Silva RMA & Castilhos APL

Artigo de Reviso

A identificao de diagnsticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementao das aes de enfermagem
The identification of nursing diagnoses in client considered severely burn: a facilitator for the implementation of nursing actions
Regina Maria Arajo da Silva1, Ana Paula Loureno Castilhos2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Identificar os diagnsticos de enfermagem segundo a taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), em paciente considerado grande queimado, e estabelecer um planejamento de aes de enfermagem. Mtodo: A metodologia utilizada foi uma reviso de bibliografia do tipo descritiva. Resultados: Verificou-se escassez de artigos referente ao tema, mas foi possvel constatar a identificao de dezesseis diagnsticos de enfermagem, dos quais os que mais se destacaram foram os diagnsticos que apontavam gravidade nos segmentos: sistemas respiratrio e cardiovascular, dor, desconhecimento do tratamento, autoimagem, e leses tissulares foram verificadas intervenes de enfermagem de quorum cotidiano na rotina do enfermeiro e outras mais especficas. Concluso: O enfermeiro tem um papel complexo no atendimento a esse paciente, mas que atualmente consiste apenas na aplicao da tcnica, deixando de lado a deteco de seus problemas e necessidades, impossibilitando a implementao de cuidados especficos. Por meio da identificao dos diagnsticos de enfermagem que se constatam as necessidades do paciente, facilitando, assim, a elaborao das aes, com posterior avaliao dos resultados alcanados. Portanto, importante que o enfermeiro seja capaz de identificar os diagnsticos de enfermagem, de planejar suas aes, resultando em uma assistncia de qualidade.

Aim: The aim of the study is to identify the nursing diagnoses according to Taxonomy II of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) in client considered severely burned, and establish an action planning in nursing. Methods: The methodology used was a literature review with a descriptive. Results: As a result there was a shortage of articles on the topic, but it was possible to confirm the identification of sixteen nursing diagnoses, of which the most outstanding were the diagnoses that indicated the severity segments of respiratory and cardiovascular, pain, lack of treatment, self image, and lesions verified tissulares, were nursing interventions quorum daily routine of nurses and other more specific. Conclusion: It is concluded that the nurse has a complex role in serving this client, but currently, only requires the application of the technique, leaving aside the detection of problems and needs, preventing the implementation of specific care. It is through identification of nursing diagnoses that have been observed customer needs, thereby facilitating the development of actions to further evaluation of results. It is therefore important that the nurse is able to identify the nursing diagnoses, to plan their actions, thus resulting in quality care.

DESCRITORES: Queimaduras. Cuidados de enfermagem/mtodos. Diagnstico de enfermagem. Avaliao em enfermagem.

KEY WORDS: Burns. Nursing care/methods. Nursing diagnosis. Nursing assessment.

1. 2.

Bacharel em Enfermagem Generalista/ Universidade Estcio de S (UNESA). Professora da UNESA.

Correspondncia: Regina Maria Arajo da Silva UNESA/Campus Rebouas Curso de Enfermagem/ Disciplina Cuidados de Enfermagem Paciente de Alta Complexidade Rua do Bispo, 83 Rio Comprido Rio de Janeiro, RJ CEP: 20261-063 Recebido em: 19/1/2010 Aceito em: 2/6/2010

