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Reposicionamento dos tecidos moles faciais com neuromoduladores: lições aprendidas com o tratamento facial

biomecânica

Claudia Hernandez MD; Kristina Davidovic, MD; Luiz Avelar, MD; Michael Alfertshofer; Lysander
Freytag, MD; Konstantin Frank, MD; Nicholas Moellhoff, MD; Rebekah Dennison, BS; Jeremy B.
Verde, MD; e Sebastian Cotofana, MD, PhD

O Dr. Hernandez é médico, CH Dermatologia, Medellín, Colômbia. Dr Davidovic é médico do

Departamento de Radiologia e Faculdade de Medicina da Universidade de Belgrado, Sérvia. Dr Avelar é
médico em consultório particular, Belo Horizonte, Brasil. O Sr. Alfertshofer é estudante de medicina; e os Drs.
Frank e Moellhoff são médicos, Divisão de Mão, Cirurgia Plástica e Estética, Ludwig – Maximilian University
Munich, Alemanha. O Dr. Freytag é médico do Departamento de Cirurgia Geral do Community Hospital
Havelhöhe, em Berlim. A Sra. Dennison é estudante de medicina; e o Dr. Cotofana é professor associado do
Departamento de Anatomia Clínica da Mayo Clinic College of Medicine and Science, Rochester, MN, EUA. O
Dr. Green é médico, Skin Associates of South Florida e Skin Research Institute, Coral Gables, FL,
EUA.

Autor correspondente: Dr. Sebastian Cotofana, Departamento de Anatomia Clínica, Mayo Clinic College of
Medicine and Science, Mayo Clinic, Stabile Building 9-38, 200 First Street, Rochester, MN 55905, EUA

Manuscrito aceito
E-mail: cotofana.sebastian@mayo.edu ;
Instagram: professorsebastiancotofana

Divulgação: Os autores declararam não haver conflitos de interesse em potencial com relação à
pesquisa, autoria e publicação deste artigo.

Financiamento: Os autores não receberam nenhum apoio financeiro para a pesquisa, autoria e
publicação deste artigo. Os produtos utilizados neste estudo foram doados pelos injetores para os fins deste
estudo.

© O(s) autor(es) 2022. Publicado pela Oxford University Press em nome da The Aesthetic Society. Todos
os direitos reservados. Para obter permissões, envie um e-mail para: journals.permissions@oup.com
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ABSTRATO

Introdução: Os neuromoduladores têm eficácia comprovada na redução das rugas faciais e também têm sido

relatado para melhorar o contorno da mandíbula e a aparência de bandas platismais. Efeitos de elevação do

cauda da sobrancelha são resultados esperados quando se visa a região periorbital lateral

ressaltando a versatilidade dos tratamentos com neuromoduladores.

Objetivo: Analisar a eficácia clínica de um novo algoritmo de injeção baseado em neuromodulador

no que diz respeito à sua capacidade de reposicionar os tecidos moles faciais médios e inferiores.

Métodos: Setenta e cinco participantes do estudo (8 homens, 67 mulheres) com idade média de 37,5 (8,5) anos

foram injetados com neuromoduladores no plano subdérmico dos tecidos moles mandibulares após

um algoritmo padronizado. Avaliação ao vivo da aparência clínica foi realizada, bem como volume

mudança e deslocamento do vetor de pele usando imagens tridimensionais na linha de base, dia 14 e dia 30.

Manuscrito aceito
Resultados: a análise tridimensional do volume revelou um aumento no volume facial médio de 0,46 cc e uma

diminuição do volume facial inferior em 0,30 cc em relação à linha de base. Além disso, uma melhoria

da plenitude facial média (alteração de 0,13) e contorno da mandíbula (alteração de 0,44) foi relatada em

escalas de classificação no dia 30 em comparação com a linha de base.

Conclusões: Os tecidos moles faciais podem ser reposicionados durante o período de acompanhamento de 30 dias após uma

tratamento neuromodulador; isso foi refletido através de um aumento no volume facial médio, bem como

através de uma diminuição do menor volume facial. O novo algoritmo de injeção apresentado pode fornecer uma

opção segura e eficaz para pacientes que desejam melhorar a plenitude facial média e o contorno da mandíbula

somente com tratamento neuromodulador.

2
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As injeções de neuromoduladores são um tratamento estético minimamente invasivo amplamente aceito para o

face. De acordo com o relatório de estatísticas anuais de 2020 divulgado pela The Aesthetic Society, mais de 2,6

Procedimentos MIO foram realizados, dobrando o uso de preenchimentos dérmicos naquele ano.1 Neuromoduladores

são utilizados principalmente para o tratamento de rugas faciais, reduzindo temporariamente a contratilidade de

o músculo alvo. Pesquisas recentes revelaram que, ao incorporar o conhecimento anatômico em

algoritmos de tratamento com neuromoduladores, a taxa de eventos adversos pode ser reduzida e a eficácia

aumentou. Exemplos disso são o conceito de linha de convergência2 , a descrição da

fáscia subfrontalis3,4 e as injeções profundas na testa para o tratamento da testa horizontal

linhas.5

No entanto, na prática clínica diária, os neuromoduladores são amplamente utilizados na face superior que

pode abaixar a posição da sobrancelha visando seu elevador (músculo frontal) ou para elevar o

Manuscrito aceito
cauda da sobrancelha, visando seu depressor (músculo orbicularis oculi lateral).6,7 Alterando a

posição da sobrancelha com neuromoduladores é possível devido a uma compreensão profunda do

anatomia subjacente, o equilíbrio entre elevadores e abaixadores da sobrancelha e o subsequente

efeitos clínicos.

