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EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
VOLUME I
A simulação em saúde vem sendo cada vez mais utilizada em nosso meio
para o ensino, o treinamento e a avaliação de competências.
A sua utilização não se restringe apenas a questões técnicas, mas abrange
também questões comportamentais, tomada de decisões, gerenciamento de
riscos, gestão em saúde e avaliação da capacidade de trabalho em equipe(1).
No entanto, um design instrucional específico para a simulação em saúde
ainda está em debate. Ou seja, a concepção do sistema de ensino-aprendiza-
gem e seus aspectos operacionais, sistemas de avaliação, seleção de métodos,
meios instrucionais e projeto de materiais instrucionais a serem adquiridos
ou elaborados na simulação ainda estão sendo construídos.
Porém, muitas interpretações sobre a simulação são feitas, por vezes, devido
a razões, talvez, ilegítimas. Confundir o simulador, a tecnologia e a sua qua-
lidade com um método educacional pode ser considerado uma deslealdade
intelectual. Ferramentas sofisticadas não significam qualidade de ensino ou
método de educação. Observa-se essa prática quando escolas de Medicina
são abertas de forma indiscriminada, balizando seu projeto educacional em
uma grande tecnologia desprovida de recursos humanos.
Dessa forma, os autores deste livro, não obstante praticarem a simulação
como método de ensino durante as suas vidas profissionais, não têm nenhu-
ma dúvida que a Medicina se aprende ao lado de quem tem conhecimento.
Ainda, a simulação pode ser um poderoso instrumento, e apenas isso, nesse
contexto.
9
Vamos utilizar os conceitos de Chiniara et al.(2) para apresentar ao aluno a
simulação de forma sistemática.
Simulação em saúde é um meio de instrução, utilizado em avaliação e pes-
quisa em educação, para reproduzir certas características da realidade da
prática do universo da saúde, inclusive nos sistemas de gestão da saúde. O
meio permite ao participante influir em diferentes graus durante a experi-
ência educacional simulada, de forma verbal ou física, interagindo com os
componentes da simulação. Por exemplo, em uma situação de conflito hu-
mano, um procedimento específico, uma experiência em grupo e, ainda, em
outros cenários.
Como mencionado, o chamado design instrucional para a simulação em
saúde está em construção. O modelo proposto por Cook(3) é a base para o
raciocínio da simulação, sendo utilizado como instrumento de ensino-apren-
dizagem.
Tal modelo é desenvolvido com quatro níveis, em que cada um, consecutivo,
compreende um conjunto de características definidas que correspondem a
um nível de detalhes da atividade de simulação.
Níveis de simulação
Nível 1 - Meio
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• Acuidade – qual é o potencial de evolução desfavorável, ou qual é o
desfecho desfavorável, que o evento simulado poderia ter no paciente.
AABO: alta acuidade e baixa ocorrência; AAAO: alta acuidade e alta ocor-
rência;
BABO: baixa acuidade e baixa ocorrência; BAAO: baixa acuidade e alta ocor-
rência.
11
Nível 2 - Modalidade
12
Nível 3 - Método instrucional em simulação
13
Normalmente em simulação em saúde, utiliza-se feedback conduzido por
um expert, geralmente depois do desempenho do aluno, ou dos alunos, em
forma do chamado “debriefing”. Os próprios alunos também podem ser uti-
lizados no feedback como método de aprendizado, que pode ser integrado
na sessão do “debriefing”.
Debriefing, portanto, é uma prática social na qual as pessoas interagem, re-
fletindo uma experiência que elas tiveram em comum(8).
O feedback ainda pode ser classificado em relação ao seu “timing”. Quando
ele é realizado durante a simulação, chama-se “sincrônico”; logo depois, é
chamado de “imediato” e ainda pode ser realizado com um espaço de tempo
após a sessão, que seria o “atrasado”.
O feedback sincrônico é muito utilizado em sessões de simulação de proce-
dimentos, já o imediato é conduzido quando a simulação pretende integrar
um conceito particular ao modelo(9). Outros elementos que podem trazer
eficácia para o feedback seriam duração e orientação específicas, individual
ou orientada, para um grupo em particular(10).
A fidelidade é um elemento da apresentação que retrata quão realista é a ex-
periência e o quão pode influir no aprendizado. Existem esforços no sentido
de maneiras de mensurar a fidelidade da experiência.
Em primeiro lugar, é necessário definir qual o padrão de referência que a ex-
periência vai se basear para montar a simulação. Obviamente não será preci-
samente o mundo real como um todo, mas particularidades deste que sejam
oportunas para a experiência proposta. Se esta for uma simulação para a
inserção de um cateter central, basta um manequim que possua a simulação
dos vasos convenientes para o treinamento. Nesse momento, não se explora
a idade, o sexo, a reação, a punção, as comorbidades associadas, a coagula-
ção etc.
Em segundo lugar, define-se a dimensão da fidelidade, que é dividida em:
física, referindo-se ao realismo do paciente ou daquilo que é simulado; am-
biental, ao realismo do ambiente da simulação proposta e, finalmente, tem-
poral, ou seja, o fluxo lógico de acontecimentos coerentes com o propósito da
experiência simulada.
O terceiro passo é mensurar a coerência entre as características da experiên-
cia simulada e sua referência. Aqui, são adotadas duas métricas: a resolução
e a acurácia. A resolução é uma variável dicotômica. Portanto, questiona-se:
a referência está sendo reproduzida na simulação? Sim ou não? A acurácia
14
seria o grau com que a referência está sendo reproduzida na experiência, que
pode adotar um índice numérico(10).
Por fim, para a análise da fidelidade, é preciso determinar o nível adequado
e necessário de ambas as métricas de fidelidade para o aprendizado propos-
to, o qual pode ser realizado por especialistas no assunto.
Tipo de simulador
Cenário
Composição do time
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Os responsáveis pela simulação devem reproduzi-la nesse contexto com a
estrutura taxonômica citada e, na apresentação, oferecer a fidelidade em to-
dos os seus elementos; escolher a forma de feedback e o cenário adequado
e, neste caso, o tipo de simulador é um ator. Pode envolver o profissional
médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo etc.
Simulação e ensino
16
alterar crenças e atitudes. No entanto, até o momento, não temos evidências
de que isso seja possível com essa forma de simulação(13).
Conclusão
Passo 1
Seleção de competências
17
• O assistir: o médico deve oferecer atendimento humanizado, apro-
priado e eficiente para o tratamento de agravos à saúde e de promoção
da saúde.
• O profissional: o médido deverá assumir um compromisso com as
responsabilidades profissionais, os princípios éticos da profissão e a
sensibilidade para a diversidade (religião, cultura, condição social,
orientação sexual) das populações sob seus cuidados.
Passo 2
Objetivos de aprendizado específicos
Conhecimento
a. O aluno deve desenvolver e demonstrar o raciocínio clínico.
b. O aluno deve conhecer e aplicar o suporte da ciência até aquele mo-
mento para a situação clínica baseada nas melhores evidências.
Atendimento ao paciente
a. Comunicar-se com pacientes e familiares de maneira adequada, res-
peitando os preceitos da bioética, com as particularidades que devem
ser conhecidas pelo aluno.
18
b. Demonstrar e permanecer absolutamente informado sobre o desen-
volvimento de seu paciente.
c. Manter pacientes e familiares informados sobre as decisões relaciona-
das ao diagnóstico e ao tratamento.
d. Desenvolver e realizar um plano de condução do caso de seu paciente.
e. Aconselhar e educar pacientes e seus familiares.
f. Usar a tecnologia disponível para atender e orientar o paciente.
g. Realizar com competência todos os procedimentos invasivos perti-
nentes à área da simulação.
h. Promover seu atendimento focado no paciente, utilizando outros pro-
fissionais de outras disciplinas se necessário para o atendimento.
Profissionalismo
a. Demonstrar respeito, integridade, compaixão, capacidade de respon-
der às necessidades do paciente e da sociedade que suplanta o inte-
resse próprio, bem como promover um compromisso com a prática
médica de excelência e desenvolvimento profissional contínuo.
b. Demonstrar compromissos éticos relativos na prestação da assistência
ao paciente ou sua retirada, conforme sua vontade, e os princípios éti-
cos de seu código de ética médica, confidencialidade das informações
de seu paciente.
c. Respeitar particularidades de sexo, idade, deficiência, cultura, religião
etc.
Passo 3
Escolha do objeto da simulação
19
Passo 4
Estratégias de avaliação dos objetivos de aprendizado
Passo 5
Montar um caso oportuno para a exibição das habilidades: evento disparo
20
Passo 6
Definir um conjunto de respostas esperadas
Passo 7
Criar ferramentas diagnósticas de desempenho
Passo 8
Criar o roteiro do caso
21
Referências
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intensive care unit. Br J Anaesth. 2006;96(5):551-9.
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computer-based learning. Acad Med. 2005;80(6):541-8.
7. Early PC, Northcraft GB, Lee C, Lituchy T. Impact of process and outcome
feedback on the relation of goal setting to task performance. Acad Manage J.
1990;33:87-105.
22
10. Early defibrillation programs. Policy statement. Ann Emerg Med.
2013;62(4):447.
14. Schroedl CJ, Corbridge TC, Cohen ER, Fakhran SS, Schimmel D, McGa-
ghie WC, et al. Use of simulation-based education to improve resident lear-
ning and patient care in the medical intensive care unit: A randomized trial.
J Crit Care. 2012;27(2):219.e7-219.e13.
23
Simulação
Caso Clínico
em1 saúde
Fernando
FernandoSabia
SabiaTallo
Tallo
Caso Clínico 1
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
27
Antecedentes pessoais: refere hipertensão, nega diabetes e cirurgias abdo-
minais prévias.
Exame físico geral: estado geral regular, obeso, anictérico, acianótico, desi-
dratado +/4, febril, descorado +/4.
Temperatura: 38,1.
Frequência respiratória:18ipm.
28
Trato gastrintestinal: inspeção estática: não há retrações, abaulamentos e
cicatrizes; inspeção dinâmica: sem alterações; ausculta: presença de ruídos
hidroaéreos >5 por minuto, não se auscultam sopros na projeção de aorta
abdominal, ilíacas, renais e femorais; percussão: espaço de traube livre, ma-
cicez móvel presente; hepatimetria de 10/4 cm; palpação: desconforto à pal-
pação superficial e dor difusa à profunda, não há sinal de Blumberg e de
Murphy, o fígado não foi palpável abaixo do rebordo pelo Método de Lemos
Torres; descompressão brusca não dolorosa.
Checklist
29
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
30
13. Aplica algum escore de estratifica-
ção de risco: BISAP, APACHE II etc.
31
Eventos disparos (fase 2): Aluno 2
12 horas desde a admissão
1. Lava as mãos, proteção pessoal
Evento disparo 1: familiar
questiona se o caso é grave, 2. Apresenta-se ao paciente
se é uma infecção e se estão
sendo usados antibióticos e 3. Revê o atendimento (história ou exames)
a razão de não ter sido reali-
zada uma tomografia 4. Reavalia o diagnóstico (concorda ou
não)
32
Valor matemático dos índices
Número de exames solicitados Número de exames
dentre os indicados solicitados desnecessários
ITES = IQES =
Total de exames indicados Número total de exames
para o caso solicitados
Discussão da SeClin
33
Introdução
Epidemiologia
Conceitos
34
Diagnóstico
Diagnóstico Diferenciais
Ultrassonografia de Abdômen
35
tente, febre, náuseas e inapetência) por 48 a 72 horas, ou quando há dúvida
diagnóstica(7,8).
Avaliação da Gravidade
36
Tabela 1. Escore BISAP e associação com mortalidade
SRIS Presente 1
Terapia de Suporte
37
Importante: as recomendações de hidratação devem ser sempre indivi-
dualizadas. O Colégio Americano de Gastroenterologia sugere hidratação
a 250–500 mL/hora de solução cristaloide isotônica nas primeiras 12 a 24
horas, com reavaliações constantes. Um parâmetro sugerido para o acom-
panhamento de adequação da reposição volêmica são os níveis de BUN. A
maioria dos especialistas concorda com bolus inicial na sala de emergência
de 1.000 a 2.000 mL, seguido de infusão contínua para obter uma diurese de
pelo menos 0,5 mL/kg/h. A reposição, no entanto, varia com o exame físico,
as comorbidades, o peso e a idade do paciente, mas, em geral, entre 2,5 e 4 L
de infusão de cristaloides.
38
Complicações Locais
39
Apresentação E Discussão Sobre Algumas
Recomendações Fortes Das Principais Diretrizes(29-31)
Diagnóstico
A diretriz japonesa refere que a lipase sérica deve ser requisitada para o diag-
nóstico de PA., contudo, quando houver alguma dificuldade em sua obten-
ção, a amilase sérica deve ser solicitada. A diretriz canadense cita somente a
lipase sérica para o diagnóstico.
40
• A diretriz canadense considera recomendação forte a realização de
uma colangiopancreatografia por ressonância magnética nos pacien-
tes com aumento de enzimas hepáticas e o ducto biliar comum não
visualizado ou considerado comum no ultrassom.
• A diretriz japonesa recomenda a utilização da tomografia de abdômen
com contraste para diagnóstico da PA quando não for possível o diag-
nóstico por meio de achados clínicos, exames de sangue e ultrasso-
nografia de abdômen, ou quando a etiologia da pancreatite é incerta.
Reposição Hídrica
41
Nutrição
42
Referência
1. Loveday BP, Srinivasa S, Vather R, Mittal A, Petrov MS, Phillips AR, et al.
High quantity and variable quality of guidelines for acute pancreatitis: a
systematic review. Am J Gastroenterol. 2010;105(7):1466-76.
2. Connor SJ, Lienert AR, Brown LA, Bagshaw PF. Closing the audit loop is
necessary to achieve compliance with evidence-based guidelines in the
management of acute pancreatitis. N Z Med J. 2008;121(1275):19-25.
43
10. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week
as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut. 2004;53(9):1340-4.
13. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week
as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut. 2004;53(9):1340-4.
15. Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA. Can fluid resuscitation
prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology.
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ted Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with
saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol.
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17. Meng W, Yuan J, Zhang C, Bai Z, Zhou W, Yan J, et al. Parenteral analgesi-
cs for pain relief in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreatology.
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18. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, et al.
Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.
Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36.
44
19. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009179.
21. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce in-
fected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pan- creati-
tis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J
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23. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH, Kalantari BN,
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tis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol.
2004;183(5):1261-5.
25. Hwang SS, Li BH, Haigh PI. Gallstone pancreatitis without cholecystec-
tomy. JAMA Surg. 2013;148(9):867-72.
26. van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, van Santvoort HC, Schaapherder
AF, Nieuwenhuijs VB, Gooszen HG, van Ramshorst B, Boerma D; Dutch
Pancreatitis Study Group. Timing of cholecystectomy after mild biliary
pancreatitis: a systematic review. Ann Surg. 2012;255(5):860-6.
45
28. Aboulian A, Chan T, Yaghoubian A, Kaji AH, Putnam B, Neville A, et
al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with
mild gallstone pan- creatitis: a randomized prospective study. Ann Surg.
2010;251(4):615-9.
46
Caso Clínico 2
Fernando Sabia Tallo
Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro
Juliana Ferreira de Souza
Kátia Valéria Bastos Dias Barbosa
Caso Clínico 2
Interrogatório complementar
49
Antecedentes pessoais: acidente automobilístico há 30 anos, com fratura de
fêmur e necessidade de transfusão sanguínea; ingestão de várias doses de
destilado (cachaça) por dia há 20 anos; nega hipertensão, diabetes, hepatites,
doenças de infância e cirurgias abdominais prévias.
Temperatura: 37,1.
50
hidroaéreos >5 por minuto; não se auscultam sopros na projeção de aorta
abdominal, ilíacas, renais e femorais; percussão: espaço de traube livre, ma-
cicez móvel presente; hepatimetria: prejudicada pela presença de ascite; pal-
pação: desconforto à palpação superficial e dor difusa à profunda, não há
sinal de Blumberg e de Murphy, o fígado foi palpável a 2 cm do rebordo
pelo Método de Lemos Torres, não doloroso, romba, consistência firme, com
superfície irregular. Não se observou refluxo hepatojugular. Descompressão
brusca não dolorosa.
51
Exames Subsidiários
Exames Subsidiários
Aspecto citrino
Celularidade total 400
Segmentados 75
Linfócitos 20
Monócitos 5
Glicose 50
Proteína total 1,9
Albumina 0,8
Gradiente de albumina soro-ascite 1,4
Checklist
52
Cenário: pronto atendimento Resposta esperada do aluno
53
9. Identifica ascite pelo exame físco e
história compatível com possível
origem hepática
15.
Solicita hemograma, eletrólitos,
glicose, creatinina, BUN, TGO,
TGP, AP, albumina, gama gt, fosfa-
tase alcalina, anti-HCV, hepatite B
54
20. Dieta: restrição de 5 g de sal (2 g de
sódio) por dia
Ascite
Introdução
55
Quadro 1. Diagnóstico diferencial de ascite
Causas de ascite
Hepática
- Hipertensão porta: cirrose hepática* (80%), hepatite alcoólica, hepatite fulminan-
te, doença veno-oclusiva, metástases hepáticas maciças
- Trombose de veias supra-hepáticas
Cardíaca
- Insuficiência cardíaca* (3%), pericardite constritiva, cor-pulmonale
Neoplásica
- Carcinomatose peritoneal* (10%)
- Mesotelioma, linfoma, pseudomixoma peritoneal
Renal
- Síndrome nefrótica, IRC dialítica* (1%)
Infecciosa
- Tuberculose* (2%): fúngica, bacteriana
Pancreática
- Pancreatite* (1%); pseudocisto pancreático
Quilosa
- Obstrução de vasos linfáticos mesentéricos
Biliar
- Doenças de vias biliares
Imunológicas
- Lúpus eritematoso sistêmico, angioedema hereditário
Ginecológicas
- Síndrome de Meigss, endometriose, síndrome de hiperestimulação ovariana
Miscelânea
- Mixedema
- Gastroenterite eosinofílica
- Febre familiar do mediterrâneo
- Doença de Whipple
- Hipoalbuminemia (gastroenteropatia perdedora de proteína, desnutrição)
56
Fisiopatologia
57
Quadro 2. Classificação da ascite de acordo com o volume, a resposta tera-
pêutica e o desenvolvimento de complicações
Diagnóstico
58
físico de início recente ou causa indeterminada;
• pacientes portadores de doença hepática crônica com ascite preexis-
tente e suspeita de PBE. Esta deve ser sempre suspeitada quando
ocorre deterioração do quadro clínico do paciente, tal como: febre, dor
abdominal, EH, disfunção renal, leucocitose, acidose, sepse ou choque
(Quadro 3)(5-7).
Técnica
59
com lidocaína (2 a 5 mL). Acopla-se o cateter intravenoso na seringa de 20
mL, e introduz-se o conjunto cateter/seringa perpendicular à pele, sempre
aspirando até que se observe a presença de líquido peritoneal. Em seguida,
retira-se a agulha e procede-se à coleta de líquido para estudos laboratoriais
(bioquímica, citometria, pesquisa de células neoplásicas, cultura no antibio-
grama). Finalmente, conecta-se o cateter ao equipo e ao coletor e se realiza
o curativo local. A característica macroscópica do líquido aspirado pode for-
necer elementos que auxiliam no diagnóstico, como pode ser observado na
Tabela 1.
1. Citologia e citometria
A contagem de polimorfonucleares é importante para o diagnóstico da PBE
no paciente cirrótico, independentemente da cultura: contagem maior que
250 polimorfonucleares (PMN) resulta em PBE (principal complicação da as-
cite por HE).
60
caminhá-lo para anatomia patológica. A citologia oncótica contribui para o
diagnóstico diferencial de neoplasias malignas peritoneais, principalmente
metastáticas (carcinomatose peritoneal).
4. Cultura
A cultura é realizadda utilizando-se o frasco de hemocultura, com 10 mL de
líquido ascítuco à beira do leito. A cultura faz pesquisa por bactérias, porém,
em casos especiais, para tuberculose e fungos.
5. Bioquímica
Glicose, pH, proteínas totais, desidrogenase láctica (DHL) e, na primeira
análise, amilase, adenosina deaminase (ADA).
Diagnósticos Diferenciais
Causas de ascite
Hepática
- Hipertensão porta: cirrose hepática (80%), hepatite alcoólica, hepatite fulminan-
te, doença veno-oclusiva, metástases hepáticas maciças
- Trombose de veias supra-hepáticas
Cardíaca
- Insuficiência cardíaca* (3%), pericardite constritiva, cor-pulmonale
Neoplásica
- Carcinomatose peritoneal* (10%)
- Mesotelioma, linfoma, pseudomixoma peritoneal
Renal
- Síndrome nefrótica, IRC dialítica* (1%)
Infecciosa
- Tuberculose* (2%): fúngica, bacteriana
Pancreática
- Pancreatite* (1%); pseudocisto pancreático
61
Quilosa
- Obstrução de vasos linfáticos mesentéricos
Biliar
- Doenças de vias biliares
Imunológicas
- Lúpus eritematoso sistêmico, angioedema hereditário
Ginecológicas
- Síndrome de Meigss, endometriose, síndrome de hiperestimulação ovariana
Miscelânea
- Mixedema
- Gastroenterite eosinofílica
- Febre familiar do mediterrâneo
- Doença de Whipple
- Hipoalbuminemia (gastroenteropatia perdedora de proteína, desnutrição)
Tratamento
Diuréticos
A associação de dois diuréticos de ações diferentes é a melhor opção para o
tratamento via oral da ascite no paciente cirrótico. As drogas provocam um
efeito sinérgico, além de diminuírem os efeitos deletérios, quando usadas
isoladamente. Inicia-se o tratamento com furosemida a 40 mg/dia e espi-
ronolactona a 100 mg/dia. As doses são aumentadas progressivamente se
a resposta clínica for insuficiente após três a quatro dias com a terapia. A
furosemida pode ser aumentada até 160 mg e a espironolactona até 400 mg.
62
de membros inferiores ou 0,5 kg/dia em pacientes sem edema de membros.
Esta medida tem a intenção de reduzir a deterioração da função renal nesses
pacientes.
Paracentese
A paracentese terapêutica deverá ser realizada em pacientes portadores de
ascite refratária (não responsiva ao tratamento, seja ela diurético-resistente
ou diurético-intratável) ou tensa, associada a sintomas de restrição respira-
tória ou saciedade precoce. É importante lembrar-se da necessidade de repor
a albumina humana a 20% (6–10 g/por litro de líquido ascítico retirado),
quando se ultrapassar a retirada de 4 a 5 L de líquido ascítico a fim de se
evitar uma complicação conhecida como “Síndrome Circulatória Pós-para-
centese”. A infusão da albumina ocorre concomitante ou logo após o proce-
dimento, com velocidade de 1 mL/minuto. Deve-se levar em conta que cada
frasco de albumina humana a 20% possui 10 g.
Complicações hemorrágicas são pouco frequentes, apesar da presença de co-
agulopatia em muitos pacientes. Não existem dados sobre a utilização pro-
filática de plaquetas ou plasma fresco congelado. A evidência de coagulação
intravascular disseminada é a única contraindicação absoluta de paracentese
abdominal. Outra possível complicação, apesar de rara, é a perfuração intes-
tinal.
63
as enterobactérias e o Streptococcus sp. No entanto, o uso rotineiro de anti-
microbianos, seja para profilaxia primária ou secundária de PBE, tem acarre-
tado em aumento das cepas multirresistentes, assim como aumento na ocor-
rência de organismos Gram-positivos.
O uso dos antibióticos de amplo espectro é recomendado diante da suspeita
de PBE, devendo, posteriormente, ser guiado pelos resultados da cultura.
É de fundamental importância, atualmente, levar-se em consideração não
apenas o tipo de infecção, mas também os sinais de gravidade e o local de
aquisição da infecção.
Em pacientes sem história de uso recente de antimicrobianos ou internação
prévia, os principais agentes etiológicos advêm da família das enterobacté-
rias. Nesses casos, o uso das cefalosporinas de terceira geração está indicado
(Ceftriaxone 1 g ou Cefotaxima 2 g, a cada 12 horas, por via endovenosa, de
cinco a sete dias). Opções que têm se demonstrado seguras em casos mais
leves (ausência de vômito, choque, EH ou creatinina >3 mg/dL) são: amoxi-
cilina-clavulanato e norfloxacina.
Em pacientes de alto risco (institucionalizados, internação nos útimos três
meses, ocorrência de PBE durante internação hospitalar ou em profilaxia
primária para PBE), a necessidade da cobertura de germes resistentes, tais
como Gram-positivos e enterobactérias produtoras de beta-lactamase, deve
ser considerada. A mortalidade nesses casos é mais alta. Recomenda-se o uso
de piperacilina-tazobactam (4,5 g a cada oito horas, por via endovenosa) ou
de carbapenêmicos (Imipenem 500 mg a cada seis horas), podendo associar
o uso, ou não, dos glicopeptídeos.
A disfunção renal é um fator comum (30 a 40%) e importante preditor de
mortalidade em portadores de PBE. Drogas nefrotóxicas devem ser evitadas,
assim como suspensão da terapia diurética. A expansão plasmática com al-
bumina diminui a mortalidade de 30 para 10%. O uso de albumina humana
está indicado em pacientes com creatinina sérica > 1 mg/dL; bilirrubina total
> 4 mg/dL e ureia > 30 mg/dL (dose no primeiro dia: 1,5 g/kg; terceiro dia:
1 g/kg de peso).
A vigilância do tratamento deve ser realizada com nova paracentese diag-
nóstica após 48 horas de terapia antimicrobiana. Queda de pelo menos 25%
dos polimorfonucleares deve ser esperada. A não ocorrência dessa diminui-
ção deve-se levar à suspeita de resistência antimicrobiana ou presença de pe-
ritonite bacteriana secundária (PBS). São indícios de PBS: contagem elevada
64
de polimorfonucleares; proteína total do líquido ascítico superior a 1 g/dL;
glicose < 50 mg/dL e desidrogenase láctica superior ao valor sérico.
Profilaxia antimicrobiana
As taxas de recorrência da PBE são de 40 a 70% após um ano do desenvolvi-
mento do primeiro episódio. Portanto, a profilaxia secundária é inquestioná-
vel e poderá ser realizada com Norfloxacina, Ciprofloxacina ou Sulfameto-
xazol + Trimetoprim.
A profilaxia primária está indicada para todos os pacientes na vigência de
HDA (Norfloxacina 400 mg a cada 12 horas). A indicação de Ceftriaxona (1
g a cada 24 hs) em pacientes com HDA está recomendada quando dois dos
seguintes critérios estiverem presentes: ascite, desnutrição grave, presença
de EH ou bilirrubina total acima de 3 mg/dL. Outra indicação de profilaxia
primária é a presença de uma proteína total no líquido ascítico <1,5 g/dL,
disfunção renal (creatinina >1,2 mg/dL; ureia nitrogenada >25 mg/d, sódio
sérico <130 meq/L) ou disfunção hepática (Escore de Child-Pugh >9 pontos
ou bilirrubina total >3 mg/dL). A Figura 1 apresenta um algoritmo de abor-
dagem da ascite no pronto-socorro.
65
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67
Caso Clínico 3
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 3
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
Geral: afebril, astenia, perda de peso nos últimos 12 meses não mensurada.
71
Aparelho respiratório: dispneia, tosse com expectoração amarelada.
Exame físico
72
Gasometria arterial: pH=7,28; HCO3=17; pCO2=56; PaO2=55 mmHg
Checklist
73
Evento disparo Resposta esperada do aluno
Evento disparo: paciente com quei- 1. Lava as mãos, usa proteção pes-
xa de dispneia soal
74
10. Beta 2 agonistas de curta ação
(evidência C); Salbutamol 2,5 a 5
mg (10 a 20 gotas); 2 mL de soro
fisiológico a 0,9% (30 minutos a
seis horas); brometo de ipatró-
pio 40 gotas; 2 mL; 500 mcg
75
Prescrição sugerida pela equipe da SeClin
Introdução
76
A exacerbação da DPOC é um evento agudo caracterizado por piora aguda
dos sintomas respiratórios, tosse e/ou expectoração do paciente, além da
variação normal de sua rotina, resultando em necessidade de alterações me-
dicamentosas para conduzi-la(3).
As exacerbações prejudicam a qualidade de vida, aceleram a velocidade da
deterioração da função pulmonar, estão relacionadas com altas taxas de mor-
talidade, bem como possuem altos custos para o sistema de saúde(4).
A mortalidade chega a 50% em três anos para pacientes que necessitam de
hospitalização(5). O prognóstico é pior para os mais idosos, com índices de
massa corpórea diminuídos, comorbidades, admissões prévias por exacer-
bação, gravidade clínica da exacerbação e para os que necessitam de terapia
a longo prazo de oxigênio após a alta hospitalar.
A causa mais comum de exacerbação parece ser infecções do trato respirató-
rio. É possível que ocorra um aumento da carga bacteriana durante exacer-
bações, inclusive associada a novas cepas de bactérias. O assunto ainda não
é completamente compreendido porque diversos pacientes possuem coloni-
zação bacteriana no período em que se encontram estáveis(6).
Por outro lado, cerca de um terço dos casos de exacerbação não tem causa
esclarecida. Além disso, há pacientes que parecem ser mais propensos a exa-
cerbações do que outros. Os exacerbadores frequentes seriam aqueles que
sofrem, no mínimo, duas exacerbações por ano(7).
Diagnóstico
Diagnósticos Diferenciais/Causas
77
Tabela 1. Causas de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica
Dica 1: nas causas não respiratórias, não é comum aumento da secreção pul-
monar.
Dica 2: a febre está presente em menos de 25% das infecções bacterianas res-
piratórias como causa de exacerbação da DPOC.
Os pacientes podem ter quadros clínicos que se assemelham ao da exacer-
bação, principalmente referindo-se à dispneia. São exemplos: insuficiência
cardíaca, arritmias, pneumotórax, pneumonias, tromboembolia pulmonar e
derrames pleurais(8).
Avaliação da Exacerbação
78
Tabela 3. Sinais de gravidade do paciente em exacerbação
Instabilidade hemodinâmica
Comorbidade significativa
79
Exames Subsidiários
Tratamento
Objetivos
Os objetivos do tratamento são: minimizar os impactos das exacerbações
atuais e prevenir o surgimento de novas. A necessidade de internação de-
penderá da gravidade do quadro e das comorbidades. Mais de 80% das exa-
cerbações da DPOC podem ser abordadas sem a necessidade de internação
com broncodilatadores, corticoides e antibióticos(10).
80
1. Início de dispneia ao repouso
6. Exacerbações frequentes
81
Opções De Tratamento
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia é oferecida com o objetivo de alcançar saturação de oxigê-
nio entre 88 e 92%(12), podendo ser utilizada máscara de venturi.
Repetir 30
Solução 5 20 a 40 gotas,
Salbutamol Inalatória minutos/6
mg/mL 2,5–5,0 mg
horas
Repetir 30
Solução 5 20 a 40 gotas,
Fenoterol Inalação minutos/6
mg/mL 2,5–5,0 mg
horas
Solução 0,25
Terbutalina 4–10 gotas Inalação
mg/mL
Solução 0,25
Ipatrópio 20–40 gotas Inalação
mg/mL
Corticosteróides
82
hipoxemia arterial, diminuem o risco de recorrência precoce, de falha do tra-
tamento e do tempo de internação hospitalar.14 A dose de 40 mg de Predni-
sona por dia, durante cinco dias, pode ser indicada (evidência B). Porém, não
há evidências sobre o tempo de duração mais apropriado de corticosteroide
para pacientes com DPOC em exacerbação. A Budesonida inalatória é alter-
nativa ao corticoide oral no tratamento das exacerbações. Alguns estudos
sugerem que os pacientes com aumento do escarro e de eosinófilos são mais
responsivos ao tratamento com corticoides.
Antibióticos
83
talidade. Ouso seria de 5-7 dias. A escolha do antibiótico é baseada no pa-
drão de resistência bacteriana local. (Macrolideos, clavulanato,tetraciclinas).
Pacientes com necessidade de ventilação mecânica, exacerbações frequentes
a cultura do escarro deve ser solicitada porque bactérias resistentes como
psuedomonas podem estar presentes. Melhora da dispneia e e do escarro
sugere sucesso.
84
Referências
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86
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pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerba-
tions of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic re-
view and meta-analysis. BMJ. 2003;326(7382):185.
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87
Caso Clínico 4
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 4
Interrogatório complementar
91
Aparelho cardiovascular: nega dores no peito, refere dispneia aos médios
esforços há meses, hipertensão e uso de Carvedilol, Atorvastatina e AAS.
