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JACM
REVISTA DE MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR
Volume 00, Número 00, 2020, pp. 1–12
Mary Ann Liebert, Inc. DOI:
10.1089/acm.2020.0109

Manejo físico do tecido cicatricial: uma

revisão sistemática e meta-análise
Carlina Deflorin, MSc,1Erich Hohenauer, PhD,1–3Rahel Stoop, MSc,1
Ulrike van Daele, PhD,5,6Ron Clijsen, PhD,1–4,7e Jan Taeymans, PhD4,7

Abstrato

Objetivo:O objetivo desta revisão sistemática com meta-análise foi descrever o status dos efeitos dos tratamentos físicos
de cicatrizes na dor, pigmentação, flexibilidade, prurido, espessamento da cicatriz e área de superfície.
Projeto:Revisão sistemática e metanálise. Assuntos:
Adultos com qualquer tipo de tecido cicatricial.
Intervenções:Gerenciamento de cicatriz física versus controle ou nenhum gerenciamento de cicatriz. Medidas de
resultado:Dor, pigmentação, flexibilidade, prurido, área de superfície, espessura da cicatriz.
Resultados:Os resultados gerais revelaram que o manejo da cicatriz física é benéfico em comparação com o
tratamento de controle em relação ao manejo da dor (p =0,012), prurido (p <0,001), pigmentação (p =0,010),
flexibilidade (p <0,001), área de superfície (p <0,001) e espessura (p =0,022) de tecido cicatricial em adultos. O risco
de viés observado foi alto para cegar participantes e pessoal (47%) e baixo para outros vieses (100%).
Conclusões:O manejo físico da cicatriz demonstra efeitos moderados a fortes na melhora dos problemas cicatriciais
relacionados aos sinais e sintomas. Esses resultados mostram a importância do manejo físico específico do tecido
cicatricial.

Palavras-chave:cicatriz, tratamento conservador, meta-análise, modalidades de fisioterapia, pele

Introdução de interações fisiológicas para formar tecido cicatricial apropriado e

reparar a lesão dérmica.7Qualquer disfunção no processo de

P gerenciamento de cicatriz físicarepresenta um importante campo

da ciência, pois as cicatrizes podem impactar negativamente na
qualidade de vida dos pacientes.1,2Percepções perturbadoras, como dor,
sensibilidade ou coceira, por um lado, e limitações funcionais na forma
de contraturas, por outro, são consequências de cicatrizes
problemáticas. Além disso, a estética da cicatriz também pode influenciar
negativamente os fatores psicossociais.3–6
A restauração da pele lesada requer uma sequência complexa
cicatrização da ferida pode resultar na formação excessiva de tecido
cicatricial.8Cicatrizes hipertróficas ou queloides são o resultado
dessa cicatrização desviante.9Diferentes opções terapêuticas,
descritas na literatura, incluem métodos químicos, físicos e
cirúrgicos.10O fisioterapeuta se concentra em modalidades
conservadoras no tratamento do tecido cicatricial. Essas opções de
gerenciamento de cicatriz física podem ser agrupadas em
mecanoterapia, terapias oclusivas e hidrogenáticas e terapia de luz,

1Laboratório de Pesquisa em Reabilitação (2rLab), Departamento de Economia Empresarial, Saúde e Assistência Social,
Universidade de Ciências Aplicadas e Artes do Sul da Suíça, Landquart, Suíça.
2Escola de Esporte, Saúde e Ciência do Exercício, Universidade de Portsmouth, Portsmouth, Reino Unido.
3Universidade Internacional de Ciências Aplicadas THIM, Landquart, Suíça.
4Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel, Bruxelas, Bélgica.
5Departamento de Ciências da Reabilitação e Fisioterapia, Universidade de Antuérpia, Antuérpia, Bélgica.
6Oscare, Organisation for Burns, Scar After-Care and Research, Antuérpia, Bélgica.
7Departamento de Saúde, Universidade de Ciências Aplicadas de Berna, Berna, Suíça.

ªCarlina Deflorine outros2020; Publicado por Mary Ann Liebert, Inc. Este artigo de Acesso Aberto é distribuído sob os termos da
Licença Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos
em qualquer meio , desde que o trabalho original seja devidamente citado.

1
2 DEFLORIN ET AL.

em que muitas vezes as combinações são usadas.11O objetivo do
tratamento físico da cicatriz concentra-se principalmente na
prevenção de um processo de cicatrização aberrante da pele.12Até o
momento, os efeitos do manejo físico da cicatriz ainda são
discutidos de forma controversa na literatura e revisões anteriores
focam no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides após
queimaduras.11,13,14Consequentemente, o objetivo desta revisão
sistemática e meta-análise foi avaliar a eficácia do tratamento físico
da cicatriz em diferentes sintomas em adultos com qualquer tipo de
tecido cicatricial.
Oa priorios critérios de inclusão definidos foram (1) ensaio clínico
randomizado, ensaio clínico controlado ou ensaio controlado, (2)
disponibilidade de texto completo em alemão, francês, holandês ou inglês,
(3) participantes humanos, (4) qualquer tipo de queimadura física ou
gerenciamento de tecido cicatricial, (5) intervenção de controle ou
nenhum tratamento, (6) parâmetros de resultado compreendendo
escalas de avaliação de dor e/ou prurido, cicatriz/queimadura subjetiva
e/ou objetiva avaliações teciduais. Os títulos e resumos dos (k = 3487)
artigos encontrados foram selecionados independentemente por três
pesquisadores (CD, EH, RS). Um total de 19 artigos foram elegíveis para
esta meta-análise (fig. 1).

