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REVISÃO SISTEMÁTICA

Impressão tridimensional em medicina: uma revisão sistemática

de aplicações pediátricas
Caitlin A. Françoise1 1,3
, Anne M. Sescleifer1 , Wilson T. King2,3 e Alexander Y. Lin

FUNDAMENTO: A impressão tridimensional (3DP) aborda desafios clínicos distintos no atendimento pediátrico, incluindo: variantes congênitas, anatomia
compacta, alto risco de procedimento e crescimento ao longo do tempo. Nossa hipótese é que as aplicações específicas do paciente do 3DP em pediatria
poderiam ser categorizadas em categorias de uso concisas e discretas.
MÉTODOS: Termos relacionados a “impressão tridimensional” e “pediatria” foram pesquisados no PubMed, Scopus, Ovid MEDLINE, Cochrane CENTRAL
e Web of Science. A pesquisa inicial resultou em 2.122 artigos únicos; 139 artigos caracterizando 508 pacientes preencheram os critérios de inclusão
completos.
RESULTADOS: Foram identificadas quatro categorias de aplicações 3DP específicas para pacientes: Ensino de famílias e equipe médica (9,3%);
Desenvolver estratégias de intervenção (33,9%); Aplicações processuais, incluindo subtipos: modelos de contorno, guias, talas e implantes (43,0%); e
Fabricação de materiais para dispositivos modeladores ou próteses (14,0%). Estudos comparativos de procedimentos revelaram que os dispositivos 3DP são
equivalentes ou melhores que os métodos convencionais, com menos tempo de operação e menos complicações.
CONCLUSÃO: As aplicações específicas do paciente da Impressão Tridimensional em Medicina podem ser elegantemente classificadas em quatro categorias
principais: Ensino, Desenvolvimento, Procedimentos e Materiais, compartilhando o mesmo acrônimo TDPM. Compreender este esquema é importante
porque promove mais inovação e maior implementação destes dispositivos para melhorar os cuidados pediátricos.
:,;)(0987654321

Pesquisa Pediátrica _####################_ ; https://doi.org/10.1038/s41390-020-0991-6

IMPACTO:

• Este artigo classifica as aplicações pediátricas de impressão tridimensional específica para cada paciente. • Esta é
uma primeira revisão abrangente da impressão tridimensional específica do paciente em aplicações médicas e cirúrgicas pediátricas.
disciplinas, incorporando o esquema de classificação descrito anteriormente para criar um paradigma unificador. •
Compreender essas aplicações é importante, pois a impressão tridimensional aborda desafios exclusivamente pediátricos, incluindo anatomia
compacta, variantes congênitas exclusivas, maior risco de procedimento e crescimento ao longo do tempo.
• Identificamos quatro classificações de uso específico do paciente: ensino, desenvolvimento, procedimentos e uso de materiais. • Ao
classificar estas aplicações, esta revisão promove a compreensão e incorporação desta tecnologia em expansão para melhorar o atendimento pediátrico.

INTRODUÇÃO
A pediatria impõe exigências diferentes de qualquer outra especialidade médica:
os médicos devem abordar a anatomia compacta, muitas vezes com
características congênitas únicas, e tomar decisões que beneficiem as crianças
não apenas no momento, mas também à medida que crescem ao longo do
tempo. Essas demandas exigem uma abordagem médica personalizada para
fornecer cuidados ideais aos pacientes jovens. A tecnologia emergente de
impressão tridimensional (3DP) permite esse nível de individualização,
imprimindo a anatomia exclusiva do paciente para modelos específicos do
paciente, com aplicações que vão desde a educação do paciente até o uso
cirúrgico intraoperatório.1 Os itens clínicos 3DP empregam mais comumente
aditivos manufatura, na qual um modelo 3D digitalizado é manipulado e depois
impresso em camadas sucessivas para construir o objeto desejado.1–4 O termo
“manufatura aditiva” é uma categoria ampla, abrangendo processos mais
matizados, como estereolitografia, sinterização seletiva a laser e fusão deposição
modelagem que pode processar uma ampla variedade de materiais, como
metais, polímeros ou até mesmo cerâmicas, no formato desejado.5 O resultado
é a produção rápida de modelos personalizados e de alta fidelidade que podem
ser usados no gerenciamento complexo de cuidados.
A literatura atual sugere que o 3DP é uma ferramenta poderosa que melhora
o atendimento clínico; no entanto, revisões anteriores foram amplamente
limitadas ao atendimento de adultos em subespecialidades cirúrgicas
únicas.2,3,6,7 Propomos que o 3DP tem potencial para ser excepcionalmente
valioso no ambiente pediátrico, pois apresenta soluções elegantes para os
desafios de cuidar de jovens pacientes. Objetos 3DP tangíveis oferecem
vantagens distintas aos médicos pediátricos, incluindo: facilitar a comunicação
com pais preocupados, auxiliar os profissionais na tomada de decisões clínicas,
permitir que os médicos visualizem defeitos congênitos complexos e aumentar
a precisão em procedimentos complicados. Ao analisar e classificar itens 3DP
específicos do paciente nesta nova taxonomia abrangente, promovemos

1
Divisão de Cirurgia Plástica, Escola de Medicina da Universidade de Saint Louis, St. Louis, MO, EUA; 2 Divisão de Cardiologia Pediátrica, Escola de Medicina da Universidade de Saint Louis, St. Louis,
MO, EUA e 3 SSM Health Cardinal Glennon Children's Hospital em SLU, St.
correspondência: Alexander Y. Lin (alexander.lin@health.slu.edu)

Recebido: 15 de janeiro de 2020 Revisado: 1 de maio de 2020 Aceito: 4 de maio de 2020

© Fundação Internacional de Pesquisa Pediátrica, Inc.