Em 2007, o “elevador de Nefertiti” foi introduzido na literatura, descrevendo um único autor

técnica de injeção de neuromodulador em uma série de casos de 130 pacientes onde o músculo platisma foi

direcionado “ao longo e sob cada mandíbula e na parte superior da banda platismal posterior” para

melhorar o contorno da mandíbula e do pescoço.8 Possivelmente devido à ocorrência de dois casos de disfagia em

No estudo original, essa técnica de injeção foi modificada9–11 , mas suas alterações ainda visavam melhorar

a aparência da transição entre a parte inferior da face e o pescoço, aumentando o contorno da mandíbula e

redução da banda platismal.

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Novas pesquisas anatômicas introduziram o termo "biomecânica facial", que se baseia em

a interação coletiva de estruturas faciais durante várias expressões faciais e envelhecimento.12 Uma delas

conceitos biomecânicos incluem a conexão fascial entre o platisma, o

sistema músculo-aponeurótico (SMAS), o músculo orbicularis oculi e o zigomático maior

músculo.13–17 Este último demonstrou estar conectado com o septo facial transverso, um

estrutura que forma o limite inferior dos compartimentos de gordura da face média.18

O presente estudo buscou avaliar os efeitos da redução da tração caudal do platisma,

o maior depressor facial, no volume da face média (hipótese 1), se a face inferior e

os tecidos moles da face média podem ser reposicionados (hipótese 2), e se o contorno da mandíbula puder

portanto, ser melhorado (hipótese 3). Para explorar essas hipóteses, este estudo clínico intervencionista

estudo prospectivo foi desenhado e conduzido utilizando neuromoduladores em uma nova injeção

algoritmo.

Manuscrito aceito
MÉTODOS

Design de estudo

Este estudo foi concebido como uma investigação clínica multicêntrica, intervencionista e prospectiva, com o objetivo de

identificar os efeitos potenciais (se houver) de um novo algoritmo de injeção utilizando neuromoduladores em

volume facial médio e contorno da mandíbula. O protocolo foi concebido de forma centralizada e distribuído aos

três centros de estudo participantes que foram vinculados ao protocolo apenas pela técnica de injeção

mas eram livres para escolher a quantidade ou tipo de neuromodulador administrado. Os centros de estudos em

o retorno não esteve envolvido na análise ou interpretação dos dados; este desenho de estudo específico é pensado

para aumentar a objetividade e diminuir a influência do investigador no resultado do estudo. O estudo foi

conduzido entre julho de 2020 e julho de 2021 e recebeu a aprovação do conselho de revisão institucional de

a Faculdade de Medicina da Universidade de Belgrado, Sérvia sob o número: 9P21J42AN0319/2020.

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Centros de estudo e seleção de pacientes

Os centros de estudo participantes foram baseados na Colômbia (CH Dermatologia, Medellin), Brasil (Cirurgia

Plastica, Belo Horizonte) e Sérvia (Rea Medika, Belgrado). Os pacientes incluídos neste estudo tiveram que

ter menos de 50 anos e índice de massa corporal (IMC) inferior a 30 kg/m2 . Critério de exclusão

incluiu história de cirurgias faciais, tratamento neuromodulador da face e/ou pescoço em até seis

meses de inscrição, injeções anteriores de preenchimento de tecidos moles faciais ou qualquer outro tipo de estética facial

procedimentos que possam influenciar a anatomia facial normal ou a mobilidade facial fisiológica. Informado

consentimento foi obtido de todos os participantes do estudo antes da inclusão para o uso de suas imagens e

dados pessoais para fins de estudo.

Manuscrito aceito
Algoritmo de Injeção

O novo algoritmo de injeção “toxin lift” foi projetado para aumentar o volume da face média e

para realçar o contorno da mandíbula, sem influenciar diretamente o pescoço ou a presença de

bandas platismais. Por lado facial, foram realizadas quatro injeções, cada uma localizada 1 cm acima do

margem superior palpável da mandíbula óssea começando na comissura oral e estendendo-se

equidistante ao ângulo da mandíbula. (Figura 1) As injeções do neuromodulador foram aplicadas

subdermicamente com a ponta da agulha apontando lateralmente (em direção ao ângulo da mandíbula) para evitar

o músculo depressor labii inferioris durante a primeira (isto é, a mais medial) injeção. A quantidade de

neuromodulador injetado foi de 2,0 ou 2,5 unidades internacionais (UI), resultando em um total de 8 ou 10 UI por

lado facial e em 16 ou 20 UI para o rosto total. A escolha de administrar 2 ou 2,5 UI foi

com base no julgamento clínico do injetor. Os neuromoduladores administrados neste estudo foram

abobotulinumtoxinA (Dysport; Galderma, Fort Worth, TX) em uma diluição de 20 UI por 0,1 cc,

5
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OnabotulinumtoxinA (Botox; Allergan, Irvine, CA) em uma diluição de 5 UI por 0,1 cc, e

IncobotulinumtoxinA (Xeomin; Merz Pharmaceuticals, Raleigh, NC) em uma diluição de 5 UI por 0,1 cc. Todos

produtos utilizados neste estudo foram fornecidos pelos centros de estudo participantes sem financiamento

apoio de parceiros industriais. Para os pacientes incluídos, no entanto, o tratamento com neuromodulador

foi gratuito.