Hábitos de vida: nega etilismo, refere tabagismo (um maço por dia), nega
uso de drogas ilícitas.
Antecedentes familiares: pai faleceu aos 75 anos por acidente vascular ce-
rebral.
Exame físico geral: bom estado geral, eupneico, anictérico, acianótico, hidra-
tado e afebril.
Peso: 80 kg.
Pressão arterial: 120x78 mmHg (pressão arterial medida com paciente deita-
do e, após cinco minutos, em pé).
92
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular bilateral, sem ruídos adventí-
cios.
Exames subsidiários
93
Equipe da SeClin: neste momento, analise o checklist do caso e avalie o seu
raciocínio clínico
4. MOV
Frequência cardíaca de
100bpm, pressão arterial de
5. Anamnese: tenta diferenciar evento
120x78 mmHg, temperatura sincopal de evento convulsivo (recu-
de 37,2, frequência respira- peração do evento)
tória de 20ipm, saturação de
96%, com cateter a 2 L/minuto 6. Anamnese: investiga evento situacio-
nal (pródromo) e pesquisa pródromos
(náuseas e vômitos, borramento visu-
al, cefaleia, tinitus etc.)
94
9. Hipersensibilidade de seio carotídeo
após ausculta de carótidas: pausa de
três segundos, queda de 50 mmHg na
pressão arterial
95
Introdução
Epidemiologia
Fisiopatologia
96
ria relacionado com o papel crucial da diminuição profunda da frequência
cardíaca até períodos de assistolia, que, ao reduzir o débito cardíaco, causa-
ria a síncope nesses pacientes.
Outros estudos mostraram que há diminuição progressiva do volume sis-
tólico imediatamente antes da síncope. A explicação não parece apenas as-
sociada ao acúmulo de sangue em membros inferiores. A compressão dos
membros inferiores, que favorece o retorno venoso, não se associa a diferen-
ças significativas na ocorrência da síncope(8), sugerindo que o acúmulo no
território vascular esplâncnico e/ou renal também é relevante para a gênese
da síncope(9). A rápida diminuição do volume sistólico na síncope pode ser
atribuída também à redução da contratilidade cardíaca(10) e a uma rápida
venodilatação e, portanto, a fisiopatologia é multifatorial.
Estudos recentes demonstram que a diminuição da atividade simpática pode
não contribuir diretamente para a síncope. Parece haver reduções da pressão
arterial muito antes da queda da atividade simpática(11,12).
Outra constatação experimental é a redução da resistência vascular periféri-
ca na fase pré-sincopal mais precocemente que a queda da atividade (auto-
nomic nerval system). No entanto, a relação e a explicação do fenômeno ainda
são pouco claras(13).
Classificação da Síncope
97
Tabela 1. Classificação das causas de síncope(5)
Síncope ortostática
98
Síncope cardiogênica
99
Manifestações Clínicas
Anamnese
100
Exame físico
101
Tabela 3. Escore de Sheldon, em que ≥2 considerou-se síncope vasovagal
102
A síncope vasovagal é mais provável quando: a palidez é descrita e reconhe-
cida por quem assiste o evento; a síncope acontece inicialmente antes dos 35
anos; tonturas ou desmaios ocorrem com dor, sentada prolongada ou em pé;
associa-se a períodos prolongados de permanência em pé ou sentado e não
há nenhuma lembrança sobre o estado inconsciente. Em pacientes idosos, as
referências aos pródromos podem ser mais escassas por amnésia retrógrada,
em parte, assumindo características, portanto, diferentes daquelas de pa-
cientes jovens(19). Em relação ao exercício, a síncope que acontece depois dele
é mais característica da vasovagal. Já aquela que ocorre após fortes emoções,
sustos ou contato com ruídos e exercícios intensos (em particular, natação)
devem lembrar a Síndrome do QT Longo.
As convulsões são mais associadas com alucinações olfatórias, mudanças
comportamentais, déjà-vu, jamais vu, aura sensorial, pródromos e posturas
corporais características, torção de cabeça e pescoço, mordedura da língua e
movimentos tônico-clônicos de membros (20).
Caso não seja possível após a avaliação inicial identificar com segurança o
diagnóstico etiológico, então será feita a estratificação de risco para se deter-
minarem a urgência e a necessidade de monitorização e investigação (21-23). As
características presentes na síncope de alto risco (óbito a curto prazo) estão
resumidas na Tabela 5.
103
- Sinais e sintomas de doenças cardíacas
Investigação prévia
- Anemia ou distúrbios de eletrólitos
- Eletrocardiografia anormal, isquemia miocárdica ou infarto
104
Estratificação De Risco
Curto prazo
A admissão hospitalar é incentivada pela presunção de síncope que acompa-
nha uma ameaça à vida a curto prazo (dias ou semanas). Essa prática não en-
contra evidência para melhoria dos desfechos a longo prazo. Além disso, em
unidades com pouca experiência na avaliação da síncope, provavelmente há
um grande aumento na realização de exames subsidiários sem a obtenção de
esclarecimento diagnóstico (tomografias, ressonâncias, holters tradicionais,
eletrocardiogramas). Caso um risco imediato de mortalidade seja excluído
por uma avaliação cuidadosa, uma boa conduta seria encaminhar o paciente
a um centro de referência(27). Diversos estudos já avaliaram o risco de morte
a curto prazo (menos que um mês) de pacientes com síncope (Figura 1).
105
O estudo que ficou conhecido como regra de São Francisco(28) para estrati-
ficação encontrou fatores de risco que predizem aumento na probabilidade
de eventos adversos graves (infarto agudo do miocárdio, arritmias, embolia
pulmonar, acidentes vasculares cerebrais, hemorragias subaracnóides e ou-
tras hemorragias ou condições adversas que exigiam retorno ao pronto-so-
corro) em sete dias a partir da avaliação no Departamento de Emergência,
são eles: pressão arterial sistólica ≤90 mmHg, hematócrito≤30% e insufici-
ência cardíaca congestiva. Apesar de o estudo exibir uma sensibilidade de
98% para a regra e 58% de especificidade, outros posteriores de validação
mostraram altas taxas de falso-positivo e falso-negativo.
O estudo ROSE(21) tinha o objetivo de delinear e validar critérios para avalia-
ção da síncope, que era baseada em achados no exame físico, na anamnese
e nos marcadores bioquímicos. Peptídeo natriurético cerebral (BNP) ≥300
pg/mL, sangue oculto nas fezes, hemoglobina ≤9 g/dL, saturação de oxi-
gênio ≤94%, onda Q no eletrocardiograma, dor torácica durante a síncope
e bradicardia <50bpm seriam preditores de graves eventos adversos dentro
de um mês do atendimento no pronto-socorro, com sensibilidade de 87,2%
e especificidade de 65,5%. Os eventos adversos graves que foram conside-
rados incluíram: óbito, infarto, arritmias ameaçadoras à vida, necessidade
de implante de marca-passo ou desfibrilador dentro de um mês, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, necessidade de intervenção cirúrgica
urgente ou intervenção endoscópica.
O estudo STePS(29) incluiu 676 pacientes. Os fatores de risco independentes
para eventos adversos a curto prazo (10 dias) foram: idade maior que 65
anos, sexo masculino, doença cardíaca estrutural, insuficiência cardíaca,
trauma, ausência de pródromo, eletrocardiograma anormal. No entanto, de-
vido à baixa taxa relativa de eventos, a utilidade clínica foi prejudicada por
um valor preditivo positivo muito baixo, que variou de 11 a 14%.
O estudo Boston(30) utilizou um critério predeterminado para a avaliação de
risco em pacientes adultos consecutivos no pronto-socorro com síncope. Os
critérios considerados como fatores de risco para eventos adversos em 30
dias foram: síndrome coronariana aguda, doença do sistema de condução,
história de doença cardíaca, doença de válvula cardíaca, história familiar de
morte súbita, sinais vitais anormais no pronto-socorro, depleção de volume
e evento primário de sistema nervoso central. Dentre 293 pacientes, foram
observados resultados adversos ou intervenções em 68 (23%) deles. A sen-
106
sibilidade dos critérios determinados foi de 97% e a especificidade de 62%.
Os critérios consistentemente associados foram: síndrome coronária aguda
relacionada com síncope, evidência de história de insuficiência cardíaca, his-
tória de doença estrutural, eletrocardiograma anormal, anemia e instabilida-
de hemodinâmica.
Longo prazo
Vários estudos avaliaram o risco a longo prazo (≥1 ano) da probabilidade de
efeitos adversos da síncope.
Um estudo prospectivo(31) chamado STePS avaliou a mortalidade e as arrit-
mias ameaçadoras em seguimento de um ano. O seu objetivo foi identificar
fatores de risco. A análise multivariada obteve: eletrocardiograma anormal
(OR=3,2; 1,6 e 6,4) definido como anormalidades de ritmo, distúrbios de
condução, presença de hipertrofias e de sinais de infartos prévios, bloqueios
atrioventriculares, história de arritmias ventriculares (OR=4,8; 1,7 e 13,9) e de
insuficiência cardíaca congestiva (OR=3,1; 1,3 e 7,4), ou idade maior que 45
anos (OR=3,2; 1,3 e 8,1). Estes fatores de risco foram encontrados como pre-
ditores de arritmias graves: taquicardia ventricular sustentada, taquicardia
supraventricular sintomática, pausas por mais de três segundos, bloqueios
atrioventriculares, disfunção de marca-passo ou óbito em um ano. Encon-
trou-se que de 80,4 (Grupo 1) a 57,6% (Grupo Validação) dos participantes
tinham mais de três ou quatro fatores de risco.
No estudo OESIL(32), os fatores de risco identificados com aumento de mor-
talidade em um ano incluíram: idade maior que 65 anos, história de doença
cardiovascular, ausência de pródromos, eletrocardiograma anormal com dis-
túrbios de ritmo e condução, isquemia aguda e bloqueio atrioventricular. Os
pacientes com os quatro fatores chegaram a 57% de mortalidade em um ano.
107
Eletrocardiograma
Deve ser realizado em pacientes com suspeita de doença cardíaca estrutu-
ral. O eletrocardiograma é importante na avaliação inicial da síncope. Em-
bora sua utilização para o diagnóstico seja muito baixa (5–12%), é um exame
barato, disponível e rápido. Tem maior utilidade na estratificação de risco,
sendo que um ECG com resultado normal pode revelar a possibilidade de
doença cardíaca estrutural(33,34). Podem ser observadas doenças do sistema de
condução, isquemias, alterações de intervalo QT e hipertrofias ventriculares.
As derivações precordiais direitas devem ser cuidadosamente examinadas
para padrão de Brugada e para sinais arritmogênicos por miocardiopatia
direita(35).
Ecocardiograma
O eletrocardiograma e o ecocardiograma permitem a estratificação de risco e
o possível diagnóstico de estenose aórtica grave, tumores cardíacos obstruti-
vos, trombos, tamponamento cardíaco, dissecção da aorta e anomalias con-
gênitas das artérias coronárias. Um estudo retrospectivo(36) observou a vali-
dade do ecocardiograma em pacientes com resultado de eletrocardiograma
normal para elucidação diagnóstica. Apenas 5,7% desses pacientes tinham
alterações no ecocardiograma. Cinco pacientes tiveram alterações neste exa-
me, mas que não ajudaram no diagnóstico, outros três já tinham histórico
de alteração da valva aórtica. Mesmo em pacientes com eletrocardiogramas
anormais, o ecocardiograma foi considerado diagnóstico em apenas 6,5%
dos pacientes(37).
Síncope neurocardiogênica
O tratamento envolve medidas educativas, manobras de contrapressão
(hand grip) e mudanças no estilo de vida. O paciente é orientado a evitar si-
tuações que possam desencadear a síncope vasovagal, tais como: evitar lon-
108
gos períodos em pé; movimentos bruscos de mudança para posição ereta;
ingesta excessiva de álcool; fármacos vasodepressores; períodos de jejum;
entre outros. Recomenda-se ingesta adequada de líquidos e sal.
Conclusão
109
Paciente >65 anos 1 ponto
110
MV: manobra vagal; ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma. *: res-
sonância cardíaca, tilt test, angiocoronariografia, ecocardiograma, teste ele-
trofisiológico.
111
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116
Caso Clínico 5
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 5
Cenário: pronto-socorro.
119
Aparelho respiratório: realizada ausculta com murmúrio vesicular presente,
sem ruídos adventícios.
Autoavaliação
Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
Quais exames subsidiários você solicitaria?
Neste momento, leia o caso e compare-o com o raciocínio clínico que voce
construiu. Em seguida, responda estes questionamentos:
4. Você solicitou os exames adequados para o caso? Qual é a sua interpreta-
ção dos exames solicitados?
5. Qual é a sua hipótese diagnóstica sindrômica e etiológica diante de todos
os elementos diagnósticos?
6. Qual tratamento você realizaria?
Checklist
120
Evento disparo 2: mantém quadro
clínico após utilização de benzodia-
7. Realiza anamnese com paciente
zepínicos
ou familiares
8. Pergunta sobre história de epi-
Evento disparo 3: enfermeira solicita
lepsia prévia, abuso de drogas,
a prescrição médica
álcool, fármacos ou diabetes
9. Realiza exame físico neurológi-
Falar para a equipe que será diluído
co: sinal focal, sinais meníngeos
em SG 5%
etc.
10. Utiliza Diazepam 0,15 mg/kg,
As diluições de fenitoína com solu-
até 10 mg por dose, repete em
ções glicosadas precipitam o produ-
cinco minutos
to e não estão indicadas
11. Exame neurológico
12. Fármacos de segunda linha
50 mg/mL/ampola 5 mL
13. Solicita eletroencefalografia con-
Fenitoína sódica soro fisiológico In-
tínua
fusão: soro fisiológico a 100 mL
14. Considera assegurar a via aérea
Infusão: uma hora
15. Considerar: fosfenitoína, fenitoí-
na, valproato de sódio, Levetira-
Observar se o aluno domina o tem-
cetam, Midazolam contínuo
po de ação necessário dos medica-
16. Fenitoína***: 20 mg/kg IV, ata-
mentos
que 50 mg/min., pode repetir 5 a
10 mg/kg ou valproato de sódio
20 a 40 mg/kg IV; depois 3 a 6
mg/kg/min. e Midazolam 0,05
a 2 mg/kg/h
17. **Fenobarbital (FB) sódico 20
mg/kg em soro fisiológico a
0,9% (1,5 mg/kg/min.), 100
mg/min. para adultos
18. Indica medicamentos de infusão
contínua para estado de mal re-
fratário: Propofol, Midazolam
ou Pentabarbital, Tiopental
121
19. Eletroencefalografia contínua
20. Cateter urinário (0 a 60 minutos)
21. Solicita glicemia, eletrólitos e he-
mograma
22. Combater elevações de tempera-
tura e hiperglicemias
23. Exame toxicológico
24. Solicita Unidade de Terapia In-
tensiva
Discussão da SeClin
Caso clínico do estado de mal epiléptico foi incluído no curso da CeClin de-
vido à prevalência e importância de adequada abordagem pelo médico que
realiza o atendimento no pronto-socorro.
Introdução
122
Conceitos
Etiologia
123
História e Exame Físico
Atendimento Tempo
124
Imediato depois de início
Controle do evento convulsivo de uso de drogas antiepilépticas (5–
10 minutos)
Exame neurológico -
Exame laboratorial -
Tratamento
Medicamentos
125
diazepínicos. O ensaio RAMPART comparou o Midazolam intramuscular
ao Lorazepam endovenoso nos pacientes com estado de mal epiléptico. O
estudo era uma comparação de não inferioridade entre os medicamentos,
porém não foi obtida inferioridade da medicação intramuscular em relação à
endovenosa. Dos 893 pacientes estudados, o grupo com Midazolam mostrou
melhor resultado que o grupo com Lorazepam. O resultado seria interrup-
ção das crises até chegada à emergência(6). É possível, portanto, admitir à
luz das evidências atuais que Midazolam intramuscular, Lorazepam e Dia-
zepam intravenoso (com ou sem fenitoína) e Fenobarbital podem ser utili-
zados para a interrupção de crises com duração superior a cinco minutos.
Conclui-se que o Lorazepam intravenoso é superior à fenitoína intravenosa
para a interrupção das crises superiores a 10 minutos de duração. Parece não
haver diferença entre Lorazepam intravenoso seguido de fenitoína, Diaze-
pam intravenoso seguido de fenitoína, Diazepam juntamente com fenitoína
seguido de Lorazepam intravenoso ou Fenobarbital intravenoso seguido de
fenitoína. Após falha inicial do benzodiazepínico, podem ser utilizados áci-
do valproico, fenitoína ou Diazepam contínuo como segunda terapia.
126
Quando Admitir o Status Epiléptico como Refratário?
Algoritmo
127
128
Referência
1. Jenssen S, Gracely EJ, Sperling MR. How long do most seizures last? A
systematic comparison of seizures recorded in the epilepsy monitoring
unit. Epilepsia. 2006;47(9):1499-503.
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129
Caso Clínico 6
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 6
Cenário: pronto-socorro.
História pregressa da moléstia atual: paciente refere que há três horas co-
meçou a sentir uma falta de ar súbita e dor torácica do lado direito, que piora
com respiração profunda. Nega febre, calafrios, náuseas, vômitos e tosse.
Não refere episódio de tromboembolismo venoso prévio.
Interrogatório complementar
133
Aparelho cardiovascular: refere hipertensão tratando com uso de Enalapril
e Hidroclorotiazida; Paracetamol para dores nas costas.
Exame físico geral: bom estado geral, dispneico, anictérico, acianótico, hi-
dratado e afebril.
Peso: 70 kg.
134
Trato gastrintestinal: RHA presentes, sem dor à palpação.
Checklist
135
Sala de Emergência Checklist
Evento disparo 1: pacien-
te com desconforto respi- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
ratório
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente
Frequência cardíaca de
95bpm; pressão arterial 3. Avalia sinais vitais
de 115x78 mmHg; tempe-
ratura de 37,2; frequência 4. Monitor, oxigênio e acesso venoso
respiratória de 28ipm e
saturação a 92% ambiente 5. Reconhece que não há instabilidade hemo-
dinâmica
Evento disparo 2: após
escore de probabilidade 6. Solicita eletrocardiografia
e estratificação, pacien-
te questiona o que tem e 7. Anamnese
qual será o tratamento
8. Pesquisa fatores de risco
Evento disparo 3: equipe
de enfermagem solicita a 9. Realiza exame físico
prescrição
10. Exame de membros inferiores: pesquisa
Creatinina: 1,0 mg/dL; Holmans, Bandeira, Bancroft
ureia: 30
11. Não indica hidratação superior a 500 mL
Método Elisa quantitati- de soro fisiológico a 0,9%
vo: 900 ug/L
12. Realiza avaliação da probabilidade pré-tes-
te de embolia pulmonar: Genebra, Wells
136
15. Avalia dímero D positivo
137
Introdução
Epidemiologia
Tradução da figura: Incidence rate: incidência,Case fatality rate: índice de letalidade, Número de em-
bolias pulmonares diagnosticadas / 100.000 habitantes, Número de mortes hospitalares /100 embolias
pulmonares diagnosticadas
138
Conceito
Diagnóstico
Dispneia 73%
Dor pleurítica 66%
Taquicardia 30%
Dor em membro inferior 26%
Frequência respiratória >20ipm 70%
Hemoptise 13%
139
Tabela 2. Fatores de risco para embolia pulmonar
A radiografia de tórax também deve ser solicitada para tentar detectar outros
processos diferenciais, tais como pneumotórax, malignidade, pneumonia ou
congestão pulmonar. Nos pacientes com tromboembolismo pulmonar, o ra-
diograma pode se apresentar normal (24%), ter aumento da área cardíaca
(25%), elevação de hemidiafragma (20%), entre outros achados inespecíficos.
Os sinais de Westermark e Hampton são infrequentes.
140
Tabela 3. Escore de Wells para avaliação pré-teste de embolia pulmonar.
Taquicardia 1,5
Imobilização 1,5
Hemoptise 1,0
Neoplasia maligna 1,0
141
Qual é o Significado do Escore de Probabilidades?
142
Tabela 4. Critério para afastar embolia pulmonar
143
Teste do Dímero D Plasmático
144
tromboembolismo pulmonar. Porém, nos pacientes com baixa probabilida-
de, níveis segmentares ou subsegmentares devem ser avaliados.
No caso de alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar na avaliação
de um escore ou resultado de dímero D superior ao valor de referência ajus-
tado para a idade, solicita-se uma angiotomografia.
Cabem algumas reflexões sobre esta prática e seus resultados atualmente.
Em um estudo retrospectivo, 937 angiotomografias foram revistas por radio-
logistas experientes de um hospital terciário. Observou-se que, dentre os 174
casos dados como EP, houve 26% de discordância em relação ao diagnóstico
original, particularmente quando o achado era localizado em ramo segmen-
tar ou subsegmentar da artéria pulmonar(8). Abre-se um debate recente sobre
o possível “hiperdiagnóstico” de EP na era da angiotomografia.
145
Há suspeita de superdiagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Há refe-
rências de aumento de até 80% na incidência de tromboembolismo pulmo-
nar depois da introdução da angiotomografia sem impacto na mortalidade.
146
Biomarcadores
Ecocardiografia
Estratificação de Risco
147
Dentre mais de 95% de pacientes com EP que se apresentam hemodinamica-
mente estáveis, resta determinar quais são os elegíveis para o internamento
e quais seriam elegíveis para tratamento ambulatorial(12).
Algumas ferramentas foram criadas para serem utilizadas no sentido de au-
xiliar a tomada de decisões. O escore “Pulmonary Embolism Severity Index”
(PESI) tem sido utilizado como estratificador de risco(13) (Figura 4).
Os pacientes classificados como PESI I e II têm baixo risco de mortalidade
em 30 dias.
148
Importante: no entanto, o PESI trata-se de uma ferramenta epidemiológica
e não utilizável diretamente na abordagem clínica da EP para a tomada de
decisões sobre o local do tratamento.
149
Tratamento
Em pacientes com EP, a anticoagulação deve durar pelo menos três meses(16).
Vários ensaios clínicos foram publicados abordando a anticoagulação na EP
aguda com anticoagulantes não dependentes de vitamina K (NOACs), são
exemplos: Apixaban(17), Dabigatran(18), Edoxaban(19), Rivaroxaban(20).
Uma metanálise mostrou a não inferioridade desses agentes em relação aos
tradicionais (heparina/antivitamina K) quanto ao sangramento (RR=0,61;
150
IC95%: 0,45–0,83) e à recorrência de tromboembolismo (RR=0,90; IC95%:
0,77–1,06)(21), conforme Tabela 4.
151
É importante mencionar que já estão sendo descritos agentes que podem
reverter o efeito dos novos anticoagulantes, como o caso do Idarucizumab
que se liga ao Dabigatran e reverte os seus efeitos anticoagulantes na emer-
gência(22). Outro agente, Andexanet, uma forma de fator Xa recombinante,
também vem sendo desenvolvido e poderia reverter os efeitos de Rivaroxa-
ban, Apixaban e Edoxaban(23).
Tratamento Fibrinolítico
152
Técnicas de Reperfusão Direcionadas por Cateter
153
• Quando a recorrência em três meses de EP é comparada com a angio-
tomografia negativa e com a tecnologia “multidetector”, não houve
diferença e seu valor preditivo positivo parecia baixo(32).
• Importante: nesta situação, o uso do ultrassom de membros inferiores
é importante, pois a presença de um trombo proximal associado à EP
subsegmentar indica tratamento anticoagulante, levando em conside-
ração a probabilidade clínica e o risco de sangramento.
154
dade pós-teste de tromboembolismo pulmonar. Não será necessária a
tomografia ou o tratamento de tromboembolismo pulmonar.
2. Para pacientes com alta probabilidade pré-teste ou com d-dímero po-
sitivo associado à probabilidade pré-teste intermediária ou baixa, so-
licita-se a angiotomografia.
3. A probabilidade de falso-negativo no exame de angiotomografia e alto
risco é baixa, portanto a necessidade de nova investigação é contro-
versa.
4. Em certas circunstâncias, se o ultrassom compressivo de membros in-
feriores estiver disponível e for achado tromboembolismo proximal, o
tratamento deve ser iniciado sem necessidade de outros exames diag-
nósticos (para pacientes renais, gestantes e alérgicos).
155
Referência
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tured clinician estimate of pretest probability for pulmonary embolism
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tice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.
160
Caso Clínico 7
André Rodrigues Duraes
Fátima Dumas Cintra
Caso Clínico 7
Cenário: pronto-socorro.
História pregressa da moléstia atual: paciente refere que há uma hora come-
çou a sentir dor torácica durante o café da manhã, de forte intensidade, di-
fusa e com sensação de aperto, subesternal e com irradiação para o membro
superior esquerdo, associada à palidez e sudorese e desconforto respiratório,
bem como náuseas. Refere ser diabético e hipertenso e utilizar Hidroclorotia-
zida e Gliburida. Foi trazido ao pronto-socorro pelo irmão.
Interrogatório complementar
163
Hábitos de vida: etilismo há 10 anos, destilados em grande quantidade dia-
riamente.
Exame físico geral: estado geral regular, obeso, índice de massa corpórea
>34, anictérico, acianótico, hidratado, afebril e descorado +/4.
FC: 108bpm. PA: 130x85 mmHg.Temperatura: 37,1C FR: 18ipm.
164
Equipe da CeClin: neste momento, analise o checklist do caso e avalie o
seu raciocínio clínico
5. Você identificou as prioridades e as abordou adequadamente?
6. Você solicitou os exames adequados para o caso e os interpretou ade-
quadamente?
7. Quais foram suas hipóteses diagnósticas sindrômicas e etiológicas?
8. A estratégia de tratamento que você realizou foi adequada para o
caso?
9. Qual foi seu índice total de exames subsidiários (ITES) e índice quali-
ficado de exames subsidiários (IEQS) para o caso?
Checklist
165
Sala de emergência Respostas esperadas do aluno
Evento disparo 1: refere dor precor- 1. Recebe o plantão do SAMU com
dial com irradiação e sudorese, pali- história direcionada, exame físi-
dez, náuseas co com ênfase nos sinais vitais e
CV
Sinais vitais
Frequência cardíaca de 88bpm; pres- 2. Lava as mãos, usa proteção pes-
são arterial de 140x80 mmHg; tem- soal
peratura de 37,1; frequência respira-
tória de 18ipm; saturação de 96% ao 3. Apresenta-se e tranquiliza o pa-
ar ambiente, ritmo sinusal ciente
166
11. Considera trombólise x A angiocoronario-
grafia, TC primária
167
23. Interna paciente na UCO/Unidade de Te-
rapia Intensiva
26. Repouso CE a 30
Discussão da SeClin
A equipe da SeClin incluiu um caso de infarto agudo do miocárdio com su-
pra de ST no curso de simulação. O objetivo é apresentar ao aluno os pilares
de conduta das primeiras horas da síndrome coronária aguda com supra de
ST.
168
Introdução
169
tuição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente pro-
porcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator
fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio.
Conceitos
Tradução da figura:
Alterações dos desfechos potenciais para diferentes estratégias de tratamento. Tempo do início do sin-
toma até a terapia de reperfusão. Tempo crítico inicial: objetivo é salvar miocárdio. No período “tempo
independente”, o objetivo é abrir a artéia responsável pelo infarto
Redução da mortalidade
170
No IAM com supra de ST, a luta contra o tempo é crucial. Existem várias
evidências na literatura demonstrando que, durante as primeiras seis horas,
qualquer retardo de tempo para a reperfusão (química ou mecânica) acarreta
exponencialmente um pior prognóstico em desfechos, tais como mortalida-
de e insuficiência cardíaca. Após essas seis horas, a curva exponencial inver-
tida se aproxima da linha de base, o atraso na reperfusão nesta segunda fase
de 6 a 12 horas, apesar de acarretar um prognóstico pior, é de menor impacto
(Figura 1).
O IAMCSST, portanto, pode ser definido como uma síndrome clínica com
sintomas característicos de isquemia do miocárdio em associação com tra-
çado eletrocardiográfico mostrando elevação persistente do seguimento ST
e subsequente libertação de biomarcadores de necrose do miocárdio. O tra-
tamento consiste, principalmente, em indicação da terapia de reperfusão da
artéria ocluída, que pode ser realizada com a utilização de agentes fibrino-
líticos ou angioplastia primária com balão, com ou sem implante de stents.
Diversas entidades podem ser confundidas com a SCA, dentre elas deve-se
dar especial atenção às doenças da aorta. A dor de origem aórtica usualmen-
te é súbita, lancinante, contínua, com irradiação para o dorso e acompanha-
da de taquicardia, hipertensão, sudorese e palidez. Pode haver diferença de
pressão e pulsos entre os membros e, na ausculta, pode-se ouvir sopro em
foco aórtico por insuficiência aórtica aguda, bem com pode haver, ou não,
sinais de tamponamento cardíaco.
O pericárdio visceral é insensível; assim, as pericardites crônicas não infec-
ciosas (por exemplo, urêmica) geralmente são indolores. A pericardite aguda
infecciosa compromete a pleura, produzindo assim dor pleurítica (em fa-
cada), que piora com a respiração, mudança de posição e tosse, podendo
se irradiar para o pescoço e os ombros. Classicamente, a dor aumenta em
posição supina e alivia ao inclinar o corpo para frente. O atrito pericárdico
171
está presente em menos da metade dos casos e, muitas vezes, sua ausculta é
intermitente. Pode haver dispneia, taquipneia, taquicardia e eventualmente
febre. O diagnóstico é feito por meio de achados eletrocardiográficos e eco-
cardiograma. A dor da embolia pulmonar tem início súbito, caráter pleuríti-
co e é acompanhada por dispneia, taquipneia e taquicardia; em alguns casos,
há sinais de trombose venosa profunda prévia, como empastamento, edema
e dor na panturrilha. A dor causada por doenças gastrintestinais muitas ve-
zes ocorre de forma crônica agudizada, isto é, o paciente apresenta episó-
dios repetidos e semelhantes de dor visceral em queimação, com duração
prolongada (minutos a horas). No caso da úlcera péptica, a dor usualmente
surge entre 60 e 90 minutos após o término de uma refeição, piorando com
o decúbito e aliviando com a ingestão de alimentos ou antiácidos. Uma ex-
ceção importante é a dor da laceração esofágica, associada ao etilismo e à
hipertensão porta, que pode ter início súbito e grande intensidade, por vezes
com hematêmese, portanto requerendo avaliação urgente por endoscopia.
A dor do espasmo esofágico, por sua vez, mimetiza a angina em muitos as-
pectos por ser retroesternal, intensa, em ardência, irradiando-se aos braços e
mandíbula e aliviando-se com nitratos.
A dor musculoesquelética, em geral, pode ser localizada em um ponto da
parede torácica, podendo ser reproduzida pela palpação ou digitopressão.
Costuma ser prolongada, e pode estar relacionada a um trauma ou a exer-
cícios prévios. A dor do herpes zoster pode ocorrer antes do surgimento das
vesículas características, mas geralmente segue o trajeto de um nervo ou der-
mátomo. As dores de origem psicogênica podem mimetizar a SCA, porém
este é um diagnóstico de exclusão.
Nos Estados Unidos, entre 2 a 6% dos pacientes com IAM são liberados da
emergência ao domicílio sem diagnóstico, gerando um aumento de até duas
vezes na mortalidade desses pacientes a curto prazo, bem como um aumento
dos custos legais, envolvendo processos por má prática.
A dor torácica cardíaca considerada típica usualmente é retroesternal, em
ardência ou opressão, precipitada por esforços ou emoções, irradiada para a
mandíbula, face interna do braço esquerdo, em um ou ambos os braços/om-
bros. Esta geralmente tem duração maior que 20 minutos e frequentemente
se acompanha de náuseas, vômitos e diaforese, sendo aliviada pelo repouso
ou uso de nitratos. Até um terço dos pacientes com SCA não se apresenta com
dor típica. Por outro lado, mais de 60% daqueles internados para avaliação
172
de suspeita de SCA não têm o diagnóstico confirmado após avaliação intra
-hospitalar. Assim, na sala de emergência, é importante seguir um protocolo
de avaliação da dor torácica que permita a estratificação de risco, conforme
as características de cada paciente. Todo paciente que chega ao departamen-
to de emergência com dor precordial deve ser avaliado quanto à probabili-
dade de os sinais e sintomas serem devidos à SCA, e todo paciente com SCA
sem alterações do segmento ST deve ser estratificado imediatamente para o
risco de desenvolver eventos cardíacos maiores, bem como o risco da com-
plicação mais comum de sua terapia: o sangramento. O indivíduo com dor
precordial sugestiva de SCA deve realizar imediatamente eletrocardiograma
e anamnese dirigida, preferencialmente nos primeiros 10 minutos desde a
sua chegada à emergência. Deve também receber 300 mg de ácido acetilsa-
licílico (AAS), salvo contraindicação absoluta ao mesmo, enquanto realiza a
avaliação para isquemia.
