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Cirurgia Plástica

Neligan
TERCEIRA EDIÇÃO Editado por

Peter C. Neligan

Volume Quatro
Peter C. Neligan MB, FRCS(I), FRCSC, FACS

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Queimaduras Tronco e Queimaduras
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Editor do Volume

David H. Song

Classificação de Arquivo Recomendada

CIRURGIA PLÁSTICA

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 Cirurgia
Plástica
TERCEIRA EDIÇÃO
Volume Quatro
Extremidade Inferior, Tronco e Queimaduras

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 Cirurgia
Plástica
TERCEIRA EDIÇÃO

Volume Quatro
Extremidade Inferior,
Tronco e Queimaduras
Editor-chefe
Peter C. Neligan
MB, FRCS(I), FRCSC, FACS
Professor of Surgery
Department of Surgery, Division of Plastic Surgery
University of Washington
Seattle, WA, USA

Editor do volume Editor de Vídeo

David H. Song Allen L. Van Beek
MD, MBA, FACS MD, FACS
Cynthia Chow Professor of Surgery Adjunct Professor
Chief, Section of Plastic and Reconstructive Surgery University Minnesota School of Medicine
Vice-Chairman, Department of Surgery Division Plastic Surgery
The University of Chicago Medicine & Biological Minneapolis, MN, USA
Sciences
Chicago, IL, USA

C0120.indd iii 05/02/15 8:49 PM

 © 2015 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmiti-
da sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-7587-2
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8306-8
Nesta tradução, adotamos como sinônimos os termos extremidades inferiores e membros inferiores de acordo
com indicação da supervisão da revisão científica.
Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
First Edition 1990
Second Edition 2006
Third Edition 2013
This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher
(other than as may be noted herein).
The following authors retain copyright of the following content:
All photographs in Volume 2, Chapter 3 Botulinum toxin (BoNT-A) © Michael A. C. Kane.
Volume 2, Video clip 8.01 Periorbital Rejuvenation © Julius Few Jr.
Volume 2, Video clip 11.07.01 The High SMAS Technique with Septal Reset © Fritz E. Barton Jr.
Volume 2, Video clip 15.01 Skeletal augmentation © Michael J. Yaremchuk.
Volume 2, Video clip 30.01 Post Bariatric Reconstruction-Bodylift © J. Peter Rubin
Volume 5, Video clip 23.1.01 Congenital anomalies of the breast: An Example of Tuberous Breast Type 1 Corrected
with Glandular Flap Type 1 © Mr. Nicodemo Magiulli
All photographs in Volume 6, Chapter 6 Nail and fingertip reconstruction © Southern Illinois University
School of Medicine.
This edition of Plastic Surgery, third edition, edited by Peter C. Neligan and David H. Song is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4557-1055-3
Capa
Mello & Mayer Design
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
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NOTA
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de
alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos
quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e
empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar
qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança
de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da
mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada
produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método
e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua
experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento
para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou
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ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S683c
3. ed.
Song, David H.
Cirurgia plástica : tronco, extremidade inferior e queimaduras, v. 4 / David H.
Song ; coordenação Peter C. Neligan ; [tradução Edianez Chimello]. - 3. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ; 27 cm.
Tradução de: Plastic surgery
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-7587-2
1. Cirurgia plástica. 2. Tórax - Cirurgia. I. Neligan, Peter C. II. Título.
15-19724 CDD: 617.95
CDU: 616-089-844

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 Revisão Científica e Tradução

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

Osvaldo Saldanha
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) (2006-2007)
Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Divisão de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)
Regente do Serviço de Cirurgia Plástica “Dr. Ewaldo BS Pinto” – Universidade Santa Cecília (UNISANTA)

COORDENAÇÃO DO VOLUME 4
Miguel Luiz Antônio Modolin
Professor Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)

REVISÃO CIENTÍFICA
Dimas Andre Milcheski (Cap. 1)
Mestrado, Doutorado e Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)
Médico Assistente dos Grupos de Feridas e de Cirurgia da Mão da Divisão de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)

Araldo Aires Monteiro Jr (Cap. 2)

Especialista em Cirurgia Plástica pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Chefe do Grupo de Feridas Complexas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)
Medico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)

Fabio Kamamoto (Cap. 2)

Médico Pesquisador do Hospital das Clínicas de São Paulo
Mestrado em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)
Graduação em Medicina pela USP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

Miguel Luiz Antônio Modolin (Cap. 3)

Professor Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)

Rodolfo Chedid (Cap. 4)

Cirurgião Plástico do Hospital Municipal Barata Ribeiro
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

Mônica Sarto Piccolo (Caps. 5 e 8)

Mestrado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Especialista em Terapia Intensiva
Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva AMIB
Cirurgiã Plástica Membro da SBCP

Rodrigo Itocazo Rocha (Caps. 6 e 7)

Doutorando em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)
Cirurgião Plástico
Médico Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)

Carlos Alberto Komatsu (Cap. 9)

Mestrado em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP)
Médico Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Membro Titular da SBCP

Miguel Sabino Neto (Caps. 10, 11 e 12)

Coordenador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Translacional da Escola Paulista de Medicina (EPM)
Coordenador do Setor de Reconstrução Mamária da EPM
Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Plástica da EPM
Membro Titular da SBCP

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 vi Revisão Científ ca e Tradução

Gal Moreira Dini (Caps. 13, 14 e 15)

Professor Doutor Afiliado da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
International Associate Editor – Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open

Fábio Lopes Saito (Caps. 16 e 17)

International Member ASPS
Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)
Coordenador do Grupo de Cirurgia Plástica do Hospital Estadual de Sapopemba
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

Flavio Nadruz Novaes (Caps. 18 e 23)

Membro da Câmara Técnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina
Professor da Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic
Membro Titular da SBCP

Edmar Maciel Lima Jr (Caps. 19 e 20)

Presidente do Instituto de Apoio ao Queimado
Editor da Revista da SBQ e da Revista da SBCP Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

Mário Gonçalves de Lima Medeiros Neto (Caps. 21 e 22)

Cirurgião Geral
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica “Dr. Ewaldo BS Pinto”– Universidade Santa Cecília de Santos (UNISANTA)

TRADUÇÃO
Edianez Chimello (Caps. 1 e 2 )
Tradutora — São Paulo, SP

Luiz Claudio de Queiroz Faria (Caps. 3, 4, 5, 6, 7 e 8)

Tradutor Técnico

Bruno Pinto de Amorim (Cap. 9)

Formado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Cirurgião Geral e Cirurgião Plástico pelo Hospital da Baleia – Belo Horizonte, MG

Denise Costa Rodrigues (Caps. 10, 16 e 22)

Tradutora pela Universidade de Brasília (UnB)
Pós-Graduação em Tradução pela Universidade de Franca (UNIFRAN)

Aldacilene Souza Silva (Caps. 11, 18, 19 e 20)

Doutora e Mestra em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP

Fernando de Barros (Cap. 12)

Cirurgia Geral, Videolaparoscopia e Cirurgia Bariátrica
Pesquisador em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

Fabíola Soares Zahn (Caps. 13, 14, 15 e 17)

Pós-Doutorado em Reprodução Animal pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Doutorado e Mestrado em Reprodução Animal pela UNESP
Residência em Fisiopatologia da Reprodução e Obstetrícia Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Professora de Fisiopatologia da Reprodução e Obstetrícia na Universidade Estadual Paulista (UNESP)

Maria Luisa de Lima Landman (Cap. 21)

Mestrado em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP)
MBA em Gestão Executiva em Saúde na Fundação Getúlio Vargas (FGV)
Especialização em Medicina Farmacêutica pela UNIFESP
Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual de Londrina

Pedro Setti Perdigão (Cap. 23)

Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

C0130.indd vi 11/02/15 2:40 AM

 Sumário
Introdução por Joseph G. McCarthy ix
10 Reconstrução do tórax 239
Prefácio x
David H. Song e Michelle C. Roughton
Lista de Colaboradores xi
Agradecimentos xiii
11 Reconstrução dos tecidos moles
Dedicatória xiv
da região dorsal 256
Gregory A. Dumanian
12 Reconstrução da parede abdominal 279
Navin K. Singh, Marwan R. Khalifeh e Jonathan Bank
Volume Quatro: Extremidade Inferior, 13 Reconstrução dos defeitos genitais
Tronco e Queimaduras masculinos 297
David Song Stan Monstrey, Peter Ceulemans, Nathalie Roche,
Philippe Houtmeyers, Nicolas Lumen e Piet Hoebeke
SEÇÃO I: Cirurgia das Extremidade Inferiores
14 Reconstrução de defeitos vaginais adquiridos 326
1 Anatomia abrangente das extremidades inferiores 1 Laura Snell, Peter G. Cordeiro e Andrea L. Pusic
Ginard I. Henry e Grant M. Kleiber
15 Cirurgia para desordem de identidade
2 Tratamento de trauma das extremidades de gênero 336
inferiores 63 Loren S. Schechter
Shannon Colohan e Michel Saint-Cyr
16 Úlceras de pressão 352
3 Reconstrução linfática das extremidades 92 Robert Kwon e Jeffrey E. Janis
Ruediger G.H. Baumeister, David W. Chang
e Peter C. Neligan 17 Reconstrução perineal 383
Hakim K. Said e Otway Louie
4 Reconstrução de sarcoma das extremidades
SEÇÃO III: Cirurgia de Queimaduras
Inferiores 101
Goetz A. Giessler e Michael Sauerbier 18 Manejo agudo de lesões
5 Cirurgia reconstrutiva: cobertura por queimadura/eletricidade 393
Lars Steinstraesser e Sammy Al-Benna
das extremidades inferiores 127
Joon Pio Hong 19 Reconstrução de extremidade
6 Diagnóstico e tratamento do neuroma doloroso com queimadura 435
Lorenzo Borghese, Alessandro Masellis
e da compressão de nervos nas extremidades e Michele Masellis
inferiores 151
A. Lee Dellon 20 Lesão química ou causada por frio
das extremidades superiores 456
7 Reconstrução esquelética 174 Dennis S. Kao e John Hijjawi
Stephen J. Kovach e L. Scott Levin
21 Tratamento de queimaduras faciais 468
8 Reconstrução do pé 189 Robert J. Spence
Mark W. Clemens, Lawrence B. Colen
e Christopher E. Attinger 22 Cirurgia reconstrutiva de queimaduras 500
Matthew B. Klein
SEÇÃO II: Cirurgia do Tronco
23 Tratamento de pacientes com desordens
9 Anatomia do tronco 220 esfoliativas, epidermólise bolhosa e NET 511
Michael A. Howard e Sara R. Dickie Abdullah E. Kattan, Robert C. Cartotto e Joel S. Fish

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 Conteúdo dos vídeos
Capítulo 2: Tratamento de trauma das extremidades inferiores
2.01 Retalho alternativo de borda alternativa
Michel Saint-Cyr
Capítulo 3: Reconstrução linfática das extremidades
3.01 Anastomose linfaticovenosa
David W. Chang
3.02 Procedimento de Charles
Peter C. Neligan
Capítulo 4: Reconstrução de sarcoma das extremidades
Inferiores
4.01 Tratamento da reconstrução de sarcoma
das extremidades inferiores
Goetz A. Giessler e Michael Sauerbier
Capítulo 6: Diagnóstico e tratamento do neuroma doloroso
e da compressão de nervos nas extremidades inferiores
6.01 Diagnóstico e tratamento do neuroma doloroso
e da compressão de nervos nas extremidades inferiores 1
6.02 Diagnóstico e tratamento do neuroma doloroso
e da compressão de nervos nas extremidades inferiores 2
6.03 Diagnóstico e tratamento do neuroma doloroso
e da compressão de nervos nas extremidades inferiores 3
A. Lee Dellon
C0165.indd viii
Capítulo 10: Reconstrução do tórax
10.01 Fixação rígida
David H. Song e Michelle C. Roughton
Capítulo 12: Reconstrução da parede abdominal
12.01 Inovação da separação do componente
Peter C. Neligan
Capítulo 13: Reconstrução dos defeitos genitais masculinos
13.01 Reconstrução peniana total e parcial
Stan Monstrey, Peter Ceulemans, Nathalie Roche, Philippe
Houtmeyers, Nicolas Lumen e Piet Hoebeke
Capítulo 19: Reconstrução de extremidade com queimadura
19.01 Reconstrução de extremidade com queimadura
Lorenzo Borghese, Alessandro Masellis e Michele Masellis
Capítulo 21: Tratamento de queimaduras faciais
21.01 Tratamento de queimaduras faciais: técnica de
desengorduramento de enxerto total
Robert J. Spence
05/02/15 10:41 PM

Um livro define de muitas maneiras uma disciplina específica. Essa
afirmação é especialmente verdadeira na evolução da cirurgia plás-
tica moderna. A publicação de Handbuch der Plastischen Chirurgie, de
Zeis, em 1838, popularizou o nome da especialidade, mas foi von
Graefe, em sua monografia Rhinoplastik, publicada em 1818, que
usou pela primeira vez o termo “plástica”. Na virada do século
passado, Nélaton e Ombredanne compilaram o que havia dis-
ponível na literatura do século XIX e publicaram em Paris um
texto de dois volumes, em 1904 e 1907. Um livro fundamental,
publicado no outro lado do Atlântico, foi Cirurgia e Doenças dos
Maxilares (1912), de Vilray Blair. Entretanto, apesar de limitar-se a
uma região anatômica específica do corpo humano, tornou-se um
importante manual para os cirurgiões militares da Primeira Guerra
Mundial. O clássico de Gillies, Plastic Surgery of the Face (1920),
também restringiu-se a uma única região anatômica e recapitulou
sua notável e pioneira experiência na Primeira Guerra Mundial
com a cirurgia plástica reconstrutiva da face. O livro de Davis,
Plastic Surgery. It’s Principles and Practice (1919), foi, provavelmen-
te, a primeira definição abrangente da nova especialidade com
ênfase na cirurgia plástica “da cabeça aos pés”. O livro Surgery of
Injury and Plastic Repair (1939), de Fomon, revisou todas as técnicas
de cirurgia plástica disponíveis na época e também serviu como
manual para cirurgiões militares da Segunda Guerra Mundial. O
livro Surgical Treatment of Facial Injuries (1949), de Kazanjian e
Converse, foi uma revisão da experiência do primeiro autor como
cirurgião plástico e da experiência do coautor obtida na Segunda
Guerra Mundial. O abrangente texto de cirurgia plástica intitulado
Plastic and Reconstructive Surgery (1948), de Padgett e Stephenson,
fundamentava-se mais no texto de Davis, de 1919.
A história da obra de Neligan começou com a publicação, em
1964, dos cinco volumes do livro Reconstructive Plastic Surgery, de
Converse. Ao contrário do que fez em seu livro de coautoria com
Kazanjian, 15 anos antes, Converse empreendeu uma visão abran-
gente da cirurgia plástica como especialidade na metade do século
XX. Os capítulos também foram dedicados à anatomia pertinente,
à pesquisa e ao papel de especialidades relevantes, como Anes-
tesiologia e Radiologia. O livro imediatamente tornou-se a bíblia da
especialidade. Em 1977, foi lançada a segunda edição – da qual fui
o editor-assistente –, que foi ampliada de cinco para sete volumes
(3.970 páginas) porque a especialidade também havia crescido.
Editei a publicação de 1990, que foi aumentada para oito volumes e
5.556 páginas; e a seção sobre mão foi editada por J. William Littler
e James W. May. Mudei o título do livro de Reconstructive Surgery
para Plastic Surgery por não entender a distinção entre os dois
títulos. Para a mãe de uma criança com lábio leporino, a cirurgia
é “estética”, e muitos dos procedimentos de ritidectomia naquela
C0135.indd ix
Introdução
época eram, na realidade, reconstrutivos, pois várias camadas
dos tecidos moles faciais eram reajustadas. Steve Mathes lançou
a edição de 2006 em oito volumes. Ele alterou o formato, e V. R.
Hentz foi o editor auxiliar. Naquela época, o texto aumentou para
mais de 7.000 páginas.
A instrução do cirurgião plástico e o material de referência que
lhe é imprescindível não mais se limitam à página impressa ou ao
que é descrito na prática atual como “material físico”. A invenção
de Gutenberg da tipologia móvel para impressão, por volta de
1439, certamente tornou possível a publicação e a distribuição
dos textos clássicos de Vesalius (Fabrica, 1543) e Tagliacozzi (De
Curtorum Chirurgia Per Insitionem, 1597), e, por muitos anos, foi
o único meio pelo qual os cirurgiões podiam ser educados. No
o século XIX, entretanto, com o desenvolvimento de ferrovias
confiáveis e viagens ultramarinas, tornou-se mais fácil viajar, e
os cirurgiões passaram a visitar diferentes centros cirúrgicos e
a organizar encontros. O American College of Surgeons, após a
Segunda Guerra Mundial, foi pioneiro na utilização de filmes de
cirurgias, que foram sucedidos pelos vídeos. O desenvolvimento
da internet, no entanto, colocou quase toda a informação na ponta
dos dedos dos cirurgiões com acesso a computador. Atualmente,
tem-se a educação virtual de cirurgia, em que o estudante ou o
cirurgião, sentado diante de um computador, interage com um pro-
grama de software que contém animações, vídeos intraoperatórios
com sobreposição de som e acesso à literatura mundial sobre um
determinado assunto. Estamos progredindo rapidamente, do livro
encadernado da época de Gutenberg para o dispositivo manual
ou tablet hoje onipresente para a disseminação do conhecimento
cirúrgico.
O texto de Neligan continua esta grande tradição do ensino
cirúrgico, fornecendo ao leitor ferramentas de comunicação moder-
nas. Alinhado aos avanços da era eletrônica, foi disponibilizado
um conteúdo extra (apenas em inglês) on-line, como perspectiva
histórica, lista completa de referência e vídeos. O livro também
pode ser lido em e-pub, formato que mereceu dedicação de horas
de trabalho do editor e de todos os seus colaboradores. Além de
definir a especialidade de cirurgia plástica, o texto assegura que
uma nova geração de cirurgiões plásticos tenha acesso a todo o
conhecimento da área. Essa geração, por sua vez, não só levará
essa informação para o futuro, como também contribuirá para seu
crescimento. Parabéns a Peter Neligan e a seus colegas por conti-
nuarem a crônica da saga da cirurgia plástica, que vem evoluindo
há mais de dois milênios.
Joseph G. McCarthy, MD
2012
07/02/15 9:12 AM
 Prefácio
Sempre adorei livros-texto. Tão logo comecei minha formação,
fui apresentado ao Reconstructive Plastic Surgery, de Converse, na
época em sua segunda edição. Fiquei perplexo com a amplitude
da especialidade e com o conhecimento contido em suas páginas.
Sendo um jovem cirurgião plástico em prática, comprei a primeira
edição do livro Plastic Surgery, editado pelo Dr. Joseph McCarthy,
e encontrei nele uma ferramenta inestimável, que constantemente
eu consultava. Foi com orgulho que fui convidado a contribuir
com um capítulo para a segunda edição, editada pelo Dr. Stephen
Mathes, e nunca imaginei que um dia poderia ser o responsável
pela edição posterior do livro. Considero essa obra definitiva em
nossa especialidade, por isso assumi essa tarefa com muita serieda-
de. O resultado é um livro muito diferente da edição anterior, pois
reflete as mudanças na especialidade, nos estilos de apresentação
e no modo como os livros-texto são usados.
Na preparação para essa tarefa, li a edição anterior do início
ao fim e identifiquei onde poderiam ocorrer as principais mudan-
ças. Inevitavelmente, em um texto extenso como este, há alguma
repetição e sobreposição. O primeiro trabalho, portanto, foi defi-
nir onde a repetição e a sobreposição poderiam ocorrer e tentar
eliminá-las. Assim, foi possível condensar o material e, junto com
algumas outras mudanças, reduzir o número de volumes de oito
para seis. A leitura do livro levou-me a outra descoberta, a de que
a abrangência da especialidade, que já era impressionante quando
me foi apresentada, é agora, 30 anos depois, ainda mais impres-
sionante e continua a evoluir. Por essa razão, percebi rapidamente
que, para tornar este projeto justo, eu não poderia implementá-lo
por conta própria. Minha solução foi recrutar editores de volumes
para cada uma das principais áreas de cirurgia plástica, bem como
um editor para os vídeos de procedimentos cirúrgicos. Os Drs.
Gurtner, Warren, Rodriguez, Losee, Song, Grotting e Van Beek
fizeram um excelente trabalho, e este livro realmente representa
um esforço de toda a equipe.
A publicação é uma encruzilhada. A era digital tornou as infor-
mações muito mais imediatas, acessíveis e flexíveis na maneira
como são apresentadas. Tentamos refletir isso nesta edição. A
primeira grande mudança é a apresentação total em cores. Além
C0140.indd x
disso, todas as ilustrações foram redesenhadas e a maioria das foto-
grafias de pacientes agora é colorida. Os capítulos sobre anatomia
foram destacados com a cor vermelha para torná-los mais fáceis de
ser localizados entre os capítulos pediátricos, que são destacados
em verde. Pensando na maneira como uso os livros-texto, percebi
que, embora goste de ter acesso às referências no final de um
capítulo, quase nunca as leio. Quando o faço, seleciono, na maio-
ria das vezes, alguns artigos para ler. Portanto, você notará que
mantivemos as referências mais importantes no texto impresso,
mas passamos o restante (em inglês) para o site. Isso possibilitou
aumentar consideravelmente a utilidade das referências. Todas
elas têm hiperlinks para o PubMed e Expertconsult em todos os
volumes, o que facilita a pesquisa. Além disso, cada capítulo tem
uma seção dedicada à história do assunto (outro tópico ao qual gos-
to de ter acesso, mas raramente tenho tempo para ler), que também
foi deslocada para a web. Essa mudança não só aumentou o espaço
no texto impresso, como também possibilitou dar aos autores
maior liberdade na apresentação da perspectiva histórica do tema.
Imagens extras também foram disponibilizadas (em inglês) apenas
na internet. A edição web do livro, portanto, é mais completa do que
a versão impressa, e a compra do livro automaticamente garante o
acesso à internet. O ícone de um mouse foi adicionado ao texto
para marcar qual o conteúdo extra (em inglês) que está disponível
no site. Nesta era digital, o vídeo tornou-se uma maneira muito
importante para transmitir conhecimento.
Mais de 160 vídeos de procedimentos cirúrgicos criados pelos
principais especialistas da área em todo o mundo acompanham
esses volumes. Esses vídeos abrangem todo o escopo da especia-
lidade.
Portanto, este livro é muito diferente de seus antecessores. É o
reflexo de uma era de mudança na comunicação. No entanto, será
extremamente satisfatório se ele cumprir sua tarefa de definir o
conhecimento atual sobre a especialidade, assim como nas edições
anteriores.
Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC, FACS
2012
05/02/15 10:07 PM

Sammy Al-Benna, MD, PhD
Specialist in Plastic and Aesthetic Surgery
Department of Plastic Surgery
Burn Centre, Hand Centre, Operative
Reference Centre for Soft Tissue Sarcoma
BG University Hospital Bergmannsheil, Ruhr
University Bochum
Bochum, North Rhine-Westphalia, Germany
Christopher E. Attinger, MD
Chief, Division of Wound Healing
Department of Plastic Surgery
Georgetown University Hospital
Georgetown, WA, USA
Jonathan Bank, MD
Resident, Section of Plastic and
Reconstructive Surgery
Department of Surgery
Pritzker School of Medicine
University of Chicago Medical Center
Chicago, IL, USA
Ruediger G.H. Baumeister, MD, PhD
Professor of Surgery Emeritus
Consultant in Lymphology
Ludwig Maximilians University
Munich, Germany
Lorenzo Borghese, MD
Plastic Surgeon
General Surgeon
Department of Plastic and Maxillo Facial
Surgery
Director of International Cooperation South
East Asia
Pediatric Hospital “Bambino Gesu”
Rome, Italy
Robert C. Cartotto, MD, FRCS(C)
Attending Surgeon
Ross Tilley Burn Centre
Health Sciences Centre
Toronto, ON, Canada
Peter Ceulemans, MD
Assistant Professor
Department of Plastic Surgery
Ghent University Hospital
Ghent, Belgium
David W. Chang, MD, FACS
Professor
Department of Plastic Surgery
MD. Anderson Centre
Houston, TX, USA
Mark W. Clemens, MD
Assistant Professor
Department of Plastic Surgery
Anderson Cancer Center University of Texas
Houston, TX, USA
Lawrence B. Colen, MD
Associate Professor of Surgery
Eastern Virginia Medical School
Norfolk, VA, USA
C0145.indd xi
Lista de Colaboradores
Shannon Colohan, MD, FRCSC Medical College of Wisconsin
Clinical Instructor, Plastic Surgery Milwaukee, WI, USA
Department of Plastic Surgery
Piet Hoebeke, MD, PhD
University of Texas Southwestern Medical
Full Senior Professor of Paediatric Urology
Center
Department of Urology
Dallas, TX, USA
Ghent University Hospital
Peter G. Cordeiro, MD, FACS Ghent, Belgium
Chief
Joon Pio Hong, MD, PhD, MMM
Plastic and Reconstructive Surgery
Chief and Associate Professor
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Department of Plastic Surgery
Professor of Surgery
Asian Medical Center University of Ulsan
Weill Cornell Medical College
School of Medicine
New York, NY, USA
Seoul, Korea
A. Lee Dellon, MD, PhD
Philippe Houtmeyers, MD
Professor of Plastic Surgery
Resident
Professor of Neurosurgery
Plastic Surgery
Johns Hopkins University
Ghent University Hospital
Baltimore, MD, USA
Ghent, Belgium
Sara R. Dickie, MD
Michael A. Howard, MD
Resident, Section of Plastic and
Clinical Assistant Professor of Surgery
Reconstructive Surgery
Division of Plastic Surgery
Department of Surgery
University of Chicago, Pritzker School
University of Chicago Medical Center
of Medicine
Chicago, IL, USA
Northbrook, IL, USA
Joseph J. Disa, MD, FACS
Jeffrey E. Janis, MD, FACS
Attending Surgeon
Associate Professor
Plastic and Reconstructive Surgery in the
Program Director
Department of Surgery
Department of Plastic Surgery
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
University of Texas Southwestern Medical
New York, NY, USA
Center
Gregory A. Dumanian, MD, FACS Chief of Plastic Surgery
Chief of Plastic Surgery Chief of Wound Care
Division of Plastic Surgery, Department of President-Elect
Surgery Medical Staff
Northwestern Feinberg School of Medicine Parkland Health and Hospital System
Chicago, IL, USA Dallas, TX, USA
Joel S. Fish, MD, MSc, FRCSC Dennis S. Kao, MD
Medical Director Burn Program Hand Fellow
Department of Surgery, University of Toronto, Department of Plastic Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Medical College of Wisconsin
Hospital for Sick Children Milwaukee, WI, USA
Toronto, ON, Canada
Abdullah E. Kattan, MBBS, FRCS(C)
Goetz A. Giessler, MD, PhD Clinical Fellow
Plastic Surgeon, Hand Surgeon, Associate Division of Plastic Surgery
Professor of Plastic Surgery, Fellow of the Department of Surgery
European Board of Plastic Reconstructive University of Toronto
and Aesthetic Surgery Toronto, ON, Canada
BG Trauma Center Murnau
Marwan R. Khalifeh, MD
Murnau am Staffelsee, Germany
Instructor of Plastic Surgery
Ginard I. Henry, MD Department of Plastic Surgery
Assistant Professor of Surgery Johns Hopkins University School of Medicine
Section of Plastic Surgery Washington, DC, USA
University of Chicago Medical Center
Grant M. Kleiber, MD
Chicago, IL, USA
Plastic Surgery Resident
John Hijjawi, MD, FACS Section of Plastic and Reconstructive Surgery
Assistant Professor University of Chicago Medical Center
Department of Plastic Surgery, Department Chicago, IL, USA
of General Surgery
05/02/15 10:14 PM
 xii Lista de Colaboradores