Métodos
Questão de pesquisa
A questão de pesquisa foi definida seguindo o modelo PICO.
15População: Adultos com tecido cicatricial; Intervenção: Gestão
da cicatriz física; Comparador: Intervenção de controle ou
nenhum tratamento; Resultado: classificações de dor,
pigmentação, flexibilidade, prurido, área de superfície da
cicatriz e espessura da cicatriz. A escolha das variáveis de
desfecho baseou-se no fato de que as intervenções físicas terão
influência direta na obtenção de melhorias funcionais, físicas e
psicológicas12e porque esses parâmetros mostram sinais
valiosos que explicam a progressão da terapia.16
Estratégia de pesquisa
Uma busca eletrônica foi realizada até janeiro de 2020 nas bases
de dados PubMed (Medline), Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) e Physiotherapy Evidence Database
(PEDro). Palavras-chave relacionadas ao tecido foram combinadas
com palavras-chave relacionadas ao tratamento usando o operador
booleano ''AND.'' Palavras-chave relacionadas ao tecido ou ao
tratamento foram combinadas com a função ''OR.'' As palavras-
chave usadas foram comprovadas para termos MeSH ( Tabela 1).
Extração de dados e avaliação de qualidade
Os dados foram extraídos manualmente dos estudos incluídos
por três pesquisadores (CD, EH, RS), independentemente um do
outro. Em caso de discordância, um quarto pesquisador (RC)
verificava a variável e a concordância era buscada por consenso. A
qualidade metodológica dos estudos foi avaliada com o Cochrane
Risk of Bias Tool (versão 1).17Dois pesquisadores avaliaram
independentemente os 19 estudos (EH, RS). Um terceiro
pesquisador (RC) avaliou em caso de discordância.
Análise de dados
O software Comprehensive Meta-Analysis II (CMA II; Biostat, Inc.,
Englewood, NJ) foi usado para realizar os cálculos da meta-análise.
Um modelo de efeitos aleatórios foi usado para explicar o fato de
que os estudos incluídos não eram réplicas exatas uns dos outros.
Os fatores de ponderação foram calculados com base no método de
variância inversa de DerSimonian e Laird.18Como a maioria dos
estudos elegíveis usou amostras pequenas, os tamanhos de efeito
dos estudos individuais foram padronizados e expressos como g de
Hedges. Os intervalos de confiança correspondentes de 95% (95%
CI) em torno dos tamanhos de efeito dos estudos individuais, bem
como em torno da estimativa ponderada geral

Mesa1.Visão geral de palavras-chave e combinações

Palavras-chave relacionadas ao tecido Palavras-chave relacionadas ao tratamento Critério de exclusão

Cicatriz (tecido) (MeSH) E Fundir atividade física NÃO cirurgia de enxerto

Queimaduras (MeSH) Compressão (bandagens)
Cicatriz (MeSH) Creme
Queloide Exercício
Cicatriz hipertrófica Folha de gel(ing)
hidratação
Inserções
Laserterapia
Massagem
Tratamento mecânico
Mobilização
Hidratante
Pomada
tratamento físico
Fisioterapia
Terapia de pressão/roupa
Reabilitação alongamento
Gel de silicone
Creme para a pele
tala(ing)
Tratamento de tecidos
Tratamento tópico
Sistema transdérmico
TRATAMENTO CONSERVADOR DE CICATRIZES
FIGO. 1.Fluxograma PRISMA descrevendo o processo de seleção.
foram calculados. O benchmarking de Cohen para interpretação do
tamanho do efeito foi seguido: g < 0,20 (efeito insignificante), g
entre 0,20 e 0,49 (pequeno efeito), g entre 0,50 e 0,79 (efeito
moderado) e g > 0,80 (grande efeito).19A hipótese nula de não
heterogeneidade (ou seja, que todos os estudos têm um tamanho
de efeito comum) foi testada usando o teste Q de Cochran. O valor
Q, os graus de liberdade correspondentes (df(Q)), bem como o valor
exato correspondentep-valor foram informados. Por ter sido
descrito que o Q-test tem baixo poder estatístico, estabelecemos o
nível de significância do Q-test em 10%, conforme sugerido.20Eu de
Higgins2O valor foi calculado para avaliar a quantidade da variância
total observada que pode ser explicada pelo verdadeiro efeito entre
a variância dos estudos (em vez do erro de amostragem aleatória).
Higgins sugeriu que os valores de referência para a interpretação
da heterogeneidade fossem seguidos: I2em torno de 25% (baixo), eu
2em torno de 50% (moderado), e eu2cerca de 75% ou mais (alta).20
3
Se um estudo mostrou um tamanho de efeito extremo, uma
análise de sensibilidade foi realizada excluindo este estudo da
meta-análise. Um tamanho de efeito extremo foi definido,
quando o IC do estudo não se sobrepõe ao IC do efeito
agrupado. A probabilidade de viés de publicação não foi testada
devido a menos de 10 estudos incluídos nas diferentes
metanálises.21
Resultados
Análise de risco de viés
A análise de risco de viés demonstrou um alto risco de viés de
desempenho com 47% (cegamento de participantes e pessoal). O
viés de relato permaneceu obscuro em 84% dos estudos
observados devido a informações pouco claras ou insuficientes. Um
baixo risco de seleção (63%), atrito (68%) e outros vieses (100%)
podem ser observados ao longo dos estudos (figs. 2 e 3).
4 DEFLORIN ET AL.

características do estudo

No presente trabalho, 13 estudos investigaram cicatrizes de queimaduras.