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atendimento ao paciente queimado exige o trabalho de uma equipe multidisciplinar, com a atuao de, dentre outros profissionais, mdicos, psiclogos, nutricionistas e, principalmente, enfermeiros. A Medicina e as tcnicas para o tratamento das leses causadas por queimaduras vm evoluindo muito, objetivando a reduo das leses e sequelas fsicas, orgnicas e psicolgicas, resultando em diminuio de hospitalizao e da taxa de mortalidade e a ressocializao desses pacientes. Entretanto, ainda grande o ndice de mortalidade, principalmente por causa da infeco. A equipe de enfermagem, que extremamente importante para o bom andamento dessa terapia e o alcance das metas traadas, est sendo totalmente tecnicista, e a preocupao para identificar os problemas desse paciente e solucion-los no vem sendo aplicada como deveria, ou seja, o enfermeiro est deixando de aplicar o processo de enfermagem, utilizado para organizar de forma sistemtica sua atuao e tornar a assistncia para esse paciente mais humanizada. Para Brunner & Suddarth, esse processo de enfermagem uma abordagem de resoluo de problemas deliberada para atender s necessidades de cuidado de sade e de enfermagem de uma pessoa. Esse processo dividido em histrico, diagnsticos de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao das aes do enfermeiro. Esse estudo tem como tema a identificao dos diagnsticos de enfermagem em pacientes considerados grande queimado: um facilitador para implementao das aes de enfermagem. Aps o levantamento bibliogrfico, o que nos chamou a ateno a questo da implementao do processo de enfermagem, principalmente os diagnsticos de enfermagem, em que se identificam as necessidades bsicas do paciente. Este processo seria importante para planejar um conjunto de aes visando resoluo dos problemas identificados. O processo de enfermagem leva qualificao, integralidade, continuidade e individualidade, possibilitando entender que sua aplicao favorece a reabilitao do paciente mais rapidamente e tambm a humanizao da assistncia. Aps a coleta de dados, so detectadas as necessidades dos pacientes por meio desses diagnsticos de enfermagem, que contribuem para elaborao das prescries de enfermagem, j que esses diagnsticos constituem uma anlise da clnica do paciente e seus familiares, em resposta a sua situao de doena atual. O que justifica nosso estudo o fato de que o enfermeiro constitui o profissional que mais est em contato com o paciente e sua famlia, seja assistindo-os ou dando-lhes apoio psicolgico, o que torna o cuidar individualizado e
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humanizado, efetivando a excelncia da atuao desse profissional. Outro fator a falta de atualizao do enfermeiro, o que dificulta a aplicao dos diagnsticos, j que s por meio do embasamento cientfico se consegue reconhecer as necessidades bsicas, resultando em um atendimento desumano no s pelo enfermeiro, mas tambm por toda a equipe multidisciplinar. Sua relevncia demonstrada pelo fato de contribuir na melhoria dos nossos conhecimentos acerca do tema e servir de instrumento de consulta para acadmicos de enfermagem e enfermeiros no aprofundamento para vivncia em Unidades de Tratamentos de Queimados. O objetivo desse estudo identificar alguns diagnsticos de enfermagem, conforme taxonomia II, em pacientes considerados grandes queimados, e apontar algumas intervenes de enfermagem.
MTODO

A pesquisa a ser apresentada, do tipo descritiva, busca avaliar a importncia da identificao dos diagnsticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado, como um facilitador para implementao dos cuidados de enfermagem. Quanto aos procedimentos, a pesquisa tambm do tipo pesquisa bibliogrfica, pois objetiva possibilitar consulta e anlise histrico-evolutiva da aplicao do processo de enfermagem na assistncia ao paciente grande queimado. As fontes de pesquisas utilizadas foram livros, artigos cientficos e material disponvel na Internet. A coleta de dados ocorreu ao longo do segundo trimestre de 2009, considerando o perodo de publicao de 2000 a 2009, na base de dados da BIREME. Finalmente, foram delimitados e interpretados os textos que abordassem os descritores: diagnsticos de enfermagem para queimados, processo de enfermagem/queimados, intervenes de enfermagem/queimados, queimados/enfermagem, queimaduras/enfermagem. Para aprofundar e analisar o tema proposto, foram apreciadas 10 publicaes diversas, dentre elas, 5 foram consideradas relevantes parcialmente para o estudo proposto.
REVISO DE LITERATURA Queimaduras

Para se falar em queimaduras, primeiro bom lembrar quais so as funes da pele. A pele o rgo mais extenso do corpo, que se divide em epiderme - camada mais externa e que serve como proteo ao meio ambiente e avascularizada; e a derme - camada mais interna onde se encontram vasos sanguneos, glndulas sebceas e nervos. Localiza-se, tambm, o tecido subcutneo, formado por tecidos fibrosos, elsticos e gordurosos.

