos em
comparação com os grupos AF Baixo para todos os músculos.

Embora não exista literatura que avalie a relação entre altos níveis de atividade física e a
redução da duração do efeito da BoNT-A, alguns mecanismos poderiam explicar nossos resultados.
Uma recente revisão da literatura sobre tratamentos para distonia relatou que diferentes
modalidades de terapia de reabilitação poderiam normalizar a atividade muscular, que incluem
treinamento motor intensivo, métodos externos passivos e ativos (biofeedback) e uma associação
de neuromodulação e treinamento, que visam modificar o cérebro. excitabilidade, demonstrando
que o treinamento físico poderia restabelecer a contração muscular normal. No entanto, concluem
que a evidência para este tipo de intervenção foi “muito baixa” [30]. Além disso, o papel de miocinas
específicas relevantes para o fator anabólico no músculo, como o fator de crescimento semelhante
à insulina (IGF-1), deve ser considerado no processo de reinervação do tecido muscular. Estudos
demonstraram que as injeções de IGF-1 podem reinervar músculos paralisados em modelos
experimentais de paralisia facial [23,24]. Apesar dos resultados conflitantes, foi demonstrado que
os níveis de IGF-1 aumentam após o exercício físico [22,24]. Além disso, um estudo mostrou que
a entrega local da proteína 4 de ligação ao IGF (IGF-BP4) em músculos paralisados pela BoNT-A
preveniu a brotação nervosa, concluindo que os IGFs musculares têm um papel fundamental na brotação ne
Consequentemente, pode-se levantar a hipótese de que o possível aumento nos níveis de IGF-1 devido
ao exercício intenso pode estar diretamente relacionado à menor duração das injeções de BoNT-A.
Apesar dos importantes achados deste estudo, algumas limitações devem ser mencionadas.
Este estudo foi realizado sem comparação de sexo, portanto nossos resultados não podem ser
extrapolados para a população masculina. Além disso, as doses aplicadas aos participantes não foram
adaptadas à gravidade dos sintomas, o que certamente teria afetado os resultados em pacientes que
necessitavam de doses mais elevadas para alcançar resultados estéticos ideais; entretanto, como o
objetivo principal do nosso estudo foi avaliar a duração do efeito da BoNT-A, as doses tiveram que ser
padronizadas. Por outro lado, no primeiro mês de avaliação, todos os participantes estavam

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satisfeitos com os resultados estéticos, o que significa que as doses provavelmente estavam corretas
para suas expectativas. Além disso, é importante mencionar que, embora a gravidade das linhas
dinâmicas da testa e da glabela tenha diminuído significativamente em todos os momentos, o grupo
com baixa AF apresentou menos “linhas muito graves” antes do tratamento em comparação com os
outros grupos, o que também pode influenciar os resultados. Recomendamos que estudos futuros
avaliem os efeitos de outros tipos de exercício, uma vez que parte da nossa população (AF moderada
e alta) consistia apenas de participantes de CrossFit, o que é considerado treinamento de alta intensidade.
Da mesma forma, estudos futuros deveriam utilizar escalas mais precisas e avaliações objetivas para
avaliar a atividade física, uma vez que o IPAQ é uma ferramenta subjetiva que não pode relatar dados
de maneira altamente precisa; no entanto, a literatura relatou que os instrumentos IPAQ possuem
propriedades de medição razoáveis para monitorar os níveis populacionais de atividade física entre
adultos em diversos ambientes [32]. Além disso, alguns marcadores específicos, como as miocinas
relacionadas ao crescimento nervoso, devem ser avaliados nesse tipo de paciente.
Como observação final, nossos resultados são de extrema importância para a prática
clínica, pois agregam conhecimento sobre um fator específico que pode reduzir a durabilidade
da BoNT-A e nos permitem recomendar a inclusão do nível de atividade física como um tema
importante a ser abordado pelos médicos na anamnese de pacientes que receberam injeções
estéticas de BoNT-A ou para doenças neuromusculares. Contudo, uma questão clínica importante
ainda precisa ser respondida: pacientes-praticantes de exercícios físicos rotineiros necessitam
de mais BoNT-A para terem um efeito estético duradouro?

