CASOS CLÍNICOS

SEMINÁRIOS M8

REUMATOLOGIA
PEDIÁTRICA
 CASO CLÍNICO 1
Criança de 8 anos refere claudicação há cerca
de 3 meses, dizendo ter dores no quadril e
joelho direitos, sem sinais inflamatórios. A
dor piora com movimentos e alivia com
repouso, nega febre e outros sinais ou
sintomas de doença sistêmica.

Exame físico: dor e LM na coxo-femoral direita.

 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Como você caracterizaria a dor dessa criança:
mecânica ou inflamatória? Explique o porquê.
2. Como você explica a dor no joelho, quando o
exame físico dessa articulação encontra-se
normal?
3. Baseado na história e no 1º R-X, qual é a sua
hipótese diagnóstica? Como você interpreta esse
R-X?
4. Como você interpreta o 2º e 3º R-Xs? Qual é o
seu diagnóstico?
 Caso 2 Caso 3
Criança de 5 anos com febre Criança de 5 anos com febre
alta há 5 dias, queda baixa há 5 dias, bom
importante de estado geral, estado geral, artrite em
artrite de coxofemoral coxo femoral direita,
direita, artralgia de joelho artralgia de joelho direito e
direito e lesões de história de IVAS há 10
piodermite. dias.

12.000leucócitos(0/0/2/2/16/7 6.000leucócitos(0/3/2/45/45/
0/10/0) 5)
Ht=28% VHS=80 Ht=38% VHS=15
 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Qual é o diagnóstico do caso 2? Que dados você
utilizou para essa conclusão?
2. Qual é o diagnóstico do caso 3? Que dados você
utilizou para essa conclusão?
3. Faça uma comparação entre os dois diagnósticos
em termos de anamnese, exame físico, laboratório
e exames de imagem.
4. Qual é o tratamento indicado para cada caso?
 CASO CLÍNICO 4
TP, feminina, 3 anos, com história de febre vespertina há
3 meses (> 40° C), com exantema róseo-salmão que
se acentuava nesta hora e artrite de joelhos e punho
direito há 2 meses.
Exame físico mostrava também linfonodo e
hepatoesplenomegalia. R-X de tórax com ↑área
cardíaca.
Quadro foi inicialmente diagnosticado como alergia e o
uso de anti-histamínicos não alterou a evolução clínica.
Foi internada por 3 semanas com suspeita de sepse e
fez uso de antibioticoterapia endovenosa sem
apresentar qualquer melhora.
 CASO CLÍNICO
Laboratório

• hb=9,0 ht=27%
• 24.000 leucócitos (0/0/10/60/25/5)
• plaquetas 680.000
• VHS =75 PCR = 60 mg/dl (normal até 6)
• Ferritina = 1500 ng/ml (normal até 140)
• FAN e FR negativos.
• ECO: leve derrame pericárdico
 CASO CLÍNICO
Foi iniciado tratamento com corticosteroide (pulsoterapia e
posteriormente oral) e metotrexate. A febre desapareceu
em 1 semana, a artrite em cerca de 1 mês e o exantema
tornou-se esporádico, desaparecendo completamente em
menos de 2 meses.

A partir desta data, 1ª consulta em que estava assintomático,

continuou-se a diminuição da dose da prednisona e foi
sugerido a manutenção do MTX por mais 6 meses, quando
poderia ser considerada “remissão com medicação”. Após
esses 6 meses espaçou-se o MTX, que foi suspenso após
mais 4 meses.
 CASO CLÍNICO
Ficou assintomático por 2 anos, quando deu entrada na
Emergência com quadro de febre alta vespertina
acompanhada de exantema e artrite de início 3 semanas
antes. Há cerca de 1 semana teve dor de garganta e foi
prescrito diclofenaco em outro serviço de emergência e
criança começou a usar.

Nas últimas 48 horas a febre passou a ter 3-4 picos diários,

surgiu exantema petequial e a artrite desapareceu. O
exame físico mostrou criança pálida, com linfonodomegalia
cervical e submandibular dolorosas, fígado a 3 cm RCD e
baço a 2 cm da LAA. Sopro sistólico +/6 pancardíaco.
 CASO CLÍNICO
Laboratório
• hb=9,0 ht=27%
• 3.000 leucócitos (0/0/10/60/25/5),
• Plaquetas 40.000
• VHS =15 PCR = 4 mg/dl (normal até 6)
• Ferritina = 15.000 ng/ml (normal até 140)
• TGO = 120 TGP = 100 LDH = 980 (N < 420)
• TGL = 350 Na = 128 K = 4,0
• TP e PTT alargados
• Sorologia para EBV: IgM e IgG negativas
 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Qual é o seu diagnóstico mais provável para esta
criança na 1ª consulta? Que elementos você usou
para chegar a este diagnóstico?
2. Comente a conduta prescrita para essa criança antes
da 1ª consulta.
3. Qual a principal hipótese diagnóstica desta criança
quando chega na Emergência após 2 anos
assintomática? Baseado em que dados você chegou a
esse diagnóstico?
4. Qual a conduta a ser tomada após o diagnóstico
correto da questão 3?
 CASO CLÍNICO 5
Criança de 4 anos, sexo feminino, tem joelho direito
com aumento de volume há 5 meses, sem sinais
ou sintomas de doença sistêmica. Já havia ido a
ortopedista e foi engessada 3 vezes, sem melhora
do quadro. Acorda pela manhã com dor e
dificuldade para deambular, que só melhora por
volta da hora do almoço.