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Para Santos 1, a pele tem como funes: revestimento de toda superfcie corporal, proteo contra diversos tipos de agentes, regulao da temperatura corporal e sensibilidade. Definem-se por queimadura, ferimentos produzidos nos tecidos (pele) pela ao de agentes fsicos, qumicos ou biolgicos. Queimadura uma leso resultante da transferncia de energia de uma fonte de calor para o corpo 2. Foram encontradas na literatura at cinco classificaes, mas a maioria cita a seguinte diviso: etiologia, profundidade, extenso e gravidade, conceitos que estudaremos neste estudo. J Brunner & Suddarth afirmam que as leses por queimaduras so descritas de acordo com a profundidade da leso e extenso da rea de superfcie corporal lesada. De acordo com o agente etiolgico, as queimaduras por agente fsico podem ser: trmicas, provenientes de temperatura elevada (mais frequentes); eltricas, por corrente eltrica e raio; por radiao, por meio da exposio excessiva ao sol; radioativa, provocada por cobalto. Morton 2 considera apenas trs classificaes, as queimaduras trmicas, as queimaduras eltricas e as queimaduras qumicas provenientes de cido ou fenol, entre outras substncias. Segundo o site da Secretaria do Estado de Sergipe 3, os agentes biolgicos que causam queimaduras so gua-viva e caravelas. A classificao quanto profundidade varia de acordo com o tempo de exposio e a temperatura do agente causador da leso. Leso de primeiro grau a queimadura mais superficial, atingindo a epiderme, que deixa a pele avermelhada (hiperemiada), inchada (edemaciada) e extremamente dolorida. Nas leses de segundo grau, ocorrem bolhas (flictenas) e estas so muito dolorosas, porque h a exposio das razes nervosas que foram atingidas. Para o Ministrio da Sade 4, ocorre tambm pele avermelhada, manchada ou com colorao varivel, dor, inchao, desprendimento de camadas da pele e possvel estado de choque. J as leses de terceiro grau so mais graves, atingindo todos os tecidos (derme, epiderme, subcutneo e msculos, podendo chegar aos ossos), tm colorao esbranquiada, avermelhada, negra ou carbonizada. A cicatrizao se limita s proximidades da ferida; em decorrncia da necrose que acontece, os cabelos no crescem mais, a perda de lquido e de elasticidade tecidual resulta em escaras e vesculas e so indolores devido ao comprometimento das terminaes nervosas 5. A classificao conforme a extenso significa a porcentagem da rea da superfcie corporal queimada (SCQ), de acordo com Santos 1.