173
Figura 2. Esquema de avaliação inicial da dor torácica.
Diagnóstico de Infarto
O diagnóstico de IAM vem passando por atualizações nos últimos anos. Em
2012, uma força-tarefa liderada pela European Society of Cardiology (ESC), pela
American Heart Association (AHA) e pela World Heart Federation (WHF) revi-
sou os critérios necessários para estabelecer o seu diagnóstico, classificando
os tipos de infarto e modificando alguns critérios diagnósticos. A Tabela 1
apresenta um resumo desta classificação.
174
Tabela 1. Classificação do infarto agudo do miocárdio
175
V2 e V3, considera-se alteração isquêmica quando a elevação do ponto J for:
• em sujeitos do sexo masculino ≥40 anos: ≥0,2 mV (2 mm);
• em sujeitos do sexo masculino <40 anos: ≥0,25 mV (2,5 mm);
• em sujeitos do sexo feminino: ≥0,15 mV (1,5 mm).
176
Em pacientes com IAM inferior, é aconselhável registrar as derivações pre-
cordiais direitas (V3R–V6R) à procura de uma elevação de ST, a fim de iden-
tificar um possível IAM de ventrículo direito (VD).
Alguns pacientes avaliados muito precocemente ainda não têm SST, mas po-
dem apresentar uma onda T hiperaguda característica de isquemia suben-
docárdica, que precede o desenvolvimento do SST. Esses pacientes, inicial-
mente classificados como Rota 2, devem permanecer monitorados e realizar
eletrocardiografias seriadas, em que o SST pode surgir.
Já o diagnóstico laboratorial do IAM baseia-se na demonstração de uma
curva de elevação e na queda dos marcadores séricos cardíacos; portanto,
é essencial realizar dosagens seriadas, tendo em vista que há um intervalo
variável entre o início da dor e a elevação dos marcadores.
A creatinoquinase (CK) é uma enzima envolvida na produção e utilização de
trifosfato de adenosina nos tecidos contráteis; é muito sensível, porém pouco
específica. Ela é dosada de duas formas: CK-MB atividade e CK-MB massa.
A primeira é menos sensível nas primeiras seis horas do quadro, podendo
apresentar resultados falso-negativos; já a CK-MB massa é o melhor exame
de CK disponível atualmente, apresentando sensibilidade precoce razoável
(50% em três horas desde o início do quadro).
As troponinas são proteínas constituintes do músculo estriado, sendo en-
contradas em três formas: C, I e T. As troponinas I e T são mais sensíveis
que a CK-MB, sendo preferível a esta quando estiverem disponíveis. Elas se
elevam cerca de quatro a oito horas após o início do quadro.
Atualmente, estão em avaliação métodos para dosagem de troponina ultras-
sensível, que visam melhorar a capacidade de detecção das técnicas em uso.
Embora sejam bastante específicas para o IAM, as troponinas podem estar
elevadas em diversas situações que não constituem a SCA, dentre as quais
se destacam a insuficiência cardíaca (mesmo compensada) e a insuficiência
renal; em geral, nestes casos, o valor se encontra próximo do percentil 99 ou
discretamente acima. Até 2% da população geral podem ter troponinas ele-
vadas acima do percentil 99 em estudos populacionais, por diferentes cau-
sas, conforme Tabela 3.
177
Tabela 3. Causas de elevação das troponinas não relacionadas à síndrome
coronária
Revascularização miocárdica -
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; RCP: reanimação cardiopulmonar; CVE: cardioversão elétrica.
A mioglobina tem utilidade por sua elevação precoce (uma a duas horas
após o início dos sintomas) e por seu alto valor preditivo negativo (83 a 98%),
para afastar o diagnóstico de IAM em pacientes com eletrocardiografia in-
conclusiva.
Todo emergencista tem papel fundamental no diagnóstico de IAMCST. Em
todo paciente apresentando dor toracoabdominal com hipótese de SCA no
diagnóstico diferencial, deve-se realizar obrigatoriamente um eletrocardio-
grama em até dez minutos, devido ao fato de que o diagnóstico de IAM com
supra no pronto-socorro exige apenas a utilização de dois critérios: sintoma
178
(geralmente dor torácica ou epigástrica) e eletrocardiografia com corrente
de lesão subepicárdica, correspondendo a um supradesnivelamento do seg-
mento ST em duas derivações contíguas de, no mínimo, 1 mm nas periféricas
ou 1,5 a 2,0 mm nas precordiais, a nível do ponto J (Figura 3).
Dicas
179
Avaliação Da Gravidade Do Infarto Agudo De Miocárdio
Com Supra
Outra escala bem utilizada é o escore TIMI para IAM com supra, conforme
Tabela 4.
Tabela 4. Estratificação de risco pelo escore TIMI para infarto agudo do mio-
cárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST)
180
Escore TIMI para IAMCST
Característica – pontos*
Idade
75 anos 3
65 a 74 anos 2
Exame físico
Pressão arterial sistólica <100 mmHg 3
Frequência cardíaca >100bpm 2
Classificação Killip II–IV 2
Peso <67 kg 1
Supradesnivelamento de ST ante-
rior ou bloqueio do ramo esquerdo 1
completo
181
Escolha da Reperfusão
182
4. Morfina: em pacientes que não apresentam melhora da dor com uso
de nitrato, a morfina poderá ser utilizada. É necessário ficar atento à
concentração da ampola e à dose administrada devido ao risco de hi-
potensão e depressão respiratória.
183
Tabela 5. Contraindicações ao uso de trombolíticos
184
Todos os trombolíticos devem ser utilizados em conjunto com antitrombóti-
cos por via parenteral (Tabela 6).
SK tPA TNK
Ligação ao plas-
Indireta Direta Direta
minogênio
Meia-vida 23 minutos <5 minutos 20 minutos
Duração da infu-
60 minutos 90 minutos 5 a 10 segundos
são
Hipotensão/
Sim Não Não
alergia
Custo $ $$$ $$$
15 mg endoveno-
so em bólus, se-
guidos por 0,75
Injeção única em
5% ou soro fi- mg/kg (correr
bolo:
siológico a 0,9% em
<60 kg: 30 mg
- correr em 30 a 30 minutos, em
Posologia* 60–69 kg: 35 mg
80 minutos em bomba de
70–79 kg: 40 mg
bomba de infu- infusão); após,
80–89 kg: 45 mg
são 0,50 mg/kg
≥90 kg: 50 mg
(correr em 60 mi-
nutos). Dose
máxima: 100 mg
*Todos os regimes devem ser associados ao AAS, Clopidogrel e heparina não fra-
cionada ajustada ao peso (por 48 horas) ou Enoxaparina (por até oito dias), salvo
contraindicações.
185
Considerações e resumo final de acordo com “Guidelines 2015 update”
186
Referência
3. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A Jr. [Guide-
lines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007)]. Arq
Bras Cardiol. 2007;89(4):e89-131.
6. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Socie-
dade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Car-
diologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supra-
desnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 Suppl 2):e179-264.
9. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD,
et al. Third universal definition of myocardial infarction. Expert Consen-
sus Document. Circulation. 2012;126:2020-2035.
187
10. Goldwasser GP. Eletrocardiograma orientado para o clínico. 3. ed. Rio de
Janeiro, RJ: Rubio; 2009.
12. Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al.
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33(20):2569-
2619.
14. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr,
et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Mana-
gement of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused
Update): a Report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.
15. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart. 8. ed. Saunders Elsevier; 2012.
188
Caso Clínico 8
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 8
Cenário: pronto-socorro.
Evento disparo: paciente simulado com febre e dores por todo o corpo.
Interrogatório complementar
191
História psicossocial: água encanada, esgotamento sanitário. Mora com fi-
lhos em zona urbana a 25 km do hospital.
192
Palpação: desconforto à palpação superficial e dor difusa à profunda; não
há sinal de Blumberg e Murphy, o fígado não foi palpável. Descompressão
brusca não dolorosa.
Checklist
193
Cenário: unidade de pronto
Respostas esperadas do aluno
atendimento
Evento disparo 1: paciente re- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal.
fere cefaleia, fraqueza e dores
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.
pelo corpo acompanhadas de
febre alta (38,0°C), medida 3. Avalia sinais vitais
axilar e náuseas e vômitos.
Nega artralgia, dor retro-orbi- 4. Solicita monitor, oxigênio e acesso ve-
tária e exantemas noso
194
15. Hidração a 20 mL/kL em duas horas (10
mL/kg/h)
Discussão da SeClin
Dengue
Um caso clínico de dengue(1,2) foi incluído no curso da SeClin devido à pre-
valência e à importância de abordagem adequada pelo médico que realiza o
atendimento no pronto-socorro.
195
Introdução
Epidemiologia
Conceitos
Fisiopatologia
196
mia dura de três a cinco dias após o início dos sintomas.
Na primo-infecção, aparecem anticorpos IgM a partir do quarto dia dos sin-
tomas, estando em níveis mais elevados entre o sétimo e o oitavo dia, e A
IgG aparece a partir do quarto dia, em níveis altos em duas semanas e per-
manece por toda vida. Febre/mal-estar: citocinas séricas, a mialgia ocorre
devido ao vírus que se multiplica no tecido muscular e causa uma neurite
do nervo oculomotor, daí a cefaleia retro-orbitária. A febre hemorrágica da
dengue seria o aumento da permeabilidade vascular, que pode se relacionar
com a elevação do hematócrito e derrame pleural ou ascite.
Classificação
Desde janeiro de 2014, o Brasil adotou uma nova classificação para casos de
dengue, a da Organização Mundial de Saúde de 2009 revisada: dengue; den-
gue com sinais de alarme e dengue grave.
197
Tabela 1. Critérios diagnósticos para dengue
Náuseas
Vômitos
Cefaleia
Dor retro-orbital
Mialgia
Artralgia
Exantema
Petéquias
Prova do laço positiva
198
Sinais de Alarme da Dengue (Ministério Da Saúde, 2014)
Dengue Grave
Dengue grave é todo caso de dengue que apresente um ou mais dos seguin-
tes resultados:
• Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por
taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual
ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferen-
cial convergente ≤20 mmHg, hipotensão arterial em fase tardia, acu-
mulação de líquidos com insuficiência respiratória.
• Sangramento grave, segundo avaliação do médico (por exemplo: he-
matêmese, melena, sangramento do sistema nervoso central, hemor-
ragia volumosa).
• Comprometimento grave de órgãos como dano hepático importante
(AST>1.000), sistema nervoso central (alteração da consciência), cora-
ção (miocardite), entre outros.
Quadro Clínico
199
Prova do laço: garrotear durante três minutos (crianças) e cinco minutos
(adultos), mantendo a média da pressão arterial (sistólica mais duas vezes a
diastólica, dividido por três). Positiva: 10 ou mais petéquias para crianças e
20 ou mais petéquias para adultos. É uma manifestação hemorrágica induzi-
da. A identificação precoce dos casos de dengue é de vital importância para
a tomada de decisões e implantação de medidas de maneira oportuna, visan-
do principalmente evitar a ocorrência de óbitos. A organização dos serviços
de saúde, tanto na área de vigilância epidemiológica quanto na prestação
de assistência médica, é necessária para reduzir a letalidade por dengue no
país, bem como para permitir conhecer a situação da doença em cada região.
Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta
(39 a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, ar-
tralgias e dor retro-orbitária. O exantema clássico, presente em 50% dos ca-
sos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e
membros de forma aditiva e não poupando plantas de pés e mãos, podendo
apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no de-
saparecimento da febre. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença,
quando ocorre a defervescência da febre, podem surgir sinais e sintomas
como vômitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contínua,
hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sonolência ou irritabilida-
de excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuição da sudore-
se e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite). Os sinais de alarme
devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser
orientados a procurar assistência médica na ocorrência deles. É importan-
te ressaltar que pacientes podem evoluir para choque sem evidências de
sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o fator
determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio
vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressas por
meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.
Classificação de Risco
200
Grupo B: Caso suspeito de dengue. Ausência de sinais de alarme. Possui
sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço po-
sitiva). As condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbida-
des incluem lactentes – menores de dois anos, gestantes, adultos com idade
acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares
graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças he-
matológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença
renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
201
• Primeira fase: 25 mL/kg em seis horas. Se houver melhora, iniciar
segunda fase.
• Segunda fase: 25 mL/kg em oito horas, sendo um terço com soro fi-
siológico e dois terços com soro glicosado. Se não houver melhora,
tratar como Grupo D.
202
lação e do choque, e com trombocitopenia e relação normalizada internacio-
nal (RNI) maiores que 1,5 vezes o valor normal.
Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de
sangramentos, mas com surgimento de outros sinais de gravidade, observar:
sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva
e investigar hiper-hidratação. Deve-se tratar com diminuição importante da
infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessá-
rio.
A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mí-
nima necessária se: houver término do extravasamento plasmático; norma-
lização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; diminuição do
hematócrito; na ausência de sangramento; diurese normalizada e resolução
dos sintomas abdominais.
Os demais itens (exames, notificação) devem ser realizados do mesmo que
no Grupo C.
203
Referência
204
Caso Clínico 9
André Rodrigues Duraes
Introdução
Cenário: pronto-socorro.
Evento disparo: paciente com dispneia e instabilidade hemodinâmica.
207
Sinais vitais
FC: 130bpm.FR: 22ipm.Circunferência abdominal: 80 cm.Índice de mas-
sa corpórea: 19 kg/m2.Temperatura : 37,0°C. PA: membro superior direito
deitado em 92x60 mmHg e membro superior esquerdo deitado em 92x56
mmHg.
208
Autoavaliação da SeClin
A equipe da SeClin orienta o raciocínio clínico necessário para a abordagem
do caso. O médico da emergência deve responder a estes questionamentos:
1. Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
2. Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
3. Quais exames subsidiários você solicitaria?
Checklist
209
Evento disparo 1: disp- 1. Lava as mãos com equipamento de proteção
neia e sonolência individual
2. Apresenta-se ao paciente
Sinais vitais 3. Monitor, oxigênio e acesso venoso: monitori-
Frequência respi- zação, oximetria de pulso, acesso venoso
ratória de 22ipm; 4. Identifica sinais de baixo débito: alteração do
tax=37,0ºC; frequ- nível de consciência, hipotensão
ência cardíaca de 5. Avaliar ventilação não invasiva X intubação
130bpm; pressão arte- orotraqueal
rial de 92x60 mmHg; 6. Monitor, oxigênio e acesso venoso: monitori-
satO2=87% (ar am- zação, oxigênio e acesso venoso
biente), taquidispneico 7. Exame físico: taquidispneia, estase jugular, es-
tertores crepitantes difusos, roncos. Determi-
Tiragem intercostal, na perfil hemodinâmico: C (frio e úmido)
MVBD com crépitos 8. Péssima perfusão periférica. ventilação não
difusos e roncos em invasiva X intubação orotraqueal
dois terços, extremida- 9. Solicita material para intubação orotraqueal:
des frias. Enchimento laringoscópio + cânula + aspirador
capilar lentificado. 10. Intubação com sequência rápida: Fentanil +
Ketamina + Succilcolina
Evento disparo 2: ins- 11. Solicita: eletrocardiografia, hemograma, fun-
tabilidade hemodinâ- ção renal e hepática, eletrólitos, gasometria
mica arterial, lactato, troponina, BNP, ecocardiogra-
ma
Evento disparo 3: per- 12. Observa: pressão arterial sistólica>90 mmHg
fil hemodinâmico da 13. Inicia diurético Furosemida 0,5 a 1,0 mg/kg
insuficiência cardíaca 14. Inicia Dobutamina 10 a 20 micr/kg/min., po-
-> C (frio e úmido) rém doses maiores podem ser necessárias
15. Aguardou se melhora dos sinais de baixo dé-
Evento disparo 4: cho- bito (lembrar do uso de betabloequeador).
que cardiogênico, IN- Manter se possível B-B (perfil C grave – redu-
TERMACS 2 zir a metade da dose é opção).
16. Avaliar Milrinone 0,375 a 0,75 mcg/kg/min.;
risco de arritmias e hipotensão. Tatear dose.
17. Se não melhora avaliar assistência ventricu-
lar mecânica (classificação de INTERMACS)
210
Sugestão de exames subsidiários para o caso
TGP: 140 (7–56 U); TGO: 170 (5–40 U); bilirrubinas: 4,8 mg/dL; fosfatase
alcalina: 280 U/L
Ureia: 170; creatinina: 2,8; sódio: 135; potássio: 6,1; PCR: 28 mg/L
Hemograma: Hb=13 mg/dL; Ht=36%; leucócitos=17.400
BNP: 4.780; INR: 3,7
Discussão da SeClin
Introdução/Epidemiologia
211
triz Brasileira de ICA” da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a ICA
é considerada um grande problema de saúde pública. Ainda, “o diag-
nóstico de ICA é feito baseado em sinais e sintomas clínicos e amparado
por exames complementares. O principal sintoma que leva o paciente a
procurar atendimento hospitalar é a dispneia. Como esse é um sinto-
ma também observado em outras afecções, como doenças pulmona-
res, pneumonia e embolia pulmonar, deve ser acompanhado de ou-
tras características clínicas para tornar o diagnóstico mais admissível.
A presença de uma história prévia de IC torna o diagnóstico bastante
provável. A presença de ortopneia e dispneia paroxística noturna também
favorecem o diagnóstico de IC”.
Conceitos
212
Avaliação
Atenção deve ser dada para os pacientes com IC congestiva (ICC) de alto ris-
co no pronto-socorro, que devem ser identificados pelo emergencista: aque-
les com pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg, com supra de “ST”,
insuficiência respiratória grave e hipoperfusão (Figura 2).
Dica
Como avaliar o perfil clínico-hemodinâmico?
• Nível de consciência
• Ausculta pulmonar
• Estase de jugular
• Terceira bulha
• Refluxo hepatojugular
• Tempo de enchimento capilar
213
Etiologia
214
Diagnóstico
215
Figura 4. Critérios de Boston. Diagnóstico: até quatro pontos, insuficiência
cardíaca improvável; entre cinco e sete pontos, insuficiência cardíaca possí-
vel; a partir de oito pontos, diagnóstico de certeza para insuficiência cardí-
aca.
216
Avaliação da Gravidade
217
A disponibilidade de assistência ventricular mecânica que pode ser instalada
ainda no departamento de emergência pode ser crucial na sobrevida destes
pacientes. Atualmente, utiliza-se a classificação INTERMACS (registro ame-
ricano de implante de assistência circulatória) para determinar quão grave é
o doente e a necessidade de suporte inotrópico ou ventricular. Deve-se ficar
atento ao momento ideal da intervenção com assistência ventricular mecâni-
ca, o que exige critério, rigor e experiência (Figura 5).
Tratamento Específico
218
kg/min.) e Levosimedana (0,05–0,1 µg/kg/min.) são as drogas mais
utilizadas. Exigem idealmente, para tanto, algum tipo de monitoriza-
ção hemodinâmica para inferir-se como estão o índice cardíaco, as re-
sistências vasculares pulmonar e sistêmica, dentre outros parâmetros.
5. Dispositivos de assistência circulatória: na constatação de um cho-
que cardiogênico em progressivo declínio, em que mediadores infla-
matórios sistêmicos atuam provocando lesão e isquemia em múltiplos
órgãos, consideração judiciosa, idealmente acionando uma equipe de
suporte hemodinâmico e/ou transplante cardíaco, é necessária. Den-
tre os dispositivos existentes, o balão intra-aórtico, devido à ampla
disponibilidade e facilidade de uso, ainda é utilizado no Brasil, mes-
mo com evidências na literatura mostrando efeito nulo na redução de
óbito por choque cardiogênico de etiologia isquêmica. Outro disposi-
tivo que vem se popularizando no Brasil é a oxigenação extracorpórea
por membrana (ECMO), conforme Figura 6.
219
Caso Clínico 10
Paulo Cesar Filho
Caso Clínico 10
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
223
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, alterações auditi-
vas, oculares e lesões orofaríngeas.
Aparelho respiratório: relata dispneia aos médios esforços nos últimos dois
dias e nega tosse.
Exame físico geral: estado geral regular, obeso, índice de massa corpórea
maior que 30, anictérico, acianótico, desidratado +/4, afebril, descorado
+2/4.
Sinais vitais:FC=118bpm;PA= 80x60 mmHg; temperatura 37,1C e FR=
22ipm.
224
Sistema nervoso central: consciente, orientado em tempo e espaço. Motrici-
dade e sensibilidade não apresentam alterações no exame.
Trato gastrintestinal
Inspeção estática: não há retrações, abaulamentos ou cicatrizes; inspeção di-
nâmica: sem alterações; asculta: presença de ruídos hidroaéreos maiores que
cinco por minuto, não se auscultam sopros na projeção de aorta abdominal,
ilíacas, renais e femorais; percussão: espaço de traube livre, macicez móvel
ausente; palpação: desconforto à palpação profunda de epigástrio, não há si-
nal de Blumberg e Murphy, o fígado não foi palpável abaixo do rebordo pelo
método de Lemos Torres, descompressão brusca não dolorosa; toque retal:
presença de fezes em ampola retal com melena em moderada quantidade.
Autoavaliação da SeClin
A equipe da SeClin orienta o raciocínio clínico necessário para a abordagem
do caso. O médico da emergência deve responder a estes questionamentos:
1. Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
2. Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
3. Quais exames subsidiários você solicitaria?
Checklist
225
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
Evento disparo 1: paciente si- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
mulado com astenia intensa
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente
há cinco dias
3. Avalia sinais vitais
Comportamento do ator: co- 4. Solicita monitor, oxigênio e acesso ve-
laborativo, aparenta astenia noso
importante e sem dor
5. Conduz anamnese baseada em seu ra-
ciocínio clínico com coerência
Sinais vitais: frequência car-
díaca de 118bpm; pressão ar- 6. História pregressa da moléstia atual:
terial de 80x60 mmHg; tem- explora os sinais e sintomas da síndro-
peratura de 37,1; frequência me anêmica (astenia, cefaleia, dispneia
respiratória de 22ipm aos esforços e palpitações) e busca etio-
logia
Monitor: saturação de 90% ao 7. Investiga antecedentes patológicos (en-
ar ambiente, ritmo sinusal foque na hérnia de disco e artrose de
joelhos) e no uso de anti-inflamatórios
Evento disparo 2: enfermeira não esteroides (quantidade e tempo)
do pronto-socorro solicita o
pedido de exames (caso o alu- 8. Realiza exame do trato gastrintestinal
no não tenha expressado) e a completo (inspeção, palpação e auscul-
prescrição ta)
9. Questiona sobre presença de melena,
Evento disparo 3: o médico hematêmese e enterorragia
recebe os resultados dos exa-
10. Realiza toque retal (melena em dedo de
mes
luva)
226
13. Hemograma, ureia, creatinina, sódio, po-
tássio, tipagem sanguínea (ABO e Rh)
14. Determina internação e define local (enfer-
maria ou Unidadd de Terapia Intensiva)
15. Realiza prescrição
16. Jejum oral
17. Monitorar: pressão arterial, frequências
cardíaca e respiratória e diurese
18. Cabeceira elevada em 30°
19. Avalia necessidade de SNG
20. Hidratação. Inicia reposição volêmica com
a meta de pressão arterial sistólica estabe-
lecida e avalia qual estratégia será estabe-
lecida (expansão/manutenção)
21. Inicia dose de ataque de IBP (Omeprazol
80 mg ataque) e sua manutenção (Ome-
prazol 8 mg/hr por 72 horas)
22. Avalia necessidade de hemotransfusão
23. Solicita endoscopia digestiva alta
24. Explica para o paciente sobre diagnóstico
e passos iniciais no tratamento
227
Discussão da SeClin
Introdução
Epidemiologia
Possui incidência anual de 40 a 150 casos por 100.000 habitantes ao ano, com
frequente necessidade de internação hospitalar (os Estados Unidos se res-
ponsabilizam por 507.000 internações, por ano). A despeito dos avanços no
manejo destes pacientes, a mortalidade permanece em torno de 10% nos ca-
sos de HDA não varicosa(1,2).
Etiologia
228
cosa. A principal representante dessas hemorragias são as úlceras pépticas,
em 28 a 59% dos casos, seguidas pelas duodenais (17 a 37%) e gástricas (11
a 24%).
Etiologia Incidência
229
presentada principalmente por sangramentos secundários às úlceras pépti-
cas.
Estratificação de Risco
230
Figura 1. Escore de Blatchford.
Fonte: Upper Gastrointestinal Bleeding due to a Peptic Ulcer Disease – NEJM 2016.
231
Manejo da hemorragia Digestiva Alta não Varicosa
Terapêutica farmacológica
Uma metanálise(5-9) de seis ensaios randomizados demonstrou que a admi-
nistração de inibidores de bomba de prótons (IBP) na HDA não varicosa
logo após o evento e previamente à EDA não gerou impacto na redução dos
desfechos de mortalidade, ressangramento ou necessidade de intervenção
cirúrgica.
O uso dos IBP previamente à EDA foi associado com redução da necessida-
de de terapia endoscópica e redução nos achados das lesões de alto risco na
EDA (sangramentos ativos; coto vascular visível e coágulo aderido). O uso
dos IBP em altas doses (bólus de 80 mg de Omeprazol) previamente à EDA
apresenta grande variação nos guidelines. Seguindo a maioria das diretrizes,
232
recomenda-se o uso de IBP antes da EDA no pronto-socorro em pacientes
com moderado/alto risco de ressangramento na estratificação de risco (esco-
re de Blatchford maior que dois pontos).
A dose é 80 mg endovenoso em bólus, seguida da dose de manutenção por
72 horas: 8 mg/h endovenoso em bicarbonato BIC ou 40 a 80 mg endoveno-
so, de 12 em 12 horas.
O ácido tranexâmico diminui a dissolução do coágulo por inibir a ação fibri-
nolítica da plasmina. Uma metanálise mostrou diminuição da mortalidade
em pacientes que utilizaram ácido tranexâmico nas HDA comparado ao pla-
cebo(10). Porém, os estudos incluídos não foram considerados de boa meto-
dologia.
A utilização de somatostatina não está recomendada nas HDA não varicosas.
É possível que a presença de sangue e de coágulos no momento da endos-
copia contribua para o alto índice de causas não identificadas de HDA. O
uso de procinético para melhorar as condições de visibilização do exame foi
estudado em quatro metanálises. A utilização da eritromicina prévia à reali-
zação da endoscopia melhorou a visualização da mucosa gastrintestinal, di-
minuiu a necessidade de uma segunda endoscopia e duração de internação
hospitalar e transfusão do concentrado de hemácias(11).
Sonda nasogástrica
O uso da sonda nasogástrica (SNG) não é mandatório em pacientes com HDA
não varicosa. Estudos observacionais não sugeriram nenhum benefício aos
pacientes nesse cenário (menor taxa de sangramento, melhor visibilidade do
estômago pela endoscopia, menor necessidade de transfusão de concentrado
de hemácias ou necessidade de segunda endoscopia)(12).
233
Endoscopia digestiva alta
Timing da endoscopia digestiva alta
Abordagem endoscópica
A classificação de Forrest(17) (Figura 2) é utilizada para determinar os pacien-
tes em risco de ressangramento, persistência de sangramento e mortalidade.
O achado de lesões Forrest Ia e Forrest Ib constitui fatores independentes
para ressangramento e persistência de sangramento. Outras características
são muito importantes e preditoras de desfechos adversos e falha no trata-
mento endoscópico: úlceras >2 cm, vaso visível não sangrante, sangue no
lúmem gástrico, úlcera em parede posterior do duodeno ou curvatura menor
do estômago(18).
234
Figura 2. Classificação endoscópica de Forrest.
Nas úlceras Forrest IIb em que se identifica um coágulo, este deve ser retira-
do. Na presença de sangramento ativo ou coto vascular visível, recomenda-
se a hemostasia endoscópica.
Nos pacientes identificados com Forrest IIC ou III, não se recomenda a rea-
lização da hemostasia endoscópica. Pode se considerar para esse grupo de
pacientes alta para casa, com utilização da terapia de IBP padrão.
235
Não há recomendação de repetição de rotina da endoscopia nos pacientes
com HDA não varicosa, a não ser aqueles com alto risco de ressangramento.
Em pacientes com HDA não varicosa secundária à úlcera péptica, deve-se
proceder investigação para Helicobacter Pylori na situação aguda com início
dos antibióticos apropriados quando ele for detectado. Os pacientes que ob-
tiverem o teste negativo durante a fase aguda devem se submeter a um novo
teste de detecção. Durante o seguimento, recomenda-se a documentação da
erradicação do H. pylori.
Sugere-se o reinício da terapia anticoagulante após a HDA não varicosa em
pacientes usuários de anticoagulantes a longo prazo. Essa decisão deve ser
individualizada. A reintrodução de varfarina para pacientes com alto risco
trombótico entre 7 a 15 dias parece ser segura para a prevenção de eventos
tromboembólicos.
Para os pacientes que utilizam aspirina em baixas doses para profilaxia car-
diovascular primária e desenvolvem sangramento por úlcera péptica, reco-
menda-se suspensão da aspirina, reavaliação da sua continuidade, ou não,
em conjunto com um cardiologista, analisando riscos e benefícios. A reintro-
dução será feita com a cicatrização da úlcera ou precocemente se clinicamen-
te indicado.
Nos pacientes que utilizam aspirina em baixas doses para profilaxia secun-
dária e desenvolvem sangramento por ulcera péptica, a aspirina será rein-
troduzida imediatamente após a endoscopia nos casos de FIIc e FIII. Em pa-
cientes com alto risco (Fia, FIb, FIIa e FIIb), a reintrodução será realizada no
terceiro dia caso tenha sido feita a hemostasia bem-sucedida(20).
Os pacientes que são usuários de terapia antiplaquetária dupla e sofrem uma
HDA por úlcera péptica devem permanecer em uso de aspirina em baixas
doses e avaliar com um cardiologista a reintrodução do segundo antiplaque-
tário(21).
Nos pacientes com terapia antipaquetária dupla que sofreram HDA não va-
ricosa, a utilização de IBP está indicada como terapia adjunta.
236
ção da coagulopatia antes da realização de endoscopia. A urgência na condu-
ta dependerá do estado hemodinâmico e dos níveis de relação normalizada
internacional RNI.
Para os pacientes com necessidades urgentes de reversão, a oferta de com-
plexo protrombínico (que possui reversão mais rápida) (7) ou plasma fresco
congelado, associados à utilização de vitamina K (5 a 10 mg), é a opção.
Os novos anticoagulantes orais também devem ser suspensos. Estão em fase
de desenvolvimento os antídotos contra esses agentes. Portanto, como a
meia-vida é curta, se possível, aguarda-se por eles. Plasma fresco congelado
e vitamina K não têm ação sobre eles.
Os agentes antiplaquetários (AAS, Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel etc.)
devem ser descontinuados para recuperação da atividade de agregação pla-
quetária normal, mas que só ocorre dentro de cinco a sete dias.
Um ensaio clínico randomizado, que avaliou a continuidade da utilização de
baixas doses de aspirina para profilaxia em comparação com placebo, mos-
trou diminuição de todas as causas de mortalidade em um seguimento de
oito semanas (1,3 versus 12,9%; IC95%: 3,7–19,5%; risco relativo [RR]=0,20)(8).
Os episódios de ressangramento da úlcera em 30 dias não foram diferentes
nos dois grupos. Não parece haver prejuízo da cicatrização nos pacientes
que usam aspirina.
237
Referência
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re-bleeding risk – a single-blind, randomized controlled study. Aliment
Pharmacol Ther. 2004;19(3):359-65.
240
Caso Clínico 11
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 11
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
243
Geral: relata febre diária termometrada (Tax 39,1ºC), astenia e hiporexia há
três dias e sudorese vespertina no dia anterior ao atendimento.
Exame físico geral: estado geral regular, índice de massa corpórea de 20,
anictérico, acianótico, desidratado +/4, febril (Tax: 38,7ºC) e normocorado.
Autoavaliação da SeClin
1. Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
2. Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
3. Quais exames subsidiários você solicitaria?
244
Equipe da CeClin: neste momento, analise o checklist do caso e avalie o
seu raciocínio clínico
4. 4) Você solicitou os exames adequados para o caso? Qual sua interpre-
tação dos exames solicitados?