Mathew B. Klein, MD, MS Michele Masellis, MD, PhD Michael Sauerbier, MD, PhD
David and Nancy Auth-Washington Research Plastic Surgeon Chairman and Professor
Foundation Endowed Chair for Restorative Former Chief Department for Plastic, Hand and
Burn Surgery Professor Emeritus Reconstructive Surgery
Division of Plastic Surgery Department of Plastic Surgery and Burn Unit Cooperation Hospital for Plastic Surgery of the
University of Washington ARNAS Civico Hospital University Hospital Frankfurt
Program Director and Associate Professor Palermo, Italy Academic Hospital University of Frankfurt
Division of Plastic Surgery a. Main
Stan Monstrey, MD, PhD
Harborview Medical Center Frankfurt, Germany
Professor in Plastic Surgery
Seattle, WA, USA
Department of Plastic Surgery Loren S. Schechter, MD, FACS
Stephen J. Kovach, MD Ghent University Hospital Assistant Professor of Surgery
Assistant Professor of Surgery Ghent, Belgium Chief, Division of Plastic Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery Chicago Medical School
Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC,
University of Pennsylvannia Health System Chicago, IL, USA
FACS
Assistant Professor of Surgery
Professor of Surgery Navin K. Singh, MD, MSc
Department of Orthopaedic Surgery
Department of Surgery, Division of Plastic Assistant Professor of Plastic Surgery
University of Pennsylvannia Health System
Surgery Department of Plastic Surgery
Philadelphia, PA, USA
University of Washington Johns Hopkins University School of Medicine
Robert Kwon, MD Seattle, WA, USA Washington, DC, USA
Plastic Surgeon
Andrea L. Pusic, MD, MHS, FRCSC Laura Snell, MSc, MD, FRCSC
Regional Plastic Surgery Center
Associate Attending Surgeon Assistant Professor
Richardson, TX, USA
Department of Plastic and Reconstructive Division of Plastic Surgery
L. Scott Levin, MD, FACS Memorial Sloan-Kettering Cancer Center University of Toronto
Chairman of Orthopedic Surgery New York, NY, USA Toronto, ON, Canada
Department of Orthopaedic Surgery
Natalie Roche, MD David H. Song, MD, MBA, FACS
University of Pennsylvania School of Medicine
Associate Professor Cynthia Chow Professor of Surgery
Philadelphia, PA, USA
Department of Plastic Surgery Chief, Section of Plastic and Reconstructive
Otway Louie, MD Ghent University Hospital Surgery
Assistant Professor Ghent, Belgium Vice-Chairman, Department of Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Michelle C. Roughton, MD The University of Chicago Medicine &
Surgery Chief Resident Biological Sciences
Department of Surgery Section of Plastic and Reconstructive Surgery Chicago, IL, USA
University of Washington Medical Center University of Chicago Medical Center
Seattle, WA, USA Robert J. Spence, MD
Chicago, IL, USA Director
Nicholas Lumen, MD, PhD Hakim K. Said, MD National Burn Reconstruction Center
Assistant Professor of Urology Assistant Professor of Surgery Good Samaritan Hospital
Urology Division of Plastic Surgery Baltimore, MD, USA
Ghent University Hospital University of Washington
Ghent, Belgium Lars Steinstraesser, MD
Seattle, WA, USA Heisenberg-Professor for Molecular Oncology
Alessandro Masellis, MD Michel Saint-Cyr, MD, FRCSC and Wound Healing
Plastic Surgeon Associate Professor Plastic Surgery Department of Plastic and Reconstructive
Department of Plastic Surgery and Burn Department of Plastic Surgery Surgery, Burn Center
Therapy University of Texas Southwestern Medical BG University Hospital Bergmannsheil, Ruhr
Ospedale Civico ARNAS Palermo Center University
Palermo, Italy Dallas, TX, USA Bochum, North Rhine-Westphalia, Germany

C0145.indd xii 05/02/15 10:14 PM


Editar um livro como este é um trabalho estimulante, se não inti-
midador. Somente no final do projeto, mais de quatro anos depois,
demo-nos conta do esforço e de quantas pessoas ajudaram em
sua realização. Sue Hodgson, nossa editora de comissionamento,
confiou-me essa tarefa. Juntos, durante vários fins de semana em
Seattle, e por meio de inúmeros e-mails e telefonemas, planejamos
o formato desta edição e lançamos as bases para uma reunião de
planejamento em Chicago, que incluiu os editores de volume e a
equipe da Elsevier com a qual trabalhamos. Agradeço aos Drs. Gurt-
ner, Warren, Rodriguez, Losee, Song, Grotting e Van Beek por terem
garantido, incansavelmente, a máxima qualidade de cada volume.
Lembro-me das conversas telefônicas semanais com a equipe
da Elsevier, bem como das muitas visitas aos escritórios de Lon-
dres. Sentirei falta de trabalhar com todos. Louise Cook, Alexan-
dra Mortimer e Poppy Garraway foram profissionais completas
e, acima de tudo, ótimas companhias de trabalho. Emma Cole e
Sam Crowe ajudaram imensamente com o conteúdo dos vídeos.
Infelizmente, Sue Hodgson deixou a Elsevier; no entanto, Belinda
Kuhn assumiu habilmente o cargo e garantiu que mantivéssemos
o nosso cronograma, que não perdêssemos a nossa dinâmica e
que o produto final fosse algo de que pudéssemos nos orgulhar.
Muitos residentes nos ajudaram, em grupos de discussão, a
definir o formato e o estilo do livro, e também se engajaram no
processo de edição. Agradeço a Darren Smith e a Colin Woon
pela ajuda como revisores técnicos. Obrigado a James Saunders
e a Leigh Jansen por revisarem o conteúdo dos vídeos e também
C0150.indd xiii
Agradecimentos
a Donnie Buck por toda sua ajuda com o conteúdo eletrônico.
Obviamente, editamos o livro; não o escrevemos. Os escritores
foram os nossos autores colaboradores, os quais se envolveram
com grande entusiasmo. Agradeço-lhes por definirem o termo
“cirurgia plástica”, o livro e a especialidade.
Além disso, gostaria de agradecer aos meus residentes e compa-
nheiros, que me desafiam e fazem do trabalho uma diversão. Meus
colegas da Division of Plastic Surgery, na University of Washington,
sob a liderança de Nick Vedder, são uma constante fonte de apoio
e encorajamento; sou muito grato a eles. Por fim, minha família,
Kate, David e, sobretudo, minha esposa Gabrielle, inabaláveis no
seu amor e apoio; nunca serei capaz de agradecer-lhes o suficiente.
Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC, FACS
2012
Gostaria de agradecer a todos os autores pelo compromisso na pro-
dução deste volume; aos meus colegas e residentes do University
of Chicago Medical Center que trabalham incansavelmente para
desenvolver a cirurgia plástica; aos meus pais, que me inspiraram a
buscar o conhecimento; e, mais importante, à minha mulher, Janie,
e minhas filhas, Olivia, Ava e Ella, sem as quais todo esse trabalho
não teria sentido e significado.
David H. Song, MD, MBA, FACS
2012
05/02/15 10:19 PM
 Dedicado à memória de Stephen J. Mathes

C0155.indd xiv 05/02/15 10:24 PM


Anatomia abrangente das extremidades inferiores
RESUMO
 O cirurgião plástico que inicia uma cirurgia em membro inferior deve
estar bem familiarizado com a anatomia complexa dessa região.
 A essência da cirurgia reconstrutiva é o uso do próprio conhecimento
abrangente das nuances das estruturas anatômicas, para permitir o uso
de uma ou mais estruturas para reconstruir a perda de outras.
 Este capítulo visa apresentar uma revisão abrangente das estruturas
anatômicas desde o quadril até a superfície plantar do pé para fornecer
a base para o domínio da reconstrução de membros inferiores.
 Os componentes dos membros inferiores variam muito quanto à
redundância de tecidos e à densidade de estruturas distintas e de
função quando examinamos desde a região proximal até a distal. Por
essa razão, a representação anatômica do membro inferior é dividida
em discussão da coxa, do joelho, da perna e do pé. Cada uma dessas
estruturas difere signif cativamente das outras. Entretanto, muitos
procedimentos de reconstrução se estendem por e cruzam essas
regiões.
 Apesar de presente em seções discretas, a anatomia dos membros
inferiores deverá ser visualizada como uma unidade interligada e
inter-relacionada.
Embriologia
O primeiro sinal reconhecível de crescimento dos membros infe-
riores no embrião humano aparece na terceira semana de vida. O
desenvolvimento inicial do membro começa ao longo da superfície
ventrolateral. O crescimento lento e externo da crista epidérmica
apical continua até a quinta semana, quando se desenvolve uma
placa podálica pequena e achatada. Essa placa começa a se desen-
volver em linha reta, sem dorsiflexão e com a superfície plantar
apontada em direção à cabeça. A esqueletogênese ocorre na região
tibial/fibular, enquanto a placa podálica começa a girar lateral-
mente (a placa podálica direita em sentido horário e a esquerda,
em sentido anti-horário). Por volta da sexta semana, raios digitais
C0005.indd 1
SEÇÃO I Cirurgia das Extremidade Inferiores
1
Ginard I. Henry e Grant M. Kleiber
aparecem para formar a incisura externa. Da sexta até a oitava
semana, a condrificação progride por todas as estruturas ósseas
futuras e o membro inferior se alonga.
A transição do período embrionário para o fetal ocorre durante
a oitava semana. Neste ponto já estão presentes as falanges, meta-
tarsos, tarsos, maléolos, tíbia, fíbula e fêmur. Entre o terceiro e o
nono mês observam-se a dorsiflexão e a pronação do pé e o giro
interno da coxa. Durante esse período, as estruturas dos membros
inferiores são reconhecíveis. As partes moles se desenvolvem
ainda mais e os ossos começam a ossificar. Os primeiros sinais de
ossificação detectável começam no pé, especificamente nas falanges
distais e no corpo dos metatarsos. Seguem-se as falanges proximais
e médias intervenientes. Os ossos dos tarsos começam a ossificação
no quinto mês, inicialmente com o talo e o cuboide. A ossificação
das regiões remanescentes dos membros inferiores continua por
todo o período restante da gestação.
A anatomia vascular dos membros inferiores do embrião difere
daquela do adulto principalmente pelo desenvolvimento e pela
presença transitória da artéria ciática (também chamada de eixo
ou artéria isquiática). Essa artéria surge da artéria umbilical e
é separada da artéria femoral ao cursar em sentido inferior ao
longo da superfície posterior da coxa, joelho e perna, sendo a
principal contribuinte para o suprimento vascular do membro
inferior no desenvolvimento fetal inicial. A artéria femoral passa
ao longo da superfície anterior da coxa e se ramifica em artérias
tibial posterior e peroneira e em uma artéria tibial anterior. À
medida que o feto se desenvolve, a artéria femoral aumenta de
tamanho e a artéria ciática diminui. No desenvolvimento normal,
a artéria ciática regride durante a oitava semana de gestação e
seus restos contribuem para a formação dos vasos glúteo infe-
rior, femoral profundo, poplíteo e fibular (Fig. 1.1). Entretanto,
em 0,025%-0,04% da população, essa artéria persiste durante
todo o desenvolvimento do feto e chega até a vida adulta. Uma
artéria ciática persistente pode causar a formação de aneurisma,
trombose e embolização. Embora seja uma anomalia rara, a falha
na identificação de artéria ciática persistente pode resultar em
suposições inadequadas de padrões vasculares para retalhos
comuns de membros inferiores.
04/02/15 7:52 PM
 2 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Umbilical Ilíaca externa Aorta

Femoral Ilíaca comum esquerda

Aorta Ilíaca comum direita
Sacra mediana
Umbilical obliterada
Ilíaca interna
Sacra mediana Ilíaca externa Glútea superior
Ilíaca comum Epigástrica inferior
Isquiádica
Pudenda interna
A
Femoral

Isquiádica
Femoral profunda Isquiádica

Poplítea
Tibial posterior
B Femoral Perfurante

Tibial anterior
Isquiádica Ramo comunicante superior

Poplítea

Tibial posterior Poplítea

Fibular
Femoral profunda
C

Ramo comunicante mediano

Ramo perfurante da perna Tibial posterior

Tibial anterior Poplítea Tibial anterior

Ramo comunicante inferior Fibular superficial posterior

Fibular
Tibial superficial posterior
Plantar medial Tibial posterior
Ramo perfurante do tarso

Dorsal do pé
Ramo medial do calcâneo
Ramo lateral do calcâneo
Plantar lateral
D E
Plantar medial
Plantar lateral

Fig. 1.1 Desenvolvimento vascular do membro inferior.

servem como origens e inserções musculares para os músculos

Aregião glútea
Estrutura do esqueleto glúteo
A pelve consiste nos dois ossos de quadril pareados e no sacro da
linha média que se articulam juntos nas duas articulações sacroi-
líacas. Os ossos do quadril são formados pela fusão do ílio, púbis
e ísquio. Essas três regiões ósseas da pelve coalescem para formar
o acetábulo (Fig. 1.2). A estrutura óssea complexa da pelve serve
para acomodar os órgãos abdominais durante a deambulação
em posição ereta, e as grandes proeminências ósseas da pelve
do quadril e da coxa. Ligamentos densos reforçam a pelve e dis-
tribuem as inúmeras forças de oposição que atuam sobre ela. O
ligamento sacroespinal corre do sacro para a espinha ísquiática,
delimitando o forame ciático maior. O ligamento sacrotuberal liga
o sacro à tuberosidade do ísquio e engloba o forame ciático menor.
O ligamento inguinal corre da espinha ilíaca superior anterior para
o tubérculo púbico. A maioria dos músculos da coxa se origina
da pelve óssea (Fig. 1.3). A ação dos vários flexores, extensores
e rotadores externos sobre a articulação do quadril serve para
estabilizar e posicionar o torso durante o processo complexo da
deambulação.

C0005.indd 2 04/02/15 7:52 PM

 A região glútea 3

Ligamento iliolombar
Crista ilíaca
Ligamento supraespinal
Espinha ilíaca superior posterior
Ligamentos sacroilíacos posteriores
Tubérculo ilíaco
Forames sacrais posteriores
Forame ciático maior

Espinha ilíaca superior anterior

Ligamento sacroespinal
Ligamento sacrotuberal
Forame ciático menor
Margem acetabular
Tuberosidade do ísquio
Tendão da cabeça longa Ligamento
longitudinal
do músculo bíceps femoral anterior

Ligamento
Fossa iliolombar
ilíaca

Profundo Ligamentos
sacrococcígeos Lábio externo
Superficial posteriores
Zona intermediária
Crista ilíaca
Tubérculo ilíaco
Ligamento Lábio interno
sacrococcígeo lateral
Vista Posterior Ligamento sacroilíaco anterior
Promontório da base do sacro
Forame ciático maior
Espinha ilíaca superior anterior
Ligamento sacrotuberal
Ligamento sacroespinal
Espinha ilíaca inferior anterior
Espinha isquiática
Forames
Linha arqueada sacrais
Linha Forame ciático menor anteriores
Cóccix
iliopectínea Eminência iliopúbica
Ligamentos
Ramo superior do púbis sacrococcígeos
Linha pectínea anteriores
do púbis
Forame obturador
Ramo púbico inferior
Vista Anterior Sínfise
Tubérculo púbico púbica

Fig. 1.2 Ossos e ligamentos da pelve. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

C0005.indd 3 04/02/15 7:52 PM

 4 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista Anterior
Origem do músculo psoas maior
M. ilíaco a partir das laterais dos corpos
vertebrais, discos intervertebrais
M. sartório e processos transversos (T12-L4)

M. reto femoral M. piriforme

MM. obturador
interno e gêmeos M. pectíneo
superior e inferior M. adutor longo
M. piriforme M. adutor curto
M. glúteo
mínimo M. grácil
M. vasto M. obturador
lateral externo Vista Posterior
M. adutor
Linha intertrocantérica M. glúteo médio
magno
M. quadrado M. glúteo mínimo
M. vasto medial femoral
M. vasto M. iliopsoas M. tensor da fáscia lata
intermédio M. glúteo
máximo M. sartório
M. gêmeo M. reto femoral
superior
Origens M. gêmeo M. obturador externo
Inserções inferior M. glúteo médio
M. quadrado
femoral M. quadrado femoral
M. obturador interno M. iliopsoas

M. adutor magno M. glúteo máximo

M. articular do joelho
MM. bíceps femoral (cabeça M. vasto lateral
longa) e semitendíneo
M. adutor magno
M. adutor magno M. semimembranoso
M. adutor curto
Trato iliotibial M. pectíneo M. vasto intermédio
M. bíceps femoral M. vasto medial
M. bíceps femoral
M. adutor longo (cabeça curta)

Reto femoral, M. sartório M. adutor magno

vasto lateral, Pes anserinus
M. grácil
vasto intermédio (pata anserina) M. vasto lateral
M. semitendíneo
e vasto medial via
ligamento da patela
M. adutor magno M. plantar
M. gastrocnêmio
(cabeça medial) M. gastrocnêmio
(cabeça lateral)

M. poplíteo

M. semimembranoso

M. poplíteo
Obs.: A largura da área dos anexos até o aspecto
posterior do fêmur (linea aspera) está bastante aumentada.

Fig. 1.3 Anexos ósseos dos músculos da nádega e da coxa. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

C0005.indd 4 04/02/15 7:53 PM


Anatomia da fáscia glútea
O sistema fascial da região glútea e do membro inferior contém
várias permutações de uma camada fascial superficial e profunda
quase contínua. O sistema superficial está localizado dentro
da gordura subcutânea, geralmente como uma camada divisória
onde as veias e os nervos superficiais atravessam para atingir
a pele suprajacente. As camadas superficiais são mais finas que a
camada profunda, que se torna mais fina com a idade, até o ponto
em que sua presença é descrita como variável. A camada fascial
profunda é mais espessa e, com frequência, pode ser vista como
uma faixa fibrosa de camada dupla. Usualmente, ela repousa
diretamente sobre a musculatura subjacente do membro e sua
fáscia apropriada.
A fáscia superficial da região glútea é contínua àquela da porção
inferior do dorso e continua para baixo até a coxa proximal. A
fáscia profunda que cobre os músculos glúteos varia em espes-
sura. Sobre o glúteo máximo ela é fina, mas sobre os dois terços
anteriores do glúteo médio ela forma a aponeurose glútea forte
e espessa. Esta fica anexa à borda lateral da crista ilíaca na parte
superior e se divide anteriormente para abranger o músculo tensor
da fáscia lata e posteriormente o glúteo máximo.
Músculosdas nádegas
O glúteo máximo é o maior músculo do corpo e repousa super-
ficialmente na região glútea, originando-se da linha glútea
posterior do ílio e da porção dorsal do sacro (Fig. 1.4). As fibras
superficiais coalescem em uma expansão tendínea espessa
que contribui para a faixa iliotibial da fáscia lata, enquanto as
fibras profundas se inserem na tuberosidade glútea do fêmur.
O glúteo máximo atua como um extensor do quadril quando
este está em posição fletida. Quando o membro inferior está fixo
em uma posição – como em pé – o glúteo máximo gira a pelve
e o torso em sentido dorsal. O suprimento vascular deriva
primariamente dos vasos glúteos inferiores, que alimentam os
dois terços inferiores do músculo. Os vasos glúteos superio-
res suprem a porção superior e o primeiro ramo perfurante
da femoral profunda contribui para o suprimento vascular do
músculo na região lateral. Neste capítulo, por facilidade
de descrição, o sistema de classificação de Mathes-Nahai é
usado quando se discute o suprimento vascular ao músculo
( Tabela 1.1 ) . O suprimento vascular do glúteo máximo com
dois pedículos dominantes (artérias glúteas superior e inferior)
é considerado como tipo III.
A inervação ao glúteo máximo é fornecida pelo nervo glúteo
inferior. Por baixo do glúteo máximo ficam as três bolsas: trocan-
térica, gluteofemoral e, às vezes, a isquiofemoral, que permite o
movimento sem fricção sobre as estruturas subjacentes. O glúteo
médio, situado imediatamente profundo ao glúteo máximo,
surge da superfície externa da asa ilíaca e se insere no trocânter
maior do fêmur. Ele é alimentado pelo nervo glúteo superior
e funciona para abduzir o quadril e girar o fêmur em sentido
medial. O suprimento sanguíneo a esse músculo é fornecido
pelo ramo profundo da artéria glútea superior e pela conexão
trocantérica.
O glúteo mínimo repousa profundo no glúteo médio e surge
da superfície externa do ílio. Suas fibras se unem à aponeurose
do glúteo médio para se inserirem no trocânter maior, e os dois
músculos funcionam juntos para abduzir o quadril. O glúteo míni-
mo é inervado pelo nervo glúteo superior e recebe suprimento
sanguíneo da artéria glútea superior e da conexão trocantérica.
C0005.indd 5
A região glútea 5
Tabela 1.1 Sistema de classif cação de Mathes-Nahal para
suprimento vascular de músculos
Tipo de suprimento
vascular de músculos Descrição
I Pedículo vascular único
II Pedículo vascular dominante e um ou
mais pedículos menores
III Dois pedículos dominantes
IV Pedículos vasculares segmentares
V Pedículo vascular dominante único e
pedículos segmentares secundários
Vários músculos pequenos surgem da pelve medial e se inserem
no trocânter maior do fêmur, funcionando coletivamente para
girar o quadril externamente. Esses músculos incluem: piriforme,
gêmeos superior e inferior, quadrado femoral, obturador interno
e obturador externo.
V
asculatura glútea
A artéria glútea superior é o último ramo do tronco posterior
da artéria ilíaca interna. Ela sai da pelve através do forame ciá-
tico maior superior ao piriforme, dividindo-se em dois ramos
(Fig. 1.5). O ramo profundo corre profundo ao glúteo médio,
dividindo-se em ramos superior e inferior. O ramo superior
viaja lateralmente até a espinha ilíaca superior anterior e se
conecta com o ramo ascendente da circunflexa femoral lateral
e a ilíaca circunflexa profunda. O ramo inferior supre o glúteo
médio e mínimo e o último se une à circunflexa femoral lateral.
O ramo superficial da artéria glútea superior perfura o glúteo
máximo, unindo-se de forma intramuscular com os ramos da
artéria glútea inferior e enviando perfurantes musculocutâneas
para a pele de cobertura. A artéria glútea inferior surge do tron-
co anterior da ilíaca interna e sai da pelve pelo forame ciático
maior, inferior ao piriforme. Esse vaso corre profundo ao glúteo
máximo, alimentando esse músculo e a pele de cobertura com
perfurantes musculocutâneas. A artéria continua para baixo
pela coxa posterior, conectando-se com os ramos perfurantes
para suprir a pele.
Inervação glútea
O nervo cutâneo posterior da coxa sai da pelve com os vasos
glúteos inferiores (Fig. 1.5). Vários ramos se enrolarão ao redor
da borda inferior do glúteo máximo e correrão em orientação
superior para inervar a pele de cobertura das nádegas, enquanto
o nervo cutâneo posterior continua descendo para a coxa pos-
terior profundamente em relação à fáscia lata, enviando ramos
cutâneos segmentares para a pele da coxa posterior. Os músculos
glúteos são inervados pelos nervos glúteos superior e inferior.
O nervo glúteo superior corre com a artéria glútea superior e
se divide em ramos superior e inferior, os quais correm, res-
pectivamente, com os ramos superior e inferior da artéria glútea
superior profunda, alimentando os glúteos médio e mínimo. O
ramo inferior corre lateralmente para também inervar o tensor
da fáscia lata. O nervo glúteo inferior corre com a artéria glútea
04/02/15 7:53 PM
 6 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Dissecção superficial Dissecção mais profunda

Crista ilíaca
Aponeurose glútea sobre
o músculo glúteo médio
Músculo glúteo mínimo
Músculo glúteo máximo
Músculo piriforme
Nervo ciático
Ligamento sacroespinal
Músculo gêmeo superior
Músculo obturador interno
Músculo gêmeo inferior
Ligamento sacrotuberal
Músculo quadrado femoral
Tuberosidade do ísquio
Músculo semitendíneo
Trocânter maior
Músculo bíceps femoral (cabeça longa)
Adutor mínimo (parte do)
Músculo adutor magno
Músculo semimembranoso
Trato iliotibial
Músculo grácil
Músculo bíceps femoral
Cabeça curta
Cabeça longa
Músculo semimembranoso
Músculo semitendíneo
Vasos poplíteos e nervo tibial
Nervo fibular (peroneiros) comum
Músculo plantar
Músculo gastrocnêmio
Cabeça medial
Cabeça lateral
Músculo sartório
Músculo poplíteo
Arco tendíneo do
Músculo sóleo
Tendão plantar (cortado)

Fig. 1.4 Músculos do quadril e da coxa: vistas posteriores. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

C0005.indd 6 04/02/15 7:53 PM

 A região glútea 7

Dissecção profunda

Crista ilíaca
Nervos clúnios superiores
Aponeurose glútea e músculo
Músculo glúteo máximo glúteo médio (cortado)
(cortado)
Artéria e nervo glúteos superiores
Nervos clúnios médios
Músculo glúteo mínimo
Artéria e nervo glúteos inferiores
Músculo tensor da fáscia lata
Nervo pudendo
Músculo piriforme
Nervo para o obturador
interno (e gêmeo superior) Músculo glúteo médio (cortado)

Nervo cutâneo Músculo gêmeo superior

femoral posterior
Trocânter maior do fêmur
Ligamento sacrotuberal
Músculo obturador interno
Tuberosidade do ísquio Músculo gêmeo inferior

Nervos clúnios inferiores Músculo glúteo máximo (cortado)

Músculo adutor magno Músculo quadrado femoral

Músculo grácil Artéria circunflexa femoral medial

Nervo ciático
Músculo vasto lateral
e trato iliotibial
Ramos musculares do nervo ciático
Adutor mínimo (parte do)
Músculo semitendinoso (retraído) Músculo adutor magno

Músculo semimembranoso 1ª artéria perfurante

(da artéria femoral profunda)
Nervo ciático
Músculo adutor magno
Ramo articular 2ª e 3ª artérias perfurantes
(da artéria femoral profunda)
Hiato adutor
4ª artéria perfurante
Veia e artéria poplíteas (da artéria femoral profunda)

Cabeça longa (retraída) Músculo bíceps

Artéria genicular superior lateral
Cabeça curta femoral
Epicôndilo medial do fêmur
Artéria genicular superior lateral
Nervo tibial Nervo fibular (peroneiro) comum

Músculo gastrocnêmio (cabeça medial) Músculo plantar

Nervo cutâneo sural medial Músculo gastrocnêmio (cabeça lateral)

Veia safena parva Nervo cutâneo lateral da panturrilha

Fig. 1.5 Artérias e nervos da coxa: dissecção profunda (vista posterior). (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.)