Regra dos nove, segundo Brunner & Suddarth, uma maneira rpida para calcular a extenso das queimaduras. O sistema designa percentuais em mltiplos de nove para as principais superfcies corporais. Santos 1 expe a regra dos nove da seguinte forma: cabea e pescoo - 9%, tronco anterior - 18%, tronco posterior - 18%, brao direito - 9%, brao esquerdo - 9%, perna direita - 9%, perna esquerda - 9% e regio do perneo - 1%, totalizando 100%. E, com relao as crianas, fica da seguinte maneira: cabea - 18%, cada membro inferior - 13,5% e demais partes do corpo idem ao adulto. Amadio 5 classifica que as queimaduras menores so as leses de segundo grau que atingem uma rea menor que 15% da superfcie corprea (SC) de um adulto ou menos de 10% da SC de uma criana ou as leses de terceiro grau que atingem uma extenso de 2% da SC de um adulto, excluindo olhos, orelhas, mos, ps, face ou perneo. As queimaduras moderadas afetam uma rea maior entre 15% e 25% da SC de um adulto ou 10% a 20% da SC de uma criana; uma rea atingida de 2% a 10% da SC sem acometer olhos, orelhas, mos, ps, face ou perneo; ou tambm qualquer queimadura de terceiro grau que atinja uma criana. J as queimaduras maiores, como define ainda o autor, so aquelas de segundo grau que atingem mais de 25% da SC de um adulto e mais de 20% da SC de uma criana; queimaduras que atinjam olhos, orelhas, mos, ps, face ou perneo, leses por inalao, por eletricidade, em paciente de alto risco, ou ainda aquelas derivadas de complicaes por fraturas ou traumatismo. Para que se considere um paciente como grande queimado deve-se observar os seguintes indicadores: os adultos devem ter mais de 55 anos e 10% da SCQ, conforme a regra dos nove; as crianas devem ter menos de 10 anos e a mesma percentagem de acordo com a mesma regra; as pessoas de idade entre 10 e 55 anos precisam apresentar 20% ou mais de SC lesionada 1. Para Cintra et al. 6, grande queimado toda vtima que apresente acima de 45% de leso da derme em adultos. Os autores defendem, ainda, que se deve considerar: o local de relevncia (como face, perneo, mos, ps, etc); o agente etiolgico; a faixa etria; as doenas agudas associadas ou crnicas; os queimados que podem surgir com complicaes futuras devido as leses; ou at portadores de queimaduras de menor gravidade, mas que possuam quaisquer desses fatores.
FISIOpATOLOgIA

Para Brunner & Suddarth, a destruio tecidual resulta da coagulao, desnaturao da protena ou ionizao do contedo celular. A pele e mucosa das vias areas superiores constituem os stios da destruio tecidual. A ruptura da pele pode levar a complicaes como perda aumentada
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de lquidos, infeco, hipotermia, cicatrizao, imunidade comprometida e alteraes na funo, aparncia e imagem corprea, edema, hipovolemia, problemas respiratrios e dor, entre outras complicaes. Brunner & Suddarth e Morton 2 concordam entre si que o tratamento dos queimados dividido em trs fases, denominadas de reanimao, reparao ou aguda e reabilitao. Na primeira fase, so verificadas as vias areas e coluna vertebral, respirao e ventilao, circulao com controle de hemorragia, exame neurolgico e, por fim, deve-se despir totalmente o paciente, mantendo-se a temperatura. Num segundo momento coletada a histria e realizado exame fsico do paciente, bem como detalhamento do acidente. Esses dados coletados so analisados para se identificar os diagnsticos de enfermagem, que so de suma importncia para a suficincia do tratamento. feita uma avaliao de acordo com os critrios j citados para encaminhamento ao centro de referncia para queimados. O tratamento da reposio volmica, para Brunner & Suddarth, deve ser realizado ainda nesta fase para que se previna a instalao do choque, repondo os lquidos e eletrlitos perdidos. A terapia varia de acordo com o paciente, pois a posio hdrica determinada pelo total de dbito urinrio e o ndice de perfuso renal. Uma das frmulas usadas para a reposio hdrica a de Parkland/Baxter, que consiste numa soluo de 4 ml de lactato de ringer por quilograma de peso corporal X a porcentagem da rea de superfcie corporal queimada. administrada nas primeiras 24 horas, sendo a metade nas primeiras 8 horas e a outra metade durante as 16 horas seguintes. Nas 24 horas seguintes, varia e tem a adio de glicose e lquido com potssio e colide. Na fase de reparao ou aguda, que comea das 48 s 72 horas aps a leso, a assistncia ministrada para a avaliao da continuidade e da manuteno do sistemas respiratrio e circulatrio, equilbrio hidroeletroltico, funes gastrintestinais, alm da preveno de infeco, cuidado com a ferida (curativos, debridamento e possveis enxertos), controle da dor e suporte nutricional. Caso necessrio, pode-se realizar a escaratomia, que segundo Morton 2 feita uma inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo, permitindo a separao das bordas e sua descompresso. A fase de reabilitao comea ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Corresponde reabilitao fsica, como a dieta hiperproteica para melhorar a cicatrizao e o posicionamento dos membros inferiores estendidos, evitando-se cicatrizes hipertrficas e contraturas articulares.
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Outra questo o suporte emocional, j que a queimadura gera alteraes na auto-imagem, alm de sentimentos como ansiedade, depresso e estresse ps-traumtico. Todas essas fases requerem uma assistncia multidisciplinar, em especial do enfermeiro que acompanha o paciente desde a sua chegada ao hospital at a sua alta ou dando continuidade do atendimento em domiclio. O mesmo deve atentar para uma assistncia de qualidade, para tanto, seguir as etapas do processo de enfermagem de fundamental importncia. Para Atkinson & Murray 7, a prtica da enfermagem profissional requer a habilidade de observao, comunicao, reflexo, aplicao do conhecimento das cincias fsicas e do comportamento, alm de fazer apreciaes e tomar decises. [...] quando aplica o mtodo cientfico ou o mtodo de resoluo de problemas para planejar a assistncia de enfermagem, isso se chama processo de enfermagem. A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, deve possuir um pensamento crtico que promova a deciso clnica e ajude a identificar as necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para atend-las. Aplica, assim, uma das etapas do processo de enfermagem, que se divide em, conforme Brunner & Suddarth, histrico, diagnsticos de enfermagem, planejamento, implementao e evoluo. Ainda, segundo os autores, histrico a coleta de dados que serve para definir o estado de sade do paciente e identificar problemas de sade reais ou potenciais, e so obtidos por meio da histria de sade e do exame fsico. Em relao ao paciente considerado grande queimado, coletam-se dados sobre sua histria, faz-se o exame fsico e ainda recolhe-se informaes sobre como ocorreu a queimadura, depois os dados so analisados. A segunda etapa do processo o diagnstico de enfermagem que ser detalhado mais a frente. Na sequncia, realizado o planejamento em que os objetivos da assistncia so determinados, prioridades so estabelecidas, resultados da assistncia so projetados e um plano de assistncia escrito. Verificam-se quais os procedimentos que melhor se adequem ao estado do paciente queimado. A implementao tem como objetivo a execuo do plano de cuidados por meio das intervenes de enfermagem, que devem ser contnuas e interagir com outros componentes. A etapa final corresponde evoluo, que, segundo Brunner & Suddarth, a determinao das respostas do paciente s prescries de enfermagem e a extenso em que os resultados foram alcanados. O paciente est respondendo positivamente a assistncia prestada?