Avaliação de resultados

Pontuação semiquantitativa do resultado

Avaliação de resultado semiquantitativo do algoritmo de injeção de neuromodulador recém-desenvolvido

baseou-se em escalas validadas de volume facial médio e contorno da mandíbula. Ambas as escalas variavam de 0 a 4,

melhor para o pior com ambos representando: 0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave, 4 = muito

Manuscrito aceito
grave).19,20 As escalas foram avaliadas pessoalmente pelo médico assistente e por um profissional independente

observador com formação estética (colega ou primeiro assistente do injetor).

Uma escala auto-projetada para a gravidade do sorriso gengival também foi utilizada pelo médico assistente

e pelo mesmo observador independente. As pontuações da escala variaram de 0 a 4, do melhor ao pior com: 0 =

nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave, 4 = muito grave.

Pontuação do resultado objetivo

A avaliação objetiva do resultado baseou-se em imagens tridimensionais (3D) dos participantes do estudo em repouso

e com uma posição facial sorridente do tipo Duchenne, conforme descrito anteriormente.21 Em resumo, padrões padronizados

imagens 3D de rosto inteiro foram obtidas utilizando um sistema de câmera Vectra H2 (Canfield, Parsippany, NJ).

As imagens foram alinhadas automaticamente à imagem da linha de base e as diferenças de volume (volume

mudança em cc) e diferenças na posição da pele (= deslocamento da pele em mm) foram calculados seguindo

6
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o algoritmo computacional interno do kit de ferramentas do software Mirror para as seguintes regiões faciais:

face medial, face lateral, face inferior e face média. (Figura 2)

Análise estatística

Os resultados avaliados neste estudo foram o volume facial médio semiquantitativo e a linha da mandíbula

pontuações de contorno e a mudança objetivamente medida no volume das regiões faciais investigadas.

As comparações foram feitas entre a linha de base (= antes da injeção do neuromodulador) e a

avaliações realizadas no D14 e no D30 após o tratamento. (Figuras 3, 4)

Pontuações de avaliação obtidas pelo médico assistente e pelo observador independente

foram calculadas a média e o valor médio foi usado para análises estatísticas.

As comparações entre pares (dentro da pessoa) foram calculadas para as diferenças entre os pontos de tempo

Manuscrito aceito
(linha de base, D14, D30) usando o teste t de Student pareado. A idade foi estratificada dicotomicamente em jovens e

participantes do estudo mais velhos relacionados à idade média de toda a amostra do estudo (37,5 anos): n = 36,

idade ÿ 37 anos en = 39, idade ÿ 38 anos para comparações relacionadas à idade. Todos os cálculos foram executados

usando SPSS Statistics 23 (IBM, Armonk, NY) e as diferenças foram consideradas estatisticamente significativas em

um nível de probabilidade de ÿ 0,05 para orientar as conclusões. Os resultados são apresentados como um valor médio e o

respectivo +/-1 desvio padrão (DP).

RESULTADOS

Descrição demográfica

Um total de 75 participantes foram incluídos neste estudo, dos quais 67 eram do sexo feminino (89,3%). O significativo

a idade da amostra total do estudo foi de 37,5 anos (8,5) [intervalo: 20 – 50] e o IMC médio foi de 22,90

kg/m2 (2,7) [intervalo: 17,3 – 29,7]. Os participantes foram classificados de acordo com o tipo de pele de Fitzpatrick: tipo II

n = 35 (46,7%), tipo III n = 29 (38,7%), tipo IV n = 7 (9,3%) e tipo V n = 4 (5,3%). todo estudo

7
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participantes inicialmente incluídos neste estudo (n = 75) completaram o protocolo de estudo que consiste no 3D

medições baseadas em imagens e as avaliações clínicas na linha de base, D14 e D30.

As pontuações médias antes do tratamento com neuromodulador (= pontuações iniciais; 0 – 4, melhor para

pior) foi para o contorno da mandíbula 1,22 (0,9) [intervalo: 0 – 4], para o volume facial médio 1,42 (0,8) [intervalo: 0 –

3,5] e para severidade do sorriso gengival 0,4 (0,7) [intervalo: 0 – 3] sem diferença estatisticamente significativa

entre sexos p > 0,05 para todos os parâmetros. Gravidade da linha de base para o contorno da mandíbula e para

os escores de volume facial médio variaram de forma estatisticamente significativa entre o neuromodulador administrado

tipos com p = 0,001 ep = 0,035, respectivamente. No início do estudo, houve uma diferença estatisticamente significativa

diferença entre os participantes do estudo mais jovens (ÿ 37 anos; n = 36) e mais velhos (ÿ 38 anos; n = 39) em

em relação ao contorno da mandíbula 0,74 (0,6) vs. 1,67 (0,8) com p < 0,001 e volume facial médio 0,92 (0,5)

vs. 1,88 (0,8) com p < 0,001.