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 8 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores
inferior, saindo da pelve abaixo do piriforme e penetrando o
glúteo máximo.
Acoxa
A coxa exerce a função dupla de ajudar no suporte do tronco e
posicionar o joelho no espaço; os dois processos são críticos à
deambulação. Na coxa, essas função são geralmente ordenadas
por vários músculos que funcionam de forma redundante. Os
músculos da coxa são alguns dos maiores do corpo e sua cober-
tura fasciocutânea correspondente é também grande e relativa-
mente redundante. O conhecimento abrangente da anatomia
da coxa é um componente essencial que permite a exploração
dessas redundâncias. Esses atributos da coxa permitem que essa
estrutura represente uma fonte generosa de cultura de tecidos
para opções cirúrgicas de reconstrução local, regional e a dis-
tância.
Estrutura do esqueleto da coxa
A região da coxa é, geralmente, definida como a porção proximal
cilíndrica do membro inferior que se estende em sentido distal
desde a crista infraglútea e o ligamento inguinal até a articulação
tibiofemoral. A maior parte da musculatura anterior da coxa se
origina do osso pélvico e, portanto, a inter-relação da estrutura
óssea entre a pelve e o fêmur é a principal base anatômica.
A cabeça do fêmur se articula com o acetábulo pélvico para
formar a única articulação esférica (de bola e soquete) verdadeira
do corpo, que permite estabilidade mediante carga, assim como
movimentos multiplanares suaves. Uma cápsula ligamentosa
densa cerca a articulação do quadril em sentido circunferencial,
estendendo-se desde ao redor do acetábulo pélvico para englobar a
cabeça do fêmur e inseri-la no colo femoral (Fig. 1.6). Os ligamentos
da articulação do quadril são: iliofemoral, pubofemoral, isquiofe-
moral, acetabular transverso e o ligamento redondo. Conforme o
quadril se movimenta, assim também ocorre com os ligamentos
capsulares. Esses ligamentos são reforçados com espessamentos
capsulares que se enrolam e desenrolam, espessando-se ao redor
do quadril e afetando a estabilidade, a excursão e a capacidade
da articulação.
O osso pélvico serve como a principal base para a muscula-
tura da coxa. Onze dos 17 músculos da coxa se originam da
pelve. Duas proeminências ósseas surgem do colo do fêmur
aproximadamente a 90° uma da outra – os trocânteres maior
e menor. Essas proeminências ósseas servem, primariamente,
como sítios de inserção para os efetores do quadril (Fig. 1.3 ).
O trocânter maior recebe inserções dos músculos quadrado
femoral, glúteo médio, obturador externo, piriforme, obturador
interno e gêmeo. O trocânter menor é a meta de inserção para
o músculo iliopsoas. A ação de flexores múltiplos, extensores
e rotadores internos e externos sobre a articulação do quadril
serve para estabilizar e posicionar o torso durante o complexo
processo da deambulação.
O suprimento vascular do osso femoral surge de várias fontes.
A cabeça e o colo do fêmur são envolvidos por uma arcada de
conexão arterial auxiliada pelas artérias circunflexas medial e
lateral, com contribuição menos significativa dos vasos glúteos
superior e inferior. Esses vasos se unem à cápsula sinovial da arti-
culação do quadril e formam um anel intra-articular subsinovial. A
diáfise femoral tem vários forames nutrientes por meio dos quais
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ramos da segunda artéria perfurante da artéria femoral profunda
(Fig. 1.7) penetram e fornecem suprimento sanguíneo endosteal.
Esses forames geralmente correm junto da linea aspera (termo em
latim para “linha áspera”) na superfície posterior do fêmur, no ter-
ço médio da diáfise femoral. A vascularidade perióstea ao longo do
fêmur recebe nutrição vascular ou diretamente da artéria femoral
profunda ou de seus ramos perfurantes. A região metafisária distal
do fêmur também possui vários forames vasculares que derivam
do sistema arterial genicular.
Esse sistema genicular, baseado na artéria femoral superficial,
é a base anatômica para o retalho clinicamente relevante de osso
periosteal do fêmur medial. Usando-se a artéria descendente
do joelho (um ramo medial da artéria femoral superficial) como
pedículo, pode-se coletar osso cortical, esponjoso e do periósteo
a partir do fêmur medial como um retalho vascularizado. Usado
geralmente como retalho livre (com ou sem um coxim associado
de pele do território da artéria safena), o retalho de osso perios-
teal do fêmur medial é aplicado como tratamento efetivo para
não uniões ósseas recalcitrantes da clavícula, úmero, tíbia e rádio
(Fig. 1.8).
Composição fascial da coxa
Como acontece com o abdome, a coxa tem um sistema fas-
cial superficial e profundo. A fáscia superficial repousa no
interior da gordura subcutânea da coxa, envolvendo toda a
estrutura. Vasos e nervos superficiais passam ao longo dessa
estrutura e perfuram essa fáscia ao viajarem de suas tributárias
mais profundas e da superfície para os territórios cutâneos
superficiais. A espessura da fáscia varia em toda a área da coxa,
mas se espessa em sentido proximal na região inguinal. No
ligamento inguinal, a fáscia superficial se funde com a fáscia
profunda da coxa.
A estrutura da fáscia profunda do membro inferior é um
tecido fi rme, fi broso e bem vascularizado que repousa abai-
xo da fáscia superficial e de toda a gordura subcutânea. Essa
estrutura fibrosa envolve e restringe a musculatura da coxa em
uma bainha quase completa, frequentemente notada como de
duas camadas. A fáscia profunda da coxa tem sido referida e
descrita por várias denominações, tornando a terminologia relati-
vamente confusa. A fáscia profunda da coxa é conhecida tam-
bém como fáscia de revestimento profunda da coxa; fáscia
lata ( lata, termo em latim para “larga” ou “ampla”); ou, para
confundir ainda mais, “a camada espessa da fáscia superficial”.
A fáscia profunda da coxa se une posteriormente ao sacro e ao
cóccix, anteriormente ao ligamento inguinal e lateralmente à
crista ilíaca. No ligamento inguinal, onde a fáscia superfi cial
se une à fáscia profunda, fica a fossa oval. A fossa oval é uma
abertura nas duas camadas fasciais através da qual passam a
veia safena maior, os ramos superficiais da artéria femoral e os
vasos linfáticos, viajando entre as camadas profunda e superfi-
cial da coxa (Fig. 1.9). Essa abertura é coberta por uma camada
membranosa de fáscia superficial chamada de fáscia cribriforme
(derivada do latim cribrum ou peneira). Existe um espessamento
dos tecidos fibrosos no aspecto lateral da fáscia profunda (fáscia
lata) que é chamado de faixa ou trato (Fig. 1.10). O trato iliotibial
fica anexo à porção proximal do músculo tensor da fáscia lata
e, juntos, essa unidade miofascial ajuda a manter a extensão
do joelho.
Septos passam da bainha fascial profunda para os ossos no
interior, confinando os grupos musculares funcionais dentro de
04/02/15 7:53 PM
 A coxa 9

Ligamento iliofemoral

Bolsa iliopectínea
Espinha ilíaca
inferior anterior Ligamento pubofemoral
Crista do obturador
Trocânter
maior Ramo púbico
superior

Superfície semilunar
(articular)
do acetábulo

Eminência iliopúbica
Linha Cartilagem
intertrocantérica Trocanter menor articular
Lábio acetabular

Vista anterior Cabeça do fêmur

Membrana
Colo do fêmur do obturador

Ligamento da
cabeça do fêmur Ligamento
acetabular
transverso

Tuberosidade do ísquio
Lábio acetabular
Ligamentos e cápsula
da articulação
Vista lateral

Membrana sinovial
Artérias retinaculares
Placa epifisária

Ramo acetabular

Artéria obturatória

Artéria circunflexa
medial da coxa

Corte coronal

Fig. 1.6 Articulações e ligamentos do quadril. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 10 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista anterior Vista posterior

Cabeça Fossa trocantérica Trocanter

Trocanter maior
maior Cabeça
Fóvea para
o ligamento Fóvea para
da cabeça o ligamento
da cabeça

Colo Colo
Crista intertrocantérica
Trocanter menor
Calcar

Linha intertrocantérica Trocânter menor

Linha pectínea
Tuberosidade glútea

Linea aspera Lábio medial

Lábio lateral

Forame
nutriente

Diáfise (corpo) Diáfise (corpo)

Linha de fixação da borda da
membrana sinovial
Linha de reflexão da membrana sinovial

Linha de fixação da cápsula fibrosa

Linha de repercussão da
cápsula fibrosa (não fixada)

Superfície poplítea

Tubérculo adutor

Epicôndilo lateral Epicôndilo medial Epicôndilo lateral

Côndilo lateral
Côndilo medial
Côndilo lateral Superfície patelar Fossa intercondilar

Fig. 1.7 Osteologia do fêmur. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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Artéria descendente
do joelho
Tendão do adutor magno
Artéria genicular
superomedial
Ligamento colateral medial
Fig. 1.8 Retalho de osso periósteo do fêmur medial.
compartimentos osteofasciais. A fáscia funciona como área adi-
cional de fixação aos músculos e como parte da musculatura de
funcionamento similar, o que aumenta sua eficiência. Além de
separar a musculatura, os planos fasciais também fornecem vias
para os vasos perfurantes viajarem da vasculatura mais profunda
para a pele de cobertura que eles suprem.
A coxa tem três compartimentos funcionais: anterior, pos-
terior e medial. O compartimento anterior contém os músculos
extensores do joelho; o compartimento posterior compreende
os flexores do joelho e o compartimento medial retém os adu-
tores do quadril (Fig. 1.11). Os septos intermusculares medial
e lateral viajam a partir da fáscia lata para se unirem ao fêmur
na linea aspera, ao longo de seu aspecto posterior. Esses septos
então dividem o compartimento anterior dos compartimentos
posteriores e separam a musculatura da coxa de acordo com a
C0005.indd 11
A coxa 11
função do joelho. Somente os compartimentos anterior e posterior
possuem limites fasciais definidos. O compartimento medial
(adutor) não é um compartimento anatômico verdadeiro, pois não
tem septos intermusculares definidos separando-o. Os músculos
do compartimento adutor – grácil, pectíneo, adutor longo, adutor
curto e adutor magno – formam um compartimento funcional no
aspecto proximal da coxa.
Musculaturada coxa
Há 17 músculos que se originam, que se inserem ou que cursam
através da região da coxa. O ilíaco e o psoas maior se originam da
coluna vertebral lombar e se inserem juntos no trocânter menor.
Eles são usualmente considerados uma unidade funcional – o
iliopsoas – e são flexores poderosos do quadril.
Os três compartimentos da coxa são um meio bem organizado
de se abordar a musculatura da coxa (Tabela 1.2). O compartimento
anterior da coxa contém os músculos sartório, articular do joelho
e quadríceps femoral, composto do reto femoral, vasto lateral,
intermédio e medial (Tabela 1.3). Esses músculos são os flexores
primários do joelho. Toda a musculatura do compartimento ante-
rior tem funcionamento monoarticular, com exceção do sartório e
do reto femoral, que cruzam tanto a articulação do quadril quanto
a do joelho. Esses músculos são, portanto, biarticulares e flexionam
as articulações do quadril e do joelho.
O músculo sartório é o mais superficial da coxa. Ele cruza
obliquamente a coxa anterior, em orientação superolateral para
medial inferior. A extremidade proximal do sartório forma um
dos três lados do triângulo femoral. A borda medial do sartório
compõe o aspecto lateral; a borda medial do adutor longo forma o
aspecto medial do triângulo e o ligamento inguinal forma o lado
superior (Fig. 1.12). O triângulo femoral denota a região na qual
a artéria, o nervo e a veia femoral ficam temporariamente des-
cobertos superficialmente pelo músculo na coxa proximal. Aqui,
todas as três estruturas irradiam ramos múltiplos em múltiplas
direções para alimentar a vasculatura e a inervação para a região
da virilha, abdome inferior e coxa proximal. À medida que a
artéria, veia e nervo femorais descem distalmente na coxa, eles
mergulham sob o adutor longo e então continuam em direção
ao canal adutor. Na extremidade distal do sartório, o músculo
se insere na superfície proximal medial da tíbia. Nessa região,
o sartório se insere acima do grácil, o qual, por sua vez, se insere
acima do semitendinoso (Fig. 1.13). Esse ponto de inserção de
três músculos forma o pes anserinus (uma derivação do latim
para “pé de pato”), assim chamado por causa do padrão de três
dedos do pé do pato. A localização da proximidade do triângulo
superficial e femoral do sartório faz dessa estrutura a candidata
ideal para a cobertura de transposição de músculo sobre feri-
mentos da coxa proximal com exposição dos vasos femorais.
Ele tem um suprimento sanguíneo segmentar do tipo IV, mas
há mais pedículos segmentares dominantes, os quais permitem
pontos pivôs vasculares adequados. Além disso, a transferência
parcial do músculo sartório pode ser usada efetivamente para
assegurar o suprimento vascular e fechar ferimentos complexos
da coxa proximal.
Os músculos quadríceps atuam como uma unidade por toda a
patela e tendão patelar para estender a perna no joelho. A extensão
do joelho é fundamental na deambulação humana e na manu-
tenção da postura ereta. A redundância na função desses quatro
músculos assegura essa habilidade. Entretanto, a remoção de
um ou de uma porção de um dos músculos quadríceps pode ser
04/02/15 7:53 PM
 12 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista anterior Vista posterior

Ligamento
inguinal (Poupart) V. epigástrica superficial NN. clúnios superiores
(dos ramos dorsais
V. ilíaca circunflexa V. femoral de L1, 2, 3)
superficial NN. clúnios
mediais (dos
Abertura da safena
ramos dorsais
(fossa oval)
de S1, 2, 3)
N. cutâneo V. pudenda
lateral da coxa externa NN. clúnios inferiores
superficial (do n. cutâneo posterior
da coxa)

V. safena maior
NN. cutâneos femorais
anteriores da coxa Ramos do n. cutâneo Ramos do n. cutâneo
(do n. femoral) posterior da coxa lateral da coxa
Ramos cutâneos
do n. obturador

Ramo infrapatelar Ramo cutâneo

do n. safeno do n. obturador
V. safena magna
N. safeno (ramo
Ramos do terminal do n. femoral) N. cutâneo sural lateral
n. cutâneo sural V. safena pequena (do n. fibular [peroneiro]
lateral (do n. fibular (parva) comum)
[peroneiro] comum) V. safena maior

Ramos do n. safeno N. cutâneo sural medial

(do n. tibial)
N. fibular (peroneiros)
superficial N. sural

V. safena menor Ramos calcâneos

e n. cutâneo dorsal laterais do n. sural
lateral (do n. sural) Ramos calcâneos
Arco venoso dorsal mediais do n. tibial
VV. metatarsais dorsais
N. digital dorsal e v. do Ramos cutâneos
NN. e vv. digitais lado medial do hálux plantares do
dorsais n. plantar lateral
Ramo digital dorsal
do n. fibular Ramos cutâneos
(peroneiros) profundo plantares do n. plantar medial

Fig. 1.9 Anatomia de superfície: veias e nervos superficiais. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

usualmente tolerada com técnicas apropriadas de centralização
da musculatura remanescente e com a fisioterapia adequada. Esse
potencial de recuperação é um fator primário na habilidade de
usar o músculo reto femoral tipo II vascular para reconstruções
regionais e distantes. O pedículo dominante do ramo descendente
da artéria circunflexa lateral permite a transposição ampla do mús-
culo reto femoral ou do retalho musculocutâneo sem sacrificar a
função do joelho após a centralização dos flexores remanescentes
dessa articulação.
A musculatura do compartimento posterior é composta dos mús-
culos de flexão do joelho, conhecidos como isquiotibiais (Tabela 1.4).
Os três músculos desse compartimento facilitam a flexão do joelho. O
bíceps – como o nome já diz – tem duas cabeças, cada uma com
origem e ação ligeiramente diferentes. Esses três músculos abarcam
o joelho posterior, com os tendões dos músculos semitendinoso e
semimembranoso cursando em sentido medial e formando uma
borda da fossa poplítea e o tendão do bíceps femoral cursando
lateralmente e formando a outra borda (Fig. 1.14).
O compartimento adutor abriga o adutor magno, o curto e
o longo, assim como o grácil e o pectíneo ( Figs. 1.15 e 1.16 e
Tabela 1.5). Todos os cinco músculos cruzam a articulação do
quadril, mas apenas um – o grácil – cruza o joelho. O grácil é
também o músculo mais superficial do compartimento adutor.
Ele tem sua origem no osso púbico como um músculo amplo e
achatado que se afunila para baixo e para um tendão estreito
que se insere na pata anserina . Por causa da sua localização
superficial, seu suprimento vascular tipo II e um ramo vascular
associado que irriga a pele de cobertura, o músculo grácil é
uma escolha frequente para um retalho muscular ou musculo-
cutâneo. Devido a sua posição e estrutura muscular, o restante
dos músculos adutores não se presta por si mesmo facilmente à
transposição de retalhos.

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 A coxa 13

Músculo oblíquo
Crista ilíaca externo

Aponeurose glútea sobre Espinha ilíaca

o músculo glúteo médio superior anterior

Músculo sartório
Músculo glúteo máximo

Músculo tensor
da fáscia lata

Músculo reto femoral

Músculo vasto lateral

Trato iliotibial

Cabeça longa
Músculo bíceps
femoral
Cabeça curta Côndilo lateral da tíbia
e tubérculo de Gerdy

Músculo semimembranoso
Retináculo lateral da patela

Ligamento fibular colateral

Patela
Músculo plantar

Músculo gastrocnêmio Músculo extensor

(cabeça lateral) longo dos dedos

Ligamento patelar
Cabeça da fíbula

Músculo fibular
(peroneiro) longo Músculo tibial anterior

Fig. 1.10 Músculos do quadril e da coxa: vista lateral. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 14 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Coxa: Cortes em Série

Músculo sartório Fáscia lata

Artéria e veia profundas da coxa Ramos do nervo femoral
Músculo pectíneo Artéria e veia femorais
Músculo iliopsoas Músculo adutor longo
Músculo reto femoral Veia safena maior

Músculo vasto medial Nervo obturador (ramo anterior)

Nervo cutâneo lateral da coxa Músculo adutor curto

Músculo vasto intermédio Nervo obturador

(ramo posterior)
Fêmur
Músculo grácil
Músculo vasto lateral
Músculo adutor magno
Músculo tensor da fáscia lata
Nervo ciático
Trato iliotibial Nervo cutâneo
Músculo glúteo máximo posterior da coxa
Músculo semimembranoso
Músculo semitendíneo

Músculo vasto medial Músculo bíceps femoral

(cabeça longa)
Músculo reto femoral
Septo intermuscular medial da coxa
Músculo vasto intermédio Músculo sartório
Músculo vasto lateral Nervo para o músculo
vasto medial
Trato iliotibial No canal
Nervo safeno adutor
Septo intermuscular
lateral da coxa Artéria e veia femorais

Músculo Cabeça curta Veia safena maior

bíceps Músculo adutor longo
do fêmur Cabeça longa
Músculo grácil
Músculo semitendíneo
Músculo adutor curto
Músculo semimembranoso
Artéria e veia profundas da coxa
Músculo adutor magno

Tendão do reto femoral Septo intermuscular posterior da coxa

Músculo vasto intermédio Nervo ciático
Trato iliotibial Músculo vasto medial
Músculo vasto lateral
Músculo sartório
Músculo articular do joelho
Nervo safeno e artéria descendente do joelho
Septo intermuscular
lateral da coxa Veia safena maior

Fêmur Músculo grácil

Músculo bíceps femoral Tendão adutor magno

Nervo fibular Veia e artéria poplíteas

(peroneiro) comum Músculo semimembranoso
Nervo tibial Músculo semitendinoso

Fig. 1.11 Cortes em série da coxa. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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Tabela 1.2 Musculatura da coxa
Suprimento Tipo de suprimento
Músculo Origem Inserção Função sanguíneo sanguíneo do retalho Inervação

Relacionado 1 Ilíaco Pelve – fossa ilíaca Trocânter menor Flexão do quadril e — — Nervo femoral
com o quadril do fêmur – borda rotação interna intra-abdominal
inferior
2 Psoas maior Espinha torácica e Trocânter menor do Flexão do quadril e — — Nervos da
lombar fêmur – região média rotação interna espinha lombar
Compartimento 3 Sartório Espinha ilíaca Medial, tíbia Flexão, abdução Ramos múltiplos Segmentar (tipo IV) Nervo femoral
anterior superior anterior proximal (pes e rotação externa para a artéria femoral (divisão
(EISA) anserinus) da coxa no quadril; superf cial anterior)
f exão e rotação
interna da perna no
joelho
4 Reto femoral EISA e ílio Tendão do Flexão do quadril e Ramo descendente da Um pedículo dominante e Nervo femoral
quadríceps – tendão extensão do joelho ACFL (dominante); ramo pedículos menores (tipo II) (divisão
da ascendente da ACFL posterior)
patela – tuberosidade (menor), ramo muscular
da tíbia da artéria femoral
superf cial (menor)
5 Vasto lateral Diáf se do fêmur – Tendão do Extensão do joelho Ramo descendente Um pedículo dominante e Nervo femoral
linha intertrocantérica quadríceps - tendão da ACFL (dominante); pedículos menores (tipo II) (divisão
superior, base do da ramo transverso da posterior)
trocânter maior, linea patela - tuberosidade ACFL (menor), ramos
aspera lateral, crista da tíbia (aspecto posteriores da profunda
supracondilar lateral lateral) femoral (menor), ramo
e septo intermuscular da artéria genicular
lateral superior (menor)

(Continua)
A coxa
15

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 16

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Tabela 1.2 Musculatura da coxa (Cont.)