4. Conclusões
Com base nos resultados e limitações deste estudo pode-se concluir que níveis mais elevados
de atividade física poderiam influenciar negativamente na durabilidade dos efeitos estéticos da BoNT-
A diminuindo seu efeito paralisante nos músculos frontal corrugador e supercílio e reduzindo a
duração média do neuromodulador.

5. Materiais e Métodos
Este foi um estudo unicêntrico, controlado e cego. O protocolo do estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Uningá, Paraná, Brasil (CAAE nº 59261322.0.0000.5220)
e pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC—RBR-6ms6sns).
Todos os sujeitos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e forneceram um consentimento
informado voluntário assinado para participar deste estudo. Este ensaio clínico foi conduzido de
acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque e as recomendações das diretrizes
Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Este estudo teve início após aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Uningá e aceitação dos participantes em serem
inscritos na pesquisa.

5.1. Participantes
Este estudo incluiu mulheres brasileiras com idade entre 25 e 50 anos, praticantes ou não
( grupo controle) de CrossFit, que se queixavam de rugas dinâmicas e apresentavam linhas dinâmicas
moderadas ou graves na testa e na glabela de acordo com a escala Merz de 5 pontos [33]. Os
participantes também foram obrigados a nunca ter recebido injeções de BoNT-A em qualquer área da
face por indicação estética ou terapêutica, nem qualquer outro procedimento estético para rugas. Os
critérios de exclusão foram vacinação antitetânica ou qualquer peeling químico nos últimos 6 meses,
procedimentos que pudessem afetar a testa e regiões glabelares nos 12 meses anteriores, doença
autoimune e/ou uso atual de medicamentos que atuam nas junções neuromusculares.

5.2. Alocação e cegamento

Os indivíduos incluídos neste estudo (n = 60) foram divididos em três grupos (n = 20) de
acordo com a versão português-brasileira da versão abreviada do Questionário Internacional de
Atividade Física (IPAQ) [32,34] , que avalia o nível de atividade física em um conjunto abrangente
de domínios. Resumidamente, o IPAQ abreviado captura quatro tipos de atividade em quatro
domínios: caminhar, sentar, atividades de intensidade moderada e atividades de intensidade vigorosa.

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Atividades. A pontuação total [32,34] é calculada somando a duração (em minutos) e a frequência
(dias), classificando os indivíduos em três níveis de atividade física (AF): Baixo, Moderado e Alto [35].
Os participantes alocados no grupo de AF Baixa foram considerados grupo controle (nenhum tipo de
exercício físico, apenas atividades diárias), e os participantes do grupo de AF Moderada e Alta foram
praticantes de treinamento CrossFit durante 3 ou 6 dias por semana (3 ou 6h), respectivamente. A
alocação dos sujeitos foi realizada por um pesquisador independente que não esteve envolvido na
avaliação dos resultados do estudo. É importante citar que mesmo os participantes do grupo com
Baixa AF apresentavam saúde geral boa e índice de massa corporal (IMC) considerado normal (de
18,5 a 24,9).

5.3. Tratamento
A BoNT-A (100 U, Botox®, Allergan, Irvine, CA, EUA) foi reconstituída com 1,0 mL de
solução salina sem conservantes de forma que cada 0,1 mL correspondesse a 10 U do produto.
As doses aplicadas nos músculos frontal, prócero e corrugador do supercílio seguiram o
consenso italiano para injeções de onabotulinumtoxinA (Botox®) [10]. Portanto, foram
aplicadas 12 U, divididas em 6 pontos de injeção, no músculo frontal, uma única injeção de 4
U foi aplicada no músculo prócero e injeções únicas de 4U e 3U foram aplicadas,
respectivamente, na cabeça medial e na parte lateral do o músculo corrugador do supercílio.
As doses injetadas não foram ajustadas às necessidades estéticas individuais. As injeções
foram realizadas pelo mesmo pesquisador, que não conhecia o grupo correspondente do
paciente e não esteve envolvido em nenhum outro processo deste estudo. As injeções foram
realizadas em sessão única, não sendo realizadas injeções compensatórias caso não se atingisse o re