Manuscrito aceito
Procedimento de injeção e eventos adversos

A quantidade média de neuromodulador usada por face total foi de 16,43 UI (1,24) [intervalo: 16,0 – 20,0]

sem diferença estatisticamente significativa entre os gêneros p = 0,861. IncobotulinumtoxinA foi usado

em n = 38 pacientes (50,7%), AbobotulinumtoxinA foi usado em n = 20 pacientes (26,7%) e

OnabotulinumtoxinA foi usado em n = 17 pacientes (22,7%). Durante o período de acompanhamento de 30 dias, não (n

= 0; 0 %) eventos adversos (disfagia, sorriso assimétrico, competência oral reduzida, hematoma, dor)

foram observados. A gravidade do sorriso gengival piorou no dia 30 para 0,75 (1,2) [intervalo: 0 – 4] com p < 0,001.

Pontuações de resultados semiquantitativos

Trinta dias após o tratamento inicial com neuromodulador, o volume médio facial aumentou para 1,30 (0,98)

[intervalo: 0 – 4], mas não conseguiu alcançar significância estatística com p = 0,096, enquanto o contorno da mandíbula

melhorou estatisticamente significativamente para 0,78 (0,8) [intervalo: 0 – 3] com p < 0,001. (Figuras 5-7). O

8
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mudança entre a linha de base e D30 foi em participantes de estudo mais jovens vs mais velhos para o meio facial

volume 0,19 (0,7) vs. 0,08 (0,7) com p = 0,461 enquanto que para o contorno da mandíbula foi de 0,28 (0,5) vs.

0,59 (5) com p = 0,01. Isso indica uma melhora maior para os participantes mais velhos do estudo em suas

contorno da mandíbula após o tratamento, mas nenhuma diferença relacionada à idade na melhora de seus

volume facial médio.

Análises de imagens tridimensionais

Alterações de volume

Comparando os valores de imagem 3D entre a linha de base e D30, o volume da face média

aumentou de forma estatisticamente significativa em 0,46 cc (0,9) [intervalo: -1,68 – 2,80] com p < 0,001 e o

volume da face inferior diminuiu em 0,30 cc (1,5) [intervalo: -6,25 – 3,16], mas não conseguiu atingir

significância estatística com p = 0,115. Na face medial (= medial à linha dos ligamentos), o

Manuscrito aceito
o volume aumentou de forma estatisticamente significativa entre a linha de base e D30 em 0,34 cc (1,2) [intervalo: -4,80 -

2,40] com p = 0,025 enquanto que na face lateral (= lateral à linha dos ligamentos) o volume

diminuiu em -0,07 cc (1,1) [intervalo: -3,21 – 2,63], mas não conseguiu atingir significância estatística com p =

0,596. (Figura 8). Nenhuma diferença estatisticamente significativa nas mudanças de volume medido foi

observado entre os participantes do estudo mais jovens vs mais velhos com todos os p > 0,05.

Deslocamento da pele

O deslocamento da pele dirigido cranialmente observado entre a linha de base e D30 na face lateral (=

lateral à linha dos ligamentos) foi de 0,1 mm (0,9) [intervalo: -1,92 – 2,81] com p = 0,381 e no

face inferior 0,1 mm (0,9) [intervalo: -2,18 – 2,30] com p = 0,410. (Figuras suplementares 1, 2), nem

alcançando significância estatística. Nenhuma diferença estatisticamente significativa na pele medida

parâmetros de deslocamento foram observados entre os participantes do estudo mais jovens vs mais velhos com todos os p >

0,05.

9
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DISCUSSÃO

Este estudo clínico de intervenção foi projetado para investigar se um novo neuromodulador

algoritmo de injeção teve a capacidade de reposicionar os tecidos moles faciais médios e inferiores e, assim,

influenciam no aspecto estético 30 dias após o tratamento. A lógica por trás dessa técnica

é a compreensão da anatomia facial e seus conceitos interconectados de camadas fasciais

12,17,22
disposição e mobilidade dos tecidos. Foi teorizado que, ao reduzir o efeito depressor do

platisma acima da mandíbula, o novo algoritmo de injeção pode permitir que os músculos elevadores da

rosto para predominar no efeito, aumentando assim o volume no meio da face, reposicionando o suave

tecido da face inferior e melhorando, assim, o contorno da mandíbula. Este algoritmo de injeção não teve como objetivo

realçar o contorno entre a face inferior e o pescoço e não visava suavizar a

contorno do pescoço como a técnica de injeção de levantamento de Nefertiti descrita anteriormente ou sua subseqüente

iterações. 8–11
Todos os efeitos observados neste estudo podem ser explicados através dos conceitos de

Manuscrito aceito
biomecânica. Nenhum evento adverso foi observado durante o período do estudo.