Tipo de suprimento
Músculo Origem Inserção Função Suprimento sanguíneo sanguíneo do retalho Inervação

6 Vasto medial Diáf se do Tendão do Extensão do joelho, Ramo da artéria femoral Um pedículo Nervo femoral
SEÇÃO I

fêmur – linha quadríceps – estabilização da superf cial (dominante); dominante e (divisão

intertrocantérica tendão da patela – patela ramos distais da artéria pedículos menores posterior)
•

inferior, linha tuberosidade da tíbia femoral superf cial (tipo II)

1

espiral, linea (menor), ramos da artéria

aspera medial descendente do joelho
e septo (menor)
intermuscular
medial.
7 Vasto intermédio Diáf se do fêmur – Tendão do Extensão do joelho Ramo direto lateral Um pedículo Nervo femoral
terço inferior quadríceps – da profunda femoral dominante e (divisão
tendão da patela – (dominante); ramo direto pedículos menores posterior)
tuberosidade da tíbia medial da profunda femoral (tipo II)
(menor)
8 Articular do joelho Fêmur – superfície Ápice da bursa Retração da bursa Ramo direto da profunda — Nervo femoral
distal anterior da suprapatelar quando o joelho se femoral (divisão
diáf se estende posterior)
9 Bíceps femoral Cabeça longa: Côndilo lateral da Cabeça longa: Cabeça longa: primeiro Um pedículo Cabeça longa:
tuberosidade do tíbia e cabeça da extensão do joelho. ramo perfurante da dominante e nervo tibial.
ísquio – superfície fíbula Ambas as cabeças: profunda femoral pedículos menores Cabeça curta:
posterior. Cabeça f exão e rotação (dominante); ramo da (tipo II) nervo f bular
• Anatomia abrangente das extremidades inferiores

curta: linea lateral do joelho artéria glútea inferior comum

aspera – terço (menor), segundo ramo
médio e crista perfurante da profunda
supracondilar (menor); cabeça curta:
lateral do fêmur segundo ou terceiro ramo
perfurante da profunda
(dominante); artéria
genicular lateral superior
(menor)

10 Semitendíneo T uberosidade do Medial, tíbia proximal Extensão do Primeiro ramo perfurante Um pedículo Nervo tibial
ísquio – superfície (pes anserinus) – quadril, f exão e da profunda femoral dominante e
medial abaixo da inserção rotação medial do (dominante); ramo da pedículos menores
do grácil joelho artéria glútea inferior (tipo II)
(menor), segundo ou
terceiro ramo perfurante da
profunda (menor), ramo da
artéria femoral superf cial
(menor)

04/02/15 7:53 PM
C0005.indd 17
11 Semimembranoso T uberosidade do Côndilo medial Extensão do Primeiro ramo perfurante Um pedículo Nervo tibial
ísquio – superfície quadril, f exão e da profunda femoral dominante e
lateral rotação medial do (dominante); ramo pedículos menores
joelho muscular da artéria glútea (tipo II)
inferior (menor), ramo
descendente da ACFM,
artéria genicular medial
inferior
Compartimento 12 Adutor magno Osso púbico – Diáf se femoral, Adução do quadril, Ramos das artérias — Nervo obturador
adutor ramo isquiopúbico inferior – linha glútea rotação interna do obturadora, profunda (divisão posterior)
inferior e linea aspera quadril femoral e femoral
superf cial
13 Adutor longo Osso púbico – Fêmur – aspecto Adução do quadril, Ramo da profunda femoral — Nervo obturador
tubérculo púbico inferior da linea rotação interna do (artéria para os adutores): (divisão anterior)
aspera quadril ramos da ACFM, ramo
distal da artéria femoral
superf cial
14 Adutor curto Osso púbico – Fêmur – aspecto Adução do quadril Variável – ramo da — Nervo obturador
ramos superior e superior da linea profunda femoral versus (divisão anterior)
inferior aspera ramo da ACFM; artéria
obturadora
15 Grácil Osso púbico – Medial, tíbia proximal Adução do quadril, Ramo ascendente da Um pedículo Nervo obturador
ramo isquiopúbico (pes anserinus), f exão do joelho e ACFM (dominante); 1-2 dominante e (divisão anterior)
abaixo do sartório rotação interna ramos da artéria femoral pedículos menores
superf cial (tipo II)
16 Pectíneo Osso púbico Fêmur proximal – Adução do quadril, Ramos da ACFM, — Nervo femoral
abaixo do trocânter f exão do joelho e artérias femoral comum e (divisão anterior)
menor rotação interna obturadora
Extracompartimental 17 Tensor da fáscia Crista ilíaca Trato iliotibial – Manter a extensão Ramo ascendente da ACFL Uma artéria Nervo glúteo
lata côndilo da tíbia do joelho (ajudar o dominante (tipo I) superior
lateral (superfície glúteo máximo) e a
anterior) abdução do quadril
ACFL = artéria circunf exa femoral lateral; ACFM = artéria circunf exa femoral medial.
A coxa
17

04/02/15 7:53 PM
 18 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Espinha ilíaca superior anterior Dissecções superficiais

Nervo cutâneo femoral lateral
Nervo cutâneo femoral lateral (cortado)
Ligamento inguinal Músculo tensor
da fáscia lata (retraído) Músculo sartório (cortado)
Músculo iliopsoas

Vasos ilíacos Músculos

glúteos Músculo iliopsoas
circunflexos superficiais
mínimo
Vasos epigástricos e médio Nervo, artéria
superficiais e veia femorais
Vasos pudendos
externos superficiais
Vasos pudendos
externos profundos Músculo
pectíneo

Artéria Artéria profunda

circunflexa femoris (profunda
femoral femoral)
lateral
Músculo
reto Músculo
femoral adutor longo
Músculo
vasto Canal adutor
lateral (aberto pela
Músculo remoção do
vasto músculo
medial sartório)
Bainha Nervo safeno
do fêmur

Nervo, artéria
e veia femorais Nervo para
o músculo
Músculo pectíneo vasto medial

Artéria profunda Músculo

femoris (femoral adutor magno
profunda)
Septo
Músculo intermuscular
grácil Nervo
safeno e anteromedial cobre
ramo safeno a entrada dos vasos
Músculo femorais
adutor da artéria
descendente para a fossa
longo poplítea (hiato
do joelho
adutor)
Músculo
sartório Ramo articular Músculo sartório
da artéria (cortado)
descendente do
Músculo vasto joelho (surge do
músculo vasto Artéria genicular
medial medial superior
medial)
(da artéria
Fáscia lata (cortado) poplítea)
Anastomose
Músculo reto femoral patelar
Artéria genicular
Músculo vasto lateral Ramo infrapatelar do medial inferior
nervo safeno (da artéria
Músculo tensor da fáscia lata poplítea)

Fig. 1.12 Artérias e nervos da coxa: vistas anteriores. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A coxa 19

Tabela 1.3 Musculatura do compartimento anterior da coxa

Músculo Função

Sartório Flexão, abdução e rotação externa da coxa

no quadril
Flexão e rotação interna da perna no joelho
Reto femoral Flexão do quadril e extensão do joelho
Vasto lateral Extensão do joelho
Vasto
medial Vasto medial Extensão do joelho, estabilização da patela
Vasto intermédio Extensão do joelho
Sartório
Articular do joelho Retração da bursa quando o joelho se
Grácil estende
Semimembranoso

Semitendíneo

Tabela 1.4 Musculatura do compartimento posterior da coxa

Músculo Função
Ligamento Bíceps femoral Cabeça longa: extensão do joelho
patelar
Ambas as cabeças: f exão e rotação lateral
Gastrocnêmio do joelho
Semitendíneo Extensão do quadril, f exão e rotação medial
do joelho
Tuberosidade da tíbia
Semimembranoso Extensão do quadril, f exão e rotação medial
do joelho

Tabela 1.5 Musculatura do compartimento adutor

Músculo Função

Adutor magno Adução do quadril, rotação interna do quadril

Fig. 1.13 Pes anserinus.
Adutor longo Adução do quadril, rotação interna do quadril
Adutor curto Adução do quadril
Grácil Adução do quadril, f exão do joelho e rotação
O músculo tensor da fáscia lata não é classicamente designado interna
nos compartimentos descritos anteriormente, mas está incluído Pectíneo Flexão do quadril, adução e rotação interna
na discussão sobre a coxa por causa de sua relação íntima com a
musculatura da coxa e de sua utilidade nas opções de reconstrução
da coxa. Esse músculo repousa no aspecto lateral proximal da
coxa, originando-se a partir da crista ilíaca. À medida que desce
em orientação distal, ele é envolvido pelas duas camadas da faixa
iliotibial da fáscia lata (Figs. 1.10 e 1.12). O músculo tensor da fáscia
lata geralmente termina no primeiro terço da coxa, mas pode se iliotibial, pode ser usado para reconstruir outros defeitos da fáscia
estender para baixo até o côndilo femoral lateral. Seu suprimento em regiões vizinhas como o abdome.
sanguíneo é fornecido pelo ramo ascendente do sistema arterial
circunflexo lateral do fêmur. Isso permite a inclusão do músculo
e da fáscia com outros retalhos, com base na saída do mesmo V
asculatura da coxa
sistema, caso essa reconstrução complexa seja necessária. Além
disso, com a dissecção para o ramo para os vasos-tronco circun- O principal suprimento sanguíneo para todo o membro inferior
flexos laterais femorais, o tensor da fáscia lata, com sua longa faixa é a artéria femoral, que passa embaixo do ligamento inguinal e

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 20 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Crista ilíaca

Músculo glúteo máximo

Espinha ilíaca superior anterior

Músculo ilíaco
Músculo semitendíneo
Músculo psoas maior
Músculo bíceps femoral
Ligamento inguinal (cabeça longa)
Músculo adutor magno
Tubérculo púbico
Músculo iliopsoas Músculo semimembranoso

Músculo tensor da fáscia lata

Trato iliotibial
Músculo pectíneo
Músculo grácil

Músculo adutor longo Músculo bíceps femoral

(cabeça curta)
Músculo semimembranoso
Músculo grácil Músculo semitendíneo
Músculo sartório
Vasos poplíteos e nervo tibial
Nervo fibular (peroneiro) comum
Músculo reto femoral
Músculo plantar
Músculo vasto lateral

Músculo gastrocnêmio
Músculo vasto medial

Tendão do m. reto femoral

Retináculo lateral da patela

Patela
Retináculo medial da patela
Ligamento patelar

Tendão do m. sartório
Dissecção superficial: vista posterior
Tendão do m. grácil Pes anserinus
Tendão semitendíneo

Tuberosidade da tíbia

Dissecção superficial: vista anterior

Fig. 1.14 Músculos da coxa. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A coxa 21

Espinha ilíaca superior anterior

Espinha ilíaca superior anterior
Músculo ilíaco
Músculo psoas maior Músculo sartório (origem)

Músculo glúteo médio Espinha ilíaca

inferior anterior
Ligamento inguinal Ligamentos
Tubérculo púbico da articulação
do quadril
Músculo iliopsoas Músculo
Músculo tensor da fáscia lata pectíneo

Músculo pectíneo
Músculo tensor da fáscia lata (origem)
Músculo reto femoral (origem)
Trocânter maior
Músculo iliopsoas (cortado)
Músculo adutor longo
Músculo grácil
Músculo sartório
Músculo reto femoral*
Músculo vasto lateral*
Músculo vasto intermédio*
Músculo vasto medial*
Trato iliotibial

Tendão do m. reto femoral (tornando-se

parte do tendão do quadríceps femoral)
Retináculo lateral da patela
Patela Septo
intermuscular
Retináculo medial da patela anteromedial
Ligamento patelar
Tendão do m. sartório
Tendão do m. grácil Pes anserinus
Tendão semitendíneo Trato iliotibial (cortado)
Tendão do m. reto
Tuberosidade da tíbia
femoral (cortado)
Tendão do m. quadríceps
femoral
Patela
Retináculo lateral da patela
Retináculo medial da patela
Cabeça da fíbula
Ligamento patelar
Tendão do
Tuberosidade da tíbia m. sartório
*Músculos do quadríceps femoral

Fig. 1.15 Músculos da coxa: vista anterior. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 22 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Músculos do Quadril e da Coxa

Vista anterior: dissecção profunda Vista lateral: dissecção superficial
M. pectíneo (cortado e refletido) Crista ilíaca
Espinha ilíaca Fáscia sobre
superior anterior Ramo superior do púbis o m. glúteo médio

Espinha ilíaca M. adutor longo

(cortado e refletido) Espinha ilíaca
inferior anterior superior anterior
Cápsula da articulação M. adutor M. glúteo
do quadril curto (cortado) máximo
Tubérculo
Trocânter maior púbico M. sartório
do fêmur
M. iliopsoas M. grácil M. tensor
(cortado) (cortado) da fáscia lata
M. obturador
M. pectíneo externo M. reto
(cortado e refletido) femoral
M. quadrado
femoral M. vasto
M. adutor curto lateral
(cortado e refletido) M. adutor
magno Trato iliotibial
M. vasto intermédio
M. adutor
M. adutor longo mínimo
M. bíceps Cabeça longa
(cortado e refletido)
Aberturas para femoral Cabeça curta
A. e v. femorais ramos perfurantes
passando pelo hiato da a. femoral profunda
tendíneo do m. adutor M. semimembranoso
magno Epicôndilo
medial
M. vasto medial (cortado) do fêmur
Tendão do m. reto femoral Epicôndilo lateral da tíbia
(cortado) Ligamento
M. vasto lateral (cortado) M. grácil (cortado)
colateral fibular
Epicôndilo lateral do fêmur Ligamento
colateral tibial M. plantar Patela
Patela
Ligamento colateral fibular Retináculo M. gastrocnêmio M. extensor
medial da patela (cabeça lateral) longo dos
dedos
Retináculo lateral da patela Tendão do Cabeça
m. sartório (cortado) da fíbula Ligamento
Cabeça da fíbula patelar
Tendão semitendíneo
M. tibial
Ligamento patelar Tuberosidade da tíbia M. fibular longo anterior

Fig. 1.16 Músculos da coxa, dissecção profunda: vista anterior. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

dentro do canal femoral (Fig. 1.17). Ela corre junto com a veia
femoral por toda a bainha do fêmur, um canal curto composto
de continuação da fáscia transversal anteriormente e da fáscia
ilíaca posteriormente. Essas camadas fasciais se fundem com a
adventícia vascular cerca de 4 cm abaixo do ligamento inguinal.
A artéria femoral cruza por baixo do músculo sartório e penetra
no canal dos adutores (canal de Hunter), um canal fibromus-
cular limitado lateralmente pelo vasto medial, inferiormente
pelos adutores longo e magno e em sentido anteromedial pelo
sartório. A artéria femoral sai do canal dos adutores através
do hiato adutor, entrando na fossa poplítea, quando então seu
nome muda para artéria poplítea.
Na coxa proximal, a artéria femoral se bifurca 4 cm abaixo do
ligamento inguinal em profunda femoris (também chamada de arté-
ria femoral profunda) e artéria femoral superficial. Embora existam
controvérsias quanto à terminologia da origem e progressão distal
da artéria femoral, ela é usualmente descrita como: a artéria ilíaca
externa se torna artéria femoral após cruzar o ligamento inguinal; a
seguir, a artéria femoral se ramifica em femoral profunda e femoral
superficial. A profunda geralmente se ramifica a partir do aspecto
posterolateral da artéria femoral e a seguir passa profunda ao
músculo adutor longo, entre as inserções dos septos intermus-
culares lateral e medial, e corre posterior à linea aspera do fêmur
(Figs. 1.11 e 1.18).

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 A coxa 23

timentos da coxa surge da profunda femoris . A maioria dos

pedículos para a musculatura da coxa surge nos dois terços
proximais da coxa, a partir de seis ramos principais dessa arté-
ria: as artérias circunflexas lateral e medial e quatro artérias
perfurantes (Fig. 1.18 ).

Ramo ascendente
Sistema da artéria circunf exa femoral lateral
da artéria circunflexa O sistema da artéria circunflexa femoral lateral é particularmente
femoral lateral Artéria circunflexa
relevante para o cirurgião plástico de reconstrução por causa das
femoral medial
Ramo transverso
várias opções de tecido doador desenvolvidas com base nesse
Artéria femoral
da artéria circunflexa sistema. A descrição tradicional da artéria circunfl exa femoral
Artéria profunda da coxa lateral é a do segundo ramo principal da profunda femoris que
femoral lateral
Primeira artéria perfurante se enrola em sentido superolateral e se divide em três ramos na
Segunda artéria perfurante borda lateral do triângulo femoral, a saber: o ramo ascendente,
o ramo transverso e o ramo descendente ( Fig. 1.19 ). O ramo
Terceira artéria perfurante ascendente viaja ao longo da linha intertrocantérica, alimentando
o trocânter maior, o tensor da fáscia lata, a crista ilíaca anterior
Artéria descendente do joelho e a pele que cobre o quadril, antes de se unir aos vasos glúteo
superior e ilíaco circunflexo profundo. O ramo transverso passa
Ramo descendente Ramo articular da artéria pelo vasto lateral e se enrola posteriormente ao redor do fêmur,
da artéria circunflexa descendente do joelho unindo-se ao circunflexo medial. O ramo descendente viaja no
femoral lateral septo intermuscular entre o vasto intermédio e o reto femoral
Ramo safeno da artéria
descendente do joelho suprajacente. A partir desses ramos, os perfurantes cutâneos
Artéria lateral ou viajam pela musculatura (perfurantes musculocutâneos) ou
superior do joelho Artéria medial superior do joelho entre a musculatura ao longo dos septos fibrosos intervenientes
Artéria lateral (perfurantes septocutâneos).
inferior do joelho O sistema da artéria circunflexa femoral lateral apresenta varia-
Artéria medial inferior do joelho bilidade significativa e a descrição tradicional da localização dos
Ramo fibular Artéria poplítea vasos e de seus cursos nem sempre é mantida. Mais de 20% das
circunflexo da artéria pessoas apresentam o ponto de partida da artéria circunflexa
tibial posterior
femoral lateral em local diferente daquele da profunda femoris.
Ele pode surgir da própria artéria femoral (16%), apresentar-se
como artéria separada viajando da artéria femoral e da profunda
femoris separadamente (3%), surgir de uma origem comum para
a profunda femoris e a artéria circunflexa femoral medial (MCFA)
Artéria tibial anterior (5%), da própria MCFA (5%) ou ramos separados da artéria circun-
flexa femoral lateral podem desenvolver-se a partir de vários
Artéria fibular Artéria tibial posterior outros sítios (4%).
O número, tamanho, posição e curso dos perfurantes cutâneos
que surgem da artéria circunflexa femoral lateral também variam,
Artéria maleolar
mas ainda seguem padrões generalizados que são usados para
anterior lateral Artéria maleolar anterior medial
explorar este sistema arterial versátil. O padrão mais comum de
Artéria dorsal do pé membros da artéria circunflexa femoral lateral é o de três ramos
Artéria tarsal lateral Artéria tarsal medial arteriais: (1) ascendente; (2) transverso (também chamado oblíquo);
e (3) descendente. A posição e o ponto de partida desses ramos
Artéria arqueada
também podem demonstrar grande variabilidade.
Apesar dessa multiplicidade de variações anatômicas, esse sis-
tema fornece um suprimento sanguíneo interconectado e consis-
tente para pele, músculos, fáscia e ossos. Isso pode ser explorado
para uma grande variedade de composições de retalhos em várias
orientações. Em feridas complexas, a transferência de tecidos do
Fig. 1.17 Artérias femoral e profunda.
sistema da artéria circunflexa femoral lateral pode ser desenhada
para abranger retalhos compostos com vários tipos de tecido.
Se o sistema for dissecado adequadamente, pode-se obter um
retalho composto ou músculo reto femoral, pele anterolateral da
coxa e fáscia, músculo tensor da fáscia lata e osso da crista ilíaca
Profunda femoris (Fig. 1.20).
Na coxa, a profunda femoris é a fonte predominante de supri-
mento sanguíneo. Existem algumas contribuições importantes Sistema da artéria circunf exa femoral medial
para a musculatura da coxa oferecidas pela artéria femoral
superficial (os músculos adutores, o sartório e o vasto medial), A MCFA (na sigla em inglês) é, tipicamente, o primeiro ramo
mas a principal distribuição vascular para os três compar- principal de alimentação da coxa surgindo da artéria femoral.

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 24 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Artéria ilíaca externa

Artéria ilíaca
circunflexa profunda
Artéria epigástrica inferior

Artéria ilíaca Artéria epigástrica superficial

circunflexa superficial
Artéria pudenda externa superficial

Artéria femoral Artéria obturadora

Artéria pudenda externa profunda

Artéria circunflexa femoral medial

Ramo ascendente
Ramo transverso
Ramo descendente da
artéria circunflexa Artéria femoral
femoral lateral

Ramos musculares
Artéria profunda femoris
(femoral profunda)

Ramos perfurantes

Artéria femoral passando

pelo hiato adutor
Artéria descendente do joelho
Ramo articular
Ramo safeno

Artéria média superior do joelho

Artéria lateral superior
do joelho
Artéria poplítea (sombra)
Anastomose patelar

Artéria média do joelho (sombra)

Artéria lateral inferior
do joelho
Artéria média inferior do joelho
Artéria tibial posterior (parcialmente sombreada)
recorrente (sombra)

Artéria tibial anterior recorrente

Ramo circunflexo da fíbula

Artéria tibial anterior Artéria tibial posterior (sombra)

Membrana interóssea Artéria fibular (peroneira) (sombra)

Fig. 1.18 Artérias da coxa e do joelho: esquema. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A coxa 25

Reto
femoral

Tensor da fáscia lata

Retalho
anterolateral
Artéria circunflexa da coxa
femoral lateral

Ramo ascendente Tensor da fáscia

da artéria circunflexa lata para
femoral lateral a língua

Ramo transverso
da artéria circunflexa Artéria
femoral lateral circunflexa
femoral lateral
Artéria profunda
da coxa
Artéria femoral

Crista ilíaca
Ramo descendente lateral
da artéria circunflexa
femoral lateral
Fig. 1.20 Sistema da artéria circunflexa femoral lateral. (Cortesia de Lawrence
Gottlieb.)

M. vasto intermédio
magno, ela se divide em ramos descendente e transverso. O ramo
transverso passa posteriormente ao fêmur e se une ao ramo trans-
M. vasto lateral verso da artéria circunflexa lateral e da artéria glútea inferior,
conhecida como conexão cruzada. O ramo descendente da MCFA
M. reto femoral
se ramifica em vários ramos musculares para suprir o músculo
grácil na maioria dos casos. O sistema da MCFA espelha a artéria
circunflexa femoral lateral como um nexo de ramificações que
supre vários músculos diferentes e regiões cutâneas, mas os
ramos da MCFA são menores que aqueles da artéria circunflexa
femoral lateral.

Ramos perfurantes da profunda femoris

Fig. 1.19 Artéria circunflexa femoral lateral (ACFL). TFL: tensor da fáscia lata.
Esse ramo nasce dos aspectos medial e posterior da profunda e se
enrola ao redor do lado medial do fêmur. A seguir, passa entre
o pectíneo e o psoas maior e então entre o obturador externo e o
adutor curto para suprir o compartimento adutor (Fig. 1.21). À
medida que a artéria passa entre o quadrado femoral e o adutor
Tipicamente, há quatro ramos perfurantes (contando a extensão
terminal como um ramo) da profunda femoris que surgem distais às
artérias circunflexas. Seus nomes derivam do curso dos vasos que
correm posteriormente, próximos à linea aspera do fêmur. Esses
vasos perfuram o tendão do adutor magno sob pequenos arcos
tendíneos para alimentar a coxa posterior. Os primeiros ramos
perfurantes surgem da profunda femoris acima do adutor curto,
o segundo surge em frente ao adutor e o terceiro, imediatamente
abaixo dele. O aspecto distal da profunda se torna o quarto per-
furante (Fig. 1.21). O primeiro ramo perfurante supre o adutor
curto, o adutor magno, o bíceps femoral e o glúteo máximo. O
segundo ramo perfurante é maior que o primeiro e se divide
em ramos ascendente e descendente. Esses ramos suprem todos
os músculos do compartimento posterior e são a fonte para o
suprimento sanguíneo de nutrição endosteal ao osso femoral. O
terceiro e o quarto ramos perfurantes também suprem os músculos

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 26 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

do compartimento posterior. A inervação para a coxa deriva

originalmente dos plexos lombar e sacral. O nervo femoral,
surgindo das raízes neurais de L2-L4, passa por baixo do liga-
Artéria epigástrica superficial mento inguinal e se separa em divisões anterior e posterior
ao redor da artéria circunflexa femoral lateral ( Fig. 1.22 ). A
Artéria circunflexa divisão anterior supre a inervação muscular para o sartório e
ilíaca superficial dá origem aos nervos cutâneos intermédio e medial da coxa. A
divisão posterior do nervo femoral fornece inervação motora ao
Artéria circunflexa
quadríceps, fibras sensoriais para a articulação do joelho e dá
femoral lateral origem também ao nervo safeno. O nervo obturador, que surge
também das raízes espinais de L2-L4, penetra na coxa através
Ramo ascendente do forame obturador e se divide em ramos anterior e posterior.
da artéria circunflexa O ramo anterior do nervo obturador fornece inervação motora
femoral lateral ao adutor longo, adutor curto e grácil, e inervação sensitiva
à articulação do quadril, e se comunica com o nervo safeno
Artéria pudenda para inervar a porção média da perna. O ramo posterior do
Ramo transverso
externa superficial nervo obturador inerva o adutor magno e, às vezes, o adutor
da artéria circunflexa
femoral lateral Artéria pudenda externa profunda curto e fornece inervação sensitiva a uma porção da cápsula
articular do joelho. O nervo ciático é o maior do corpo, surgindo
Artéria profunda da coxa
Artéria circunflexa das raízes neurais de L4-S3 e penetrando na coxa através do
femoral medial forame ciático inferior ao piriforme ( Fig. 1.23 ). Ele se divide
em seus dois maiores componentes, o nervo tibial e o filbular
Artéria femoral
comum, em um ponto variável no interior da coxa. O nervo
tibial alimenta todos os músculos tendíneos, com exceção da
cabeça curta do bíceps femoral, que é inervada pelo nervo
fibular comum.

Artéria descendente
do joelho
Inervação cutânea
A inervação cutânea da coxa é compartilhada pelos dois nervos
cutâneos puros que se ramificam diretamente do plexo lombos-
sacro (nervos cutâneos femorais lateral e posterior) e ramos cutâ-
neos dos dois nervos mistos (femoral e obturador) (Figs. 1.22–
1.24). O nervo cutâneo femoral lateral surge dos ramos dorsais
Ramo descendente
da artéria circunflexa
do segundo e terceiro ramos lombares. Ele corre desde a região
femoral lateral intra-abdominal e atrás do cólon descendente para sair para
a coxa por baixo ou através do ligamento inguinal. O nervo
cutâneo femoral lateral se divide em ramos anterior e posterior.
O ramo anterior perfura a fáscia lata e se torna superficial – 10 cm
abaixo da espinha ilíaca superior anterior. O ramo posterior
perfura a fáscia lata mais para cima que o ramo anterior e supre
a região cutânea ao redor do trocânter maior e medial da coxa.
O ramo anterior supre a pele anterolateral da coxa para baixo
até o joelho.
O nervo cutâneo femoral posterior surge do primeiro e
Fig. 1.21 Ramos perfurantes da artéria femoral profunda. segundo ramos sacrais. Ele deixa a pelve via o forame ciático
maior e desce em orientação distal sob o glúteo máximo com os
vasos glúteos inferiores. Ele corre em sentido descendente pela
coxa, superficial à cabeça longa do bíceps femoral, mas ainda
femorais posteriores e se unem aos ramos da MCFA e da artéria sob a fáscia lata, e perfura a fáscia profunda atrás do joelho, con-
poplítea. tinuando para baixo, para a área medial da panturrilha, onde
seus ramos terminais se comunicam e colaboram com o nervo
sural. O nervo cutâneo femoral posterior supre a maior parte
da pele da coxa posterior por meio dos ramos que perfuram a
Inervação da coxa fáscia lata para correrem pela superfície. A pele sobre a fossa
poplítea é também alimentada pelo nervo cutâneo femoral
posterior.
Inervação motora O curso do nervo femoral já foi descrito anteriormente. Sua
O suprimento neural dos compartimentos na coxa segue um divisão anterior supre a pele da coxa medial superior e inferior
padrão “um compartimento, um nervo”. O nervo femoral por meio dos nervos cutâneo intermédio e cutâneo medial da
supre o compartimentos anterior, o nervo obturador supre o coxa. O nervo obturador surge do segundo para o quarto ramos
compartimento medial e o nervo ciático supre a musculatura lombares. Ele sai da pelve, inicialmente em sentido descendente

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 A coxa 27

T12
Nervo cutâneo femoral lateral (L2,3) L1
L2
Plexo lombar
Nervo femoral (L2, 3, 4) L3
L4
Nervo obturador
Tronco lombossacral
Músculo ilíaco

Músculo psoas maior

(parte inferior)
Ramo articular

Músculo sartório
(cortado e refletido)
Nervo cutâneo
Músculo pectíneo femoral lateral

Músculo reto Ramos cutâneos

femoral (cortado anteriores do
e refletido) nervo femoral

Músculo Músculo vasto

intermédio Músculo sartório
quadríceps (cortado e refletido)
do fêmur
Músculo
vasto medial
Músculo Nervo safeno
vasto lateral

Músculo articular do joelho

Ramo infrapatelar
do nervo safeno

Nervos cutâneos
crurais mediais
Obs.: São mostrados somente (ramos do nervo safeno)
os músculos inervados pelo
nervo femoral.