Estes incluíram sete estudos com cicatrizes de queimaduras,22–29cinco com
cicatrizes hipertróficas de queimaduras,28,30–33e outro com cicatrizes
hipertróficas após queimaduras, escaldões ou outros traumas cutâneos.34
Cinco estudos focaram em cicatrizes pós-cirúrgicas,35–39dos quais um
concentrou-se especificamente em cicatrizes hipertróficas e quelóides.39
Finalmente, um estudo incluiu todos os tipos de cicatrizes
hipertróficas e quelóides.40Sete estudos dividiram as cicatrizes
em duas ou três metades para realizar a intervenção e controlar
o tratamento no mesmo sujeito,13,29,32,36–38,40enquanto os outros
12 estudos analisaram cicatrizes de grupos independentes de
sujeitos.22,24–28,30,31,33–35,41Os métodos de intervenção podem ser
categorizados em (1) mecanoterapia (massagem,26–28,30,33
terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT)24,25), (2)
terapia de oclusão e hidratação (aplicação de silicone,31,32,34
creme hidratante com enzimas protease41) e (3) fototerapia
(laser não invasivo22,29,35–40). A Tabela 2 apresenta um
resumo dos estudos incluídos.

Classificações de dor

Dor avaliações eram avaliado em nove viga-

sim.22,24,25,27,29,30,32,34,35Destes, seis estudos mediram a dor com a
escala visual analógica (VAS),22,25,27,30,34,35dois aplicaram a escala de
cicatriz de Vancouver (VSS),29,32e um a escala de classificação
numérica.24Dois estudos cada trataram as cicatrizes com massagem
terapêutica,27,30ESWT,24,25terapia a laser,22,35e folhas de gel,32,34e um
estudo com um CO2laser.29Para testar a hipótese de que as
intervenções fisioterapêuticas tiveram um efeito de aumento para
diminuir a dor em comparação com o controle, uma meta-análise
geral foi realizada. A Figura 4 mostra que, neste conjunto de
estudos amostrados, o gerenciamento da cicatriz física teve um
efeito grande e estatisticamente significativo na redução da dor em
comparação com as intervenções de controle (Hedges' g = -0,95 [IC
95%: -1,69 a -0,20]). A heterogeneidade observada foi alta e
estatisticamente significativa (Q = 81,5; df(Q) = 8; p <0,001; EU2=
90,1%) sugerindo que cerca de 90,1% da variância dos efeitos
observados refletem a variância dos efeitos verdadeiros.
Uma análise de sensibilidade foi realizada desde que um estudo
mostrou um tamanho de efeito extremo.25Os resultados da análise
de sensibilidade mostram um efeito moderado e estatisticamente
FIGO. 2. Gráfico de risco de viés para cada estudo incluído.
significativo na redução da dor em comparação com as
intervenções de controle (Hedges' g = -0,77 [IC 95%: -1,18 a -0,36]). A
análise de sensibilidade diminuiu a heterogeneidade observada,
mas permaneceu alta e estatisticamente significativa (Q = 23,95;
df(Q) = 7;p =0,001; EU2= 70,77%).

FIGO. 3.Resumo do risco de viés

para todos os estudos incluídos.
 Mesa2.Características dos estudos incluídos
Tamanho da amostra,nPopulação Intervenção versus Variável de resultado e
Ano do autor especificação Condição de controle tratamento de controle ferramenta de avaliação

Alster e Willians n =16 (10 m, 6 f) hipertrófico e queloide GI: PDL Flexibilidade: escala Likert,
(1995)39 FA IGn =16, CGn =16 cicatrizes pós-cirúrgicas GC: sem tratamento Área de superfície: Magiscan
Cicatriz dividida em duas metades sistema de processamento de
imagem digital, Espessura:
Azam et ai. (2016)40 n =30 (15 m, 15 f) Cicatrizes hipertróficas e quelóides GI: CO2laser paquímetro Área de superfície: biópsia
FA IGn =30, CGn =30 n Cicatriz dividida em duas metades GC: sem tratamento
Carvalho e cols. (2010)35 =30 Cicatrizes pós-cirúrgicas IG: LLLT GA1As Dor: EVA
FA IGn =14, CGn =15 n Grupos de sujeitos independentes GC: sem tratamento
Cho e outros. (2014)30 =146 Cicatrizes hipertróficas após queimadura IG: massoterapia e padrão Dor: EVA
FA IGn =76 (61m, 15 f), Grupos de assuntos independentes terapia Prurido: escala de coceira
CGn =70 (50m, 20f) n = GC: terapia padrão sozinha Espessura: ultrassonografia
Cho e outros. (2016)24 43 Cicatrizes de queimadura IG: ESWT e terapia padrão Dor: NRS
FA IGn =20, CGn =20 Grupos de assuntos independentes CG: terapia simulada e padrão
(34 m, 6 f)
Douglas e cols. (2019)29 n =19 (15 m, 4 f) Cicatrizes de queimadura GI: CO2laser Dor: VSS
FA IGn =19, CGn =19 n Cicatriz dividida em duas metades Cicatrizes GC: terapia padrão Prurido: VSS
Ebid et ai. (2017)22 =49 (30 m, 19 f) de queimadura IG: HILT pulsado e padrão Dor: EVA
FA IGn =24, CGn =25 Grupos de assuntos independentes terapia
GC: placebo HILT e padrão
terapia