5.4. Resultados

Os indivíduos foram avaliados em quatro momentos (linha de base, 30, 60 e 90 dias) ao longo dos
três meses de estudo. Os resultados foram avaliados em todos os períodos de avaliação por um pesquisador
não envolvido em nenhum outro procedimento deste estudo.

5.4.1. Atividade
eletromiográfica de resultado primário (EMG)
Para registrar o sinal EMG, um sistema EMG de 8 canais (Miotool®, São Paulo, Brasil,
faixa de frequência EMG de nível 3 dB: 10–700 Hz; taxa de amostragem 3000/s; resolução:
2,44 µV/bit;) foi utilizado por um operador de calibração única (Kappa = 0,80). Eletrodos de
superfície bipolares, tamanho 3,2 × 2,8 cm (discos Ag-AgCl, Covidien llc, Quebec, Canadá),
foram fixados nos músculos avaliados após limpeza da pele com álcool 70% e o eletrodo de
referência colocado no manúbrio do esterno. No músculo frontal, os eletrodos foram fixados na
linha pupilar, 2 cm acima da sobrancelha, no músculo prócero, na extremidade cranial dos
ossos nasais, e nos músculos corrugadores do supercílio, no ponto médio da borda cranial da
sobrancelha . ]. Em seguida, os participantes foram solicitados a realizar as seguintes
expressões faciais em frente a um espelho para treinar sua contração voluntária máxima (CVM)
para cada
expressão facial: • Testa franzida (expressão facial de
surpresa). • Franzir a testa glabelar (expressão facial superior de raiva).
Para registrar o sinal EMG em MVC, os sujeitos permaneceram sentados em uma cadeira,
com cabeça e ombros retos, em posição relaxada e o plano de Frankfurt paralelo ao chão. Os
participantes foram solicitados a contrair os músculos avaliados o máximo possível por 5
segundos para avaliar a CVM. Esse procedimento foi repetido três vezes com intervalo de 1
minuto entre as medidas para evitar fadiga muscular. O sinal EMG completo foi adquirido na
frequência de 1000 Hz usando um dispositivo de conversão analógico-digital. Em seguida, o
sinal EMG foi posteriormente filtrado passa-banda de 20 a 500 Hz para obter o valor da raiz
quadrada média (RMS representa a raiz quadrada da potência média do sinal EMG para um
determinado período de tempo) referente a 5 s da CVM dos músculos faciais. O software
MiotecSuite 1.0 (Miotec Equipamentos Biomédicos, Porto Alegre, Brasil) foi utilizado para
analisar os dados adquiridos durante o MVC. A média dos três registros da CVM foi utilizada para anális

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5.4.2. Resultados secundários

Gravidade das linhas da testa e glabelares
A gravidade das linhas frontais e glabelares foi avaliada usando a escala Merz de 5 pontos
[30] para avaliar as linhas visíveis dos músculos frontal máximo, prócero e corrugador do
supercílio no estado tenso da seguinte forma: 0 = sem linhas, 1 = leve linhas, 2 = linhas
moderadas, 3 = linhas graves, 4 = linhas muito graves. A avaliação foi realizada por um
pesquisador não envolvido em outras partes deste estudo (ONM) e baseou-se na inspeção visual
dos pacientes.