Inervação
cutânea

Fig. 1.22 Nervo femoral e nervos cutâneos femorais laterais. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 28 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Nervo cutâneo
femoral posterior
(S1, 2, 3)
Forame ciático maior
Nervos clúnios inferiores

Nervo ciático (L4, 5, S1, 2, 3)

Ramos perineais

Divisão tibial Divisão fibular (peroneira)

do nervo ciático comum do nervo ciático

Cabeça longa (corte)

Cabeça curta do
do músculo bíceps femoral
músculo bíceps femoral
Inervação cutânea

Músculo adutor magno

(também parcialmente Cabeça longa (corte)
suprido pelo nervo obturador) do músculo bíceps femoral

Músculo semitendíneo

Nervo fibular
Músculo semimembranoso (peroneiro) comum

Nervo tibial
Ramo
articular Nervo cutâneo
femoral posterior
Ramo articular

Nervo cutâneo
Músculo plantar sural lateral

Nervo cutâneo
sural medial Ramo
comunicante
sural
Nervo fibular
Músculo gastrocnêmio (peroneiro) comum
via nervo cutâneo
sural lateral
Nervo sural
Nervo cutâneo
sural medial
Músculo sóleo Ramo
comunicante sural Nervo fibular
(peroneiro) superficial
Nervo tibial
Nervo sural
Ramos calcâneos Nervo tibial
Ramos calcâneos laterais via ramos
mediais calcâneos
mediais
Nervo cutâneo
Nervos plantares lateral dorsal
medial e lateral

Fig. 1.23 Nervo ciático (L4, L5; S1, S2, S3) e nervo cutâneo femoral posterior (S1, S2, S3). (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados.)

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 A coxa 29

L1
Nervo ílio-hipogástrico
L2
Plexo lombar
L3
Nervo ilioinguinal
L4

Nervo genitofemoral Tronco lombossacral

Nervo cutâneo
femoral lateral

Nervo femoral

Músculo obturador externo

Nervo obturador
(L2, 3, 4)

Ramo posterior

Ramo articular
Músculo adutor curto

Ramo anterior Músculo adutor longo (corte)

Músculo adutor magno

Ramo posterior (isquiocondilar, ou hamstrings
[tendões], porção suprida pelo
nervo ciático [tibial])

Ramo cutâneo Músculo grácil

Ramo articular da
articulação do joelho

Hiato adutor

Obs.: São mostrados somente

os músculos inervados pelo
nervo obturador.
Inervação
cutânea

Fig. 1.24 Nervo obturador. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 30 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores
dentro do psoas maior e finalmente através do forame obturador,
em sentido anteroposterior aos vasos obturadores. Esse nervo se
ramifica em divisões anterior e posterior. Os ramos que saem da
divisão anterior fornecem inervação cutânea à coxa inferomedial
(Fig. 1.24).
Aperna
À medida que o membro inferior se estende da coxa para a perna,
as estruturas anatômicas se estreitam significativamente e mudam
de função primariamente do quadril e do joelho para o movimento
do tornozelo e do pé. O joelho e o tornozelo são os ápices da cons-
trução cônica da coxa e da perna, que abrangem as terminações
de suas estruturas musculotendíneas. À medida que se caminha
distalmente pela perna, os tecidos se tornam mais compactos e
intrincados. A quantidade de partes moles que estava presente na
coxa não está disponível na pele; existe também menos redundân-
cia de músculos de funcionamento similar. Essas questões tornam
a perna mais um alvo de reconstrução de tecidos que uma fonte
de coleta de tecidos.
Estrutura esquelética do joelho e da perna
Estrutura esquelética do joelho
O joelho é a maior articulação sinovial do corpo, porque é
formado pelo maior osso longo do corpo (fêmur) e pelo maior
osso sesamoide (patela). O tendão do quadríceps está inves-
tido na patela. Os tendões do vasto lateral, vasto medial, vasto
intermédio e reto femoral se confluem na superfície da patela. E,
apesar de se unirem para formar o tendão do quadríceps, cada um
deles tem localização levemente específica de inserção na pate-
la. O sistema extensor do tendão do quadríceps tem fibras que
envolvem a patela e ajudam a formar o tendão patelar, que corre
distalmente para se inserir na tuberosidade da tíbia (Fig. 1.25).
O papel funcional primário da patela é ajudar na extensão do
joelho. A patela aumenta a alavancagem do sistema extensor
do quadríceps, aumentando o braço de alavancagem de sua
linha de tração. A presença da patela amplia a força do extensor
em cerca de 30%.
O joelho é formado por duas articulações: patelofemoral e
tibiofemoral. A primeira articulação ajuda a produzir a flexão
e a extensão da perna na articulação tibiofemoral. Além da
flexão e extensão, graus variáveis de rotação ativa medial
para lateral são possíveis no joelho. A articulação tibiofemo-
ral é uma articulação sinovial de dois compartimentos cuja
estabilidade e amplitude de movimento são governadas por
uma interação complexa entre a anatomia óssea e suas res-
trições de partes moles. Os côndilos femorais, suas superfícies
articulares na tíbia e as regiões intercondilares apresentam
todos um formato peculiar e assimétrico. Isso fornece ao joe-
lho a translocação lateral e o movimento de rotação excedente
a qualquer outra articulação em dobradiça. Os elementos de
partes moles do joelho restringem o movimento em excesso,
mas permitem ampla latitude em mobilidade, assim como
o suporte e o acolchoamento dos componentes ósseos de
suporte de peso. Os ligamentos: colateral medial (tibial),
colateral lateral (fibular), cruzado anterior, cruzado pos-
terior, popliteofibular, transverso, coronário e tibiofibular
trabalham todos em cooperação com os anexos musculares
C0005.indd 30
para fornecer estabilidade à articulação do joelho ( Fig. 1.26 ) .
Os meniscos medial e lateral são estruturas cartilaginosas
semilunares arrumadas em lâminas crescêntricas que apro-
fundam a superfície de articulação na tíbia, que recebe os
côndilos femorais ( Fig. 1.27 ) . Os meniscos são conectados às
estruturas ao redor dos ligamentos periféricos e estabilizam
ainda mais o joelho, assim como sustentam a carga de suporte
de peso do fêmur ( Fig. 1.27 ).
Apesar de não ser um componente direto do joelho, a arti-
culação tibiofibular contribui para o funcionamento da perna.
As principais funções da articulação tibiofibular proximal são
distribuir as forças de torção aplicadas ao tornozelo durante os
movimentos de inclinação e resistir às forças de tensão criadas com
o suporte de peso. Embora não seja um contribuinte significativo
para o suporte de peso, a articulação tibiofibular aceita um sexto
da carga axial da perna.
A inserção terminal do músculo quadríceps extensor do joelho
é a tuberosidade da tíbia. Os músculos quadríceps coalescem para
o tendão do quadríceps, envolvem a patela e então se inserem
na região lisa proximal da tuberosidade da tíbia como o tendão
patelar. Essa tuberosidade é uma área pequena, triangular e ele-
vada onde ocorre a fusão das superfícies condilares anteriores. A
retração do quadríceps é lateral ao movimento da linha média da
articulação patelofemoral devido à localização medial da tíbia em
relação ao fêmur.
As diáfises da tíbia e da fíbula criam formações em formato
triangular quando visualizadas a partir de um corte cruzado.
O ápice da tíbia é orientado anteriormente com uma superfície
medial curvilínea lisa e uma superfície lateral semelhante a uma
projeção em forma de prateleira que suporta a musculatura do
compartimento lateral. O ápice triangular da fíbula é orientado
lateral e a 90° daquele da tíbia. A membrana interóssea cruza a
perna na área do terço anterior e fica anexa entre as cristas interós-
seas da tíbia e da fíbula (Fig. 1.28).
Estrutura esquelética da perna
O suprimento vascular para a tíbia e a fíbula é fornecido
por várias fontes. A tíbia recebe vascularização endosteal
maior por meio do forame nutriente proximal que fica
próximo à linha do sóleo. Essa linha é uma crista óssea
orientada obliquamente no aspecto superoposterior da
tíbia, em curso desde a articulação da tíbia com a fíbula
inferiormente para a margem medial da tíbia na borda
entre seus terços médio e superior. Essa crista é o sítio de
inserção do poplíteo e a origem dos músculos: sóleo, flexor
longo dos dedos e tibial posterior ( Fig. 1.29 ) . O suprimento
sanguíneo endosteal para a tíbia penetra essa área após
se ramificar da artéria tibial posterior, quando sai da fos-
sa poplítea. Como alternativa, esse ramo tibial nutritivo
também pode originar-se da bifurcação poplítea da artéria
tibial anterior e do tronco tibiofibular. O suprimento perios-
teal à diáfise tibial surge de vários ramos segmentares dire-
tamente da artéria tibial anterior e de ramos perfurantes
da musculatura circundante. O segmento distal da tíbia é
suprido por ramos da conexão ao redor do tornozelo, entre
os vasos fibular e tibial posterior.
A fíbula recebe seu suprimento sanguíneo endosteal para a
região da diáfise de um ramo da artéria fibular que penetra o
osso através de um forame nutriente no terço médio da diáfise,
com a maior parte do forame posicionado no ponto médio do
osso. Mais frequentemente, existe somente um vaso nutriente,
mas menos de 10% da população pode ter dois ou mais. O ramo
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 A perna 31

Articulação do joelho
Vista lateral Vista medial
Trato iliotibial M. sartório
M. vasto
M. bíceps femoral lateral M. grácil
cabeça longa, M. vasto medial M. semitendíneo
cabeça curta M. semimembranoso
Bursa sob o Tendão do Tendão do m. adutor magno
trato iliotibial m. reto femoral Ligamento colateral tibial,
Ligamento colateral fibras paralelas,
fibular e bursa Patela fibras oblíquas
M. plantar Retináculo Bursa sob o
Tendão e bursa do lateral da patela tendão semimembranoso
bíceps femoral
Retináculo
N. fibular Bursa anserina
medial da patela
comum sob o tendão
Cabeça da fíbula semitendíneo,
M. gastrocnêmio grácil e
Cápsula da articulação tendão do sartório
M. sóleo
Ligamento patelar M. gastrocnêmio
M. fibular
longo Tuberosidade da tíbia M. poplíteo
M. tibial
anterior
Vista anterior Fêmur
M. articular do joelho
M. vasto lateral M. vasto medial
Trato iliotibial Tendão do reto femoral
Retináculo lateral da patela Patela
Côndilo lateral do fêmur Côndilo medial do fêmur
Ligamento colateral fibular e bursa Retináculo medial da patela
Tendão e bursa do bíceps femoral Ligamento colateral tibial
Bursa sob o trato iliotibial
Tendão semitendíneo,
Inserção do trato iliotibial grácil e
na linha oblíqua da tíbia sartório
N. fibular comum Bursa anserina

Cabeça da fíbula Côndilo medial da tíbia

M. fibular longo Ligamento patelar
M. extensor longo dos dedos Tuberosidade da tíbia
M. tibial anterior M. gastrocnêmio

Fig. 1.25 Articulação do joelho (vistas lateral, medial e anterior). (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.)

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 32 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Joelho direito em flexão: vista anterior

Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior

Côndilo lateral do
fêmur (superfície Côndilo medial do fêmur
articular) (superfície articular)

Menisco medial
Tendão poplíteo

Ligamento fibular Ligamento colateral tibial

colateral

Menisco lateral Côndilo medial da tíbia

Ligamento
transverso do joelho Tuberosidade da tíbia

Cabeça da fíbula
Joelho direito em
extensão: vista posterior
Tubérculo de Gerdy

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior

Ligamento meniscofemoral
posterior
Tubérculo adutor sobre
o epicôndilo medial do fêmur
Côndilo lateral do
fêmur (superfície
Côndilo medial do fêmur articular)
(superfície articular)
Tendão do poplíteo
Menisco medial
Ligamento
colateral fibular
Ligamento colateral tibial
Menisco lateral

Côndilo medial da tíbia Cabeça da fíbula

Fig. 1.26 Joelho: ligamentos cruzado e colateral. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A perna 33

Joelho: Interior

Vista inferior

Trato iliotibial misturado com retináculo Ligamento patelar

palelar lateral e cápsula
Retináculo medial da patela
misturado com a cápsula articular
Bursa
Bursa sinovial suprapatelar
Recesso subpoplíteo
Membrana sinovial (borda cortada)
Tendão poplíteo
Prega sinovial infrapatelar
Ligamento colateral fibular Ligamento cruzado posterior
Bursa Ligamento colateral tibial
(partes superficial e profunda)
Côndilo lateral do fêmur
Côndilo medial do fêmur
Ligamento cruzado anterior Ligamento poplíteo oblíquo
Ligamento poplíteo arqueado Tendão semimembranoso
Aspecto posterior

Vista superior
Tendão semimembranoso
Ligamento meniscofemoral posterior
Ligamento poplíteo oblíquo
Ligamento poplíteo arqueado
Ligamento cruzado posterior
Ligamento fibular colateral
Ligamento colateral tibial
Bursa (parte profunda misturada
Tendão poplíteo ao menisco medial)

Recesso subpoplíteo Menisco medial

Menisco lateral Membrana sinovial

Superfície articular Superfície articular superior

superior da tíbia da tíbia (faceta medial)
Cápsula da articulação
Trato iliotibial
misturado com a cápsula Ligamento cruzado anterior
Coxim de gordura infrapatelar Ligamento patelar
Aspecto anterior

Articulação aberta,
flexão leve do joelho

Fêmur Bursa suprapatelar (sinovial)

Músculo articular do joelho Ligamentos cruzados

(cobertos por membrana sinovial)
Membrana sinovial Côndilo medial do fêmur
(borda cortada)
Côndilo lateral do fêmur
Prega sinovial infrapatelar
Origem do tendão do poplíteo
(coberto por membrana sinovial)
Menisco medial
Recesso subpoplíteo
Pregas alares (corte)
Menisco lateral

Ligamento colateral fibular Coxins de gordura infrapatelar

(revestidos por membrana sinovial)
Cabeça da fíbula
Bursa suprapatelar (sinovial)
(teto refletido)
Patela (superfície articular
no aspecto posterior) Músculo vasto medial
(refletido inferiormente)
Músculo vasto lateral
(refletido inferiormente)

Fig. 1.27 Joelho (vistas interior, superior e anterior). (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 34 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista anterior com anexos do ligamento camadas de tecido areolar, mas as camadas também podem ser
Ligamentos
densamente aderentes e parecerem uma só. Dentro dessas camadas
Posterior
Anterior cruzados ficam os vasos e nervos superficiais. Na perna, as veias safenas
Trato iliotibial maior e menor e os nervos sural e safeno viajam ao longo da fáscia
Ligamento
Ligamento colateral fibular
colateral tibial
superficial (Fig. 1.30).
Tendão do bíceps femoral
Ligamento anterior
da cabeça da fíbula Tubérculo
de Gerdy
Fáscia profunda da perna
Cabeça da fíbula
A fáscia profunda da perna (também chamada de fáscia de reves-
Ligamento patelar
timento profunda da coxa ou fáscia crural) envolve e restringe
Tuberosidade da tíbia toda a musculatura da perna. A fáscia profunda é, na verdade,
a continuação da fáscia lata da coxa e recebe expansões fasciais
dos tendões dos músculos extensor e flexor do joelho. A fáscia
profunda varia em espessura em diferentes regiões e está intima-
mente anexa às estruturas teciduais, logo abaixo dela. Em sentido
Borda anterior
proximal, ela fica anexa ao tendão patelar, à tuberosidade da tíbia,
Borda interóssea
aos côndilos e à cabeça da fíbula. No aspecto posterior da per-
Borda interóssea na, a fáscia profunda é espessada pelas fibras transversais sobre
Membrana interóssea
a fossa poplítea e denominada fáscia poplítea. Nessa região, a
veia safena menor e o nervo sural penetram a fáscia da superfície
para a profundidade à medida que cursam de distal, no espaço
subcutâneo, para profundo entre as cabeças musculares do gas-
trocnêmio (Fig. 1.9). O aspecto medial é aderente ao periósteo da
Fíbula Tíbia tíbia. A porção anterior da fáscia profunda se espessa e se funde
com a fáscia muscular do tibial anterior e do extensor longo dos
dedos; lateralmente, ela cobre o fibular longo. Na perna posterior,
a fáscia profunda se afina ao cursar sobre a fáscia do gastrocnêmio
e do sóleo.

Ligamento
Maléolo medial
tibiofibular anterior
Maléolo lateral
Ligamento calcaneofibular Ligamento
talofibular
anterior
Fig. 1.28 Tíbia e fíbula. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com.
Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)
nutritivo penetra a fíbula na superfície posteromedial, posterior
à membrana interóssea. A fíbula também recebe um suprimento
sanguíneo periosteal de ramos múltiplos a partir da artéria fibular.
A cabeça da fíbula recebe um suprimento sanguíneo separado. A
artéria tibial anterior dá origem a ramos recorrentes e ambas as
artérias geniculares laterais inferiores podem suprir a cabeça e o
colo da fíbula. A região metafisária distal da fíbula é alimentada
pela conexão do tornozelo, entre os vasos fibular e tibial posterior,
similar à tíbia distal.
Composição fascial da perna
A estrutura fascial da perna é contínua ao sistema fascial da coxa,
que, por sua vez, é contíguo a alguns dos principais componentes
do abdome. A fáscia superficial da perna repousa no interior do
tecido subcutâneo. Ela está sempre presente em duas ou mais
Membranainteróssea
A membrana interóssea da perna (também chamada de liga-
mento tibiofibular médio) é uma faixa de fibras densas orienta-
das obliquamente que se estende entre as cristas interósseas da
tíbia e da fíbula (Fig. 1.30). Ela separa o compartimento anterior
(dorsiflexão do tornozelo) do posterior (flexão plantar do tor-
Ligamento medial nozelo). Os músculos que ficam diretamente sobre a membrana
(deltoide) do tornozelo
(anteriormente — tibial anterior, extensor longo do hálux; poste-
riormente – tibial posterior, flexor longo do hálux) usam a mem-
brana como sítio de origem muscular. No aspecto superior da
membrana interóssea existe uma abertura oval que permite a pas-
sagem dos vasos tibiais anteriores que cursam desde a bifurcação
poplítea na fossa poplítea até a porção inferior da perna. Na mar-
gem inferior da membrana interóssea existe outra abertura que
permite a passagem de ramos perfurantes a partir da artéria fibu-
lar distal. O aspecto mais inferior do ligamento interósseo con-
tribui com o ligamento interósseo (tibiofibular). Esse ligamento
interósseo é uma estrutura distinta que ajuda a restringir a articu-
lação tibiofibular, mas permite um leve movimento de translação
no tornozelo proximal.
Compartimentos da perna
Ao visualizarmos a perna em corte transversal, a fáscia profunda
cria um círculo periférico de tecido fibroso de limitação com a
fíbula, tíbia e membrana interóssea, como um eixo central fora do
centro (Fig. 1.30). Septos intermusculares se irradiam a partir desse
eixo central para a fáscia de revestimento profunda e dividem a
musculatura da perna em compartimentos. Esses compartimen-
tos organizam a musculatura do membro inferior em grupos de
funcionamento similar. As faixas de fáscia interveniente também
fornecem aos músculos superfícies de inserção aumentadas e
ajudam na atividade de contração.

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 A perna 35

Vista anterior Vista posterior Músculo plantar

Músculo gastrocnêmio Músculo gastrocnêmio

(cabeça medial) (cabeça lateral)

Trato iliotibial Músculo poplíteo

Músculo
Músculo semimembranoso
bíceps femoral
Músculo sartório
Músculo grácil Pes anserinus
Músculo fibular
(peroneiro) longo Músculo
semitendíneo
Músculo
poplíteo

Músculo tibial
Músculo quadríceps Músculo posterior
Músculo extensor do fêmur via sóleo
longo dos dedos ligamento patelar

Músculo tibial
anterior
Músculo extensor Músculo flexor
longo do hálux Músculo flexor
longo dos dedos longo do hálux

Músculo fibular
(peroneiro) curto Origens
Músculo fibular
Inserções (peroneiro) curto

Músculo fibular Obs.: Não são mostrados Músculo plantar

(peroneiro) os anexos dos músculos
terceiro intrínsecos do pé.
Músculos sóleo
e gastrocnêmio via
Músculo tibial tendão do calcâneo
posterior (Aquiles)

Músculo fibular
(peroneiro) curto

Músculo
Músculo fibular tibial anterior
(peroneiro)
terceiro
Músculo
fibular
Músculo extensor (peroneiro)
longo dos dedos longo

Músculo
flexor longo
Músculo flexor dos dedos
Músculo longo do hálux
extensor
longo do hálux

Fig. 1.29 Anexos ósseos dos músculos da perna. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 36 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Fáscia profunda
da perna (fáscia crural) Membrana interóssea

Compartimento anterior Tíbia

Músculos extensores
Tibial anterior
Extensor longo dos dedos Compartimento posterior profundo
Extensor longo do hálux Músculos flexores profundos
Fibular (peroneiro) terceiro Flexor longo dos dedos
Artéria e veias tibiais anteriores Tibial posterior
Nervo fibular (peroneiro) Flexor longo do hálux
profundo Poplíteo
Artéria e veias tibiais posteriores
Septo intermuscular anterior Nervo tibial
Artéria e veias fibulares (peroneiras)
Compartimento lateral
Músculo fibular (peroneiro) longo Septo intermuscular transverso
Músculo fibular (peroneiro) curto
Nervo fibular (peroneiro) superficial
Compartimento posterior superficial
Septo intermuscular posterior Músculos flexores superficiais
Sóleo
Gastrocnêmio
Fíbula Plantar (tendão)

Fáscia profunda da perna (fáscia crural)

Corte cruzado logo acima da porção média da perna

Músculo tibial anterior Artéria e veias tibiais anteriores

e nervo fibular (peroneiro) profundo
Músculo extensor longo do hálux
Tíbia
Músculo extensor longo dos dedos
Membrana interóssea
Nervo fibular (peroneiro)
superficial Veia safena maior
e nervo safeno
Septo intermuscular anterior
Fáscia profunda Músculo tibial posterior
da perna (fáscia crural)
Músculo flexor longo
Músculo fibular dos dedos
(peroneiro) longo
Músculo fibular Artéria e veias fibulares
(peroneiro) curto (peroneiras)

Artéria e veias tibiais

Septo intermuscular posterior posteriores e nervo tibial
Fíbula Músculo flexor longo
do hálux
Nervo cutâneo sural lateral
Fáscia profunda da perna
Septo intermuscular transverso (fáscia crural)
Tendão do m. plantar
Músculo sóleo
Músculo gastrocnêmio (cabeça medial)
Músculo gastrocnêmio (cabeça lateral)
Nervo cutâneo sural medial
Ramo comunicante sural
do nervo cutâneo sural lateral Veia safena menor

Fig. 1.30 Perna: cortes cruzados e compartimentos fasciais. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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Esses septos intermusculares dividem a perna em compar-
timentos osteofasciais anterior, lateral e posterior. O comparti-
mento muscular anterior é embalado, em sentido medial, pela
superfície lateral da tíbia e pela membrana interóssea como seu
assoalho. O teto do compartimento anterior é a fáscia profunda
da perna e a parede lateral é o septo intermuscular que divide o
compartimento anterior do compartimento lateral. Portanto, esse
compartimento lateral está localizado bem lateral ao comparti-
mento anterior; seu assoalho é a superfície anterior da fíbula,
o teto é a fáscia de revestimento profunda da perna e a outra
parede é o septo intermuscular que divide o compartimento
lateral do posterior. O compartimento posterior é o maior dos
três compartimentos osteofasciais principais e repousa inferior
à membrana interóssea. O compartimento posterior tem duas
subdivisões. O septo intermuscular transverso cria uma linha de
divisão a partir da parede da fáscia profunda lateral até a parede
da fáscia profunda medial, separando o compartimento pos-
terior em camadas profunda e superficial. A camada superficial
é então o único compartimento que não possui um componente
ósseo. A superfície medial da tíbia é exposta, sem cobertura mus-
cular periférica e, portanto, não existe compartimento medial
(Fig. 1.30).
Síndromecompartimental
A vantagem funcional da organização de compartimentos
osteofasciais pode se transformar em uma desvantagem clí-
nica quando o volume dentro do compartimento se expande
patologicamente contra suas bordas fasciais minimamente
expansíveis. Trauma, infecção e extravasamento intravenoso
de fluidos podem aumentar o volume do compartimento por
meio de edema, inflamação e/ou acréscimo direto de volume.
À medida que o volume de um compartimento aumenta, o
mesmo ocorre com a pressão dentro desse compartimento, por
causa da natureza rígida das margens fasciais. À medida que
a pressão extravascular dentro do compartimento aumenta
acima da pressão de preenchimento capilar e arterial, a per-
fusão e o fl uxo vascular diminuem ou cessam. Surge então a
isquemia dos tecidos e por fim a necrose das estruturas dentro
do compartimento. Assim, é fundamental a compreensão da
localização e da arquitetura dos compartimentos para prevenir
e tratar adequadamente a síndrome compartimental. Uma vez
que a fáscia de revestimento profunda da perna é mais espessa
na superfície anterior, o compartimento anterior é o menos
expansível dos quatro compartimentos principais da perna. O
aspecto posterior da fáscia cervical profunda da perna é o mais
maleável, portanto, o compartimento posterior superfi cial é
muito mais expansível e está levemente menos em risco de sín-
drome que seu compatriota mais profundo.
Musculaturada perna
Compartimento anterior
A perna possui 14 músculos. Todos eles, com exceção do poplí-
teo, causam amplitude de movimentos no tornozelo, pé ou
dedos. A composição dos compartimentos da perna acompanha
uma ordem congruente. Os componentes musculares de cada
compartimento compartilham funções similares no tornozelo e
no pé (Tabela 1.6). O compartimento anterior (compartimento
extensor) é composto pelos quatro músculos (tibial anterior,
extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fi bular
terceiro), uma artéria principal (tibial anterior) e um nervo misto
C0005.indd 37
A perna 37
principal (fibular profundo) (Figs. 1.31 e 1.32). Esses músculos
do compartimento anterior são responsáveis pela dorsiflexão
do tornozelo, do pé e dos dedos (Tabela 1.7). O tibial anterior
é o músculo mais superficial no compartimento e se origina do
côndilo lateral da tíbia, os dois terços proximais da diáfise tibial
e a membrana interóssea (Fig. 1.29). Ele cobre os vasos tibiais
anteriores e o nervo fibular profundo no aspecto proximal da
perna. O tibial anterior prossegue distalmente e seu tendão
passa através dos compartimentos mediais dos retináculos
superior e inferior extensores do pé, inserindo-se na superfície
inferomedial do cuneiforme medial e na base do primeiro osso
metacárpico ( Fig. 1.33 ) . Seu mecanismo específi co de ação é
a dorsiflexão e inversão do pé. O tibial recebe seu suprimen-
to sanguíneo da artéria tibial anterior, geralmente em ramos
organizados em duas colunas. Essas colunas dão origem a
8 a 12 ramos e, portanto, o suprimento de sangue ao músculo
tibial anterior é classificado como segmentar. O extensor longo
dos dedos repousa lateral ao tibial anterior, no compartimento
anterior. Sua origem é posicionada da mesma forma que a do
tibial anterior (côndilo tibial lateral, os dois terços proximais da
diáfise tibial e a membrana interóssea). O extensor longo dos
dedos corre em sentido distal no aspecto lateral do tornozelo
e passa para tendão aproximadamente no mesmo ponto que o
tibial anterior. Ele se divide em quatro tiras que progridem para
o segundo até o quinto dedos. Da mesma forma que o extensor
dos dedos na mão, o extensor longo dos dedos tem vários pontos
de inserção na articulação metatarsofalângica e o sistema
extensor dos dedos do pé, na falange proximal dorsal. O extensor
longo dos dedos se estende para os dedos do pé, executa uma
dorsiflexão sinérgica com o tibial anterior e o extensor do hálux
e everte o pé. Ele tem suprimento sanguíneo segmentar da
artéria tibial anterior, semelhante àquele do tibial anterior. O
extensor longo do hálux tem a mesma origem do extensor longo
dos dedos, mas se insere na base da falange distal do primeiro
dedo. Seu mecanismo de ação é a dorsiflexão do primeiro dedo
e do pé. Como todos os músculos no compartimento anterior,
seu suprimento sanguíneo é segmentar da artéria tibial anterior.
Isso então limita a mobilidade e o arco de rotação dos reta-
lhos musculares do compartimento anterior. O terceiro fibular
(também chamado de fibular terceiro – peroneiro “terceiro”
ou músculo relacionado com a fíbula) é um músculo único na
espécie humana. Junto com o poplíteo, ele é o músculo mais
curto da perna. O terceiro fibular se origina no terço distal da
fíbula, inferior aos fibulares longo e curto. O terceiro fibular se
insere na base do quinto osso do metatarso. Seu mecanismo de
ação é trabalhar em colaboração com os outros músculos do
compartimento anterior para a flexão dorsal e eversão do pé,
especialmente durante a fase de equilíbrio da marcha. Todos os
músculos do compartimento anterior são inervados pelo nervo
fibular profundo.
Compartimento lateral
O compartimento lateral é composto de apenas dois músculos – os
fibulares longo e curto (Fig. 1.31 e Tabela 1.8). Ambos se originam
da fíbula e estão anatomicamente relacionados com ela – o signifi-
cado da palavra “peroneiro”. O fibular longo é o mais superficial
dos dois e tem origem mais superior na fíbula que o fibular curto
(Tabela 1.6). Os dois músculos se convertem em estruturas tendí-
neas no tornozelo e cursam em um sulco atrás do maléolo lateral. A
seguir, eles viajam pela superfície plantar do pé até suas inserções
(Fig. 1.34). O fibular curto se insere na superfície plantar da base
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 38