5
Campo et ai. (2000)27 n =20 (14 m, 6 f) Cicatrizes de queimadura IG: massoterapia e padrão Dor: EVA
FA IGn =10, CGn =10 Grupos de assuntos independentes terapia
GC: atendimento médico padrão
Karagoz et ai. (2009)31 n =32 (12m, 20f) Cicatrizes hipertróficas após queimadura GI: gel de silicone Pigmentação: VSS
Cicatrizes FA IG 15, cicatrizes IG 15 Grupos de assuntos independentes CG: extrato de cebola tópico Flexibilidade: VSS
Espessura: VSS
Li-Tsang et al. (2010)34 n =104 (63m, 41f) Cicatrizes hipertróficas após queimaduras, IG: folha de gel de silicone e lanolina Dor: EVA
FA IGn =22, CGn =12 queimaduras ou outros traumas massagem Flexibilidade: VSS
de pele Grupos independentes CG: massagem com lanolina Prurido: EVA
Espessura: TUP
Momeni et ai. (2009)32 n =38 (16m, 18f) Cicatrizes hipertróficas após queimadura IG: folha de gel de silicone Dor: VSS
FA IGn =38, CGn =38 Cicatriz dividida em duas metades CG: folha de placebo Flexibilidade: VSS
Prurido: VSS
Pigmentação: VSS
Mowafy et ai. (2016)25 n =30 (m, f NM) Cicatrizes de queimadura IG: ESWT e tratamento médico Dor: EVA
FA IGn =15, CGn =15 n Grupos de assuntos independentes Cicatrizes GC: apenas tratamento médico
Nedelec et ai. (2012)41 =23 de queimaduras GI: hidratante com Provase- Prurido: EVA
FA IGn =9, CGn =9 n Grupos de sujeitos independentes CG: hidratante padrão
Nedelec et ai. (2019)28 =70 (41m, 29f) Cicatrizes hipertróficas após queimadura IG: massoterapia Pigmentação: leve
FA IGn =70, CGn =70 Grupo de assuntos independentes GC: cuidados habituais absorção
Espessura: ultrassonografia
Nouri et al. (2003)37 n =11 (4 m, 7 f) Cicatrizes pós-cirúrgicas IG: PDL e fita adesiva Pigmentação: VSS
FA IGn =11, CGn =11 Cicatriz dividida em duas metades GC: sem tratamento e fita Flexibilidade: VSS
adesiva Espessura: VSS
(contínuo)
6 DEFLORIN ET AL.

Pigmentação

intensidade, m, homens,n,número de indivíduos, NRS, escala de classificação numérica, PDL: laser de corante pulsado, SRMT, terapia de massagem de reabilitação da pele, TUPS: sistema de palpação por ultrassom de tecido, VAS, escala
CG, grupo de controle, CO2, dióxido de carbono, ESWT, terapia extracorpórea por ondas de choque, f, mulheres, FA, análise final, HILT: terapia a laser de alta intensidade, IG, grupo de intervenção, LLLT GA1As, terapia a laser de baixa
Cinco estudos investigaram os efeitos da fisioterapia na

Espessura: ultrassonografia
Variável de resultado e
pigmentação, utilizando o VSS.28,31,32,37,38Um estudo tratou cicatrizes

ferramenta de avaliação
com massagem terapêutica,28dois com aplicações de silicone,31,32
enquanto dois estudos usaram terapia a laser.37,38A Figura 5 mostra

Pigmentação: VSS
Espessura: VSS

Espessura: VSS

Espessura: VSS
que, com base neste conjunto de estudos, há evidências de que o

Flexibilidade: VSS

Flexibilidade: VSS
tratamento físico da cicatriz tem um efeito moderado e
estatisticamente significativo em comparação com o tratamento de
controle na pigmentação (Hedges' g = -0,72 [IC 95%: -1,27 a -0,17 ]).
A heterogeneidade foi moderada e estatisticamente significativa (Q
= 13,5; df(Q) = 4;p =0,009; EU2= 70,4%).

Flexibilidade

A flexibilidade foi avaliada em sete estudos.31–34,36,37,39Seis

estudos usaram o VSS,31–34,36,37enquanto um estudo usou uma
Intervenção versus
tratamento de controle

escala Likert de 5 pontos,39para a quantificação da maleabilidade.

GC: tratamento padrão

Três estudos trataram as cicatrizes com laserterapia,36,37,39

três estudos com folhas de gel,31,32,34e um estudo com
GC: sem tratamento

GC: sem tratamento

GC: sem tratamento

massoterapia.33O tamanho do efeito ponderado geral do

tratamento físico (conservador) em comparação com o tratamento
de controle neste conjunto de estudos de cicatrizes foi grande e
CI: SRMT

CI: SRMT

estatisticamente significativo (g de Hedges = -1,29 [95% CI: -1,88 a

GI: PDL

GI: PDL

- 0,70]), favorecendo o manejo físico da cicatriz (Fig. 6). A

heterogeneidade observada foi moderada, mas estatisticamente
significativa (Q = 23,7; df(Q) = 6;p =0,001; EU2= 74,7%).