Satisfação percebida do paciente com o tratamento com BoNT-A

O questionário FACE-Q registra os resultados relatados pelo paciente (PRO). Esta ferramenta
é composta por uma série de escalas de avaliação independentes cientificamente validadas que
medem os resultados de uma série de procedimentos faciais; no entanto, também pode ser aplicado
antes de procedimentos faciais. As escalas FACE-Q são escalas validadas para medir as expectativas
de resultados e a satisfação do paciente no início e após o tratamento. Duas escalas Face-Q [37]
foram usadas para avaliar a satisfação do paciente com o tratamento: a avaliação Face-Q das linhas
entre as sobrancelhas [38], que avalia o quanto o participante está incomodado com a área entre as
sobrancelhas durante a última semana em um Escala de 4 pontos – 1 = nada, 2 = um pouco, 3 =
moderadamente e 4 = extremamente; e a Escala Visual Analógica da Idade Percebida pelo Paciente
FACE-Q [39,40], com a qual os participantes relatam a idade que percebem em relação à sua idade
real antes do tratamento. Essa escala varia de 15 anos mais velho a 15 anos mais novo, com
incrementos de 1 ano. Para pontuar a escala FACE-Q Appraisal of Lines Between Eyebrows, os itens
são somados para obter uma pontuação bruta total. Em seguida, utiliza-se a tabela de conversão
(específica para cada escala) para converter a pontuação bruta em uma pontuação que varia de 0
(pior) a 100 (melhor). Os autores assinaram um contrato de licença para usar as escalas FACE-Q em
pesquisas acadêmicas sem fins lucrativos.

5.5. Análise estatística

Os dados para cada grupo e pontos de tempo são relatados como média ± desvio padrão (DP)
ou mediana, mínimo e máximo. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuição dos
dados, que não seguiu distribuição normal. Os dados EMG foram convertidos para valores
logarítmicos, mas as demais variáveis não apresentaram distribuição normal, mesmo após a
conversão. Portanto, a ANOVA de medidas repetidas de dois fatores foi utilizada para comparar as
diferenças intra e intergrupos ao longo do tempo para EMG, seguida pelo teste post hoc de Sidak.
Testes não paramétricos, como Friedman e Kruskal-Wallis, foram utilizados para comparar
diferenças ao longo do tempo e entre grupos, respectivamente, para todas as escalas subjetivas.
Todas as análises foram realizadas no SPSS for Windows (21.0, SPSS Inc., Armonk, NY, EUA),
com nível de significância de 5% utilizando correção de Bonferroni para comparações múltiplas.

Contribuições dos autores: Conceituação, ONM, MBC-S. e GDlTC; curadoria de dados, ONM e ALS; análise
formal, ONM, ALS, MBC-S. e GDlTC; aquisição de financiamento, ONM e GDlTC; investigação, ONM, ALS, ACC
e GDlTC; metodologia, MBC-S. e GDlTC; administração de projetos, ONM e GDlTC; redação – rascunho original,
ACC, MBC-S. e GDlTC; redação – revisão e edição, ONM, ALS, ACC, MBC-S. e GDlTC Todos os autores leram
e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento: Este estudo foi financiado por fundos nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a
Tecnologia, IP, no âmbito do projeto UIDB/04585/2020.

Declaração do Conselho de Ética em Pesquisa Institucional: Este estudo foi conduzido de acordo com as
diretrizes da Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Uningá,
Paraná, Brasil (CAAE #59261322.0.0000.5220 – Data 28 de julho de 2022) e pelo Registro Brasileiro de Dados
Clínicos. Ensaios (ReBEC — RBR-6ms6sns).

Declaração de consentimento informado: O consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos envolvidos
neste estudo.

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Declaração de disponibilidade de dados: Os conjuntos de dados relacionados a este artigo estarão disponíveis mediante
solicitação ao autor correspondente.

Agradecimentos: Agradecemos à Fundação para a Ciência e a Tecnologia, IP, no âmbito do projeto UIDB/04585/2020.

Conflitos de interesse: As fontes de financiamento não estiveram envolvidas no desenho do estudo, na coleta, análise e
interpretação dos dados, na decisão de publicação ou na preparação do manuscrito. Os autores declaram não haver conflito de
interesses.

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