SUMÁRIO

1. Definição........................................................................ 3
2. Fisiopatologia............................................................... 3
3. Investigação diagnóstica da icterícia................... 7
4. Etiologia .......................................................................11
5. Tratamento..................................................................18
Referências Bibliográficas .........................................24
ICTERÍCIA NEONATAL
1. DEFINIÇÃO
A icterícia neonatal é um problema
muito frequente no período neonatal
de modo que, cerca de 1/3 a 2/3 dos
recém-nascidos (RN) apresentam
tal sinal clínico na primeira semana
de vida. Tal icterícia nada mais é do
que a expressão clínica do aumento
da concentração sérica da bilirrubi-
na indireta (BI) > 1,3-1,5mg/dL ou
bilirrubina direta (BD) > 1,5mg/dL
desde que tal valor seja > 10% da
bilirrubina total (BT).
Cerca de 60% dos RN a termo e 80%
dos pré-termo tornam-se ictéricos na
1ª semana de vida. Aqui trataremos,
sobretudo, da hiperbilirrubinemia in-
direta a qual é mais frequente, uma
vez que 98% dos RN apresentam ní-
veis séricos de BI > 1mg/dL e, como
vimos na aula de Dra. Nathalia, tal
bilirrubina por ser lipossolúvel pode
chegar facilmente ao sistema nervo-
so central (SNC) o que lesa o tecido
cerebral instalando o quadro de ence-
falopatia bilirrubínica que trataremos
com mais detalhes a seguir.
Além disso, é possível falar em icte-
rícia precoce que acontece antes
das primeiras 24h de vida que está
mais associada ao que se denomina
“icterícia patológica” e a tardia que
ocorre após as 24h chamada tam-
bém de “icterícia fisiológica”, pois,
como veremos a hiperbilirrubinemia
indireta muitas vezes resulta de uma
3
adaptação neonatal ao metabolismo
da bilirrubina.
Outro termo que é importante apro-
priar-se antes de avançarmos é o de
hiperbilirrubinemia significativa que
representa valores de BT > 20-25
mg/dL. Porém, valores de BT > 12mg/
dL em RN com icterícia precoce já
alerta para a necessidade de uma
investigação etiológica e dos fato-
res de risco para hiperbilirrubinemia
significativa.
CONCEITO! Hiperbilirrubinemia é o
aumento da concentração sérica de
bilirrubina indireta (BI) indireta (BI) >
1,3-1,5mg/dL ou bilirrubina direta (BD)
> 1,5mg/dL desde que tal valor seja >
10% da bilirrubina total (BT). A icterí-
cia neonatal é o sinal clínico decorrente
desde aumento.
2. FISIOPATOLOGIA
Para melhor compreender a hiperbilir-
rubinemia indireta do RN, bem como
as respectivas etiologias responsá-
veis pela icterícia nos mesmos, é fun-
damental compreender como ocorre
o metabolismo da bilirrubina.
A bilirrubina é um pigmento que deri-
va do heme (originário da hemoglobi-
na dos eritrócitos) e, nos RN mais do
que nos adultos, provém também de
outros heme que não tem origem na
hemoglobina como os que compõem
a catalase, mioglobina e citocromos.
Com isso, o metabolismo da bilirrubina
ICTERÍCIA NEONATAL 4

pode ser dividido em: captação, ar- que é excretado nas fezes, pequena
mazenamento, conjugação e secre- porção é eliminada pela urina e, outra
ção hepática. parte, volta para o fígado pelo siste-
Com a ruptura das hemácias e libe- ma porta, constituindo o ciclo enter-
ração da hemoglobina, esta é cap- ro-hepático da bilirrubina.
tada por macrófagos que a transfor-
mam em biliverdina, monóxido de
carbono e ferro. A biliverdina ao ser
convertida em bilirrubina livre pela
biliverdina-redutase passa a ser libe-
rada gradualmente dos macrófagos
para o plasma, tal molécula é lipos-
solúvel, e como dito anteriormente,
atravessa facilmente a barreira he-
matoencefálica. Para ser transpor-
tada no plasma esta bilirrubina li-
ga-se à albumina, sendo chamada
também de bilirrubina não conjugada
ou indireta. Ao chegar ao fígado, a
mesma é captada por proteí-
nas chamadas ligandinas
até os hepatócitos onde
em seguida são levadas ao
retículo endoplasmático no
qual são conjugadas pela
ação da enzima UDP glicu-
roniltransferase formando
então um composto polar e
hidrossolúvel que é a bilirru-
bina direta ou conjugada. A
excreção desta ocorre através
do polo biliar dos hepatócitos
para então chegar ao intestino
onde é desconjugada pela ação
das glicuronidases bacterianas
para formar o urobilinogênio
ICTERÍCIA NEONATAL 5

FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA.
MONÓXIDO
CARBONO

HEMOGLOBINA
FERRO

BILIRRUBINA Biliverdina BILIVERDINA

redutase

+ ALBUMINA MACRÓFAGOS
PLASMA

BILIRRUBINA
INDIRETA

LIGANDINAS

CAPTAÇÃO

HEPATÓCITOS

UDP
Glicuroniltransferase

CONJUGAÇÃO
FEZES URINA
BILIRRUBINA CICLO ENTERO-
DIRETA HEPÁTICO

INTESTINO Glicuronidases UROBILINOGÊNIO

bacterianas

DESCONJUGAÇÃO
ICTERÍCIA NEONATAL 6

No RN tanto a captação quanto a bina e menor meia vida dos eritrócitos

conjugação mostram-se ineficien-
tes devido à imaturidade da ação
tanto das ligandinas como da UDP
glicuroniltransferase, a qual só atin-
ge níveis similares aos do adulto entre
a 6ª e 14ª semana de vida. Inclusive,
a quantidade desta enzima aumenta
quanto mais aumenta a maturidade
fetal, o que faz com que após 40 se-
manas de idade gestacional seu valor
seja 10 vezes maior do que em fetos
com idades mais precoces. Além dis-
so, a maior concentração de hemoglo-
leva o RN a ter uma quantidade de
bilirrubina duas vezes maior que
a do adulto. Outro fator que contri-
bui para a maior quantidade de BI no
neonato diz respeito ao aumento da
circulação enterro-hepática decor-
rente de um trato gastrointestinal es-
téril, ou seja, com menor quantidade
de glicuronidases bacterianas e tam-
bém, devido a maior quantidade de
beta-glicuronidase presente no leite
materno.

SAIBA MAIS!
RN com peso ao nascer de 2.000 a 2.500 g e/ou idade gestacional entre 35 e 38 semanas
apresentam risco aumentado de hiperbilirrubinemia. Os pacientes de 35, 36, 37 e 38 sema-
nas têm, respectivamente, 10, 8, 6 e 4 vezes o risco de desenvolver BT superior a 25 mg/dL
quando comparados ao risco dos RN de 40 semanas. Fonte: Newman TB et al. Prediction
and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance
organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 1140-7.

Logo, o nível de bilirrubina sérica nos

neonatos é dependente da interação
entre os mecanismos de produção-
-captação-conjugação-excreção
circulação entero-hepática no mesmo
de modo que, mesmo em se tratando
de doenças hemolíticas onde há pro-
dução aumentada é possível também
que ocorra de modo concomitante al-
terações em outros pontos do meta-
bolismo.
CONCEITO! O RN é mais suscetível a
maior carga de bilirrubina, sobretudo, a
fração indireta devido a: maior volume
e
eritrocitário, menor meia-vida das hemá-
cias, menor capacidade de conjugação e
captação por imaturidade das enzimas
que participam do metabolismo hepáti-
co e aumento da circulação enterro-he-
pática por esterilidade do TGI e aumento
das beta-glicuronidases adquiridas no
leite materno.
ICTERÍCIA NEONATAL 7

FATORES NO RN QUE CONTRIBUEM PARA HIPERBILIRRUBINEMIA.

MENOR
MEIA-VIDA DOS
ERITRÓCITOS

IMATURIDADE 2X MAIS
HEPÁTICA BILIRRUBINA

MAIOR
QUANTIDADE DE TRATO
GLICURONIDASE GASTROINTESTINAL
NO LEITE ESTÉRIL
MATERNO

3. INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA DA
ICTERÍCIA
A icterícia neonatal apresen-
ta progressão cefalocaudal
sendo possível avalia-la
por meio das zonas de
Kramer em que áreas
ictéricas do corpo do
neonato, avaliadas sob
luz natural, são correla-
cionadas com valores
médios de bilirrubina:
ICTERÍCIA NEONATAL 8

Figura 1. Zonas de Kramer (Fonte: https://fisioterapiafacil0.wixsite.com/fisioterapiafacil/single-post/

2017/12/01/ICTERICIA-VOCE-CONHECE-A-CLASSIFICA%C3%87%C3%83O ).