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Impressão tridimensional em medicina: uma revisão sistemática em pediatria. . .
CA Françoise et al.

Artigos identificados na pesquisa:

Pubmed/Medline = 666
IDENTIFICAÇÃO Escopo = 1620
Ovídio = 466 Duplicatas: n
Cochrane CENTRAL = 200 = 1586
Web da Ciência = 756

n = 3708

Títulos de artigos selecionados: Títulos excluídos: n

TRIAGEM n = 2122 = 1303

Revisão abstrata: n Resumos excluídos:

ELEGIBILIDADE = 819 n = 452

Revisão de texto Texto completo excluído:

INCLUÍDO
completo n = 367 n = 228

Estudos incluídos n =
INCLUÍDO
139

508 pacientes

Figura 1 Fluxograma de atrito. O processo de seleção de 139 estudos incluiu pesquisas em cinco bases de dados on-line diferentes (MEDLINE,
Scopus, Ovid, CHOCHRANE Central e Web of Science).

maior compreensão e implementação destes poderosos instrumentos de
medicina personalizada em muitos campos de especialidades médicas e
cirúrgicas.
Esta é a primeira revisão sistemática de aplicações médicas 3DP
específicas para pacientes que se concentra distintamente em pacientes
pediátricos de todas as especialidades. Neste estudo, categorizamos a forma
como os dispositivos 3DP específicos para pacientes pediátricos são
empregados, comparamos os dispositivos 3DP com os métodos
convencionais e identificamos oportunidades para integração futura do 3DP
no cuidado de pacientes pediátricos.
MÉTODOS
Critérios de inclusão e exclusão
Esta revisão sistemática enfoca as aplicações pediátricas da impressão
tridimensional específica do paciente (3DP) no atendimento específico do
paciente pediátrico. Os objetos 3DP neste estudo foram projetados por meio
de manufatura aditiva – a deposição de material em camadas precisas e
sucessivas para construir a forma desejada. Os critérios de inclusão exigiam
que os estudos: (1) fabricassem objetos 3DP por meio de fabricação aditiva,
(2) envolvessem o uso de um objeto 3DP específico do paciente no
atendimento clínico de um paciente, direta ou indiretamente, (3) relatassem
dados primários e ( 4) abordar a população pediátrica, definida como
pacientes com até 18 anos de idade inclusive. Estudos que analisam dados
qualitativos de adultos sobre pacientes pediátricos (por exemplo, a
compreensão dos pais sobre o seu
condição da criança) foram incluídos desde que os próprios pacientes fossem
pediátricos. Foram incluídos estudos de caso e séries de casos. Foram
considerados todos os anos de publicação disponíveis.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) revisões, artigos técnicos,
editoriais, capítulos de livros, artigos de métodos e artigos incompletos (por
exemplo, apenas resumos disponíveis), (2) artigos não disponíveis em inglês,
(3) artigos em que o 3DP objeto não estava direta ou indiretamente envolvido
em algum aspecto do atendimento ao paciente, (4) objetos produzidos por
métodos diferentes da fabricação aditiva, incluindo fabricação subtrativa,
fresagem com controle numérico computadorizado e usinagem de protótipos,
(5) estudos que incluíram pacientes com idades entre 19 e 19 anos. e mais
antigos, (6) objetos 3DP que não eram específicos do paciente, o que
significa que o mesmo objeto foi usado no cuidado de vários pacientes, (7)
estudos de cadáveres, (8) estudos em animais e (9) prova de engenharia de
tecidos. estudos conceituais ou estudos de engenharia de tecidos realizados
exclusivamente in vitro.
Pesquisa sistemática em bases
de dados A literatura médica publicada em cinco bases de dados (Pubmed
MEDLINE, Scopus, Ovid, COCHRANE Central e Web of Science) foi
pesquisada em busca de artigos que incluíssem termos relacionados a
“impressão tridimensional” e “pediatria”. Os termos do cabeçalho de assunto
médico “impressão, tridimensional”, “pediatria”, “cirurgia pediátrica”,
“medicina do adolescente” e “infantil” foram incluídos, bem como termos
curinga com asterisco, para revisar sistematicamente a literatura disponível.

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3
Os resultados da pesquisa de todas as bases de dados foram combinados,
Tabela 1. Variáveis de fabricação.
e as duplicatas foram removidas. Dois revisores de forma independente
conduziu ervas daninhas de título e ervas daninhas abstratas para concordância de Variável Porcentagem de
relevância do artigo. O texto completo dos estudos relevantes foi pacientes
examinados para elegibilidade, e as divergências foram discutidas
chegar a um consenso. Imagem

Tomografia computadorizada/tomografia computadorizada 63

Coleção de dados angiografia
Os dados coletados dos artigos individuais incluíram fabricação Scanner fotográfico tridimensional 13
variáveis, uso de especialidade, dados de comparação e dados específicos do paciente 9,0
Ressonância magnética/magnética
formulários. Os dados de fabricação incluíram imagens médicas usadas angiografia por ressonância
para obter dados, software de modelagem, impressoras, tempo e custo. 3.7
Dados antropomórficos
Especialidade foi definida como a especialidade médica do idoso
Raio X 1,0
autor. As aplicações específicas do paciente foram classificadas em amplas
Múltiplas modalidades 7.7
categorias de aplicação. Se a aplicação for cirúrgica, o tipo
de operação foi anotado. Por fim, foram pesquisados estudos em busca de qualquer Sem dados 3,0
dados de comparação que poderiam sugerir o uso de objetos 3DP iguais ou Software de modelagem
superior aos métodos convencionais. 20
Materialise, Leuven, Bélgica Slic3r