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Para que todo esse processo tenha uma sequncia do incio ao fim, com probabilidade de eficincia elevada, identificar os diagnsticos de enfermagem importante, pois possibilita mais facilmente planejar e implementar as intervenes de enfermagem. Para Potter, os diagnsticos de enfermagem tm como propsito, interpretar os dados de avaliao e ento identificar os problemas de sade que envolvam o paciente, a famlia e outros indivduos de relevncia. Brunner & Suddarth informam que os diagnsticos de enfermagem mais comuns esto compilados e categorizados pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que atualizada bianualmente. Esses diagnsticos de enfermagem no so diagnsticos ou tratamentos mdicos, ou ainda exames de diagnsticos, no compem a terapia mdica. Aps a anlise e interpretao dos dados, foram identificados alguns diagnsticos de enfermagem, segundo a NANDA: Troca gasosa prejudicada; Padro respiratrio ineficaz; Perfuso tecidual perifrica prejudicada; Volume de lquidos deficiente; Risco de infeco; Integridade cutnea prejudicada; Hipotermia; Nutrio desequilibrada: menor que as necessidades corporais; Eliminao urinria prejudicada; Mobilidade fsica prejudicada; Dor; Enfrentamento individual ineficaz; Ansiedade; Intolerncia atividade; Distrbio da imagem corporal; Dficit de conhecimento sobre o cuidado domiciliar e necessidades de acompanhamento ps-alta. De acordo com os diagnsticos de enfermagem citados, verificam-se algumas prescries de enfermagem correlacionadas: Fornecer oxignio umedecido, monitorar rigorosamente o paciente em ventilao mecnica;