No entanto, a avaliação por meio das transcutânea. Apesar de possuir o

zonas de Kramer não permite predizer
a gravidade da elevação dos níveis de
bilirrubina, assim como a análise pode
variar muito a depender do tom de pele
do RN. Com isso, têm sido desenvol-
vidos mecanismos de avaliar os níveis
de BT de modo não invasivo como
é o caso das medidas de bilirrubina
benefício de realizar uma boa verifi-
cação da BT independente da etnia,
tal técnica ainda é muito onerosa para
o sistema de saúde e, alguns estudos
mostram que valores de BT > 13-15
mg/dL devem ser investigados por
meio de bilirrubina sérica.

SAIBA MAIS!
Ao lançar mão da semiologia, o diagnóstico clínico de hiperbilirrubinemia costuma ser feito
com avaliação quantitativa da icterícia ao avaliar pele e mucosas por meio de cruzes (++++).
O local mais adequado para fazer essa análise é sob iluminação natural para melhor visualizar
o frênulo da língua e a esclera, locais onde costuma ser mais intensa a deposição de bilirru-
bina. Uma icterícia leve é perceptível nessas regiões, de modo que uma mucosa com icterícia
onde há pouca alteração em relação a condição normal é classificada como +/IV, e quanto
mais intensa for a icterícia mais cruzes então se utiliza na classificação. Tal método de análi-
se, assim como as zonas de Kramer possui limitações para realizar devida correlação com os
níveis de BT. E ainda, vale ressaltar que por serem formas clínicas diferentes para análise
(uma relativa à intensidade e outra à progressão cefalocaudal), as mesmas podem estar
presentes ao mesmo tempo no RN, uma vez que, por exemplo, um paciente pode ter uma
icterícia +/IV e ao mesmo tempo uma zona I de Kramer (Fonte: MORO, et al. Avaliação clínica
da icterícia: correlação com níveis séricos de bilirrubina. Arquivos Catarinenses de Medicina
V. 33. n 16 o. 4 de 2004).
ICTERÍCIA NEONATAL
Outra forma de avaliar os valores de
bilirrubina é pelo método invasivo de
coleta por meio do sangue do RN.
Deste modo pode-se prever quais
RN têm risco de desenvolver valores
elevados na 1ª semana de vida. Para
Figura 2. Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT sérica segundo a idade pós-natal em horas, em RN ≥35
semanas e peso ao nascer ≥2.000 g.
Logo, qualquer RN ictérico com ida-
de gestacional (IG) ≥ 35 semanas é
necessário determinar o risco (míni-
mo, intermediário ou maior) de de-
senvolver hiperbilirrubinemia signi-
ficativa, ou seja, BT > 25mg/dL. Esta
avaliação deve ser feita antes da alta
na maternidade, bem como no período
máximo de 72h após a mesma.
Em alguns casos, conforme veremos
a seguir, faz-se necessária a investi-
gação de doença hemolítica do RN,
portanto, a solicitação de hemograma,
9
avaliação deste risco um nomogra-
ma, conhecido como Nomograma de
Buthani, foi construído baseados nos
percentis 40, 75 e 95 com os valores
de BT séricas colhidas do RN.
tipagem sanguínea ABO, Rh (antí-
geno D), antígenos eritrocitários ir-
regulares, Coombs direto/indireto e
eluato deve ser realizada. Para isto,
é importante lembrar o que cada um
desses exames vai analisar. Em mães
Rh negativo, que como veremos a se-
guir podem criar anticorpos IgG an-
ti-D contra hemácias do RN Rh po-
sitivo causando a doença hemolítica
perinatal. O teste de Coombs indi-
reto permite analisar se há anti-
corpos anti-D no plasma materno,
ICTERÍCIA NEONATAL 10

enquanto o Coombs direto avalia a por congelamento no qual é retirado

presença ou não de anticorpos ma-
ternos anti-D nas hemácias do ne-
onato. No caso de doença hemolítica
por incompatibilidade ABO pode ser
realizado também o teste do eluato
os anticorpos presos nas hemácias
e expõe estes a hemácias ABO se
apresenta com uma maior sensibili-
dade para detectar anticorpos ABO
presentes nas hemácias dos RN.

Figura 3. Teste de Coombs (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-mater-

no-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf)
ICTERÍCIA NEONATAL 11

SAIBA MAIS:
Diante de um RN ictérico por mais de 2 semanas associado às fezes amarela clara ou
branca, deve-se pensar no diagnóstico de Atresia Biliar. Esta doença rara afeta os RN no
1º mês de vida que resulta da obstrução das vias biliares, impedindo a bile de sair do fígado.
Se não for logo diagnóstica e tratada pode levar à morte da criança aos 2 anos de idade de-
corrente do dano intenso e cicatrização do fígado. Uma forma de detectar precocemente é
pedir aos pais para que fiquem atentos a cor das fezes do RN diariamente dentro do 1º mês
de vida. Para isto, pode-se apresentar o cartão abaixo com diversas colorações das fezes e
pedir para que os pais, aos perceberem fezes de coloração anormal (número de 1 ao
6) levem imediatamente o RN para um serviço de saúde para que se proceda com a in-
vestigação (Fonte: PerinatalServicesBC. Disponível em: http://www.perinatalservicesbc.ca/
Documents/Screening/BiliaryAtresia/StoolColourCard_Portuguese.pdf). Abaixo o cartão:

4. ETIOLOGIA é a hiperbilirrubinemia indireta, outros

sinais e sintomas associados, etc. No
Diante de um quadro de icterícia em
entanto, de antemão pode-se elencar
um neonato é preciso raciocinar quais
possibilidades etiológicas para icterí-
possíveis etiologias relacionadas a
cia no RN:
depender do momento em que sur-
ge essa icterícia, a quão significativa
ICTERÍCIA NEONATAL 12

ETIOLOGIA
DA ICTERÍCIA

DEFICIÊNCIA
SOBRECARGA AO
OU INIBIÇÃO DA
HEPATÓCITO
CONJUGAÇÃO

COLEÇÃO  CIRCULÇÃO Síndrome Crigler-Najjar

HEMÓLISE POLICITEMIA
SANGUÍNEA ENTERO-HEPÁTICA tipo 1 e 2

Síndrome Gilbert
HEREDITÁRIAS ADQUIRIDAS Hemorragias RN PIG Jejum ou baixa oferta

Hipotireoidismo
congênito
Incompatibilidade Hematomas e Mãe com DM “Falta” de aleitamento
ABO, Rh e outros equimoses materno Icterícia pelo
antígenos
leite materno
Transfusão

Enzimáticas Infecções Clampeamento

(bacterianas e tardio de cordão
virais)
ICTERÍCIA NEONATAL 13

Fisiológica Falta do leite materno:

Como dito, a icterícia que ocorre após
as 24h de vida costuma estar mais
relacionada com aqueles mecanis-
mos ligados à imaturidade dos hepa-
tócitos e todos aqueles outros fatores
que naturalmente contribuem para
hiperbilirrubinemia e, consequente-
mente a icterícia no RN. Tal icterícia
nos RN a termo tem seu pico entre
3º-5º dia e desaparece até o 12º dia
de vida, enquanto que nos pré-termo
o pico é entre 5º-7º dia, desaparecen-
do em geral no 14º dia.
A avaliação por meio das zonas de
Kramer permite estabelecer quanto
está intensa a icterícia bem como sua
correlação com os níveis de bilirru-
bina. Porém, alguns fatores de risco
estão associados a maiores níveis de
bilirrubina e devem ser levados em
consideração tais como: descendên-
cia asiática, mãe com diabetes, hipó-
xia, coleções sanguíneas, clampea-
mento tardio de cordão.
Tal icterícia costuma acontecer na 1ª
semana de vida associada a per-
da de peso no 3º dia de vida 5%
maior do que dos outros neonatos
em aleitamento materno, decorren-
te da ingestão inadequada do leite
materno o que leva ao aumento da
circulação enterro-hepática de bilir-
rubina e, consequentemente, maior
aporte desta para a circulação san-
guínea. Isso pode acontecer tanto por
uma dificuldade na sucção pelo RN,
como pouca oferta do leite pela mãe,
vale ressaltar que, esse contexto leva
tanto a perda de peso quanto desi-
dratação do neonato.
A icterícia chegar a ser bastante in-
tensa, assim como os níveis de bilir-
rubina podem levar ao desenvolvi-
mento da encefalopatia bilirrubínica,
quadro clínico que será comentado
com mais detalhes a seguir.