Prurido
Mesa2. (Contínuo)

Cicatrizes hipertróficas após queimadura

Cinco estudos compararam os efeitos entre o controle físico da

Cicatriz dividida em três partes

Grupos de assuntos independentes

Grupos de assuntos independentes Cicatrizes

cicatriz e uma condição de controle sobre o prurido.29,30,32,34,41

Condição de controle

Cicatriz dividida em três partes

Dois estudos avaliaram o prurido com o VSS,29,32enquanto os

outros estudos usaram uma EVA34,41ou uma escala de coceira.30
Dois estudos trataram as cicatrizes com folhas de gel,32,34um
Cicatrizes pós-cirúrgicas

Cicatrizes pós-cirúrgicas

estudo cada com massagem terapêutica,30CO2terapia a laser,29e

creme hidratante com protease.41Neste conjunto de estudos
amostrados, o efeito global ponderado revelou que a terapia
de queimaduras

conservadora teve um efeito grande e estatisticamente

significativo no prurido em comparação com a condição de
controle (Hedges' g = -0,99 [IC de 95%: -1,54 a -0,44]) (Fig. . 7). A
heterogeneidade dos estudos incluídos foi alta e significativa (Q
= 17,0; df(Q) = 4;p =0,002; EU2= 76,4%).
FA IGn =MN, CGn =NM n
Tamanho da amostra,nPopulação

FA IGn =18, CGn =17 n

FA IGn =13 (12 m, 1 f),

FAn =14 com 19 cicatrizes
n =15 (11 m, 4 f) com 21

Área de superfície
CGn =13 (12 m, 1 f)
especificação

Dois estudos preencheram os critérios de inclusão de avaliar os

efeitos da terapia conservadora versus uma condição de controle na
=35 (26 m, 9 f)

=26 (24 m, 2 f)
n =20 (10 m, 4 f)

área de superfície da cicatriz.39,40Todos eles usaram diferentes

cicatrizes no total

métodos de avaliação que incluem o sistema de processamento de

analógica visual, VSS, escala de cicatriz de Vancouver.

imagem digital Magiscan39e biópsia de tecido cicatricial.40Cada

estudo aplicou terapia a laser como gerenciamento de cicatriz física.
O tamanho do efeito ponderado geral nesta amostra de estudos foi
grande e estatisticamente significativo (g de Hedges = -1,72 [95% CI:
-2,12 a -1,33]) (Fig. 8). A heterogeneidade observada foi baixa e
estatisticamente não significativa (Q = 0,70; df(Q) = 1; p <0,401; EU2=
0,0%).
Nouri et al. (2009)38

Nouri et al. (2010)36

Roh et ai. (2007)33

Roh et ai. (2010)26

Espessura da cicatriz
Ano do autor

Um total de 10 estudos avaliou os efeitos do gerenciamento

físico da cicatriz versus a condição de controle da espessura da
cicatriz.26,28,30,32,33,34,36–39As técnicas de avaliação foram
ultrassonografia,26,28,30sistema de palpação de ultrassom tecidual,34
TRATAMENTO CONSERVADOR DE CICATRIZES 7

FIGO. 4.Gráfico de floresta da

meta-análise ilustrando o
tamanho do efeito ponderado
geral da fisioterapia versus
controle da dor em pacientes
com tecido cicatricial. Odiamante
na parte inferior do gráfico da
floresta representa a estimativa
ponderada geral. CI, intervalo de
confiança.

Altura da subescala VSS,31,33,36–38e medidas de paquímetro.13,39
Quatro estudos trataram as cicatrizes com laserterapia,36–39quatro
estudos com massoterapia,26,28,30,33e dois estudos com folhas de gel.
31,34A meta-análise dos tamanhos de efeito extraídos deste conjunto
de estudos mostrou que o gerenciamento físico da cicatriz teve um
efeito moderado e estatisticamente significativo na redução da
espessura da cicatriz em comparação com o grupo controle
(Hedges' g = -0,68 [IC 95%: -1,27 a -0,09)] (Fig. 9). A heterogeneidade
observada foi alta e estatisticamente significativa [Q = 81,0; df(Q) =
9;p <0,001; EU2= 88,8%].
Discussão
O objetivo desta revisão e meta-análise foi avaliar a eficácia do
manejo físico da cicatriz no tecido cicatricial. Os principais
resultados desta análise mostram efeitos gerais significativos em
favor do gerenciamento físico da cicatriz em comparação com um
tratamento de controle para dor, pigmentação, maleabilidade,
prurido, área da cicatriz e espessura em adultos que sofrem de
qualquer tipo de tecido cicatricial.
No entanto, este estudo tem potenciais limitações. Embora a
pesquisa bibliográfica realizada tenha sido realizada em três
bancos de dados específicos, os autores estão cientes de que o viés de
publicação pode ter ocorrido porque nenhuma literatura cinzenta foi
examinada. O relato insuficiente de dados pode ter levado a uma
possível superestimação ou subestimação do verdadeiro efeito, pois
alguns autores não mostraram valores exatos (por exemplo, média –
DP), mas apresentaram os resultados apenas como gráficos. A maioria
dos estudos incluídos usou amostras pequenas, o que limita a tradução
desses resultados para a prática.
Dor
Os principais resultados desta meta-análise revelam que o
tratamento da cicatriz física em comparação com um tratamento de
controle tem uma influência positiva significativa nas classificações
de dor (g de Hedges = -0,95 [IC 95%: -1,69 a -0,20]). Os efeitos mais
fortes foram observados em dois estudos,24,25ambos usando uma
combinação de ESWT e tratamento médico ou padrão. Ambos os
tratamentos ESWT foram conduzidos de acordo com as diretrizes da
sociedade internacional de terapia por ondas de choque médicas,
com ESWT de 100 impulsos por cm2no local afetado. Esses efeitos
fortes (intervalo de g de Hedges = -1,54 a -44,02) foram observados
em pacientes com cicatrizes de queimaduras. O

FIGO. 5.Forest plot da meta-

análise ilustrando o tamanho do
efeito ponderado geral da
fisioterapia versus controle da
pigmentação em pacientes com
tecido cicatricial. O diamantena
parte inferior do gráfico da
floresta representa a estimativa
ponderada geral.
8 DEFLORIN ET AL.