(software de código aberto) 4,5

RESULTADOS Blender Foundation, Amsterdã, Holanda Synopsys (Mountain 3.9

A pesquisa em vários bancos de dados foi concluída em 11 de janeiro de 2018, View, CA) 3.9
com resultados combinados e duplicatas removidas. A pesquisa 3D Systems, Rock Hill, Carolina do Sul Autodesk 3.5
entregou 2.122 artigos exclusivos e um título eliminou 1.303 3.3
Inc., San Rafael, Califórnia Inus Technology,
artigos baseados em critérios de inclusão e exclusão. Uma erva daninha abstrata
Inc, Seul, Coreia do Sul Biomedical Imaging 3.3
foi realizado nos 819 artigos restantes (kappa k =
2,0
0,968), e uma análise de texto completo revisou os 367 artigos resultantes
(k = 0,949). No total, 139 artigos atenderam a todos os critérios e foram elegíveis Laboratório de malha 1.4
para inclusão na revisão sistemática. O fluxograma de atrito detalhando Outro 4.7
a seleção dos estudos é mostrada na figura 1. 22,6
Múltiplas plataformas
Esses artigos continham um total de 508 pacientes, com uma média
Sem dados 27
de 3,6 pacientes incluídos por estudo. A idade média dos pacientes foi de 7,6 anos
Impressora
velho. Dos 139 artigos de texto completo revisados, 8 eram de Nível II, 8 eram
nível III, 37 eram de nível IV e 86 eram de nível V, usando Stratasys, Eden Prarie, Minnesota 13
diretrizes para estudos terapêuticos.8 Variáveis de fabricação, Sistemas 3D, Rock Hill, SC 12
uso especializado, comparação de 3DP com métodos convencionais, 2.2
Tecnologia Fuxiang, Shenzhen, China
e aplicações clínicas específicas do paciente foram todas examinadas e
Ultimaker, Geldermalsen, Holanda 2.2
sintetizado em um novo esquema de classificação de tridimensionais
Edison, Rokit, Coreia 1.4
uso de impressão (3DP).
Aleph Objects, Loveland, CA Electro 1,0
Variáveis de fabricação Optical Systems (EOS), Munique, Alemanha 1.0
A impressão tridimensional começa com a aquisição do paciente 0,8
Printrbot, Lincoln, CA
dados. Mais comumente, esses dados foram gerados através de
FELIXprinters, IJsselstein, Holanda Zortrax, 0,8
imagens de tomografia computadorizada (TC) (62,8% de todos os pacientes), mas
Olsztyn, Polônia Dentaurum, 0,8
uma fração dos pacientes não tinha nenhum exame de imagem médica (3,4%) e
em vez disso, tinham medições diretas (por exemplo, medições manuais do Inspringen, Alemanha Formlabs, Somerville, 0,6
lado contralateral para próteses de mão). Em seguida, os dados dos pacientes foram MA 0,6
convertido em uma renderização digital 3D. Esses modelos poderiam ser Outro 1,8
modelos de espaço positivo que imitam a anatomia real do paciente ou
Várias impressoras 3.1
modelos de espaço negativo representando o espaço ao redor do
Sem dados 59
anatomia do paciente. A modelagem também pode ser usada para manipular
imagens em posições virtuais (isto é, existentes apenas digitalmente). Um Tempo

A manipulação comumente empregada era o espelhamento, onde um Pacientes com informações de tempo de produção 15
defeito ipsilateral é modelado com o lado normal contralateral 14.4
Média (h)
virtualmente invertido, para fornecer o modelo ideal.9–15 Consequentemente,
Alcance (h) 0,42–108
Os dispositivos 3DP podem ser modelos de espaço positivo ou negativo de
Custo
anatomia real ou virtual do paciente. Os dados de modelagem foram então
convertido em dados imprimíveis. Uma grande variedade de softwares foi usada Pacientes com informações de custos 14
em todos os estudos, com mais de 25 plataformas exclusivas de empresas de software Média US$ 895,80
relatado. Materialize (Leuven, Bélgica) foi o mais comum
Faixa US$ 20,75 a US$ 4.043
(19,7%). Estudos também demonstraram diversidade na seleção de impressoras,
utilizando 20 impressoras exclusivas com Stratasys (Eden Prairie, MN) como
mais frequente (13,4%).
Fatores adicionais comparados entre objetos 3DP incluíram tempo
e custo. Setenta e quatro pacientes10,16–29 (14,6%) tiveram informações tinha o custo dos dispositivos 3DP listados variando de US$ 20,75 a US$ 4.043
disponíveis em relação ao tempo de produção, variando de 0,42 a 108 (custo médio $ 895,80). Variáveis de fabricação são ainda mais
horas (média 14,4 horas). Sessenta e nove pacientes16,26,30–36 (13,6%) descrito na Tabela 1.