SAIBA MAIS!
A icterícia pela “falta” do aleitamento materno tem sido associada nos últimos anos a alta
hospitalar antes das de 48h de vida. Com a finalidade de redução dos custos hospitalares
tem sido criada a tendência de encurtar o tempo de internação hospitalar. No entanto, a
maior parte dos RN que saem dos hospitais, está em aleitamento materno exclusivo, de modo
que a reduzida oferta láctea e a desidratação a principal causa da hiperbilirrubinemia. Logo,
acredita-se que internações precoces (antes das 48h de vida) afetam a habilidade da mãe
de assimilar e processar as informações relativas a amamentação e cuidados com o filho,
desfavorecendo a prática do aleitamento materno e contribuindo para a icterícia pela falta do
aleitamento materno adequado. Fonte: TRATADO DE PEDIATRIA, 2010.
ICTERÍCIA NEONATAL
Síndrome da icterícia pelo leite
materno
Esta é descrita em 20-30% de todos
os neonatos em aleitamento materno.
Neste caso, diferente da etiologia ex-
plicada acima, o leite materno passa
a agir como modificador ambiental
para genótipos que atuam tanto na
captação, quanto na conjugação da
bilirrubina elevando o risco em até
22 vezes de chegar a valores de BT
> 20mg/dl. O quadro clínico difere do
anterior, pois neste caso há uma icte-
rícia persistente desde a 1ª semana
de vida que se prolonga por 2-3 se-
manas, mas o RN não chega a perder
peso ou desidratar, ao contrário, está
em bom estado geral e com ade-
quado ganho pondero-estrutural.
O diagnóstico costuma ser feito por
exclusão após afastar as causas pa-
tológicas de aumento de BI.
Coleções sanguíneas
extravasculares
Algumas coleções sanguíneas, be-
nignas ou não, podem acometer o
RN causando com isso um extrava-
samento do sangue das mesmas, o
que sobrecarrega os hepatócitos de
bilirrubina. Hemorragia intracraniana/
pulmonar/gastrointestinal, cefalo-he-
matomas, hematomas, sangue de-
glutido ou equimoses causam icterícia
prolongada que se manifesta 48-72h
após o extravasamento.
14
Doenças hemolíticas
A icterícia que ocorre nas primeiras
24h de vida do neonato costuma estar
ligada às doenças hemolíticas. Estas
podem ser: imunes, enzimáticas, da
membrana eritrocitária (esferocitose),
por hemoglobinopatias (alfatalasse-
mia) e adquiridas quando decorren-
tes de infecções virais ou bacterianas.
O exame físico, os dados clínicos e
laboratoriais do RN e da mãe permi-
tem melhor elucidação diagnóstica
de qual tipo de doença hemolítica se
está tratando.
O aparecimento de icterícia precoce
alerta para o risco de doença he-
molítica, sobretudo, as hereditárias.
Por este motivo, de acordo com o qua-
dro clínico, dosa-se a BT e o hema-
tócrito a cada 6-8h até as 36h de
vida a fim de calcular a velocidade
de hemólise, ou seja, o aumento de
bilirrubina em mg/dL/h de modo que
valores >0,5-1 mg/dL/h indicam gra-
vidade do quadro e permitem estabe-
lecer terapêutica. Além disso, como
no cordão é possível coletar sangue
para realizar análise do eritrograma
e os valores de bilirrubina total e fra-
ções. Valores de BT > 4 mg/dL e/ou
hemoglobina < 12 mg/dL associa-
ção a gravidade da doença hemolí-
tica perinatal.
ICTERÍCIA NEONATAL 15

Figura 4. Incompatibilidade Rh (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-ma-

terno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf).

Na incompatibilidade Rh, a mãe Rh mente desenvolve anticorpos do tipo

negativo possui anticorpos anti-D
(Coombs indireto positivo) enquan-
to o RN possui suas hemácias reco-
bertas pelos anticorpos anti-D pro-
duzidos pela mãe (Coombs direto
positivo). Vale ressaltar que, essa
repercussão clínica no RN costuma
acontecer com maior gravidade em
gestações subsequentes, pois nestes
casos a mãe já sensibilizada previa-
IgG que atravessam a placenta levan-
do a eritroblastose fetal. Por este mo-
tivo é fundamental dessensibilizar
as mães Rh negativo no pós-parto,
pós-abortamento, pós procedimen-
tos ou pós sangramentos durante a
gestação com imunoglobulina an-
ti-D, promovendo proteção contra
anticorpos anti-D de até 99%.
ICTERÍCIA NEONATAL 16

Figura 5. Tratamento com imunoprofilaxia anti-D. Legenda: HDN: Doença Hemolítica Neonatal; RhIG= Imunoglobulina
anti-Rh (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-materno-fetal-em-imunhe-
matologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf)

Já na incompatibilidade ABO não anticorpos, não evidenciando a gravi-

é preciso haver sensibilização pré-
via, sendo resultante de um RN com
sangue tipo A ou B com mãe san-
gue tipo O. Essa icterícia evolui de
forma persistente alcançando níveis
elevados de BI. Independentemente
do resultado do Coombs direto, em
casos de incompatibilidade ABO é
importante realizar o teste do eluato
por congelamento, pois este permite
verificar a presença dos anticorpos
anti-A e anti-B no sangue do ne-
onato. Porém, a positividade deste
teste apenas indica a presença dos
dade da doença.
Um outro diagnóstico diferencial para
doenças hemolíticas imunes é a in-
compatibilidade por antígenos eritro-
citários irregulares do sistema Rh (c,
C, e, E, cc, Ce) e outros do sistema
Kell, Duffy, Kidd e MNss que também
causam hemólise grave. Quando a
mulher não possui determinado an-
tígeno eritrocitário e, ao receber uma
transfusão sanguínea produzem IgG
para esse antígeno, ao engravidarem,
se o feto tem aquele mesmo antígeno
em suas hemácias, ocorre então uma
ICTERÍCIA NEONATAL 17