As análises objetivas de imagens 3D revelaram um aumento de volume da face média em 0,46 cc

ou seja, os tecidos moles faciais localizados cranial a uma linha que liga a comissura oral ao tragus e

abaixo de uma linha que liga o canto lateral e o tragus (Figura 2). Esse aumento de volume foi

confirmado adicionalmente pela avaliação do médico assistente e de um observador independente, mas o

a pontuação semiquantitativa não alcançou significância estatística (alteração de 0,13 com p = 0,096). O

efeitos clínicos do aumento do volume médio facial observado podem ser explicados da seguinte forma: o

tratamento com neuromodulador afetou a contratilidade do platisma, que é o principal

depressor. A tração caudal reduzida permitiu um aumento da tração cranial dos elevadores faciais como o

músculos orbicularis oculi, zigomático menor e maior devido à sua conexão via SMAS com o

13–17
platisma. O reposicionamento resultante do SMAS aumentou a tensão do transverso facial

septo que permite que o septo empurre os compartimentos de gordura do meio da face mais cranialmente. Este crânio

o impulso desses compartimentos de gordura resultou em um aumento no volume facial médio que foi objetivamente

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mensurável através de imagens 3D. O fato de a pontuação semiquantitativa não ter alcançado

significância pode ser potencialmente devido à capacidade limitada dos avaliadores para avaliar o aumento de volume em um

região facial específica; no entanto, foi detectado por meio de imagens quantitativas. Curiosamente, o

21,23
aumento de volume foi observado predominantemente medial à linha dos ligamentos com 0,34 cc qual

corresponde precisamente à localização dos compartimentos de gordura da face média. Já na face lateral,

nenhum aumento de volume foi observado, pois aqui o volume do tecido mole diminuiu ligeiramente em -0,07 cc;

isso está de acordo com os conceitos anatômicos faciais porque na face lateral não há gordura facial profunda

compartimentos estão presentes, apenas compartimentos de gordura superficial que ficam acima do SMAS.24,25

Os resultados deste estudo fornecem evidências clínicas de que apenas com injeções de neuromodulador,

os tecidos moles faciais inferiores e médios podem ser reposicionados em uma posição mais cranial. Objetivo

Os dados de imagem 3D revelaram que o volume lateral à linha dos ligamentos diminuiu ligeiramente (-0,07 cc)

e que o deslocamento da pele apontou no sentido cranial em 0,1 mm tanto no meio quanto no

Manuscrito aceito
rosto inferior. Embora nenhuma das mudanças observadas tenha alcançado significância estatística (quando comparada

para nenhuma mudança como referência estatística), os resultados estão tendendo para tecidos moles cranianos

reposicionar. Pode-se argumentar que, sem significância estatística, as diferenças se devem a

coincidência, mas o sentido do deslocamento da pele no sentido cranial é compatível com o

diminuição de volume observada na face inferior e aumento de volume na face média. Deveria ser

acrescentou que uma pontuação autoprojetada para a gravidade do sorriso gengival seguindo o design da escala Likert de 5 pontos

de todos os outros escores usados neste estudo, aumentou significativamente após o tratamento com neuromodulador.

Este aumento na exposição gengival (conforme avaliado durante o sorriso do tipo Duchenne) é provavelmente devido a uma

desequilíbrio súbito entre os depressores faciais (puxão caudal do platisma) e os elevadores faciais

favorecendo os elevadores. Este aumento na tração craniana, efetuado pelo zigomático menor, o elevador

labii superioris, e o SMAS resultou em um aumento estatisticamente significativo na severidade do sorriso gengival

o que foi observado neste estudo. Assim, os injetores devem ter cuidado ao usar esta injeção

técnica em pacientes com sorriso gengival no início do estudo.

11
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O efeito de reposicionamento do algoritmo de injeção realizado foi avaliado semi

quantitativamente por meio da escala de contorno da mandíbula, que revelou uma melhora estatisticamente significativa

de 0,78 em uma escala de 0 a 4, do melhor ao pior. Isso foi confirmado objetivamente por uma diminuição na face inferior

volume de -0,30 cc para toda a face inferior. Enquanto as medições de imagem 3D não atingiram

significância estatística, a tendência observada está em linha com as medições anteriores e consistente

com as observações clínicas: a diminuição da tração caudal do platisma após a

algoritmo de injeção de neuromodulador permite que os elevadores faciais predominem e reposicionem o

tecidos moles faciais inferiores e médios mais cranialmente, diminuindo o volume facial inferior e aumentando a

volume facial médio, especialmente na face medial.