5. 5) Quais foram suas hipóteses diagnósticas sindrômicas e etiológicas?
6. 6) Qual estratégia de tratamento você realizou?
7. 7) Qual foi seu índice total de exames subsidiários (ITES) e índice qua-
lificado de exames subsidiários (IQES) para o caso?
Checklist
245
Evento disparo 3: o médico recebe 9. Descreve e realiza punção lom-
os resultados dos exames bar
10. Orienta paciente e acompanhan-
HMG: Hb: 14,8; leucócitos: 13.500;
te acerca da suspeita e dos pro-
bastões: 8%; Na: 132; K: 3,7; lactato
cedimentos diagnósticos
arterial: 28 mg/dL (VR: 14,1 mg/
dL); PCR: 178 mg/dL; EAS: sem al- 11. Solicita coleta de hemocultura
terações; U: 40; Cr: 1,1 mg/dL em tempo hábil
12. Solicita exames de bioquímica
Tomografia computadorizada de (HMG; PCR; EAS; ureia; creati-
crânio sem contraste: sem alterações nina; sódio; potássio e lactato ar-
terial)
Análise do LCR
13. Confirma diagnóstico de menin-
Cor/aspecto: purulento;
gite bacteriana aguda
Citometria: 1.200 cels/mm3 (VR: 4),
84% neutrófilos 14. Indica internação hospitalar
Glicose: 25 mg/dL (VR: 50–75) 15. Solicita isolamento e medidas de
Proteínas: 60 mg/dL (VR: 15–45) precaução para aerossóis
Bacterioscopia: bacilo Gram-positi-
vo 16. Orienta busca ativa dos contac-
tuantes para quimioprofilaxia
17. Inicia prescrição de corticotera-
pia (Dexametasona 10 mg endo-
venoso, antes ou junto com a pri-
meira dose de antibioticoterapia
empírica)
18. Inicia antibioticoterapia empíri-
ca (Rocefin 2 g endovenoso) pre-
cocemente ainda na unidade de
emergência
246
1. Cabeceira elevada em 30° e re-
pouso no leito
2. Monitorização multiparâmetros
+ oximetria de pulso
3. Oxigenoterapia de 2 a 4 L, ape-
nas se SO2≤94%
4. Soro fisiológico a 0,9% 2.000 mL
endovenoso em duas horas
5. Dexametasona 10 mg + AD en-
dovenoso, de seis em seis horas,
por quatro dias
6. Ceftriaxone 2 g + SF 0,9% 100 mL
endovenoso, de 12 em 12 horas
7. Dipirona 1 g + AD endovenoso,
de seis em seis horas, SOS
8. Omeprazol 20 mg via oral, de 12
em 12 horas
9. Isolamento respiratório
Discussão da SeClin
Epidemiologia
247
Etiologia
Manifestações Clínicas
Fique atento: quase todos os pacientes (em torno de 95%) se apresentam nas
unidades de emergência com, no mínimo, dois dos seguintes sintomas:
• cefaleia;
• febre;
• rigidez nucal;
• alteração do estado mental (Glasgow menor ou igual a 14).
Lembrar
248
de hemorragia subaracnóidea. Podem estar ausentes na vigência de coma
profundo, em pacientes idosos ou crianças muito jovens(4).
Punção Lombar
Fique Atento
249
Na rotina de análise do LCR, basicamente, verificaram-se:
• aspecto;
• contagem total e diferencial de células;
• proteinorraquia;
• glicorraquia;
• Gram e cultura;
• Adenosina deaminase; PCR etc (avaliar indicações individualmente).
250
exames laboratoriais como hemograma, hemocultura, função renal, eletróli-
tos, entre outros. A coleta de hemoculturas previamente à administração dos
antibióticos deve ser sempre lembrada. As características do LCR em algu-
mas patologias, incluindo as MBA, estão apresentadas na Figura 2.
Tratamento
251
comum é pelo uso da corticoterapia antes ou concomitantemente à primeira
dose do antibiótico. A Infectious Disease Society of America recomenda o uso de
dexametasona na dose de 0,15 mg/kg a cada seis horas até a dose máxima
de 40 mg ao dia, durante dois a quatro dias, com a primeira dose junto com
antibioticoterapia empírica(5).
252
Referências
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does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282(2):175-81.
253
Caso Clínico 12
Leticia Sandre Vendrame
Caso Clínico
Cenário: pronto-socorro.
Exame físico
257
Aparelho respiratório: uso de musculatura acessória e tiragem intercostal.
Murmúrio vesicular diminuído em base de hemitórax esquerdo, com ester-
tores crepitantes; saturação de oxigênio de 88% (ar ambiente).
258
Equipe da CeClin: neste momento, analise o checklist do caso e avalie o
seu raciocínio clínico
5. Quais exames subsidiários você solicitaria?
6. Baseado em sua hipótese diagnóstica, qual estratégia de tratamento
você realizou? Estava adequada, em concordância com todos os itens
do pacote de três horas para tratamento da sepse?
Radiografia de tórax
Checklist
259
Evento disparo Resposta esperada do aluno
260
Aluno solicita exames subsidiários
adequados (inclusive para a reali-
zação do SOFA): gasometria arterial
e não se esquecer do lactato; Hmg,
Na, K, Ur, Cr, glicose, BTF, PCR,
VHS, radiografia de tórax e culturas
261
Neste momento:
- Após intubação orotraqueal e ven-
tilação mecânica – SatO2: 100%; após
hidratação e DVA – PAM: 60 mmHg
- Mantem oligúria, lactato: 40 mg⁄dL
4 – Familiar questiona qual o diagnósti- Aluno identifica choque séptico (se-
co do paciente, se ainda há alguma con- gundo definição atual)
duta a ser tomada e se o mesmo perma-
necerá no pronto-socorro. Importante: Reavalia estado volêmico do pacien-
não há vaga disponível em Unidade de te, por meio do exame físico em con-
Terapia Intensiva neste momento junto com outro método de monito-
rização disponível
Discussão da SeClin
262
Introdução
Diagnóstico
Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. Re-
centes mudanças na definição de sepse e choque séptico foram objeto de
grande polêmica no meio científico. Devido ao fato de alguns pontos ainda
estarem em discussão, optou-se aqui por trazer os critérios e as definições
antigas, além dos novos critérios, fazendo uma análise crítica de ambos.
De acordo com os critérios antigos, era necessário que se identificassem dois
ou mais fatores para se definir a presença da síndrome da resposta inflama-
tória sistêmica (SIRS), a saber:
• temperatura central >38,3ºC ou <36ºC;
• frequência cardíaca >90bpm;
• frequência respiratória >20rpm ou PaCO2<32 mmHg
• leucócitos totais >12.000/mm³; <4.000/mm³ ou presença de >10% de
formas jovens (desvio à esquerda).
263
As principais disfunções orgânicas são:
• hipotensão (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg, pressão
arterial média <65 mmHg ou queda de pressão arterial >40 mmHg);
• oligúria (≤0,5 mL/kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dL);
• relação PaO2/FiO2 <300 – necessidade de O2 para manter SpO2>90%;
• contagem de plaquetas <100.000/mm³ ou redução de 50% no número
de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos três
dias;
• acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤5,0 mEq/L e lactato
maior do que o valor normal;
• rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
• aumento significativo de bilirrubinas (mais de duas vezes o valor de
referência).
Novas Definições
264
O último Consenso de 2016 propõe o uso de um escore simplificado, o “Qui-
ckSOFA” ou “qSOFA” para triagem de pacientes nas unidades de pronto
atendimento e pronto-socorro, uma vez que o mesmo leva em conta apenas
critérios clínicos, facilitando sua aplicação. O qSOFA consiste em frequência
respiratória ≥22ipm, pressão arterial sistólica ≤100 mmHg, Glasgow abaixo
de 15 (ou rebaixamento do nível de consciência). Se o paciente apresentar
dois ou mais desses critérios, ele deverá ser submetido à coleta de exames
para a aplicação do SOFA completo, para só então definir se o paciente apre-
senta ou não critérios de sepse. Portanto, o qSOFA não define sepse, mas
mostrou-se um bom preditor de gravidade. Com isso, o novo consenso pro-
põe uma estratégia que diminui a sensibilidade e aumenta a especificidade
para o diagnóstico de sepse. Essa estratégia parece ser adequada em países
que possuem mortalidade em torno de 20%, porém foi muito criticada pelos
representantes dos países em que a mortalidade ainda era muito elevada,
como no caso do Brasil, que possui em torno de 50%.
Houve alteração maior que dois pontos no SOFA? Após receber os resulta-
dos dos exames, você deverá aplicar aqueles encontrados na tabela do SOFA
para verificar se houve alteração de dois pontos ou mais em relação ao basal
do paciente. Quando não se sabe qual o SOFA basal do paciente, considerar
0. Neste caso, há alteração de mais de dois pontos no SOFA, confirmando o
diagnóstico de sepse, conforme novas definições. Há pontuação nos seguin-
tes critérios:
265
a. PaO2/FiO2: 247 = 2 pontos.
b. Plaquetas: 89.000 = 2 pontos.
c. Creatinina: 1,2 = 1 ponto.
d. Bilirrubinas: 1,5 = 1 ponto;
e. PAM: 54 (<70) mmHg = 1 ponto.
f. Glasgow: 14 = 1 ponto.
266
Rotina Para O Atendimento
267
de de infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou sistóli-
ca moderada/grave. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir
pressão de perfusão adequada, eventualmente, necessita ser antecipado.
268
4. Continuar reposição volêmica, orientando-se pelas formas de realização
do status perfusional, visando atingir o alvo terapêutico.
5. Utilizar toda a estratégia de optimização da qual fazemP parte: reposi-
ção volêmica, noradrenalina, dobutamina e, eventualmente, concentrado
de hemácias. Os pacientes com hemoglobina <7,0 g/dL devem receber
transfusão. Em pacientes com hemoglobina >7,0 g/dL, a estratégia inicial
recomendada é o uso de dobutamina, e não a transfusão. A dose inicial
da dobutamina é de 2,5 μg/kg/min., que deve ser progressivamente au-
mentada, em incrementos de 2,5 μg/kg, até que se obtenha SvcO2>70%,
ou até o surgimento de efeitos colaterais. A ausência de resposta ao au-
mento da dose deve desestimular novos aumentos. A dose máxima re-
comendada é de 20 μg/kg/min. Caso a SvcO2 continue abaixo de 70%
após o início da dobutamina, em pacientes com hemoglobina <9,0 g/dL
(hematócrito <30%), pode-se tentar otimizar a oferta tecidual com trans-
fusão de hemácias. Deve ser administrada uma unidade de cada vez,
com novo controle de SvcO2.
6. Nos pacientes com lactato alterado (duas vezes o valor de referência ins-
titucional), a meta terapêutica é o seu clareamento. Assim, dentro das seis
horas após o início do protocolo de sepse e após ressuscitação volêmica
adequada, nova dosagem deve ser solicitada. O objetivo é obter clarea-
mento de 10% em relação aos níveis anteriores, visando à normalização.
7. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já
forem portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nestes casos, a redu-
ção da pós-carga pode ser necessária para o restabelecimento de adequa-
da oferta de oxigênio. Não se devem usar medicações de efeito prolon-
gado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão.
Assim, vasodilatadores endovenosos são preferíveis.
Pacote de 24 Horas
269
estratégia de ventilação mecânica protetora. Todos os esforços devem ser
feitos para manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O e o volume
corrente entre 4 a 6 mL/kg de peso predito pela altura; respeitar a “dri-
ving pressure” ou ∆pressão <15 cmH2O, otimização da PEEP, manobras de
recrutamento alveolar e uso da posição prona (quando da relação PaO2/
FiO2 <150).
3. Deve-se usar estratégia para controle glicêmico, objetivando glicemias
entre 80 e 180 mg/dL. Evitar hipoglicemias.
270
Referência
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273
Caso Clínico 13
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 13
Cenário: pronto-socorro.
Exame físico geral: estado geral regular, obeso, índice de massa corpórea
acima de 30, anictérico, acianótico, desidratado +/4, febril, descorado +/4.
277
Sinais vitais: frequência cardíaca de 108bpm; pressão arterial de 110x70
mmHg; temperatura de 38,1 e frequência respiratória de 18ipm.
Checklist
278
Cenário: sala de emergência Resposta esperada do aluno
Evento disparo 1: rebaixa- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
mento do nível de consciên- 2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente
cia, ainda aparentando exaus- 3. Solicita monitor, oxigênio e acesso ve-
tão noso
Glicemia capilar: 100 mg/dL 4. Avalia ABC
5. Meta de SatO2>92%
6. Reconhece necessidade de intubação
Evento disparo 2: enferma-
orotraqueal
gem pede orientação sobre
7. Solicitar Unidade de Terapia Intensiva
equipamentos e preparo para
8. Utiliza opioide
intubação orotraqueal 9. Utiliza cetamina
10. Utiliza bloqueio neuromuscular: rocu-
Evento disparo 3: enferma- rónio, succinilcolina
gem solicita orientação sobre 11. Conhece as doses
medicamentos 12. Pergunta sobre jejum
13. Realiza ténica de IIsequência rápida
14. Prepara equipamentos
15. Faz pré-oxigenação
16. Posiciona o paciente
17. Realiza gasometria arterial, radiografia
de tórax, eletrólitos e hemograma
18. Beta-agonista adrenérgico de curta du-
ração
19. Brometo de ipatrópio (0,5 mg, de qua-
tro em quatro horas)
20. Corticoide sistêmico
21. Hidrocortisona 400 mg, Metilpredini-
solona 160 instramuscular
22. 1 a 2 g de sulfato de magnésio em 20
minutos
23. Aminofilina 5 mg/kg intravenosa
(considerar)
24. Não realiza antibióticos de rotina
25. Não faz ventilação não invasiva na sala
de emergência
279
Discussão da SeClin
A equipe da SeClin incluiu um caso de acesso à via aérea no curso de simula-
ção. O objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta do procedimento
na sala de emergência.
Introdução
O médico deve avaliar a via aérea antes do procedimento para analisar qual
estratégia será utilizada. O procedimento mnemônico LEMON ajuda a re-
cordar os passos importantes desta avaliação, conforme Figura 1.
280
Preparação para o Procedimento
281
cos adequados é essencial para o sucesso do procedimento.
As condições ideais para a realização da técnica de sequência rápida incluem
analgesia, hipnose, bloqueio neuromuscular e à resposta autônoma à larin-
goscopia. O laringoespasmo, o broncoespasmo e a instabilidade hemodinâ-
mica devem ser evitados. Na técnica de sequência rápida, é desejável que os
fármacos tenham rápido início e duração de ação. A combinação de opioides,
como Alfentanil (30 μg/kg), Fentanil (2 a 10 μg/kg) associado ao Propofol
(2,5 mg/kg) ou Tiopental, no passado tem permitido boas condições de intu-
bação orotraqueal, com bom controle de resposta hemodinâmica.
Medicação na pré-indução como lidocaína (1 mg/kg) pode ser usada para
melhorar ainda mais as condições de intubação, suprimindo os reflexos da
tosse e reduzindo a resposta simpática. A succinilcolina (1 mg/kg) também
pode ser associada com a técnica de Propofol (2,5 mg/ kg) e Alfentanil (10
μg/kg), com resultados considerados ainda melhores. Um fator que limita,
no entanto, o uso de propofol é seu possível efeito hipotensor em pacientes
hipovolêmicos, idosos e com doenças cardiovasculares. O uso de etomida-
to (0,3 mg/kg) associado ao alfentanil (40 μg/kg) é uma alternativa, com
menores mudanças na pressão arterial e condições similares de intubação
ao Propofol, com exceção do prolongamento do tempo para realização da
laringoscopia, em torno de 90 segundos.
Agentes como Midazolam não são considerados uma boa escolha como fár-
macos hipnóticos usados isoladamente para a sequência rápida, já que pos-
suem lento início de ação. A cetamina (1,5 mg/kg) pode ser empregada como
fármaco hipnótico na técnica, principalmente para pacientes com instabili-
dade hemodinâmica sem hipertensão intracraniana. Os maiores avanços na
técnica de sequência rápida estão sendo realizados com o uso de Remifenta-
nil (5 μg/kg), pois o fármaco possui rápido início de ação (pico de ação em
um minuto), duração ultrarrápida e pouco efeito na duração de ação pela
dose utilizada. Além disso, ele confere profunda analgesia sem prolonga-
mento da depressão respiratória e consciência. O uso de Remifentanil (3 a 4
μg/kg) associado ao Propofol (2,5 mg/kg), sem bloqueadores neuromuscu-
lares, conferiu excelentes condições de intubação.
Para alguns autores, a sequência rápida sem o uso de bloqueadores neuro-
musculares (succinilcolina, rocurônio) deve ser reservada a pacientes com
contraindicações ao bloqueador, levando-se em consideração condições não
ideais para laringoscopia, que podem levar a trauma da via aérea, falha de
intubação e dificuldade de ventilação.
282
Uso dos Fármacos para a Intubação Orotraqueal
Opioides
283
Hipnóticos
Propofol
Este é um medicamento muito utilizado para hipnose durante a IOT. O
emergencista deve estar familiarizado com as suas principais características.
Um estudo multicêntrico determinou que a dose necessária para perda dos
reflexos ciliares, em 95% dos pacientes sem comorbidades e não pré-medica-
dos, foi de 2,5 mg/kg intravenosa, para IOT com um início de ação de 15 a
45 segundos e duração de 5 a 10 minutos.
Etomidato
O etomidato é uma droga hipnótica que age diretamente no receptor áci-
do gama-aminobutírico (GABA), bloqueando a neuroexcitação e produzin-
do anestesia. É realizado por via intravenosa (0,2 a 0,3 mg/kg), com tem-
284
po de início de ação de aproximadamente 45 segundos e duração de 3 a 12
minutos. É o agente sedativo-hipnótico mais cardioestável usado na técni-
ca de sequência rápida, porém não estimula a liberação de histamina. Em
função dessa característica, é uma droga muito interessante para pacientes
com instabilidade hemodinâmica. O etomidato não é uma droga analgésica,
portanto não bloqueia o efeito doloroso da laringoscopia, sendo necessário
combiná-la com uma analgésica. Ele aumenta ligeiramente a resistência das
vias aéreas, mas pode ser utilizado em pacientes com broncoespasmo. O
paciente pode evoluir com mioclonias e evidência de excitação reginal ce-
rebral (eletroencefalograma), sem significado clínico importante, bem como
não há contraindicação em pacientes convulsivos, diminuindo a demanda
metabólica cerebral por oxigênio e preservando a pressão de perfusão cere-
bral. O etomidato provoca uma supressão adrenocortical reversível (inibe a
11-beta-hydroxilase, que converte 11-deoxicortisol em cortisol), e seu efeito
dura de 12 a 24 horas. Vários estudos questionam a segurança da utilização
do etomidato em pacientes com sepse grave ou choque séptico. Um ensaio
clínico randomizado em pacientes graves que necessitaram de intubação na
urgência não encontrou diferença na mortalidade com 28 dias entre a cetami-
na e o etomidato. Uma revisão sistemática envolvendo 20 estudos nos quais
o etomidato foi realizado em bólus para a intubação também não mostrou
efeito significativo na mortalidade. Vários estudos, com várias metodolo-
gias, foram realizados com resultados conflitantes. Ainda não há evidências
sólidas para desconsiderar o seu uso na IOT de urgência em pacientes com
sepse. Alguns autores sugerem a utilização de corticoides quando se utiliza
o etomidato, já que não pode ser utilizado em infusão contínua ou em doses
intermitentes para sedação.
Cetamina
285
de óxido nítrico vascular, desse modo reduzindo o efeito vasodilatador e
inibindo os receptores nicotínicos. É um fármaco que pode ser utilizado em
tentativas de intubação com o paciente acordado e parcialmente sedado com
anestesia tópica sem bloqueio neuromuscular e via aérea presumivelmente
difícil. A cetamina pode ser aplicada em pacientes com trauma crânio ence-
fálico (TCE) e normotensos ou hipotensos e deveria ser evitada nos hiper-
tensos.
Bloqueadores neuromusculares
Rocurônio
O rocurônio (0,6 a 1 mg/kg) é um bloqueador neuromuscular aminoesteroi-
de, considerado alternativo à succinilcolina em função de seu rápido início
de ação e relativa estabilidade cardiovascular. A dose de indução pode variar
de 0,3 a 1,2 mg/kg, com diminuição do tempo de latência, já que à medida
que se aumenta a dose, a duração de ação também sobe. Estudos demons-
tram que, nas doses de de 0,6 a 1,2 mg/kg, o tempo de latência do rocurônio
é semelhante ao da succinilcolina. A dose de manutenção, quando utilizada,
varia de 0,1 a 0,2 mg/kg.
Succinilcolina
É um bloqueador neuromuscular largamente utilizado em situações de ur-
gência. Foi aplicado pela primeira vez em 1952, e até hoje não foi plenamente
substituído. Possui rápido início de ação (30 segundos) e curta duração de
ação. A duração pode se modificar em pacientes com alterações genéticas e
atipia da enzima, entre 1 a 2.500 pessoas. Em adultos, 1 mg/kg dura de 5 a 20
minutos hidrolisada pela pseudocolinesterase plasmática. Um efeito indese-
286
jável é a hipercalemia grave, que pode se seguir à injeção do fármaco em pa-
cientes queimados, com lesões musculares, com doença do neurônio motor,
entre outros. O paciente pode evoluir com bradicardia, que é revertida pela
atropina e está associada em pacientes suscetíveis à hipertermia maligna.
287
até a valécula. Então, com um movimento para frente e para cima, a
glote ficará exposta (espaço entre as pregas vocais), permanecendo o
mento firme e em posição. O tubo endotraqueal deverá ser inserido
do lado direito da boca, abaixo e à direita da lâmina do laringoscópio,
com sua porção côncava direcionada para cima. Pode ser necessário
rodar o tubo 90º para a direita ou esquerda.
6. Visibilize a passagem do balonete além das pregas vocais e avance uns
3 cm. Eventualmente, os dentes podem lesar o balonete na passagem.
Caso seja possível, um auxiliar pode ajudar, abrindo a boca do pacien-
te. Insufla-se o balonete para verificar se há vazamentos, imprimindo
uma pressão de 20 cm H2O com bolsa inflável-válvula unidirecional
conectada ao tubo e fonte de oxigênio. A insuflação de ar deve ser su-
ficiente para não ter vazamento, impondo menores pressões à parede
traqueal. Se o vazamento persistir, verifique se o tamanho do tubo está
adequado ao paciente e se não houve danos ao balonete.
7. Finalize o procedimento e confirme-o. O método auscultatório deve
ser realizado, mas o médico deve se lembrar de que ele pode ser im-
preciso para confirmar a IOT. A capnometria (medida dos níveis de
CO2 expirados durante o ciclo expiratório) e a capnografia (são as for-
mas das ondas do CO2 exalado durante o ciclo) são formas mais con-
fiáveis de se verificar o correto posicionamento do tubo endotraqueal.
288
Referência
9. Wheeler M. The difficult pediatric airway. In: Hagberg CA, ed. Han-
dbook of Difficult Airway Management. Philadelphia: Churchill Li-
vingstone; 2000. 268p.
12. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated diffi-
cult airway with recommendations for management. Can J Anaesth.
1998;45:757-76.
289
13. Achen B, Terblanche OC, Finucane BT. View of the larynx obtained us-
ing the Miller blade and paraglossal approach, compared to that with
the Macintosh blade. Anaesth Intensive Care. 2008;36:1-5.
14. Henderson JJ. Solutions to the problem of difficult tracheal tube pas-
sage associated with the paraglossal straight laryngoscopy technique.
Anaesthesia. 1999;54:601-2.
15. Murphy MF, Hung OR, Law JA. Tracheal intubation: tricks of the tra-
de. Emerg Med Clin North Am. 2008;26(4):1001-815.
18. Marash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of Clinical Anesthe-
sia. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 207p.
290
Caso Clínico 14
Leticia Sandre Vendrame
Caso Clínico 14
Interrogatório complementar
Geral: nega febre, refere astenia, nega sudorese noturna e refere hiporexia.
293
Aparelho respiratório: nega dispneia e tosse.
294
Aparelho cardiovascular: ausência de estase jugular, ictus; quinto EIC , 2cm,
sem alterações. Não há sopros. As bulhas são normofonéticas e rítmicas.
Checklist
295
Sala de emergência Resposta esperada
Evento disparo 1: refere for- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
migamento e fraqueza
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente
296
Eletrocardiograma
Discussão SeClin
Hipercalemia
Introdução
297
Conceito
Etiologia
298
Infusão de soluções com potássio
Aporte aumentado de potássio Aumento da ingestão de potássio
em pacientes com défice de excreção
Deficiência de mineralocorticoide:
(1) doença de Addison; (2) deficiên-
cia isolada de aldosterona; (3) defici-
ência de renina (hipoaldosteronismo
hiporreninêmico); (4) uso de bloque-
adores do receptor de angiotensina
II; (5) uso de inibidores da enzima
de conversão da angiotensina; (6)
Excreção renal diminuída
uso de antiinflamatórios não hor-
monais
Resistência aos efeitos mineralocor-
ticoides (espironolactona e trimeto-
prim)
Insuficiência renal grave
Aporte de sódio reduzido para o né-
fron distal
*As acidoses metabólicas com ânion gap aumentado (ácidos orgânicos) são uma causa
infrequente de hipercalemia.
299
Importante para o emergencista:
• Hipocalcemia, hiponatremia e acidose metabólica intensificam a hi-
perpotassemia.
• Acidose metabólica produz uma hiperpotassemia “menos tolerável e
mais grave” do que a acidose respiratória.
• A hiperpotassemia na insuficiência renal crônica é mais tolerada que
na insuficiência renal aguda. Isto se deve à adaptação dos mecanismos
de defesa extrarrenais.
• Deve ser sempre indagado na história clínica o uso de medicamentos,
principalmente digitálicos.
• Quando a causa da hiperpotassemia for pela carga de potássio au-
mentada (síndrome do esmagamento, hipercatabolismo ou hemólise
maciça), associada a um défice de excreção (insuficiência renal), pode
haver uma rápida elevação dos níveis de potássio, com risco de para-
da cardiorrespiratória. Nestas condições, o tratamento dialítico deve
ser considerado.
Tratamento
Antagonismo Direto
300
Redistribuição do Potássio
Eliminação do Potássio
Há três maneiras para atingir este objetivo: resinas de troca iônica, diuréticos
de alça, e procedimentos dialíticos.
301
Resinas de troca iônica: adsorvem K+ no tubo digestivo, trocando-o por
Ca++ ou Na+. Em nosso meio, a resina mais usada é o poliestirenossulfonato
de cálcio (Sorcal®) que troca K+ por Ca++, sendo o primeiro eliminado nas
fezes. Seu efeito se inicia após 1 a 2 horas com duração de até 6 horas. Sua
apresentação é na forma de pó para uso oral, diluído em água. A prescrição
habitual é de 15 a 30g via oral a cada 6 ou 8 horas. Pacientes que não possam
usar a medicação por via oral podem ser tratados por enema de retenção. O
efeito colateral mais frequente é a constipação intestinal, que deve ser tratada
com catárticos (manitol ou sorbitol).
302
Referência
303
Caso Clínico 15
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 15
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
307
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, alterações auditi-
vas, oculares e lesões orofaríngeas.
Exame físico geral: REG, obeso, índice de massa corporal de 22, anictérico,
acianótico, desidratado +/4, afebril, emagrecido, descorado +/4.
308
Trato gastrintestinal: inspeção estática:não há retrações ou abaulamentos,
não há cicatrizes; inspeção dinâmica: sem alterações, ruídos hidroaéreos
muito diminuídos, não se auscultam sopros na projeção de aorta abdominal,
ilíacas, renais e femorais; percussão: espaço de traube livre, macicez móvel
presente; hepatimetria 10cm/4cm; palpação: desconforto à palpação super-
ficial e dor difusa à palpação profunda; não há sinal de Blumberg, não há
sinal de Murphy, o fígado não foi palpável abaixo do rebordo pelo método
de Lemos-Torres. Descompressão brusca não dolorosa.
Checklist
309
Cenário: sala de emergência Resposta esperada da equipe
Evento disparo 1: diabético 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
tipo 1 com rebaixamento do
2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente
nível de consciência
3. Avalia ABC
Pressão arterial de 4. Avalia sinais vitais
83/56mmHg, frequência car-
5. Solicita MOV
díaca de 130bpm, frequência
respiratória de 30rpm, satura- 6. Anamnese
ção de oxigênio de 96% 7. Diagnóstico: cetoacidose diabética
310
Após 2 horas de atendimento 1. Reavaliação clínica do paciente
2. Reconhece reação adequada ao
Evento disparo 2: observam-se exa-
tratamento
mes e consideram-se os sinais vitais
- pressão arterial de 115x72mmHg, 3. Permanece reposição volêmica
frequência cardíaca de 100bpm, 4. Observar diurese
frequência respiratória de 20rpm;
5. Inicia potássio 20-30mEq/L
temperatura de 37,0°C, glice-
mia de 300mg/dL, cetonemia de 6. Solicita o nível de cetonemia à
5,0mmol/L beira leito
7. NaCl 0,45% 250-500mL/h (1L
Sódio: 138 mEq/L; potássio: 3,5mEq em 2 horas)
Discussão SeClin
A equipe SeClin incluiu um caso de cetoacidose diabética (CAD) no curso de
simulação. Nosso objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta das
primeiras horas da CAD.
Introdução
311
dendo ambos acontecerem em qualquer ponto do espectro de idade ou tipo
de diabetes. Nem sempre o diagnóstico diferencial entre as duas condições é
tão claro. Muitas vezes, o paciente com crise hiperglicêmica apresenta carac-
terísticas das duas situações, EHH e CAD, caracterizando um estado de sín-
drome overlap cetoacidose-hiperosmolaridade. Pacientes diabéticos adultos
ou idosos, durante doenças agudas com estresse catabólico acentuado, como
trauma grave, grandes cirurgias e infecções graves, estão mais propensos a
desenvolverem quadros hiperglicêmicos com características mistas de ceto-
acidose-hiperosmolaridade. Na CAD, o desequilíbrio metabólico resultante
da combinação de deficiência insulínica severa e do excesso de hormônios
contrarregulatórios (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do cresci-
mento) promove aumento da gliconeogênese, glicogenólise e lipólise.
Ocorre produção excessiva de corpos cetônicos pelo fígado, após captação
de ácidos graxos livres oriundos da lipólise do tecido adiposo. Normalmen-
te, estes ácidos graxos dão origem a triglicerídeos e VLDL (do inglês very
low density lipoprotein), porém, na CAD, o excesso de glucagon modifica o
metabolismo hepático, favorecendo a betaoxidação e a formação de corpos
cetônicos.
Epidemiologia
312
CAD, e em centros especializados de países desenvolvidos, onde protocolos
de tratamento são bem aplicados, menos de 2% dos casos de CAD evoluem
para óbito.
313
ratura, os pacientes frequentemente se apresentam normotérmicos ou com
hipotermia. Febre pode indicar uma infecção como fator desencadeante do
quadro. Porém, uma infecção deve sempre ser pesquisada, mesmo no pa-
ciente hipotérmico.
A apresentação de vários aspectos clínicos específicos pode direcionar o tra-
tamento e influenciar no prognóstico. Por exemplo, mais de 25% dos pa-
cientes com CAD apresentam vômitos, que podem ser da cor de borra de
café e podem apresentar pesquisa de sangue oculto positiva. A endoscopia
geralmente mostra uma gastrite hemorrágica. Embora a dor abdominal seja
comum na CAD, ela pode ser um aspecto da própria acidose ou uma indi-
cação de causa precipitante. Nos casos de acidose moderada ou grave, a dor
abdominal se correlaciona com o grau de acidose e pode ser tão intensa ao
ponto de ser confundida com abdome agudo em mais de 50% das vezes.
Uma avaliação aprofundada pode ser necessária (por exemplo, imagem ra-
diográfica e enzimas pancreáticas) se não ocorrer resolução da dor com a
correção da desidratação e da acidose metabólica.
314
betabloqueadores,fenitoína, esteroides, pentamidina, agentes simpatomimé-
ticos e antipsicóticos têm sido associados ao desenvolvimento da crise hiper-
glicêmica. A utilização de diuréticos é particularmente comum na população
de idosos. Cerca de 20% dos pacientes com EHH são usuários de diuréticos,
o que pode agravar o quadro de desidratação e hiperosmolaridade.