reação antígeno-anticorpo que culmi- hemólise e em seguida hiperbilirrubi-

na na doença hemolítica. O diagnós-
tico pode ser realizado inclusive du-
rante o pré-natal ao atentar-se para
multigestas ou mulheres que tenha
recebido transfusão anterior à gesta-
ção. Deve-se suspeitar desta doen-
ça quando há doença hemolítica no
RN, mas não há incompatibilidade
ABO e Rh e o sangue do RN apre-
senta Coombs direto positivo.
Dentre as doenças hemolíticas enzi-
máticas, vale a pena destacar a mais
frequente e importante que é a de-
ficiência de glicose 6-fosato-desi-
drogenase (G-6-PD). Esta enzima
eritrocitária atua na defesa antioxi-
dante intracelular, logo, quando o RN
deficiente nesta enzima é exposto
a estresse oxidante, acidose, infec-
ção, hipoglicemia e algumas drogas
(anti-inflamatórios, analgésicos, an-
timaláricos, etc.) podem desenvolver
nemia. O diagnóstico é realizado por
triagem neonatal em papel filtro ou
dosagem sérica da enzima. Quanto à
icterícia, esta costuma-se desenvolver
após as 24h e intensificar-se ao longo
da 1ª-2ª semanas, levando ao quadro
clínico de encefalopatia bilirrubínica.
Distúrbios genéticos na
conjugação
A redução na glucorunidação da bilir-
rubina na Síndrome de Gilbert ocorre
em decorrência de uma variante da
enzima responsável pela conjuga-
ção, a UDPGT1, reduzindo a forma-
ção de glucoronídeos da bilirrubina o
que causa a síndrome. O diagnóstico
é feito observando o histórico fami-
liar, ausência de outras hepatopatias
que justifiquem a icterícia e a melhora
desta após o uso de fenobarbital.

SAIBA MAIS!
Estudos recentes evidenciam a presença da mutação da UGT1A1 em RN em aleitamento
materno com hiperbilirrubinemia indireta prolongada (icterícia pelo leite materno), sendo a
mesma detectada em pacientes com síndrome de Gilbert. Fonte: MARUO Y et al. Prolonged
unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutations of the bilirubin
uridine diphosphate glucuronosyltransferase gene. Pediatrics 2000; 106: e59

Outro grupo são as Síndromes de Cri-
gler-Najjar tipos I e II, ambas formas
clínicas da deficiência congênita da
enzima glicuronil-transferase. A tipo I
é autossômica recessiva, onde há au-
sência completa da atividade da enzi-
ma e manifesta valores de BI 25-35
mg/dL logo nos primeiros dias. Neste
caso não há resposta ao fenobarbi-
tal e a biópsia hepática não eviden-
cia a presença da enzima. A tipo II é
autossômica dominante com presen-
ça reduzida da glicuronil-transferase.
ICTERÍCIA NEONATAL
Tal enzima também está reduzida em
pacientes com hipotireoidismo con-
gênito, permanecendo assim por se-
manas ou meses. O diagnóstico se dá
pela redução dos níveis de T4 e au-
mento dos níveis de TSH, os quais já
são rastreados na triagem neonatal.
SE LIGA! A icterícia prolongada pode
ser o único sinal de hipotireoidismo con-
gênito.
Encefalopatia Bilirrubínica
(kernicterus):
Como já dito, a BI atravessa a bar-
reira hematoencefálica e pode depo-
sitar-se nos núcleos da base (globo
pálido e subtalâmico principalmente)
conferindo aos mesmos coloração
amarelada e acarretando em sinais
neurológicos. Alguns fatores de ris-
co contribuem para a instalação do
quadro clínico favorecendo esta lesão
nos núcleos da base, são eles: doença
hemolítica, hipóxia, hipoalbuminemia,
sepse, acidose.
O quadro clínico, conforme vimos com
Dra. Nathália, pode ser dividido em fase
aguda e crônica. Na fase aguda o RN
encontra-se com: letargia, hipotonia,
choro estridente, hipertonia e hiper-
termia. A fase crônica consiste em:
paralisia cerebral atetoide grave, neu-
ropatia auditiva, paresia vertical do
olhar e displasia dentária.
18
5. TRATAMENTO
Anterior às medidas específicas no
tratamento da hiperbilirrubinemia é
importante saber evitar os fatores
determinantes da lesão neuronal
pela bilirrubina presentes, sobretu-
do, nos pacientes em cuidados inten-
sivos que aumentam a concentração
de BI no cérebro (hipercapnia, con-
vulsão, hipoglicemia, sepse), alteram
a membrana hematoencefálica (hi-
pertensão arterial, pneumotórax, hi-
perosmoralidade, vasculite, acidose
respiratória) ou que relacionam-se
com a baixa concentração sérica de
albumina.
O principal tratamento para o aumen-
to de BI no RN ictérico é a fototerapia,
a qual visa reduzir os níveis de BI, con-
sequentemente evitando a realização
da exsanguíneotransfusão (EST). O
mecanismo de ação consiste na fo-
toisomerização da configuração e
estrutura da molécula de bilirrubina
com a formação de isômeros que são
diretamente eliminados pela via biliar
e urinária. A eficácia da técnica de-
pende do: comprimento de onda da
luz (faixa azul), irradiância espectral
(ou seja, a intensidade da luz; quanto
menor a distância entre a luz e o pa-
ciente, maior a irradiância e eficácia)
e superfície corpórea exposta à luz
(quanto maior a superfície corpórea
exposta, maior a eficácia). Quando a
bilirrubinemia é superior ao percen-
til 95 no Nomograma de Bhutani é
ICTERÍCIA NEONATAL 19