O período de seguimento de 30 dias pode ser considerado uma limitação desta investigação, pois o

a duração típica dos tratamentos com neuromoduladores de efeito é geralmente de três a quatro meses. Os autores

no entanto procurou avaliar os potenciais efeitos clínicos desta nova técnica, não a duração, e

Manuscrito aceito
com o desenho do estudo foram capazes de ver o efeito do neuromodulador logo 14 dias após a injeção. A

longo período de acompanhamento provavelmente mostraria a redução do efeito da droga que, consequentemente,

resultar na redução dos efeitos de reposicionamento dos tecidos moles. Os autores suspeitam que os efeitos

visto durante este estudo seria transitório como é típico para neuromodulador estético facial

tratamentos. Não está claro quais (se houver) benefícios a longo prazo resultariam dos tratamentos repetidos

com a técnica de injeção descrita; isso pode ser objeto de estudos futuros. Outra limitação de

o estudo é que no início do estudo foi observada uma diferença estatística nas pontuações semiquantitativas

entre pacientes tratados com os três tipos de toxinas. Isso resultou na incapacidade de comparar os

diferentes toxinas. Como isso estava além do escopo deste estudo, futuras investigações podem ser capazes de

expandir os resultados aqui apresentados e, adicionalmente, comparar diferentes dosagens. Poderia ser

especularam que uma dose maior poderia resultar em maiores efeitos de reposicionamento dos tecidos moles faciais.

Outra limitação deste estudo pode ser o critério de idade selecionado para inclusão do paciente neste

estudo (idade < 50 anos). Pode-se argumentar que em idades mais avançadas, a função muscular é reduzida e

portanto, o efeito identificado é aplicável apenas a uma população de estudo mais jovem. No presente estudo,

12
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n = 39 eram mais velhos do que a idade média de toda a população (ÿ 38 anos de idade) e estratificados

análises estatísticas revelaram que ao comparar a mudança de cada escore avaliado (clínico e

3D) os indivíduos mais velhos melhoraram estatisticamente significativamente mais (contorno da mandíbula) ou sua mudança foi

não inferior aos participantes mais jovens do estudo (ÿ 37 anos de idade) em todos os outros escores avaliados. em nenhum

pontuação avaliada, os participantes mais velhos do estudo apresentaram uma melhora pior estatisticamente significativa do que

participantes mais jovens do estudo. Este fato pode ser apoiado por uma investigação recente utilizando superfície

eletromiografia não invasiva derivada que revelou que os músculos faciais não apresentam alterações em

26
idade superior. Outra limitação do estudo pode ser que a avaliação foi realizada pelo

tratando o próprio médico e um observador independente; sendo este último um colega ou um assistente

ao injetor. É comumente assumido que uma avaliação realizada pelo médico assistente pode

ser influenciado para um resultado mais positivo. Poderia ser debatido, no entanto, que mudanças de minutos

podem ser melhor observadas apenas pelo médico assistente, enquanto essas pequenas mudanças podem ser

ignorado por um observador independente ou não tratador. Um viés em direção a um melhor resultado quando

Manuscrito aceito
avaliado pelo injetor é mais aplicável para preenchimentos ou para outros tratamentos estéticos imediatamente eficazes

tratamentos. O algoritmo de tratamento do neuromodulador apresentado neste estudo foi avaliado em D14

e D30. Pode-se argumentar que o médico assistente não se lembrava da pontuação na linha de base ou

da aparência do paciente na linha de base, especialmente porque a classificação não foi realizada

emparelhados; portanto, permitindo maior objetividade durante a avaliação pós-tratamento.

Em contraste com publicações anteriores 27,28, o algoritmo de injeção de neuromodulador apresentado

resultou em nenhum evento adverso durante o curso do estudo. Isso pode ser atribuído à superficialidade

administração do produto e para a direção de injeção orientada lateralmente. Não foi observada disfagia

porque os locais de injeção estão todos localizados 1 cm cranial à borda superior do osso mandibular

aro. Isso evita a difusão do produto em direção aos músculos supra-hióideos ou infra-hióideos, o que pode resultar em

dificuldades durante a deglutição.

13
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CONCLUSÕES

Este estudo prospectivo de intervenção clínica procurou avaliar os efeitos de um novo

algoritmo de injeção de neuromodulador. Os resultados revelaram que os tecidos moles faciais estavam

reposicionados durante o período de acompanhamento de 30 dias após o tratamento; isso se refletiu através

um aumento no volume facial médio, bem como através de uma diminuição no volume facial inferior quando

medido através de análises volumétricas baseadas em varredura 3D. Além disso, na avaliação clínica ao vivo, um

observou-se um aumento no volume facial médio e um aumento no contorno da mandíbula. Nenhum adverso

eventos foram relatados ao longo do estudo. De acordo com esses dados, o apresentado

algoritmo de injeção de neuromodulador é uma opção segura e eficaz para pacientes que desejam maior

plenitude facial média e um aprimoramento do contorno da mandíbula sem preenchimentos injetáveis ou cirurgia

intervenção.

Manuscrito aceito

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REFERÊNCIAS

1. A Sociedade Estética. Banco Nacional de Estatísticas de Cirurgia Plástica Estética 2020. Publicado

online 2021:11. Acessado em 19 de maio de 2021.

https://cdn.surgery.org/media/statistics/aestheticplasticsurgerynationaldatabank

2020stats.pdf

2. Cotofana S, Freytag DL, Frank K, et al. O movimento bidirecional do músculo frontal:

Apresentando a Linha de Convergência e sua Potencial Relevância Clínica. Plast Reconstr Surg.