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4
Especialidade
Cirurgia ortopédica
Cirurgia plástica
Cirurgia cardíaca
Odontologia/Cirurgia Oral
Outros (não médicos)
Neurocirurgia
Radiologia
Cardiologia
Cirurgia pediátrica
Anestesia
Otorrinolaringologia
Oftalmologia
Urologia
0 5 10 15 20
Porcentagem de pacientes
Fig. 2 Uso especializado. Proporção de aplicações específicas do paciente por especialidade de uso, conforme determinado pelo departamento do último autor ou
por áreas anatômicas.
Utilização de
especialidades Na análise de especialidades, a Cirurgia Ortopédica teve o
maior volume de pacientes (28,8%), seguida pela Cirurgia Plástica (13,9%). Ao
avaliar como essas especialidades empregavam itens 3DP, muitos usos foram
interdisciplinares. Por exemplo, guias de corte 3DP para cirurgia da coluna
vertebral foram utilizados tanto por ortopédicos como por neurocirurgiões. Para
dar conta desta sobreposição interdisciplinar, o uso de especialidades também
foi tabulado por área anatômica. Áreas anatômicas incluídas: craniofacial
(crânio, face, mandíbulas),9–15,23,31–33,35,37–92 sistema nervoso central
(cérebro, coluna vertebral),34,93–100 cardiotorácico (coração, pulmões, tórax)
,24–28,36,93,94,101–121 extremidade superior ,16,17,19,21,22,29,30,122–127
extremidade inferior,128–136 gastrointestinal (abdômen e suas vísceras),18,137–
139 e geniturinário inário,140–142 com distribuições listadas na Figura 2.
Craniofacial foi a área anatômica que mais empregou 3DP (37,1%), com a
maioria das contribuições da especialidade de Cirurgia Plástica.
Estudos comparativos
Apenas alguns artigos eram estudos comparativos pediátricos que compararam
modelos 3DP com métodos convencionais (n = 6). Estes seis estudos
comparativos32,94,96,121,128,129 concentraram-se principalmente em
aplicações processuais. Os resultados geralmente indicaram que a incorporação
de dispositivos 3DP é equivalente ou melhor que os métodos convencionais,
com tempos de operação mais curtos, menor exposição à fluoroscopia,
posicionamento mais preciso do hardware e menos complicações.
Classificação
Identificamos quatro classificações principais de aplicações 3DP específicas
para pacientes pediátricos: 1. Ensino, 2. Desenvolvimento, 3.
Procedimentos e 4. Materiais, cada um com subtipos listados na Fig .
Classe 1. A classificação de ensino (9,3% de todos os pacientes) transmitiu
com mais frequência um processo de doença ou plano de tratamento aos
pacientes e suas famílias27,33,34,101,102,121,134,140,142,143 (6,0% de
todos os pacientes), mas também foram empregados em um ambiente
interprofissional para comunicar. comunicação entre profissionais de
saúde26.102.121 (3,3% de todos os pacientes). Em um exemplo
comum,27.101.102.121 os modelos de ensino 3DP permitiram que os pais
visualizassem diretamente a doença cardíaca congênita de seus filhos, facilitando a discussão
Uso Especial
Sistema Anatômico
Craniofacial
Sistema nervoso central
Cardiotorácico
Extremidade superior
Extremidade mais baixa
Gastrointestinal
Geniturinário
Múltiplas áreas anatômicas
0 10 20 30 40
Porcentagem de pacientes
25 30 35
doença. Além da educação do paciente, os dispositivos 3DP podem ser usados
para ensinar toda a equipe clínica; em um exemplo de educação clínica,
modelos cardíacos específicos do paciente foram compartilhados durante a
transição dos cuidados de cirurgiões para enfermeiros de UTI no pós-operatório,
o que capacitou os enfermeiros a adaptar o atendimento ao paciente em cada
caso único.26 As aplicações cardiotorácicas foram as mais comuns,
compreendendo 81,4% de todas aplicações de ensino.
Classe 2. O desenvolvimento da classificação (33,8%) ajudou os médicos em duas
funções importantes: (1) determinar a adequação de um diagnóstico ou intervenção
específica9,17,24,27,28,33,35,36,40,54,57,59 ,
66,71,74,76,90,98,99,103,104,106–108,111,112,117,119,120,123,126,134,137,139,142–145
(denominado Decisão, 15,7% de todos os pacientes), ou (2) praticar um
determinado procedimento em uma réplica específica do
105.113.114.116.128.131.138.141
paciente20,25,41,46,51,58,73,78,85,91,93,97,
(denominado Simulação, 18,1% de todos os pacientes), tanto para operações
cirúrgicas quanto para outros procedimentos, como cateterismos cardíacos. Às
vezes, os modelos de decisão revelavam que um procedimento era
desnecessário ou pouco provável de melhorar a condição do paciente. Em um
exemplo, um modelo 3DP de um defeito do septo ventricular complexo,
inicialmente visualizado com ecocardiograma e tomografia computadorizada,
permitiu ao médico uma melhor visualização do defeito e levou à decisão de
não operar, poupando a morbidade considerável da criança.111 Os modelos
de simulação também visaram reduzir morbidade pelo aumento da precisão de
cirurgias complexas; por exemplo, o 3DP foi usado para simular com precisão
uma adrenalectomia laparoscópica para neuroblastoma completa com
representações em 3DP do tumor, da anatomia circundante e até mesmo da
cavidade abdominal externa.141 Os aplicativos de desenvolvimento foram
usados mais comumente para aplicações do sistema nervoso central,
particularmente no planejamento da coluna vertebral. cirurgia (30,3% de todos os pacientes
Classe 3. Classificação de procedimentos refere-se a objetos 3DP utilizados
no intraoperatório para facilitar procedimentos (42,9%); foi subdividido em
quatro subtipos: modelo de contorno, guias, talas e implantes. Tipo I — Modelos
de contorno10,11,13,14,20,29,32,34,46,48,52,53,60– (10,8%) são modelos de
62,64,67,68,72,82,84,86,89,96,109,110,118,122,125,135,136
espaço positivo baseados
em anatomia real ou virtualmente modelada, como uma orelha contralateral
virtualmente espelhada, impressa e usada como referência para reconstruir
uma orelha congenitamente ausente.13 Tipo II - Guias18,29,30,37,43–
45,70,77,80,81,94,95,122,128,129,132,136
sobre a doença de seus filhos. (24,6%) são
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Turma 1. ENSINO (6,7%)