Recentemente, vários relatos de casos indicam que os antipsicóticos conven-
cionais e, principalmente, os antipsicóticos atípicos podem causar hipergli-
cemia e mesmo CAD ou EHH. Os mecanismos prováveis incluem a indução
de resistência insulínica periférica e a influência direta sobre a função da
célula betapancreática por meio do antagonismo do receptor 5-HT (1A, 2A,
2C), efeitos inibitórios sobre os receptores alfa-2 adrenérgicos ou efeitos tóxi-
cos diretos sobre a célula betapancreática.
Fatores Desencadeantes
315
Achados Laboratoriais
316
e restaura o volume intravascular, levando à diminuição concomitante da
creatinina, exceto nos casos de doença renal intrínseca. Pacientes com doen-
ça renal requerem cuidados redobrados, pois geralmente se apresentam oli-
gúricos ou anúricos, podendo ocorrer sobrecarga volêmica durante o trata-
mento e uma maior tendência ao surgimento de anormalidades eletrolíticas
fatais. Especial atenção deve ser dada à população geriátrica, pois apresenta
maior prevalência de doença renal subjacente. Aproximadamente, mais de
50% dos pacientes com idade superior a 65 anos que apresentam CAD pos-
suem doença renal subjacente (mais de duas vezes a taxa nos pacientes com
menos de 65 anos). Uma variedade de enzimas séricas pode estar elevada na
crise hiperglicêmica, incluindo as transaminases hepáticas, desidrogenase
láctica, creatinofosfoquinase, amilase e lipase. A característica fundamental
para o diagnóstico da CAD é a elevação da concentração de cetonas no vo-
lume circulante total. A determinação da cetonemia é normalmente realiza-
da por meio da reação do nitroprussiato, que proporciona uma estimativa
semiquantitativa dos níveis de acetoacetato e cetonas. Apesar do teste do
nitroprussiato (na urina e no sangue) ser altamente sensível, pode haver uma
subestimação da gravidade da cetoacidose, uma vez que este ensaio não re-
conhece a presença de beta-hidroxibutirato, o principal produto metabólico
da cetoacidose. A cetonemia se deve ao acúmulo de três corpos cetônicos no
plasma: acetoacetato, acetona e beta-hidroxibutirato. O último é produzido
em quantidades três vezes maiores que o acetoacetato. No entanto, os testes
urinários detectam apenas acetona e acetoacetato. Além disso, no decorrer
do tratamento, o beta-hidroxibutirato é convertido em acetona, podendo
elevar as medidas de cetonúria. A maneira mais adequada de avaliar a ce-
tonemia é, então, a dosagem sérica de beta-hidroxibutirato. Se disponível, a
determinação dos níveis séricos do beta-hidroxibutirato pode ser útil para
o diagnóstico. O acúmulo de cetoácidos resulta em acidose metabólica com
ânion gap elevado. O ânion gap é calculado pela diferença entre a soma das
concentrações de cloreto e bicarbonato e concentração de sódio: [Na+ - (Cl- +
HCO-3)]. O ânion gap normal está entre 7 e 9mEq/L e, quando acima de 10
a 12mEq/L, indica presença de acidose metabólica com ânion gap elevado.
O sódio sérico inicial geralmente é baixo, devido ao fluxo osmótico de água
a partir do meio intracelular para o meio extracelular, na presença de hi-
perglicemia. Uma concentração aumentada, ou mesmo normal, de sódio, na
presença de hiperglicemia, indica profunda perda de água livre.
317
Para se avaliar a gravidade do défice de água e sódio, o sódio sérico deve ser
corrigido pela adição de 1,6mg/dL à concentração de sódio sérico para cada
100mg/dL de glicose que ultrapasse 100mg/dL. Estudos sobre a osmolari-
dade sérica e alteração mental têm estabelecido uma relação linear positiva
entre a osmolaridade, e confusão mental em paciente diabético apresentan-
do ausência de elevação definitiva da osmolaridade efetiva (≥320mOsm/kg)
exige a consideração imediata de outras causas para estado mental alterado.
No cálculo da osmolaridade efetiva [2 x Na+(mEq/L) + glicose (mg/dL)/18],
não se leva em conta a concentração de ureia devido à sua característica de
ser livremente permeável, e seu acúmulo não induzir a maiores alterações no
volume intracelular ou no gradiente osmótico através da membrana celular.
Os níveis séricos de potássio podem estar elevados pelo deslocamento do
potássio extracelular, causado pela deficiência de insulina, hipertonicidade
e acidemia. Pacientes com grave deficiência do potássio corporal total apre-
sentam medida sérica de potássio apenas ligeiramente diminuída, porém
devem receber monitoramento cardíaco cuidadoso e reposição vigorosa de
potássio, visto que o tratamento da emergência hiperglicêmica com insuli-
noterapia pode causar diminuição mais acentuada da concentração de po-
tássio, podendo provocar arritmias cardíacas. Nos casos graves, a deficiência
corporal total de sódio e potássio pode ser tão elevada quanto 500 a 700mEq.
Tratamento
318
Fluidos
319
Insulinoterapia
320
de glicose entre 150 e 200mg/dL (CAD) ou entre 250 e 300mg/dL (EHH),
até que a acidose seja corrigida. Jamais a infusão de insulina contínua dever
ser suspensa antes da correção completa da acidose (pH >7,3; bicarbonato
>18mEq/L; glicemia <200mg/dL, ânion gap <12,0). Se ocorrer hipoglicemia,
a infusão de soro glicosado 5% deve ser aumentada, e a insulina venosa con-
tínua deve ser mantida. No tratamento da CAD, a administração subcutânea
de análogos da insulina de ação rápida (lispro e aspart) tem se mostrado
uma alternativa eficaz ao uso da insulina regular intravenosa no tratamen-
to da CAD leve a moderada. A taxa de declínio da concentração de glicose
sanguínea e a média de duração do tratamento até a correção da cetoacidose
são similares entre os pacientes tratados com análogos da insulina por via
subcutânea a cada 1 ou 2 horas, ou tratados com insulina regular intraveno-
sa. No entanto, até que estudos comprovem isto na prática clínica, pacientes
com CAD grave, hipotensão, anasarca, ou doença crítica grave devem ser
tratados com insulina regular venosa na unidade de terapia intensiva. A in-
sulinoterapia é indispensável para normalização da glicemia no portador de
CAD e/ou EHH, interrompendo a lipólise e a cetogênese, além de melhorar
a captação periférica da glicose. A correção da acidemia, por meio da insuli-
noterapia, não é imediata, necessitando de um tempo maior para avaliação.
Como a administração da insulina conduz o potássio para dentro das célu-
las, sempre teremos hipocalemia e, desta forma, a insulinoterapia somente
deve ser iniciada se o potássio sérico estiver ≥3,3mEq/L, devido ao risco de
arritmias e até parada cardíaca.
Potássio
321
tássio dentro da variação normal. Menos comumente, pacientes com CAD e
EHH podem apresentar hipocalemia significativa. Nestes casos, a reposição
de potássio deve-se iniciar com a fluidoterapia, e o tratamento com insuli-
na deve ser adiado até que a concentração de potássio seja restaurada para
>3,3mEq/L, com o objetivo de evitar arritmias ameaçadoras e fraqueza dos
músculos respiratórios.
• Se K+ <3,3 mEq/L: atrasar insulina e administrar 20 a 30mEq/h até
K+ >3,3 mEq/L.
• Se K+ 3,3 a 5,2mEq/L: administrar 20 a 30 mEq/L em cada litro de
solução salina intravenosa para manter K+ 4 a 5mEq/L.
• Se K+ > 5,2mEq/L: não repor, mas monitorizar o K+ a cada 2 horas.
Bicarbonato
322
Devido à acidose grave poder desencadear vários efeitos deletérios cardio-
vasculares, recomenda-se que:
• Adultos com pH < 6,9: devem receber bicarbonato de sódio 100mE-
q/L (bicarbonato de sódio 8,4%: 1mL = 1mEq) em 400mL de água des-
tilada estéril (solução isotônica) + KCL 10% 20mEq, administrados a
razão de 200mL/h durante ± 2 horas, até que o pH venoso seja >7,0.
Nova gasometria deve ser checada após 30 minutos do término da
infusão.
• Adultos com pH entre 6,9 e 7,0: alguns experts recomendam que estes
pacientes poderiam receber bicarbonato de sódio 50mEq/L (bicarbo-
nato de sódio 8,4%: 1mL = 1mEq).
Fosfato
Não há evidências de benefício clínico da reposição rotineira de fosfato. Na
presença de hipofosfatemia grave e em condições clínicas como anemia, dis-
função cardíaca e respiratória, a reposição de fosfato é incentivada para evi-
tar a piora clínica. A correção da hipofosfatemia pode gerar hipocalcemia.
A depleção de fosfato persiste vários dias após a resolução da CAD. Não
existem estudos de reposição de fosfato no EHH.
Complicações
323
a prescrição de terapia insulínica de baixa dose. A monitorização frequente
da glicose sanguínea (a cada 1 ou 2 horas) é obrigatória para o reconheci-
mento da hipoglicemia, uma vez que muitos pacientes com CAD e EHH que
desenvolvem hipoglicemia durante o tratamento não apresentam manifesta-
ções adrenérgicas (sudorese, nervosismo, fadiga e taquicardia).
A acidose hiperclorêmica, que é verificada durante a fase de restabelecimen-
to da CAD, é autolimitada e com poucas consequências clínicas. Isto pode
estar relacionado à perda de cetoânions, que são metabolizados em bicarbo-
nato durante a evolução da CAD, e ao excesso de infusão de fluidos conten-
do cloreto (principalmente soro fisiológico 0,9%) durante o tratamento.
O edema cerebral, que ocorre em 0,3 a 1,0% dos episódios de CAD em crian-
ças, é extremamente raro em pacientes adultos durante o tratamento da
CAD. O edema cerebral está associado à taxa de mortalidade de 20 a 40% e
contribui com 57 a 87% das mortes de crianças com CAD. É uma complica-
ção extremamente rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco
cerebral e parada cardiorrespiratória em 20 a 40% dos adultos e até 80% das
crianças. Os sinais e sintomas do edema cerebral são variáveis e incluem
cefaleia inicial, deterioração gradual do nível de consciência, convulsões,
incontinência esfincteriana, alterações pupilares, papiledema, bradicardia,
elevação da pressão arterial e falência respiratória.
Os mecanismos responsáveis pelo edema cerebral ainda não são totalmen-
te conhecidos, mas acredita-se que dependem de variação biológica indivi-
dual e da gravidade do distúrbio metabólico. Vários mecanismos têm sido
propostos, os quais incluem isquemia/hipóxia cerebral, geração de vários
mediadores inflamatórios, aumento do fluxo cerebral, interrupção do trans-
porte iônico celular e rápida troca entre os fluidos intra e extracelulares, re-
sultando em alterações da osmolaridade.
Como medidas de prevenção contra ocorrência de edema cerebral, devem-se
evitar hidratação excessiva e redução rápida da osmolaridade sérica, fazer a
diminuição gradual da glicose sérica e sua manutenção entre 250 e 300mg/
dL até que a osmolaridade do paciente esteja normalizada e que ocorra me-
lhora do estado mental. Medidas para tratamento do edema cerebral esta-
belecido devem incluir infusão de manitol a 20% e estratégias de ventilação
mecânica
324
Referências
325
10. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, Kaufman
F, Quayle K, Roback M, Malley R, Kuppermann N; Pediatric Emergen-
cy Medicine Collaborative Research Committee of the American Acade-
my of Pediatrics. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Re-
search Committee of the American Academy of Pediatrics. Risk factors
for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med.
2001;344(4):264-9.
11. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. Bicarbonate therapy in severe dia-
betic ketoacidosis. Ann Intern Med. 1986;105(6):836-40.
326
Caso Clínico 16
Leticia Sandre Vendrame
Paulo Cesar Filho
Caso Clínico 16
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
329
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, alterações auditi-
vas, oculares e lesões orofaríngeas.
Exame físico geral: REG, obeso, índice de massa corporal > 30, anictérico,
acianótico, desidratado +/4, afebril, emagrecido e normocorado.
330
Aparelho respiratório: realizada ausculta com murmúrio vesicular presente
sem ruídos adventícios.
Abdome: ruídos hidroaéreos >5 por minuto, palpação indolor sem viscero-
megalias.
Autoavaliação SeClin
A equipe SeClin orienta o raciocínio clínico necessário para a abordagem do
caso. O médico da emergência deve responder a estes questionamentos.
1. Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
2. Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
3. Quais exames subsidiários você solicitaria?
Checklist
331
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
332
13. Hipótese diagnóstica de acidente vas-
cular encefálico isquêmico
14. Avalia checklist para alteplase
333
Sugestão de exames subsidários para o caso
Ureia: 34mg/dL
Creatinina: 1,2mg/dL
Sódio: 134mEq/L
Potássio: 4mEq/L
Razão normalizada internacional: 1,1.
Troponina: 15mg/dL (valor de referência até 18mg/dL).
Tomografia computadorizada de crânio sem contraste, sem alterações.
Hemograma: hemoglobina de 12,6mg/dl; hematócrito de 36%; leucócitos de
6.567 (0/0/2); plaquetas de 254.000.
Eletrocardiograma: fibrilação atrial.
Discussão SeClin
A equipe SeClin incluiu um caso de acidente vascular cerebral no curso de
simulação. Nosso objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta das
primeiras horas do acidente vascular isquêmico.
Introdução
Epidemiologia
334
130.000 americanos por ano. Representa 1 evento a cada 40 segundos e uma
morte a cada 4 minutos. Cada ano há 795.000 casos novos por ano. Custa 33
bilhões de dólares por ano e causa incapacidade de locomoção em pelo me-
nos metade das vítimas com mais de 65 anos.3
Conceito
Etiologia
Quadro Clínico
335
Síndrome da artéria cerebral média: diminuição de força contralateral (face
e braço > perna) e afasia se hemisfério dominante.
Síndromes lacunares
Fatores de Risco
336
Idade
Não modificáveis Sexo
História familiar
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes
Modificáveis
Tabagismo ativo
Doenças cardiovasculares prévias
Diagnóstico Diferencial
337
Avaliação no Pronto-Socorro
338
Olhar conjugado normal 0
Paralisia parcial do olhar conju-
Melhor olhar conjuga- 1
gado
do (olhar horizontal)
Desvio forçado ou paralisia total
2
do olhar conjugado
Sem perda visual 0
Melhor resposta visual Hemianopsia parcial 1
(campos visuais testa- Hemianopsia total 2
dos por confrontação) Hemianopsia bilateral (cego inclu-
3
sive com cegueira cortical)
Sem movimentos simétricos 0
Paralisia facial (mos- Paralisia mínima 1
trar os dentes, erguer Paralisia evidente 2
sobrancelhas)
Paralisia total de um ou ambos os
3
lados
Sem queda 0
Queda < 10 segundos 1
Algum esforço contra a gravi-
Resposta motora dos
dade, mas não atinge 90° (45° se 2
braços
sentado)
Sem esforço contra a gravidade 3
Sem movimento 4
Sem queda 0
Queda < 10 segundos 1
Melhor resposta moto-
Algum esforço contra a gravida-
ra dos membros infe- 2
de, mas não atinge 30°
riores
Sem esforço contra a gravidade 3
Sem movimento 4
Ataxia de membro Ausente 0
(index nariz-calcanhar Ataxia em um membro 1
-joelho) Ataxia em dois membros 2
339
Sem perda sensorial 0
Sensibilidade (mímica
Perda sensorial leve 1
facial com alfinetada)
Perda sensorial grave 2
Melhor resposta de Sem afasia e normal 0
linguagem (descrever Afasia leve a moderada 1
uma foto, nomear itens Afasia grave 2
em uma folha de papel) Afasia muda global 3
Disartria (ler ou repetir Normal 0
palavras escritas em fo- Leve a moderada 1
lha de papel) Grav 2
Sem anormalidade 0
Extinção ou desatenção visual, tá-
Extinção e desatenção til, espacial ou pessoal à estimula- 1
(negligência) ção bilateral
Hemiatenção profunda ou a mais
0
de uma modalidade
O quadro 5 apresenta o resumo do atendimento inicial do paciente com suspeita de
AVCi.
Anamnese
Doenças prévias
Tempo de ínicio
Exame físico: sinais vitais, estigmas de arteriopatia periférica, exame neu-
rológico e cardiológico
Escalas de Glasgow e NIHSS
Exames laboratoriais
Hemograma, creatinina, ureia, coagulograma, glicemia e eletrólitos
Exame de imagem
Tomografia computadorizdada de crânio
340
A classificação clínica de Bamford para o AVC agudo é a seguinte:
• Síndromes lacunares (LACS, sigla do inglês lacunar stroke syndrome):
síndrome motora pura, sensitiva pura, síndrome sensitivo-motora, di-
sartria clumsy hand, hemiparesia atáxica, sem afasia, distúrbio visuoes-
pacial, campo visual e défices proporcionados.
• Síndrome da circulação anterior total (TACS, sigla do inglês total an-
terior circulation infarct): hemiplegia, hemianopsia, disfunção cortical
superior (linguagem, função visuoespacial e nível de consciência) e
25% apresentam hematoma intraparenquimatoso
• Síndromes de circulação anterior parcial (PACS, sigla do inglês par-
tial anterior circulation syndrome): défice sensitivo-motor e hemianop-
sia, défice sensitivo-motor e disfunção cortical, disfunção cortical e
hemianopsia, disfunção cortical e défice motor puro (monoparesia) e
disfunção cortical isolada.
• Síndromes de circulação posterior (POCS, sigla do inglês symptoms
of posterior circulation stroke): paralisia de nervo craniano ipsilateral,
défice sensitivo-motor bilateral, alteração do movimento conjugado
dos olhos, disfunção cerebelar sem défice de trato longo ipisilateral,
hemianopsia isolada ou cegueira cortical.
Tratamento
341
Quadro 6. Cuidados gerais do paciente com acidente vascular cerebral is-
quêmico.
342
Antiplaquetários
Trombolítico
O estudo NINDS e seus métodos serviram de base para que a American Aca-
demy of Neurology e a American Heart Association indicassem critérios e pro-
cedimentos necessários para um tratamento seguro e eficaz. Atente-se para
o número considerável de eventos de hemorragia intracerebral obtidos em
todos os estudos multicêntricos, seja com a droga teste, seja com o placebo,
o que significa que devemos buscar métodos mais acurados de seleção de
pacientes. O conhecimento e a conferência dos critérios de exclusão deste
protocolo são pré-requisitos essenciais à segurança do tratamento.
A trombólise deve ser realizada endovenosa na admissão até 4,5 horas do
início do evento, com monitorização neurológica e clínica em unidades de
terapia intensiva ou unidades de AVC. Estudo avaliando a acurácia na inter-
pretação da tomografia computadorizada de crânio entre médicos do setor
de emergência, neurologistas e radiologistas concluiu que mesmo estes úl-
timos não estavam suficientemente capacitados a identificarem hemorragia
intraparenquimatosa, o que os impedia de realizar adequadamente a seleção
de pacientes candidatos à trombólise. Estimula-se o treinamento de pessoal
na área específica de doenças vasculares cerebrais para aperfeiçoamento do
diagnóstico.
Em todos os locais em que se realiza tratamento do AVC com agentes trom-
bolíticos, em qualquer parte do mundo, o fator limitante mais frequente é o
tempo decorrido entre o início do processo de AVC e a chegada do paciente
ao hospital, não permitindo uma avaliação adequada por equipe treinada
para este fim, em tempo de indicar o tratamento com segurança. Habitual-
mente, não se recomenda a redução da pressão arterial em pacientes com
AVCi na fase aguda, mas, vários autores já mostraram que a pressão arterial
sistólica elevada, acima de determinados níveis, está fortemente associada à
343
transformação hemorrágica e a piores resultados no tratamento trombolítico.
Assim, deve-se reduzir a pressão arterial do paciente para níveis que permi-
tam a este receber o trombolítico. Após a infusão do rtPA, a pressão arterial
deve ser mantida abaixo dos parâmetros mencionados por pelo menos 24
horas.
Uma forma de tentar avaliar o possível benefício para o paciente da utiliza-
ção do trombolítico é o escore de DRAGON. Valores do escore acima de 6
estão mais relacionados com desfechos desfavoráveis.
Nenhum 0
Dense cerebral artery
Qualquer um 1
Não 0
MRS
Sim 1
<65 0
Idade, anos 65-79 1
80 2
Glicose
Início do tratamento,
90 0
minutos
>90 1
0-4 0
Aplicar a escala NIHSS
5-9 1
na admissão
10-15 2
>15 3
MRS: modified ranking scale; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
Fonte: Strbian D, Seiffge DJ, Breuer L, Numminen H, Michel P, Meretoja A,
et al. Validation of the DRAGON score in 12 stroke centers in anterior and
posterior circulation. Stroke. 2013;44:2718-21.
São fatores intracranianos de sangramentos pós-trombolítico glicemia
>300mg/dL, NIHSS>20, edema ou efeito de massa na tomografia admissio-
nal e idades superior a 75 a 80 anos.
344
Controle de Pressão
345
Trombolítico Intra-Arterial
Trombectomia Mecânica
346
Referências
1. Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, Fornage M, George MG, How-
ard G, Kissela BM, Kittner SJ, Lichtman JH, Lisabeth LD, Schwamm LH,
Smith EE,Towfighi A; American Heart Association Stroke C, Council on
C, Stroke N,Council on Quality of C, Outcomes R, Council on Functional
G and Translational B. Factors influencing the decline in stroke mortal-
ity: a statement from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2014;45(1):315-353.
347
Caso Clínico 17
Oswaldo Fortini
Renan Bragança
Caso Clínico 17
Cenário: pronto-socorro.
HPMA: paciente refere que há 3 dias iniciou diarreia com frequência aproxi-
mada de quatro vezes ao dia, em pequena quantidade, não percebeu sangue,
mas refere muco. Acompanhada de dor abdominal do tipo cólica, náuseas e
poucos vômitos. Refere incapacidade de beber água e de se alimentar há 2
dias. Há 5 dias, refere participação em assentamento com a família em con-
dições precárias. Refere febre não mensurada.
Interrogatório complementar
351
Aparelho gastrintestinal: nega hematoquezia, melena ou hematêmese. As-
pecto das fezes descrito na HPMA.
Exame físico geral: REG, anictérica, acianótica, desidratada +/4, febril, hi-
pocorada +/4.
FC: 110bpm. FR: 20ipm. PA: 100x60 mmHg, após 3 minutos sentado:
80x40mmHg. Temperatura: 38,5oC.
352
Autoavaliação SeClin (aluno da simulação)
A equipe SeClin orienta o raciocínio clínico necessário para a abordagem do
caso. O médico da emergência deve responder a estes questionamentos.
1. Quais seriam os principais elementos de sua anamnese?
2. Quais seriam os elementos essenciais de seu exame físico?
3. Quais exames subsidiários você solicitaria?
Checklist
353
Cenário: sala de emergência Resposta esperada do aluno
Evento disparo 1: paciente na
sala de emergência com quei- 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
xa de diarreia há 3 dias 2. Apresenta-se e tranquiliza o pacien-
te
Frequ6encia cardíaca de
3. Avalia os sinais vitais
110bpm, pressão arterial de
100x60mmHg, temperatura 4. Perguntar: tratamento prévio com
de 38,5oC, frequência respira- antibiótico, imunossupressão, qui-
tóriade 20ipm mioterapia, inibidor de bomba de
Após 3 minutos sentado, pres- prótons, sexo inseguro, trabalho em
são arterial de 80x40 mmHg creche ou cirurgias prévias
5. Viagem recente
Evento disparo 2: paciente
pergunta se seria muito grave 6. Solicita MOV
se houvesse sangue nas fezes 7. Histórico alimentar recente e come-
ço da diarreia
Evento disparo 3: hemograma
8. Identifica sinal de alarme: hipoten-
que demonstra:
são associada à diarreia
Leucócitos: 2.800
20% de bastonetes 9. Solicita hemograma, função renal e
Hemoglobina: 13 eletrólitos
Hematrócritos: 44% 10. Prioriza a reposição volêmica: fase
de expansão: 30mL/kg em 30 minu-
tos, Ringer-lactato 70mL/kg em 2 a
3 horas
11. Manutenção: soro glicosado a 5% +
soro fisiológico a 0,9% na proporção
de 4:1; 30 a 40 mL/kg
12. Acrescentar além do volume de ma-
nutenção, o volume das perdas com
a diarreia
354
13. KCl a 10% 2mL para cada
100mL de solução da fase de
manutenção.
14. Toque retal
15. Leucócitos nas fezes/lactofer-
rina, calprotectina (salmonella
ou shigella), Campylobacter (co-
procultura), Clostridium, Yer-
sinia, Escherichia coli enteroin-
vasiva, Entamoeba histolytica)
16. Sangue oculto nas fezes (soli-
citar ambos)
17. Utiliza antibiótico ciprofloxa-
cina 500mg via oral a cada 12
horas por 3 a 7 dias
18. Permanece internada durante
o atendimento
Discussão SeClin
A equipe SeClin incluiu um caso de diarreia aguda no curso de simulação.
Nosso objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta das primeiras
horas da diarreia aguda.
355
Introdução
A maior parte dos casos de diarreia aguda é causada por agentes infecciosos.
Apenas cerca de 10% dos casos não são infecciosos, destacando-se o uso de
medicações, toxinas, isquemia, doenças disabsortivas e outras condições2.
Os vírus são os principais agentes etiológicos da diarreia aguda (rotavírus e
norovirus). Dentre os outros agentes infecciosos, destacam-se Escherichia coli
sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, Vibrio cholerae sp, Aeromonas sp, Entamoeba
histolytica e Giardia3-5. São fatores de risco: ausência de condições sanitárias
adequadas, aglomerações (por exemplo: assentamentos e campos de refu-
giados) e imunodeficiência, com destaque para a AIDS4.
356
Dica: o termo “diarreia do viajante” define um grupo de doenças que é re-
sultante da ingestão de água e de alimentos contaminados por agentes in-
fecciosos e que tem a diarreia como manifestação principal. Mais que 90%
dos casos são de etiologia bacteriana, e o patógeno mais comum é a E. coli
enterotoxigênica. Também pode ser causada por Shigella, Salmonella, E. his-
tolytica, Giardia ou vírus.
Fisiopatologia
O duodeno recebe cerca de 10L de líquido por dia. Deste volume, cerca de
8,5L são reabsorvidos no intestino delgado e o restante no cólon, restando
apenas cerca de 200mL eliminados nas fezes2,6 ENREF 6. Este é um dos fato-
res que explica o fato da diarreia originada no intestino delgado ser de gran-
de volume e a do intestino grosso, de pequeno volume. A diarreia, na maior
parte dos casos, ocorre quando existe aumento da secreção líquida no intesti-
no delgado, que ultrapassa a capacidade intestinal de reabsorção; ou quando
ocorre lesão tecidual intestinal, reduzindo sua capacidade reabsortiva2.
Diagnóstico
357
O quadro 1 resume as diferenças entre a diarreia inflamatória e a não in-
flamatória. O paciente também deve ser questionado quanto à presença de
muco ou pus, à presença de alimentos não digeridos, sobre acolia fecal e
outras alterações.
358
A diarreia invasiva, na maior parte dos casos, é de etiologia bacteriana. Os
principais agentes que invadem a mucosa são Salmonella, Shigella, Campylo-
bacter, Yersinia, Giardia e Schistossoma. O dano também pode ser causado por
toxinas, como no caso da infecção por C. difficile e E. coli êntero-hemorrági-
ca2,3,5,6.
Vômitos proeminetes ou um surto comunitário sugerem etiologia viral ou
ingestão de alimentos contaminados com toxinas bacterianas pré-formadas
(destaque para a E. coli enterotoxigênica)2,3,5,6.
Dica: devem ser buscados sinais de desidratação. Dentre eles: sede, oligúria,
hipotensão postural, alteração do estado mental e alteração do aspecto de
pele e mucosas.
Exames complementares
Lembrar: considerando que a maior parte dos casos de diarreia aguda aquo-
sa são autolimitados, geralmente não é necessária a realização de exames
complementares7,8.
359
Os principais exames que podem ajudar a determinar o caráter inflamatório
são pesquisa de sangue oculto nas fezes, leucócitos fecais, lactoferrina e cal-
protectina. Dentre eles, os que apresentam melhor acurácia são a lactoferrina
e a calprotectina3. Devido à disponibilidade, à rapidez, à simplicidade e ao
custo, a lactoferrina tem sido utilizada como método preferido para a deter-
minação da presença de leucócitos fecais5. Possui sensibilidade de mais de
90% e especificidade de mais de 70%5,9.
A coprocultura deve ser reservada para os casos de diarreia inflamatória com
grande presença de sangue, desidratação grave, duração maior que 5 a 7
dias ou imunossupressão5. O benefício da pesquisa de parasitoses na diar-
reia aguda é questionável. Ela poderia ser realizada em casos de diarreia com
duração maior que 7 dias em pacientes de áreas endêmicas5.
A colonoscopia raramente está indicada na propedêutica da diarreia agu-
da. A sigmoidoscopia e a colonoscopia são úteis para fazer a distinção entre
doença infecciosa e doença inflamatória intestinal, assim como avaliar a pre-
sença de pseudomembranas ou sinais de isquemia.
Avaliação da Gravidade
Tratamento
O manejo do paciente com diarreia aguda pode ser feito conforme a figura 1
360
Figura 1. Manejo da diarreia aguda
Hidratação
361
Importante: caso o paciente não tolere a hidratação oral ou apresente desi-
dratação grave, deve ser realizada hidratação venosa. Dever ser dada pre-
ferência para o uso do Ringer-lactato. Caso não esteja disponível, pode ser
utilizada solução salina 0,9%. Deve ser administrada uma fase rápida de
expansão de 100mL/kg, dividida em 30mL/kg nos primeiros 30 minutos,
seguida de 70mL/kg nas próximas 2 a 3 horas.
O paciente deve ser reavaliado frequentemente quanto à resposta e à tolerân-
cia à hidratação.
Após esta expansão inicial, deve-se reavaliar o paciente quanto à possibili-
dade de continuar o tratamento por via oral ou manter o uso da hidratação
venosa. Por ambas as vias, na fase de manutenção, deve-se administrar um
volume que comtemple as perdas e a necessidade hídrica basal10. Estima-se
que a necessidade hídrica basal seja de cerca de 30 a 40mL/kg. Este volume
pode ser administrado na forma de soro glicosado a 5% + soro fisiológico a
0,9% na proporção de 4:1. A reposição de potássio também deve ser feita na
fase de manutenção. Para cada 100mL de volume administrado, devem-se
acrescentar 2mL de KCl a 10%.
Nutrição
Terapia antimicrobiana
362
Shiga (por exemplo: E. coli produtora de toxina Shiga) e aumento dos custos
de tratamento5.
363
Infecção por Campylo- Coprocultura Azitromicina 500mg,
bacter a cada 24 horas, por 3
dias, ou eritromicina,
500mg, a cada 6 horas,
por 5 dias
Infecção por Escherichia Coprocultura e teste Sem tratamento antibi-
coli produtora de toxina para presença de toxina ótico. Apenas tratamen-
Shiga Shiga 1 e 2 nas fezes to suportivo, incluindo
diálise, nos casos de in-
suficiência renal
Diarreia por Vibrio não Coprocultura Ciprofloxacino 750mg,
cholerae a cada 24 horas, por 3
dias, ou azitromicina
500mg, a cada 24 horas
por 3 dias
Infecção por Vibrio cho- Coprocultura Doxicilina 300mg em
lerae (cólera) dose única
Diarreia associada a Toxinas A e B nas fezes Casos leves: metroni-
Clostridium difficile dazol 500mg, a cada 8
(primeiro ou segundo horas por 10 dias
episódio) Casos graves: vanco-
micina 125mg, a cada 6
horas por 10 dias
Diarreia por Escherichia Nenhum Pacientes sem febre ou
coli enterotoxigênica e disenteria: ciprofloxaci-
diarreia do viajante no 500mg a cada 12 ho-
ras ou 750mg a cada 24
horas por 1-3 dias
Pacientes com febre ou
disenteria: azitromicina
1.000mg em dose única
364
Giardíase I m u n o e n s a i o Tinidazol 2g em dose
enzimático ou exame única ou metronidazol
a fresco de amostra de
250mg a cada 8 horas
fezes
por 5 a 7 dias ou nitazo-
xamida 500mg a cada
12 horas por 3 dias
Amebíase intestinal Imunoensaio enzimá- Metronidazol 500 a
tico, coprocultura ou 750mg a cada 8 horas
PCR de amotra de fezes por 5-10 dias
Estrongiloidíase Exame de fezes a fresco Ivermectina 200mcg/
para detectar as larvas kg/dia, por 2 dias, ou
albendazol 400mg, a
cada 12 horas por 7 dias
PCR: reação em cadeia da polimerase. Fonte: modificado de: Dupont3.