2020;145(5):1155-1162. doi:10.1097/PRS.0000000000006756

3. Cotofana S, Velthuis PJ, Alfertshofer M, et al. A Mudança de Plano do Supratroclear e

Artérias supraorbitais na testa - uma investigação baseada em ultrassom. Cirurgia Estética J.

Publicado online em fevereiro de 2021. doi:10.1093/asj/sjaa421 See More

Manuscrito aceito
4. Ingallina F, Frank K, Mardini S, et al. Reavaliação da Anatomia em Camadas da Testa:

Apresentando a fáscia subfrontal e os compartimentos de gordura retrofrontal. Plast Reconstr

Cirurg. Publicado online em janeiro de 2022. doi:10.1097/PRS.0000000000008826

5. Davidovic K, Melnikov DV, Frank K, et al. Clicar ou não clicar – A importância de

compreendendo as camadas da testa ao injetar neuromoduladores – Um estudo clínico,

estudo prospectivo, intervencional, split-face. J Cosmet Dermatol. Publicado online 2020.

doi:10.1111/jocd.13875

6. Cotofana S, Solish N, Gallagher C, Beleznay K, Hernandez CA, Bertucci V. A anatomia por trás

Posicionamento da sobrancelha: um guia clínico baseado nos conceitos anatômicos atuais. Plast Reconstr

Cirurg. Publicado online em fevereiro de 2022. doi:10.1097/PRS.0000000000008966

7. Swift A, Green JB, Hernandez CA, et al. Dicas e truques para injeções de toxina facial com

Anatomia Ilustrada. Plast Reconstr Surg. 2022;149(2):303e-312e.

15
Machine Translated by Google

doi:10.1097/PRS.0000000000008708

8. Levy PM. O “lifting Nefertiti”: uma nova técnica para o re-contorno específico da linha do maxilar. J

Cosmet laser Ther Off Publ Eur Soc Laser Dermatology. 2007;9(4):249-252.

doi:10.1080/14764170701545657

9. de Almeida ART, Romiti A, Carruthers JDA. O platisma facial e seu papel subestimado

em Dinâmica e Contorno da Face Inferior. Cirurgiã Dermatológica. 2017;43(8):1042-1049.

doi:10.1097/DSS.0000000000001135

[ PubMed ] 10. Awaida CJ, Jabbour SF, Rayess YA, El Khoury JS, Kechichian EG, Nasr MW. Avaliação do

técnica de microbotox: uma abordagem algorítmica para o rejuvenescimento da face inferior e do pescoço e uma

ensaio clínico cruzado. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):640-649.

doi:10.1097/PRS.0000000000004695

Manuscrito aceito
[ PubMed ] 11. Jabbour SF, Kechichian EG, Awaida CJ, Tomb RR, Nasr MW. Toxina Botulínica para Pescoço

Rejuvenescimento: avaliando a eficácia e redefinindo a seleção de pacientes. Plast Reconstr Surg.

2017;140(1):9e----17e. doi:10.1097/PRS.0000000000003429

12. Freytag DL, Alfertshofer M, Frank K, et al. Compreendendo o envelhecimento facial através do tratamento facial

Biomecânica – um guia clinicamente aplicável para melhores resultados. Clínica de Cirurgia Plástica Facial

Norte Am. Publicado online 2022.

13. Whitney ZB, Jain M, Zito PM. Anatomia, Pele, Sistema Musculoaponeurótico Superficial (SMAS)

Banda. Em: ; 2022.

[ PubMed ] 14. Macchi V, Tiengo C, Porzionate A, et al. Estudo histopográfico do tecido fibroadiposo

sistema de bochecha conjuntivo. Células Tecidos Órgãos. 2010;191(1):47-56. doi:10.1159/000226276

15. Broughton M, Fyfe GM. O Sistema Musculoaponeurótico Superficial da Face: Um Modelo

16
Machine Translated by Google

Explorado. Anat Res Int. Publicado online em 2013. doi:10.1155/2013/794682

16. Pessa JE. As zonas de fusão do SMAS determinam a anatomia subfascial e subcutânea do

Face Humana: Espaços Fasciais, Compartimentos de Gordura e Modelos de Envelhecimento Facial. Cirurgia Estética J.

2016;36(5):515-526. doi:10.1093/asj/sjv139

17. Cotofana S, Fratila AAMM, Schenck TL, Redka-Swoboda W, Zilinsky I, Pavicic T. The Anatomy

da Face Envelhecida: Uma Revisão. Cirurgia Plástica Facial. 2016;32(3):253-260. doi:10.1055/s-0036-

1582234

18. Cotofana S, Gotkin RH, Frank K, Lachman N, Schenck TL. Anatomia por trás do preenchimento facial excessivo

Síndrome: O Septo Facial Transverso. Dermatol Surg. Publicado online 2019.

doi:10.1097/DSS.0000000000002236

19. Narins RS, Carruthers J, Flynn TC, et al. Escalas de avaliação validadas para a face inferior.

Manuscrito aceito
20.
Cirurgiã Dermatológica. 2012;38(2 PARTE 2):333-342. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02247.x

Carruthers J, Flynn TC, Geister TL, et al. Escalas de avaliação validadas para o terço médio da face.