PACIENTES (4,7%) PESSOAL (2,0%)

– Modelo 3DP para explicar a anatomia de uma criança ou uma – Modelos 3DP para educar estudantes, enfermeiros e outros membros
intervenção processual para pacientes e familiares da equipe sobre as necessidades exclusivas de um paciente devido
à sua anatomia

Classe 2. DESENVOLVIMENTO (31,0%)

DECISÃO (14,0%) SIMULAÇÃO (17,0%)

– Modelos 3DP para visualizar anatomia congênita complexa para – Modelo 3DP para simular correção cirúrgica e praticar procedimentos
diagnosticar ou identificar a intervenção apropriada cirúrgicos complexos

Classe 3. PROCEDIMENTOS (37,0%)

Tipo I. CONTORNO (8,3%) Tipo II. GUIAS (22,0%)

– Modelo 3DP de contorno positivo anatômico específico do paciente – Modelos 3DP que se adaptam a pacientes específicos
para contorno preciso do equipamento cirúrgico ou anatomia para orientar intervenções precisas, como corte e perfuração
visualização durante a cirurgia

Tipo III. TALAS (0,8%) Tipo IV. IMPLANTES (6,5%)

– Modelos virtuais 3DP (simulados por computador) – Modelos 3DP específicos do paciente (em materiais aprovados
demonstrando locais pós-operatórios finais para posicionar estruturas para implantação direta) para serem colocados durante a
durante a cirurgia cirurgia para reconstruir defeitos do paciente

Aula 4. MATERIAIS (14,0%)

MODELAGEM (6,7%) SUBSTITUIÇÃO (7,3%)

– Modelos 3DP para moldar, colocar stents ou de outra forma – Dispositivos externos 3DP que atuam como próteses ou
direcionar padrões de crescimento de tecido substituição de partes do corpo

Fig. 3 As quatro classes de Impressão Tridimensional em Medicina. A figura descreve as quatro classes principais de aplicações 3DP específicas do
paciente: Ensino, Desenvolvimento, Procedimentos, Materiais e seus subtipos, incluindo a proporção relativa de cada um (% representa a porcentagem
de todos os pacientes revisados).

modelos de espaço negativo baseados na anatomia real do paciente, projetados
para contornar um segmento da anatomia e permitir corte ou perfuração precisos
que evitam estruturas críticas, permitindo a colocação precisa do parafuso em
cirurgia da coluna vertebral, por exemplo.34,94,95 Tipo III – Talas31 ,65,73,75
(0,9%) são semelhantes aos guias por serem itens 3DP de espaço negativo;
entretanto, diferentemente dos guias, as talas não foram baseadas na anatomia
pré-operatória, mas em posições pós-operatórias simuladas finais virtuais que
foram projetadas por planejamento cirúrgico virtual. Eles são frequentemente
usados para manter a anatomia em uma posição intermediária. Num exemplo,
uma paciente com sinostose coronal foi submetida a uma cirurgia reconstrutiva
para avançar o osso frontal; o osso frontal foi dividido em pedaços, reposicionado
e foram utilizadas talas para manter o osso na posição ideal antes de unir os
fragmentos com placas e parafusos.31 Por fim, Tipo IV –
Implantes9,15,23,39,55,56,63 ,69,79,83,100,115,133,146–148 (6,6%) são
materiais implantáveis 3DP de espaço positivo ou moldes 3DP de espaço
negativo nos quais materiais não imprimíveis são despejados. Os exemplos
incluem implantes de vértebras torácicas usados para reconstruir a coluna
vertebral em uma criança com tumor ósseo primário.147 Metade de todos os
usos cirúrgicos (50%) foram em aplicações craniofaciais.
Classe 4. Classificação de materiais refere-se a materiais externos que
podem ser removidos ou trocados (14,0% de todos os pacientes), via
Shaping12,38,42,47,49,88 (6,7%) e Substituição16,19,21,22,124,127,130 (7,3%).
Os dispositivos de modelagem moldam a anatomia do paciente ao longo do tempo, levando
vantagem do crescimento pediátrico para influenciar os resultados. Para crianças
com fissuras orofaciais, os dispositivos pré-cirúrgicos 3DP estreitaram a lacuna
entre os segmentos alveolares e remodelaram a narina, melhorando
potencialmente a simetria e reduzindo potencialmente as revisões secundárias
posteriores.38,42,47 Os itens de substituição são dispositivos externos que
substituem a anatomia normal (ou seja, uma prótese) . Os objetos de substituição
protética 3DP podem ser impressos rapidamente a um custo relativamente baixo,
o que facilita a substituição frequente em uma criança em crescimento, permitindo
que itens de substituição sequenciais “cresçam” com a criança, como fornecer
próteses de mão em série com tamanho apropriado.16,19 , 21,22,124,127 Ao
contrário dos implantes, esses itens são removíveis e não requerem operação
para serem colocados ou removidos. Esses itens foram mais utilizados em
Cirurgia Craniofacial (50,7%), normalmente utilizados como dispositivos
modeladores no cuidado de crianças com fissuras orofaciais.
Estudos comparativos
Apenas alguns artigos eram estudos comparativos pediátricos que compararam
modelos 3DP com métodos convencionais (n = 6). Estes seis estudos
comparativos, resumidos na Tabela 2, concentraram-se principalmente em
aplicações processuais. Os resultados geralmente indicaram que a incorporação
de dispositivos 3DP é equivalente ou melhor que os métodos convencionais, com
tempos de operação mais curtos, menos exposição à fluoroscopia, posicionamento
de hardware mais preciso e menos complicações.