preferível utilizar a fototerapia de alta elevação de BI igual ou superior a 0,5

intensidade. mg/dL/h nas primeiras 36h de vida.
A duração da EST varia entre 60-
90min, devendo ocorrer em ambiente
asséptico, não ultrapassando a ve-
locidade de troca de 1-2 ml/kg/min,
sendo o volume preconizado de 160
ml/kg (duas volemias), em uso da téc-
nica do “puxa-empurra” pela veia
umbilical. Após o procedimento deve
ser mantida: infusão contínua de gli-
cose (4-6 mg/kg/min), gluconato de
Figura 6. Fototerapia (Fonte: https://saude.rs.gov.br/ cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de
upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-
-materno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospi-
magnésio 10% (1 ml/kg/dia). A rea-
tal-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf) lização deste procedimento é acom-
panhada de elevada morbidade, in-
cluindo complicações metabólicas,
No entanto, é preciso tomar alguns infecciosas, hemodinâmicas, vascu-
cuidados durante o uso da fototera- lares, hematológicas, além de reação
pia, são eles: aumentar a oferta hí- pós-transfusional.
drica através do aleitamento mater-
no, verificar temperatura corporal
a cada 3h, proteger os olhos com
cobertura radiopaca, não utilizar ou
suspender a fototerapia se os ní-
veis de BD estiverem elevados para
evitar a síndrome do bebê bronzeado.
Atualmente a doença hemolítica por
incompatibilidade Rh é uma das
únicas indicações de EST, sendo as
outras causas de aumento de BI con-
troladas usualmente pela fototerapia.
Na incompatibilidade Rh a EST pode
ser indicada logo após o nascimen-
to se BI >4mg/Dl e/ou hemoglobina
< 12 mg/Dl, após as primeiras horas
Figura 7. Técnica exsanguíneotransfusão (Fonte: ht-
de vida a EST é indicada se houver tps://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20190522/
03152250-transfusao-em-neonatologia-e-pediatria.pdf).
ICTERÍCIA NEONATAL 20

SAIBA MAIS!
A escolha do tipo de sangue para a exsanguinotransfusão depende da etiologia da icterícia.
Se a causa for doença hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguíneo do RN,
Rh negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as he-
mácias transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível
com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível. Quando a etiologia não for
a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN. Fonte: MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2014

Não há um consenso quanto aos ní-

veis séricos de BT que indicam a foto-
terapia e exsanguíneotransfusão no
RN. Com isso, acaba-se levando em
consideração a avaliação periódica da
BT, as idades gestacional e pós-natal,
bem como os fatores agravantes para
lesão bilirrubínica neuronal. Abaixo, o
Ministério da Saúde disponibiliza de
maneira simplificada, os valores que
indicam os respectivos tratamen-
tos em RN ≥ 35 semanas. Em geral,
quando a BT chega a valores entre
8 e 10 mg/Dl a fototerapia pode ser
suspensa sendo reavaliada entre 12-
24h para confirmar manutenção ou
não da redução.
Como ressaltado por Dra Nathalia,
antes de iniciar a EST o RN costuma
estar na fototerapia, logo, é impor-
tante que 2-3h antes de iniciar a EST
seja reavaliada a BT para verificar se
o neonato ainda está na faixa de indi-
cação para o procedimento.
ICTERÍCIA NEONATAL 21

BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)

Fototerapia Exsanguineotransfusão
Idade
350/7 - 376/7 > 380/7 350/7 - 376/7
> 380/7 semanas
semanas semanas semanas

24 horas 8 10 15 18

36 horas 9,5 11,5 16 20

48 horas 11 13 17 21

72 horas 13 15 18 22

96 horas 14 16 20 23

5 a 7 dias 15 17 21 24

• Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de fototerapia ou EST se doença homolítica

(Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na
temperatura, sepse, acidose, ou albuminemia <3 g/dL.
• Iniciar fototerapai de alta intensidade sempre que: BT>17-19 mg/dL e colher BT após
4-6 horas; BT entre 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas; BT >25 mg/dL e colher BT
em 2-3 horas; enquanto o material da EST está sendo preparado.
• Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia
de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicação de EST.
• A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubí-
nica ou se a BT estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos.

Tabela 1. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em RN ≥ 35 semanas de idade

gestacional (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).

Para RN prematuros a indicação de imediato a fototerapia indepen-

vai depender dos níveis de BT e do dente dos níveis de BT logo nas pri-
peso ao nascer, sendo que se peso meiras 12-24h de vida ou iniciar se
<1.000g pode-se optar por iniciar BT 4-6mg/Dl, sendo a EST indicada
se BT entre 13-15 mg/Dl.
ICTERÍCIA NEONATAL 22

BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)

Peso ao nascer
Fototerapia Exsanguineotransfusão

1.001 – 1.500 g 6a8 11 a 13

1.501 – 2.000g 8 a 10 13 a 15

2001 – 2.500 g 10 a 12 15 a 17

• Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença hemolítica, deficiência de G-6-PD, asfixia,
letargia, instabilidae na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina <3,0 g/dL.

Tabela 2. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em RN < 34 semanas de idade
gestacional (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).

AVALIAÇÃO E MANEJO DA ICTERÍCIA

BI > 1,3-1,5 mg/dL

ICTERÍCIA
NEONATAL
AVALIAR A CADA 8-12h

ANTES DE 24H DE APÓS 24H DE VIDA

VIDA (PRECOCE) (TARDIA)

Coletar exames
Zona ≥2 Zona <2


Fototerapia
Coletar Observação
exames clínica

48h sem ALTA

< p75 > p75 icterícia ou RETORNO
Zona I 48-72h
ICTERÍCIA NEONATAL 23

MAPA MENTAL RESUMO

MAIOR
TRATO QUANTIDADE DE MENOR MEIA-
GASTROINTESTINAL IMATURIDADE 2X MAIS GLICURONIDASE NO VIDA DOS
ESTÉRIL HEPÁTICA BILIRRUBINA LEITE MATERNO ERITRÓCITOS

HEMÓLISE

FATORES DO RN
COLEÇÃO
SANGUÍNEA
HEPATSOBRECARGAÓCITO
ZONAS DE POLICITEMIA
KRAMER
ICTERÍCIA
AVALIAÇÃO ETIOLOGIA
NEONATAL
ANÁLISE BT CIRCULÇÃO
SÉRICA ENTERO-HEPÁTICA
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA
CONJUGAÇÃO
RISCO: BAIXO,
NOMOGRAMA OBSERVAR A
INTERMEDÍARIO
DE BUTTANI CADA 8-12h
OU ALTO

ANTES DE 24H DE VIDA APÓS 24H DE VIDA

(PRECOCE) (TARDIA)

Coletar exames
Zona ≥2 Zona <2


Fototerapia Coletar exames Observação clínica

ALTA
48h sem icterícia
> p75 < p75 RETORNO
ou Zona I
48-72h
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole, 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Progra-
máticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
saúde. 2. ed. atual. – Brasília, 2014.
RAMOS, J.L.A. Icterícia no recém-nascido: aspectos atuais. Ver. Fac. Ciên. Méd. Sorocaba,
v. 4, n.12, p.17-30, 2002.
GARCIA, L. Rotina materno-fetal em imunohematologia. Hospital das Clínicas de
Porto Alegre. Disponível em: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/
25162621-rotina-materno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-
-de-porto-alegre.pdf.
MARTELLI, A. Síntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia da hiperbilirrubinemia
associados à Síndrome de Gilbert: revisão de literatura. Rev Med Minas Gerais 2012; 22(2):
216-220.
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