Cirurgiã Dermatológica. 2012;38(2 PARTE 2):320-332. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02251.x

21. Freytag DL, Alfertshofer MG, Frank K, et al. A diferença no movimento facial entre os

Medial e Lateral Midface: Uma Análise Vetorial da Superfície da Pele em 3 Dimensões. Cirurgia Estética

J. 2022;42(1):1-9. doi:10.1093/asj/sjab152

22. Cotofana S, Lachman N. Anatomia dos compartimentos de gordura facial e sua relevância na

Cirurgia Estética. JDDG J da Dtsch Dermatological Society. 2019;17(4):399-413.

doi:10.1111/ddg.13737

23. Casabona G, Bernardini FP, Skippen B, et al. Como melhor utilizar a linha de ligamentos e o

coeficiente de volume de superfície em injeções de preenchimento de tecidos moles faciais. J Cosmet Dermatol.

17
Machine Translated by Google

2020;19(2):303-311. doi:10.1111/jocd.13245

24. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, et al. Midface: Anatomia Clínica e Abordagens Regionais

com Preenchedores Injetáveis. Plast Reconstr Surg. 2015;136:219S----234S.

doi:10.1097/PRS.0000000000001837

25. Mendelson BC, Wong CH. Anatomia cirúrgica do espaço pré-masseter médio e seus

Aplicação em Cirurgia Sub-SMAS Face Lift. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):57-64.

doi:10.1097/PRS.0b013e3182910b70

26. Cotofana S, Assemi-Kabir S, Mardini S, et al. Compreendendo o Envelhecimento dos Músculos Faciais: Uma Superfície

Estudo de Eletromiografia. Aesthetic Surg J. Publicado online em maio de 2021.

doi:10.1093/asj/sjab202

27. Phothong W, Wanitphakdeedecha R, Keskool P, Manuskiatti W. Um caso de disfagia após

Manuscrito aceito
injeção de toxina botulínica para rejuvenescimento do pescoço. J Cosmet Dermatol. 2017;16(1):15-17.

doi:10.1111/jocd.12288

28. Dominguez S, Dobke M, Jr SD. Muito de uma coisa boa: fraqueza, disfagia e estridor

Após Injeções de Toxina Botulínica. 2016;(dezembro):551-556. doi:10.12788/emed.2016.0076

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Legendas das Figuras

Figura 1. Algoritmo de injeção padronizado mostrado em um paciente do sexo masculino de 30 anos e

exemplificado em uma dissecação cadavérica não embalsamada. Em cada lado facial, um total de quatro

pontos, cada um localizado 1 cm cranial à margem superior palpável da mandíbula óssea, foram

injetados com neuromoduladores. As injeções foram administradas em distâncias iguais entre

a comissura oral e o ângulo mandibular.

Figura 2. Fotografias de varredura tridimensionais (3D) de uma participante do estudo de 42 anos de idade

mostrando as regiões faciais em que as análises volumétricas e de deslocamento vetorial da pele foram

realizadas: face média, face inferior, face medial e lateral.

Figura 3. Comparação de duas fotografias de varredura tridimensionais (3D) de uma mulher de 39 anos

participante do estudo em repouso entre a linha de base e o dia 30. Observe a mudança no meio facial

Manuscrito aceito
volume.

Figura 4. Comparação de duas fotografias de varredura tridimensionais (3D) de uma mulher de 43 anos

participante do estudo em posição facial sorridente entre a linha de base e o dia 30. Observe a mudança na

volume facial médio e a exposição dos dentes superiores durante o sorriso.

Figura 5. Gráfico de linha mostrando as pontuações médias da escala de contorno da mandíbula durante os 30-

dias de acompanhamento. Os níveis de significância são fornecidos para referência; ns = não estatisticamente

significativo.

Figura 6. Gráfico de linha mostrando as pontuações médias da escala de volume facial médio durante o

Período de seguimento de 30 dias. Os níveis de significância são fornecidos para referência; ns = não

estatisticamente significante.

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Figura 7. Gráfico de linha mostrando as pontuações médias da avaliação da gravidade do sorriso gengival durante o

Período de seguimento de 30 dias. Os níveis de significância são fornecidos para referência; ns = não

estatisticamente significante.

Figura 8. Fotografias de varredura tridimensionais (3D) de uma participante do estudo do sexo feminino de 34 anos

mostrando as alterações volumétricas entre a linha de base e o dia 14, bem como entre o dia 14 e

dia 30, respectivamente. A cor azul representa aumento de volume enquanto a cor laranja representa

diminuição de volume conforme indicado pela escala nas laterais.

Manuscrito aceito

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figura 1

Manuscrito aceito

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Figura 2

Manuscrito aceito

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Figura 3

Manuscrito aceito

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Figura 4

Manuscrito aceito

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Figura 5

Manuscrito aceito

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Figura 6

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Figura 7

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Figura 8

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Figura 8

Manuscrito aceito

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Figura 8

Manuscrito aceito

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