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Tabela 2. Estudos comparativos.

Estudar Categoria de uso Especialidade (anatômica) Objetivo de estudo assuntos Resultados

Biglino et al.121 Ensino Cardiotorácico Avalie como os modelos
cardíacos 3DP melhoram a
compreensão dos pais
durante consultas de cardiologia
97 pais (45 com coração 3DP
em consulta, 52 sem)
ÿ Considerado útil pelos pais e cardiologistas
ÿ O conhecimento
dos pais não melhorou no grupo 3DP ÿ
As consultas 3DP duraram em
média 5 minutos mais do que as consultas
sem 3DP ÿ Tempos operatórios mais

Zheng et al.128 Desenvolvimento, procedimentos Sistema nervoso central Comparar técnicas convencionais versus guias 3DP 25 pacientes (12 com guias 3DP, curtos com 3DP (21,08 vs. 46,92 min)
em osteotomias de encurtamento 13 sem)
ÿ Diminuição da exposição aos raios X (3,92
vs. 6,69)
ÿ Diminuição do dano à epífise femoral (0
vs. 0,92)
Pan et al.94 Procedimentos Sistema nervoso central Compare guias 3DP versus técnica à mão 37 pacientes (20 com guias 3DP, ÿ Tempos operatórios semelhantes (283 vs.
livre para colocação de parafusos 17 à mão livre) 285 minutos, p = 0,89)
em cirurgia de correção ÿ Precisão de colocação do parafuso maior com
de escoliose 3DP (96,7% vs. 86,9%, p = 0,000)

Zheng et al.129 Procedimentos Sistema nervoso central Compare guias cirúrgicos 3DP com 24 pacientes (11 com guias 3DP, ÿ Tempo de inserção do parafuso mais rápido
técnicas convencionais para 13 sem) (26,50 vs. 57,15 min, p < 0,05)
colocação de placa de quadril ÿ Menos radiografia intraoperatória
exposição (6 vs. 11,85 min, p < 0,05)

ÿ Menos lesão epifisária (0 vs. 3,29 vezes, p <

0,05)

Rogers-Vizena et Procedimentos Craniomaxilofacial Compare o custo e a taxa de
al.32 complicações da distração
da face média com e sem 3DP
para placas de referência e
pré-dobradas
29 pacientes (9 com modelos ÿ Mais complicações no grupo
3DP, 20 sem) convencional (0 vs. 7, sem valor de p listado)
ÿ Tempo operatório mais rápido com modelos
3DP (31,3 min menos por caso, p = 0,2)

ÿ Economia de custos estimada em US$ 1.036

Karlin et al.96 Procedimentos Sistema nervoso central Compare a eficiência cirúrgica e o grau de
correção da deformidade da coluna
vertebral da mielomeningocele
usando modelo de referência 3DP
intraoperatório
17 (7 com modelos espinhais
3DP, 10 sem)
para despesas de tempo operacional (não
incluindo o preço do modelo)
ÿ Menos fluoroscopia (0,2 min, intervalo 0,1–
0,3 vs. 0,42, intervalo 0,3–0,6).
ÿ Menor perda de sangue (24% de sangue
volume, faixa 17–38% vs. 26%, faixa 13–
43%)
ÿ Maior grau de correção da
deformidade da coluna vertebral
(escoliose 83% vs. 70%, cifose 88%
vs. 76%)