FIGO. 6.Forest plot da meta-

análise ilustrando o tamanho do
efeito ponderado geral da
fisioterapia versus controle na
flexibilidade em pacientes com
tecido cicatricial. O diamantena
parte inferior do gráfico da
floresta representa a estimativa
ponderada geral.

combinação de ESWT e tratamento médico25demonstraram
efeitos mais fortes em comparação com a combinação de
ESWT e terapia padrão.24O estudo de Mowafy et al.25
consistiu em medicação, fisioterapia e massoterapia para
reabilitação de queimaduras, enquanto o conteúdo do
tratamento médico do outro estudo de Cho et al.24não foi
mais descrito. Um estudo mostrou um tamanho de efeito
extremo para ESWT.25Portanto, realizamos uma análise de
sensibilidade onde o estudo foi excluído. A significância
estatística do efeito geral do tratamento fisioterapêutico na
redução da dor foi mantida, mas mudou de grande para
moderada (g de Hedges = -0,78 [IC 95%: -1,19 a -0,37]).
Um efeito moderado a forte na redução da dor foi observado em dois
estudos, onde o tecido cicatricial foi tratado com massagem terapêutica
durante 30 minutos.27,30Ambos os estudos usaram terapia de massagem
em combinação com terapia padrão em cicatrizes de queimaduras
hipertróficas30ou cicatrizes de queimadura,27respectivamente. Uma
possível explicação para o efeito mais forte da massoterapia no estudo
de Cho et al.30(Hedges' g = -1,30) poderia ser a maior frequência de
tratamento de três vezes versus duas vezes por semana, conforme
utilizado no estudo de Field et al.27(G das coberturas = -0,79). Outra
possibilidade é que uma mecanoterapia, como a massagem, pode levar
a melhores resultados em cicatrizes de queimaduras hipertróficas em
comparação com não hipertróficas.
Os resultados do nosso estudo indicam que as terapias
mecânicas, como ESWT e massagem terapêutica, parecem ter um
efeito positivo na redução da dor na cicatriz de queimadura. Os
estímulos mecânicos não nociceptivos podem reduzir a dor por
meio da estimulação de fibras nociceptivas, que são conhecidas por
transmitir sensações de dor aguda, aguda, difusa e queimação.42–44
No entanto, essas interpretações devem ser tratadas com cuidado,
pois ambos os estudos usando ESWT demonstraram um alto risco
de viés.24,25
Diferentes tipos de fototerapia também demonstraram ser
intervenções eficazes para redução da dor no tratamento de cicatrizes de
queimaduras.22,29Usando um CO2o laser levou a um efeito redutor
significativo e moderado da dor (g de Hedges = -0,65),29
enquanto a terapia com laser pulsado de alta intensidade (HILT)
mostrou um efeito significativo e grande na redução da dor (g
de Hedges = -1,13).22Estudos publicados já relataram que a
maior intensidade e a maior profundidade alcançada pelo HILT
podem ser um dos motivos de sua eficácia no alívio da dor em
comparação com tratamentos a laser de baixa intensidade.45–47
A redução dos níveis de dor por HILT é provavelmente baseada
na inibição de Ad-e transmissão de fibra C48e aumentando a
produção e liberação de endorfinas.22Os resultados desta
análise podem revelar que os efeitos gerais do HILT podem ser
fortes no tratamento de cicatrizes de queimaduras para dor