Exame físico:  volume +2/4, calor +/4, discreta

hiperemia, dor à DP e LM +2/4 em joelho direito.
 CASO CLÍNICO
Exames laboratoriais:

• ht= 38 hb=12,6
• 6800 leucócitos (0/3/2/50/40/5)
• plaquetas: 550.000
• VHS=15 mm
 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Qual é característica da dor nesta criança, mecânica
ou inflamatória? Porque?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico desta criança? Quais
as hipóteses diagnósticas para esse caso?
3. Qual é a sua principal hipótese diagnóstica? Comente
os exames laboratoriais encontrados em relação à sua
hipótese diagnóstica.
4. Baseado no diagnóstico correto, que exames
laboratoriais ou imagem você pediria para completar o
caso? Alguma outra avaliação por algum especialista?
 CASO CLÍNICO 6
Adolescente do sexo masculino, 13 anos, pardo, queixando-se
há 1 ano de dores na região lombar já ao acordar e que
diminuíam em intensidade quando começava a deambular e
se exercitar. Estas dores vêm aumentando em frequência,
sendo atualmente diárias, e em intensidade, já que surgem
desde o despertar e têm se mantido por várias horas, não
desaparecendo totalmente com os movimentos do dia a
dia, como acontecia no início.

Há 3 meses vem notando que também apresenta dor e

aumento de volume no joelho direito, tornozelo esquerdo e
dorso do pé esquerdo.
 CASO CLÍNICO
Quando deambula, sente dor na região plantar. Também
refere que a dificuldade para abaixar-se e pegar
objetos no chão está piorando e só procurou o hospital
porque surgiu hiperemia e muita dor no olho direito.

Negava sexarca e não havia história prévia de alteração

de trato digestivo (diarréia, enterorragia, dor
abdominal), genito-urinário ou de vias aéreas
superiores.

A história familiar mostrava apenas avós com artrose.

 CASO CLÍNICO
Exame físico: Paciente levemente hipocorado, com hiperemia em
olho direito, que mantinha fechado por conta de muita dor e
fotofobia. O exame dos aparelhos cardiovascular e respiratório,
além do abdome, mostraram-se normais. O exame articular
confirmou artrite em joelho direito, tornozelo e tarso esquerdos.

Apresentava contratura da musculatura paravertebral, principalmente

a nível lombar, com retificação deste segmento da coluna, dor à
digitopressão das vértebras lombares e teste de Schober
modificado de 18 cm.

Apresentava, ainda, dor à digitopressão das articulações sacroilíacas,

dor na inserção do tendão de Aquiles, da fáscia plantar no
calcâneo bilateralmente e dor no púbis.
 CASO CLÍNICO
Exames complementares
• Hemograma normal
• VHS = 50 mm na 1a hora PCR 6 mg/dl (N < 0,5
mg/dl)
• Radiografias convencionais da bacia, coluna
lombar, joelhos, tornozelos e pés foram normais,
exceto pela presença de esporões nos calcâneos e
na inserção do tendão de Aquiles
• Fator reumatoide e fator antinuclear negativos
• Antígeno HLA B-27 positivo
 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Como você caracterizaria a lombalgia desse
paciente?
2. Qual a sua principal hipótese diagnóstica? Baseado
em que achados você chegou a este diagnóstico?
3. Como você explica a dor na região plantar, tendão
de Aquiles e púbis? Pensou-se me pedir um
ressonância magnética da bacia. Que achados você
esperaria encontrar levando-se em conta o
diagnóstico correto?
4. Como explicar o olho vermelho deste paciente?
 CASO CLÍNICO 7
Criança de 9 anos apresenta
manchas arroxeadas em
membros inferiores há cerca
de 5 dias.
CASO CLÍNICO
 CASOS CLÍNICOS-A
10.000 leucócitos (0/5/3/52/35/5)

hb=12,0 g%

plaquetas 50.000 mm3

 CASOS CLÍNICOS-B

3.000 leucócitos (0/0/3/22/70/5)

hb=16,5 g%

plaquetas 50.000 mm3

 CASOS CLÍNICOS-C

3.000 leucócitos (0/0/3/22/70/5)

hb=7,5 g%

plaquetas 50.000 mm3

 CASOS CLÍNICOS-D

3.000 leucócitos (0/5/3/57/25/10)

hb=9,5 g%

plaquetas 50.000 mm3

 CASOS CLÍNICOS-E
10.000 leucócitos (0/5/3/52/35/5)

hb=11,5 g%

plaquetas 550.000 mm3

EAS com hematúria e proteinúria

CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
Baseado na história e nos exames laboratoriais
disponíveis, qual a sua principal hipótese
diagnóstica para os casos:
1. A
2. B

3. C
4. D

5. E
 CASO CLÍNICO 8
Lactente de 3 meses com febre há 10 dias
apresenta artrite em joelho direito,
exantema morbiliforme disseminado,
hiperemia conjuntival, hiperemia
palmoplantar e edema de dorso de
mãos e pés.
 CASO CLÍNICO
Lactente de 3 meses com febre há 10 dias apresenta
artrite em joelho direito, exantema morbiliforme
disseminado, hiperemia conjuntival, hiperemia
palmoplantar e edema de dorso de mãos e pés.

Laboratório: 16.000 leucócitos (0/0/15/65/18/2), ht=

33%, plaquetas 250.000, VHS=110
 CASO CLÍNICO - PERGUNTAS
1. Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para
esse caso?
2. O que o levou a pensar nesta hipótese? Quais são
os critérios clínicos para o diagnóstico desta
enfermidade?
3. Pelo hemograma encontrado, em que fase da
doença a criança provavelmente se apresenta?
4. Quais as complicações mais importantes desta
enfermidade? Qual é o tratamento indicado para
tratamento do seu diagnóstico correto?