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Tabela 1.6 Musculatura da perna
SEÇÃO I

Suprimento Tipo de suprimento

Músculo Origem Inserção Função Músculo sanguíneo sanguíneo do retalho Inervação
•

Compartimento 1 Tibial anterior Diáf se da tíbia Cuneiforme medial e Dorsif exão e inversão do Tibial anterior Tibial anterior Segmentar (IV) Nervo f bular
1

anterior e membrana base do 1° metatarso pé profundo

interóssea
2 Extensor longo Diáf se da fíbula Expansão extensora Dorsif exão dos II-IV dedos Extensor Tibial anterior Segmentar (IV) Nervo f bular
dos dedos e membrana dos quatro dedos do pé e eversão do pé longo dos profundo
interóssea laterais dedos
3 Extensor longo Diáf se da fíbula Base da falange distal Dorsif exão do primeiro Extensor Tibial anterior Segmentar (IV) Nervo f bular
do hálux e membrana do hálux dedo longo do profundo
interóssea hálux
4 Peroneiro Diáf se da fíbula Base do 5° osso Dorsif exão (extensão) do Peroneiro Tibial anterior Segmentar (IV) Nervo f bular
terceiro e membrana metatársico pé; eversão do pé nas terceiro profundo
interóssea articulações subtalar e
transversa do tarso
Compartimento 5 Peroneiro longo Diáf se da fíbula Base do 1° metatarso Flexão plantar do pé; Fibular longo Fibular Pedículo dominante e Nervo f bular
lateral e cuneiforme medial eversão do pé nas pedículo(s) menor(es) (II) superf cial
articulações subtalar
e transversa do tarso;
• Anatomia abrangente das extremidades inferiores

suporte dos arcos lateral,

longitudinal e transverso
do pé
6 Peroneiro curto Diáf se da fíbula Base do 5° osso Flexão plantar do pé; Fibular breve Fibular Pedículo dominante e Nervo f bular
metatársico eversão do pé nas pedículo(s) menor(es) (II) superf cial
articulações subtalar
e transversa do tarso;
suporte do arco
longitudinal lateral
Compartimento 7 Gastrocnêmio Côndilo femoral Calcâneo via tendão Flexão plantar do pé; Gastrocnêmio Tibial posterior Um pedículo vascular (I) Nervo tibial
posterior medial medial (Aquiles) f exão da perna medial
superf cial

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8 Gastrocnêmio Côndilo femoral Calcâneo via tendão Flexão plantar do pé; Gastrocnêmio Tibial posterior Um pedículo vascular (I) Nervo tibial
lateral lateral (Aquiles) f exão da perna lateral
9 Plantar Crista Calcâneo Flexão plantar do pé; Plantar Tibial posterior Segmentar (IV) Nervo tibial
supracondilar f exão da perna
lateral do fêmur
10 Sóleo Diáf ses da tíbia e Calcâneo via tendão Flexão plantar do pé Sóleo Tibial posterior Pedículos dominantes e Nervo tibial
da fíbula (Aquiles) pedículo menor (II)
Compartimento 11 Poplíteo Côndilo lateral do Diáf se da tíbia medial Flexão da perna; liberação Poplíteo Artérias medial Segmentar (IV) Nervo tibial
posterior fêmur da extensão total do joelho e lateral do
profundo por meio de rotação lateral joelho
do fêmur sobre a tíbia
12 Flexor longo Diáf se da tíbia Falanges distais dos Flexão das falanges Flexor longo Ramos tibiais Segmentar (IV) Nervo tibial
dos dedos quatro dedos laterais distais dos quatro dedos dos dedos posteriores
laterais; f exão plantar
do pé; suporte dos
arcos medial e lateral
longitudinal do pé
13 Flexor longo Diáf se da fíbula Base da falange distal Flexão da falange distal do Flexor longo Ramos Segmentar (IV) Nervo tibial
do hálux do hálux hálux; f exão plantar do pé; do hálux f bulares
suporte do arco medial
longitudinal
14 Tibial posterior Diáf ses da Tuberosidade do Flexão plantar do pé; Tibial Tibial posterior Segmentar (IV) Nervo tibial
tíbia e da fíbula osso navicular e do inversão do pé nas posterior e f bular
e membrana cuneiforme medial articulações subtalar
interóssea e transversa do tarso;
suporte do arco medial
longitudinal do pé
A perna
39

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 40

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Músculos da Perna (Dissecção Superficial): Vista Anterior

Músculo vasto lateral Músculo vasto medial Músculo vasto lateral

Tendão do reto femoral Patela Trato iliotibial
(transformando-se no tendão Cabeça longa
Músculo
SEÇÃO I

do quadríceps femoral) Artéria superior medial do joelho bíceps Cabeça curta

Trato iliotibial Tendão do quadríceps femoral
femoral
Ligamento colateral tibial Tendão Artéria superior lateral do joelho
Artéria superior lateral do joelho
•

Retináculo medial da patela Patela

Retináculo lateral da patela
1

Artéria genicular medial inferior Ligamento colateral fibular

Tendão do bíceps femoral
Ramo infrapatelar (corte) do Retináculo lateral da patela
Artéria inferior lateral do joelho Nervo safeno (corte)
Nervo fibular
Nervo fibular (peroneiro) comum Cápsula da articulação (peroneiro) comum
Côndilo lateral da tíbia
Cabeça da fíbula Ligamento patelar
Ligamento patelar
Inserção do músculo sartório Artéria inferior
lateral do joelho
Tuberosidade da tíbia Tuberosidade da tíbia
Músculo fibular (peroneiro) longo
Tíbia
Cabeça da fíbula
Músculo tibial anterior
Músculo gastrocnêmio Músculo tibial anterior
Músculo gastrocnêmio

Nervo fibular (peroneiro)

superficial (corte) Músculo sóleo Músculo extensor longo dos dedos
Músculo sóleo
Músculo fibular
Músculo e tendão fibular
(peroneiro) curto Nervo fibular (peroneiro)
(peroneiro) longo
superficial (corte)

Músculo extensor longo dos dedos Músculo extensor longo do hálux

Tendão do extensor longo dos dedos
• Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Músculo e tendão extensor longo do hálux

Músculo e tendão fibular
(peroneiro) curto Retináculo extensor superior

Fíbula Retináculo extensor inferior

Fíbula
Retináculo extensor superior Músculo extensor curto dos dedos
Maléolo medial Maléolo lateral
Maléolo lateral Tendão extensor longo do hálux
Tendão tibial anterior Tendão do calcâneo (Aquiles)
Retináculo extensor inferior
Tendões do extensor longo dos dedos
Ramo medial do nervo fibular Bursa (subtendínea)
Tendões do extensor longo dos dedos
(peroneiro) profundo do tendocalcâneo Tendão fibular (peroneiro) curto
Tendão fibular (peroneiro) terceiro Tendão extensor longo do hálux Retináculo fibular Tendão fibular (peroneiro) terceiro
(peroneiro) superior
Tendões do extensor curto dos dedos
Tendão extensor curto do hálux 5º osso
Retináculo fibular metatársico
(peroneiro) inferior
Ramos digitais dorsais do nervo
fibular (peroneiro) profundo Tendão fibular (peroneiro) longo
Nervos dorsais dos dedos passando para a sola do pé

Fig. 1.31 Músculos da perna (dissecção superficial): vista anterior. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A perna 41

Artéria superior medial do joelho

Artéria lateral superior do joelho
Tendão do quadríceps femoral
Ligamento colateral fibular

Retináculo lateral da patela Ligamento colateral tibial

Trato iliotibial (corte) Retináculo medial da patela

Tendão do bíceps femoral (corte) Ramo infrapatelar do nervo safeno (corte)

Artéria lateral inferior do joelho Artéria inferior medial do joelho

Nervo fibular (peroneiro) comum Nervo safeno (corte)
Cabeça da fíbula Ligamento patelar
Músculo fibular (peroneiro) longo (corte) Inserção do tendão do sartório
Artéria tibial anterior Artéria tibial anterior recorrente
Músculo extensor longo dos dedos (corte) e ramo recorrente do nervo
fibular profundo
Nervo fibular (peroneiro) superficial Membrana interóssea

Nervo fibular (peroneiro) profundo Músculo tibial anterior (corte)

Músculo fibular (peroneiro) longo Músculo gastrocnêmio

Músculo extensor longo dos dedos
Músculo sóleo
Músculo e tendão
fibular (peroneiro) curto Tíbia

Nervo fibular (peroneiro) superficial (corte)

Músculo e tendão extensor
Tendão fibular (peroneiro) longo longo do hálux (corte)
Membrana interóssea
Ramo perfurante
da artéria fibular (peroneira) Artéria maleolar medial anterior

Artéria maleolar lateral anterior Maléolo medial e rede arterial

Maléolo lateral e rede arterial Artéria dorsal do pé
Artéria lateral do tarso e ramo lateral Tendão tibial anterior
do nervo fibular (peroneiro) profundo
Artéria medial do tarso
Músculos extensor curto dos dedos
e extensor curto do hálux (corte) Ramo medial do nervo fibular
(peroneiro) profundo
Tendão fibular (peroneiro) curto
Artéria arqueada
Ramos perfurantes posteriores
do arco plantar profundo Artéria plantar profunda

Tendões do extensor longo dos dedos (corte) Artérias dorsais dos metatarsos

Tendões do extensor curto dos dedos (corte) Tendão extensor longo do hálux (corte)

Artérias dorsais digitais Tendão extensor curto do hálux (corte)

Ramos dorsais digitais do nervo

Ramos das artérias e nervos fibular (peroneiro) profundo
digitais plantares próprios

Fig. 1.32 Músculos da perna (dissecção profunda): projeção anterior. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.)

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 42 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Nervo superficial fibular Tendão do tibial anterior

(peroneiro) (corte)
Músculo fibular (peroneiro) curto Artéria tibial anterior e nervo
fibular (peroneiro) profundo
Tendão fibular (peroneiro) longo
Tíbia
Músculo e tendão extensor
longo dos dedos Tendão do extensor longo do hálux
Retináculo superior
dos músculos extensores Bainha tendínea
do extensor longo dos dedos

Fíbula Maléolo medial

Ramo perfurante da Bainha tendínea

artéria fibular (peroneira) do tibial anterior

Maléolo lateral e artéria Bainha tendínea

maleolar lateral anterior do extensor longo do hálux
Retináculo inferior dos
músculos extensores Artéria maleolar medial anterior

Artéria tarsal lateral e ramo lateral

do nervo fibular profundo Artéria dorsal do pé e ramo
(para os músculos do dorso do pé) medial do nervo fibular
(peroneiro) profundo
Artéria tarsal medial
Tendão do fibular (peroneiro) curto
Artéria arqueada
Tuberosidade do 5º osso metatársico
Artéria plantar profunda passando
Tendão do fibular entre as cabeças do 1º músculo
(peroneiro) terceiro interósseo dorsal para se unir ao
arco plantar profundo
Músculos extensor curto dos Tendão do extensor
dedos e extensor curto do hálux longo do hálux
Expansões do extensor
Tendões do extensor
longo dos dedos

Nervo cutâneo dorsal lateral Ramos dorsais digitais

(continuação do nervo do nervo fibular
sural) (corte) (peroneiro) profundo

Artérias dorsais metatársicas Ramos dorsais digitais

do nervo fibular (peroneiro)
superficial
Artérias dorsais digitais

Ramos dorsais das artérias

e nervos plantares próprios

Fig. 1.33 Músculos do dorso do pé: dissecção superficial. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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Tabela 1.7 Musculatura do compartimento anterior da perna
Tibial anterior
Extensor longo dos dedos
Extensor longo do hálux
Fibular terceiro
Tabela 1.8 Musculatura do compartimento lateral da perna
Fibular longo
Fibular curto
Tabela 1.9 Musculatura do compartimento posterior da perna –
musculatura da camada superf cial
Gastrocnêmio medial
Gastrocnêmio lateral
Sóleo
Plantar
do quinto metatarso. O fibular longo atravessa o pé cursando por
baixo da musculatura medial plantar para se inserir na superfície
plantar da base do primeiro metatarso. Os dois músculos traba-
lham juntos para a eversão e a flexão plantar do pé. O suprimento
de sangue para esses dois músculos é o mesmo, com o pedículo
principal ramificando-se da artéria fibular no terço proximal e
um ramo menor distal originando-se da artéria tibial anterior
nos dois terços distais dos músculos (classificação de suprimento
muscular de Mathes-Nahai tipo II). Não existe um vaso principal
no compartimento lateral, de modo que os dois pedículos preci-
sam atravessar os septos intermusculares para atingir seus mús-
culos-alvo. Os dois fibulares, longo e curto, são inervados pelo
ramo superficial do nervo fibular.
Compartimento posterior – camada superf cial
O compartimento posterior é o maior compartimento da per-
na e se divide em camadas profunda e superficial pela fás-
cia transversa profunda. O grupo superficial contém quatro
músculos de flexão plantar: gastrocnêmios medial e lateral,
sóleo e plantar (Fig. 1.35 e Tabela 1.9). Os músculos gastrocnê-
mio e plantar se originam no fêmur e se inserem no calcâneo
( Tabela 1.6 ) . Assim, esses músculos provocam atividade em
ambas as articulações do joelho (flexão) e tornozelo (flexão
plantar). O gastrocnêmio da cabeça medial é maior e mais
longo que o da cabeça lateral. A massa do medial pode ser
até o dobro maior que a da cabeça lateral. O aspecto proximal
do gastrocnêmio define a borda inferior da fossa poplítea (a
borda superior é marcada pelo término do bíceps femoral,
semitendíneo e semimembranoso). A cabeça lateral cobre o
bíceps femoral e a cabeça medial cobre o semimembranoso. A
massa muscular do gastrocnêmio se estende até a panturrilha
medial e se transforma em seu componente tendíneo em área
mais proximal que o músculo sóleo.
Deve-se notar que, em 10%-30% dos indivíduos, um osso
sesamoide pode estar presente no tendão proximal da cabeça
C0005.indd 43
A perna 43
lateral do gastrocnêmio. Localizado atrás do côndilo femoral,
esse corpo sesamoide é chamado de fabela (latim fabella para
“pequeno feijão”) e pode ser tanto fibrocartilaginoso quanto
ósseo. Quando visualizada em radiografias do joelho, a fabela
pode ser erroneamente identificada como um corpo estranho ou
um osteófito.
Cada cabeça do gastrocnêmio é suprida por um ramo sural
da artéria poplítea. A artéria sural medial sempre surge em
sítio mais proximal a partir da artéria poplítea que a lateral,
usualmente no nível da linha da articulação tibiofemoral. Cada
artéria sural penetra a superfície profunda do gastrocnêmio
aproximadamente no nível da metade da fossa poplítea. Esses
músculos seguem um padrão único de suprimento vascular
de pedículo maior (tipo I), mas também possuem alguns vasos
pequenos de conexão entre as cabeças do músculo. A artéria
sural penetra cada cabeça pareada com um ramo motor para o
nervo tibial. O músculo plantar é pequeno e descartável e fi ca
entre os músculos gastrocnêmios superficialmente e o sóleo em
profundidade. Ele é frequentemente ressectado e usado como
fonte para enxertia de tendão, mas pode estar ausente em 10%
da população. Ele fornece atividade mínima no tornozelo de
maneira semelhante à do gastrocnêmio. O quarto músculo do
compartimento posterior superficial é o sóleo. Trata-se de um
músculo largo e achatado que trabalha em sinergia com os
outros músculos do compartimento para a função de flexão
plantar do pé. Ele se origina do terço proximal da tíbia e do
aspecto posterior da cabeça da fíbula. Na tíbia, o sóleo tem
origem aponeurótica ao longo de uma crista óssea de orienta-
ção oblíqua da tíbia proximal, conhecida como linha do sóleo
(às vezes linha poplítea). Acima dessa linha está a origem do
poplíteo. Na panturrilha proximal, o gastrocnêmio cobre o sóleo.
Entretanto, distal à panturrilha medial, o ventre muscular do
sóleo ainda é espesso e amplo e continua muito mais distal
que o gastrocnêmio, até sua transição musculotendínea e sua
inserção tendínea no tendão do calcâneo (tendão de Aquiles).
Os tendões do gastrocnêmio, sóleo e plantar coalescem para
criar o tendão do calcâneo, amplo e espesso, que se insere no
calcâneo posterior. O sóleo tem suprimento sanguíneo tipo II
com três pedículos dominantes maiores que o alimentam. Ele
recebe pedículos dominantes das artérias poplítea, fi bular e
tibial posterior. Na região proximal, perto da origem do sóleo,
a artéria poplítea lança dois ramos ao sóleo; logo abaixo da
bifurcação tibiofi bular a artéria fi bular emite dois ramos; e a
artéria tibial posterior envia dois ramos de pedículo principal no
terço proximal do sóleo. Além disso, existem pedículos menores
que fluem como ramos segmentares da artéria tibial posterior
no terço distal da perna. Por causa dos múltiplos suprimentos
vasculares diferentes, basear um retalho inteiro de músculo
sóleo em apenas um ou dois pedículos próximos relacionados
(de vizinhança) geralmente resulta em isquemia da área mus-
cular mais distante do pedículo arterial utilizado. Deve-se notar
que a musculatura superficial do compartimento posterior é
importante ao “bombeamento muscular” de retorno venoso.
Existe um plexo venoso intramuscular dentro do sóleo que é
importante para o retorno venoso adequado do membro inferior,
especialmente quando o indivíduo mantém a posição em pé.
Os músculos gastrocnêmios e a fáscia profunda e apertada da
da perna contribuem para a fi siologia de retorno do sistema
venoso profundo. Consequentemente, as tromboses venosas
profundas mais distais (panturrilha) são observadas no sóleo
ou no gastrocnêmio.
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 44

C0005.indd 44
Músculos da Planta do Pé: Segunda Camada Músculos da Planta do Pé: Terceira camada

Ramos digitais próprios plantares

do nervo plantar medial Ramos digitais plantares próprios do nervo plantar medial
SEÇÃO I

Ramos digitais plantares próprios

•

Tendões do flexor longo dos dedos

do nervo plantar lateral
Ramos digitais próprios
plantares do nervo plantar lateral
1

Tendões do flexor curto dos dedos

Ramo digital plantar próprio
do ramo superficial da artéria
Bainhas fibrosas (abertas) plantar medial

Artérias perfurantes anteriores

Ossos sesamoides para as artérias dorsais metatársicas

Nervos e artérias plantares Tendões dos músculos lumbricais (corte)

comuns dos dedos
Ossos sesamoides

Músculos lumbricais Tendões do flexor Cabeça transversa

longo dos dedos e
Cabeça oblíqua do músculo
Cabeça lateral adutor do hálux
e Tendões do flexor
Cabeça medial do músculo curto dos dedos (corte)
flexor curto do hálux Cabeça medial
Músculo flexor curto e
do dedo mínimo Músculo flexor curto
do dedo mínimo Cabeça lateral do flexor
Tendão do flexor longo do hálux curto do hálux
Artérias plantares
Ramos superficiais da artéria
Tendão e músculo abdutores metatársicas
Ramo superficial e nervo plantares mediais
e do hálux (corte) Músculos plantares
Ramo profundo interósseos Tendão do flexor longo do hálux (corte)
do nervo plantar lateral Ramo superficial
Tendão do flexor longo dos dedos
do nervo plantar lateral Músculo abdutor do hálux (corte)
Arco arterial plantar profundo
Ramos superficial e profundo e ramos profundos do nervo Ramos profundos da artéria
da artéria plantar medial plantar lateral e nervo plantares mediais
Nervo e artéria plantares laterais

Artéria e nervo plantares mediais Tuberosidade do 5º osso metatársico Tendão do flexor longo dos dedos (corte)
• Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Músculo quadrado da planta do pé Tendão do tibial posterior

Tendão fibular curto
Tendão do tibial posterior
Tendão fibular longo Artéria e nervo plantares mediais
Músculo abdutor do dedo e bainha fibrosa
mínimo (corte) Tendão do flexor longo do hálux
Tendão do flexor longo do hálux
Músculo quadrado da planta do pé
Nervo para o músculo abdutor do dedo Artéria tibial posterior (cortado e levemente retraído) Retináculo do músculo flexor
mínimo (do nervo plantar lateral) e nervo tibial (dividindo)
Artéria e nervo plantares laterais Músculo abdutor do hálux (corte)
Retináculo do flexor
Músculo flexor curto dos dedos Músculo abdutor do dedo Músculo flexor curto dos dedos
e aponeurose plantar (corte) mínimo (corte) e aponeurose plantar (corte)
Músculo abdutor do hálux (corte)
Artéria e nervo calcâneos laterais
Artéria e nervo calcâneos mediais
Nervo e artéria calcâneos laterais Artéria e nervo calcâneos mediais Tuberosidade do calcâneo
(do nervo sural e artéria fibular (peroneira)
Tuberosidade do calcâneo

Fig. 1.34 Músculos da sola do pé: segunda camada. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A perna 45

Vista anterior com anexos dos ligamentos

Trato iliotibial
Ligamento colateral fibular
Tendão do bíceps femoral
Cabeça da fíbula
Ligamento anterior
da cabeça da fíbula
Posterior Ligamentos
Anterior cruzados
Ligamento colateral tibial
Tubérculo de Gerdy
Ligamento patelar
Tuberosidade da tíbia
Tabela 1.10 Compartimento posterior da perna (profundo)
Poplíteo
Flexor longo dos dedos
Flexor longo do hálux
Tibial posterior