Agentes antidiarreicos
A maior parte dos estudos com agentes antidiarreicos foi realizada com pa-
cientes pediátricos, não existindo fortes evidências para seu uso em adultos.
A loperamida age reduzindo a motilidade do trato gastrintestinal. Mostrou-
se eficaz na redução do número de evacuações diárias e na redução do volu-
me das fezes. Não foi efetiva em reduzir o tempo total de duração da diar-
reia3,5,11. Pode ser administrada uma dose inicial de 4mg, seguida de 2mg
após cada evacuação de fezes não formadas, limitada a uma dose máxima de
8mg por dia por 48 horas3.
365
Alguns estudos, realizados em população pediátrica e em áreas com prová-
vel carência nutricional de zinco, sugerem redução da duração e do volume
da diarreia. Não existem dados suficientes para recomendar o uso do zinco
em adultos5.
Probióticos
Probióticos provavelmente agem estimulando o sistema imune e competin-
do por sítios de ligação no epitélio intestinal. Estudos em crianças demons-
traram redução da gravidade e da duração da diarreia aguda5,13, 14. Não exis-
tem dados suficientes para recomendar seu uso rotineiro em adultos.
366
Referência
1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional,
and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for
240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Bur-
den of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117-71.
8. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe
RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPont H, Sack RB, Tarr P, Neill M, Na-
chamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK; Infec-
tious Diseases Society of America. Practice guidelines for the manage-
ment of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51.
9. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not
to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea.
J Clin Microbiol. 1996;34(4):928-32.
11. Li ST. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic re-
view and meta-analysis. PLoS Med. 2007 Mar 27;4(3):e98.
367
12. Gordon M, Akobeng A. Racecadotril for acute diarrhoea in children: sys-
tematic review and meta-analyses. Arch Dis Child. 2016;101(3):234-40.
368
Caso Clínico 18
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 18
Interrogatório complementar
371
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, e alterações auditi-
vas e oculares.
372
Exame físico segmentar
Checklist
373
Cenário: unidade de pronto
Respostas esperadas do aluno
atendimento
Evento disparo 1: paciente se
apresenta com rouquidão e 1. Anamnese
sensação de “nó na garganta” 2. Exame físico: verifica sinais de an-
giedema e urticária.
Sinais vitais 3. Examina orofaringe, checa edema
Frequência cardíaca de de úvula
108bpm, pressão arterial de 4. Observa local da picada: verifica se
100x70mmHg, temperatura há “ferrão” para retirada
de 37,1oC, frequência respira-
5. Reconhece possibilidade de anafila-
tória de 20ipm
xia
Monitor 6. MOV
Saturação de 96% ambiente, 7. Avalia prioridades: obstrução de via
ritmo sinusal aérea e/ou hipotensão (ABC)
8. Mantém paciente deitado
Evento disparo 2: paciente 9. Inicia adrenalina no vasto lateral da
evolui em 15 minutos com coxa. Realiza: 300-500µg; 0,3mL da
manutenção da hipotensão. adrenalina (1;1000) - 1mL/1mg
Não há desconforto respira-
10. Repete em 15 minutos
tório, não há estridor. Enfer-
11. Inicia 1.000mL de soro fisiológico
meira solicita prescrição e
0,9% em 15 minutos
conduta
12. Repete reposição volêmica
Frequência cardíaca de 95 13. Avaliação frequente da evolução
bpm, pressão arterial de 14. Metilpredinisolona 125mg intrave-
98x70mmHg, frequência res- nosa agora
piratória de 18ipm, saturação
15. Ranitidina 50mg intravenosa agora
de oxigênio 99% com cateter
16. Difenidramina 50mg intravenosa
de oxigênio
agora
17. Manter paciente deitado
18. Cateter de oxigênio 2L/minuto
19. Internação para observação
374
Discussão da equipe SeClin
A equipe Ceclin incluiu um caso anafilaxia no curso de simulação. Nosso
objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta das primeiras horas. Alim
zes,
Ven
Introdução lha
Med
anti
A anafilaxia é uma condição aguda que pode ameaçar a vida. Seu reconheci-
suli
mento imediato é essencial para o adequado tratamento. Os sintomas podem Des
variar de um rush cutâneo até uma situação de choque e morte do paciente.
O assunto é importante para o emergencista, porque mesmo pacientes que
se apresentam apenas com um quadro dermatológico inicial podem evoluir
com hipotensão, edema de laringe e broncoespasmo e, por isto, devem ser
tratados com o mesmo rigor inicial que aqueles que se apresentam com uma
síndrome anafilática completa.
Epidemiologia
Adultos Crianças
375
Conceitos
Etiologia E Particularidades
376
Antibióticos
Há reação cruzada com os derivados da penicilina: amoxacilina, dicloxacili-
na, piperacilina e ampicilina.
As cefalosporinas de primeira e segunda geração apresentam reação cruza-
da com 2 a 3% dos pacientes com reação alérgica à penicilina (teste reativo
à penicilina positivo) e 1% dos pacientes com alergia à penicilina referida e
teste reativo negativo. Para as cefalosporinas de terceira e quarta, as reações
são raras.
Os pacientes com alergia à penicilina podem também correr o risco de pos-
suírem alaergia na utilização de imipenem e cefalosporinas, porém com erta-
penem e meropenem os riscos de alergia são negligenciáveis4,5.
Bloqueadores neuromusculares
Vecurônio, pancurônio e atracúrio, que são utilizados em anestesia geral, são
responsáveis por 70 a 80% de todas as reações alérgicas que ocorrem durante
anestesia geral. As reações podem se dar, imediatamente, mediadas por IgE.
Outros
Cerca de 5% dos pacientes que recebem alteplase como agente trombolíti-
co nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos desenvolvem angioedema
orolingual sem outras manifestações anafiláticas6. Alguns quimioterápicos,
como platinum, taxanos, infliximab e L-aspariginase, também podem resul-
tar em reações anafiláticas.
Látex
É uma seiva leitosa produzida pela árvore da borracha Hevea brasiliensis. Re-
ações alérgicas ao látex podem complicar procedimentos médicos como, por
exemplo, exames internos, cirurgias e cateterização. Profissionais de saúde e
da área médica e odontológica podem desenvolver alergia ocupacional pelo
uso de luvas de látex.
377
Insetos
A ordem Hymenoptera (himenópteros) é um dos maiores grupos dentre os
insetos, compreendendo as vespas, as abelhas e as formigas. As reações alér-
gicas sistêmicas à sua picada ocorrem aproximadamente em 1% das crianças
e 3% dos adultos; 40 a 100 pessoas morrem por ano por esta causa nos Esta-
dos Unidos. Embora 90% das picadas sejam em crianças, 90% das mortes são
em adultos. O adulto pode se apresentar na emergência com hipotensão ou
síncope, e a criança, geralmente, com urticária apenas7.
Contraste iodado
A administração de meios de contraste iodado geralmente causa apenas um
rush cutâneo transitório em 2% dos pacientes, mas pode atingir 4% em atópi-
cos e asmáticos, e 7% nos que tiveram reações anteriores. A anafilaxia ocorre
em cerca de 0,5% dos casos, com 0,01 a 0,04%, sendo ameaçadores a vida8.
Alimentos
Representam um terço de todos os casos de anafilaxia fatal, ou quase fatal, e
mais de metade dos casos em crianças.
Vários alimentos são implicados: frutos do mar (principalmente em adultos),
leite e ovos (principalmente em crianças pequenas).
378
Dica: a manifestação da reação anafilática induzida por alimentos é geral-
mente por obstrução da via aérea e raramente com hipotensão. É muito mais
frequente o envolvimento do trato gastrintestinal (40% dos casos). Exercícios
e uso de AINH parecem ser “facilitadores” da reação.
Relacionada ao exercício
Anafilaxia relacionada ao exercício ocorre com ou sem relação com o uso de
AINH. Muitos episódios são registrados com exercício extremo, uso de álco-
ol e em temperaturas extremas (inverno), podendo ocorrer depois de muitos
anos de prática de exercícios. Alguns alimentos, como os derivados do trigo,
também podem estar implicados.
Importante: o tipo idiopático pode responder por até um terço dos casos de
anafilaxia.
Agentes
IgE mediados
Venenos de insetos
Alimentos
Aeroalérgenos
Vacinas
Miscelânia
IgE mediados (haptenos)
Antibióticos
Quimioterápicos
Bloqueadores neuromusculares
Inibidores de prostaglandina
Anti-inflamatórios não hormonais
Ativação de complemento
Hemoderivados
Relacionada à diálise
379
Degranulação de mastócitos
Fármacos: opioides, vancomicina e tiopental
Dextrans
Meios de contraste: iônico (principalmente)
Fatores físicos
Anafilaxia relacionada ao exercício
Urticária induzida pelo frio e anafilaxia
Idiopática
Fatores de Risco
380
Importante: a gravidade da reação anafilática também depende da via de ex-
posição do agente. A gravidade da reação depende, em ordem descendente,
das vias: intravenosa, intramuscular, subcutânea, intradérmica, inalatória,
oral-mucosas e tópica.
Manifestações Clínicas
381
no caso descrito. O exame de laringoscopia indireta poderia flagrar o edema
de laringe. Tais queixas já justificam a pronta administração de epinefrina. O
broncoespasmo pode estar presente; já o edema de pulmão é raro.
Diagnóstico Diferencial
382
inibidor; plasma freco congelado é uma alternativa11.
Outros diagnósticos diferenciais são: infecções bacterinas e virais, síndrome
de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tópica, veneno do peixe da família
dos escambroides (atum, bonito etc.), mastocitose sistêmica, síndrome carci-
noide e síndrome do vasamento capilar sistêmico.
Avaliação E Abordagem
383
e rápida (too much and too fast), precipitando arritimias e dor no peito12.
Em geral, a hipotensão responde após uma ou duas doses intramusculares
de adrenalina e reposição volêmica.
O broncoespasmo, quando presente na anafilaxia, em geral é responsivo à
adrenalina.
Corticosteroides
Estão indicados em todos os pacientes com anafilaxia. Aumentam a veloci-
dade de resolução do quadro e previnem a evolução bifásica da anafilaxia.
Doses: metilpredinisolona, 125mg, intravenosa, seguida de 60mg a cada 4 ou
6 horas em pacientes com persistência dos sintomas. Casos mais leves pode
ser iniciado prednisolona 40 a 60mg, por via oral.
384
Anti-histamínico
Opinião de especialistas sugerem a utilização em todos os pacientes com
anafilaxia. A difenidramina é um anti-histamínico H1 e sedativo de primeira
geração, manifestando atividade anticolinérgica. É usado para melhorar as
reações alérgicas ao sangue ou plasma, em anafilaxia, como adjunto. (Bena-
dryl): 25 a 50mg, máximo 100mg. Outro bloqueador é a clemastina 2mg por
via intravenosa. Os bloqueadores H2 (ranitidina, 50mg, intravenosa) tam-
bém poderiam ser utilizados, mas parecem menos efetivos para o prurido. A
combinação dos bloqueadores H1 e H2 parece ser vantajosa para a anafilaxia
grave. A adição de fexofenadina (Allegra) ou cetirizina oral pode ser reali-
zada, permitindo um maior bloqueio histamínico, sem associar sedação ou
efeitos anticolinérgicos.
Evolução
Se todos os sintomas de anafilaxia se resolvem, o paciente pode ser observa-
do no pronto-socorro. Caso não haja nenhuma recorrência até 4 horas, pare-
ce ser segura a alta, com a orientação da utilização de predinisona (40mg/
dia) por 3 dias e de um anti-histamino de longa duração, como fexofenadine
(180mg/dia)14,15. Encaminhar o paciente para alergologista.
Pacientes com apresentação ameaçadora a vida: choque, obstrução de via
aérea, mesmo se resolvido com o tratamento inicial, deve ser admitido no
hospital. Para estes pacientes, estão indicadas 24 horas de observação.
385
Referências
2. Khan DA. Solensky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010: 125(2
Suppl 2):S126-37.
3. Criado RF, Criado PR, Sittart JA, Pires MC, Mello JF, Aun WT. Urticária e
doenças sistêmicas. Rev Assoc Med Bras. 1999;45:349- 56.
4. Campagna JD, Bond MC. Shabelman E, Hayes BD. The use of cephalo-
sporins in penicillin-allergic patients. A literature review. J Emerg Med.
2012;42(5):612-20.
386
11. Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency:
biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimo-
re). 1992;71(4):206-15.
13. Bauer CS, Vadas P, Kelly KJ. Methylene blue for the treatment of refrac-
tory anaphylaxis without hypotension. Am J Emerg Med. 2013,31(1):264.
e3-e5.
387
Caso Clínico 19
Andre Rodrigues Duraes
Caso Clínico 19
Cenário: pronto-socorro.
HPMA: paciente refere que há 2 meses cursava com episódios de dor epigás-
trica em pontada de leve a moderada intensidade sem irradiação, duração
<10 minutos e que melhorava com uso de antiácidos. Há 1 hora, após inter-
curso sexual, cursou com dor epigástrica em queimação de leve intensidade,
que progrediu para moderada intensidade (7 em uma escala de zero a 10),
associada a náuseas e sudorese, motivando-o em buscar atendimento neste
pronto-socorro. No momento do atendimento, referia que a dor estava 5, em
uma escala de zero a 10, negando outros sintomas. Fez uso de pantoprazol
40mg no domicílio com melhora parcial.
Interrogatório complementar
391
Pele e tegumento: nega manchas, ulcerações e equimoses na pele.
Antecedentes familiares: mãe era diabética. Pai faleceu de morte súbita aos
49 anos.
Exame físico geral: REG, obeso, índice de massa corporal de >34, anictérico,
acianótico, hidratado, afebril, descorado +/4.
392
Sistema nervoso central: consciente, orientado em tempo e espaço. Motri-
cidade: sem alterações no exame. Sensibilidade: sem alterações no exame.
Checklist
393
Sala de emergência Reposta esperada do aluno
Evento disparo 1: refere dor precor- 1. Lava as mãos, usa proteção pes-
dial sem irradiação + sudorese, pali- soal
dez e náuseas
2. Apresenta-se e tranquiliza o pa-
ciente
Sinais vitais
3. Avalia sinais vitais
Frequência cardíaca de 100bpm, 4. Solicita MOV
pressão arterial de 140x80mmHg,
5. Caracteriza a dor como de pro-
temperatura de 37,1ºC, frequência
vável origem coronariana. Diag-
respiratória de 18ipm, saturação de
nóstico dieferencial com gastrite,
96% ambiente, ritmo sinusal
pancreatite, úlcera péptica e dis-
pepsia
Eletrocardiograma: ritmo sinusal
sem alterações isquêmicas agudas 6. Exame físico completo
7. Primeira suspeita de síndrome
Troponina T = 6 0,001ng/mL (até coroanariana aguda
0,030ng/mL);
8. Solicitado eletrocardiograma em
CK-MB: 10 13ng/mL (intervalo 10 minutos
de referência zero a 3,6ng/mL); 9. Eletrocardiograma sem altera-
ções isquêmicas agudas
Amilase: 50U/L
10. Estratifica o risco do paciente
Lipase: 40U/L
com dois métodos: GRACE e
TIMI. Avalia tratamento para
Evento disparo 2: paciente mantém
alto risco
dor epigástrica
11. Avalia o risco de sangramento:
Evento disparo 3: solicitação da escores ACUITY e CRUSADE
prescrição pela enfermagem 12. Determina internação em unida-
de coronariana
13. Prescreve: dois antiplaquetários
+ um antitrombótico + oxigênio,
nitrato e morfina se necessários
394
14. Solicita troponina ultrassensível e CK
-MB, eletrólitos, ureia, creatinina, he-
mograma, coagulograma, lipidograma
(não precisa de jejum); glicemia; HBa1C
(piora prognóstico de alta)
15. Oxigenoterapia 2 a 4L (Classe I, Nível
de Evidência C) apenas se saturação de
oxigênio < 94%
16. Ácido acetilsalicílico 162-300mg (Clas-
se I, Nível de Evidência A) + ticagrelor
180mg ou clopidogrel 300mg
17. Enoxaparina 1mg/kg a cada 12 horas
se, função cardíaca e renal normais e ris-
co sangramento não alto
18. Sulfato de morfina 2-4mg (Classe I, Ní-
vel de Evidência C) apenas se dor não
melhorar com nitrato
19. Nitratos: dinitrato de isosorbida 5mg
(máximo 3mg) com intervalos 5 minutos
ou, nitroglicerina endovenosa- 10micr/
minuto (Classe I, Nível de Evidência C)
20. Betabloqueador oral metoprolol ateno-
lol, com paciente estável (Classe I , Ní-
vel de Evidência B)
21. Necessidade de cateterismo com urgên-
cia (dor anginosa persistente e refratária
22. Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina
23. Jejum oral
24. Pantoprazol 20mg via oral uma vez dia
395
25. Soro ficiológico 0,9% 1.000 mL endove-
nosa a cada 12 horas
26. Nitroglicerina + soro glicosado 5% en-
devenoso Bomba de infusão, a critério
médico
27. Ácido acetilsalicílico 200mg via oral
agora
28. Clopidogrel 300mg via oral agora ou ti-
cagrelor 180mg via oral agora
29. Atorvastatina 80mg via oral uma vez
dia
30. Atenolol 25mg via oral uma vez dia
31. Enalapril 5mg via oral a cada 12 horas
396
Introdução
397
de infradesnivelamento de ST e/ou alterações isquêmicas de onda T, e para
até 95% quando se realizam ECG seriados com intervalos de 3 a 4 horas nas
primeiras 12 horas pós-chegada ao hospital.
Em geral, nos casos de SCA, o exame físico do aparelho cardiorrespiratório
e neurológico encontra-se dentro da normalidade. Pacientes mais graves apresentam
sinais de congestão pulmonar, hipotensão, angina refratária, B3 e/ou sopro sistólico
no foco mitral (insuficiência mitral) ou no rebordo esternal esquerdo (comunicação
interventricular). A utilização de um raciocínio probabilístico, por meio de escores
para estratificação do risco (como o GRACE ACS Risk and Mortality Calculator,
conhecido como GRACE, e/ou o Thrombolysis in Myocardial Infarction − TIMI),
junto do julgamento clínico, da experiência e da impressão extraída à beira leito,
são aliados para uma abordagem invasiva precoce, que pode beneficiar os pacientes
mais graves, cuja expectativa de um prognóstico pior é prevista. Para tanto, faz-se
necessário um entendimento da fisiopatologia da SCA e do uso de um atendimento
racional e sistematizado.
Conceitos
A angina estável é a que se apresenta com características clássicas descrita
por Heberden, ou seja, desconforto precordial ou subesternal, tipo aperto,
de início súbito, após esforço físico, ou outro fator que solicite maior de-
sempenho cardíaco, como emoções, com irradiação para o braço esquerdo,
ou epigástrio, ou mandíbula, que melhora com o repouso ou uso de nitritos
sublinguais1.
A angina progressiva ou instável, como o próprio nome diz, é uma angi-
na que evolui como uma angina estável e, no decurso da doença, passa a
apresentar episódios de angina mais frequentes e mais duradouros que o
habitual, passando os pacientes a apresentarem dor aos pequenos esforços e
mesmo em repouso1.
A angina instável é situação precária e imprevisível da cardiopatia isquêmi-
ca, evoluindo para infarto agudo do miocárdio em até 28% dos casos, com
porcentual de óbito entre 4 e 32%. Este tipo de angina é uma emergência
clínica e necessita de internação imediata e conduta firme e decidida1.
Em 1959, Prinzmetal et al. descreveram uma forma de angina pecturis com
as seguintes características que a diferiam da angina clássica (apesar de ter
a dor semelhante em caráter, localização, irradiação, duração transitória e
398
alivio pela nitroglicerina)1:
• Não desencadeada pelos esforços físicos ou emoções, ou outra causa
que aumente o trabalho cardíaco.
• Aparecimento súbito em repouso, às vezes durante o sono, acordando
o paciente.
• A dor é mais intensa e mais duradoura. Às vezes, no curso do episódio
anginoso, há breves períodos de intensificação da dor, com períodos
de abrandamento.
• Os episódios tendem a se repetirem ciclicamente, nas mesmas horas
de cada dia.
• No acme da dor, podem ocorrer distúrbios do ritmo ou da condução,
acompanhados ou não de sintomas neurológicos, como lipotimias,
síncopes, estados paréticos e crises convulsivas.
Diagnóstico
399
ção de enzimas cardíacas). Entretanto, o surgimento e a popularização das
troponinas trouxeram grande modificação conceitual no diagnóstico desta
patologia. Atualmente, o foco central é a constatação de alteração nos níveis
de troponina T ou I superiores ao percentil 99th da população normal de
referência (limite superior de referência ou URL), com ascensão ou descenso
como condições sine qua non. Atrelado a isto, qualquer outra das seguintes
condições: dor típica, ou evidência de isquemia no ECG, ecocardiograma,
cintilografia ou ressonância magnética. Existem cinco tipos principais, baseados
principalmente em diferenças clínicas e patológicas:
• Tipo 1: é espontâneo e está relacionado com a ruptura da placa ateroscleró-
tica.
• Tipo 2: outra condição, além da doença arterial coronariana, contribui para
um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio do miocárdio e/ou demanda (por
exemplo, vasoespasmo da artéria coronária ou doença grave).
• Tipo 3: diz respeito àqueles que sofreram morte cardíaca súbita, tendo sinto-
mas precedentes e alterações eletrocardiográficas sugestivas, mas sem dados
disponíveis de biomarcadores.
• Tipo 4: está realacionado à cineangiocoronariografia e é dividido em 4a e
4b. O tipo 4a está diretamente relacionado e é arbitrariamente definido como
elevação dos valores de troponina >5 vezes o URL do percentil 99 em pacien-
tes com valores basais normais, ou aumento dos valores de troponina >20%
se os valores iniciais são elevados e estão estáveis ou em queda. Além disso,
deve haver sintomas sugestivos, alterações no ECG, alterações angiográficas
comprobatórias, ou exame de imagem com alterações segmentares. O tipo
4b é o infarto relacionado à trombose de stent, detectada angiograficamente
ou por autópsia, no contexto de isquemia miocárdica e elevação de biomar-
cadores.
• Tipo 5: está associado à revascularização do miocárdio e é arbitrariamen-
te definido como a elevação dos biomarcadores cardíacos para valores dez
vezes acima do percentil 99 em pacientes com troponina de base normal.
Adicionalmente, novas ondas Q patológicas, ou oclusão documentada por
angiografia, ou testes de imagem devem ser documentadas.
400
Avaliação da Gravidade
401
Figura 1. Escore de risco Thrombolysis in Myocardial Infarction > 4 indica
alto risco.
Figura 2. GRACE ACS Risk and Mortality Calculator > 140 indica alto risco.
402
Aliado ao risco de morte ou complicações clínicas por infarto agudo do miocárdio,
deve-se ficar atento ao risco de sangramento. Pacientes com alto risco de morte e de
sangramento são um desafio continuado mesmo para médicos experientes. O escore
mais utilizado é o CRUSADE (Figura 3).
Tratamento
403
A figura 4 apresenta os principais antiplaquetários.
Hoje, no Brasil, estão disponíveis três agentes antitrombóticos para uso nas
SCA: (1) heparina não fracionada, (2) enoxaparina e (3) fondaparinux. A he-
parina não fracionada intravenosa necessita de infusão contínua e ajuste do
TTPa. A enoxaparina (inibidor do fator Xa) é geralmente utilizada na dose de
1mg/kg a cada 12 horas, sendo necessário ajuste em idosos e em portadores
de disfunção renal (Cl Cr <30mg/dL). O fondaparinux está particularmente
indicado em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. Em ge-
ral, na emergência, deve-se ter cautela com uso de heparinas, necessitando
um alinhamento direto com cada hospital. Serviços que têm hemodinâmica
e optam por uma estratégia invasiva precoce muitas vezes decidem retardar
alguma dose de heparina, já que esta é administrada no momento do catete-
rismo cardíaco.
Na angina instável ou IAMSST, nitroglicerina sublingual ou intravenosa é
geralmente usada. Importante questionar ao paciente se fez uso de inibido-
res da fosfodiesterase-5 pelo risco de potencialização de ação.
Em serviços especializados, onde cineangiocoronariografia está disponível
24 horas por dia, a realização deste procedimento em pacientes que preen-
cham algum critério de alto risco geralmente é custo-efetiva. O tratamento
da SCA sem supradesnivelamento em geral culmina no estudo da anatomia
coronariana em algum momento evolutivo desta doença. O quão precoce
ou conservador dependem da evolução clínica do paciente, da experiência
do médico assistente, da disponibilidade do método e do protocolo insti-
tucional estabelecido. Casos limítrofes, extremos de idade e portadores de
múltiplas patologias geralmente são desafios que surgem na prática e não
são contemplados nos principais ensaios clínicos existentes.
404
Referências
1. Medicina Prática. Tudo sobre medicina [Internet]. [citado 2017 fev 4].
Disponível em: http://www.medicinapratica.com.br
405
Caso Clínico 20
Paulo Cesar Filho
Caso Clínico 20
409
Exame físico: REG, lúcido,orientado em tempo e espaço. (LOTE) corado, de-
sidratado (+/4+), anictérico, pletórico, ansioso, diaforético.
Abdomen: flácido RHA+, sem dor. Fígado a 2cm do rebordo costal direito
Checklist
410
Sala de emergência Reposta esperada do aluno
Evento disparo 1: síndrome de abs- 1. Lava as mãos , usa proteção pes-
tinência de álcool no pronto-socorro soal
(reconhecimento) 2. Apresenta-se ao paciente
3. Checa dados coletados. Alergias.
Sinais vitais
Sangramentos
Frequência cardíaca de 130bpm,
4. Avalia os sinais vitais do pacien-
pressão arterial de 200x110mmHg,
te. Solicita glicemia capilar
temperatura de 38,1oC, frequência
respiratória de 22pm, saturação de 5. Investiga etilismo crônico e abu-
99% ambiente, ritmo sinusal so/abstenção ao álcool. Aventa
Glicose capilar: 90mg/dL hipótese diagnóstica
Eletrocardiograma: taquicardia si- 6. Aplica o questionário CIWA
nusal, sem sinais isquêmicos agudos (>18)
7. Orienta paciente e acompanhan-
Hemogrma te
VCM: 120fL (80-100fL) 8. Inicia tratamento específico com
Leucócitos: 6.000 mm3 benzodiazepínico, com atenção
Sódio: 147 mEq/L à intercorrência quanto ao uso
Potássio: 3,7 mEq/L
9. Solicita exames complementa-
Cálcio: 9mg/dL (8,8-10,6mg/dL)
res, laboratoriais e de imagem
Transaminase glutâmico-oxalacéti-
ca: 230U/L (10-40U/L)
Transaminase glutâmico-pirúvica: Emergência
60U/L (10-55)
1. Cabeceira elevada 45°
Coagulograma, albumina, bilirru-
binas com discretas alterações, não 2. Monitorização multiparâmetros
significantes. Gasometria e lactato + oximetria de pulso
arteriais normais. 3. Oxigenoterapia 2-4L apenas se
saturação de oxigênio ≤ 94%
Raio x de tórax: sem alterações pa- 4. Soro fisiológico 0,9% 1.000 mL
tológicas endovenoso em 2 horas
5. Diazepam 10mg endovenoso em
bólus, a cada 1 hora, a critério
médico
411
Evento disparo 2: o que fazer agora? 6. Dipirona 1g + agua destilada
(AD) endovenoso (ACM)
Medidas de estabilização clínica 7. Ondansentrona 8mg + AD endo-
Aplicação da escala CIWA venoso
8. Tiamina 300mg endovenoso em
Medidas para síndrome de absti- bolus;
nência do álcool 9. Glicemia capilar
10. Solicita vaga de unidade de tera-
Destino ao paciente
pia intensiva
Evento disparo 3: solicitação da 1. Repouso cabeceira elevada a 45°
prescrição pela enfermagem 2. Jejum oral
3. Soro fisiológico 0,9% 500mL en-
dovenoso a cada 6 horas
4. Omeprazol 40mg endovenoso 1
vez ao dia
5. Enoxaparina 40mg subcutânea 1
vez ao dia
6. Dipirona 1g + AD endovenoso
ACM
7. Ondansentrona 8mg + AD endo-
venoso ACM
8. Diazepam 10mg endovenoso a
cada 6 horas
9. Diazepam 10mg endovenoso
ACM
10. Tiamina 100mg endovenoso a
cada 8 horas
11. HGT a cada 6 horas
12. GH 50% 40mL se HGT<70mg/
dL
13. Monitorização contínua
14. Haloperidol 5mg via oral ACM
412
Discussão da equipe SeClin
Muitas vezes o emergencista irá atender esta situação clínica durante sua
vida. Introduzimos alguns conceitos para o melhor atendimento possível.
Introdução
Fisiopatologia
Manifestações Clínicas
413
São dois os tipos de SAA: nível I, mais branda, acometendo cerca de 90% dos
casos, com sintomas mais leves, com raros sintomas de alucinações. Tipica-
mente desenvolve-se nas primeiras 24 horas. Já a SAA tipo II, mais grave,
costuma evoluir após 48 a 72 horas da retirada do álcool, predominando
sintomas autonômicos de forma mais pronunciada, inclusive podendo haver
presença de alucinações e delírios persecutórios. Esses casos podem se asso-
ciar à mais grave forma da doença, o delirium tremens (DT), na qual a SAA é
acompanhada de delirium, quando há desorientação no tempo e no espaço,
despersonalização e hiper-responsividade autonômica (sudorese, hiperten-
são, taquicardia e hipertermia). A mortalidade do DT é de 5 a 25%.
O diagnóstico da SAA é basicamente clínico. Sugere-se a aplicação da esca-
la Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar), que pode quantificar a
gravidade do estado do paciente, tendo máxima pontuação de 67; casos com
pontuação maior que 18 são preditores de maior gravidade; se pontuação
menor que 10, a gravidade é menor (Figura 1).
414
415
Conduta Inicial
Tiamina
Pode ser feito uso da tiamina, apesar de não haver consenso sobre doses ou
mudança do prognóstico, sobretudo para prevenção do surgimento da sín-
drome de Wernicke-Korsakoff, que pode surgir após aporte glicêmico inad-
vertido. A dose é de 200 a 300mg, via parenteral (intramuscular ou endove-
nosa), na admissão, seguida de 300mg (parenteral, fracionada três vezes ao
dia, ou oral, em tomada única diária), por pelo menos 1 a 2 semanas. Podem-
se usar, ainda, drogas como clonidina ou betabloqueadores, para controle
sintomático. No entanto, tais drogas podem “mascarar” a gravidade do qua-
dro, influenciando na mensuração do CIWA-Ar. Condição especial, como
DT, pode exigir o uso de neurolépticos, como haloperidol 5mg via oral. Para
crises convulsivas e outras morbidades clínicas, seguir o tratamento confor-
me cada patologia.
416
Referências
1. Long D, Long B, Koyfman A.The emergency medicine management of
severe alcohol withdrawal. Am J Emerg Med. 2017 Feb 4. [Epub ahead
of print]
417
Caso Clínico 21
Roberto de Moraes Júnior
Caso Clínico 21
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
Refere que a sensação de mal-estar geral apareceu logo após o início das pal-
pitações. Sente-se “estranha”, com a “cabeça um pouco vazia”.
421
Exame físico geral: REG, anictérica, acianótica, hidratada, afebril.
FC: 180bpm. FR: 21 ipm. PA: 100x70mmHg. IMC: 28kg/m².