Observar queimaduras do trax; Manter as extremidades aquecidas; Monitorar o dbito urinrio pelo menos a cada hora e pesar o paciente diariamente; Usar a assepsia em todos os aspectos do cuidado com o paciente, inspecionar a ferida para sinais de infeco, drenagem purulenta ou colorao, monitorar a contagem de leuccitos, resultado de cultura e sensibilidade; Limpar as feridas diariamente, realizar o curativo da ferida de acordo com a prescrio, evitar a presso, infeco e mobilizao dos enxertos de pele; Avaliar com frequncia a temperatura corporal central, fornecer ambiente aquecido por meio de cobertores trmicos; Oferecer dieta hiperproteica, incluindo os alimentos de preferncia do paciente, monitorar a contagem de calorias e o peso dirio; Posicionar a sonda e a bolsa de drenagem de modo que propiciem um fluxo desimpedido de urina; Posicionar o paciente cuidadosamente, a fim de evitar posies flexionadas na reas queimadas, implementar exerccios de amplitude de movimentos vrias vezes ao dia; Oferecer analgsico aproximadamente 20 minutos antes do processo doloroso, fornecer tranquilidade e apoio emocional; Usar a abordagem multidisciplinar para promover a mobilidade e a independncia; Explicar todos os procedimentos ao paciente e a sua famlia, em termos claros e simples, individualizar as respostas para o nvel de enfrentamento do paciente e sua famlia; Incorporar os exerccios de fisioterapia ao cuidado do paciente, para impedir a atrofia muscular e manter a mobilidade necessria para as atividades dirias; Encaminhar o paciente para terapia de grupo; Avaliar a prontido do paciente e da famlia em aprender.
CONSIDERAES FINAIS

A assistncia de enfermagem ao paciente queimado essencial para recuperao e reabilitao mais rpidas e com sequelas mnimas. O enfermeiro deve fornecer apoio no que diz respeito questo fsica, psicolgica e emocional do paciente. O profissional de sade deve ter uma viso holstica e humanizada acerca desse paciente. Neste estudo percebeu-se que a identificao dos problemas, por meio dos diagnsticos de enfermagem, visa to somente beneficiar o paciente queimado, pois possibilita o pensamento crtico do enfermeiro, resultando em efetivas tomadas de decises, alm de aes simples e dirias, como troca de curativos, banho
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e aplicao das prescries mdicas. Com a elaborao desse trabalho, o objetivo proposto foi atingido, sendo assim, convm dar nfase a determinados pontos. Para melhor embasamento terico e prtico da assistncia de enfermagem ao grande queimado, se fazem necessrias atualizaes especficas de contedos como fisiologia e anatomia da pele, processo de cicatrizao, queimaduras e, principalmente, o conhecimento do processo de enfermagem.
REFERNCIAS
1. Santos NCM. Urgncia e emergncia para enfermagem: do atendimento pr-hospitalar APH sala de emergncia. 4 ed. So Paulo:rica;2007.

2. Morton PG. Cuidados crticos de enfermagem: uma abordagem holstica. Traduo Cabral IE. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2007. 3. Secretaria de Sade do Estado de Sergipe. Queimaduras: o que fazer? Disponvel em: http://www.ses.se.gov.br/cidadao/index. php?act=leituraFixa&codigo=1264 Acesso em: 23 de maio de 2009. 4. Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade. Dicas em sade: queimaduras. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/ dicas/54queimaduras.html Acesso em: 3 de junho de 2009. 5. Amadio . S.O.S. cuidados emergenciais. Traduo Barbieri RL. So Paulo:Rideel;2002. 6. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo:Atheneu;2003. 7. Atkinson LD, Murray ME. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2008.

Trabalho realizado na Universidade Estcio de S (UNESA)/Campus Rebouas Curso de Enfermagem/ Disciplina Cuidados de Enfermagem Paciente de Alta Complexidade, Rio de Janeiro, RJ.

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