DISCUSSÃO
O corpo de literatura sobre impressão tridimensional (3DP) está em rápida
expansão: dos artigos disponíveis na última década no PubMed, um terço foi
publicado apenas no último ano desta revisão sistemática. Apesar desse
conhecimento crescente, revisões sistemáticas anteriores geralmente têm sido
mais focadas em pacientes adultos e limitadas a subespecialidades como Cirurgia
Plástica,1 Cirurgia Ortopédica7 e Otorrinolaringologia.6 Este estudo inclui
exclusivamente aplicações médicas e cirúrgicas em todas as especialidades, com
foco em pediatria. pacientes, uma população especializada com problemas únicos
que podem se beneficiar desta tecnologia.
Ficamos surpresos ao descobrir que, com esta ampla gama de aplicações
clínicas 3DP específicas para pacientes, representando uma ampla gama de
especialidades médicas e regiões anatômicas, poderiam ser elegantemente
classificadas em quatro classes principais: Classe 1. Ensinar a esclarecer a doença
(para pacientes e suas famílias ou a equipe médica), Classe 2. Desenvolvimento
de um diagnóstico ou plano (Decisão de diagnóstico ou intervenção, ou Simulação
de procedimento), Classe 3. Procedimentos utilizando modelos 3DP específicos do
paciente (Modelos de contorno para representar anatomia positiva, Guias para
evitar estruturas críticas, talas para definir posições simuladas virtuais finais,
implantes para substituir a anatomia) e Classe 4. Materiais (dispositivos de
modelagem para moldar a anatomia em crescimento ou próteses de substituição
para substituir a anatomia em crescimento) (ver Fig. 3) .
Este útil esquema de classificação pode ser facilmente lembrado, pois o acrônimo
de nossa taxonomia (TDPM: Ensino, Desenvolvimento, Procedimentos, Materiais)
é o mesmo da Impressão Tridimensional em Medicina.
Consistente com revisões anteriores, descobrimos que a maior parte da literatura
foi gerada por cirurgiões. Isso pode ser explicado pela capacidade do 3DP de criar
modelos anatômicos de alta fidelidade, o que naturalmente beneficia os cirurgiões
que lutam para compreender a anatomia pediátrica compacta, complexa e de alto
risco. No cenário de procedimentos, o 3DP foi utilizado mais comumente no cuidado
de pacientes com deformidades craniofaciais (crânio, maxilares, face). Isto é
consistente com revisões anteriores da literatura cirúrgica, que descrevem a
Cirurgia Craniofacial como a aplicação cirúrgica mais prevalente do 3DP.
Nossa taxonomia proposta cobre amplamente os procedimentos cirúrgicos e
não cirúrgicos, incorporando o maior número de pacientes pediátricos até o momento.
Revisões cirúrgicas anteriores2 de dispositivos 3DP subcategorizaram os estudos
como modelos anatômicos, instrumentos cirúrgicos ou próteses, um sistema que
carece da granularidade de nossa classificação. Por exemplo, não faz distinção
entre guias cirúrgicas e talas, que possuem requisitos computacionais distintos
para gerar anatomia virtual para estas últimas. Outras revisões médicas de
dispositivos 3DP149 também destacaram algumas categorias incluídas em nosso
sistema, como planejamento pré-operatório e comunicação médico-paciente, mas
não levaram em conta a complexidade dos usos intraoperatórios detalhados neste
estudo. Além disso, nosso estudo incorpora trabalhos já existentes: Nossos
Procedimentos de Classe 3 encontraram a mesma subtipagem de contorno, guias,
talas e implantes, consistente com o que foi descrito pela primeira vez por Jacobs
e Lin1 em sua revisão de cirurgia craniomaxilofacial, mostrando que sua
categorização permanece robusta para nossa revisão sistemática somente
pediátrica. Portanto, nossa nova taxonomia integra estudos anteriores e se baseia

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Impressão tridimensional em medicina: uma revisão sistemática em pediatria. . .
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Tal como acontece com todas as revisões sistemáticas, este estudo é
Tabela 3. Utilização clínica específica do paciente do 3DP por sistema anatômico.
limitado pelos artigos e dados disponíveis, sujeito a vieses de publicação.
Craniofacial
Alguns artigos não forneceram informações sobre as variáveis que coletamos
(por exemplo, tempo, custo, etc.), o que pode apresentar um quadro
Suporte de vias aéreas23,63,113
incompleto das variáveis de produção associadas. O calibre dos estudos
Cranioplastia/ remodelação da abóbada craniana31,39,40,54,56,83,84,89 compilados também limita esta revisão: a maioria dos estudos eram séries
Odontologia/ cirurgia oral33,48,60–62,64,68,70,72,77,81,85 de casos retrospectivos e apenas seis eram estudos comparativos que
Osteogênese por distração32,37,41,43,44,51,59,65,73,91
mostraram que os dispositivos 3DP são melhores ou equivalentes aos
métodos convencionais (Tabela 3) . Embora, em geral, a nossa revisão
Tratamento intraparto ex-útero de anomalias craniofaciais57
sistemática pediátrica sugira que os modelos 3DP melhoram os cuidados,
Reparo/prótese de microtia9,11,13–15
são necessários mais estudos comparativos de caso. É aqui que reside a
Moldagem alveolar nasal/ortodontia12,38,42,47,49 dificuldade de analisar o 3DP: a anatomia mais complexa ou os casos
Reconstrução orbital53,86,88 congênitos raros que podem se beneficiar especialmente do 3DP são
Cirurgia Ortognática75
exatamente o tipo único de casos com menor probabilidade de ter um grupo de comparaçã
A amplitude da aplicação 3DP descoberta nesta revisão sistemática
Reparação de defeito na base do crânio35,58,67,90
sugere que os médicos estão apenas arranhando a superfície, com potencial
Sistema nervoso central
significativo para futuras aplicações pediátricas específicas para pacientes.
Fusão espinhal cervical98 Uma área de expansão é a integração de novas modalidades de imagem.
Meningomielocele96,99 Setenta por cento dos estudos empregaram tomografia computadorizada
Escoliose34,93–95 (TC) para criar dispositivos 3DP. A geração de itens 3DP a partir de outras
Ressecção tumoral97,100,143,146,147
modalidades de imagem, incluindo ressonância magnética, ultrassom e
fotografia 3D, poderia limitar a morbidade da radiação ionizante em crianças,
Cardiotorácico
expandindo a utilidade do 3DP em pediatria. Além disso, um exame atento
Coarctação de aorta25,118
da nossa taxonomia aponta para áreas de maior crescimento potencial.
Ventrículo direito com saída dupla 24.105–107.112.119.120 Classe 4. Os materiais, especialmente os dispositivos de modelagem,
Transplante de coração 109 oferecem um potencial único para moldar a anatomia mutável de uma
criança, evitando potencialmente cirurgias mórbidas. Ao contrário dos
Outras doenças cardíacas congênitas26.101–103.108.117.121.144
adultos, as crianças têm uma anatomia maleável que permite que as forças
Outras anomalias vasculares24,107,110,116,139
de moldagem dos materiais externos influenciem os padrões de crescimento.
Atresia pulmonar104,107 Um excelente exemplo é o uso de dispositivos 3DP para pré-moldar fissuras
Transposição das grandes artérias27,36,107 orofaciais antes da cirurgia para melhorar potencialmente os resultados e
Truncus arteriosus27 poupar as crianças de revisões secundárias. Isto sugere a importância desta
nova categoria – ao aproveitar materiais para influenciar a crescente
Comunicação interventricular 105.106.110.111.114.119.120
anatomia pediátrica, os médicos poderiam reduzir potencialmente a gravidade
Extremidade superior
da cirurgia ou evitá-la por completo. Esta aplicação recentemente identificada
Transplante de mão123,126 é relativamente inexplorada, com apenas seis estudos encontrados nesta
Mãos protéticas16,19,21,22,123,124,127 revisão sistemática, garantindo uma exploração ampliada do potencial desta
Ressecção tumoral17 aplicação.
Este estudo investiga os usos específicos do paciente do 3DP em
Extremidade mais baixa
populações pediátricas e identifica uma nova taxonomia de uso. Esta
Pé torto130
taxonomia ilustra a diversidade de aplicações 3DP e desafia os médicos a
Displasia do desenvolvimento do quadril128,129,134 integrá-la na sua própria prática para fornecer abordagens individualizadas
Alongamento de membros 135 aos problemas dos seus pacientes.
Epífise femoral capital escorregadia 131
Além disso, este estudo mostra que há pouca padronização desses objetos
Osteotomias corretivas29,30,125
entre disciplinas. Com esta rápida expansão do 3DP e o potencial estimulante
para técnicas avançadas de fabricação, há necessidade de um processo de
Gastrointestinal
produção estruturado e regulamentado para garantir a segurança e a
Adrenalectomia141 credibilidade dos objetos 3DP.
Transplante de fígado 138 A padronização também pode permitir uma produção mais simplificada e
Hepatectomia18
facilmente acessível, capacitando ainda mais os médicos para se envolverem
Ressecção tumoral20.137.141.142
ativamente no processo de modelos 3DP específicos do paciente e inovando
outras aplicações no tratamento de pacientes pediátricos.
Geniturinário
Malformação cloacal140