Borda anterior
Borda interóssea
Borda interóssea
Membrana interóssea
Fíbula Tíbia
Maléolo medial
Ligamento tibiofibular anterior
Maléolo lateral
Ligamento calcaneofibular
Ligamento medial
(deltoide) do tornozelo
Fig. 1.35 Músculos da perna (dissecção intermediária): vista posterior. (Ilustração
de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados)
Compartimento posterior – camada profunda
O compartimento posterior profundo (ou grupo flexor profun-
do) é composto de quatro músculos: poplíteo, flexor longo dos
dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior (Tabela 1.10; ver
também Tabela 1.6). Esses músculos repousam abaixo da fáscia
transversa profunda e possuem várias funções, incluindo: flexão
do joelho, flexão dos dedos e flexão plantar do pé (Fig. 1.36). O
poplíteo é um músculo achatado que corre obliquamente pela
fossa poplítea a partir de sua origem no aspecto posterior da
diáfise da tíbia proximal. Esse músculo se caracteriza como o
que “destrava” a articulação do joelho da extensão total. Ele
gira a tíbia em sentido medial do fêmur para permitir o início
da flexão do joelho. O flexor longo dos dedos e o flexor longo
do hálux possuem inserções e funções semelhantes. Ambos se
originam no terço médio da perna, com o flexor longo dos dedos
surgindo da tíbia e o flexor longo do hálux surgindo da fíbula.
O flexor longo dos dedos desce pela perna e seu tendão corre
posterior ao maléolo medial e pela sola do pé, para se inserir
nas superfícies plantares da base das falanges distais. O flexor
longo do hálux corre a partir de sua origem fibular em sentido
descendente até o tornozelo, com a maior parte do ventre mus-
cular tipicamente ainda presente no nível do calcâneo. Ele cruza
a sola do pé sob o flexor longo dos dedos para se inserir na base
da superfície plantar da falange distal do primeiro dedo. Tiras
de tendões passam no meio e provocam interconexões múltiplas
entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux. Isso
permite a flexão coordenada dos dedos para manter seus coxins
firmemente em contato com o solo, o que melhora o equilíbrio e
a estabilidade. O suprimento de sangue para o flexor longo dos
dedos é fornecido por múltiplos ramos segmentares da artéria
tibial posterior. O flexor longo do hálux, com sua origem a
partir da fíbula, é suprido pela artéria fibular via vários ramos
segmentares. O tibial posterior é o músculo mais profundo do
compartimento posterior. Sua origem fica adjacente ao terço
proximal e médio da membrana interóssea e da tíbia e fíbula
ao redor dela. À medida que o tibial posterior progride para a
junção musculotendínea, ele corre posterior ao maléolo medial
com o flexor longo dos dedos e cruza a superfície plantar do pé,
por baixo do retináculo dos flexores. O tendão do tibial posterior
se insere no cuneiforme navicular e medial. Seu suprimento
sanguíneo é fornecido por múltiplos ramos da artéria tibial
posterior. O nervo tibial inerva o tibial posterior. Por causa de
sua localização profunda e suprimento sanguíneo altamente
segmentar, o tibial posterior não é uma escolha comum para
retalhos.
V
asculatura da perna
A artéria poplítea fornece a vascularização completa da perna
(Fig. 1.37). Essa artéria é uma extensão da artéria femoral após sua
saída do canal adutor (canal de Hunter) e cruza a fossa poplítea.
Logo antes de penetrar na fossa, ela dá origem a vários ramos
geniculares que formam um plexo vascular rico que se envolve
anteriormente ao redor do joelho. As artérias geniculares supe-
riores se conectam com os ramos descendentes da artéria circun-
flexa femoral lateral e se ramificam diretamente da artéria femoral
superficial (Fig. 1.18). Ao deixar a fossa poplítea na borda distal
do músculo poplíteo, a artéria poplítea produz seu primeiro ramo
terminal, a artéria tibial anterior.
A artéria tibial anterior passa entre as cabeças do tibial poste-
rior e penetra na abertura oval, no aspecto superior da membrana
interóssea. A seguir, ela penetra no compartimento anterior, onde
alimenta toda a musculatura desse compartimento. A artéria tibial
anterior desce pela superfície anterior da membrana interóssea
até atingir o tornozelo. Nesse sítio, essa artéria é posicionada a
meio caminho entre os maléolos lateral e medial, na superfície
anterior do tornozelo, e penetra no pé como artéria dorsal do pé
(Fig. 1.17).
No joelho, após a ramificação da artéria tibial anterior a partir
da artéria poplítea, existe normalmente um segmento curto de
vaso que continua por um pequeno trecho em sentido distal e
então se divide nos vasos tibial posterior e fibular. Esse tronco
tibiofibular pode estar presente, mas em alguns casos esses vasos
podem surgir diretamente da artéria poplítea, criando uma trifur-
cação verdadeira com a artéria tibial anterior. As artérias tibial
posterior e fibular se dividem a partir da artéria poplítea em
sentido distal ao músculo poplíteo (Fig. 1.38). Ambas as artérias
permanecem na camada profunda do compartimento posterior,
com a artéria fibular cursando mais profunda e lateralmente,
intimamente relacionada com a fíbula. A artéria tibial posterior

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 46 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Nervo fibular (peroneiro) comum

Nervo tibial
(L4, 5, S1, 2, 3) Ramo articular
Nervo cutâneo sural lateral (corte)

Nervo cutâneo sural

medial (corte) Ramos calcâneos
mediais (S1, 2)

Ramos articulares Nervo plantar

Do nervo
tibial medial (L4, 5)

Músculo plantar Nervo plantar

lateral (S1, 2)

Músculo
gastrocnêmio (corte) Nervo safeno
(L3,4)
Nervo sural (S1, 2)
Nervo para o músculo via ramos cutâneos
poplíteo calcâneo lateral
e dorsal lateral
Músculo poplíteo

Nervo interósseo da perna Inervação cutânea da sola do pé

Músculo sóleo
(cortado e parcialmente Retináculo Ramo calcâneo
retraído) do flexor lateral do nervo sural

Nervo Nervo plantar lateral

tibial
Músculo flexor Nervo para o músculo
longo dos dedos Ramo
medial do abdutor do dedo mínimo
calcâneo Músculo e nervo
Nervo plantar quadrados da planta do pé
Músculo tibial posterior medial Músculo abdutor
Nervo e músculo do dedo mínimo
digital flexor Ramo profundo
Músculo flexor curto
longo do hálux para os músculos
Nervo e músculo interósseos,
abdutor do hálux 2º, 3º e 4º músculos
Nervo e músculo lumbricais
Nervo sural (corte) e
flexor curto
do hálux Músculo adutor
do hálux
Ramo calcâneo lateral Nervo e
músculo do1o Ramo superficial
lumbrical para o 4º músculo
interósseo
Ramo calcâneo Nervos e
medial plantares Músculo flexor curto
digitais do dedo mínimo
comuns
Nervos Nervos plantares
Retináculo do flexor plantares
(corte) digitais comum
digitais e próprio
próprios
Nervo cutâneo
dorsal lateral

Obs.: Ramos articulares não mostrados.

Fig. 1.36 Nervo tibial. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 A perna 47

Artéria femoral

Tendão do adutor magno

Nervo tibial

Cabeça medial
do gastrocnêmio
Cabeça lateral
Artéria poplítea do gastrocnêmio

Poplíteo

Sóleo

Artéria fibular

Fibular longo

Flexor longo do hálux

Flexor longo dos dedos

Artéria tibial posterior

Tibial posterior

Fibular curto
Flexor longo do hálux

Artéria fibular
Ramo comunicante
Ramo perfurante

Tendão do calcâneo

Fig. 1.38 Artéria tibial posterior e peroneira e nervo tibial.

Fig. 1.37 A artéria poplítea.

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 48 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores
desce pela perna, inicialmente levemente mais superficial que a
artéria fibular, e então corre mais profunda sob a fáscia transversa
profunda. À medida que progride em sentido distal, ela se torna
mais localizada na superfície, até aparecer coberta somente pela
pele e pela gordura subcutânea ao atravessar o tornozelo posterior
ao maléolo medial. O nervo tibial corre com a artéria posterior na
panturrilha posterior. Cerca de cinco vasos perfurantes fasciocu-
tâneos surgem entre o músculo flexor longo dos dedos e o sóleo
para passarem através da fáscia profunda para a pele (Figs. 1.39
e 1.40). À medida que a artéria tibial circunda o maléolo medial,
ela se divide em seus ramos terminais – as artérias plantares
medial e lateral.
Anatomia neural da perna
Topograf a neural da perna
A inervação da perna deriva, quase totalmente, dos ramos tibial
e fibular do nervo ciático. Esse nervo se bifurca em nervo tibial e
nervo fibular comum na fossa poplítea. O nervo tibial continua
para baixo pelo compartimento posterior profundo, correndo
junto com a artéria tibial posterior (Fig. 1.36). Ele inerva toda a
musculatura dos dois compartimentos posteriores: profundo e
superficial. O nervo tibial acompanha a descida da artéria tibial
posterior até o tornozelo e ambos correm juntos atrás do maléolo
medial, sob o do músculo flexor. À medida que o nervo tibial deixa
o tornozelo e penetra na superfície plantar do pé, ele se bifurca nos
nervos plantares: medial e lateral.
Na fossa poplítea o nervo fibular comum se ramifica lateral-
mente do nervo ciático e então passa do aspecto posterior para
o aspecto lateral da perna (Fig. 1.36). Ele faz uma curva lateral
ao colo da fíbula, profundamente ao músculo fibular longo, e se
divide em nervos fibulares superficial e profundo (Fig. 1.41). O
nervo fibular superficial corre para baixo em sentido distal pela
perna entre os fibulares e o extensor longo dos dedos. Nos dois
terços proximais da perna, ele dá origem à inervação motora para
os músculos do compartimento lateral. À medida que prossegue
para baixo até o terço distal da perna, o nervo fibular superficial
corre pela superfície para perfurar a fáscia profunda da perna e
penetrar no espaço subcutâneo. Aqui ele se bifurca nos ramos
medial e lateral que fornecem inervação à pele da porção inferior
da perna e ao pé.
O nervo fibular profundo inicia seu curso separando-se do
fibular comum entre a fíbula e a parte proximal do fibular longo.
Ele cruza em sentido medial do compartimento lateral da perna
até o aspecto profundo do compartimento anterior. Lá, ele corre
para baixo pela perna, em frente à membrana interóssea, atrás do
extensor longo dos dedos, e desce para o tornozelo junto com a
artéria tibial anterior, enviando ramos terminais para as articula-
ções do pé e para a pele dorsal.
Inervação motora da perna
A inervação motora dos músculos da perna segue o princípio
do “um compartimento, um nervo”. Todos os músculos dentro
de cada compartimento da perna são inervados por um único
nervo. Os músculos do compartimento anterior são inervados
pelo nervo fibular profundo (Tabela 1.11); os músculos do com-
partimento lateral são inervados pelo nervo fi bular superficial
(Tabela 1.12) e os músculos do compartimento posterior (as duas
camadas superficial e profunda) são inervados pelo nervo tibial
(Tabela 1.13).
C0005.indd 48
Inervação cutânea da perna
A inervação cutânea da perna é compartilhada pelos ramos dos
nervos mistos maiores do membro inferior (nervos femoral e ciá-
tico) e pelo nervo cutâneo posterior da coxa (Figs. 1.22 e 1.23). Os
nervos que alimentam as superfícies da pele do joelho e da per-
na são: safeno, cutaneofemoral posterior, fibular comum, fibular
superficial, sural medial e sural.
O nervo safeno surge do nervo femoral no terço distal da coxa
e corre ao longo do canal adutor por certa distância, saindo medial
ao músculo sartório. Ele passa em sentido medial e sob o sartório e
então se dirige superficial entre o sartório e o grácil. Aqui, os nervos
safenos perfuram a fáscia lata e entram no espaço subcutâneo. Ao
descer em sentido inferior, ele dá origem ao ramo infrapatelar que
inerva o joelho medial e os ramos mediais crurais que alimentam
toda a porção medial da perna.
O nervo cutâneo femoral posterior é um nervo sensitivo puro
que se ramifica diretamente do plexo sacral na região glútea. Ele
desce por baixo do glúteo máximo com a artéria glútea inferior e
corre sob a fáscia até o meio da coxa, onde perfura a fáscia lata e
penetra no espaço subcutâneo. Aqui ele envia múltiplos ramos
para a coxa posterior, mas continua em orientação distal para iner-
var o joelho posterior, onde também forma ramos comunicantes
com o nervo sural.
O curso do nervo fibular comum na porção proximal da perna
já foi discutido anteriormente. Ao formar uma curva lateral ao colo
da fíbula, esse nervo dá origem a ramos cutâneos que inervam a
pele do joelho lateral. Por baixo do músculo fibular longo, o nervo
fibular comum se divide em nervos fibulares superficial e profundo
(Fig. 1.41).
O nervo fibular superficial é responsável pelo suprimento
nervoso cutâneo para a área do terço médio da perna lateral
(Fig. 1.41). Ao cursar a perna em sentido descendente na mus-
culatura do compartimento lateral, ele dá origem a ramos cutâneos
que inervam essa área. A inervação cutânea do nervo fibular super-
ficial continua em sentido distal ao tornozelo anterior. Os ramos
Tabela 1.11 Músculos inervados pelo nervo f bular profundo
Tibial anterior
Extensor longo do hálux
Extensor longo dos dedos
Fibular terceiro
Tabela 1.12 Músculos inervados pelo nervo f bular superf cial
Fibular longo
Fibular curto
Tabela 1.13 Músculos inervados pelo nervo tibial
Camada superficial Camada profunda
Gastrocnêmio medial Poplíteo
Gastrocnêmio lateral Flexor longo dos dedos
Sóleo Flexor longo do hálux
Plantar Tibial posterior
04/02/15 7:56 PM
 A perna 49

Artéria femoral

Vasto medial

Artéria descendente do joelho Artéria safena

Tendão do adutor magno

Perfurantes
do gastrocnêmio
Artéria poplítea
Gastrocnêmio
Perfurantes
da artéria tibial anterior
Gastrocnêmio
Sóleo

Perfurantes Tibial posterior Artéria fibular

da artéria fibular Tibial anterior
Artéria tibial posterior

Extensor longo dos dedos

Perfurantes fasciocutâneos
Fibular longo

Fibular curto Flexor longo dos dedos

Ramo calcâneo
Ramo perfurante anterior
da artéria fibular
da artéria peroneira

Tendão do calcâneo Bifurcação

da artéria plantar
lateral e medial

Perfurantes tibial anterior/dorsal do pé

Ramo calcâneo
da artéria tibial
posterior

Fig. 1.39 Vasculatura da perna.

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 50 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores
Fig. 1.40 Perfurantes fasciocutâneas.
fibulares superficial e profundo saem do tornozelo para o pé para
fornecer a inervação cutânea dorsal. Na porção dorsal do pé, o
nervo fibular profundo corre embaixo do retináculo superior dos
músculos extensores; o nervo fibular superficial, para acima do
retináculo no espaço subcutâneo. A maior parte da inervação da
porção dorsal do pé é fornecida pelo nervo fibular. O nervo fibular
profundo só tem uma área pequena e única de inervação cutânea
em todo o membro inferior: a primeira comissura interdigital, o
aspecto medial do segundo dedo e o aspecto lateral do dorso do
hálux (Fig. 1.41). A inervação cutânea do aspecto lateral do dorso
do pé é também fornecida pelo nervo sural, via o ramo cutâneo
dorsal lateral.
O sistema do nervo sural é um complexo intercomunicante
de ramos neurais que correm entre os nervos fibular comum e
tibial. A terminologia se torna um pouco confusa, pois a nomen-
clatura para alguns ramos não é uniforme. Basta dizer que o
termo “sural” significa panturrilha e esses ramos servem às
regiões cutâneas do restante da perna. Existe um ramo sural
medial do tibial que alimenta a porção posterior medial da
perna e um nervo sural lateral originário do nervo fibular
comum que supre a porção posterior lateral da perna. O nervo
sural é composto de vários ramos cutâneos intercomunicantes
possíveis diferentes da perna. Os ramos coalescem na porção
proximal da perna e formam o nervo sural. Esse nervo perfura
a fáscia profunda da perna na borda inferior da rafe mediana
da cabeça do gastrocnêmio e corre para baixo no espaço sub-
cutâneo com a veia safena menor, inervando o terço distal da
pele da perna.
O nervo sural tem importância clínica específica por ser um ner-
vo comum cultivado como enxerto neural. Ele é facilmente locali-
zado posterior ao maléolo lateral, possui um número relativamente
pequeno de ramos e sua remoção resulta em um defeito anestésico
tolerável no aspecto lateral da perna e do pé. Essas razões levam a
considerar o uso do enxerto do nervo sural como muito atraente
para a reconstrução neural, especialmente no membro superior.
O tornozelo e o pé
Tornozelo e pé são o sustentáculo das forças de posicionamen-
to de todo o corpo humano na posição ereta. Trata-se de uma
área altamente funcional com cobertura de partes moles sobre
C0005.indd 50
estruturas osteoligamentosas altamente complexas e compactas.
A deambulação e o equilíbrio adequados se baseiam em um entro-
samento apropriado entre propriocepção através da cobertura e
da sensação da pele, desempenho musculotendíneo e alinhamento
ósseo. A reconstrução proficiente do tornozelo e do pé exige uma
compreensão abrangente e completa e foco na manutenção dessas
interações anatômicas essenciais.
Estrutura esquelética do tornozelo e do pé
O pé humano possui 28 ossos principais. O arranjo ósseo produz
um sistema intrincado, intercalado e reforçado pelo sistema de
ligamentos circundante que suporta todo o peso do corpo. O tor-
nozelo é a região de transição da perna para o pé e de orientação
de ossos e músculos da vertical para a horizontal.
ornozelo
T
O tornozelo é composto de duas articulações: (1) a articulação
entre as superfícies distais da fíbula (maléolo lateral) e tíbia
(maléolo medial) com o aspecto superior do talo; e (2) a articulação
subtalar – a articulação do aspecto inferior do talo com o aspecto
superior do calcâneo e de quatro ossos: (1) maléolo lateral; (2)
maléolo medial; (3) talo e (4) calcâneo (Fig. 1.42 ). Ligamentos
poderosos suportam essa estrutura por todo o seu movimento
multiplanar. Os ligamentos tibiofibulares anterior e inferior pos-
terior, o ligamento interósseo e a membrana interóssea atuam
em sinergia para estabilizar a articulação. O tornozelo já foi des-
crito como uma articulação em dobradiça (ou seja, gínglimo) ou
de encaixe. Tanto a dobradiça quanto o encaixe implicam um
movimento limitado mais rígido, mas isso conceitualmente dá a
falsa ideia de que, além dos movimentos de flexão plantar e dorsi-
flexão, os movimentos de rotação e de inversão-eversão também
ocorrem no tornozelo.
Pé
O tornozelo e o pé são análogos à mão de várias maneiras. Da mes-
ma forma que os ossos do carpo são organizados em uma ordem
proximal e distal, assim ocorre com os ossos do tarso. O talo e o
calcâneo formam a ordem proximal no pé, enquanto os cuneifor-
mes medial, intermediário e lateral e o cuboide compõem a ordem
distal. O navicular é o único elemento não análogo no pé, pois
está entremeado entre o talo e o cuneiforme, embora se possam
observar uma forma análoga e aspectos de posição similares ao
escafoide. Os ossos dos dedos do pé são muito semelhantes aos
da mão, com o segundo ao quinto dedos consistindo em falan-
ges metatársicas, proximais, mediais e distais. O hálux – como o
polegar – tem apenas três ossos de comprimento e não contém a
falange média (Fig. 1.43).
Composição da fáscia do tornozelo e do pé
No tornozelo e no pé, o amplo sistema fascial abrangente que está
presente na coxa e na perna dá origem à formação de discretas
faixas retinaculares de fáscia profunda que agrupa tendões e evita
estrangulamento. Essas faixas criam uma separação importante
de unidades funcionais em um espaço compacto e fornece pontos
de apoio para a ação musculotendínea de deslizamento e alavan-
cagem.
O pé e o tornozelo contêm três retináculos fasciais principais:
(1) o retináculo dos músculos extensores está localizado no dorso
do pé; (2) o retináculo dos músculos flexores está localizado na
04/02/15 7:56 PM
 O tornozelo e o pé 51

Nervo cutâneo sural lateral (sombra)

Nervo fibular (peroneiro)
comum (fantasma)

Ramos articulares

Tendão do bíceps femoral

Nervo articular recorrente

Nervo fibular (peroneiro)

comum (L4, 5, S1, 2)
Músculo extensor longo dos dedos (corte)

Cabeça da fíbula
Nervo fibular (peroneiro) profundo

Músculo fibular
(peroneiro) longo
(corte) Músculo tibial anterior

Nervo fibular Inervação cutânea

(peroneiro) superficial

Ramos do nervo Músculo extensor

cutâneo sural lateral longo dos dedos

Músculo fibular
(peroneiro) longo Músculo extensor
longo do hálux

Músculo fibular
(peroneiro) curto
Nervo cutâneo
sural lateral

Nervo cutâneo dorsal medial Nervo fibular

(peroneiro) superficial

Nervo cutâneo dorsal Ramo lateral do nervo

intermediário fibular (peroneiro)
profundo para
Músculo extensor
curto do hálux e
Músculo extensor
Retináculo inferior dos curto dos dedos Nervo fibular
músculos extensores (peroneiro)
(corte parcial) profundo
Ramo medial
do nervo fibular
Nervo cutâneo lateral dorsal (peroneiro)
(ramo do nervo sural) profundo
Nervo sural
via ramo cutâneo
Nervos digitais dorsais lateral dorsal

Fig. 1.41 Nervo fibular (peroneiro) comum. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 52 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista medial
Tabela 1.14 Estruturas contidas pelo retináculo dos músculos
extensores
Fíbula
Tíbia
Membrana interóssea
Vasos tibiais anteriores
Nervo f bular profundo
Ligamento
tibiofibular Tendão do tibial anterior
Talo posterior Extensor longo do hálux
Extensor longo dos dedos
Ligamento
talofibular Terceiro f bular
Ligamento inferior posterior
medial
(deltoide) Ligamento
do tornozelo calcaneofibular

Tendões fibulares Tabela 1.15 Estruturas contidas pelo retináculo dos músculos
Ligamento (peroneiros) em
talocalcâneo retináculo fibular f exores
posterior (peroneiro) inferior
Vasos tibiais posteriores
Vista posterior Nervo tibial
com ligamentos Tendão do tibial posterior
Tendão do f exor longo dos dedos
Tendão do f exor longo do hálux
Ligamento
tibiofibular
anterior

Maléolo
lateral Maléolo medial. A faixa distal se envolve ao redor da parte dorsal do arco
medial
do pé (instep) e se insere na aponeurose plantar (Fig. 1.44). Esse
retináculo retém o terceiro fibular, o extensor longo dos dedos, os
Ligamento Ligamento
talofibular medial (deltoide) vasos tibiais anteriores, o nervo fibular profundo e o extensor longo
Ligamento anterior do tornozelo do hálux (Tabela 1.14).
calcaneofibular

Fig. 1.42 Articulações do tornozelo. (Ilustração de Netter obtida de www.
netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)
porção medial do tornozelo e (3) o retináculo do músculo fibular
está localizado no tornozelo lateral. Cada um possui tendões de
funcionamento similar. A região plantar também contém múltiplas
divisões fasciais que se estendem dos tarsos e metatarsos até a pele
da planta do pé.
Retináculos dos extensores
Existem duas faixas de retináculos fasciais que mantêm os tendões
da musculatura de dorsiflexão do tornozelo e do pé para baixo: os
retináculos superior e inferior dos músculos extensores. O retiná-
culo superior dos extensores restringe dorsalmente os tendões do
tibial anterior, do extensor longo do hálux, do extensor longo dos
dedos e do terceiro fibular no nível da articulação tibiofibular. Esse
retináculo está anexado lateralmente à extremidade distal da borda
anterior da fíbula e medialmente à borda anterior da tíbia, logo
acima da proeminência dos maléolos lateral e medial (Fig. 1.33). Os
vasos tibiais anteriores e o nervo fibular profundo correm abaixo
do retináculo superior extensor; o nervo fibular superficial passa
acima do retináculo, no espaço subcutâneo.
O retináculo inferior dos músculos extensores é uma faixa
fascial em forma de “Y” cujo tronco se origina lateralmente na
superfície superior do calcâneo. O aspecto medial do retináculo se
divide em duas faixas que separam tendões diferentes e se inserem
em dois sítios distintos. A faixa proximal envolve os tendões do
extensor longo do hálux e do tibial anterior e se insere no maléolo
Retináculo dos f exores
O retináculo flexor (também chamado de ligamento laciniado) é
uma faixa fascial localizada na porção média do tornozelo que
restringe o encurvamento dos tendões de flexão plantar que cor-
rem da perna para o pé posteriores ao maléolo medial (Fig. 1.44).
Esse retináculo está ligado em sentido anterossuperior ao maléolo
medial e se espalha amplamente em sentido posteroinferior para
o calcâneo e a aponeurose plantar. O retináculo flexor retém os
tendões do flexor longo dos dedos, do flexor longo do hálux e
do tibial posterior, os vasos tibiais posteriores e o nervo tibial
(Tabela 1.15). Geralmente, os tendões se localizam anteriormente,
com as estruturas neurovasculares posteriormente.
Uma passagem osteoligamentosa é criada superficialmente pelo
retináculo flexor e pelo talo e calcâneo na profundidade. Essa estru-
tura é chamada também de túnel do tarso e é análoga, de várias
maneiras, ao túnel do carpo na mão. Os dois túneis contêm tendões
flexores e um nervo motor e sensorial misto que supre os músculos
intrínsecos e a pele lisa do membro distal. Similaridade significa-
tiva é a falta de elasticidade dos dois túneis osteoligamentosos. A
maleabilidade nos tetos do ligamento é muito limitada em ambos
os túneis e não existe no assoalho ósseo. Se o espaço do túnel for
comprometido por qualquer etiologia intrínseca (p. ex., uma lesão
ocupadora de espaço [gânglio, lipoma, tumor neural ou da bainha
neural ou veias varicosas], inchaço, inflamação das bainhas dos
tendões), pode ocorrer compressão do nervo. As proeminências
ósseas e as exostoses também podem criar pressões extrínsecas
que causam o transtorno.
No túnel do tarso, caso a pressão aplicada ao nervo tibial seja
suficiente, ocorrerá isquemia local e disfunção na condução neural.
Da mesma forma que a síndrome do túnel do carpo, os pacientes
podem sofrer parestesias e disestesias e demonstrar sinal de Tinel
positivo no túnel tarsal e estudo anormal de condução neural.