Checklist
422
1. L
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
2. A
Evento disparo 1: palpitações e mal 1. Lava as mãos, usa proteção pes-
3. A
-estar geral há 30 minutos soal
4. S
2. Apresenta-se e tranquiliza a pa-
Sinais vitais ciente 5. C
Frequência cardíaca de 180bpm, 6. C
3. Avalia sinais vitais
pressão arterial de 100x70mmHg, 7. I
4. Solicita MOV
frequência respiratória de 21ipm r
5. Conduz anamnese baseada em
seu raciocínio clínico com coe- 8. R
Monitor
TPSV, saturação de oxigênio de 96% rência 9. P
6. Caracteriza melhor as crises de 10. H
Evento disparo 2: após não reversão palpitações 11. I
da taquicardia com 3mg de adeno- 7. Investiga antecedentes (Chagas, 12. S
sina, o paciente refere piora impor- valvopatias, cardiomiopatias e d
tante do mal-estar e sensação de antecedentes familiares) 13. F
desmaio. Está pálido, com sudorese 8. Reconhece quadro de taquicar-
in
profusa e frio; tempo de enchimento dia aguda 14. A
capilar lentificado
9. Procura por sinais de instabili- a
dade clínica 15. E
Sinais vitais
Frequência cardíaca de 180bpm, 10. Hipótese diagnóstica de taqui- n
pressão arterial de 80/48mmHg, fre- cardia estável 16. F
quência respiratória de 27ipm 11. Identifica taquicardia regular de fi
QRS estreito no monitor (TPSV) 17. R
Monitor 12. Solicita eletrocardiograma de 12 18. C
TPSV, saturação de oxigênio de 90% derivações, raio x de tórax, he-
19. R
mograma, glicemia, sódio, po-
d
Evento disparo 3: encerrar o caso tássio e creatinina
se o aluno realizar corretamente a 13. Fornece informações e esclare- 20. 2
cardioversão e reavaliar a paciente. cimentos quanto ao diagnóstico
Degenerar o ritmo para fibrilação e ao tratamento a serem institu-
ventricular se o aluno não ligar o ídos
sincronismo e somente então encer-
rar o caso
423
14. Ausculta carótidas para pesqui-
sa de sopro e realiza compressão
do seio carotídeo com a técnica
correta
15. Esclarece ao paciente que ele
sentirá um mal-estar passageiro
com a droga a ser administrada
16. Faz adenosina 6mg em bólus rá-
pido (3 segundos), seguida de
bólus de 20mL de soro fisiológi-
co 0,9% e elevação do braço
17. Reconhece taquicardia instável
após a adenosina
18. Considera sedação rapidamente
19. Realiza cardioversão imediata
19. com 100J bifásicos, demons-
trando corretamente todos os
passos do procedimento
20. 20. Reavalia a paciente e indica
internação em unidade de tera-
pia intensiva
TPSV: taquicardia paroxística supraventricular.
Discussão SeClin
Em virtude do desafio que esta situação impõe ao socorrista, a equipe SeClin
incluiu um caso de taquicardia aguda no curso de simulação. Nosso objetivo
é apresentar ao aluno uma maneira objetiva e sistematizada de abordar essa
arritmia na sala de emergência.
Introdução
424
dico ou diretamente na emergência. São frequentes no dia a dia do médico
e representam aumento da morbidade e da mortalidade, em virtude do po-
tencial de propiciar rápida deterioração hemodinâmica. Neste contexto, a
frequência cardíaca a partir de 150 bpm passa a ter importância clínica em
casos agudos1. Sinais e sintomas relacionados podem incluir palpitações,
mal-estar geral, hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, falta de ar, con-
gestão pulmonar, dor no peito, infarto agudo do miocárdio, diminuição do
nível de consciência e/ou choque2. Na maioria das vezes, ocorrem em indiví-
duos com doença cardíaca estrutural. Entretanto, hipóxia, infecção, isquemia
miocárdica, processos inflamatórios, excesso de catecolaminas, e alterações
metabólicas e hidroeletrolíticas também podem precipitá-las1 2. O impacto
de uma arritmia e o caráter emergencial ou não do tratamento a ser adotado
dependem da condição clínica e cardiológica do paciente.
Mecanismos de Arritmia
425
Figura 1. Circuitos de reentrada. Fonte: extraído e modificado de Talo et al.3.
Abordagem Inicial
426
A presença de pelo menos um dos critérios de instabilidade clínica define
o diagnóstico de taquicardia instável. Esta situação, na prática, representa
processo de morte para a quase totalidade dos pacientes, uma vez que a fre-
quência alta demais leva a uma disfunção do ventrículo esquerdo e evolução
para parada cardiorrespiratória em poucos minutos, se não for imediata e
adequadamente revertida.
Desta forma, o tratamento é a cardioversão elétrica (CVE) imediata, inde-
pendentemente do tipo de arritmia1-4. Uma sedação rápida deve preceder a
CVE, a menos que ocorra rápida deterioração clínica ou rebaixamento com-
pleto do nível de consciência.
O tratamento das taquiarritmias depende de uma variedade de fatores clíni-
cos. No entanto, a maioria das decisões de tratamento é feita de acordo com
a largura, a morfologia e a regularidade do complexo QRS.
Se o paciente não apresenta qualquer critério de instabilidade, uma aborda-
gem não emergencial voltada para o diagnóstico do ritmo pode ser realiza-
da5,6, e o eletrocardiograma de 12 derivações permite a correta identificação
da arritmia em 80% dos casos7.
Nos pacientes estáveis, uma abordagem rápida e dirigida, visando ao diag-
nóstico genérico e ao tratamento direcionado para cada grupo de arritmias,
é, na maioria dos casos, suficiente para a correta abordagem na sala de emer-
gência.
Nesta linha de raciocínio, podemos agrupar as taquiarritmias em quatro gru-
pos distintos; por meio da análise do complexo QRS e do ritmo (Figura 2).
427
Taquicardias Supraventriculares
Repouso, sedação e manobras vagais são medidas simples para reverter epi-
sódios agudos. A massagem do seio carotídeo sempre deve ser precedida
pela ausculta prévia da região cervical, para excluir possíveis sopros associa-
dos a placas ateroscleróticas. Quando a reversão não é obtida com manobras
vagais, deve-se utilizar terapia farmacológica, geralmente por via endove-
nosa. A adenosina em dose de 6mg endovenosa, seguida, se necessário, por
uma ou duas injeções adicionais de 12mg endovenosa em bólus, tem ação
rápida e fugaz sobre o sistema de condução atrioventricular, com grande au-
mento do período refratário, levando ao bloqueio atrioventricular transitório
e auxiliando a determinar o diagnóstico.
428
Taquicardias com Complexo QRS Largo
Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular (TV) muitas vezes é interpretada erroneamente
como TSV com aberrância nas salas de emergência. O exame clínico pode au-
xiliar no diagnóstico diferencial e inspeção do pulso venoso com presença de
onda A em canhão tem relação com dissociação atrioventricular, assim como
alteração da intensidade de primeira bulha e variação da pressão sistólica.
Quando estes pacientes são tratados com verapamil endovenoso, existe alto
429
risco de hipotensão e até mesmo de parada cardíaca. Sempre que houver dú-
vida no diagnóstico de uma taquicardia de QRS largo, devemos considerá-la
ventricular. Os pacientes com sinais de insuficiência cardíaca devem receber
CVE ou amiodarona. Nos pacientes com função cardíaca preservada e CVE,
amiodarona deve ser utilizada.
As TV ocorrem comumente em pacientes com cardiopatia isquêmica, dilata-
da ou hipertrófica, mas raramente em pacientes sem doença cardíaca estru-
tural. Quando o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica deve receber
antiarrítmico quando a CVE não for possível.
Utilizam-se procainamida, sotalol, amiodarona ou betabloqueadores, prefe-
rencialmente à lidocaína. Apesar de a lidocaína poder ser administrada ra-
pidamente, com poucos efeitos colaterais sobre a pressão arterial, parece ser
menos efetiva que a procainamida e o sotalol. Nos casos com fração de ejeção
<40%, a amiodarona é a primeira escolha. Nas TV monomórficas, o choque
deve ser sincronizado ao eletrocardiograma, para impedir descargas em
período vulnerável da repolarização do ciclo cardíaco, que podem resultar
em fibrilação ventricular. A TV polimórfica tipo torsade de pointes, vista nas
síndromes do QT longo, requer CVE. As manobras mais importantes para
impedir recorrências imediatas são remover qualquer fator desencadeante,
suprimir pós-potenciais com sulfato de magnésio (dose de 2g endovenosa
em bólus durante 30 a 60 segundos; até duas doses adicionais podem ser
necessárias, com intervalo de 5 a 15 minutos; a perda do reflexo patelar é si-
nal de intoxicação), suplementar potássio para manutenção sérica próxima a
4,5mmo/L, acelerar a frequência cardíaca basal (isto pode ser realizado com
marca-passo temporário ou com isoproterenol). Um betabloqueador pode
ser utilizado em arritmias que não respondem ao sulfato de magnésio, além
de sedação.14
430
Referências
1. Echenique LD, Pinto Jr. NP. Arritmias cardíacas. In: Guimarães HP, Lo-
pes RD, Lopes AC. Tratado de medicina de urgência e emergência: pron-
to socorro e UTI. São Paulo Atheneu; 2010.
3. Tallo FS de Moraes Jr. R, Vendrame LS, Lopes RD, Lopes AC. Taquicar-
dias supraventriculares na sala de emergência: uma revisão para o clíni-
co. Rev Bras Clin Med. 2012;10(6):508-12.
4. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK,
et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscita-
tion and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl
2):S444-64.
6. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, et al..
2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients
With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67:e27.
431
Caso Clínico 22
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 22
Cenário: pronto-socorro.
HPMA: paciente refere inchaço progressivo, que começou nos pés e tornoze-
los há 3 meses. Refere ter utilizado furosemida alguns dias, mas os compri-
midos acabaram. A paciente engordou 10kg em 2 meses apesar de não inter-
pretar mudança de comportamento (continua se alimentando normalmente
e realiza exercicos regulares). Não refere dor em articulações.
Interrogatório complementar
435
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, alterações auditi-
vas, oculares e lesões orofaríngeas.
436
Aparelho cardiovascular: ausência de estase jugular, ictus; 5 EIC esquerdo,
2cm, sem alterações. Não há sopros. As bulhas são normofonéticas e rítmicas.
Checklist
437
Cenário: unidade de pronto
Resposta esperada da equipe
atendimento
1. Lava as mãos, usa proteção pes-
soal
2. Apresenta-se e tranquiliza o pa-
ciente
Evento disparo 1: paciente edemato-
so, sem outras queixas 3. Avalia sinais vitais
4. Solicita MOV
Evento disparo 2 : exames subsidiá- 5. Solicita exames: albumina séri-
rios apresentados ca, proteína total colesterol total
e frações, proteinúria 24 horas
Glicemia: 88 mg/dL (relação proteína/creatinina),
Creatinina: 3,5 mg/dL hemograma, ultrassonografia de
Ureia: 149 mg/dL rins e vias urinárias e urina I
Sódio: 135mEq/L 6. Reconhece síndrome nefrótica
Potássio: 3,5mEq/L
7. Determina observação/interna-
Albumina: 2,2 g/dL
ção
Eletroforese de proteínas - albumi-
8. Medidas para nefrosarca
na: 2,0 e gama: 0,8 mg/dL
Hemoglobina: 11,6 g/dL 9. Investiga diabetes (mais comum
Hematócritos: 34,5% secundária)
Leucócitos: 7.870 (com eosinofilia 10. Após observar exames confirma
600) a hipótese diagnóstica
Plaquetas: 260.000mm3 11. Menciona necessidade de centro
Urina tipo 1 - pH: 5 e densidade: de referência
1.015 12. Pensa em possibilidades primá-
Proteínas: >1g/L rias e secundárias da síndrome
Hemácias: +100/c nefrótica
Leucócitos: +100/c
13. Menciona possibilidade de glo-
Proteinúria de 24 horas: 9,7g
merulopatia primária: glomeru-
Urocultura negativa
loesclerose segmentar e focal,
membranosa, membranoprolife-
rativa, IgA, lesão mínima
438
14. Menciona necessidade de soro-
logias (hepatites, HIV etc.) e in-
vestigação de colagenoses e ne-
oplasias
15. Menciona possibilidade de ne-
cessidade de biópsia renal em
centro de referência
16. Explica para o paciente
17. Mantém restrição sódica e hídri-
ca; consideramedicações : IECA
ou bloqueadores de receptor de
enzima conversora de angioten-
sina (BAR)
BAR: Bloqueador de receptor de angiotensina; IECA: inibidores da enzima
de conversão da angiotensina.
439
Lipase: 700U/L.
Frequência cardíaca: 100bpm.
Frequência respiratória: 18ipm.
Temperatura: 37,5oC.
Introdução
A síndrome nefrótica (SN) pode ser causada por doenças primariamente re-
nais (SN idiopática ou primária) ou por diversas patologias (SN secundária).
A SN primária é a forma mais prevalente. Em adultos, apenas 20 a 25% dos
casos são de SN secundária, decorrente de diabete mellitus, esquistossomose,
lúpus eritematosos sistêmicos, amiloidose, neoplasias, infecções e medica-
mentos.
As doenças renais que causam SN primária são: glomeruloesclerose segmen-
tar e focal (GESF), glomerulonefrite membranosa idiopática (GNMI), altera-
ções glomerulares mínimas (AGM), glomerulonefrite membranoproliferati-
va (GNMP) e, mais raramente, glomerulonefrite por depósitos mesangiais
de IgA (GNIgA).
Conceito
440
Manifestações Clínicas
Classificação
441
Quadro 1. Síndromes nefróticas secundárias.
Imunológico: crioglo-
Alergia: antitoxinas, pi-
bulinemia, Sjögren, Neoplasia: carcinoma
cada de inseto, veneno
lúpus, poliarterite no- (pulmão, estômago e
de serpentes, doenças
dosa, poliangeite mi- rim), leucemia, mela-
genéticas e outras (por
croscópica e Henoch-S- noma e linfoma
exemplo: Allport)
chönlein
Avaliação Inicial
442
Exames Subsidiários e Interpretação
443
Quadro 2. Exames subsidiários para síndrome nefrótica.
Hemograma
Glicemia
Exame de fezes: pacientes com esquistossomose podem apresentar lesão
glomerular com síndrome nefrótica; se os antecedentes para esquistosso-
mose forem positivos e o exame de fezes não demonstrar a presença de
ovos de Schistosoma mansoni, deve-se fazer biópsia de valva, retal na tenta-
tiva de estabelecer esse diagnóstico
Pesquisa de anticorpos antinucleares
Reação sorológica para sífilis, não só para diagnóstico de sífilis em si, mas
ressaltando-se a aplicação do VDRL (falso-positivo) como indício de lúpus
eritematoso sistêmico
Complicações
Trombose venosa0
Em uma série de casos, pacientes com SN tinham trombose venosa profunda
em 8% dos casos e de veia renal em até 25% dos casos. Em estudo mais recen-
te retrospectivo, foi observado apenas 1,5% de trombose venosa profunda e
0,5% de trombose de veia renal.
444
Infecções
Infecções bacterianas, especialmente celulites, são complicações da SN. Não
há determinações sobre utilização de antibióticos profiláticos na SN.
Injúria renal
A injúria renal aguda é considerada de aparecimento incomum associada à
SN. Ela pode coexistir quando a injúria renal é causada por motivos seme-
lhantes que levaram o paciente ao edema e à proteinúria, como nefrite lúpica
e nefrite intersticial aguda por medicamentos, depleção de volume, sepse,
trombose de veia renal, transformação em nefrite crescêntica e outras.
Hiperlipidemia
É uma característica comum da síndrome. Qualquer subtipo de lipoproteína
pode estar elevado. Acredita-se que sua resolução inclui o tratamento da do-
ença de base e reversão da proteinúria.
Conduta
445
IECA
446
Referências
447
Caso Clínico 23
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 23
Cenário: pronto-socorro
Interrogatório complementar
451
Cabeça e pescoço: nega alopecia, adenomegalia cervical, alterações auditi-
vas, oculares e lesões orofaríngeas.
Exame físico geral: BEG, obeso, índice de massa corporal (IMC) >35, anicté-
rico, acianótico, afebril e desidratado ++/4+.
FC: 127bpm. FR: 21ipm. PA: 150x90 mmHg. Temperatura: 37,5oC. Saturação:
97% ambiente.
452
Aparelho cardiovascular: ausência de estase jugular, ictus; 5 EIC esquerdo,
2cm, sem alterações. Não há sopros. As bulhas são normofonéticas e rítmicas.
Checklist
453
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
1. Lava as mãos, usa proteção pessoal
Evento disparo 1: paciente 2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.
se apresenta no pronto-so- 3. Avalia sinais vitais
corro com dor torácica há 2 4. Solicita MOV
dias e meio 5. Zero a 10 minutos: eletrocardiograma de
12 derivações
Sinais vitais
6. Zero a 10 minutos: anamnese e exame
Frequência cardíaca de
físico reconhece gravidade do paciente:
127bpm, pressão arterial de
síndrome da resposta inflamatória sistê-
150x90mmHg, temperatura
mica
de 37,5oC, frequência respi-
ratória 21ipm; saturação de 7. Solicita avaliação com ecocardiograma
97% ambiente 8. Hipótese diagnóstica: DTNC
9. Cita pelo menos três diagnósticos dife-
Monitor renciais: esofagite, pneumonia, corpo
Saturação 97% ambiente, estranho, DRGE, espasmo esofágico, pe-
ritmo sinusal. ricardite, úlcera péptica, hepatite, pancre-
atite e embolia pulmonar
Evento disparo 2: recebe 10. Hidratação, SNG, jejum oral
eletrocardiograma, radio-
11. Realiza analgesia moderada intensidade
grafia de tórax e avaliação
(opioide)
com ECO, reavalia o caso
12. Eletrocardiograma (10 minutos), hemo-
Evento disparo 3: radiogra- grama, glicose, sódio, potássio, creatini-
fia de tórax com derrame na, reação em cadeia da polimerase, raio
pleural à esquerda. x de tórax, troponina e gasometria arterial
13. Faz hipótese de ruptura de esôfago: sín-
Observação: resultado da drome de Boerhaave
toracocentese Ph<6, partí- 14. Interconsulta cirurgia
culas de alimento e amilase 15. Solicitada toracocentese e tomografia de
>400mg/dL tórax
16. Confirmado diagnóstico
DTNC: doença torácica não cardíaca; DRGE: doença do refluxo gastrensofágico.
454
Eletrocardiograma do caso.
455
Amilase: 100U/L (25-125U/L); lipase: 30U/L (até 60U/L).
Gasometria arterial: 7,30; bicarbonato: 19; pressão parcial de dióxido de car-
bono: 30; BE: -4
DISCUSSÃO SECLIN
A equipe Ceclin incluiu um caso de dor toráica de origem não cardíaca no
curso de simulação. Nosso objetivo é apresentar ao aluno o raciocínio para o
diagnóstico diferencial da dor torácica.
Introdução
A dor torácica funcional é uma dor torácica que não é explicada por origem
cardíaca, refluxo gastresofágico, musculoesquelética ou por anormalidades
de mucosa ou motoras do esôfago.
456
Epidemiologia
O Marburg Heart Score (MHS) pode ajudar no diagnóstico diferencial da dor torácica (Quadros 1 e 2)2.
457
Quadro 1. Escore de probabilidade de dor torácica de origem não cardíaca
IDADE/SEXO (MULHER≥65
1
anos,HOMEM≥55anos
3 25% (intermediária)
4-5 65% (alta)
Dica: a distinção entre dor “típica” ou “atípica” não é muito útil para o diag-
nóstico diferencial entre dor de origem cardíaca ou não, nem mesmo a me-
lhora da dor com uso de nitroglicerina3. A irradiação da dor para ambos os
braços ou para o braço direito é altamente específica, enquanto a irradiação
para ombro e braço esquerdo não é4. A dor pleurítica de origem pulmonar ou
extracardíaca (embolia pulmonar arterial, pneumotórax, pneumonia, pleuri-
te e pericardite) é mais intensa com a respiração profunda ou tosse.
458
Triagem
Prejuízo de consciência
Insuficiência respiratória (saturação <90%)
Alteração pressórica (Pressão arterial sistólica <90mmHg ou >220mmHg)
Taquicardia ou bradicardia (>100/minuto ou <60/minuto)
Palidez e diaforese
Dor refratária (que não responde à medicação)
Fonte: Bruno RR, Donner-Banzhoff N, Söllner W, Frieling T, Müller C, Christ M.
The Interdisciplinary Management of Acute Chest Pain. Dtsch Arztebl Int. 2015 Nov
6;112(45):768-79; quiz 780.
Conduta Inicial
Dica: os pacientes idosos devem receber atenção especial. Até 35% deles so-
frem um infarto agudo do miocárdio sem dor torácica.
459
Até 14% dos pacientes com oclusão de uma artéria coronária têm eletrocar-
diograma normal. O eletrocardiograma deve ser repetido com qualquer mu-
dança ou reaparecimento de sintomas, quantas vezes julgar necessárias.
Orientação de pericardiocentese
Exames Subsidiários
460
A ruptura do esôfago no seguimento torácico pode se associar à dor torácica
como no caso concreto descrito. Os casos são distribuídos em rupturas pós
-endoscopia em 50 a 75% dos casos e ruptura espontânea em 10 a 15%8.
Porém o maior motivo de dor torácica de origem não cardíaca é a doença
do refluxo gastresofágico (DRGE), que corresponde a cerca de 60%, seguida
de alterações de motilidade, espasmos, peristalse hipertensiva e acalasia do
esôfago, com cerca de 20%9.
O refluxo gastresofágico e os distúrbios de motilidade esofagiano podem
causar alterações de segment ST.
A pancreatite também pode estar associada a sintomas difusos, incluindo
dispneia, dor torácica, e alterações do segmento ST, particularmente em pa-
rede posterior.
Síndrome de Boerhaave
461
Referências
462
Caso Clínico 24
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 24
Cenário: pronto-socorro.
Interrogatório complementar
Não é possível obter.
465
Temperatura: 37,0oC.
C h e c k l i s t
466
Cenário: pronto-socorro Respostas esperadas do aluno
467
BUN: = 5;
Creatinina: 0,9,
Sódio: 114mEq/L, Potássio: 3,0mEq/L, Cloro: 78 mEq/L,
Glicose 85mg/dl Hemograma: Hb 13 mg/dl Ht 36%; leucócitos 6.000 ;
Gasometria arterial: 7,35 , HCO3 = 22 , PaCO2=38 , BE=-2
Osmolaridade sérica = 240 mOsm/kg de H2O
Conceitos
468
Epidemiologia
Hiponatremia Hipotônica
469
Diagnósitco da Hiponatremia Hipotônica
Causas gastrintestinais
Diarreia ou vômito, em geral, possuem conteúdo hipotônico e, portanto, a
tendência seria a hipernatremia, porém a reposição de líquidos pobres em
solutos causa a hiponatremia, associada à produção não osmótica de vaso-
pressina (ADH), que causa a reabsorção no ducto coletor de basicamente
água livre. O sódio urinário, em geral, está diminuído, mas com a continui-
dade dos vômitos e a perda de ácidos, a bicarbonatúria que se estabelece
pode provocar a perda do cátion acompanhante, o sódio; neste caso, a me-
dida do cloro urinário é melhor para caracterizar a hipovolemia, e este deve
estar diminuído.
Terapia diurética
Mais de 73% dos casos de hiponatremias relacionadas a diuréticos são re-
lacionados aos tiazídicos. Agem na inibição da reabsorção de sódio no tú-
bulo distal e presumivelmente teriam ação no upregulation de receptores de
aquaporina (AQP2), que poderia aumentar a retenção de água7,8.
O tempo entre o início do tratamento com tiazídicos e o início da hiponatre-
mia é variável na literatura. Há estudos que demonstram um grande número
de mulheres idosas e pessoas com baixo peso como de risco aumentado, mas
isso também é incerto9,10.
Outro aspecto interessante é que, apesar de poder haver hiponatremias se-
veras (116mEq/L), há caracterização clínica de hipovolemia é infrequente
(24%)11.
Há dúvidas sobre o real papel da furosemida na hiponatremia. Em verdade,
a furosemida está mais relacionada com a hipernatremia12. Porém estudos
mostram que possivelmente ela aumentaria a secreçãod e ADH nos pacien-
tes com insificiência cardíaca e, desta forma, poderiam piorar sua hiponatre-
mia.
470
de ADH, estímulo barorreceptor, e retenção de água livre com consequente
hiponatremia. Há também um defeito na reabsorção de sódio no túbulo pro-
ximal e aumento da excreção de ácico úrico e ureia.
O diagnóstico diferencial desta síndrome normalmente é feio com a síndro-
me inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH). A SPS desenvolve hi-
povolemia e perda urinária de sódio previamente à hiponatremia. O sódio
urinário e o fluxo urinário isoladamente não fazem diagnóstico.
Deficiência de mineralocorticoide
Os pacientes com hiponatremia significativa são aqueles que possuem insu-
ficiência adrenal primária por destruição da glândula ou deficiência enzimá-
tica, que causa perda renal de sódio, hipovolemia e liberação não osmótica
de ADH, além de hipercalemia com concentração urinária de potássio baixa.
471
Síndrome inapropriada da antidiurese
Recentemente, foram descobertas mutações nos receptors de ADH V2R, com
ativação sem a necessidade da ligação com ADH. Estes pacientes têm todos
os critérios diagnósticos de SIADH com exceção dos níveis de ADH estarem
abaixo dos níveis detectáveis nos radioimunoensaios14.
Deficiência de glicocorticoides
A insuficiência adrenal secundária com deficiência isolada de glicocorticoi-
des pode causar hiponatremia porque a deficiência de cortisol leva à falha
de supressão da produção de ADH. Portanto, esta situação clínica está asso-
ciada à SIADH.
Hipotireoidismo
Raramente causa hiponatremia, habitualmente em situações de hipotireoi-
dismo severo. Há até mesmo dúvidas se esta situação pode causar hipona-
tremia de fato15.
Polidipsia primária
Outra possibilidade de hiponatremia é observada em pacientes psiquiátricos
com esquizofrenia18 por consumo compulsivo de água acima da capacidade
de diluição urinária. Nestes casos pode haver combinação de liberação não
osmótica de ADH também (induzido por drogas).
472
Etiologia da hiponatremia hipervolêmica
Insuficiência cardíaca
Normalmente, aumentos na pressão transmural do átrio esquerdo elevam a
secreção de fator natriurético atrial e a diurese de água e sódio. Este reflexo
é muito atenuado na insuficiência cardíaca. Há, porém, aumento na síntese
ventricular de pepitideo natriurético cerebral que pode, em certa medida,
atenuar a retenção de água e sódio da insuficiência cardíaca19.
Outro mecanismo é a diminuição do estiramento de barorreceptores de alta
pressão que, enquanto estimulados, inibem estímulos adrenérgicos. Com a
diminuição desta inibição, há um aumento da atividade adrenérgica e da
liberação de ADH e secreção de renina.Toda essa situação contribui para re-
tenção de sódio e água livre na insuficiência cardíaca.
Acrescenta-se uma possível alteração no segmento diluidor da urina, que
não parece ser a razão dominante da hiponatremia, mas a liberação não os-
mótica do ADH.
Cirrose
A hiponatremia é comum no paciente com cirrose avançada, mas dificilmen-
te está presente nos pacientes sem ascite. O mecanismo é o da hipertensão
portal e resultante vasodilatação arterial da circulação esplâncnica. Ocorre
uma diminuição do estiramento dos receptores (arco aórtico e carótida) e
por consequência diminuição da inibição da eferência do sistema nervoso
simpático, aumento do sistema renina angiotensina e aldosterona e liberação
não osmótica do ADH. No território renal, há vasoconstrição com retenção
de água e sódio20.
473
Aspectos Gerais da Correção da Hiponatremia
Hiponatremia aguda
Quase todas as hiponatremias sintomáticas são agudas e normalmente infe-
riores a 24 horas de instalação. A elevação de 4 a 6mmol/L de concentração
sérica de sódio é suficiente pra reverter manifestações clínicas graves de hi-
ponatremia aguda24. Em pacientes corredores de maratona, com hiponatre-
mia sintomática e sintomas graves, a reposição de 100mL de sódio a 3% pode
se repetida até duas vezes, se necessária25,26. Os quadros 2 e 3 demonstram
as recomendações para o tratamento imediato das hiponatremias com sinto-
mas graves.
474
Quadro 2. Tratamento da hiponatremia.
475
Quadro 3. Tratamento da hiponatremia sintomática segundo diretriz europeia
Hiponatremia crônica
Vários estudos demonstram que, na hiponatremia crônica, a taxa de correção
rápida evolui com sequelas neurológicas27-29.
A maioria dos estudos recomenda que a elevação da concentração de sódio
sérico em 48 horas deva estar entre 18 e 25mmol/L. Porém, o ritmo de au-
mento da concentração sérica deve ser acompanhado durante as 48 horas,
ou seja, não seria adequado um ritmo muito heterogêneo de elevação du-
rante o período. Suponha que, nas primeiras horas houve uma elevação de
8mmol/L, não seria adequada uma elevação de, por exemplo, 17mmol/L
nas demais 24 horas. Além disto, a demora para a elevação dos niveis séricos
e sua cronicidade pioram o prognóstico para lesao cerebral30.
Um estudo que envolveu 255 pacientes com sódio sérico <120mmol/L
mostrou que eles não sofreram lesões cerebrais quando a correção foi <12
mmol/L de elevação da concentração sérica de sódio31. Porém, este ritmo de
elevação sérica de sódio não parece valer para todos os pacientes desnutri-
dos, hipocalêmicos, hepatopatas, alcoólatras, com sódio <105mmol/L que
seriam mais suscetíveis à desmielinização.
Embora haja evidência de que a correção de <3 a 4mmol/L/24 horas possa
estar associada ao aumento de mortalidade em pacientes com hiponatremia
476
pós-operatória32, não existem evidências de que a correção >6mmol/L/24
horas melhore os resultados em hiponatremia aguda ou crônica.
Estudo recente com 168 pacientes com sódio <120mmol, as taxas de correção
nos 64% dos pacientes com sintomas neurológicos e nos 36% sem sintomas
não diferiram nas primeiras 24 horas (5mmol/L vs. 6mmol/L), nas segundas
24 horas (6mmol/L vs. 5 mmol/L) ou nas terceiras 24 horas (3mmol/L vs. 3
mmol/L), e estas lentas taxas de correção não foram associadas a resultados
adversos33.
477
mencionadas. Por exemplo, a retirada de qualquer medicamento que pro-
mova elevação dos níveis séricos de sódio (por exemplo: terapia com vaptan
ou salina), a correção da diurese pode ser realizada com solução glicosada a
5% (água livre) ou água via oral. Podem ser realizadas também tentativas de
diminuição da diurese com a oferta de desmopressina (análogo da vasopres-
sina, ADH) de 2 a 4mg parenterais.
Outro grupo de especialistas defende a oferta (preventiva) de desmopressina
a cada 6 a 8 horas associada a baixa infusão de solução de sódio a 3%, até o
sódio sérico atingir 128mEq/L34.
Uma vez que houve a chamada hipercorreção, medidas podem ser realiza-
das no sentido de revertê-la (re-lowering), porém não há ensaios clínicos ran-
domizados para sustentá-las. A medida seria a administração de desmopres-
sina 2 a 4mg parenteral em combinação com a oferta de solução glicosada
5% , 3mL/kg a cada hora, medindo o sódio sérico ao final de cada infusão35.
478
Atenção: os vaptans não estão indicados na hiponatremia hipovolêmica.
Não devem ser utilizados em conjunto com outras medicações para tartar
a hiponatremia. O sódio sérico deve ser monitorado a cada 6 ou 8 horas nas
primeiras 24 a 48 horas de tratamento.
Hiponatremia hipovolêmica
O mais importante é identificar, ao menos clinicamente, a situação de possí-
vel hipovolemia. O médico deve, em seguida, proceder à reposição volêmica
com soluções isotônicas (soro fisiologico 0,9%). Essa atitude deve diminuir
a liberação não osmótica de ADHe produzir uma diurese rica em água livre.
O problema passa então a ser os aumentos rápidos no nível sérico de sódio.
No nosso caso clínico, como existiam sinais de desidratação optou-se pela
reposição volêmica imediata. Muitas vezes, a avaliação clínica é falha, e
pensamos que há hipovolemia quando, na realidade, ela não existe. Caso o
volume infundido provoque aumento do sódio sérico e urinário, isso seria
uma comprovação diagnóstica da hiponatremia hipovolêmica. Caso isso não
ocorra deve se tartar de uma SIADH. Em verdade a reposição volêmica pode
provocar diminuições ainda maiores em presença de SIADH. Porém, mesmo
a capacidade máxima de concentração de urina é insuficiente para permitir
a retenção líquida de água se a solução salina hipertônica for utilizada. Por-
tanto, se o sódio for menor que 120mmol/L e houver sintomas, o desafio
volêmico, caso haja alguma suspeita de SIADH, deve ser feito com solução
hipertônica, NaCl 3%, 100mL.
479
Quadro 5. Limites a serem observados no tratamento da hiponatre-
mia.
480
Recomendações na Abordagem da Hiponatremia por
Alterações Gastrintestinais
481
Atenção: o objetivo não é a correção dos níveis séricos de sódio, mas a pre-
venção de danos neurológicos.