Ressecção tumoral20
para criar uma caracterização abrangente do 3DP em todo o campo da
medicina pediátrica.
Embora mais de dois terços dos pacientes tenham tido aplicações
cirúrgicas de 3DP, este estudo destaca a amplitude do 3DP em todas as
disciplinas pediátricas. Nenhum campo ou procedimento único dominou,
com mais de 40 condições únicas descritas pelos artigos revisados (Tabela
3). As variáveis de fabricação refletiram diversidade semelhante, com mais
de 25 plataformas de software e 20 impressoras diferentes utilizadas nos
artigos incluídos nesta revisão. A ampla gama indica que os padrões de
produção universais ainda não estão em vigor.
CONCLUSÃO
A impressão tridimensional (3DP) está transformando a medicina com
modelos personalizados específicos para pacientes que são especialmente
aplicáveis a pacientes pediátricos com anatomia menor, defeitos congênitos
e adquiridos incomuns e menos espaço para erros. Nossa revisão sistemática
focou exclusivamente em aplicações 3DP específicas de pacientes nesta
população especial, e identificamos uma nova taxonomia com quatro classes
distintas e abrangentes de Impressão Tridimensional em Medicina: Ensino,
Desenvolvimento, Procedimentos, Materiais. Estas aplicações do 3DP são
particularmente vantajosas na medicina pediátrica, uma vez que os modelos
3DP específicos do paciente educam os pacientes e as famílias; expor a
anatomia subjacente em casos congênitos complexos para ajudar a
desenvolver planos clínicos; melhorar a precisão processual,

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segurança e eficiência; e criar materiais rápidos e econômicos que acomodem uma
criança em crescimento. Esta taxonomia ajuda a categorizar o que está atualmente
disponível, ajudando a promover mais inovação e a apoiar a incorporação deste
cuidado individualizado e centrado no paciente no campo da pediatria.
AGRADECIMENTOS Os autores
agradecem à Dra. Assako Holyke, MD, Ph.D., MLIS (Mestrado em Biblioteconomia e Ciências da
Informação) por sua assistência na pesquisa sistemática de bancos de dados, incluindo o
desenvolvimento de termos de pesquisa e a aplicação de sintaxe a bancos de dados apropriados.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES CAF
e AMS conceberam o estudo, coordenaram a coleta de dados, adquiriram os dados, realizaram
as análises iniciais, redigiram o manuscrito inicial e revisaram e revisaram o manuscrito. WTK
conceituou e desenhou o estudo, analisou e interpretou os dados, e revisou e revisou criticamente
o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante. AYL conceituou e desenhou o estudo,
supervisionou a coleta de dados, analisou e interpretou os dados, e revisou criticamente e revisou
o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante. Todos os autores aprovaram o
manuscrito final conforme submetido e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos
do trabalho.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS A versão online
deste artigo (https://doi.org/10.1038/s41390-020-0991-6) contém material suplementar, que está
disponível para usuários autorizados.
Interesses conflitantes: Os autores declaram não haver interesses conflitantes.
Nota do editor A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas
publicados e afiliações institucionais.
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