FIGO. 7.Forest plot da metanálise

ilustrando o tamanho do efeito
ponderado geral da fisioterapia
versus controle do prurido em
pacientes com tecido cicatricial.
O diamantena parte inferior do
gráfico da floresta representa a
estimativa ponderada geral.
TRATAMENTO CONSERVADOR DE CICATRIZES
redução. No entanto, estudos futuros devem avaliar esta questão
para fazer uma afirmação válida.
Pequenos efeitos e diferenças de tratamento não significativas para
redução da dor (p >0,05) foram vistos para os tratamentos com folhas de
gel de silicone combinados com massagem34ou folhas de placebo.32
Pigmentação
Os principais resultados desta análise revelam que o gerenciamento
físico da cicatriz em comparação com o controle tem um efeito positivo
significativo na pigmentação (Hedges' g = -0,72 [IC 95%:
- 1,27 a -0,17]). Em relação aos outros resultados do estudo, os efeitos
mais fortes foram observados ao aplicar um gel de silicone duas vezes
ao dia em cicatrizes hipertróficas de queimaduras (Hedges'g =
- 1,71).31Uma possível explicação pode ser que se acredita que as
aplicações de silicone influenciam positivamente o tecido cicatricial por
meio da hidratação da ferida,49o que provavelmente é uma das razões
que explicam a grande aceitação dessa terapia desde o início dos anos
1980.9Da mesma forma que as aplicações de gel de silicone, as folhas de
gel de silicone demonstraram ter um efeito grande e positivo (Hedges'g
= -1,18) na pigmentação de cicatrizes hipertróficas de queimaduras.32A
hidratação e a oclusão são efeitos positivos conhecidos das aplicações de
silicone, enquanto a oclusão regula a citocina epidérmica e a produção
de fatores de crescimento no tecido cicatricial.11,50Um tratamento de
massagem de 5 minutos em pacientes queimados
9
FIGO. 8.Forest plot da meta-
análise ilustrando o tamanho do
efeito ponderado geral da
fisioterapia versus controle na
área de superfície em pacientes
com tecido cicatricial. O diamante
na parte inferior do gráfico da
floresta representa a estimativa
ponderada geral.
mostrou um efeito positivo pequeno e significativo (Hedges'g =
- 0,43;p =0,01) na pigmentação e melanina.28Este efeito positivo
pode resultar de um aumento imediato na microcirculação do fluxo
sanguíneo da pele.51Efeitos positivos mais duradouros poderiam ser
explicados pelo aumento da concentração do fator transformador
de crescimento local TGF-beta 1 e endotelina 1, que estimula a
sobrevivência dos miofibroblastos por meio da ativação da proteína
quinase B.52
Flexibilidade
Os principais resultados desta análise mostram um efeito positivo
significativo na flexibilidade da cicatriz com o tratamento físico da cicatriz
em comparação com o tratamento controle (Hedges' g = -1,29 [IC 95%:
-1,88 a -0,70]). Os maiores efeitos foram observados em estudos, onde a
terapia com laser de corante pulsado (PDL) foi usada para tratar
cicatrizes pós-cirúrgicas.36,37,39Todos os estudos usaram um
comprimento de onda de laser de 585 nm com uma duração de pulso de
450ms. No entanto, o estudo de Alster e Williams39usou fluências mais
altas por pulso (média de 7,0 J/cm2) em comparação com 4,0 e 3,5 J/cm2,
respectivamente.36,37Curiosamente, PDL levou a efeitos mais fortes em
cicatrizes pós-cirúrgicas hipertróficas e quelóides,39
em comparação com o tratamento precoce de cicatrizes pós-
cirúrgicas.36,37O uso de uma fita adesiva em combinação com o
tratamento PDL demonstrou um efeito positivo adicional da
flexibilidade do tecido no tratamento da cicatriz pós-cirúrgica.37
FIGO. 9.Forest plot da metanálise
ilustrando o tamanho do efeito
ponderado geral da fisioterapia
versus controle na espessura da
cicatriz em pacientes com tecido
cicatricial. O diamantena parte
inferior do gráfico da floresta
representa a estimativa
ponderada geral.
10
O gel de silicone e as folhas de gel de silicone demonstraram ser
eficazes no tratamento da maleabilidade em cicatrizes hipertróficas
de queimaduras.p =0,02 ep <0,001).31,32No entanto, o estudo de Li-
Tsang et al.,34usando folhas de gel de silicone não mostrou efeitos
de flexibilidade positivos significativos (p =0,08).34Esses resultados
não significativos podem ser explicados pela inclusão de outras
lesões cutâneas traumáticas além das cicatrizes hipertróficas de
queimaduras, o que pode ter impactado negativamente na eficácia
do tratamento.
Apenas um estudo investigou os efeitos da massagem
terapêutica de reabilitação da pele na flexibilidade de cicatrizes
de queimaduras, mostrando um efeito grande e significativo
(Hedges'g = -1,40, p =0,001).33Uma razão descrita para a
massagem aumentar a flexibilidade das cicatrizes pode ser a
ruptura mecânica do tecido fibrótico. A aplicação de estímulos
mecânicos pode levar a alterações na expressão de proteínas e
proteases da matriz extracelular e, portanto, pode alterar o
meio estrutural e de sinalização.53,54
Prurido
Em geral, a presente análise mostra um efeito positivo
significativo do controle da cicatriz física em comparação com
os tratamentos de controle no controle do prurido (g de Hedges
= -0,99 [IC 95%: -1,54 a -0,44]). O efeito mais forte na redução do
prurido ou coceira foi observado em cicatrizes hipertróficas de
queimaduras, tratadas com placas de gel de silicone (Hedges'g
= -1,49 e -2,08, respectivamente).32,34Além disso, o efeito
hidratante das folhas de gel de silicone na camada do estrato
córneo também demonstrou ser eficaz na redução do prurido
em outras lesões cutâneas traumáticas.34Um fator-chave parece
ser a regulação das citocinas epidérmicas e da produção de
fatores de crescimento, que são evocados pela terapia oclusiva.
50Outro método eficaz mostrando efeitos grandes e
significativos (Hedges'g = 0,86) no tratamento do prurido foi
obtido com CO2laser.29Manstein e outros.55
relataram que o alívio da coceira pode ser explicado pelas
colunas intactas da pele entre as zonas de tratamento
microtérmico em CO2tratamento a laser, resultando em
rápida epitelização.55
Outro tratamento que influenciou positivamente o prurido
no tecido cicatricial hipertrófico foi a terapia de massagem de
reabilitação, contendo técnicas de effleurage, fricção e
petrissage.p =0,001).30O efeito moderado observado da
massoterapia no prurido (Hedges'g = -0,61) pode ser explicado
pela teoria do portal de Melzack e Wall56ou devido à liberação
de níveis de endorfina beta.57Não foram observados efeitos