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 O tornozelo e o pé 53

Ossos do pé
Vista plantar
Vista dorsal Tuberosidade
Tubérculo lateral Processo medial
Tubérculo Processo lateral
Calcâneo Tubérculo medial lateral
Processo Sustentáculo do talo
Corpo
Sulco para posterior Tubérculo
fibular Sulco para o tendão
o tendão do medial do flexor longo
(peroneiro) Talo
flexor longo do hálux
Tróclea Processo
do hálux
posterior Tróclea fibular
Seio do tarso Tróclea
Cabeça (peroneira)
Articulação Colo
transversa Cabeça
do tarso Articulação Cuboide
Cuboide transversa Tuberosidade
Navicular do tarso Sulco para o tendão
Tuberosidade Navicular do fibular (peroneiro)
Tuberosidade
do 5º osso Tuberosidade longo
metatársico Lateral
Intermediário Ossos cuneiformes
Medial Lateral Tuberosidade
Ossos Intermediário do 5º osso
cuneiformes Medial metatársico
Articulação tarsometatársica
Ossos Articulação
metatársicos Base Base
tarsometatársica

5 Calcâneo 5 Diáfise (corpo)

4 1 Diáfise (corpo) 4
3 2 3
Ossos metatársicos 2 Cabeça
Falanges 1
Proximal Base
Cabeça Medial
Média Talo Ossos sesamoides Diáfise (corpo)
Lateral
Base Cabeça
Distal
Base
Diáfise (corpo) Cabeça
Base
Cabeça Proximal Tuberosidade

Base Falanges Média

Distal
Tuberosidade

Colo Articulação transversa do tarso

Talo Navicular
Cabeça

Tróclea Intermediário
Ossos cuneiformes
Lateral
Processo lateral
Articulação tarsometatársica
Processo posterior
Ossos metatársicos

Seio do tarso Falanges

2
3 Vista medial
Corpo Articulação
4 transversa do tarso
Tróclea
fibular 5
(peroneira) Navicular
Calcâneo Tuberosidade Tuberosidade Colo Talo
Sulco para o Cuboide Tuberosidade Intermediário Cabeça
tendão do fibular do 5º osso metatársico Ossos cuneiformes
(peroneiro) longo Tuberosidade Medial Tróclea
Articulação tarsometatársica Processo
Sulco para o tendão
do fibular (peroneiro) longo Vista lateral posterior
Ossos metatársicos

Falanges
2
1

Tuberosidade
Tuberosidade
do 1º osso metatársico
Sulco para o tendão do Calcâneo
flexor longo do hálux
Osso sesamoide
Sustentáculo do talo

Fig. 1.43 Ossos do pé. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 54 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores
Flexor longo dos dedos
Retináculo superior dos músculos extensores
Tendão e bainha do tibial anterior
Maléolo medial
Retináculo inferior dos músculos extensores
Bainha sinovial do extensor longo do hálux
Capuzes do extensor
Abdutor do hálux
músculos flexores
Artéria plantar medial
Artéria plantar lateral
Tabela 1.16 Estruturas contidas pelo retináculo f bular
Tendão do f bular longo
Tendão do f bular curto
Retináculo do f bular
No aspecto lateral do tornozelo, os tendões dos fibulares longo
e curto são mantidos em posição por uma faixa fascial de posi-
ção dupla: o retináculo fibular. O retináculo fibular superior se
estende da superfície posterior do maléolo lateral para o calcâneo
(Fig. 1.44). O retináculo fibular inferior retém os tendões, anexan-
do-se a partir da superfície inferolateral do calcâneo e inserindo-se
na superfície superior do calcâneo. O retináculo fibular inferior
compartilha sua inserção no calcâneo superior com a origem do
retináculo inferior extensor. Ao cruzar os tendões fibulares, o
retináculo envia uma faixa de fáscia septada à tróclea peroneira,
separando-os. O dano a essa bainha fascial causa instabilidade na
função muscular do fibular.
O retináculo fibular retém somente duas estruturas: o tendão
do fibular longo e o tendão do fibular curto (Tabela 1.16). A artéria
fibular não é retida pelo retináculo do peroneiro, cujo curso corre
na mesma área que a do retináculo, mas superficial a ele. Ao pas-
sar em sentido distal da perna para o pé, a artéria fibular sai da
região profunda do tornozelo para passar para o retináculo fibular
e fornecer suprimento vascular às regiões do maléolo lateral e
calcâneo no tornozelo via vários ramos (Fig. 1.44).
Fásciaplantar
A fáscia plantar (também chamada de aponeurose plantar) é
uma faixa fibrosa e espessa que restringe as estruturas intrín-
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Sóleo
Artéria
tibial
posterior
Nervo
tibial
Retináculo dos
Tendão do calcâneo
Fig. 1.44 Componentes da fáscia do pé.
secas do pé mais em profundidade e serve como base fixa para
a pele lisa e densamente aderente a ele. Ela é análoga à fáscia
palmar da mão no fornecimento de uma base estável para que
a pele de cobertura resista às forças de cisalhamento e facilite a
deambulação. Na sola de multicamadas do pé, a fáscia plantar é
a primeira estrutura definida por baixo da gordura subcutânea.
Em sentido proximal, a fáscia plantar fica anexa ao calcâneo e
em sentido distal ela se divide em cinco tiras que se juntam a
fibras transversas e então se inserem na derme, além das cabeças
dos metatarsos, via os ligamentos cutâneos da pele dos retiná-
culos (Fig. 1.45). Em um ângulo reto, bem distal às cabeças dos
metatarsos, essa fáscia se une ao ligamento metatársico trans-
verso. A fáscia plantar não é uniforme em sua consistência;
ela é mais forte e mais espessa na porção central e se afina nos
sentidos lateral e distal.
Compartimento fascial do pé
O pé tem cinco compartimentos fasciais principais ( Tabe-
la 1.17 ) . Esses compartimentos dividem a musculatura do
pé em unidades funcionais que facilitam uma ação eficiente.
Existem quatro compartimentos plantares separados ligados
por septos intermusculares conectando os componentes ósseos
subjacentes à fáscia profunda do pé e um compartimento dorsal
do pé considerado essencialmente como um compartimento
único com camadas múltiplas (Fig. 1.46). Para aplicação clínica
em reconstrução, os compartimentos plantares medial e dorsal
são os mais significativos. Eles contêm os músculos intrínsecos
mais úteis para transposição em cobertura com retalhos. Os
compartimentos plantares remanescentes acomodam mús-
culos menores e mais profundos com menos utilidade para
transferências.
O compartimento plantar medial contém dois músculos intrín-
secos que atuam no hálux: o abdutor do hálux e o flexor curto
04/02/15 7:56 PM
 O tornozelo e o pé 55

Ligamentos metatársicos
transversos superficiais

Artérias e nervos
digitais plantares próprios

Ramo superficial
da artéria plantar medial

Fascículos transversos

Tiras digitais
da aponeurose plantar

Fáscia plantar medial

Fáscia plantar lateral

Ramos cutâneos da artéria

e nervo plantares laterais
Ramos cutâneos da artéria
e nervo plantares mediais

Aponeurose plantar
Faixa lateral da aponeurose
plantar (ligamento
calcaneometatársico)

Ramos calcâneos mediais

do nervo tibial e artéria
Tuberosidade do calcâneo com tibial posterior
cobertura de coxim de gordura
(parcialmente eliminada)

Fig. 1.45 Planta do pé: dissecção superficial. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 56 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Quatro compartimentos
interósseos (músculos Compartimento medial
interósseos plantares
e dorsais)
Flexor curto Músculo flexor
do dedo curto do hálux
mínimo
Músculo abdutor
Músculo do hálux
abdutor
do dedo
mínimo

Compartimento lateral
Compartimento superficial Compartimento do adutor
central (flexor curto dos dedos) (adutor do hálux)
Compartimento profundo central
(quadrado plantar)
Incisões dorsais de fasciotomia

Incisões mediais
de fasciotomia

Fig. 1.46 Músculos do pé e do tornozelo. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

levar rapidamente à síndrome compartimental do pé. A liberação

Tabela 1.17 Compartimentos da fáscia do pé
dos anexos de fáscia ao redor é essencial para evitar isquemia e
Plantar necrose dos tecidos. Lesões por esmagamento, fraturas do calcâ-
Compartimento medial Contém o adutor do hálux e o neo e luxações da articulação tarsometatársica são as causas mais
f exor curto do hálux comuns para a síndrome compartimental do pé.
Compartimento central Contém o f exor curto dos
dedos, lumbricais, f exor Musculaturado pé
acessório e adutor do hálux
Compartimento lateral Contém o abdutor e o O pé e o tornozelo atuam mediante a ação da musculatura extrínse-
f exor curto do dedo ca e intrínseca. Os músculos extrínsecos se originam proximais ao
mínimo. pé e foram descritos na seção sobre a perna. Esses músculos atuam
Compartimento interósseo Contém os sete interósseos tanto no tornozelo quanto nos dedos. Os músculos intrínsecos do
Compartimento dorsal Embora existam várias pé se originam e se inserem no pé e atuam principalmente nos
camadas de fáscia no dedos. Sua função secundária é manter o equilíbrio de postura
dorso, há, efetivamente, um por meio da estabilização da arquitetura osteocartilaginosa do pé.
compartimento dorsal Os músculos plantares do pé podem ser considerados organi-
zados por camadas a partir da região plantar e progredindo para
a profundade em direção às estruturas ósseas (Tabela 1.18). A
primeira camada consiste em músculos encontrados bem abaixo da
do hálux. O compartimento fica por baixo da borda medial da aponeurose plantar – o flexor curto dos dedos, o abdutor do hálux e
aponeurose plantar e contém os ramos mais mediais da artéria e o abdutor do dedo mínimo (Fig. 1.47). Esses músculos se estendem
nervo plantar medial (Fig. 1.47). do calcâneo para os dedos e criam um grupo funcional que ajuda
O compartimento plantar lateral contém dois músculos intrínse- na manutenção da concavidade do pé. Todos os três foram des-
cos no aspecto lateral do pé que atuam no dedo mínimo: o abdutor critos como músculos locais, úteis para a reconstrução com retalhos
do dedo mínimo e o flexor do dedo mínimo. Por causa da orien- locais (pediculados) da região e do tornozelo; todos eles são mús-
tação medial da fáscia plantar (Fig. 1.47), o compartimento não culos de suprimento vascular do tipo I de Mathes-Nahai. O flexor
possui a fáscia plantar de cobertura. Entretanto, em orientação curto dos dedos obtém suprimento vascular dos ramos da artéria
proximal, o ligamento calcaneometatársico cobre o compartimento e veia tibial posterior por meio das artérias plantares medial e
plantar lateral. lateral, em sua superfície proximal profunda. O abdutor do hálux é
Da mesma maneira que ocorre com a perna, as condições que suprido por um pedículo dominante em sua superfície profunda e
causam aumento na pressão dentro do compartimento podem por um ramo da artéria plantar medial na porção proximal do pé. O

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 O tornozelo e o pé 57

Ramos digitais plantares

próprios do nervo plantar medial

Ramos plantares digitais próprios

do nervo plantar lateral
Artérias plantares digitais próprias

Artérias plantares digitais comuns

das artérias plantares metatársicas

Músculos lumbricais

Bainhas fibrosas dos tendões

dos músculos flexores Ramo superficial da
artéria plantar medial

Cabeça lateral
Tendões do flexor curto dos e
dedos cobrindo os Cabeça medial do
Tendões do flexor longo dos dedos músculo flexor curto
do hálux

Tendão do flexor longo do hálux

Ramo plantar metatársico
da artéria plantar lateral
Músculo abdutor
do hálux e tendão
Músculo flexor curto
do dedo mínimo Músculo flexor curto dos dedos

Músculo abdutor
do dedo mínimo

Aponeurose plantar (corte)

Processo medial
e
Processo lateral Ramos calcâneos mediais do nervo
da tibial e da artéria tibial posterior
Tuberosidade
do calcâneo

Fig. 1.47 Músculos da planta do pé: primeira camada. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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 58 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Tabela 1.18 Músculos do pé

Musculatura plantar

Primeira camada Abdutor do hálux
Flexor curto dos dedos
Abdutor do dedo mínimo
Segunda camada Flexor acessório dos dedos
Músculos lumbricais
Terceira camada Flexor curto do hálux
Adutor do hálux
Flexor curto do dedo mínimo
Quarta camada Interósseo dorsal
Interósseo plantar
Musculatura dorsal Extensor curto dos dedos
Extensor curto do hálux
Todos os três se estendem do calcâneo para os dedos e criam um grupo
funcional que ajuda na manutenção da concavidade do pé
Uma lesão do ramo de suprimento motor para o nervo tibial aos lumbricais
pode causar deformidade dos dedos
Musculatura signif cativamente inter-relacionada que contribui para a
manutenção do arco plantar longitudinal
A atividade de adução-abdução dos interósseos se baseia no eixo do
segundo dedo (diferente do terceiro dedo da mão). Portanto, o segundo
dedo é o último móvel das articulações metatarsofalângicas. Os tendões do
tibial posterior e do f bular longo são considerados partes da quarta camada
Se o extensor adicional dos dedos ou o extensor longo dos dedos for
cortado, os dedos ainda se estenderão e não impedirão a deambulação. Um
retalho muscular útil para pequenos defeitos cutâneos e como interposição
articular para prevenir fusão (p. ex., barra calcaneonavicular). Pedículo
vascular maior da perfurante dorsal do pé e pedículo menor da perfurante da
artéria f bular
Intimamente associado ao extensor curto dos dedos e às vezes considerado
segmento variante do extensor curto dos dedos

músculo abdutor do dedo mínimo recebe seu pedículo dominante
do ramo lateral da artéria plantar lateral proximal.
A primeira camada para a região plantar do pé é separada
da segunda camada pelos tendões dos músculos extrínsecos do
flexor longo dos dedos e do flexor longo do hálux. Além disso, a
artéria e o nervo plantar medial e lateral se dividem a partir da
artéria tibial posterior e do nervo tibial nesse plano intermediário
(Fig. 1.34).
A segunda camada consiste nos flexores dos dedos acessórios
(também chamado de músculo quadrado da planta do pé) e nos
músculos lumbricais do pé. O quadrado da planta é um dos poucos
músculos do pé que não possui uma estrutura análoga na mão. Ele
tem duas cabeças que se estendem da borda medial e lateral do
calcâneo e se insere no tendão do flexor longo dos dedos e ajuda
na flexão plantar do segundo ao quinto dedos. Os lumbricais do
pé espelham os da mão em seu atributo único de se originar e
se inserir nos tendões. Eles consistem em quatro músculos que
surgem do aspecto medial do flexor longo dos dedos e se inserem
no sistema extensor da segunda até a quinta falanges (Fig. 1.34). Os
lumbricais do pé seguem o mesmo curso que os da mão, flexionam
as articulações metatarsofalângicas e estendem as articulações
interfalângicas.
A terceira camada consiste no flexor curto do hálux, no adutor
do hálux e no flexor curto do dedo mínimo (Fig. 1.34). Essas estru-
turas formam uma musculatura intrínseca profunda e pequena
que contribui para a manutenção do arco plantar longitudinal e
participa na estabilização da intercalação e do equilíbrio osteoli-
gamentoso intrínseco do pé.
A quarta camada é o compartimento interósseo que contém os
interósseos plantar e dorsal. Os três músculos interósseos plantares
aduzem os dedos. Os quatro músculos interósseos dorsais abdu-
zem os dedos. A atividade de adução-abdução dos interósseos se
baseia no eixo do segundo dedo (diferente do terceiro dedo na
mão). Por isso, o segundo dedo é o menos móvel das articulações
metatarsofalângicas. Os tendões do tibial posterior e do fibular
longo são considerados parte da quarta camada.
O dorso do pé contém dois músculos: o extensor curto dos
dedos e o extensor curto do hálux (Fig. 1.33). Esses músculos
desempenham função acessória de extensão dos dedos para os
extensores extrínsecos dos dedos. A perda desses músculos não
afeta significativamente a extensão dos dedos nem impede a deam-
bulação. O extensor curto dos dedos estende do segundo ao quinto
dedos, enquanto o extensor curto do hálux estende esse dedo. O
extensor curto dos dedos recebe seu suprimento de sangue da
artéria lateral tarsal, um ramo que se origina da dorsal do pé. O
extensor curto dos dedos é um retalho muscular útil para defeitos
pequenos da pele do pé e do tornozelo (Fig. 1.48). Além disso, ele
pode ser usado como interposição articular para prevenir a fusão
em articulações do tarso proximais (p. ex., a barra calcaneonavi-
cular). Intimamente associado ao extensor curto dos dedos fica
o extensor curto do hálux. Trata-se de um músculo pequeno e
variável que é, às vezes, considerado um segmento variante
do extensor curto dos dedos.
Vasculatura do pé e do tornozelo
O pé e o tornozelo recebem seu suprimento sanguíneo de três fon-
tes proximais principais: a artéria dorsal do pé, os ramos terminais
da artéria tibial posterior e os ramos terminais da artéria fibular.
Dorsaldo pé
A artéria dorsal do pé é uma extensão direta da artéria tibial
anterior e o principal suprimento vascular para o dorso do pé.

C0005.indd 58 04/02/15 7:56 PM


A B
Fig. 1.48 (A, B) — Retalho do músculo extensor curto dos dedos.
Ela passa embaixo do retináculo extensor e viaja por baixo do
extensor curto dos dedos. A artéria dorsal do pé passa entre
os tendões do extensor longo do hálux e o extensor longo dos
dedos lateralmente. Ao cruzar sobre o tarso e continuar sobre o
espaço entre o primeiro e o segundo metatarsos, ela dá origem
a um ramo terminal maior que mergulha profundamente entre
o primeiro espaço intermetatársico e se une à artéria plantar
lateral para completar o arco arterial plantar ( Fig. 1.49 ). Essa
ramificação é significativa porque fornece comunicação entre a
circulação dorsal do pé alimentada principalmente pela dorsal do
pé com a circulação plantar suprida pela artéria tibial posterior
(via as artérias plantares lateral e medial). Outro ramo terminal
principal da dorsal do pé é a artéria dorsal do primeiro metatarso
que corre em sentido distal e supre a pele dorsal do primeiro e
segundo dedos.
Na região média da porção anterior do pé, a artéria dorsal do
pé (e variavelmente a artéria dorsal do primeiro metatarso) dá
origem a ramos septocutâneos que alimentam a pele dorsal dos
dois terços mediais do pé. Essa área de pele pode ser levantada
com a artéria dorsal do pé como um retalho fasciocutâneo dorsal
do pé.
Artéria tibial posterior – artérias plantares medial e
lateral
A artéria tibial posterior corre por baixo do retináculo flexor e se
divide em artérias plantares medial e lateral ao penetrar na sola
do pé entre a primeira e segunda camadas (Fig. 1.36). A bifurcação
ocorre sob o músculo abdutor do hálux e as duas artérias planta-
res lateral e medial se ramificam para dar origem a ramos para
os dedos. A artéria plantar medial tem calibre menor que aquele
da lateral. Ela corre ao longo do aspecto medial do pé e contribui
com as artérias digitais plantares do primeiro ao terceiro dedos.
C0005.indd 59
O tornozelo e o pé 59
A artéria plantar lateral é análoga à artéria ulnar na mão e, da
mesma forma, é o suprimento sanguíneo dominante para o arco
arterial plantar (Fig. 1.36). No primeiro espaço intermetatársico,
um ramo perfurante da dorsal do pé mergulha da superfície
dorsal do pé para a superfície plantar e se une ao arco arterial
plantar via a artéria plantar lateral. Juntos, o ramo dorsal do pé
e o arco plantar lateral alimentam os dedos através de ramos
metatársicos. Esses ramos, por sua vez, se unem aos ramos da
artéria plantar medial para completar o suprimento sanguíneo
de conexão para os dedos.
Ramos arteriais f bulares
A contribuição da artéria fibular no membro inferior distal é,
principalmente, para o suprimento sanguíneo do tornozelo
(Fig. 1.50). Os ramos terminais da artéria fibular se unem com
os ramos calcâneos e maleolares laterais do sistema da artéria
tibial posterior, na porção posterior do tornozelo e do calcanhar.
Usualmente, a artéria fibular encerra sua contribuição ao membro
inferior no calcâneo (Fig. 1.51). Entretanto, o tamanho e a extensão
do sistema da artéria fibular estão em proporção inversa à das
outras artérias do tornozelo e do pé. Dependendo do tamanho e
da perfusão proveniente dos sistemas da artéria tibial posterior
e da artéria tibial anterior, o sistema da artéria fibular pode ser
visualizado expandido para aumentar o suprimento vascular do
pé e do tornozelo.
Anatomia neural do tornozelo e do pé
Inervação cutânea do pé
A inervação cutânea do pé é compartilhada pelos nervos fibular
superficial, fibular profundo, safeno, sural e ramos terminais tibiais
04/02/15 7:56 PM
 60 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Vista dorsal
Nervo cutâneo Nervo cutâneo dorsal Nervo fibular Nervo Artéria Nervo sural:
dorsal medial: intermédio: profundo: alimenta fibular tibial alimenta as
alimenta a pele alimenta a pele no os músculos tibial superficial anterior áreas dorsal
nos aspectos aspecto lateral do anterior, extensor e calcânea
mediais e dorso dorso do pé, tornozelo longo do hálux, extensor da pele
do pé, e lados e lados adjacentes longo dos dedos e fibular do pé
adjacentes do 3º, 4º e 5º dedos terceiro e a articulação
do 2º e 3º dedos do tornozelo

Artérias laterais
Nervo cutâneo do tarso
dorsal lateral
(ramo do nervo
sural)

Nervo
tibial

Artéria
tibial
posterior
Artérias Nervo safeno:
maleolares alimenta a pele no aspecto
Artérias anterior e medial do pé e, com
Artérias Artérias Artérias Artéria maleolares medial frequência, a articulação
digitais metatársicas Artéria mediais dorsal laterais posterior metatarsofalângica
dorsais dorsais arqueada do tarso do pé anteriores alucial

Vista plantar Nervo

safeno
Nervo plantar medial: Nervos Artérias Artéria
sensibilidade da pele da fibulares maleolares tibial
Nervo
sola do pé, os dois lados superficial anterior e anterior
sural
do 1º, 2º, 3º e dedo do e profundo medial posterior
meio e aspecto medial
do 4º dedo, assim como Nervo
as articulações do tarso tibial
e metatarso dos dedos
relacionados
Artérias Artéria
plantares tibial
digitais posterior
próprias

Nervo plantar lateral:

Nervo sensibilidade da pele
cutâneo do 5º dedo e aspecto
Artérias Arco dorsal
Artérias plantares plantar lateral do 4º dedo.
plantares lateral Alimenta os músculos
digitais comuns
metatársicas profundos do pé

Fig. 1.49 Anatomia do pé: nervos. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

C0005.indd 60 04/02/15 7:56 PM


Fig. 1.50 A artéria fibular.
(calcâneo medial, plantar medial e plantar lateral) (Figs. 1.36 e 1.41).
A inervação proveniente dos nervos sural, safeno, fibular profundo
e superficial representa as superfícies dorsal, medial e lateral do pé e
tornozelo posterior. As descrições anatômicas são discutidas na
seção sobre a perna, acima. A inervação remanescente do pé é a
superfície plantar.
A sensação cutânea da planta do pé é, primariamente, o domínio
do nervo tibial e seus ramos – calcâneo medial, plantar medial
C0005.indd 61
Conclusão 61
e plantar lateral. O outro suprimento neural adicional vem dos
nervos sural e safeno. A borda proximal lateral do pé é alimentada
pelos ramos do nervo sural – nervo calcâneo lateral; a borda medial
proximal do pé é alimentada pelo nervo safeno (Fig. 1.36).
Inervação motora do pé
O suprimento motor ao músculo intrínseco do pé vem dos
mesmos nervos que os da inervação cutânea e é organizado da
mesma maneira. Os músculos dorsais do extensor curto do hálux
e do extensor curto dos dedos são inervados pelo nervo fibular
profundo. Todos os músculos intrínsecos da superfície plantar
são inervados pelo nervo tibial via os nervos plantares medial
e lateral.
Os nervos plantares medial e lateral seguem o curso das arté-
rias plantares medial e lateral correspondentes. A artéria plantar
medial segue um padrão de inervação semelhante ao do nervo
mediano. Os músculos para o primeiro dedo (abdutor do hálux,
flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux e primeiro lumbrical)
e a região cutânea plantar medial, incluindo o primeiro ao terceiro
dedos, são supridos pela artéria plantar medial. O nervo plantar
lateral espelha o nervo ulnar, pois inerva os músculos profundos
(interósseos, segundo ao quarto lumbricais, adutor do hálux,
flexor curto dos dedos e flexor acessório dos dedos e abdutor
do dedo mínimo) e o aspecto lateral da pele plantar, incluindo o
quarto e quinto dedos.
Conclusão
Cabe aos cirurgiões que reconstroem o membro inferior ter o
conhecimento proficiente das áreas relevantes de operação.
A anatomia é densa e complexa e temos tentado fornecer ao
leitor um estudo abrangente (mas em nenhum momento exaus-
tivo) das estruturas importantes. O objetivo deste capítulo é
fornecer uma fonte esperançosamente valiosa que seja usada
durante toda a carreira para aprender, reaprender e revisar a
anatomia do membro inferior. Com uma base de conhecimento
anatômico completa, as opções de reconstrução dos capítulos a
seguir serão facilmente entendidas e os leitores possivelmente se
sentirão estimulados a desenvolver novas opções de recons-
trução.
04/02/15 7:56 PM
 62 SEÇÃO I • 1 • Anatomia abrangente das extremidades inferiores

Artéria medial superior do joelho Artéria lateral superior do joelho

Músculo gastrocnêmio Músculo plantar (corte)
(cabeça medial) (corte)
Ramos surais (musculares) Músculo gastrocnêmio (cabeça lateral) (corte)
Ligamento colateral fibular
Artéria poplítea e nervo tibial
Tendão do bíceps femoral (corte)
Ligamento colateral tibial
Artéria lateral inferior do joelho
Tendão semimembranoso (corte)
Cabeça da fíbula
Artéria medial inferior do joelho
Nervo fibular (peroneiro) comum
Músculo poplíteo

Artéria tibial posterior recorrente

Músculo sóleo (cortado e refletido)
Arco tendíneo do músculo sóleo

Artéria tibial anterior

Artéria tibial posterior

Artéria fibular (peroneira)

Músculo flexor longo dos dedos

Nervo tibial
Músculo flexor longo do hálux (retraído)

Músculo tibial posterior

Artéria fibular (peroneira)

Tendão do calcâneo (Aquiles) (corte) Membrana interóssea

Ramo perfurante da artéria fibular

Tendão do flexor longo dos dedos Ramo comunicante (peroneira)
Tendão do tibial posterior Tendão fibular (peroneiro) longo

Maléolo medial e ramo maleolar medial Tendão fibular (peroneiro) curto

posterior da artéria tibial posterior Maléolo lateral e ramo do maléolo lateral
posterior da artéria fibular (peroneira)
Retináculo dos músculos flexores
Retináculo superior fibular (peroneiro)
Ramos calcâneos mediais Ramo calcâneo lateral da
da artéria e nervo tibiais posteriores artéria fibular (peroneira)
Tendão do tibial posterior Ramo calcâneo lateral do nervo sural

Artéria e nervo plantares mediais Retináculo fibular (peroneiro) inferior

Tendão do fibular (peroneiro) curto
Artéria e nervo plantares laterais
Tendão do fibular (peroneiro) longo
Tendão do flexor longo do hálux Tendão do flexor longo dos dedos
1º osso metatársico 5º osso metatársico

Fig. 1.51 Músculos, artérias e nervos da perna: dissecção profunda. (Ilustração de Netter obtida de www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos os direitos
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