Sabemos que a restrição hídrica tem chance de dar certo caso a osmolaridade
urinária da SIADH não seja muito alta. Caso a osmolaridade urinária for
maior que 500mOsm/kg de água, a restrição desta tem pouca probabilidade
de aumentar a concentração sérica de sódio (Quadro 6).
Quando a restrição hídrica é insuficiente para reversão do quadro, ou se re-
avalia o diagnóstico de SIADH, ou opta-se por tratamento farmacológico.
A demeclociclina causa um diabetes insipidus nefrogênico nas doses de 600
1.200mg/dia dividida em doses. Está associada com nefrotoxicidade, prin-
cipalmente em cirróticos, e rush cutâneo. Sua ação deve demorar 3 a 4 dias.42
A ureia pode aumentar a excreção de água livre e diminuir a excreção uriná-
ria de sódio nas doses de 15-60g por dia. Deve ser titulada em 15g/dia em
intervalos semanais, conforme necessário para normalização do sódio sérico.
482
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486
Caso Clínico 25
Fernando Sabia Tallo
Caso Clínico 25
Cenário: pronto-socorro.
HPMA: paciente refere dor nas costas, na região lombar, após agachamanto
para colocação de um vaso de plantas pesado com irradiação para face an-
terior da coxa e parte interna da perna direitas, melhora quando se deita de
costas, e quando toma naproxeno 550mg. Refere que a dor é intensa (7 em 10)
há 3 dias. Refere parestesias na região e nega alteração de força muscular ou
anestesia (dormência). Nega febre. Refere uso de hidroclortiazida 50mg uma
vez ao dia. Refere atividade no trabalho sentada no computador.
Interrogatório complementar
489
Antecedentes pessoais: refere hipertensão, nega doenças de infância e cirur-
gias prévias.
Exame físico geral: BEG, anictérica, acianótica, afebril, obesidade, peso 85kg,
estatura 1,60 cm.
Checklist
490
Cenário: pronto-socorro Resposta esperada da equipe
Discussão SeClin
A equipe CeClin incluiu um caso de lombalgia no adulto no curso de simula-
ção. Nosso objetivo é apresentar ao aluno os pilares da conduta das primei-
ras horas da lombalgia.
491
Introdução
A dor nas costas é um sintoma muito comum e afeta até 90% das pessoas em
alguma época de sua vida; 7,6% de todos os adultos em um período de 1 ano
tem pelo menos um episódio de dor1.
Conceitos
A primeira medida é procurar sinais de alarme para a dor nas costas (Quadro 1).
492
Exame físico: febre, paciente “se contorcendo” em dor, ponto de sensibi-
lidade vertebral, défices neurológicos e teste da perna retificada positivo
Manifestações Clínicas
Exame físico2
Os pacientes com dores nas costas precisam ser examinados no intuito de
encontrarmos alterações neurológicas no exame. O exame deve avaliar força
muscular, sensibilidade e reflexos dos membros inferiores. A radiculopatia
lombar deve ser investigada (Quadro 2).
493
Quadro 2. Exame físico da radiculopatia lombar
Dor melhora ao deitar-se de costas e piora com espirro, tosse, Valsalva (au-
menta pressão intrarraquidiana)
Elevação da perna estendida em decúbito ventral pode reproduzir dor
caso raízes L3 e L4 estejam acometidas
Dor, parestesias e défice motor podem ocorrer na perna (depende da raíz
acometida)
Diagnóstico Diferencial
494
sensibilidade à palpação para espinhal leve, e não há os sinais de alarme
descritos. Normalmente, há a remissão espontânea em 4 semanas e não há
necessidades de investigação diagnóstica.
Infecção espinhal3
A osteomielite vertebral e o abscesso peridural são etiologias graves e raras
da lombalgia. São mais comuns em usuários de drogas injetáveis, diabético,
idoso que estão com determinado quadro infeccioso e nos pacientes com
cirurgia de coluna. O infecção se dá por via hematogênica por Staphylococcus
aureus. Dois exames úteis para esta situação são proteína C-reativa e VHS,
quase sempre aumentados (exceção dos imunossuprimidos). Os pacientes se
apresentam, em geral, com vários sinais de alarme: dor moderada a severa,
acompanhada febre, sudorese noturna, perda de peso, calafrios e sinais neu-
rológicos. Os pacientes podem se apresentar até mesmo sépticos.
Hérnia de disco
A maioria das hérnias de disco envolvem L4-L5, ou L5-S1, durante a quarta
ou quinta década de vida. Geralmente, os pacientes se queixam de semanas
de dor sem características radiculares, antes dos sintomas radiculares surgi-
rem. O diagnóstico é feito com a determinação da disfunção neurológica e
dor na distribuição da raiz nervosa acometida. Características de hérnia de
disco na história é a piora da dor quando muito tempo sentado, piora quan-
do tosse, espirra ou durante a manobra de Valsalva.
Dica: pacientes com dor radicular se queixam mais de dor nas pernas que
nas costas. Perguntar sempre sobre fraqueza, anesthesia, parestesia, distúr-
bios da marcha e incontinência fecal ou urinária. Sintomas rapidamente pro-
gressivos, bilaterais e incontinência sugerem compressão medular
495
É um diagnóstico muito importante na emergência. Todos estes pacientes
precisam de interconsulta com a neurocirurgia e uma ressonância de emer-
gência. Envolve vários diagnósticos: síndrome da cauda equina, síndrome
do cone medular e compressão da medulla espinhal. O paciente se apresenta
com dor nas costas moderada, défice neurológico bilateral e incontinência.
Exames Subsidiários
Exames de Imagem
Uma radiografia plana da coluna vertebral pode ser o primeiro exame para
os pacientes com suspeita de fraturas, infecção, tumor ou mesmo disfunção
neurológica. No adulto, a incidência em anteroposterior e lateral da colu-
na lombar já são suficientes4. A maioria dos pacientes que possui lombalgia
inespecífica ou suspeita de hérnia de disco não tem indicação de radiografia.
A ressonância nuclear magnética deve ser a imagem de escolha caso a sus-
peita seja: sindrome de compressão medular, infecção, metástases, hérnia de
disco e hematomas. A ressonância nuclear magnética oferece a melhor reso-
lução da coluna vertebral, do canal vertebral e para as doenças discais5. A
496
ressonância, quando solicitada na emergência, deve ser de coluna vertebral
total. Na doença metastática, lesões assintomáticas podem ser localizadas na
imagem e mudar a conduta. Na ausência de sinais e sintomas de compressão
medular, a ressonância nuclear magnética não precisa ser pedida na emer-
gência na suspeita de hérnia de disco.
O tratamento para pacientes com lombalgia não específica deve focar na pos-
sibilidade de modificação de atividade e analgesia. A orientação deve ser
permanecer com sua atividade diária limitada pela dor. Essa orientação tem
demonstrado recuperação mais rápida que repouso no leito ou exercicios de
mobilização da coluna6.
A analgesia é essencial para o tratamento. Pode ser receitado acetaminofeno
isoladamente ou em associação com anti-inflamatórios não hormonais (ibu-
profeno, naproxeno, indometacina etc.), respeitadas as contraindicações e a
atenção com pacientes idosos, com histórico de dispepsia e disfunção renal.
O acréscimo de relaxantes musculares não evidencia melhora da evolução
quando comparado aos anti-inflamatórios não hormonais isoladamente.
Os opioides devem ser restritos a situações específicas de dor moderada a in-
tensa 1 ou 2 semanas no máximo. Outras modalidades, do tipo estimulação
nervosa transcutânea e diatermia, parecem não ser efetivas.
A orientação para os pacientes com hérnia de disco sem sinais de alarme é
semelhante.
Pacientes com síndrome de compressão peridural precisam de um exame de
imagem de emergência, interconsulta com neurocirurgião e deve-se consi-
derar dexametasona para os pacientes com metástase (10 a 100mg, intrave-
nosa).Os pacientes com câncer conhecido e sinais de compressão peridural
devem receber 16mg intravenosa sem aguardar confirmação por imagem.
Radioterapia será avaliada para esses pacientes7. A compressão por hérnia
ou abscesso peridural tem a utilização de esteroides controversa.
Pacientes com sinais tipo paralisia ou com sepse por suspeita de infecção
necessitam coleta de culturas e uso imediato de antibioticoterapia de amplo
espectro, meticilina resitentes (S. aureus), vancomicina parenteral e cefalos-
porina de quarta geração para bacilos Gram-negativos.
497
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498
Caso Clínico 26
Treinamento
Caso Clínico 26 - Treinamento
Questões de Treinamento
Gabarito = D
501
2. Uma homem de 50 anos foi admitido no pronto-socorro com dor no andar
superior do abdome e queixa de náuseas e vômitos há 12 horas. Amilase =
2.100U/L e USG abdominal que mostrava colelitíase sem dilatação da via
biliar. Apresentao-se com FR = 24, FC=110 bpm, PA+100x70 mmHg, com
T = 37,6°C. Leucograma = 14.000/mm3 sem desvio; PCR = 20; creatinina =
2,2mg/dL e bilirrubina total = 2,8mg/mL com BD = 1,8mg/mL e BI = 1mg/
mL; gasometria: pH = 7,35; HCO3 = 18mmHg e BE = -7. É correto afirmar
que:
a). a) A tomografia de abdômem com contrsate deve ser feita na emergên-
cia como prioridade para definição da melhor conduta
b). b) A colecistectomia deve ser imediata pois há sinais de colangite
c). c) A colangiografia endoscópica com papilotomia deve ser realizada
pela presença de colelitíase
d). d) a apresentação clínica pode ser justificada pela síndrome da respos-
ta inflamatória sistêmica
e). e) O paciente tem uma infecção pancreática
Comentário
A pancreatite aguda é uma dor de forte intensidade, no abdome superior e
com irradiação para o dorso em cerca de 50% dos casos, vômitos incoercí-
veis ( 90% dos casos) e elevação de enzimas pancreáticas. Alguns casos vêm
acompanhados de sinais de resposta inflamatória sistêmica e alguns casos
de insuficiência orgânica, – pancreatite aguda grave. A causa mais comum
de óbitos na pancreatite aguda é a infecção do tecido pancreático ou peri-
pancreático, em 5 a 10% dos pacientes com pancreatite e em 1/3 daqueles
com necrose, aumentando em até 4 vezes a mortalidade em relação àquele
com necrose não infectada. A necrose é mais tardia a partir do 7-10 dias de
evolução.
Gabarito = D
502
Otoscopia, oroscopia e exame dos sistemas respiratório e digestório são nor-
mais. FC = 95bpm e PA = 112x75mmHg. A prova do laço é negativa. Sobre a
abordagem desse paciente, é correto afirmar que, exceto:
a). A fase de risco de complicações da dengue está associada a febre alta
dos primeiros dias da doença.
b). deve-se realizar a sorologia para dengue após o 6º dia da doença, sal-
vo orientação contrária da vigilância epidemiológica local
c). A hidratação é o tratamento essencial, e de acordo com o caso pode ser
realizada por via oral em domicílio
d). nesse momento, não são necessários exames complementares para in-
vestigar outras etiologias para este quadro
e). Na classificação de risco, o grupo C, deve permanecer em ambiente
hospitalar
Comentários
A sorologia deve ser feita a partir do 7º dia para detecção de imunoglobuli-
nas de classe IgM específicas contra o vírus da dengue por ELISA (Enzyme
-Linked Immunosorbent Assay) ou imunofluorescência indireta
O tratamento da dengue consiste, em medicações para o alívio dos sintomas,
hidratação vigorosa e precoce para repor a volemia perdida, principalmente
por extravasamento capilar e, eventualmente, sangramentos. A boa evolução
clínica e ausência de sinais de gravidade não indicam necessidade de outras
investigações no momento. Os fenômenos hemorrágicos tendem a aparecer
por volta do 7º dia, no final do período virêmico e no início da fase inflama-
tória, geralmente após a defervescência. Por esse motivo, não está isento de
complicações possíveis.
Gabarito = A
503
a). potássio
b). sódio
c). fósforo
d). cálcio
e). magnésio
Comentário:
A manutenção do volume do líquido extracelular depende do balanço de só-
dio. Seus níveis séricos normais estão entre 135-145 mEq/L, sendo vários os
mecanismos envolvidos no seu controle (osmorreceptores, barorreceptores,
mecanismos extrarrenais e sistema justaglomerular). Os sintomas dos distúr-
bios do sódio são, primariamente, neurológicos e relacionados à gravidade
e, particularmente, à rapidez na mudança da concentração plasmática de
sódio (horas). A osmolaridade plasmática diminuída agudamente cria um
gradiente que favorece a entrada de água para dentro das células, que pode
levar a edema cerebral. Os sintomas e sinais relacionados à hiponatremia
são – letargia, apatia, desorientação, câimbras musculares, anorexia, náuseas
e agitação, alteração de sensório, reflexos profundos deprimidos, respiração
de Cheyne-Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar
e convulsões. O paciente portador de câncer de pulmão, sem comprometi-
mento do sistema nervoso central, pode ser portador de síndrome da secre-
ção inapropriada do hormônio antidiurético, a qual ocorre por retenção de
água e expansão de volume. As causas principais são:
- Carcinomas: pulmão, duodeno, pâncreas; - Distúrbios pulmonares: pneu-
monia viral, pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, tuberculose, as-
pergilose; A encefalite viral ou bacteriana, meningite viral, bacteriana ou
tuberculosa, psicose aguda, acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemor-
rágico), tumor cerebral, abscesso cerebral, hematoma ou hemorragia subdu-
ral ou subaracnoide, síndrome de Guillain-Barré, traumatismo craniano, e
outras causas, como pós-operatório, dor, náusea intensa e síndrome da imu-
nodeficiência adquirida também se associam a SIADH.
Gabarito = B
504
5. Um portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), de 80
anos, chega ao pronto-socorro com história de piora da dispneia e escarro
aumentado e purulento há 36 horas. Nega febre. Ao exame físico ausculta-se
sibilos sem estertoração crepitante localizada. Assinale a alternativa correta:
a). A ventilação não invasiva está contraindicada para esse doente
b). a idade não deve ser considerada fator de risco para má evolução da
exacerbação
c). O paciente deve ser mantido com saturação de O2 acima de 96% com
oxigênio de alto fluxo
d). recomendam-se a otimização do tratamento e o início de antibiótico e
corticoide sistêmico
e). A avaliação inicial deve ser feita com espirometria para estadiamento
da doença na emergência
Comentário
O paciente sofre uma exacerbação do DPOC: piora da dispneia, aumento da
expectoração, mudança da cor do escarro. Pode tratar-se de uma infecção,
no caso a indicação de antibióticos é pela expectoração purulenta ou se o
paciente fosse portador de doença pulmonar obstrutiva crônica grau IV.
Durante o tratamento da exacerbação, todos devem receber broncodilatado-
res alfa agonistaas de curta duração, corticoide sistêmico e oxigênio suple-
mentar para manter a SatO2 acima de 88%-90%.
Gabarito = D
505
d). punção lombar para descartar sangramento
e). iniciar captopril oral e fazer trombólise intravenosa com rt-PA
Gabarito = B
Comentário
A pressão arterial deve ser reduzida para realização do trombolítico, deve
ser mantida inferior a 185 x 110mmHg para realização do rt-pa. O paciente
ainda permanece na janela para tratamento trombolítico e não foi descrita
nenhuma contraindicação.
7.Um paciente chega à Emergência com 5 crises convulsivas assistidas, tonico cloni-
co generalizadas. Já utilizou diazepínicos para controle agudo das crises, que se re-
petem em alguns minutos. Qual das medicações abaixo você utilizaria na sequência?
a). Tiopental
b). topiramato
c). oxcarbazepina
d). fenitoína
e). carbamazepina
Comentário
O status epiléptico, é caracterizado por crise suficientemente prolongada ou repetida
para causar uma condição fixa e duradoura. Há 2 tipos de status epilépticos: c on-
vulsivo = crise convulsiva >5 minutos e de 2 a 30 minutos de crise contínua (suben-
trante) ou pelo menos 3 convulsões em 1 hora. Como foi visto em nosso texto, leia
discussão Seclin do caso de estado de mal epiléptico, há várias opções, porém das
listadas a resposta serria fenitoína.
Gabarito = D
506
a). fibrilação atrial; cardioversão química com cedilanide
b). taquicardia sinusal; amiodarona
c). taquicardia ventricular; cardioversão química com amiodarona paren-
teral
d). taquicardia ventricular; cardioversão elétrica
e). taquicardia supraventricular; adenosina
Comentário
O paciente com taquicardia de QRS estreito e RR regular e hemodinamica-
mente estável. Dessa forma, não é obrigatória cardioversão elétrica imediata.
Deve-se tentar manobra vagal, e caso não haja reversão adenosina, antes de
pensar em cardioversão elétrica.
Gabarito = E
Comentário
Não é possível fazer diagnóstico de reinfrto com troponina (normaliza em 7
a 10 dias). Será preciso solicitar CK-MB de forma seriada. Isso porque, a tal
altura, os níveis de CK-MB porventura elevados no infarto de 6 dias atrás já
estariam normalizados (geralmente se normalizam em 48 a 72 horas); não há
507
critérios para trombólise. A angiografia coronariana é uma opção diagnósti-
ca interessante, principalmente se há nova elevação de CK-MB ou se o sinto-
ma se tornar refratário. A decisão sobre bypass coronariano só deve ser feita
a partir de um diagnóstico anatômico numa angiografia coronariana. Assim
a dosagem seriada de CK-MB é fundamental, e a angiografia coronariana
provavelmente será útil.
Gabarito = D
Gabarito = D
Comentário
Os nitratos têm apenas função anti-isquêmica, para controle da dor, sem re-
dução da mortalidade. Seu maior benefício está relacionado ao efeito veno-
dilatador, diminuição da pré-carga e do volume diastólico final do ventrícu-
lo esquerdo, e diminuição do consumo miocárdico de oxigênio. Dilatam as
coronárias e aumentam o fluxo nas colaterais.
Gabarito = C
508
11. Uma paciente, de 70 anos, é atendida na Emergência com queixa de dor
retroesternal de início súbito, com irradiação para o pescoço e a região dorsal
persistente há cerca de 60 minutos. É hipertensa com tratamento irregular,
tabagista (15 cigarros/d). Não há história coronariana conhecida. À ausculta
cardíaca, encontra-se B4, PA = 160x110mmHg e FC = 96bpm. O eletrocar-
diograma mostrava hipertrofia ventricular esquerda com alteração difusa de
repolarização, e a radiografia de tórax mostrava alargamento do mediastino.
Qual a afirmativa correta?
a). iniciar rt-pa 100 mg em 1 hora
b). iniciar enoxaparina intravenosa
c). solicitar marcadores de necrose miocárdica e aguardar resultado para
conduta
d). solicitar ecocardiograma transesofágico
e). solicitar angiografia coronariana de urgência
Comentários
No curso citamos diagnósticos diferenciais para essa situação clínica, o infar-
to agudo do miocárdio e a dissecção aguda da aorta. A dor torácica irradiada
para o dorso e o aumento do mediastino no raio x de tórax associados a um
eletrocardiograma sem sinais isquêmicos agudos fazem da dissecção a aná-
lise mais provável. A angiografia de urgência pode ser útil no diagnóstico de
dissecção, porém a angiotomografia de tórax e o ecocardiograma transeso-
fágico são exames que conseguem definir o diagnóstico com ótima acurácia,
mais rapidamente e com menos riscos associados.
Gabarito = D
509
a). síndrome coronária aguda
b). pericardite constritiva
c). estenose mitral puerperal
d). pneumonia nosocomial
e). insuficiência cardíaca e tromboembolismo pulmonar
Comentários
O mais provável nesse caso é uma miocardiopatia periparto. O quadro de
insuficiencia cardíaca é descrito com insuficiencia mitral que pode estar
presente. O principal exame seria um ecocardiograma que não foi descrito
pelo examinador.A puérpera com dor torácica ventilatoriodependente e in-
suficiência cardíaca direita, encontra-se em estado protrombótico (estado de
hipercoagulabilidade). Por esses motivos a hipótese mais provável é insufi-
ciência cardíaca e tromboembolismo pulmonar
Gabarito = E
510
Gabarito = E
Gabarito = C
511
paciente não refere palpitações ou nenhuma outra sensação prévia a perda
transitória da consciência e nesse momento está assintomático com exame
neurológico normal. O paciente refere 2 infartos prévios. Assinale a afirma-
tiva correta.
a). a síncope é episódica e não necessita de investigação imediata
b). O próximo passo é a obtenção de um eletrocardiograma e manter o
paciente monitorizado no hospital
c) O próximo passo seria um ecocardiograma, com grandes possibilida-
des de realizar o diagnóstico
d). A maior probabilidade é que tenha sido um ataque isquêmico transi-
tório
e). O próximo passo seria uma tomografia de crânio
Gabarito = B
Comentário
O paciente apresenta leucorraquia (celularidade de 1.700), proteinorraquia (110mg/
dL) e glicose abaixo do esperado no liquor (30). O diferencial de leucócitos (97% de
neutrófilos) e a celularidade faz pensar em bactérias. A informação de infecção de
vias aéreas superiores remete à lembrança da principal bactéria que a causa: Strepto-
512
coccus pneumoniae, o pneumococo. Uma cefalosporina de 3ª geração (como ceftria-
xona ou cefotaxima) é boa indicação para o tratamento. Se a suspeita for de pneu-
mococo resistente a cefalosporinas, a droga de escolha é a vancomicina. Portanto, a
melhor alternativa para o tratamento é a “a”, com cefotaxima e vancomicina.
Gabarito = D
Comentários
O K = 7,5mEq/L e alterações eletrocardiográficas importantes secundárias a
hipercalemia (onda T apiculada em quase todas as derivações) exigem trata-
mento de emergência
Sempre que há aumento de potássio súbito com alteração eletrocardiográfi-
ca, devemos administrar cálcio intravenoso a fim de estabilizar as membra-
nas cardíacas e evitar fibrilação ventricular ou assistolia.
Gabarito = C
513
enegrecidas. Refere consume diário de destilado em quantidade superior a
duas doses de cachaça há vários anos. O paciente está sonolento. O exame
abdominal não revela ascite, dor a retirada brusca ou contração involuntá-
ria. Não há sinais como eritema palmar ou ginecomastia. Quais seriam suas
condutas para o paciente?
a). Exame de toque retal, endoscopia digestive alta na emergencia
b). Exame de toque retal, reposição volêmica, priorização do exame
“ABC”, intubação endotraqueal imediata e utilização de hemoderiva-
dos.
c). O paciente tem sinais de choque hemorrágico. Prioridade para reposi-
ção volêmica. Instalar dois acessos de grosso calibre. Não há necessi-
dade de toque retal.
d). Toque retal. Prioridade em abordagem pelo “ABC”. Reposição volê-
mica vigorosa pelo choque hemorrágico grau III. Após estabilização
tentar história dirigida para etiologia da hemorragia digestiva
e). Esse paciente deve ser intubado imediatamente e deve ser iniciado
concentrado de hemáceas pelo estado de choque hemorrágico.
Comentário
O exame proctológico não deve ser dispensado, pois através do toque retal
podemos confirmar a presença de melena ou sangue, assim como descartar
patologias decorrentes de afecções orificiais. A prioridade nos casos de HDA
é a avaliação imediata do estado hemodinâmico do paciente com rápida re-
posição volêmica endovenosa com cristalóides. No entanto, essa atitude rea-
lizada rapidamente tem impacto na mortalidade da HDA apenas em estudos
observacionais. A reposição volêmica no pronto-socorro deve ser trabalhada
com metas, sendo o alvo terapêutico a obtenção de uma PA Sistólica em torno
de 100 a 110mmHg. Reposições volêmicas muito agressivas e sem metas pré
-estabelecidas podem predispor a ressangramento e ter impacto negativo na
morbimortalidade. Em relação a utilização de concentrado de hemácias, há
uma recomendação para sua utilização em HDA Não Varicosa no sentido de
somente indicar hemotransfusão quando Hb estiver em níveis menores que
7mg/dl. Exceção feita a pacientes com baixa reserva funcional e comorbida-
des (doenças coronarianas, cardiopatias avançadas, etc). O objetivo é manter
níveis de hemoglobina após a transfusão entre 7-9mg/dl. Essa recomenda-
ção baseia-se em ensaio clínico randomizado que demonstrou diminuição
da mortalidade em 6 semanas e menor taxa de sangramento nos pacientes
514
do grupo que recebeu estratégia de transfusão restritiva (Hemotransfusão
somente se Hb < 7mg/dl). Porém esse estudo não avaliou especificamente os
pacientes com sangramento varicoso. Todos os pacientes foram submetidos
a endoscopia dentro de 6 horas de evolução e pacientes com sangramento
maciço e comorbidades foram excluídos.
Gabarito = D
515
Comentário
A Síndrome de Abstinência Alcóolica (SAA) é um estigma da Síndrome de
Dependência Alcoólica (SDA) é um indicador da existência de dependência,
sinalizando consumo crônico e abusivo. É desencadeada quando o indiví-
duo diminui ou cessa a ingestão de álcool abruptamente. Podem se apresen-
tar com hiper-reatividade autonômica (taquicardias, hipertensão, diaforese,
taquipinéia, hipertermia), náuseas e vômitos e ansiedade depois de 6 a 48
horas desde a última bebida. A síndrome de abstinência é mais grave com o
surgimento do delirium tremens.
516
Wernicke, que cursa com ataxia, confusão mental e anormalidades de movi-
mentação ocular extrínseca. Os benzodiazepínicos são utilizados de acordo com
os sintomas. O diazepam é usado na dose de 20mg/d VO, com retirada gra-
dual ao longo de 1 semana. Clordiazepóxido: até 100mg/d VO, com retirada
gradual ao longo de 1 semana. Nos casos de hepatopatias graves: lorazepam,
4mg/d VO, com retirada gradual em 1 semana. A pacientes que apresentam a
forma grave de abstinência, delirium tremens, a dose do benzodiazepínico deve
ser elevada – diazepam 60mg/d.
Gabarito = E
517
Comentário
A síndrome de Boerhaave é um diagnósitco diferencial da dor torácica não
cardíaca. Trata-se de uma rupture esofágica induzida por barotrauma pós
-emético. Caso não tratada está associada a 100% de mortalidade. O trata-
mento é conduzido pela equipe de cirurgia e depende do tamanho e localiza-
ção da lesão. Omelhor exame para avaliação é uma tomografia torácica e não
uma endoscopia digestive alta que pode até mesmo exacerbar a perfuração.
Gabarito = C
Comentário
O interespaço mais comum na hernia de disco é L4-L5. A retenção urinária
por excesso de fluxo é o mais sensivel para a hipótese diagnóstica de síndro-
me de cauda equina. A RM não é necessária em todos pacientes com radicu-
lopatia; de fato, ela está reservada àqueles casos em que a imagem irá guiar o
tratamento, sendo útil em pacientes com sinais e sintomas neurológicos tais
como claudicação e suspeita de estenose central ou foraminal. Um estudo
evideciou, após avaliação de exames de RM de 95 pacientes, sensibilidade
para hérnias discais de 89 a 100 %, mas a especificidade foi de apenas 43 a
57 %.
Gabarito = B
518
22. Um paciente de 70 anos, com história de acidente vascular encefálico
isquêmico há 2 mêses, em tratamento para neoplasia de pulmão, apresenta
dispneia súbita e hipoxemia. Ao exame físico, estava com FR = 30irpm, PA =
130x95mmHg, FC = 110 bpm e SatO2 = 91% com oxigênio por cateter nasal.
O paciente é portador de DPOC. Qual seria o exame diagnóstico com mais
sensibilidade e especificidade para o caso?
a). D-dímeros método ELISA
b). ecodoppler de membros inferiores
c). angiotomografia pulmonar
d). ressonância magnética de tórax
e). Cintilografia ventilação perfusão
Comentário
O medico deveria iniciar o atedimento com suspeita diagnóstica de trmbo-
embolismo pulmonar em paciente estável aplicando os escores de Welss ou
Genebra. No caso há sintomas respiratórios súbitos em um paciente com
múltiplos fatores de risco para embolia – acidente vascular encefálico e ma-
lignidade. Poderia ser solicitado angiotomografia, cintilografia e ultrasso-
nografia de membros inferiores; O d-dímero se aplica apenas aos casos de
probabilidade baixa a intermediária. A angiotomografia é o mais utilizado,
com boa acurácia diagnóstica e permitindo, inclusive, analisar alguns diag-
nósticos diferenciais.
Gabarito = C
519
exames complementares.
d). O paciente é classificado, atualmente, como estágio D da insuficiência
cardíaca, porém, após a otimização terapêutica, será possível classifi-
cá-lo como estágio C.
e). A insuficiência cardíaca é principalmente diastólica
Comentário
O paciente tem dispneia paroxística noturna. A presença de B3 é indicativa
de insuficiência cardíaca esquerda e é marcador de mau prognóstico da in-
suficiência cardíaca. O diagnóstico é basicamente clínico, sendo utilizados
exames complementares para esclarecimento das causas associadas e acom-
panhamento terapêutico. A dispneia aos mínimos esforços associada à alte-
ração estrutural do coração (dilatação + sopro) permite classificar o paciente
como classe C e não D.
Gabarito = B
Comentário
De acordo com as novas definições publicadas recentemente, deve-se lem-
brar que a sepse é definida como a disfunção orgânica ameaçadora à vida
causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Os critérios
definidos para se diagnosticar sepse são: a presença de infecção documenta-
da ou presumida e aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA (score de
disfunção orgânica).
Já o choque séptico é definido pela sepse com alterações circulatórias e meta-
bólicas (celulares) graves, levando ao aumento substancial da mortalidade.
520
Como critérios para se caracterizar choque séptico passam a ser usados os
critérios para sepse com necessidade de terapia com vasopressores para a
manutenção de PAM > 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dl), após
adequada ressuscitação volêmica.
Gabarito = B
25. Paciente masculino, 55 anos, refere que há três dias iniciou uma diarreia
aquosa com frequência aproximada de 4 vezes ao dia, em pequena quan-
tidade, sem sangue, mas com muco. Acompanhada de dor abdominal do
tipo cólica, náuseas e poucos vômitos e incapacidade de beber agua ou se
alimentar há 2 dias. Refere viajem recente e participação de invasão de terra
e fixação de um assentamento no local em condições precárias há 6 dias. Re-
fere febre tátil, não mensurada. O paciente encontra-se desidratado com PA=
90 x 60 mmHg, FC = 100 bpm, T = 38,5 axilar. Assinale a alternativa correta
sobre o caso.
a). Pode tratar-se da chamada diarréia do viajante. O seu principal agente
etiológico é o rotavirus causando uma diarréia geralmente inflamató-
ria
b). A diarréia não pode ser considerada associada com sinais de alerta,
apenas pela presença de febre e hipotensão
c). O paciente receberá uma hidratação venosa inicial e será tratado am-
bulatorialmente, devendo retornar ao hospital em 24 horas
d). Devem ser solicitados o hemograma, ionograma, uréia e creatinine
e). A propedêutica fecal deve ser limitada aos casos complicados com de-
sidratação grave, casos de diarreia inflamatória ou em pacientes imu-
nossuprimidos.
Comentário
O termo “diarreia do viajante” define um grupo de doenças que é resultante
da ingestão de água e alimentos contaminados por agentes infecciosos e que
tem a diarreia como manifestação principal. Mais do que 90 % dos casos são
de etiologia bacteriana e o patógeno mais comum é a E. coli enterotoxigênica.
Também pode ser causada por Shigella, Salmonella, E. histolytica, Giardia
ou vírus. Devem ser considerados sinais de alerta: A desidratação grave com
necessidade de hidratação venosa, principalmente quando o paciente não
521
tolera hidratação oral toxemia ou sepse, temperatura maior que 38,5 graus,
diarreia invasiva grave ou em piora.dor abdominal intensa, principalmente
se existe dúvida sobre a possibilidade de um quadro de abdome agudo de
tratamento cirúrgico. Pacientes idosos, imunossuprimidos ou em risco so-
cial. Em pacientes com desidratação grave, idosos ou com múltiplas comor-
bidades, dever ser realizado hemograma, dosagem de ureia, creatinina e io-
nograma. A propedêutica fecal deve ser limitada aos casos complicados com
desidratação grave, casos de diarreia inflamatória ou em pacientes imunos-
suprimidos. Em pacientes internados recentemente ou com uso recente de
antibióticos, deve-se considerar a realização de pesquisa para Clostridium
difficile.
Gabarito = E
Comentário, Lembrar:
Na anamnese é muito importante a informação sobre dificuldades pregres-
sas de intubação endotraqueal
Gabarito = A
522
523
524