positivos do uso de cremes hidratantes (incluindo proteases) na
redução do prurido em tecido cicatricial de queimaduras (p >
0,05).41
Área de superfície
O gerenciamento físico da cicatriz mostrou um grande e
significativo efeito positivo na área da superfície da cicatriz (Hedges'
g = -1,72 [IC 95%: -2,12 a -1,33]). Apenas dois estudos investigaram
os efeitos da terapia a laser na superfície da cicatriz em pacientes
com cicatrizes hipertróficas e queloides.39,40Um efeito mais forte foi
encontrado para o tratamento PDL (Hedges'g = 1,84),39
em comparação com CO fracionário2laser (Hedges'g = 1,48)40no
tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. O estudo com
PDL investigou cicatrizes hipertróficas e quelóides pós-cirúrgicas,
enquanto o CO fracionado2estudo a laser incluiu hiper-
DEFLORIN ET AL.
cicatrizes tróficas e quelóides de diferentes origens. As diferentes
especificações da terapia a laser e os tipos de cicatrizes tratadas
dificultam uma recomendação geral para um ambiente de tratamento
específico. No entanto, esses resultados demonstram que a terapia com
luz laser é uma opção de tratamento promissora para reduzir a área de
superfície cicatricial, provavelmente devido ao aumento dos processos
de reparo tecidual58e ações anti-inflamatórias aprimoradas.59
Espessura da cicatriz
O gerenciamento físico da cicatriz tem um efeito significativamente
positivo no gerenciamento da espessura da cicatriz em comparação com
as intervenções de controle (Hedges' g = -0,68 [IC 95%: -1,27 a -0,09]).
O espessamento da cicatriz foi significativamente (p =0,005) reduzido
quando PDL (comprimento de onda 585 nm, duração do pulso 450ms, e
fluência média por pulso de 7,0 J/cm2) foi usado no tratamento de
cicatrizes pós-cirúrgicas hipertróficas e quelóides em comparação com
nenhum tratamento.39No entanto, esses resultados não corroboram os
achados de outros estudos, usando PDL para diminuir o espessamento
da cicatriz da pele após cicatrizes pós-cirúrgicas em comparação com
nenhum tratamento.36–38Uma razão para os resultados diferentes pode
ser devido às diferentes configurações do laser. Enquanto um estudo
usou uma fluência por pulso entre 6,5 e 7,25 J/cm2,39
os outros autores36–38usou pulsos mais baixos entre 3,50 e 4,00
J/cm2. Enquanto no estudo de Alster e Williams,39a área da
cicatriz tratada foi menor em comparação com outras (variação:
7 a 10 mm),36–38a energia do laser aplicada totalmente aplicada
foi maior, o que pode ter contribuído para os efeitos positivos
significativos.
Dois estudos demonstraram que a massagem terapêutica foi
eficaz na redução do espessamento da cicatriz em cicatrizes
hipertróficas e de queimaduras.30,33No entanto, também resultados
controversos foram encontrados em nossa análise. Dois estudos
incluídos, usando massagem de reabilitação da pele no tratamento
de cicatrizes hipertróficas e de queimaduras, não mostraram efeitos
na redução do espessamento da cicatriz.26,28Além das intensidades
de tratamento interindividuais da massoterapia, a frequência do
tratamento da intervenção também pode ter contribuído para os
diferentes efeitos da massoterapia. Enquanto os dois estudos30,33
mostrando um efeito positivo da massagem terapêutica no
espessamento da cicatriz usou uma frequência de tratamento de
uma a três vezes por semana com uma duração de tratamento de
30 min, os estudos ineficazes mostraram apenas durações de
tratamento de 5 min28ou não relatou26as frequências e durações
exatas. Parece que a combinação de massagem terapêutica com
terapia padrão (incluindo mobilizações articulares, aplicações de gel
de silicone,etc)30tem um efeito benéfico adicional em comparação
com a terapia de massagem sozinha33(Hedges'g = -2,30 vs. -1,89).
Conclusão
Em geral, esta meta-análise mostra que o gerenciamento físico da
cicatriz tem um efeito positivo significativo para influenciar a dor,
pigmentação, flexibilidade, prurido, área de superfície e espessura da
cicatriz em comparação com o controle ou nenhum tratamento.
Modalidades de tratamento, como ESWT, massagem, bem como
terapia de luz de alta intensidade, parecem ser os agentes mais eficazes
na redução da dor em cicatrizes de queimaduras. Com relação ao
tratamento da maleabilidade e da espessura da cicatriz, foram
observados efeitos positivos para o uso do PDL em cicatrizes pós-
cirúrgicas, enquanto o gel de silicone e as folhas de gel de silicone
demonstraram ser eficazes no manejo da maleabilidade em cicatrizes
hipertróficas. Nosso estudo revelou ainda fortes efeitos na redução de
TRATAMENTO CONSERVADOR DE CICATRIZES
prurido, utilizando placas de gel de silicone em cicatrizes hipertróficas de
queimaduras. A espessura da cicatriz foi afetada positivamente quando as cicatrizes
hipertróficas e de queimadura foram tratadas com massagem terapêutica, enquanto
a área da superfície da cicatriz foi influenciada positivamente pelas modalidades de
terapia a laser (PDL e CO2laser).
Para investigar a estratégia de fisioterapia mais eficaz,
são necessários mais estudos, avaliando comparações
diretas de diferentes modalidades de fisioterapia
cicatricial.
Contribuições do autor
CD, EH, RS e RC foram responsáveis pela aquisição,
interpretação e redação do artigo. JT e RC contribuíram
substancialmente para a análise dos dados e revisaram
criticamente o trabalho para conteúdo intelectual importante.
UvD foi incluída na redação do artigo e também revisou
criticamente o trabalho. Todos os autores deram a aprovação
final da versão a ser publicada e concordam em se
responsabilizar por todos os aspectos do trabalho.
Declaração de Ética
Como este estudo foi uma revisão da literatura publicada, nenhuma
aprovação ética por um Conselho de Ética em Pesquisa foi necessária para
conduzir nossa pesquisa.
Reconhecimento
Os autores agradecem à ''Fundação Thim van der
Laan'' pelo apoio.
Declaração de divulgação do autor
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Informação de Financiamento
Nenhuma fonte de financiamento externo foi utilizada para este
projeto.
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Endereço de correspondência para:
Carlina Deflorin, MSc
Laboratório de Investigação em Reabilitação (2rLab)
Departamento de Economia Empresarial,
Saúde e Assistência Social
Universidade de Ciências Aplicadas e Artes
do sul da Suíça
Weststrasse 8
Quarteirão CH-7302
Suíça
E-mail:carlina.deflorin@supsi.ch